FRMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

El tratamiento farmacolgico de una mujer embarazada siempre es una experiencia

inquietante. Peter Rubn deca: para la mayora de los mdicos prescribir un
medicamento a una embarazada es como realizar un viaje por territorio
desconocido, donde la navegacin se hace difcil por la oscuridad de la larga sombra
de la talidomida. Se refera al sentimiento de inseguridad que invadi todo el mundo
luego del desastre de la talidomida de los aos 60.

CONSIDERACIONES GENERALES
La teraputica farmacolgica en la gestacin es una de las situaciones en que la
decisin teraputica es ms difcil por mltiples razones.
Cada vez ms mujeres con enfermedades crnicas deciden tener hijos, con lo
que deben recibir medicamentos para tratar adecuadamente sus trastornos
de salud.
Ejemplos de esta situacin serian la epilepsia, el asma o algunas
cardiopatas.
Aparicin de procesos patolgicos que precisen tratamiento farmacolgico
durante la gestacin.
La abstinencia teraputica en estas situaciones puede ser una amenaza tanto
para la salud de la madre como para la viabilidad del propio embarazo.
Ejemplo: infecciones urinarias.
Embarazo no planificado, por esta razn muchas mujeres estn tomando
medicamento cuando an desconocen su embarazo.
Esta situacin conlleva a un problema potencialmente importante ya que el
riesgo de teratogenia es muy importante en las primeras semanas de
gestacin y, por ello, las consultas a los mdicos sobre la posibilidad de
desarrollo de malformaciones congnitas son frecuentes. Debido a esto, es
importante que los mdicos conozcan las situaciones en que los frmacos
pueden ejercer efectos indeseables en el feto y en la gestante a fin de
proponer una teraputica farmacolgica eficaz y segura en lo posible dentro
de este perodo fisiolgico (tabla 1.1).

TABLA 1.1 Frmacos y efectos teratgenos.

ANTECEDENTES HISTRICOS
La teratogenia por talidomida: Los primeros casos de teratogenia tras la toma de
talidomida durante el embarazo comenzaron a describirse en 1961, a pesar de que
el frmaco llevaba varios aos comercializado y de que causaba malformaciones en
el 20-30% de los fetos expuestos provocando
focomelia.
La focomelia consistente en la ausencia de
elementos seos y musculares en el miembro
superior o inferior. Esta tragedia tuvo importantes
repercusiones polticas, sociales y legales durante
largo tiempo, y adems, cambi profundamente la
teraputica farmacolgica. Obligo legalmente a
realizar pruebas
en
animales
para valorar la
posibilidad
teratogenia.
Adems seal
la precaucin de
que
deba
seguirse en la prescripcin de medicamentos en
mujeres frtiles.
El caso Bendectin: Bendectin era el nombre
comercial de una combinacin de doxilamina y
piridoxina que fue ampliamente utilizada en las
dcadas de 1950 y 1960 para el tratamiento de
nuseas y vmitos asociados con el embarazo en
muchos pases. En la dcada de 1970 se
presentaron numerosas demandas en Estados
Unidos basadas en la acusacin de que el frmaco
era teratgeno. En consecuencia, la industria
farmacutica lo retir en diversos pases.
Diversos estudios mostraron que Bendectin no se asociaba con un aumento de las
malforaciones congnitas y en la actualidad se acepta su seguridad durante el
embarazo.
Caso de la Isotretinona: Este frmaco era teratgeno en animales y su
comercializacin se acompa de la advertencia que deba evitarse su uso durante
el embarazo y de que las mujeres que lo tomaran no deban iniciar su gestacin
hasta muchos meses despus de ingerirlo.

La isotretinona, como otros retinoides, se emplea

bsicamente en el tratamiento de acn grave, una situacin
clnica muy frecuente en adolescentes, precisamente una de
las poblaciones de mayor riesgo de embarazos no previstos.
Dietilestilbestrol (DES): Utilizado como estrgeno no
esteroideo entre las dcadas de los 40 a los 70, su uso tena
como objetivo prevenir el parto prematuro, muerte fetal intrauterina y toxemia. A
finales de la dcada de los 60 se encontr que su exposicin intrauterina a ste
frmaco se asociaba con la aparicin de adenocarcinoma de clulas claras en la
vagina y alteraciones en el tracto genital femenino.

