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As camadas do tero:
Serosa = mesotlio,
Muscular lisa = miomtrio,
Mucosa
endomtrio - glndulas, estroma (endometrial)).
A menstruao destri a parede de estroma e
glndulas, e devem se recompor de maneira
conjunta, sempre, por ao hormonal.
O tero apresenta 3 regies anatmicas e funcionais
distintas: colo, segmento inferior e o corpo. O colo
dividido em poro vaginal, ou ectocrvix e
endocrvix. O ectocrvice coberto por um epitlio
escamoso estratificado no queratinizado contnuo com
a vagina. O epitlio escamoso converge centralmente
para o orifcio externo. O endocrvice est
posicionado cranialmente ao orifcio externo, e o
revestido por um epitlio colunar secretor de muco. O
ponto no qual o epitlio escamoso e o epitlio colunar
se encontram denominado de juno escamo-colunar.
A parte do epitlio que por fim substituda pelo
epitlio escamoso chamada de zona de
transformao. nessa rea que se desenvolvem as
leses pr-cancerosas e o carcinoma escamoso.
A cavidade do endomtrio no aberto, como visto na figura. As paredes se mantm encostadas entre si.
Na prtica clnica sabe-se que existe uma comunicao do meio externo at a cavidade abdominal, pelas
fmbrias.
Anatomicamente:
1- Corpo do tero;
2- Colo do tero;
3- Vagina;
4- Tuba Uterina;
5- Ovrio.
Orifcio Interno do tero. Orifcio Externo do tero entrada do canal endocervical.
Tcnicas de histerectomia:
subtotal - apenas o corpo mantm o colo;
total - corpo e colo;
Total com salpingooforectomia bilateral (pode incluir tubas uterinas unilateral ou bilateral
salpingooferectomia).
Conizao: Cirurgia apenas do colo, com preservao do corpo uterino.
Em pases desenvolvidos o principal cncer do tero o cncer de endomtrio, j em pases como o
Brasil o principal o ca de colo uterino (relacionado ao rastreamento pelo papa nicolau).
Werthein-Meigs: um tipo de histerectomia, total com salpingooforectomia.
Histerectomia radical ou Cirurgia de Wertheim-Meigs: cirurgia realizada para tratamento de cncer
inicial de colo uterino. Consiste na retirada do tero (colo e corpo) em conjunto com parte superior da
vagina, parte dos ligamentos ao lado do tero (paramtrios) e linfonodos (gnglios) da pelve.
Principais recursos diagnsticos
US transvaginal, Histerosalpingografia,Video-histeroscopia digital, US abdominal.
Avaliao do corpo uterino - imagem
Espessura do endomtrio, Dimetro/volume corporal uterino, presena de ndulos/massas.
Patologia do Corpo tero:
Plipos (endometrial, se difere daquele originado no colo do tero), inflamaes, endometriose, tumores.
Principais indicaes de histerectomia nos EUA:
Leiomioma ( a neoplasia, incluindo benignas e malignas, mais comum em mulheres) (associado com
sangramento uterino) - 30%, SUD - 20%, Prolapso genital - 15%, Endometriose - 15%, Dor plvica
crnica - 10%, Hiperplasia endometrial - 6%, Carcinoma <5%, Doena Inflamatria Plvica <5%.
5 principais doenas orgnicas do corpo do tero:
1- Fibride = Leiomioma uterino;
2- Carcinoma Endometrial (nasce no endomtrio);
3- Plipos: leses elevados do endomtrio;
4- Hiperplasia endometrial: ocorre no endomtrio;
5- Adenomioma = Adenomiose: a endometriose que acontece no miomtrio uterino.
Fisiologia
Ao dos hormnios ovarianos = ciclo menstrual
Primeira quinzena (proliferativa) - estrgeno, Segunda quinzena (secretora) progesterona.
Carcinoma Endometrial
uma doena que surge geralmente entre os 55-65 anos, sendo raro abaixo dos 40 anos. Pode ser de dois
tipos: endometriide (80%) e carcinoma seroso do endomtrio.
Causam sangramento anormal (ps-menopusico), permitindo a deteco precoce e a cura em um estgio
inicial.
O endometriide est associado com o excesso de estrgeno e hiperplasia endometrial peri-menopausa.
Enquanto o carcinoma seroso surge na atrofia endometrial de mulheres mais velhas, ps-menopausadas.
Fatores de risco como: obesidade, diabetes, hipertenso, infertilidade (nulparas, diferente de carcinoma
de colo uterino que est mais incidente s multparas), TRH.
Patognese: Hiperplasia Endometrial, Hiperestrogenismo.
Curso clnico: assintomtico, leucorria.
Sinal de ALERTA: Sangramento na menopausa = Curetagem + histopatologia.
Risco de desenvolvimento: obesidade (10x), nulpara (1 criana 2x), terapia estrognica, contraceptivos
orais sequenciais, s. de Cowden (heteropatia pancretica), s. de Lynch HPNCC (polipose hereditria)
A maioria dos carcinomas endometriais so adenocarcinomas.
So reconhecidos 2 grandes grupos distintos dentre os carcinomas endometriais:
alteraes genticas
faixa etria
ao do estrgeno
invaso miometrial
hiperplasia - precursor
Grau histolgico
Curso clinic
perimenopausa
Presente
lenta, gradativa
Presente
geralmente baixo grau
Estvel
Tipo II
mutao p53, LOH (perda
de heterozigosidade)
ps menopausa
sem participao
presente, at profundidade
Ausente
alto grau
Agressivo
O ideal descobrir uma hiperplasia complexa, endometrial, para previnir a evoluo para o tipo I. Esse
tipo geralmente est associado a um quadro de hiperproduo de estrognio. As descobertas de doenas
endometriais so comuns na rotina, lembrar que o endomtrio sofre ao hormonal (sujeito a disfuno
hormonal).
