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Polticas Pblicas
de Sade no Brasil
crescimento do indivduo, propiciando maior susceptibilidade s doenas e minimizando suas oportunidades de efetiva participao nos diversos grupos sociais, na escola, no mercado de trabalho,
etc.
Isto pode ser facilmente percebido ao analisarmos a evoluo de vida entre uma pessoa
desnutrida e outra que teve adequada alimentao. Geralmente, o primeiro apresentar um
histrico escolar com sucessivas reprovaes, acabando, muitas vezes, por abandonar os estudos sem sequer completar o ensino fundamental. O outro, no mais das vezes, consegue concluir o
ensino fundamental e mdio e chegar universidade.
Como vimos, a insalubridade das cidades e a falta de acesso aos meios de consumo so
os principais determinantes que levam indivduo, famlia e comunidade a adoecer. E isto que
faz a diferena entre pensar a sade restrita ao uso de prticas que cuidam do corpo adoecido e
pens-la como um conjunto de aes e medidas de controle destinado a melhorar a qualidade de
vida do indivduo e das populaes.
Ento, os direitos ao saneamento, emprego e salrio digno, educao, transporte, lazer.,
moradia e acesso terra so bens universais, de todos, que devem ser consumidos sem
privilgios de uma ou outra camada social, pois determinam o estado de sade ou de doena
dos grupas sociais.
Para mensurar a qualidade de vida de grupos populacionais so elaborados indicadores, ou
seja, dados numricos que representam direta ou indir etam ente as caractersticas do viver.
Ser vem com o parmetro de comparao entre pases pobres e ricos, agrrios e industrializados,
entre o meio rural e o urbano.
Os profissionais de sade geralmente utilizam esses dados para melhor conhecer o padro de vida
dos indivduos residentes na regio, servindo como um referencial para a enfermagem.
Assim sendo, vrias organizaes investem na construo de indicadores para avaliar os nveis
de desenvolvimento dos diversos grupos populacionais.
A Organizao das Naes Unidas (ONU), por exemplo, sugeriu os seguintes indicadores para
mensurar o nvel de vida de uma populao: 1) sade, incluindo condies demogrficas; 2)
alimento e nutrio; 3) educao, incluindo alfabetizao e ensino tcnico; 4) condies de
trabalho; 5) situao em matria de trabalho; 6) consumo e economia em geral; 7) transporte; 8)
moradia com incluso de saneamento bsico; 9) vesturio; 10) recreao; 11) segurana social e 12)
liberdade humana.
Porm outros indicadores continuam sendo utilizados nas formas tradicionais,
complementando os dados de desenvolvimento humano, a saber: coeficiente de mortalidade,
coeficiente de morbidade e fatores de risco, assim como a cobertura assistencial alcanada
pelas unidades de sade, tendo como referncia os procedimentos executados pela equipe de
sade, etc.
Comparando esses dados, entenderemos porque as pessoas residentes em reas sem
saneamento bsico e com alto ndice de violncia esto mais vulnerveis morte do que
aquelas que vivem em reas nobres, economicamente desenvolvidas.
Medidas simples, como a implantao de rede de esgoto e orientao sobre evitar gua
empoada em vasos, pneus e recipientes podem r e d u zi r a m or ta l i da d e i nf an t i l e os c as os de
b i to p or de n gu e hemorrgica. Por sua vez, dados elevados de mortes por homicdios
traduzem a falncia da segurana pblica.
Outro fator importante a avaliao do sistema de sade, quando surgem nas regies ,
significativas propores de bitos por causa no definida - dados que revelam a falta de
assistncia mdica e ou atestados de bito incorretamente preenchidos. Como exemplo, tem-se a
subnotificao dos casos de AIDS.
O indicador esperana de vida, que expressa o tempo mdio de vida mensurado de um adulto
ou recm-nascido, representa uma medida-resumo pois consegue Sintetizar o efeito da mortalidade em
todas as idades.
Quando a esperana de vida de 64 anos, pode-se interpretar tal dado como uma
demonstrao de que a sade pblica est desenvolvendo programas de impacto real na
sobrevivncia do indivduo. Ao contrrio, quando abaixo de 50 anos, pode significar a falncia do
sistema socioeconmico do pas. Na verdade, o homem s consegue viver mais quando o acesso
aos meios de consumo compatvel com a qualidade ele vida.
Outro coeficiente muito utilizado o de mortalidade infantil. Alm de medir o nvel de sade
de uma populao, est associado s condies econmicas e ambientais. Guimares, ao analisar
as tendncias de reduo da mortalidade infantil observada entre 1970 e 1980, destaca quatro
fatores mais comuns:
"diminuio da natalidade, o que resulta num espaamento maior entre os nascidos,
permitindo s mes darem ateno a seus filhos nos primeiros anos de vida, amamentandoPromoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
melhoria nas condies de saneamento bsico, o que ajuda a evitar uma srie de doenas
rendimento bruto do pas ou seja, preciso que os recursos gerados pelos impostos favoream a
todos os cidados atravs da implementao de polticas pblicas.
O direito poltico est relacionado com a deliberao do homem sobre sua vida. Utilizando-o
sabiamente, garantiremos os direitos de livre expresso de pensamento e de prtica poltica e
religiosa, de acesso de todos escola e de salrios dignos. Esse direito tem relao com a convivncia
entre os homens, por intermdio de organismos de representao.
Essas representaes podem ser exercidas diretamente, por meio dos sindicatos, partidos,
movimentos sociais, escolas, conselhos e associaes de bairro; ou indiretamente, pela eleio
de presidente da Repblica, governador, parlamentares, prefeitos e vereadores. de forma
indireta que resistimos s imposies dos Poderes, com greves ou de movimentos de presso
como o dos "sem-terra e sem-teto", dos indgenas pela demarcao das reservas, dos
homossexuais pelo direito ao casamento e outros.
Em todas as naes do mundo esses direitos esto garantidos nas Constituies, sendo que, em
certos casos, alguns artigos requerem maior detalhamento para evitar dvidas de interpretao. Isso
no quer dizer que, pelo fato de constar em lei, sero naturalmente respeitados. O que vimos
justamente o contrrio - muitos no passam de letra morta, no saem do papel. Como exemplos,
podemos citar grupos da populao cujos direitos esto garantidos na legislao mas que no cotidiano
so desrespeitados: caso dos idosos, crianas, adolescentes, negros e mulheres.
Quanto situao dos meninos e meninas de rua no Brasil, temos que considerar que suas
famlias esto inseridas num contexto histrico caracterizado por aspectos econmicos, sociais,
polticos e culturais. Essas famlias tm o seu cotidiano marcado pelas profundas
desigualdades existentes na sociedade, que as restringem e mesmo excluem do acesso aos
principais m e i o s p a r a u m a v i d a d i g n a : e m p r e g o e r e n d a , e d u c a o , alimentao,
sade, habitao, lazer, etc. No entanto, em nossa Constituio todos esses direitos so
garantidos no captulo dos direitos sociais.
UNIDADE III- Bases para desenvolvimento da promoo da sade no Brasil
A REFORMA SANITRIA E O SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
O Sistema de Sade Brasileiro vem apresentando vrios problemas, todos relacionados de alguma
forma poltica vigente em cada momento histrico do pas. Para alcanarmos o estgio atual do SUS,
faremos um pequeno desenvolvimento histrico.
A Europa, na 2 metade do sculo XIX, passava por um momento de crescente industrializao e
urbanizao, com grande nmero de fbricas e aumento da aglomerao humana nas cidades na busca
por emprego e melhores condies de vida. Dentro desse quadro, houve deteriorao das condies de
vida da populao pobre e conseqente aumento significativo no nmero de epidemias, originando maior
presso social da massa operria urbana sobre o Estado, surgindo correntes de pensamento pregando o
socialismo. Este cenrio comea a exigir uma interveno do Estado na sociedade de forma geral,
inclusive no que se referia questes de sade.