Etanol: A inicios de los aos 70 se describi el sndrome alcohlico fetal asociado

con un consumo materno mnimo de 90mL de alcohol absoluto al da; el menor
consumo se relaciona con retraso del crecimiento intrauterino y postnatal mientras
que un consumo mayor se vincula con ms riesgo de malformaciones y muerte fetal.

Estos ejemplos muestran la complejidad de realizar una prevencin adecuada de la

teratogenia medicamentosa, ya sea por desconocer el riesgo, por atribuirlo cuando
no existe o por no tomar medidas adecuadas a pesar de su existencia.

EVALUACIN DE LA SEGURIDAD DE LOS FRMACOS EN EL

EMBARAZO
La mayora de las personas que participan en los ensayos clnicos previos a la
comercializacin de medicamentos suelen ser hombres, debido al riesgo que puede
conllevar un embarazo en una mujer que est recibiendo un frmaco nuevo. Este
hecho es an ms radical en mujeres embarazadas y no existen apenas ensayos
clnicos realizados con medicamentos durante la gestacin. La estrategia para
determinar la seguridad de los medicamentos en este periodo radica en los estudios
con animales y estudios epidemiolgicos. Cada mtodo tiene sus ventajas y
limitaciones (tabla 1.2)

TABLA 1.2 Frmacos y efectos teratgenos

Tipo de estudio
Ventajas
Estudios con animales Obtencin
de
o in vitro
sospechas sobre la
seguridad en seres
humanos
Observaciones clnicas tiles en detectar los
efectos de algunos
frmacos
Estudios de casos y Baratos y rpidos.
controles
Anlisis
de
malformaciones
infrecuentes.

inconvenientes
Difcil extrapolacin de
los
resultados
obtenidos.
Hallazgos debidos al
azar con frecuencia

Exposicin
retrospectiva.
Sesgo
de
una
memoria.
Consideracin de una
sola
malformacin.
Baja aceptacin de los
resultados.
Estudios prospectivos Anlisis
de Larga duracin. Ms
de cohortes
exposiciones
caros que los estudios
infrecuentes.
de casos y controles.
Establecimiento de la Perdidas
en
el
relacin temporal en seguimiento.
exposicin y edad
gestacional. Ausencia
de sesgo de memoria.
Extrapolacin
a
poblaciones definidas.
Aceptacin elevada de
los resultados.
Estudios de cohortes Menor duracin que Evaluacin
histricas
las
cohortes retrospectiva de la
prospectivas. Ausencia exposicin. Perdida del
de sesgo de memoria. seguimiento.
Ensayo
clnico Mtodo ms fiable
Raramente posible
aleatorizado
Sistemas de
Posibilidad de
Datos incompletos.
declaracin voluntaria investigacin
Valoracin a menudo
naturalistica
retrospectiva.
Infradeclaracin
potencia.
Estudios preclnicos con animales: Los estudios de toxicologa de la reproduccin en
animales permiten predecir algunos efectos teratgenos en humanos. En algunos
casos, los frmacos solo son teratgenos en altas dosis, mientras que en seres
humanos a dosis clnicas no se han observado estos efectos. La apreciacin
incorrecta de este hecho ha llevado, en ocasiones, a aconsejar la interrupcin
innecesaria del embarazo.
Debe recordarse que la ausencia de efectos teratgenos en animales no garantiza
su inexistencia en seres humanos y que los efectos observados en los primeros no
siempre se observan en los segundos.

Estudios epidemiolgicos: Los mtodos utilizados con ms frecuencia son los

estudios de cohortes y los de casos y controles.
Estos estudios tienen limitaciones que pueden dificultar el establecimiento real del
riesgo. Entre ellas se encuentran el tamao de la muestra de estudio, el efecto de
las enfermedades maternas, el sesgo de memoria, y el establecimiento de la
relacin temporal con la exposicin.
En algunas ocasiones, los frmacos han llevado a asociaciones falsamente positivas
en estudios iniciales de casos y controles que posteriormente han sido refutadas por
estudios ms amplios (tabla 1.3)
TABLA 1.3 Frmacos seguros que fueron considerados inicialmente teratgenos.

