CAPTULO 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE
TUBERCULOSIS PULMONAR
Juan Antonio Trejo y Prez. Pediatra
Rita Delia Daz Ramos. Infectologa Peditrica
Guadalupe Moreno Melquiades. Medicina familiar
Norma M Palacios Jimnez. Infectologa
Luis Soriano Ayala. Medicina familiar
Jorge Ramiro Carrasco Rico. Medicina general

Intr
oduccin
Introduccin
La tuberculosis contina siendo un problema de
salud pblica mundial y nacional. Para el ao 2000 se
identificaron tasas de incidencia en las diferentes
entidades del pas que variaron entre 5 por 100,000
habitantes en el estado de Guanajuato y 38 por
100,000 en los estados de Tamaulipas y Baja California.
Los estados que reportaron una tasa mayor a 25 por
100,000 adems de Tamaulipas fueron Guerrero,
Nayarit, Nuevo Len y Veracruz.1
La tasa de mortalidad por tuberculosis en Mxico
es elevada en comparacin con los pases
desarrollados, donde las tasas son menores a 0.5 por
100,000 habitantes y dependen de la densidad de
grupos relativamente marginados como son
trabajadores inmigrantes, hispanos, afroamericanos y
aquellos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida.1,2
Existe correlacin entre las tasas de incidencia y
de mortalidad registradas en los diferentes estados;
estas tasas varan entre 1.5 en Tlaxcala y 7.5 en Baja
California. Si tomamos en cuenta que la tuberculosis se
asocia a la pobreza, ponemos en duda las bajas tasas
de mortalidad reportadas por Tlaxcala, Campeche,
Guanajuato e Hidalgo.1
Dado que la transmisibilidad de la tuberculosis
se debe principalmente a las formas pulmonares, las
tasas derivadas de los informes de la Direccin General
de Epidemiologa y Estadstica para el ao 2000 aclaran
que no se realizaron los estudios de los contactos en
una proporcin del 30 al 50% de los casos nuevos
reportados. Lo anterior nos permite inferir que existe un

importante subregistro de casos nuevos; expresado

numricamente sobre la base de una tasa media
nacional de 15 casos por 100,000 habitantes,
tendramos 15,000 nuevos casos al ao en lugar de una
realidad cercana al doble.1
El tratamiento estrictamente supervisado con seis
meses de duracin, ha demostrado contundentemente
su efectividad para curar prcticamente al 100% de los
casos nuevos de tuberculosis pulmonar; la OMS, la
Norma Oficial Mexicana y el Instituto Mexicano del
Seguro Social, plantean tratar al total de los enfermos
de tuberculosis bajo un rgimen de 6 meses de
tratamiento totalmente supervisado.3,4

Objeti
vos
Objetiv
1. Proporcionar los elementos necesarios para mejorar
el diagnstico, el tratamiento y seguimiento hasta la
curacin de los casos nuevos de tuberculosis
pulmonar.
2. Facilitar la toma de decisiones por el equipo de
salud en el manejo de los pacientes con tuberculosis
y de su ncleo familiar.

Usuarios
Esta gua va dirigida al equipo de salud en el
primer nivel de atencin, integrado por el mdico
familiar, el epidemilogo, la enfermera sanitarista y la
trabajadora social.

Poblacin blanco
La gua fue estructurada para aplicarla en los
casos nuevos de tuberculosis pulmonar,
independientemente de la edad, sexo y comorbilidad,

Guas de prctica clnica para medicina familiar

excepto VIH.

Principales definiciones oper

ati
vas
operati
ativ
1. Baciloscopa positiva: La demostracin de bacilos
cido - alcohol resistente en la lectura de 20 ms
campos del frotis.
2. Cultivo negativo: La ausencia de colonias de
Mycobacterium tuberculosis despus de 90 das
de incubacin.
3. Cultivo positivo: Desarrollo de Mycobacterium
tuberculosis en cultivo.
4. Caso: Paciente con tuberculosis pulmonar
corroborada por baciloscopa, cultivo. o
histopatologa.
5. Contacto: Persona que convive estrechamente con
un caso de tuberculosis pulmonar.
6. Curacin: Paciente con tuberculosis pulmonar con
remisin clnico - bacteriolgica despus de
concluido el tratamiento.
7. Abandono: Cuando el paciente dejar de acudir
durante 15 das despus de la ltima cita
programada en su unidad de atencin mdica.
8. Factor de riesgo: Condicin o factor que cuando
est presente aumenta la probabilidad de que el
enfermo abandone el tratamiento.
9. Farmacosensible: Micobacterias sensibles a
frmacos antifmicos de primera lnea.
10.Farmacorresistencia: Micobacterias resistentes a
antituberculosos de primera lnea.
11.Tratamiento totalmente supervisado: Es el
tratamiento proporcionado y vigilado por el
personal de salud que garantiza la toma del
medicamento de acuerdo con la prescripcin hasta
su conclusin.
12. Recada: La reaparicin de tos productiva con
baciloscopa y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis despus de haber cumplido el
criterio de curacin.