O quadro citado tambm foi reproduzido no Brasil, onde a desigualdade no acesso aos servios de
sade tem origens remotas. At o incio do sculo XX a cura de doenas era realizada por instituies de
caridade sustentadas pela igreja e por doaes, ou por mdicos que atendiam apenas aqueles que podiam
pagar por seus servios. O Estado no participava dessa assistncia.
Em 1923 a Lei Eli Chaves representa um marco no surgimento da Previdncia Social Brasileira,
com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs). Atravs delas algumas empresas,
inicialmente as das estradas de ferro, ofereciam aos seus funcionrios assistncia mdica, alm de
aposentadorias e penses. A assistncia mdica curativa prestada pelas CAPs era financiada pelas
empresas e seus empregados.
As CAPs cresceram bastante, sendo que algumas categorias profissionais j possuam hospitais
prprios e, em 1932, foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). Estes
Institutos atendiam trabalhadores de uma determinada categoria profissional e j havia alguma participao
do Estado. Nesse momento a contribuio era tripartite, sendo realizada pelos empregados, pela empresa
e pelo Estado, que atuava mediando a base contributiva previdenciria.
Entre os anos de 1945 e 1964 so criados a carteira de trabalho, espcie de certido de
nascimento cvico, e o Ministrio da Sade.
Por volta de 1966 os IAPs existentes se fundem e criado o Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS) para unificar e executar as polticas de previdncia e assistncia, com uma participao
ainda maior do Estado. Foi criada a categoria dos pr-cidados, que eram aqueles que ocupavam lugar no
processo produtivo, mas sem reconhecimento legal, e que eram excludos das polticas pblicas
produzidas.
Em 1977 criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, havendo maior
cobertura da populao (todos trabalhadores urbanos formalmente inseridos no mercado de trabalho e
parte dos trabalhadores rurais) e consequentemente aumento de gastos.
Devemos considerar que, at ento, quem precisasse de assistncia mdica deveria pagar
diretamente por ela, ou ser atendido em instituies filantrpicas, ou estar formalmente inserido no
mercado de trabalho. Este ltimo condicionante pode ser denominado de cidadania regulada, uma vez
que os direitos do cidado estavam condicionados no apenas sua profisso, mas ao modo como a
exercia.
Quanto s aes de sade pblica ou preventivas (vacinao, saneamento, controle de endemias,
etc.), elas eram de acesso universal, mesmo que funcionassem em paralelo s aes ditas curativas.
Como resultado o modelo de ateno sade era inadequado s reais necessidades da populao como
um todo e sem integralidade, devido ntida separao existente entre a preveno e a cura.
Na dcada de 70 o mundo passa por uma crise no modelo de financiamento mdico, devido
inflao mdica gerada pelos prprios profissionais da rea. A assistncia mdica curativa no Brasil tem
sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de servios privados. Isto tem ocorrido ora
pelo pagamento direto do usurio ao mdico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) atravs de
servios prprios, conveniados ou comprados no mercado.
Esta caracterstica, junto tecnificao crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes
lobbies, tem sido responsvel por um crescimento desordenado dos gastos do setor sade, sem que isso
reflita em uma melhor assistncia ou em melhores condies de sade para a populao assistida.
8 Conferncia Nacional de Sade no Brasil o Movimento da Reforma Sanitria, no final da dcada
de 70, e que culminou coma VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, prope que a sade seja um
direito do cidado, um dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e servios que a
promovam e recuperem. 8 CNS foi o grande marco nas histrias das conferncias de sade no Brasil. Foi
a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Suas propostas foram
contempladas tanto no texto da Constituio Federal/1988 como nas leis orgnicas da sade, n. 8.080/90
e n. 8.142/90. Participaram dessa conferncia mais de 4.000 delegados, impulsionados pelo movimento
da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito
ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao.
(RE) CONHECENDO E CONSTRUINDO A POLTICA NACIONAL DE SADE
O p r o c e s s o d e construo do Sistema nico de Sade (SUS)
Ao longo de sua formao histrica, os model o s d e d e s e n v o l v i m e n t o a d o t a d o s n o
B r a s i l priorizaram as questes econmicas em detrimento das sociais, tendo como
resultado o empobrecimento de parcelas significativas da populao, gerando excluso social
e produzindo no meio ambiente um processo de fragmentao e diviso desordenada do
espao territorial.
Essa poltica reflete-se na organizao das aes e prticas de sade, cujo princpio a
assistncia individual, em lugar da coletiva. Sua lgica garantir o corpo sadio em condies de
produzir.
O movimento da Reforma Sanitria, concebido durante os anos 70, contrape-se a essa
forma de pensar e agir sobre as questes da s ade. A estratgia de r om per c om o m odelo
ass is tenc ial - que prioriza o atendimento ao indivduo, desvinculado do meio em que este
est inserido e encontrar um sistema de sade que atendesse 'as necessidades da
populao sem distino de raa, gnero, faixa etria e renda era o grande desafio do movimento.
Enfatizar que a Reforma Sanitria um processo significa compreend-la como algo
em ebulio, criado e recriado a cada momento, dependendo da organizao, disponibilidade
coletiva e da situao apresentada, por correlao de foras polticas, econmicas, sociais e
institucionais.
Assim pensando, no h condies de se imaginar que de um dia para outro se pudesse
Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
afirmar: "Aqui comea a Reforma Sanitria". No caminho, houve lutas, transformaes, perdas, ganhos.
Participao de movimentos de trabalhadores, polticos, estudantes, servidores pblicos,
empresrios e outros atores sociais, compreendendo o poder dessa participao nas definies das
polticas pblicas de educao, habitao, renda e lazer de uma nao.
O que fundamentalmente caracteriza as mudanas na poltica de sade no perodo 1980/90
que elas ocorreram durante profunda crise econmica. O pas via-se mergulhado na inflao,
recesso e desemprego, o que coincidia com seu processo de redemocratizao.
A partir de 1987, com a criao, por decreto federal, dos Sistemas Unificados e
Descentralizados de Sade SUDS, que deram origem a convnios especficos firmados entre
a Unio e os estados, a sade passou a gozar de maior relevncia no cenrio nacional, culminando com a Carta Constitucional de 1988, que criou um sistema de seguridade social com trs reas
solidrias mas distintas entre si: a sade, a previdncia social e a assistncia social.
r
"O direito sade definido como direito de todos e dever do Estado no artigo ri ) 196 da
Constituio Federal de 1988 - foi regulamentado no ato da publicao das Leis n 8.080 e 8.142,
ambas de 1990 e que passaram a denominar-se, em conjunto, Lei Orgnica da Sade LOS.
Leis de carter geral que traam diretrizes e garantem:
a) polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena;
b) o acesso a servios de sade que visem a promoo, proteo e recuperao da sade.
O Sistema nico de Sade (SUS), legalmente institudo no conjunto de leis referidas,
ampliou o conceito de sade articulando-a fortemente questo ambiental, democratizao nas
tomadas de deciso com participao popular e reafirmao do poder municipal. Essa ampliao
limitou a expanso da assistncia mdico-hospitalar e a cultura da medicalizao, invertendo a idia de
que sade e a ausncia de doena.