La relacin temporal con

la
exposicin
es
importante.

As

la

organognesis, que ocurre durante los das 15 a 60 despus de la concepcin, es el

periodo de mayor sensibilidad, pero no todos los rganos estn expuestos de la
misma manera (tabla 1.4).
TABLA 1.4 Perodos de organognesis en seres humanos. (De Rubin PC, BMJ Books, 1997.
Reproducido con autorizacin de BMJ Publications).

As, los defectos

del
conducto
neural
sucedern
entre la semana 3 y 5,
mientras que
el labio y el paladar hendido se producirn entre las
semanas 7 y 8.
Los estudios de cohortes analizan si el grupo de mujeres que tomaron un frmaco
determinado durante la gestacin tiene un nmero ms elevado de nios con
malformaciones que el grupo de las que no lo tomaron.
Estos estudios son complejos y ms caros que los estudios de casos y controles,
pero permiten el anlisis de frmacos poco utilizados durante el embarazo, tienen
una elevada fiabilidad en la recogida de datos y stos pueden generalizarse a una
poblacin definida.
Los estudios de casos y controles determinan si las madres de los nios con una
malformacin determinada tomaron un frmaco especfico con ms frecuencia que
las que no lo hicieron. Es un mtodo econmico, permite el estudio de las
alteraciones teratogenas en enfermedades con largos perodos de latencia y es muy
til cuando se trata de evaluar malformaciones poco frecuentes.

FISIOLOGA DE LA UNIDAD MATERNO-FETAL

Cambios fisiolgicos en la madre.

El embarazo es una situacin fisiolgica que se acompaa de cambios importantes

en el organismo de la gestante. Algunos de estos cambios influirn en los efectos de
los medicamentos, bsicamente en su comportamiento farmacocintico, pero
tambin en algunas respuestas farmacodinmicas. Esto es ms evidente durante el
tercer trimestre y vuelven a la normalidad unas semanas despus del parto.
El feto tiene riesgo de desarrollar malformaciones causadas.
La transferencia de frmacos y nutrientes al feto ocurre principalmente por la
difusin a travs de la placenta.
El transporte activo desempea un rol menos importante. Los frmacos clave para la
seguridad o riesgo potencial de la farmacoterapia durante el embarazo se dividen en
tres:

Propiedades de los frmacos

Inciden en la transferencia de frmacos hacia el feto, son las propiedades qumicas

del producto y su dosificacin. Donde las propiedades qumicas son; el peso
molecular, enlaces protenicos, solubilidad en lpidos y estructura qumica.
Las variables importantes de la dosificacin son las dosis, duracin de la terapia y la
administracin concomitante de frmacos.

Edad gestacional del feto

Es un factor importante a la hora de determinar el potencial de un frmaco para

afectar negativamente al feto.
Es de suma importancia para determinar cundo un frmaco puede atravesar con
mayor facilidad la placenta y llegar al feto.
En el ltimo trimestre el mayor porcentaje de los frmacos ingeridos por la madre
son absorbidos por el feto.

Factores maternos

Cualquier cambio en la fisiologa materna que pueda incidir en los factores

farmacocinticas de las sustancias, puede incidir en la cantidad de frmaco al cual
est expuesto el feto.
El genotipo materno tambin puede afectar la forma y el alcance de metabolismo de
ciertos frmacos.
El embarazo conlleva una reduccin de la secrecin gstrica (hasta el 40%) y un
aumento de la secrecin de moco, lo que aumenta el pH gstrico. Existe adems, un
retraso del vaciamiento gstrico (30-50%) y del intestinal, con la disminucin
potencial de la velocidad de absorcin de algunos medicamentos y el aumento de
otros. Sin embargo, no existe repercusin importante en la cantidad total absorbida
del frmaco.

Absorcin

Los vmitos en el primer trimestre

pueden provocar falta de absorcin
si el medicamento se ha tomado
poco antes de suceder aquello.
Aumento del volumen corriente y del
volumen/minuto respiratorio, facilita
la absorcin de frmacos por va
inhalatoria como los agonistas de
los
2-adrenoceptores
o
los
anstesicos.

