03 Infant Il

366
03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
03.02.10 TRASTORNOS BIPOLARES

EN NIOS Y ADOLESCENTES
ORIENTACIONES
En este tema se tratan los trastornos bipolares,
que ltimamente han cobrado especial relevancia en nios y adolescentes, ya que se han
planteado las confusiones diagnsticas con
otros trastornos como el TDAH o el nuevo diagnstico del trastorno de la disregulacin disruptiva del estado de nimo.
Sin embargo por el momento no ha habido ninguna pregunta especfica para trastornos bipolares en la infancia.
ASPECTOS ESENCIALES
1.
Las definiciones de los trastornos bipolares

segn el DSM.
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CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

Tel.: 91 564 42 94

DSM-IV-TR
(APA, 2002)
Trastornos del
estado de nimo
03.02.10 TRASTORNOS
BIPOLARES
EN NIOS Y
ADOLESCENTES
1. Trastorno bipolar
1.1. Introduccin histrica
1.2. Definicin y descripcin del trastorno
peditrico
1.3. Epidemiologa
1.4. Curso
1.5. Diagnstico diferencial
1.6. Etiologa
1.7. Evaluacin
1.8. Tratamiento
2. Trastorno ciclotmico
2.1. -Definicin y descripcin
2.2. Curso
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor.
Episodio manaco.
Episodio mixto.
Episodio hipomanaco.
bipolar
1. TRASTORNO BIPOLAR
1.1. INTRODUCCIN HISTRICA
El trastorno bipolar es, hoy en da, uno de los trastornos
mentales que requieren una mayor precisin en la valoracin clnica, as como una notable precisin en cuanto a la
planificacin de la intervencin teraputica. Cuando el
trastorno bipolar es de inicio precoz, es decir, cuando aparece en poblacin infanto-juvenil, la dificultad para un adecuado diagnstico y valoracin se incrementa, aumentando
la complejidad a medida que la edad de inicio es menor.
En las ltimas dcadas se ha producido u incremento del
inters y de los estudios acerca del trastorno bipolar en
nios y adolescentes, debido a diversos factores, entre
otros la elevada interferencia en el funcionamiento que
provoca, la alta comorbilidad y la presencia de comportamientos suicidas. El panorama actual est marcado por la
controversia en cuanto a la definicin de los aspectos
nucleares del trastorno bipolar en nios y adolescentes y la
bsqueda de consenso, as como de adecuadas herramientas que permitan su adecuado reconocimiento y el
establecimiento del tratamiento apropiado.

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DSM-5 (APA, 2014)

Trastornos
bipolares
Trastorno bipolar
I.
Trastorno bipolar
II.
Trastorno ciclotmico.
Trastorno bipolar y
trastorno relacionaTrastornos depredo inducido por
sivos
sustancias/
Trastorno depresi- medicamentos.
vo mayor.
Trastorno bipolar y
Trastorno disttrastorno relacionamico.
do debido a otra
Trastorno depresi- afeccin mdica.
vo no especificado. Otro trastorno
bipolar y trastorno
Trastornos bipolares relacionado especi Trastorno bipolar ficado.
I.
Trastorno bipolar y
Trastorno bipolar trastorno relacionaII.
do no especificado.
Trastorno ciclotmico.
Trastorno bipolar
no especificado.
367
CIE-10 (OMS, 1992)

Trastornos del
humor (afectivos)
Episodio manaco
Trastorno bipolar.
Episodios depresivos
Trastorno depresivo
recurrente
Trastornos del
humor persistentes:
Distimia.
Ciclotimia.
Otros trastornos
del humor (afectivos) persistentes.
Trastorno del
humor (afectivo) sin
especificacin.
Otros trastornos del
humos (afectivos)
Otros trastornos del

estado de nimo
Trastorno del
estado de nimo
debido a enfermedad mdica.
Trastorno del
estado de nimo
inducido por
sustancias.
?? Trastorno del
estado de nimo no
especificado.
1.2. DEFINICIN Y DESCRIPCIN DEL TRASTORNO

BIPOLAR PEDITRICO
De forma general, los trastornos bipolares pueden clasificarse en trastornos bipolares I, II, o ciclotimia.
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DSM-IV-TR (APA, 2002):

TRASTORNO BIPOLAR I
DSM-5 (APA, 2014):

TRASTORNO BIPOLAR I
A. Se cumplen criterios para al A. Se cumplen criterios para al

menos un episodio manaco.
menos un episodio manaco.
B. La ocurrencia del episodio
manaco y depresivo mayor no
se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro
trastorno del espectro esquizofrnico y otros trastornos psicticos especficos o no especificados.