A s ade pass a, ento, a ter com o f ator es determ inantes e condicionantes, dentre
outros, a alimentao, a moradia, o saneamento, o ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o
transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. Assim, no mais o caso de se
pensar em garantir sade, exclusivamente, pela ausncia de doena. A sociedade exige aes
interativas, solidrias e integrais que associem as realidades locais, na rea econmica e polticoinstitucional, assegurando direitos e deveres, liberdade e participao.
Esse Sistema estabeleceu de forma inovadora trs conceitos basilares: a unificao
das instituies que atuam na rea de sade como meio de integrar aes e servios; a
democratizao como garantia a todo cidado do acesso igualitrio aos servios e a ateno
sade; a descentralizao como possibilidade de direo nica em cada esfera de governo,
com nfase na descentralizao dos servios para os municpios, colocando-os mais prximos do
usurio.
Desse modo, definiram-se as atribuies e competncias de cada esfera de governo:
- esfera federal a ela compete: "formulaes de polticas nacionais de planejamento,
normatizao, avaliao e controle do sistema em seu mbito; apoio ao
desenvolvimento cientfico, tecnolgico e de recursos humanos; coordenao das aes
de educao para a sade; regulao do SUS de abrangncia nacional; cooperao tcnica
e financeira; regulao das relaes entre rgos pblicos e privados; regulao da
atividade privada; acompanhamento e anlise de tendncias do quadro sanitrio
nacional, dentre outros".
- esfera estadual a ela cabe "a formulao da poltica estadual de sade; a coordenao e
o planejamento; a formulao e a coordenao da poltica de investimentos setoriais em seu
mbito; a coordenao da rede de referncia estadual e a gesto do sistema de alta
complexidade; a. coordenao estadual das aes de vigilncia sanitria, epidemiolgica, de
educao para sade, dos hemocentros e da rede de laboratrios de sade pblica; o
estabelecimento de padres de ateno sade no seu mbito, dentre outras".
- esfera municipal a ela compete "a proviso das aes e servios de sade, envolvendo
a formulao de polticas de mbito local e o planejamento, execuo, avaliao e
controle das aes e servios de sade, quer sejam voltadas aos indivduos, ao coletivo ou
ao ambiente, inclusive a educao para a sade e os processos de produo, distribuio e
consumo de produtos de interesse para a sade".
Esse grau de unio entre as trs esferas determina um modelo de ateno sade para o SUS
que tem por objetivo estruturar as prticas de sade propostas para a sociedade brasileira.
Em termos prticos, o modelo de ateno contm as orientaes bsicas para o
desenvolvimento das prticas de sade em nvel local, regional e nacional.
Nessa dinmica, a construo do SUS sustenta-se nos princpios de eqidade, integralidade,
universalidade, descentralizao e controle social da ateno sade.
O princpio da eqidade dispe sobre a igualdade no direito a assistncia sade,
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definida com 'base nas situaes de risco, condies de vida e estado de sade da populao.
O princpio da integralidade orienta as prticas de sade pela viso integral do homem, de
tal forma que o estado dos indivduos e da coletividade sejam considerados como resultantes das
condies de vida expressas em aspectos como educao, lazer, renda, alimentao, liberdade,
condies de trabalho, relao com o meio ambiente, habitao, etc.
O princpio da universalidade garante o acesso de todo cidad aos bens e servios
produzidos na rede de ateno sade, independente de vnculo empregatcio ou de
contribuio previdenciria, sem preconceitos ou privilgios.
Pelo processo de descentralizao promove-se a redistribuio do poder, nas suas
vertentes tcnica, poltica e administrativa no mbito das prticas de ateno sade, entre os
trs nveis poltico-administrativos do SUS federal, estadual e municipal, cujas atribuies foram
anteriormente detalhadas. Portanto, compreende-se a descentralizao como um processo de
transferncia de responsabilidade e recursos da Unio para os estados e destes, principalmente,
para os municpios, onde deve constituir-se a maior parte da estrutura assistencial em sade.
Segundo as diretrizes do SUS, a redistribuio de poder entre as esferas de governo
complementa-se pela participao popular e o controle social.
Entende-se controle social como um conjunto de prticas que visam ao exerccio da
cidadania e garantia do acesso do cidado a informaes sobre sade. Imaginemos que cada
cidado, nesse novo contexto, possa formular propostas de reestruturao para o sistema de
sade, do planejamento execuo, intervindo na definio das polticas de sade nas trs
esferas de governo, bem como na gesto e execuo das aes e servios de sade.
O controle social se efetiva com a participao nos Conselhos Nacional, Estadual e
Municipal legalmente legitimados nas Conferncias de Sade, que devem ser realizadas a cada
dois anos. Nos municpios, alm do Conselho Municipal pode-se encontrar dois outros fruns de
participao: o Conselho Distrital - que representa determinada regio local - e o Conselho
Gestor - que controla o funcionamento das unidades de sade.
Desde a criao do SUS, dois pontos polmicos marcam as discusses: o financiamento do
Sistema e a composio paritria dos Conselhos. O art. 35, vetado na lei n 8.080/90 e reeditado
na 8.142, dispe sobre o financiamento para a sade no oramento fiscal de cada esfera de
governo, atrelando a liberao de recursos criao de plano de cargos, carreiras e salrios;
existncia de fundos e de Conselhos; ao plano de sade e elaborao anual de um relatrio de
gesto.
As dificuldades de adequao do poder municipal para cumprir as exigncias acima
descritas levaram os gestores de sade a idealizar normas operacionais redefinindo toda a lgica do
financiamento e, conseqentemente, da organizao do SUS, consolidando um sistema de pagamento
por produo de servios ao setor pblico.
Atualmente, o financiamento do sistema de sade regulado atravs de critrios que levam
em considerao o nmero de habitantes por regio, os tipos de doenas que mais acometem
a populao, o quantitativo de unidades de sade, e o desempenho tcnico, econmico e
financeiro do municpio no perodo anterior.
Os valores hoje pagos por procedimentos - vacinas, curativos, inspeo sanitria, visita domiciliar,
consultas em especialidades mdicas bsicas (clnica mdica, pediatria, gineco-obstetrcia e pequena
cirurgia ambulatorial) - e os procedimentos preventivos de odontologia seriam repassados a todos os
municpios habilitados na "gesto plena do bsico", a partir de um valor por pessoa residente em um
determinado municpio.
Desse modo, os municpios teriam condies de articular o conjunto das propostas,
programas e estratgias que vm sendo definidos no nvel federal e em vrios estados, tomando
como referencial instrumentos financeiros como o PAB (Piso de Ateno Bsica); gerenciais e tcnicooperacionais, a exemplo da Programao Pactuada Integrada (PPI), do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), do Programa Sade da Famlia (PSF) e do Programa de Vigilncia
Sade (VIGISUS), que possibilitam a construo de um modelo fundamentado na promoo da
qualidade de vida.
Uma das formas mais atuais de reorganizao do sistema de sade local a estratgia de
Sade da Famlia, que tem como objetivo deslocar o enfoque da assistncia hospitalar
individualizada para uma assistncia coletiva, nos diversos nveis de ateno sade. Uma condio bsica para o sucesso dessa estratgia a mudana na poltica de formao de recursos
humanos na rea de sade e outras afins.
Enfim, toda a reorientao e os princpios legais estabelecidos na Poltica Nacional de Sade no
Brasil so instigantes e provocam reflexes, tais como: o que desejvel e necessrio no sistema
de sade de seu municpio? Quais os grandes obstculos na implantao do SUS e como superlos?
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1. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da
seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.
(Pargrafo nico renumerado para 1 pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
2 A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios aplicaro, anualmente, em aes e servios
pblicos de sade recursos mnimos derivados da aplicao de percentuais calculados sobre: (Includo
pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
I - no caso da Unio, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no 3; (Includo pela
Emenda Constitucional n 29, de 2000)
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art.
