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Porto Alegre
2012
PORTO ALEGRE
2012
PORTO ALEGRE
2012
Ficha Catalogrfica
L949a
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________
Prof. Dr. Antonio Luiz Frasson
_______________________________
Prof. Dr. Irani Iracena de Lima Argimon
_______________________________
Prof. Dr. ClausStobaus
_______________________________
Prof{. Dr. Tatiana QuartiIrigaray
_______________________________
Prof. Dr. Carla Helena Augustin Schwanke (suplente)
Porto Alegre
2012
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTO ESPECIAL
RESUMO
Introduo:O cncer de mama uma doena que merece ateno dos rgos de
sade pblica pela alta incidncia, representando uma das maiores causas de morte
entre as mulheres. As pesquisas tem evidenciado que as mulheres diagnosticadas
experimentam algum grau de perturbao emocional, como: tristeza, ansiedade,
culpa, raiva e medo. Mas os transtornos psiquitricos mais frequentes so a
depresso e a ansiedade. Esses sentimentos acometem tanto as mulheres quanto
suas famlias.Objetivo:avaliar os sentimentos despertados em mulheres
mastectomizadassubmetidas reconstruo mamria, quanto a presena de
sintomas depressivos, ansiedade, desesperana e autoestima.Mtodo: estudo
longitudinal, observacional e descritivo, com seguimento de pacientes. Avaliao das
caractersticas psicolgicas de 30 mulheres mastectomizadas submetidas a
procedimento cirrgico de reconstruo mamria, atendidas em um hospital
universitrio. Foram avaliados os sintomas depressivos, ansiedade, desesperana e
autoestima das pacientes atravs da aplicao dos seguintes instrumentos: BDI;
BAI; BHS e Escala de Autoestima de Rosenberg UNIFESP EPM, respectivamente.
Resultado: constatou-se que o nvel de depresso, ansiedade e desesperana
diminuram aps o procedimento de reconstruo mamria. OTeste dos Postos com
sinal de Wilcoxon para comparao dos resultados entre a 1 e 2 avaliaes,
indicou que 80% da amostra diminuiu os escores de depresso e 20% aumentaram
os escores, sendo o valor de p = 0,000 com diferena significativa ao nvel de 1%.
Quanto a ansiedade,83,3% das mulheres diminuram os escores de ansiedade;
13,3% aumentaram seus nveis e 3,3% permaneceu com o mesmo escore nas duas
avaliaes, sendo o valor de p = 0,001, diferena significativa ao nvel de 1%. O
BHS mostrou que 64,3% da amostra diminuiu os escores de desesperana; 17,9%
aumentaram e 17,9% permaneceu com o mesmo escore nas duas avaliaes,
sendo o valor de p = 0,008 ( diferena significativa ao nvel de 1%). Observou-se
que 73,3% das mulheres elevaram seus nveis de autoestima; 16,7% estavam com a
autoestima menos elevada e 10% no tiveram mudanas na autoestima. O teste t de
Student, para amostras pareadas para comparao das mdias dos escores nas
duas avaliaes, indicou uma mdia = 10,60 e um DP=5,18na primeira avaliao e
uma mdia =8,20 e um DP=4,35 na segunda avaliao, logo, o valor de p=0,000
evidenciando diferena significativa entre as mdias ao nvel de 1%.Concluso: O
Cncer de Mama traz repercusses psicolgicas para a paciente e sua famlia,
sendo a depresso e a ansiedade os transtornos mais prevalentes. De acordo com
os resultados observa-se uma diminuio dos sintomas depressivos, da ansiedade,
desesperana e uma autoestima mais elevada aps a reconstruo mamria. A
cirurgia de reconstruo mamria tem um impacto positivo na qualidade de vida das
pacientes mastectomizadas.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, reconstruo mamria, depresso,
ansiedade, desesperana, autoestima, imagem corporal e sexualidade.
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is a disease that by its high incidence deserves more
attention of public health organizations. It represents one of the highest death
reasons among women. Researches substantiate that diagnosed women experience
some degree of emotional perturbation like: sadness, anxiety, guilt anger and fear.
But the most common psychiatric perturbations are depression and anxiety. These
feelings assail both women and their families.Objective: To rate the feelings awaken
in women who have undergone mastectomy procedures submitted to mammary
reconstruction, as for the presence of depressive symptoms, anxiety, hopelessness
and self-esteem.Method: longitudinal, observational and descriptive study, with
patient follow-up. Evaluation of psychological characteristics of 30 women who have
undergone mastectomy procedures submitted to mammary reconstruction attended
in university hospitals. Patients depressive symptoms, anxiety, hopelessness and
self-esteem were evaluated through the application of the following instruments: BDI;
BAI; BHS and Rosenberg Self-esteem Scale UNIFESP EPM, respectively.Result:
It has been certified that depression, anxiety and hopelessness levels decreased
after mammary reconstruction procedures. Wilcoxon signaled posts test for results
comparisons between the first and second evaluations indicated that 80% of the
sample decreased depression scores and 20% increased their scores, being the
value of p = 0.000 with the significant difference at the level of 1%. As for anxiety,
83.3% of women decreased their scores on anxiety; 13.3% increased their levels and
3.3% kept the same score on both evaluations, being the value of p = 0.001,
significant difference at the level of 1%. BHS showed that 64.3% of the sample
decreased the scores of hopelessness: 17.9% decreased it and 17.9% kept the
same score on both evaluations, being the value of p = 0.008 (significant difference
at the level of 1%). It was observed that 73.3% of women increased their levels of
self-esteem; 16.7% had self-esteem lower and 10% didnt suffer change. Student t
test, for paired samples for score average comparison on both evaluations indicate
an average = 10.60 and a DP=5.18 in the first evaluation and an average = 8.20 and
a DP=4.35 in the second evaluation, therefore, the value of p=0.000 substantiating
significant difference between the averages at the level of 1%.Conclusion: Breast
cancer brings psychological repercussions for patients and their families, being
depression and anxiety the most prevalent disturbances. According to results a
reduction is noticed on depressive symptoms, anxiety, hopelessness and a higher
self-esteem after mammary reconstruction. Mammary reconstruction surgery has a
positive impact in the life quality of patients who have undergone mastectomy
surgeries.
