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Bol AELFA. 2012;12(1):12-15

Boletn de

Boletn de

Volumen 12 Nmero 1 Abril 2012

Editorial
Editorial
Miguel Puyuelo

originalEs
Programa de mejora de las habilidades comunicativas en alumnos
con trastornos del comportamiento
Carlos Salavera, Rafael Daz y Rosa Serrano
Evaluacin e intervencin pragmtica en nios con medidas de proteccin
Juan Manuel Moreno Manso y Mara Elena Garca-Baamonde Snchez
Diagnstico e intervencin del lenguaje en un caso de parlisis cerebral infantil
Miguel Puyuelo, Carlos Salavera y Rosa Serrano
Intervencin en un alumno inmigrante con una programacin interdisciplinaria
de msica y lengua para favorecer su desarrollo lingstico
Rosa Serrano, Miguel Puyuelo y Carlos Salavera
Personas mayores y audicin
Rosa Gras y Lourdes Cmara
Diagnstico del lenguaje y su evolucin en un alumno con sndrome de Down
mediante BLOC-SR y BLOC-C
Miguel Puyuelo, Rafael Daz, Luis Carlos Delgado y Esther Claver

www.elsevier.es/boletinaelfa

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ASOCIACIN ESPAOLA DE LOGOPEDIA,

FONIATRA Y AUDIOLOGA

ORIGINAL

Diagnstico e intervencin del lenguaje en un caso de parlisis

cerebral infantil
Miguel Puyueloa,*, Carlos Salaverab y Rosa Serranoa
Facultad de Ciencias Humanas y de la Educacin, Universidad de Zaragoza, Huesca, Espaa
Facultad de Educacin, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espaa

a
b

PALABRAS CLAVE
Parlisis cerebral;
Emisin de voz;
Mtodo de emisin
vocal facilitada

Resumen Se describe el diagnstico y el tratamiento de un caso de parlisis cerebral infantil

en un paciente de 3aos, con un buen nivel evolutivo del lenguaje, pero con dificultades
importantes de habla y de voz. El tratamiento se desarrolla durante 2aos en los que se aplican
ejercicios de control de la zona oral, pero de forma ms intensa ejercicios de emisin de voz
basados en variaciones de meloda, intensidad y ritmo asociados a enunciados y relatos breves.
La evolucin es muy positiva y permite la comprensin del habla del nio al cabo de 2aos en
diferentes contextos.
2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Cerebral palsy;
Voice emission;
Facilitated vocal
emission method

Speech diagnosis and intervention in a case of childhood cerebral palsy

Abstract The diagnosis and treatment is described in a case of a threeyear old child
withcerebral palsy with a good level of language progression, but with significant difficulties
in speech and voice. Treatment was developed over two years, in which exercises of oral zone
control were applied. Voice output exercises were more intense, based on variations of melody,
intensity and rhythm associated with statements and short stories. Progress was very positive
and allows the childs speech to be understood in different contexts after two years.
2012 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: puyuelo@unizar.es (M. Puyuelo).
1695-0224/$ - see front matter 2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Diagnstico e intervencin del lenguaje en un caso de parlisis cerebral infantil13

Introduccin
El diagnstico y el tratamiento de los problemas del lenguaje, el habla y la voz en nios con parlisis cerebral, desde
hace casi cien aos forma parte del mbito profesional del
logopeda, tanto en nuestro pas, como a nivel internacional.
La parlisis cerebral infantil es un grupo heterogneo de
trastornos que va desde casos que no necesitan tratamiento
de logopedia, a otros con problemas leves, medios, graves o
muy graves (Katusic, 2012; Yeargong y Boyle, 2002).
En algunos casos, el trastorno del lenguaje no es tal,
sino que slo afecta al habla y a la voz, sin estar afectado
para nada el desarrollo del lenguaje (Puyuelo, 2000; Vargas y Oria, 2007; Pirila, Van der Meere, Pentikainen, Ruusu,
Korpela et al, 2007). Por lo tanto, en este caso los retos
del logopeda estn relacionados en conseguir un lenguaje
oral comprensible y, de forma similar a las disartrias de
adultos, conseguir un buen nivel de ejecucin del habla y
de la voz.
Este reto puede implicar un trabajo de aos, ante dificultades importantes de voz, articulacin, prosodia, etc.
Hay mucha bibliografa de carcter internacional que ilustra el papel importante del logopeda, as como tambin
muchos casos de nios con parlisis cerebral infantil que
pueden llegar a utilizar un lenguaje funcional apto para la
escuela, la sociedad y la vida familiar (Puyuelo y Rondal,
2005).
El caso que se presenta hace referencia a uno de estos
nios, sin problemas cognitivos, ni de adquisicin del lenguaje, pero que sin la ayuda del logopeda su lenguaje sera
muy difcil de entender.

