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na Primeira Infncia
RESUMO
A ocorrncia de diabetes melito tipo 1 em crianas abaixo de 5 anos rara,
mas vem apresentando um aumento em sua incidncia em vrios pases do
mundo. O diagnstico comumente postergado e a criana em geral encontra-se em estado avanado de descompensao. Um dos desafios do acompanhamento desses casos estimular o total envolvimento da famlia, j que
a criana dependente de seus cuidados. A ateno com os pequenos pacientes deve ser intensa, j que dificilmente h queixas que possam sugerir a
hipoglicemia. A aceitao alimentar e as atividades fsicas so irregulares e
imprevisveis e a sensibilidade insulnica maior. A teraputica com insulina
necessita ser individualizada, e a monitorizao glicmica domiciliar fundamental para que o melhor controle seja obtido. (Arq Bras Endocrinol Metab
2008;52/2:243-249)
Descritores: Diabetes melito; Infncia; Tratamento
reviso
Unidade de Endocrinologia
Peditrica do Departamento
de Pediatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
Management of Diabetes Mellitus in Young Children.
The occurrence of type 1 diabetes mellitus in children under 5years-old is
rare, but its incidence has been growing all over the world. The diagnosis is
usually delayed and the patient presents advanced states of ketoacidosis. After the diagnosis, it is extremely crucial the involvement of the family in the
treatment from the beginning, due to the dependency of the young children.
The attention focused on the patient must be intense, since there are no evident hypoglycemic symptoms, the food intake and physical activities are irregular and there is higher insulin sensitivity. Insulin administration has to be
individualized, and glucose monitoring is essential to obtain a good control.
(Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2:243-249)
INTRODUO
os ltimos anos temos visto um aumento na incidncia de diabetes melito em crianas menores que 5 anos. Constitui-se em um grande desafio
a obteno de um bom controle, j que as dificuldades em relao ao tratamento medicamentoso e ao acompanhamento no so poucas. Nessa faixa
etria as crianas tm atividades muito irregulares, no referem sintomas, mudam padres alimentares com rapidez, e o tratamento depende totalmente da
famlia. Este artigo procura abordar as caractersticas mais significativas do
diabetes na primeira infncia.
Recebido em 07/02/2008
Aceito em 15/02/2008
243
Epidemiologia
Nas ltimas dcadas, a incidncia de diabetes melito
tipo 1 (DM1) vem aumentando em vrias partes do
mundo em praticamente todas as faixas etrias. O EURODIAB Collaborative Group publicou levantamento
de 16.362 casos registrados por 44 centros europeus e
mostrou que houve aumento em todas as faixas etrias,
mas mais elevado em crianas pr-escolares: 6,3% para
crianas entre 0 e 4 anos; 3,1% para 5 a 9 anos, e 2,4%
para 10 a 14 anos (1). Esses dados, tambm mostrados
por outros autores, reforam a importncia do aumento de incidncia sendo mais acentuado nas crianas mais
novas (2) (Figura 1). Mesmo se considerarmos esse cenrio, no entanto, o diagnstico de diabetes melito
abaixo de 5 anos ainda relativamente raro (3).
Existem algumas evidncias sugerindo que o diabetes que se instala nesta faixa etria seja diferente do que
ocorre em crianas maiores. Estudo comparando crianas abaixo e acima de 5 anos mostrou diferenas significantes entre alelos e hapltipos de HLA relacionados
ao diabetes, visto que nenhum paciente na faixa etria
mais baixa tinha os alelos protetores DRB1*1501ou
DQB1*0602 (4). Outros autores mostram suscetibilidade fortemente associada a alguns HLAs e fatores de
imunidade especficos (5).
Prevalncia cumulativa
1946
1958
1970
5
4
3
2
1
0
10
12
14
16
18
20
22
24
Idade em anos
Figura 1. Incidncia cumulativa de DM1, de acordo com a
idade de diagnstico em diferentes pocas, no Reino Unido
(2).
DIAGNSTICO
O diagnstico de DM na primeira infncia segue os
mesmos critrios utilizados para outras faixas etrias,
aceitos pela Organizao Mundial de Sade (OMS).
Quase todos os pacientes so diagnosticados com sintomas sugestivos associados glicemia ao acaso > 200
mg/dL (11,1 mmol/L). Em alguns casos o diagnstico pode ser realizado a partir de glicemia de jejum
126 mg/dL (7 mmol/L) em duas ocasies, sendo jejum definido por 8 horas sem ingesto calrica. muito raro que seja necessrio teste de tolerncia glicose
oral (TTGo), mas se houver, a dose de glicose a ser
oferecida de 1,75g/kg, mximo de 75 g.
Nem sempre a trade poliria, polidipsia e perda de
peso so percebidas pela famlia ou mesmo pelo mdico.