Especificar si:
Especificaciones de gravedad/
psicosis/remisin. Con sntomas
catatnicos.
De inicio en el posparto.
Especificaciones de curso
longitudinal.
Con patrn estacional.
Con ciclos rpidos.
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
Especificar si:
Con malestar ansioso.
Con caractersticas mixtas.
Con ciclacin rpida.
Con caractersticas melanclicas.
Con caractersticas atpicas.
Con sntomas psicticos
congruentes con el estado de
nimo.
incongruentes con el estado de
nimo.
Con catatonia.
Con inicio en el periparto.
El trastorno bipolar I es un trastorno en el que aparece un

episodio manaco y en el que el sujeto puede no haber
presentado nunca un episodio depresivo. El episodio manaco consiste en la aparicin de un estado de nimo elevado o expansivo o irritable en un perodo de tiempo concreto distinto de lo habitual, que dura al menos una semana, y se puede manifestar porque el nio est como atolondrado, haciendo tonteras, y se muestra alegre sin ningn motivo que lo justifique, o continuamente irritable o
beligerante, negativista u hostil, con periodos de ira. Pueden aparecer ideas de grandiosidad o un aumento excesivo de la autoestima, pocas necesidades para dormir, fuga
de ideas, una gran distraibilidad, o una dedicacin excesiva a actividades placenteras sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas que le puede acarrear su
conducta, etc.
En el DSM-5 desaparecen los criterios para los distintos
tipos de trastorno bipolar tipo I (episodio manaco nico/episodio ms reciente, etc.), siendo los expuestos en la
tabla anterior los criterios generales a cumplir en el caso
del trastorno bipolar I. S que plantean que el cdigo ser
diferente en funcin del episodio ms reciente (episodio
actual o ms reciente manaco/episodio actual o ms reciente hipomanaco/episodio actual o ms reciente depresivo/episodio actual o ms reciente no especificado).
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TRASTORNO BIPOLAR II
DSM-5 (APA, 2014):

TRASTORNO BIPOLAR II
A. Se cumplen criterios para al

menos un episodio hipomanaco
y al menos un episodio depresivo mayor.
A. Se cumplen criterios para al

menos un episodio hipomanaco y al menos un episodio
depresivo mayor.


se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u
otro trastorno del espectro
esquizofrnico y otros trastornos psicticos especficos o no
especificados.
Especificar si:
Especificaciones de gravedad/
psicosis/remisin. Con sntomas
catatnicos.
De inicio en el posparto.
Especificaciones de curso
longitudinal.
Con ciclos rpidos.
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
Especificar si:
Con malestar ansioso.
Con caractersticas mixtas.
Con ciclacin rpida.
Con caractersticas melanclicas.
Con caractersticas atpicas.
congruentes con el estado de
nimo.
incongruentes con el estado de
nimo.
Con catatonia.
Con inicio en el periparto.
Especificar el curso si no se
cumplen actualmente todos los
criterios para un episodio del
estado de nimo:
En remisin parcial.
En remisin total.
Especificar la gravedad si se
cumplen actualmente todos los
criterios para un episodio del
estado de nimo:
Leve.
Moderado.
Grave.
En el trastorno bipolar II, el sujeto en algn momento ha

presentado un episodio hipomanaco y un episodio depresivo. El episodio hipomanaco consiste en un perodo distintivo de tiempo donde aparece un estado de nimo
anormalmente elevado o expansivo o irritable en un perodo de tiempo concreto distinto de lo habitual, que dura al
menos 4 das consecutivos, y se puede manifestar con las
mismas manifestaciones que el episodio manaco.
En lo que se refiere al trastorno bipolar peditrico (trastorno bipolar en nios y adolescentes), existe controversia y no hay un consenso claro en lo relativo a cules
son los sntomas nucleares de la presentacin del trastorno en nios y adolescentes, aunque algunos autores
sealan como elementos centrales la grandiosidad y la

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elacin. Luby y cols. (2009) enumeran cinco marcadores
conductuales especficos del trastorno bipolar peditrico en
la etapa preescolar, qu diferencian a nios con este trastorno en un 92% de las veces de otros con TDAH, trastorno oposicionista desafiante o trastorno de conducta:
MARCADORES CONDUCTUALES ESPECFICOS
DEL TBP EN LA ETAPA PREESCOLAR
(Luby y cols., 2009)
Hipersexualidad
Elacin
Grandiosidad
Verborrea
Ideas superficiales
Tambin es frecuente hallar irritabilidad e hiperactividad.
La irritabilidad en este tipo de trastorno es de carcter
episdico, en la mayora de los casos sin desencadenante
especfico o mnimo, que suele cursar con agresividad y a
veces violencia. Estos episodios son conocidos tambin
como tormentas afectivas.
La euforia, menos frecuente que la irritabilidad, se manifiesta en que los nios estn excesivamente contentos,
ren mucho sin razn concreta, o saltan continuamente o
se tiran al suelo riendo.
Los nios con sntomas de grandiosidad creen que ellos
tienen ms capacidad que el resto para saber lo que hay
que hacer, no reconocen la autoridad, se muestra exigentes e incluso desafiantes, tienen menor conciencia del
riesgo y de las consecuencias de sus actos, y se muestran
socialmente desinhibidos, perdiendo incluso el pudor.
Tambin pueden aparecer fantasas de grandiosidad con
una afectacin del juicio de realidad.
La mana tambin se manifiesta con verborrea, y fenmenos como la aceleracin del pensamiento o fuga de
ideas, pasando de un tema a otro y olvidando de qu
estaban hablando previamente. Puede aparecer incremento de la actividad, haciendo muchas cosas en poco tiempo
y menor necesidad de sueo.
369
deterioro significativo de las relaciones sociales. El trastorno bipolar de inicio precoz se ha asociado igualmente a
alta tasa de hospitalizaciones, psicosis, conducta suicida,
problemas familiares y legales y pobre funcionamiento
psicosocial.
1.3. EPIDEMIOLOGA
La presencia del trastorno bipolar en nios y adolescentes
es hoy en da una cuestin controvertida, especialmente
en menores de 13 aos. Algunos autores afirman que se
sobrediagnostica en algunos pases como los EEUU y hay
incluso ciertas reticencias a considerar este diagnstico en
poblacin infanto-juvenil. Sin embargo, se cree que el
trastorno bipolar supone hasta un 15% de los trastornos
del humor en nios y adolescentes.
La prevalencia del trastorno bipolar en la poblacin infantojuvenil se ha situado en torno al 0,24-1,2%., siendo mucho
menor la prevalencia en la infancia que en la edad adulta.
No obstante, los datos varan segn los pases, movindose en cifras de entre el 0,2 y el 5,5% (PIR 14, 151).
1.4. CURSO
La edad de inicio del trastorno bipolar se ha situado tpicamente en la adolescencia o la primera edad adulta, sin
embargo, que entre un 20 y un 40% de los adultos con
trastorno bipolar comenzaron con sntomas afectivos en la
infancia. El trastorno bipolar de inicio precoz tiene peor
pronstico que el de inicio en la edad adulta.
El inicio del trastorno en nios y adolescentes jvenes es
frecuentemente de tipo depresivo, los episodios suelen ser
mixtos y la ciclacin es rpida, la duracin de los episodios
tiende a la cronicidad y a no tener un inicio y un fin bien
definidos. Sin embargo, en adolescentes ms mayores y
adultos, el inicio se presenta ms frecuentemente con un
episodio manaco, el patrn de aparicin de los episodios
tiene un inicio y un final ms definido, su duracin es de
semanas y el funcionamiento interepisdico es mejor. A
continuacin se recogen algunas caractersticas diferenciales del trastorno bipolar de inicio en la infancia y en la
adolescencia:
La hipersexualidad se refiere a la realizacin de contenidos inadecuados de carcter obsceno, tocamientos a otros

