PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

PROTOCOLO:
MANEJO DE LA GESTACIN 41 SEMANAS
Unidad de Bienestar Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Sant Joan de Du

1. INTRODUCCIN
La gestacin cronolgicamente prolongada (GCP) se define como aquella que sobrepasa de las
42.0 semanas de duracin (294 das), situacin que ocurre en alrededor de un 10% de las
gestaciones.
Esta condicin se ha asociado a un incremento en la morbi-mortalidad perinatal (sndrome de
aspiracin meconial, oligoamnios, macrosoma, distocia de hombros, acidosis neonatal, bajo
Apgar) as como a un incremento tambin en la morbilidad materna (parto instrumentado,
desgarros en canal del parto). Este aumento de riesgo se inicia ya a partir de la semana 41,
situacin a la que denominaremos como gestacin a trmino avanzada (late term).
Aunque la etiologa tanto de la gestacin prolongada como de la gestacin a trmino avanzada
se desconocen, factores como el antecedente de GCP previo, obesidad materna,

aumento

excesivo del peso durante gestacin, primiparidad y la edad materna avanzada se han
identificado como los principales factores de riesgo asociados a la GCP. Otros factores que
tambin se han relacionado con la GCP son la raza Caucsica, feto masculino, anancefalia, as
como determinados trastornos endocrinos placentarios.

2. PREVENCIN DE LA GCP

2.1- Datacin de la gestacin:

El error en la datacin de la gestacin comporta frecuentemente un falso diagnstico GCP, por lo que
lo primero que se realizar es datar la gestacin segn la primera exploracin ecogrfica disponible,
segn lo que se expone a continuacin:
a. Si la LCC<84mm: datacin por CRL (Robinson HP BJOG 1975;82:702, modificado
BUMS 2010)
b. Si la LCC>84mm y DBP<60mm: datacin por DBP (Mul T UOG 1996;8:397)
Sin embargo, si la primera ecografa disponible muestra un DBP >60mm y la gestante refiere una
Fecha de ltima regla (FUR) cierta, se datar por sta (FUR). Si la FUR es incierta, se datar por PC
(Mongelli M, UOG 2005;26:129). Se debe calcular la edad gestacional a partir de la nueva fecha de
ltima regla mediante un mtodo exacto (evitar uso de las ruedas de gestacin). La aplicacin de la
Calculadora

Gestacional

permite

estos

clculos

de

manera

automtica

http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/clinica/informacion/calculadora-gestacional_es.html).

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

2.2- Despegamiento de las membranas amniticas:

Una de las pocas estrategias que han demostrado disminuir la incidencia de la GCP ha sido
el despegamiento de las membranas amniticas, al haberse relacionado con un inicio espontneo de
trabajo de parto en los das siguientes. sta se podr ofrecer una vez llegadas a las 40.0 semanas de
gestacin, siempre que presenten una dilatacin suficiente y no presenten contraindicaciones
(presenta las mismas que el parto vaginal). Antes de su realizacin se debe informar de los riesgos
potenciales de dicha estrategia, como son el sangrado y molestias durante su realizacin. El estado
de ser portadora de SGB no contraindicara la realizacin de esta maniobra.
3. MANEJO CLNICO 41.0 semanas
En trminos generales, existen dos opciones una vez llegadas las 41 semanas: i) finalizacin de la
gestacin llegadas a las 41 semanas versus ; ii) conducta expectante con controles antenatales en
espera del inicio espontneo de parto o hasta semana 42. La evidencia ms reciente indica que la
finalizacin de la gestacin a partir de las 41 semanas se asocia a una mejora en los resultados
perinatales al haberse relacionado con una disminucin en la morbi-mortalidad perinatal (menor
incidencia de sndrome de aspiracin meconial), sin aumentar el porcentaje de cesreas.
Por este motivo, a todas las gestantes de 40 semanas se entregar el documento informativo
(Anexo 1), donde se explican las diferentes opciones. Asimismo, se indicar que nuestra
recomendacin es la de finalizar la gestacin entre las 41.0 41.3 semanas. En el caso de
pacientes con el antecedente de cesrea previa, se discutir acerca del beneficio de finalizar la
gestacin a partir de las 41 semanas vs. el potencial riesgo de rotura uterina relacionado con la
induccin mdica del parto (1% con oxitocina y 1.25% con prostaglandina E2 vaginal; vs. 0.5% en
el parto espontneo).
Si despus de informar a la paciente la paciente prefiere optar por una conducta expectante, se
recomendar monitorizacin fetal y finalizacin a las 41.5-42.1. Se dejar anotado en la historia
clnica que despus de explicar los riesgos-beneficios de ambas estrategias y recomendndose la
finalizacin electiva de la gestacin a partir de las 41 semanas, la paciente prefiere optar por una
conducta expectante.
En el momento de inicio de la induccin mdica del parto se requerir la firma del consentimiento
Inducci del part / Maduraci cervical (disponible en https://intranet.clinic.cat/ para HCM y en la
carpeta com ginecologia i obstetricia para HSJD) en el que se explican tambin los riesgos
asociados a la induccin en caso de una cesrea anterior.
De forma especfica, en pacientes con edad materna avanzada (40 aos) o obesidad (IMC 30)
dada la evidencia que el riesgo empieza a ser significativo incluso antes de la semana 41 se
recomendar la finalizacin de la gestacin 40 semanas.

