Medicina de Urgncia

Ressuscitao cardiopulmonar: uma

abordagem prtica
Cardiopulmonar resuscitation: a pratical review
Hlio Penna Guimares
Renato Delascio Lopes
1,3,7
Uri Adrian Prync Flato
1,3,8
Gilson Soares-Feitosa Filho
1,2,3,4,5
1,2,3,6

Mdico Especialista em Clnica Mdica com rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM).
2
Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So
Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
3
Diretor / Coordenador do Curso SimUrgen: Curso de Simulao em Medicina de Urgncia Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica Mdica (SBCM).
4
Presidente do Captulo de Medicina de Urgncia da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM).
5
Coordenador do Centro de Treinamento e Capacitao em Emergncias do Instituto Dante Pazzanese e do Centro de Treinamento em Medicina de Urgncia da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
(SBCM).
6
Doutor em Cincias pela UNIFESP; Ps-Doutorado, Cardiology Fellow and Co-chief Fellow of Duke
Clinical Research Institute, Duke University - USA.
7
Coordenador dos Cursos de ACLS do Centro de Treinamento em Emergncias do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia.
8
Doutorado em Cardiologia pelo InCor/HCFMUSP.Mdico-assistente de Clnica Mdica e Cardiologia
do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericrdia da Bahia.
1

Trabalho realizado na UTI da Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil
Descritores: Ressuscitao cardiopulmonar. Parada cardiorrespiratria. Ressuscitao cardiocerebral.
Key words: Cardiopulmonary resuscitatio. Cardiac arrest.
Cardiocerebral resuscitation.
INTRODUO
No cenrio da Clnica Mdica e Medicina de Urgncia,
bem como em todas as demais especialidades mdicas, o correto atendimento parada cardiorrespiratria (PCR) deve ser
conhecimento e prtica prioritrios a toda equipe1-4. A necessidade de atitudes rpidas e precisas determinam a contnua
necessidade do domnio das tcnicas e constante atualizao
nas diretrizes de ressuscitao cardiopulmonar1,4.Esta reviso
tem por objetivo apresentar de forma prtica e objetiva as principais diretrizes para o atendimento PCR e sua aplicabilidade
no cenrio da Medicina de Urgncia.
Mtodos
Correspondncia: Hlio Penna Guimares
UTI da Disciplina de Clnica Mdica-UNIFESP-EPM
Rua Napoleo de Barros,715, 3o andar
CEP: 04024-002 So Paulo, SP
E-mail:heliopg@yahoo.com.br

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Foi realizada busca por artigos originais atravs das palavras-chave ressuscitao cardiopulmonar; parada cardiorrespiratria; ressuscitao cardiocerebral nas bases de artigos
pubmed/MedLine. Adicionalmente, referncias destes artigos
e captulos de livros foram considerados, particularmente, por
seus aspectos prticos, para esta reviso. Foram identificados e
revisados 473 artigos, e o presente estudo condensou os principais resultados descritos. Foram considerados ensaios clnicos
na lngua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de reviso,
alm de captulos e livros de autoria dos autores desta reviso
narrativa.
Definies e descries
A parada cardiorrespiratria (PCR) a cessao sbita da
circulao sistmica de atividades ventricular til e ventilatria
em indivduo com expectativa de restaurao da funo cardiopulmonar e cerebral, no portador de doena intratvel ou
em fase terminal. Desta forma, define-se a ressuscitao cardiopulmonar (RCP) como o conjunto de procedimentos realizados aps uma PCR com o objetivo de manter artificialmente
a circulao de sangue arterial ao crebro e outros rgos vitais
at a ocorrncia do retorno da circulao espontnea (RCE)2-5.
Quadro clnico e diagnstico2,3,5,6
A trade inconscincia, ausncia de respirao e ausncia
de pulso central (carotdeo ou femoral) determina a PCR. A

