CNCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino es la neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente., la

cual principalmente deriva de infeccin por VPH. Su diagnstico casi siempre se
establece a partir de muestras histolgicas.
Es una alteracin celular originada en epitelio del cuello uterino, que se manifiesta
inicialmente por lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin.
Sus etapas se suceden en displasia leve, moderada o severa, evolucionando a
cncer in situ o invasor.
Incidencia
Ocupa el 3er lugar entre los tumores malignos de la mujer, las incidencias ms
altas: pases en desarrollo (85% de casos reportados al ao). Incidencia baja:
pases desarrollados (3.6% de casos al ao). Mxico: 13% de def. de mujeres es
por CACU, 15% por CA de mama (INEGI 2006).
Factores de riesgo
Demogrficos: Etnia. Estado socioeconmico bajo. Edad mayor.
Factores conductuales de riesgo: IVSA temprano (<20 aos).
Mltiples compaeros sexuales (ms de 6 en la vida).
Cnyugue con mltiples compaeras sexuales.
Factores conductuales de riesgo:
Tabaquismo: Incidencia dos a tres veces mayor de lesin intraepitelial escamosa
de alta malignidad. Relacionado a CA epidermoide.
Deficiencias alimentarias.
Factores mdicos: Infeccin cervicouterina por VPH de alto riesgo. Subtipo 16:
Carcinoma escamoso. Subtipo 18: Adenocarcinoma. Vacunas reducen la
frecuencia y la infeccin persistente con una eficacia de 95 y 100%. Hormonas
exgenas (cofactor).
Paridad: Uno o dos embarazos Doble riesgo. 7 embarazos Riesgo 4 veces
ms alto. Inmunodepresin. Cribado inadecuado.
Fisiopatologa
Oncognesis se origina en unin escamocolumnar a partir de lesin displsica
previa, generalmente por infeccin de VPH.

Diseminacin tumoral
Patrn de crecimiento local puede ser: Exoftico nace de ectocrvix. Endoftico
nace de endocrvix. Infiltrativo lesin ulcerativa y necrosis.

Diseminacin linftica: SUI y fondo, drenan a parametriales. Linfa fluye hacia

grupo ganglionar obturador y a linfticos de iliaca interna, externa y primitiva,
finalmente a paraarticos. Posteriores de cuello uterino van a ganglios rectales.
Compromiso de espacio vascular y linftico: Es la entrada del tumor a capilares
sanguneos y vasos linfticos. Indicador de mal pronstico en etapas tempranas.
Obstruccin ureteral por extensin de parametrios a pared lateral de pelvis
hidronefrosis.
Metstasis distante:
Pulmn, ovario, hgado y hueso. Va hematgena.
Tipos histolgicos:
Cncer epidermode: 75% de estos. Origen en ectocrvix. Descenso en su
incidencia en los ltimos 30 aos.
Adenocarcinomas: 20-25% de CA. Origen en endocrvix, en cl. glandulares
productoras de moco. Evidencia clnica tarda: Cuello uterino en forma de barril
palpable.
Diagnstico
Algunas mujeres son asintomticas.Secrecin vaginal acuosa teida con sangre.
Hemorragia vaginal intermitente despus del coito o duchas. La invasin
parametrial y la extensin a la pared lateral de la pelvis genera edema en las e.i. y
dolor lumbar que irradia por la cara posterior de la pierna. Hidronefrosis y uremia,
cuando hay obstruccin ureteral. Hematuria y/o sntomas de una fstula
vesicovaginal o rectovaginal.
Exploracin fsica
Crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales. Edema en e.i. Ascitis.
Disminucin de ruidos respiratorios. En el examen con espejo, es probable que el
cuello uterino parezca normal si el cncer es microinvasor.
La enfermedad visible tiene una apariencia variable. Las lesiones se pueden ver
como crecimientos exoftico o endoftico; masa polipoide, tejido papilar o que el
cuello uterino tenga forma de barril.
Frotis de Papanicolaou
La valoracin histolgica de la biopsia cervicouterina es la herramienta ms
utilizada para diagnosticar CaCU.
Tiene una sensibilidad de 55-80 % para detectar lesiones de alta malignidad.
El poder preventivo del frotis radica en la deteccin en serie.
Colposcopia y biopsia cervicouterina
Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou, se realiza una
colposcopa.