155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas
que forem transferidas aos respectivos Municpios; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
III - no caso dos Municpios e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos impostos a que se refere o
art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alnea b e 3.(Includo pela Emenda
Constitucional n 29, de 2000)
3 Lei complementar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecer:(Includo pela
Emenda Constitucional n 29, de 2000)
I - os percentuais de que trata o 2; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
II - os critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municpios, objetivando a
progressiva reduo das disparidades regionais; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
III - as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual,
distrital e municipal; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
IV - as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio.(Includo pela Emenda Constitucional n
29, de 2000)
4 Os gestores locais do sistema nico de sade podero admitir agentes comunitrios de sade e
agentes de combate s endemias por meio de processo seletivo pblico, de acordo com a natureza e
complexidade de suas atribuies e requisitos especficos para sua atuao. .(Includo pela Emenda
Constitucional n 51, de 2006)
5 Lei federal dispor sobre o regime jurdico e a regulamentao das atividades de agente comunitrio
de sade e agente de combate s endemias. (Includo pela Emenda Constitucional n 51, de 2006) (Vide
Medida provisria n 297. de 2006) Regulamento
6 Alm das hipteses previstas no 1 do art. 41 e no 4 do art. 169 da Constituio Federal, o
servidor que exera funes equivalentes s de agente comunitrio de sade ou de agente de combate s
endemias poder perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos especficos, fixados em lei,
para o seu exerccio. (Includo pela Emenda Constitucional n 51, de 2006)
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade,
segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades
filantrpicas e as sem fins lucrativos.
2 - vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas
com fins lucrativos.
3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei.
4 - A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e
substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento
e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercializao.
Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da
produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador;
III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade;
IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico;
V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas
e guas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e
produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990
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Em seu artigo 7, reafirma as diretrizes previstas no artigo 198 da constituio Federal e define
competncias frente criao de redes regionalizadas e hierarquizadas de sade, nas quais a direo
municipal do SUS deve participar do planejamento, programao e organizao, em articulao com sua
direo estadual.
Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB SUS 01/93)
Em sua introduo, aponta a regionalizao como um dos pressupostos que fundamentam a construo do
SUS, entendida como uma articulao e mobilizao municipal que leve em considerao caractersticas
geogrficas, fluxo de demanda, perfil epidemiolgico, oferta de servios e, acima de tudo, a vontade
poltica expressa pelos diversos municpios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relao de
carter cooperativo.
Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB SUS 01/96)
D pouca nfase regionalizao, mas estabelece instrumentos de planejamento para a conformao de
redes regionalizadas e hierarquizadas de servios e para a elaborao da Programao Pactuada
Integrada (PPI), que deve ocorrer de modo ascendente e com base municipal. Refora a cooperao
tcnica e financeira do estado com os municpios, objetivando a consolidao do processo de
descentralizao e a organizao da rede regionalizada e hierarquizada de servios.
Normas Operacionais da Assistncia Sade do SUS 01/ 2001 e 01/2002 (NOAS SUS 01/2001 e
NOAS SUS 01/2002)
A primeira estabelece estratgias de planejamento para a constituio de redes regionais de sade com o
objetivo de promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e
servios de sade. Introduz a concepo dos mdulos assistenciais, microrregies, macrorregies e
regies, expressas no Plano Diretor de Regionalizao (PDR). A necessidade de reviso de alguns
aspectos da NOAS SUS 01/2001 levou o Ministrio da Sade (MS) a editar a NOAS SUS 01/2002 que, em
termos gerais, no alterou as diretrizes preconizadas pela NOAS SUS 01/2001.
Conferncias Nacionais de Sade
A formulao e a implementao de uma lgica regionalizada no SUS resultaram de um movimento
expressivo de reforma sanitria, que se insere no processo mais amplo de redemocratizao vivenciado
pelo pas a partir do incio dos anos 80, e que teve na VIII Conferncia Nacional de Sade, de 1986, um
locus privilegiado para o estabelecimento das grandes diretrizes de reorganizao da Sade brasileira. Em
1992, em conseqncia de demandas pela ampliao do controle social, o Conselho Nacional de Sade
(CNS) reivindicou e pressionou os governos para a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade, que
teve como tema central Sade: a municipalizao o caminho, explicitando a dimenso e o poder de
articulao acumulado pelos defensores do SUS e de seu processo de descentralizao na gesto dos
servios e aes de sade no pas. Na X Conferncia Nacional de Sade, o enfoque principal foi o
fortalecimento da territorializao, fazendo com que as secretarias estaduais de Sade investissem na
regionalizao, descentralizando suas instncias administrativas e decisrias. A XI Conferncia Nacional
de Sade, por sua vez, reforou a necessidade da promoo de um debate efetivo entre os governos
federal, estaduais e suas respectivas instncias colegiadas sobre a regionalizao da sade, garantindo
apoio das secretarias estaduais de Sade aos municpios no levantamento de suas capacidades instaladas
(leitos e servios diagnsticos) e assegurando a responsabilizao solidria dos gestores, nas diversas
esferas de governo, quanto resolutividade dos servios de referncia. Com o tema: A sade que temos,
o SUS que queremos, a XII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2003, consolidou um
documento evidenciando a necessidade de aprimoramento da regionalizao na Sade, por meio da
mobilizao intensa dos vrios segmentos do setor. Para fortalecer a gesto regional, foram sugeridos
como pontos principais: garantir a implementao da regionalizao e a hierarquizao da ateno, de
modo a ampliar o acesso populao, priorizando a ateno bsica e a de mdia complexidade, sem
prejuzos ateno de alta complexidade, respeitadas as programaes definidas nos planos diretores de
regionalizao e de investimentos.
Pacto pela Sade 2006
No Pacto pela Sade 2006, a regionalizao o eixo estruturante de uma de suas trs dimenses o
Pacto de Gesto do SUS devendo, portanto, orientar o processo de identificao e construo de
Regies de Sade, nas quais as aes e servios devem ser organizados de forma a garantir o direito da
populao sade e a potencializar os processos de planejamento, negociao e pactuao entre os
Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
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gestores, alm da estruturao dos Colegiados de Gesto Regional (CGRs). Detalharemos, a seguir, as
diretrizes definidas no Pacto pela Sade 2006 para a regionalizao da sade.
OS TRS PACTOS QUE COMPEM A AGENDA:
I O PACTO PELA VIDA:
O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em
objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades
definidas pelos governos federal, estaduais e municipais.
Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em
resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance
desses resultados.
As prioridades do PACTO PELA VIDA e seus objetivos para 2006 so:
1. SADE DO IDOSO:
Implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno integral.
2. CNCER DE COLO DE TERO E DE MAMA:
Contribuir para a reduo da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama.
3. MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA:
Reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doena diarrica e por pneumonias.
4. DOENAS EMERGENTES E ENDEMIAS, COM NFASE NA DENGUE, HANSENASE,
TUBERCULOSE, MALRIA E INFLUENZA
Fortalecer a capacidade de resposta do sistema de sade s doenas emergentes e endemias.
5. PROMOO DA SADE:
Elaborar e implantar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos
saudveis por parte da populao brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica
de atividade fsica regular alimentao saudvel e combate ao tabagismo.
6. ATENO BSICA SADE
Consolidar e qualificar a estratgia da Sade da Famlia (PSF) como modelo de ateno bsica sade e
como centro ordenador das redes de ateno sade do SUS.
II O PACTO EM DEFESA DO SUS:
O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas
no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender,
vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal.