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem prtica

avaliao do nvel de conscincia faz-se chamando a vtima

em elevado tom de voz e contato vigoroso com a vtima pelos
ombros (Fig. 1). Logo aps constatada a inconscincia, solicita-se imediata presena de cdigo azul ou equipe capacitada
a atender a PCR, com o material adequado completo para o
atendimento (carro de parada e desfibrilador)

cardaco. Este o momento fundamental na determinao da

melhor seqncia do tratamento a ser efetuado de acordo com
mecanismo de parada.
Figura 3 - Checagem do pulso carotdeo

Figura 1 Avaliao do nvel de conscincia

Fonte: Guimares HP40

Diagnstico: modalidades de PCR
Fonte: Guimares HP40
A ausncia de respirao determinada pela abertura da
via rea atravs da elevao do mento e avaliao da sada de
ar atravs de sensao auditiva, tctil e visual (ver, ouvir e
sentir) ( Fig. 2).
Figura 2 Abertura de via rea e deteco da ventilao

Assistolia
A assistolia a ausncia de qualquer atividade ventricular
contrtil e eltrica em pelo menos duas derivaes eletrocardiogrficas (Fig.4). Trata-se do mecanismo comumente mais presente nas PCRs intra-hospitalares; dois registros de UTIs gerais
brasileiras utilizando protocolo Utstein demonstraram sua prevalncia variando de 76,4% a 85% dos casos de PCR7-9.
Figura 4 - ECG de assistolia

Para a confirmao do diagnstico deve ser sempre realizado o protocolo da linha reta (Tabela 1).
A assistolia considerada o ritmo final de todos os mecanismos de PCR e de pior prognstico1,3.
Fibrilao ventricular

Fonte: Guimares HP40

Por fim, a avaliao de pulso central no deve consumir
mais do que 5 a 10 segundos (Fig. 3), consistindo da palpao
do pulso femoral ou carotdeo
A etapa final na seqncia diagnstica de PCR a definio da modalidade de parada, que requer monitorao do ritmo

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

A fibrilao ventricular (FV) caracteriza-se pela ausncia

de atividade eltrica organizada, com distribuio catica de
complexos de vrias amplitudes, impossibilitando atividade
eltrica; este quadro gera contrao incoordenada do miocrdio, resultando na ineficincia total do corao em manter frao de ejeo sangnea adequada 3,10,11.
Sob o ponto de vista fisiopatolgico, podemos dividir a
evoluo temporal da FV em trs fases: eltrica, hemodinmica e metablica1,3,4,6,12-14:

95

Guimares HP et al.

Tabela 1 - Protocolo da linha reta

Verificar

Aes envolvidas

Figura 5 - ECG de fibrilao ventricular: A-FV grossa B-FV

fina

Verificar ligao do desfibrilador/monitor:

Cabos

Se o monitor estiver conectado ao paciente

=> checar todas as conexes na seqncia:
desfibrilador cabos do monitor
eletrodos.
Se a monitorao se faz pelas ps do
desfibrilador => checar conexes na
seqncia: desfibrilador cabos das ps
ps interface condutora pele do
paciente.

Ganhos

Checar ganho ou sensibilidade no monitor

ou desfibrilador, aumentando-o.

Derivaes

Se o paciente estiver conectado ao

monitor, mudar a derivao empregada.
Se ps forem usadas, mudar o eixo de
posicionamento das ps em 90 graus (ou
seja, mover a p da borda esternal superior
direita para borda esternal inferior direita e
mover a p situada no pice cardaco para
a borda esternal superior esquerda).

por minuto) chegando ausncia de pulso arterial palpvel por

deteriorao hemodinmica3,4. Segundo registros brasileiros, a
TV sem pulso corresponde a 5% das PCR em UTI7-9. O ECG
apresenta-se com repetio de complexos QRS alargados (superiores a 0,12 segundos) no precedidos de ondas P (Fig. 6).
Figura 6 - ECG de taquicardia ventricular