O carcinoma do tipo I, ou adenocarcinoma possuem padro glandular mais ou menos definidos, se
assemelhando muito ao epitlio endometrial normal.
O carcinoma do tipo I pode eventualmente, se tornar um tumor misto, se ocorrer mutao em seu gene p53.
O tipo II, exibem com menor frequncia sinais de hiperplasia preexistente, adquire-se a doena em uma
idade um pouco mais avanada. Os tumores desses pacientes so no geral, pouco diferenciados, so
carcinomas serosos. Apresentam no geral pior prognstico, em razo de facilmente se implantar sobra a
superfcie peritoneal.
Os tumors endometriides so divididos com base em seu grau de diferenciao:
Grau I: bem diferenciados;
Grau II: Glndulas bem diferenciadas mescladas a camadas de clulas malignas;
Grau III: Pouco diferenciados, com maior atipia e grande atividade mittica.
Estadiamento do adenocarcinoma de endomtrio:
Estgio I: Confinado ao corpo do tero;
Estgio II: Carcinom atingiu o corpo e o colo do tero;
Estgio III: Propagou-se para fora do tero, mas no saiu da pelve verdadeira;
Estgio IV: O carcinoma propagou-se para fora da pelve verdadeira, ou atingiu a mucosa da bexiga ou do
reto.
Neoplasia do Corpo Uterino Miomtrio.
Neoplasia Mesenquimal Benigna - Leiomioma,
Ndulo Estromal Endometrial,
Lipoma (Heterolgo).
Leiomioma
a neoplasia benigna dos msculos miometrais. Por conta de sua firmeza, comumente so denominados
como fibrides. Os estrgenos e possivelmente anticoncepcionais orais estimulam o crescimento de
leiomiomas, da mesma forma que aps a menopausa, a queda nos nveis de estrgeno, retraem o tumor.
Mais comumente formam mltiplos tumores difuso por todo tero, reduzindo-o de tamanho. So
geralmente assintomticos, sendo descobertos acidentalmente na maioria das vezes.
Os leiomiomas so raros no colo do tero.
Neoplasia mais comum da mulher, +/- 25% das mulheres em idade reprodutiva, menor incidncia na
menopausa.
Podem ser cervical, subseroso (baixa sintomatologia) ,pediculado, intramural (nem sempre tem
sintomatologia), submucoso (pode ter sintomatologia de hemorragia), polipde fibroso.
A sua contrapartida uma cncer denominado: leiomiosarcoma (raro), que tem grande atipia celular e alto
potencial de metstase.
O leiomioma a neoplasia mais comum na mulher e Carcinoma Endometrial doena de faixa avanada.
Inflamaes - afeco comum, e associado a descarga vaginal purulenta. Pode ser subclassficado
como infeccioso e no-infeccioso. Os agentes infecciosos mais relevantes so C. trachomatis, T.
vaginalis, Candida spp. A clamdia corresponde a 40% dos casos, sendo uma DST. Algumas
infeces herpticas tem repercusso materno-fetal, causando infeco herptica sistmica no
beb, que pode o levar a bito.
As inflamaes de carter infeccioso podem ser aguda ou crnica. A afeco aguda geralmente
est relacionado ao perodo ps-parto (staphylococus e streptococcus), enquanto a inflamao
crnica comumente precedem a metaplasia escamosa. As infeces virais - HPV, Herpesvirus formam clulas gigantes multinucleadas. Pode ser observado atravs do rompimento da bolha e
coleta do extravasamento lquido, denominado teste de Tzanck.
Cisto de naboth:
No incio da menarca, a produo de estrgenos estimula a maturao (captao de glicognio) da
mucosa vaginal e cervical. Quando essas clulas desprendem do epitlio, seu glicognio serve de
substrato para microorganismos. O crescimento de bactrias leva a uma diminuio do pH.
A endocrvix responde a alteraes qumicas e sensvel tambm a alteraes da flora bacteriana, e
responde por meio de alteraes, como a proliferao das clulas de reserva a qual leva
metaplasia escamosa. Esse processo de transformao de revestimento colunar para escamoso
tambm desencadeado por traumas e por outras infeces durante o perodo reprodutivo da
mulher. Quando o epitlio escamoso cresce em demasia e oblitera as papilas colunares
superficiais, ele cobre e obstrui as aberturas das criptas, o que leva ao acmulo de muco nas
criptas mais profundas (glndulas), e consequentemente, formao de Cistos Mucosos (Cistos de
Naboth). Quando a inflamao intensa podem ocorrer tambm perda do revestimento epitelial
(eroso) e reparo epitelial. Isso ocorre principalmente na cervicite crnica.
Plipo Endocervical -so massas benignas que realizam a protuso a partir da mucosa
endocervical. Apresenta uma superfcie lisa e brilhante. A superfcie epitelial do cisto composto
do mesmo tecido secretor de muco (ep. colunar). A inflamao crnica dessa determinada regio
pode evoluir para metaplasia escamosa da regio cstica. Essas leses podem sangrar, mas no
existe potencial maligno.
Metaplasia Escamosa
Apesar da infeco por HPV ocorrer nas clulas escamosas imaturas na camada basal, a replicao est
restrito a clulas escamosas diferenciadas. Normalmente essas clulas no replicam, mas quando
infectados replicam, como consequncia da expresso de 2 oncoprotenas do genoma da HPV (E6/E7)
que inibem genes supressores de tumor (p53 e Rb), e assim promove a replicao descontrolada e
aumenta a susceptibilidade de mutaes que podero levar a carcinognese.
Consiste na substituio do epitlio cilndrico endocervical por epitlio escamoso.
