Ao de la Inversin para el Desarrollo

Rural y la Seguridad Alimentaria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMIOLOGA MDICA

HISTORIA CLNICA
DOCENTE

: Dr. ALDO VENCES BALTA

ALUMNO

: BAUTISTA CASTILLO, JAIRO KEVIN

SANTIAGO
CICLO ACADMICO

ABRIL 2013

HISTORIA CLNICA
Hospital
: Jos Cayetano Heredia
Servicio
: Hospitalizacin de medicina interna
Condicin
: Asegurado
Fecha de anamnesis
:25/04/2013
N de cama
:22
Tipo de interrogatorio
: Mixta
1. FILIACION Y ANTECEDENTES
1.1.
Filiacin
1.1.1. Nombre y apellidos
: Islay Lpez Garca
1.1.2. Edad
: 75
1.1.3. Sexo
: femenino
1.1.4. Raza
: Mestizo
1.1.5. Fecha de nacimiento
: 01/02/1935
1.1.6. Lugar de nacimiento
: Ignacio Escudero - Sullana
1.1.7. Procedencia
: Sullana
1.1.8. Domicilio
: Ignacio Escudero
1.1.9. Religin
: Catlica
1.1.10.
Grado de instruccin/ocupacin: Primaria completa / ama de casa
(comerciante ambulatorio hace 3 aos)
1.1.11.
Persona responsable: Johany Meca Lpez ( hija)
1.1.12.
Forma de ingreso
: emergencia
1.1.13.
Fecha de ingreso
: 18/04/2013
1.1.14.
Hora de ingreso
: 1.00 pm

1.2.1.1.

1.2.
Antecedentes
1.2.1. ANTECEDENTES GENERALES
Nivel socioeconmico:

Nivel socioeconmico: bajo

Ingreso familiar aproximado: S/950.00 (por pensin de esposo fallecido

por IAM y propinas de hijos )
1.2.1.2. De la vivienda

Residencias anteriores: no refiere

Vivienda actual
o
Material: (piso de cemento solo en 2 habitaciones, paredes de adobe
y triplay) , techo de calamina
o
Servicios: solo luz (agua la compran por baldes)
o
Habitaciones: 4 (2 cuartos, 1 sala, 1 cocina, 1 silo)
o
Nmero de habitantes: 1

Contacto con animales: pollos, patos, perro y gato

1.2.1.3. Alimentacin

Lugar: En su casa (llevada por su hija)

Calidad y Cantidad: buena en protenas, regular cantidad

o Desayuno: gelatina, avena, pan, hgado
o Almuerzo: sopa, arroz, pollo o res o pescado
o
Cena: arroz, menestra , pollo , cebada

Horario de comidas: Desayuno: 8am; Almuerzo: 12.30pm; Cena: 6 pm

Intolerancias alimentarias: niega

1.2.1.4. Hbitos
Deportes y/o hobbies: ver Televisin
Hbitos nocivos:
o Alcohol: Niega
o Drogas: Niega
o Automedicacin: niega

1.2.1.5. Viajes y residencias recientes: niega

1.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES
1.2.2.1. Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologa)

: eutcica (partera)

1.2.2.2. Antecedentes postnatales:

Parto y va de parto: a trmino, por va vaginal
Grupo sanguneo
: No refiere
Inmunizaciones
: Niega
1.2.2.3. Antecedentes fisiolgicos:
Menarquia: 12 aos
Menopausia: 46 aos
Frmula Gestacional: G14 P(14 0 4 10)
1.2.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
1.2.3.1. Enfermedades congnitas:
1.2.3.2. Enfermedades propias de la infancia:

Difteria
: niega
Sarampin
: Si
Escarlatina
: niega
Tos ferina
: niega
Parotiditis :niega
Varicela
: Si
Rosala
: niega
Hepatitis
: niega
Rubola
: niega
Uta
: niega

1.2.3.3. Quirrgicas: colecistectoma y ciruga de cataratas a ambos ojos

(hace 1 aos).
1.2.3.4. Traumticas: niega
1.2.3.5. Alrgicas : niega
1.2.3.6. Transfusiones: niega
1.2.3.7. Intoxicaciones: niega
1.2.3.8. Hospitalizaciones previas: refiere
1.2.3.9. Enfermedades:
1.3.
Cardiovasculares
: HTA
Neurolgicas
:
diagnosticada hace 3 aos
lumbalgia desde hace 6
con tratamiento irregular
meses
(captopril)
Vrices de mienb. Inf:
Genitourinario
: niega
refiere desde hace 5 aos
Gastrointestinales : niega
Miopa
: refiere
Osteoarticulares
: niega
hace 35 aos