A primeira, chamada de eltrica mais susceptvel desfibrilao, durando em torno de cinco minutos.
A segunda, chamada de fase hemodinmica: trata-se de
crucial etapa perfuso cerebral e coronria, quando compresses torcicas so fundamentais para otimizar presso de perfuso coronariana e aumentar sucesso da desfibrilao e retorno circulao espontnea .
Fase metablica: trata-se de fase na qual o desencadeamento de citocinas inflamatrias, radicais livres e leso celular
j esto deflagrados, ocasionando alteraes miocrdicas muitas vezes irreversveis como Stone Heart e disfuno neurolgica, geralmente aps 10 minutos do incio da PCR.
A fibrilao ventricular a modalidade mais comum de parada cardiorrespiratria fora do ambiente hospitalar, estimando-se que 85% das PCRs extra-hospitalares no-traumticas
ocorram neste ritmo3-6,13. No cenrio de UTIs brasileiras, a FV
a terceira causa de PCR intra-hospitalar (5,4%). Ao ECG,
apresenta-se com ondas irregulares com amplitude e durao
variveis (Fig. 5)7-9.
Taquicardia ventricular sem pulso
A taquicardia ventricular (TV) sem pulso a seqncia
rpida de batimentos ectpicos ventriculares (superior a 100

96

Atividade eltrica sem pulso

A atividade eltrica sem pulso (AESP) caracterizada com
ausncia de pulso, na presena de atividade eltrica organizada3,4,13,15-17. Neste cenrio, o ECG pode se apresentar normal at
ritmo idioventricular com freqncia baixa (Fig. 7).
Causas de PCR1,3,4,6,13,15-17
As causas da PCR so variadas, de acordo com a idade,
normalmente resultando de isquemia miocrdica, choque circulatrio, choque sptico, trauma, doena cardiovascular entre diversas outras causas. A associao de uma modalidade
de PCR a uma especfica causa no real, como por muito se
condicionou a fibrilao ventricular a isquemia miocrdica. A
Tabela 2 resume as principais causas de PCR de acordo com as
diretrizes mundiais de RCP.
Conduta, tratamento e seguimento
Suporte Bsico de Vida (SBV/BLS)2-5,13,16-18
O suporte bsico de vida (SBV) ou Basic Life Support

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem prtica

Figura 7 - ECG de AESP em ritmo idioventricular

Tabela 2 - Causas mais freqentes PCR

Figura 8 - Abertura das vias areas

5Ts
Tamponamento cardaco.
Tenso do trax (pneumotrax hipertensivo).
Trombose (coronria [infarto agudo do miocrdio] e
pulmonar [trombo embolismo pulmonar]).
Txicos (intoxicao por antidepressivos tricclicos, betabloqueadores, digitlicos, bloqueadores dos canais de
clcio)
Trauma
6Hs
Hipovolemia
Hipxia
Hipercalemia/Hipocalemia
Hipotermia
H+ (acidemia)
Hipoglicemia
(BLS) consiste em procedimentos bsicos de emergncia, objetivando o atendimento inicial do paciente vtima de parada
cardiorrespiratria. Trata-se do ponto primordial do atendimento PCR e sua sistematizao consiste da seqncia de
atendimento ABCD:
A Abertura das vias areas (airway);
B Ventilao (breathing);
C Circulao artificial (circulation);
D Diagnstico e desfibrilao.
A Airway - Abertura e controle das vias areas2-5,13,16-18
O estado de inconscincia habitualmente acarreta reduo
do tnus muscular da lngua, propiciando a queda de sua base
sobre a faringe, obstruindo a via area superior. Neste cenrio,
simples manobras como dorsoflexo da cabea, determinam a
progresso anterior da mandbula e promovem a desobstruo
da faringe (Fig. 8).