o masturbacin excesiva o en lugares inapropiados.
La comorbilidad ms frecuente es con trastornos de ansiedad, TDAH, trastornos de la conducta como el trastorno
negativista desafiante y el trastorno de conducta, y trastornos por consumo de sustancias. Es frecuente que aparezcan adems dificultades en el rendimiento acadmico y un

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TBP
inicio infancia
Caractersticas
demogrficas
TBP
inicio
adolescencia
Debut anterior a los

13 aos
Debut entre los 13 y

los 18 aos
Predominio de
varones
Igualdad de
prevalencia en
mujeres y hombres
Antecedentes familiares de TDAH, TBP u

otros
Sntomas
bsicos
Inicio insidioso
Inicio abrupto
Irritabilidad, estados
afectivos mixtos
Episodios completos
depresivos, manacos
o mixtos
Ciclacin rpida
Elevada comorbilidad
Mayor prevalencia de
sntomas psicticos
Ideacin suicida
Evolucin
Curso ms crnico
con sntomas
persistentes
Resistencia al
tratamiento
Curso episdico
Fenotipo del trastorno
bipolar clsico del
adulto
Mal pronstico
La evolucin de las manifestaciones de los sntomas depresivos y manacos sigue un curso en funcin de la edad.
En cuanto a la mana, en la edad preescolar estos nios
presentan un temperamento difcil, rabia, crisis explosivas,
extrema irritabilidad, y pobre funcionamiento psicosocial.
En la edad escolar, pueden presentar un estado permanente de irritabilidad, disforia, labilidad afectiva, cambios
de humor ultra rpidos, altos niveles d energa, disminucin de la necesidad de sueo, verborrea, inquietud psicomotora, grandiosidad e hipersexualidad. En la adolescencia, aparecen exaltacin y grandiosidad, irritabilidad,
hiperexcitabilidad, habla apresurada y cambio de tema
constante, incremento de la actividad dirigida a meta, pobre juicio crtico, prdida o incremento del apetito y desinhibicin sexual. En los casos ms graves, pueden aparecer
alucinaciones.
En relacin con la depresin, aunque los preescolares con
sintomatologa bipolar y aquellos con depresin unipolar
presentan niveles similares de tristeza, en los bipolares los
periodos de tristeza son ms prolongados y son significativamente ms proclives a presentar sntomas como molestia fcil, problemas para dormir, odio hacia s mismos,
temas de muerte en el juego, conducta autolesiva y anhedonia. En la niez o edad escolar son frecuentes la anhedonia, las variaciones diurnas del humor, desesperanza,
inhibicin psicomotriz marcada, sntomas ansiosos inespe-
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cficos y miedos nocturnos, extrema sensibilidad a las