Keywords: Breast cncer, mastectomy, breast reconstruction, depression, anxiety,
hopelessness, self-esteem, body image and sexuality.
LISTA DE FIGURA
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
BAI
BDI
BHS
CACON
CC-IGG
CCT
CEMA
Centro de Mama
CEP
CES-D
CFP
CM
Cncer de Mama
ECM
HADS
IBGE
INCA
OMS
PUCRS
QdV
Qualidade de vida
QVRS
RCBP
SPSS
SUS
TCLE
Teoria SOC
UNIFESP
SUMRIO
1 INTRODUO ....................................................................................................... 17
2 REVISO DE LITERATURA ................................................................................. 21
2.1 CNCER DE MAMA ........................................................................................ 21
2.2 O CNCER DE MAMA E SUAS REPERCUSSES PSICOLGICAS: .......... 25
2.2.1 Depresso, ansiedade e desesperana ................................................... 25
2.2.2 Autoestima, imagem corporal e sexualidade ........................................... 29
2.3 CNCER DE MAMA E QUALIDADE DE VIDA ................................................ 33
2.4 APOIO DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR ....................................................... 37
2.4.1 Um breve histrico da psico-oncologia .................................................... 37
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 41
3.1 GERAL............................................................................................................. 41
3.2 ESPECFICOS ................................................................................................. 41
4 MTODO................................................................................................................ 42
4.1 DELINEAMENTO ............................................................................................ 42
4.2 AMOSTRA....................................................................................................... 42
4.2.1 Tamanho Amostral ................................................................................... 42
4.2.2 Critrios .................................................................................................... 42
4.2.2.1 Critrios de Incluso ...................................................................... 42
4.2.2.2 Critrios de Excluso ..................................................................... 43
4.3 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS .............................................. 43
4.4 INSTRUMENTOS ............................................................................................ 44
4.5 PROCEDIMENTO PARA ANLISE DOS DADOS .......................................... 47
4.6 ASPECTOS TICOS ....................................................................................... 48
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 50
6 DISCUSSO .......................................................................................................... 64
7 CONCLUSO ........................................................................................................ 75
8 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 77
9 REFERNCIAS ...................................................................................................... 78
APNDICE ............................................................................................................ 88
APENDICE A - RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO DE PESQUISA ............. 89
APENDICE B - APROVAO DO PROTOCOLO DE PESQUISA PELA
COMISSO CIENTFICA DO IGG PUCRS. ..................................................... 901
17
1 INTRODUO
Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA), o cncer de mama um
problema de sade pblica que merece ateno dos rgos pblicos pela alta
incidncia. O cncer de mama representa uma das maiores causas de morte entre
as mulheres. No Brasil e no mundo, o cncer de mama o segundo tipo de cncer
mais frequente na populao e o mais comum entre as mulheres. Este dado vlido
tanto para pases desenvolvidos como para pases em desenvolvimento, porm o
que muda a expectativa de vida nestes dois grupos. No Brasil, as taxas de
incidncia se encontram em uma faixa intermediria de magnitude em relao ao
resto do mundo. A estimativa para 2010 era de 49.240 novos casos de cncer
diagnosticados no Brasil. Em 2012, esperam-se 52.680 novos casos de cncer de
mama, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres.1
Apesar dos avanos tecnolgicos e na rea da sade, e em especial na
medicina, quanto ao tratamento do cncer, o diagnstico est, normalmente,
associado a um simblico equivalente a sentena de morte, associada a dor,
sofrimento e perda.2Estes sentimentos despertados na paciente levam-na, quase
sempre a um quadro de depresso. Mas no s a paciente com cncer que sofre,
a famlia que est engajada no processo do adoecer e mesmo no processo
teraputico, passa a apresentar alguns sinais bem tpicos desse quadro.