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Fonte: Guimares HP40

Depois de realizada a desobstruo da VAS, deve-se avaliar
a presena de respirao espontnea; esta avaliao deve ser
feita no mximo em cinco segundos. A ausncia de respirao
condiciona imediata passagem prxima etapa da sistematizao do atendimento a RCP, a ventilao3,6,16,17.
B Breathing Ventilao
Na ventilao artificial no ambiente hospitalar comumente realizada utilizando em duas modalidades: unidades bolsavalva-mscara ou intubao traqueal.
A ventilao inicial com as unidades bolsa-valva-mscara
(Fig. 9) com reservatrio de oxignio 15L por minuto, caso o
paciente no esteja intubado. Convm citar que a mscara deve
ser hermeticamente adaptada a face do paciente para que no
ocorra escape de ar ( Fig. 10) ; para tal, recomenda-se o uso da
manobra do C e E, em que os dois primeiros dedos ficam em
formato de C segurando a mscara e evitando escape de ar
no contato com a face, enquanto os trs ltimos dedos retificam
a via area pela trao da mandbula3,4.
C Circulation Circulao artificial
Uma vez caracterizada a ausncia de pulso central aps a
duas ventilaes iniciais, deve ser iniciada compresso torcica externa (CTE). O paciente deve estar em decbito horizontal dorsal apoiado em uma superfcie rgida interposto entre o
doente e o leito. Freqentemente, em UTI ou Centro cirrgico,

97

Guimares HP et al.

Figura 9 - Unidade bolsa-valva-mascara com reservatrio

Figura 10 - Ventilao com unidade bolsa-valva-mscara

Figura 11 - Braos em extenso e compresses suficientes

para deprimir o esterno de 3,5 a 5,0cm.

Fonte: Guimares HP41

compresses torcicas devem ser limitadas ao menor tempo
possvel (inferior a cinco segundos)3,6,16,17.
Se o ritmo cardaco voltar ao normal, mantm-se ventilao artificial a cada cinco segundos at o paciente retornar
ventilao espontnea. Caso no haja retorno da circulao espontnea, a CTE deve ser contnua at a disponibilizao de
um desfibrilador3,6,16,17 (Fig. 12).
Figura 12 Desfibrilador monofsico convencional

Fonte: Guimares HP40

utiliza-se a tbua ou pranchade PCR sob o paciente, para
se garantir tal superfcie2,3.
A identificao precisa do local CTE obtida posicionando-se a regio hipotenar da mo com mos ficam sobrepostas
sobre linha imaginria intermamilar, no centro do trax sobre
o externo3,18.Os braos do ressuscitador devem permanecer em
extenso com as articulaes dos cotovelos fixas, transmitindo
ao esterno do paciente a presso exercida pelo peso dos seus
ombros e tronco, reduzindo a fadiga. A presso aplicada deve
ser suficiente para deprimir o esterno de 3,5 a 5,0 cm no adulto
(equivalente a 30-40kg)3,16-18 (Fig. 11).
As compresses devem ser de pelo menos 100 por minuto
no adulto, obedecendo sincronizao de 30 compresses para
cada duas ventilaes enquanto o paciente no estiver intubado.
Para casos em que um suporte avanado via area j foi estabelecida (intubao orotraqueal, combitube, traqueostomia), as
compresses torcicas devem ser contnuas para associadas s
ventilaes (8 a 10 ventilaes por minuto)3,6,16,17.
Aps cinco ciclos de compresso e ventilao (aproximadamente dois minutos), deve-se reavaliar a presena de pulso
ou respirao espontnea, repetindo-se a reavaliao somente
na presena de alterao do ritmo cardaco do paciente monitorizado ao cardioscpio. Convm citar que as interrupes das

98

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

D - Desfibrilao3,6,16,17
O acesso a um desfibrilador condiciona imediata monitorao e potencial aplicao do choque, caso presena de FV e
TV sem pulso.
As ps do desfibrilador devem ser posicionadas corretamente, de modo a proporcionar que a maior corrente eltrica possvel atravesse o miocrdio. Isso obtido colocando-se