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

4. MONITORIZACIN FETAL ANTEPARTO EN EL GRUPO DE CONDUCTA EXPECTANTE

Durante la conducta expectante se aplicar una monitorizacin del bienestar fetal cada 48-72
horas desde las 41.0 41.3 semanas hasta la 41.5 42.1 semanas.
En cada una de las visitas se ofrecer el despegamiento de las membranas amniticas si
presentan dilatacin suficiente y no presentan contraindicaciones (mximo cada 48 horas).
La monitorizacin fetal incluir:

Estimacin del peso fetal:

sta se realizar en la primera ecografa de control que se realice siempre y cuando

la ltima estimacin del peso fetal haya sido en un periodo de tiempo > a los 15 das.

Valoracin de la cantidad de lquido amnitico:

La tcnica Mxima columna de lquido amnitico (MCL) parece ser la tcnica

recomendada en la GCP, ya que el ILA comparado con el MCL se ha relacionado con
un mayor nmero de intervenciones obsttricas sin mejorar los resultados
perinatales. La evaluacin de la cantidad de lquido amnitico se realizar en cada
ecografa.

Evaluacin Doppler del ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IPACM):

El nico parmetro Doppler que ha sido capaz de predecir peores resultados en la

GCP (incremento de riesgo de meconio y de menor pO2 en pH AU en cordn) ha
sido el IPACM. Esta determinacin se realizar en cada ecografa de control.

Registro cardiotocogrfico:

Constituye el primer escaln en la deteccin de la hipoxia fetal (elevado VPN). Tendr

una duracin de 20 minutos con la paciente en ligero decbito lateral izquierdo y se
valorarn tanto criterios de normalidad como de reactividad. Criterios de reactividad:
2 aceleraciones transitorias de > 15 lpm por encima de la basal de > 15 segundos
en 40 minutos. ste se realizar en cada control.

Perfil biofsico completo:

Por su bajo valor predictivo positivo, solamente se usar en el contexto de la GCP

como back-up de una patrn no reactivo con el resto de pruebas normales.

Informacin de los movimientos fetales:

Si no se ha entregado anteriormente, se entregar la hoja informativa de movimientos

fetales.

Finalizacin de la gestacin:
o

La presencia de alguna alteracin en una o ms pruebas complementarias indicar el

ingreso de la gestante en 24 horas para finalizar. Los criterios para finalizar:

Alteracin en el crecimiento fetal:

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

Retraso de Crecimiento intrauterino/feto pequeo para edad gestacional

(percentil de crecimiento <10), ya que ste se ha asociado a
complicaciones neonatales, tales como muerte fetal anteparto y acidosis
neonatal.

Macrosoma (>4000 g) ya que incrementa el riesgo de complicaciones

maternas derivadas del parto (parto instrumentado, desgarros canal del
parto) as como un incremento del riesgo de parto traumtico (distocia
de hombros).

Oligoamnios (MCL < 2cm): la presencia de un oligoamnios se ha relacionado con

peores resultados perinatales en las gestaciones de alto riesgo (incluiendo la
GCP).

Vasodilatacin cerebral (IPACM <p5) segn curvas propias de GCP (Palacio M

2004 UOG), adjuntas en el anexo 3. El hallazgo de IPACM<p5 no requerir su
confirmacin para indicar la finalizacin de la gestacin por este motivo.