Infecciosas
: niega
Diabetes
: niega
Tuberculosis : niega
Tifoidea
: niega

Edema de miembros inf.:

hace 6 y 1 mes
VIH
: niega
Micosis
: niega

Debilidad muscular - articular: refiere desde hace 5 aos

1.2.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
1.2.4.1. Padres
Pap: refiere que muri a los 70 aos de edad con infeccin a la vista
(refiere que su pap se hinc el ojo derecho con una espina, se le
infect y luego de complicrsele muri)
Mam: refiere que muri a los 38 aos de edad de una bronconeumona.
1.2.4.2. Hermanas (2) y Hermanos (2)
2 : varn: aparentemente sano
3 mujer: refiere que falleci a los 67 aos por depresin
4 varn: refiere que falleci a los 60 aos Por problemas cardiacos.
1.2.4.3. Hijos (7) e Hijas (7): 4 fallecidos y el resto son aparentemente sanos
1era hija muri a los 3 das de nacido por problemas postparto
(partera)
2do hijo muri a los 20 das de nacido por problemas postparto
(partera)
3er hijo muri a los 14 aos por complicaciones secundaria a
traumatismo cerebral.
4ta hija muere a los 40 aos por problemas cardacos.
_____________________________________________________________________________________________________El
resto de hijos (5) y hijas (5) son aparentemente sanas.

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1.Signos y sntomas principales y secundarios: dolor precordial, palidez, frialdad
distal, visin borrosa
2.2.Inicio de enfermedad : 7 das
2.3.Tiempo de enfermedad : 7 das
2.4.Forma de comienzo : brusco
2.5.Curso
: progresivo
2.6.Relato cronolgico: paciente con HTA refiere que el da de ingreso cerca de las 10
am present dolor de pecho opresivo de intensidad fuerte, que se acompao de
inflamacin abdominal, visin borrosa, dificultad para respirar y mareo; Cabe
recalcar que el paciente bebi hasta 3 dias antes de su ingreso. Familiar refiere
que no perdi la conciencia ni present desmayo.

El paciente sigue tratamiento de HTA con captopril, pero refiere que toma la
mitad de dosis recomendada.
Datos negativos de importancia:
Reflujo gastro.esofgico
Sincope
Convilsiones
Tratamiento recibido:
Aspirina

clopidogrel
Captopril.
_______________________________________________________________________________________________________

3. FUNCIONES BIOLGICAS
3.1.1. Apetito: normal
Intolerancia especfica
3.1.2.

: niega

Sed:1 litro, constante sobre un basal de 1 litro de agua

3.1.3.
Orina: Nicturia ( 2 -3 en la noche), ( 3 - 4 en el da) de color amarillo
manzanilla. Aproximadamente 1000 a 1300 ml/da
3.1.4. Deposiciones: 2-3 veces por da de consistencia slida, color entre amarillo
y marrn, de olor soportable.
3.1.5. Sueo: de 9pm a 6.30am con interrupciones por nicturia.
3.1.6. Talla / peso : 1.55m/65 kg
3.1.7. IMC: 27.05 (sobrepeso)
4. REVISION ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

4.1.Sntomas generales:

a. Apetito
: conservado
b. Fiebre
: niega
c. Escalofros : niega
d. Astenia
: niega
h.
4.2.Dermatolgicos:
a. Piel:
Palidez
: niega

Ictericia
: niega

Lesiones
: hematomas
en extremidades superiores por
inyecciones.

b. Uas: rosadas y gruesas

4.3.Cabeza:
a. Cefalalgia : niega
b. Mareos
:niega
4.4.rganos de los sentidos:

e. Malestar general
f. Diaforesis
g. Prurito

: niega
: niega
: niega

Edema
: niega
Mixedema
: niega
Sntomas dermatolgicos: no
refiere
Masas cutneas y subcutneas : niega

c. Vrtigos
: niega
d. Traumatismos : niega

4.5.

a. Ojos:
Miopa
:refiere
Hipermetropa : niega
Dolor y/o prurito
: niega

Lagrimeo
Fotofobia
Xeroftalmia

: niega
: niega
: niega

Exoftalmos
Diplopa

: niega
: niega

Pterigion

: niega

Otorragia
Audicin
Tinnitus

: niega
: niega
: niega

Congestin
Obstruccin

Halitosis
: niega
Dientes : prtesis dental superior
e inferios
Cambios en la voz : niega

b. Odos:
Dolor y/o prurito
: niega
Secreciones
: niega
Otalgia
: niega

c. Nariz:
Olfacin
: normal
Epistaxis
: niega
Secreciones
: niega

d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:

Gustacion
: normal
Dolor y/o ardor
: niega
Ulceraciones
: niega
Gingivorragia
: niega
4.6.Cuello:
a. Dolor
: niega
b. Tumoraciones
: niega
c. Bocio
: niega
d. Ganglios linfticos: no palpables

: niega
: niega

4.7.Aparato Respiratorio y Cardiaco:

a. Dolor torxico (precordial) :
refiere
b. Tos / esputo
: niega
c. Hemoptisis
: niega
d. Sibilancias
: niega
e. Polipnea
: niega
f. Disnea
: niega

g.
h.
i.
j.
k.
l.

Ortopnea
Cianosis
Edema
Cambios en P.A.
Calambres
Varices

5.1.
Aparato digestivo:
a. Dolor abdominal : niega
b. Disfagia
: niega
c. Aerofagia
: niega
d. Regurgitaciones
: niega
e. Pirosis
: niega
f. Indigestin
: niega
g. Intolerancia a alimentos: niega
h. Nuseas y vmitos
: niega
i. Distensin abdominal :niega
j. Flatulencia
: niega
k. Estreimiento
: niega

l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.

Diarrea
:niega
Hematemesis
: niega
Melena
: niega
Sangrado rectal
:niega
Prurito rectal
: niega
Emisin de parsitos
: niega
Ictericia
: niega
Hepatomegalia
: niega
Esplenomegalia
:niega
Dolora anal
:niega

: niega
: niega
: niega
: niega
: niega
:niega

5.

6.
7.
7.1.Aparato urinario:
a. Dolor lumbar
b. Oliguria

:niega
: niega

c. Poliuria

: refiere

d. Nicturia
h. Miccin imperiosa
: niega
:refiere
i. Retardo de miccin
: niega
e. Color de orina
:
j. Retencin urinaria
: niega
amarillo tipo manzanilla
k. Incontinencia urinaria
: niega
f. Disuria
: niega
l. Enuresis
: niega
g. Polaquiuria
: niega
m. Litiasis urinaria
:niega
8.
8.1.Aparato genital
a. Prurito genital
: niega
b. Edema
: refiere, hace una semana
c. Dolor
: niega
9.
9.1.Sist. Msculo Esqueltico:
Dolor seo
: niega
Dolor muscular (quemazn)
: niega
Debilidad muscular
: niega
Dolor articular
: niega
Hinchazn y/o deformacin articular : niega
Limitacin de la motilidad articular : niega
10.
10.1.
Sistema nervioso:
a. Cambio de conducta
: niega
b. Alteraciones de la memoria
: niega
c. Alteracin del nivel de conciencia
: niega
d. Alteracin del contenido de la conciencia : niega
e. Alt. Del carcter
: niega
f. Alt. Del sueo
: niega
g. Convulsiones
: niega
h. Paresias o parlisis
: niega
i. Movimientos involuntarios
: niega
j. Alteraciones de sensibilidad
: niega
k. Ataxia (descoordinacin)
: niega
l. Alteraciones del lenguaje
: niega
11.
5. EXAMEN FSICO
12.
5.1.Examen general:
5.1.1. SIGNOS VITALES:

P.A.
: 90/50 mmHg

Pulso
: 54 puls. /min. Filiforme

F.C.
:54 lat./min. Bradicardia

F.R.
: 24 resp /min.

IMC
: 27.05 (sobrepeso)

Temperatura: 36.5
13.
14.
5.1.2. ECTOSCOPA
5.1.2.1.
Apariencia General: Paciente adulto mayor de sexo femenino,
en posicin sentada, activo, cuya edad aparente coincide con la edad
cronolgica, fascies normal, buen estado general, de buen estado
nutricional e hidratacin.

5.1.2.2.
Estado Mental: Paciente orientado en
espacio, tiempo y
persona, colaboradora con anamnesis y exploracin fsica.
15.
16.

5.1.3. PIEL Y AEXOS

5.1.3.1. Piel: fra, textura suave, normoelasticidad, hidratacin normal, con
presencia de hematomas en lugares de vas de administracin de
inyectables.
5.1.3.2. Cabello: crespo, corto, negro, de regular implantacin.
5.1.3.3. Vellos: distribucin conservada de acuerdo al sexo
5.1.3.4. Uas:
mano: superficie gruesa, de regular estado de higiene, ligeramente
anchas, lecho ungueal de color rosado, llenado capilar normal menor de
2 segundos, bordes regulares.
pies: convexas, cortas de superficie gruesa, buen estado de higiene,
bordes irregulares, presenta lesiones minimas. Lecho ungueal de color
rosado, llenado capilar normal menor de 2 segundos.
5.1.3.5. Tejido celular subcutneo: presencia de edema leve en miembros
inferiores.

