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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Normativa - 012

GUA DE MANEJO PARA LA EXPOSICIN


VERTICAL AL VIH Y ENFERMEDAD POR EL
VIH Y SIDA EN NIOS, NIAS Y
ADOLESCENTES

Managua, Agosto 2008

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Crditos
Direccin Superior del Ministerio de Salud
Ministro de Salud
Secretario General
Direccin General de Servicios de Salud
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Asociacin Nicaragense de Pediatra.
Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera de Managua
Hospital Berta Caldern Roque de Managua
Hospital Oscar Danilo Rosales de Len.
Hospital Humberto Alvarado de Masaya.
Hospital Espaa de Chinandega.
Hospital Mauricio Abdalah de Chinandega.
Hospital Amistad Japn Nicaragua de Granada.
Hospital Gaspar Garca Laviana de Rivas.
Hospital Victoria Motta de Jinotega.
Hospital Juan A. Brenes de Madriz.
Hospital Nuevo Amanecer de Puerto Cabezas, RAAN.
UNICEF
OPS/OMS
USAID-HCI.

Publicacin auspiciada por:

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

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ABREVIATURAS
Abac
ABC
AL
AMP
ARV
ARN
AZT
AZT/r
C
CaCu
CDC

CD4

CENSIDA
CMV
COL
CONASIDA
CV
D
D4T
DDC
DDI
DIU
DLV
DM
DT
EF
GI
IDV
IF
IFV
IO
IP
IRM
ITRAN
ITRNN
ITRS
ITS

Area Bajo la Curva.


Abacavir.
Acidos Lctica.
Amprenavir.
Antirretroviral.
Acido Ribonucleico.
Zidovudina.
Zidovudina con dosis Bajas de Ritonavir.
Cultivo.
Cncer Cervicouterino.
Siglas en Ingls de los Centros de Control y
Prevencin de Enfermedades de los Estados
Unidos.
Linfocitos CD4 (Algunos autores lo utilizan como
CD4+, aunque en realidad es solo un equivalente
De CD4).
Centro Nacional para la Prevencin y Control del
VIH/SIDA.
Citomegalovirus.
Colesterol.
Consejo Nacional para la Prevencin y Control del
SIDA.
Carga Viral.
Dosis.
Stavudina.
Zalcitabina.
Didanosina.
Dispositivo Intrauterino.
Delavirdina.
Diabetes Mellitus.
Toxoide Difteria, Ttano.
Examen Fresco.
Gastrointestinal.
Indinavir.
Inhibidores de Fusin.
Interfern.
Infecciones Oportunistas.
Inhibidores de Proteasa.
Imagen por Resonancia Magntica.
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogos.
A Nuclosidos.
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No
Nuclesidos.
Interrupciones de Tratamiento Supervisados.
Infecciones de Transmision Sexual.
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IV
LCR
LG
LGP
LNH
LPV/r
MAC
M2sc
NFV
NP
NVP
OMS
OPV
PAPANICOLAU
PCR
PPD
PPE
PVVIH/SIDA
R
Rit
RN
RTV
SA
Sem
SIDA
SNC
SQV
TAC
TARAA
TDS
TFV
TG
Trig
TMP/SMX
3TC
Tx
VHB
VHC
VHS
VIH
VO
VPH
VPI
Wb

Intravenosa.
Lquido Cefalorraqudeo.
Linfodenopata Generalizada.
Linfodenopata Generalizada Persistente.
Linfoma de Hodgkin.
Lopinavir con Dosis Bajas de Ritonavir.
Complejo Mycobacterium avium intracelular.
Supervicie Corporal.
Nelfinavir.
Neuropata Perifrica.
Nevirapina.
Organizacin Mundial de la Salud.
(Sabin) Inmunizacin Antipolimelitca de Virus.
Vivos Atenuados.
Citologa Cervical.
Reaccin en Cadena de la Polimerasa.
Derivado Proteico Purificado.
Profilaxis Postexposicin.
Persona de vive con el VIH o con el SIDA.
Dosis bajas de Ritonavir.
Ritonavir.
Recin Nacido (a).
Ritonavir.
Sin Ajuste de Dosis.
Semanas.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Sistema Nervioso Central.
Saquinavir.
Tomografa Axial computarizada.
Terapia Antirretroviral Altamente Activa.
Trabajadoras y Trabajadores de la Salud.
Tenofovir.
Tincin de Gram.
Triglicridos.
Trimetropim/Sulfametoxasol o Co-Trimaxazol.
Lamivudina.
Tratamiento.
Virus de la Hepatitis B.
Virus de la Hepatitis C.
Virus del Herpes simple.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Va Oral.
Virus de Papiloma Humano.
(Salk) Inmunizacin Antipoliomeltica de Virus Inactivados.
Western.

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CONTENIDO
PRESENTACIN ...................................................................................................................... 10
I.

INTRODUCCIN .............................................................................................................. 11

I.

ANTECEDENTES............................................................................................................. 12

II.

OBJETIVO ........................................................................................................................ 12

III.

POBLACIN DIANA ......................................................................................................... 12

IV.

MTODO DE ELABORACIN ......................................................................................... 13

V.

ACTIVIDADES A REALIZAR. ........................................................................................... 13


A.
B.
C.

II.

CUIDADOS DEL/LA RECIEN NACIDO(A) EN LA MATERNIDAD. ................................. 13


MANEJO DE LOS/LAS NIOS(AS) EXPUESTOS AL VIH. ............................................ 14
ATENCIN AMBULATORIA DEL/LA NIO(A) EXPUESTO AL VIH. .............................. 15
DEFINICIN CLNICA E HISTORIA NATURAL................................................................ 20

III.

ETIOLOGA. ..................................................................................................................... 21

IV.

FACTORES DE RIESGO. ................................................................................................ 21

V.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN. ................................................................................ 22

A. NIOS(AS) MENORES DE 18 MESES: ......................................................................... 23


B. NIOS/AS MAYORES DE 18 MESES DE VIDA ............................................................. 24
VI. MANIFESTACIONES CLNICAS. ..................................................................................... 26
VII. PROCEDIMIENTOS. ........................................................................................................ 28
A. EDAD MENOR DE 12 MESES ....................................................................................... 29
B. EN NIOS(AS) DE 1 AO A 5 AOS: ............................................................................ 29
C. NIOS(AS) MAYORES DE 5 AOS: ............................................................................. 29
VIII. SEGUIMIENTO ................................................................................................................ 32
A. SEGUIMIENTO DE LAS NIOS Y NIAS CON TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL.... 32
B. SEGUIMIENTO DEL NIO Y NIA EXPUESTO A LAS COINFECCIONES O
INFECCIONES OPORTUNISTAS. ........................................................................................ 32
IX. COMPLICACIONES. ........................................................................................................ 34
A. INFECCIONES OPORTUNISTAS.................................................................................. 34
X. TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES PARA NIOS Y NIAS MENORES DE
13 AOS. .................................................................................................................................. 47
A. ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL
ALTAMENTE ACTIVA .......................................................................................................... 50
B. CAMBIOS DE TRATAMIENTO POR FALLA TERAPUTICA. ........................................ 54
C. SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE. ............................................................. 58
D. URGENCIAS EN LA NIEZ CON VIH EN TERAPIA ANTIRETROVIRAL. ...................... 58
E. ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIH .............................................................. 61
F. VACUNAS Y ESQUEMA DE VACUNACIN.................................................................. 62
XI. REFERENCIAS ................................................................................................................ 67
XII. ALGORITMOS. ................................................................................................................. 73
XIII. ANEXOS .......................................................................................................................... 76

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

PRESENTACIN
El derecho a la salud es uno de los pilares fundamentales de las Polticas del Gobierno
de Reconciliacin y Unidad Nacional. Reconociendo que el acceso universal a servicios
de prevencin, tratamiento, atencin y apoyo relacionados al VIH es necesario para
hacer efectivo el derecho que toda persona tiene de gozar el ms alto nivel posible de
salud, Nicaragua ha asumido compromisos e implementado acciones en la ruta hacia el
acceso universal. El MINSA est realizando los esfuerzos necesarios para proporcionar
tratamiento antirretroviral (ARV) a los lactantes y nios(as) con VIH, con el fin de
mejorar su calidad de vida. La evolucin de la historia natural de la infeccin por el VIH
ha cambiado en los pases que han introducido con xito la terapia antirretroviral.
La gran mayora de nios y nias menores de 15 aos con VIH contraen el virus a
travs de sus madres, durante el embarazo, el parto, o puerperio. La infeccin por VIH
progresa ms rpidamente en un nio o nia que en un adulto. Sin tratamiento, la mitad
de los nios recin nacidos con VIH morir antes de su segundo ao de vida y otro 25%
fallecer antes de haber cumplido los tres aos de vida. De all la importancia de un
diagnstico y tratamiento temprano.
El Ministerio de Salud como ente rector del sector salud segn lo establecido en la Ley
General de Salud, presenta la Gua de Manejo para la Exposicion Vertical al VIH y
Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes la cual representa el
conjunto de conocimientos y experiencias de los pediatras de todo el pas que atienden
a la niez y adolescencia con VIH en Nicaragua, cuyo proceso fue apoyado por la
Sociedad Nicaragense de Pediatra y UNICEF.
La Gua de Manejo para la Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida
en Nios, Nias y Adolescentes brinda las pautas para la atencin integral del VIH en
esta poblacin, incluyendo la seleccin de los regmenes antirretrovirales de primera y
segunda lnea, ms eficaces en el tratamiento. Asimismo describe las acciones que los
trabajadores de la salud deben de realizar para responder a las necesidades y
expectativas de la poblacin a fin de que obtengan una atencin de salud integral con
calidad, calidez y respeto, como lo indica el Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
Esta Gua promueve el trabajo coordinado entre los establecimientos de salud de los
SILAIS permitiendo el fortalecimiento de las redes de servicios de salud en sus niveles
de atencin a fin de garantizar el derecho de los nios y nias al mayor nivel de salud
posible.

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I.

INTRODUCCIN

Los retos que presenta la epidemia de VIH en la edad peditrica estn relacionados con
deficiencias en el acceso a diagnstico tanto de la infeccin como por infecciones
oportunistas y carencias en las capacidades de los recursos humanos de los
establecimientos de salud para garantizar atencin integral y de calidad.
Las Guas de Manejo para el abordaje de la exposicin vertical al VIH y enfermedad por
el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes sirven de marco para seleccionar los
regmenes antirretrovirales de primera y segunda lnea ms potentes, disponibles y
viables para los/las nios(as) expuestos, los infectados y los enfermos por el VIH en
Nicaragua y comprenden recomendaciones sobre:
Seguimiento del nio(a) nacido de madre VIH positiva en diferentes escenarios.
Diagnstico de la infeccin por VIH en nios(as) menores de 18 meses.
El momento de iniciar el tratamiento con antirretrovirales.
Monitoreo clnico y de laboratorio del nio(a) con tratamiento de antirretrovirales.
Evaluacin de esquemas de rescate para los nios(as) en falla teraputica.
Coinfeccin VIH y Tuberculosis.
Generalidades de nutricin en el/la nio(a) infectado por VIH.
Adherencia al tratamiento.
Resistencia a los antirretrovirales.
La manera ms econmica y eficaz de enfrentarse al problema de la infeccin
peditrica por el VIH es reducir la transmisin materno infantil. Los nios, nias y los
adolescentes estn en la lista de prioridades de la atencin a nivel mundial.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

I.

ANTECEDENTES

Cada da se producen 1,500 nuevas infecciones en nios(as) menores de 15 aos, ms


del 90% ocurren en los pases en desarrollo, asocindose la mayora a la transmisin
materna infantil.
El padecimiento en los lactantes infectados por el VIH se inicia con sntomas clnicos en
el primer ao de vida, la tercera parte de los lactantes mueren al ao de edad y
alrededor del 25% a los 2 aos.
Existe la necesidad crtica de proporcionar tratamiento con antirretrovirales (ARV) a los
lactantes y nios(as) que adquieren la infeccin a pesar de los esfuerzos realizados
para prevenir la transmisin del VIH de la madre al/la nio(a).
La evolucin de la historia natural de la infeccin por el VIH ha cambiado en los pases
que han introducido con xito la terapia antirretroviral.
Los lactantes y los/as nios(as) infectados por el VIH ahora sobreviven hasta llegar a la
adolescencia y edad adulta.
Los retos que plantea la prestacin de atencin a la infeccin por el VIH han
evolucionado pasando a ser los correspondientes a la atencin. La atencin integral a
los/las nios(as) incluye a los expuestos al VIH, los infectados(as) y los/las
enfermos(as) que reciben el tratamiento con antirretrovirales.

II.

OBJETIVO

Tiene como objetivo poner a disposicin del personal de salud las herramientas que
favorezcan la atencin integral a la niez y adolescentes con VIH que contribuyan a
mejorar la calidad de vida de ste grupo de poblacin.
El abordaje de atencin presentado, promueve el trabajo coordinado entre los
establecimientos de salud de los SILAIS permitiendo el fortalecimiento de las redes de
servicios de salud en sus niveles de atencin.

III. POBLACIN DIANA


La gua est dirigida a personal de salud que brinda atencin integral a los nios hijos e
hijas de madres con VIH, expuestos a la infeccin perinatal y a la niez y adolescencia
con VIH atendidos en la red de servicios pblicos y privados de Nicaragua.

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IV. MTODO DE ELABORACIN


La presente gua se realiz utilizando la metodologa de la Medicina Basada en
Evidencias (MBE). La siguiente tabla se refiere al nivel de evidencia que tienen las
recomendaciones de manejo a seguir para la atencin de nios (as) y adolescentes
expuestos a transmisin vertical de VIH, infeccin y enfermedad. (28-37, 53, 54)
Tabla No. 3
CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES Y LOS NIVELES DE EVIDENCIA
Solidez de la recomendacin
A. Recomendada: se debe
adoptar.
B. A considerar: aplicable en
la mayora de las
situaciones.
C. Opcional.
D. Generalmente no debe de
ofrecerse.
E. No debe de ofrecerse
nunca.

Nivel de evidencia para guiar la recomendacin


I. Al menos un ensayo controlado aleatorizado con
criterios de valoracin clnicos, de laboratorio o
programticos.
II. Al menos un estudio de gran calidad o varios estudios
adecuados con criterios de valoracin clnicos, de
laboratorio o programticos.
III. Datos de estudios observacionales de cohortes, uno o
ms estudios de casos controlados o estudios de
laboratorio adecuadamente realizados.
IV. Opinin de expertos basado en la evaluacin de otra
evidencia.

Fecha de Elaboracin: Julio 2008.


Fecha de prxima actualizacin: Julio 2010.

V.

ACTIVIDADES A REALIZAR.

El componente de prevencin de la transmisin vertical del VIH est dirigido a captar a


la mujer infectada con VIH durante la Atencin Prenatal, ofrecerles intervenciones
contenidas en el Protocolo de Prevencin de Transmisin Vertical del MINSA e
identificar a los/as hijos(as) de mujeres VIH positivas lactantes y nios(as) con el
objetivo de ofrecerles un protocolo de seguimiento diagnstico que inicia a las 30 das
de vida. (Algoritmo N 1).

A.

CUIDADOS DEL/LA RECIEN NACIDO(A) EN LA MATERNIDAD.


1. Brindar los cuidados inmediatos del/la Recin Nacido(a) y a continuacin limpiar
gentilmente con agua tibia y jabn.38 (D).
2. Si el/la nio(a) nace vigoroso no es necesario aspirar, realizar este procedimiento
si hay secreciones, aspirar cuidadosamente las vas respiratorias, evitando
traumatizar las mucosas.38 (B).

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3. Asegurar la aplicacin de la vitamina K en la maternidad 24 horas despus del


nacimiento, posterior al bao.
4. Por la utilizacin de Zidovudina en la madre, existe la posibilidad de anemia en
el/la recin nacido(a), por lo que esta indicada la realizacin de un hemograma
completo en este momento.38
5. Al dar de alta asegurar los criterios clnicos e indicar una cita de seguimiento con
el especialista en pediatra del Hospital o de la unidad de salud. (D).
6. La alimentacin de un/a recin nacido(a) hijo(a) de una madre VIH positiva debe
ser con sustitutos de la leche materna como condicin ideal para evitar la
transmisin por sta va. Se proveer al bebe de la frmula infantil hasta los 12
meses de vida.

B.

MANEJO DE LOS/LAS NIOS(AS) EXPUESTOS AL VIH.

La reduccin de la transmisin vertical est fundamentada en las intervenciones


realizadas durante el embarazo administrando terapia antirretroviral en la madre, en el
nacimiento por cesrea, la no lactancia materna como una intervencin ideal, y el uso
de antirretrovirales en el/la recin nacido(a). El impacto de estas intervenciones ha
permitido reducir la transmisin de un 25% a 1% en los pases en desarrollo. (6-9)
Lo ideal es poder brindar estas intervenciones en los servicios de atencin prenatal con
un excelente funcionamiento que permita ofrecer consejera pre y post prueba rpida
del VIH a las embarazadas que acuden a los servicios de salud, detectar al mayor
nmero de mujeres infectadas y ofrecer a stas el acceso a las intervenciones
encaminadas a la prevencin de la transmisin vertical, de este marco general deriva el
planteamiento de diferentes escenarios, los que se desarrollan a continuacin:
1.

ESCENARIOS DE LOS/LAS NIOS(AS) EXPUESTOS AL VIH MATERNO.

Los/las recin nacidos(as) hijos(as) de mujeres infectadas por el VIH que toleran la va
oral al nacimiento deben recibir antirretrovirales por la va oral. (AI).
El nico antirretroviral disponible por la va parenteral para ser aplicado en los/las
nios(as) es Zidovudina (ZDV), por lo tanto si el/la recin nacido(a) tiene una condicin
que contraindique la va oral, administrar ste por la va parenteral.
La profilaxis deber ser administrada, de preferencia inmediatamente despus del
nacimiento (en las dos primeras horas de vida) o mximo en las primeras 6 horas de
vida, no hay estudios que comprueben eficacia despus de pasadas 48 horas de vida.
(8)

La administracin de la solucin oral de AZT deber mantenerse durante las 6 primeras


semanas de vida. Las dosis de los/las recin nacidos(as) a trmino y pretrmino estn
disponibles en la Tabla 10 C.

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a) ESCENARIO N 1
El/la nio(a) cuya madre haya sido detectada VIH positiva entre la 14 a 22 semana de
embarazo que haya recibido zidovudina dentro de su esquema de antirretrovirales
durante el embarazo, zidovudina intravenosa durante la cesrea; deber de recibir 6
semanas de Zidovudina (AZT) por va oral, segn el protocolo ACTG 076. (26)
b) ESCENARIO N 2
El/la nio(a) nacido de madre VIH positiva detectada en el embarazo despus de la 22
semana de gestacin cuya madre haya recibido Zidovudina como parte de su esquema
antirretroviral, deber de recibir Zidovudina (AZT) ms Lamivudina (3TC) durante 6
semanas habiendo nacido por cesrea o por parto. (34, 36-39)
c) ESCENARIO N 3
El/la nio(a) nacido(a) de madre VIH positiva que es detectada al momento del parto o
al momento de la cesrea o despus del nacimiento, el nio(a) debe recibir Zidovudina
(AZT) ms Lamivudina (3TC) por 6 semanas con la posibilidad de considerar
prolongarlo hasta recibir el resultado de DNA proviral. (34, 36-39)
Si a la madre de este nio(a) se le administra una dosis de Nevirapina el nio(a) deber
recibir una dosis de Nevirapina en las primeras 48 hrs despues del nacimiento.
d) ESCENARIO N 4
El/la nio(a) nacido(a) de madre VIH positiva que se detecta dentro de las primeras 48
horas despus del nacimiento y con lactancia materna debe iniciar un esquema de
antirretrovirales con Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC), en las primeras 48 horas
de vida despus del nacimiento por 6 semanas con la posibilidad de considerar
prolongar los antirretrovirales hasta recibir el primer resultado de DNA PCR. No dar
antirretroviral a hijos(as) de madres VIH (+) detectados despus de transcurrida las 48
horas de vida, no hay evidencia de su beneficio y el nio(a) debe ser sometido al
protocolo de seguimiento segn el Algoritmo diagnstico No. 1. (34, 36-39)

C.

ATENCIN AMBULATORIA DEL/LA NIO(A) EXPUESTO AL VIH.

1. La procedencia y captacin de los/las nios(as) en los hospitales de referencia


nacional ser por referencia de hospitales departamentales o centros de salud de la
red de servicios de Salud o por demanda espontnea.
Se programarn das especficos de atencin en consulta externa y en casos
particulares se asignar fecha de cita que depender del estado clnico del/la
nio(a). Para ello se cumplirn las normas de referencia y contrarreferencia que el
MINSA ha establecido.
2. La primera consulta del/la nio(a) ser a las 4 semanas de vida para la toma de la
primera muestra de DNA PCR y la interrupcin de los antirretrovirales utilizados en
15

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

la profilaxis segn sea el escenario en que el/la nio(a) haya sido clasificado y de
acuerdo a criterios clnicos, inmunolgicos, virolgicos y epidemiolgicos
individuales.
3. El inicio de profilaxis con Trimetroprim Sulfametoxasol (TMX SXT) para Pneumocitis
jiroveci en nios(as) expuestos a VIH materno con intervenciones ser a las 4
semanas de vida, si el nio presenta una condicin clnica ejemplo anemia, puede
esperar el inicio a partir de las 6 semanas de vida. (65)
El/la nio(a) en seguimiento recibir el TMX SXT hasta que sea descartada la
infeccin, y en caso de ser confirmada debe evaluarse individualmente. Para ver
dosis revisar Tabla No. 8.
4. Los/las nios(as) menores de 18 meses cuyas madres no fueron detectados en el
embarazo y no tuvieron las oportunidades de intervenciones para prevenir la
transmisin vertical, sern sometidos a vigilancia estricta, y procurarles el
ofrecimiento del beneficio del inicio temprano de profilaxis con cotrimoxasole (TMX
SXT), incluso aunque no se disponga de resultados de las pruebas virolgicas para
el diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH.
5. Indicacin de los exmenes para la evaluacin de los efectos de los antirretrovirales
en el/la nio(a) se encuentran en la Tabla No. 4.
6. En caso de ameritar una cita previa antes de cumplir 4 semanas de vida, sta podr
ser coordinada y programada por el pediatra segn lo estime conveniente.
7. En todas las consultas registrar peso, talla, permetro ceflico, permetro torcico y
permetro abdominal. La evaluacin del crecimiento y desarrollo es muy importante,
la falta de ganancia de peso puede representar un primer dato de infeccin.
Debe realizarse el seguimiento continuo en conjunto con el servicio de nutricin de
la unidad de salud ms prxima en donde exista este servicio para apoyar la
atencin e intervenciones que el/la nio(a) necesite.
8. En los primeros meses de vida, el seguimiento debe incluir la serologa para Sfilis,
Virus de la Hepatitis B, Virus de la hepatitis C, Virus HLTV, Virus del Herpes Simple,
Citomegalovirus, Toxoplasma gondi y Mycobacterium tuberculosis.
El reconocimiento de estas infecciones y el tratamiento precoz son prioritarios en la
atencin. El abordaje debe ser indicado cuando el/la recin nacido(a) es dado de
alta de la unidad donde se llev a cabo el nacimiento y en caso de no realizar los
exmenes en la unidad, referir a una unidad de mayor nivel de resolucin.
En la primera consulta a las 4 semanas de vida revisar los primeros resultados de
estas pruebas. Ver Tabla No. 4.

16

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

9. La historia clnica completa debe ser realizada a las madres o tutores de los/las
nios(as) contemplando condiciones de la vida del nio, alimentacin, sueo,
comportamiento, infecciones recientes o previas.
10. La historia clnica debe de ser lo ms exhaustiva posible y el examen fsico debe ser
completo (Ver anexo Historia Clnica VIH):
a. Historia Clnica.
Antecedentes maternos y del/la beb:
-

Edad materna.
ITS diagnosticadas en el embarazo y pruebas realizadas.
Momento del diagnstico del VIH (antes, durante el embarazo y edad
gestacional.
ARV previos al embarazo (cuales y si fueron modificados en el embarazo).
Semanas de gestacin al inicio de los ARV, los ARV, dosis, duracin.
Relacin entre carga viral y semana de gestacin.
ARV durante el Nacimiento (cul y dosis).
Va de nacimiento (Cesrea: programada o con trabajo de parto y edad
gestacional.
Ruptura prematura de membrana en horas.
Profilaxis en el RN: ARV, dosis, horas de inicio posterior al nacimiento.
Apgar.
Peso al nacer.
Investigar hbitos de vida.
Lactancia materna.

b. Anamnesis, alimentacin, tolerancia a los ARV, comportamiento, sueo,


infecciones intercurrentes entre consultas, consultas con facultativos,
hospitalizaciones.
Se deben de evaluar manifestaciones o seales de toxicidad mitocondrial,
cuando son leves o moderados es difcil percibirlos y a veces no son especficos.
En casos graves se ha descrito:
Sntomas neurolgicos: encefalopatas, convulsiones febriles, retardo en el
desarrollo.
Sntomas cardacos: miocardiopatias, disfuncin de ventrculo izquierdo.
Sntomas gastrointestinales: hepatitis, pancreatitis.
Otros: miopatas, retinopatas.
c. Examen fsico: signos vitales completos, presin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria, descripcin y localizacin de hemangiomas como efecto adverso del
nelfinavir (NFV), descripcin de otras anomalas, presencia o no de ganglio y su
localizacin. (38)

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Se colocarn tablas de peso, talla, permetro ceflico, permetro torxico y


permetro abdominal, tablas de evaluacin del desarrollo psicomotor del nio(a)
en cada expediente para la evaluacin del crecimiento y desarrollo.
11. En la primera consulta revisar los resultados de exmenes indicados al egreso estos
incluyen: RPR, deteccin de anticuerpos Ig M anti toxoplasma, Ag urinario de
Citomegalovirus, Acs IgM para el virus del herpes simple tipo 1, determinacin de Ag
de superficie del Virus de la Hepatitis B (HBsAg), Anticuerpos totales para el Virus
de la hepatitis C y los exmenes complementarios. (Ver Tabla 2).
Estos exmenes se realizarn de forma peridica, para el monitoreo de los efectos
adversos debido a la exposicin de los ARV in tero, post-natal, y la importancia de
la identificacin precoz de las repercusiones sistmicas del VIH. (38)
Los/las nios(as) debern ser evaluados de forma multidisciplinaria, por el equipo
existente en cada hospital o unidad de salud. Sobre todo se deber de hacer nfasis
en la madre de la importancia de no abandonar el seguimiento del/la nio(a).
12. En caso de urgencias peditricas recurrir al servicio de emergencia del Hospital o
unidad de salud ms cercana para ser atendido.
13. Se realizarn interconsultas con otras especialidades para valoraciones especficas:
Neurologa
Cardiologa
Nefrologa
Gastroenterologa
Dermatologa
Nutricin
Trabajo Social
Otras necesarias
14. A todos(as) los/las nios(as) menores de 6 meses se les proporcionar los
sustitutos de la leche materna en la cita mensual desde el nacimiento hasta los 6
meses de vida, el mdico har la prescripcin en el recetario mdico y ser
retirada en la farmacia, de la unidad donde se lleva a cabo la atencin.
15. En la farmacia habr una tarjeta de control de estiba y kardex actualizado.

