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INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
2001-2006
Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud
Dr. Roberto Castaon Romo
Subsecretario de Relaciones Institucionales
Lic. Ma. Eugenia de Len-May
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Guido Belsasso
Comisionado del Consejo Nacional
Contra las Adicciones
Dr.Eduardo Gonzlez Pier
Coordinador General de Planeacin Estratgica
Dr. Misael Uribe
Coordinador General de
los Institutos Nacionales de Salud
Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez
Director General de los Servicios de Salud Mental
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn
Director General de Asuntos Jurdicos
Lic. Gustavo Lomeln Cornejo
Director General de Comunicacin Social
La informacin de esta publicacin se puede obtener como documento PDF en la pgina de Internet de la Secretara de Salud: www.ssa.gob.mx
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Informe Anual de Salud Mental 2201, revel
que una de cada 4 personas en el mundo presentar algn problema de salud mental o de la
conducta a lo largo de la vida. En la poblacin infantil, en Amrica Latina y el Caribe, la misma
Organizacin estima que 17 millones de nias y nios de 4 a 16 aos sufren de algn trastorno
psiquitrico que amerita atencin. La poblacin infantil en Mxico, ms de 33 millones de nios
y nias, es una de las ms vulnerables y de este total, un 7% de menores entre los 3 y los 12 aos
de edad se encuentran afectados por uno o ms problemas de salud mental que requieren algn
tipo de ayuda o ayuda especializada.
Los padecimientos mentales y del comportamiento en la infancia y en la adolescencia son vastos,
complejos y diversos. No obstante, su prevencin, deteccin y tratamiento oportuno, es cada da
una realidad ms cercana para la poblacin de nuestro pas. La tarea es tan ambiciosa como
indispensable.
En 1997 la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
dictaminaron como accin prioritaria, que dentro de los programas de salud mental se incluya la
atencin para la promocin y al desarrollo psicosocial de la niez, considerando dos vertientes: el
estmulo del desarrollo temprano y la reduccin de las conductas violentas. Dichas
organizaciones postulan: cuanto mejor las poblaciones logren preservar o recuperar su salud
mental, tanto mejor podrn negociar soluciones exitosas y evitar aquellas conductas que aaden
nuevos obstculos.
Diversas organizaciones en el mundo han pronosticado que los trastornos mentales, tanto
crnicos como agudos, representarn uno de los principales motivos de discapacidad en la
poblacin y el gasto que se espera por atencin a estos problemas, as como el costo que
representar por prdida o disminucin de la productividad, supera al que habr de realizarse en
otros programas que hasta ahora han sido prioritarios. Sin duda, una de las lneas sobre las que se
deber poner especial nfasis, a fin de disminuir el impacto que esto representa, est marcada por
las intervenciones adecuadas y eficaces en la salud mental infantil, no slo en la atencin
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oportuna de los diferentes trastornos, sino mediante una firme y decidida campaa preventiva
para fortalecer la salud integral de la poblacin.
El Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia, derivado del Programa
Nacional de Salud 2001-2006 y del Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006 dirige sus
esfuerzos en ese sentido a travs de la aplicacin de estrategias y lneas de accin para la
promocin, prevencin, deteccin, atencin, rehabilitacin y reinsercin social, sustentadas en
actividades de investigacin, formacin y capacitacin de recursos humanos, normatividad y
legislacin y comunicacin social.
Nuestros retos, al disear el Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia,
incluyen el de poder contar con la capacidad para desarrollar las acciones de primer nivel en
todas las comunidades y la posibilidad de ampliar el acceso a los servicios de segundo y tercer
nivel. Asimismo el Programa, habr de concebirse estrechamente vinculado con otras acciones y
programas que la presente administracin ha propuesto y diseado, a fin de garantizar el que cada
caso detectado, encuentre respuestas y el proceso de atencin no se vea truncado o incompleto
por falta de espacios mdico teraputicos, ni por falta de recursos econmicos que impidan el
pago de servicios, la realizacin de estudios auxiliares de diagnstico, o el apoyo financiero para
la compra de medicamentos. Estas acciones encuentran su solucin en el Programa del Seguro
Mdico Popular, una necesidad inaplazable en nuestro pas, que dirige sus esfuerzos a los grupos
ms vulnerables y que habr de brindar el apoyo para que ste y otros programas de Salud, sean
una realidad.
Es importante sealar que otro de los principales propsitos de este Programa es el de conocer
ms y mejor la psicopatologa infantil y adolescente. Durante los prximos aos, Mxico deber
enfrentar, con una poltica que promueva y estimule la investigacin, el reto que implica conocer
con detalle la epidemiologa de estos trastornos en nuestra variada y diversa poblacin. Los
presupuestos que actualmente se destinan a estos fines no han alcanzado an la media mundial de
los pases emergentes. Conocer mejor la patologa es conocer mejor nuestra poblacin. Todas las
acciones en salud, sea cual sea el nivel de intervencin, requieren de un mejor conocimiento de
los factores de riesgo, del perfil demogrfico de los sujetos que padecen los trastornos y de la
evolucin de los mismos.
Los estudios y estadsticas que conocemos de otros pases y comunidades, no son ms que un
acercamiento parcial a nuestra realidad, cuya idiosincrasia habremos de estudiar, conocer y
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definir, si pretendemos encontrar respuesta a nuestras acciones. Es decir, las medidas eficaces
para una prevencin adecuada, la atencin de los principales trastornos y la capacitacin a los
profesionales que brindarn dicha atencin, deber ser guiada por el conocimiento de un
diagnstico situacional. La aplicacin de este programa, en una de sus fases, dar cumplimiento a
tan importante necesidad.
Mxico, en congruencia con lineamientos y recomendaciones internacionales, ha diseado
diversas estrategias para la atencin a estos problemas a partir de la promocin del desarrollo
psicosocial de la niez, mediante el estmulo al desarrollo temprano, y la educacin para la salud.
Conciente de que la prevencin ser la herramienta fundamental para enfrentar los retos de una
sociedad cada da ms competitiva, la salud mental infantil, no puede ser privilegio de algunos,
pues de sta depende, en gran medida, la salud mental del adulto, la familia, la comunidad, la
sociedad y el pas.
Guido Belsasso
Comisionado Nacional contra las Adicciones
Presentacin
En nuestro pas, entre las principales quince causas de prdida de aos de vida saludable
(AVISA), se encuentran las enfermedades psiquitricas y neurolgicas, que representan en
conjunto el 18% del total de AVISA; las cuales tiene un fuerte impacto en la economa y en la
sociedad al impedir la participacin activa de millones de individuos en actividades productivas.
Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) representan el 20%; estos trastornos medidos
por aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), alcanzan el 11.5% de la carga total de
enfermedades.
Por lo anterior, durante esta administracin uno de los Programas Prioritarios de la Secretara de
Salud es el Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006, el cual fue publicado y presentado
por el C. Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en el mes de octubre del ao prximo
pasado.
El corolario de este Programa de Accin, particularmente por ser el primero en su gnero en
nuestro pas, es la formulacin de Programas Especficos en: Depresin, Epilepsia, Esquizofrenia,
Demencias y Trastornos Asociados, Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia, Trastorno por
Dficit de Atencin, Enfermedad de Parkinson y Atencin Psicolgica en Casos de Desastre.
Estos ocho Programas buscan dar respuesta a aquellos trastornos psiquitricos y neurolgicos que
tienen una alta prevalencia y producen discapacidad.
Para la elaboracin de estos Programas Especficos se conformaron Comits Consultivos
Acadmicos (CCA) que estn presididos por un Vocal Ejecutivo y estn integrados por
especialistas del ms alto nivel profesional, acadmico y de investigacin, los cuales en conjunto
aportaron sus valiosos conocimientos para los contenidos de cada programa y fijaron las grandes
estrategias, lneas de accin y acciones especficas para la implantacin de los mismos. Se hizo,
por parte de la Direccin de Coordinacin Tcnica de Programas del rgano Desconcentrado de
los Servicios de Salud Mental, un esfuerzo para homogeneizar los programas en la medida de lo
posible, ya que cada uno de ellos tiene una identidad definida y los diferentes trastornos tienen un
abordaje diferente.
Los Programas Especficos se ponen a la consideracin de la comunidad mdica, cientfica y
administrativa en el mbito de la salud mental en Mxico, esperando les sean de utilidad en el
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desempeo de sus labores y buscando construir una base de conocimientos comn que permita
consolidar una respuesta eficaz, eficiente y oportuna a los problemas de la salud mental en
nuestro pas.
ndice
Introduccin
Primera parte
Anlisis de la Problemtica de la Psicopatologa Infantil
y de la Adolescencia
Captulo I
Antecedentes histricos
Captulo II
Conceptos generales
Definicin de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia
Epidemiologa en la poblacin infantil y adolescente
Entidades psicopatolgicas prioritarias para este programa
Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Cuadro Clnico
Comorbilidad psiquitrica
Elementos diagnsticos
Tratamiento
Captulo III
Diagnstico situacional de la psicopatologa infantil
y de la adolescencia en Mxico
Infraestructura
Investigacin
Formacin y capacitacin de recursos humanos
Promocin y prevencin.
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Diagnstico y tratamiento
Normatividad y legislacin
Segunda parte
Plan de accin
Captulo IV
Los retos
Captulo V
Objetivos
Captulo VI
Estrategias, lneas de accin, acciones especficas y metas
Captulo VII
Seguimiento y evaluacin
Reconocimientos
Bibliografa
Apndices
Directorio
Abreviaturas y acrnimos
Glosario de trminos
Introduccin
Los padecimientos mentales y del comportamiento en la infancia y en la adolescencia son vastos,
complejos y diversos; las principales manifestaciones de estos trastornos las observamos en la
conducta, en el aprendizaje y en el desarrollo del menor y deben ser identificadas como seales
de alarma por parte de los padres y de los maestros de escuela. Sin embargo, esta deteccin
oportuna en la mayora de los casos no se realiza y el problema contina evolucionando en
perjuicio tanto del menor como del medio ambiente en el que se desarrolla. Otro dato importante
es la falta de conocimiento sobre los servicios de salud mental para esta poblacin,
obstaculizando la pronta atencin; an en los casos detectados, los padres y los maestros no los
canalizan al sitio adecuado y generalmente son diagnosticados de manera errnea y tratados
inadecuadamente.
Los datos epidemiolgicos nacionales recientes reportados por la Secretara de Salud (SSA) sobre
trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes, indican una alta prevalencia
de los trastornos hipercinticos asociados al dficit de atencin, trastornos mentales debidos a
lesin o enfermedad mdica y retraso mental. Se observa tambin un incremento en la tendencia
al consumo de drogas y alcohol, y una mayor incidencia en problemas de depresin, intentos
suicidas y acciones violentas.
La poblacin infantil en Mxico se estima en ms de 33 millones de nios, un 7% entre los 3 y
los 12 aos de edad se encuentran afectados por uno o ms problemas de salud mental que
requieren algn tipo de ayuda o ayuda especializada. Existen aproximadamente 200 psiquiatras
con entrenamiento especfico en psiquiatra infantil y de la adolescencia en el pas, muchos de
ellos no ejercen la especialidad y otros han emigrado al extranjero. La mayor parte de los
psiquiatras que atienden nios estn distribuidos en reas metropolitanas, por lo que algunos
estados no cuentan con especialistas para este tipo de problemas.
Por otra parte, an no se ha logrado tener un enfoque integral en la atencin a los trastornos
mentales y del comportamiento en nios y adolescentes, ya que la atencin mdica que se
proporciona es limitada y no necesariamente est vinculada a una atencin escolar que adems de
maestros integre a los padres o tutores del menor.
En 1997 la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud
dictaminaron como accin prioritaria que dentro de los programas de salud mental se incluyera
10
los Servicios de Salud de las entidades federativas, a los hospitales psiquitricos e institutos
del sector salud, as como algunas universidades e instituciones de educacin superior,
asociaciones y representantes de la comunidad acadmica y cientfica.
Este Programa consta de dos partes, en la primera se analiza la situacin de la salud mental en la
poblacin infantil y adolescente en nuestro pas, tomando en cuenta los antecedentes de la misma,
as como, las principales entidades diagnsticas a atender por ser consideradas problemas de
salud pblica. Se revisan las acciones que se han realizado al respecto por parte de los sectores de
salud pblico y privado en materia de prevencin, diagnstico, tratamiento, investigacin,
formacin de recursos humanos, normatividad y legislacin.
En la segunda parte de este documento se detalla el plan de accin estableciendo los retos, los
objetivos, las estrategias y lneas de accin a seguir, las acciones especficas y las metas, las
cuales se desarrollarn a mediano y largo plazo durante la presente administracin pblica con el
fin de establecerlas, de manera que sea factible continuarlas y darles seguimiento en las
siguientes administraciones en beneficio de la poblacin mexicana.
El Programa contiene tambin una seccin de reconocimientos a las personas e instituciones
que de alguna manera contribuyeron con sus conocimientos y experiencia en el proceso de
diseo e instrumentacin y finalmente un apartado de apndices en el que se presenta a los
integrantes del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Psicopatologa
Infantil y de la Adolescencia, los Programas de Accin de la Secretara de Salud que se
vinculan con este programa; el Directorio de instituciones que atienden padecimientos
psiquitricos de la Infancia y Adolescencia, el listado de abreviaturas y acrnimos y el
glosario de trminos
A travs de la aplicacin de este Programa se pretende dar coherencia y unidad a las acciones
sobre estos padecimientos que se han realizado y se realizarn en los prximos aos en el pas
y tiene como propsito constituirse en un instrumento para que el personal de los servicios de
salud mental en los mbitos clnico y asistencial, de investigacin y acadmico realicen un
trabajo coordinado y sistematizado a travs de la prevencin, la deteccin temprana, el manejo
oportuno y la psicoeducacin, base de la rehabilitacin integral, para mejorar y fortalecer las
condiciones de vida de los pacientes, de su familia y de la poblacin en general.
12
PRIMERA PARTE
Anlisis de la Problemtica de la Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia
13
Captulo I
Antecedentes histricos
han realizado una intensa e importante labor en la atencin al nio y al adolescente, abriendo
campos clnicos en las dependencias de la Secretara de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), en los Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal, del Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y en la iniciativa privada.
En la actualidad, tanto en Mxico como en otros pases, son diversas las alternativas teraputicas
que se aplican en forma aislada o en combinacin para el tratamiento de la psicopatologa de
nios y adolescentes. Estas tcnicas son aplicadas por proveedores de servicios de salud mental
de los sectores pblico y privado. Dentro de las modalidades teraputicas se encuentra el manejo
farmacolgico, psicoterapia individual, psicoterapia de grupo y psicoterapia familiar de diversas
orientaciones, terapia psicoeducacional etc.
La variedad de alternativas en el tratamiento constituye un importante avance en la atencin a los
menores, sin embargo sta debe proporcionarse desde un enfoque integral, considerando el
conocimiento del desarrollo humano individual y sus desviaciones, as como las interacciones
individuo-ambiente.
15
Captulo II
Conceptos generales
17
FIGURA 1
POBLACIN DE 3 A 12 AOS QUE REQUIERE ALGN TIPO DE AYUDA Y DE ATENCIN ESPECIALIZADA
Poblacin de 3 a
12 aos
7
7
86
Poblacin que
requiere atencin
especializada.
Poblacin que
requiere algn
tipo de ayuda
Asimismo en el pas, una gran parte de la poblacin est formada por adolescentes; tanto en la
regin norte, centro y sur encontrando ms de un milln de adolescentes entre 15 y 19 aos.
En la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1988 se encontr que el grupo de 15 a 24 aos es un
grupo de alto riesgo, ya que la incidencia anual de accidentes y acciones violentas alcanz 2.3%
en la poblacin masculina y 0.6% en la femenina. La muerte por violencia (accidentes de trnsito
y lesiones) y envenenamiento se observa con mayor incidencia en grupos de 10 a 14 aos y de 15
a 24 aos.
Los problemas psiquitricos que con ms frecuencia se tratan en los menores son la angustia y la
depresin, el trastorno por dficit de atencin, as como los intentos de suicidio.
Comparativamente, en Estados Unidos el suicido en adolescentes entre 15 y 19 aos de edad es la
segunda causa de muerte. Se reportan 14 suicidios diariamente por jvenes de 15 a 24 aos;
aproximadamente uno cada 100 minutos. Se observa que la mayora de las personas que atentan
contra ellos mismos cursan con ms de un problema mental. El 35% de estos jvenes presentan
adiccin a las drogas. Cabe sealar que en nuestro pas el consumo de drogas se ha convertido en
un serio problema de salud pblica, para lo cual se ha desarrollado un programa especfico de
atencin.
Se observa que las cifras tanto en Mxico como en el mbito mundial son aproximadas con
relacin a la prevalencia e incidencia de trastornos en el desarrollo infantil y la adolescencia.
18
89851
46512
Menores de 1 ao.
De 1 a 4 aos.
De 5 a 14 aos.
De 15 a 24 aos.
7225
608
Consulta Externa por grupos de
edad.
Fuente: Boletn de Informacin Estadstica de la Coordinacin de Salud Mental, SSA, Anuario Estadstico 1998.
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CUADRO 1
PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA PSIQUITRICA EN MENORES DE 15 AOS
Clave
No.