Fenmeno anterior = everso ou ectrpio ou ectopia ("sada" da mucosa endocervical - cilindrica de
dentro do canal endocervical = exposio externa do epitlio).
Ncleos alterados + citoplasma vacuolizados = Coilcitos. Sinal de HPV! Efeito citoptico, causa
um clareamento do citoplasma das clulas.
Muitos dos avanos obtidos na abordagem do cncer cervical podem ser creditados a George
Papanicolaou, que, em 1917, inaugurou na Europa uma nova forma de diagnstico de tumores
pelo estudo citolgico. Entretanto, foi somente em 1941 que seus trabalhos foram finalmente aceitos pela
comunidade cientfica e o mtodo proposto por ele. simples, de baixo custo e de boa acuidade, passou a
ser utilizado como triagem populacional. Como est hoje fartamente provado,o cncer invasor
precedido por leses precursoras que determinam alteraes citolgicas detectveis pela citologia crvico
vaginal. O diagnstico precoce dessas leses em programas de triagem permite seu tratamento antes de
elas evolurem para o cncer.
Apesar de sua localizao interna, o colo uterino um rgo de fcil acesso para exame, permitindo
manuseio sob observao direta. com a possibilidade de abordagem de leses suspeitas atravs do estudo
de esfregaos de clulas descamadas (exame citopatolgico) ou bipsias (exame anatomopatolgico)
dirigidas pela colposcopia.
Com a utilizao crescente desses mtodos propeduticos em vrias partes do mundo, tornou-se possvel
o diagnstico precoce da leso e. consequentemente, ntida reduo da taxa de mortalidade, como nos
EUA, onde representa hoje a dcima causa de bito por neoplasia maligna cm mulheres, particularmente
nas de origens afro-americana e hispnica.
Nos pases subdesenvolvidos,como o Brasil,o problema infelizmente ainda continua merecendo maior
preocupao por parte das autoridades. De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA), no Brasil
o CCE do colo uterino ainda representa o terceiro tumor mais incidente em mulheres e a quinta causa de
bito por cncer em mulheres, atrs apenas das neoplasias da mama, Pulmes e vias areas, estmago e
clon/reto. Em alguns estados das regies Norte, Nordeste e Ccntro-oeste, chega a ser a primeira ou a
segunda causa de morte por neoplasia maligna. Espera-se para os prximos anos que esse quadro possa se
modificar pela ampliao das campanhas de informao sobre a doena e sua preveno.
ETIOPATOGNESE
Como j comentado, estudos epidemiolgicos e clnicos mostram que o cncer do colo uterino comportase como uma doena sexualmente transmissvel, sendo mais frequente em mulheres do baixo nvel scioeconmico. Alm disso, o cncer mais comum em mulheres que tm mltiplos parceiros, naquelas com
incio precoce da vida sexual (particularmente antes dos 16 anos de idade) e em multparas. Nesses casos,
h associao com atividade sexual intensa e infeces ginecolgicas frequentes. Na busca de possveis
agentes etiolgicos para o cncer de transmisso sexual, foram investigados os vrios agentes infecciosos
responsveis pelas cervicites recorrentes, merecendo destaque o vrus do papiloma humano (HPV).
Preveno: queda dramtica dos indices de incidncia de cncer de colo uterino.
HPV Subtipos
Existem mais de 100 subtipos distintos, nem todos atingem trato genital, so divididos em grupos:
alto grau - (16,18) = incorporado ao DNA. O 16 o mais prevalente, seguido pelo 18 e outros.
baixo grau - (6,11) = formao de condiloma.
Nem todos atingem trato genital, existem mais de 100 subtipos distintos.
Para saber qual HPV, precisa fazer o exame de Hibridizao.
Coilocitose: Do grego koilos (buraco), coilocitose refere-se particularmente vacuolizao
perinuclear nas clulas escamosas associada a alteraes nucleares (Fig. 17.13B). Cerca de 20 anos mais
tarde, Meisels e Purola foram os primeiros a correlacionar tais alteraes infeco pelo HPV, ao
observarem semelhanas morfolgicas entre os coilcitos (clulas com alteraes coilocitticas) e as
clulas do condiloma, nas quais se identifica DNA do vrus. Surgia, assim, a associao entre infeco
pelo HPV e neoplasia cervical. Ocorre o clareamento em torno do ncleo, que por sua vez se apresenta
hipercorada e as vezes binucleadas. Algumas vezes pode vir a ocorrer de ter pequenas quantidades desse
tipo de clula, difuso no meio de milhes de clulas normais escamosos seja de vulva ou vagina. Dessa
forma pode passar despercebido pelo tcnico especial. O vrus s identificado por meio de biologia
molecular. Modificaes citoplasmticas e nucleares = HPV = efeito citoptico viral.
Papanicolau - classes (em desuso)
Classe I = Exame normal
Classe II = Exame com inflamao
Classe III= Atipias/ displasia
Classe IV = Atipias acentuadas
Classe V = Cncer
Estgios de evoluo
A carcinognese inicia-se com mudanas epiteliais pr cancerosas denominado: NIC's. A incidncia de
NIC's atinge o pico aos 30 anos, e carcinomas invasivos aos 45 anos.
Epitlio normal - NIC I - NIC II - NIC III - Carcinoma in situ1
NIC III = Carcinoma in situ.