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TABLA 1
SEGUIMIENTO LABORATORIAL DE LA NIEZ EXPUESTA VERTICALMENTE A
VIH
EXAMENES
Prueba de F. Heptica

Al Nacer
X

1-2 m
X

4m

6-12m
X

12-18 m
X

Glicemia

ELISA VIH.

Carga Viral

TORCH

Sfilis

Ag de superficie VHB Acs


totales HCV
CD4 / CD8

ADN-PCR

X
X

*Pruebas Funciones hepticas: TGO, TGP, Fosfatasa alcalina por alteraciones


metablicas que presentan los/las nios(as) expuestos a los ARV in tero.
*Carga viral: la cual se realizara para evaluar diagnostico en menores de 18 meses y
adems para seguimiento en nios(as) en TARV.
*CD4: Se utilizarn tambin en el seguimiento en nios(as) en TARV.
*BHC: Se realizarn anualmente en nios(as) en seguimiento posterior a los 18 meses.
Todo nio(a) en el que se detecte exposicin al VIH y presente sntomas y signos de
infeccin debe ser remitido al nivel correspondiente para la realizacin de las pruebas
virolgicas.
En los/las nios(as) cuyas madres recibieron antirretrovirales para la prevencin de la
transmisin vertical, la deteccin de ADN no esta afectada por altas concentraciones de
antirretrovirales en las madres. Los resultados virolgicos positivos aunque los/las
nios(as) estn asintomtico indica que existe infeccin. (17)
Por lo tanto, la decisin sobre cuando iniciar TARV debe llevar en consideracin la
sintomatologa clnica y los parmetros inmunolgicos y virolgicos, adecuados a la
edad del nio(a). Ver Tabla No. 2.

19

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

II.

DEFINICIN CLNICA E HISTORIA NATURAL.

Es un estado crnico progresivo que empieza con pocos sntomas o sin ellos. La
insuficiencia progresiva del sistema inmunitario conduce a infecciones frecuentes que
son causadas por los mismos agentes patgenos que en los nios(as) sin VIH aunque
de manera repetida y ocasiona que el nio(a) no crezca normalmente.
Los nios y nias pueden ser ms difciles de diagnosticar y tratar para el VIH que los
adultos. Sin tratamiento, la mitad de nios y nios con VIH fallecern antes de haber
cumplido dos aos de edad. Afortunadamente esta situacin puede mejorar
drsticamente. La mayora de nios y nias con VIH pueden mejorar su calidad de vida
con el acceso a ARV y la administracin de cotrimoxazol profilctico, frmacos que han
mostrado tener un impacto positivo en la sobrevivencia de estos nios. El acceso al
tratamiento mantiene ms saludables a nios y nias con VIH, menos vulnerables a
infecciones oportunistas y sin necesidad de hospitalizacin.
La mayora de los/las nios(as) adquiere la infeccin del VIH por transmisin vertical.
En la dinmica de la infeccin vertical el nio(a) presenta viremia primaria en el inicio de
la vida, momento en que el sistema inmunolgico es relativamente inmaduro. La va de
transmisin perinatal del VIH en Nicaragua segn los datos del Ministerio de Salud
corresponde al 4% (112 pacientes) de los casos reportados hasta diciembre del 2007.
Historia Natural.
El pico de la viremia ocurre alrededor de los 2 meses de vida y puede alcanzar valores
superiores a 1,000,000 de copias, la declinacin de estas cifras an con tratamiento
antiretroviral es ms lenta, siendo difcil definir lmites precisos para la progresin de la
enfermedad.
La evolucin de la enfermedad en nios(as) infectados verticalmente sigue un patrn
bimodal con edad promedio de inicio a los 4 meses de vida y tarda con promedio de
edad de inicio a los 6 aos.
La evolucin natural de la enfermedad en el nio(a) se clasifica en:
Progresores rpidos: (20-25%) llegan a SIDA o muerte en los primeros 3 aos de
vida.
Progresores menos rpidos (75-85%) tienen una media de supervivencia de 8 a 9.5
aos siendo una evolucin ms rpida que en adultos.
Progresores lentos (5%) alcanzan la adolescencia con pocos sntomas.
Las observaciones del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera reportan que el 50%
de los/las nios(as) atendidos en dicho centro asistencial son progresores rpidos y otro
50% son progresores lentos.

20

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Las estadsticas del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera del los aos 2005 2006
y 2006 2007 reportan acceso a TARV en 71% y 88.46 % para los perodos
mencionados.
La sobrevida reportada en estos mismos perodos corresponde a 64.28% y 69.7%
respectivamente.
Para febrero del ao 2008 se reportaron 29 pacientes en TARV en el Hospital Infantil
Manuel de Jess Rivera, los esquemas de tratamiento utilizados corresponden a
AZT+ 3TC+ NVP y AZT+ 3TC+EFV.

III. ETIOLOGA.
Es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que ataca las clulas del
sistema inmunitario, predominantemente a los linfocitos T.
La mayora de los/las nios(as) adquiere el VIH por transmisin vertical, sin embargo no
todos los nios(as) nacidos de madres con VIH contraen la infeccin. La tasa de
transmisin vara entre un 25% y un 45%; en los pases industrializados puede
descender notablemente a menos del 5% por lo que la atencin de una mujer
embarazada con VIH, representa el inicio de la atencin de un nio(a).
Los riesgos de la infeccin del nio(a) dependen del estado de la infeccin de la madre,
carga viral, cuenta de CD4, infeccin aguda durante la gestacin, infecciones
concomitantes, procedimientos invasivos durante el parto, administracin del
tratamiento antirretroviral durante el embarazo.
En la dinmica de la infeccin vertical, el nio(a) presenta viremia primaria en el inicio
de la vida momento en que el sistema inmunolgico es relativamente inmaduro. El pico
de la viremia ocurre alrededor de los 2 meses de vida y puede alcanzar valores
superiores a 1,000,000 de copias, la declinacin de estas cifras an con tratamiento
antirretroviral es lenta. Sin embargo hay nios (as) que presentan una evolucin tarda
de la enfermedad a los 6 aos de vida.

IV. FACTORES DE RIESGO.


De los padres:
Conducta de riesgo (relaciones sexuales sin proteccin, cambio de pareja sexual
uso de drogas ilcitas).
Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnstico
de sida o VIH.
Abuso sexual.
Transfusiones sanguneas.
Padres fallecidos por causa desconocida.
Compaero sexual de alguno de los padres o de ambos con conducta de riesgo.

21

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Madre o padre con diagnstico confirmado de VIH o sida sin conocimiento antes
del nacimiento.
De los/las nios(as):
Exposicin perinatal.
Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH o sida.
Abuso sexual.
Uso de drogas.
Transfusin de sangre o hemoderivados.

V.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN.

El diagnstico definitivo en nios(as) en cualquier edad requiere de pruebas


diagnsticas que confirmen la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana.
Las pruebas serolgicas como el ELISA identifica anticuerpos para el VIH. stos
pueden ser transferidos pasivamente durante el embarazo y persisten en los hijos(as)
de mujeres VIH positivas hasta los 12 a 18 meses (8) dificultndose la interpretacin de
las pruebas en este grupo de edad.
Por lo tanto el diagnstico definitivo requiere de pruebas que detecten al virus o sus
componentes; siendo entonces las pruebas virolgicas las requeridas en los/las
nios(as) menores de 18 meses. (6)
PRUEBAS VIROLOGICAS PARA EL VIH
-

Pruebas para detectar ADN del VIH (PCR para DNA). (9)
Pruebas para detectar ARN del VIH (PCR para RNA). (10 - 13)

La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en tiempo real detecta el ADN y el ARN


del VIH.
Existen mtodos automatizados disponibles comercialmente que han hecho posible
tener ventajas, en el diagnstico temprano y en el seguimiento de la eficacia de la
terapia antirretroviral.(17)
La obtencin de muestras de sangre en nios(as) pequeos representa una dificultad
tcnica para el envo rpido de la muestra al laboratorio, por lo cual el uso de gotas de
sangre seca en papel filtro (GSS) ha representado una alternativa para el ADN y el ARN
del VIH. (19-26)
La prueba de gotas de sangre fresca puede tomarse puncionando el dedo o el taln,
sta se considera una muestra estable por tiempo prolongado, con menor riesgo
biolgico, muy fcil de transportar e ideal para sitios alejados con pobre acceso a
servicios de salud.

22

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

El diagnstico laboratorial debe ser dividido de acuerdo al grupo etreo en que se inici
la investigacin del diagnstico; por ello se divide en Algoritmo Diagnstico para
menores de 18 meses y Algoritmo Diagnstico para mayores de 18 meses.

A.

NIOS(AS) MENORES DE 18 MESES:

1.

Infectados(as):

Un/a nio(a) con 18 meses o menos se considera infectado cuando se obtiene un


resultado detectable en dos muestras obtenidas en momentos diferentes realizados por
los siguientes mtodos:
-

Deteccin de DNA pro viral (ver Algoritmo No. 1).


Cuantificacin con RNA viral carga viral (ver Algoritmo No. 2).

La prueba estndar de oro para el diagnstico de infeccin por VIH es el cultivo viral, el
inconveniente de este mtodo es el tiempo en obtener los resultados y su costo; es por
eso que la deteccin del ADN pro viral se convierte en la prueba estndar de oro para el
diagnostico de infeccin en los/las nios(as). (16)
Algoritmo de la Prueba de ADN
El objetivo del algoritmo del ADN es obtener resultados tempranos sobre la condicin
del Recin Nacido en la relacin a la exposicin con el VIH, ya que el diagnstico de
infeccin temprana permite evaluar el incio de la TAR y evitar el deterioro inmunolgico
del nio.
Al momento de realizar la prueba en el recin nacido se pueden presentar 2 situaciones
detallando a continuacion:
Situacin 1: la prueba se realizar a las 4 semanas de nacimiento, si sta es positiva,
se deber buscar al nio/a y repetirse inmediatamente la prueba.
Si la segunda prueba es positiva el/la nio(a) se considera infectado(a). Deber
realizarse carga viral, CD4, evaluacin clnica, y revisin de los criterios para el inicio de
tratamiento.
Situacin 2: Si la primera prueba realizada a las 4 semanas de vida es negativa, la
segunda prueba se realizar dos meses despus es decir a los 3 meses de vida del/la
nio(a), si sta es negativa entonces muy probablemente el/la nio(a) no est infectado.
Sin embargo es necesario realizar un ELISA entre los 12 y 15 meses de vida para
declarar al nio no infectado. (16 -19)
Con el ELISA negativo, se descarta la infeccin por el virus y se continuar el
seguimiento de acuerdo a las normas de atencin peditrica del Ministerio de Salud.

23

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

La decisin de realizar un ELISA es porque en casos de infeccin por VIH no B, las


pruebas de DNA pueden resultar negativas.
Durante el primer ao de vida del/la nio(a) con diagnstico positivo, el seguimiento
debe realizarse en la consulta externa por el pediatra, neonatlogo, infectlogo o
mdico general capacitado en la atencin integral de los nios con VIH. La consulta
debe ser mensual en el primer semestre y bimensual en el segundo semestre.
En caso de realizar vigilancia de tercera generacin (monitoreo de reacciones adversas
medicamentosas a los antirretrovirales) se estudiarn las presentadas en el perodo
perinatal y neonatal.
En caso de no disponer de ADN proviral se recomienda utilizar la cuantificacin de ARN
viral, es decir Carga Viral plasmtica (CV).
La primera cuantificacin se realizara a las 4 semanas de vida, si el resultado es
detectable (carga viral mayor de 50 copias) deber repetirse inmediatamente. Si la
segunda carga viral resulta detectable (mayor de 50 copias) debe considerarse la
posibilidad de infeccin en el nio(a). Ver Algoritmo No. 2. (16 -19)
En el caso de obtener resultado menor de 50 copias en la primera muestra, realizar
segunda cuantificacin de carga viral a los 3 meses de vida, si el resultado continua
siendo menor de 50 copias realizar evaluacin clinica y realizar ELISA entre los 12 y 15
meses.
Los niveles de CV debajo de 10.000 cps debern ser analizadas con precaucin
pueden ser resultados falsos positivos, y se deber evaluar individualmente la condicin
del paciente.
2.

No infectados(as):

Se considera a un nio(a) menor de 18 meses no infectado(a) cuando tiene dos


resultados de muestras negativas por alguno de los mtodos mecionados.

B.

NIOS/AS MAYORES DE 18 MESES DE VIDA

1.

Infectados(as):

En nios(as) mayores de 18 meses el diagnstico ser confirmado por medio de la


realizacin de dos pruebas rpidas de diferentes principios para la deteccin de antiHIV1 y anti-HIV2 y por lo menos una prueba confirmatoria, Western blot (Algoritmo No.
3).
En el caso de obtener un resultado positivo se deber recolectar una segunda muestra
para confirmar la seropositividad de la primera muestra. Enviar la muestra para la

24

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

realizacin del Western blot, e inmediatamente se proceder a la evaluacin clnica e


inmunolgica. El ELISA no debe ser utilizado como prueba confirmatoria.
En caso en que una de las pruebas sea positiva y otra negativa (discordante), deber
tomarse una segunda muestra para la realizacin de ELISA de cuarta generacin, en
caso de ser positivo ser confirmado con Westerm blot, si ste es positivo se cataloga
como Muestra positiva.
2.

No infectados(as):

En el caso de obtener resultados de dos pruebas rpidas negativas se considera al


nio(a) no infectado(a) y se evala individualmente.
Los/las nios(as) expuestos a VIH con intervenciones para prevenir la transmisin
perinatal tendrn el seguimiento en la unidad donde nacieron hasta completar su
algoritmo diagnstico.
Se recomienda dar seguimiento hasta la adolescencia (18 aos) a todos los/las
nios(as) expuestos a antirretrovirales durante el embarazo y despus del nacimiento,
para conocer y documentar los efectos de estos medicamentos a largo plazo.
Los/las nios(as) nacidos en el Hospital Bertha Caldern que se determinen
infectados despus de haber cumplido su protocolo diagnstico, sern referidos para
ser atendidos en la unidad peditrica correspondiente.
Para los/las nios(as) abandonados bajo la custodia del estado, se recomienda
desarrollar los mecanisos para realizar pruebas rpidas.
Situaciones especficas del diagnstico:
a.

EN LACTANTES AMAMANTADOS.

Los hijos (as) de madres positivas que reciben leche materna estn en riesgo de
contraer la infeccin por el VIH durante todo el perodo que dure el amamantamiento.
En los/las nios(as) que toman leche materna, una prueba virolgica negativa no
descarta la infeccin por VIH. (10)
La consejera est dirigida a la recomendacin de ofrecer sustitutos de leche materna al
recin nacido(a) desde su nacimiento. En los/las nios(as) que reciben leche materna
las pruebas virolgicas deben realizarse al menos un mes despus de la interrupcin de
la lactancia materna.
b.

LACTANTES Y NIOS/NIAS SINTOMTICOS EXPUESTOS AL VIH.

Los/las nios(as) menores de 12 meses expuestos al VIH que son captados despus
de las 48 horas de nacimiento y con presencia de signos y sntomas de infeccin

25

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

debern ser remitidos para la realizacin de pruebas virolgicas de acuerdo al algoritmo


diagnstico para su manejo y seguimiento.
c.

LACTANTES Y NIOS/NIAS ASINTOMATICOS EXPUESTOS AL VIH.

A los 12 meses de vida, la gran mayora de los/las nios(as) expuestos que no estn
infectados han perdido los anticuerpos maternos; los/las nios(as) que tienen pruebas
positivas en esta edad son considerados positivos a la infeccin por el VIH.
A los 12 meses de vida la serorreversin es del 94.5%. (13). Los resultados deben ser
confirmados por pruebas repetidas de determinacin de Acs a partir de los 18 meses.

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS.


Existe un listado de situaciones clnicas que estructur el Centro de Control de
Enfermedades de Atlanta en 1994, avalado por la Academia Americana de Pediatra, y
por la Organizacin Mundial de la Salud que se presenta a continuacin (41):
CLASIFICACIN DE LA OMS PARA INMUNODEFICIENCIA ASOCIADA A VIH EN
LACTANTES Y NIOS/NIAS.
La clasificacin de la infeccin por VIH utiliza un sistema alfanumrico, basndose en
parmetros clnicos e inmunolgicos conforme se describe a continuacin:
1. Categoras Clnicas
Categora N: Asintomtico: ausencia de seales o sntomas, o con apenas uno
de la categora A.
Categora A: Seales yo sntomas leves: presencia de 2 ms de las
condiciones descritas abajo, pero sin ninguna de las condiciones de las
categoras B y C:
- Linfadenopata (mayor a 0.5 cm en ms de 2 cadenas diferentes).
- Hepatomegalia.
- Esplenomegalia.
- Parotiditis.
- Infecciones persistentes o recurrentes de vas areas superiores (otitis media
sinusitis).
Categora B: Seales y o sntomas moderados: con solo una condicin de la
categora B
- Anemia (Hb < 8 gr dl), neutropenia (< 1,000 mm3) o trombocitopenia (<
100,000 mm3), por un perodo de ms de 30 das.
- Meningitis bacteriana, neumona o sepsis.
- Tuberculosis pulmonar (Criterios del CDC).
- Candidiasis oral persistiendo por ms de 2 meses.

26

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Miocardiopata.
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) antes de 1 mes de vida.
Diarrea recurrente o crnica.
Hepatitis.
Estomatitis por el virus del herpes simple, (HSV) recurrente (ms que dos
episodios ao).
Neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de 1 mes de vida.
Herpes zoster con dos episodios o mas de un dermatomo.
Neumona intersticial linfoctica (NIL).
Neuropata.
Nocardiosis.
Fiebre persistente por ms de 1 mes.
Toxoplasmosis antes de 1 mes de vida.
Varicela diseminada o complicada.

Categora C: Seales y o sntomas graves: con slo una condicin de la


categora C.
- Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (2 episodios en
intervalos de 1 ao confirmados por cultivo): sepsis, neumona, meningitis,
infecciones osteoarticulares, abscesos de rganos internos.
- Candidiasis esofgica y pulmonar.
- Coccidiodomicosis diseminada.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea (>1 mes).
- Infeccin por CMV a partir de 1 mes vida en lugares ms all del hgado,
bazo o linfonodos.
- Encefalopata por el VIH (hallazgos que persisten por ms de 2 meses) a
razn de:
a. dficit del desarrollo psicomotor.
b. evidencia de dficit de crecimiento cerebral o microcefalia adquirida
identificada por medidas de permetro ceflico o atrofia cortical mantenida
en tomografas computadas o resonancias magnticas sucesivas de
crneo.
c. dficit motor simtrico con dos o ms de los siguientes hallazgos:
paresias, reflejos patolgicos, ataxia y otros.
- Infeccin por HSV, lceras muco cutneas con una duracin mayor de 1 mes
o neumonitis o esofagitis (nios > 1 mes de vida).
- Histoplamosis diseminada.
- Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
- Mycobacterium, otras especies no identificadas, diseminadas.
- Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminados.
- Neumona por Pneumocistis jiroveci.
- Salmonelosis diseminada recurrente.
- Toxoplasmosis cerebral con inicio posterior al primer mes de vida.
- Sndrome de la caquexia manifestada por:
a. prdida de peso > 10% del peso anterior
b. cada de dos o ms porcentuales en las tablas de peso para la edad.
27

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

c. peso por abajo del percentil 5 en dos mediciones.


d. diarrea crnica.
e. fiebre 30 o ms das, documentada.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sarcoma de Kapposi.
Linfoma primario del cerebro u otros linfomas.

Con la presentacin de ms de 2 eventos clnicos en cualquiera de los estadios clnicos


al mismo tiempo, se deber clasificar en el estadio clnico siguiente.
2. Categoras inmunolgicas.
El conteo absoluto de CD4 vara mucho en los primeros 5 aos de vida, en cambio los
valores porcentuales son ms estables, por lo tanto este parmetro es ms til sobre
todo en los/las nios(as) de este grupo de edad. Las interpretaciones del conteo deben
ser cuidadosas teniendo en cuenta que pueden haber fluctuaciones transitorias debido
a enfermedades interrecurrentes leves, inmunizaciones y mtodos laboratoriales.
Mediciones repetidas en 2 3 ocasiones son ms informativas que un solo valor
individual. (27)
Las categoras inmunolgicas estn basadas en el conteo de Linfocitos T CD4 de
acuerdo a la edad, conforme la siguiente tabla:
Tabla No. 2
CLASIFICACIN DE VALORES DE CD4 POR EDAD
11 Meses
(%)
No significativa
Leve
Moderada
Grave

35
30 35
25 30
25

12 35
Meses
(%)
30
25 30
20 25
20

36 59 Meses
(%)

5 Aos (cels/mm3 )

25
20 25
15 20
15

500
350 499
200 349
200 o 15%

VII. PROCEDIMIENTOS.
La decisin de iniciar la terapia antirretroviral tempranamente en individuos
asintomticos o retardarla hasta que haya sntomas clnicos o inmunolgicos origina
controvertidas discusiones entre los expertos.
Considerando las dificultades existentes para los/las nios(as) en la evaluacin de los
marcadores de progresin utilizados en los adultos como la carga viral y la cuenta de
CD4 +, y de acuerdo a los datos obtenidos de la evaluacin del riesgo de progresin de
enfermedad utilizando la cuenta de CD4 + en los/las nios(as) de 5 aos o mayores en
los que se encontr un comportamiento similar al de los adultos. Las recomendaciones

28

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

fueron elaboradas considerando 3 grupos de edad para el inicio de tratamiento: los


menores de 12 meses, de 1 a 5 aos y los mayores de 5 aos.

A.

Edad menor de 12 meses

Independientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico, se debe iniciar


tratamiento tan pronto se confirme el diagnstico de infeccin, en estadio A, B, C con
evidencia de inmunosupresin, estadio inmunolgico 2 o 3 independientemente de la
carga viral, ya que a esta edad y especialmente los menores de 6 meses tienen el
mayor riesgo de progresin rpida.

B.

En nios(as) de 1 ao a 5 aos:
Iniciar tratamiento en todo(a) nio(a) sintomtico(a) (Categora B y C) por alto
riesgo de progresin de enfermedad o muerte, independiente del estado
virolgico e inmunolgico.(37)
En mayores de 1 ao con sntomas leves Categora A o Asintomtico categora
N, o las siguientes condiciones de la Categora B: un solo episodio de una
infeccin bacteriana seria o neumonitis intersticial linfoidea con CD4+ mayor del
25 % (> 5 aos) con CV plasmtica 100,000 copias.
Iniciar terapia en mayores de 1 ao y menores de 5 aos con CD4 + < de 25%
independiente de sntomas o CV.(37)
En nios(as) con sintomatologa leve o asintomtico (Categora A o N), con
estado inmune normal CD4 > 25% y carga viral < 100,000 copias, el tratamiento
podra ser diferido pero es indispensable un seguimiento clnico y determinacin
de CD4 y carga viral cada 3 meses.(37)
Se recomienda inicio de antiretrovirales en cualquiera de las siguientes
cirscuntancias:(37)
Desarrollo de sntomas clnicos atribuidos a la infeccin por el VIH.
Disminucin rpida del porcentaje de CD4 + y o avance a la categora
inmunolgica 2.
Incremento de los niveles de carga viral de 100,000 a 1,000,000 copias/ml iniciar
independientemente de la categora clnica o estado inmune.

C.

Nios(as) mayores de 5 aos:


Iniciar tratamiento en todo nio(a) con sida o sntomas clnicos significativos
relacionados a la infeccin por VIH, sintomtico (Categora B y C) excepto las
siguientes condiciones de B: un solo episodio de una infeccin bacteriana seria o
neumonitis intersticial linfoidea independiente de CD4+ y CV.
Nios(as) con CD4 + < 350 cel /mm3 independiente de sntomas o CV.
En nios(as) con sintomatologa leve o asintomtico (Categora A o N), o
categora B con un solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis
intersticial linfoidea con CD4 > 350 cel /mm3 y carga viral > 100,000 copias.

29

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

El tratamiento podra ser diferido para los/las nios(as) asintomtico(as) o con


sintomatologa leve con CD4 > 350 cel /mm3 y carga viral < 100,000 copias, pero
es indispensable un seguimiento clnico y determinacin de CD4 y carga viral
cada 3 meses.
Los factores considerados para el inicio de la terapia en estos nios(as) incluyen:
Incremento de los niveles de carga viral >1,000,000 copias/ml iniciar
independientemente de la categora clnica o estado inmune.
Disminucin rpida de la cuenta de CD4+ y o avance a la categora inmunolgica
2.
Desarrollo de sntomas clnicos atribuidos a la infeccin por el VIH.
Habilidades de padres, tutores, y del nio para adherirse al rgimen.

30

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 4
Parmetros clnicos, inmunolgicos y virolgicos para inicio de terapia antiretroviral en nios y nias, por grupo de edad.
Edad: 12 meses.
Tratar independiente de sntomas clnicos , estado inmunolgico y carga viral
Edad: 12 meses < 5 aos :
Categora C y B (excepto las siguientes de la categora B: NIL un episodio de infeccin
bacteriana severa) tratar.
CD4: 25% independiente de sntomas o carga viral- tratar.
Ms fuerte recomendacin para los CD4 < 20% que para aquellos entre 20 % a 24%.
Asintomticos o sntomas leves (categoras A o N y algunas condiciones de la B como
a.m. solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea,
considerar.
CD4 : 25%
CV 100,000 cpias /mL
Asintomticos o sntomas leves (categorias A o N y algunas condiciones de la B como un
solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea, diferir.
CD4 : > 25%
CV< 100,000 cpias /mL
Edad: > 5 aos
SIDA o sintomas significativos relacionados a infeccin por VIH- tratar.
CD4: 350 cels/mm3 tratar.
La recomendacin es ms fuerte para aquellos con CD4 < 200 cels/mm3 que para aquellos
con cuentas entre 200 a 350 cels/mm3
Asintomticos o sntomas leves (categoras A o N y algunas condiciones de la B como un
solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea se debe
de considerar.
CD4 350 cels/mm3
CV

100,000 cpias /mL

Asintomticos o sntomas leves (categorias A o N y algunas condiciones de la B como un


solo episodio de infeccin bacteriana severa o neumonitis intersticial linfoidea diferir.
CD4 : 350 cels/mm3
CV< 100,000 cpias /mL

31

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

VIII. SEGUIMIENTO
A.

SEGUIMIENTO DE LAS NIOS Y NIAS CON TRATAMIENTO


ANTIRETROVIRAL
PRIMERA VISITA: 3 semanas despus de iniciado el tratamiento.

Evaluacin clnica completa.


Evaluacin del apego.
Efectos adversos y tolerancia.
Tratamientos concomitantes.
BHC, PFH en caso de haber iniciado Nevirapine.
SEGUNDA VISITA: 8 semanas despus de iniciado el tratamiento.
Evaluacin clnica completa.
Evaluacin del apego.
Efectos adversos y tolerancia.
Tratamientos concomitantes.
BHC, PFH, triglicridos, colesterol HDL, LDL.
EGO.
Subpoblacin de linfocitos CD4 CD8.
CV del VIH.
Seguimiento de apoyo psicologico.
TERCERA VISITA: al 6to mes de tratamiento.
Igual al anterior.

