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ANLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA DA QUALIDADE VOCAL DE

INDIVDUOS SUBMETIDOS A LARINGECTOMIAS PARCIAIS
VERTICAIS PELA AUTO-AVALIAO DOS INDIVDUOS E PELA
AVALIAO FONOAUDIOLGICA
The perceptual evaluation of the voice quality after vertical partial
laringectomies under patients self evaluation and researchers analysis
Juliana Izar Khle (1), Zuleica Camargo (2), Katia Nemr (3)

RESUMO
Objetivo: comparar avaliaes perceptivas da qualidade vocal entre pesquisadora e indivduos submetidos a
laringectomia parcial vertical (LPV), aps fonoterapia. Mtodos: treze indivduos realizaram auto-avaliao
vocal (grau de rouquido) e de satisfao; a pesquisadora avaliou a qualidade vocal pela escala RASAT.
Considerou-se quatro graus de agradabilidade da voz e o ndice de satisfao, estabelecendo as correlaes
das anlises estatsticas. Resultados: avaliao do pesquisador: voz agradvel 61.5%; pouco agradvel
38.4%. Avaliao dos indivduos: voz muito agradvel 7.7%; agradvel 30.8%; pouco agradvel 38.5%;
desagradvel 23%. Satisfao com a qualidade vocal 100%. No houve significncia estatstica no Teste do
Qui-Quadrado (X2), no Teste de Wilcoxon e no Teste de Sinais, sendo que neste ltimo, observou-se
correspondncia na distribuio ordinal referente ao parmetro rouquido. Concluses: observamos
correspondncia entre avaliao da pesquisadora e dos indivduos, todos apontando satisfao com a qualidade
vocal.
DESCRITORES: Voz; Laringectomia; Neoplasias de cabea e pescoo; Distrbios da fala/reabilitao; Qualidade da voz, Auto avaliao (psicologia); Percepo da fala.

INTRODUO
A fonoaudiologia em cirurgia de cabea e pescoo
tem expandido consideravelmente sua atuao nos
ltimos anos. Cada vez mais h a preocupao com a
qualidade de vida dos indivduos submetidos s cirurgias
de cabea e pescoo por cncer e o papel da reabilitao
fonoaudiolgica tem sido fundamental.
De maneira geral, a cirurgia oncolgica de mdio
para alto risco cirrgico, devido idade avanada dos
pacientes e algumas alteraes provenientes deste fator

(1)

Especialista em Voz
Fonoaudiloga do Servio de Fonoaudiologia do Hospital
Helipolis
(2)
Doutora em Lingstica Aplicada e Estudos da Linguagem
pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
Profa. Assistente-Doutora do Departamento de Lingstica
da Faculdade de Comunicao e Filosofia da PUC-SP
(3)
Doutora em Psicologia Social pela USP-SP
Responsvel pelo Servio de Fonoaudiologia do Hospital
Helipolis
Professora do curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade
HOSPHEL

como arteriosclerose, pneumopatias crnicas,

cardiopatias, entre outras 1.
O indivduo portador de neoplasia de cabea e
pescoo apresenta, na maioria das vezes, particularidades
em relao s neoplasias de outros stios e de patologias
diversas 2. A grande maioria desses indivduos pertence
faixa etria de 50 anos e apresenta alguma comorbidade,
associada ao seu estado geral que, no raramente precrio
em decorrncia das alteraes provocadas pelo cncer e
situao socioeconmica 2. Dentre as comorbidades que
podem estar presentes podemos destacar: desnutrio,
desidratao, dentio em pssimo estado de conservao,
inadequada higiene corporal, alteraes na esfera
neurovegetativa, residncia em zona rural, problemas scioeconmicos, abandono da famlia 1-2.
Na atualidade, o aumento das neoplasias em geral
pode ser explicado por trs fatores, entre muitos outros:
o aumento da perspectiva de vida, o qual, por meio do
desenvolvimento tecnolgico colocou os indivduos na
faixa etria de maior incidncia de tumores malignos; a
reduo de oportunidades de trabalho no campo, piores
ndices de poluio ambiental e migrao para os grandes
centros urbanos, devido ao processo de industrializao,
forando os indivduos a uma maior exposio a agentes
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