Anamnesis
Se trata de un nio de 3aos, con un diagnstico neurolgico de tetraparesia atetsica, sin otros problemas neurolgicos o de desarrollo. El nivel de desarrollo del lenguaje es
normal, est integrado en el mbito escolar ordinario, pero
con problemas importantes de expresin a causa de sus alteraciones motrices. Desde los 2meses de vida sigue tratamiento de fisioterapia en un centro especializado. A nivel de
lenguaje, se haban dado normas generales a los padres
decara a los problemas del habla, pero hasta el momento
no haba seguido un tratamiento especfico de logopedia.

Exploracin de logopedia
Nivel evolutivo: su nivel de lenguaje es el adecuado a su
edad, pero presenta importantes problemas motores de cara
al habla. Se le administra un protocolo especfico deevaluacin de los aspectos motores del lenguaje (Puyuelo 1982,
1996, 1999).
A continuacin se exponen de forma resumida los resultados de esta exploracin.
Partes de cuerpo relacionadas con la emisin de voz
(tabla 1)
Cabeza: en sedestacin (en la silla), aguanta la cabeza,
pero con cierta tendencia a la hiperextensin, sobre todo
si no dispone de una silla y una mesa que permitan un
buen control del tronco.

Tronco: el tono es fluctuante y con tendencia a descontrolarse, especialmente si est de pie o andando.
Cadera: sentado est en ligera retroversin, pero de pie
aumenta la asimetra.
Tono muscular: es fluctuante, de forma ms intensa cuando est de pie o cuando debe expresar contenidos lingsticos complejos.
Protocolo de alimentacin (tabla 2)
Puede tragar todo tipo de lquidos y a una velocidad regular,
pero lo hace con protrusin lingual muy marcada. Al masticar, slo mastica alimentos semislidos, como tortilla, patata hervida, pescado y hamburguesa. Durante la masticacin
no ocluye correctamente el maxilar.
Musculatura de la zona oral y perioral (tabla 3)
Al hablar, se observa una cierta falta de expresividad facial, incluso movimientos algo estereotipados, pero que no
entorpecen significativamente el habla. La movilidad de los
labios es algo limitada durante el habla, los movimientosson poco precisos, especialmente cuando quiere hablar
rpido y se nota un tono de base hipotnico. Le cuesta controlar los movimientos de la mandbula durante el habla,
en ocasiones se bloquea y en otras le falta la tensin adecuada.
La lengua en reposo est ms bien hipotnica y frecuentemente en posicin asimtrica. En actividad, cuando est
hablando, le cuesta mucho controlarla y coordinar sus movimientos con los del maxilar. Durante la emisin de voz, su
posicin no es estable y, en ocasiones, dificulta la salida del
aire. Durante la articulacin, le cuesta mucho coordinar los
movimientos de la lengua y del maxilar en relacin con la
expresin.
Respiracin (tabla 4)
En reposo, la respiracin predominantemente es por la
boca, adems es irregular de base y muy superficial, en ocasiones hace una inspiracin brusca.
De forma voluntaria, le cuesta mucho soplar o mantener
ms de 12segundos. En relacin con la fonacin, el movimiento es muy irregular y le cuesta mucho tener un flujo de
aire constante.
Fonacin (tabla 5)
En fonacin presenta dificultades importantes para mantener el sonido, especialmente cuando debe combinar varios
sonidos diferentes. Le cuesta mucho mantener la intensidad
del sonido, aunque sea el mismo.
Prosodia (tabla 6)
La prosodia est muy relacionada con variaciones importantes durante el habla, que en ocasiones dificultan todava
ms la produccin. En imitacin de diferentes tipos de prosodia con su logopeda cuando se le da la pauta motora, s es
capaz de variar significativamente la entonacin, la meloda
y el ritmo.
En conclusin, el lenguaje del paciente es adecuado a su
edad, pero hay toda una variedad de aspectos relacionados
con el programa motor del habla, con los que presenta importantes dificultades. Por lo tanto, se inicia un tratamiento
que comprenda especialmente ejercicios de alimentacin,
zona oral, respiracin, fonacin y voz.