POR GNERO
CIE-10
DIAGNSTICO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
F90
Trastornos hipercinticos.
11718
3660
15378
34.12
F99
4123
3074
7197
15.97
F43
2848
1614
4462
9.90
F91
Trastornos disociales.
3408
982
4390
9.74
F81
1878
1072
2950
6.55
F94
2028
655
2249
4.99
F93
1392
857
2038
4.52
F84
1516
522
1923
4.27
F06
1355
568
1794
3.98
10
F70
Retraso mental.
1110
684
45064
74.86
Subtotal
31376
13688
15133
25.14
Las dems
9971
5162
Total
41347
18850
60197
100.00
cerebral o a enfermedad.
Fuente: Boletn de Informacin Estadstica de la Coordinacin de Salud Mental, SSA, Anuario Estadstico 1998.
En el cuadro anterior observamos que para ambos sexos el retraso mental representa el trastorno
de mayor porcentaje de consulta psiquitrica, los trastornos hipercinticos y el trastorno mental
sin especificacin ocupan el segundo y tercer lugar de atencin respectivamente, y las reacciones
a estrs grave y los trastornos adaptativos se ubican en el cuarto y quinto lugar. Es importante
sealar que los padecimientos mentales y del comportamiento se observaron con mayor
incidencia en varones que en mujeres con diferencias significativas de ms de un cien por ciento
por ejemplo en los trastornos hipercinticos, las reacciones graves a estrs, los trastornos de
adaptacin, los trastornos disociales y los trastornos generalizados del desarrollo.
Es importante comentar la frecuencia registrada de los trastornos mentales y del comportamiento
a lo largo de la ltima dcada en el rea de hospitalizacin del Hospital Psiquitrico Infantil
20
Dr. Juan N. Navarro (HPIJNN). De antemano, no se considera esta institucin como una
muestra representativa de la atencin mdico-psiquitrica que se proporciona en Mxico; sin
embargo, se trata del nico hospital psiquitrico infantil pblico en nuestro pas, en el que se
concentra la atencin especializada en salud mental de la mayora de la poblacin de 0 a 18 aos.
En ese hospital la prevalencia de la dependencia a las drogas se ubica como la principal causa de
internamiento psiquitrico en adolescentes. Se encontr que el trastorno depresivo aumenta y
asciende al segundo lugar, mientras que el trastorno psictico agudo y transitorio ocupa el tercer
lugar.
Los problemas debidos al consumo de drogas ocupan el primer lugar en hospitalizacin continua,
mientras que en consulta externa, en el mbito nacional, en instituciones psiquitricas pblicas y
en el transcurso de un ao, los trastornos hipercinticos, las reacciones al estrs, los trastornos
depresivos y disociales, as como los problemas de aprendizaje son las principales causas de
demanda y de atencin.
Para fines de este Programa, se definieron las acciones prioritarias con base en las
recomendaciones del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Psicopatologa
Infantil y de la Adolescencia que analiz los datos publicados en esta rea en el mbito
internacional y los datos obtenidos de estudios epidemiolgicos nacionales, as como de los datos
estadsticos reportados por las unidades psiquitricas de la Secretara de Salud que se exponen en
este documento, considerando a los padecimientos en dos rubros:
a) Entidades diagnsticas de alta prioridad que se desarrollan en este programa.
b) Entidades diagnsticas de mediana prioridad con la necesidad de investigarlas, y que
sern desarrolladas en otros programas especficos.
22
Cuadro 2
Entidades Diagnsticas Prioritarias para este Programa en Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia codificados en la CIE-10
- leve (F70)
- moderado (F71)
Retraso mental
- severo (F72)
- profundo (F73)
23
Definicin
De acuerdo con la definicin de la Asociacin Americana para la Deficiencia Mental, adoptada
casi palabra por palabra por el DSM-IV, el trmino retraso mental alude a un funcionamiento
intelectual inferior al promedio, que se origina en el perodo de desarrollo y se asocia a un dficit
de la conducta adaptativa. De manera anloga la CIE-10 considera al retraso mental como un
trastorno caracterizado por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido,
fundamentalmente con deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo que
contribuyen al nivel global de la inteligencia.
Epidemiologa
La prevalencia del retraso mental ha sido estimada en aproximadamente 1%. Es ms frecuente en
varones en una relacin de 1.6: 1.
De todas las personas afectadas con retraso mental, alrededor del 85% corresponden al grado
24
RETRASO MENTAL
50
6-12 aos
13-18 aos
0
1991
1993
1995
1997
1999
25
FIGURA 4
PREVALENCIA DEL RETRASO MENTAL POR SEXO ATENDIDO EN EL HOSPITAL PSIQUITRICO INFANTIL
DR. JUAN N. NAVARRO DE 1991 A 2000
RETRASO MENTAL
50
0
1991
1993 1995
Femenino
1997 1999
Masculino
Etiologa
Ciertos factores etiolgicos estn asociados a un status socioeconmico de desventaja (p.e.
envenenamiento por plomo, prematurez). Cuando no puede identificarse una causalidad biolgica
especfica, las clases sociales ms bajas suelen estar excesivamente representadas, y el retraso
mental tiende a ser ms leve, aunque se da en todos los niveles de gravedad.
Generalmente los factores etiolgicos pueden ser primariamente biolgicos o la combinacin de
stos con los psicosociales. En aproximadamente 40% de los individuos asistidos en centros
clnicos no es posible determinar una etiologa clara del retraso mental.
Los principales factores predisponentes son los siguientes:
Cuadro clnico
El retraso mental se caracteriza por la combinacin de un funcionamiento intelectual por debajo
del trmino medio y por una alteracin en las habilidades adaptativas que se manifiestan antes de
los 18 aos. El comportamiento adaptativo est casi siempre alterado, se observa disminucin de
la capacidad cognoscitiva y la competencia social est mermada; adems, el menor con retraso
mental se encuentra profundamente afectado social y culturalmente.
En el retraso mental existe alteracin y dficit en la comunicacin, cuidado personal, vida
domstica, habilidades sociales, relaciones interpersonales, en su autocontrol y en su vida
acadmica y laboral, principalmente.
Comorbilidad psiquitrica
En la CIE-10 se ha codificado el deterioro del comportamiento aadido al retraso mental como
parte de la comorbilidad de este trastorno. El retraso mental puede acompaarse de cualquier otro
padecimiento somtico o mental.
Algunos individuos con retraso mental son pasivos y dependientes, en tanto que otros son
impulsivos y agresivos. Las personas con retraso mental presentan una prevalencia de 3 a 4 veces
mayor a la observada en la poblacin general de todo el espectro de trastornos mentales
comrbidos. Los trastornos mentales que se asocian a retraso mental ms frecuentemente son el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos del estado de nimo, los
trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos mentales debidos a una enfermedad
mdica. Tambin los individuos con retraso mental son frecuentemente blanco de explotacin o
abusos fsicos o sexuales.
27
Elementos diagnsticos
El diagnstico de retraso mental en el menor debe cumplir los siguientes elementos:
Capacidad intelectual y habilidades cognoscitivas inferiores al promedio con base en el juicio
clnico del examinador y a los resultados obtenidos de la aplicacin de pruebas de inteligencia
estandarizadas como las Escalas de Wechsler.
Nivel de competencia social mnimo con dficit o alteraciones en la capacidad adaptativa
actual que exige su edad y grupo cultural, auxilindose de instrumentos de medicin
estandarizados como el Neuroadaptativo de Vineland.
Se reconocen cuatro grados de severidad de acuerdo con el grado de deficiencia intelectual: leve
(o ligero), moderado, grave (o severo) y profundo.
CUADRO 3
CLASIFICACIN DEL RETRASO MENTAL.
C.I. inferior a 20 25
Tratamiento
El tratamiento debe ser integral, a travs de servicios mdico, psicolgico, educacional,
vocacional y recreativo ya que la inversin en esta atencin integral es menor al costo que se
genera por no brindarle atencin.
El tratamiento central es de tipo conductual con tcnicas que se aplican segn el grado de retraso
mental del individuo y la funcionalidad para la vida diaria. Entre stas se encuentran las tcnicas
educacionales, las de habilitacin social y las de habilitacin vocacional. La estimulacin
temprana, es un tratamiento oportuno que permite un mejor pronstico en el desarrollo global del
paciente.
28
Se debe involucrar a la familia en el tratamiento integral del menor con retraso mental a travs de
orientacin, as como indagar la situacin emocional de los padres al respecto.
Las organizaciones paramdicas de tratamiento y rehabilitacin de menores con retraso mental
son instituciones que ofrecen alternativas de atencin para este tipo de padecimientos.
Definicin
Actualmente se considera y se denomina autismo a un conjunto de alteraciones (sndromes o
sntomas) en el desarrollo, que tienen como comn denominador un estado de indiferencia
cualitativo muy peculiar, que involucra adems problemas severos en la comunicacin, el
aprendizaje, la relacin social recproca y la advertencia de s mismo.
Las diversas clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10 agrupan la sintomatologa en tres
grandes rubros:
- Dificultades cualitativas en la interaccin social recproca
- Dificultades cualitativas en la comunicacin y el lenguaje
- Tics y movimientos estereotipados
A partir de que Lorna Wing rescat en la dcada de los ochenta el escrito del austriaco Hans
Asperger, en donde ste reconoca otro cuadro autista que presentaba mejores posibilidades
dentro de las limitaciones autsticas, actualmente se denomina a este cuadro sndrome de
Asperger; para algunos, autismo de alto rendimiento.
En la actualidad se piensa que la evolucin positiva de algunas personas con autismo podra
representar el trnsito dentro de una continuidad. En otras palabras, se tratara de un sndrome
con una evolucin peculiar que mejora dentro de parmetros anmalos que impiden la
comprensin de ciertas reas de la comunicacin paraverbal y la lgica del sentido comn
junto a problemas motores sui generis.
De acuerdo con lo anterior, se considera que algunas personas pueden transitar de un sndrome de
29
Kanner al de Asperger, a partir de una evolucin cuyas causas se desconocen. Pueden presentar
desde su inicio el sndrome de Asperger sin haber sido diagnosticados como autismo infantil
temprano previamente. Parece tambin haber una continuidad dentro de los primeros tres cuatro
aos de vida, del sndrome multicomplejo al de Asperger.
Se reconoce la presencia de otras alteraciones, que sin mostrar toda la sintomatologa descrita por
Kanner o Asperger, se consideran tambin como problemas que afectan la autoadvertencia o
conciencia de s mismo, la comunicacin y el lenguaje.
Aunque estros trastornos presentan una sintomatologa por dems compleja y an no totalmente
establecida con uniformidad, constituyen otra cara de las alteraciones psiquitricas semiautsticas
en la infancia temprana (sndrome multicomplejo y autismos atpicos).
Epidemiologa
Los primeros estudios epidemiolgicos hablaban de una prevalencia del autismo Infantil de 4-5
por 10,000, aproximadamente 1 en cada 2,000 personas; pero con la ampliacin del fenotipo
clnico y el avance de los mtodos clnicos para su reconocimiento, se estima que la prevalencia
ha aumentado a 10-20 por 10,000 1 por cada 500 a 1,000 personas. Esta prevalencia tan alta
hace que en los Estados Unidos se considere que de 60,000 a 115,000 personas menores de 15
aos renen los requisitos para el diagnstico de algn tipo de autismo. Estos datos requieren de
una confirmacin futura. Sin embargo la nocin de un marcado aumento en la prevalencia afirma
la necesidad de mejorar los mtodos de tamizacin y escalas diagnsticas.
La proporcin entre hombres y mujeres con autismo que se tena hasta hace poco, estableci una
relacin aproximada de 3:1 y 4:1 (mayor para el gnero masculino). Estos datos tambin han
variado y parecen cambiar con el coeficiente intelectual (CI) de los pacientes, con una variacin
de 2:1 para quienes tienen una disfuncin severa, y ms de 4:1 con los que tienen coeficiente
intelectual promedio. Se cree tambin que algunas mujeres con coeficiente intelectual normal
funcionan socialmente mejor que los hombres que tienen cifras semejantes en esta rea.
Aunque los sntomas del autismo estn presentes desde el primer ao de vida, stos no se hacen
evidentes hasta los dos o tres aos, cuando las dificultades en el lenguaje, la comunicacin y el
comportamiento fuera de contexto, se hacen ms notorios.
Algunas personas con autismo, sobre todo el sndrome de Asperger, pueden pasar inadvertidas o
ser mal diagnosticadas, debido a que se les confunde, entre otras cosas, con algn tipo de retraso,
30
Etiologa
Todava no se han encontrado las causas de estos sndromes, sin embargo se han asociado con
factores neurolgicos y biolgicos como lesiones, infecciones etc.; con factores genticos como
la presencia de problemas de lenguaje entre los miembros de una familia con autistas y sin
autistas; con factores inmunolgicos, ya que existe cierta evidencia de que la incompatibilidad
inmunolgica entre la madre y el hijo puede contribuir al trastorno autista. Dentro de los factores
perinatales se ha observado la presencia de hemorragias frecuentes despus del primer trimestre,
meconio en el lquido amnitico; y durante el periodo neonatal, distrs respiratorio y anemia
neonatal. Los factores neuroanatmicos se observan en el aumento del cerebro en nios autistas;
otro hallazgo es la disminucin de las clulas de Purkinje en el cerebro, que puede producir
alteracin en la atencin, en la excitacin y en los procesos sensoriales. Entre los factores
bioqumicos est la elevacin de la serotonina plasmtica; en algunos el aumento del cido
homovanlico en el lquido cefalorraqudeo se asocia a mayor aislamiento y estereotipias.
Cuadro clnico
Las caractersticas descritas por Kanner suelen ser la base para discriminar a todos los subgrupos
de autismo. Estos sntomas se pueden resumir de la siguiente manera:
Nios que entre los dos y ocho aos de edad muestran una manera nica de
comportamiento, constituida por un alejamiento social y una incapacidad para
responder recprocamente a respuestas sociales y a muestras afectivas espontneas o
tambin recprocas.
31
Comorbilidad psiquitrica
Es importante notar que hay tambin alteraciones en otras reas del desarrollo tales como la
atencin, comprensin, percepcin y otras funciones involucradas en el aprendizaje.
Con todo esto se puede hablar de un sndrome completo, residual y trastorno generalizado
(difuso) atpico. Debe hacerse una diferenciacin con la esquizofrenia de inicio en la infancia,
sobre todo por la ausencia en el autismo, de ideas delirantes, alucinaciones y otras alteraciones
psicticas. La CIE-10 y el DSM-IV en sus versiones actuales proponen las siguientes categoras
diagnsticas para el espectro autstico:
CUADRO 4
CRITERIOS DIAGNSTICOS
ESPECTRO AUTSTICO
Trastorno Autstico
Autismo infantil
Sndrome de Asperger
Sndrome de Asperger
Sndrome de Rett
Sndrome de Rett
Autismo atpico
No especificado
Autismo Atpico
Debe tomarse en cuenta que tanto los sndromes desintegrativos como el sndrome de Rett,
aunque tienen en su fase inicial caractersticas autsticas, su evolucin es muy distinta y tienen un
pronstico diferente al de los sndromes autsticos.
32
Tambin existen cuadros clnicos que implican dficits mnimos, pero inequvocos en la relacin
social, la comunicacin y el lenguaje, que por supuesto deben considerarse.
Todos los cuadros del espectro autstico presentan algunas caractersticas semejantes que
incluyen diferencias cualitativas en el lenguaje, la comunicacin y el comportamiento en general
incluyendo la motricidad. Difieren entre s por un desarrollo de menos a ms, sobre todo en la
autoconciencia y elementos lgico-semnticos, que van del autismo severo al sndrome de
Asperger en su manifestacin ms leve.
El diagnstico diferencial se debe hacer con mutismo selectivo, trastorno obsesivo compulsivo,
personalidad evitativa, enfermedad bipolar, trastorno reactivo en el apego, esquizofrenia,
sndrome de deficiencia de atencin con hiperquinesia (sobre todo con el sndrome de Asperger),
trastorno esquizoide y retraso mental.
Elementos diagnsticos
El diagnstico inicial debe hacerse fundamentalmente con base en los elementos clnicos que
toman en cuenta, como manifestacin, un desarrollo anmalo. En segundo lugar se aplican los
criterios diagnsticos del DSM-IV y de la CIE-10. Es importante tambin aplicar una serie de
pruebas que evalen niveles de desarrollo y habilidades.
Existen escalas especficas para diagnosticar autismo que tienen un grado de complejidad
variable. Sin embargo, nada substituye, como en prcticamente toda la psicopatologa, a una
adecuada y exhaustiva evaluacin clnica por el especialista experimentado en este tipo de
trastornos. Entre las que se utilizan ms frecuentemente se pueden citar las siguientes:
- The Gilliam Autismo Rating Scale (GARS; Gilliam 1995)
- The parent Interview for Autism (PIA: Stone & Hogan,1993)
- The Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R; Le Couteur et. al. 1993, Lord et
al 1993;
Lord Rutter, & Le Couteur ) fundamentalmente para hacer investigacin. (existe traducida al
espaol).
- The Childhood Autism Rating Scale (CARS; Schopler et al 1988).
- Hay otras escalas de tamizacin especficas para trastornos como el de Asperger, por Gillberg y
Wing.