Estudios radiogrficos
Resonancia magntica:
-Para definir la anatoma, esta herramienta imagenolgica ofrece una resolucin
superior a interfases para tejidos blandos.
-Es efectiva para medir el tamao del tumor y delimitar los mrgenes del tumor
cervicouterino.
-Adems ayuda a identificar la invasin vesical, rectal o parametrial.
Tomografa computarizada:
-Es la herramienta imagenolgica ms utilizada para la evaluacin de las lesiones
en ganglios linfticos y metstasis a distancia.
-Se realiza para evaluar el tamao del tumor y su extensin voluminosa ms all
del cuello uterino.
-Ayuda tambin a detectar ganglios linfticos hipertrficos, obstruccin ureteral y
metstasis a distancia.
Tomografa por emisin de positrones:
-Es til para planear los campos de la radioterapia y para identificar a los
pacientes con metstasis a distancia que son candidatos a una quimioterapia
paliativa, en lugar de una quimioterapia con intencin curativa.
Diseccin de ganglios linfticos:
La valoracin quirrgica de los ganglios retroperitoneales ofrece una deteccin
exacta de metstasis plvicas y paraarticas.
Tambin puede hacerse una reduccin del volumen de ganglios con carga
tumoral.
La diseccin ganglionar puede mejorar el tratamiento y por tanto los ndices de
supervivencia en pacientes con CaCU en etapa avanzada.
Pronstico
El compromiso ganglionar que exista.
Si hay ganglios positivos el pronstico ser peor.
El nmero de metstasis que haya afectar de manera negativa el pronstico.
Tratamiento
Enfermedad primaria en etapa primaria
ndices de supervivencia con CaCU segn la etapa
Etapa 1A
CaCU microinvasor: identifica a este subgrupo de tumores pequeos.
No se identifican a primera vista.
Profundidad de invasin a no ms de 5 mm. y extensin lateral no mayor de 7 mm.

Tienen poco riesgo de compromiso ganglionar y pronstico excelente despus del

tratamiento.
Etapa 1A1
Invaden no ms de 3 mm y se extienden no ms de 7 mm. Se relaciona con el
menor compromiso ganglionar.
De las 4098 mujeres estudiadas en esta etapa tumoral, menos del 1% muri por la
enfermedad (Ostor,1995).
Etapa 1A1
Tx conservador en esta etapa si no hay invasin del espacio vascular y linftico.
Eficaz el tx con conizacin cervical sola.
Etapa 1A2
Lesiones cervicouterinas con 3 a 5 mm de invasin estromal. Tienen riesgo de 7%
de metstasis ganglionar y 4% de recurrencia.
Etapa 1A2
NO se ha comprobado la eficacia del tratamiento conservador, por lo que se opta
por la Histerectoma radical con linfadenectoma plvica.
(Histerectoma tipo 3)
Histerectoma
Mujeres con CaCU en estados 1A2 a 2A, se pueden someter a una histerectoma
radical con diseccin de los ganglios linfticos plvicos y con/sin diseccin de los
ganglios linfticos plvicos.
Px con contraindicaciones para radiacin plvica. Jvenes que desean conservar
los ovarios y una vagina funcional, no sometidas a radiacin.
Histerectoma simple (tipo 1)
Histerectoma extrafascial
Elimina tero y cuello uterino, pero no requiere escisin del parametrio. Es
apropiada para alteracines ginecolgicas benignas, enf. Cervicouterina
preinvasora y CaCU en etapa 1A1.
Histerectoma radical modificada (tipo 2)
Elimina el cuello uterino, la parte proximal de la vagina y tejido parametrial y
paracervical.
CaCU en estados 1A2 y tumores ms pequeos en estado 1B obteniendo
buenos resultados.
Histerectoma Radical (Tipo 3)
La reseccin del parametrio es ms amplia. Se abren los espacios paravesical y
pararrectal.
Las arterias urterinas se ligan en su origen.
La escisin del parametrio se extiende hasta la pared lateral de la pelvis, Urteres
se disecan completamente. Se resecan 2 cm del tercio proximal de vagina.
CaCU estados 1A2, 1B1.
Traquelectoma radical

Opcin Qx para conservar fertilidad en ciertas mujeres con CaCU.