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M. Puyuelo et al

Tabla 1. Partes del cuerpo relacionadas con la emisin

de voz
Cabeza

Control posicin de sentado

Control posicin erecta
Control en desplazamiento

Tronco

Tono postural
Tono en movimiento
Tono en emisin de voz

Cadera

Posicin en relacin tronco

Tono muscular

Si es normal o fluctuante

Ligera
dificultad
Dificultad
intermedia
Mucha
dificultad
Dificultad
intermedia
Dificultad
intermedia
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad

Tabla 2. Protocolo de alimentacin

Deglucin de lquidos
Masticacin
Velocidad a la que come
La instalacin general es adecuada

Dificultad intermedia
Dificultad intermedia
Ligera dificultad
Normal

Tabla 4.Respiracin
Reposo

Reposo

Capacidad
de controlar
el soplo
En actividad

Si la respiracin es
predominantemente
por la nariz
La respiracin es regular
o presenta cambios
bruscos
En actividad

Mucha
dificultad
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad

Capacidad de coordinacin
en relacin con la fonacin

Mucha
dificultad

Tabla 5.Fonacin
Capacidad de emitir una /a/ sostenida
Capacidad de mantener la intensidad
adecuada durante el habla
Capacidad de mantener una intensidad
adecuada durante el habla
Calidad de la voz durante el habla
Capacidad de emitir /pa, pa, pa, pa/
de forma continuada
Si puede emitir de forma sostenida
todas las vocales

Ligera
dificultad
Dificultad
intermedia
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad
Dificultad
intermedia
Mucha
dificultad

Tabla 3. Musculatura de la zona oral y perioral

Cara

Mmica facial y comunicacin

Labios

Mandbula

La capacidad de mantenerlos
juntos y simtricos
Capacidad de llevarlos hacia
adelante
Capacidad de abrirla y cerrarla
alternativamente
Movimientos durante el habla

Lengua

Posicin en reposo

Lengua

En actividad

Lengua

Durante la emisin de voz

Lengua

Durante la articulacin

Labios
Mandbula

Ligera
dificultad
Dificultad
intermedia
Mucha
dificultad
Ligera
dificultad
Dificultad
importante
Dificultad
importante
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad
Mucha
dificultad

Intervencin
El tratamiento se desarroll durante 2aos en relacin con
los aspectos siguientes de forma prioritaria: alimentacin,
tratamiento de la zona oral, respiracin y voz. Todo ello se
acompa de entrevistas y trabajo en colaboracin con los
padres y las profesoras del colegio.

Tabla 6.Prosodia
Capacidad de mantener la prosodia
correcta durante el discurso
Capacidad de mantener un ritmo
adecuado
Capacidad de mantener
una meloda adecuada
Si es capaz de imitar diferentes
tipos de prosodia

Mucha dificultad
Mucha dificultad
Mucha dificultad
Ligera dificultad

Alimentacin
Dado que tanto la deglucin de lquidos, como la de slidos
se hallaban dentro de un patrn de deglucin atpica, en el
tratamiento de la zona oral se potencian los aspectos siguientes:
Mejorar el control de la lengua.
Ejercicios de cierre del maxilar.
Ejercicios de tono muscular de la lengua.
Ejercicios de deglucin controlada con cuchara.
Ejercicios de deglucin controlada en pequeas canti
dades.
Ejercicios de deglucin con control de la zona oral por
parte del logopeda.

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Diagnstico e intervencin del lenguaje en un caso de parlisis cerebral infantil15

Se presta especial atencin en todos los ejercicios a la
postura.
Ejercicios de masticacin controlada en pequeas cantidades, favoreciendo la oclusin del maxilar.

Tratamiento de la zona oral

Dado que presenta falta de tono muscular y de movilidad, se
realizan ejercicios de taping y cocontracciones, as como
movilizaciones pasivas en alguna ocasin, dentro de los
ejercicios descritos por Puyuelo (1997). Bsicamente:
Trabajo de movilidad y tonificacin de los labios.
Trabajo de movilidad y tonificacin de la lengua.
Trabajo de movilidad conjunta de maxilar, lengua y mejillas, a lo que se dedica la mayor parte del tiempo de este
apartado.