En la evaluacin general deben valorarse fundamentalmente las siguientes reas:
El habla, el lenguaje y la comunicacin; el lenguaje receptivo y la comunicacin; el lenguaje
33
Tratamiento
La terapia ambiental ha demostrado ser la herramienta de mayor eficacia para la habilitacin de la
autosuficiencia, independencia y funcionalidad de las personas con autismo; el tratamiento
farmacolgico se recomienda para el control de los sntomas perturbadores que interfieran con la
terapia.
No todos los cuadros tienen el mismo pronstico, el tratamiento continuo produce cambios
favorables en la autosuficiencia e independencia.
En trminos generales un programa teraputico completo debe incluir:
-
Terapia de lenguaje
Terapia de psicomotricidad
Socializacin
Deportes
Insercin social
Paseos teraputicos
No se puede hablar de curacin por las implicaciones que tiene dicho concepto; se debe pensar en
lograr la funcionalidad y la adaptacin contextual y metas a mediano y largo plazo.
34
Definicin
La CIE 10 caracteriza estos trastornos como una forma persistente y reiterada de comportamiento
disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las
normas, mayores a las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las
caractersticas de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la
simple maldad infantil o rebelda adolescente.
Epidemiologa
La prevalencia del trastorno disocial parece haberse incrementado durante las ltimas dcadas y
es ms frecuente en las zonas urbanas que en las zonas rurales. En Estados Unidos las tasas
oscilan entre el 6 y el 16% para los varones menores de 18 aos y en las mujeres entre el 2 y el
9%. En Mxico no se cuenta con una estadstica clara, sin embargo, se considera que se ha
incrementado, tomando en cuenta el mayor nmero de nios de la calle y en la calle.
El inicio del trastorno puede presentarse desde los cinco o seis aos de edad pero es ms comn
que se observe al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Como se mencion
anteriormente, los de inicio infantil son de peor pronstico ya que hay una propensin a
desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad.
El Hospital Psiquitrico Dr. Juan N. Navarro report durante la dcada prxima pasada el
35
trastorno de conducta como una de las seis causas principales de morbilidad hospitalaria. En las
siguientes grficas (vanse figuras 5 y 6) se observa que por grupos de edad, de los 13 a 18 aos,
los nios y adolescentes que sufren este padecimiento constituyen un porcentaje mayor, en
comparacin con el grupo de nios de 6 a 12 aos. En los ltimos aos disminuy la incidencia
de casos en ambos grupos. Con respecto a la presencia de trastorno de la conducta por sexo, se
observ que tanto para nias como para nios existe una prevalencia similar.
36
FIGURA 5
PREVALENCIA DEL TRASTORNO DE CONDUCTA POR GRUPOS DE EDAD ATENDIDO EN EL HOSPITAL PSIQUITRICO
DR. JUAN N. NAVARRO EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE 1991 A 2000
6 -1 2 a o s
20
1 3 -1 8 a o s
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
50
0
1999
1997
1995
1993
1991
Femenino
Masculino
Etiologa
En la descripcin de probables factores de riesgo se ha mencionado que en estudios sobre
gemelos y adopciones se ha encontrado incidencia de que el trastorno disocial cuenta con
componentes tanto genticos como ambientales. Se incrementa el riesgo cuando alguno de los
progenitores o hermanos padece el trastorno disocial, en asociacin con alcoholismo, o
farmacodependencia, o con trastornos del estado de nimo, en la esquizofrenia y tambin con
padres biolgicos con historia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Cuadro clnico
En el DSM-IV el trastorno disocial se subdivide en dos tipos:
37
Comorbilidad psiquitrica
Los rasgos del trastorno disocial pueden ser secundarios a otros trastornos psiquitricos, algunos
de ellos poco frecuentes pero importantes, como la esquizofrenia, la mana, los trastornos del
desarrollo, el trastorno hiperquintico y la depresin.
Elementos diagnsticos
La duracin de los siguientes sntomas de comportamiento es al menos de seis meses:
Grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales,
destruccin grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la
escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos y
desobediencia graves y persistentes.
Se debe tomar en cuenta que el trastorno disocial puede acompaarse de otros padecimientos,
como se mencion en el apartado anterior.
Tratamiento
38
Definicin
En el caso del trastorno disocial desafiante y oposicionista, la caracterstica esencial es un patrn
recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras
de autoridad y se caracteriza por la aparicin frecuente de por lo menos cuatro de los siguientes
comportamientos: accesos de clera, discusiones con adultos, desafo activo o negativa a cumplir
las demandas o normas de los adultos, llevar al cabo deliberadamente actos que molestarn a
otras personas, acusar de los propios errores en problemas de comportamiento, sentirse
fcilmente molestados por otros, mostrarse iracundos y resentidos o ser rencorosos o vengativos.
Epidemiologa
La prevalencia se encuentra entre un 2 y 16 %. Es ms frecuente en varones y su curso suele
ponerse de manifiesto antes de los 8 aos de edad y en general no ms tarde del inicio de la
adolescencia. Asimismo, es ms frecuente en chicos que en chicas antes de la pubertad, aunque la
distribucin por sexos se iguala en la adolescencia. Estas manifestaciones surgen en el ambiente
familiar pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes y en una proporcin
significativa este trastorno puede constituirse como un antecedente evolutivo del trastorno
disocial.
Etiologa
Cuando el nio rebasa los dos aos y se comporta de manera negativista como expresin de su
autonoma creciente, se puede desencadenar una patologa cuando las figuras de autoridad
responden de manera excesiva. Los nios pueden tener predisposiciones constitucionales o de
temperamento hacia una voluntad fuerte o preferencias marcadas. En estos casos, si los padres
39
tienen dificultades con el manejo y control del poder, o ejercen su autoridad segn su
conveniencia, se puede iniciar una lucha que siente las bases para el desarrollo de un trastorno
desafiante y oposicionista. El desarrollo en las siguientes etapas del nio o del adolescente,
especficamente cuando se trata de defender su identidad autnoma, son etapas vulnerables ante
la posicin normativa exagerada de las autoridades o figuras parentales, que pudieran precipitar
el comienzo de este padecimiento.
Este trastorno tambin se ha asociado a chicos cuyas a madres presentan algn trastorno
depresivo, y a comorbilidad con trastorno por dficit de atencin y antecedentes de conductas
desafiantes.
Cuadro clnico
Los nios con este tipo de trastorno suelen discutir con los adultos, estar enfadados, ansiosos y
molestos o resentidos con los dems. Desafan las normas de los mayores y frecuentemente
molestan a la gente a su alrededor, especficamente dentro del contexto en el que se desenvuelven
cotidianamente. Es comn que culpen a otros de sus errores y de su mal comportamiento,
habitualmente inician los sntomas en el hogar del nio afectado y no necesariamente se
manifiestan en la escuela o con otros adultos o compaeros. Esto puede enmascarar el
diagnstico cuando acuden a consulta, ya que siempre tratan de justificar su conducta. En el
mbito familiar, los miembros parecen sentirse ms afectados y molestos que el propio nio que
lo padece, ya que existe interferencia en las interacciones sociales y en el rendimiento escolar.
Adems, ellos perciben las relaciones humanas como insatisfactorias y suelen rechazar a los
otros.
Comorbilidad psiquitrica
Como consecuencias del comportamiento desafiante y oposicionista, se genera una baja
autoestima en el menor que lo padece, escasa tolerancia a la frustracin, nimo deprimido y
accesos de clera. Los adolescentes pueden desarrollar problemas relacionados con el consumo
de alcohol o farmacodependencia, y este trastorno puede evolucionar hacia un trastorno disocial o
del humor.
Elementos diagnsticos
40
Cuando se reciben pacientes con estas caractersticas, se debe llevar al cabo un protocolo de
estudio que incluya historia clnica completa, psicodiagnstico, (se ha encontrado una
asociacin frecuente con retraso mental superficial o que funcionan en forma limtrofe);
electroencefalograma, ya que pueden existir alteraciones que sugieren disfuncin neurolgica
y que pudieran condicionar la presencia de impulsividad.
Los nios que presentan esta psicopatologa son menores de 10 aos.
Manifiestan un comportamiento perturbador, negativista y oposicionista caracterizado por
desafo, desobediencia, provocacin hostil en ausencia de actos disociales o agresivos que
violen la ley y los derechos de los dems.
Los nios afectados generalmente tienen poca tolerancia a la frustracin y pierden el control
fcilmente.
El trastorno puede no evidenciarse en consulta, ya que frecuentemente se manifiesta con
adultos y compaeros conocidos.
Tratamiento
Sobre la misma lnea del trastorno disocial, el tratamiento debe de estar encaminado a la
contencin y a la integracin de lmites, utilizando todos los recursos que estn al alcance,
incluyendo el internamiento como medida teraputica, psicoterapia individual, psicoterapia
familiar, psicoterapia grupal y psicofarmacoterapia. Se ha observado que en adolescentes con este
trastorno pueden funcionar los internamientos en escuelas de orientacin militar o religiosa.
Definicin
41
Normalmente se produce ansiedad en los nios al separarse de los padres y otras figuras
importantes de apego desde la edad de aproximadamente seis meses y durante los aos
preescolares. La ansiedad que experimenta el menor es una ansiedad hacia lo extrao y lo
desconocido. Esta manifestacin es un fenmeno del desarrollo y una vivencia normal del nio.
Esta propensin disminuye a medida que el nio adquiere la habilidad para aceptar que cuenta
con sus padres aunque stos no estn presentes. Se convierte en un trastorno cuando perdura por
ms de un mes y causa un estrs significativo o un deterioro en reas de funcionamiento
importantes.
Epidemiologa
Se presenta en 2 a 4% de los nios y es el trastorno de ansiedad ms comn en nios menores de
seis aos. Es ms frecuente en mujeres y nios de bajo nivel socio-econmico. De acuerdo con
los manuales, el trastorno se puede presentar de inicio en cualquier momento durante el
desarrollo, aunque es mucho ms frecuente que aparezca en sus primeras manifestaciones en la
edad preescolar o escolar y ms raro es su inicio en la adolescencia.
Etiologa
Los nios pequeos dependientes de una figura materna tienden a una ansiedad excesiva
relacionada con la separacin. Los patrones de conducta de inhibicin predisponen al individuo a
que desarrolle trastornos de ansiedad en los aos posteriores de su vida.
Entre los factores biolgicos relacionados con este padecimiento se ha encontrado que los nios
tienen un ritmo cardiaco ms rpido en reposo y mayor aceleracin al realizar actividades que
requieren la atencin y concentracin. Esta conducta desinhibida tambin tiene correlacin con
niveles altos de cortisol en saliva, niveles altos de catecolaminas en la orina, y mayor dilatacin
pupilar durante el desarrollo de actividades intelectuales. Tambin se ha observado una mayor
correlacin de este trastorno, cuando alguno de los padres present un problema similar en la
infancia.
Cuadro clnico
La caracterstica esencial de este trastorno es la ansiedad extrema precipitada, por la separacin
42
Comorbilidad psiquitrica
La comorbilidad ms frecuente es el terror y el pnico que experimenta el nio al tener una
excesiva angustia de separacin. Se presentan sntomas fsicos como dificultad para dormir,
cefalea, dolores de estmago, etc. Con el paso del tiempo, la ansiedad en relacin a las
separaciones puede ser reemplazada por sntomas propios del trastorno de ansiedad generalizada.
Elementos diagnsticos
Preocupacin exagerada o persistente sobre la prdida o el posible dao que puedan sufrir las
personas vinculadas al nio.
Preocupacin excesiva y persistente de que una catstrofe pueda provocar la separacin de la
principal figura de vinculacin con el menor.
Rechazo a la escuela, a estar solo, a dormir, y a sitios donde tenga que separarse de las figuras
paternas o de apego.
Pesadillas donde el tema central sea la separacin de las figuras de apego.
Quejas y sntomas fsicos.
Tratamiento
El tratamiento incluye terapia individual de apoyo, cognitivo-conductual o psicodinmica,
combinada con orientacin a los padres, modificacin de la conducta o terapia familiar. Hay
datos controversiales sobre la utilidad del empleo de antidepresivos tricclicos, inhibidores de la
recaptura de la serotonina y clorimipramina y ansiolticos como las benzodiazepinas.
43
Definicin
Son miedos especficos que son persistentes y dirigidos a ciertos estmulos, objetos o situaciones
comunes en la niez. Las fobias no forman parte del desarrollo normal del individuo, por tanto
para hacer el diagnstico es necesario que el objeto o evento temidos sean variados y se presenten
en una fase evolutiva, sean evitados o soportados con ansiedad intensa adems de presentar
incapacidad social significativa asociada.
Epidemiologa
En el estudio clsico de la Isla de Wight se encontr que haba trastornos de ansiedad en 2 a 10%
de los nios de 10 a 11 aos. Encuestas ms recientes sugieren una prevalencia de 5 a 10% en
nios y adolescentes (las cifras ms altas provienen de estudios que no estipulan si el nio sufre
deterioro en su desempeo social en forma significativa). Las situaciones de sexo, edad y estado
socioeconmico en relacin a la prevalencia varan de un trastorno a otro; sin embargo, los
padres que sufren este tipo de trastornos tienen ms posibilidades de tener nios ansiosos.
Etiologa
No se ha encontrado un causal especfico que determine la presencia de ansiedad fbica, se
asocia a la presencia de eventos o estmulos ambientales que generan una ansiedad excesiva en el
menor que rebasa sus recursos de afrontamiento y lo dirige a la necesidad de evitar el objeto o
situacin que lo provoca. Tambin se ha observado que en familias donde alguno de los padres
padece trastorno de ansiedad o fbico los hijos probablemente lo presenten durante la infancia.
Cuadro Clnico
El menor manifiesta un miedo persistente, excesivo que lo dirige a evitar el estmulo que lo
genera, lo incapacita en su mbito social. Se ha observado que los bebs presentan ansiedad
fbica a imgenes de payasos o de mscaras, por ej.. En los nios se ha observado ansiedad
fbica a los animales a algn elemento dentro del medio escolar, etc. En los adolescentes se
relaciona con sus cambios fsicos y con el rechazo a su crculo social.
44
Comorbilidad psiquitrica
Esta es una entidad diagnstica nueva a investigar por la OMS, no hay una comorbilidad
estudiada como tal.
Elementos diagnsticos
Tratamiento
El tratamiento incluye terapia individual de apoyo, cognitivo-conductual o psicodinmica,
combinada con orientacin a los padres, modificacin de la conducta o terapia familiar. Hay
datos controversiales sobre la utilidad del empleo de antidepresivos tricclicos, inhibidores de la
recaptura de la serotonina y clorimipramina y ansiolticos como las benzodiazepinas.
Definicin
Se hace este diagnstico en nios de por lo menos cinco aos de edad que presentan emisin
repetida de orina en lugares inadecuados no relacionada a enfermedad mdica, a otro trastorno
mental, o a la ingesta de una sustancia.
Epidemiologa
El DSM IV seala que el 7% de nios y 3% de nias a los 5 aos presentan enuresis. Esta
proporcin disminuye a 3% en nios y 2% en nias para el grupo de 10 aos de edad. Slo uno
por ciento de nios y un porcentaje menor de nias todava presentan enuresis a la edad de 18
aos. La enuresis secundaria puede aparecer a cualquier edad, pero ms comnmente se inicia
45
Etiologa
El riesgo es 5 veces mayor si la madre fue enurtica, 7 veces mayor si el padre fue enurtico. El
75% de enurticos tienen un familiar de primer grado que es o fue enurtico. En un 40% por lo
menos, un padre fue enurtico y existe una concordancia de 68% en gemelos monocigticos y
36% en gemelos dicigticos.
Existe asociacin con pobreza, nios institucionalizados, hogar roto, negligencia, separaciones
tempranas y enfermedad mental. Tambin hay relacin con la ansiedad o la depresin. Por
ejemplo, con eventos familiares que producen ansiedad: enfermedad, cambios o rompimientos
familiares, separaciones, violencia intrafamiliar, etc.
Es frecuente que un nio que ya estaba entrenado recientemente, sufra una regresin cuando hay
una situacin de ansiedad: nace un hermano, va a la escuela por primera vez, separacin de los
padres, hospitalizaciones, etc.
Cuadro clnico
Se trata de un trastorno caracterizado por la emisin involuntaria de orina en cualquier hora del
da, no es normal para la edad cronolgica y mental del sujeto pero que no es consecuencia de la
falta de control vesical. La emisin involuntaria puede haber estado presente desde el nacimiento,
o aparecer despus de alcanzar el control vesical adecuado. Consecuentemente a este
padecimiento se presentan problemas emocionales en el nio y en la familia.
Comorbilidad psiquitrica
Entre los enurticos hay mayor prevalencia de retraso mental y mayor prevalencia de enfermedad
mental en general, trastornos del sueo, trastornos de atencin y trastorno de las emociones o del
comportamiento.
46
Elementos diagnsticos
No se puede utilizar esta categora diagnstica en nios menores de cinco aos, con una edad
mental inferior a los cuatro aos o en la etapa de adquisicin del control vesical.
La enuresis se acompaa en ocasiones de encopresis (defecacin involuntaria).