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem prtica

uma p direita infraclavicular e para-esternal, e a outra p

esquerda linha mdio axilar, no pice do corao, evitando-se
os mamilos. Nos portadores de marca-passos implantados na
regio infraclavicular direita, a alternativa pode ser posicionar
uma p no precrdio e outra na regio dorsal, na regio infraescapular esquerda, denominando-se posio ntero-posterior.
A recomendao de cargas varia de acordo com o tipo de
desfibrilador, sendo preferenciais os bifsicos devido a menor
leso miocrdica e maior taxa de retorno circulao espontnea35 conforme descrito na Tabela 3.
Tabela 3 - Comparao de ondas bifsicas vs
monofsicas para a desfibrilao
Varivel

Onda bifsica Onda monofsica

Direo corrente

Bidirecional

Unidirecional

Nvel de energia

120-200

360

Taxa de sucesso 10
choque

90-95%

60-90%

Retorno circulao
espontnea

42%

27%

Melhora na
sobrevida

NS

NS

Melhora
neurolgica

NS

NS

SUPORTE AVANADO DE VIDA (SAV) ou Advanced

Cardiac Life Support-(ACLS)
O SAV inclui recursos como monitorao cardaca, uso de
frmacos, desfibriladores, equipamentos especiais para venti-

lao, marca-passo e cuidados aps a ressuscitao.

Considerando a execuo do suporte bsico de vida at este
momento e que o paciente apresenta ventilao artificial e circulao artificial atravs da massagem cardaca externa, devese seguir o suporte avanado de vida de acordo com o tipo de
mecanismo de PCR.
Fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular
(TV) sem pulso3,6,16,17
A FV e TV sem pulso so tratadas com desfibrilao eltrica, aplicando-se um choque de 120 - 200J (bifsico) ou de 360J
(monofsico); o no retorno do ritmo cardaco normal caracteriza a refratariedade da FV desfibrilao, e se deve manter as
manobras de ressuscitao (compresso torcica e ventilao)
seqenciadas, ps cinco ciclos (30:2), ou dois minutos, de novas tentativas de desfibrilao.
O insucesso do primeiro choque recomenda a realizao da
intubao orotraqueal (IOT) para garantir a qualidade da ventilao. Convm citar que a IOT no deve justificar a interrupo das compresses torcicas, a despeito de sua dificuldade
de realizao. A implantao de acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO)19,20,21 para administrao de frmacos e monitorao contnua do ritmo cardaco, so tambm efetuadas neste
momento. importante lembrar que, para cada administrao
de frmaco, deve ser administrado bolus ou flush de 20 mL de
soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada e a elevao do membro com acesso, para a facilitao do retorno venoso3,16,17.
O frmaco inicial de escolha a epinefrina/adrenalina, administrando 1mg IV/IO a cada trs a cinco minutos ou dose
nica de vasopressina 40U IV/IO3,12,16,17. A administrao dos
frmacos, de acordo com as novas diretrizes, no est condicionada de forma temporal a nova desfibrilao, como em diretrizes anteriores. Estes so procedimentos que devem seguir
sua prpria seqncia temporal independente (Fig. 13).
Em caso de no abolio da FV/TV sem pulso aps as me-

Figura 13 Fibrilao ventricular e TV sem pulso: seqncia para tratamento para ACLS. Adaptado de Advanced Cardiovascular Life Support. Currents in Emergency Cardiovascular Care, 2006;16(4)18-22.

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

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Guimares HP et al.

didas inicialmente descritas acima, deve-se administrar 300mg

IV/IO de amiodarona, que pode ser repetida aps 5 a 10 minutos, em caso de recorrncia, na dose de 150mg IV/IO3,6,16,17.
A lidocana tambm pode ser utilizada para reverter a FV/
TV sem pulso na dose de 1,0 a 1,5 mg/kg IV/IO em bolus,
podendo ser repetida de trs a cinco minutos em dose 0,5 0,75mg/kg (dose cumulativa mxima de 3mg/kg), seguida de
desfibrilao3,6,16,17.
Em TV polimrfica, torsades de pointes (Fig. 14) e suspeita
de hipomagnesemia, pode-se utilizar sulfato de magnsio 1 a
2g IV em bolus diludos em 10mL de soro glicosado 5% seguida de desfibrilao3,6,16,17.
Figura 14 Torsades de pointes