Papanicolau adaptado
Classe Zero = material insatisfatrio
Classe I = exame normal
Classe II = exame com inflamao
Classe III = atipias/ displasias
III A displasia leve
III B displasia moderada
III C displasia acentuada - carcinoma in situ
Classe IV = atipias acentuadas
equivale a carcinoma in situ
Classe V = equivale carcinoma invasor
Richart / Papanicolau
NIC I = displasia leve
NIC II = displasia moderada
NIC III = displasia grave/acentuada
1 Entre NIC III e CIS, no h diferena histolgico.
Leso
LSIL (NIC I)
HSIL (NIC II/III)
Regresso
60%
30%
Persistncia
30%
60%
Progresso
10% = para HSIL
10 = para carcinoma
2Leso intraepitelial - no entra na estatstica de cncer, apenas uma leso que pode predispor ao desenvolvimento de cncer. Como exemplo, por definio,
condiloma (LSIL).
3 Consenso entre os laboratoristas e ginecologistas. A principal razo da NIC II estar em conjunto com NIC III dele ter uma baixssima chance de involuir
para NIC I, sendo muito suscetvel a evoluir para NIC III ou manter-se no mesmo estgio. Dessa forma durante a microscopia ocorre um padro histolgico
muito semelhante a NIC III.
Surgiu ento uma nova metodologia de exame: Citologia em base lquida - que possui 5000 clulas, elas
esto melhores dispostas e livres de processos inflamatrias, permite uma viso mais clara das clulas.
Clulas escamosas so as principais. Ao invs de depositar o material do esfregao na lmina, a escovinha
colocada em meio lquido, e esse tubo analisado. As clulas ficam imersas no lquido, esse lquido vai
em um aparelho que prepara a lmina para anlise.
Isso feito por que nessa forma as clulas esto melhores expostas e livre de inflamao - pode observar
clulas escamosas livres. Colocando a esptula em um pote lquido, que ser centrifugado e formaro
lminas claras, limpas e transparentes.
ASCUS
uma abreviao para atipias de clulas escamosas de origem incerta, de significado indeterminado, e
no considerado leso intra-epitelial.
Citopatologia
um exame de rastreamento, para que outros testes confimem, como: colposcopia, bipsia (exame
anatomo-patolgico).
Carcinoma invasivo da Crvice Uterina
As formas de carcinoma por clulas escamosas (75%), adenocarcinomas, adenoescamoso e de origem
neuroendcrino. Houve um acrscimo de cncer do tipo glandular pela capacidade reduzida do teste de
papanicolau em detectar leses glandulares. O pico de incidncia para carcinoma escamoso de 45 anos,
em torno de 10 a 15 anos aps a deteco das alteraes pr-neoplsicas (NIC's).
A forma invasiva se desenvolve na ZT e varia entre focos microscpicos do estroma at massas tumorais
exofticas. Os tumores que revolvem a crvice e penetram o estroma abaixo, produz um crvice em barril,
que pode ser identificado durante o exame fsico (palpao). A tendncia em difundir para linfonodos
plivicos correlacionado com a profundidade de invaso tumoral e presena de clulas tumorais em
espaos vasculares (<1% at 3mm de profundidade; 10% acima de 3mm). A maioria dos pacientes que
morrem por esta doena, apresentam metstase local ao invs de distncia.
Principais tipos histolgicos de cncer cervical:
4 Os cinos so um conjunto de clulas mioepiteliais e luminais, que iro se contrair para expulsar o leite para o sistema ductal, eles se encontram no final de
cada lbulo. Cerca de 10% da mama formado pelo aparelho lactfero, enquanto o restante pode ser tecido fibroso ou gordura, dependendo da idade da
mulher.
Sinais e sintomas:
O sinal mais comum a palpao de um ndulo.
Secreo mamilar espontnea, sangramento pelo mamilo (sempre precisa ser investigado) , alterao de
contorno e forma, presena de tumor ou espessamentos da pele - geralmente indolor, alterao de cor e
aspecto da aurola, eritema do tecido cutneo da mama (sinais flogsticos), inverso da papila mamria.
A imensa maioria das alteraes clnicas da mama esto relacionados quadros benignos.
Tendncias benignidade:
Epiteliais:
o Adenoma do mamilo;
o Adenoma mamrio - raro!
Mistos9:
o Tumor filodes mamrio
Benigno;
Baixo grau de malignidade;
Maligno.
Mesenquimais - Raros (Lipomas)
Tumores Benignos:
Mais comum neoplasia da mama :
Fibroadenoma Mamrio
Neoplasia mista (fibro + adeno) benigna, faixa etria jovem, Ndulo bem delimitado,
Cirurgicamente - Enucleao, pode calcificar ou fibrosas com a idade.
Leses Benignas Que Simulam Malignidade:
A pior das leses que aparenta malignidade, e gera mastectomia inadvertida, seria a cicatriz radial
(leso esclerosante complexa) ou leso esclerosante da mama. Leso fibrosa, estrelada que atinge
a gordura, mas uma leso benigna.
Leses Proliferativas:
Hiperplasia Ductal = sem atipia ou com atipia; Lobular = sem atipia ou com atipia. So leses
proliferativas sem atipia, com pequeno aumeno no risco relativo de desenvolvimento de cncer de
mama.
7 Por todo corpo tem vrios rgo com epitlio apcrino, visto em padro glandular, indicativo benigno.
8 Todos mencionados apresentam um baixo de risco de malignizao, dentre eles a hiperplasia ductal atpica a mais provvel, ainda que raro.
9 Componente epitelial e mesenquimal
A hiperplasia ductal atpica uma precursora de cncer de mama (risco moderado4-5x). Mais de
30% dos paciente com hiperplasia ductal atpica na agulha da bipsia, tem cncer visto durante a
exciso da leso.
Epidemiologia
A mortalidade por cncer de mama tem diminudo, enquanto a quantidade carcinomas invasivos
detectados so 5x maiores, em comparao ao carcinoma in situ. Deve haver uma grande quantidade de
mulheres com hiperplasia atpica assintomtica, em seguida uma quantidade razovel de carcinoma in
situ, e uma pequena populao de carcinoma invasivo (em forma de pirmide). o tipo de cncer mais
comumente diagnosticada, porm no a mais letal, perdendo apenas para cncer de pulmao e brnquios.