A concretizao desse Pacto passa por um movimento de repolitizao da sade, com uma clara
estratgia de mobilizao social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do
setor e vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento
pblico da sade como um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so:
1. IMPLEMENTAR UM PROJETO PERMANENTE DE MOBILIZAO SOCIAL COM A FINALIDADE DE:
- Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses
direitos;
- Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n 29, pelo Congresso Nacional;
- Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade.
- Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o
compromisso de cada uma delas.
2. ELABORAR E DIVULGAR A DECLARAO DOS DIREITOS E DEVERES DO EXERCCIO DA
CIDADANIA NA SADE
III O PACTO DE GESTO DO SUS
O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a
diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim,
para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS.
Esse Pacto parte de uma constatao indiscutvel: o Brasil um pas continental e com muitas
diferenas e iniqidades regionais. Mais do que definir diretrizes nacionais, temos que avanar na
regionalizao e descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios, e uma diversidade
operativa
que
respeite
as
singularidades
regionais.
Reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio a sua qualificao.
Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao
eqitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em
grandes blocos o financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos.
Reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio a sua
qualificao.
As prioridades do Pacto de Gesto so:
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Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
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que atendem aos problemas da comunidade, e voc o agente que trabalha com promoo e preveno
da sade na ateno bsica, o trabalhador de sade que o elo entre a comunidade e a unidade de
sade. Isto no significa que voc no tem nada a ver com tratamento e reabilitao. Voc pode orientar e
acompanhar o tratamento e a reabilitao das pessoas da sua comunidade, sob a superviso da Equipe de
Sade, pois so aes de promoo da sade.
Principais pontos de compromisso da Conferncia de Alma-Ata:
1. A sade um direito fundamental do homem, e a meta de todos os povos deve ser atingir um alto
nvel de sade.
2. A desigualdade no estado de sade dos povos inaceitvel e motivo de preocupao para todos
os pases.
3. A promoo da sade dos povos essencial para o desenvolvimento econmico e social e
contribui para melhorar a qualidade de vida e para alcanar a paz mundial.
4. A populao tem o direito e o dever de participar como indivduo e como grupo no planejamento e
na execuo dos cuidados de sade.
5. Os governos tm responsabilidade pela sade dos povos.
6. A ateno primria sade a chave para atingir essa meta com justia social.
7. Ateno primria significa cuidados essenciais de sade baseados em tcnicas apropriadas
cientificamente comprovadas e socialmente aceitas. Deve faze parte do sistema de sade. Deve
estar ao alcance de todas as pessoas da comunidade e deve contar com a participao da
populao. Precisa ter um custo que a comunidade e o pas possam suportar.
8. O compromisso com a ateno primria sade define a influncia das condies econmicas e
das caractersticas sociais, culturais e polticas de cada pas sobre a sade da sua populao.
Destaca a necessidade de parcerias entre todos os setores ligados ao desenvolvimento da
comunidade, como agricultura, pecuria, produo de alimentos, indstria, habitao, obras
pblicas, comunicaes. Afirma que a capacitao da comunidade pela educao fundamental
para que ela possa participar do planejamento, organizao, funcionamento e controle da ateno
primria.
Na Declarao de Alma-Ata, a ateno primria baseia-se em mdicos, enfermeiras, parteiras,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios. Desta forma, cada pas deve formular um plano de ao
para iniciar e manter a ateno primria como parte de um sistema nacional de sade, compreendendo,
pelo menos, as seguintes atividades:
educao a respeito dos problemas de sade existentes e dos mtodos de preveno e
cura;
promoo de alimentao adequada;
abastecimento de gua potvel e saneamento bsico;
assistncia materno-infantil, incluindo o planejamento familiar;
imunizao contra as principais doenas infecciosas;
preveno e controle de doenas endmicas;
tratamento em caso de doenas e acidentes comuns
fornecimento de medicamentos essenciais.
Caminhando para a promoo da sade
Voc est percebendo como seu trabalho fundamental na equipe de sade e como as aes de
promoo e preveno so importantes para a sade de todos os povos? E to importante para os povos
que no parou por a o compromisso firmado em Alma-Ata. Era preciso discutir e entender o que
significava Promoo da Sade. Para conseguir que todos os pases chegassem a urna idia comum
sobre o significado destas palavras, foi organizada a Primeira Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade, realizada na cidade de Ottawa, Canad, em novembro de 1986. Na Conferncia,
foram discutidos os progressos alcanados com os Cuidados Primrios em Sade, a partir da Declarao
de Alma-Ata. O resultado da Conferncia foi urna Carta de Intenes - denominada Carta de Ottawa - que
tinha como objetivo contribuir para a meta de Sade para Todos no Ano 2000 e Anos Subseqentes. A
Carta de Ottawa define a Promoo da Sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar
na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste
processo. E afirma que as pessoas devem se envolver neste processo como indivduos, famlias e
comunidades e que homens e mulheres devem participar como parceiros iguais.
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decises e de ter controle sobre as circunstncias da prpria vida, e pela luta para que a sociedade
oferea condies que permitam a obteno da sade por todos os seus membros;
o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma
importante dimenso da qualidade de vida;
a sade tanto pode ser favorecida como prejudicada por fatores polticos, econmicos, sociais,
culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos. As pessoas s podero realizar
completamente o seu potencial de sade, se forem capazes de controlar os fatores que a
determinam.
Como voc pode perceber, a sade depende muito das pessoas, assim como de condies e
recursos fundamentais. Mas quais so as condies e os recursos que so considerados, na Carta de
Ottawa, como fundamentais para a sade? Eles so: Recursos sustentveis; Paz; Educao; Alimentao;
Renda; Ecossistema estvel; Justia social; Equidade,
A Carta de Ottawa afirma que as aes de promoo da sade procuram reduzir as diferenas das
condies de sade da populao e dar oportunidades e recursos iguais para que todas as pessoas
possam cuidar de sua prpria sade. A Carta defende, assim, o princpio da eqidade em sade como
fundamental e necessrio.
A promoo da Sade exige uma ao coordenada entre o setor sade (governo) e outros setores
sociais e econmicos, organizaes-voluntrias e ONG's, autoridades locais, indstria e mdia. Assim, as
parcerias so importantes para que se possam somar esforos e recursos, para se obter mais e melhores
resultados.
Vamos ver um exemplo com o cigarro?
Todos ns sabemos que o cigarro prejudicial sade. Quem nos diz isso o Ministrio da Sade
e os profissionais da sade preocupados com a promoo da sade e a preveno de doenas. Assim, o
Ministrio da Sade determina que os fabricantes de cigarros e outros produtos com tabaco coloquem, nas
suas propagandas alerta de que o cigarro prejudica a sade. Por outro lado, o plantio do tabaco gera lucro
tambm para os agricultores, assim como trabalho e renda para os empregados. Como enfrentar essa
realidade e planejar sozinho aes de promoo da sade? preciso unir esforos, fazer parcerias e
contar com medidas seguras e positivas dos governos federal, estadual e municipal, para que se obtenha
bons resultados.
Compromissos com a promoo da sade
Os compromissos assumidos na Carta de Ottawa foram muitos, e convidamos voc a refletir sobre
alguns deles, buscando descobrir o que cada um deles tem a ver com o seu trabalho.
lutar contra as desigualdades em sade, produzidas pelas regras e prticas das sociedades; agir
contra a produo de produtos prejudiciais sade, contra a depredao dos recursos naturais,
contra
as condies ambientais e de vida no saudveis e a m nutrio;
ficar atento aos novos temas de sade pblica: poluio, trabalho perigoso, questes de habitao
e dos assentamentos rurais.
reconhecer as pessoas como o principal recurso para a sade, apoi-las e capacit-las.
aceitar a comunidade como porta-voz essencial na sade, condies de vida e bem-estar.