A literatura nos mostra que o diagnstico e o tratamento do cncer de mama,
assim como a mastectomia afetam o estado emocional da mulher.3 Esta pesquisa
pretende analisar os aspectos psicolgicos e comportamentais despertados nas
mulheres mastectomizadase se h ou no alguma mudana destes sentimentos e
comportamentos aps a cirurgia de reconstruo mamria.No titulo deste trabalho
encontramos:
Avaliao
psicolgica
pr
ps-cirrgica
em
pacientes
18
oncolgico.8Quanto
as
perdas
econmicas,
Silva
&Hortale
19
20
21
2 REVISO DE LITERATURA
22
o legado deixado pelo psiclogo alemo Paul B. Baltes, com sua teoria do
envelhecimento, baseada no paradigma de desenvolvimento ao longo da vida
(lifespan), pelo meta-modelo de seleo, otimizao e compensao (SOC), por
pesquisas sobre a plasticidade da inteligncia na vida adulta e velhice e por
investigaes interdisciplinares sobre a velhice avanada. Segundo Neri (2006)20, o
desenvolvimento
foi
definido
por
Baltes
como
um
processo
contnuo,
envelhecimento
inclui
diminuio
da
plasticidade
comportamental
(ou
23
24
acarreta, podemos dizer que o mais temido entre as mulheres, pois afeta a
sexualidade e a percepo da imagem corporal.11
O cncer de mama est associado a inmeros fatores de risco: histrico
familiar; envelhecimento; menopausa tardia, menarca precoce.De acordo com o
INCA (2012), o processo de urbanizao da sociedade associado a etiologia
multifatorial, acrescido de fatores individuais, ambientais, reprodutivos, hormonais e
genticos contribuem para o desencadeamento desta doena. Quanto a preveno,
o mesmo rgo preconiza que a preveno primria ainda no totalmente
possvel, devido a variao dos fatores de risco e as caractersticas genticas
envolvidas na etiologia desta neoplasia. Embora a hereditariedade seja responsvel
por apenas 10% do total de casos, mulheres com histria familiar de cncer de
mama, especialmente se uma ou mais parentes de primeiro grau (me ou irms)
foram acometidas antes dos 50 anos, apresentam maior risco de desenvolver a
doena.
A obesidade tambm se constitui fator de risco, preveni-la atravs de uma
dieta equilibrada e prtica de atividade fsica regular e adequada a idade uma
recomendao importante para preveno do cncer de mama, uma vez que o
excesso de peso aumenta o risco de desenvolver a doena. A ingesto de lcool
contra indicada, mesmo em quantidade moderada, pois h estudos que indicam
como fator de risco para esse tipo de tumor.Outro fator de risco que ainda est
sendo pesquisado o uso de plulas anticoncepcionais. No h evidncias claras
sobre a associao do uso de plulas anticoncepcionais e o aumento do risco para o
surgimento de cncer de mama. Para o Instituto Nacional de Cncer (2012) 11 as
mulheres que usaram contraceptivos orais comdosagens elevadas de estrognio ,
que fizeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional
em idade precoce, antes da primeira gravidez, podem estar mais predispostas a
desenvolver esta neoplasia.
Segundo Thuler (2003)23 a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda
que, em pases onde o rastreamento mamogrfico no est disponvel, deve-se
encorajar o diagnstico precoce do cncer de mama por meio do ECM (exame
clnico de mama), com nfase em mulheres que frequentam servios de sade por
outras razes, especialmente quando estiverem na faixa etria compreendida entre
os 40 e os 69 anos de idade (rastreamento oportunstico).
25
faz
apenas
retirada
de
partes
da
mama,
atravs
da
26
27
28
depresso
no
cuidador
informal
tem
importante
valor
30,31,32,33,
29
do
indivduo,
determinando
seus
pensamentos,
sentimentos
30
31
32
caracterizando
as
mamas
como
belas
saudveis.
Qualquer
33
que
avaliou
atravs
de
ummtodoestatsticobastante
sofisticado
34
35
36
37
Para Conde (2006),69 a anlise dos diversos fatores que contribuem para a
QV sugere que a sua influncia mais intensa nos primeiros anos que se seguem
ao diagnstico e ao tratamento antineoplsico. No incomum a QV ser referida
pelas mulheres como "boa" ou "excelente" cinco anos aps o diagnstico. Neste
sentido percebe-se a necessidade de maior suporte emocional durante os primeiros
anos aps o diagnstico. Esse suporte no pode estar limitado ao perodo de
tratamento.
38
39
entender
que
estado
emocional
dos
familiares
tambm
fica
literatura
especializada
mostra
que
pacientes
submetidos
40
41
3OBJETIVOS
3.1 GERAL
3.2 ESPECFICOS
1.
de
desesperana
frente
vida,
em
mulheres
42
4 MTODO
4.1 DELINEAMENTO
4.2 AMOSTRA
4.2.2 Critrios
43
44
deram
continuidade
no
processo
porque
tiveram
interferncia
de
outras
4.4 INSTRUMENTOS
45
46
47
48
4.6ASPECTOS TICOS
Cirurgia
Avaliao dos
procedimentos
com
centrifugao e
sem
centrifugao
Nutrio
Imagenologia
Desenvolver,
Avaliao da influncia da
nutrio/suplementao comparar e validar
diferentes
em pacientes submetidos a
metodologia
para
procedimentos cirrgicos
proposta
de
oncolgicos
anlise.
Sem controle nutricional
Com controle
nutricional+suplementos
Figura 1 -Esquema ilustrativo das quatro linhas de pesquisa abordadas no projeto global
apresentando a avaliao de interesse em cada linha de pesquisa.
Fonte: Projeto de pesquisa: Acompanhamento de pacientes submetidas a cirurgia de mama,
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul / PUCRS, 2011.
49
paciente(s)
necessitasse
de
atendimento
psicolgico,
mesma
era
50
5 RESULTADOS
O presente projeto foi aprovado pelo CEP, Comit de tica e Pesquisa da
PUCRS em maio de 2011, logo aps a aprovao iniciou-se a seleo de pacientes
a serem avaliadas pelos instrumentos acima referidos. A avaliao iniciou em maio
de 2011 e teve sua concluso em setembro de 2012. Durante este perodo (16
meses) avaliou-se 36 mulheres, sendo que a amostra final foi de 30 mulheres. Do
total de 36 mulheres, 3 delas fizeram a avaliao inicial (pr-cirrgica), mas
desistiram de fazer o procedimento reconstrutivo, logo, foram excludas da amostra.