Seleccin de la eevidencia
videncia
La seleccin de los artculos para la
construccin de esta gua se realiz de la siguiente
manera:
1. Las palabras clave para la bsqueda fueron:
tuberculosis diagnostic, tuberculosis transmission, tuberculosis treatment , tuberculosis
drugresistant, tuberculosis chemotherapy,
tuberculosis treatment failure. La revisin fue
realizada a partir del ao de 1980 al 2002.
2. Se consult la base de datos de Cochrane Library,
en donde se buscaron las revisiones sistemticas,
en el registro de investigaciones controladas los
96

3.

4.

5.

6.

ensayos clnicos relacionados el tratamiento de

tuberculosis.
En la base de datos de Medline fueron consultados
los ensayos clnicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones
sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane
Library. Posteriormente se extrajeron todos los
artculos independientemente de la metodologa
seguida en el estudio.
Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para
la prctica clnica que existieran publicadas en las
diferentes pginas electrnicas.
Se identificaron cinco revisiones sistemticas en la
Cochrane Library; 43 ensayos clnicos en el
registro de investigaciones controladas, sesenta y
siete artculos en la base de datos de Medline (las
palabras clave estaban en el ttulo del artculo) y
dos guas clnicas relacionadas.
El material localizado fue reproducido y entregado
para su lectura individual a cada uno de los
elementos del equipo constructor de la gua. La
seleccin de los artculos para la decisin de su
inclusin final fue realizada por discusin entre los
elementos del grupo, con base en los criterios de
las guas para los usuarios de la literatura mdica
que han sido publicados en JAMA entre los aos
de 1993 al 2000.

Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la

recomendacin
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin

B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de

expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas

D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Algoritmo 1. Gua Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar

Enfermo con tos productiva de > 2

semanas de duracin sin inicio de mejora
1

Tratamiento
especfico

MEJORA

Sinusitis y/o asma?

No

No

SOSPECHA DE
TUBERCULOSIS

CURACIN

Baciloscopa (-) negativa,

Rx anormal y persistencia
de la tos sin mejora

Envo al 2 nivel y
cultivo para M.
tuberculosis

No

Baciloscopa* en
expectoracin (+)?

Reporte del caso y

estudio epidemiolgico

Tratamiento** y reporte de
los nuevos casos y
quimioprofilaxis a los
contactos susceptibles
* Baciloscopa
(Tres muestras consecutivas)
< 10 aos= lavado gstrico
con 20 ml solucin salina
> 10 aos= expectoracin
** Anexos 1 para tratamiento y
2 para reacciones adversas

Tratamiento
6 meses**

Bsqueda intencionada
de factores de riesgo
para abandono del
tratamiento 4

Seguimiento hasta la curacin de

la tuberculosis intrafamiliar 5

Algoritmo 2

97

Algoritmo 2. Gua Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Factores de riesgo para abandono del tratamiento

Tiempo de traslado a la
clnica > 1 h
Alcoholismo
Falta de adherencia al
tratamiento de enfermedades
crnicas

Discapacidad fsica y/o mental

Falta de redes de apoyo
Trastorno depresivo recurrente
o persistente

Tratamiento de 6 meses de
duracin** totalmente
supervisado en su clnica de
lunes a viernes

No

Con mejora clnica y

baciloscopa (-) a las 12
semanas de tratamiento

Concluir tratamiento**

Pensar en farmacorresistencia o
inmunodeficiencia

Sin sntomas respiratorios y

cultivo negativo?

Curacin

Seguimiento clnico cada 6

meses por 1 ao
5

Envo al 2 nivel

** Anexos 1 para tratamiento y 2 para reacciones adversas

Recada?

No

Alta

Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Algoritmo 3. Estudio epidemiolgico

CONTACTOS

Tos de > 2
semanas?