Distribucin

Alteraciones en la distribucin de los

medicamentos, debido al aumento
del volumen intravascular (hasta el
50%), del agua orgnica total (hasta
el 20% en las ltimas semanas, la
mayora por el feto, la placenta y el
tero) y la reduccin de la albumina
plasmtica por hemodilucin.

Metabolismo

El metabolismo heptico puede

encontrarse aumentado por la
induccin
generada
por
la
progesterona, mientras que el flujo
sanguneo heptico no cambia.
Como
consecuencia,
las
concentraciones plasmticas de los
frmacos
cuyo
metabolismo
depende de forma importante de la
actividad
enzimtica
heptica
pueden disminuir, mientras que
aquellos dependientes del flujo
heptico no sufren ningn cambio.

Eliminacin

Existe
aumento
en
el flujo
sanguneo renal (25-50%) y de la
filtracin glomerular (30-50%), y por
ello aumenta la eliminacin de los
frmacos de excrecin
renal
preferente como el litio o la
ampicilina. Hay una reduccin de la
concentracin
plasmtica
de
albmina, lo que conduce a una
reduccin en las concentraciones
medidas de aquellos frmacos que
se unen de forma elevada a
protenas plasmticas. La mayor
cantidad de frmaco libre se
encontrar disponible para difundir a
tejidos, pero tambin para ser

metabolizada y eliminada.

TRANSFERENCIA MATERNO-FETAL DE MEDICAMENTOS

La llamada barrera placentaria no existe, de hecho, para los medicamentos ya que la
prctica totalidad de ellos la atraviesan por mecanismos de difusin pasiva. Dos
propiedades adicionales que facilitan el paso al feto son:

La liposolubilidad.

El grado de ionizacin.

El paso de los frmacos al feto es inevitable con algunas notables excepciones

(heparina, insulina y tubocurarina).
La placenta acta como una barrera para la transferencia de ciertas drogas de la
madre al feto; sin embargo, muchos compuestos pueden atravesarla y acceder a la
circulacin fetal, para ello se deben en tomar en cuenta factores como las
propiedades del frmaco y caractersticas propias de la placenta. Virtualmente todas
las drogas cruzan la placenta en cierto grado con excepcin de grandes molculas
como las heparinas de alto peso molecular y la insulina, el paso de drogas de la
circulacin materna a la fetal se da preferentemente para drogas con peso molecular
bajo (<600Da) y con alta liposolubilidad (se ve afectada por la constante de
ionizacin), mientras que una alta unin a protenas reduce la transferencia
placentaria.
La unin a protenas plasmticas puede modular el paso transplacentario si el
frmaco es lipoflico y apolar, ya que en estas condiciones slo depende del flujo
sanguneo placentario.
Debe recordarse que slo la fraccin libre, la farmacolgicamente activa, pasar al
feto, por tanto, la concentracin del frmaco libre en ste es similar a la materna.
Las peculiaridades de la circulacin fetal permiten, tericamente al menos, que el
metabolismo de primer paso este reducido en el feto ya que parte de la sangre que
llega por el cordn umbilical no alcanza el hgado al pasar al conducto venoso.
Como norma general, el metabolismo fetal de frmacos es menor que en el neonato
y depende bsicamente del metabolismo materno para proceder su eliminacin. Al
menos tericamente, existe una posibilidad de recirculacin de frmacos y
metabolitos si se tiene en cuenta el feto ingiere liquido amnitico donde ha sido
eliminada su propia orina (frmacos y metabolismos incluidos).

TERATOGENIA FARMACOLGICA
El trmino teratogenia deriva del griego tras (monstruo) y puede definirse como
cualquier defecto congnito, ya sea morfolgico, bioqumico o conductual. Esto
puede ser consecuencia de la interferencia del proceso del desarrollo en cualquier
perodo del embarazo, aunque es mucho ms probable durante el primer trimestre.
En la actualidad se acepta que solo cerca de una treintena de frmacos pueden ser
claramente teratgenos aunque con distinto riesgo (tablas 1.1 y 1.5)
Se acepta que entre el 2 y el 4% de los recin nacidos puede presentar
malformaciones. En la mayora 65% se desconoce la razn, mientras que una cuarta
parte se atribuye a factores genticos o alteraciones cromosmicas. Entre las
causas conocidas, las sustancias qumicas y los agentes fsicos (radiaciones)
pueden ser los responsables aproximadamente del 2-3% de los casos.
La aparicin de malformaciones es consecuencia de diversos factores:

En primer lugar, son importantes las caractersticas del frmaco y la duracin

de la exposicin, debe recordarse que algunos frmacos son altamente
teratgenos, otros slo producen malformaciones en el 1-2% de los fetos
expuestos.
En segundo lugar se vinculan caractersticas fisiolgicas de la madre como
edad extrema o estado de nutricin y patolgicos como diabetes, toxemia o
lupus eritematoso sistmico pueden contribuir a la accin teratgena de los
medicamentos.
En tercer lugar, no hay duda que existe susceptibilidad gentica, por lo que
los estudios en animales se realizan en dos especies, como mnimo. A este
respecto, debe recordarse que slo 25% de las mujeres que tomaron
talidomida en el perodo crtico tuvieron hijos malformados.

TABLA 1.5 Frmacos que han mostrado ser teratgenos en seres humanos.

La sensibilidad del feto a los

medicamentos es muy distinta
segn el momento del embarazo
en que la mujer los ingiere.
En las primeras 2 semanas se considera que el feto
es bastante resistente a la mayora de agentes
teratogenos, excepto a la radiacin. Ello se debe al
hecho de que no se ha realizado la
implantacin y no existe comunicacin sangunea directa
entre madre y feto. Por tanto, los
frmacos ingeridos desde la
concepcin hasta la fecha esperada de la
menstruacin tienen un riesgo
mnimo para causar teratogenia a
menos que alcancen concentraciones suficientes en la
trompa de falopio o en el lugar de la
implantacin.
El periodo en que se forma la mayora
de los rganos alcanza del da 18 al 55
despus de la concepcin. En este periodo, existe la
mxima sensibilidad ya que las
clulas se encuentran en una fase
rpida de diferenciacin, por lo
que la lesin ser irreversible; adems cuando
ms pronto se produzca, mas
importante ser la lisin estructural. Despus del primer trimestre, la mayora de los
rganos ya se encuentran formados, pero algunos continan madurando en los
meses siguientes, como los genitales (diferenciacin de los externos), los dientes y
el sistema nervioso central. Si la exposicin a un frmaco se realiza en el segundo o
tercer trimestre, sus efectos se limitaran a afectar el crecimiento y pueden producir
perdida funcional, pero no anormalidades macroscpicas.

ACTITUD FRENTE AL RIESGO DE TERATOGENIA

FARMACOLOGCA.
Basicamente pueden existir dos tipos de riesgos, debido a la existencia de dos tipos
de pacientes, las que siguen un tratamiento por una enfermedad crnica y las que
han ingerido un frmaco sin conocer su embarazo. Las del primer grupo necesitan
un consejo previo a fin de conocer los riesgos de su enfermedad y de su tratamiento
sobre toda la gestacin, lo que incluye la descripcin de la capacidad teratgena del
tratamiento que siguen. En el segundo grupo, se precisa una anamnesis y un
examen fsico muy completo a fin de establecer con la mayor seguridad el da de la
concepcin, con ayuda adicional de la ecografa. El examen ecogrfico en ese
momento y en las semanas posteriores puede ayudar a detectar anormalidades
fetales en el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, en las
extremidades, en la cara o defectos multisistmicos.

Clasificacin del factor de riesgo fetal

De acuerdo con el FDA los medicamentos se pueden clasificar en cinco categoras
de acuerdo con su potencial teratognico:
Categora
Categora A
Categora B

Categora C

Categora D

Categora X

Descripcin
Los estudios indican que no hay riesgo
para el feto
Los estudios indican que no hay riesgos
para el feto animal; no se dispone de
informacin sobre estudios en seres
humanos.
Hay efectos adversos informados en fetos
animales , no se tiene informacin sobre
estudios en seres humanos
Se ha informado posible riesgo fetal en
seres
humanos;
sin
embargo,
considerando los beneficios potenciales
contra los riesgos, en casos seleccionados
podran usarse estos frmacos por parte
de mujeres embarazadas.
Se han informado anormalidades fetales y
evidencia positiva de riesgo fetal en seres
humanos, luego de estudios realizados en
animales y seres humanos. Estos
frmacos no deben ser ingeridos por
mujeres embarazadas.

