I.

ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: No Grave
2. Edad aparente: 65
3. Signos destacados: Vas parenterales
4. Actitud: Decbito dorsal activo

II.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: Directa
Tipo de informacin: Confiable
1. FILIACIN.
a. Nombre: Diaz Cubas Eduardo
b. Edad: 72 aos
c. Sexo: Masculino
d. Raza: Blanco
e. Religin: Catlico
f. Estado civil: Casado
g. Ocupacin: Docente Sesante
h. Lugar de nacimiento: Chongoyape
i. Procedencia: Chota
j. Fecha de ingreso: 05/03/16
k. Fecha de realizacin de HC: 07/03/16 a las 9 a.m.
l. Direccin: m. Persona responsable: Esposa
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Dolor abdominal crnico e incapacitante
B. Tiempo de enfermedad: 8 meses aproximadamente
C. Forma de inicio: Insidioso
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Sntomas principales:
1. Dolor abdominal CII
2. Baja de peso

3. Hiporexia
F. Descripcin cronolgica y evolucin:
8 mes a.i: Paciente refiere el inicio insidioso de un cuadro doloroso
abdominal localizado en el cuadrante inferior izquierdo de tipo
clico con una intensidad moderada a grave
1 mes a.i: Contina la presencia del cuadro doloroso abdominal en
cii, con mayor intensidad, la cual impide que el paciente realice con
normalidad sus labores diarias.
1 semana a.i: Llega al Servicio de Emergencia HNAAA por no
soportar cuadro doloroso abdominal en cii, tras un aparente alivio
por tratamiento con analgsicos fue dado de alta y regreso a
domicilio.
Es evaluado por medico en consultorio externo y se interna en
hospitalizacin para hacer estudios correspondientes ya que refiere
baja de peso progresiva de 8 kg aproximadamente y perdida del
apetito.
G.

Funciones biolgicas.

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada con ingesta de volumen y frecuencia

habitual

Sueo: Conservado

Miccin: Comn a lo diario

Defecacin:

Disminuida

en

frecuencia,

estreimiento

Variacin de Peso: 8 kg aproximadamente

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES

Residencia anterior: -

Contacto con personas enfermas: Niega

cuadros

de

Aspecto Socioeconmico:
1.

Grado de instruccin: Superior

2.

Ocupaciones: Docente Sesante

3.

Vivienda: Casa propia en zona urbana, de material

noble con servicios de saneamiento adecuados

4.

Vestimenta: Adecuado

5.

Alimentacin: Normal y variada

6.

Hbitos nocivos: Alcohol (-) Tabaco (-) Niega

7.

Crianza de Animales: Niega

FISIOLOGICOS:
Desarrollo fsico :
o
o
o

Prenatales : sin riesgo de aborto

Natales : parto eutcico
Post-Natales: desarrollo psico-motor
aparentemente sin alteraciones.

Desarrollo psquico: No refiere problemas

PATOLOGICOS:

Enfermedades eruptivas: Ninguno

Inmunizaciones: No refiere

Enfermedades:
NIEGA DM(-) HTA (-) TBC (-) ASMA (-)

Medicacin habitual:
o

Refiere el consumo de PLIDAN ante la presencia de

colicos

Enfermedades venreas : Ninguna

Transfusiones sanguneas: No

Intervenciones quirrgicas:

Hernia epigstrica y

Colecistectomia

Traumatismos, lugar, diagnstico: Ninguno

Hospitalizaciones previas: Intoxicacin por OF

hace 20 aos

Alergias:

Niega

de

alergia

medicamentosa,

inhalatoria o alimentaria.
III.

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL.
A. Control de signos vitales

Presin arterial: 120/85 mmHg

Frecuencia del pulso: 77 x
Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
Temperatura: 36.4 en la zona axilar
B. Apreciacin general

Estado general: Paciente varn de 72 en regular estado

general

Facies: Dolorosa
Actitud: Decbito dorsal activo
Estado de nutricin: REN (Regular estado nutricional)
Estado de hidratacin: REH (Regular estado de hidratacin)
Estado de conciencia: Lcido
Orientacin temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio
y persona
C. Piel y faneras

Piel: Normotermica, sin presencia de lesiones evidentes

Uas: Conservado y sin lesiones
Sistema piloso: Conservado, distribucin uniforme.
D. Tejido celular subcutneo: panculo adiposo normal, sin edemas,
sin inflamaciones.
E. Sistema linftico: Sin adenopatas, estructuralmente conservado.