injusticias, intolerancia a las opiniones de otros, recuerdo
de prdidas familiares angustiosas, llanto, necesidad de
reafirmacin de afectos despus de una crisis de rabia y
alteraciones del sueo y la alimentacin. En la adolescencia, presentan irritabilidad, tristeza persistente, llanto frecuente, pensamientos de muerte o ideas suicidas, anhedonia,, anergia, fatiga, aburrimiento, quejas somticas y
cambios en los patrones de sueo y alimentacin.
El trastorno bipolar peditrico se caracteriza por presentar
un curso crnico con alta interferencia en el funcionamiento del individuo.
En el trastorno bipolar peditrico hay un predominio de
episodios mixto y de ciclacin rpida, y se ha observado
que la mayor precocidad de inicio se asocia a mayor probabilidad de ciclacin rpida durante su curso. El curso del
trastorno bipolar peditrico y sus ciclos parece tener mayor
complejidad que en el caso de los adultos.
Se han estudiado los factores que influyen en un peor
pronstico en la evolucin del trastorno bipolar peditrico,
entre dichos factores podemos encontrar los siguientes:
Escasez de afecto materno (mayor rapidez en las recadas).
Presencia de sntomas psicticos.
Bajo nivel socioeconmico.
Presencia de ciclacin rpida o de episodios mixtos.
Presencia de comorbilidad.
Distocia familiar.
Diagnstico de trastorno bipolar no especificado, ya que
la sintomatologa crnica subsindrmica podra ser ms
resistente al tratamiento.
Aparicin precoz del trastorno.
Antecedentes familiares de trastorno del estado de nimo.
Algunos estudios retrospectivos y longitudinales sobre el
curso del trastorno bipolar peditrico indican que entre un 40
y un 100% de los casos presentan recuperacin entendida
como un periodo de ocho semanas consecutivas sin presentar criterios de hipomana, depresin o episodio mixto; no
obstante, de stos un 60-70% presentan recadas.
1.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debido a los diferentes sntomas que aparecen en el trastorno bipolar peditrico, al efecto modulador de los mismos
por parte del neurodesarrollo y a la elevada comorbilidad
del trastorno, el diagnstico se hace muchas veces complicado y es necesario prestar atencin al diagnstico diferencial, que ha de realizarse con los siguientes trastornos:

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TDAH: es probablemente el ms difcil de realizar y el
que ms dudas genera en la prctica clnica. En el TDAH
pueden aparecer indicadores como la distraibilidad, la
menor necesidad de sueo o la aceleracin del pensamiento, pero dichos sntomas no aparecen en el contexto
de episodios diferenciados de nimo expansivo/irritable. La
irritabilidad, cuando aparece en el contexto de la mana, es
grave, aparentemente inmotivada, con agresividad episdica y aparece junto a otros sntomas de mana, mientras
que en el TDAH la irritabilidad es ms reactiva y se produce ante un lmite o frustracin.
Trastornos de conducta (negativista-desafiante y trastorno de conducta): la irritabilidad y agresividad es de carcter reactivo ante frustraciones, no tienen el carcter
episdico del trastorno bipolar. Las manifestaciones de
grandiosidad, desinhibicin y disminucin de la conciencia
de las consecuencias puede hacer que nios con trastorno
bipolar se impliquen en actividades de riesgo o delictivas
que recuerden a la actuacin de los individuos con trastornos de conducta.
Esquizofrenia: la sintomatologa psictica no congruente
con el estado de nimo, las alucinaciones auditivas y los
trastornos formales del pensamiento pueden inducir, sobre
todo en la adolescencia tarda, a falsos diagnsticos de
esquizofrenia.
Trastornos del espectro autista: la irritabilidad, la labilidad
emocional y las conductas de auto/heteroagresividad frecuentes en estos trastornos pueden inducir un diagnstico
errneo de mana.
Trastorno lmite de la personalidad de debut en la adolescencia.
Casos de abuso sexual con episodios con caractersticas
maniformes.
Trastornos especficos del lenguaje donde un sntoma
como la fuga de ideas puede ser atribuido errneamente a
un episodio maniforme.
Sndrome de la Tourette con caractersticas que recuerden a la mana.
Retraso mental con caraetersticas que pueden recordar
a la mana.
Cuadros de intoxicacin con sustancias que cursan con
inquietud psicomotriz y desinhibicin.

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Enfermedades mdicas que pueden causar sntomas de