B.

SEGUIMIENTO DEL NIO y NIA EXPUESTO A


COINFECCIONES O INFECCIONES OPORTUNISTAS. (38)

1.

Seguimiento por exposicin al Virus de la Hepatitis B (VHB)

LAS

La transmisin perinatal del virus la Hepatitis B sucede como resultado de la exposicin


a la sangre y secreciones genitales de la madre durante el parto y el trabajo de parto
(90% a 95% de los casos).
La transmisin intratero no es frecuente (5% al 10%) y por lactancia materna es rara.
En la no utilizacin de inmunoprofilaxis ocurre transmisin del 10% al 25% de las
madres con Ag de superficie positivo; el riesgo aumenta al 90% en aquellas madres con
Ag.E positivo.

32

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Las consecuencias son graves siendo la posibilidad de desarrollar enfermedad crnica


entre el 85% al 90% y el 25% desarrollarn cirrosis y carcinoma hepatocelular en la
adolescencia y la adultez.
a) Manejo y Tratamiento.
Los/las nios(as) nacidos de mujeres con HBSAg positivo del virus de la Hepatitis B
debern recibir inmunoglobulina hiperinmune (HBIG) en las primeras 12 horas
posteriores al parto, 0.5 mL IM y aplicar la primera de la hepatitis B al nacimiento y
luego continuar con el esquema para hepatitis B contenido en la vacuna pentavalente.
(B)
El seguimiento serolgico con los marcadores del virus de la hepatitis B es a los 3, 6 y
12 meses para contrastar la respuesta vacunal o la posibilidad de infeccin.
Los marcadores utilizados son: Ag HBs (Antgeno de superficie del virus de la hepatitis
B), AntiHBc total (Anticuerpos totales contra el antgeno core del virus de la Heptitis B)
Anticuerpos anti core Ig M del virus de la hepatitis B, (AntiHBc IgM) y anti HBs
(anticuerpos contra el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B).
El/la nio(a) sin VIH y con respuesta a la vacuna tendr a los 6 meses antiHBs inclusive
antiHBc por los anticuerpos maternos. El/la nio(a) infectado tendr el Ag de superficie
HBsAg positivo. En este caso ser necesario realizar PCR cuantitativo para el virus de
la Hepatitis B.
2.

Seguimiento por exposicin al virus de la hepatitis C.

El riesgo de transmisin vertical del VHC de madre coinfectada es de 15%.


El seguimiento serolgico y virolgico debe ser realizado para todos los/las nios(as) en
estas condiciones.
La evaluacin secuencial de las serologas y PCR DNA cualitativo para el VHC, deben
ser realizados al momento del nacimiento, entre los 3 y 6 meses, a los 12 meses y a los
18 meses.
La serologa positiva puede representar la transmisin placentaria de anticuerpos
maternos que duran entre los 12 a 15 meses en no infectados(as).
Las definiciones corresponden a lo siguiente:
El/la nio(a) seronegativo para el VHC, deber tener serologa anti VHC negativa
a los 12 meses y HCV RNA persistentemente negativo.
El/la nio(a) infectado tendr serologa positiva 18 meses y HCV RNA a niveles
detectables en dos o ms ocasiones consecutivas.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

3.

Profilaxis primaria para la Neumona por Pneumocystis jiroveci. (11, 34,65)

A las 6 semanas (42 das) se inicia profilaxis primaria para P. jiroveci (Tabla 7), la cual
es la infeccin oportunista (neumona) ms frecuente en nios(as) infectados por VIH y
de mayor letalidad en el primer ao de vida.
Se debe continuar profilaxis con Trimetoprin Sulfametoxazol hasta el 1er ao de vida
excepto cuando la infeccin por VIH haya sido descartada.
La profilaxis se mantiene despus del 1er ao solamente en infectados y la indicacin
est orientada segn el conteo de clulas CD4.
En menores de 1 ao el conteo de clulas CD4 no es marcador de riesgo.

IX. COMPLICACIONES.
A.

INFECCIONES OPORTUNISTAS. (11, 34,65)

Recomendaciones especficas para cada enfermedad.


1.

Neumona por Pneumocitis jiroveci


o Prevencin de la exposicin

A pesar de la recomendaciones de salud para las personas infectadas por VIH en


riesgo de contraer neumona por P. jiroveci, de no compartir la sala del hospital con
pacientes que ya tienen la infeccin por este microorganismo, la informacin disponible
no es suficiente para respaldar esta recomendacin como prctica de rutina (CIII).
o Prevencin de la enfermedad.
Los/las nios(as) nacidos de mujeres infectadas por el VIH deben recibir profilaxis con
TMP SXM a partir de las 4 semanas 6 semanas de edad (AII).
Se suspender la profilaxis en quienes posteriormente se determine que no estn
infectados por el VIH de acuerdo al Algoritmo de seguimiento que corresponda en
conjunto con la evaluacin clnica. Tabla No.5.
Todos los/las menores de 1 ao infectados por VIH deben iniciar la profilaxis primaria
independientemente de sntomas clnicos y del porcentaje de CD4 + (AII).
Los/las nios(as) cuyo estado de infeccin se desconozca deben seguir recibiendo
profilaxis durante el primer ao de vida hasta definir su condicin.
Despus del primer ao de vida iniciar la profilaxis en nios(as) sintomticos estados 2,
3, y 4 segn la OMS Organizacin Mundial de la Salud y en CD4 + del 25%. (AI).

34

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

El/la nio(a) continuar recibiendo la profilaxis hasta los 5 aos, edad en que sta debe
ser reevaluada (A IV).
En el caso en que la profilaxis sea suspendida debe ser reiniciada si el porcentaje de
CD4 disminuye en relacin a la edad, o presenta eventos de infecciones oportunistas
recurrentes y avanza a los estadios 2, 3, 4 segn la OMS (A IV). Tabla No. 6 y Tabla
No. 7.
La profilaxis secundaria no debe ser descontinuada sin considerar la condicin clinica y
la respuesta inmune a la TARV. (B III).
En los/las nios(as) con antecedentes de Neumona por Pneumocitis jiroveci debe
administrarse quimioprofilaxis en el mismo rgimen de la profilaxis primaria y puede ser
interrumpida en nios(as) mayores de 5 aos de vida con TARV y evidencia de
recuperacin inmune, en relacin con las recomendaciones para retirar la profilaxis
primaria (C IV) Tabla No. 7.
2.

Encefalitis toxoplsmica.
o Prevencin de la exposicin.

Las personas infectadas por VIH deben realizarse una serologa para anticuerpos
contra Toxoplasma gondi (BIII) al realizar el diagnstico de la infeccin por VIH, para
detectar una posible infeccin por este parsito (BIII).
Las personas infectadas por VIH que carecen de anticuerpos antitoxoplsmicos deben
aprender a reconocer las fuentes de infeccin toxoplsmica.
Hay que aconsejar que no deban comer carne cruda o poco cocida, de res, cerdo,
venado (BIII). La res, el cordero, y el cerdo deben cocinarse a temperatura de 74C a
76C.
Las(os) nias(os) con VIH deben lavarse las manos despus de tocar carne cruda, o
realizar labores de jardinera o de tener otro tipo de contacto con la tierra. Se deben
lavar bien las frutas y hortalizas antes comerlas crudas (BIII).
Si en el hogar tienen un gato se deber cambiar diariamente la arena o preferiblemente
pedir a otra persona VIH negativa y no embarazada que lo realice. Si esto no es posible
de evitar, lavarse las manos con gran exigencia (durante 10 a 30 segundos). No deben
tocar gatos callejeros, no debe mantener sus gatos dentro de la casa. No alimentar a
los gatos con carnes poco cocidas o crudas (BIII).
o Prevencin de la enfermedad.
La administracin diaria de TMP SXM como profilaxis para neumona por P. jiroveci
protege contra la toxoplasmosis. Los/las nios(as) mayores de 12 meses que no
reciban TMP SXM deben someterse a la prueba de anticuerpos antitoxoplsmicos.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Los/las nios(as) con inmunosupresin grave de acuerdo al porcentaje o cuenta de


CD4 + que no reciben TMP SXM con anticuerpos positivos para Toxoplasma deben
recibir profilaxis para P. jiroveci y toxoplasmosis, asociar sulfadiazina ms pirimetamina.
(BIII).
En los/las nios(as) con antecedentes de Toxoplasmosis deben recibir profilaxis de por
vida para prevencin de la recurrencia. (AI). La seguridad de descontinuar profilaxis
primaria y secundaria en nios(as) recibiendo TARV no ha sido estudiada ampliamente.
Podra considerarse en los/las nios(as) de 5 aos las recomendaciones aplicadas en
los adultos y adolescentes por el comportamiento de los CD4 +. Tabla No. 6 y Tabla No.
7.
3.

Criptosporidiasis.
o Prevencin de la exposicin.

Las personas infectadas por VIH deben recibir orientacin sobre las vas de transmisin
de Criptosporidium spp. (BIII).
Evitar contacto con adultos infectados, nios(as) en edad de usar paales, lactantes y
animales infectados. El parsito tambin se puede adquirir al ingerir aguas o alimentos
contaminados durante actividades de diversin.
Evitar el contacto con heces humanas o de animales y al tener el contacto lavarse las
manos rigurosamente o despus de haber trabajado en el jardn o haber tocado la
tierra.
En el caso de adolescentes con vida sexual activa, recomendar que sean evitadas las
prcticas sexuales orales anales (BIII).
Los gatos o perros domsticos recin nacidos o cachorros tienen alto riesgo de
transmitir este parsito. No eligir animales menores de 6 meses o animales callejeros.
Al adquirir un animal menor de 6 meses deben hacerle examinar por un veterinario para
cerciorarse de la ausencia del parsito. (BIII).
Evitar el contacto con terneros y corderos, evitar visitar criaderos de estos animales
(BII).
Evitar tomar aguas sin tratar de ros o lagos (AIII).
o Prevencin de la enfermedad.
Preparar las frmulas infantiles con agua segura, hervida (AII).

36

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

4.

Infeccin por Cyclospora cayetanensis.

Las recomendaciones de prevencin son similares a las de Criptosporidium. TMP SXM


administrado para profilaxis de la neumona por P. jiroveci, posiblemente disminuya el
riesgo de las infecciones por C. cayetanensis.
5.

Isosporidiasis.
o Prevencin de la exposicin.

Explicar al paciente la va de transmisin por consumo de aguas o alimentos


contaminados.
o Prevencin de la enfermedad.
Las recurrencias justifican el uso de TMP SXM de por vida (BIII).
6.

Microsporidiasis.
o Prevencin de la exposicin.

Lavado de las manos exigente.


o Prevencin de la enfermedad.
No hay frmacos para prevenir la enfermedad.
7.

Tuberculosis.
o Prevencin de la enfermedad.

En los pacientes VIH positivos es obligatorio descartar tuberculosis activa, utilizando el


interrogatorio, el examen fsico, radiografa de trax, baciloscopa y cultivos en los
pacientes sintomticos respiratorios.
Los/las nios(as) nacidos de madres VIH positivas debe realizar PPD 5 UIT por mtodo
de Mantoux antes de los 9 a 12 meses de vida, deben ser evaluados ms de una vez
por ao. (AIII).
Los/las nios(as) nios contactos de personas con Tb latentes deben ser evaluados
para TB. (AIII).
Los nios con exposicin a personas con Tb activa, deben recibir tratamiento
preventivo, despus de excluir TB activa. AII.
Los pacientes que presenten 5mm o ms en los que no se compruebe tuberculosis
activa, indicar profilaxis.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Las opciones incluyen (ver tablas de tratamiento para las dosis):


a. Isoniazida administrada diariamente (AII) por 9 meses.
b. Rifampicina por 4 meses (BIII).
c. Rifampicina ms isoniacida por 2 meses (DII) poco recomendable por
hepatoxicidad. Tabla No. 8 y Tabla No. 9.
Prescribir piridoxina a los pacientes con isoniazida por riesgo de neuritis periferica (BIII).
Si no hay ribabutina, la decisin de administrar rifampicina en pacientes con
antirretrovirales, como inhibidores de proteasas y los inhibidores no nuclesidos de la
transcriptasa inversa, debe ser considerada por las interacciones medicamentosas.
Los pacientes VIH positivos en contacto con personas con tuberculosis infecciosa,
deben recibir profilaxis al margen de su resultado de PPD, edad, administracin de
profilaxis pasada, siempre y cuando se haya descartado el diagnstico de tuberculosis
activa (AII).
En caso de que los/as nios(as) con VIH hayan estado expuestos a paciente con
tuberculosis resistente a isoniazida o rifampicina, o ambos, la decisin de administrar
quimioprofilaxis pueden ser las opciones sealadas o basadas en pruebas de
susceptibilidad in Vitro. (AII).
Las pruebas de PPD negativas menores de 5mm en los/as nios(as) con VIH sugiere la
ausencia de infeccin o un estado de anergia por inmunosupresin. En este caso hay
que mantener al paciente en observacin y controlarlo peridicamente. La anergia
puede servir para guiar la decisin individual de administrar terapia preventiva.
La confiabilidad de la prueba de la tuberculina se reduce a medida que disminuye la
cuenta de linfocitos T CD4 +, hay que considerar la repeticin anual en las personas
con VIH cuya prueba inicial fue negativa que pertenecen a grupos de poblacin con
riesgo de exposicin a M. tuberculosis (BIII).
La mejora en la funcin inmunitaria de las personas con tratamiento antirretroviral
puede modificar los datos obtenidos inicialmente (BIII).
La conversin de la PPD en una persona con VIH sirve para confirmar la infeccin
tuberculosa. La BCG est contraindicada en los infectados con VIH, por la posibilidad
de causar enfermedad diseminada.
Los/las recin nacidos(as) de madres con VIH debern recibir la vacuna BCG, sobre
todo si la madre recibi terapia antirretroviral temprana en el embarazo, (entre las 18 y
22 semanas), reduccin de la carga viral < 1,000 copias, nacimiento por cesrea, no
lactancia materna, y antirretrovirales al recin nacido.
La vacuna debe quedar omitida en pacientes con bajo peso al nacer, en nios nacidos
de mujeres con VIH sin intervenciones para prevenir la transmisin vertical del VIH.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Los/las nios(as) mayores de 18 meses de edad con VIH deben ser evaluados para
recibir profilaxis como adultos infectados.
Los/las nios(as) a los que no se aplic la BCG por bajo peso, una vez que stos
alcancen el peso requerido para la aplicacin, deben ser vacunados en sus unidades de
salud.
8.

Infeccin diseminada por el complejo Mycobacterium avium (CMA).


o Prevencin de la exposicin.

Los microorganismos del complejo Mycobacterium avium se encuentran ampliamente


distribuidos en el ambiente, alimentos y el agua.
o Prevencin de la enfermedad.
Los/las nios(as) menores de 13 aos con VIH y estado avanzado de inmunosupresin
pueden llegar a tener infecciones diseminadas por CMA.
Hay que administrar profilaxis segn los siguientes umbrales de linfocitos T CD4 +:
Nios(as) > 5 aos
Nios(as) 36 a 59 meses
Nios(as) 12 a 35 meses
Nios(as) < 12 meses

< 200 cel / ml.


< 15%.
< 20%.
< 25%.

Las drogas recomendadas son la claritromicina y la azitromicina (AII). Otra alternativa


sera rifabutina pero no se dispone de esta droga en suspensin. Tabla No. 6 y Tabla
No. 7.
Nota: La seguridad de descontinuar la profilaxis con el incremento de porcentajes y
cuenta de CD4+ en nios(as) recibiendo TARV no ha sido estudiada.
9.

Infecciones respiratorias de origen bacteriano.


o Prevencin de la exposicin.

No existe forma efectiva de prevenir la exposicin a Streptococcus pnuemoniae o a


Haemophilus influenzae tipo b, dada la frecuencia de estos microorganismos en la
comunidad.
o Prevencin de la enfermedad.
Los/las nios(as) con infecciones por VIH deben recibir la vacuna contra Haemophilus
tipo b (AII) y la vacuna neumococccico heptavalente.
Los/las nios(as) nios mayores de 2 aos y los adolescentes deben recibir la vacuna
antineumococica elaborada a partir de 23 serotipos de neumococos (BII).

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Se recomienda volver a administrar a los menores de 10 aos despus de 3 a 5 aos y


despus de 5 aos a los mayores de 10 aos.
La prevencin de infecciones graves en nios(as) con hipogammaglobulinemia (Ig G de
menos de 400mg/dl) debe administrarse inmunoglobulina intravenosa Ig IV (AI).
Puede considerarse la administracin de IgIV en los/las nios(as) con VIH que
presentan episodios recurrentes de infecciones bacterianas graves (BI). Tabla No.6 y
Tabla No.7.
10. Infecciones entricas de origen bacteriano.
o Prevencin de la exposicin.
Recomendar no consumir huevos crudos o a medio cocer, tampoco comer aves,
carnes, pescados, o mariscos crudos o mal cocidos, no productos lcteos sin
pasterizar, las aves y las carnes deben cocinarse hasta perder el aspecto rosado en el
centro (73 C 165 F).
Las verduras o frutas frescas deben lavarse cuidadosamente con agua clorada o
hervida antes de comerla (BIII).
o Prevencin de la enfermedad.
Los/las nios(as) con VIH deben lavarse las manos, con supervisin antes de comer
despus de tocar animales, evitar el contacto con heces de animales (BIII).
Los/las nios(as) menores de 3 meses de edad expuestos a VIH y todos los/las
nios(as) con VIH con inmunodepresin grave, con diarrea debern recibir tratamiento
para gastroenteritis por Salmonella para evitar que ste se disemine fuera del intestino
(CIII).
Los antibiticos son TMP SXM, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona pueden ser
modificados de acuerdo a la susceptibilidad de la bacteria aislada.
Los/las nios(as) que presentan sepsis por Salmonella debern recibir tratamiento a
largo plazo para prevenir la reinfeccin (CIII). El antimicrobiano de eleccin depende de
la regin, puede empezarse con TMP SXM, ampicilina o cefalosporinas de tercera
generacin. Tabla No.6 y Tabla No.7.
No se recomienda dar tratamiento antiperistltico. (DIII).
11. Candidiasis.
o Prevencin de la exposicin.
Las Cndidas abundan en las mucosas y la piel. No hay medidas que puedan reducir la
exposicin a estos hongos.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

o Prevencin de la enfermedad.
No se recomienda profilaxis primaria contra la candidiasis en lactantes con VIH (DIII). El
tratamiento supresor con azoles debe considerarse en el caso de lactantes con
candidiasis muco cutnea recurrente grave (CIII), especialmente en los casos de
candidiasis esofgica (BIII). Las dosis peditricas 3 a 5 mg/kg/d. Tabla No.6 y Tabla No.
7
12. Criptococosis.
o Prevencin de la exposicin.
No se puede evitar por completo la exposicin a Crytococcus neoformans.
o Prevencin de la enfermedad.
No hay datos que justifiquen hacer recomendaciones peditricas especficas; se
considera apropiado administrar tratamiento supresor de por vida con fluconazol o
anfotericina B despus de un episodio de criptococosis (AIII).
13. Histoplasmosis.
o Prevencin de la exposicin.
En la niez con VIH con Linfocitos T CD4+ < 200 L deben evitar levantar polvo en
superficies terrosas, limpiar corrales de aves, remover tierra donde reposan las aves,
limpiar, remodelar o demoler edificios antiguos y explorar cavernas habitadas por
murcilagos o aves (CIII).
o Prevencin de la enfermedad.
La histoplasmosis primaria puede llevar a una infeccin diseminada en los nios, por lo
cual una opcin razonable es la administracin de mantenimiento despus de haber
presentado un episodio agudo de la enfermedad (AIII). Est indicado administrar
anfotericina B a 1mg/por dosis dos veces por semana en mantenimiento en aquellos
nios(as) que no pueden deglutir itraconazol. Tabla No.7.
14. Coccidiodomicosis.
o Prevencin de la exposicin.
Evitar exposicin a tierra removida, como en excavaciones relacionadas con la
construccin de edificios o durante tormentas de polvo.
o Prevencin de la enfermedad.
No se recomienda hacer profilaxis primaria.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

En nios(as) es razonable administrar tratamiento supresor de por vida despus de un


episodio agudo de la enfermedad (AIII).
15. Paracoccidiomicosis.
o Prevencin de exposicin.
No existen medidas recomendadas para evitar la infeccin.
o Prevencin de la enfermedad.
No hay recomendadciones de cmo prevenir la enfermedad. La profilaxis con TMP
SXM para P. jiroveci puede reducir la frecuencia de reactivacin de la enfermedad
(CIII).
16. Enfermedad por Citomegalovirus (CMV).
o Prevencin de la exposicin.
La deteccin sistemtica de anticuerpos no est recomendada en la niez con VIH
(DIII). En pacientes con CD4 + < 50 L al considerar la profilaxis con ganciclovir (BIII).
Hay que prevenir a los/las adolescentes con VIH sobre la presencia del virus en semen,
secreciones de cuello del tero, la saliva, por lo cual deben utilizar el preservativo para
reducir el riesgo de exposicin a este virus (AII).
Los/las nios(a) con VIH tienen mayor riesgo de adquirir la infeccin en centros
infantiles (BIII) Este riesgo puede reducirse con el lavado de manos (AII).
Los/las nios(a) con VIH que requieran transfusiones de sangre deben ser sometidos a
pruebas serolgicas para CMV y si son negativos, recibir sangre con serologa negativa
para CMV o con bajo contenido de leucocitos o tratadas con radiaciones, salvo en
situaciones de emergencia (BIII).
o Prevencion de la enfermedad.
En adolescentes seropositivos a CMV e con VIH con CD4 + < 50 L puede
considerarse la administracin profilctica de ganciclovir oral (CI). No obstante
considerar los siguientes factores para tomar la decisin, neutropenia inducida por
ganciclovir, anemia y controversias sobre la eficacia de este frmaco, generacin de
resistencia, costo del medicamento. No utilizar aciclovir, ni valaciclovir.
El diagnstico o reconocimiento precoz de las manifestaciones alertando sobre la
presencia o aumento de moscas volantes en el ojo, evualuacin de la agudeza visual
con regularidad (BIII), o realizacin de fondo de ojo con el oftamlogo cada 4 a 6 meses
con inmunosupresin grave (CIII).

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Para la deteccin de nios(as) con infeccin congnita de CMV se recomienda un


urocultivo para CMV en recin nacidos expuestos o con VIH en el momento del
nacimiento o en una visita posnatal temprana (CIII).
Se recomiendan pruebas anuales de anticuerpos anti CMV a partir del primer ao en la
niez con VIH con inmunosupresin grave y serolgicamente negativos a CMV (CIII).
La administracin de ganciclovir oral reduce la eliminacin de CMV entre los nios(as)
infectados por ese virus y puede considerarse como profilaxis primaria de la
enfermedad en los coinfectados por VIH y CMV que tienen inmunodepresin grave
(CII). Tabla No.7.
No hay datos que permitan recomendaciones para suspender la profilaxis secundaria
(terapia crnica de manteniento) entre los nios con enfermedad por CMV cuando el
recuento de linfocitos T CD4+ aumenta como resultado de la TARV.
17. Enfermedad por virus de varicela zoster (VVZ).
o Prevencin de la exposicin.
Los/las nios(as) con VIH y susceptibles VVZ, es decir los que no tienen antecedentes
de varicela o que son seronegativos para estos virus deberan evitar el contacto con
personas con varicela o herpes zoster (AII). Los contactos domsticos (especialmente
nios(as)) con VIH y suceptibles a VVZ debern ser vacunados contra la varicela
cuando no tengan antecedentes de varicela, de modo que no transmitan el VVZ a los
pacientes susceptibles (BIII).
o Prevencin de la enfermedad.
Los/las nios(as) susceptibles al VVZ deben recibir como profilaxis inmuglobulina
especfica lo antes posible y siempre antes de cumplirse 96 horas de contacto con una
persona con varicela o herpes zoster (AIII). No hay informacin suficiente sobre la
eficicia, de aciclovir para prevenir la varicela en los nios. Tabla No.6.
En la niez con VIH sin sntomas de inmunosupresin se les deber administrar la
vacuna de varicela con virus vivo atenuado entre los 12 y 15 meses de edad o despus
(BII). (En la categora inmunolgica 1).
La vacuna contra varicela no debe administrarse al resto de los/las nios(as) con VIH
debido a que potencialmente puede ocasionar una infecin diseminada por el virus de
la vacuna (EIII).

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

18. Enfermedad por herpes virus humano 8 (HVH 8).


o Prevencin de la exposicin.
Al parecer las tres principales vas de transmisin del HVH 8 son la boca (el virus
infecta las celulas epiteliales de la boca), el semen (se detecta con menor frecuencia en
el semen que en la saliva) y en la sangre al compartir agujas.
Se recomienda el uso del condn para prevenir la transmisin sexual (AII) en la
adolescencia. Debe aconsejarse no compartir el material de inyeccin, aunque ambos
usuarios estn con VIH debido al riesgo de infectarse con el HVH 8 u otros agentes
patgenos trasnmitidos por la sangre (BIII).
o Prevencin de la enfermedad.
La prevalencia de sarcoma de Kapposi es menor en los pacientes con sida que reciben
tratamiento con ganciclovir o foscarnet para retinitis por CMV. Sin embargo no existe
recomendacin con fines preventivos de estos frmacos. La terapia con antiretrovirales
que suprime la replicacin de VIH tambin reduce la frecuencia de sarcoma de Kaposi
(BII).
En regiones donde existe endemia del HVH 8 se ha informado transmisin materno
infantil de este virus. Tambin puede darse la transmisin horizontal entre nios(as) de
corta edad por la saliva. No se dispone de recomendaciones para prevenir este tipo de
transmisin.
19. Estrongiloidiasis.
o Prevencin de la exposicin.
Todas las personas con VIH que habitan en zonas endmicas deben evitar el contacto
directo con el suelo, andar descalzas o trabajar en jardines, o huertas, a fin de evitar la
penetracin directa del agente causal por la piel. Es importante el lavado de las
verduras crudas antes de consumirlas que usen agua potable clorada o filtrada.
o Prevencin de la enfermedad.
Las personas con VIH deben ser sometidos a 3 exmenes coproparacitoscopicos por la
tcnica de Baerman Morais en das alternos. Los que tengan resultados positivos se les
administrar un tratamiento con tiabendazol por 2 a 3 das o ivemectina en dosis nica.
En pacientes Linfocitos T CD4 < 200 L, extender el tratamiento con tiabendazol por 10
a 14 das o ivermectina a 2 das repitiendo esta dosis 2 semanas despus,
particularmente si hay diarrea o dolor abdominal (BIII).

