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SIGC
Departamento y Ciudad:
Fecha:
Ingreso:__ D M A
Examen Mdico
Ocupacional:
Fecha:
Peridico:__ D M A
Fecha:
Reintegro:__ D M A
Fecha:
D M A
Retiro:__
1. IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:_______________________________________
Edad: _______aos
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________
Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________
Funciones principales:
Antigedad: _________aos
Administrativa__
Desplazamiento fuera del edificio__
Mantenimiento__
Fotocopiado__
Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________
E.P.S.(Salud): _______________________
A.F.P.(Pensiones): ____________________
A.R.P.(Riesgos): ___________________
2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeados:
Empresa / rea
Ocupacin / Oficio
Tiempo
Aos
Exmenes
ATEP
No
No
Si
Secuelas
No
Si
Indemnizado
No Si
Fecha
1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Prest servicio militar:
Si____
No____
Tiempo ____________
1 2 3 4 5
Trnsito
Terrorismo
Secuestro
Deportivo
A
Contacto con:
Animales
Microorganismo
Fluido corporal
Cdigo:F-AGH-07
T. exposicin(h)
Empresa
1 2
3 4 5
1 2 3 4 5 A
Incendio
Explosin
Sentado prolong.
De pie prolongado
Movimi. repetitivos
Levant. de cargas
Cont. Elct. Directo
Cont. Elct. Indirecto
Carga Esttica
T. exposicin (h)
Factor de Riesgo
Factor de
Riesgo
Empresa
Psicolaboral
FQc
Neblinas
Humos
Polvos
Lquidos
Gases y
Vapores
Contacto
Producto
Qumico
T. exposicin (h)
Empresa
3 4 5
Ergonm.
Qumico
1 2
T. exposicin(h)
Factor de Riesgo
A
1 2 3 4 5 A
Orden y aseo defici.
Instalac. mal estado
Almacn. deficiente
Elementos cortantes
No___
Versin: 00
T.exposicin(h)
Empresa
1 2 3 4 5
Atencin pbl.
Monotona
Sobrecarga
laboral
Turnos
Alto ritmo labor
Conflicto
relacin
interpersonal
Factor de
Riesgo
Empresa
Mecnicos
Factor de
Riesgo
Empresa
Elct.
1 2 3 4 5
T. exposicin(h)
Factor de Riesgo
Locativo
Empresa
Calor
Fro
Alta iluminac.
Baja iluminac.
Presin
Rad. No ioniz
Rad. ioniz.
Ruido
Vibracin
Factor de
Riesgo
Pblico
T.exposicin(h)
Biolgico
Fsico
Factor de
Riesgo
T. exposicin (h)
Empresa
1 2 3 4 5
Cadas
Herra. Manual
Mquinas
Proyecciones
Ocasional:___
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SIGC
Actividades Extralaborales:
3. HISTORIA FAMILIAR
Patologa
No
Si
Parentesco
Patologa
Diabetes
Cardiovascular
Cncer
Respiratorios
Reumatolgicos
Neurolgicos
Mentales
Digestivos
TBC
Otros
4. HISTORIA PERSONAL
Niega
Traumticos
Si
Niega
Si
Describir (agente)
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
Tumorales
Niega
Si
Describir
Txicos
Transfusionales
Niega
Si
Niega
Si
Medicamentos
Niega
Si
Niega
Si
Describir
Asma
Rinitis
Dermatitis
Urticaria/otros
Endocrin./Metabl.
Dislipidemia
Diabetes
Enf. Tiroideas
Obesidad/otros
Niega
Si
Describir
Digestivas
Trastornos columna
Tendinitis/bursitis
S. Tnel Carpiano
Osteoartritis/otros
Infecciosas
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
Gastritis
Ulceras
Colitis
Otros
Cardiovascular y
respiratorio
Hipertensin
Infarto
Angina
Epoc
Bronquitis
Vrices / otros
Urolgica
Litiasis Renal
Infecc. Urinaria
ETS
TBC
Hepatitis
Zoonosis
Amigdalitis crnica
Otras
Neurolgica / mental
Epilepsia
Migraa/cefaleas
Psiquitricas
Vrtigo/otras
Hematolgicas
Quirrgicos
Niega
Si
Niega
Si
Parentesco
Alrgicos
Otitis
Sinusitis
Hipoacusia
Otras
Osteomuscular
Si
Describir
Fracturas
Luxaciones
Esguinces
Otros traumas
ORL
No
Describir
5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos:
/
Dismenorrea: Si___
FUM:
No___
G:
P:
C:
Mtodo de planificacin: __________________
A:
Vivos:
FUP:
Ultima Citologa:_________________
6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__
Aos de hbito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__
Exfumador____
Si____
Ocasional____
Tipo de droga:______________
Si____ Cul?_______________________________________
Frecuencia:____________________
Si____ Cul?____________________________________________________________
Versin: 00
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Versin: 00
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Describir
Sistema
Gastrointestinal
Genitourinario
Osteomuscular
Piel y anexos
SIGC
Describir
8. EXAMEN FSICO
Peso: ______Kg.