68

Khle JI, Camargo Z, Nemr K

cancergenos; e, finalmente, maior informao da

populao e maior procura aos servios mdicos, tem
ocasionado um aumento na qualidade de diagnstico
correto 3.
A inteno do tratamento para indivduos acometidos
por neoplasias de cabea e pescoo a ressecabilidade
total do cncer, conseguindo oferecer ao indivduo melhor
qualidade de vida. Nos casos de igualdade de resultados
teraputicos, deve-se escolher o mtodo de menor risco
e menos mutilante para o indivduo 1. Critrios como
tamanho do tumor, o nmero de linfonodos cervicais e/
ou a presena de metstase distncia, o tipo antomopatolgico do tumor, a sua agressividade e as seqelas
estticas e funcionais tambm contribuem para a definio
do planejamento e da proposta teraputica 4-5.
A cirurgia uma das principais armas teraputicas
acompanhada, conforme a necessidade, de radioterapia
ps-operatria. Contudo, a radioterapia como tratamento
exclusivo ou em combinao com quimioterapia pode ser
a escolha quando o indivduo no aceita a proposta
cirrgica, ou no pode ser operado, devido ao seu estado
geral, doenas associadas como arteriosclerose,
pneumopatias crnicas e cardiopatias dentre outras, ou
mesmo como forma paliativa em casos inoperveis 6.
As resseces de tumores malignos da laringe podem
ser parciais ou totais; com isso, podemos classificar os tipos
de laringectomias em parciais, subtotais ou totais. As
resseces parciais podem ser verticais ou horizontais, sendo
que em ambas h a necessidade de se manter a traqueostomia
provisria. Nas laringectomias subtotais, a traqueostomia
pode ser provisria ou definitiva, dependendo das estruturas
ressecadas. Nas laringectomias totais ou
faringolaringectomias a presena da traqueostomia
definitiva, alterando irreversivelmente o trajeto da respirao,
que passa a entrar e sair diretamente pela traquia.
Considerando a cirurgia como mtodo principal de
tratamento do cncer de laringe, devemos destacar seu
considervel avano desde o final dos anos 40, a partir
do momento que os primeiros cirurgies iniciaram tcnicas
com resultados positivos, que permitiram a preservao
e reconstruo das funes larngeas 7. As vantagens de
uma cirurgia com remoo parcial da laringe, desde que
preservadas as funes desse rgo e respeitados os
princpios oncolgicos, so indiscutveis.
Dentre os tipos de laringectomias parciais verticais,
esto: cordectomia, laringectomia frontal anterior,
laringectomia frontolateral e hemilaringectomia. A
laringectomia parcial indicada nos casos de tumores
glticos T1, T2 ou T3, tentando manter sempre as funes
respiratria, esfincteriana e de fonao 8.
A cordectomia, com ou sem aritenoidectomia
(remoo da cartilagem aritenide), envolve a resseco
de uma prega vocal. A laringectomia frontal anterior,
compreende a resseco da quilha da cartilagem tireide,
juntamente com o tero anterior de ambas as pregas
vocais. A resseco da quilha da cartilagem tireide, mais
uma prega vocal, compreende a laringectomia
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

frontolateral, com ou sem aritenoidectomia. Quando as

estruturas ressecadas incluem a comissura anterior, uma
prega vocal, com ou sem cartilagem aritenodea, o
ventrculo, a prega vestibular e o tero anterior da prega
vocal contralateral, a cirurgia denomina-se,
hemilaringectomia 9. A indicao das laringectomias
parciais depende da extenso da leso primria 10.
Quanto interveno fonoaudiolgica, vale ressaltar
que esta deve ser iniciada com o atendimento pr-cirrgico.
Nesse momento, o fonoaudilogo deve reforar
informaes importantes como o esclarecimento sobre as
possveis seqelas e os pontos principais da reabilitao
fonoaudiolgica. Este primeiro contato tambm propicia
o estabelecimento de um melhor vnculo com o indivduo
e sua famlia, esclarece dvidas e apresenta as
possibilidades de reabilitao vocal 11.
No perodo ps-cirrgico durante a internao, devem
ser reforadas as informaes dadas no pr-cirrgico e,
se possvel investigar novos dados que auxiliem o
planejamento da terapia fonoaudiolgica.
A reabilitao fonoaudiolgica geralmente inicia-se
por volta do 10 dia ps-cirrgico, dependendo da
avaliao e liberao mdica. A reabilitao deve ser mais
breve possvel, eficaz e, principalmente, levar em
considerao os princpios bioticos da beneficncia, no
maleficncia, autonomia e justia. De maneira geral,
podemos correlacionar tais princpios na prtica
fonoaudiolgica considerando beneficncia como a
melhora que a fonoterapia pode efetivamente garantir ao
indivduo; no maleficncia como os riscos e/ou prejuzos
que a fonoterapia deve evitar ao indivduo; autonomia
como a garantia ao indivduo de escolha e participao
no processo de reabilitao a partir dos recursos
existentes, sendo estes claramente apresentados a ele;
justia garantindo a mesma qualidade de assistncia
fonoaudiolgica a todos os indivduos respeitando as
diferenas individuais 12-13.
O sucesso teraputico est, na maioria das vezes,
associado a um adequado planejamento cirrgico e uma
assistncia pr e ps-operatria eficiente. Para tanto,
necessrio um atendimento multidisciplinar 1.
O interesse nos resultados funcionais das cirurgias
parciais de laringe partilhado pelo cirurgio, pelo
fonoaudilogo, pelos demais membros da equipe, e pelo
indivduo, tanto no que se refere ao controle da doena
oncolgica, quanto reabilitao vocal, ao retorno s
atividades anteriores doena e qualidade de vida.
Alguns aspectos devem ser considerados em relao
funcionalidade da laringe remanescente aps
laringectomias parciais verticais. Estas resseces
acarretam reduo da coaptao gltica em graus variados
e, de forma geral, dependendo do procedimento de
reconstruo, os indivduos evoluem com qualidade
vocal rouca (irregularidade da fonte vibratria), tensa
(esforo fonatrio/ tentativa de compensao do
excessivo escape de ar), soprosa (perda da atividade
esfinctrica larngea, controle insuficiente do fluxo areo,

