UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Tema:
Historia clnica

Docente:
Dr. Federico Toral

Ctedra:
Semiologa

Integrantes:
John Torres, Stephanie Valverde.

Fecha:
6 de enero del 2016

HISTORIA CLNICA
Datos de Filiacin.
Nombre: Alba Isabel Bravo
Edad: 58 aos
Sexo: femenino.
E civil: Casada
Ocupacin: QQDD
Instruccin: Superior
Residencia: Bellavista - Cuenca
Procedencia: Cuenca
Etnia: Mestiza.
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 28 de diciembre del 2015
fecha de realizacin: 6 de enero del 2016
Fuente: Directa.
Motivo de Consulta.
Dolor lumbar
Enfermedad Actual
Paciente con antecedentes de HTA diagnosticada hace 18 anos y con
tratamiento de enalapril mas amlodipina, DMT2 diagnosticada hace 18 anos
con tratamiento, cistocele hace 13 anos con tratamiento quirrgico, refiere
que hace aproximadamente 9 das presento dolor lumbar, tipo continuo, de
moderada intensidad, 7/10 en escala EVA, . , por lo que acude a
consulta externa en donde es diagnosticada de ITU por E. Coli productora de
B lacatamasa por lo que se decide su ingreso, actualmente paciente se
encuentra estable
Antecedentes patolgicos personales
HTA diagnosticada hace 18 anos y en tratamiento con enalapril +
amlodipino.
DMT2 diagnosticada hace 18 anos y en tratamiento.
Cistocele diagnosticada hace 18 anos y en tratamiento quirrgico.

Colelitiasis diagnosticada hace 13 anos

Hbitos.
No refiere.
Antecedentes Patolgicos Familiares.
Diabetes Mellitus tipo 2 padre y tres hermanos.
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarquia: 13 anos
periodos menstruales irregulares
gestaciones: 4
abortos: 1
partos: 3
FUP: 20 anos
FUM: 51 anos
Antecedentes socioeconmicos:

Ama de casa que tiene vivienda propia con todos los servicios
bsicos, que no presentan riesgo para su enfermedad.
Dieta variada a base de carbohidratos y verduras, sin problemas para
la digestin de crnicos.
Ocasionalmente omite la cena, o ingiere solamente te.
REAS.
No refiere.

EXAMEN FSICO:
SIGNOS VITALES
Presin Arterial: 130/70 mmHg
Frecuencia cardiaca 92
Frecuencia respiratoria: 20
Temperatura: 37
BIOMETRA
G. Rojos: 49 / mm3
G. blancos: 13800/mm3
Neutrfilos: 81.7 %
Htcrto: 38.2 ml/dl
Hb: 12.6 g/dl

Urea: 22.2 mg/ dl

Pcr: 11.2 ug/ml
Inspeccin general: Actitud decbito dorsal activo. Facies plida
Piel:
elasticidad conservada, hmeda,
moderada cantidad de panculo adiposo.

normotrmica, con

Faneras: cabello negro en regular cantidad de buena implantacin,

cuero cabelludo sin lesiones, uas de color blanco de buena
consistencia, llenado capilar ligeramente disminuido
Ojos:

esclertica blanca, pupilas isocricas, fotoreactivas.

Odo:
Implantacin
del pabelln auricular
normal,
conductos auditivos externos sin presencia de cerumen y permeables.
Nariz:

Piramidal, normorrinea, fosas nasales permeables.

Boca:
Simtrica, labios rozados secos, apertura bocal
normal, cavidad oral hmeda y rosada. Lengua Hmeda y mvil.
Regular estado de conservacin e higiene.
Cuello:
tiroides se encuentra simtrica y mvil, traquea con
motilidad conservada,adenopatas submentales palpables.

Trax:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: expansibilidad
disminuido bilateralmente.

elasticidad

disminuida.

Frmito

Percusin: Resonante en pices y Matidez marcada en bases

pulmonares.
Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope ,
ruidos sincrnicos con el pulso, focos de auscultacin normales.
Murmullo vesicular normal. Estertores finos en bases pulmonares.
Abdomen:
Inspeccin: Abdomen ligeramente globoso.
Palpacin: simtrico, depresible, no doloroso a la palpacin. Puntos
ureterales medios negativos.
Auscultacin: peristaltismo normal.
Percusin: Timpnico con matidez heptica normal, puo percusin
renal sin hipersensibilidad dolorosa.
Examen neurolgico:

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Pensamiento

coherente, funciones mentales superiores conservadas.
Pares craneales:
I:

Permeable y normal.

II:

Agudeza visual, colorimetra y campos visuales conservados.

III, IV y VI: movimientos oculares conservados.

V.

Motor y sensibilidad conservada.

VII:

Conservada

VIII:

Audicin conservada en ambos odos.

IX, X: Voz normal sin ronquera.

XI:
Fuerza de los msculos esternocleidomastoideo
conservado.
XII:

y trapecio

Fuerza conservada.

Motor: tono muscular conservado; fuerza: 5/5.

Sensitivo: conservado a todas las modalidades sensoriales.
Reflejos:
bceps

trceps

braquiora patelar
dial

Aquileo

plantar

Derecho

++

++

++

++

++

++

Izquierd
o

++

++

++

++

++

++

Lista de problemas
Fecha

Lista
Activo

Desde hace
un mes

Tos

Problema
n_

Sndrome

Pasivo
1

1,2
Sndrome
de
condensaci
n

Desde hace
un mes

Expectoracin
mucopurulent
a verdosa

Desde hace
un mes

Disnea

Desde hace
un mes

Dolor en
punta de
costado.

24 de
noviembre

Expansibilida
dy
elasticidad
disminuidas

24 de
noviembre

Frmito
disminuido en
ambos
campos.

24 de
noviembre

Estertores
finos en
bases
pulmonares

24 de
noviembre

Matidez en
bases
pulmonares

Anlisis Fisiopatolgico de los problemas.

Problema

Fisiopatologa

Causa Etiolgica

Tos

Reflejo de lucha o
defensa a la irritacin
u ocupacin de
espacio traqueal,
bronquial

Neumona, EPOC

Expectoracin

Respuesta
autoinmune debido a
la posible infeccin
bacteriana.

Infeccin por agente

bacteriano

Dolor en punta
de costado

Infeccin por agente

bacteriano (neumona,
derrame pleural)

Disnea

Sensacin de falta de
aire debido a la
disminucin de la
ventilacin o
intercambio gaseoso

Neumona, EPOC

Exmenes complementarios
Rx de trax, para ver zonas de proliferacin bacteriana
(consolidacin).
Espirometra para observar el volumen inspiratorio/ espiratorio del
paciente.
Cultivo de expectoracin para aislar el microorganismo infectante
(broncoscopia).
Examen hematolgico (leucocitos y posible anemia).
Gasometra para analizar su saturacin de oxgeno y Fio2.