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA TERAPUTICA

FARMACOLGICA EN EL EMBARAZO
En ausencia de enfermedad, la mujer no debera recibir ningn frmaco durante su
embarazo, con la excepcin de suplementos de hierro y de cido flico, si se
consideran necesarios. Sin embargo, es frecuente que la gestante presente alguna
enfermedad o trastorno suficientemente intenso para precisar la administracin de
medicamentos. De ser as, el mdico deber valorar el ndice entre beneficio y
riesgo, si el tratamiento farmacolgico est aconsejado. Debe administrarse el
frmaco ms seguro, que sea eficaz a la dosis ms baja, y durante el mnimo de
tiempo que sea posible que sea compatible con la eficacia.
Aparte de los problemas de la terogenia, debe recordarse que algunos frmacos
pueden afectar adversamente al feto durante el segundo y tercer trimestre (tabla 1.6)
TABLA 1.6 Algunos frmacos que pueden causar reacciones adversas en el segundo o tercer
trimestre, o que pueden afectar al neonato.

El recuerdo de algunas normas puede ayudar a prescribir con ms eficacia durante

el embarazo.

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACION DE FARMACOS EN LA MUJER

EMBARAZADA
Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil
Prescribir solo los medicamentos necesarios
Combatir la automedicacin
Desconfiar de la inocuidad de cualquier frmaco
Valorar el ndice entre beneficio y riesgo
Escoger los frmacos mejor conocidos y ms seguros
Evitar el uso de los frmacos recin comercializados
Utilizar la menor dosis eficaz
Considerar los cambios farmacocinticas que aparecen durante el embarazo y
tras el parto.
Asumir que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinamicas del feto no
tienen por qu coincidir con las de la madre.

El estudio ecogrfico puede ayudar a establecer la edad real del feto y en fases
avanzadas, la posibilidad de malformaciones importantes.
Algunos frmacos pueden afectar adversamente durante el segundo y tercer
trimestre. En este ltimo pueden precipitar incluso la muerte neonatal.

ADMINISTRACIN DE FRMACOS DURANTE EL PERIODO DE

LACTANCIA
Como principio debe asumirse que los frmacos administrados a la madre pasaran
al nio a travs de la leche. Esto depende de dos factores; de la madre
(concentracin en sangre y el paso a la leche materna) y del lactante (absorcin,
capacidad de depuracin y toxicidad especfica). LA relacin entre las
concentraciones del frmaco en la leche materna y el plasma de la madre se conoce
como razn leche/plasma. Esto es dependiente de diversas propiedades
fisicoqumicas, como el pH de ambos lquidos y la pK a de los frmacos, lo que origina
un distinto grado de ionizacin. Al ser la leche ms cida que la sangre, pueden
acumularse en este fluido los frmacos que son bases dbiles por un fenmeno de
atrapamiento ionico (tabla 1.7)
En general deben considerarse frmacos seguros aquellos que se administran por
va oral o tpica y no se absorben, los que se absorben, y no pasan a la leche o lo
hacen en cantidades mnimas, y los que se absorben, pero cuya amplia utilizacin
no se ha acompaado de efectos indeseables.
TABLA 1.7 Influencias de la diferencia de pH sobre el intercambio de frmacos entre el plasma y la
leche.

No es infrecuente que las madres que estn dando de lactancia tengan que ingerir
algn medicamento; muchas veces sucede que por desconocimiento del mdico
tratante, el mismo les aconseje a las madres suspender la lactancia si va a consumir
algn frmaco.
Es importante que el mdico posea el concepto de que las reacciones secundarias a
la ingesta de medicamentos maternos son raramente vistas. Es decir en un estudio
de revisin de mltiples bases de datos, de reportes de efectos adversos a lactantes
durante un periodo de 36 aos, se encontr que solamente hubo 94 artculos que
reportaron reacciones en 100 nios, de los cuales 0 casos fueron en definitiva
consecuencia del medicamento, 53 posibles y 47 probables. Dndose la mayora en
nios menores a 2 meses.
En otro estudio de 838 madres dando de lactancia, se observ que los efectos a
corto plazo son leves y suponen un riesgo pequeo: el 11,2% (94) reportaron efectos
adversos menores y ninguno supuso atencin mdica:

19% los antibiticos causaron diarrea

11% narcticos causaron somnolencia

9% antihistamnicos causaron irritabilidad

10% antidepresivos, antiepilpticos y sedantes causaron somnolencia.