Avaliao vocal em laringectomia parcial

fibrose ou ps-radioterapia), e/ou spera (alteraes

estruturais, edemas, fibrose, perda de refinamento de
ondulao da mucosa), com reduo da intensidade,
alterao da freqncia e incoordenao pneumo-fonoarticulatria 8-9.
Em poucos casos, observa-se tambm dificuldade na
deglutio. Essas alteraes podem estar presentes devido
deglutio exigir um mecanismo esfincteriano rpido e
eficiente para que no haja possibilidade de aspirao de
alimentos para a via pulmonar. Como aps estas cirurgias
h diminuio do grau de fechamento gltico e presena
de traqueostomia (temporria), exerccios especficos de
estimulao da ao esfinctrica e manobras posturais
de cabea na deglutio, podem auxiliar caso esteja
presente esta dificuldade. Alm disso, numa posio
intermediria entre a abertura para a respirao e o
fechamento para a deglutio, encontra-se a funo
fonao, que exige estruturas prximas e flexveis o
suficiente para sonorizar o ar translarngeo. O rgo
resultante deve, sobretudo, apresentar estabilidade para
dar segurana ao indivduo frente s demandas
fisiolgicas do dia-a-dia 7.
A terapia fonoaudiolgica com indivduos
submetidos as laringectomias parciais verticais visa
compensar ao mximo as alteraes da qualidade vocal
otimizando as estruturas remanescentes. Os exerccios
fonoterpicos possibilitam que fonao e respirao se
dem de forma mais coordenada a partir de uma funo
esfincteriana mais eficiente. Assim, a fonoterapia dever
permitir uma comunicao mais efetiva.
O fonoaudilogo, tendo realizado anteriormente uma
avaliao para analisar as possibilidades do indivduo
executar as estratgias para reabilitao, atua
primeiramente na qualidade vocal e freqncia
conjuntamente, visando geralmente mxima coaptao
da regio gltica, vibrao de pregas vocais, aumento do
tempo de emisso, adequao da capacidade vibratria e
coordenao pneumo-fono-articulatria 14 .
Numa segunda fase da reabilitao vocal, outros
aspectos devem ser abordados, tais como: ritmo e
velocidade de fala, articulao, intensidade, e modulao,
a fim de obter uma voz mais agradvel e aceitvel
socialmente.
Os exerccios fonoterpicos de manobras de
coaptao gltica, reflexos de tosse e outros como ataques
vocais bruscos e deglutio incompleta seguida por
sonorizao podem ser empregados nos casos de
laringectomias parciais verticais, com o objetivo da
estimulao da funo esfinctrica e conseqente melhora
da funo pulmonar. Para restabelecimento da produo
vocal, tambm utilizada a tcnica de vibrao de pregas
vocais. Os exerccios citados dependem do mecanismo
compensatrio de estruturas da prega vocal remanescente
e do tipo de reconstruo realizada 9.
No decorrer da terapia fonoaudiolgica, os indivduos
costumam relatar melhoras na voz entre o pr e pscirrgico. Percebe-se que indivduos colaboradores, que

69

executam os exerccios na terapia e principalmente em casa,

demonstram melhoras vocais mais rapidamente.
O limite da terapia vocal deve ser definido entre o
profissional e o indivduo diante das necessidades
comunicativas dele e ir depender do limite funcional das
estruturas remanescentes e o mximo de aproveitamento
fonoterpico possvel 15.
Contudo, na maioria das vezes, o estabelecimento
deste limite teraputico e/ou o planejamento da alta
hospitalar se faz a partir de critrios perceptivos de
avaliao, seja por parte dos indivduos, que no
raramente deixam a fonoterapia por se sentirem satisfeitos
com a qualidade vocal adquirida, seja por parte do
profissional, que muitas vezes busca uma qualidade vocal
incompatvel com as necessidades, e/ou expectativas dos
indivduos. A exposio clara das possibilidades que a
fonoterapia pode oferecer e das necessidades dos
indivduos que se submetero interveno fonoterpica
deve estar presente. Da mesma forma, os critrios de
avaliao, mesmo que perceptivos, devem ser entendidos
por indivduos, familiares e equipe da maneira mais
harmnica possvel.
Com relao avaliao dos aspectos funcionais,
aps laringectomias parciais verticais, destacamos as
avaliaes perceptivo-auditivas da voz, tanto de
indivduos que foram submetidos s cirurgias, quanto do
profissional fonoaudilogo, sendo esse o foco do
trabalho.
Dos critrios perceptivos definidos pelos indivduos
podemos destacar, o grau de satisfao destes em relao
qualidade vocal; o quanto esta qualidade atende s
suas necessidades comunicativas e/ou est, aps a
fonoterapia, aqum ou alm da qualidade anterior
cirurgia. Tal procedimento de avaliao est intimamente
ligado complexa questo da qualidade de vida,
destacando a relevncia de estudos desta natureza para
o caminho da reabilitao fonoaudiolgica no mbito
oncolgico.
A avaliao perceptivo-auditiva utilizada na
deteco de distrbios e caracterizao do tipo de voz,
tais como: ressonncia, ataque vocal, tessitura vocal,
qualidade vocal, velocidade de fala e respirao, loudness,
picht, tenso geral do aparelho fonador, ressonncia e
qualidade da emisso vocal 11,16.
Os itens observados tm relao direta com algumas
limitaes como, por exemplo, quem realiza a avaliao,
sua formao profissional, ambiente em que est sendo
feita a anlise, empatia e humor (do avaliador e do
avaliado) e diferenas culturais 17. Contudo, devemos
ressaltar a importncia da avaliao perceptiva na prtica
fonoaudiolgica; os instrumentos de avaliao,
perceptivos e tecnolgicos so complementares e tm
possibilitado aos especialistas avaliaes mais apuradas
da qualidade vocal.
A escala GRBAS 18 foi criada em 1969, pelo Comit para
Testes de Funo Fonatria da Sociedade Japonesa de
Logopedia e Foniatria (SJLF), passando a ser uma das escalas
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