Tratamiento
Medicamentos como la imipramina o el desmopresin producen mejora o espaciamiento de la
enuresis durante el tiempo en que son administrados, sin embargo para su prescripcin debe
tomarse en cuenta el peso corporal del menor y de considerarse necesario, hacer una valoracin
cardiolgico, en el caso de la imipramina.
La psicoterapia conductista (reforzamiento positivo) y la psicoterapia cognitiva en conjunto estn
indicadas. Con el tratamiento se logra importante mejora mientras el problema finalmente
desaparece espontneamente en la mayora de los casos.
Ha sido efectivo el tratamiento combinado: medicamentoso, orientacin a la familia, programa de
reforzamiento y psicoterapia cognitiva de grupo para el manejo de la enuresis en los
establecimientos donde existe atencin a estos nios. Es importante la educacin en estas formas
de tratamiento a pediatras y otros mdicos que atienden este tipo de pacientes, as como
orientacin al personal de la escuela y a la comunidad en general sobre la naturaleza de este
padecimiento.
Estudios bajo control han mostrado que la psicoterapia por s sola no es efectiva para solucionar
el problema de enuresis, sin embargo ayuda a manejar la angustia, la vergenza, la disminucin
de autoestima, los conflictos familiares y ayuda a motivar al paciente para el cumplimiento de
otros tratamientos.
Agorafobia (F40.0)
Definicin
Se trata de un trastorno con altos ndices de ansiedad, que no llega al estado de pnico. Si se
llegara a dicho estado entonces se identifica como estado de pnico con agorafobia. Se presenta
en situaciones en las que el sujeto teme estar en lugares abiertos, teme que se va a encontrar
avergonzado o expuesto por estar all. Es ms comn la combinacin de agorafobia y estado de
pnico, que la agorafobia sola.
Epidemiologa
Aproximadamente del 1.5 al 3.5% de la poblacin padece este tipo de trastorno. La mayor parte
de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta.
Etiologa
En general se desconoce, aparentemente hay participacin de elementos genticos. Los
descendientes de primera lnea de individuos con trastorno de pnico tienen de cuatro a siete
veces ms probabilidades de desarrollar este trastorno. Sin embargo, en el terreno clnico en
individuos con trastorno de pnico, la mitad de ellos o tres cuartas partes de ellos no tienen
parientes en primera lnea afectados por este trastorno.
Cuadro clnico
Palpitaciones, sudoracin, temblores, sensacin de asfixia, sensacin de que se van a desmayar,
dolor de pecho o gran malestar, nausea o malestar abdominal, sensacin de mareo, sensacin de
desrealizacin o despersonalizacin; sensaciones de perdida de control o de enloquecer, miedo a
morir, parestesias, calosfros o bochornos.
Comorbilidad psiquitrica
Es difcil distinguir entre fobia social y pnico con agorafobia, as como entre una fobia
especfica de tipo situacional y trastorno de pnico con agorafobia. Estn presentes a menudo
48
Elementos diagnsticos
Sntomas psicolgicos o vegetativos, en los que las manifestaciones de ansiedad sean
primarias y no secundarias a otros sntomas o trastornos.
La ansiedad se limita o predomina en por lo menos dos de las siguientes situaciones:
multitudes, lugares pblicos, viajar lejos del hogar o viajar solo.
Evitacin de la situacin fbica.
Tratamiento
Se han utilizado las benzodiazepinas (aunque en las adicciones y en las crisis epilpticas el
interrumpir estos medicamentos representa un riesgo). Tambin se han utilizado los inhibidores
de la recaptura de serotonina. En algunos casos se han utilizado beta bloqueadores. La
psicoterapia de apoyo puede ser til, as como la psicoterapia cognitivo-conductual.
Definicin
La fobia social suele comenzar en la adolescencia. El paciente con esta afeccin teme
avergonzarse en determinadas situaciones sociales y si es expuesto a una situacin tal, se produce
inmediatamente una respuesta de ansiedad. En nios, la angustia puede expresarse por llanto,
berrinches, sentirse paralizado o no querer participar socialmente con gente que no conoce.
Epidemiologa
Del 3 al 13%, se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres.
Etiologa
La fobia social parece presentarse ms frecuentemente en parientes biolgicos de primer grado de
pacientes con este padecimiento.
Cuadro clnico
49
Se caracteriza por el miedo a ser enjuiciado por otras personas dentro de un grupo pequeo. El
individuo que la padece evita situaciones sociales determinadas que lo comprometan, o bien la
fobia social puede restringirse a ciertas circunstancias (p.e. comer y hablar en pblico, interaccin
con el sexo opuesto, contacto visual directo, miedo a vomitar en pblico), generalmente en
situaciones fuera del hogar.
Tambin se acompaa de sentimientos de autodevaluacin, preocupacin a ruborizarse, a tener
temblor en las manos, nauseas, necesidad de miccin frecuente, etc. En algunos casos el paciente
considera que estos sntomas secundarios son la causa primaria de su problema.
La fobia social puede desencadenar en crisis de pnico, o conductas de evitacin hasta el grado
de aislamiento social casi absoluto.
Comorbilidad psiquitrica
Se puede asociar con trastorno de pnico con agorafobia, agorafobia sin trastorno de pnico, con
trastornos obsesivo compulsivos, con trastornos afectivos, con trastornos por uso de sustancias,
con trastornos de somatizacin.
Elementos diagnsticos
Los sntomas psicolgicos de comportamiento, son manifestaciones primarias de la ansiedad
y no secundarias a otros sntomas o trastornos.
La ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.
Evitacin clara de situaciones fbicas.
Tratamiento
Incluye el uso de benzodiazepinas aunque stas representan peligro de adiccin y de que se
produzcan convulsiones al ser suspendidas bruscamente, particularmente en individuos con cierta
predisposicin; inhibidores de la recaptura de serotonina y el propanolol. La psicoterapia de
apoyo, y la psicoterapia cognitivo-conductual son de beneficio en el manejo de este tratamiento.
Definicin
50
Se caracteriza por crisis recurrentes de ansiedad. Algunos de ellos pueden ocurrir en forma
inesperada y sin precipitantes obvios. Las crisis no estn limitadas a alguna situacin o
condiciones especficas. Se caracterizan por sintomatologa vegetativa (sensacin de asfixia,
vrtigo, aparicin repentina de palpitaciones, etc.). El afectado puede condicionar situaciones o
lugares donde haya sufrido un ataque de pnico para posteriormente evitar esas circunstancias o
sitios. Un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo a sufrir otro.
Epidemiologa
La edad en que se presenta con mayor frecuencia es entre 15 y 19 aos. Tanto la frecuencia como
el curso del trastorno predominan ms en mujeres que en hombres.
Etiologa
Algunos estudios reportan que en este padecimiento existe mayor incremento de susceptibilidad
del lbulo temporal para traducir ese tipo de sintomatologa. Las teoras bioqumicas que
explican los trastornos de ansiedad mencionan como factor importante la funcin noradrenrgica
mediada por el locus coeruleus (Redmon, 1977), y la demostracin de los receptores de
benzodiazepina en el cerebro y su interaccin con el cido gama-amino-beta-hidroxi-butrico
(GABA).
Cuadro clnico
El sntoma principal es la manifestacin de crisis de ansiedad que no se limita a ninguna situacin
ambiental en particular. El afectado presenta aceleracin de frecuencia cardiaca, dolor precordial,
sensacin de asfixia, mareo, sensacin de irrealidad (despersonalizacin), temor a morir, perder
el control o a enloquecer.
Las crisis tienen una duracin de pocos minutos. Durante el ataque los sntomas vegetativos
crecen al igual que el miedo y el paciente termina por salir o escapar de donde se encuentra. Es
frecuente que como consecuencia de las crisis, quien lo padece tenga miedo de estar solo, ir a
sitios pblicos o de un nuevo o varios ataques.
Comorbilidad psiquitrica
La ansiedad sin causa aparente es el elemento central patolgico de los ataques de pnico, se
51
Elementos diagnsticos
Debe diferenciarse de cualquier trastorno fbico y de las crisis de pnico que se presentan en
estos trastornos o son secundarios a otros.
Presencia de varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante un mes.
Los ataques de pnico se presentan en circunstancias en las que no hay peligro real.
No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles.
El individuo debe estar relativamente libre de ansiedad entre las crisis que sufra, aunque es
frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Tratamiento
Incluye la administracin de antidepresivos tricclicos y benzodiazepinas en combinacin con
terapia cognitiva, terapia psicodinmica individual, terapia familiar y tcnicas de relajacin.
Epidemiologa
En trminos generales, 3% de los nios sufren este padecimiento, las cifras son ms altas en la
adolescencia. Puede haber una mayor frecuencia en nias y en menores de alto nivel socioeconmico.
Etiologa
52
Las teoras bioqumicas que explican los trastornos de ansiedad mencionan como factor
importante la funcin noradrenrgica mediada por el locus coeruleus, y la demostracin de los
receptores de benzodiazepinas en el cerebro y su interaccin con el cido gama-amino-betahidroxi-butrico.
Cuadro clnico
La caracterstica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente que no se
limita ni predomina en alguna condicin particular. Las quejas frecuentes son las de sentir
angustia, temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias
epigstricas. En ocasiones el paciente manifiesta miedo de lesionarse a s mismo o algn familiar.
Este trastorno frecuentemente persiste durante aos y puede continuar en la edad adulta.
Comorbilidad psiquitrica
Este trastorno comnmente presenta comorbilidad con el trastorno de ansiedad por separacin,
depresin y fobias especficas.
Elementos diagnsticos
Manifestacin de sntomas de notable ansiedad por un perodo de al menos seis meses.
En la presencia de ansiedad tambin se observa aprensin, tensin muscular, hiperactividad
vegetativa. En los nios resaltan quejas y necesidad constante de seguridad.
Tratamiento
La relajacin y la terapia cognitiva pueden ser tiles. Los medicamentos ansiolticos son
considerados como coadyuvantes en el tratamiento. La psicoterapia de apoyo, dinmica se
emplea para promover la individuacin psicolgica y la autonoma en el paciente y su familia. El
entrenamiento de reafirmacin, sobre todo en grupo, puede ser de utilidad, as como la terapia
cognitivo conductual.
Definicin
53
Epidemiologa
La prevalencia es de 0.5% en adolescentes, con sntomas que a veces se encontraban presentes
desde la niez. En trminos generales, de un tercio a la mitad de los adultos con este trastorno
presentaron los primeros sntomas en los aos preescolares. Este padecimiento predomina en
varones y en prepberes.
Etiologa
Las teoras actuales enfatizan explicaciones biolgicas y conductuales. Parece haber
anormalidades estructurales o funcionales de los ganglios basales.
Cuadro clnico
El trmino obsesivo se emplea actualmente para referirse al anterior obsesivo compulsivo.
Los pensamientos obsesivos irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo,
generalmente son desagradables por su contenido violento u obsceno, y carentes de todo sentido.
Quien los padece no se puede resistir a ellos, percibindolos como pensamientos propios. Las
acciones compulsivas son rituales o conductas estereotipadas repetitivas, que no son placenteras
ni tiles por s mismas. La funcin que tienen es la de conjurar, para que el enfermo u otros,
reciban supuestos daos.
A diferencia de otros trastornos emocionales de la niez, el TOC parece ser muy persistente, con
slo una pequea minora que se recobra despus de 2 a 5 aos.
Comorbilidad psiquitrica
Casi siempre est presente un grado de ansiedad. Existe una ntima relacin entre los
pensamientos obsesivos y la depresin.
54
Elementos diagnsticos
Durante dos semanas han de presentarse sntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos, y
generar angustia e incapacidad.
El paciente reconoce los pensamientos o actos como propios.
Se presenta una resistencia ineficaz a la obsesin.
La obsesin no causa placer.
Los pensamientos, imgenes o impulsos han de ser reiterados y molestos.
Se ha de diferenciar que no se trate de sntomas secundarios a depresin, o que formen parte
de otros trastornos como el sndrome de Gilles de la Tourette o trastornos mentales orgnicos.
Tratamiento
La terapia conductual, cognitivo conductual y el empleo de medicamentos son efectivos en nios.
La terapia familiar es recomendable cuando los miembros de la familia estn incluidos en los
rituales. La psicoterapia dinmica individual raramente es til. La clorimipramina y los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, como la fluoxetina y la paroxetina son
particularmente efectivos y generalmente bien tolerados en nios desde los 6 aos de edad.
Definicin
Lo esencial de este trastorno consiste en que existe la presencia de sntomas o dficits que afectan
la funcin motora y sensorial voluntarias, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se
piensa que hay factores psicolgicos involucrados con los sntomas o dficits. Se presentan
despus de estresores o conflictos. Los sntomas no son intencionales ni simulados. Se altera la
funcin social y/o laboral del sujeto.
Epidemiologa
En las clnicas para tratamiento de enfermedades mentales ocupan del 1 al 3% de los casos.
Etiologa
La enfermedad se presenta raramente antes de los 10 aos de edad y despus de los 35. Hay que
55
Cuadro clnico
Segn el subtipo clnico:
a) Con sntomas motores o dficits: incoordinacin del equilibrio, parlisis, debilidad muscular,
dificultad para tragar, afona y retencin urinaria;
b) Con sntomas sensoriales o dficits: sensacin de dolor, falta de sensibilidad, doble visin,
ceguera, sordera y alucinaciones;
c) Con convulsiones: crisis convulsivas acompaadas de componentes sensoriales o motores
voluntarios
d) Con presentacin mixta.
Comorbilidad psiquitrica
Puede presentarse con trastornos de ansiedad por estresores sociales o internos o con trastornos
depresivos.
Elementos diagnsticos
Es necesario descartar primero algn problema neurolgico.
Prdida parcial o incompleta de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la
conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los
movimientos corporales.
Su origen es psicgeno y tienen una estrecha relacin temporal con acontecimientos
traumticos, problemas insolubles o insoportables, relaciones interpersonales alteradas.
Tratamiento
Reducir los estresores, ansiolticos o uso de antidepresivos (segn el caso) y psicoterapia.
Definicin
Se caracteriza como una preocupacin o miedo de tener una enfermedad grave; con base en la
mala interpretacin que el paciente le da a sntomas o signos corporales. En el examen mdico no
se encuentran los datos correspondientes. Puede haber otras enfermedades concomitantemente. El
miedo persiste a pesar de que el mdico le asegura al paciente que no hay tal enfermedad. El
miedo puede producir estrs al grado de impedir la funcionalidad laboral o social del sujeto.
Epidemiologa
Su prevalencia en la medicina general es del 4 al 9%.
Etiologa
Se relaciona con estresores psicolgicos y sociales.
Cuadro Clnico
La persona que padece este trastorno se preocupa por tener una o ms enfermedades somticas
graves y progresivas, se manifiesta por las quejas somticas que presenta al respecto, con
frecuencia acompaadas de ansiedad y depresin intensas, lo cual habla de una importancia de
hacer diagnsticos adicionales.
El paciente pone nfasis en algunas partes del cuerpo y la severidad de la queja puede variar de
consulta a consulta teniendo siempre la conviccin de padecer una o ms enfermedades, con la
caracterstica bsica de no aceptar que se pueda tratar de un problema de otra ndole, por ejemplo
se molestan si son referidos al psiquiatra.
57
En algunos casos, los enfermos que padecen variedades leves del trastorno se mantienen
atendidos en el mbito de la asistencia primaria. Por lo que el grado de incapacidad que se deriva
de este padecimiento es variable, algunos enfermos dominan o manipulan a sus familiares y a su
entorno social a travs de sus sntomas, slo una minora se mantiene aparentemente normal.
Comorbilidad psiquitrica
Trastornos de ansiedad y problemas familiares.
Elementos diagnsticos
Primeramente se ha de descartar que el paciente sufre de una enfermedad orgnica.
Preocupacin persistente de tener una o ms enfermedades somticas graves progresivas, de
al menos seis meses de duracin. Esto lo manifiesta por quejas somticas o preocupacin de
su aspecto fsico.
El enfermo puede interpretar sensaciones y fenmenos normales como excepcionales y
molestos.
El afectado puede tomar a mal ser referido al psiquiatra y frecuentemente manipulan a la
familia y a su crculo social.
Tratamiento
Ansiolticos, psicoterapia, reduccin de los estresores internos y externos.
Definicin
De acuerdo a la CIE-10 se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios
reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del
enfermo estn profundamente alterados, de manera que en ocasiones la alteracin consiste en una
exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o
hipomana) y en otras en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de
la actividad (depresin).
58
Epidemiologa
La prevalencia del trastorno bipolar I en las muestras de poblacin general varia entre el 0.4% y
el 1.6%. En el patrn familiar los miembros biolgicos de primer grado de las personas con un
trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas del 4% al 24% del trastorno bipolar II del 1% al
5% y del trastorno depresivo mayor del 4% al 24%. Los estudios sobre gemelos y sobre la
adopcin proporcionan slidas pruebas de la inferencia gentica en el trastorno bipolar.
El curso del trastorno bipolar I es recidivante; ms del 90% de los sujetos que tienen un episodio
manaco nico presentar futuros episodios. Aproximadamente del 60% al 70% de los episodios
manacos se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. La
cantidad de episodios a lo largo de la vida tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el
trastorno depresivo mayor recidivante. Los estudios del curso del trastorno bipolar I previos al
tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada diez
aos por termino medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta
la edad.