5.2.

17.

EXAMEN REGIONAL

5.2.1. CABEZA:
5.2.1.1. Crneo : normocfalo, sin dolor, ninguna tumoracin
5.2.1.2. Cabello: cabello oscuro, fino, crespo, corto, regular implantacin.
5.2.1.3. Cara: simtrica, sin alteracin de los movimientos faciales.
5.2.1.4. Prpados: simtricos, mviles.
5.2.1.5. Globos Oculares

Conjuntivas palpebrales: de vascularizacin regular

Esclerticas: mnimamente amarillentas

Crnea: ausencia de anillo de colesterol

Pupilas:
Isocricas, motilidad conservada , Reflejo fotomotor,
consensual, y de acomodacin conservados
5.2.1.6.
Movimientos oculares: conservados
5.2.1.7.
Nariz: tabique central acorde con la cara, disposicin simtrica, fosas nasales
permeables, sin secreciones, ni lesiones
5.2.1.8.
Odos y audicin: hipoacusia
5.2.1.9. Boca y Faringe:

Labios: oscuros, conservados

Lengua: saborral

Encas: mucosa oral rosada, seca.

Dientes: ausencia total de dientes, presencia de prtesis de arcos

dentales superiores mas no en inferiores
5.2.2. CUELLO
5.2.2.1. Inspeccin: Cilndrico, simtrico, sin lesiones, ni tumoraciones.
Movilidad activa conservada (flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin).
5.2.2.2. Palpacin: No se palpan adenopatas, no tumoraciones, no dolor a la
palpacin, no se palpa la tiroides
5.2.2.3. Auscultacin:
intensidad.

sonidos

carotideos

de

igual

frecuencia,

de

baja

5.2.3. TRAX - PULMONES

5.2.3.1.
Inspeccin: paciente con frecuencia respiratoria 24 resp/min,
trax simtrico, encorvado hacia adelante, dimetro transversal mayor
que el anteroposterior, no se observan abovedamientos ni
deformidades, expansin torcica simtrica, no presenta cicatrices ni
lesiones, no se aprecian tirajes, simetra e infradesnivel de mamas.
18.
5.2.3.2.
Palpacin: Amplexacin normal, vibraciones vocales normales
para ambos hemitorax.
5.2.3.3.
Percusin: presencia de sonoridad para ambas reas torcicas
percutidas.
5.2.3.4.
Auscultacin: presencia de murmullo vesicular uniforme tanto
para el hemitorax derecho como para el izquierdo. Ausencia de ruidos
agregados.
5.2.4. TORAX CARDIOVASCULAR
5.2.4.1. Inspeccin: ausencia de circulacin colateral, no se evidencia choque
de punta.
5.2.4.2. Palpacin: choque de puta y fremitos cardiacos de muy baja
intensidad.
5.2.4.3. Percusin: matidez cardiaca en el rea precordial delimitada por la
lnea paraesternal izquierda, la lnea media clavicular, y las lneas que
pasan por el tercer y sexto espacio intercostal.
5.2.4.4. Auscultacin: 1 ruido poco audible, con frecuencia de 54 lat./min. De
intensidad disminuida y ritmo alterado. 2 ruido con frecuencia de 54
lat./min. , de mayor intensidad que el primero, de ritmo alterado. 3 y 4
ruido no auscultables
5.2.4.5. Pulsos: radial, tibial posterior, poplteo y pedio, de igual frecuencia
para ambos miembros, filiformes, de igual ritmo y frecuencia
19. SNTOMAS
1. Dolor precordial
2. Dolor de
miembros
inferiores

3.

27.

20. SIGNOS
21. SNDROMES

Sndrome de
a. Palidez
isquemia
b. Diaforesis
coronaria aguda
c. Nicturia
(1, a,b,d,g,h)
d. Frialdad
distal,

Sndrome
Hipotermia
edematoso (2,e)
e. Edema de miembros
inferiores
23.
f. Hematomas
de 24.
miembros
25.
superiores.
26.
g. Bradicardia
h. Pulsos filiformes
22.

28.
1.
2.
3.
4.

29.

RELACIN DE SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor precordial opresivo intenso
Edema leve en miembros inferiores.
Pulso filiforme
Hipoacusia