70

Khle JI, Camargo Z, Nemr K

mais difundidas internacionalmente. A escala GRBAS tambm

qualificada como escala de rouquido, onde G - Grade,
significa grau; R - Rough, spero; B - Breath, soproso; A Asthenic, astnico; S - Strain, tenso 18-19.
Devido necessidade de adaptao de termos para o
nosso pas, foi proposta a sigla RASAT, na qual R significa
rouquido; A, aspereza; S, soprosidade; A, astenia e T,
tenso. A classificao de 4 pontos da escala GRBAS, na
proposta dos autores, permaneceu a mesma para a escala
RASAT20, correspondendo respectivamente: 0 como normal
ou ausente; 1 como leve; 2 como moderado; 3 como intenso.
O objetivo deste estudo foi comparar as avaliaes
perceptivas da qualidade vocal entre fonoaudilogo
(escala RASAT) e indivduos (grau de rouquido e ndice
de satisfao vocal) submetidos a laringectomias parciais
verticais aps fonoterapia.

MTODOS
Esta pesquisa contou com a participao de treze
indivduos submetidos a laringectomias parciais verticais
no Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital
Helipolis, no perodo de 1988 a 2001. Todos os indivduos
realizaram fonoterapia, no Servio de Fonoaudiologia do
Hospital Helipolis, durante seis meses em mdia.
No foram consideradas possveis diferenas de
qualidade vocal entre os tipos de laringectomias parciais
por no ser este o foco da pesquisa. A distribuio dos
pacientes quanto ao gnero, idade e tipo de tratamento
realizado encontra-se na Tabela 1.
As emisses dos indivduos foram avaliadas por meio
de um roteiro, contendo a escala RASAT 20 e a autoavaliao vocal do indivduo.

Tabela 1. - Distribuio dos indivduos quanto ao gnero, idade e tratamento realizado

Indivduo 1
Indivduo 2
Indivduo 3
Indivduo 4
Indivduo 5
Indivduo 6
Indivduo 7
Indivduo 8
Indivduo 9
Indivduo 10
Indivduo 11
Indivduo 12
Indivduo 13

gnero
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M

idade
67
65
58
56
51
60
66
76
59
65
69
47
74

cirurgia
LF
HLe
LFLd
LF
LFLd
LFLe
HLd
LFLd
LFLd
LFLd
LFLd
LFLd
LFLe

reconstruo
Rebaixamento de epiglote
Esternohioideo+ pericndrio
Esternohioideo+pericndrio
Rebaixamento de epiglote
Fechamento primrio
Esternohioideo+pericndrio
Esternohioideo+pericndrio
Fechamento primrio
Fechamento primrio
Rebaixamento de epiglote
Fechamento primrio
Esternohioideo+pericndrio
Fechamento primrio

radioterapia
ps-operatria
No
No
No
No
No
No
Sim
Sim
No
No
No
No
No

M (masculino); F (feminino); LF (laringectomia frontal); HL (hemilaringectomia); LFL ( laringectomia fronto lateral);

d (direita); e (esquerda)

A escala RASAT contm 5 parmetros de avaliao:

rouquido (R), aspereza (A), soprosidade (S), astenia (A)
e tenso (T); nos seguintes graus de ocorrncia: ausente
(0), discreto (1), moderado (2) e intenso (3) . A escala foi
avaliada pela pesquisadora principal no momento da
avaliao (fala encadeada, contagem de nmeros, dias da
semana e meses do ano) e confirmada pela gravao da
voz de cada indivduo em fita VHS (Filmadora Panasonic
Palmcorder IQ- PV-A 306) e K-7 (Microcassete Recorder
Panasonic- Model n RN- 302).
A auto-avaliao vocal foi realizada pelo indivduo a
partir da apresentao de uma gravao em udio
(realizada previamente por um fonoaudilogo especialista
em voz) com os quatro nveis de rouquido estabelecidos
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

pela escala RASAT (voz normal, sem rouquido, voz com

rouquido leve, voz com rouquido moderada e voz com
rouquido intensa). O indivduo apontou qual qualidade
vocal se aproximou mais de sua voz. As vozes eram
repetidas quantas vezes o indivduo sentisse necessidade,
at sentir-se seguro para optar pelo tipo de voz que mais
se aproximava com o seu naquele momento. A opo feita
em estabelecer apenas o critrio da rouquido para a autoavaliao justifica-se pela dificuldade que, certamente,
os indivduos teriam na percepo dos demais critrios.
Alm disso, a caracterstica de "voz rouca" descrita
pela populao na maioria das alteraes vocais.
A seguir foi avaliada a satisfao ou insatisfao
vocal do indivduo.