Outras 2 mulheres, responderam a avaliao inicial (pr-cirrgica/1 avaliao) mas
no deram continuidade no processo porque tiveram interferncia de outras
comorbidades que necessitaram ser tratadas antes do procedimento cirrgico de
reconstruo em funo da urgncia do quadro clnico. E, finalmente, 1 (uma)
paciente fez a avaliao inicial e no compareceu mais as consultas e
procedimentos estabelecidos pelo ambulatrio (314) do Centro da Mama (Hospital
So Lucas da PUCRS).
Foram coletados os dados demogrficos atravs da Ficha de Dados ScioDemogrficos e Clnicos(Apndice G), estes dados foram apresentados atravs de
Tabelas de frequncia simples.
A faixa etria oscilou entre 32 e 76 anos, com mdia de idade de 54 anos. A
tabela abaixo mostra os percentis de cada faixa etria:
f
6
11
9
4
30
%
20,0
36,6
30,0
13,3
100,0
51
f
15
1
6
6
2
30
%
50,0
3,3
20,0
20,0
6,7
100,0
Tabela 3. N. de filhos
Nmero de filhos
Nenhum filho
1 filho
2 filhos
3 filhos
Total
f
6
8
14
2
30
%
20,0
26,7
46,7
6,7
100,0
52
f
22
8
30
%
73,3
26,7
100,0
f
1
%
3,3
13
43,3
16
30
53,3
100,0
53
Quanto ao fator de risco histrico familiar 30% das mulheres tiveram histria
de cncer de mama na famlia e 70% no tinham familiares (me, irm, tia) com
histrico de cncer de mama.
f
9
%
30,0
21
70,0
30
100,0
A tabela abaixo nos mostra como as mulheres avaliaram sua relao conjugal
antes do diagnstico de cncer de mama. As respostas variavam de: totalmente
insatisfatria, insatisfatria, regular, satisfatria e totalmente satisfatria.
Observa-se que 16,6% (5 mulheres) sentiam seu relacionamento
insatisfatrio
1
4
13
9
3
30
3,3
13,3
43,3
30,0
10,0
100,0
54
2
9
8
10
1
30
6,7
30,0
26,7
33,3
3,3
100,0
13
17
30
43,3
56,7
100,0
55
f
22
2
5
1
30
%
73,3
6,7
16,7
3,3
100,0
f
13
17
30
%
43,3
56,7
100,0
f
15
15
30
%
50,0
50,0
100,0
56
28
2
30
93,3
6,7
100,0
29
1
30
96,7
3,3
100,0
57
f
6
12
%
20,0
40,0
12
30
40,0
100,0
f
20
%
66,7
10
33,3
0
30
0,0
100,0
58
f
17
10
%
56,7
33,3
3
30
10,0
100,0
f
8
10
12
30
%
26,7
33,3
40,0
100,0
18
12
30
60,0
40,0
100,0
59
f
2
28
30
%
6,7
93,3
100,0
Escore
Mnimo
Leve
Moderado
Grave
Total
0 - 11
12 - 19
20 - 35
36 - 63
N
Pacientes
12
8
9
1
30
1Avaliao
N
%
Pacientes
40
22
26,6
5
30
2
3,3
1
100
30
2 Avaliao
%
73,3
16,6
6,6
3,3
100
De acordo com a tabela acima, percebe-se que houve uma ,melhora nos
sintomas depressivos, pois na 1 avaliao 9 pacientes apresentavam nvel moderado
e aps a reconstruo mamria apenas 2 pacientes evidenciaram nveis moderados,
6,6% da amostra. Em contrapartida tnhamos 12 pacientes com nvel Mnimo de
Depresso e na 2 avaliao este nmero aumentou para 22 pacientes com nvel
mnimo, na 1 avaliao 40% da amostra encontrava-se em nvel mnimo, j na 2
avaliao este nmero aumentou para 73,3% da amostra.