Etiologa
Estudios de seguimiento en adolescentes con depresin mayor han encontrado que del 20% al
40% desarrollaron trastorno bipolar I (periodos de depresin mayor y mana) por un periodo de 5
aos despus de comenzar la depresin. Otros autores han encontrado que caractersticas clnicas
asociadas con el riesgo de desarrollar un episodio depresivo mayor en adolescentes y adultos han
presentado depresin en edades tempranas, depresin acompaada de retardo psicomotor, rasgos
59
psicticos, historia familiar con trastorno bipolar y trastornos del humor e hipomana
farmacolgicamente inducida. En adultos jvenes deprimidos la conversin a un trastorno bipolar
II (periodos de depresin mayor e hipomana) ha sido asociado a depresin de inicio en edades
tempranas, depresin atpica, trastornos del afecto, episodios depresivos prolongados, labilidad
del humor, comorbilidad con abuso de sustancias y un alto nivel de problemas psicosociales. Es
importante reconocer el trastorno bipolar II en adolescentes porque clnicamente puede ser
subdiagnosticado como un trastorno disruptivo o un trastorno de la personalidad, especficamente
borderline.
En los pacientes con trastorno distmico en edades tempranas el curso es prolongado de 4 aos, y
se asocia con el incremento de desarrollar depresin mayor en un 70%, trastorno bipolar en un
13% y abuso de sustancias en un 15%. La depresin mayor en nios usualmente tiene su primer
episodio despus de dos a tres aos de haberse iniciado la distimia. Se sugiere que la distimia es
uno de los pasos para desarrollar trastornos del humor, esto indica la necesidad de acciones de
prevencin al respecto.
Cuadro clnico
Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un
periodo de tiempo que oscila entre dos semanas a cuatro o cinco meses, siendo la duracin media
de unos cuatro meses. Las depresiones tienden a durar ms (la media es de seis meses) en
ocasiones se pueden prolongar por ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada.
Cualquiera de los dos episodios puede sobrevenir a menudo a consecuencia de acontecimientos
estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el
diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la
senectud, la frecuencia de los episodios, la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy
variables, las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas
al sobrepasar la edad media de la vida.
Es importante distinguir las diferentes formas de presentacin que se incluyen en la CIE-10, el
trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco (F31.0), trastorno bipolar episodio actual manaco
sin sntomas psicticos (F31.1) trastorno bipolar episodio actual manaco con sntomas psicticos
(F31.2), trastorno bipolar episodio actual depresivo leve o moderado (F31.3), trastorno bipolar
episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos (F31.4), trastorno bipolar episodio
60
depresivo grave con sntomas psicticos (F31.5), trastorno bipolar episodio actual mixto (F31.6);
en estos padecimientos la persona ha padecido por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o
mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos,
hipomanacos y depresivos, en este caso hay que resaltar que si bien las formas clsicas de
trastorno bipolar consisten en la alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados
por periodos de estado de nimo normal; no es raro que un estado de humor depresivo se
acompae durante das o semanas de hiperactividad y verborrea o que un humor manaco e ideas
de grandeza se acompae de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los sntomas
manacos y depresivos pueden tambin alternarse rpidamente, de da en da o incluso de hora en
hora; la duracin de la enfermedad debe ser por lo menos de 2 semanas y excluye el episodio
afectivo mixto aislado.
Comorbilidad psiquitrica
Los trastornos asociados son el suicidio consumado que se produce entre el 10% y el 15% de los
sujetos con trastorno bipolar I. Durante los episodios manacos se pueden presentar agresividad y
comportamientos violentos. En ocasiones se asocian con otros trastornos mentales como la
bulimia y anorexia nerviosa, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de
angustia, fobia social y trastornos relacionados con abuso de sustancias.
Elementos diagnsticos
Para el episodio actual hipomanaco los criterios satisfacen este diagnstico y ha existido al
menos otro episodio de trastorno del humor.
Para el episodio actual manaco sin sntomas psicticos los criterios satisfacen este
diagnstico y ha existido al menos otro episodio de trastorno del humor.
Para el episodio actual manaco con sntomas psicticos los criterios satisfacen este
diagnstico, es necesario especificar si los sntomas son congruentes o no congruentes con el
estado de nimo, con sntomas somticos o ausencia de stos y si ha existido al menos otro
episodio de trastorno del humor.
Para el episodio actual depresivo leve o moderado los criterios satisfacen este diagnstico,
si ha existido al menos otro episodio de trastorno del humor y si ha presentado sntomas
somticos o ausencia de stos.
61
Para el episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos, los criterios satisfacen este
diagnstico y ha existido al menos otro episodio de trastorno del humor.
Para el episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos si ha existido al menos otro
episodio de trastorno del humor y especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no
congruentes con el estado de nimo.
Para el episodio actual mixto se caracteriza por una mezcla o por una alternancia rpida (en
horas) de sntomas hipomanacos, manacos y depresivos, los sntomas manacos como los
depresivos deben presentarse por un perodo de al menos dos semanas y haber existido al
menos otro episodio de trastorno del humor.
Para el trastorno bipolar en remisin los sntomas no satisfacen los criterios de episodio
depresivo o manaco o ningn tipo de gravedad, ni los de ningn otro trastorno del humor y
ha estado presente en el pasado al menos otro trastorno del humor.
Tratamiento
Se aplica en las fases agudas de los episodios manacos o depresivos, el internamiento como una
medida teraputica de proteccin para el paciente y su entorno familiar y social.
Se prescribe el manejo psicofarmacolgico sintomtico, ya sea antidepresivo, antipsictico, etc.
62
Definicin
Las nomenclaturas indican que para hacer el diagnstico de depresin en nios y adolescentes el
criterio ha de reunir las caractersticas que se sealan para el adulto. La CIE-10 y el DSM-IV
sealan sntomas primarios junto con un estado del humor depresivo; la prdida de inters y de
placer en casi todas las actividades; esta condicin ha de haber estado presente por lo menos dos
semanas. El panorama sintomatolgico incluye trastornos vegetativos, psicomotores y cambios
cognoscitivos. Algunos autores sealan que las primeras manifestaciones de la depresin infantil
pueden ser detectadas en bebs de algunos meses de edad.
Es muy importante sealar que la enfermedad depresiva en los nios persiste por largo tiempo,
suficiente para producir trastornos en el desarrollo global. Por lo que estas enfermedades merecen
atencin urgente, ya que la depresin infantil y de la adolescencia se contina con
correspondientes trastornos del humor en la vida adulta. El 30% de los nios con depresin
desarrollan trastorno bipolar al llegar a la adultez. Frecuentemente la depresin infantil es
diagnosticada como trastorno de atencin y se enmascara con el tratamiento que se administra
para ese padecimiento.
Epidemiologa
Algunos estudios sobre depresin en menores reportan una prevalencia del 0.4% al 2.5% en
nios y del 0.4% al 8.3% en adolescentes. Otros estudios sobre depresin mayor en adolescentes
que han reportado una prevalencia del 15% al 20%, comparable con la depresin mayor en
adultos, sugieren que con frecuencia la depresin mayor en adultos ha iniciado en edades
tempranas.
El Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro reporta que en la ltima dcada, sujetos
entre 13 y 18 aos presentan una significativa tendencia al incremento en la manifestacin de
episodios depresivos que requirieron hospitalizacin. Durante ese mismo periodo se observ que
las nias ya adolescentes presentan ms episodios depresivos que los varones (vanse figuras 7 y
8).
63
FIGURA 7
PREVALENCIA DEL TRASTORNO DEPRESIVO POR GRUPOS DE EDAD ATENDIDO EN EL HOSPITAL PSIQUITRICO DR.
JUAN N. NAVARRO EN EL PERODO COMPRENDIDO DE 1991 A 2000
E P IS O D IO D E P R E S IVO
100
50
6 -1 2 a o s
1 3 -1 8 a o s
0
1991
1993
1995
1997
1999
FIGURA 8
PREVALENCIA DEL TRASTORNO DEPRESIVO POR SEXO ATENDIDO EN EL HOSPITAL PSIQUITRICO DR. JUAN N.
NAVARRO EN EL PERODO COMPRENDIDO DE 1991 A 2000
T R A S T O R N O D E P R E S IV O
50
2000
1999
1998
1997
F e m e n in o
1996
1995
1994
1993
1992
1991
M a s c u lin o
Etiologa
Los elementos asociados a una depresin mayor han sido atribuidos a factores genticos,
trastornos de ansiedad en mujeres, cambios en la pubertad, predisposicin cognoscitiva y factores
socioculturales. Investigaciones clnicas refieren que desde el siglo pasado se han incrementado
en la poblacin general los factores de riesgo para presentar trastornos del humor en edades
tempranas. La tendencia clnica es encontrar depresin moderada desconociendo con exactitud
las causas; la hiptesis de mayor aceptacin es la interaccin entre los factores ambientales y
genticos.
Cuadro clnico
64
Comorbilidad psiquitrica
Como se mencion, la depresin puede estar encubierta por otros sntomas psiquitricos
secundarios como trastorno del sueo, trastorno de ansiedad, trastornos somatomorfos. En el nio
65
Elementos diagnsticos
Para los tres niveles de episodio depresivo (leve, moderado o severo), se requiere que los
siguientes sntomas se hayan presentado con una duracin de por lo menos dos semanas:
Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran
placenteras
Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras
Sntomas somticos
Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual
Empeoramiento matutino del humor depresivo
Presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras
Prdida del 5% de peso corporal
Prdida marcada del apetito sexual, obviamente no evaluable en nios.
Tratamiento
El tratamiento de la depresin en nios y adolescentes incluye el manejo de antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina y los tricclicos en algunos casos. Se encuentra indicada
la aplicacin de la psicoterapia especialmente la cognitivo-conductual. La respuesta teraputica
es menos exitosa que en el adulto deprimido. Se seala que la depresin mayor rara vez se
resuelve en perodos de tratamiento menores a tres meses, y se encuentran las cifras ms altas de
resolucin entre 15 y 18 meses de tratamiento. La distimia requiere ms de seis aos de
tratamiento para llegar a la recuperacin ptima en un 89%.
66
Distimia (F34.1)
Definicin
Se denomina distimia a una depresin crnica del estado de nimo que no corresponde a los
criterios para el diagnstico de depresin recurrente, episodio actual leve o moderado, por su
gravedad o por la duracin de los episodios. Las personas que padecen distimia refieren tiempos
cortos de bienestar, sin embargo, la mayor parte del tiempo mencionan sentirse cansados y
deprimidos, toda actividad les supone un esfuerzo y nada les satisface.
Epidemiologa
Existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el trastorno distmico, en los cuales se ha
encontrado una prevalencia del 0.6% al 1.7% en nios y del 1.6% al 8.0% en adolescentes.
Etiologa
Los estudios sobre depresin en adultos (recordando sus relaciones familiares tempranas),
descendencia de padres deprimidos y jvenes deprimidos han demostrado que dentro de la
dinmica familiar las interacciones se caracterizaban por presentar ms conflictos, mayores
problemas de comunicacin, menos expresin del afecto, menos soporte y ms abuso en la
dinmica familiar de los controles normales. No se conoce exactamente cules son los
mecanismos por los cuales se incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno del humor en los
nios. Un posible mecanismo es la relacin conflictiva entre madre e hijo, en la cual se tiene una
constante de estrs que predispone a los nios a desarrollar depresin.
Otros factores tales como exposicin a eventos vitales estresantes, estilo de vida negativo,
prdidas de figuras bsicas, falta de afecto o irritabilidad expresada hacia el nio, familias
conflictivas y abuso, tambin pueden contribuir a incrementar la vulnerabilidad a desarrollar
depresin u otro tipo de psicopatologa.
Cuadro clnico
El trastorno distmico en edades tempranas es muy similar al de adultos; en nios se ha observado
que adems presentan sntomas tales como sentimientos de desamor, enojo, autodesaprobacin,
67
Comorbilidad psiquitrica
Los diagnsticos comrbidos ms frecuentes son la distimia y la ansiedad (ambos del 30% al
80%). En un 70% la distimia infantil se superpone con depresin mayor, en un 50% preexisten
otros trastornos psiquitricos, en un 40% se incluye ansiedad, en un 30% se presenta con
trastornos de conducta, en un 24% con TDAH, en un 15% con enuresis y encopresis y en un 15%
presenta dos o ms trastornos.
En los pacientes con trastorno distmico en edades tempranas el curso es prolongado de 4 aos y
se asocia con el incremento a desarrollar depresin mayor en un 70%, trastorno bipolar en un
13% y abuso de sustancias en un 15%. La depresin mayor en nios usualmente tiene su primer
episodio despus de dos a tres aos de haberse iniciado la distimia. Se sugiere que la distimia es
uno de los pasos para desarrollar trastornos del humor, esto indica la necesidad de acciones de
prevencin al respecto.
Elementos diagnsticos
Ningn episodio de depresin en este perodo rene los criterios para diagnosticarlo como
depresin leve recurrente
Presencia de
Tratamiento
El manejo es psicofarmacolgico con antidepresivos inhibidores de la serotonina y
psicoteraputico de abordaje cognitivo-conductual.
Bajo esta categora los textos basados en las clasificaciones internacionales y otras referencias
incluyen la negligencia, el abuso fsico, el abuso psicolgico y el abuso sexual que el menor
sufre. Las nomenclaturas no incluyen definiciones detalladas o criterios diagnsticos. El DSM-IV
incluye tres diferentes codificaciones en relacin a esta categora (negligencia, abuso fsico y
abuso sexual).
Definiciones
Negligencia: es la forma ms prevalente de maltrato infantil. Es el defecto en el cuidado
adecuado y proteccin que es necesaria para el desarrollo del menor. Los nios pueden ser
daados por falta de cuidado en la provisin de satisfaccin a las necesidades fsicas,
emocionales y sociales. Estas situaciones pueden ser resultado de la ignorancia o de la maldad de
los proveedores de cuidado. La negligencia se refiere tambin a las deficiencias alimenticias y en
general a la proteccin del menor frente a peligros. Asimismo incluye abandono, supervisin
inadecuada y falta de cuidados mdicos. En el rea educacional tambin se refiere a la falta de
provisin de escolaridad o la permisividad de conducta socialmente inaceptable.
Abuso fsico: puede ser definido como cualquier acto que resulte en lesiones fsicas no
accidentales (mordidas, golpes, quemaduras, envenenamiento). Una forma de abuso fsico son los
castigos corporales irracionales o injustificables. Las lesiones pueden ser en la piel o tejidos
superficiales, dao a estructuras seas y musculares o a los rganos internos.
Abuso psicolgico: se refiere a actitudes por parte de las personas al cuidado del nio que
transmiten a ste que no es querido o que no tiene valor. El abuso psicolgico incluye la agresin
verbal, que humilla, culpa, atemoriza o ridiculiza al nio. Asimismo incluye gritos, amenazas y
comunicacin contradictoria.
69
Abuso sexual: los textos refieren como abuso sexual cualquier conducta sexual entre un nio y un
adulto, o entre dos nios cuando uno de ellos es significativamente mayor, 7 aos de diferencia, o
utiliza coercin. El agresor y la vctima pueden ser del mismo sexo o del sexo opuesto y la
conducta sexual incluye el tocamiento de los senos, gluteos y genitales, ya sea que la vctima se
encuentre vestida o desnuda. Tambin incluye felacio, cunilingus y penetracin de la vagina o el
ano con el rgano sexual, dedos u objetos. El abuso sexual puede ser limitado a un incidente o
puede extenderse a travs del tiempo. Se puede incluir en el abuso sexual, el exponer a un menor
a la actividad sexual de adultos y las conductas exhibicionistas de stos.
Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos son vagos porque sealan diversas cifras en cuanto a casos
corroborados y casos no corroborados. El Comit Nacional de Prevencin del Abuso Sexual de
los Estados Unidos informa que existen quince casos reportados por cada mil nios. Los casos en
el reporte de esta institucin se distribuyen de la siguiente manera: por negligencia 54%; por
abuso fsico 22%; por abuso sexual 8%; por abuso emocional 4% y por abuso inespecfico 12%.
En Mxico, informacin estadstica del DIF respecto al maltrato y abuso infantil destaca que
durante 1998 las entidades con mayor nmero de denuncias recibidas, en orden de importancia
fueron el estado de Mxico, Chihuahua, Distrito Federal, Nuevo Len, Baja California, Coahuila
y Oaxaca. Para este mismo ao, la relacin del agresor con el menor, en los casos de maltrato
comprobado, fue en orden descendente la madre, el padre, el padrastro, la madrastra y los
abuelos.
70
CUADRO 4
Situacin del Maltrato Infantil 1996-1998
CONCEPTO
1996
1997
1998
Denuncias recibida
19,995
25,378
23,109
11,651
16,843
14,502
17,560
25,259
23,239
11,257
11,982
Tipo de maltrato
Fsico
Abuso sexual
7,925
9,174
8,201
801
1,057
1,018
1,476
1,667
Abandono
Emocional
3,539
5,130
4,218
Omisin de cuidados
4,447
5,760
4,565
24
65
Negligencia
951
1,615
Explotacin laboral
42o
181
Fuente: UNICEF, Programa Nacional de Accin a favor de la Infancia, 1995-2000, Evaluacin 1997 y 1998, Mxico, 1998 y 1999.