corte maniforme.
Uso de frmacos que pueden producir ciclacin, como
algunos antidepresivos, corticoides, aminas, algunos antibiticos.
1.6. ETIOLOGA
Los estudios sobre etiologa del trastorno bipolar manejan
diversos factores que pueden estar implicados en la etiopatogenia de este cuadro:
Factores genticos: estudios familiares y con muestras
de gemelos han mostrado que el trastorno bipolar peditrico presenta una alta heredabilidad. Hijos de padres bipolares tienen una probabilidad 2,7 veces mayor de tener trastornos psiquitricos y 4 veces mayor de padecer un trastorno del espectro bipolar (lapalme et al., 1997).
Factores neuroqumicos: alteraciones en los sistemas de
neurotransmisin noradrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos y colinrgicos. Se han encontrado en pacientes bipolares elevados niveles de noradrenalina y sus
metabolitos en el cerebro, baja actividad serotoninrgica
central, dficits del sistema dopaminrgico y alteraciones
del sistema colinrgico, donde parece haber un claro aumento de los niveles de acetilcolina en las fases depresivas y un dficit en las fases manacas.
Factores neurofisolgicos: se han encontrado reducciones anormales del volumen del crtex, las clulas gliales y
el volumen y densidad neuronal en el crtex orbital y dorsal anterolateral del crtex prefrontal en pacientes unipolares y bipolares. Las anomalas en la funcin glial se han
asociado a un dao en la plasticidad cerebral y los mecanismos de regulacin del sistema nervioso central. Sin
embargo son necesarios ms estudios al respecto y no
est claro si los dficits neuronales constituyen una de las
causas de la vulnerabilidad a los episodios afectivos o son
secuela de la ocurrencia recurrente de dichos episodios o
de otros factores.
Factores estresantes familiares: la presencia de trastornos afectivos en familiares la o elevada conflictividad familiar pueden incrementar el riesgo en personas gentica o
biolgicamente vulnerables. Miklowitz y cols. (2008) plantean que las interacciones crnicas disfuncionales padresnio que implican alta expresividad emocional, elevados
niveles de crtica, hostilidad y conflicto dificultan el desarrollo de habilidades de autorregulacin de los propios estados
emocionales, lo que es tpico del trastorno bipolar precoz.
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Acontecimientos vitales estresantes y eventos de carcter traumtico: el estrs en forma de adversidad en la niez
puede ser un factor que incrementa el riesgo en personas
vulnerables. Por otra parte, el abuso sexual en la primera
infancia se ha asociado al trastorno bipolar de inicio precoz
(Leivech y cols., 2002).
1.7. EVALUACIN
La evaluacin del trastorno bipolar de inicio precoz requiere de la realizacin de una rigurosa historia clnica por
parte del profesional. La entrevista clnica es un instrumento esencial y adems pueden utilizarse cuestionarios para
evaluar la presencia o ausencia de sintomatologa manaco-depresiva en el nio.
Para la entrevista puede resultar til la Washington University in St. Louis Kiddie schedule for affective disorder and schizophrenia (WASH-U-K-SADS), una entrevista semiestructurada desarrollada por Geller y cols. con el
objetivo de valorar los sntomas y el funcionamiento en
nios y adolescentes, as como la integracin de la informacin clnica a partir de varias fuentes (padres, nio,
profesores, etc.).
Entre los cuestionarios ms utilizados se encuentran:
Young Mania Rating Scale (YMRS), de Young y cols.:
facilita la diferenciacin con otros trastornos, como el
TDAH y existe una versin para padres (YMRS-P).
Child Mania Rating Scale (CMRS-P), de Pavuluri y
cols.: va dirigida a los padres con el fin de detectar la presencia de mana en nios de entre 5 y 17 aos.
Child Behaviour Checklist CBCL: dirigido a registrar
conductas adaptativas y problemticas en nios entre 4 y
16 aos. Se compone de ocho escalas: ansiedaddepresin, depresin, quejas somticas, problemas sociales, problemas de atencin, alteracin del pensamiento,
conductas disruptivas y comportamiento agresivo. Los
sntomas se engloban en externalizantes e internalizantes.
Sistema de evaluacin de la conducta de nios y
adolescentes (BASC-2): para una evaluacin global de la
sintomatologa del nio, puede utilizarse entre los 3 y los
18 aos.
Se han utilizado tambin mtodos proyectivos como el test
de la Casa-rbol-Persona (HTP), el Test del dibujo de la
familia, el Pata Negra, el Test de la persona bajo la lluvia,
el Test de Apercepcin Infantil (CAT), la tcnica del dibujo
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e historia de un animal, as como la hora de juego diagnstica.

En ocasiones es preciso valorar la adecuacin de una
evaluacin ms amplia que puede incluir una valoracin de
la capacidad intelectual, la capacidad atencional, las funciones ejecutivas u otros aspectos relacionados con el
aprendizaje.
1.8. TRATAMIENTO
Las intervenciones que se manejan para el trastorno bipolar de inicio precoz son de carcter multimodal, incluyendo
tratamiento farmacolgico y psicolgico o psicosocial (psicoeducacin, intervenciones familiares e intervenciones
cognitivo conductuales, fundamentalmente).
El primer paso si nos encontramos en una fase aguda es la
estabilizacin del paciente, posteriormente ser necesaria
una transicin hacia tratamiento de mantenimiento, lo que
requerir trabajar especialmente sobre la adherencia al
mismo. Algunos de los frmacos ms utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar precoz son los siguientes:
Litio: fue una de las primeras medicaciones aprobadas
para su uso en adolescentes de entre 12 y 17 aos pero
pocos estudios han evaluado la eficacia del litio en esta
pobacin.
Antiepilpticos usados como estabilizadores del nimo:
carbamacepina, cido valproico, lamotrigina, oxcarbacepina y topiramato.
Antipsicticos atpicos: risperidona, olanzapina, aripiprazol y quetiapina.
En cuanto a las intervenciones psicolgicas, segn la Asociacin Americana de Psiquiatra y Psicologa Infantil, los
objetivos de la psicoterapia en el trastorno bipolar de inicio
precoz son:
Aumentar el conocimiento de la enfermedad, tanto para
el paciente como para la familia.
Mejora del manejo de los sntomas.
Mejorar las habilidades de afrontamiento.
Mejorar las relaciones sociales y familiares.
Mejorar el funcionamiento ocupacional.
Prevencin de recadas.
Las intervenciones psicolgicas ms utilizadas en el trastorno bipolar de inicio precoz son la psicoeducacin, la
psicoterapia interpersonal y del ritmo social, la terapia
dialctico-conductual y las intervenciones familiares.