Avaliao vocal em laringectomia parcial

Consideramos para este estudo os seguintes critrios:

71

possvel significncia na correlao entre auto-avaliao

do indivduo e avaliao da pesquisadora. Para avaliar a
correlao entre a auto-avaliao de rouquido dos
indivduos e a escala RASAT (avaliada pela
pesquisadora), aplicou-se o Teste de Wilcoxon. O ndice
de concordncia entre os dados da auto-avaliao dos
indivduos quanto rouquido e o aspecto rouquido da
escala RASAT, foi avaliado atravs do Teste de Sinais.
Consideramos estatisticamente significante o valor
menor ou igual a 5% (p<0.05).
O projeto da presente pesquisa foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa do Hospital Helipolis, sob n 146.

I) Quanto avaliao da fonoaudiloga (pesquisadora

principal):
a) Escala RASAT:
- somente grau ausente (0) e discreto (1) = voz
muito agradvel
- uma ou mais vezes o grau moderado (2) = voz
agradvel
- uma vez o grau intenso (3) = voz pouco
agradvel
- mais de duas vezes o grau intenso (3) = voz
desagradvel

RESULTADOS

II) Quanto avaliao do indivduo:

Dos 13 indivduos avaliados, 12 eram do sexo masculino

e 1 do sexo feminino. A mdia de idade foi de 62.5 anos.
Os resultados gerais da auto-avaliao e da avaliao
da pesquisadora esto apresentados na Tabela 2:
Na correlao entre a auto-avaliao do indivduo
pelo grau de rouquido e avaliao da pesquisadora pela
escala RASAT, o Teste do Qui-Quadrado no apontou
diferena significativa entre as duas avaliaes: X2 = 1.17
e p= 0.28.
No Teste de Wilcoxon, os resultados tambm no
demonstraram diferenas na distribuio das duas
avaliaes ordinais do mesmo grupo entre a autoavaliao de rouquido dos indivduos e a escala RASAT
(avaliada pela pesquisadora): z=-1.63 e p=0.10.

a) Grau de rouquido:
(0) - ausente = voz muito agradvel
(1) - discreto = voz agradvel
(2) - moderado = voz pouco agradvel
(3) - intenso = voz desagradvel
b) Grau de satisfao da qualidade vocal:
- satisfao
- insatisfao
Os resultados foram submetidos anlise estatstica.
Foi aplicado o Teste Qui-Quadrado (X2) para identificar

Tabela 2. - Distribuio dos indivduos quanto auto-avaliao (classificao da qualidade vocal e grau de rouquido)
e a avaliao da pesquisadora (escala RASAT e classificao da qualidade vocal).
Auto-avaliao
Indivduo 1
Indivduo 2
Indivduo 3
Indivduo 4
Indivduo 5
Indivduo 6
Indivduo 7
Indivduo 8
Indivduo 9
Indivduo 10
Indivduo 11
Indivduo 12
Indivduo 13

agradvel
desagradvel
desagradvel
desagradvel
pouco agradvel
agradvel
pouco agradvel
pouco agradvel
agradvel
muito agradvel
pouco agradvel
agradvel
pouco agradvel

Avaliao pesquisadora
R
1
3
3
3
2
1
2
2
1
0
2
1
2

R
1
3
3
3
3
2
2
2
1
2
2
1
2

A
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
1

S
3
2
2
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

T
2
1
1
1
1
1
1
1
0
2
1
0
0

pouco agradvel
pouco agradvel
pouco agradvel
pouco agradvel
pouco agradvel
agradvel
agradvel
agradvel
agradvel
agradvel
agradvel
agradvel
agradvel

Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

72

Khle JI, Camargo Z, Nemr K

Tabela 3 - Correlao entre auto-avaliao do individuo

pelo grau de rouquidao e avaliao da pesquisadora pela
escala rasat - Teste do Qui-quadrado e Teste de Wilcoxon

Indivduos
Indivduo 1
Indivduo 2
Indivduo 3
Indivduo 4
Indivduo 5
Indivduo 6
Indivduo 7
Indivduo 8
Indivduo 9
Indivduo 10
Indivduo 11
Indivduo 12
Indivduo 13

Auto
avaliao
R
1
3
3
3
2
1
2
2
1
0
2
1
2

R
1
3
3
3
3
2
2
2
1
2
2
1
2

Avaliao
pesquisadora
A
S
A
2
3
0
2
2
0
2
2
0
2
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
1
1
0

T
2
1
1
1
1
1
1
1
0
2
1
0
0

Os dados da escala RASAT referentes s

caractersticas vocais dos indivduos avaliados pela
pesquisadora com base no critrio definido no mtodo como
voz muito agradvel, voz agradvel, voz pouco agradvel
e voz desagradvel apontam em nmeros absolutos que:
- 8 indivduos foram classificados como voz agradvel
- 5 indivduos foram classificados como voz pouco
agradvel.
No figura 1 possvel observar a distribuio em
nmeros absolutos da avaliao da pesquisadora pela
escala RASAT de rouquido, aspereza, soprosidade,
astenia e tenso quanto aos graus ausente, discreto,
moderado e intenso.