Atividade eltrica sem pulso (AESP)

A seqncia do atendimento da AESP assemelha-se realizada na assistolia e, como as demais, deve tambm manter especial ateno a potencial causa do evento relembrando a regra
mnemnica dos 5Ts e 6Hs (Tabela 4). A Fig. 15 demonstra
esquematicamente esta seqncia do atendimento3,6,13,15-17.
Na abordagem secundria deve-se realizar avaliaes e
tratamentos especficos. A via area deve ser mantida com dispositivo orotraqueal (IOT), ventilao e circulao efetivas.
Assistolia3,6,13,15-17,24
A assistolia deve ter seu diagnstico confirmado em mais de

uma derivao, conforme protocolo da linha reta (Tabela 1).

Nesta modalidade de PCR, devem ser administrados adrenalina IV/IO 1,0mg a cada trs a cinco minutos, intercalandose com atropina IV/IO 1,0mg a cada trs a cinco minutos. A
atropina deve ser utilizada at a dose mxima 3mg objetivando
a reverso da causa principal.
PROTOCOLOS DE CONDUTAS3,4,6,16,17
Na Tabela 4 e Fig. 16 (algoritmo) so demonstradas as condutas preconizadas pela ltimas diretrizes mundiais de RCP
(ILCOR/ AHA).
TRATAMENTO APS O RETORNO DA CIRCULAO ESPONTNEA (RCE)
A maioria das mortes aps uma ressuscitao ocorre nas
primeiras horas ps-RCE24-29. Por isso, toda a ateno deve ser
dada na monitorao e tratamento destes pacientes. Primeiramente, na administrao de droga antiarrtmica adequada, caso
a PCR tenha sido em FV/TV sem pulso. A oferta inicial de oxignio deve ser de 100%. Todo o perfil de exames laboratoriais,
incluindo eletrlitos e marcadores de leso miocrdica, deve
ser solicitado3,16,17,28.
Embora no exista nenhuma grande evidncia de benefcio
do rgido controle glicmico no perodo ps-PCR, evidncias
extrapoladas de outras situaes clnicas30 sugerem benefcios
deste controle em se mantendo os valores glicmicos inferiores
a 150mg/dl.
Diferentes formas de proteo neurolgica tm sido estudadas para melhorar o prognstico do paciente. At o momento
recomendada induo de hipotermia teraputica (32 a 34 graus
Celsius) em todas as vtimas de PCR em FV/TV sem pulso, extra-hospitalar, que se mantm comatosos at 4h aps recuperao
da circulao espontnea, por 12 a 24 horas31-34. A hipotermia

Figura 15 Atividade eltrica sem pulso e assistolia: seqncia de tratamento para ACLS. Adaptado de Advanced Cardiovascular Life Support. Currents in Emergency Cardiovascular Care, 2006;16(4)18-22.

100

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem prtica

Tabela 4 - Resumo das manobras ABCD BLS para adultos

MANOBRAS
VTIMAS ADULTAS
Acionar socorro. Se houver a probabilidade de parada por asfixia, chamar
ACIONAR
ajuda aps aplicar cinco ciclos (cerca de dois minutos) de RCP.
Inclinao da cabea elevao do queixo (suspeita de trauma cervical, use a
tcnica de elevao da mandbula).
VENTILAO DE RESGATE
Duas ventilaes de um segundo/ventilao
Ventilao de resgate sem compresso
10 a 12 ventilaes/minuto (aproximadamente uma ventilao a cada cinco a
torcica
seis segundos).
Ventilao de resgate para RCP com via
Oito a 10 ventilaes/minuto (aproximadamente uma ventilao a cada seis a
area avanada
oito segundos).
CIRCULAO (verificar o pulso)
Cartida ou artria femoral
Pontos de referncia para compresso
Centro do peito, entre os mamilos.
Mtodo de compresso
Compresso forte e rpida, permitir o retorno total do trax, duas mos.
Profundidade da compresso
Quatro a cinco centmetros.
Freqncia da compresso
Aproximadamente 100 por minuto.
Relao compresso-ventilao
30:2 (um ou dois socorristas).
Choque nico de 360 J (desfibrilador monofsico) ou 120 a 200 J
DESFIBRILAO
(desfibrilador bifsico).
Basic Life Support (American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care; Circulation. 2005; 112:IV-1IV-15).
VIAS AREAS