A Carta de Ottawa considera a ao comunitria como um ponto central na promoo de polticas
pblicas saudveis e refora que preciso que as pessoas recebam informao de acordo com sua
educao e nvel de alfabetizao. Essa Carta passou a ser o documento orientador da poltica de
Promoo da Sade no mundo e vrias conferncias se seguiram para definir as principais questes
levantadas, como Adelaide -1988 (Austrlia), Sundsvall -1991 (Sucia), Santa F de Bogot -1992
(Colmbia) e Jacarta -1997 (Indonsia).
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GENTIPO
Caractersticas
culturais e
compartimentais da
populao e dos
pacientes
Ambiente
social e fsico
Estrutura
Resultado
Ateno
(processo)
Prtica
Mdica
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de sade em muitos pases, os quais agora possuem nveis claramente definidos de ateno, cada um
com um setor de ateno mdica primria identificvel e em funcionamento.
Em 1977, em sua trigsima reunio anual, a Assemblia Mundial de Sade decidiu unanimemente
que a principal meta social dos governos participantes deveria ser a obteno por parte de todos os
cidados do mundo de um nvel de sade no ano 2000 que lhes permitir levar vida social e economicamente
produtiva. Hoje conhecida como Sade para Todos no Ano 2000, esta declarao desencadeou urna srie
de atividades que tiveram um grande impacto sobre o pensamento a respeito da ateno primria. Os
princpios foram enunciados em urna conferncia realizada em Alma Ata e trataram do tpico da
ateno primria sade. O consenso l alcanado foi confirmado pela Assemblia Mundial de Sade em
sua reunio subseqente, em maio de 1979. A ateno primria sade foi definida como:
Ateno essencial a sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e
socialmente aceitveis, tornado universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade
por meio aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pais bossa arcar em
cada estagio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte
integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato com os
indivduos, da famlia da comunidade como o sistema nacional de sade levando a ateno e a
sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o
primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade .(Organizao Mundial da
Sade, 1978)
A ateno primria sade foi reconhecida como urna poro integrai, permanente e onipresente
do sistema formal de ateno sade em todos os pases, no sendo apenas uma coisa 'a mais'
(Basch, 1990). A conferncia de Alma Ata especificou ainda mais que os componentes fundamentais
da ateno primria sade eram educao em sade; saneamento ambiental, especialmente de
guas e alimentos; programas de sade materno-infantis, inclusive imunizaes e planejamento
familiar; preveno de doenas endmicas locais; tratamento adequado de doenas e leses
comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoo de boa nutrio; e medicina
tradicional.
Embora estes conceitos de ateno primria sade tenham sido pensados para serem
aplicados em todos os pases, h discordncias a respeito da extenso na qual eles so aplicveis nas
naes industrializadas, bem como a respeito dos impedimentos sua aplicao (Kaprio, 1979). O
conceito de ateno primria sade, um sua nfase sobre a proximidade com as pessoas, parece
estranho e m pases com sistemas de sade baseados, na tecnologia, na especializao, na
supremacia do hospital e no currculo das escolas de Medicina que esto sob o controle de especialistas
que trabalham. cm hospitais. Alm disso, o princpio de que a ateno sade deve ser relacionada s
necessidades no facilmente entendido em pases com sistemas de sade bem estabelecidos, mas sem
nenhum sistema do informao para documentar sistematicamente as necessidades de sade ou
avaliar o impacto dos servios de sade sobre eles. A orientao para a comunidade tem pouca base
histrica nos sistemas de sade da maioria dos pases industrializados.'
Entretanto, alguns pases reorganizaram seus servios de sade para consolidar os aspectos
mdicos e de sade da ateno primria. Por exemplo, os novos mdicos de famlia, em Cuba,
residem onde trabalham. So, portanto, membros d,a comunidade qual servem e em seu benefcio
que atuam como agentes de mudana, quando existem circunstncias ambientais ou sociais que
necessitam de melhoria (Gilpin, 1991). Esta integrao dos servios mdicos convencionais com servios
sociais e ambientais se encaixa no modelo previsto em Alma Ata.
Muitas das metas especficas definidas em Alma Ata j foram alcanadas em pases industrializados
(Vuori, 1984). A maioria destes pases pode ressaltar com orgulho seus programas de longa durao para
a maior parte das atividades: fornecimento de alimentos, fornecimento de gua potvel, sade
materno-infantil, imunizaes e controle de doenas endmicas, tratamento bsico de problemas de
sade e fornecimento de.medicamentos essenciais. Quando a ateno primria em sade vista como
servios acessveis, muitos destes pases podem, com justia, assegurar que alcanaram as metas
devido disponibilidade de servios de ateno mdica. Apenas quando as naes encaram a ateno
primria sade como uma estratgia para integrar todos os aspectos dos servios de sade que ela
se torna igualmente aplicvel como uma meta em naes industrializadas. Esta viso requer que um
sistema de ateno sade seja organizado para enfatizar a justia e a eqidade social, a autoresponsabilidade, a solidariedade internacional e a aceitao de um conceito amplo de sade (Vuori,
1984).
As mudanas necessrias para converter a ateno mdica primria convencional nas naes
industrializadas em uma ateno primria sade mais ampla, conforme a definio elaborada em
Alma Ata, esto descritas na Tabela 1.1. Todas as orientaes de mudanas fazem parte das metas de
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Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
ateno primria de acordo com a concepo neste livro, o qual utiliza o termo ateno primria para
denotar a ateno mdica primria convencional lutando para alcanar os objetivos da ateno primria
sade. A inteno sugerir que, ao aumentar a orientao dos servios de ateno primria em
direo resposta das necessidades, tanto das comunidades como dos indivduos que buscam
ateno, a ateno mdica primria convencional se aproximar da viso de ateno primria sade
de Alma Ata e em direo a uma maior eqidade.
UNIDADE V- Estratgia Sade da Famlia
Fundamentos da Assistncia Famlia em Sade
A famlia como unidade de cuidado a perspectiva que d sentido ao processo de trabalho do
Programa de Sade da Famlia (P.S.F.). Esta perspectiva tem as seguintes caractersticas:
- Requer que se defina famlia.
- A assistncia est voltada experincia da famlia ao longo do tempo, ou seja, considera a sua
histria pregressa. atual c se preocupa com o futuro do agrupo familiar.
- dirigida famlia, cujos membros encontram-se tanto sadios como doentes.
- 0 sistema familiar influenciado por qualquer mudana de seus membros.
- Reconhece que a pessoa mais sintomtica (doente) da famlia pode mudar com o tempo.
- Considera os relacionamentos entre os membros da famlia e reconhece que em algumas situaes,
todos os indivduos e o grupo familiar no atingiro o mximo de sade simultaneamente.
- Busca focalizar as foras dos membros da famlia e do grupo familiar para promover o apoio mtuo e
o crescimento, quando possvel.
- Considera os contextos cultural e da comunidade do grupo familiar, na facilitao das relaes entre
a famlia e a comunidade.
- Implica no profissional interagir com a famlia.
O que famlia?
uma palavra que desperta diferentes imagens. Dependendo da rea (Sociologia, Biologia, Direito,
por exemplo) e das variveis selecionadas (ambiental, cultural, social ou religiosa, entre outras) podemse focalizar aspectos especficos da famlia, o que resulta em uma gama muito ampla de definies
possveis.
No entanto, para fins operacionais de processo de trabalho e de comunicao fundamental que uma
definio seja adotada e partilhada pelos membros da equipe. Assim, pode-se considerar a famlia como
um sistema ou uma unidade cujos membros podem ou no estar relacionados ou viver juntos, pode
conter ou no crianas sendo elas de um nico pai ou no. Nela existe um compromisso e um vnculo
entre os seus membros e as funes de cuidado da unidade consistem em proteo, alimentao e
socializao.