F. Aparato locomotor

Columna vertebral: no presenta alteraciones movilidad

conservada

Extremidades: movilidad conservada

Articulaciones: sin presencia de dolor

Msculos: tono muscular conservado
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA:
a. Crneo: Normocfalo, simtrico, no tumoraciones, no dolor a la
palpacin.
b. Cara:

Frente: Presencia de pliegues frontales

Ojos:
Prpados: Estructuralmente conservados, no ptosis, no lesiones
Esclertica: anictricas
Conjuntivas: sin alteraciones
Pupilas: Isocoricas reactivas

Nariz: Caractersticas normales, sin aleteo nasal, no

secreciones nasales, no epistaxis.

Odos: Simtricos, lbulo de la oreja bien implantado, sin

presencia de secreciones.

Boca:
Labios: Simtrica, sin ulceras, hidratado
Lengua: Posicin central, color rosada, hidratada.
Dientes: sin presencia de caries
Encas: sin supuraciones, sin sangrado.
Mucosa oral: mucosa oral humada
B. CUELLO: Simtrico, mvil, no doloroso y sin tumoraciones.

Tiroides: No palpable, no ndulos.

 Ganglios: Sin adenopatas

Trquea: De estructura conservada.
Sistema vascular: Ausencia de Ingurgitaciones yugular
C. TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:
Trax

esttico:

Estructura

normal,

simtrico,

sin

deformaciones.
Trax dinmico: Respiracin costoabdominal, sin tirajes

Simetra: conservada

FR: 20 resp/min

Amplitud: conservada

Ritmo: rtmicas

Palpacin: Elasticidad conservada, Vibraciones vocales y

Amplexacin conservadas en ambos Hemitrax

Percusin: Sonoridad conservada en ambos hemitorax

Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos
hemitorax.
D. CARDIOVASCULAR
a. Regin del cuello
Estructuralmente conservado, pulso carotideo palpable, no se
aprecia ingurgitaciones yugulares.
b. Regin precordial:
Inspeccin: Palpacin: Presencia de Choque de punta en lnea medio

clavicular
Percusin: Matidez conservada
Auscultacin: Presencia de ruidos cardiacos rtmicos e

normofonticos.
E. ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen plano, sin presencia de cicatrices,
sin presencia de circulacin colateral.
Auscultacin: RHA presentes

 Percusin: Timpanismo conservado

Palpacin: Dolor a la palpacin en el cuadrante inferior

izquierdo
F. GENITOURINARIO
Inspeccin y Palpacin: No presencia de tumoraciones ni
lesiones en fosa lumbar ni en hipogastrio
Percusin:

Punto reno uretrales superior y medio: Negativo

Puo percusin-lumbar: Negativo

G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lucido
Funcin motora:
Tono muscular: conservado
Trofismo muscular: conservado
Fuerza muscular: conservado
Movimientos Involuntarios: ausentes
Funciones Sensitivas:
Sensibilidad superficial:
Sensibilidad tctil: presente
Sensibilidad dolorosa: presente
Sensibilidad trmica: no evaluada
Sensibilidad profunda
Sensibilidad a presin o barestesia: presente
Funciones Nerviosas Superiores
Lenguaje, Gnosia, Memoria, Praxia Conservados
Signos Meningeos
Rigidez de nuca, Kerning, Bruzinsky Ausentes
1. LISTA DE PROBLEMAS
a) Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo
b) Baja de peso
c) Hiporexia
2. DIAGNOSTICO SINDRMICO PRESUNTIVO
i.
ii.
iii.

Sndrome Doloroso
Sndrome Consuntivo
Sindrome obstructivo parcial