O diagnstico dos carcinomas in situ e dos invasivos vem aumentando nos ltimos anos, levando a uma
pequena queda da mortalidade nos ltimos anos, pelo diagnstico precoce. O carcinoma in situ
importante de ser diagnosticado, para que no haja invaso.
Obs.: O cncer epitelial da mama, ocorre na clula epitelial luminal.
Carcinoma Ductal Invasivo - o cncer j se espalhou para tecidos adjacentes. O exame de imagem
essencial para avaliar o tamanho da resseco, o qual preconiza-se por uma interveno econmica.
Alguns carcinomas so menos agressivos, ou seja demoram mais para invadir, no entanto quando for
encontrados micro-calcificaes mau prognstico.
Uma paciente com hiperplasia atpica tem pequeno risco aumentado para carcinoma in situ; j uma
paciente com carcinoma in situ tem risco bem aumentado para ocorrer um carcinoma invasivo.
Carcinoma Ductal in situ (DCIS):
Formao de "arcos romanos: mal prongstico.
A comedonecrose dentro de um ducto avolumando, com rea de necrose, que pode se calcificar, e
apresenta uma imagem mais ntida na mamografia, apesar de promover um pior prognstico,
exclusivo da DCIS (Ductal Carcinoma in situs).
Vrios ductos com clulas necrticas central em seu interior, no raro quando realizada correta
investigao. No interior dos ductos no h vascularizao, chegando todo o suprimento
sanguneo por embebio. Prolifera pelo ducto e no invade.
O carcinoma ductal in situ mais perigoso e mais espalhado que o carcinoma invasivo pelo
acometimento dos ductos e a resseco, por vezes, ser mais ampla.
O carcinoma apresenta prognsticos diferentes baseado em: grau nuclear e presena de necrose.
Carcinoma in situ: seu diagnstico precoce normalmente dado pelas microcalcificaes
suspeitas, achadas por exame de mamografia, fazendo-se ento a bipsia da rea, atravs do
agulhamento da rea suspeita durante a mamografia, d entrada ento ao centro cirrgico e retira a
rea suspeita para estudo histolgico (setorectomia).
Carcinoma Lobular in situ - "neoplasia lobular"
Carcinoma de Mama
Mastectomia Radical X Setorectomia
O risco de desenvolvimento de cancer de mama aumenta de acordo com a idade da paciente, sendo ele na
vida como um todo de uma mulher perto dos 12%.
o mais comum cncer feminino, mas no o cncer que mais mata a mulher(cncer de pulmo).
Qual o mais significante fator de risco para o desenvolvimento do CA de mama?
Aumento da idade.
Fatores prognsticos:
Tamanho do tumor de mama - T1<2, T2 entre 2,5 e 5, T3>5
Grau histolgico
Tipo histolgico
Estado dos linfonodos axilares
Estado dos receptores hormonais
Estudo Imunohistoqumica
Receptores de estrgeno
Receptor de Progesterona
C-erb-B2
Linfonodo Sentinela o primeiro linfonodo que recebeu metstase de cncer de mama.
Heterogeneidade molecular faz parte do diagnstico de cncer > o ca de mama no uma nica doena.
Canceres genticos de mama : 10% dos casos. (BRCA1, BRCA2)
A classificao histolgica do CA de mama est deixando de ser to importante. A gentica est se
tornando mais importante na individualizao do tratamento de cada cncer.
Fatores Prognsticos
Tamanho do tumor na mama, Grau Histolgico, Tipo Histolgico, Estado dos Linfonodos axilares, Estado
dos receptores hormonais (imunohistoqumica) , Estudo imunohistoqumico (receptor de estrgeno, de
progesterona, C-erb-B2 - HER)
Estadiamento do cncer de mama: Tamanho (T), envolvimento de Linfonodos (N), Metstases distncia
(M). 0 ,I, IIA, IIB,...
Marcadores Imunohistoqumica de cncer de mama HER2, ER, PR (so genes que podem ser
detectados por imunoistoqumica quando sofrem mutaes, sendo usados ento como marcadores para
alteraes na mama)
Se o resultado para HER2 der 2 duvidoso faz FISH, se der 3 positivo e necessita de tratamento. Se der
positivo no FISH indicativo de tratamento.
Existe remdio especifico chamado Herceptin que bloqueia o gene marcador HER2
positivo(independente de FISH). Usado em pacientes que possuem um prognstico muito ruim, age
prolongando a vida da paciente.
Os hormnios como o estrgeno quando positivo, prolifera tecido, e nesse caso usa um medicamento
antihormonal pra essas pacientes, que passam a ter um bom prognstico.
Mais de 70% dos canceres de mama so hormnios positivos e apenas 30% so hormnios negativos.
Sarcomas da mama:
o Angiosarcoma.
Patologia da Prstata
Prof. Soufen
Tem 3 leses:
Leses Inflamatrias prostatite
Hiperplasia Nodular
Adenocarcinoma
No existe adenoma de prstata.
Prstata normal: glndula pequena que fica na frente do reto (toque retal atinge a prstata lobo
posterior). Dividida em lobo anterior, lobo intermedirio e lobo posterior. A hiperplasia prosttica leva ao
estreitamento da uretra prosttica, levando aos sintomas urinrios da HPB.
dividida tambm em zona central, zona perifrica e zona transicional. A importncia do
zoneamento que as hiperplasias prostticas (hpb = hiperplasia nodular da prstata) atingem a zona
central (leva ao estreitamento da uretra prosttica), em contra partida na zona perifrica esto os
adenocarcinomas de prstata em sua maioria. Se os carcinomas esto localizados na periferia, eles podem
ser palpados pelo toque retal, alterao de relevo.