14
12

Indivduo 1
Indivduo 2
Indivduo 3
Indivduo 4
Indivduo 5
Indivduo 6
Indivduo 7
Indivduo 8
Indivduo 9
Indivduo 10
Indivduo 11
Indivduo 12
Indivduo 13

Auto
avaliao
R
1
3
3
3
2
1
2
2
1
0
2
1
2

Avaliao
pesquisadora
R
1
3
3
3
3
2
2
2
1
2
2
1
2

aspereza
soprosidade

8
6

astenia

tenso

2
0

Teste do Qui-Quadrado: p=0.28 (ns - no significativo)

Teste de Wilcoxon: p=0.10 (ns)

Tabela 4 - Correlao entre auto-avaliao do individuo

pelo grau de rouquido e avaliao da pesquisadora pela
escala rasat - aspecto rouquido - teste do sinal

rouquido

10

ausente

discreto

m oderado

intenso

Figura 1 - Distribuio em nmeros absolutos da

avaliao da pesquisadora pela escala RASAT: rouquido,
aspereza, soprosidade, astenia e tenso quanto aos graus
ausente, discreto, moderado e intenso.

Quanto avaliao vocal referente ao aspecto da

rouquido a partir de quatro modelos com graus de
rouquido anlogos classificao da escala RASAT de
ausente/discreto/moderado/intenso, conforme observado
no figura 2, a partir do critrio estabelecido no mtodo
observamos na presente amostra que:
- 1 indivduo apontou grau ausente (0) = voz muito
agradvel
- 4 indivduos apontaram grau discreto (1) = voz
agradvel
- 5 indivduos apontaram grau moderado (2) = voz
pouco agradvel
- 3 indivduos apontaram grau intenso (3) = voz
desagradvel

6
5
4
3

Teste do Sinal: p=0.25 (ns)

rouquido

2
1
0

O Teste do Sinal foi aplicado na correlao entre a

auto-avaliao dos indivduos quanto rouquido e o
aspecto rouquido da escala RASAT, apontando
concordncia entre as classificaes, porm sem
significncia estatstica: p=0.25.
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

ausente

discreto

moderado

intenso

Figura 2 - Distribuio em nmeros absolutos da autoavaliao dos indivduos submetidos a laringectomias

parciais verticais quanto rouquido nos graus ausente,
discreto, moderado e intenso.

Avaliao vocal em laringectomia parcial

Quanto satisfao ou insatisfao dos indivduos

em relao qualidade vocal, todos os indivduos (100%)
apontaram satisfao.
DISCUSSO
No presente estudo foram realizadas avaliaes da
qualidade vocal dos indivduos aps laringectomia parcial
vertical e fonoterapia. A diferena entre a qualidade vocal
anterior e aps a cirurgia depender do estgio da doena
e da localizao da leso. O mesmo critrio deve ser
seguido em relao ao ganho que a fonoterapia poder
promover e o grau de satisfao do indivduo a partir de
suas necessidades comunicativas. Estes aspectos esto
diretamente relacionados qualidade de vida dos
indivduos. Algumas destas questes podem ser
discutidas a partir dos resultados observados nesta
pesquisa.
Geralmente esse tipo de cirurgia tem como seqela
principal modificao da qualidade vocal, sendo possvel
observar em alguns casos, os cinco parmetros
estabelecidos pela escala RASAT 20 : rouquido,
aspereza, soprosidade, astenia e tenso. Os resultados
desta amostra apontam no figura 1 que estes aspectos
estiveram presentes em maior ou menor grau em todos
os indivduos, concordando com os dados de literatura8-9.
Tambm no figura 1 observamos que a pesquisadora
definiu a maioria dos indivduos com grau moderado de
rouquido, fato que coincide com o figura 2, onde a
maioria dos indivduos tambm define sua voz com grau
moderado de rouquido. Este fato refora a proximidade
entre ambas avaliaes apontada no Teste dos Sinais.
Talvez, com uma amostra maior, poderamos ter
significncia estatstica que comprovasse a
concordncia observada.
Na avaliao dos aspectos glticos da qualidade
vocal realizada pela pesquisadora por meio da escala
RASAT no houve nenhum caso que tenha sido
classificado como voz muito agradvel ou voz
desagradvel, ficando no conjunto entre voz agradvel e
pouco agradvel. Porm, quando analisado
especificamente o aspecto da rouquido na referida escala,
observamos uma distribuio entre os graus discreto,
moderado e intenso, mais compatvel, neste caso com a
auto-avaliao dos indivduos. A discreta melhora obtida
na avaliao global feita pela pesquisadora parece,
portanto, no destoar da avaliao da rouquido,
isoladamente. Quanto aos resultados obtidos na avaliao
da rouquido, pela pesquisadora e pelos indivduos,
devemos ainda considerar que enquanto a pesquisadora
registrou rouquido em todos os indivduos, em
diferentes graus (discreto, moderado e severo), apenas
um indivduo classificou a rouquido como ausente. A
pequena amostra e o fato de, especificamente neste caso,
a pesquisadora ter avaliado a rouquido como discreta,
contribuem para a no significncia deste fato. Os demais
dados mostraram similaridade entre as avaliaes.