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

20. Escabiosis eritrodrmica (sarna costrosa o noruega)


Los/las nios(as) con VIH pueden desarrollar formas costrosas diseminadas graves y
recidivantes. Estas lesiones son una puerta de entrada para agentes bacterianos y
hacen de los pacientes focos importantes de diseminacin comunitaria.
o Prevencin de la exposicin.
Se trasmite por el contacto directo con personas infectadas o con ropas u objetos que
hayan entrado en contacto directo con la piel de estas personas y las medidas
higienicas para prevenir la infeccin (BIII).
o Prevencin de la enfermedad.
No existe ninguna profilaxis para esta enfermedad.
El tratamiento est basado en la aplicacin de cremas y lociones para todo el cuerpo a
base de lindano al 1%, se aplica por la noche y se lava a la maana siguiente por 4 a 8
das, ste debe ser evitado en los lactantes. En los lactantes se recomienda ungento
de azufre al 10%.
Se aconseja cambiar y lavar todas las prendas de vestir y la ropa de cama, y planchar a
todas aquellas que sea posible. Es necesario el tratamiento de toda la familia.
Otros tratamientos son la crema de crotamiton o la ivermectina.
Tabla No. 5
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS PRIMARIA DE P. JIROVECI PARA NIOS y
NIAS NACIDOS DE MADRES CON VIH.
EDAD
RECOMENDACIN
De 4 a 6 semanas de nacido.
No indicar profilaxis.
De 4 a 6 semanas a 4 meses.
4 a 12 meses.
Nios infectada por HIV/o infeccin
indeterminada.
Infeccin excluida (nio no infectado).

Indicar profilaxis.
o Iniciar o mantener profilaxis.
o No indicar profilaxis.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 6
PROFILAXIS PRIMARIA PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIOS/NIAS
CON VIH.
PATGENO

INDICADORES

Pneumocystis jiroveci.

De 4 a 6 semanas a 12
meses de edad.
De 1 5 aos.
CD4 500 (15%).
De 6 12 aos CD4 200
(15%).

Mycobacterim
tuberculosis.

Mantoux 5 mm, o
contato intradomiciliar con
enfermedad activa.
Exposicin, sin historia de
varicela.

Varicela Zoster / Herpes


Zoster.

Sarampin.

Exposicin, paciente
susceptible.

Toxoplasma gondii

Serologa positiva (IgG)


para toxoplasmosis
CD4 100

Enfermedad bacteriana
invasiva (diversos
agentes).
Micobacteriosis atpica
(MAI).

Hipogamaglobulinemia por
dficit funcional de
produccin de anticuerpos.
12 meses: CD4 750
1-2 aos: CD4 500
2-6 aos: CD4 75
> 6 aos: CD4 50

REGIMEN
1 ELECCION
SMX TMP 750 mg
2
SMX/m /da.
2 dosis, 3 veces por
semanas, en das
consecutivos; u otros
esquemas de
administracin (A).
Isoniacida 10 a 15
mg/kg/da, por 9
meses (B).
2
VZIG 1,25 ml (1
amp) 10 kg IM, antes
de 96 horas del
contagio, mejor en
las primeras 48
horas, si es posible,
max Max 5 ampollas
(D).
IMIG a 16% 0,5 ml/kg
IM, antes 6 das del
contacto (D).
SMX-TMP 750 mg
SMX/m2/da, 12/12 h,
diariamente (D).

IVIG 400mg/kg/mes
(B).

ALTERNATIVO
En 5 aos:
Pentamidina aerosol
300 mg, 1x/mes
Dapsona.2 mg/kg/da;
O Pentamidina 4 mg/kg,
IV, a cada 2-4 semanas
(A).

Aciclovir 20 mg/kg/dosis,
VO, 6/6 h, del 9 al 14 da
de exposicin (D).

Sulfadiazina
75mg/kg/da, VO, 2x/dia.
Pirimetamina 1 mg/kg/da,
1 x/da +
cido folnico 5-10mg/da,
3x/semana (B).
Dapsona 2mg/kg/da,
1x/da,
Pirimetamina 1mg/kg/da,
1x/da+cido folnico 5-10
mg/da, 3x/semana (B).
SMX-TMP 750 mg
SMX/m2/da, dos dosis
diariamente (B).

Claritromicina
15mg/kg/da, 2x/da;
o Azitromicina
20mg/kg/da,
1x/semana (B)

1. Nios(as) con exposicin vertical deben recibir profilaxis antes de los 12 meses de edad.
Independiente de los niveles de LTCD4 excepto aquellas de los cuales la infeccin sea
descartada definitivamente.
2. VZIG: Imunoglubulina hiperimune para varicela-zoster no esta disponible en Nicaragua pero
esta es la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra.
3. Sin evidencia conclusiva de eficacia.
4. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular.
5. IVIG: Imunoglubulina humana intravenosa.

46

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 7
PROFILAXIS SECUNDARIA PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIOS Y
NIAS CON HIV.
PATGENO

INDICACIN

I. Por tiempo Indeterminado


Pneumocystis
Pneumositosis
Jiroveci.
Previa.

Toxoplasma Gondii.

Encefalitis
previa por
toxoplasma.

Micobacteriosis
Atpica (MAI).

Enfermedad
previa.

REGIMEN
1 ELECCIN

ALTERNATIVO

SMX TMP 750mg.


SMX/m2/da, 2 dosis,
3x/semana, das
consecutivos o
alternados (A).
Sulfadiazina
75mg/kg/da, 12/12h +
Pirimetamina 1mg/kg/da
+ cido folnico 510mg/da, 3x/semana
(A).
Claritromicina
15mg/kg/da 12/12h +
Etambutol
15 mg/kg/da (B).
Fluconazol 5mg/kg/da
(B).

En > 5aos pentamidina aerosol


300mg a cada 2-4 semanas; o
dapsona 2mg/kg/da,
indefinidamente;o pentamidina
4mg/kg, IV cada 2-4 semanas (A).
Clindamicina 20-30mg/kg/da, 4
dosis + Pirimetamina + cido folnico
(A).

Azitromicina 5 mg/kg/da VO (max:


250mg).
+ Etambutol 15mg/kg/da VO
(max: 900mg) (B).
Cryptococcus
Enfermedad
Itraconazol 5mg/kg/da 3x semana
Neoformans.
previa.
(B), Anfotericina B 1mg/kg/da IV, 3x
semana (B).
Histoplasma
Enfermedad
Itraconazol 5mg/kg/da a Anfotericina B: 1mg/kg, IV, 3x
Capsulatum.
previa.
cada 24 48 h (B)
semana (D).
Citomegalovirus.
Enfermedad
Ganciclovir 6mg/kg/da
Foscarnet
previa.
IV, 5x/semana:
80 a 120mg/kg/da. (A).
10mg/kg/da, IV,
3xsemana (A).
II. Solamente en caso de Episodios recurrentes Frecuentes y graves
Infecciones
Ver nota
IVIG 400 mg/kg/mes (B). SMX-TMP Diariamente (B).
Bacterianas.
explicativa.
Herpes Simples.
Recurrente /
Aciclovir 80 mg/kg/da,
grave.
VO, 4 dosis/da (B).
Candidiasis.
Recurrente /
Ketaconazol 5mg/kg/da
grave.
(D);
Fluconazol 5mg/kg/da
(B).

1. IVIG indicada para nios(as) con infecciones bacterianas graves definidas en las categoras
B y C de la clasificacin CDC/94 (meningitis, pneumona, septicemia, infecciones seas o
articulares).

X.

TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES PARA NIOS Y


NIAS MENORES DE 13 AOS.

Los antirretrovirales son un grupo de frmacos dirigidos a suprimir la replicacin viral se


clasifican en:
Inhibidores Nucleosidos de la transcriptasa reversa INTR.
Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa INNTR.
Inhibidores de Proteasa IP.
Inhibidores de Fusin IF.
47

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Inhibidores de la transcriptasa reversa.


Bloquean la elongacin de la cadena de DNA (cadena de terminacin) y la accin de
la enzima transcriptasa reversa del VIH.
Nuclesidos
Zidovudina (AZT).
Didanosina (ddI).
Lamivudina (3TC).
Estavudina (d4T).
Abacavir (ABC).
Emtricitabina (FTC).
No nuclesidos:
Nevirapina (NVP).
Efavirenz (EFV).
Delavirdina (DLV).
Nuclesidos.
Tenofovir (TNF).
Inhibidores de proteasa:
Actan bloqueando el sitio cataltico de la enzima proteasa asprtica del VIH.
Saquinavir (SQV).
Tripanavir (TVP).
Ritonavir (RTV).
Darunavir (DRV).
Indinavir (IDV).
Nelfinavir (NLF).
Amprenavir (APV).
Lopinavir (LPV).
Atazanavir (ATZ).
Fosamprenavir (FZP).
IP reforzados
Saquinavir/Ritonavir.
Indinavir/Ritonavir.
Amprenavir/Ritonavir (no actualmente).
Lopinavir/Ritonavir.
Fosamprenavir/Ritonavir.
Darunavir/Ritonavir.
Atazanavir/Ritonavir.
Tripanavir/Ritonavir.
Inhibidores fusin:
T-20 Enfuvirtide.

48

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

La terapia antirretroviral actualmente no erradica la infeccin por el VIH debido a una


larga vida media de latencia de las clulas CD4 + infectadas, en los/las nios(as) la vida
media del ADN Proviral del VIH es aproximadamente de 14 meses.
Actualmente el tratamiento de eleccin es con 3 antirretrovirales, el esquema inicial
para nios(as) que no han recibido tratamiento contempla al menos 2 clases de
antirretrovirales.
Hoy la infeccin por VIH y la enfermedad son condiciones tratables tanto en nios(as)
como en adultos.
En la niez es fundamental el abordaje a largo plazo pensando en las futuras opciones
de tratamiento para la vida adulta. Por lo tanto los regmenes iniciales y subsiguientes
tienen que ser planificados en esta perspectiva.
El rgimen apropiado depende de mltiples factores, incluyendo la edad, disponibilidad
de frmulas apropiadas, la potencia, complejidad, toxicidad, habilidad del nio(a) y sus
tutores para adherirse al regimen, la situacin del hogar y la historia de tratamiento
antirretroviral.
Los objetivos del tratamiento antiretroviral son:
Prolongar la sobrevida y reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida de los
nios afectados.
Asegurar el desarrollo y crecimiento adecuados.
Preservar, mejorar, reconstituir el funcionamiento del sistema inmunolgico,
reduciendo los incidentes de infecciones oportunistas.
Suprimir la replicacin del VIH, preferentemente a niveles indetectable (< 50
copias) por el mayor tiempo posible, previniendo o interrumpiendo la progresin de
la enfermedad y minimizando el riesgo de resistencia a los antirretrovirales.
Utilizar regmenes teraputicos que faciliten la adherencia y que presenten baja
toxicidad.
El inicio de la terapia amerita ser planificada por el equipo multidisciplinario
considerando los siguientes aspectos:
a. Asegurar una adherencia
sistemticamente.

satisfactoria

largo

plazo

monitorearla

b. Asegurar el menor impacto posible sobre el bienestar y la calidad de vida del/la nio
(a), escogiendo esquemas potentes, con actividad farmacolgica conocida en
nios(as), sabor aceptable, buena tolerancia, y la menor toxicidad posible.
c. Tener en cuenta que el potencial de reconstitucin inmunolgica en la edad pre
escolar es bastante significativo, por el proceso de desarrollo del timo, por lo cual el
personal debe estar preparado para identificar y tratar esta situacin clnica.

49

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

d. Considerar como un objetivo preservar el sistema inmune asociado a la no


progresin de la enfermedad clnica, inclusive ante la imposibilidad de supresin
completa de la replicacin viral.
e. Asegurar el tratamiento de los padres y hermanos(as) con VIH para preservar la
unidad familiar y el cuidado del nio(a).
f. Es imprescindible contar con los recuentos de CD4 y carga viral, la determinacin de
CD4 tiene mayor valor que la carga viral en los/las nios(as) debido a que pueden
haber valores de carga viral elevados que no se correlacionan con el dao
inmunolgico. En la niez es ms difcil lograr niveles indetectables de carga viral
an en pacientes que tienen terapia antiretroviral altamente activa.
g. Identificar a las personas que sern responsables del cuidado del menor solicitando
siempre que adems del padre o de la madre que viven con VIH haya un familiar
muy cercano involucrado en la atencin del nio(a).
h. Involucrar al nio(a) en las decisiones de la terapia, adecundolo a su edad y
lenguaje en los casos que lo permitan.
i.

A.

Explicar a los padres o tutores la posibilidad de efectos secundarios, interacciones


medicamentosas, combinaciones menos txicas, combinaciones de mayor efecto
sobre la supresin del virus, con las mejores oportunidades en el apego y
adherencia al tratamiento.

ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA EL INICIO DE LA TERAPIA


ANTIRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA (TAAR)

La TAAR ofrece mayores posibilidades de preservar o restaurar la funcin inmune.


Existen disponibles a nivel mundial 4 grupos de antirretrovirales. Hasta enero del 2008
haban sido aprobados para ser utilizadas en adultos 25 ARV, de los cuales 14 estn
aprobados en pediatra, y 13 tienen formulaciones peditricas. En Nicaragua hay 11
ARV disponibles aprobados para tratamiento de adultos y niez y slo 4 ARV con
presentaciones peditricas. Ver la tabla No. 11.
Las recomendaciones para los esquemas antirretrovirales de inicio son combinaciones
de dos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Anlogos Nuclesidos (ITRAN) ms un
IP, o un ITRANN con eficacia y seguridad demostrada en estudios clnicos
controlados.(37)
Los/las nios(as) diagnosticados como infectados en las primeras 6 semanas de vida y
que estn recibiendo profilaxis con Zidovudina (ZDV), debern de descontinuar la
quimioprofilaxis e iniciar tratamiento con 3 drogras ARV. (37-39)
El tratamiento incluye por lo menos dos antiretrovirales de dos diferentes grupos y estn
adecuados para los diferentes grupos de edad: (37-39)
1. Recomendados en > de 1 ao.
2. Recomendados en < de 1 ao.
50

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

3. Alternativos.
4. No recomendados.
5. Contraindicados.
RGIMEN DE TRATAMIENTO RECOMEDADOS PARA LA TERAPIA INICIAL

(29-39, 42

-51)

La combinacin de ARV para el inicio de tratamiento en nios virgenes contiene:


1. 2 ITRAN + 1 ITRANN.
2. 2 ITRAN + 1 IP.
3. 3 ITRAN (ZDV + ABC + 3TC) esta ltima combinacin solamente si no es posible
utilizar las combinaciones 1 y 2.
Basado en Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucletido.
Preferido.
Nios 3 aos de vida: 2 ITRAN + efavirenz.
Nios 3 aos o que no pueden deglutir capsulas: 2 ITRAN + nevirapine.
Alternativo.
2 ITRAN + nevirapine en nios(as) mayores de 3 aos.
Basado en inhibidores de proteasa.
Preferido.
2 ITRAN + lopinavir ritonavir.
Alternativo.
2 ITRAN + fosamprenvir + bajas dosis de ritonavir en > de 6 aos.
Circunstancias especiales.
2 ITRAN + fosamprenavir (nios/as de 2 a 6 aos).
2 ITRAN + baja dosis de ritonavir + atazanavir o indinavir o saquinavir solamente en
adolescentes pospberes con peso suficiente para recibir dosis de adultos.
Opciones de 2 ITRAN + ARV adicional (Abacabir, Lamivudina o Emtricitabina).
Preferido.
Abacabir + lamivudina o emtricitabina.
Didanosina + emtricitabina.
Tenofovir + (lamivudina o emtricitabina) Para Tanner 4 o pospuberes adolescentes.
Zidovudina +( lamivudina o emtricitabina).
Alternativo.
Abacabir + zidovudina.
Zidovudina + didanosina.
Uso en cirscuntancias especiales.
Stavudina + (lamivudina o emtricitabina).

51

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

1.

ESQUEMAS RECOMENDADOS EN MENORES DE 1 AO

En este grupo la informacin sobre la farmacocintica de los antiretrovirales es escasa


principalmente de los IP y de los ITRANN. (37-39, 42-51)
Se sugiere iniciar con alguna de las siguientes combinaciones:
a. Recomendado: Lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN.
b. Alternativo: Nelfinavir + 2 ITRAN.
No utilizar Lopinavir/ritonavir en < 6 meses.
2.
ESQUEMAS RECOMENDADOS DE 1 A 13 AOS.
1 IP + 2 ITRAN
a. Las combinaciones recomendadas de ITRAN son:
AZT + 3TC.
AZT + ddI.
AZT + FTC.
ddI + 3TC.
ddI + FTC.
d4T + 3TC.
a.1 Las combinaciones alternativas de ITRAN:
ABC + AZT o 3TC o FTC o d4T.
d4T + 3TC o FTC.
a.2 No se recomiendan las siguientes combinaciones por mayor riesgo de toxicidad
mitocondrial asociada a manifestaciones ms graves como son pancreatitis,
acidosis lctica, neuropata periferica:
d4T + ddI.
ZDV + d4T.
3TC + FTC.
La combinacin AZT ddI EC es de bajo costo, pero favorece el desarrollo de
mutaciones asociados a anlogos timidnicos (TAMSs) lo que confiere resistencia
cruzada a todo el grupo ITRAN en mayor o menor grado dependiendo del nmero y tipo
de TAMs acumulados por lo que se ha omitido de las opciones recomendadas.

52

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

b. Inhibidores de Proteasa IP:


Preferencia: Lopinavir/ ritonavir.
Alternativa: Nelfinavir (< 2 aos).
Cirscuntancias especiales:
Amprenavir > 4 aos.
Indinavir, Ritonavir (ver dosis).
Nelfinavir + Efavirenz en > de 3 aos.
No es recomendada la combinacin de 2 inhibidores de proteasas (Darunavir,
Tripanavir o Atazanavir), por no tener dosis apropiadas en pediatra.
No se recomienda Amprenavir en < de 4 aos combinado con ritonavir por el alto nivel
de propylen glicol y Vitamina E.
No dar Saquinavir por pobre biodisponibilidad por va oral.
Para nios(as) que pueden deglutir cpsulas los esquemas recomendados pueden
considerarse de primera eleccin, tambin se puede utilizar un esquema que incluye a
un ITRANN (Efavirenz).
Este ltimo esquema ha sido propuesto como terapia inicial en nios(as) con CV
<10,000 copias / ml < 4 log10, sin repercusin clnica e inmunolgica. Con el objetivo de
preservar los IP para esquemas futuros.
3.

ESQUEMAS ALTERNATIVOS CON LOS QUE EXISTE EVIDENCIA CLNICA DE


SUPRESIN VIRAL, PERO:
1. La duracin de la respuesta es menor que con los esquemas recomendados, o
no esta bien definida.
2. La eficacia no supera la toxicidad potencial.
3. La experiencia en nios(as) es limitada.
NVP + 2 ITRAN.
ABC + ZDV + 3TC.
IND o SQV en cpsulas de gel blando + 2 ITRAN en nios que pueden deglutir
cpsulas.

4.

ESQUEMAS NO RECOMENDADOS.
2 ITRAN *
TNF+ ABC+ 3TC **
TNF + ddI + ABC.

* Produce supresin de la replicacin viral parcial y de corta duracin, su eficacia es


menor y presenta un alto riesgo de progresin de enfermedad y falla teraputica.
** No recomendados por presentar baja potencia virolgica.

53

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

5.

COMBINACIONES CONTRAINDICADAS

Hay evidencia que contraindica su uso por respuesta suboptima, mayor riesgo de
toxicidad e interacciones medicamentosas:
Monoterapia
d4T + AZT
d4T + ddI
ddc + ddi
ddc + d4T
ddc + 3TC
ddc + AZT
La combinacin d4T y ddI slo se podr utilizar en cirscuntacias especiales dada la
toxicidad existente con estas combinaciones.

B.

CAMBIOS DE TRATAMIENTO POR FALLA TERAPUTICA.

En la niez el concepto de xito teraputico no est basado en la reduccin de la carga


viral a niveles indetectables, aunque uno de los objetivos de la terapia es conseguirlo.
(37)

Un nmero significativo de nios(as) en TAAR mantienen cargas virales plasmticas a


niveles entre 1,000 y 50,000 copias/ml con buena respuesta clnica e inmunolgica.
En la niez la realizacin de genotipificacin es muy importante.
Los parmetros de laboratorio que indican xito teraputico son:
Reduccin de la carga viral superior a 1 log despus de 8 a 12 semanas de
tratamiento.
Elevacin de 5 puntos porcentuales del conteo de CD4 para los pacientes en
categora 3.
Elevacin o manutencin en el mismo conteo para la categora 1 2.
Es importante poner nfasis en los parmetros clnicos como son el crecimiento pondo
estatural, el desarrollo neuropsicomotor, el control de la complicaciones clnicas de la
infeccin para determinar xito teraputico.
Est justificado el cambio de TAAR en:
1. Falla teraputica.
2. Falla Inmunolgica.
3. Falla Clnica.

54

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

1. Falla teraputica.
Evidencia de progresin de la enfermedad basada en cualquiera de los siguientes
parmetros virolgicos, inmunolgicos y o clnicos. (37-39)
a. Falla virolgica.
En nios(as) que tiene 2 ITRAN + IP una reduccin en la CV menor de 1 log 10 a las
12 semanas de tratamiento.
Nios(as) con esquemas sin IP una respuesta insuficiente es definida por descensos
< 0.7 de log 10 en la CV.
Carga viral despus de 6 meses de tratamiento detectable. La indetectabilidad en el
menor est dada por los descensos sostenidos o iguales > 1.5 log 10 an con
cargas virales detectables pueden considerarse como una respuesta adecuada.
No alcanzar niveles indetectables no debe ser un criterio nico para decidir un
cambio de tratamiento.
Deteccin repetida de carga viral en nios(as) que haban alcanzado niveles
indetectable en respuesta a la TAAR.
Incremento reproducibles en por lo menos dos determinaciones de la carga viral en
nios(as) que lograron descensos sostenidos de sta, incremento mayor de 3 veces
(>0.5 log) en mayores de 2 aos y ms de 5 veces (> 0.7 log) en menores de 2
aos.
Hay que documentar la falla debido a que el mismo esquema puede favorecer la
resistencia cruzada, con posibilidad de disminucin de respuesta en el esquema de
rescate.
2. Falla inmunolgica.
Hay que contar con dos mediciones de la cifras absolutas y porcentajes de CD4 con
diferencias de por lo menos una semana, de acuerdo a los valores estimados para cada
edad. (Tabla No. 2).
Respuesta inmunolgica incompleta. Incapacidad de los nios(as) con
inmunosupresin severa (C3), CD4 15% a un ao de haber iniciado la terapia para
incrementar el porcentaje de CD4, en al menos 5% del porcentaje para los nios(as)
mayores de 5 aos y la falta de incremento de CD4 en 50 cel por mm3.
Declinacin inmunolgica: disminucin sostenida mayor o igual de 5% de CD4 a
cualquier edad o disminucin de la cuenta de CD4 por debajo de la basal en
nios(as) mayores o iguales de 5 aos.
3. Falla clnica.
Enfermedades severas o recurrentes, recurrencia o persistencia de una condicin
definitoria de sida u otras infecciones severas.

55

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Falla para crecer a pesar de un aporte nutricional adecuado y sin otra causa
aparente.
Deterioro en el neurodesarrollo, persistencia o progresin del deterioro en pruebas
repetidas que demuestren la presencia de dos o ms de los siguientes hallazgos:
falla en el crecimiento del cerebro, declinacin de la funcin cognitiva, documentada
por pruebas psicomtricas o disfuncin motora clnica.
En estos casos el nuevo esquema debe incluir ARV con penetracin a SNC (ZDV o
NVP).
1.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR FALLA TERAPUTICA EN NIOS Y


NIAS.
Es importante sealar que las posibilidades de respuesta a largo plazo se reducen con
un segundo esquema en caso de falla teraputica.
La decisin de un cambio de esquema por falla teraputica requiere de la evaluacin
integral, del apego, interacciones y toxicidad:
a. En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV: eliminar del esquema al ARV
causante de intolerancia o toxicidad y sustituirlos por ARV con diferente toxicidad y
efectos colaterales.
b. En caso de falla teraputica:
Investigar a fondo la posibilidad de falta de apego como la causa de fracaso
teraputico.
El nuevo rgimen debe incluir dos ARV diferentes a los del esquema anterior.
El esquema debe incluir mnimo 3 ARV de dos grupos diferentes.
Tomar en cuenta la posibilidad de interacciones medicamentosas.
Es preferible tener un ensayo de resistencia.
2.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO


EN CASO DE FALLA TERAPUTICA (33-39)
Idealmente se deben cambiar 2 ITRAN, sin embargo considerar dejar AZT por
penetracin a SNC.
En caso de falla con AZT y 3TC no se recomienda utilizar ABC en el segundo
esquema.
En caso de falla a 1 ITRNN no debe utilizarse otro del mismo grupo.
En caso de falla a un IP se recomienda cambiar a dos IP en esquema potenciado
con dosis bajas de ritonavir (r).
En nios(as) que reciben un esquema doble se recomienda un esquema triple de 2
ITRAN ms un IP, debiendo cambiar al menos un ITRAN.
En caso de falla a un esquema derivar a un centro de atencin especializada.

56

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 8
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTI-RETROVIRAL PARA NIOS Y NIAS EN
FALLA TERAPUTICA.
TRATAMIENTO
ANTERIOR
2 ITRAN
2 ITRAN + ITRANN

3 ITRAN
Recomendado solamente
en cirscuntancias
especiales.
2 ITRAN + IP
Nelfinavir.
Ritonavir.
Indinavir/r
LPV/r (1 esquema).

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
RECOMENDADO
2 ITRAN nuevos (basados en la prueba de resistencia) 1 + IP
(preferiblemente uno al que el paciente no haya sido expuesto).
2 ITRAN nuevos basados en la prueba de resistencia + IP
Preferencialmente LPV/r o Nelfinavir o ATV/r (pacientes con 16
aos o ms);
1 ITRAN + 1 ITRANN (TENOFOVIR estudios disponibles apenas
para pacientes mayores de 18 aos) + IP.
2 ITRAN nuevos ( basados en las pruebas de resistencia +
ITRANN o 1 IP (2) o
1 ITRAN (Preferiblemente nuevos) + 1 ITRNN (TENOFOVIR
estudios disponibles apenas para pacientes mayores de 18 aos)
+ 1 IP.
2 ITRN nuevos (basados en las pruebas de resistencia) +
ITRANN.
2 ITRN nuevos (basados en las pruebas de resistencia) + 1 IP
alternativo con bajas dosis de ritonavir LPV/r o APV/r +
ATAZANAVIR/r (Liberado apenas para pacientes mayores de 16
aos, hay estudios en curso a partir de los 3 meses).
1 ITRN preferiblemente nuevos (basados en las pruebas de
resistencia) + ITRNN (TENOFOVIR estudios disponibles apenas
para pacientes mayores de 18 aos) + 1 IP alternativo con bajas
dosis de ritonavir y basado en la prueba de resistencia LPV/r
APV/r; + ATAZANAVIR/r (Liberado apenas para pacientes
mayores de 16 aos, hay estudios en curso a partir de los 3
meses).