60
Escore
Mnimo
Leve
Moderado
Grave
Total
0 - 10
11 - 19
20 - 30
31 - 63
N
Pacientes
9
11
7
3
30
1Avaliao
N
%
Pacientes
30
16
36,6
8
23,3
5
10
1
100
30
2 Avaliao
%
53,3
26,6
16,6
3,3
100
Escore
N
Pacientes
Mnimo
Leve
Moderado
Grave
Total
0-4
5-8
9 - 13
14 - 20
20
5
3
2
30
1Avaliao
N
%
Pacientes
66,6
16,6
10
6,6
100
24
3
1
2
30
2
Avaliao
%
80
10
3,3
6,6
100
61
Tabela 24. Teste t de Student para amostras pareadas para comparao das
mdias das escalas nas duas avaliaes
n
Mdia
Desviopadro
Inicial
30
15,87
9,16
Final
30
10,40
7,82
Inicial
30
16,80
11,70
Final
30
11,33
8,82
Inicial
30
4,70
4,85
Final
30
2,90
3,73
Inicial
30
10,60
5,18
Final
30
8,20
4,35
Escala
BDI
BAI
BHS
Autoestima
Valor de p
0,000**
0,001**
0,023*
0,000**
Tabela 25.Teste dos Postos com sinal de Wilcoxon para comparao dos resultados
da 1 e 2 avaliaes
Escala
BDI
BAI
BHS
Autoestima
Resultado
Inicial > Final
Inicial < Final
Final = Inicial
Total
Inicial > Final
Inicial < Final
Final = Inicial
Total
Inicial > Final
Inicial < Final
Final = Inicial
Total
Inicial > Final
Inicial < Final
Final = Inicial
Total
%
24
6
0
30
25
4
1
30
19
6
5
30
22
5
3
30
80,0%
20,0%
0,0%
100,0%
83,3%
13,3%
3,3%
100,0%
63,3%
20,0%
16,7%
100,0%
73,3%
16,7%
10,0%
100,0%
Valor de
p
0,000**
0,001**
0,015*
0,000**
62
dif_BDI
dif_BAI
dif_BHS
dif_AE
ns
Histrico de
DM: Depresso
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Mdia
15
15
15
15
15
15
15
15
-4,27
-6,67
-4,80
-6,13
-1,20
-2,40
-2,33
-2,47
Desviopadro
6,92
8,24
6,90
8,77
2,57
5,23
4,06
2,03
Valor
de p
0,395ns
0,647ns
0,432ns
0,910ns
Antes
TI
I
R
S
TS
Total
TI
1
100,00%
0
0,00%
1
7,70%
0
0,00%
0
0,00%
2
6,70%
I
0
0,00%
2
50,00%
4
30,80%
3
33,30%
0
0,00%
9
30,00%
Depois
R
0
0,00%
1
25,00%
2
15,40%
4
44,40%
1
33,30%
8
26,70%
S
0
0,00%
1
25,00%
6
46,20%
2
22,20%
1
33,30%
10
33,30%
TS
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
0
0,00%
1
33,30%
1
3,30%
Total
1
100,00%
4
100,00%
13
100,00%
9
100,00%
3
100,00%
30
100,00%
63
PACIENTES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ESCORE DA
1a. AVALIAO.
13
9
5
8
4
16
12
8
20
5
13
2
11
16
2
9
13
12
11
11
16
7
14
17
6
21
18
5
6
8
ESCORE DA
2a. AVALIAO
13
10
5
4
2
12
10
10
17
6
11
4
7
14
0
7
9
9
6
8
12
3
11
2
6
15
16
3
5
6
DIFERENA
0
1
0
-4*
-2
-4*
-2
2
-3
1
-2
2
-4*
-2
-2
-2
-4*
-3
-5*
-3
-4*
-4*
-3
-15*
0
-6*
-2
-2
-1
-2
64
6 DISCUSSO
A etiologia do Cncer de Mama envolve uma interao de diversos fatores de
risco, o que compromete um resultado mais fidedigno, pela dificuldade em se isolar
um nico fator e calcular sua verdadeira contribuio. Alm dos fatores endgenos
da idade, histria familiar, reprodutiva e doena benigna prvia, muitos fatores
exgenos esto sendo caracterizados como de risco. Dentre estes esto includos
fatores relacionados alimentao, exposio radiao ionizante88,89,90 e o
consumo de lcool de forma moderada.88As mutaes nos genes BRCA-1 e BRCA-2
so os fatores de risco genticos mais pesquisados. Segundo Gomes et al.
(1995),91o Cncer de Mama ocorre mais em mulheres caucasianas e em mulheres
de classes sociais mais altas. Alguns fatores so possivelmente de proteo contra
o aparecimento de cncer de mama, como alta paridade,92,93e lactao.94,95
O estudo ideal dos fatores de risco para cncer de mama difcil, pois estes
esto inter-relacionados e o isolamento de um nico fator para calcular sua real
contribuio pode ser impossvel.91Para cada estudo mostrando um fator de risco
significativo, h outro com resultado diferente, com as pesquisas sobre cncer de
mama enfrentamos este problema.Mas neste caso, nenhum fator de risco isolado
to importante quanto a idade para o desenvolvimento do cncer de mama.21,88
Alguns autores referem uma curva de idade com dois picos de incidncia um
por volta dos 55 anos e outro aos 75 anos de idade. Em um estudo brasileiro, feito
em Minas Gerais, Juiz de Fora, com objetivo de avaliar os fatores de risco para
cncer de mama, coloca que no que tange tendncia desta curva ser monofsica e
uma maior incidncia por volta dos 50 anos, estes achados esto de acordo com
outra pesquisa desenvolvida por Azzena et al. 1994).21
Na pesquisa que realizamos a faixa etria oscilou entre 32 e 76 anos, com
uma mdia de 54 anos. Percebe-se que a maior incidncia (66,6%) de mulheres que
reconstruram a mama se mantm na faixa etria entre 40 59 anos. E apenas
13,3% das mulheres da amostra, acima de 60 anos, realizaram a cirurgia de
reconstruo mamria. Estes dados concordam com os expostos nas pesquisas
acima citadas.
65
cada
gestao
completa
adicional.
Decarli
seus
colaboradores
66
de mama para cada ano de menarca que se atrasa. Gomes (1995)104 evidenciaram
que ciclos menstruais irregulares so fatores protetores para cncer de mama.
Nesta pesquisa evidenciou-se que apenas 3,3% das mulheres tiveram a
menarca iniciando antes dos 10 anos, sendo que 53,3% tiveram a primeira
menstruao entre 10 e 13 anos e 43,3% aps os 13 anos de idade, o que um
ndice bom. A menarca precoce um dos fatores de risco, mas este dado tambm
apresenta-se de forma pouco significativa neste estudo (3,3%).