RCTG:

RCTG patolgico

RCTG no reactivo y que despus de realizar un PBF se obtiene un

resultado de < 8/10

RCTG que persiste no reactivo a las 12-24 horas aun habiendo obtenido
un PBF de 8/10

Percepcin de disminucin de los movimientos fetales

Si las pruebas complementarias aplicadas son normales se flexibilizar el ingreso que se

programar entre las 41.5 42.1 semanas.

En el momento de inicio de la induccin mdica del parto se requerir la firma del

consentimiento

Inducci

del

part

Maduraci

cervical

(disponible

en

https://intranet.clinic.cat/ para HCM y en la carpeta com ginecologia i obstetricia para

HSJD) en el que se explican tambin los riesgos asociados a la induccin en caso de una
cesrea anterior.

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

5. ALGORITMO CLNICO

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

Anexo 1:
Informacin sobre gestacin >41.0 semanas

GESTACIN PROLONGADA
Qu significa que una gestacin es prolongada? Se considera que una gestacin es prolongada a partir
de las 42 semanas de duracin calculada (corregida por la ecografa).

Qu riesgos tiene? A medida que aumenta las semanas, el riesgo de complicaciones aumenta, sobre todo
a partir de la semana 41 o incluso antes si la edad materna es superior a los 40 aos o presenta un exceso
de peso. Se han descrito riesgos tanto para usted (desgarros vaginales, cesrea, partos vaginales que
requieren frceps o vacuum, etc) como para su beb (peso fetal excesivo, falta de lquido amnitico,
aspiracin de meconio, y, de manera muy infrecuente, muerte del beb).

Por qu no me pongo de parto? La gran mayora de mujeres (aproximadamente 8 de cada 10) inicia el
parto o rompe la bolsa antes de la semana 41. El resto alcanzan las 41 semanas sin presentar inicio del
parto. Los factores que favorecen esta situacin son desconocidos, aunque es ms frecuente en primerizas,
en mujeres de edad avanzada o con sobrepeso/obesidad. Tambin es mucho ms frecuente si ya se ha
presentado una gestacin prolongada en un embarazo previo.

Puedo hacer alguna cosa para iniciar el parto? El despegamiento de las membranas durante el tacto
vaginal ha demostrado provocar el parto. Para poder efectuarlo se necesita una dilatacin cervical suficiente.
El mdico o comadrona introduce un dedo a travs del cuello dilatado durante la exploracin vaginal que se
realiza de rutina e intenta despegar las membranas amniticas de la parte inferior del tero. Esta maniobra
no aumenta el riesgo de infeccin aunque puede provocar en algunos casos una pequea prdida de sangre
o malestar durante la realizacin del mismo, sin implicar ningn riesgo para el feto ni la madre. Ninguna otra
medida que pueda hacer ha demostrado ser de utilidad para provocar el parto.
Qu opciones existen? A partir de la semana 41, o incluso antes en pacientes con edad materna
avanzada o presencia de exceso de peso, el riesgo de complicaciones relacionadas con la gestacin
aumenta. Por este motivo, le recomendaremos finalizar la gestacin (provocar el parto) una vez se llega a
esta edad gestacional (40 semanas en pacientes con edad materna avanzada o exceso de peso o a las 41
semanas en el resto de pacientes). Existen medicamentos que se utilizan para provocar contracciones
uterinas y con ello conseguir que se desencadene el parto. Aunque el procedimiento de induccin es
bastante utilizado y sus riesgos no son elevados, alguna vez pueden aparecer complicaciones que
habitualmente conllevan que se tenga que hacer una cesrea. Otra opcin es la de esperar a que se inicie el
parto hasta la semana 42, siempre y cuando se realicen controles ecogrficos cada 2-3 das y en caso de no
haberse puesto de parto antes, provocar el parto a las 42 semanas. Conociendo la informacin, usted puede
preferir esta segunda opcin que bajo criterio mdico se le aceptar. Su mdico o comadrona le podr
aclarar cualquier duda que le surja al respecto.
PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL
HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

Anexo 2:
Factores de riesgo (Protocol de seguiment de lembars a Catalunya, 2005)

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU

PROTOCOLO: Manejo de la gestacin 41 semanas

Anexo 3:
Normalidad del ndice de pulsatilidad de la ACM a partir de las 41 semanas

Responsables del protocolo:

M. Illa, JM Boguny, F.Figueras, MD. Gmez

ltima actualizacin:

17/02/2015

Prxima actualizacin:
Cdigo Sant Joan de Deu:

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNO-FETAL

HOSPITAL CLNIC - HOSPITAL SANT JOAN DE DEU