Nota: Amprenavir, Saquinavir e Indinavir, podrn ser asociados, para rescate, a dosis
bajas de Ritonavir, apuntando a la potencializacin y reduccin de volumen.
El Tenofovir no se encuentra liberado para nios(as) debido a las investigaciones que
demostraron alteraciones seas en animales.
Por esta razn su liberacin esta siendo realizada para mayores de 18 aos y basada
en genotipificacin.
ASOCIACIONES NO ACEPTABLES.
AZT + d4T.
1 ITRN + IP en doble terapia.
1 ITRN + ITRNN en doble terapia.
1 ITRNN + IP en terapia doble.

3 ms ITRN, excepto AZT + 3TC +


ABC.
2 ms ITRNN.
5 ms ARV.

57

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

C.

SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE.

Una coleccin de signos y sntomas resultados de la habilidad para montar una


respuesta inmune a antiguos organismos asociados con recuperacin inmune mientras
esta en TARV.
Los adultos la presentan con una frecuencia del 10% mientras est en TARV. El 25%
de los pacientes presentan el sndrome de reconstitucin inmune con cuentas de CD4 <
50 cell/mm3 en enfermedad clnica severa (Estadios de de SIDA 3-4 segn la OMS).
Se presenta dentro de 2 a 12 semanas de iniciados los ARV.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Inesperado deterioro del estado clnico muy pronto despus del de inicio TARV.
Desenmascaramiento (+) de infecciones subclnicas tales con TB, la cual se puede
prestar como una enfermedad activa o el desarrollo de abscesos en el de vacunacin
de BCG. Empeoramiento de infeccin coexistente latentes como hepatitis B y C. Los
eventos mas frecuentes del sndrome de recuperacin inmune son: Micobacterium
tuberculosis, Micobacterium avium intracelular, Enfermedad por Criptococo.
MANEJO.
1. Continuar con TARV, si el paciente lo tolera.
2. Tratar infeccin oportunista enmascarada.
3. En el mayora de los casos los sntomas de sndrome resuelven despus de
pocas semanas, sin embargo algunas reacciones pueden ser severas o de
riesgo para la vida. Pueden requerir un curso corto de tratamiento con corticoides
para suprimir la respuesta inflamatoria exagerada. Prednisona 0.6 a 1mg/kg/d
por 5 a 10 dias en casos de reaccin moderada a severa.

D.

URGENCIAS EN
ANTIRETROVIRAL.

LA

NIEZ

CON

VIH

EN

TERAPIA

Complicaciones agudas que ponen en peligro la vida.


Toxicidad heptica.
Es la complicacin ms frecuente, debida a mltiples causas puede ser por coinfeccin
con virus hepatotxicos, medicamentos, trastornos metablicos, degeneracin grasa,
enfermedades oportunistas o neoplasias.
Los ITRANN pueden causar esta alteracin, la nevirapina (NVP) ha sido el ms
frecuentemente involucrado junto con abacabir (ABC); no est justificada la biopsia
heptica, es necesario suspender el medicamento.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Con la elevacin de 10 veces de las transaminasas y 5 veces la bilirrubina directa es


necesario omitir. La hiperbilirrubinemia causada por indinavir o atazanavir no amerita
modificacin del tratamiento o suspensin del mismo.
Acidosis lctica
Est relacionada con toxicidad mitocondrial por el uso de ITRAN (DDc, Ddi, D4T, 3TC,
ABC, TNF). La Zidovudina ZDV y especialmente si est combinada con estavudina
(D4T) + didanosina (ddi), ha reportado una mortalidad del 55%. (39)
El diagnstico se realiza con manifestaciones clnicas, como polipnea, taquipnea,
apnea, dolor abdominal, fatiga generalizada, debilidad neuromuscular mialgias, nusea,
vmito, diarrea dolor abdominal, anorexia, prdida de peso inexplicable, choque,
aumento de las enzimas hepticas, deshidrogenasa lctica, aumento del cido lctico, o
por la determinacin del anion gap.
Se deber suspender inmediatamente los medicamentos y evaluar la atencin en la
unidad de cuidados intensivos en casos de hiperlactatemia entre 5 a 10 mmol/L. (39)
Pancreatitis
Es una complicacin grave asociada a los ITRAN se ha presentado en 2 a 3%, con
zalcitabina, didanosina (ddi), estavudina (D4T). La elevacin de los triglicridos puede
dar lugar a pancreatitis con acidosis lctica, se deben suspender los medicamentos y
dar manejo a la pancreatitis. Al reinicirar los ARV evitar frmacos asociados con
toxicidad mitocondrial. (39)
Reacciones de hipersensibilidad
Son idiosincrsicas para un frmaco o familia de frmacos, se reportan en 5 a 10% de
todas las reacciones txicas.
Las relacionadas con abacabir (ABC) se han reportado en un 8%, se presentan
tempranamente en las primeras 6 semanas de tratamiento con fiebre, exantema y
sntomas sistmicos. Se deber de interrumpir el tratamiento.
Con nevirapina (NVP) y efavirenz (EFZ) se ha reportado sndrome de Stevens Johnson
y en menor frecuencia con amprenavir (AMP). (39)
Mielosupresin
La zidovudina (ZDV) es el que ms se ha asociado y se manifiesta en las primeras
semanas del tratamiento, como anemia severa o leucopenia grave. El mayor riesgo lo
tienen personas con enfermedad avanzada o con tratamientos mielosupresores. En
este caso el manejo es sustituyendo la zidovudina con estavudina, abacavir o tenofovir.
(39)

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Efectos adversos que comprometen la calidad de vida a corto plazo.


Sistema Nervioso Central
El efavirenz (EFV) se asocia con una serie de manifestaciones neurolgicas que
aparecen en las primeras semanas de tratamiento.
Se caracterizan por insomnio, somnolencia, dificultad para concentrarse sueos
anormales y depresin.
Parece haber un proceso de adaptacin con el paso del tiempo, los sntomas
desaparecen gradualmente despus de 2 a 4 semanas, si esto no ocurre y el efecto
tiene impacto en la calidad de vida de la persona tratada debe razonarse la suspensin
o sustitucin. (39)
Existen otros eventos que ameritan la atencin de los pacientes en condiciones de
urgencias por las consecuencias de los mismos: (52)
Fiebre se define como la temperatura corporal de > 37.5 C axilar, 38 C oral, 38.5
rectal:
a. Fiebre persistente: > 5 das.
b. Fiebre recurrente: > de un episodio de fiebre en un perodo de 5 das.
Distrs respiratorio severo con historia de:
a. Tos con disnea severa y distraes: pensar en neumona por Neumocistis jiroveci
(PCP).
b. Tos productiva: Neumona bacteriana.
c. Tos seca: Neumona Intersticial linfoidea NIL o neumona viral.
d. d.Tos > de 2 semanas: Tuberculosis pulmonar TBP.
Alteraciones gastrointestinales:
a. Diarrea lquida con datos de deshidratacin y vmitos.
b. Nuseas y vmitos persistentes con mnima ingesta en 48 horas.
Reacciones de hipersensibilidad:
a. Urticaria generalizada, angioedema, moderado broncoespasmo.
b. Anafilaxis aguda, bronco espasmo y edema larngeo.
Alteraciones neurolgicas o cefalea.
a. Alteraciones en la personalidad, comportamiento o cambios en el humor.
b. Dao a otras personas a o propios, alteraciones que causan incapacidad para
realizar actividades funcionales y sociales.
c. Estado mental alterado, con confusin, falta de memoria, letargia, somnolencia, que
causa incapacidad funcional, delirio, coma.
d. Debilidad neuromuscular, debilidad muscular que incapacita para realizar funciones
de autocuido, funciones de la respiracin o sociales.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

e. Alteraciones neurosensoriales que incluyen dolor y neuropata, que incapacitan para


el autocuido, parestesias.

E.

ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIH (38-39)

Segn la va de adquisicin y la evolucin clnica de la infeccin se distinguen dos


grupos:
1. Adquisicin vertical del VIH:
Este es el grupo ms grande, puede haber progresores lentos.
Usualmente se encuentran en los estadios iniciales de la pubertad, presentando retardo
puberal, alteraciones del desarrollo neurocognitivo y secuelas de enfermedades
anteriores. Tienen vnculos slidos con la unidad de salud y con prestadores de
servicios.
Los problemas principales de este grupo son la revelacin de la noticia, orfandad,
desestructuracin familiar, inicio de la actividad sexual, e insercin en el mercado de
trabajo.
Parte de este grupo llega a la adolescencia expuesta a mltiples regmenes de ARV,
presentando varios efectos adversos con escasas perspectivas de control de la
infeccin. En estos casos son muy importantes los cuidados paliativos y sicosociales
para el mantenimiento de la calidad de vida.
2. Adquisicin horizontal:
Estn en los estadios finales de la pubertad, recientemente infectados, con poca o
ninguna exposicin a los ARV. Tienen vnculos frgiles con los servicios de salud y los
cuidadores.
Son adolescentes con complicaciones sociales, resistencia para buscar los servicios de
salud, problemas escolares y de insercin profesional.
Muchos son identificados a partir de exmenes realizados en los cuidados prenatales,
haciendo ms grave la situacin de la maternidad y paternidad en la adolescencia.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN LA ADOLESCENCIA. (38)
La TARV en la adolescencia est basada en los estadios de TANNER, el que se
encuentra en estadio V puede ser manejado con esquemas de adultos, los que se
encuentran en estadios I y II deben recibir el tratamiento con dosis peditricas.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Las(os) adolescentes en TANNER III guiarse con las recomendaciones para mujeres,
los TANNER IV para ambos sexos los esquemas apropiados segn su grupo de edad
bajo vigilancia estrecha de la eficacia y toxicidad.
La adolescencia requiere conocer su condicin de infeccin por el VIH y ser totalmente
informados sobre los diferentes aspectos e implicancias de la infeccin, para que ellos
participen activamente y adecuadamente de las orientaciones mdicas.
Requieren ser orientados acerca de los aspectos de su sexualidad y los riesgos de
transmisin sexual a sus parejas y animar a sus padres y o tutores para participar en la
atencin.
La adherencia a la terapia antirretroviral puede estar influenciada por la negacin y el
miedo de su condicin de infectado. La desinformacin, el compromiso de la
autoestima, el cuestionamiento sobre la resolutividad del sistema de salud, la eficacia
de la teraputica y las dificultades para obtener el apoyo familiar y social.
Las siguientes estrategias estn dirigidas a mejorar el seguimiento clnico y la
adherencia al tratamiento:
Preparacin adecuadamente para la aceptacin y revelado del diagnstico, con
soporte psicolgico.
Negociar un plan de tratamiento, involucrndolo(a) y comprometindolo(a) e
informndolo(a) adecuadamente sobre el pronstico de la enfermedad.
Procurar la participacin de la familia, amigos, y eventualmente de instituciones para
apoyarlo durante su tratamiento.
Estimular la creacin de grupos de discusin.
Al realizar la escogencia del rgimen de antiretrovirales adems de considerar la
potencia, tener en cuenta la viabilidad del esquema, tomando en cuenta la
comodidad sicolgica y adecuacin al horario de sus actividades.
Informar sobre los efectos colaterales, prevencin y conducta frente a ellos.

F.

VACUNAS Y ESQUEMA DE VACUNACIN. (12)

El uso de vacunas ha disminuido la morbimortalidad de algunas enfermedades


infecciosas en la poblacin general, las personas con VIH son ms susceptibles a
stas. Es por eso que debe considerarse la aplicacin de las vacunas tomando en
cuenta los siguientes factores:
Edad.
Estado Inmunolgico.
Tipo de biolgico: atenuado o inactivado.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

La aplicacin de vacunas con virus o bacterias atenuadas estan contraindicadas en


personas con VIH, con inmunosupresin severa. La administracin de vacunas en
personas con VIH puede causar elevaciones transitorias de la carga viral.
El esquema de vacunas para los nios(as) seguir los esquemas nacionales y en la
medida en que sea posible ampliar la inmunizacin de biolgicos recomendados por la
Academia Americana de Pediatra para los nios que conviven con VIH.
Se revisar esquema de vacunacin y transcribir la informacin al expediente.
Se analizar la situacin clnica e inmunolgica para la aplicacin de las vacunas
pendientes segn el esquema establecido para nios(as) con VIH y esquema nacional
de vacunacin del MINSA. (Tabla 9)
Tabla No. 9
INMUNIZACIONES A NIOS y NIAS EXPUESTOS y CON VIH
CALENDARIO VACUNAS DE NIOS(AS) CON VIH (1) (2)
Edades
Vacunas
Hep B
BCG ID
DTP o DPT (5)
HIB (6)
VIP o OPV (7)
PNC7 (8)
RTV (9)
InfI (11)
SRC o MMR

RN

1m

2m

4m

6m

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X

7m

12m

15m

18m

24m

4-6 14-16
aos aos

X
X
X
X

X
X

X
X
X

(12)

X
X
VZ (13)
X
X
Hep A (14)
X
X
Pn 23 (8)
DT ou dT (15)
HepB = Hepatitis B; Hib = Haemphilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano y pertusis.
DTPa = difteria, ttano y pertussis acelular.
VIP = vacuna IM contra plio.
VOP = vacuna oral contra plio.
Pnc7 = vacuna contra neumococo conjugada 7-valerte.
Rtv: vacuna oral contra rotavirus.
Infl = vacuna influenza.
Hep A= hepatitis A.
SRC (MMR) = vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola.
VZ = vacuna varicela zoster.
Pn23 = vacuna polissacaridica contra neumococo 23-valente.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

CONSIDERACIONES:
1. Las vacunas DPT acelular, VIP, Varicela, Vacuna contra neumococo conjugada 7valente, Vacuna contra neumococo 23-valente y Hepatitis A estn indicadas en los
nios expuestos, infectados y enfermos.
2. El calendario debe ser adoptado a la circunstancia operacional o epidemiolgica
siempre que sea necesario.
3. El calendario se aplica en su totalidad a las/los nios(as) comprobadamente con el
VIH.
4. Los/las nios expuestos verticalmente deben recibir las vacunas indicadas hasta los
18 meses de edad, seguido despus con calendario oficial del Ministerio de Salud.
Las vacunas que no formen parte de la rutina estarn disponibles en cada hospital.
Las dosis ya estn establecidas en el carnet nacional y las vacunas disponibles para
los/las nios con VIH tienen su recomendacin y no es diferente de la aplicacin a
nios(as) excepto en la consideracin del grado de inmunocopromiso.
5. BCG ID: Debe administrarse al nacimiento lo ms precozmente posible y antes del
egreso. Para la niez que acude a los servicios y an no han sido vacunados, la
vacuna slo debe ser indicada para nios(as) asintomticas y sin inmunodepresin.
No se indica revacuacin de rutina.
6. En caso de estar disponible, preferiblemente se utiliza DTPa (componente pertussis
acelular), por ser menos reactogenica.
7. Vacuna contra hepatitis B: Se inicia a los 2 meses de edad, de acuerdo al esquema
nacional de vacunacin inicia la inmunizacin con la aplicacin de pentavalente.
En caso de nios(as) comprobadamente con VIH, aplicar una cuarta dosis de 6 a 12
meses despus de la tercera, lo mismo que a madres no sea HbsAg positiva. En los
casos con evidencia clnica o laboratorial de inmunodeficiencia, se recomienda
utilizar el doble de la dosis de rutina.
8. Vacuna contra Hib: Debe ser indicada una cuarta dosis de Hib a partir de 12 meses
de edad. Los/las nios(as) mayores de 12 meses y menores de 19 aos, nunca
vacunados, deben recibir doble dosis con intervalo de 2 meses.
9. Vacuna contra poliomielitis se debe de administrar de preferencia para vacuna
inactivada (IPV), con dosis a intervalos de 2 meses, iniciando a los 2 meses de
edad, con refuerzos a los 15 meses, y entre 4 a 5 aos.
Las dosis de la serie primaria (3 dosis en el primer ao de vida y una cuarta dosis a
los 15 meses) pueden ser hechas con la vacuna oral (OPV), en caso que no este
disponible la vacuna inactivada.
En mayores o aquellos que presentaran signos de inmunodeficiencia deben usar a
vacuna inactivada (IPV), completndose cuatro dosis.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Los/las nios(as) que conviven con personas con inmunodeficiencia deben recibir a
vacuna inactivada.
10. Vacuna contra neumococo: Los/las nios(as) entre 12 a 23 meses no vacunados
o con esquema vacunal incompleto en el 1er ao de vida debern recibir dos dosis
de la vacuna conjugada 7-Valente (Pnc7, heptavalente), con ocho semanas de
intervalo.
Los(as) nios(as) entre dos y 10 aos de edad debern recibir dos dosis de la
vacuna polisacardica (Pn23), con intrvalo de tres meses, aunque hayan recibido la
vacuna Pnc7.
La segunda vacuna se aplicar cinco aos o ms despus de la primera. No se
debe aplicar ms de dos dosis de vacuna Pn23.
11. Vacuna oral contra rotavirus: la primera dosis debe ser aplicada a los 2 meses, la
segunda dosis a los 4 meses, la tercera dosis a los 6 meses. Posterior a esta edad
no debe ms ser aplicada por no haber estudios concluidos.
Los/las nios(as) expuestos verticalmente al VIH y los asintomticos y sin
imunosupresin pueden recibir la vacuna.
12. Vacuna contra influenza: debe ser aplicada a partir de los seis meses de edad y
repetida en dosis nica anual. Los menores de nueve aos de edad, que recibirn la
vacuna por primera vez, requerirn dos dosis con intervalo de cuatro a seis
semanas.
13. Vacuna triple viral (contra sarampin, parotiditis y rubola): no debe ser aplicada en
los/las nios(as) con sintomatologa grave (categora clnica C), o inmunodepresin
grave (categora inmunolgica 3).Si se administra debe recibir dos dsis.
14. Vacuna contra varicela: debe ser aplicada en nios(as) de la categora N1 y A1.
Recomendada en caso disponible, una segunda dsis, con un intrvalo mnimo de
un mes y mximo de tres meses.
15. Vacuna contra hepatitis A: indicada a partir de los 12 meses de edad, en dos dosis
con intervalo entre seis a 12 meses.
16. Como alternativa a vacuna dT, puede ser administrada a vacuna DPTa (triplica
acelualar tipo adulto) 10 aos posteriores o ltimo refuerzo de DTP o dT.
17. Puede utilizar vacunas combinadas como a DTP/Hib, DTPa + Hib + IPV e DTPa +
Hib + IPV + HepB, con indicacin en potencial en casos de discrasias sanguneas
como plaquetopenia. Debe resaltarse, la inexistencia de estudios de imunogenicidad
de este esquema en nios(as) con VIH.
18. Hasta el momento no hay evidencia cientfica documentada para recomendar la
revacunacin en nios(as) con VIH despus del llamado Sndrome da
reconstitucin inmunolgica.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

19. Los/las nios(as) nacidos antes del ao 1999 deben recibir vacunas de Hepatitis B,
Haemophilus influenza tipo b por separado, ya que no estn incluidos en la cohorte
de nios(as) vacunados, la vacuna fue incluida en el esquema nacional de vacunas
en el ao 2000.

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Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

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72

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

XII. ALGORITMOS.

ALGORITMO N 1
ALGORITMO PARA UTILIZACIN DE DNA PCR EN NIOS y
NIAS MENORES DE 18 MESES.
DNA (4 semanas)

Negativo

Positivo

Repetir a los
12 meses

Repetir
inmediatamente

Negativo

Positivo

Posiblemente
No Infectado

CV y CD4

No
Tratamiento

Evaluar
Tratamiento

ELISA
12 a 15 meses

73

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ALGORITMO N 2
ALGORITMO DIAGNSTICO CON RNA (Carga Viral) PARA
NIOS Y NIAS MENORES DE 18 MESES.
RNA (30 das)

Negativo, < 50 copias

Positivo, > 50 copias


Repetir inmediatamente

Repetir
a los 2
meses

< 50 copias

Probablemente
No Infectado

Detectable, Repetir
ARN

< 50 copias

> 50 copias

Repetir en
2 meses

Infectado

< 50 copias

Realizar CD4
ELISA
12 a 15 meses

74

Evaluar Tratamiento

Probablemente
No Infectado
(3 a 4 meses)

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ALGORITMO 3
ALGORITMO DE PRUEBAS RPIDAS PARA DETECTAR
ANTICUERPOS ANTI VIH EN NIOS Y NIAS MAYORES DE
18 MESES
A1

Positiva

Negativa

A2
A2
Negativa
Negativa

Positiva

Western blot
Realizar Western blot
Proceder con
CV y CD4

Evaluacin clnica

Evaluacin del tratamiento

75

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

XIII. ANEXOS

76

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 10
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH EN NIOS/NIAS Y
ADOLESCENTES MENORES DE 13 AOS
Alteracin
inmunolgica.

A1

B = Seales y
o sntomas
clnicos
moderados.
B1

C = Seales y
o sntomas
clnicos
moderados.
C1

N2

A2

B2

C2

N3

A3

B3

C3

Ausente 1

N= Ausencia
de seales y
o sntomas
clnicos.
N1

Moderada 2
Grave 3

A = Seales y
o sntomas
clnicos leves.

77

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN NIAS Y NIOS


La adherencia es parte de la respuesta esperada en un paciente en tratamiento para
observar los resultados. Es parte del comportamiento que puede hacer efectivo el
consumo del medicamento y de otras indicaciones mdicas, como atender dietas y
recibir cuidados destinados a mejorar la salud del nio(a). (58-63)
El xito y la durabilidad del tratamiento tienen una estrecha relacin con el apego. La
falta de adherencia puede incrementar la replicacin viral que permite la aparicin de
cepas resistentes y se refleja en la mala salud y calidad de vida del paciente. (58-63)
Las deficiencias en la adherencia pueden ser relacionadas a dificultades para iniciarlo,
suspenciones momentneas, abandono definitivo, dsis incompletas, equivocaciones
en el uso de uno u otro medicamento, inasistencia a consultas o nter consultas. (58-63)
Son considerados problemas relacionados al apego: (58-63)
Falta de informacin del mdico.
Falta de informacin del paciente.
Baja autoestima.
Desabasto de medicamentos.
Falta o insuficiencia de apoyo psicolgico.
Desconfianza hacia el equipo de salud.
Factores socioculturales.
Factores econmicos.
Ausencia de los padres.
FALLAS EN EL APEGO O ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
Definimos falla en el apego, a la situacin en la que por falta de toma de medicamentos
ARV, se condiciona a una falla teraputica: (58-63)
Causas primarias:
Poca aceptacin del nio(a) y/ o de la madre o tutor ya sea por mal sabor del
medicamento, demasiadas dsis, presentaciones inadecuadas, o intolerancia del
menor manifestado por vmitos, dolor abdominal, diarrea.
Falta de compromiso del familiar del cumplimiento en la toma de los ARV.
En estos casos debe mejorarse el apego con el apoyo psicolgico y social antes de
efectuar un cambio de esquema o los riesgos de falta de apego sern mayores.
Estrategias recomendadas para lograr un buen apego:

78

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1. Negociar un plan de tratamiento con los padres o tutores adaptado a las


condiciones de vida del nio(a), l o ella deben ser tomados en cuenta para la
aceptacin del tratamiento y tener en cuenta sus limitaciones.
2. Establecer una comunicacin efectiva con todo el equipo multidisplinario dirigida
a fortalecer el cumplimiento del tratamiento.
3. Tomar el tiempo necesario para una adecuada orientacin a las personas
encargadas de administrar el medicamento, explicarle los ojetivos del
tratamiento, hacerle saber los efectos secundarios y las interacciones
medicamentosas, y no olvidar explicarles las consecuencias de un mal apego.
4. Involucrar a personas del medio familiar, buscar redes de apoyo comunitario.
5. Recomendar horarios que no interfieran con las actividades escolares u otras
actividades que los/las nios(as) realicen.
Toxicidad:
Es la condicin en la que se presenta una de las siguientes situaciones:
Un evento o reaccin a uno o varios de los medicamentos, que pone en peligro su
vida, ejemplo hepatitis, pancreatitis o reaccin anafilctica.
Alteraciones en estudios de laboratorio, anemia, neutropenia, plaquetopenia,
elevacin de las transaminasas, bilirrubinas y lpidos.
Cada caso se debe evaluar individualmente, establecer en lo posible la relacin causa
efecto, y el riesgo beneficio del medicamento sospechoso.

79

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

NUTRICION (40)
Los aspectos nutricionales son un componente integral de la atencin de la niez con
VIH. La importancia de la alimentacin y nutricin debera ser tratada con la misma
importancia que los anlisis de laboratorio, por las caracteristicas hipermetablicas de
la infeccin por VIH o por los efectos adversos de los medicamentos.
Una alimentacin saludable y adecuada a las necesidades de cada persona, mejora los
niveles de linfocitos CD4, la absorcin intestinal, disminuye las complicaciones
provocadas por las diarreas, por la prdida de masa muscular, por el sndrome de
lipodistrofia y por todas los otros sntomas que de una o de otra manera pueden ser
minimizados o revertidos por medio de una alimentacin balanceada.
El paso inicial para la orientacin diettica es realizar la evaluacin nutricional y
despus el seguimiento continuo que ayude en la toma de decisiones de forma
oportuna.
Para la niez y adolescentes que conservan un estado nutricional adecuado y sin
afectacin de su crecimiento hay que orientar la alimentacin y nutricin sobre la base
de los siguientes principios:
Por la variabilidad de acuerdo con la edad, sexo y actividad fsica al realizar el
clculo de las cantidades de energa y otros nutrientes, tener en cuenta las
recomendaciones nutricionales.
En la mayora de los pacientes deben incrementarse las cantidades de energa,
proteinas y otros nutrientes, ya que a consecuencia del mayor gasto calrico, de
infecciones recurrentes, tratamientos especficos y otras causas las necesidades
son superiores y debe realizarse en forma individual.
Considerando que una de las vas de infeccion ms frecuente es la vertical, los recin
nacidos o lactantes pequeos nacidos de madres con VIH requieren especial atencin,
presenten infeccin demostrada o no, por lo que la indicacin de la alimentacin debe
de ser cuidadosamente evaluada, ya sea por la opcin de alimentacin a travs de
sustitutos de la leche materna, por leche materna pasteurizada o por bancos de leche
humana desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida junto con recomendaciones
acerca de la alimentacin complementaria que aseguren una adecuada alimentacin
del lactante.
ATENCIN DEL NIO y NIA CON VIH DESNUTRIDO.
La atencin nutricional recomendada es igual a la del/a nio(a) desnutrido:
Tratar los desequilibrios hidroelectroliticos y metabolicos si estan presentes.
Lograr la recuperacin nutricional progresivamente.
Tratar las infecciones que puedan estar presentes.