Outro fator de risco reconhecido a histria familiar, porm apenas 10% das
mulheres diagnosticadas com cncer de mama tm uma histria familiar positiva.
Nesta pesquisa obteve-se uma incidnciamais alta, 30% das mulheres tiveram
histria de cncer de mama na famlia, ndice mais elevado que o encontrado na
literatura. E 70% da mulheres no tinham familiares (me, irm, tia) com histrico de
cncer de mama. Mutaes dos genes BRCA-1 e BRCA-2 so responsveis por
grande nmero de casos de cncer de mama emfamiliares.88,99Histria de cncer de
mama em parentes de primeiro grau um fator de risco independente para
ocorrncia de CM. O risco de cncer de mama duas vezes maior quando h
histria familiar para cncer de mama em me antes dos 40 anos ou irm, e
continua elevado mesmo em mulheres cujo cncer em me foi diagnosticado aps
os 70 anos de idade.105Esta pesquisa no avaliou qual o grau de parentesco do
familiar nem a idade em que este desenvolveu o cncer de mama, sendo assim no
se tem dados para estabelecer um comparativo com relao a estes fatores.
Observa-se um risco aumentado em mulheres com casos da doena em
familiares prximos (me, irm ou filha). Este risco especialmente elevado quando
o familiar tem cncer antes dos 50 anos de idade e em ambas as mamas. Apesar de
sua importncia, de acordo com a Associao Americana de Cncer, a maioria das
mulheres com cncer de mama (aproximadamente 80%) no tem histria familiar da
doena e somente cerca de 5 a 10% dos casos de cncer de mama podem ser
atribudos a mutaes genticas.106 Muitas vezes as mutaes ocorrem nos genes
67
68
de mama e ps
69
70
71
(n=25) tambm
realizou
cirurgia
72
73
74
75
7 CONCLUSO
76
77
8 CONSIDERAES FINAIS
Pela alta incidncia do Cncer de Mama, no Brasil e no mundo, se faz
necessrio mais investimentos em pesquisa para oferecermos uma melhor
qualidade de vida e um suporte mais eficaz quanto aos tratamentos e reabilitao da
paciente a sociedade.
A atuao da equipe multidisciplinar deve vir de encontro as necessidades da
paciente, possibilitando uma assistncia integral. O papel do psiclogo dentro desta
equipe passa a ser o de manter o bem-estar da paciente, reduzir os sintomas
emocionais e fsicos causados pelo cncer e seus tratamentos; ajudar a
compreender a experincia do adoecer, possibilitando assim re-significaes deste
processo; trabalhar com o luto e as perdas (mastectomia). Porm o trabalho do
psiclogo oncolgico no se restringe a paciente, ele deve se estender famlia da
paciente como forma de dar continuidade ao processo teraputico.A realizao de
pesquisas nesta rea reflete a preocupao da Psicologia em proporcionar bemestar e a qualidade de vida pacientes com cncer. Neste sentido, deve-se procurar
estabelecer diretrizes para o fortalecimento da Psicologia Oncolgica dentro dos
hospitais.
Finalizando, esta pesquisa no tem, de modo algum, a pretenso de esgotar
o assunto, mas suscitar mais pesquisas acerca das repercusses psicolgicas do
Cncer de Mama, principalmente quanto a importncia da reconstruo mamria,
uma vez que encontramos pouca literatura sobre o assunto. Muitos aspectos
precisam ser esgotados, investigados, para que possamos oferecer uma melhora na
qualidade de vida destas pacientes e consequentemente de suas famlias.
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124.
125.
126.
127.
128.
88
APNDICE
89
90
91
92
93
Cordialmente,
94
95
96
97
98
99
Por favor, tente responder o melhor que puder e marque sempre a alternativa que acreditas ser mais
adequada. Obrigada!
Aplicador:
Data de aplicao:
( 1 ) Feminino
Estado civil:
( 2 ) Masculino
( 1 ) Casada
( 6 ) Divorciada
( 2 ) Unio Estvel
( 7 ) Outro
( 3 ) Solteira
( 4 ) Viva
Qual? ___________________
( 5 ) Separada
Se o seu estado civil for casada ou unio estvel, responda as seguintes questes e tambm o inventrio de
satisfao conjugal, caso contrrio ignore e v para a questo relativa a escolaridade.
Qual o sexo de seu cnjuge:
( 1 ) Feminino
( 2 ) Masculino
( 1 ) Sim
Quantas
( 4 ) mais de 20 anos
( 1 ) Sim
100
( 1 ) Sim
( 2 ) Salrio
( 3 ) Ajuda de terceiros
Qual? _____________________________________
No ltimo ms, com que frequncia tu fostes a alguma atividade religiosa (missa, culto ou sesso
da tua religio) ? ( 0 ) Nunca vou
( 1 ) fui uma vez
( 2 ) fui de 2 a 5 vezes
( 3 ) fui de 6 a 10 vezes
( 4 ) fui de 11 a 20 vezes
( 5 ) fui de 20 a 30 vezes
( 1 ) Ruim
( 2 ) Regular
Como considera que est o seu sono: ( 0 ) tenho muita dificuldade em dormir
( 1 ) s vezes tenho dificuldade em dormir
( 2 ) no tenho dificuldade em dormir
Faz uso de bebida alcolica? ( 0 ) Nunca ( 1 ) s vezes
( 2 ) com frequncia acima do desejado
Voc faz uso de cigarro? ( 0 ) No, nunca fumei
( 1 ) No, fumei no passado mas atualmente no fumo
( 2 ) sim
101
( 1 ) Pouco satisfeita
( 2 ) Satisfeita
( 1 ) No
( 1 ) sim
( 1 ) Boa
( 2 ) Muito boa
Obrigada!!