O aspecto relevante destes atributos que eles permitem que sejam includas na definio as vrias
formas de constituio familiar prevalentes na sociedade.
Ainda em relao ao aspecto operacional, a definio deve tambm considerar as crenas da famlia
sobre sua concepo de famlia. Assim, fundamental perguntar, quem a famlia considera ser "famlia",
ainda que o P.S.F. s cadastre os componentes de famlias que residirem na rea de abrangncia.
O que sade da famlia?
imprescindvel a compreenso de sade da famlia como entidade distinta da sade dos
indivduos ou da soma da sade dos indivduos que compem a famlia.
Sade da famlia tem sido descrita como um estado ou processo da pessoa como um todo em
interao com o ambiente, sendo que a famlia representa um fator significativo no ambiente. A
anlise da sade da famlia deve incluir simultaneamente sade e doena alm de indivduo
e coletivo. Algumas definies de sade da famlia incluem a sade ind iv idu al dos
m em br os da f am lia e o bom funcionamento da famlia na sociedade, que envolve muito mais
do que sade fsica. por isso que sade da famlia tambm se refere ao funcionamento da
famlia.
Assim, a definio deve compreender dois focos: o da sade da famlia, relativo ao estado de
sade d o s i n d i v d u o s q u e a c o m p e m , e o d o f unc ionam ento da f am lia, c om o
s endo um a descrio avaliativa das funes e estruturas da famlia, compondo, portanto, um quadro
onde o foco da avaliao e da assistncia est tanto na sade de cada indivduo corno na sade da famlia
como um todo.
Famlia como unidade de sade
essencial a compreenso de famlia como a mais constante unidade de sade para seus membros. Seu
funcionamento reflete a maneira como as necessidades de seus membros so atendidas, pautada
em conhecimento e familiaridade com rotinas de cuidado e na capacidade para detectar sinais de
Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
24
doena com base em evidncias muitas vezes despercebidas aos outros. Devido s suas
caractersticas prprias de proximidade e convivncia, a famlia tem melhores condies para acompanhar
os processos de sade e de doena de seus membros.
Diante de tais consideraes, a famlia no pode ser vista apenas como aquela que cumpre as aes
determinadas por profissionais de sade. Ao reconhecer o papel da famlia em responder pela sade de
seus membros, o profissional deve considerar as dvidas, opinies e a atuao da famlia na proposio
de suas aes.
Assim, a assistncia famlia como unidade de cuidado sade implica em conhecer como cada
famlia cuida e identifica suas foras, suas dificuldades e seus esforos para partilhar
responsabilidades. Com base nas informaes obtidas, o profissional deve utilizar seu conhecimento
sobre cada uma delas, para, juntamente com ela, pensar e implementar a melhor assistncia possvel.
PROGRAMAS DE ATENO BSICA AMPLIADA
Apesar de o SUS existir desde 1988, seu princpios no foram imediatamente implantados em
funo de uma estrutura poltica, econmica e dos servios de sade que desfavorecia o atendimento
das necessidades da populao, uma vez que privilegiava a ateno doena e a grupos restritos.
Com participao dos movimentos populares, as legislaes elaboradas com o objetivo de efetivar
a implementao desses princpios apontaram a necessidade de organizao de estratgias que os
consolidassem na prtica dos servios de sade o que ocorreu mediante a estruturao das aes de
vigilncia da sade, ampliando as responsabilidades do setor sade e de outros setores pblicos sobre
as condies de vida e sade da populao, reorganizando a assistncia na perspectiva da ateno
bsica.
Assim, chega-se ao entendimento de que a ateno bsica, ao reunir elementos que permitem a
atuao relacionada promoo da sade e preveno de doenas, capaz de responder s
necessidades bsicas de sade da populao - a partir da identificao de seus determinantes.
Dessa forma, surgem os programas de ateno bsica ampliada, como estratgia de modificao
da forma de organizao da assistncia prestada: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS), em 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994 - que ampliou as atividades do
PACS e incorporou os agentes comunitrios de sade e outros profissionais da rea (tais como o
enfermeiro, o mdico e o auxiliar de enfermagem) s suas atividades.
Embora seja denominado programa, o PSF , antes de tudo, uma estratgia cujo principal objetivo
reorientar as prticas de ateno sade atravs da mudana do foco de atuao - do indivduo para
a famlia e para o ambiente onde ela vive. Tal enfoque possibilita uma viso ampliada do processo
sade-doena; alm disso, permite reorganizar a ateno bsica "na lgica da vigilncia sade,
representando uma concepo de sade centrada na promoo da qualidade de vida"13
O PSF busca integrar as aes voltadas para os vrios aspectos da sade dos indivduos,
identificando junto aos mesmos suas necessidades e propondo solues para os problemas. Age-se de
forma preventiva, contribuindo realmente para a reorganizao da demanda atravs do conhecimento da
comunidade que se pretende assistir e do estabelecimento de prioridades junto a seus moradores.
As principais mudanas esperadas com a implantao da estratgia de Sade da Famlia
presentes no modelo de assistncia do PSF so:
Mudana de enfoque ao invs de dar ateno doena, a preocupao estar centrada na
ateno sade;
Ateno a todos os aspectos da sade do indivduo e de sua famlia - tanto os que merecem
aes preventivas (tabagistas) como os que necessitam de aes de promoo da sade
(gestantes) ou curativas (pacientes em ps-operatrio), atravs de contato unidade bsica de
sade da famlia e encaminhamento s unidades de referncia, quando necessrio;
-- Responsabilidade pela prestao de assistncia por rea territorial e populao adstrita tal
enfoque permite um planejamento mais adequado das atividades;
- Formao de equipe interdisciplinar adequada ao nmero de clientes assistidos, com a
incorporao do agente comunitrio de sade.
A implantao do Programa Sade da Famlia (PSF)
At o final do ano 2000, cerca de 3.100 municpios brasileiros tinham o PSF implantado, com
10.400 equipes atuando junto a aproximadamente 35 milhes de cidados. Para 2002, o Ministrio da
Sade almeja que o PSF atenda s necessidades de sade de 69 milhes de brasileiros, com 20.000
equipes. Os governos e prefeituras recebem in-centivos financeiros para o desenvolvimento das
atividades voltadas para a ateno bsica e, de acordo com a legislao mais recente, tornam-se os
grandes responsveis pelo desenvolvimento das mesmas.
As unidades de sade da famlia devem caracterizar-se como porta de entrada dos usurios para
Promoo da Sade e Polticas Pblicas de Sade no Brasil
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os servios de sade. No devem servir apenas para a triagem e encaminhamento dos clientes, mas
sim desenvolver atividades de assistncia que atendam aos problemas mais comuns da populao.
Dessa forma, a unidade de sade funcionaria como um "funil", dando conta de aproximadamente 85%
da demanda exigida pela clientela.
Uma etapa importante, que deve ser realizada, consiste na abertura de espaos de discusso e
negociao entre gestores e representantes da comunidade (Conselhos de Sade, associaes de
bairro, etc.) que se pretende assistir, ocasio em que se debater a importncia do programa, seus
objetivos e propostas.
Alm disso, a definio conjunta das prioridades refora o objetivo do PSF de promover o
desenvolvimento integral da comunidade assistida e permite o exerccio do controle social - princpio do
SUS que prev a participao da comunidade no planejamento das aes de sade para ela
direcionadas. Tal estratgia torna mais fcil o acertar, uma vez que a programao das aes
elaboradas situa-se cada vez mais prxima das necessidades da populao. Dessa forma, o mecanismo
de controle social fortalecido pela insero dos representantes da comunidade nos Conselhos de
Sade (municipais e locais), estando em condies de contribuir mais efetivamente na formulao de
polticas nessa rea.