No

Sin BCG, Rx
normal PPD (+)
PPD (-)

Con BCG, Rx
normal PPD (+)
PPD (-)

Con BCG, Rx
anormal PPD (+)
PPD (-)

Sospecha
de TB

Baciloscopia* (+)
en
expectoracin?

Vigilancia
clnica
mensual por
6 meses

Quimioprofilaxis

No

Tos productiva
> 2 semanas?

No

Pasa a sospecha
de TB

Alta de medicina
preventiva

Tos persistente
sin mejora

Tratamiento por 6
meses, totalmente
supervisado

Envo a
2 nivel

Igual que en algoritmo 2

de la gua clnica

* Baciloscopa (3 muestras consecutivas)

< 10 aos= lavado gstrico
con 20 ml solucin salina
> 10 aos= expectoracin

99

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anexo 1. Tratamiento totalmente supervisado (6 meses)
> 50 Kg
Nio/Adulto
Rifater
1 comprimido
INH= 75mg
RIF= 150mg
PZA= 400mg
4 comprimidos diario, va bucal

FASE
INTENSIVA

EMB
1 comprimido 400 mg
3 comprimidos diario, va bucal

< 50 Kg
Nio

Adulto

Dosis: mg/kg
Va bucal
INH 10-20 (300)
RIF 10-20(600)
PZA 15-30(2g)

Dosis: mg/kg
Va bucal
INH 5(300)
RIF 10(600)
PZA 15-30(2g)

EMB 15-25(2.5 g)

EMB 15-25(2.5 g)

2 meses
Rifinah
FASE DE
MANTENIMIENTO

Nio

1 cpsula
INH= 200mg
RIF= 150mg

Dosis: mg/kg
Va bucal
INH 20-40
RIF 10-20

Adulto
Dosis: mg/kg
Va bucal
INH 15
RIF 10

4 cpsulas, va bucal
Lunes, mircoles y viernes
4 meses
INH= isoniazida
RIF= rifampicina

PZA= pirazinamida
EMB= etombutol

( ) Dosis mxima

Quimioprofilaxis= 10-15 mg/kg, va oral (300 mg). 6-12 meses

Anexo 2. Principales reacciones adversas a los frmacos antituberculosos

Frmaco

Efecto adverso

Seguimiento

Comentarios

Hepatitis, neuropata perifrica,

niveles elevados de
difenilhidantoina.

Medicin basal de
transaminasas sricas,
repetir las mediciones si
la basal resulta anormal

El hidrxido de Al reduce su
absorcin. La administracin de
piridoxina puede reducir la
neuritis.

Hepatitis, fiebre,
trombocitopenia, disminuye los
niveles sricos de: ketoconazol,
teofilina, difenilhidantoina y
anticonceptivos.

Medicin basal de
plaquetas y
transaminasas sricas,
repetir las mediciones si
resulta anormal la basal.

Causa color naranja en la orina.

Sus interacciones
medicamentosas deben ser
vigiladas.

Pirazinamida

Diarrea, dolor abdominal,

hepatitis, hiperuricemia,
artralgias, urticaria.

Medicin basal de
transaminasas sricas,
repetir las mediciones si
la basal resulta anormal.

La hiperuricemia puede
utilizarse como un marcador de
cumplimiento del tratamiento.
En caso de sntomas tratar la
hiperurecemia.

Etambutol

Disminuye la discriminacin
visual rojo-verde, urticaria.

Vigilancia mensual de la
agudeza visual y de
colores.

La toxicidad ocular puede ser

unilateral, explore los ojos por
separado.

Estreptomicina

Toxicidad auditiva, vestibular y

renal. Eosinofilia,
hipomagnesemia e
hipocalemia.

Vigilancia mensual de la
funcin renal y auditiva.
Electrolitos.