102
ABSTRACT: The incidence of breast cancer has been growing both in developed and
developing countries. Breast cancer is the second most common type in the world and
the most common one on women. Breast cancer, as well as mastectomy affects womens
emotional side and, consequently, their familys. Some feelings like anguish, fear,
anxiety, anger and hopelessness are aroused at this time. The diagnostic is symbolically
correlated to "death sentence" or "loss of something." This article intends to analyze
through recent studies how does breast cancer affect body image and self-esteem,
bringing impacts on woman sensuality and sexuality. Finally, psychologist's support on
pre and post-surgical moments are important in maintaining the well-being and quality
of life of the patient, helping her understanding about the experience of the illness
process, reducing the suffering and providing opportunity to confront problems and,
consequently, her psychosocial adjustment.
Key words: breast cancer, breast reconstruction, depression, anxiety, self-esteem, body
image.
Psicloga Clnica; mestranda no Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUC/RS; colaboradora do Centro da
Mama do Hospital So Lucas Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
Mdico Mastologista; professor do Programa de Ps-Graduao do Instituto de Geriatria e Gerontologia
IGG/PUCRS.
Doutora em Psicologia. Professora da Faculdade de Psicologia da PUC/RS; Professora do Programa de PsGraduao do Instituto de Geriatria e Gerontologia IGG/PUCRS. Pesquisadora bolsista do CNPQ.
103
INTRODUO
Segundo o INCA (2012), o cncer de mama um problema de sade pblica que
merece ateno dos rgos pblicos de sade pela alta incidncia. O cncer de mama
representa uma das maiores causas de morte entre as mulheres. No Brasil e no mundo, o
cncer de mama o segundo tipo de cncer mais frequente na populao e o mais comum
entre as mulheres. Este dado vlido tanto para pases desenvolvidos como para pases em
desenvolvimento, porm o que muda a expectativa de vida nestes dois grupos. As reas de
maior risco de cncer de mama so: Amrica do Norte, Europa e Austrlia, sendo que o risco
mais baixo em regies menos desenvolvidas da frica subsaariana e no Sul e Leste da sia,
incluindo o Japo. Pesquisas mostram que a possibilidade das mulheres japonesas
desenvolver cncer de mama at a idade de 75 anos um tero em relao ao encontrado em
pases ricos.
No Brasil, o cncer de mama a segunda maior causa de bito entre as mulheres. As
taxas de incidncia se encontram em uma faixa intermediria de magnitude em relao ao
resto do mundo. Em 2012, esperam-se para o Brasil, 52.680 novos casos de cncer de mama,
com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Os RCBP (Registro de Cncer
de Base Populacional) analisados, os maiores valores das taxas mdias de incidncias anuais,
ajustadas por idade, por 100 mil mulheres, foram encontrados em Porto Alegre/RS (91,8%);
Belo Horizonte/MG (72,8%) e So Paulo/SP (70,1%). A menor taxa foi observada na cidade
de Cuiab (49,6%). Sendo, a maior incidncia de cncer de mama nas regies Sul e Sudeste
do Brasil, dado este que est sendo estudado pelos pesquisadores. Quanto aos fatores de risco
associados ao cncer de mama podemos destacar o processo de urbanizao da sociedade e
sua etiologia multifatorial, envolvendo fatores individuais, ambientais, reprodutivos,
hormonais e genticos (INCA 2012).
O cncer de mama o resultado de multiplicaes desordenadas de determinadas
clulas, que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de
neoplasias malignas que poder vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar metstases. Este tipo
de cncer aparece sob forma de ndulos e na maioria das vezes, pode ser identificado pelas
prprias mulheres, por meio da prtica do autoexame (Duarte, 2003). Entretanto, segundo
Thuler (2003), a Organizao Mundial da Sade, recomenda que, em pases onde o
rastreamento mamogrfico no est disponvel, deve-se encorajar o diagnstico precoce do
cncer de mama por meio do ECM (exame clnico de mama), com nfase em mulheres que
frequentam servios de sade por outras razes, especialmente quando estiverem na faixa
etria compreendida entre os 40 e os 69 anos de idade (rastreamento oportunstico).
Apesar dos avanos tecnolgicos e na rea da sade, em especial na medicina, quanto
ao tratamento do cncer, o diagnstico est, normalmente, associado a um simblico
equivalente a sentena de morte, associada a dor, sofrimento e perdas (Arn, 1996). A
reabilitao do paciente com cncer de mama e seu reajustamento social depende de um
trabalho multidisciplinar, onde a equipe trabalha visando o bem-estar do paciente e mantendo
um bom relacionamento com a mesma e seus familiares (Moreira, 2008). Neste sentido, o
psiclogo que trabalha com estes pacientes tem um papel importante no entendimento e
compreenso das necessidades emocionais da mulher que vivencia o diagnstico e as
vicissitudes do tratamento.
