Caso clnico

ficha de identificacin
Nombre: javier gutirrez mellado - sexo: masculino - edad: 6 aos - fecha de nacimiento: 14 de diciembre 20010 lugar de nacimiento: quertaro, qro. - domicilio: calle independencia #1002, aguascalientes, mexico - religin:
catlica - escolaridad: escolar (1 primaria) - ocupacin: estudiante tipo sanguneo: o+
Antecedentes heredofamiliares - padre: vivo, se refiere sano sin padecimientos reportados. - madre: viva, refiere
padecer hipertensin arterial desde hace 3 aos. - abuelo paterno: finado, causa infarto agudo al miocardio. abuela paterna: finada, causa diabetes mellitus tipo 2. - abuelo materno: vivo, referido con hipertensin arterial sin
saber el tiempo de evolucin.
Antecedentes personales no patolgicos - domicilio construido de materiales perdurables, zoonosis negativa,
higiene: toma un bao diario por las maanas, con cambio de ropa tanto interior como exterior. - inmunizaciones
recientes: al da segn cartilla de vacunacin. - alimentacin: realiza tres comidas al da, refiere ser buena en
cantidad y calidad incluyendo todos los grupos de nutrimentos. - ejercicio: realiza actividades al aire libre como
parte del programa de acondicionamiento fsica en la escuela durante 45 minutos aproximadamente. - alergias:
negadas.
Antecedentes personales patolgicos - enfermedades de la infancia: varicela, niega otras enfermedades. - quirrgicas: negadas. - transfusiones: negadas. - txicos: negadas.
Padecimiento actual el paciente acude al servicio de urgencias debido a presencia de cuadro diarreico, refiere
haber presentado mltiples evacuaciones mixtas durante 3 das y 10 evacuaciones lquidas en las ltimas 24 horas,
como antecedente importante refiere haber comido afuera de su escuela verdure picada.
Exploracin fsica presenta signos vitales de f.c. 90 lpm, t.a. 103/58 mmhg, f.r. 25 rpm y temperatura de 38c, con
datos de ligera sequedad en tegumentos y palidez. . Refiere no haber ingerido alimentos en las ltimas 24 horas.
Cabeza: normocefalo, sin endo ni exostosis.
Ojos: simestricos, pupilas isocoricas, normoreflecticas y reactivas a la luz
Oidos: pabellones auriculares bilaterales bien implantado, cae bilateral permeable, se aprecian, membranas
timpanicas intrgeas normotensas, de coloracion perlado nacarado
Narinas: permeables
Boca: mucosa oral bien hidratada, cuenta con todas las piezas dentales, faringe sin hyperemia ni signos de
inflamacion,
Cuello: simetrico, sin adenomegalias palpables:
Cardiopulmonar: corazn, buena intensidad de latido cardiac, sin presencia de arritmias o soplos.
Pulmones: campos pulmonares bien ventilados, sin agregantes como estertores o sibilancias.
Abdomen: doloroso a la palpacin, dolor en mesogastrio, distendido, sin presencia de megalias, peristalsis
presente.
Extremidades: integras normotrofico, con buen llenado capilar 2s, Buena intensidad de pulso pedio y radial .
Diagnstico sintomtico: dolor abdominal, fiebre, diaforesis, astenia, adinamia, anorexia. - diagnstico
sindromtico: deshidratacin, debido a la prdida de lquidos por diarrea. - impresin diagnstica: probable diarrea
infecciosa por salmonella.