Es importante estar consciente de que muchos medicamentos pueden ser

detectados en la leche materna, es decir una gran cantidad de medicamentos s van

a pasar a leche materna, sin embargo, a niveles muy bajos que no tiene significancia
clnica, es decir no producen efectos adversos en el lactante. Y esto es debido a que
la cantidad de medicamento que pasa a leche materna es una fraccin variable del
nivel sanguneo materno de la droga, es decir usualmente la dosis que absorbe el
nio es subteraputica, se habla que en promedio la cantidad que se excreta por la
leche es el 1-2% de la dosis materna, por lo tanto la mayora de veces no hay
efectos adversos en el nio. A pesar de ser dosis muy bajas, no se debe olvidar que
en los lactantes su sistema enzimtico est inmaduro, como consecuencia su
aclaramiento es ms lento. Los beneficios de la materna son mltiples por lo tanto se
debe plantear un riesgo/beneficio. La cantidad de medicamento que se encuentre en
la leche va a depender de variables como:

Liposolubilidad

Peso molecular: un bajo peso favorece a su paso a la leche.

Porcentaje de Unin a protenas: entre mayor porcentaje, menos probable

que sea excretado

Grado de ionizacin: molculas no ionizadas cruzan ms fcilmente

Ausencia o presencia de secrecin activa

En el caso de medicamentos txicos cualquier dosis debe ser evitada.

Consecuencias a largo plazo de incluso pequeas dosis pueden ser descubiertas,
adems el frmaco puede sensibilizar o desencadenar una alergia al lactante. Se
puede minimizar la dosis expuesta al lactante, por ejemplo si se toma la dosis
inmediatamente despus de amamantar, esto porque los niveles sanguneos estarn
en su punto ms bajo antes de la siguiente dosis.

SITUACIONES QUE ACONSEJAN LA SUPRESIN ABSOLUTA O TEMPORAL DE

LA LACTANCIA MATERNAL.

Cuando se conoce, con una evidencia razonable, que los frmacos pueden
producir efectos indeseables relevantes en el neonato.

Si el frmaco es lo suficientemente potente a concentraciones pequeas para

producir efectos adversos en el nio.

Cuando la existencia de la insuficiencia heptica o renal sugiere que el

frmaco puede utilizar la leche como mecanismo principal de eliminacin o
cuando es previsible un aumento marcado de las concentraciones
plasmticas por una reduccin de la eliminacin.

La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus

metabolitos llegan al nio a travs de la leche, en mayor o menor proporcin, y
pueden producir alteraciones en el lactante. Sin embargo, su mera presencia en la
leche no contraindica su administracin. Para la mayora de los frmacos, las

cantidades excretadas son muy pequeas y generalmente no resultan lesivas para

el lactante. A pesar de ello, en algunos frmacos sobre todo los que tienen un
estrecho margen teraputico, aunque su concentracin en la leche pueda parecer
pequea, la cantidad total del frmaco ingerido por el lactante puede alcanzar
niveles con actividad farmacolgica.

NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN LA MUJER

EN LACTANCIA
Indicar slo lo absolutamente necesario.
Restringir an ms la prescripcin en las primeras semanas de lactancia.
Informar sobre los peligros de la automedicacin.
Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
Administracin tpica o inhalatoria de preferencia.
Dar el pecho cuando se supone que la concentracin de la droga es ms baja.
Administrar el medicamento precisamente antes que el nio comience su perodo
de sueo ms largo.
Sustituir alguna lactada por suplemento en los perodos de mayor concentracin de
la droga.
Sustitucin transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos.

