REA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO

ORTODNCICO
Yo,.................
autorizo al Dr. / Dra. ........... con
registro

profesional.

realizarme

un

tratamiento

ortodncico.
El diagnstico que se me ha dado es: ..............................
.
Tomo en conocimiento que :

1. Estoy siendo atendido en un Centro Docente-asistencial con atencin

de Residentes en Ortodoncia.
2. El tratamiento consiste en la colocacin de aparatos fijos y/o removibles
para mover los dientes y llevarlos a su posicin ms adecuada.

3. El propsito principal de la intervencin es conseguir una alineacin

correcta de los dientes para mejorar o corregir la esttica y/o funcin del
sistema estomatogntico e impedir posteriores problemas o para optimizar
una reposicin dentaria mediante prtesis.

4. S que es posible que las placas removibles se pierdan fcilmente y que

en este caso el costo de la repeticin correr de mi cuenta. Tambin s
que

las

bandas

fijas y brackets pueden producir ulceraciones en los

tejidos blandos o descalcificaciones en los dientes, y que es frecuente que

se produzca con el tiempo la reabsorcin de la raz o la disminucin del
nivel de la enca, que deben ser objeto de tratamiento posterior.

5. El facultativo me ha explicado que el tratamiento correcto puede implicar

la necesidad de extraer algn diente sano.

6. Tambin s que el tratamiento ortodncico puede ser largo en el tiempo,

lo que no depende de la tcnica empleada ni de su correcta realizacin,

sino de factores generalmente biolgicos, o de la respuesta de mi

organismo, totalmente impredecibles, y que durante

todo

ese

tiempo

deber extremar las medidas de higiene para evitar la mayor exposicin a

enfermedades periodontales y a caries dental.

7. S tambin que, tras finalizar el tratamiento, ser preciso que visite al

facultativo peridicamente, para evitar recidivas, y que incluso podr ser
necesario la extraccin de las terceras molares (muelas del juicio).
Autorizo para obtener fotografas, videos o registros grficos en el pre- intra y
post-operatorio y para difundir resultados en Revistas Mdicas y/o mbitos
cientficos.
En caso de abandonar el tratamiento y/o falta de regularidad en la asistencia a
mis citas, asumir las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello
puedan derivarse.
He

comprendido

las

explicaciones

que

se

me han facilitado en

lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha

atendido

un

me ha

permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas

que le he planteado, por tanto me comprometo a seguir todas las indicaciones
y recomendaciones que me realicen por este tratamiento que por este medio
acepto.
Habindoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos,
AUTORIZO a iniciar el tratamiento.
Lima,...............................................................

.......................................................
FIRMA DEL PROFESIONAL

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FIRMA DEL PACIENTE

......................................................
FIRMA DEL APODERADO