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373
La psicoeducacin es uno de los elementos comunes en

todas las intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar
de inicio precoz. Consiste bsicamente en proporcionar
herramientas a los pacientes y las familias para identificar
los sntomas de cara a la prevencin y el manejo de recadas, fomentar la adherencia al tratamiento farmacolgico,
minimizar los factores de riesgo y maximizar los de proteccin. Se puede aplicar en formato grupal o individual como
componente de una intervencin estructurada mayor o como
intervencin coadyuvante al tratamiento famacolgico.
La Terapia dialctico-conductual (Dialectical Behavioral Therapy DBT, Linehan, 1993) es una intervencin
diseada para adultos con trastorno lmite de personalidad,
siendo uno de los objetivos principales tratar la desregulacin emocional, aunque tambin se adapt para el tratamiento de adolescentes con alto riesgo de conducta suicida, con resultados satisfactorios. Debido a esto y a la importancia clave del componente de disregulacin emocional en el trastorno bipolar se decidi adaptar la DBT para
el tratamiento de adolescentes con este cuadro.
Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003), han diseado

una intervencin estructurada de psicoeducacin pensada
inicialmente para los nios y sus padres en tratamiento
ambulatorio por cualquier trastorno afectivo mayor, tanto
en formato grupal (Grupos de Psicoeducacin Multifamiliares / Multifamily Psuchoeducation Groups MFPG)
como individual (Psicoeducacin Familiar Individual /
Individual Family Psychoeducation IFP), cuyos objetivos
eran incrementar el conocimiento y entendimiento del
trastorno bipolar precoz y su tratamiento, mejorar el manejo de los sntomas del TBP y las condiciones asociadas,
mejorar la comunicacin y las habilidades de solucin de
problemas e incrementar la capacidad de afrontamiento de
la enfermedad de nio y de la familia.
La primera fase consiste en sesiones semanales, 12 de

intervencin familiar y 12 de intervencin individual. Las
sesiones de intervencin familiar incluyen psicoeducacin
y los mdulos estndar de la DBT (mindfulness, tolerancia
a la angustia, regulacin emocional y efectividad interpersonal. En las sesiones individuales, se ensea al adolescente la tcnica de resolucin de problemas, con entrenamiento y prctica en casa y con apoyo telefnico del terapeuta.
La Terapia interpersonal y del ritmo social para adolescentes (IPSRT-A) es una adaptacin para los adolescentes de la Terapia interpersonal y del ritmo social (Frank,
2005). Su base son los modelos que identifican tres factores interrelacionados de empeoramiento o recada en los
pacientes con TBP: la no adherencia al tratamiento, la
disrupcin del sistema circadiano (mediante el sueo y las
rutinas sociales) y los estresores psicosociales. Los objetivos son:
Explorar la relacin entre los acontecimientos estresantes (incluyendo problemas interpersonales) y los cambios
de humor.
Abordar los dficits en el funcionamiento psicosocial.
Manejo de los sntomas afectivos (para disminuir su
influencia negativa en el funcionamiento psicosocial).
Los componentes esenciales de esta intervencin segn
Hlastala et al. (2010) son:
COMPONENTES DE LA TERAPIA INTERPERSONAL
Y DEL RITMO SOCIAL
(Frank, 2005)
Psicoeducacin
Resolucin de problemas interpersonales
Construccin de una estructura, rutina social y ritmos de
sueo

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La segunda fase tiene una duracin de entre 7 y 12 sesiones (6 de intervencin familiar y 6 individuales) dirigida a
consolidar las ganancias y revisar la aplicacin de las
habilidades aprendidas. Esta intervencin ha mostrado una
disminucin significativa en las ideas de suicidio, las conductas autolesivas,, la desregulacin emocional y los sntomas depresivos (Goldstein et al., 2007).
El Family-Focus Treatment para adolescentes (FFT-A,
Miklowitz et al., 2004) es un modelo de intervencin familiar adaptado de un tratamiento para adultos con trastorno
bipolar. El objetivo del programa es ayudar al adolescente
y a sus padres o familiares a entender los ciclos de humor,
la vulnerabilidad a la enfermedad y la prevencin de sntomas futuros, la necesidad del tratamiento farmacolgico,
la aceptacin de la enfermedad, el manejo de estresores
que pueden provocar cambios de humor y promover un
ambiente familiar que conlleves estabilidad a largo plazo.
Este programa consta de 21 sesiones, las 10 primeras
incluyen el mdulo de psicoeducacin, incluyendo prevencin de recadas. Las sesiones 10-16 se centran en ensear habilidades de comunicacin, como escuchar actvamente, hacer peticiones de cambio y ofrecer retroalimentacin negativa de forma constructiva. En este punto, el FFTA se diferencia del de los adultos en que el entrenamiento
en comunicacin es menos formal y centra su atencin en
las interacciones espontneas. Las sesiones 17-21 se
focalizan en el entrenamiento en solucin de problemas. A
los padres se les instruye para emplear estrategias de
resolucin sin interferir en el desarrollo normal de los adolescentes y en su bsqueda de independencia.
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374