80

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Un aspecto importante de valorar es si la atencin puede ser ambulatoria o si requiere


hospitalizacin:
La evaluacin nutricional es muy importante, especialmente la valoracin de la
gravedad e intensidad de la desnutricin.
Valorar la posilidad de atencin continua y especializada por un equipo de salud en
la atencin secundaria y primaria, las condiciones ambientales socioeconmicas y
familiares que permitan su recuperacin.
Se requiere manejo hospitalario si presenta alguna de las siguientes condiciones:
La desnutricin moderada y grave se considera ante la presencia de signos de
emaciacin marcados (disminucin del panculo adiposo, prdida de la grasa facial,
lesiones de piel, mucosa y faneras).
Presencia de un indice de peso/talla menor del 70% (considerando peso actual en
relacin a peso ideal para la talla. Score Z peso/talla < 3 desviacin estndar (DE),
con o sin prescencia de edemas).
Inapetencia acentuada.
Si hay diarrea u otro tipo de infeccin, con o sin complicaciones.
Condiciones ambientales y/o socioeconomicas desfavorables.
Al lograr la recuperacin nutricional, y en cuanto las condiciones del paciente y su
medio lo permitan, continuar con atencin ambulatoria en coordinacin con el equipo
multidiscipliario.
TRATAMIENTO ESPECFICO NUTRICIONAL DEL NIO y NIA CON VIH
DESNUTRIDO(A)
Etapas:
Fase de estabilizacin.
Fase de recuperacin.
Fase de seguimiento.
Fase de estabilizacin.
Dirigida fundamentalmente a tratar o prevenir las complicaciones asociadas al deficit
nutricional dentro de las cuales la ms frecuente y severa es la hipoglicemia.
Para la prevecin se recomienda alimentar al nio(a) cada 2 a 3 horas inclusive en
horario nocturno, mantenerlo abrigado para evitar la hipotermia que tambien puede ser
una complicacin severa.
Los signos o sntomas de hipoglucemia son somnolencia, sudoracin, frialdad,
convulsiones, coma, y los valores bajos de glucemia (< 3mmo/l o 54mg/100ml) indican
iniciar el tratamiento de inmediato, si el paciente esta conciente y puede tomar ofrecer
50ml de dextrosa al 10% por via oral y atenderlo hasta que este totalmente alerta.
81

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

En el caso de que el paciente no pueda tomar la via oral utilizar la via endovenosa,
administrando glucosa al 10% 5ml por Kg de peso. Mantener infusin de glucosa por
via endovenosa al 10%, a razn de 4 a 6 mg/Kg/hora hasta que el paciente se estabilize
y pueda tomar la via oral o nasogastrica.
Fase de recuperacin.
La alimentacin inicial debe tenr las siguientes caractersticas:
Ofrecer alimentos cada 2 3 horas inclusive en la noche, de osmolaridad baja,
preferiblemente alimentacion enteral, con energa de 100kcal/kg/da, protenas de 1 a
1.5 g/kg/da.
Emplear formulas lcteas preferiblemente bajas en lactosa, que aporten 75kcal y 0.9 g/
protena por 100ml. Puede agregrsele maicena para aumentar la concentracin
enrgtica con carbohidratos complejos, ms deseable que emplear azcares.
Los alimentos complementarios deben aportar las cantidades suficientes de energa,
grasas, vitaminas y micronutrientes.
Una vez que el/la nio(a) comience a ganar de peso y presente signos de recuperacin:
mantener comidas frecuentes, elevar el aporte de caloras de 150 a 220 kcal/Kg/da,
aumentar las cantidades de proteinas a 46g/protena/da.
Las necesidades de vitaminas, minerales pueden ser de 2 a 3 veces superiores. Estos
nios(as) tienen dficit especficos de rioflavina, acido flico, cido ascrbico, piridoxina,
tiamina y vitaminas A, D, E, K y necesidades adicionales de zinc y cobre, dficit de
potasio, magnesio.
La anemia es una enfermedad carencial frecuente y puede ser muy grave, en nios(as)
con valores de hemoglobina 110g/l debe tratarse preventivamente con alimentos ricos
en hierro y si existen antecedentes de riesgo de anemia (bajo peso al nacer, gemelos,
madre con anemia gestacional, sangrados u otros).
Es necesario ofrecer hierro en dosis de 12 mg/Kg/da de hierro elemental y si hay
anemia con deficit de hierro dar dosis de 5 6 mg/kg/da de hierro elmental alejado de
las comidas, cido folico 1mg da, vitamina C dosis de 60mg/da, puede incrementar de
3 a 4 veces la absorcin del hierro.
Fase de seguimiento.
El seguimiento nutricional es muy importante de acuerdo con la edad e intensidad del
riesgo, realizar control cada 2 meses. Educar a la familia sobre alimentacin y nutricin
es fundamental y los/las nios(as) y adolescentes deben ser elementos activos de la
misma.

82

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

En la Gua de Abordaje Nutricional 2008, del MINSA se aborda con mayor detalle el
tema de la nutricin infantil y del adolescente con VIH.
DESCRIPCCIN DE ANTIRETROVIRALES DE USO PEDITRICO
Tabla No. 11a
Inhibidores de Transcriptasa Reversa Anlogo de Nuclesido/nucletido para uso
peditrico.
Nombre Genrico
Presentacin.
ABACAVIR (ABC)
Comprimido 300 mg
solucion oral 20 mg/ml
fr. 240 ml.

Dosis
Neonato: 2 mg/kg
12/12 horas.
Nios entre 1 a 3
meses; 8 mg/kg
c/12 horas en
estudio.

Efectos Adversos

Frecuentes:
Nauseas, vmitos,
cefalea, erupcin
cutnea, fiebre,
anorexia y fafita.
Infrecuentes (porem
graves): 1 a 3% dos
Nios 3 meses a pacientes desarrollan
reacciones de
Adolescentes:
hipersensibilidad,
8 mg(kg c/12 h
(dosis mxima 300 potencialmente fatal
(1), mas comn en
mg c/12h).
ls primeras 6
semanas de uso.
Toxicidad
mitocondrial.
DIDANOSINA (ddI)
Frecuentes:
Neonato y Nios
Diarrea, dolor
3 meses: 60
Comprimidos 25 y 100 mg/m2 c/12h o 100 abdominal, nuseas,
mg.
mg/m2 dosis nica. vmito.
Cpsulas 250 mg EC y Nios: 240 mg/m2
Infrequentes:
400 mg EC Po p/
en 1 2 dosis.
solucin oral 10mg/ml
(Dosis mxima 200 Pancreatitis (menos
fr. 400 ml, (administrar mg c/12h 400
comn en nios),
1h antes o 2 h despus mg/dosis nica).
toxicidades
de alimentacin, 2 h
hepticas,
Dosis usual (SC):
2
antes o despus de
toxicidades
1,1 a 1,4m : 100
refracciones la forma
mitocondrial.
mg c/12h.
2
EC).
0,8 a 1,0m : 75 mg
Raros: Neuropata
c/12h.
2
Observacin: No
0,5 a 0,7m : 50 mg perifrica, disturbios
administrar junto con
de electrlitos y
c/12h.
2
otros medicamentos,
elevacin de cido
0,5 m : 25 mg
excepto una forma EC. c/12h
rico e enzimas
hepticas,
Adolescentes
despigmentacin
/Adultos
retiniana.
60 kg: 200 mg
c/12h
60 kg: 125 mg
c/12h 250 mg
dosis nica.

Interacciones
Nota: Usar solamente asociado a
AZT y/o 3TC.
Etanol disminuye la eliminacin del
abacavir.

RITONAVIR o DELAVIRDINA.
(Absorcin), Administrar con
intervalo mnimo 2h.
Indinavir (absorcin). Administrar
con intervalo mnimo 1h.
Nota: La combinacin de ddI +
d4T, a pesar de potencial para
neurotoxicidad auditiva, tambin
se ha mostrado segura y eficaz.
Dapsona, Ketoconazol,
Itraconazol, Tetraciclina o
Fluoroquinolonas (la absorcin).
Administrar 2 h antes o despus
de ddI.
Medicamentos asociados con
pancreatitis tales como Etambutol
y pentamidina, deben ser evitados
o administrados con precauciones.
Medicamentos asociados con
neuropata perifrica, tales como
Etambutol, Etionamida, fenitoina,
Hidralazina, glutetimida,
isoniazida, vincristina e cisplatina
deben ser evitados o
administrados con precaucin.

(1) Siempre que haya la sospecha de reacciones (fiebre asociada a uno o mas de
los siguientes sintomas: rash cutneo, astenia, nuseas/vmitos, diarreas, dolor

83

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

abdominal, prurito, cefalea, fatiga, mialgia, fiebre, escalofrios, sntomas


respiratorios, linfadenopatia), la droga debe ser suspendida inmediatamente y no
deber ser reintroducida.
(2) Ese cuadro ocurre, en general, en las primeras 6 semanas de terapia.
Considerar que una reaccin adversa de hipersensibilidad pude ocurrir en
ausencia de rash cutneo.
Considerando la informacin divulgada respecto de muertes ocurridas en pacientes
despus de la introduccin de Abacabir, sin que los mismos hayan presentado
sntomas relacionados con reaccin de hipersensibilidad, se recomienda que inclusive
en los casos de recomendacin de interrupcin del uso de la droga por cualquier motivo
no relacionado con la reaccin de hipersensibilidad, el Abacabir solamente sea
reintroducido, bajo vigilancia medica y con equipamiento y medicamentos de soporte.

84

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla 11 b.
Inibidores de transcriptasa reversa anlogos de necleosido o nucleotdeo* para
uso peditrico.
Nombre Generico
presentacin.
ESTAVUDINA (d4t)
Cpsulas 30 e 40
mg Po p/solucin
oral 1mg/ml fr. 200
ml.

LAMIVUDINA (3
TC).
Comprimido 150
mg comprimido
combinado 3TC
150 mg + AZT 300
mg solucin oral 10
mg/ml fr. 240 ml.

TENOFOVIR *
(TDF)
Comprimidos 300
mg.

Dosis
Neonato: Dosis
sobre estudio en
ensayo clnico (1
mg/kg c/12 h).
Nios ate 30 kg:
1 mg/kg c/12h
nios 30 kg hasta
60 kg: 30 mg de
c/12h.
Adolescentes:
60 kg: 30 mg c/12
60 kg: 40 mg
c/12h.

Efectos Adversos

Interacciones

Frecuentes.
Cefalea, disturbios GI e
exantema.

ZIDOVUDINA (Potencial para


reduccin de actividades antiretroviral). Evitar uso
concomitante.
Infrequentes:
Nota:
La combinacin de ddI + d4T,
Lipoatrofia perifrica como
parte de
a pesar del potencial para
sndromelipodistrfica,
neurotoxididad aditiva, tem se
neuropata perifrica,
mostrado segura e eficaz.
pancreatitis y toxicidad
Medicamentos asociados con
mitocondrial.
neuropata perifrica, tales
como Etambutol, Etionamida,
Raro:
Fenitona, hidralazina,
Aumento de enzimas
glutetimida, isoniazida,
hepticas.
vincristina y cisplatina deben
ser evitados o administrados
con precaucin.
Neonato: 2 mg/kg Frecuentes: Cefalea, fatiga, Riesgo de pancreatitis con
cada 12 hrs.
nauseas, diarrea, exantema y d4T, INH y fenitona.
Nios: 4 mg/kg
dolor abdominal.
Riesgo de neuropata con d4T
Intrafrequentes:
cada 12 hrs. u 8
y ddI SMX TMP. No ha hay
mg/kg dosis nica. Pancreatitis (mas en nios en necesidad de ajuste de dosis.
(Dosis mxima 300 fases avanzadas usando
mg/da).
otras medicinas), neuropata
Adolescentes:
periferica, potencializa la
(Tanner 4 a 5): 150 anemia por AZT, enzimas
mg c/12h o 300 mg hepticas elevadas,
dosis nica.
neutropenia y toxicidad
Neonatos, Nios y mitocondrial.
Adolescentes 18
Frequentes: Nauseas,
Aumenta el nivel srico de ddI,
aos. Dosis en
estudio 2 8 aos: vmitos, cefalea y flatulencia. debe monitorizarse la
Toxicidad renal,
toxicidad. Administrar
8 mg/kg dosis
Tenofovir 2 horas antes o 1
nica.
Hipofostatemia en 10%.
hora antes de ddI
8 aos: 6 mg/kg y Pacientes con riesgo de
Administrar con alimentos
comprometimiento renal
175 mg/m2.
Mximo 300 mg/da deben ser monitorizados con para mejorar absocin.
ms rigor.
en dosis nica.
Infrequentes:
Adolescentes 18
aos: 300 mg c/24 Aproximadamente 1% dejan
de usar por efectos adversos
horas.
gastrointestinales.
Raros: Toxicidad sea en
altas dosis (osteomalacia y
diminucion de densidad
sea). Acidosis latica grave,
hepatomegalia con
esteatosis.

85

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 11 c.
Inhibidores da transcriptasa reversa anlogos de nucleosido para uso peditrico
(continuacin).
Nombre Genrico
e Presentacin.
ZIDOVUDINA
(AZT)
Cpsulas 100 mg
comprimidos
combinados AZT
300 mg + AZT 150
mg.
Solucin Oral 10
mg/ml fr. 200 ml
frasco ampolla 10
mg/ml 20 ml.

Dosis

Efectos
Adversos
Neonatos y Nios 90 Frequentes:
Anemia,
Das.
Neutropenia,
Va Oral:
Termino: 4 mg/kg dosis Intolerancia, GI,
cefalea.
cada 12 horas o 2
mg/kg VO cada 6hrs.
Infrequentes:
(Protocolo ACTG076).
Miopatia, Miositis,
toxicida heptica,
Prematuros:
30 semanas: 2 mg/kg acidosis lctica,
insuficiencia
c/12 h durante 2
heptica
semanas y despues 2
mg/kg de 8 en 8 horas. fulminante.
30 semanas:
2 mg/kg c/12 horas
durante 4 semanas y
despues 2 mg/kg cada
8 horas.
Va Intravenosa:
Termino: 1,5 mg/kg IV
6/6h.
Prematuro: 1,5 mg/kg
IV cada 12 horas.
Nios:
Va Oral: Desde 1mes
hasta 3 meses: 4 mg/kg
dosis c/12 horas o 2
mg/kg dosis cada 6
horas.
Arriba de 3 meses o
Tanner 1-3: 360
mg/m2/da en dos dosis
c/12h (dosis mxima:
600 mg/da).
Va Intravenosa:
Infusin Intermitente:
120 mg/m2 dosis cada
6 horas, o Infusin
continua: 20 mg/m2/h.
Adolescentes: Tanner 4
a 5 y Adultos: 250 a 300
mg cada 12h. mg/kg
c/12 h durante 2

86

Raro:
Toxicidad
mitocondrial.

Interaciones
ESTAVUDINE
Ribavirina (potencial para reduccin
de actividad antiretroviral). Evitar uso
concomitante.
Ganciclovir, interferon alfa,
Anfotericina B, Flucotosina, SMX
TMP, dapsona, Pirimetamina,
Citostticos, sulfadiazina (riesgo de
toxicidad hematolgica).
Monitorizar anemia y neutropenia.
Probenecid, fluconazol, atovaquona,
metadona o cido valprico (niveles
sricos de AZT). Monitorizar toxicidad
del AZT.
Claritromicina (probable absorcin).
Administrar con intervalo mnimo de 4
horas.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Cuadro No. 11.d


Inhibidores de Transcriptasa reversa no-anlogos de Nuclesido para uso
peditrico.
Nombre Genrico
y Presentacin.
EFAVIRENZ.
Cpsula 200 mg
Comprimido 600
mg.
Solucin Oral 30
mg/ml fr. 180 ml
(administrar
preferencialmente
en la noche una
hora antes de
dormir en las
primeras 2 a 4
semanas)
Observacin:
La biodisponibilidad
de solucin oral es
menor que
comprimidos y
cpsulas.
Las cpsulas
pueden ser
abiesrtas en su
contenido
adicionando a los
alimentos.
Evitar su uso en
casos de disturbios
psicolgicos.
NEVIRAPINA.
Comprimidos 200
mg
Suspensin Oral 10
mg/ml fr. 240 ml.

Dosis

Efectos Adversos

Interacciones.

Nios 3 aos: Datos no


disponibles.
Nios 3 Aos:
Solucin oral:
13 a 15kg: 270 mg o 9 ml
1x/d.
15 a 20 kg: 300 mg o 10
ml 1 x/d.
20 a 25 kg: 360 mg o 12
ml 1x/d.
25 a 32,5 kg: 450 mg o 15
ml 1x/d.
32,5 a 40 kg: 510 mg o
17 ml 1x/d.
40 kg: 720 mg o 24 ml
1x/d.
Cpsula:
13 a kg: 200mg 1x/d.
15 a kg: 250mg 1x/d.
20 a kg: 300mg 1x/d.
25 a 32,5 kg: 350 mg1x/d.
32,5 a 40 kg: 400
mg1x/d.
12 aos o 40 kg: 600
mg 1x/d.
Adolescente: 600 mg (3
cpsulas de 200 mg) 1x/d.

Frecuentes: Erupcin
cutnea, sntomas
neurolgicos,
pesadillas,
alucinaciones,
elevacin de las
transaminasas.

INDINAVIR (niveles sricos de


IDV en 31%). Considerar
ajuste de dosis.

Raro: Contra indicado


en gestantes
(teratogenicidad en
humanos).

NELFINAVIR: (los niveles


sricos de NFV en 20%). No
hay necesidades de ajuste de
dosis).
RITONAVIR: (Niveles sericos
de RTV e EFZ). Monitorear
toxicidad.
SAQUINAVIR: (Niveles
sericos de SQV). Evitar uso
como nico IP. Evitar uso
concomitante con otros
ITRNN.

EFAVIRENZ: No debe ser coadministrado con: Astemizol,


Terfenadina, Midazolan,
Triazolan, Cisaprida o
Alcaloides de ergot. Otras
interacciones significativas:
warfarina, claritromicina,
rifabutina, rifampicina,
etinilestradiol, fenobarbital o
fenitona.
Neonatos: (dados
Frecuentes: Erupcin Nevirapina: Evitar uso
limitados) 2 a 5 mg/kg
cutneo (10%) que
concomitante con Amprenavir,
dosis nica al da.
pueden ser leves,
saquinavir u otros ITRNN.
Nios:
moderados y graves,
150-200 mg/m2 dosis nica (Stevens Jhonson),
Pocos dados de uso con IP,
al da durante 14 das y
sedaccin, cefalea,
en esteos casos son sugeridos
despus (ausencia de
disturbios, gastroaumentar niveles de IP en
erupcin cutneo u otros
intestinal.
30%.
efectos adversos).
Frecuentes: Aumento Nevirapina: No debe ser coAumentar dosis para 300 de enzimas hepticas administrada con Rifampicina
400 mg/m2/da en dos
hepatitis, reacciones
o Ketoconazol. Medicamentos
dosis (dosis mxima: 200
de hipersensibilidad.
con potencial de interacciones
mg 12/12h).
Raros: Hepatoxicidad que requieren estricto
de mayor grado con
monitoreo amento: rifabutina,
Adolescentes: 200 mg
dao heptico, mayor contraceptivos orales,
12/12 (iniciar 200 mg 1x/d
riesgo en las primeras midazolam, triazolam,
por 14 das aumentar para 6 semanas de uso.
anticoagulantes orales,
dosis usual, en ausencia de
digoxina, fenitona y teofilina.
Hepatotoxidad.
erupciones cutneas u
otros efectos adversos).

87

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Cuadro 11. e Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Nombre Genrico
Presentacin
AMPRENAVIR.
(APV).
Cpsulas 150 mg
solucin oral 15
mg/ml fr. 240 ml.
Observacin:

Dosis

Frecuentes:
Vmitos, nuseas,
diarrea, parestesia
perioral y erupcin
cutnea.

Interacciones

DIDANOSINA: O anti-cidos
diminuye absorcin de APV).
Administrar con intervalo mnimo de
1 h.
La co-administracin de Efavirenz o
APV diminuye los niveles de APV
Infrecuente (grave): en 39%.
Hipersensibilidad
grave con riesgo de Evitar su uso concomitante con
delavirdina, nevirapina, indinavir,
evolucin para
saquinavir o nelfinavir.
Sndrome Stevens
Johnson (1%).
Sndrome
Rifabutina (aumenta los niveles
Cpsula:
sricos de rifabutina). Reducir dosis
4 aos y > 12 aos Lipodistrfica.
de rifabutina por la mitad cuando se
y 50 kg: 20 mg/kg
Raros:
usa con APV. APV no debe ser coc/12h 15 mg/kg
Hiperglicemia,
inicio
administrado con: astemizol,
c/8h (dosis mxima:
o
exacerbacin
de
beperidil, cisaprida, derivados de
2.400 mg/da)
diabetes mellitus,
ergotamina, midazolan, rifampicina,
Adolescentes: ( 12
anemia hemoltica,
triazolan o vitamina E.
aos y 50 kg):
sangrado
1.200 mg (8
espontneo en
Pueden ocurrir interacciones con
cpsulas de 150 mg)
hemoflicos.
amiodarona, lidocana, antic /12 h.
depresivos, tricclicos, quinidina
Asociado con RTV
warfarina, y la administracin de
en dosis baja.
estos frmacos debe ser
12 aos y 50 kg:
monitorizada.
APV 600 mg + RTV
100-200 mg dos
APV debe ser usado con cautela en
veces al da o APV
pacientes con alergia a las
1.200 mg + RTV 200
sulfonamidas (potencial reaccin
mg en dosis nica al
cruzada).
da.

Nios 4 aos: No
recomendado.
Nios 4 aos /
adolescentes (
50kg).
Solucin Oral
( 4 aos y adultos):
La biodisponibilidad 22,5 mg/kg c/12h
de la solucin oral es 17 mg/kg c/8h (dosis
14% menor que la
maxima: 2.400
de las cpsulas.
mg/da.

88

Efectos Adversos

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 11. f. Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Nombre Genrico
Dosis
Presentacin
ATAZANAVIR (ATZ).
3 Meses. Riesgo
Cpsula 150 y 200
de Kernicterus.
mg administrar con
alimentos.
4 a 13 aos: Ha sido
usado ATZ 400 mg
con RTV 100 mg
x/da.

Efectos Adversos
Frecuentes:
Aumento
asintomtico de
bilirrubinas (30%),
ictericia (10%),
cefalea, fiebre,
artralgia, depresin,
insomnio, mareos,
nauseas, vmitos,
diarrea, parestesias.

Adolescentes:
13 aos:
ATZ hasta 600 mg
1x/da ha sido usado. Infrequentes.
Aumento de intervalo
16 aos y Adultos: PR no ECG.
400 mg + RTV 100
mg 24/24h o 300 mg Raros: Sangrado en
ATV + RTV 100 mg. hemoflicos,
pancreatitis,
hiperglicemia,
cetoacidosis,
diabetes y hepatitis.

Interacciones
No co-administrar con
antihistamnicos, antagonistas do
calcio, ergotamnicos, estatinas,
cisaprida, omeprazol, midozolan,
triazolam, rifampicina.
Anticidos e antagonistas H2
reducen la concentracin srica
por diminuirse la absorcin serica.
Al administrarse con Efavirenz,
debe ser usar dosis de refuerzo de
Ritonavir (300 mg ATV/100mg
rtv).
Evitar co-adminsitracin con IDV
aumenta las bilirrubinas, aumenta
la concentracin de contraceptivos
orales.
Aumenta la concentracin de
Claritromicina (reducir dosis de
Claritromicina en 50% o usar
droga alternativa).
Tenofovir: diminuye la
concentracao serica de ATV.
Evitar co-administracin.

89

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No, 11 g.
Inhibidores de proteasa para uso peditrico.
Continuacin cuadro
Nombre Genrico
Presentacin
INDINAVIR (IDV)
Cpsulas 150 y 200
mg. Administrar con
Alimentos.

Dosis
Neonatos: Riesgo
de Kernicterus.
Nios: 3 meses a
17 aos 500 mg/m2
c/8h. En nios con
pequea superficie
corporal ( 0.6 m2),
dosis puede ser
menor 300 400
mg/m2 c/8h.
Con dosis baja de
Ritonavir: 350 mg/m2
dos veces al da con
RTV 125 mg/m2 dos
veces al da.
Adolescentes:
(Tanner 4 a 5) y
Adultos: 800 mg
c/8h.Con dosis baja
de RTV.
IDV 400 mg + RTV.
IDV 800 mg + RTV
100 a 200 mg das
veces al da.

90

Efectos Adversos
Frecuentes: Nausea,
dolor abdominal,
cefalea, sabor
metlico, mareos e
hiperbilirrubenemia.
(10%).
Infrecuentes.
(graves)
Nefrolitialis/nefritis
(4%) y exacerbaccin
de enfermedad
heptica crnica.
Sndrome
lipodistrfico.
Raros: Sangrado
espontneo en
hemolticos,
hiperglicemia,
cetoacidosis,
diabetes anemia
hemoltica.

Interacciones
DIDANOSINA (disminuye la
absorcin de IDV). Administrar con
intervalo mnimo de 1h. La coadministracin de NVP puede
disminuir los niveles de IDV.
La co-administracin con NFV
aumenta la concentracin de ambos
os frmacos.
Evitar uso concomitante con
Amprenavir o Saquinavir.
El IDV no debe ser co-administrado
con: Rifampicina, astemizol,
terfenadina, cisaprida, derivados de
ergot, midazolan o triazolan.
Aumenta los niveles sericos de
Rifabutina. Reducir dosis de
rifabutina a la mitad cuando se usa
con IDV.
Ketoconazol o Itraconazol
aumentan los niveles de IDV.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Cuadro No. 11 h. Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Nombre Genrico
Presentacin
LOPINAVIR/RITONAVIR
(LPV/r).
Cpsulas 133,3/33,3 Mg
Solucin oral 80/20 mg/ml fr.
160 ml (administrar con
alimentos).
Observacin. Dosis ms
elevadas en caso de uso de
ITRNN o uso previo de IP.

Dosis

Efectos
Adversos
Frecuentes:
Neonatos y Nios
Diarrea,
6 meses: datos no
cefalea,
disponibles.
astenia,
Nios: de 6 meses a nauseas y
vmito,
12 aos (dos veces
al da con alimentos). erupcin
cutnea en
pacientes uso
Sin NVP o EFV:
LPV/r con otros
LPV/r 230/57
2
5 mg/m c/12h (dosis ARV.
mxima 400 mg LPV
Infrecuentes.
c/12h).
Sndrome
O de acuerdo con
lipodistrfica.
peso
7 a 14 kg: LPV/r 12/3
Raros:
mg/kg 2x/da.
Sangramiento
15 a 40 kg: LPV/r
espontneo en
10/2,5 mg/kg/2x/dia
40 mg: 3 cpsulas hemoflicos,
pancreatitis,
(LPV/r 400/100 mg.
hipeglicemia,
Equivalente a
2
cetoacidose,
230/57,5 mg/m
diabetes y
2x/da).
hepatitis.
Com NVP ou EFV:
7 a 14 kg: LPV/r 13/3
mg/kg 2x/da.
15 a 40 kg: LPV/r
11/2,75 mg/kg2x/da.
40 kg: 4 cpsulas
(LPV/r 533/133,3
equivalente a
2
300/133,3 mg/m
2x/da.
Adolescentes y
Adultos: 400 mg LPV
c/12h 533 mg LPV
c/12 horas con NVP
o EFV o
susceptibilidad.

