HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA

Luis Vergara G. 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Hipertensin Arterial Secundaria

Dx
1

Tx
1

Sx
1

Niveles de conocimiento EMN:

Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2.
Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2.
Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
Se define como hipertensin arterial secundaria, a aquella que tenga una causa especfica atribuble. En la
poblacin general corresponde alrededor del 10% de todas las hipertensiones (90% son esenciales). En
general, al ser de causa conocida, la hipertensin secundaria puede tener no slo un tratamiento sintomtico,
sino que tambin etiolgico.
Sospecha clnica y Diagnstico
Las HTA secundarias suelen presentarse en personas menores de 30 y mayores de 60 aos.Suelen ser de
instalacin acelerada o maligna, y de difcil manejo. La historia puede dar importantes claves para un correcto
diagnstico. En toda mujer se debe preguntar por el uso de gestgenos o estrgenos. Una historia de trauma
renal, dolor lumbar agudo o hematuria apuntan a patologas renales responsables de la hipertensin tales
como infarto renal o uropatas que han producido dao parenquimatosa. La historia de poliuria y nicturia es
sugerente de insuficiencia renal inicial o hiperaldosteronismo primario. En este ltimo caso pueden existir
sntomas musculares secundarios a hipokalemia, tales como calambres o prdida de fuerza que en algunos
casos puede llegar a la parlisis. La historia sugerente de hiperactividad simptica y labilidad de la PA deben
sugerir un Feocromocitoma, como tambin:
a) Hipertensin severa paroxstica, muy en especial cuando sta se ha presentado en relacin con
anestesia o uso de betabloqueadores. Es un dato particularmente til el que las crisis hipertensivas
sean seguidas de hipotensin.
b) Paroxismos de cefalea, palpitaciones, palidez o rubor y sudoracin. Los paroxismos en general, son
de comienzo sbito, de corta duracin. La cefalea es sbita y muy intensa.
c) Historia de baja de peso y otros hechos que apuntan hacia hipermetabolismo, tales como
nerviosismo e intolerancia al calor.
El examen fsico tambin puede entregar informacin valiosa. Es as como la falta de pulso o soplos en
arterias perifricas sugieren coartacin artica, ateromatosis o enfermedad de Takayasu con compromiso de
arteria renal. Es altamente sugerente de estenosis de arteria renal (EAR), un soplo en hipocondrio,
especialmente si tiene un componente diastlico. En algunos pacientes portadores de feocromocitoma la toma
de PA despus de la palpacin abdominal profunda demuestra una respuesta hipertensora.
El LABORATORIO GENERAL permite seleccionar aquellos enfermos con probabilidades altas o
intermedias de tener una HTA secundaria. Los exmenes de orina, nitrgeno ureico y creatinina son altamente
sensibles para la investigacin de una nefropata. El examen de orina puede ser muy sugerente de una
glomerulopata. La ecotomografa puede mostrar alteraciones tales como aumento de la ecogenicidad cortical,
disminucin del tamao renal o presencia de dilatacin del sistema excretor, o asimetra renal. En la estenosis
de arteria renal (EAR) muchas veces la ecografa tambin demostrar
asimetra renal. En un paciente que no recibe diurticos y est en rgimen con sal, el hallazgo de hipokalemia
orienta fuertemente hacia la presencia de Hiperaldosteronismo, primario o secundario a EAR. Si el enfermo
con hipokalemia recibe diurticos, existen dos posibilidades: deplecin de potasio por la accin de estos
medicamentos o un hiperaldosteronismo. El Diagnstico diferencial entre ambas posibilidades se basa en la
medicin de electrlitos en orina de 24 hs., estando en dieta con sal, y suspendiendo los diurticos por 48 hs.
Con excrecin urinaria de sodio de 100 mEq/24 hs, si la hipokalemia era por diurticos se ahorrar potasio
eliminando 30 mEq/24 hs, a diferencia de un hiperaldosteronismo donde la excrecin ser 40 mEq/24 hs.
Causas
1) Enfermedad del parnquima renal: son las ms frecuentes dentro de las secundarias (5%). Se deben a
una alteracin de la regulacin del Na y agua a nivel renal, lo que ocasiona expansin de volumen, o una
alteracin de la secrecin renal de sustancias vasoactivas que modifica el tono arteriolar a nivel local o

sistmico. Esto es vlido, tanto para las causas parenquimatosas como para las renovasculares, aunque en las
primeras, son los cambios estructurales por procesos fibrticos o inflamatorios a nivel de la vasculatura
intrnseca del rin la causa de la hipertensin. 2) Hipertensin renovascular: corresponde al 4% de las
causas de hipertensin secundaria. El mecanismo involucrado est dado por una cada de la perfusin renal, lo
que genera un aumento de la actividad del SRAA, con elevacin de la presin arterial sistmica. El
diagnstico se basa en hallazgos clnicos por (soplos abdominales), ARP alta, Ecoduplex renal
alterado,cintigrafa con Captopril positiva y angiografa.
3) Endocrina:
-

Hiperaldosteronismo primario: es una causa infrecuente, cuyo origen est en un adenoma (Enf. de Cohn)
o en hiperplasia de las suprarrenales, lo que trae como consecuencia un aumento de la secrecin de
aldosterona, con mayor retencin de Na y agua, as como con un aumento de la secrecin de K. La
actividad de renina plasmtica (ARP) est suprimida, sin que descienda la aldosterona. El diagnstico se
hace por determinacin de actividad de renina plasmtica y niveles de aldosterona plasmtica y urinarios,
seguido de estudio radiolgico para visualizar las suprarrenales.
Sndrome de Cushing: los niveles de cortisol elevados tienen efecto mineralocorticoide con supresin del
eje RAA. El diagnstico es por test de supresin con dexametasona
Feocromocitoma: tumor adrenal que genera una secrecin aumentada de catecolaminas, lo que causa
vasocontriccin y aumento del trabajo cardaco. El diagnstico se realiza por determinacin de
catecolaminas en plasma u orina (o sus metabolitos). Luego, se debe determinar la ubicacin del tumor
(puede ser bilateral o ectpico), a travs de un TAC o de un cintigrama con MIBG.
Hiperparatiroidismo: aunque el mecanismo no se conoce, la hipercalcemia parece ejercer un efecto
vasoconstrictor directo, aunque se sabe que el calcio, en ingestas altas y los bloqueadores de calcio
disminuyen la presin.

4) Coartacin artica: la hipertensin puede deberse, tanto a la coartacin per se (que se ubica distal al
origen de la arteria subclavia izq.), con un alza de la presin proximal a la estenosis, como por la baja
perfusin renal, por lo que se comportara como una causa renovascular. El diagnstico se basa en el examen
fsico, detectndose diferencias en los pulsos y presin en extremidades y tambin por imgenes.
5) Otros: La disfuncin tirodea, la acromegalia, la hipertensin endocraneana y los anticonceptivos orales
tambin causan hipertensin.
Ms Informacin
HIPERTENSIN ARTERIAL, DR. EMILIO ROESSLER BONZI, Facultad de Medicina U. De
Chile
Temas Examen Quinto Ao, Medicina UC, 2001