73

A rouquido, presente em todos os casos compatvel

com dados de literatura que mostra ser esta uma das
caractersticas vocais dos pacientes submetidos s
laringectomias parciais verticais 5-7. Contudo, no
podemos desconsiderar a importncia das demais
caractersticas que podem estar presentes em maior ou
menor grau comprometendo a agradabilidade vocal, como
voz tensa, soprosa e/ou spera 8-9.
A opo feita em estabelecer no mtodo apenas o
critrio da rouquido para a auto-avaliao justifica-se
pela dificuldade que, certamente, os indivduos teriam na
percepo dos demais critrios, que deveria levar em
considerao a cognio dos mesmos, no sendo este o
objetivo do presente estudo.
Vale ressaltar que as divergncias de pareceres frente
s avaliaes perceptivo-auditivas entre profissionais,
muitas vezes com formaes diferentes tm sido descritas
na literatura 17 e, pelo seu aspecto perceptivo, traria ainda
mais dvidas a respeito das interpretaes dos demais
aspectos por parte dos indivduos. Alm da caracterstica
de "voz rouca" ser descrita pela populao na maioria
das alteraes vocais.
No nosso entender, no podemos ter como parmetro
de avaliao aps laringectomias parciais a qualidade de
normalidade como objetivo da fonoterapia. Isto porque a
retirada de estruturas larngeas e a reconstruo realizada
impossibilitam que o indivduo atinja a mesma qualidade
vocal anterior doena, ou atinja caractersticas vocais
normais. Porm, todos os indivduos pesquisados, mesmo
com graus diferentes de adaptao, apontam satisfao
em relao qualidade de voz.
Podemos considerar com este dado que, mesmo com
padres deficitrios de voz, os indivduos desta amostra
observam melhoras na qualidade vocal com a fonoterapia;
ou sob outra tica podemos considerar que a fonoterapia
pode ter conseguido suprir as necessidades
comunicativas dos indivduos. Vale ressaltar ainda que,
no tendo registro da qualidade de voz destes indivduos
antes da doena e no perodo pr-cirrgico, no podemos
descartar que esta satisfao no esteja relacionada a
uma melhora da qualidade vocal se comparado com uma
qualidade mais deficiente devido presena do tumor, j
que, conforme sua localizao e extenso, pode haver
comprometimento em graus variados da qualidade vocal
e da respirao. A mesma reflexo pode ser considerada
em grau menos provvel quando comparada qualidade
vocal antes da doena nos indivduos que apresentavam
disfonia funcional.
Em estudo sobre qualidade de vida (QV - Escala de
Qualidade de Vida desenvolvida por Font) com 43
pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo (16%
de laringe) abordados individualmente na ocasio da
consulta mdica ou durante a internao hospitalar, os
pesquisadores observaram uma perda mdia de 35% na
QV destes indivduos, tendo sido observados aspectos
como dor, nuseas, dificuldade nos hbitos cotidianos,
nas atividades laborais, dificuldades sociais/familiares,
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

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Khle JI, Camargo Z, Nemr K

preocupao com os filhos e preocupaes econmicas,

insatisfao com o prprio corpo e medo 21. Considerando
esta pesquisa, podemos estabelecer ainda mais uma
reflexo diante da totalidade de satisfao encontrada na
presente amostra que diz respeito o fato dos indivduos
portadores de cncer de cabea e pescoo superarem
dificuldades enfrentadas no perodo da doena, sejam
orgnicas (como dor, alterao vocal, disfagia, dispnia,
dentre outros) e/ou emocionais (como medo, depresso,
insegurana a partir do impacto do diagnstico e de suas
representaes sociais), bem como pela constatao de
estarem livres da doena aps a complementao do
tratamento, e poderem, especialmente aps laringectomias
parciais, retomarem suas atividades profissionais, sociais
e pessoais, poderia em parte, tambm justificar este
resultado encontrado.
Pelos mesmos argumentos apontados acima
reforamos nossa idia de que a alta fonoaudiolgica deve
ser definida claramente diante do maior aproveitamento
funcional possvel das estruturas remanescentes e das
necessidades comunicativas do indivduo.
Ainda em relao alta fonoaudiolgica que pode se
contrapor em algum momento alta espontnea decidida
pelo paciente, devemos considerar a importncia de haver
uma discusso entre o profissional e o indivduo para
definir o limite teraputico e o momento da alta
fonoaudiolgica, que geralmente deve ocorrer quando
existe satisfao dos aspectos funcionais referentes
qualidade vocal e deglutio (esta quando alterada).
Essa qualidade vocal no deve, necessariamente, ter
caractersticas que satisfaam o fonoaudilogo, a famlia
ou a sociedade na qual insere-se esse indivduo, e sim,
caractersticas que satisfaam o prprio indivduo,
possibilitando que ele se reintegre sociedade, retomando
seus hbitos comunicativos anteriores doena e
possibilitando a ele uma melhor qualidade de vida.
Este trabalho sinaliza aos profissionais da rea de
voz a reflexo de que a terapia fonoaudiolgica deve
permanecer at o indivduo sanar as suas dificuldades e
queixas e no as do profissional, que muitas vezes, mantm
o indivduo nas sesses visando conseguir qualidade
vocal alm de suas necessidades ou, em casos extremos
e indesejveis de falta de conhecimento tcnico profundo
sobre o tema, alm do seu limite.
O contraponto deste aspecto tambm deve ser
considerado, j que, o indivduo pode manter um grau de
insatisfao com a qualidade vocal, mesmo tendo atingido
o limite teraputico. Nos nossos resultados observamos
23% dos indivduos que apontaram grau intenso de
rouquido (no havendo significncia estatstica),
aspecto que foi considerado como voz desagradvel.
Como nenhum indivduo foi classificado pela
pesquisadora na avaliao de qualidade vocal com voz
desagradvel, podemos inferir que para este grupo de
indivduos a qualidade vocal aps a fonoterapia ficou
aqum do esperado seja em relao s suas expectativas

Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

ou s suas necessidades. Porm, estes mesmos indivduos

no se mostraram insatisfeitos com a qualidade vocal.
Diante das possibilidades apontadas at aqui que
sinalizam, por um lado expectativas possivelmente
exageradas do indivduo em relao aos resultados da
fonoterapia, e por outro uma possvel falta de entusiasmo
do indivduo em atingir o mximo de sua potencialidade
vocal, nos remete inevitavelmente a considerar a
importncia da aplicao dos princpios bioticos na
prtica fonoaudiolgica. A definio dos limites
teraputicos deve, no nosso entender, estar em
conformidade com o desejo e as necessidades do
indivduo e com a exposio clara da beneficncia que a
fonoterapia pode oferecer. Esta idia est de acordo com
o descrito na Literatura quanto aos princpios bioticos
na prtica fonoaudiolgica: beneficncia, no
maleficncia, justia e autonomia 10-11.
A beneficncia que a fonoterapia proporcionou aos
indivduos deste estudo pode ser observada pela
satisfao de todos os indivduos avaliados. Contudo,
para que se tenham dados mais contundentes em relao
ao grau de satisfao vocal desses indivduos, novos
estudos devem ser desenvolvidos, preferencialmente
prospectivos, nos quais as caractersticas vocais sejam
avaliadas pr e ps fonoterapia, bem como a comparao
dos hbitos comunicativos antes da doena, durante o
processo de tratamento oncolgico e aps a fonoterapia.
Acreditamos que novos levantamentos e novas
pesquisas visando responder s questes levantadas
acima devem ser realizados, bem como replicaes desta
com amostras maiores, talvez multicntricas, que possam
confirmar os dados aqui apresentados.
Devemos considerar que o papel da fonoterapia nos
casos de cncer de cabea e pescoo tem-se consolidado
cada vez mais e, neste contexto, as alteraes vocais tm
extrema relevncia. As pesquisas nesta rea devem
conduzir a resultados que apontem caminhos facilitadores
para a reabilitao fonoaudiolgica.
CONCLUSO
Observou-se neste estudo correspondncia entre as
avaliaes da pesquisadora (escala RASAT) e dos
indivduos (grau de rouquido), no tendo sido observada
diferena estatstica entre ambas avaliaes. Todos os
indivduos desta amostra apontaram satisfao com a
qualidade vocal apresentada.
AGRADECIMENTO
Agradecemos a Profa. Dra. Silvia Pinho pela
colaborao na realizao deste estudo.
Prmio de melhor trabalho cientfico no IV Congresso
Brasileiro de Fonoaudiologia em Cabea e Pescoo Curitiba, 2003.

Avaliao vocal em laringectomia parcial

75

ABSTRACT
Purpose: to compare the perceptive evaluations of the vocal pattern between researcher and patients submitted
to Vertical Partial Laringectomies (VLP), after voice therapy. Methods: thirteen patients accomplished the
vocal self-evaluation for the degree of hoarseness and of satisfaction with their voices. The researcher evaluated
the vocal pattern the RASAT scale. Results: the researchers evaluation: pleasant voice -61.5%; little pleasant
- 38.4%. The individuals evaluation: very pleasant voice - 7.7%; pleasant - 30.8%; little pleasant - 38.5%;
unpleasant - 23%. Satisfaction with the vocal pattern - 100%. There was no statistical significance with the Test
Qui-square (X2) and Wilcoxon Test, as if with the Test of Signs; however, in the ordinary distribution regarding
the parameter hoarseness, agreement was observed in both evaluations. Conclusions: similarity was observed
between researcher and patients evaluations, what pointed satisfaction with the vocal pattern.
KEYWORDS: Voice; Laryngectomy; Head and neck neoplasms; Speech disorders/rehabilitation; Voice quality;
Self assessment (psychology); Speech perception

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Endereo para correspondncia
Rua Jos Maria Lisboa, 177 / 73
CEP 01423-000 - So Paulo-SP
Tel: (11) 38854896 Fax: (11) 38843211
e-mail: jkohle@uol.com.br
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, 2004

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Gois; Universidade Federal de Gois. Disponvel
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