Interacciones
Efavirenz o Nevirapina
(disminuye los niveles sricos
de LPV).
Aumentar la dosis de LPV para
300 mg/m2 c/12.
Evitar su uso concomitante con
Amprenavir, Saquinavir,
Indinavir o adicional Ritonavir.
Didanosina (disminuye
absorcin). Administrar con
intervalo mnimo de 1h o LPV/r
no debe ser co-administrado con
Rifampicina, flecainida,
propafenona, astemizol,
terfenadina, cisaprida, derivados
de ergotamina , pimozida,
midazolam, triazolam,
lovastatina o sinvastatina.
Carbamazepina, fenitona,
fenobarbital o dexametasona
(disminuye los niveles sricos
de LPV). Usar con precaucin.
Atorvastatina o cerivastatina
(niveles sricos de inhibidores
HMG-coA reductasa).
Considerar uso de drogas
alternativas.
Rifabutina: aumenta los niveles
sricos de rifabutina). Reducir
dosis de rifabutina a 75% de la
dosis usual recomendada.
Medicamento con potencial
interaccin que requiere estricto
monitoreo o ajuste de dosis:
Amiodarona, bepridil, lidocaina
(sistemica), quinidina,
ciclosporina, rapamicina,
felodipina, nifedipina,
nicardipina, metadona,
sildenafirl, cetoconazol,
intraconazol, etinestradiol.
Metronidazol o dissulfiram
(efecto antabuse con el
contenido de alcohol etlico de la
preparacin de Ritonavir).

91

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 11 h. Inhibidores de proteasa para uso peditrico.


Nombre Genrico
Presentacin.
NELFINAVIR (NLF)
Comprimidos 250 y
625 mg. (pueden
ser amasados,
disueltos en agua y
adicionados a leche
achocolatada y
otros alimentos).
Polvo p/ solucin
50 mg/g (1 medida
= 50 mg).
Observacin:
La administracin,
con alimentos
mejora la
absorcin, evitar
alimentos cidos).

Dosis

Frecuentes:
Diarrea leve a
moderada.

Interacciones

DIDANOSINA (disminuye la absorcin


del NFV) Administracin con intervalo
mnimo de 2h antes o 1h despus.
Saquinavir: (aumenta los niveles
Nios: 1 ao,
Infrecuentes:
sericos de SQV). No ha necessida de
75mg/kg 2x/da.
Astenia, dolor
de ajuste de dosis.
1 ao: 60 mg/kg
Nevirapina (disminuye los niveles
abdominal,
2x/da,
sericos de NFV). No hay necesidad de
exantema y
30 mg/kg c/8h
ajuste de dosis.
(dosis mxima: 750 exacerbacin de
enfermedad
Evitar uso concomitante con
mg 8/8h).
Delavirdina o Amprenavir o Nelfinavir
heptica crnica
Sndrome
no debe ser co-administrado con:
Adolescentes
lipodistrfica.
rifampicina, fenobarbital, fenitona,
(Tanner 4 a 5) y
carbanazepina, derivados de
Adultos: 750 mg
Raros: Sangrado
ergotamina astemizol, quinidina,
c/8h 1,250 mg
espontneo en
amiodarona, terfenadina, cisaprinda,
c/12h.
hemoflicos,
midazolam o triazolam, Rifabutina
hiperglicemia,
(niveles sricos de rifabutina).
cetoacidosis e
Reducir dosis de rifabutina a la mitad
cuando NFV. Bloqueadores de clcio
diabetes.
(possibilidad de aumento de los niveles
sricos de bloqueadores). Monitorizar
toxicidad.
Neonatos: Dosis
Frequentes:
Didanosina (Absorcin de RTV).
NELFINAVIR.
Cpsula 100 mg
en estudio.
nauseas, vmitos,
Administrar con intervalo mnimo de 1h.
Sanquinavir (niveles srico de SQV).
solucin oral 80
diarrea, cefalea,
2
Ajustar dosis de SQV (capsulas duras
mg/ml fr. 240 ml (no Nios: 400 mg/m
dolor abdominal y
misturar con agua). 12/12h (dosis
anorexia.
ou moles), para 400 mg 2x/da.
Ritonavir: Na debe ser co-administrado
Observacin:
mxima 600 mg
Administrar con
12/12h). (Iniciar con Infrequentes.
con: Meperidina, piroxicam, propoxifeno,
2
alimentos para
250 mg/m y
Parestesias perioral amiodarona, encainida, flecainida,
2
mejorar absorcin e aumentar 50 mg/m e perifrica,
propafenona, quinidina, beperidil,
disminuir efectos
de c/3 das, hasta
aumento de
rifabutina, rifampicina, derivados del
adversos).
llegar a la dosis
enzimas hepticas ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida,
usual).
y de la enfermedad clozapina, pimozida, clorazepato,
heptica previa.
alprazolam, diazepan, estazolam,
Adolescentes
Sndrome
flurazepam, midazolam, triazolam,
(Taner 4 a 5) y
lipodistrfico.
zolpidem.
Adultos: 600 mg
Desipramina (niveles sricos de
Raros:
c/12h (iniciar con
desipramina). Considerar la reducin de
300 mg c/12h, a
Sangrado
la dosis desipramida.
cada 3 o 4 das,
espontaneo en
Teofilina (niveles sricos de teofilina).
hasta a la dosis
hemoflicos,
Considerar aumento de dosis de
usual).
pancreatitis
teofilina. Carbamazepina,
En dosis bajas para hiperglicemia,
dexametasona, fenobarbital, fenitoina, e
reforzar el efecto de cetoacidosis
digoxina, (alteraciones de los niveles
otros IP: 100 a 400 diabetes y hepatitis. sericos). Monitorizar las drogas:
mg/dosis.
Metronidazol e dissulfiram (efecto
antabuse con el contenido de alcohol
etlico de la preparacin de Ritonavir.

92

Neonatos: Dosis
en estudio.

Efectos Adversos

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 11. k. Inhibidores de proteasa para uso peditrico. Continuacin


Nombre Genrico
Presentacin
SAQUINAVIR
(SQV)
Cpsulas blanda o
rgida de 200 mg.
Utilizar sempre
asociado a RTV
(tomar despus de
2 horas de uma
comida).

Dosis

Efectos Adversos

Interacciones

Dosis establecida
solo para
adolescentes 16
aos y Adultos.
Asociado con
RTV y SQV
(cpsula blanda o
rgida): 1000 mg
2x/da + RTV 100
mg (ver consenso
de adultos).

Frecuentes:
Diarrea, nuseas,
dolor abdominal (mas
intensas con la
formulacin de
cpsulas blandas);
cefalea, parestesias y
rash.

DIDANOSINA: Disminuye la absorcin


de SQV. Administrar con intervalo
mnimo de 1 hora.
EFAVIRENZ: Disminuye SQV e EFV.
Administrar solamente asociado con
RTV.

Infrecuentes:
Sndrome
Lipodistrfico.
Raros: Sangrados en
hemofilicos; aumento
de AST, ALT,
hiperglicemia,
cetoacidosis o
diabetes.

NEVIRAPINA: Disminuye SQV.


Administra somente asociado con RTV.
NELFINAVIR: Disminuye SQV y NFV.
Considerar ajuste de dosis de SQV
(cpsulas blanda), para 800 mg 3x/da
o 1200mg 2x/da.
RITONAVIR: Aumenta SQV. Ajustar as
dosis para: SQV (cpsula dura o
blanda) 400 mg 2x/da + RTV 400 mg
2x/da o SQV (cpsula dura o cpsula
gel) 1000 mg 2x/da + RTV 100 mg 2
2x/da.
DELAVIRDINA, AMPRENAVIR o
INDINAVIR: Contra-indicada
coadministrada.
El Saquinavir no debe ser
coadministrado, con sinvastatina,
lovastatina, derivados de ergotamina
rifabutina astemizol terfenadina,
cisaprida, midazolam y triazolan
Fenobarbital, fenitona, dexametazona
e carbanazepina (SQV). Considerar
alternativas teraputicas.

TIPRANAVIR
(TPV)
Cpsulas 250 mg.

En estudio
formulaciones
peditrica y sin
aprobacin para
uso en nios.
Adolescentes y
adultos: TPV 500
mg + RTV 200
mg das veces ao
das.

Gastrointestinales:
Diarrea, Nuseas,
vmitos, dolor
abdominal otros;
fatiga, cefalea,
bronquitis, depresin,
leucopenia, aumento
de amilasa.
Posibilidad
principalmente en
caso de co-infeccin
con hepatitis B o C.

RIFAMPICINA
(Disminuye SQV administrar solamente
asociado a RTV. Suplementos a base
de ajo disminuyen SQV.
Debe ser tomado separado de drogas
anticidas por lo menos por 1 hora.
Puede ocurrir sensibilidad cruzada en
individuos con alergia a sulfa.

93

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 11. i. Inhibidores de fusin para uso peditrico.


Nombre
Genrico
Presentaciones.
ENFUVIRTIDE
(T20, FUSION).
FA: Con 108 mg
de Enfuvirtide en
polvo para
inyeccin
despus de
reconstitucin con
1.1 ml de agua
que permite la
retirada de 1 ml
conteniendo 90
mg) puede llevar
hasta 45 minutos,
para disolver una
vez reconstituido
permanece vlido
hasta 24 horas en
refrigerador.
Inyecciones
subcutaneas SC
en el brazo, parte
superior, parte
anterior de los
muslos y
abdomen).

94

Dosis

Efectos Adversos

Interacciones

Nios: 6 aos: Dosis en


estudio.

Frecuentes: Reaciones en
el lugar de las inyecciones
en hasta 90% de los
pacientes generalmente
leves a moderadas

No descritas.
No tiene interacciones con
SQV/r, RTV o Rifampicina.

Nios 6 aos a 16 aos


(PACTG 1005): 2mg/kg
2x/da, SC mximo de 90
mg/dose (1ml), o de
acuerdo con la franja de
peso.

11 a 15,5 kg 0,3 ml.


15,6 a 20 kg 0,4 ml.
20,1 a 24,5 kg 0,5 ml.
24,6 a 29 kg 0,6 ml.
29,1 a 33,5 kg 0,7 ml.
33,6 a 38 kg 0,8 ml.
38,1 a 42,5 0,9 ml.
42.6 1.0 ml

Adolescentes 16 aos y
2
adultos: 90 mg/m /da SC.

Infrecuentes:
Asociado con riesgo de
desarrolllo de neumona
bacteriana todava sin
explicacin
Raros: Reacciones de
hipersensibilidad
incluyendo fiebre, nauseas
y vmitos, escalofrios,
hipotensin, aumento de
enzimas hepticas.
Reacciones Imunolgicas.
Reaciones de
imunocomplejo molestias
respiratorias,
glomerulonefritis y
sndrome de Guillain Barr.
No se deben reintroducir
las aplicaciones despus
selaaes y sntomas
sugestivos de reaciones de
hipersensibilidad.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 12
Grados de Toxicidad Hematolgica, Gastrointestinal, Heptica y Metablica para
el Abordaje de las reacciones adversas a los ARV
PARMETRO
Hematolgico
Hemoglobina
(g%)
Contaje absoluta
de neutrfilos
(cel/mm3).
Plaquetas
(cel/mm3)
TP
TTPA
Bioqumicos
Bilirrubinas
TGO (AST)
TGP (ALT)
GGT
Amilasa
Pancretica
Amilasa total +
lipasa (b)
Colesterol.
Triglicridos
Gastrointestinal
Diarrea

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4

10,0 10,9
750 1.200

7,0-9,9
400-749

7,0
250-399

Insuficiencia cardaca por anemia


250.

75.000

75,000

50.000-75.000

25.000 o sangramiento.

1-1,25 x N
(a)
1,1-1,66 x N

1,26-1,5 x N
1,67-2,33 X N

1,51-3,0 x N
2,34-3,0 XN

3 XN
3XN

1,1-1,9 X N
1,1-4,9 x N
1,1-4,9 XN
1,1-4,9 XN

2,0-2,9 XN
5,0-9,9 X N
5,0-9,9 XN
5,0-9,9 XN

3,0-7,5 XN
10,0-15,0 XN
10,0-15,0 XN
10,0-15,0 XN

1,1-1,4 XN

1,5-1,9 XN

2,0-3,0 XN

7,5 XN
15,0 XN
15,0 XN
15,0 XN
3,0 XN

1,1-1,4 XN

1,5-2,4 XN

2,5-5,0 XN

5,0 XN

1- 1,3 XN
1,8-2,2 XN

1,3- 1,6 XN
2,3-5,6 XN

1,6- 2 XN
5,7-10 XN

2 XN
10 XN

Heces
amolecidas

Heces
Liquidas

Heces lquidas y Desidratacin requiriendo terapia


deshidratacin
endovenosa o choque
leve, Heces
hipovolemico.
sanguinolenntas.

Constipacin

Leve

Moderada

Grave

Distensin y vmito.

Nauseas

Leve

Moderada,
disminuicin
de ingesta
oral.

Grave, poca
ingesta oral

Incapacidad de ingerir alimentos o


lquidos por 24 horas.

(a) N = Normal
(b)
Tanto la amilasa como lipasa deben estar elevadas al mismo grado o mayor (por ejemplo, si la toxicidad de
la amilasa se sita en grado 4, pero la de la lipasa en grado 1, la toxicidad pancretica es estadiada en el
grado 1).
(c)
TP = Tiempo de Protombina
TTP = Tiempo de Tromboplastina parcial activada.

95

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Tabla No. 13
Efectos Adversos Dermatolgicos, metablicos, osteoarticulares,
cardiovasculares y neuro-psiquitricos asociados a terapia ARV.
MANIFESTACIONES
Dermatolgicas.

Lipodistrofia.

Metablicas.

Cardiovasculares.
Renales.
Osteoarticulares.

Musculares.
Neurolgico.
Psiquiatritas.

96

SIGNOS y ENTIDADES CLINICAS


Erupcin cutnea diseminada.
Eritema multiforme.
Sndrome de Stevens-Johnson.
Mucositis.
Afilamiento de la cara.
Giba dorsal.
Distribucin centrpeta de gordura.
Hipercolesterolemia.
Hipertrigliceridemia.
Resistencia a insulina.
Miocardiopatia.
Obstruccin coronariana.
Nefrolitasis
Osteopenia.
Necrosis Asptica de cabeza de fmur.
Fracturas patolgicas.
Miopatia.
Accidente Vascular Cerebral Isquemico.
Neuropata periferica.
Alteraciones del comportamiento.
Disturbios del sensorio.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

HISTORIA CLNICA INTEGRAL EN LA NIZ.


I. Datos Generales:
Nombre Completo: ___________________________________________________ Fecha: ____________________
Edad exacta: ____________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Expediente: _____________________
Procedencia: __________________________________________________________________________________
Direccin actual: ________________________________________________________________________________
Escolaridad: _____________________ Telfono: _______________________ Religin: _______________________

II. Antecedentes personales no patolgicos:


Inmunizaciones:
Vacuna

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

BCG
Polio oral
Pentavalente
MMR
Rotavirus
Dt
Neumoheptavalente
Neumo 23
Influenza
Hepatitis A
Varicela

Desarrollo Psicomotor: Agregar formato del test de Denver


________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de alimentacin que recibi durante el perodo neonatal:


Lactancia materna exclusiva:

SI

NO

Duracin de la lactancia exclusiva: _______________________

Alimentacin mixta:

SI

NO

Inicio de la alimentacin mixta: __________________________

Lactancia artificial:

SI

NO

Inicio de la Lactancia artificial: ___________________________

Duracin de la lactancia artificial: __________________ Tipo de leche: ____________________________________


Inicio de la ablactacin: __________________________________ (*Encierre en un circulo los alimentos que ingiere).
Inicio de la alimentacin: _________________________________________________________________________

Ablactacin:
Papas
Quequisque
Ayote

Yuca
Frijoles
Chayote

97

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Alimentacin:
Frijoles
Tortilla
Huevo
Leche

Arroz
Queso
Crema
Frutas

Verduras
Carne de Pollo
Carne de Res
Carne de Cerdo

Pescados
Sopa maggi
Cereales

III. Personales Patolgicos:


Prenatales:

C.P.N.:

G: _________ P: _________ R: _________ C: _________ I: _________

Antecedentes del parto:


Mes de embarazo en el que se realiza el diagnstico de infeccin por V.I.H. a la madre ________________________
Especificar semanas de gestacin si es posible: _______________________
Recibi la madre profilaxis con ARV para la prevencin de la transmisin del V.I.H.:

SI

NO

Mes del embarazo en el que se inicia la profilaxis: _____________________________________________________


Frmacos: ____________________________________________________________________________________
Dosis: ________________________________________________________________________________________
Duracin: _____________________________________________________________________________________
Va de Nacimiento:

Cesrea programada a las 38 SG


Cesarea de Urgencia
Parto vaginal

Recibi profilaxis para la prevencin de la transmisin del V.I.H. durante el parto o la cesrea con AZT IV:
SI

NO

Recibio ARV orales durante el parto o la cesrea.

SI

NO

Qu ARV fueron _______________________________________________________________________________


Dosis: ________________________________________________________________________________________
Edad Gestacional en que se realiz la: Cesrea/Parto vaginal: ___________ Presentacin: ____________________
Eventualidad durante la Cesrea/Parto Vaginal: _______________________________________________________
RPM: ________________________________________________________________________________________
Apgar: _________________________________ Peso al nacer: __________________________________________
ARV en el recin nacido: _________________________________________________________________________
Duracin de los ARVen el recin nacido: _____________________________________________________________
de 2 horas despues del nacimiento
de 2 horas del nacimiento
Inicio de la profilaxis con TMP SXT:

Si

No

Duracin de la profilaxis con TMP SXT: ______________________________________________________________


Edad de inicio del protocolo de diagnstico para estudio de pacientes con exposisicn vertical al VIH: ____________
DNA: ________________ RNA: _________________ Pruebas rapidas: _________________
Fecha de la primera muestra para el V.I.H.: ___________________ Resultado: ______________________
Fecha de la Segunda muestra para el V.I.H.: __________________ Resultado: ______________________
Fecha de la Tercera muestra para el V.I.H.: ___________________ Resultado: ______________________

98

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

IV.

Historia psicolgica

1. Antecedentes personales:
-Problemas emocionales anteriores del nio.
-Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio, Problemas.
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras).
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos).
-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos).

2. Antecedentes familiares:
-Antecedentes psquicos actuales y pasados.
-Problemas socioeconmicos.
-Problemas familiares y conyugales.
3. Perfil con el nio y familiares
Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio.
A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si
es posible con el nio a solas despus.
Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informar a los padres previamente de ello.

3.1. rea cognitiva:


-Padres:
Cmo describen el carcter del nio, su manera de ser.
Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?).
A qu causa atribuyen los problemas cada padre.
Qu normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo).
Cules considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a.
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro.
Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo.

-Nio/a:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga cmo es su manera de ser.
Proyectos del nio: Qu te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener?
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes explicarme en qu se diferencia un nio de
una nia?
Contar algn sueo o pesadilla.
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella.

99

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

3.2.rea afectiva:
-Padres:
Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a.
Cmo expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc).

-Nio/a:
Pedirle que nos cuente qu cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza.
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado")
y cuntame qu le pasa, cmo se siente.

3.3.rea somtica:
-Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso.
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control de esfnteres.
-Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca.
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres.
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto.
3.4.rea interpersonal:
-Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos.
Cmo se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.
Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso?
-Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Qu te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos?
Cules son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
Celebran tus cumpleaos? Cmo? Quines participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio.
3.5.rea conductual:
-Padres:
Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan ante las mismas (castigos y premios).
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre.

100

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

-Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga qu le gusta/disgusta ms del colegio y qu asignaturas se le dan mejor/peor; cmo
se lleva con sus profesores.
Pedirle que nos cuente con qu actividades, juegos y personas se lo pasa mejor.
Pedirle que nos diga cules personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y qu les gusta de ellos.
Cmo y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien.
Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una historia
con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, qu ocurre, qu siente y piensa cada uno, y cmo
terminar la historia).
4. Diagnstico
Esta Historia Clnica Integral nos ayudar a conocer mejor cmo los Hechos del SIDA estn afectando a un
porcentaje de la niez que est siendo vulnerada, para poder tomar las mejores decisiones sobre su proteccin,
tratamiento y cuidado integral, a fin que la vida de ellas y ellos sea larga, productiva, digna y sin atropellos originados
por el estigma, la discriminacin y la exclusin.

V. Historia mdica Familiar:


1.

2.

Padre

Madre

Nombre: __________________________________________

Nombre: ___________________________________________

Edad: ____________________________________________

Edad: ______________________________________________

Estado civil: _______________________________________

Estado civil: _________________________________________

Ocupacin: ________________________________________

Ocupacin: _________________________________________

Religin: __________________________________________

Religin: ___________________________________________

Uso de drogas: _____________________________________

Uso de drogas: ______________________________________

No de compaeras sexuales: __________________________

No de compaeros sexuales: ___________________________

Desde cuando qued infectado con V.I.H.: _______________

Desde cuando qued infectada con V.I.H.: ________________

Como cree que adquiri V.I.H.: ________________________

Como cree que adquiri V.I.H.: __________________________

Condicin del padre:

Condicin de la madre:

Vivo: _____________________

Fallecida: ___________________

Fallecido __________________

Vive el nio con otros familires que no son sus padres Si

Viva: ______________________

No

Quines son los familiares con los que habita: ________________________________________________________


Nmero de hermanos: ________________ Total de Hermanos estudiados para V.I.H.-SIDA: ___________________
No. de hermanos positivos para V.I.H.-SIDA: __________ No de hermanos negativos para V.I.H.-SIDA: __________
No. de hermanos fallecidos por VIH: _________________

VI.- Condiciones de la vivienda


2.1

Tenencia

La casa donde vive es: Propia: ______________ Alquilada: _______________ Prestada/ cedida: ______________

101

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

2.2

Caractersticas fsicas

La mayora de las paredes son de:


Concreto/piedra/ladrillo: ____________ Madera: _____________ Lmina/plstico/ripios/desechos: ______________
Adobe: ______________ Vara/bamb/palma: ______________ Otros, especificar: ___________________________
La mayora del techo es de:
Lmina de zinc: _______ Lmina de fibrocemento (plycen): ________ Teja: _______ Palma: ______ Ripios: _______
La mayora del piso es de:
Embaldosado: _____________ Ladrillo de barro: ______________ Cermica /ladrillo de cemento: _______________
Madera: _____________ Tierra: ___________ Otro, especifique: _________________________________________
2.3.

Hacinamiento

Cuntas personas viven y duermen en esta casa? ________________________


Cuntas habitaciones para dormir tiene la casa? _________________________
2.4

Condiciones de los servicios pblicos bsicos

Qu tipo de servicio sanitario tiene?


Inodoro conectado a alcantarillado:
Inodoro conectado a fosa sptica o sumidero:
Letrina:
No tiene:
Otros, explique:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Cmo elimina las aguas grises o servidas?


Alcantarillado: _______________ Fosa sptica: _______________ Pozo sumidero: ________________
En una quebrada: _________________________ En la calle: _________________________________
Otra forma, explique: __________________________________________________________________
De dnde viene el agua que usa en casa?
Tubera del sistema intradomiciliar:
De una toma pblica o comunal:
De una pila de almacenaje:
Pozo pblico:
Pozo privado:
La compro a una pipa o carreta:
Ojo de agua, ro, quebrada:
Agua de lluvia:
Otro, especificar

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Si la toma de agua es de tubera del sistema intradomiciliar:


Cuntos das a la semana le llega regularmente el agua?
Diario (ms de 4 horas): ______________________ (menos de 4 horas): ________________________
Por das:
o 1 vez a la semana: _____________
o 2 veces a la semana: ___________
o 3 veces a la semana: ___________
o De vez en cuando: _____________

102

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Qu tipo de combustible usa para cocinar?


Gas propano: ____
Kerosene: _______
Electricidad: _____
Lea: ___________
Otro, especificar: ________________________________________________

Carbn: _________
Desechos: _______

Tiene luz elctrica en casa?


S: __________
No: __________
Si tiene cuntas horas al da?: ____________
Si no tiene qu utiliza?: Kerosene: _______ Candelas: _______ Otro, especifique: ________________
Tiene telfono? S: _____ No: _____ Televisin? S: _____ No: _____ Servicio de Internet? S: _____ No: _____
Cmo elimina la basura?
Servicio de aseo municipal: ________
Servicio de aseo particular: ________
La quema: ________
La entierra: _________
La deposita en basureros pblicos abiertos autorizados: _________
La deposita en contenedores o depsitos pblicos: _________
La tira en la calle: ________
La tira en la barranca o en el cauce: _________
La tira en un predio baldo: __________
Otra forma, explique: _______________________________________________________

VII.- Condiciones socioeconmicas


Cul es su actividad principal (de la que vive)?
Primaria: Agricultor: _________ Ganadero: __________ Pescador: __________ Jornalero: __________
Secundaria:
Comerciante: _________ Trabajo en maquila: ________
Actividad econmica en casa: hacer tortillas: ______ vender comida: ______ atender una pulpera: _______
taller de carpintera, ebanistera, tapicera, artesanas, costurera, floristera: ________ lavar ajeno, planchar
ajeno: _______ Otro. Especifque: ______________________________________________
Terciaria:
Profesionista (especifique): _____________ Empleado(a) estatal: _____________
Empleado (a) empresa privada: _________ Ama de casa: ___________________
Otro, especifique: ____________________________________________________
Es la familia actual capaz de cubrir las siguientes necesidades bsicas de los nios y nias que viven en esta casa?
Alimentos: _______
Salud: __________
Educacin: ______
Vestido: ________
Si no: Qu hace para cubrir las necesidades?
Trabaja ms: __________
Pide prestado: _________
Vende sus bienes: ______
Recibe ayuda: _________
Si recibe ayuda de quin? (puede responder varias casillas)
o Amigos: _______
o Vecinos: _______
o Parientes: ______
o Una iglesia: _____
o Una institucin del Gobierno: _______ cul? _______________________________________
o Una organizacin que trabaja en el barrio: ______ cul? _____________________________

103

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes
-

Pido dinero prestado: ____


Otros: _____________________________________________________________________________

Recibe remesas del exterior?


S: _____ No: _____
Si recibe De dnde?
o Otros departamentos del pas: _______
o De otro pas de Centroamrica: ______ Especificar: __________________________________
o De otro pas del mundo: _______ Especificar: _______________________________________
Quin le enva remesas?
Mi esposo (a), compaero (a): _____________________
Mi mam: __________________ Mi pap: _________________ Mi hermano (a): __________________
Otro familiar: ________________ especificar: ______________________________________________
Con lo que gana y recibe en remesas le alcanza para:
Cubrir todas las necesidades de la familia y servicios de la casa: _______
Slo para comer, salud, educacin y pagar servicios: ________
Slo para comer y pagar salud: _________
Slo para medio comer: _________
Para casi nada: _________

VIII.- Condiciones de vida de la nia o el nio


Est (el nio o la nia) registrado (a)? S: ____ No: ____
Si no, por qu? ________________________________________________________________________________
La nia, o el nio ha estado enfermo durante las ltimas tres semanas? S: ____ No: ____
Si la respuesta es positiva:
Dnde se atendi?
En un Centro de salud: ____
En el Hospital: ____
Con mdico particular: ____
En la farmacia me dieron medicina: ____
Con un curandero tradicional: ____
Aqu en casa con remedios caseros: ____
A los das l o ella se cur solo(a): ____
Si l o ella asisten con frecuencia a unidades de salud o a mdico particular:
Asisten regularmente a los controles mdicos? S: _____ No: _____
Por qu? _____________________________________________________________________________________
Siguen todas las indicaciones que les dan y toman regularmente sus medicamentos? S: _____ No: _____
Por qu? _____________________________________________________________________________________
Si estn en edad escolar:
Ella o l estn matriculados en la escuela? S: _____ No: _____
Si no: por qu? ________________________________________________________________________________
Si estn matriculados:
Asisten regularmente a la escuela? S: ______ No: ______
Si no asisten regularmente: Por qu? ______________________________________________________________
El o ella (principalmente las nias), ayudan en estas tareas de la casa? Si: _______ No: _______
Si es respuesta positiva: cunto tiempo? ____________________________________________________________
Hace alguna tarea o trabajo fuera de la casa? S: ______ No: ______

104

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Si la respuesta es positiva: Dnde?


