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Economia Demonstre, atravs de um diagrama causa e efeito, as causas e subcausas para o problema detalhado abaixo:
Um grande extrator de ar de 2.400-volt teve seu sistema de proteo acionado atravs do
desarme de um fusvel. O eletricista responsvel no momento tomou um elemento de
reposio do almoxarifado de peas, substituindo-o pelo que estava avariado. Aps esta ao
o sistema no voltou a funcionar, de modo que o eletricista ento by-passou um elemento de
segurana e conectou um medidor de tenso nas extremidades do fusvel para verificar suas
condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio, causando
graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
problema.
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condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio, causando
graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
problema.
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foram realizadas neste poo, no decorrer de um ano, 42 paradas para manuteno corretiva
por quebra das hastes polidas e desgaste das gaxetas acarretando em vazamentos, 20 paradas
para manuteno preventiva, onde foram trocadas as gaxetas, foi feita a lubrificao do
sistema e os ajustes necessrios. O bombeamento tambm foi parado 5 vezes por falta de
energia e 2 vezes para testes de engenharia.
CATEGORIA DE CAUSAS
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_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
problema.
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condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio, causando
graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
problema.
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foram realizadas neste poo, no decorrer de um ano, 42 paradas para manuteno corretiva
por quebra das hastes polidas e desgaste das gaxetas acarretando em vazamentos, 20 paradas
para manuteno preventiva, onde foram trocadas as gaxetas, foi feita a lubrificao do
sistema e os ajustes necessrios. O bombeamento tambm foi parado 5 vezes por falta de
energia e 2 vezes para testes de engenharia.
CATEGORIA DE CAUSAS
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_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
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condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio, causando
graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
problema.
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foram realizadas neste poo, no decorrer de um ano, 42 paradas para manuteno corretiva
por quebra das hastes polidas e desgaste das gaxetas acarretando em vazamentos, 20 paradas
para manuteno preventiva, onde foram trocadas as gaxetas, foi feita a lubrificao do
sistema e os ajustes necessrios. O bombeamento tambm foi parado 5 vezes por falta de
energia e 2 vezes para testes de engenharia.
CATEGORIA DE CAUSAS
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_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
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graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
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foram realizadas neste poo, no decorrer de um ano, 42 paradas para manuteno corretiva
por quebra das hastes polidas e desgaste das gaxetas acarretando em vazamentos, 20 paradas
para manuteno preventiva, onde foram trocadas as gaxetas, foi feita a lubrificao do
sistema e os ajustes necessrios. O bombeamento tambm foi parado 5 vezes por falta de
energia e 2 vezes para testes de engenharia.
CATEGORIA DE CAUSAS
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_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
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graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:
_ No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de
uma doena.
_ O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
_ Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e
que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
_ O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado
para a funo, porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do
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por quebra das hastes polidas e desgaste das gaxetas acarretando em vazamentos, 20 paradas
para manuteno preventiva, onde foram trocadas as gaxetas, foi feita a lubrificao do
sistema e os ajustes necessrios. O bombeamento tambm foi parado 5 vezes por falta de
energia e 2 vezes para testes de engenharia.
CATEGORIA DE CAUSAS
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