Etiologa
Aunque el maltrato infantil ocurre en todos los niveles socioeconmicos, est altamente asociado
con la pobreza y el estrs psicolgico y econmico. Existe una correlacin con el desempleo, la
falta de educacin en los padres y familias de un solo padre. El maltrato infantil tiende a ocurrir
en familias con mltiples conflictos, aislamiento social, enfermedad mental, consumo de drogas y
otras sustancias, especialmente alcoholismo. Otros factores de riesgo son la prematurez, el retraso
mental y la discapacidad. Existe una alta incidencia de abuso en los menores, cuando los padres
fueron a su vez vctimas de maltrato infantil.
Cuadro clnico
Los nios maltratados pueden manifestar una gran variedad de reacciones emocionales,
conductuales y somticas. El maltrato fsico corresponde a diagnstico de las lesiones
anteriormente descritas. Los sntomas psicolgicos no son ni especficos ni patognomnicos.
71
Comorbilidad psiquitrica
El maltrato infantil se presenta frecuentemente en familias con enfermedades mentales
incluyendo farmacodependencia o alcoholismo.
Elementos diagnsticos
El abuso fsico frecuentemente presenta lesiones relativas a la intensidad de dicho abuso.
Las lesiones en el desarrollo psicolgico son mltiples e inespecficas.
El abuso sexual presenta datos detectables a la exploracin fsica cuando ha existido
violacin, y a la exploracin del contenido mental se encuentran datos reveladores aunque
inespecficos. En este rubro, es importante considerar, que en edades escolares, la narracin
de un hecho por parte de un menor, es un elemento de suma importancia, ya que en estas
etapas del desarrollo, difcilmente los menores podran narrar algo no experimentado.
La negligencia presenta datos clnicos relativos al descuido, desnutricin, etc.
En todos los casos de maltrato se encuentran consecuencias patolgicas en el desarrollo
psicolgico cuyo valor diagnstico es relativo por no ser especfico.
Tratamiento
El diagnstico de maltrato infantil conlleva responsabilidades ticas y jurdicas por parte del
proveedor de servicios de salud. El manejo propiamente teraputico tendr que estar dirigido a
solucionar las deficiencias en los cuidados de los nios y a prevenir la recurrencia de la conducta
destructiva por parte de los proveedores de cuidados, adems de tratar directamente las lesiones
fsicas y psicolgicas que pudieron haberse producido. As, el tratamiento tendr que ser
multidisciplinario con la participacin del mdico, del psicoterapeuta, del trabajador social y
psiclogo, con la injerencia de las autoridades judiciales cuando ha habido la comisin de delito.
72
Captulo III
Diagnstico Situacional
Infraestructura
Dentro de la Secretara de Salud la capacidad instalada para la atencin psiquitrica y psicolgica
del menor hasta ahora, no cubre todas las necesidades de la poblacin afectada. De los 29
hospitales Psiquitricos existentes en el pas slo 16 unidades cuentan con consulta externa para
nios y adolescentes; en el Distrito Federal los 3 Centros Comunitarios de Salud Mental
(CECOSAM) y el Centro Integral de Salud Mental (CISAME) tienen servicio de salud mental
para estos grupos. Tambin existe esta atencin en algunos Hospitales Generales e Institutos
Nacionales de Salud.
El Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, creado en 1966, es por su categora el
nico hospital pblico de tercer nivel para poblacin abierta en el pas que atiende a menores con
trastornos mentales y del comportamiento en hospitalizacin y consulta externa. Anualmente se
atienden alrededor de 4,000 consultas de primera vez, 40,000 consultas subsecuentes y 130,000
intervenciones teraputicas. La atencin es integral, cuenta con otros servicios mdicos y
teraputicos trabajando con un modelo de tratamiento inter y multidisciplinario. El Hospital es
sede clnica de diversos cursos sobre desarrollo infantil y psiquiatra infantil y cuenta con una
Divisin de Investigacin Clnica con expertos que se dan a la labor de aportar conocimientos en
el rea.
Los dems servicios de salud mental para menores estn dispersos y no cubren a todas las
entidades. Existe un nmero considerable de ciudades y poblaciones de suma importancia, que no
cuentan con un solo especialista en psiquiatra infantil.
Para la atencin mdica de la poblacin en general se cuenta con una planta de 160,000 mdicos
aproximadamente, de los que 70,000 son especialistas y 90,000 son mdicos generales. De los
especialistas existen nicamente 700 neurlogos y 2,700 psiquiatras, solamente 150 neurlogos
estn especializados en neuropediatra y 200 psiquiatras en paidopsiquiatra. Para dar una idea del
dficit en esta ltima especialidad puede considerarse que la Organizacin Mundial de la Salud
73
recomienda un paidopsiquiatra por cada 10,000 nios y en nuestro pas la relacin es de 1 por
200,000. En algunos estados la proporcin de neurlogos llega a ser de uno por cada milln de
habitantes. El 41% de los psiquiatras y psiclogos institucionales que dan atencin a poblacin
abierta se concentran en el Distrito Federal.
La SEP ha desarrollado una importante labor en materia de tratamiento y rehabilitacin de nios
con trastornos en el desarrollo a travs de la Direccin de Educacin Especial. En la actualidad,
en el D.F. existen 28 Centros de Atencin Mltiple (CAM) en 15 Delegaciones Polticas, mismos
que atienden alumnos con algn tipo de discapacidad, abarcando desde la educacin inicial a
partir de los 45 das de nacidos, hasta la capacitacin laboral a los 17 aos.
Los CAM en el D.F. cuentan con 660 especialistas en audicin y lenguaje, deficiencia mental,
trastornos neuromotores, ciegos y dbiles visuales, problemas de aprendizaje y menores
infractores; cuentan con 27 psiclogos, 93 pedagogos, 6 terapistas fsicos, 22 mdicos y 105
trabajadores sociales.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a travs de la Direccin de Prestaciones Mdicas
y de la Coordinacin de Atencin Mdica cuenta con el Programa Institucional de Salud Mental y
Psiquiatra 2001-2006 que tiene un Subproyecto de Atencin a los Trastornos del Desarrollo
Infantil en el que llevan al cabo acciones para la prevencin, deteccin temprana, tratamiento y
rehabilitacin integral, dirigidas a pacientes derechohabientes desde los cuarenta das de nacidos
hasta los 16 aos de edad.
El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales al Servicio de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) cuenta con un servicio de Psiquiatra Infantil en el Centro Mdico 20 de Noviembre
El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia tiene una amplia cobertura federal,
estatal y municipal a travs de servicios asistenciales dirigidos a la poblacin vulnerable, con
especial nfasis en los grupos infantil y adolescente, en los que cada Sistema Estatal DIF
desarrolla acciones de atencin integral de acuerdo a las caractersticas y necesidades de la
poblacin y a los recursos institucionales y comunitarios, contando para ello con un equipo
multidisciplinario integrado por mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras,
socilogos y antroplogos, entre otros profesionistas.
Los Centros de Integracin Juvenil (CIJ) con una amplia trayectoria en la atencin de
adolescentes y con unidades de atencin en toso el pas, atiende a poblacin adolescente que
padece trastornos de conducta y problemas de adicciones
74
Asimismo existen otros centros de atencin como instituciones particulares o servicios integrados
a Universidades privadas.
A pesar de estos esfuerzos, la capacidad instalada para la atencin de la salud mental de la
poblacin asegurada y no asegurada no es suficiente y la mayora de la poblacin mexicana
menor de 18 aos no tiene los recursos disponibles para atenderse de manera privada.
Investigacin
En el mbito internacional, las acciones en investigacin dirigidas al conocimiento de la
psicopatologa infantil y del adolescente han sido realizadas por la OMS, la OPS y la UNICEF,
principalmente. Los resultados han arrojado datos en comn que han permitido proponer acciones
para atender estos problemas en todos los pases. Sin embargo, en Mxico la investigacin clnica
y epidemiolgica en la poblacin de menores es escasa como tambin lo es la formacin de
investigadores. Existe un nmero reducido de investigaciones de buena calidad, pero que no
comprende a toda la poblacin mexicana menor de 18 aos.
Actualmente, la investigacin se ha desarrollado considerando la propuesta de la psicopatologa
del desarrollo como una alternativa para subsanar las carencias que en esta materia presentan las
clasificaciones diagnsticas (CIE-10 y DSM-IV). La tendencia se ha dirigido a realizar estudios
en las reas de privacin materna, autismo, esquizofrenia, retraso mental, lesiones estructurales,
gentica, trastornos afectivos y trastornos de la conducta, en los que las alteraciones mentales y
del comportamiento son ms frecuentes. Por ejemplo la Divisin de Investigacin del Hospital
Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro realiza investigaciones clnicas longitudinales de
desarrollo infantil normal y sobre otras entidades diagnsticas que atiende dicha Institucin.
Existe poca investigacin acerca de instrumentos de medicin estandarizados. Usualmente se
administran los de medicin del coeficiente intelectual de Wechsler. Para la identificacin de
trastornos psiquitricos en jvenes se pueden aplicar diversas escalas, as como escalas que se
utilizan en nios, como el Cuestionario de Reporte de Nios (RQC), la escala de Conners en sus
diferentes versiones, la Child Behavior Checklist (CBCL); por citar algunos que se han sido
utilizados en estudios relevantes.
La investigacin epidemiolgica se ha realizado principalmente en el Instituto Nacional de
Psiquiatra y anteriormente en la Direccin de Salud Mental de la SSA. En 1988, en la Encuesta
Nacional de Salud Mental (ENSM) se verific una submuestra de la poblacin incluida en la
75
En el siglo XX, el estudio de la problemtica del nio se abord desde un punto de vista
pedaggico y de instruccin, crendose organismos comunitarios donde se concert a la familia y
a la escuela, lo cual dio pie al desarrollo de servicios de salud mental para el nio. En Europa y
Estados Unidos de Norteamrica, se crearon las clnicas de orientacin infantil.
En los ltimos cincuenta aos, la psiquiatra infantil ha evolucionado como disciplina mdica. En
esta ciencia, el experto debe poseer el dominio terico, clnico y experimental para el diagnstico,
tratamiento, prevencin, enseanza e investigacin con relacin al desarrollo psicolgico del nio
76
Promocin y prevencin
La salud y la educacin son elementos esenciales para la formacin de capital humano en el pas,
por lo que la poblacin infantil y adolescente es el foco de atencin para desarrollar polticas
saludables que orienten los esfuerzos institucionales en la promocin de mejores niveles de vida
y en el cuidado preventivo individual, familiar y colectivo de la salud.
En el pas, las acciones de prevencin primaria son responsabilidad del mdico general y familiar
y del equipo de salud. En la mayora de los casos, en la poblacin de escasos recursos, el mdico
es el primer contacto con la poblacin afectada por lo que las actividades preventivas cobran una
vital importancia para mantener y/o mejorar la calidad de vida de la poblacin.
Con respecto al desarrollo de acciones preventivas en salud mental, los principales responsables
son los psiquiatras, los psiclogos, los trabajadores sociales, los maestros de escuela y los propios
padres de familia, que en un trabajo conjunto y de carcter integral, llevan al cabo diversas tareas
para reducir los riesgos de los componentes psicosociales de los trastornos mentales y del
comportamiento y promueven estilos de crianza ms saludables, orientados a fortalecer factores
protectores y de resiliencia en el individuo, la familia, la escuela y la comunidad a travs de la
promocin y la educacin preventiva a los padres
El gineco-obstreta, el pediatra, el perinatlogo y el neonatlogo conforman el equipo mdico
encargado de la vigilancia del embarazo, la conduccin del parto y el cuidado del recin nacido.
La desnutricin, la exposicin a las infecciones y otras contingencias que pueden afectar el sano
desarrollo del nio pueden evitarse a travs de una atencin especializada materno-infantil y al
apoyo de los avances de la tecnologa mdica. Sin embargo, se observa que una proporcin
significativa de los nios que sobreviven padecen secuelas neurobiolgicas y psiquitricas. Se
observa mayor incidencia de estos padecimientos adquiridos en grupos vulnerables como los son
las adolescentes embarazadas, las madres convictas, nios sin hogar (en situacin de calle) etc.
Diversas campaas promovidas en los tres niveles de atencin de las instituciones de salud
pblica han logrado alcanzar una cobertura extensa de informacin a lo largo de la Repblica
Mexicana. Los contenidos educativos resaltan la importancia del papel central que juega el
ncleo familiar en el desarrollo del nio. Toda experiencia placentera o displacentera que tenga el
79
81
Diagnstico y tratamiento
A partir de 1950 se inici un importante auge en el estudio del desarrollo infantil y adolescente.
Los mdicos mexicanos recurrieron a los medios internacionales para adiestrarse en psiquiatra
infantil y psicoanlisis del nio. Durante los aos sesenta algunas instituciones pblicas
dependientes de la Secretara de Salubridad y Asistencia, del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Estado, del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la
Secretara de Educacin Pblica, Instituto Nacional de Proteccin a la Infancia (INPI) empezaron
a contar con servicios de consulta externa de salud mental para menores. En esa y en la siguiente
dcada regresaron a Mxico los primeros especialistas con adiestramiento formal en psiquiatra
infantil, y comenzaron a reunirse en diversas agrupaciones acadmicas, de las cuales la
Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil,
sigue siendo la nica institucin en su gnero que agrupa a los psiquiatras especializados en nios
y adolescentes.
Otro logro importante por esos aos fue la creacin de la Seccin Permanente de Psiquiatra
Infantil en la Asociacin Psiquitrica Mexicana.
De 1979 a 1999, el Instituto Nacional de Salud Mental del Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (INSAME-DIF) brind atencin psiquitrica, psicolgica y neurolgica,
con un enfoque integral, a poblacin infantil y adolescente, actividad que desarrollan los Centros
Comunitarios de Salud Mental (CECOSAM) y recientemente el Centro Integral de Salud Mental
(CISAME), dependientes de la Secretara de Salud.
Por otra parte, en materia de atencin, en diversas investigaciones se ha observado que ante la
presencia de un trastorno transitorio o crnico en un menor, los padres y/o maestros tardan ms
de un ao en procurar atencin profesional para tratar el padecimiento.
Algunas instituciones han establecido guas o parmetros que han de auxiliar a los servicios de
salud y educativos como referencia en la deteccin y atencin de problemas de salud mental de
los menores, por ejemplo, la Secretara de Salud en el mbito nacional y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), en el internacional.
Estudios nacionales recientes revelan que la prevalencia de trastornos psiquitricos infantiles est
entre un 14 y 20%. Un porcentaje importante, el 7% son casos que requieren atencin
especializada por la severidad que presentan. No obstante, se detecta un porcentaje mucho menor
por parte del personal de primer contacto. No existe la capacitacin profesional suficiente para el
82
personal de salud y educativo, ni la informacin necesaria para los padres para que se logre la
deteccin de probables padecimientos mentales y del comportamiento en los nios y
adolescentes.
Datos estadsticos de las instituciones nacionales de salud y la Encuesta Nacional de Adicciones
reportan que entre los trastornos psiquitricos principales que se encuentran en este grupo de
edad estn los del desarrollo de las habilidades escolares (especficamente de lectura y de
clculo), los trastornos de la conducta, los trastornos hiperquinticos, que adems se presentan en
comorbilidad. Tambin se encontraron la enuresis y los trastornos del afecto.
En cuestin de tratamiento, desde finales de la dcada pasada, las teraputicas se han ramificado,
se extienden desde las teoras del aprendizaje hasta los conocimientos de farmacologa
bioqumica y gentica para abordar los padecimientos psicopatolgicos en el menor. Las
intervenciones tambin pretenden modificar positivamente los factores psicolgicos y sociales
que pudieran estar influyendo o favoreciendo la iniciacin y el curso de los trastornos. Para
ciertos problemas de conducta y de aprendizaje se utilizan tcnicas de modificacin de conducta
para reforzar o inhibir algunas manifestaciones conductuales o tratar miedos irracionales.
Tambin se cuenta con la psicoterapia individual, grupal, de familia o la orientacin familiar y la
ayuda psicopedaggica a nios.
Por su parte la SSA dentro del cuadro bsico de medicamentos, tiene incluidos antidepresivos,
ansiolticos antipsicticos y anticonvulsivantes principalmente. Dentro de la psicofarmacologa se
tiene un vasto nmero de medicamentos especficos que actan sobre el cerebro y modifican sus
funciones en varias direcciones, como los correctores bioqumicos, etc.
Por ltimo, el tratamiento debe ser integral y balanceado, es fundamental para casos severos la
atencin inter y multidisciplinaria y disear un programa teraputico integral, en el que la
administracin de los frmacos no se prolongue por un tiempo innecesario.
Normatividad y legislacin
Las estrategias de legislacin y normatividad estn encaminadas a revisar en primer trmino la
legislacin existente con el objeto de adecuarlas o modificarlas, o bien crear otras que garanticen
el respeto a la dignidad del paciente, un tratamiento adecuado y los derechos humanos de las
personas con padecimientos mentales.