Las compresas hmedocalientes pueden reducir el

dolor en el sitio de la inyeccin

Isoniazida

Rifampicina

100

Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar

Ni
vel de eevidencia
videncia par
a las rrecomendaciones
ecomendaciones
Niv
para
Anotaciones del algoritmo. La numeracin
consecutiva que aparece en el algoritmo de la gua
clnica, identifica los conceptos y/o el sustento de las
recomendaciones.
1. La tos productiva de ms de dos semanas de
evolucin es el signo ms consistente de la
tuberculosis pulmonar y solamente falta en
aproximadamente el 10% de los enfermos con esta
enfermedad. Tomando en cuenta este criterio para
establecer la sospecha de tuberculosis pulmonar,
se puede detectar por medio de baciloscopa y
cultivo de expectoracin a ms del 90% de los
casos de tuberculosis pulmonar5, 6, 7 (III-C, IV-D,IIIC).
2. Baciloscopa y cultivo de expectoracin: La
disponibilidad del cultivo de Mycobacterium tiene
dos aspectos restrictivos en Mxico; por un lado,
no todos los niveles de la atencin disponen de un
laboratorio; por el otro se tiene el lento
crecimiento del bacilo ( 4 a 12 semanas en cultivo
estndar). Sin embargo, este procedimiento sigue
siendo el estndar de oro para el diagnstico de
certeza de tuberculosis pulmonar. La confiabilidad
de la baciloscopa positiva es muy alta ya que
prcticamente en todos los pacientes en los cuales
se identifican bacilos cido-alcohol resistentes, el
cultivo es positivo y esa concordancia permite
iniciar el tratamiento. En caso contrario cuando la
baciloscopa es negativa, el enfermo con tos
deber ser enviado al cultivo correspondiente5, 7
(III-C).
3. Tratamiento: Numerosos estudios son contundentes
sobre la efectividad para la curacin y porcentajes
de recada a 18 meses inferiores al 2.5% en el
esquema de tratamiento con duracin de 6 meses6,
8, 9,10
(IV-D, Ib-A, Ia-A, Ia-A).
En el anexo 2 mostramos las reacciones adversas
ms frecuentes en los pacientes que reciben
tratamiento con frmacos antituberculosos de
primera lnea2, 11 (IV-D).
4. Factores de riesgo para abandono de tratamiento:
El principal motivo de fracaso en el tratamiento de
la tuberculosis es la falta de cumplimiento en la
toma de los frmacos elegidos; hay evidencia
suficiente para sostener que los regmenes que
incluyen la combinacin de Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol o
Estreptomicina son capaces de curar casi al 100%
de los enfermos, cuando el cumplimiento es
adecuado; sin embargo, la tasa de curacin en
Mxico para el ao 2000 fue del 65%, lo cual

hace pensar que el 35% restante que no se cura es

por mal cumplimiento y abandono del
tratamiento1,8 (III-C, Ib-A).
Se han propuesto diversos factores de riesgo para
el abandono del tratamiento; en este contexto
proponemos investigar intencionadamente a los
enfermos con tuberculosis pulmonar sobre stos, y
en aquellos pacientes donde estn presentes,
hacerlos sujetos de vigilancia estrecha para la
deteccin temprana del abandono del
tratamiento12, 13(IV-D)9
5. El seguimiento de los pacientes con tuberculosis
pulmonar tiene dos momentos: el primero durante
los seis meses de tratamiento cuando debe haber
una revisin mensual que incluya la vigilancia de
la evolucin clnica, bacteriolgica y de los
efectos adversos de los medicamentos, y en el
segundo momento lo que corresponde al tiempo
de vigilancia para deteccin de recada. Ms del
90% de las recadas se presentan dentro de los 12
meses posteriores al trmino del tratamiento; con
esta base es razonable mantener el seguimiento de
estos pacientes durante ese lapso de tiempo; el
paciente deber ser educado para acudir en
cualquier momento fuera de sus citas programadas
si hay recurrencia de tos productiva que dure ms
de dos semanas sin mejorar.14 (IV-D)
6. Farmacorresistencia o inmunodeficiencia: Hay
pocos estudios en Mxico sobre
farmacorresistencia; los existentes se han realizado
en poblaciones con caractersticas particulares, en
sus contactos y en su inmunidad, como los grupos
de enfermos de SIDA. Con esas limitaciones
podemos situar la resistencia a estreptomicina,
rifampicina e isoniazida en menos de 5, 10 y 15%
respectivamente. La inmunodeficiencia por VIH, la
administracin de esteroides y de quimioterapia
anticancerosa, as como aqulla secundaria a
padecimientos como diabetes mellitus y
desnutricin grave, deben ser tomados en cuenta
en aquellos pacientes que presenten recada o
fracaso teraputico al tratamiento totalmente
supervisado. Ambas condiciones constituyen un
criterio de referencia para el segundo o tercer nivel
de atencin15, 16 (IV-D).

101

Guas de prctica clnica para medicina familiar

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