UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Tema:
Historia clnica

Docente:
Dr. Federico Toral

Ctedra:
Semiologa

Integrantes:
John Torres, Stephanie Valverde.

Fecha:
6 de Enero Del 2016

HISTORIA CLNICA

Datos de Filiacin.
Nombre: Alba Isabel Bravo
Edad: 58 aos
Sexo: femenino.
E civil: Casada
Ocupacin: QQDD
Instruccin: Superior
Residencia: Bellavista - Cuenca
Procedencia: Cuenca
Etnia: Mestiza.
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 28 de diciembre del 2015
Fecha de realizacin: 6 de enero del 2016
Fuente: Directa.
Motivo de Consulta.
Dolor lumbar, disuria, polaquiuria, tenesmo.
Enfermedad Actual
Paciente con antecedentes de HTA diagnosticada hace 18 aos y con
tratamiento de enalapril mas amlodipina, DMT2 diagnosticada hace 18 aos
con tratamiento, cistocele hace 18 aos con tratamiento quirrgico, ITU
repetidas durante los ltimos 3 aos en un porcentajes de 3 a 4 por ao,
refiere que hace aproximadamente 1 mes presento dolor lumbar, tipo
continuo, de moderada intensidad, 7/10 en escala EVA, que no se atena al
tomar medicamentos, de inicio gradual, sin algn factor especifico
desencadenante del dolor, acompaado de disuria, polaquiuria de
aproximadamente 10 veces al da, y tenesmo, siendo controlada con
tratamiento, 10 das despus acude a control en consulta externa en donde
es diagnosticada de ITU por E. Coli productora de B lactamasa por lo que se
decide su ingreso, actualmente paciente se encuentra estable.

Antecedentes patolgicos personales

HTA diagnosticada hace 18 aos y en tratamiento con enalapril 20mg +
amlodipino 5mg QD.

DMT2 diagnosticada hace 18 aos y en tratamiento.

Cistocele diagnosticada hace 18 aos y en tratamiento quirrgico.
Colelitiasis diagnosticada hace 13 anos
Hbitos.
No refiere.
Antecedentes Patolgicos Familiares.
Diabetes Mellitus tipo 2 padre y tres hermanos.
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarquia: 13 anos
Periodos menstruales irregulares
Gestaciones: 4
Abortos: 1
Partos: 3
FUP: 20 anos
FUM: 51 anos
Antecedentes socioeconmicos:

Ama de casa que tiene vivienda rentada cuenta con todos los
servicios bsicos, que no presentan riesgo para su enfermedad.
Dieta variada a base de carbohidratos y verduras, frutas sin
problemas para la digestin, ocasionalmente omite la cena, o ingiere
solamente te.
REAS.
No refiere.

EXAMEN FSICO:
SIGNOS VITALES
Presin Arterial: 130/70 mmHg
Frecuencia cardiaca 92
Frecuencia respiratoria: 20
Temperatura: 37
BIOMETRA
G. Rojos: 4.7
G. blancos: 6.4

Neutrfilos: 45.60
Hto: 36.6 ml/dl
Hb: 12.8 g/dl
Pcr: 11.2 ug/ml
MCV: 78.5
BIOQUIMICA SERICA:
Glucosa srica en ayunas 246.6 mg/dl
CULTIVO
E. Coli productor de B lactamasas de amplio espectro.
Inspeccin general: Actitud decbito dorsal activo. Facies normal.
Piel:
Elasticidad conservada, hmeda,
moderada cantidad de panculo adiposo.

normotrmica, con

Faneras: Cabello negro en regular cantidad de buena implantacin,

cuero cabelludo sin lesiones, cabello entrecano, uas de color blanco
de buena consistencia, llenado capilar normal.
Ojos:

Esclertica blanca, pupilas isocricas, fotoreactivas.

Odo:
Implantacin
del pabelln auricular
normal,
conductos auditivos externos sin presencia de cerumen y permeables.
Nariz:

Piramidal, normorrinea, fosas nasales permeables.

Boca:
Simtrica, labios rozados secos, apertura bocal
normal, cavidad oral hmeda y rosada. Lengua Hmeda y mvil.
Regular estado de conservacin e higiene.
Cuello:
Tiroides se encuentra simtrica y mvil, traquea con
motilidad conservada, adenopatas submentales palpables.

Trax:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Expansibilidad
disminuido bilateralmente.

elasticidad

disminuida.

Frmito

Percusin: Normal
Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de
galope, ruidos sincrnicos con el pulso, focos de auscultacin
normales, murmullo vesicular normal.
Abdomen:
Inspeccin: Abdomen ligeramente globoso.

Palpacin: simtrico, depresible, no doloroso a la palpacin. Puntos

ureterales medios negativos.
Auscultacin: peristaltismo normal.
Percusin: Timpnico con matidez heptica normal, puo percusin
renal sin hipersensibilidad dolorosa.
Examen neurolgico:
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Pensamiento
coherente, funciones mentales superiores conservadas.
Pares craneales:
I:

Permeable y normal.

II:

Agudeza visual, colorimetra y campos visuales conservados.

III, IV y VI: movimientos oculares conservados.

V.

Motor y sensibilidad conservada.

VII:

Conservada

VIII:

Audicin conservada en ambos odos.

IX, X: Voz normal sin ronquera.

XI:
Fuerza de los msculos esternocleidomastoideo
conservado.
XII:

y trapecio

Fuerza conservada.

Motor: tono muscular conservado; fuerza: 5/5.

Sensitivo: conservado a todas las modalidades sensoriales.
Reflejos:
bceps

trceps

braquiora patelar
dial

Aquileo

plantar

Derecho

++

++

++

++

++

++

Izquierd
o

++

++

++

++

++

++

Lista de problemas
Fecha

Lista

Problema
n_

Sndrome

Activo

Pasivo

Desde hace
un mes

Tos

Desde hace
un mes

Expectoracin
mucopurulent
a verdosa

Desde hace
un mes

Disnea

Desde hace
un mes

Dolor en
punta de
costado.

24 de
noviembre

Expansibilida
dy
elasticidad
disminuidas

24 de
noviembre

Frmito
disminuido en
ambos
campos.

24 de
noviembre

Estertores
finos en
bases
pulmonares

24 de
noviembre

Matidez en
bases
pulmonares

1,2
Sndrome
de
condensaci
n

Anlisis Fisiopatolgico de los problemas.

Problema

Fisiopatologa

Causa Etiolgica

Tos

Reflejo de lucha o
defensa a la irritacin
u ocupacin de
espacio traqueal,
bronquial

Neumona, EPOC

Expectoracin

Respuesta
autoinmune debido a
la posible infeccin
bacteriana.

Dolor en punta
de costado
Disnea

Infeccin por agente

bacteriano

Infeccin por agente

bacteriano (neumona,
derrame pleural)

Sensacin de falta de
aire debido a la
disminucin de la
ventilacin o
intercambio gaseoso

Neumona, EPOC

Exmenes complementarios
Rx de trax, para ver zonas de proliferacin bacteriana
(consolidacin).
Espirometra para observar el volumen inspiratorio/ espiratorio del
paciente.
Cultivo de expectoracin para aislar el microorganismo infectante
(broncoscopia).
Examen hematolgico (leucocitos y posible anemia).
Gasometra para analizar su saturacin de oxgeno y Fio2.