Aps implantada, a equipe do PSF inicia suas atividades com o cadastramento da clientela,
processo que permite a criao de vnculos entre as equipes e as famlias, a identificao dos fatores
relacionados s condies de sade local e do mbito onde as suas aes e de outros setores - como
habitao e saneamento - sero necessrias. Assim, faz-se necessrio utilizar, para cada famlia, uma
ficha de cadastro contendo as seguintes informaes:
- dados demogrficos nome, data de nascimento, idade e sexo. No incio da ficha encontram-se os
campos para preenchimento do endereo, fundamental para que a equipe se organize no
planejamento dos segmentos territoriais a assistir;
- dados socioeconmicos - escolaridade, ocupao, meios de transporte utilizados;
- dados socioculturais - religio, meios de comunicao utilizados, participao em' grupos
comunitrios;
- dados sobre o meio ambiente - sistema de coleta de lixo, fonte de gua para consumo, tipo de
casa, tratamento de gua no domiclio, destino de dejetos;
- dados de morbidade - presena de indivduos portadores de doenas ou condies especiais,
servios utilizados em caso de doena, aquisio de plano de sade.
O resultado final das informaes coletadas no perodo de cadastramento denominado
diagnstico de vida e sade das comunidades, pois permite conhecer os problemas que sero
prioridades. Esse diagnstico deve ser construdo por toda a equipe, em conjunto com as famlias,
permitindo a deteco de fatores de risco que determinaro a prioridade de interveno das equipes,
atravs da elaborao de um plano local para seu enfrentamento.
Diante desse plano, a equipe elabora seu processo de trabalho construdo com objetivos acordes
com as necessidades da comunidade e as possibilidades da prpria equipe.
O cadastramento possibilitar a alimentao do banco de dados criado exclusivamente para
armazenar informaes sobre a ateno bsica: o Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAR)
utilizado para avaliar os resultados obtidos com o desenvolvimento de atividades das equipes do PSF
e estudar as caractersticas das pessoas, dos domiclios e das condies de saneamento em que vivem
as famlias sob responsabilidade das equipes (Ministrio da Sade, 2000). A avaliao das atividades
do programa considera, ainda, os indicadores de sade produzidos, o alcance das metas programadas,
a satisfao da equipe de sade da famlia e dos usurios e alteraes efetivas no modelo assistencial.
O papel dos profissionais
Geralmente, as equipes de sade da famlia so constitudas por, no mnimo, um mdico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, sendo
formadas por meio de processo de seleo varivel em cada municpio. No mais das vezes, a
capacitao promovida pelos plos de capacitao, criados com o objetivo de preparar
profissionais para trabalhar na perspectiva da promoo da sade, em equipe e com preocupaes
integrais, coletivas e sociais. A capacitao dos mesmos fundamental para que sejam desenvolvidas "aes humanizadas, tecnicamente competentes e intersetorialmente articuladas",
viabilizadas atravs do preparo dos profissionais em lidar com situaes adversas presentes no
cotidiano das aes das equipes de sade da famlia.
O mdico (se possvel, generalista) e o enfermeiro, em equipe e individualmente, atendem s
famlias e desenvolvem atividades de promoo da sade e preveno de doenas atravs da
consulta e do acompanhamento domiciliar, entre outros procedimentos. Suas aes devem ser de
carter integral.
Na unidade de sade e no domiclio, o auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de sua
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competncia, bem como fornece orientao sanitria nos espaos comunitrios. Suas atribuies'
so:
- participar do planejamento e organizao das atividades a serem desenvolvidas e discutir a forma
como a equipe desenvolver o trabalho;
- desenvolver, com os agentes comunitrios de sade, atividades de identificao de famlias cujos
componentes esto expostos a riscos sade;
- realizar visitas domiciliares, junto com o agente comunitrio de sade;
- acompanhar a consulta de enfermagem dos indivduos, auxiliando o enfermeiro na identificao
dos problemas, visando garantir o melhor monitoramento das condies do cliente;
- executar procedimentos de vigilncia sanitria e epidemiolgica nas reas de ateno sade dos
indivduos (crianas, mulheres, idosos, trabalhadores, adolescentes, portadores de doenas
transmissveis ou crnico-degenerativas, etc.), de acordo com as prioridades estabelecidas em
conjunto pela equipe do PSF e comunidade.
O agente comunitrio de sade o elo entre as famlias e o servio de sade, realizando
orientao de prticas mais saudveis para a vida das famlias e visitas domiciliares, sendo
supervisionado por toda a equipe. Uma de suas atribuies mapear a rea e cadastrar a populao
adstrita. Outra importante atribuio orientar as famlias para a utilizao adequada dos servios de
sade disponveis, bem como estimular sua participao nos debates para o planejamento de aes.
As atribuies dos profissionais das equipes de sade da famlia, de sade bucal e de acs
As atribuies globais abaixo descritas podem ser complementadas com diretrizes e normas da gesto
local.
1 - SO ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS:
I - participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando
grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao
contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local;
II - realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no
domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes,entre outros), quando necessrio;
III - realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as
previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;
IV - garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno
de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes
programticas e de vigilncia sade;
V - realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos
e situaes de importncia local;
VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando
atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo;
VII - responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta
necessita de ateno em outros servios do sistema de sade;
VIII - participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos
dados disponveis;
IX - promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando
efetivar o controle social;
X - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a
equipe, sob coordenao da SMS;
XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno
Bsica;
XII - participar das atividades de educao permanente; e
XIII - realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.
2 - SO ATRIBUIES ESPECFICAS
Alm das atribuies definidas, so atribuies mnimas especficas de cada categoria profissional,
cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal ampli-las, de acordo com as especificidades locais.
Do Agente Comunitrio de Sade:
I - desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS,
considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos
sociais ou coletividade;
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IV - encaminhar, quando necessrio, usurios a servios de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos
de referncia e contrareferncia locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano
teraputico do usurio, proposto pela referncia;
V - indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo
acompanhamento do usurio;
VI - contribuir e participar das atividades de Educao Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem,
ACD e THD; e
VII - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.
Do Auxiliar e do Tcnico de Enfermagem:
I - participar das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos regulamentados no exerccio
de sua profisso na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes etc);
II - realizar aes de educao em sade a grupos especficos e a famlias em situao de risco, conforme
planejamento da equipe;
III - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.
Do Cirurgio Dentista:
I - realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para o planejamento e a
programao em sade bucal;
II - realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das
urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais;
III - realizar a ateno integral em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos,
diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a
indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade;
IV - encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua
responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o segmento do tratamento;
V - coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas
bucais;
VI - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da
Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar.
VII - contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do THD, ACD e ESF;
VIII - realizar superviso tcnica do THD e ACD; e
IX - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.
Do Tcnico em Higiene Dental (THD):
I - realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e
coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com
suas competncias tcnicas e legais;
II - coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos;
III - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da
equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar.
IV - apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal; e
V - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.
Do auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD):
I - realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos,
mediante planejamento local e protocolos de ateno sade;
II - proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados;
III - preparar e organizar instrumental e materiais necessrios;
IV - instrumentalizar e auxiliar o cirurgio dentista e/ou o THD nos procedimentos clnicos;
V - cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos;
VI - organizar a agenda clnica;
VII - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da
equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; e
VIII - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.
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