Con base en el sealamiento que refiere el artculo 4. de la Constitucin Poltica de los Estados
83
Unidos Mexicanos, del derecho de los menores de edad a la satisfaccin de sus necesidades de
alimentacin, salud, educacin y sano esparcimiento para su desarrollo integral, y como
obligacin del Gobierno Federal y de los ascendientes, tutores y custodios de preservar los
derechos del menor, se crea la Ley de Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y
Adolescentes.
Con relacin al desarrollo y a la salud mental de los menores, el artculo 3 del Ttulo Primero de
las Disposiciones Generales de esta Ley, refiere que la proteccin a este grupo tiene como
objetivo asegurarles un desarrollo pleno e integral, englobando la formacin fsica, mental,
emocional, social y moralmente en condiciones de igualdad.
Los artculos 4, 7 y 8 hacen mencin a la obligacin por parte del Gobierno Federal de
promover e impulsar programas permanentes que vigilen el respeto de los derechos de los
menores, as como procurar proveer a los ms necesitados de los recursos bsicos para su
desarrollo.
En el inciso A del artculo 11 del Captulo II de las obligaciones de ascendientes, tutores y
custodios, se seala que las madres, padres y todas las personas que tengan a su cuidado menores
tienen obligacin de proporcionarles una vida digna, garantizarles la satisfaccin de
alimentacin, as como un pleno y armnico desarrollo de personalidad en el seno de la
familia, la escuela, la sociedad y las instituciones. Lo anterior se ratifica en el inciso B al
referir que quienes ejercen la patria potestad o la custodia de nias, nios y adolescentes no
podrn al ejercerla, atentar contra su integridad fsica o mental, ni actuar en menoscabo de su
desarrollo.
En el Ttulo Segundo, el Captulo IV del derecho a vivir en condiciones de bienestar y a un sano
desarrollo psicofsico, el artculo 19 y 20 refiere la proteccin al menor desde su gestacin al
legislar que toda mujer embarazada o lactante tiene derecho a recibir la atencin mdica y
nutricional necesaria, as como propiciar las condiciones que permitan un crecimiento sano y
armonioso, tanto fsico, como mental, material, espiritual, moral y social del menor.
En el Captulo V del derecho a ser protegido en su integridad, en su libertad y contra el maltrato y
el abuso sexual, el artculo 21 seala la proteccin de la salud fsica o mental, del desarrollo
normal y el derecho a la educacin, que puede afectarse con actos u omisiones, por lo que las
normas que se establezcan debern prever y evitar estas conductas.
En el Captulo VI del derecho a la identidad, el artculo 22 hace mencin a la base de la identidad
84
como al ser sentenciados se les brinde un programa de correccin con el fin de rehabilitarlos y de
reintegrarlos a la sociedad.
En materia de normatividad, la Secretara de Salud ha expedido Normas Oficiales Mexicanas que
regulan los servicios de salud que atienden a menores desde su gestacin hasta la conclusin de
su desarrollo.
Actualmente se cuenta con una diversidad de normas de observancia obligatoria en todas las
instituciones que prestan servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado
del Sistema Nacional de Salud, las cuales se revisarn brevemente a continuacin.
La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993: para la atencin de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio, y del recin nacido. Establece las reglas que debern seguirse
durante todo el proceso de gestacin humana, durante el periodo puerperal, en el parto y en la
atencin al neonato.
La Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993: para el control de la nutricin, crecimiento y
desarrollo del nio y del adolescente. Define los criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio. Establece escalonadamente los criterios para vigilar el estado de nutricin, crecimiento y
desarrollo de la poblacin de menores de un ao, uno a cuatro aos, cinco a nueve aos y diez a
diecinueve aos.
La Norma Oficial Mexicana NOM 025 1994 para la prestacin de servicios de salud en unidades
de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica define las condiciones de operacin de los
mismos y pone especial nfasis en los derechos humanos de los usuarios.
La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997: para la prestacin de servicios de asistencia
social para menores y adultos mayores. Establece los procedimientos para uniformar principios,
criterios, polticas y estrategias en la prestacin de servicios y desarrollo de actividades en
materia de asistencia social a menores y adultos mayores.
La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998: del expediente clnico. Establece los
criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin,
uso y archivo del expediente clnico.
La Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998: para la atencin integral a personas con
discapacidad. Establece las reglas que debern observarse en la atencin integral a personas con
discapacidad en la prevencin, atencin y rehabilitacin que reciban de los establecimientos de
atencin mdica.
86
La Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999: para la atencin a la salud del nio. Tiene
por objeto establecer los requisitos que deben seguirse para asegurar la atencin integrada, el
control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin; prevencin y
el control de las enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas; vigilancia del estado
de nutricin y crecimiento, y el desarrollo de los nios menores de 5 aos.
La Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999: establece las condiciones para la prestacin
de servicios de salud para la atencin mdica de la violencia intrafamiliar. Tiene por objeto
establecer los criterios a observar en la atencin mdica y la orientacin que se proporcionan a las
y los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar.
87
Segunda Parte
Plan de Accin
88
Plan de Accin
El Plan de Accin del Programa comprende la operacin de todas las acciones especficas que se
llevarn a cabo en el perodo del ao 2002 al 2006, determinadas por las estrategias que abarcan
las acciones de prevencin, de diagnstico y tratamiento, de investigacin, de formacin de
recursos humanos y de legislacin y normatividad.
A continuacin se definen los retos, el objetivo general, los objetivos especficos, las estrategias,
lneas de accin y acciones especficas, determinando las metas, plazos y compromisos
interinstitucionales, as como los indicadores de evaluacin de cada una de las acciones
especficas. La caracterstica principal en el desarrollo de este programa es el enfoque integral,
interdisciplinario, interinstitucional, de cobertura nacional, que involucre la participacin
comunitaria, la atencin y participacin de la familia y la sociedad.
89
Captulo IV
Los Retos
La atencin de los trastornos mentales en la infancia, como parte de los esfuerzos del gobierno
para propiciar el bienestar de la poblacin y su participacin activa en los procesos de la vida
nacional, constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de las nuevas condiciones del
pas. Pese a que en los ltimos 40 aos se han logrado grandes avances para reducir la mortalidad
y la prevalencia de ciertas patologas, no ha sucedido lo mismo con los trastornos mentales,
especialmente los que afectan a la poblacin infantil y adolescente.
La informacin epidemiolgica acerca de los trastornos mentales en nios y adolescentes en el
pas, muestra una alta prevalencia de trastornos en los menores, como los hipercinticos
asociados al dficit de atencin, y los trastornos mentales originados por lesiones o
padecimientos orgnicos entre otros. Asimismo, en los ltimos aos se ha hecho evidente un
importante incremento en la tendencia al consumo de drogas y alcohol, y una mayor incidencia
en problemas de depresin, intentos suicidas y acciones violentas en este grupo de poblacin.
Por lo anteriormente expuesto, el Estado Mexicano se ha propuesto desarrollar acciones con un
enfoque ms amplio e integral que rebase los aspectos tcnicos de la enfermedad y que adems
agregue nuevas dimensiones a la prevencin y atencin de esos trastornos. Por est razn, este
Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia se aborda no solamente
desde su perspectiva clnica, sino tambin desde su perspectiva social e impacto econmico a fin
de integrar una estrategia de Estado que atienda el problema desde su verdadera dimensin.
El Comit Consultivo Acadmico que elabora este Programa Especfico de Psicopatologa
Infantil y de la Adolescencia toma como punto de partida la misin propuesta por el Consejo
Nacional contra las Adicciones a travs del rgano Desconcentrado de los Servicio de Salud
Mental, en congruencia con los planteamientos del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006
(PND), del Programa Nacional de Salud 2001-2006.
ESCUELAS Y
MAESTROS
LEGISLACIN
SSSIIS
M
ISSTTTEEEM
MAAA
DDDEEE
SSSAAALLLUUUDDD
FAMILIA
NIVELES DE
ATENCIN
LIDERES COMUNITARIOS
GRUPOS SOCIALES DE
APOYO
91
Retos de equidad
Si, como se ha mencionado, la poblacin infantil en Mxico se estima en ms de 33 millones de
nios y de stos un 7% entre los 3 y los 12 aos de edad se encuentran afectados por uno o ms
problemas de salud mental que requieren algn tipo de ayuda, y otro 7% requiere de ayuda
especializada, si se considera adems que este grupo de poblacin, junto con la poblacin
adolescente est expuesta a diversos riesgos de tipo ambiental y psicosocial; las instituciones de
salud, de educacin y de asistencia social tienen ante s, conjuntamente con la sociedad,
importantes retos para aspirar a contar con generaciones ms sanas en el futuro inmediato.
Una realidad en la atencin es que la necesidad de recursos humanos especializados en este
campo ha rebasado a la capacidad de respuesta institucional, ya que slo se cuenta con 200
paidopsiquiatras registrados en el pas, cantidad insuficiente para aspirar a cubrir la demanda real
y manifiesta de los problemas de salud mental en la poblacin infantil y adolescente, lo que
impide afrontar el reto de equidad en la totalidad del territorio nacional, por lo que es importante
impulsar diversas alternativas acadmicas e institucionales para disminuir el impacto de estas
carencias, especialmente en la poblacin de menores recursos.
En este mismo sentido, es necesario fortalecer el enfoque integral en la atencin a los trastornos
mentales y del comportamiento en nios y adolescentes y promover su vinculacin con las
instituciones educativas, con padres y tutores, con el grupo familiar y con todas las instituciones
involucradas en la atencin de menores.
El reto de equidad estar entonces dirigido a lograr un cambio en la atencin de la salud mental
de la infancia y adolescencia, en donde se presenten desigualdades sociales y regionales a partir
92
Retos de calidad
La deteccin y la atencin de la mayora de los padecimientos mentales de la infancia y de la
adolescencia deben ser manejadas por el mdico de primer nivel de atencin, por lo que se
requiere que se le capacite de manera continua en la deteccin y manejo integral de estos
problemas; as como en el reconocimiento de que requieren del manejo de un especialista. La
incorporacin de personal capacitado en materia de salud mental en las unidades de atencin
primaria, permitir incrementar la capacidad resolutiva de atencin en las mismas unidades al
ofrecer una atencin ms rpida y oportuna.
Por otra parte, una de las funciones ms importantes en la tarea de deteccin de casos, es la que
corresponde a los profesionales de la educacin preescolar y escolar, a quienes habr de drseles
los elementos suficientes para la deteccin y canalizacin de menores con probable patologa a
las instancias clnicas correspondientes.
La complejidad de los trastornos mentales en la poblacin infantil requiere que mdicos generales
y familiares conozcan los mtodos para el reconocimiento de los sntomas que se presentan y con
ello elaborar un diagnstico apropiado. Por lo tanto, es necesario llevar al cabo acciones
preventivas, as como establecer estrategias para el diagnstico temprano y el tratamiento
oportuno.
Es importante subrayar que debido a que los mdicos de primer contacto son los que estn en
mejores posibilidades para detectar a los menores que presentan algn trastorno mental, incluso
en etapas incipientes, es a ellos a los que se deben enfocar las acciones de capacitacin y
actualizacin que les brinde elementos para que identifiquen los principales sntomas y fases de
la enfermedad y determinar el tratamiento correspondiente o canalizar a los pacientes, si es el
caso, al segundo y tercer nivel de atencin.
De manera paralela, es necesario tambin, establecer acciones de orientacin y educacin para la
salud mental, enfocadas a mejorar los conocimientos de la poblacin en materia de salud mental,
fomentar en ella una cultura de prevencin y hacerla partcipe y corresponsable en el proceso
integral de atencin.
Los criterios en materia de calidad tcnica buscan alcanzar un desempeo que mejore las
93
94
95
Captulo V
Objetivos
Objetivo General
Promover condiciones de vida saludable y equitativa para la poblacin infantil y adolescente y su
medio familiar y social, a travs de un proceso integral de atencin a su salud mental, que
comprenda acciones preventivas, de atencin, rehabilitacin, reinsercin social, investigacin,
legislacin y normatividad, a travs de un trabajo multidisciplinario que involucre una
coordinacin interinstitucional.
Objetivos Especficos
Equidad
Instrumentar acciones especficas para la atencin integral en salud mental del menor
perteneciente a grupos vulnerables.
Calidad tcnica
Promover la mejora en la calidad de los servicios de atencin en salud mental del menor
en los tres niveles de atencin.
Fomentar la participacin ciudadana en los programas de salud mental del menor en las
unidades de atencin en los tres niveles.
Calidad interpersonal
Llevar al cabo un cambio de actitud por parte del personal de salud que labora en
unidades de atencin a nios y adolescentes, a travs de cursos de sensibilizacin y de
relaciones interpersonales.
Proteccin Financiera
Promover el desarrollo de programas de atencin a la salud mental del menor en los tres
niveles de atencin adecundolos a las caractersticas, necesidades y recursos especficos
de la poblacin y de las instituciones involucradas en ese proceso.
98
Captulo VI
Estrategias, lneas de accin, acciones especficas y metas
Estrategia
1. Vincular la salud mental del nio y del adolescente y su familia con el desarrollo
econmico y social
Invertir en acciones para promover la salud mental del nio y el adolescente requiere de acciones
integrales que aborden las diversas problemticas socioeconmicas que afectan a esta poblacin.
Lnea de Accin
1.1.
Acciones Especficas
1.1.1.
Metas
Impartir cursos al personal de salud en unidades operativas de primer nivel sobre la
promocin de la salud mental infantil, los criterios diagnsticos de psicopatologa y sus
componentes.
Lnea de Accin
1.2. Promover la educacin saludable del nio y el adolescente.
Acciones Especficas
1.2.1.
1.2.2.
Disear material impreso que refuerce campaas y eventos educativos para el primer
nivel de atencin y la comunidad p.e. Escuela para padres.
1.2.4.
Metas
Elaboracin de material grfico, textual, audiovisual y de audio (documentos, folletos,
trpticos, carteles, cpsulas informativas, etc.) sobre temas de salud mental infantil y
adolescente, el cual se proyecte hacia la poblacin general en las unidades operativas de
atencin a la salud mental de los tres niveles de atencin, a travs de los medios masivos
de comunicacin y va electrnica.
Impartir cursos de Escuela para padres sobre psicopatologa infantil y adolescente
principalmente en centros comunitarios de salud y salud mental.
Lnea de Accin
1.3.
Acciones Especficas
1.3.1. Investigacin diagnstica sobre las condiciones de salud mental de nios, nias y
adolescentes hombres y mujeres, en la poblacin urbana, rural, migrante e indgena y por
grupos de edad.
1.3.2. Promocin y fortalecimiento del acceso de hombres y mujeres en edad infantil y
adolescente a los servicios de salud mental.
1.3.3. Incorporacin de la perspectiva de gnero en la definicin de indicadores y desagregacin
de la informacin que se genere por edad y sexo.
Metas
Realizacin de estudios con perspectiva de gnero en la salud mental en la poblacin
100
infantil y adolescente.
Asegurar que la atencin a la salud mental de la poblacin infantil y adolescente
contenga la perspectiva de gnero.
Creacin de un registro diferenciado por grupo de edad y sexo en las acciones de salud
mental para menores y adolescentes.
Estrategia
2. Reducir los rezagos en la salud mental, preferentemente en la poblacin de escasos
recursos
Es indispensable garantizar mejores condiciones de vida para la poblacin infantil y adolescente a
travs de la prevencin y atencin de su salud mental.
Lnea de Accin
2.1.
Integrar contenidos de salud mental en las acciones del Programa de Accin de Arranque
Parejo en la Vida del Programa Nacional de Salud.
Acciones Especficas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
Metas
Diseo, elaboracin y difusin de contenidos de salud mental para los programas de
orientacin preconcepcional.
Incrementar el nmero de valoraciones neurolgicas en recin nacidos.
Implantar el apartado de desarrollo psicomotor en la Cartilla Nacional de Vacunacin.
Crear programas locales sobre crianza sin riesgos, adecuados a las caractersticas de la
institucin y de la poblacin.
Integrar en los contenidos de orientacin perinatal informacin sobre los riesgos del
contacto con plomo.
Incrementar el nmero de madres que cuentan con informacin sobre las caractersticas
del desarrollo normal.
Incrementar el nmero de consultas de atencin al desarrollo infantil.
Lnea de Accin
2.2.
Acciones Especficas
2.2.1. Promover la realizacin de programas locales y regionales de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin en salud mental dirigidos a la poblacin indgena infantil y
adolescente.
Metas
Crear programas locales y regionales de atencin a la salud mental de la poblacin
infantil y adolescente indgena.
Lnea de Accin
2 3.
Acciones Especficas
102
.2.3.1. Integrar contenidos de salud mental en los programas de atencin a poblacin infantil y
adolescente en situacin de vulnerabilidad. (nios en situacin de calle, menores
infractores, madres adolescentes, poblacin con discapacidades, etc)
Metas
Incrementar la atencin de la salud mental en estos grupos de poblacin.
Estrategia
3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades
Para lograr la atencin integral en la salud mental de nios y adolescentes es necesariala
participacin y compromiso de los diferentes sectores del pas.
Lnea de Accin
3.1.
Acciones Especficas
3.1.1. Realizacin de la Encuesta Nacional de Salud Mental en Nios y Adolescentes, a fin de
conocer la prevalencia y caractersticas de los trastornos mentales y del comportamiento
en el pas.
3.1.2. Realizacin de estudios epidemiolgicos en las unidades operativas de atencin a la salud
mental del menor, a fin de conocer la prevalencia y caractersticas de la psicopatologa
infantil y adolescente a nivel local y regional.