Pelo reto tambm feita a bipsia prosttica, toque retal, ultrassom transretal da prstata
(ecografia prosttica). O reto ento a grande via de diagnstico prosttico.
A prstata composta por tecido fibromuscular e glndulas prostticas.
Clula basal prosttica basal: muito importante.
Morfolofia:
Prostatites agudas: PMN
Crnicas: infiltrado mononuclear;
Granulomatosa: TB, fungos, sarcoidose.
Doenas granulomatosas podem atingir qualquer rgo genital masculino ou feminino.
Hiperplasia nodular da prstata (HPB): esta a melhor designao para esta condio. Termos como
Hipertrofia prosttica benigna no so absolutamente corretos, pois no h aumento de clulas e sim
aumento do nmero de clulas.
Hiperplasia nodular: principalmente na zona central. Envolve glndulas e estroma. Presente em 15 a 20%
aos 40 anos (maioria assintomtica). Presente em 85-90% em homens de 70 anos.
Zona central = obstruo uretral
RTU: Resseco trans-uretral: resseca-se tecido prosttico periuretral, que sero levados ao laboratrio,
com a inteno de retirar a obstruo da uretra prosttica, se aliviando o transito urinrio.
Um achado que pode ocorrer a hipertrofia do tecido da bexiga, pela dificuldade imposta pela obstruo
uretral.
A sintomatologia em relao prstata tardia.
Na hiperplasia nodular o exame retal da prstata macia e nodulada. A HPB no aumenta o risco para
desenvolvimento de cncer prosttico.
Cncer de prstata: 30% dos novos casos dos cnceres de homem. o terceiro cncer que mais mata o
homem (est caindo, antes era o segundo, ultrapassado pelo colo retal, pelo diagnostico precoce estar
aumentando, e provvel que a mortalidade continue caindo, pelo diagnstico precoce estar ocorrendo
mais). Cancer pulmonar o cncer que mais mata homem.
PSA total e livre uma dosagem importante feita no sangue perifrico. Importante no screening. 4 ng/ml
no sangue perifrico j precisa ser abordado para investigao. (Hoje fala-se em acima de 2,5). PSA livre
deve ser pelo menos 25%, quanto mais livre tiver, melhor para o paciente.
Alm da clnica e do toque retal, o PSA utilizado juntamente com o ultrassom.
Origem do cncer: zonas perifricas, por isso podem ser palpados.
Cncer mais comum no homem, excluindo pele no melanoma (carcinoma espino celular e baso celular
no entram em estatsticas de cncer, somente entra o melanoma).
Grau histolgico Gleason teis em prever a agressividade, portanto o fator prognstico mais
importante.
Ele avalia se tem glndulas bem formadas ou mal formadas. Soma o padro mais comum com o padro
menos comum (total = 5 tipos) (Padro primrio + padro secundrio = Score de Gleason) dos 12
fragmentos retirados da prstata, esse resultado d o Grau de Gleason. Se a soma dos padres der 10 o
tipo de cncer mais agressivo (o correto seria tirar os testculos bilateralmente, mas por ser muito
agressivo, retira-se a prstata) e 2 o tipo de cncer menos agressivo, 6 o cncer de prstata mais
comum que tem(3 + 3).
Os graus 1 e 2 so muitssimo raros, praticamente inexistentes. A maioria tem grau 3. Uma parcela tem
grau 4, e outra parcela tem o grau 5.
A menor somatria do Gleason 1+1 = 2. Na prtica o mais comum 3+3=6, ou eventualmente 3+4 ou
4+3 = 7. O 3+4 e o 4+3 so diferentes, apesar da soma ser 7, o tumor 3+4 menos agressivo que aquele
4+3.
A agressividade vai aumentando, de acordo com o nmero. O Gleason de 10 o mais agressivo e
metastatizando.
Nova graduao de 2016:
Grade group 1 (Gleason score <=6); - excelente prognstico
Grade group 2 (Gleason score 3+4=7); bom prognstico
Grade group 3 (Gleason score 4+3=7)
Grade group 4 (Gleason score 8)
Grade group 5 (Gleason score 9-10)
Nos grade groups 3,4 e 5 a sobrevida pior em 10 anos, sendo o prognstico pior.
Resumo Ginecologia/Obstetrcia
Histologia do tero - serosa contm mesotlio, muscular lisa - miomtrio, mucosa - endomtrio
(glndulas estromais).
Tcnicas de Histerectomia - apenas o corpo = subtotal, corpo e colo = total (pode incluir tubas uterinas =
salpingohisterectomia). Principais indicaes - leiomioma, SUD, prolapso genital, endometriose, dor
plvica crnica, hiperplasia endometrial, carcinoma e DIP (ordem de importncia).
Inflamaes - podem ser aguda ou crnica, depende da resposta celular com clulas neutroflicas ou
linfocitrias. Sinais clnicos de dor abdominal, febre, dismenorria. Na aguda temos bactrias
(actinomyces + gram -), crnica visualiza-se os linfcitos j presentes do tecido em associao com
plasmcitos (indicador de RIC). Pode ser tambm por DIU, DIP (gonorria, clamdia, tuberculose), psparto.
Adenomiose - crescimento da camada basal do endomtrio para o miomtrio, a partir da visualizao de
ndulos da estroma endometrial e glndulas, no miomtrio. Causa espessamento da parede, com a forma
nodular ou difusa. At 25% das mulheres com menorragia, dispareunia, dor plvica pr-menstrual.