REGLAS DE SEGURIDAD PARA EL USO DE FRMACOS DURANTE LA

LACTANCIA LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE ASOCIAN CON MAYOR
RIESGO:

Frmacos que no son de uso peditrico.

Frmacos que se administran a nios, pero que plantean riesgos por
dosis excesivas
Antecedentes familiares de frecuente sensibilidad a frmacos.
Medicacin durante el perodo neonatal o a madres de prematuros, por
el menor poder detoxificante del hgado y la inmadurez renal del
neonato.
Uso de la medicacin durante semanas o meses.
Uso de un frmaco de reciente aparicin en el comercio
Gua para el uso de frmacos en la mujer que amamanta.

ANTICONCEPCIN HORMONAL EN LA LACTANCIA

Los mtodos no hormonales se consideran la mejor opcin para la mujer que

amamanta, ya que no interfieren con la lactancia ni el crecimiento de los/las
lactantes y tampoco implican la transferencia de esteroides a travs de la leche.

Mtodos hormonales
Mtodos de progestgeno solo:
Se puede iniciar su uso despus de las primeras 6 semanas post-parto y pueden ser
administrados como pldoras en mini-dosis, inyecciones e implantes. Estos
mtodos no tienen efectos negativos sobre la lactancia, ni sobre el crecimiento y el
desarrollo temprano de los lactantes. Por lo tanto, son una buena eleccin cuando
los mtodos no hormonales representan un riesgo para la salud de la madre o no
son aceptables para ella.
Cuando se inician durante la lactancia, prolongan el perodo de amenorrea y las
mujeres presentan ciclos ms largos y escasos das de sangrado cuando se
reanudan los ciclos menstruales, lo que tiene un efecto positivo sobre los niveles de
hemoglobina.
Cuando se usan estos mtodos, una pequea cantidad de hormona pasa a la
leche, la que va desde 10 mcg de acetato de medroxiprogesterona en el caso de
este inyectable, hasta menos de 100 ng del progestgeno en el caso de pastillas e
implantes. Estas hormonas son activas por va oral, y no se conoce el efecto que
puedan tener a largo plazo sobre el desarrollo de los/as nio/as. Por eso se
recomienda comenzar su uso despus de las seis semanas post-parto para evitar la
ingestin de la hormona en un/a lactante en la etapa en que los sistemas
metablicos y la barrera hematoenceflica son ms inmaduros.
Anillos Vaginales de Progesterona:
La progesterona es la hormona natural producida por el ovario en la fase ltea del
ciclo menstrual y durante el embarazo y no es activa por la va oral. La progesterona
se administra a travs de anillos vaginales, iniciando su uso a las seis semanas
post-parto. Se ha demostrado que son muy efectivos como anticonceptivos, sin
alterar la lactancia ni el crecimiento de las/os lactantes. La progesterona prolonga el
perodo de anovulacin y amenorrea post-parto, por lo que actuara reforzando los
mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia.
Anticonceptivos hormonales combinados:
Las pldoras combinadas tienen un efecto negativo sobre la cantidad y calidad de la
leche, acortan la duracin de la lactancia y afectan el crecimiento de las/los
lactantes. Por estas razones, no se recomienda su uso en los primeros seis meses
post-parto cuando las mujeres estn amamantando, salvo que sea la nica opcin
disponible. Si este es el caso, se deben iniciar lo ms tarde posible, postergndolos
hasta despus del primer sangrado post-parto o hasta la introduccin de
alimentacin suplementaria al/la lactante. La misma recomendacin se aplica a los
anticonceptivos inyectables que contienen estrgenos, ya que esta hormona es la
responsable de los efectos negativos sobre la lactancia.
Bibliografia anticoncepcin en en la lactancia

Daz, S. Anticoncepcin en la mujer que amamanta. Instituto Chileno de Medicina

Reproductiva.
s/f
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Recuperado
de
http://www.google.com.mx/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&ved=0ahUKEwiQ7L6GMHMAhUI7WMKHZp4BJUQFgg2MAQ&url=http%3A%2F%2Fwww.unicef.cl
%2Flactancia%2Fdocs%2Fmod04%2FAnticoncepcionLactancia
%25202006.pdf&usg=AFQjCNErQEkOSonk3D-RX_zpE5KerZPe2g