Tabela 5 - Efeitos fisiolgicos esperados quando utilizada

hipotermia teraputica (32 a 34 graus)
Neurolgico
Aumento relativo da perfuso cerebral
Cardiovascular

Bradicardia
Discreto aumento na presso arterial
Alteraes eletrocardiogrficas como
alargamento dos intervalos PR, QRS e
QT, surgimento das ondas de Osborne
Aumento da presso venosa central
Aumento da resistncia vascular sistmica
Discreta reduo do dbito cardaco

Respiratrio
Renal

Tendncia alcalose respiratria

Aumento da diurese
Distrbios hidro-eletrolticos
Reduo da motilidade gastro-intestinal
Leve pancreatite
Aumento das enzimas hepticas
Reduo do nmero e funo das
plaquetas
Alterao da cascata de coagulao
Reduo em nmero e funo dos
leuccitos
Maior risco de sangramento e infeco
Reduo do consumo de oxignio
Reduo da secreo e sensibilidade
insulina
Aumento da adrenalina e noradrenalina
Aumento do cortisol srico
Tendncia acidose metablica
Reduo no clearance de vrias
medicaes, como sedativos, analgsicos
e relaxantes musculares

Digestivo
Hematolgico

Metablico

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

teraputica em outros ritmos e em eventos intra-hospitalares

ainda , por enquanto, considerada opcional16,17,33,34.
Disfuno miocrdica ps-ressuscitao cardiopulmonar27,35,36
A disfuno miocrdica ps-ressuscitao apresenta-se
com freqncia em sobreviventes humanos de parada cardiorrespiratria.
Esta disfuno tem importncia na determinao da sobrevida do paciente ressuscitado em curto e mdio prazos.
A disfuno ventricular ps-ressuscitao descrita como
um atordoamento do corao globalmente isqumico e que,
presumivelmente, apresenta os mesmos mecanismos fisiopatolgicos da disfuno contrtil ps-reperfuso descrita em modelos de isquemia miocrdica. Seus principais determinantes
so a intensa isquemia miocrdica que ocorre durante a PCR
e a leso adicional que resulta da reperfuso do miocrdico
isqumico. Portanto, o tempo que a vtima da parada cardiorrespiratria ficou sem o suporte bsico de vida o principal
determinante da disfuno27,35.
O tratamento de um paciente que foi recuperado de uma
PCR de qualquer etiologia deve ser tratado, nos primeiros minutos, de acordo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes
da American Heart Association (AHA), no Suporte Avanado
de Vida em Cardiologia (SAVC) descritos sumariamente acima
utilizando-se cristalide IV ou drogas vasoativas para aumento da presso arterial mdica e adicionando-se inotrpicos IV,
se necessrio como a dobutamina. Neste ponto, a transferncia para uma unidade de terapia intensiva, visando instalao
precoce de monitorao hemodinmica invasiva, fundamental16,17.

101

Guimares HP et al.

Figura 16 - Algoritmo para atendimento a PCR

Fonte: Guimares HP41

Aplicao teraputica da hipotermia aps parada cardiorrespiratria31-34

A hipotermia teraputica pode ser definida como uma reduo controlada da temperatura central do paciente com objetivo de reduzir em at 25% o metabolismo celular cardiocerebral
atenuando a leso hipoxica-isqumica. A Tabela 5 destaca os
possveis efeitos fisiolgicos da hipotermia.