-

En el mercado: _______
Servicio domstico en otra casa: _______
En la calle: ________
En otros lugares: _____ especificar: ______________________________________________________

Cul es la forma que ms utiliza para corregir a los nios y nias cuando ameritan ser corregidos? _____________
_____________________________________________________________________________________________
Normalmente usted se da el espacio o el tiempo para escuchar a las nias y nios cuando tienen problemas,
preguntas o inquietudes?
-

S, siempre: _____
S, a veces: ______
Casi no tengo tiempo: ______
No lo hago: _______

V. Revisin de Aparatos y Sistemas:


1. Generales:
S

No

Trastornos generales

Hipotermia

Cambios emocionales

Escalofros

Mal estado general

Sudoracin

Trastornos de la alimentacin

Debilidad

Fiebre

Cambios en la piel

No

No

No

No

2. Cabeza:
S

No

Cefalea

Pediculosis

Trauma

Tia

Alopecia

Miasis

Lesiones

Otros: _________________

3. Ojos:
S

No

Visin

Traumas

Estrabismos

Quemazn

Diplopa

Fotofobia

Exoftalmo

Lagrimeo

Enfermedades inflamatorias

Infecciones

Cuerpos extraos
4. Odos:
S

No

Audicin

Cuerpos extraos

Dolor

Traumas

Secrecin

Zumbidos

Infecciones

105

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

5. Nariz:
S

No

Olfato

Cuerpos extraos

Secrecin

Rinitis

Dolor

Epistaxis

Infecciones

Obstruccin

Plipos

Estornudo

No

No

Lesiones
6. Boca
S

No

Gusto

Faringitis

Ardor

Amigdalitis

Fisuras

Adenoides

Lesiones

Lesiones

Queilitis

Trauma

Glositis

Cuerpo extrao

Gingivitis

Sialorrea

Ulceras

Deglucin

Problemas dentales

Alitosis

ltima visita Odontologo: ____________

Expulsin de Ascaris

7. Senos
S

No

Flujo nasal o farngeo


Obstruccin nasal
Sensibilidad al dolor
Dolor (caractersticas): ___________________________________________________________________________
8. Voz
S

No

Cambios tonales
Cambios de sonoridad
Afona
9. Cardiovascular:
S

No

Cianosis

Palpitacin

Disnea

Alteracin del ritmo cardiaco

Edema

Pulsaciones

Dolor precordial

Presin arterial alta

Opresin precordial

Presin arterial baja

106

No

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

10. Respiratorio:
S

No

Disnea

Dolor toracico

Tos

Contacto con tuberculoso

Expectoracin

PPD

Hemoptisis

Radiografa de torax

No

Cianosis
Resultado de Rx: _______________________________________________________________________________
11. Digestivo:
S

No

No

Diarrea

Melena

Nauseas

Expulsin de parasitos por las heces

Vmitos

Agrandamiento del Abdomen

Clicos

Ascitis

Timpanismo

Intolerancia a los alimentos

Pirosis

Ictericia

Disfagia

Dispepsia

Hiporexia

Frecuencia de las evacuaciones: __________________

Hematemesis

Caractersticas de las heces: _____________________

Rectorragia
S

No

RECTO

ANO

Prurito

Presencia de parasitos

Escozor

Fisuras

Protusiones

Hemorroides

Hemorragia

Traumas

Dolor

Dolor

Pesantez

Infecciones

No

12. Genitourinario:
Caractersticas de la Orina
Color: ______________________________________

Olor: ____________________________________

Volumen: ___________________________________

Expulsin de arenilla: _________________________

Frecuencia: _________________________________
S

No

Enuresis diurna

Masturbacin (nio mayor)

Enuresis nocturna

Poliuria

Expulsin de clculos

Anuria

Infecciones

Oliguria

Dolor

Disuria

Traumas

Estranguria

No

Actividad sexual

107

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

13. Msculo-esqueltico:
S

No

Trastornos de la marcha

Lesiones

Dolor

Calambres

Infeccin

Fuerza muscular

No

Traumas
14. Hematolgico:
S

No

Fiebre prolongada

Hemorragias

Anemia

Petequias

Debilidad

Equimosis

Adenomegalia

Prpura

Hepatomegalia

Sangrados diversos

Esplenomegalia

Trastornos hereditarios

No

No

No

No

15. Endocrino:
S

No

Retraso de talla

Anorexia

Prdida de peso

Caquexia

Ganancia de peso

Intolerancia al fro

Polidipsia

Intolerancia al calor

Polifagia

Nerviosismo

Poliuria

Aumento de la gldula Tiroides

Retraso Psicomotor

Irritabilidad

Obesidad

Trastorno del desarrollo sexual secundario

16. Neurolgico:
S

No

Convulsiones

Equilibrio y coordinacin

Ausencias

Memoria

Trastornos de conciencia

Sueo

Trastornos motores

Reflejos

Trastornos sensitivos

Aprendizaje

Paresia muscular
17. Emocional:
S

No

Estado de nimo

Sueo

Afectividad

Miedo

Depresin

Contracciones nerviosas (tics)

Ansiedad

Picas

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

108

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

(a) VI. Examen Fsico


Signos Vitales y antropometra:
o

FC: ____________ Pulso: ____________ FR: ____________ T : ____________ P/A: ____________


Peso: ____________ Permetro ceflico: ____________ Permetro abdominal: ____________
Permetro braquial: _____________________________ Talla: _______________________

ASPECTO GENERAL:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PIEL Y MUCOSAS:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MSCULO-ESQUELTICO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CABEZA:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CUELLO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
TORAX:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ABDOMEN:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

109

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

GENITALES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
RECTO Y ANO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
LINFTICOS:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
NEUROLGICO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
B

110

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

FORMULARIO DE EVALUACIN Y ATENCIN NUTRICIONAL NIOS CON VIH.


I.

DATOS GENERALES

NOMBRE DEL NIO

CEDULA

NOMBRE DEL
RESPONSABLE

SS

PARENTESCO

1.DIRECCIN
2.TELFONO

3.SEXO

4.EDAD

5.ESCOLARIDAD DEL
RESPONSABLE
6.ESCOLARIDAD DEL
NIO

II.

HISTORIA SOCIOECONMICA

Quin es el responsable del sustento en el hogar?

Convive el padre con el nio?

Si

No

Si su respuesta es negativa, recibe usted apoyo econmico por parte del padre SI ( ) No ( )

Ocupacin de la persona responsable


Parentesco

Ocupacin

Lugar de trabajo

Parentesco

Ocupacin

Lugar de trabajo

Cuntas personas
viven en el hogar?

Ingreso
mensual

Sugerir
rangos

N/A

Qu cantidad de dinero destina usted a la compra de


alimentos?
Tiene en el lugar donde
vive

Letrinas: Si( ) No( )

Cul es el tipo de piso de su


casa?

Tierra

Servicios
Higinicos

Si( )No( )

Rstico

Dnde?

Mosaic
o

Tiene en el lugar donde vive?


Si
Estufa

Refrigeradora

Licuadora

Microondas

Recibe el nio o su familia algn tipo de ayuda (alimentos, dinero?

No

Agua potable
Si

No

Explique:

111

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

III.

HISTORIA CLNICA

Fecha de aparicin del


VIH
Clasificacin:

VIH

SIDA

ltimo conteo de CD4


actual

Fecha:

Enfermedades actuales

Sntomas actuales:
Nusas
Vmitos
Candidiasis
Diarrea
Estrenimiento

IV.

Estomatitis
Anorexia
Apetito Aumentado
Apetito disminuido
Alteracion del gusto

Irritabilidad
Falta de nimo
Deprimido
Hipoglicemia

TRATAMIENTO

Inicio de la
terapia
Cambios
Esquema de terapia
Horarios de medicamentos
Otros
medicamentos
Medicina alternativa
Estimulantes de apetito

V.

Gases
Dolor Abdominal
Fatiga
Gastritis
Fiebre

Tiempo de Tx

Cambio

EVALUACION ANTROPOMTRICA Y BIOQUMICA

Datos antropomtricos
Fecha
*Valor/ Clasificacin
Talla
Peso
IMC
D.E
% de cambio Peso/talla
CMB
Lipoatrofia
Lipodistrofia

/
V

SI
SI

/
C

/
V

/
C

/
V

/
C

Evidencias del Sndrome de Lipodistrofia


NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO

/
V

SI
SI

/
C

NO
NO

/
V

SI
SI

* La clasificacin de los valores se representa de la siguiente manera: Desnutricin Severa DS,


Desnutricin Moderada DM Desnutricin Leve DL, Normales N, Sobrepreso SP y Obesidad O.

112

/
C

NO
NO

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

ESTADIFICACIN CLNICA DE LA OMS PARA LOS NIOS CON INFECCIN POR EL VIH
CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin del VIH se efecta segn las recomendaciones de la seccin VI.

Estadio Clnico 1
Asintomtico.
Linfadenopata generalizada persistente.
i
Estadio Clnico 2
Hepatoesplenomegalia Idioptica persistente.

Eritema gingival lineal.

Erupciones papulares pruriginisosa.

Herpes Zoster.

Infeccin extensa por papiloma virus.

Infecciones del tracto respiratorio superior


recurrente o Crnicas (sinusitis; amigdalitis;
otitis media; Otorrea).

Infeccin extensa por molusco contagioso.


lceras orales recurrentes.
Hipertrofia parotdea Idioptica
i
Estadio Clnico 3
Desnutricin moderada Idioptica que no
responde adecuadamente al tratamiento
estndar.
Diarrea Idioptica persistente (> 14das).
Fiebre Idioptica persistente (>37.5 0C,
Intermitente o constante durante ms de un
mes).
Candidiasis oral persistente (a partir de las 6
semanas de vida).

Onicomicosis.

Tuberculosis ganglionar.
Tuberculosis pulmonar.
Neumona bacteriana grave recurrente.
Neumona intersticial linfoide sintomtica.
Neumona crnica asociada al VIH, incluyendo
bronquiectasias.
Leucoplasia oral vellosa.

Gingivitis / periodontitis ulcerativa necrotizantes


aguda.
i, ii
Estadio Clnico 4
Sndrome de consuncin grave idioptico,
retraso del crecimiento o Infeccin por
citomegalovirus (CMV) (retinitis o infeccin por
CMV).
Neumona por Pneumocystis Jiroveci (antes
llamado P. carini) neonatal).
Micosis sistmica diseminada (histoplasmosis
extra pulmonar, de ms de un mes de duracin
o visceral de cualquier duracin,
Criptosporidasis crnica, con diarrea,
Coccidiodomicosis).

Destruccin grave que no responde al


tratamiento que afecte a otros rganos y que se
inicie despus del perodo.
Infecciones bacterianas graves recurrentes
(empiema, piomiositis, Criptococosis
extrapulmonar, incluyendo meningitis,
osteomielitis, artritis, meningitis), excluyendo
neumona.
Infeccin crnica por virus de herpes simples
orolabial o cutnea.
Tuberculosis extrapulmonar.

Isosporiasis crnica.

Sarcoma de Kaposi.

Candidiasis esofgica candidiasis traqueal,


bronquial o pulmonar.

Infeccin diseminada por micobacterias no


tuberculosas.

Toxoplasmosis del sistema nervioso central


(despus del perodo Neonatal).

Linfoma no Hodgkin de linfocitos B o cerebral.

Leucoencefalopata multifocal progresiva.

Miocadiopata asociada al VIH.

Encefalopata por VIH.


Nefropata asociada al VIH.
i Idioptico se refiere a una afeccin no justificada por otras causas.
ii En las clasificaciones regionales se pueden incluir otras condiciones especficas (por ejemplo, la enfermedad de Chagas en
Latinoamrica, la penicilliosis en Asia y la fstula rectovaginal asociada al VIH en frica).

113

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

CRITERIOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS PARA RECONOCER LOS EVENTOS CLNICOS


RELACIONADOS AL VIH EN NIOS CON INFECCIN POR EL VIH CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin del VIH se debe hacer siguiendo las recomendaciones de la seccin IV.

Eventos Clnico
Estado 1
Asintomtico.

Linfadenopata generalizada
persistente.

Estado 2
Hepatoesplenomegalia
Idioptica persistente.
Erupciones papulares
pruriginosas.
Onicomicosis.

Queillitis angular.

Eritema gingival lineal


(EGL).

Infeccin extensa por


papilomavirus

Infecciones extensa por molusco


contagioso.

114

Diagnstico clnico

Diagnstico definitivo

No se reporta sntomas
relacionados con el VIH y no se
observan signos en el examen
clnico.
Adenomegalias persistentes, >
1cm, en dos o ms zonas no
contiguas(excluyendo la regin
inguinal), sin causa conocida.

No se aplica.

Aumento del tamao del hgado


y del bazo sin causa conocida.
Lesiones papulares y
vesiculares pruriginosas
Paroniquia mictica (lecho
ungueal con signos de flogosis,
doloroso) u onicolisis
(separacin indolora de la ua
del lecho ungueal).
Grieta o ulceraciones en labios o
en comisura labial (con
despigmentacin) que
generalmente responden al
tratamiento antifngico, pero que
pueden reaparecer.
Banda eritematosa que sigue el
contorno del borde gingival libre;
puede asociarse a hemorragia
espontnea.
Lesiones cutneas verrugosas
caractersticas: pequeas
protuberancias granuladas
carnosas, frecuentemente
speras y planas en planta de
pies (verrugas plantares);
localizadas en cara, afectan >
5% de la superficie corporal o
desfiguran.
Lesiones cutneas
caractersticas: pequeas
protuberancias de color carne,
perlada o rosada, con forma de
cpula o umbilicadas, pueden
estar inflamadas o enrojecidas;
localizadas en cara, afectan >
5% de la superficie corporal o
desfiguran. El molusco gigante
puede indicar una
inmunodeficiencia avanzada.

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico
Diagnstico clnico

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Eventos Clnico
lceras orales recurrentes (2
ms episodios en los ltimos 6
meses).
Estado 3
Desnutricin moderada
Idiomtica.

Diarrea Idioptica persistente.

Fiebre Idioptica persistente


(intermitente o constante, dura
ms de 1 mes).

Candidiasis oral persistente (a


partir de las 6 semanas de vida).

Leucoplasia oral vellosa.

Tuberculosis ganglionar.

Tuberculosis pulmonar
(antecedente de contacto con un
adulto con TB pulmonar con
baciloscopia positiva).

Diagnstico clnico
Aftas tpicamente dolorosas con
un halo de inflamacin y
pseudomembranas amarillo
grisceas.

Diagnstico definitivo
Diagnstico clnico.

Prdida de peso (peso bajo para


la edad hasta -2 desviaciones
estndar (DE) que no se debe a
una alimentacin deficiente o
inadecuada y/o a otras
infecciones y que no responden
apropiadamente al tratamiento
estndar.
Diarrea (deposiciones blandas o
acuosas, 3 ms veces por da)
idioptica persistente (> 14das)
que no responden al tratamiento
estndar.
Fiebres o sudores nocturnos
durante ms de 1 mes,
Intermitente o constantes, sin
respuesta a antibiticos o
antipaldicos, Ningn otro foco
de enfermedad reportado o
detectado durante el examen
fsico. En las zonas endmicas
de malaria se debe descartar
paludismo.
Pequeas placas blandas,
blancas, cremosas, persisten o
recurrentes, pueden
desprenderse al rasparlas
(pseudomembranosas) o
manchas rojas en lengua,
paladar o mucosa oral,
generalmente dolorosas o
molestas (forma eritematosa).
Pequeas placas lineales y finas
en bordes laterales de lengua,
generalmente bilaterales, no se
desprenden al rasparlas.
Adenomegalia de tipo fro,
indolora no agudas (localizadas
en una regin); puede haber
fstula de drenaje; responde al
tratamiento de la TB estndar en
1 mes.
Sntomas inespecfico (tos
crnica, fiebre, sudores
nocturnos, anorexia y perdida de
peso). En los nios mayores
tambin se puede observar tos
productiva y hemoptisis.

Documentacin de la prdida de
peso de -2 DE, imposibilidad de
ganar peso con tratamiento
habitual, sin ninguna otra causa
identificada durante la
investigacin.

Observacin de las heces,


consistencia disminuida. El
cultivo y la microscopa no
revelan patgenos.
0

Fiebre documentada >37.5 C;


con hemocultivo negativo, frotis
negativo para paludismo y
radiografa de trax normal o sin
cambios; sin ninguna otra causa.

Diagnstico clnico.

Diagnstico clnico.

Histologa o aspirado con aguja


fina positivo para la tincin de
Ziehl Nielsen, cultivo.

Aislamiento de M. tuberculosis
en el cultivo de esputo, con o sin
radiografa de trax anormal.

115

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Eventos Clnico
Neumona bacteriana grave
recurrente.

Gingivitis o estomatitis ulcerativa


necrotizante aguda o
periondontitis ulcerativa
necrotizante aguda.
Neumona intersticial linfoidea
(NIL) sintomtica.

Diagnstico clnico
Episodio actual + 1 o mas en los
ltimos 6 meses. Tos, taquipnea,
tirajes torxico, aleteo nasal,
sibilancias y quejidos
espiratorios. Estertores
crepitantes o consolidacin en la
auscultacin responde a
antibiticos.
Dolor grave, papilar, gingivales
ulceradas, prdida de dientes,
hemorragia espontnea, mal
olor, prdida rpida de tejido
blando y hueso.
Sin diagnstico clnico
presuntivo.

Neumopata crnica asociada al


VIH (incluyendo las
bronquiectasias).

Antecedentes de tos productiva


con abundante esputo purulento
(nicamente bronquiectasias),
halitosis, crepitantes o sibilantes
en la auscultacin, con o sin
acropaquias.

Anemia (Menos de 8 g/dl),


Neutropenia (menos de 0,5x
109/l) Trombocitopenia
Crnica (menos de 50x109/l)
Idiomticas.

Palidez muco cutnea,


astenia, taquicardia.

Estado 4
Sndrome de consuncin
idioptico, o desnutricin grave
que no responden
adecuadamente al tratamiento
estndar.

116

Prdida de peso idioptica,


persistente (no se explica por
alimentacin pobre o
inadecuada u otras infecciones)
que no responde
adecuadamente al tratamiento
estndar en 2 semanas. Se
caracteriza por desgaste grave y
visible de los msculos, con o
sin edema de pies, y peso x talla
>-3 DE segn definen las guas
de la AIEPl de la OMS.

Diagnstico definitivo
Aislamiento de la bacterias en
muestras clnicas apropiadas
(esputo inducido, lavado
broncoalveolar, aspirado
pulmonar).

Diagnstico clnico.

RX de trax: infiltrados
pulmonares intersticiales
reticulonodulares bilaterales que
se presentan durante ms de 2
meses, sin respuesta al
tratamiento con antibiticos y sin
ningn otro agente patgeno
responsables. Saturacin de
oxgeno persistente < 90%.
Puede comenzar con cor
pulmonale y fatiga que se
incrementa con el esfuerzo.
Caracterstica histolgica tpica.
Rx de Trax puede mostrar una
imagen en panal de abeja
(quistes pequeos) o zonas
persistentes de opacificacin y/o
destruccin pulmonar
generalizadas con fibrosis y
prdida de volumen.
Prueba de laboratorio anormal
que no se explica por otras
afecciones distintas a las
infeccin del VIH o que no
responde al tratamiento habitual
con antianmicos, antipaldicos
o antihelmnticos como se
describe en la AIEPl.
Perdida de peso documentada
>-3 DE con o sin edemas.

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Eventos Clnico
Neumona por pneumocystis
jiroveci.

Infeccin bacteriana grave


recurrente (empiema,
piomiositis, osteomielitis, artritis,
meningitis), excluyendo la
neumona.
Infeccin crnica por virus del
herpes simples (orolabial o
cutnea de ms de 1 mes de
duracin o visceral de cualquier
duracin.
Candidiasis esofgicas o
Candidiasis traqueal, bronquial o
pulmonar.

Tuberculosis extrapulmonar
diseminada.

Sarcoma de Kaposi.

Diagnstico clnico
Tos seca, dificultad respiratoria
progresiva, cianosis, taquipnea,
fiebre; tiraje torcico o estridor
(Neumona grave o muy grave
segn la AIEPl). Generalmente
de aparicin rpida, sobre todo
en nios< 6 meses. Respuesta a
TMP/SMX en dosis altas +/prednisolona.
Episodio actual + 1 ms en los
ltimos 6 meses, Fiebre
acompaada por sntomas o
signos especficos que localizan
la infeccin, Responde a
antibiticos.
Lesiones orolabiales, genitales o
anorectales dolorosas graves y
progresivas causadas por
infeccin por virus del herpes
simples, durante mas de 1ao.
Dolor torxico y disfagia
(dificultad para ingerir),
odinofagia (dolor al ingerir
slidos y lquidos) o dolor
retroesternal, que empeora al
tragar alimentos slidos y
lquidos. Responde al
tratamiento especfico. En los
nios pequeos se le debe
sospechar especialmente si se
observa Candidiasis oral y el
paciente rechaza el alimento y/o
presenta llanto o dificultad para
alimentarse.
Enfermedad sistmica (con
fiebre prolongada, sudores
nocturnos, prdida de peso).
Caractersticas clnicas que
varan segundos rganos
afectados (ej: piuria estril,
pericarditis, ascitis, derrame
pleural, meningitis, artritis,
orquitis).
Aparicin caracterstica en piel y
orofaringe de placas
persistentes, color rosado o
violceo, inicialmente planas,
suele convertirse en ndulos.

Diagnstico definitivo
Rx de trax: infiltrado difusos
perihiliares bilaterales
caractersticos. Microscopia del
esputo inducido o LBA o
aspirado nasofarngeo.

Cultivo de la muestra clnica


apropiada.

Cultivo y /o examen histolgicos.

Apariencia macroscpica en la
endoscopa; microscopa de una
muestra de tejido; examen
histolgico.

Microscopa positiva para BAAR


cultivo de M Tuberculosis en
sangre u otras muestras
pertinentes (excepto el esputo o
el LBA), Biopsia y examen
histolgico.

Apariencia macroscpica o
examen histolgico.

117

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Eventos Clnico
Infeccin por citomegalovirus
(retinitis por CMV o infeccin por
CMV que afecte a otros rganos
y que se inicie despus del
perodo neonatal).

Toxoplasmosis del SNC (que se


inicia despus del perodo
neonatal).

Criptococosis extrapulmonar
(incluyendo meningitis).

Encefalopata por el VIH.

Micosis diseminada
(coccidioidomicosis,
histoplasmosis, penicilliosis).

118

Diagnstico clnico
Retinitis puede ser
diagnosticada por clnicos
experimentados. Lesiones
oculares caractersticas en
examen del fondo del ojo;
manchas discretas de palidez
retiniana con bordes marcados
que se esparcen
centrfugamente con frecuencia
siguiendo los vasos sanguneos
y asociados con vasculitis,
hemorragia y necrosis retiniana.
Fiebre, cefalea, signos
neurolgicos focales,
convulsiones, responden
generalmente en 10 das al
tratamiento especfico.
Meningitis con evolucin
generalmente subaguda; fiebre,
cefalea intensa creciente,
miningismo, confusin, cambios
de comportamiento. Responde
al tratamiento para criptococo.
1 ms de las siguientes
situaciones clnicas que dure 2
meses o ms (en ausencia de
otras enfermedades):
- Incapacidad de alcanzar las
pautas del desarrollo, prdida de
dichas pautas, prdida de la
capacidad intelectual; o
- Deterioro progresivo del
crecimiento cerebral demostrado
por el estancamiento del
permetro ceflico; o
- Dficit motor simtrico
adquirido acompaado por 2
ms de las siguientes
alteraciones paresia, reflejos
patolgicos, ataxia. Alteraciones
de la marcha.
Sin diagnstico clnico
presuntivo.

Diagnstico definitivo
Retina: diagnstico clnico. En
SNC: examen histolgico o
presencia de CMV en el LCR
diagnosticada por cultivo o
determinacin del ADN por PCR.

Anticuerpos antitoxoplasma en
suero positivos y masas
intracraneales nicas o mltiples
en la TC o la RM (si se dispone
de estas pruebas) que mejoran
con el tratamiento.
Aislamiento de cryptococcus
neoformans de un sitio
extrapulmonar o resultado
positivo en prueba de antgenos
para criptococos (AGCR) en
LCR o sangre.
Neuroimgenes muestran atrofia
y calcificaciones de los ganglios
basales. Se deben excluir otras
causas.

Examen histolgico:
generalmente formacin de
granulomas. Aislamiento:
deteccin de antgenos en el
tejido afectado; microscopa o
cultivo de la muestra clnica o
hemocultivo

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

Eventos Clnico
Micobacteriosis diseminada
diferente de la TB.

Diagnstico clnico
Sin diagnstico clnico
presuntivo.

Criptosporidiasis crnica (con


diarrea).

Sin diagnstico clnico


presuntivo.

Isospariasis crnica.
Linfoma no hodgkin de linfocitos
B o cerebral.

Sin diagnstico clnico


presuntivo.
Sin diagnstico clnico
presuntivo.

Leucoencefalopata multifocal
progresiva.

Sin diagnstico clnico


presuntivo.

Nefropatas sintomticas
asociadas al VIH.
Miocardiopata sintomtica
asociada al VIH.

Sin diagnstico clnico


presuntivo.
Sin diagnstico clnico
presuntivo.

Diagnstico definitivo
Sntomas clnicos inespecficos
(prdida de peso progresiva,
anemia, sudores nocturnos,
fatiga o diarrea) + cultivo de
Micobacterias atpicas en heces,
sangre, fluidos corporales u
otros tejidos (excepto pulmn).
Quiste identificados con la
tincin de Ziehl Nielsen
modificada.
Identificacin de isospora.
Neuroimgenes con 1 lesin o
ms con efectos de masa.
Examen histolgico de la
muestra pertinente.
Trastorno neurolgico progresivo
ms lesiones de la sustancia
blanca en neuroimgenes o
resultados positivos en la PCR
para Poly o ms virus JC (JCV)
en LCR.
Biopsia renal.
Cardiomegalia + fusin
ventricular izquierda deficiente
confirmada por ecocardiograma.

119

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TABLAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

120

Exposicin Vertical al VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Nios, Nias y Adolescentes

121

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122

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