Respiracin y fonacin
Teniendo en cuenta que en posicin erecta y en desplazamiento hay dificultades de control corporal, el trabajo de
coordinacin de la respiracin se realiz bsicamente estirados en la colchoneta y con el nio sentado. En los ejercicios de respiracin se buscaba:
Control del tiempo.
Control de la regularidad.
Control del tiempo de fonacin.
Control del volumen.
Todo se realiz dentro de los ejercicios ya descritos en
varias obras (Puyuelo, 1997, Puyuelo libro de casos, Puyuelo
revista, etc.).

Ejercicios de voz
Dado que tena mucha dificultad para controlar todos los
parmetros de emisin, especialmente cuando produca varias palabras seguidas, se aplic el mtodo de emisin vocal
facilitada (Puyuelo, 1997; Puyuelo y Rondal, 2005), con refuerzos de estmulos visuales, emisiones progresivas, trabajo de frases cortas y pequeos relatos.

Evolucin de las sesiones y conclusin

Con el trabajo realizado durante 2aos se consigui eliminar casi en su totalidad la deglucin atpica. Slo se manifestaba en momentos de alteraciones importantes del tono
muscular o en ocasiones de sobreexcitacin o tensin emocional, de lo contrario era normal.
El trabajo realizado a nivel de control de la zona oral,
fonacin, voz y prosodia, permiti que a los 56aos fuera capaz de producir frases de entre 3y 7elementos de

longitud media, comprensibles para un compaero de clase y muchas veces por parte de un extrao (Dada y Alant,
2009; Holk, Dahlgren, Sandbreg y Nettelbladr, 2011).
Tambin le permita elaborar relatos o narraciones comprensibles.
En el tratamiento, todos los ejercicios contribuyeron a
que desarrollara un habla comprensible y til a nivel social,
familiar y escolar, pero quizs con una mayor incidencia de
los ejercicios del mtodo de emisin vocal facilitada. Durante la implementacin de estos ejercicios, la comprensin
de su habla mejoraba mucho.

Agradecimientos
Este artculo ha sido posible gracias a fondos del Departamento de Ciencia y Tecnologa del Gobierno de Aragn y del
Fondo Social Europeo.

Bibliografa general
Dada, S., y Alant, E. (2009). The effect of aided language stimu
lation on vocabulary little or no functional speech. American
Journal of SpeechLanguage Patholoy, 18 (1), 5064.
Holck, O., Dahlgren Sandbreg, A., y Nettelbladt, U. (2011).
Narrative ability in children with cerebral palsy. Research in
Developmental Disabilities, 32 (1), 262270.
Katusic, A. (2012). Cerebral palsy: Predefinition and reclassification.
Hrvatska Revija Za Rehabilitacijska Istrazivanja, 48 (1), 117126.
Pirila, S., Van der Meere., J., Pentikainen, T., RuusuNiemi,P.,
Korpela, R., Kilpinen, J., et al. (2007). Language and motor
speech skills in children with cerebral palsy. Journal of Commu
nication Disorders, 40 (2), 116128.
Puyuelo, M. (1982). El diagnstico logopdico en la parlisis
cerebral y en los retrasos psicomotores. Rev Logop Fonoaud,
vol, II, 1, (1016).
Puyuelo, M. (1996). Problemas de lenguaje en la parlisis cerebral
diagnstico y tratamiento. En: Puyuelo, M.; Po, P.; Basil, C. y
Le Mtayer, M. (editores). Logopedia en la parlisis cerebral.
Diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson.
Puyuelo, M.; Serrano, M. y Blanco, C. (1999). Parlisis cerebral. En:
Puyuelo, M. (editores). Casos clnicos en logopedia. Barcelona:
Masson.
Puyuelo, M. y Arriba, J.A. (2000). Parlisis cerebral infantil.
Aspectos comunicativos y psicopedaggicos. Orientaciones al
profesorado y a la familia. Mlaga: Aljibe.
Puyuelo, M., y Rondal.J.A. (2005). Speech Rehabilitation in ten
Spanishspeaking children with severe cerebral palsy. A four year
longitudinal study. Pediatric Rehabilitation, 8, 113117.
Vargas, E. y Oria, S. (2007). Parlisis cerebral y lenguaje. En:
Puyuelo, M. (editores). Evaluacin del lenguaje. BLOCC/
BlocS/BLOCSR. Aplicacin a poblaciones con necesidades
educativas especficas. Barcelona: Elsevier y Masson.
YearginAllsopp, M., y Boyle, C. (2002). Overview: The epidemio
logy of neurodevelopmental disorders. Mental Retardation and
Developmental Disabilities Research Reviews, 8 (3), 113116.