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La intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a la glucosa oral y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. La glicemia de ayunas alterada se define como valores entre 110-125 mg/dl, lo que requiere una prueba de sobrecarga oral de glucosa. El diagnóstico de diabetes y otras categorías se basa en pruebas de glucosa en ayunas y sobrecarga oral de glucosa.
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Intolerancia a La Glucosa y Glicemia de Ayuna Alterada
La intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a la glucosa oral y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. La glicemia de ayunas alterada se define como valores entre 110-125 mg/dl, lo que requiere una prueba de sobrecarga oral de glucosa. El diagnóstico de diabetes y otras categorías se basa en pruebas de glucosa en ayunas y sobrecarga oral de glucosa.
La intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a la glucosa oral y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. La glicemia de ayunas alterada se define como valores entre 110-125 mg/dl, lo que requiere una prueba de sobrecarga oral de glucosa. El diagnóstico de diabetes y otras categorías se basa en pruebas de glucosa en ayunas y sobrecarga oral de glucosa.
> Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:
> La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una
sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se aocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clnica (510% por ao). > Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificacin definitiva. > > DIAGNOSTICO > Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 110 mg/dl. > En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: > Basal < 110, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl > > Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. > Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) > Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. > Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl. > Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. > Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 110 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa para un mejor diagnstico. > > PATOGENIA > El sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes ( ej: hiperglicemia y sus consecuencias es heterogneo en su patogenia. Ms an , hay diferencias dentro de sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metablico. > Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1: > Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que presentan ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antgenos HLA : DR3 , DR 4 , DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57 estara reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requierede otros factores ambientales como virus, txicos u otros inmunognicos. Esto explica el porqu slo el 50% de los gemelos idnticos son concordantes en la aparicin de este tipo de Diabetes. > Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales expresaran en las clulas beta del pncreas, antgenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que seran desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresin, de velocidad variable, que lleva en meses o aos a una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad. > En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a
travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (Islet Cell Antibodies, ICA) y anti
ladehidrogenasa del cido glutmico (GAD), los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad. > Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las clulas residuales. En la etapa clnica puede haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses ("luna de miel"), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administracin exgena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. > Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: > Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemlos idnticos y por su trasmisin familiar. > Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, que comprometen el gen responsable de la sntesis de insulina, del receptor y de algunos efectores enzimticos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo ms probable que existan alteraciones genticas mltiples (polignicas). > El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores indiscutidos que acentan la insulinorresistencia. La obesidad predominantemente viceral, a travs de una mayor secrecin de leptina, de secrecin de cidos grasos libres y del factor de necrosis tumoral, induce resistencia insulnica y si coexiste con una resistencia gentica produce una mayor exigencia al pancreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se est observando incluso en nios. > Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta.. Se han postulado una serie de hiptesis no necesariamente excluyentes: agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa sangunea (toxicidad de la glucosa), incremento de la secrecin de proinsulina, por superacin de los mecanismos post-transcripcionales de la sntesis de insulina en condiciones de exigencia (la proinsulina tiene un 10% de la actividad biolgica de la insulina), o por acentuacin de la resistencia que supera la capacidad compensatoria del pancreas. Parece difcil postular que la obesidad sea un factor patognico exclusivo, ya que no todos los obesos desarrollan Diabetes. Recientemente
se ha agregado , por observaciones epidemiolgicas, la posibilidad que en algunos
casos haya defectos congnitos (malnutricin fetal) que interfieran con la capacidad de sntesis y secrecin de insulina que ocurren posteriormente en nios o adultos. > La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o a progresivo deterioro de su secrecin, dejando de presentar hiperinsulinemia. > Fisiopatologa y aspectos moleculares de la diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1, tambin conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comnmente desde la infancia y se considera una enfermedad infl amatoria crnica causada por la destruccin especfi ca de las clulas en los islotes de Langerhans del pncreas. Como se mencion anteriormente, estas clulas tienen como funcin primordial la secrecin de insulina en respuesta al incremento en la glucemia.22 Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destruccin de los islotes: virus, agentes qumicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposicin gnica.23 Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra antgenos citoplasmticos o membranales de las clulas pancreticas como la descarboxilasa del cido glutmico 65 y 67 (GAD65 y 67), la protena de choque trmico 65 (Hsp-65), y contra insulina.15 Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antgeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfi smos genticos en los sitios de unin del pptido.22,24 Mediante la identifi cacin de estos anticuerpos en personas sanas, se establece el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de anticuerpos contra insulina confi ere un riesgo pequeo, mientras que la combinacin de anticuerpos contra clulas de los islotes y contra GAD o contra insulina representa un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1.15 Fisiopatologa de la diabetes tipo 2 La obesidad mrbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre las que destacan la diabetes y la hipertensin. La obesidad es una consecuencia de la ingesta continua y desregulada de alimento rico en contenido energtico que no es aprovechado como consecuencia de una baja actividad metablica y/o sedentarismo, por lo tanto, se almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situacin, el pncreas tiene una hiperactividad por la concentracin alta y constante de glucosa en sangre, con una secrecin de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles normales.25 Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 7085% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia polignica (en la que participa un nmero indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria. Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos.24 Del 80 al 90% de las personas tienen clulas sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su funcin secretora23 y en la masa celular.26 Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las clulas en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reduccin en la liberacin y almacenamiento de insulina.23 La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de adaptacin al incremento en la demanda de insulina, adems de prdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones en su funcin. Cuando la insulina se une a su receptor en clulas del msculo, inicia las vas de sealizacin complejas que permiten la translocacin del transportador GLUT4 localizado en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar a cabo su funcin de
transportar la glucosa de la sangre al interior de la clula.27 La sealizacin del
receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la regin intracelular para su desensibilizacin, y fi nalmente esto permite la internalizacin del receptor.28,29