Endometriose - presena de tecido endometrial em um local externo ao tero. Forma focos mltiplos no
ovrio, fundo de saco de Douglas, ligamento uterino, tubas, septo vaginal. Pode estar em stios distantes
como, linfonodos, pulmo, osso, msculo. uma causa de infertilidade e dor plvica - na 4 dcada de
vida. Origem por regurgitao, metaplasia celmico, disseminao vascular. Endometrioma (no ovrio).
Plipo Endometrial - leses ssseis, perifricas, projetam para cavidade endometrial, de endotlio normal
ou hiperplsico. Comum no incio da menopausa, acaba aumentando o risco de cncer no endomtrio
(raro).
Hiperplasia Endometrial - exposio prolongada a estrgeno, e queda nos nveis de progesterona, induz a
proliferao de tecido endometrial, importante precursor de ca. do endomtrio. Os aumentos podem ser
por ciclos anovulatrios, TRH, SOP, tumor de ovrio, obesidade. Classificado de acordo com arquitetura
simples ou complexa, tpica ou atpica (NIE). Hiperplasia simples (com ou sem atipia), Hiperplasia
complexa (com ou sem atipia). A hiperplasia complexa atpica tem at 30% de desenvolver carcinoma de
endomtrio.
Progresso - desordem proliferativa > hiperplasia > hiperplasia atpica > carcinoma. O ideal descobrir
uma hiperplasia complexa, para evitar a evoluo para tipo I.
Carcinoma Endometrial - surge aos 55-65 anos, pode ser do tipo I endometriide (80%) ou tipo II
-carcinoma seroso papilar/ clulas claras. O endometriide tem relaao com o excesso de estrgeno e
hiperplasia endometrial peri-menopausa, invaso miometrial lenta, baixo grau histolgico, curso estvel,
enquanto o carcinoma seroso surge na atrofia endometrial, sem participao de estrgeno, psmenopausa, invaso miometrial presente, alto grau histolgico, curso agressivo. Fatores de risco como:
obesidade, diabetes, HAS, infertilidade, TRH, nuliparidade, S. de Cowden (heteropatia pancretica), S. de
Lynch HPNCC (polipose hereditria).
Neoplasia do Corpo Uterino - Neoplasia mesenquimal benigna - Leiomioma, Ndulo estromal
endometrial, Lipoma.
Leiomioma - Neoplasia benigna dos msculos miometrais. So firmes, por isso fibrides, estrgeno e
anticoncepcional estimula o crescimento, assim como ps-menopausa, retrai o tumor. Formam mltiplos
tumores difuso por todo tero, assintomtico muitas vezes, mais comum em mulheres em idade
reprodutiva. Pode ser cervical, subseroso, pediculado, intramural, submucoso,
Leses Cervicais Benignas- Inflamaes - descarga vaginal purulenta, pode ser infeccioso ou no
(clamdia, tricomonase, candida, herpes - causa bito fetal, formam clulas gigante multinucleadas). As
Resumo Mama
O seu cncer o mais comum na mulher, sendo no homem a prstata. O desenvolvimento do ducto
lactfero da mama, inicia-se no nascimento, com a proliferao e segue at a puberdade. Aps a
puberdade ocorre a diferenciao e proliferao, no sentido de produzir leite, pelo estmulo da prolactina.
Brotamentos acinares - conjuntos de clulas mioepiteliais que iro se contrair para expulsar o leite para
sistema ductal, eles se encontram no final de cada lbulo. Cerca de 10% da mama formado pelo
aparelho lactfero, enquanto o restante pode ser tecido fibroso ou gordura. O marcador de invaso, a
clula mioepitelial (marcador de leso em carcinomas), ela desaparece no momento que a clula luminal
est alterada suficiente para destru-la, carcinomas invasivos, dosagem por DCIS.
Sinais - secreo mamilar espontnea, alterao de forma e cor, presena de tumor ou espessamento.
Diagnstico - citopatolgico por secreo e PAAF, e histopatolgico - core biopsy de agulha grossa,
exrese de ndulo.
Exame intraoperatrio por congelao - diagnstico de leso, estuda as margens e linfonodo sentinela.
Drenagem - aps a resseo, drena-se os linfonodos mais suscetveis (axilar, mamilar interna, supraclavicular).
M formaes - remanescente da linha do leite, mama acessria, macromastia, inverso do mamilo.
Inflamao - Mastite aguda, crnica, granulomatosa, necrose gordurosa - simula carcinoma primrio
Tumores Benignos - Mastopatia fibrocstica - alterao benigna - ndulo (fibrose do estroma, cistos
ductais, metaplasia apcrina ductal), papilomatose intraductal, adenosa, hiperplasia ductal, adenoma do
mamilo, carter misto - tumor filides mamrio, lipomas.
Mais comum Fibroadenoma mamrio - mista, jovens, ndulo bem delimitado, retirada por enucleao,
calcifica ou fibrosa.
L. benignas que simulam malignidade - cicatriz radial/leso esclerosante da mama, fibrosa e atinge
gordura.; hiperplasia ductal/lobular - precursora da cncer de mama.
Deve haver uma grande quantidade de mulheres com hiperplasia atpica assintomtica, em seguida uma
quantidade razovel de carcinoma in situ, e uma pequena populao de carcinoma invasivo (em forma de
pirmide).
Carcinoma in situ da mama = ductal ou lobular
Ductal invasivo - o cncer ja se espalhou, realiza o exame de imagem para interveno econmica, se
houve presena de micro-calcificaes mau-prognstico.
Ductal in situ - arcos romanos, tipo comedonecrose - calcifica e pior prognstico, Vrios ductos com
necrose central. No interior dos ductos no h vascularizao, sangue via embebio. O carcinoma ductal
in situ mais perigoso e mais espalhado que o carcinoma invasivo pelo acometimento dos ductos e a
resseco, por vezes, ser mais ampla.