A dificuldade do reconhecimento dos sintomas decorre
do fato de que o aumento da diurese mascarado pelo
uso de fraldas e a sede se manifesta por choro ou irritabilidade, que so sintomas inespecficos. Essas caractersticas, associadas a pouca freqncia de diabetes nessa faixa
etria, na maioria das vezes retarda o diagnstico, fazendo que a criana chegue para avaliao em estado avanado de descompensao, em diferentes estgios de
cetoacidose (CAD), com desidratao grave, acidose e/
ou coma. Estudos confirmam que a apresentao clnica
em crianas pequenas est associada descompensao
metablica severa, com reduo da massa de clulas-beta, avaliada por meio de peptdeo C (5).
Em estudo avaliando 42 crianas entre 6 e 24 meses, foi visto que, em relao quelas diagnosticadas em
idades mais avanadas, o diagnstico de DM foi feito
mais freqentemente durante infeces agudas, houve
Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
Abordagem ao diagnstico
O diagnstico de DM em crianas pequenas est associado a um impacto psicolgico familiar muito grande.
Na maioria das vezes, no h outros casos de DM na
famlia, o que faz que, no incio, haja maior dificuldade
de aceitao do diagnstico e maior resistncia ao
aprendizado. A abordagem inicial visa a preparar a famlia para cuidar do paciente no ambiente domiciliar, e
inclui dar apoio emocional, passar informaes bsicas
sobre diabetes e suas conseqncias (complicaes agudas e crnicas), desenvolver plano alimentar e iniciar o
treinamento prtico. Este ltimo inclui aplicao, monitorizao, cuidados com insulina, higiene ao manipular o material etc. Como esses pacientes geralmente so
internados no momento do diagnstico deve-se aproArq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
Insulinoterapia
No h estudos prospectivos, fundamentados em evidncia, comparando diferentes esquemas de insulinoterapia (basal-blus, convencional) especficos dessa faixa
etria, que tenham demonstrado superioridade de maneira conclusiva.
A insulinizao basal pode ser feita com insulina
NPH em duas ou mais doses. Glargina e detemir so
aprovadas para uso aps os 6 anos de idade (14,15), porm, at o momento, no h motivos para suspeitar que
seus efeitos abaixo dessa faixa sejam diferentes das demais. A comparao de NPH com glargina, em pacientes
de 5 a 16 anos, em esquema de mltiplas doses, mostrou
glicemia de jejum menor no grupo glargina, com mesma
HbA1c (16). Em adolescentes houve reduo da freqncia de hipoglicemias em geral e de hipoglicemias graves com glargina + lispro em relao NPH + regular
(17). Esta poderia ser considerada uma grande vantagem, j que para os pequenos pacientes, especialmente
aqueles abaixo de 2 anos, um dos objetivos do tratamento deve ser evitar hipoglicemias, visto que esto em fase
de intenso desenvolvimento neurolgico, e as conseqncias de hipoglicemias repetidas ou severas podem ser danos ao sistema nervoso central (SNC) (21).
Quanto insulina de utilizao pr-prandial, tanto
a regular quanto a lispro e a aspart, pode ser considerada. No entanto, por causa do metabolismo mais acelerado dessas crianas e das caractersticas farmacolgicas
da regular, com pico em 2 horas e tempo de ao mais
prolongado (de 4 a 8 horas), seu uso est associado a
maior freqncia de hipoglicemias, principalmente tardia. As insulinas aspart e lispro tm incio em 15 a 30
minutos, pico em 30 a 60 minutos e ao efetiva, caractersticas mais prximas das necessidades fisiolgicas,
controlando melhor a hiperglicemia ps-prandial e reduzindo a freqncia de hipoglicemias mais tardias
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SBD
ISPAD
ADA
Glicemia pr-prandial
100-180
90-145
100-180
Glicemia ps-prandial
110-200
90-180
110-200
7,5
Educao em diabetes
Em razo da pouca freqncia de diagnsticos de diabetes em servios de pediatria, a educao, em geral,
realizada individualmente. Existem vrios tpicos a serem discutidos com a famlia e o paciente, que devem
ser adaptados sua capacidade de compreenso. Dependendo do caso, o tempo utilizado para essas informaes pode ser to longo quanto 15 horas no
total. O processo educativo deve ser iniciado aps a superao pela famlia do impacto emocional e psicolgico que se sucede ao diagnstico de diabetes em uma
criana previamente hgida.
Atualmente discute-se a necessidade de uma educao apropriada idade, sendo assim para crianas pequenas esta seria primariamente direcionada aos pais e
pessoas que cuidam da criana avs, babs, empregadas etc.
Especificamente para essa faixa etria os seguintes
tpicos devem ser cobertos (36):
248
249