O diagnstico de cncer tem, geralmente, um efeito devastador na vida da pessoa que o
recebe, seja pelo temor s mutilaes e desfiguraes que os tratamentos podem provocar,
seja pelo medo da morte ou pelas muitas perdas, na esfera emocional, social e material, que
quase sempre ocorrem. Portanto, a ateno ao impacto emocional causado pela doena
104
105
tratamento), pode-se dizer que a medida que o tempo avana, apenas uma minoria evolui para
alguma perturbao psiquitrica definida aps este tempo (Hewitt et al. , 2004).
Um estudo realizado na UNIFESP, por Medeiros et al. (2010), com o objetivo de
determinar a ocorrncia de depresso em mulheres com cncer de mama submetidas cirurgia
conservadora, com ou sem reconstruo mamria, foi observado que no houve diferenas
significativas entre os 3 grupos estudados quanto a ocorrncia de depresso. A amostra
constituiu-se de 75 mulheres com idade entre 18 e 65 anos, sendo que destas, 25 tinham
cncer de mama e foram submetidas a cirurgia conservador com reconstruo imediata; um
segundo grupo (n=25) tambm realizou cirurgia conservadora, mas sem reconstruo
mamria. O terceiro grupo (n=25), grupo controle, consistiu de 25 mulheres sem cncer de
mama, mas com a mesma idade e distribuio de nvel educacional dos outros dois grupos.
Segundo estes pesquisadores, a depresso e a ansiedade esto entre os transtornos
psicolgicos mais prevalentes em pacientes com cncer, sendo variveis importantes nos
estudos que avaliam a qualidade de vida, particularmente em pacientes com cncer de mama.
Quanto a qualidade de vida e a autoestima tambm devem ser levadas em conta ao se tomar
uma deciso quanto ao tratamento do cncer de mama.
Conforme Veiga et al. (2010), em um estudo que avaliou 45 pacientes com cncer de
mama, que foram tratadas com cirurgia conservadora e reconstruo mamria imediata,
avaliou-se a qualidade de vida e autoestima no pr-operatrio e novamente aos 6 e 12 meses
aps a cirurgia. Foi avaliado um segundo grupo de paciente, 42 mulheres tambm com cncer
de mama, que foram submetidas a cirurgia conservadora sem reconstruo mamria. Este
grupo foi avaliado pelo menos 1 ano antes da cirurgia conservadora, usado como grupo
controle.Os questionrios validados (Short Form-36, verso Brasil, e a Escala de Auto-Estima
de Rosenberg - EPM), foram os instrumentos utilizados. Os pesquisadores concluram que a
cirurgia oncoplstica tem um impacto positivo na qualidade de vida e autoestima de pacientes
submetidas a cirurgia conservadora de mama e cirurgia de reconstruo mamria imediata.
Em um estudo realizado por Fernndez-Delgado J. et al., do Servio de Ginecologia do
Hospital Universitrio La Paz, em Madri, onde foram avaliadas 526 mulheres, os
pesquisadores concluram que as mulheres que se submetiam a reconstruo imediata estavam
mais satisfeitas com os resultados estticos alcanados e consequentemente menos propensas
a sentir problemas quanto a sua sexualidade. Este estudo concorda com a premissa de que a
reconstruo mamria (imediata mastectomia, ou depois de alguns meses) ajuda a paciente a
recuperar a autoestima, a melhorar a imagem corporal e o equilbrio psicolgico.
Ao se tratar o cncer de mama importante observar os fatores psicossociais que
envolvem esta paciente para uma tomada de deciso teraputica mais adequada a cada caso.
Um estudo emprico, feito no Japo, por Keiichiro et al. (2007), com 102 mulheres, objetivou
esclarecer como os fatores psicossociais, como por exemplo, aparncia fsica, autoestima,
imagem corporal, sexualidade, apoio do cnjuge e da famlia influenciam, tanto na tomada de
deciso teraputica, como nos estados de humor das mulheres japonesas no ps-operatrio.
Conforme estes pesquisadores, os fatores levados em conta pelas pacientes para a tomada de
deciso, quanto ao tratamento foram: a possibilidade de cura, a recorrncia, assim como o
apoio mdico. No grupo de mulheres que realizaram cirurgia de reconstruo de mama
imediata, elas priorizaram a importncia da imagem corporal e da sexualidade como fatores a
serem considerados na deciso teraputica.
Okamura et al. (2005), tambm sugeriu que os transtornos psiquitricos esto
relacionados com a diminuio das funes, como por exemplo, a imagem corporal em
mulheres com recorrncia de cncer de mama. O apoio psicolgico deve ser dado a estas
106
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ANEXOS
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5) No sinto satisfao nas coisas que realizei. Eu sinto que no tenho muito do que
me orgulhar.
a) Concordo plenamente
b) Concordo
c) Discordo
d) Discordo plenamente
6) s vezes, eu realmente me sinto intil (incapaz de fazer as coisas).
a) Concordo plenamente
b) Concordo
c) Discordo
d) Discordo plenamente
7) Eu sinto que sou uma pessoa de valor, pelo menos num plano igual (num mesmo
nvel) s outras pessoas.
a) Concordo plenamente
b) Concordo
c) Discordo
d) Discordo plenamente
8) No me dou o devido valor. Gostaria de ter mais respeito por mim mesmo(a).
a) Concordo plenamente
b) Concordo
c) Discordo
d) Discordo plenamente
9) Quase sempre eu estou inclinado(a) a achar que sou um(a) fracassado(a).
a) Concordo plenamente
b) Concordo
c) Discordo
d) Discordo plenamente
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