En los adolescentes tratados con FFT-A, se ha demostrado que los episodios depresivos son menos severos y
duraderos (Miklovitz et al., 2008) pero no queda claro el
impacto de la intervencin en los sntomas manacos, en
los que se recomienda la FFT-A junto a otras intervenciones que hayan demostrado su eficacia en la estabilizacin
de los estados de mana.
El Child and Familiy-Focus Cognitive-Behavioral Therapy (CFF-CBT, de Pavuluri et al., 2004) es una adaptacin del FFT para abordar las necesidades de desarrollo
en nios de entre 8 y 12 aos con trastorno bipolar y sus
familias. La intervencin integra tcnicas psicoeducativas,
cognitivo-conductuales, terapia interpersonal, mindfulness
y psicologa positiva, a lo largo de 12 sesiones de tratamiento estructurado con una periodicidad semanal durante
3 meses.
Los Grupos de psicoeducacin multifamiliares (MFPG), la
Psicoeducacin familiar individual (IFP) y la Terapia cognitivo-conductual centrada en el nio y su familia (CFF-CBT),
as como la versin grupal de esta ltima (CFF-CBT-G)
comparten algunas caractersticas bsicas:
Se basan en la psicoeducacin.
Comparten una base cognitivo-conductual.
Incorporan a los padres como socios activos en el tratamiento del trastorno bipolar precoz.
Pretenden desarrollar habilidades y estrategias a la hora
de resolver problemas.
Son de duracin limitada.
Estn diseados para utilizarse como complemento a los
tratamientos habituales al uso.
El objetivo comn es la mejora de la adherencia al tratamiento farmacolgico y a otros tratamientos psicolgicos o
psicosociales a travs del componente psicoeducativo.
Los programas mencionados Grupos de psicoeducacin
multifamiliares (MFPG), la Psicoeducacin familiar individual (IFP) y la Terapia cognitivo-conductual centrada en el
nio y su familia (CFF-CBT), as como la versin grupal de
esta ltima (CFF-CBT-G) son tratamientos empricamente
contrastados, en relacin a su eficacia, para la intervencin
en el trastorno bipolar de inicio precoz. No obstante, a pesar de los prometedores resultados obtenidos los estudios
existentes adolecen de tamaos muestrales pequeos y en
algunos casos, de grupos de control. Por lo tanto, son necesarios nuevos ensayos clnicos con muestras mayores.
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375
TABLA RESUMEN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS EN TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO PRECOZ

PROGRAMA
Eficaz
Probablemente
eficaz
En fase
experimental
No
eficaz
Sin datos
XX
Farmacoterapia
Tratamiento psicolgico
XX
Psicoeducacin
Grupos de psicoeducacin
multifamiliares de Fristad,
Gavazzi y Mackinaw-Koons
(2003)
XX
Psicoeducacin familiar
individual de Fristad, Gavazzi
y Mackinaw-Koons (2003)
XX
Terapia interpersonal y del

ritmo social para
adolescentes de Frank
(2005)
Terapia dialcticoconductual DBT de
Linehan (1993)
XX
Family-Focus Treatment
para adolescentes FFT-A, de
Miklowitz et al., (2004)
XX
Child and Familiy-Focus

Cognitive-Behavioral
Therapy CFF-CBT, de
Pavuluri et al.( 2004)
2. TRASTORNO CICLOTMICO
2.1. DEFINICIN Y DESCRIPCIN
La ciclotimia consiste en un trastorno de al menos un ao
(a diferencia de adultos que se pide al menos dos aos) de
numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no
cumplen los criterios de un episodio hipomanaco y de numerosos perodos con sntomas depresin que no cumplen
criterios para un episodio depresivo mayor. Es un trastorno
similar al trastorno depresivo persistente (distimia) pero en
los trastornos bipolares.

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XX
XX

TRASTORNO CICLOTMICO
DSM-5 (APA, 2014):

A. Presencia, durante al menos

2 aos, de numerosos perodos
de sntomas hipomanacos y
numerosos perodos de sntomas depresivo que no cumplen
los criterios para un episodio
depresivo mayor.
Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al
menos 1 ao.
A. Durante dos aos como

mnimo (al menos un ao en
nios y adolescentes)han existido numerosos perodos con
sntomas hipomanacos que no
cumplen criterios para un episodio hipomanaco, y numerosos perodos con sntomas
depresivos que no cumplen
criterios para un episodio de
depresin mayor.
B. Durante el perodo de ms
de 2 aos (1 ao en nios y
adolescentes) la persona no ha
dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un
tiempo superior a los 2 meses.
B. Durante el perodo de dos

aos citado anteriormente (un
ao en nios y adolescentes)
los perodos hipomanacos y
depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo
y el individuo no ha presentado
sntomas durante ms de dos
meses seguidos.
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376


DSM-5 (APA, 2014):

C. Durante los primeros 2 aos

de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o
episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos
iniciales del trastorno ciclotmico
(1 ao en los nios y adolescentes), puede haber episodios
manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en
cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotmico
y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en
cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotmico
y el trastorno bipolar II).
C. Nunca se han cumplido

criterios para un episodio de
depresin mayor, manaco o
hipomanaco.
D. Los sntomas del Criterio A

no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
D. Los sntomas del Criterio A

no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un
trastorno de ideas delirantes o
un trastorno psictico especificado o no especificado.
E. Los sntomas no son debidos

a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a
una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
E. Los sntomas no se pueden

atribuir a los efectos fisiolgicos
de una sustancia (p.ej. una
droga, un medicamento) o a
otra afeccin mdica.
F. Los sntomas provocan

malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
F. Los sntomas provocan

malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral o de otras reas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
Con ansiedad.
En cuanto a la comorbilidad del trastorno, la mayora de los

nios con trastorno ciclotmico atendidos en las consultas
de psiquiatra presentan trastornos mentales comrbidos, y
la probabilidad de que presenten comorbilidad con TDAH
es mayor que la de otros pacientes peditricos con trastornos mentales.
2.2. CURSO
El trastorno ciclotmico comienza normalmente en la adolescencia o la edad adulta y en ocasiones se considera
que refleja una predisposicin temperamental hacia otros
trastornos del espectro bipolar. En los nios con trastorno
ciclotmico, la edad media de inicio son los 6 aos y medio.
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377
ESQUEMA DE CONTENIDOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM

MARCADORES ESPECFICOS DEL
TRASTORNO BIPOLAR EN
LA INFANCIA
EPIDEMIOLOGA
TBP inicio en la infancia
CURSO
TRASTORNO
BIPOLAR
I y II
TBP inicio en la
adolescencia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EVALUACIN
TRASTORNOS
BIPOLARES
Tratamiento farmacolgico
EN NIOS Y
Psicoeducacin
ADOLESCENTES
TRATAMIENTO
Terapia interpersonal y
del ritmo social para
adolescentes
Terapia dialcticoconductual
Intervenciones familiares
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM
TRASTORNO
CICLOTMICO

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CURSO
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03.02.11. PSICOLOGA DE LA SALUD (TP)
03.02.10. TRASTORNOS BIPOLARES

BIPOLARES
1
TOTAL
506. 151/--PS/2014. Seale cul de las siguientes afirmaciones es CORRECTA respecto a la depresin:
1) En la infancia existe una menor prevalencia de
distimia que de depresin mayor.
2) La prevalencia de distimia en la infancia es superior en nias que en nios.
3) La anhedonia es un sntoma poco relevante de la
depresin en la infancia y adolescencia.
4) Las anomalas neuroendocrinas son uno de los
factores internos ms importantes en la gnesis
de la depresin infantil.
5) La prevalencia de trastornos bipolares es menor
en la infancia que en la edad adulta.
493
5
PSICOMATICOS
TOTAL
507. 176/--PS/2004. El trastorno consistente en la aparicin repentina, tras un perodo libre, de gritos y chillidos
despus de la alimentacin o cuando el nio se adormece,
entre los 3 y 6 meses, se denomina:
1)
2)
3)
4)
5)
Dolores abdominales.
Vmitos del primer semestre.
Clicos idiopticos.
Anorexia del segundo semestre.
Mericismo.
508. 177/--PS/2004. Los episodios de prdida breve del

conocimiento que se producen en condiciones concretas y
especficas, en nios entre los 6 y los 18 meses, se denominan:
1)
2)
3)
4)
5)
Trastornos de lateralizacin.
Dispraxia.
Debilidad psicomotriz.
Espasmos del sollozo o del llanto.
Epilepsia.
509. 051/--PS/2008. Del estudio de la consideracin de la

diabetes como estresor y de los diversos factores psicosociales implicados en el control diabtico se sugiere que,
en un nio con diabetes tipo I, un paso fundamental para
fomentar el control metablico (control diabtico) del nio
sera:
1) Determinar la ocurrencia previa de sucesos vitales
mayores.
2) Establecer la interaccin entre los sucesos vitales
mayores y los estresores diarios.
3) Partir de la frecuencia de hospitalizacin en el nio.
4) Asegurarse de que el nio no haya padecido diabetes tipo II.
5) Informar al nio acerca de la enfermedad.
510. 099/--PS/2002. Cul es la alternativa FALSA?:
1) La cefalea por tensin es el principal tipo comn
de dolor de cabeza en los nios.
2) La cefalea migraosa es sinnimo de la cefalea
por tensin.
3) La cefalea por contraccin muscular es equivalente a la cefalea por tensin.
4) Los dolores de cabeza por migraa tambin se
diagnostican en los nios.

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366

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

03.02.10 TRASTORNOS BIPOLARES

Las definiciones de los trastornos bipolares

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

DSM-5 (APA, 2014)

CIE-10 (OMS, 1992)

Otros trastornos del

1.2. DEFINICIN Y DESCRIPCIN DEL TRASTORNO

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

DSM-IV-TR (APA, 2002):

DSM-5 (APA, 2014):

A. Se cumplen criterios para al A. Se cumplen criterios para al

B. La ocurrencia del episodio

El trastorno bipolar I es un trastorno en el que aparece un

DSM-IV-TR (APA, 2002):

DSM-5 (APA, 2014):

A. Se cumplen criterios para al

A. Se cumplen criterios para al

B. La ocurrencia del episodio

B. La ocurrencia del episodio

En el trastorno bipolar II, el sujeto en algn momento ha

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

La hipersexualidad se refiere a la realizacin de contenidos inadecuados de carcter obsceno, tocamientos a otros

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03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

Debut anterior a los

Debut entre los 13 y

Antecedentes familiares de TDAH, TBP u

cficos y miedos nocturnos, extrema sensibilidad a las

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

Enfermedades mdicas que pueden causar sntomas de

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

e historia de un animal, as como la hora de juego diagnstica.

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

La psicoeducacin es uno de los elementos comunes en

Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003), han diseado

La primera fase consiste en sesiones semanales, 12 de

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03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

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03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

TABLA RESUMEN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS EN TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO PRECOZ

Terapia interpersonal y del

Child and Familiy-Focus

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DSM-IV-TR (APA, 2002):

DSM-5 (APA, 2014):

A. Presencia, durante al menos

A. Durante dos aos como

B. Durante el perodo de dos

03. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL

DSM-IV-TR (APA, 2002):

DSM-5 (APA, 2014):

C. Durante los primeros 2 aos

C. Nunca se han cumplido

D. Los sntomas del Criterio A

D. Los sntomas del Criterio A