Muy similar a histerectoma radical.
Despus de la traquelectoma radical, la menstruacin persiste y la mujer puede
concebir de forma natural.
Puede formar estenosis cervical = inseminacin intrauterina o fertilizacin in vitro.
Etapas 1B a 2A
1B: Aquellas que se extienden ms all de los lmites de la microinvasin, pero
an se limitan al cuello uterino.
1B1: Si el tumor mide 4 cm o menos.
1B2: Si es mayor a 4 cm.
2: Se extienden fuera del cuello uterino.
Etapas 1B a 2A
2B: Puede invadir la vagina en forma similar a la invasin del tejido parametrial.
Tx tumores en etapas 1B a 2A
Ciruga o quimiorradiacin.
Px sometidos a ciruga radical seguida de radioterapia tuvieron una morbilidad
ms elevada.
Se deben considerar factores clnicos, como estado menopusico, edad,
enfermedad mdica recurrente, rasgos histolgicos del tumor y dimetro cervical.
Riesgos de metstasis.
Complicacines Qx y radioterapia
Estrechamiento ureteral, fistula uterovaginal, disfuncin vesical, estreimiento,
dehiscencia de herida, linfoquiste y linfedema.
Post-radiacin: Desarrollo de fstulas, enteritis, proctitis y obstruccin intestinal.
Ganglios Linfticos Plvicos Positivos
Cerca del 15% de las px con CaCU en etapas 1 a 2A tiene ganglios linfticos
positivos.
Px con ganglios linfticos positivos durante la ciruga, se abandona la
histerectoma radical cuando la px se recupera de la ciruga se administra
radioterapia y braquiterapia de toda la pelvis con quimioterapia concomitante.
Riesgo intermedio de recurrencia
Riesgo de 30% de recurrencia cancerosa en 3 aos.
Depende de profundidad de invasin tumoral, dimetro tumoral e invasin del
espacio linftico y vascular.
50% menor de recurrencia en px con radioterapia post-operatoria.
Riesgo de alta recurrencia
Riesgo de recurrencia de 50 a 70% en cinco aos.

Enfermedad primaria en etapa avanzada

Los CACU en etapa avanzada rebasan los lmites del cuello uterino y a menudo
afectan a los rganos adyacentes y ganglios linfticos retroperitoneales.
Casi todos los tumores en edad avanzada tienen mal pronstico y los ndices de
supervivencia a 5 aos son inferiores a 50%.
Sin tx progresan con rapidez.
Radioterapia
Esta modalidad es la piedra angular para el tx del CACU en etapa avanzada.
Se aplica tanto radiacin de haz externo como braquiterapia.
La radiacin de haz externo a menudo se aplica en 25 fracciones durante 5
semanas.
Radioterapia
Si se encuentra metstasis ganglionares pararticas durante la estadificacin
radiacin de campo extendido.
Durante la braquiterapia, para limitar las dosis vesicales y rectales, el intestino y la
vejiga se mantienen lejos de la fuente intracavitaria mediante empacamiento
durante la insercin del tndem por va vaginal.
El tx se recomienda hasta el punto A, que es un punto situado a 2 cm laterales y 2
cm superiores al orificio cervical externo y el punto B, situado a 3 cm laterales al
punto A.
Despus de la radioterapia, a menudo se observan efectos secundarios.
Quimiorradiacin
La quimioterapia que se administra al mismo tiempo que la radioterapia mejora
considerablemente la supervivencia.
La quimioterapia, adems, se asocia con una mejor supervivencia que la
radioterapia plvica y la radiacin de la regin paraoritca de campo extendido en
solitario. De los frmacos utilizados para quimioterapia, los regmenes a base de
cisplatino son los que se han asociado con mejores ndices de supervivencia.
Exanteracion plvica para enfermedad primara
Esta operacin ultrarradical incluye la reseccin de la vejiga, recto, tero, trompa
de Falopio y ovarios, vagina y tejidos circundantes.
Puede considerarse en casos de mujeres con cncer en etapa IVA, o sea, con
invasin tumoral directa de la vejiga y/o intestino sin diseminacin distante.
El ndice de supervivencia puede ser de 30%.
Los pacientes con enfermedad en esta etapa, tienen un mal pronostico y el
tratamiento tiene intencin paliativa. Se administra radiacin plvica para controlar
la hemorragia vaginal y el dolor.
La quimioterapia sistmica se ofrece para disminuir los sntomas y prolongar ms
la supervivencia.
Los regmenes quimioteraputicos usados en este grupo de mujeres, son similares
a los utilizados en caso de cncer recurrente.
Despus de radioterapia:

Deben vigilarse para valorar su respuesta.