Carcinoma lobular in situ(neoplasia lobular) uma leso precoce porm raro. uma leso slida
Fatores Prognsticos
Tamanho do tumor na mama, Grau Histolgico, Tipo Histolgico, Estado dos Linfonodos axilares, Estado
dos receptores hormonais, Estudo imunohistoqumico (receptor de estrgeno, de progesterona, C-erb-B2 HER)
Linfonodo sentinela - O primeiro linfonodo acometido de metstase de cncer de mama.
A progresso da clula neoplsica epitelial, que se chama clula luminal - fica em contato direto com a
luz do ducto. Elas direcionam a nomenclatura das neoplasias padro celular. (Clula luminal
mioepitelialmembrana basal estroma). A progresso inicia-se com: hiperplasia atpica> carcinoma in
situ>carcinoma invasivo(menos comum). Todo carcinoma invasivo provavelmente se originou de uma
hiperplasia atpica.
Marcadores Imunohistoqumicos de cncer de mama HER2, ER, PR (so genes que podem ser
detectados por imunohistoqumica quando sofrem mutaes, sendo usados como marcadores para
alteraes na mama). Se o resultado para HER2 for 2, duvidoso, ento faz FISH, se for 3 positivo, e
necessita de tratamento. Existe um remdio especifico chamado Herceptin que bloqueia o gene marcador
HER2 positivo (independente de FISH). Usado em pacientes que possuem um prognstico muito ruim,
age prolongando a vida da paciente. Os hormnios ,como o estrgeno, quando positivo, prolifera tecido, e
nesse caso usa um medicamento antihormonal para esses pacientes, que passam a ter um bom
prognstico. Mais de 70% dos canceres de mama so hormnios positivos e apenas 30% so hormnios
negativos.
Resumo Prstata
Tem 3 leses:
Leses Inflamatrias prostatite
Hiperplasia Nodular
Adenocarcinoma
Para diagnstico preciso deve-se biopsiar a prstata, puncionada na regio posterior. o cncer
mais comum no homem, mas no o que mais mata, sendo este o cncer de pulmo.
Hiperplasia prosttica - Preferencia pela regio central com obstruo uretral e sintomas urinrios
precoces.
Cncer de Prstata - tem preferncia pela periferia, e apresenta obstruo uretral quando esse
cncer for extremamente avanado e chegar at a regio central. No toque retal palpa-se a regio
perifrica, quando palpvel significa tumor avanado. Pode ter dois focos diferentes sem ligaes entre
elas. PIN neoplasias intraepitelial prosttica, leso benigna com alto potencial de virar uma neoplasia
maligna. No cncer de prstata faz US e bipsia das regies perifricas. Fazem-se 12 bipsias, e cada
fragmento deve ser colocado em tubos diferentes. A abordagem deve ser clnica (toque) e por exames
(PSA = 4 ng/ml sangue).
Grau histolgico GLEASON
So teis em prever a agressividade, portanto o fator prognstico mais importante. Ele avalia se
tem glndulas bem formadas ou mal formadas. Soma o padro mais comum com o padro menos comum
(total = 5 tipos) dos 12 fragmentos retirados da prstata, esse resultado d o Grau de Gleason. Se a soma
dos padres der 10 o tipo de cncer mais agressivo (o correto seria tirar os testculos bilateralmente, mas
por ser muito agressivo, retira-se a prstata) e 2 o tipo de cncer menos agressivo, 6 o cncer de
prstata mais comum que tem (3 + 3). Se tiver cncer em todos os 12 fragmentos no sugestivo de bom
prognstico.
Patologia da Mama
Prof. Soufen
4/11/14
Cite doenas da mama:
Mastite aguda, crnica e granulomatosa.
Cncer de mama fibroadenoma, carcinoma ductal da mama, carcinoma nodular
Doena de Page
Ginecomastia
Estudo do linfonodo sentinela primeiro linfonodo da cadeia axilar que possvel mente
receberia metstase do tumor, por isso necessrio o esvaziamento axilar, que um fator
prognostico fundamental.
Tumores benignos
Carcinoma ductal in situ com um pouco de invaso rompe a membrana basal e clulas
mioepiteliais. No interior desse carcinoma provvel o surgimento de calcificaes( mais preocupante).
Visualiza-se arcos romanos na sua parede interna, e a membrana basal e mioepitelial contorna
esses ductos certinho.
Comedonecrose(nome de necrose especfica de carcinoma ductal in situ) clulas proliferativas
dentro do ducto, com necrose, nesse momento j possvel a palpao do ndulo. Muitas vezes essa
necrose acaba calcificando, esses so mais perigosos que os arcos romanos. Dentro do ducto no tem
vasos por isso ocorre necrose, a nutrio desses tumores ocorrem por embebio.
Ele se espalha pelos ductos e no permite a resseco operatria total com margem de segurana,
o que da um poder muito grande de metstase e difcil cura. Apresenta prognstico diferentes baseado no
grau nuclear e presena de necrose(ambas positivas = situao mais grave e abordagem cirrgica mais
urgente).
Carcinoma lobular in situ(neoplasia lobular) uma leso precoce porm raro. uma leso
slida.
Leses neoplsicas
Carcinoma de mama
o mais comum cncer feminino, mas no o cncer que mais mata a mulher(cncer de pulmo).
Heterogeneidade molecular faz parte do diagnstico de cncer.
Fatores prognsticos:
Tamanho do tumor de mama - T1<2, T2 entre 2,5 e 5, T3>5
Grau histolgico
Tipo histolgico
Estado dos linfonodos axilares
Estado dos receptores hormonais
Estudo Imunohistoqumica
Receptores de estrgeno
Receptor de Progesterona
C-erb-B2