102

Os pacientes admitidos no hospital ps-RCP pr-hospitalar

geralmente demonstram importante leso neurolgica anxica,
o que leva a alta mortalidade. Nos ltimos dez anos surgiram
vrios estudos em modelos experimentais demonstrando que a
leso neurolgica aps anxia global severa reduzida quando
aplicada HT.
As tcnicas testadas para resfriamento so diversas: bolsas
de gelo, infuses geladas na artria cartida, circulao extracorprea com este propsito, capa contendo solues bastante

Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(3): 94-104

Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem prtica

geladas (-30 graus), lavagem nasal, lavagem gstrica, lavagem

vesical, lavagem peritonial, lavagem pleural, catteres resfriadores, infuso de lquido gelado, manta com circulao de ar
gelado, entre outros. O princpio que deve nortear a escolha
da forma de resfriamento ideal deve ser o que resfrie de modo
controlado e prtico associado monitorao da temperatura
de forma central (termmetro esofgico,timpnico ou retal).

A recomendao para manuteno da hipotermia teraputica de 12 a 24 horas. O reaquecimento pode ser passivo
(aproximadamente 0,5o C por hora) ou ativo (usando cobertor
trmico aproximadamente 5o C por hora). Em resumo, os
critrios de incluso utilizados para protocolo de hipotermia teraputica foram predominantemente de pacientes com fibrilao
ventricular ressuscitados fora do ambiente hospitalar e que so
admitidos no hospital em Glasgow9 ou abaixo disso31-34.
QUANDO PARAR ESFOROS DE RESSUSCITAO?
Um dos maiores dilemas do mdico consiste no momento
de parar, ou mesmo no iniciar a RCP. Por princpio, se aplica RCP para vtimas de PCR em que os procedimentos no
so fteis. Idealmente, cada caso internado no hospital deveria
ser previamente discutido quanto possvel RCP, caso eventualidade ocorresse e uma recomendao do prprio paciente deveria estar exposta no pronturio. No entanto, questes
ticas e legais em nosso Pas ainda suscitam discusso sobre
este ato. A deciso de terminar o suporte avanado de vida
individualizada e muito influenciada pelas condies pr-PCR,
pela qualidade do atendimento da atual PCR e at mesmo por
desejos manifestados pelo paciente antes da perda de conscincia3,6,16,17,37,38.
Perspectivas futuras
A despeito de todo o conhecimento em RCP acumulado nos
ltimos anos, as taxas de sobrevida, ps-PCR, at a alta hospitalar das ltimas trs dcadas, continuam entre 15% a 3%36,37.
Desde os trabalhos dos primeiros trabalhos de Karl Kern e
Norman Paradis, no incio da dcada de 90, estima-se que a otimizao da presso de perfuso coronria supera a ventilao,
como prioridade, para recuperao da circulao espontnea e
menor chance de leso neurolgica. Desta forma, as compresses torcicas permanecero com a principal palavra de ordem
para as diretrizes da, futuramente denominada, Ressuscitao
Cardiocerebral, buscando sempre a melhora da sobrevida com
alta hospitalar e melhor desfecho neurolgico aos pacientes vtimas de PCR.
Tambm a implementao, na prtica clnica, de tais diretrizes englobar estratgias de educao, treinamento exaustivo e
disseminao de informaes a todos os profissionais de sade
e populao em geral. Em recente publicao de estratgia de
atendimento PCR, denominada MIRC (Minimally interruptions Ressuscitation Compression), j se prioriza a seqncia

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de compresses torcicas ininterruptas de 100 por minuto, associada a choque nico, quando necessrio, atravs do uso de
desfibrilador que permita anlise de ritmo sem interrupo das
compresses torcicas38,39.
REFERNCIAS
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Artigo recebido:14/05/2008
Aceito para publicao:17/06/2008

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