Estatura: _______metros
P.A: _____/______
Pulso:_______
IMC:________
Estado Mental: Normal____ Anormal____
F.R:____________
Diestro: ___
Zurdo: ___
Ambidiestro: ___
8.1 Cabeza
Normal
Crneo
Describir
Anormal
Normal
Prpados
Nariz
Escleras
Odos
Describir
Mucosa
Conjuntiva
Ojos
Anormal
Inspeccin
Tabique
Cornetes
Crnea
Senos
Iris-pupilas
Paranasales
Fondo de ojo
Paladar
Pabellones
Mucosas
Conductos
Lengua
Tmpanos
Visiometra
Carta Snellen
Observaciones
OD
OI
AO
Cercana
20/
20/
20/
Lejana
20/
20/
20/
Correccin
20/
20/
20/
8.2 Cuello
Orofaringe
Amgdalas
Faringe
Dentadura
Superior:______
Prtesis
Inferior:_______
Total:_________
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Inspeccin
Palpacin
Adenopatas
Glndula tiroides
8.3 Trax
Inspeccin
Palpacin
Describir
Normal
Anormal
Describir
Palpacin
Cicatrices
Auscultacin
Corazn
Anormal
Glndula
Pezones
Mamaria
Percusin
Pulmonar
Normal
Inspeccin
Secrecin
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen
Inspeccin
Palpacin (Megalias)
Percusin
Auscultacin
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario
Describir
Inspeccin
Hombre
Vello pbico
Testculos
Inspeccin
Mujer
TR (si aplica)
Cdigo:F-AGH-07
Vello pbico
TV / TR
(si aplica)
Versin: 00
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SIGC
8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores
Arcos de
movimiento
Miembros Inferiores
Anormalidad
PHALEN
D I D I D I D
(-) (+)
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot. interna
Rot. externa
Pronacin
Supinacin
Desv. ulnar
Desv. radial
Oponencia
TINNEL
I
(-)
D
(+)
Arcos de
movimiento
Anormalidad
Inspeccin:
D I D I D I D I
Flexin
Palpacin:Normal___ Anormal___
Inspeccin:
Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Extensin
Atrofia: No___ Si___ Cul?___________
MARCHA: Normal______Anormal________
Abduccin
Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________
Clauidicacin:___________________________
Aduccin
Ayudas:________________________________
Palpacin: Normal___ Anormal___
Rot. Interna
Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Rot. Extern.
Inversin
Eversin
Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):
(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO
Cifosis
Lordosis
Arcos de movimiento
Escoliosis
Cervical
No
Si
Derecha
Izquierda
Cervical
Dorsolumbar
Normal Anorm.
Normal Anorm.
Dorsal
No
Si
Lumbar
No
Si
Pruebas especiales
Test Schber (movilidad lumbar):
Test de Wells (Isquiotibiales):
Dolor
No
Si
Espasmo
No
Si
Lassegue
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Neri
Maniobra de Wassermann
Maniobra de Spurlin
Maniobra de Patrick
Maniobra de Nigram
Wadell
Estructuras retradas
No_____
Si_____
Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________
Flexin
Extensin
Rotacin derecha
Rotacin izquierda
Inclinacin lateral derecha
Inclinacin lateral izquierda
Fuerza de msculos abdominales:
Fuerza de msculos dorsales:
Normal
Reflejos
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurolgico
Balance Muscular
Normal___
Normal___
Anormal Describir
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Anormal___
Anormal___
______cm.
__________grados
Negat.
Posit.
Pulsos perifricos
Vrices
9. EXMENES DE LABORATORIO
Examen
Fecha
Resultado
Examen
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Fecha
Anotaciones:
Resultado
Hemoclasificacin:
10. INMUNIZACIONES
Vacuna
Cdigo:F-AGH-07
Fecha
Prxima dosis
Vacuna
Versin: 00
Fecha
Prxima dosis
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Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
Pg. 6de 8
SIGC
11. DIAGNSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12. RECOMENDACIONES
Ojos
Odos
Cara
Cabeza
Respirac/n
Traje
Otro (Cul?)
Observaciones
Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicacin:
No___
Si___
Restricciones:____________________________________________
No___ Describir:_______________________________
ARP_________________
ARP_________________
No___ Describir:_______________________________
Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.
Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
Pg. 7de 8
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
Pg. 8de 8