Puede esperarse que los tumores regresen hasta 3 meses despus del tx.
A travs del examen plvico, estudio radiolgico o ambos.
Despus de radioterapia:
Si hay avance local de la enfermedad se considera la ciruga.
En cada consulta se buscan en forma manual ganglios linfticos.
Una radiografa torcica al ao.
El 80% de las recurrencias se detecta en los 2 aos siguientes a una
histerectoma radical.
Hallazgos anormales en el examen plvico:
-Lesin cervical o vaginal.
-Nodularidad rectovaginal.
-Dolor que se irradia por la cara post. del muslo.
-Edema nuevo en extremidad inferior.
obligan a realizar una CT del abdomen y pelvis.
Si las recurrencias plvicas despus de la histerectoma radical se diagnostican
pronto pueden tratarse con radioterapia.
Enfermedad secundaria
Est definida como el cncer persistente o recurrente.
Persistente: el CACU que no alcanzo regresin completa con 3 meses de
radioterapia.
Recurrente: une lesin nueva despus de completar el tratamiento primario.
Enfermedad secundaria
El tratamiento depende de su localizacin y extensin.
En tales casos la intencin es paliativa.
En ocasiones califica para radiacin plvica si no haba recibido antes este
tratamiento.
Otra posibilidad es que la px sea elegible para un procedimiento quirrgico con
intencin curativa.
Exenteracin plvica para enfermedad secundaria
Cuando se contempla la ciruga con intencin curativa, la enfermedad local debe
comprobarse con biopsia.
Una paciente puede considerarse si la triada de edema en la extremidades
inferiores, dolor de espalda e hidronefrosis est ausente.
Exenteracin plvica para enfermedad secundaria
Si estn presentes sugieren extensin neoplsica a las paredes laterales de la
pelvis.

Deben descartarse metstasis regionales y distantes tanto en EF como en

imgenes radiolgicas.
La EP comienza con laparotoma exploradora, biopsias de lesiones sospechosas y
valoracin de ganglios linfticos paraarticos.
Radioterapia para enfermedad secundaria
Los pacientes con recurrencias centrales o perifricas limitadas que no han
recibido radiacin son elegibles para quimiorradioterapia con intencin curativa.
En estos grupos se han publicado ndices de supervivencia de 30 a 70%.
Quimioterapia para enfermedad secundaria
Los frmacos antineoplsicos se utilizan como paliativos tanto de la enfermedad
como del CACU avanzado persistente o recurrente.
El cisplatino se considera el agente citotxico individual ms activo en estas
circunstancias.
La duracin de la respuesta a dicho frmaco es de 4 a 6 meses.
Supervivencia aproximada a 7 meses.
Atencin paliativa
Se administra slo si no produce deterioro significativo en la calidad de vida del
paciente.
Las mujeres con nusea y vmito persistente con leo relacionado con el tumor
podran beneficiarse con una sonda de gastrostoma.
La OI puede tratarse con intervencin quirrgica.
En el caso de fstulas urinarias u obstruccin urinaria se coloca una sonda
percutnea de nefrostoma.
La base del tx paliativo es el control del dolor.
Tratamiento durante el embarazo
No existe diferencia en la supervivencia entre mujeres embarazadas y no
embarazadas con CACU cuando se equiparan por edad, etapa y ao de
diagnstico.
Al igual que en las no embarazadas, la etapa clnica al momento del dx es el factor
pronstico principal durante el embarazo.
La supervivencia general es un poco mejor para el CACU en el embarazo, porque
el mayor porcentaje de las px tiene enfermedad en etapa I.
Diagnstico
Las normas para realizar citologa vaginales durante el embarazo son iguales a las
de la mujer no grvida. Debe practicarse biopsia de las lesiones con datos clnicos
sospechosos.
Si los resultados del Papanicolaou revelan NIC o sospecha de malignidad, se
practica colposcopa y biopsias.
Si los resultados indican clulas malignas y la biopsia dirigida por colposcopa no
confirma la neoplasia maligna tal vez sea necesaria la conizacin diagnstica.
La conizacin se recomienda en el segundo trimestre.

Cncer en etapas I y II durante el embarazo

Las mujeres con CACU epidermoide microinvasor identificado en la colonizacin y
que mide 3 mm o menos y contiene LVSI puede tener su parto por va vaginal y
valorarse 6 semanas despus del parto.
Cncer en etapas I y II durante el embarazo
Aquellas en etapa IA o IB los estudios no identifican un mayor riesgo materno si el
tx se retrasa en forma intencional para optimizar la madurez fetal.
Para las pacientes en estadios IA2 a IIA1 se realiza una cesrea con incisin
uterina clsica al termino , seguida inmediatamente de histerectoma radical con
diseccin de los ganglios linfticos.
CACU avanzado en el embarazo
Si es diagnosticado antes de la viabilidad fetal, se les ofrece quimioterapia y
radiacin primarias.
El aborto espontaneo tiende a seguir a la radiacin plvica total.
Si se diagnostica despus de llegar a la viabilidad fetal y se elige posponer el tx
hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, se practica una operacin cesrea.
CACU avanzado en el embarazo
La incisin clsica para la cesrea minimiza el riesgo de cortar a travs del tumor
en el segmento uterino inferior.
Luego de la involucin uterina, se administra quimioterapia y radiacin primarias.
Las px que eligen posponer el tx para brindar beneficio cuantificable al feto, deben
aceptar un riesgo indefinido de progresin neoplsica.