3.1.3. Realizacin de un diagnstico situacional sobre la capacidad instalada y los recursos
institucionales para abordar la atencin de los trastornos mentales y del comportamiento.
Metas
Realizar una encuesta nacional de salud mental infantil y del adolescente.
Realizar en las unidades operativas de la Secretara de Salud un diagnstico situacional
de los recursos humanos, financieros y materiales, as como de la capacidad instalada de
que se dispone para la atencin a los padecimientos mentales del menor y el adolescente.
103
Lnea de Accin
3.2.
Acciones Especficas
3.2.1.
3.2.2.
Metas
Elaborar un convenio de colaboracin interinstitucional que determine el compromiso de
instalar mdulos de atencin a la salud mental del menor tanto en consulta externa como
en hospitalizacin breve.
Estrategia
4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud mental del nio y el
adolescente
Es importante promover una cultura de calidad en todos los servicios de salud para mejorar los
niveles de competencia social e institucional
Lnea de Accin
4.1.
Promover y aplicar los derechos de los nios y los derechos de los usuarios de los
servicios de salud mental en los programas de atencin a poblacin infantil y adolescente.
Acciones Especficas
4.1.1.
Difusin de la Declaracin Universal de los Derechos del Nio y de la NOM 025-SSA1994 en todas las unidades hospitalarias y de atencin a la salud mental.
4.1.2.
Metas
Instrumentar una campaa permanente de difusin de los derechos y de la normatividad
vigente en materia de salud mental para menores y adolescentes.
Creacin de la NOM para la atencin de la salud mental de menores y adolescentes.
Lnea de Accin
4.2.
Acciones Especficas
4.2.1.
Metas
Elaborar una gua de consulta clnica de psicopatologa infantil y del adolescente dirigido
a mdicos generales y pediatras.
Lnea de Accin
6.4.3. Promover la certificacin de los profesionales y establecimientos de salud mental infantil
y adolescente en el pas.
Acciones Especficas
4.3.1.
4.3.2.
educativos
Metas
Integrar un registro de mdicos especialistas de la salud mental que ya estn certificados.
Promocin de la certificacin y recertificacin de mdicos generales que prestan sus
servicios en las diversas unidades de salud mental.
105
Estrategia
5. Brindar proteccin financiera a toda la poblacin infantil y adolescente que requiera
atencin psiquitrica
Es necesario promover entre los diversos sectores del pas diversas alternativas para que el
Sistema Nacional de Salud cuente con los recursos financieros indispensables para el desarrollo
de las acciones de prevencin y atencin de la salud mental de los nios y adolescentes.
Lnea de Accin
5.1.
Promover que la atencin a la salud mental del nio y el adolescente forme parte de la
oferta futura de servicios del seguro popular
Acciones Especficas
5.1.1.
Promover el seguro popular en la poblacin asistente a los servicios de salud mental del
nio y el adolescente en los diferentes niveles de atencin.
5.1.2.
Metas
Establecer una campaa permanente sobre proteccin financiera.
Incluir acciones de proteccin financiera en los programas de salud mental infantil y
adolescente.
Lnea de Accin
5.2.
Acciones Especficas
106
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
Creacin del fideicomiso para apoyar a pacientes de bajos recursos con enfermedades
mentales.
Metas
Integracin de un equipo tcnico para asesorar el proceso del seguro popular.
Disear los mecanismos administrativos y operativos del seguro popular en salud mental
para nios y adolescentes.
Estrategia
6. Construir un federalismo en materia de salud
Un programa integral de salud mental para la poblacin infantil y adolescente, requiere de la
participacin federal, estatal y municipal para garantizar que las acciones lleguen a todos los
mbitos del pas
Lnea de Accin
6.1.
Acciones Especficas
6.1.1.
Metas
Establecimiento de convenios o acuerdos de cooperacin y coordinacin de acciones en
salud mental para la infancia y adolescencia.
Estrategia
7. Fortalecer el papel rector de la Secretara de Salud en materia de salud mental
Promover una poltica integradora de las acciones de salud mental dirigidas a la poblacin
infantil y adolescente con fundamento en el papel rector de la Secretara de Salud
Lnea de Accin
7.1.
Acciones Especficas
7.1.1.
Metas
Establecimiento de convenios de cooperacin con instituciones del sector salud,
educativo, asistencial y de procuracin de justicia para la operacin del Programa
Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia.
Lnea de Accin
7.2.
Acciones Especficas
7.2.1.
Metas
Participacin permanente de las instituciones de salud mental nacionales en los eventos
que la OMS, OPS, UNICEF realicen a favor de la infancia y la adolescencia.
Lnea de Accin
7.3.
Acciones Especficas
7.3.1.
7.3.2.
Metas
Instrumentar un sistema de evaluacin, supervisin y seguimiento de los tratamientos de
Estrategia
8. Avanzar hacia un modelo integrado de atencin a la salud de nios y adolescentes
Promover la atencin de la salud mental de nios y adolescentes en el marco del Modelo
Integrado de Atencin a la Salud
Lnea de Accin
8.1.
Acciones Especficas
8.1.1.
8.1.2.
8.1.3.
Metas
Incremento en el nmero de redes sociales de apoyo para la atencin comunitaria de la
salud mental de menores y adolescentes.
Aumento en el nmero de pacientes psiquitricos menores y adolescentes en servicios
ambulatorios y centros de da.
Incremento de la poblacin que participa en programas comunitarios de salud mental.
Lnea de Accin
8.2.
Acciones Especficas
8.2.1.
8.2.2.
8.2.3.
Metas
Promover la capacitacin del personal de salud del primer nivel en temas relacionados
con la psicopatologa infantil y del adolescente.
Mejorar el sistema de abasto de medicamentos psiquitricos para la poblacin infantil y
adolescente.
Crear un sistema nacional de referencia-contrarreferencia para el control y manejo y
seguimiento de los casos de psicopatologa infantil y del adolescente.
Estrategia
9. Ampliar la participacin ciudadana y la libertad de eleccin en el primer nivel de
atencin
Promover la participacin ciudadana en las decisiones y acciones relacionadas con la salud
mental de nios y adolescentes
Lnea de Accin
9.1.
Acciones Especficas
9.1.1.
Metas
Participacin en los servicios de salud mental infantil y adolescente de los comits
ciudadanos.
Lnea de Accin
9.2.
civil.
111
Acciones Especficas
9.2.1. Promocin de relaciones y mecanismos de colaboracin entre los servicios de salud
mental y las organizaciones no gubernamentales en materia de salud mental para la
infancia y la familia.
Metas
Incremento en los acuerdos de concertacin con las organizaciones no gubernamentales.
Estrategia
10.
Lnea de Accin
10.1.
Acciones Especficas
10.1.1. Promover la inclusin de contenidos temticos relativos a la psicopatologa infantil y de
la adolescencia en los programas educativos de las escuelas de enseanza superior de
medicina, enfermera, trabajo social y psicologa.
Metas
Realizacin de convenios con el sector educativo nacional y privado para incluir, revisar
y actualizar contenidos sobre salud mental infantil y adolescente en la currcula de las
carreras de medicina, enfermera, trabajo social, psicologa, carrera magisterial y
profesionales de educacin preescolar y especial.
Lnea de Accin
112
Acciones Especficas
10.2.1. Promover la investigacin epidemiolgica y clnica de psicopatologa infantil y del
adolescente.
10.2.1. Promover la estandarizacin de instrumentos de investigacin en psicopatologa infantil y
del adolescente.
Metas
Creacin de una cartera de investigaciones en salud mental de la infancia y la
adolescencia.
Incrementar la investigacin epidemiolgica y clnica necesaria en el campo de la salud
mental infantil y adolescente.
Incrementar la estandarizacin de los instrumentos de medicin necesarios en el campo
de la salud mental infantil y adolescente.
113
Captulo VII
Seguimiento y evaluacin
El seguimiento y la evaluacin de las acciones dentro de un programa son los dos componentes
bsicos que cierran el ciclo de todo proceso de planeacin y garantizan que las estrategias
alcancen los objetivos propuestos, a la vez que permiten reorientarlos cuando las circunstancias
as lo requieren; el seguimiento y la evaluacin permiten contrastar lo hecho con lo que se plane
y program hacer originalmente, lo que obliga a que ejecucin y evaluacin sean dos procesos
que se llevan a cabo de manera paralela y se complementan uno al otro.
El PNS identifica tres componentes bsicos del esquema integral de evaluacin que, aplicados al
Programa de Accin en Salud Mental y a los Programas Especficos y tendrn las siguientes
caractersticas:
a) Evaluacin del desempeo. Una de las principales responsabilidades del CONADIC en materia
de salud mental, consiste en medir el grado de cumplimiento de los objetivos y metas del
Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia en cuanto a mejorar las
condiciones de la poblacin afectada, al prevenir, atender, rehabilitar y reintegrar a enfermos
mentales a su comunidad, ofreciendo un trato adecuado y garantizando seguridad financiera; este
componente mide el impacto de la estrategia en los cambios en la salud mental de la poblacin.
b) Evaluacin de programa y servicios. Consiste en la evaluacin de los objetivos intermedios,
entendidos stos como los instrumentos y procesos de la estrategia para alcanzar los objetivos
finales de bienestar de la poblacin en materia de salud mental. Este componente mide la
efectividad de los programas desde la perspectiva de su operacin y funcionamiento, as como la
capacidad de contribuir a los objetivos finales de la estrategia en salud mental.
c) Sistema Nacional de Indicadores. Consiste en ndices de referencia seleccionados por su
relevancia, estandarizacin, capacidad de reflejar claramente una situacin y de establecer
comparaciones, para lo cual se consideran tres tipos: cobertura, capacidad del sistema y
capacidad de los administradores. Este componente permite medir el desempeo del Programa
Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia en trminos cuantitativos y de manera
comparativa con otros ndices, reflejando los niveles de efectividad de la estrategia
independientemente de los resultados absolutos.
114
Adems de estos indicadores, una de las lneas de accin de este Programa, es el diseo y
aplicacin de un conjunto de indicadores especficos para los servicios especializados tanto
locales como otros derivados de compromisos internacionales.
Evaluacin del desempeo
Para la evaluacin del desempeo del Programa de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia
se contempla un mecanismo paralelo de promocin del Programa e inicio del sistema de
evaluacin con un carcter gradual, a travs del cual, a la vez que se promuevan e implanten los
criterios tcnicos y de servicios en materia de salud mental en el marco del Modelo Integral de
Atencin en Salud Mental, se inicia un proceso de evaluacin del impacto en la salud de la
poblacin. Tres meses despus del inicio de la aplicacin del modelo se recuperan los formatos
de evaluacin del impacto en la poblacin, empezando a construir con esto un mecanismo de
seguimiento evaluacin que se repetir tres meses despus.
La informacin obtenida a travs de los formatos estara relacionada con la capacidad del Modelo
Integral para lograr la reintegracin de los pacientes con trastornos mentales, en diversos niveles
de tratamiento y recuperacin. Asociado a esto, se estaran evaluando tambin el desempeo del
personal, a las instituciones de salud mental y el nivel de satisfaccin del personal, por la va de
cuestionarios y entrevistas con familiares de pacientes, llevados a cabo por equipos de
supervisin. Se estima que en el plazo de dos a tres aos se tendr informacin inicial suficiente
para medir el impacto del Modelo Integral en Salud Mental.
Evaluacin de programa y servicios.
Para la evaluacin de los programas y servicios se partir de la definicin de los programas
operativos anuales, buscando que se incorporen acciones especficas sobre promocin del
Programa de Accin en Salud Mental, del Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la
Adolescencia y del Modelo Integral, seguimiento de su impacto, acciones en materia de
capacitacin, investigacin, administracin y ampliacin de la infraestructura, formulacin de
normatividad, coordinacin interinstitucional y otros.
La evaluacin de estas acciones, se llevar a cabo de acuerdo con las normas que para tal efecto
se marcan en los mismos programas operativos y normatividad presupuestal. Los resultados de la
evaluacin de programas y servicios, tendrn a su vez un impacto en la medicin del desempeo
en el inciso anterior, en cuanto a asignacin de recursos y su correcta aplicacin.
115
116
Reconocimientos
Bajo la supervisin del Dr. Guido Belsasso, Comisionado Nacional del Consejo Nacional contra
las Adicciones y del Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez, Director General de los Servicios de Salud
Mental, los trabajos para la elaboracin de este Programa fueron realizados principalmente por el
Comit Consultivo Acadmico conformado en un primer momento por el Dr. Manuel Isaas
Lpez Gmez
Bibliografa
1. A.F, PAULINE. The Screening and Diagnosis of Autistic Spectrum Disorders. Journal
of Autism and Developmental Disorders. Vol. 29, No. 6. (1999)
2. AJURIAGUERRA, J., REGO, A. & LPEZ-ZEA, A. Manual de Psiquiatra Infantil.
Barcelona. Fondo Editorial Masson. 1977.
3. AJURIAGUERRA, J., MARCELLI, D. Manual de Psicopatologa del Nio. Barcelona.
Fondo Editorial Masson. 1982.
121
Press. (1997)
20. Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales Edit. Masson 1995.
21. Trastornos mentales y del comportamiento. CIE 10. MEDITOR. 1992.
22. KAPLAN B.J. SADOCK Sinopsis de Psiquiatria H.I. 8 edition. Mxico. ed. Medica
panamericana. 2000.
23. MINA K. DULCAN & D. RICHARD M. Concise Guide to Child and Adolescent
Psychiatry. Washington.American Psychiatric Press. 1999.
24. SAUCEDA, J.M. Y MALDONADO, M.E. Psiquiatra. Mxico: InteramericanaMcGraw-Hill. 1997.
25. STEINER H, LOCK J. Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa in Children and
Adolescents: A Review of the Past 10 Years. En J. Am. Acad. Child. & Adolesc.
Psychy. Nmero 37. Abril 1998.p. 352-359.
26. The Rett Sndrome Diagnostic Criteria Work Group. En
Annals of Neurology .
Nmero 23.1988.p.425-8
27. VOLKMAR, F.,COOKE, E., LORD, C., et al. Autism and related conditions. En J.
Am.Acad. Child and Adoles. Psychiatry. Nmero 34. 1996.p. 401-402.
28. WING, L. El Autismo en Nios y Adultos. Gua para Padres y Maestros. Buenos
Aires.Ed. Paids. 1992.
123
Apndices
Comit Consultivo Acadmico
Programas de Accin de la Secretara de Salud vinculados con el Programa
Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia
Directorio
Abreviaturas y acrnimos
Glosario de trminos
124
Vocal Ejecutivo
Prctica Privada
125
Comunidades Saludables
Educacin Saludable
Infancia y Adolescencia
Salud Reproductiva
Investigacin en Salud
Arbitraje Mdico
Proteccin Financiera
Hospital Universal
126
Directorio
Distrito Federal
Instituciones privadas
Entidades Federativas
128
129
Abreviaturas y acrnimos
AACAP
AMPI
APM
CECOSAM
CIE-10
CIJ
CISAME
CONADIC
DIF
DSM-IV
ENA
ENS
HPIJNN
IMSS
ISSSTE
NOM
PASM
PNUD
PND
PNS
OMS
OPS
SERSAME
SEP
SSA
Secretara De Salud
UNAM
UNICEF
Glosario de trminos
cido homovanlico
Alcoholismo
Ansiedad
Atencin
Antidepresivos
Antipsicticos
131
Arranque parejo en la Estrategia del Plan Nacional de Salud que persigue que todo
vida
Beta bloqueadores
Biopsicosocial
Capacitacin
Catecolaminas
Clulas de Purkinje
Cogoscitivo
Comorbilidad
Comunicacin
paraverbal
Cortisol
Dependencia
Desmopresn
Hormona antidiurtica.
Despersonalizacin
Desrealizacin
manera que ste parece extrao o irreal (p.e. las personas pueden
parecer desconocidas o mecnicas).
Deteccin
oportuno de casos
Diagnstico
Discapacidad
Distrs
133
Droga
modifica
las
funciones
biolgicas
y,
mental
(el
juicio,
el
pensamiento,
el
Equidad
Estereotipados
Estimulante
134
Estrategia
Estrs
Factores etiolgicos
Factores
predisponentes
Factores protectores
Factores de riesgo
demogrficas,
econmicas
ambientales,
135
Federalismo
cooperativo
Financiamiento de los
servicios de salud
GABA
Hipoxia
Imipramina
Antidepresivo tricclico.
Incidencia
Indicadores
Meta
Morbilidad
Neurofisiologa
136
Objetivos
Padecimientos
emergentes
Paidopsiquiatra
Participacin
comunitaria
Participacin social
Perinatales
137
Prematurez
Prevalencia
Prevencin
Programa
Proteccin financiera
Psicoanlisis
Psicosis
Psicopatologa
Hace
referencia
los
padecimientos
mentales
del
comportamiento.
138
Psicoterapia
encontrados
en
diferentes
estados
psicopatolgicos.
Psicoterapia familiar
Psicoterapia
psicodinmica
Rezago en la salud
Serotonina
Sndrome
Sntoma
Terapia ambiental
Trastornos
Neoropsiquitricos
mentales.
139
Trisoma 21
140