Curso Anual de Emergentologia 2014

Insuficiencia Cardiaca Aguda

Dr. Alderete Rodrigo
drrodrigoalderete@gmail.com

Crecimiento demogrfico en
Mayores de 60 aos
Pases Desarrollados :
264 millones actuales a los 416 millones previstos para el

ao 2050
(un ritmo de aumento del 1,9% anual).
Pases en desarrollo:
475 millones a 1.600 millones
(un ritmo superior al 3% anual).

Para el 2025 1/3 de la poblacin mundial tendr

mas de 65 aos.

Insuficiencia Cardiaca
2 casos nuevos de IC cada 1000 habitantes.
20 cada 1000 habitantes padecen IC.
66

Prevalencia de IC

Prevalencia anual cada 1000

habitantes

70
60

49

50
40
23

30
20
10
0

50-59

60-69

70-79

>80

Ho KL. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. JACC 1993;22 (Supl A) : 6A

Mortalidad a 5 aos

80,00%
70,00%
60,00%
50,00%

75,00%

62,00%

40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Hombres

75,00%

Mujeres

62,00%

Ho KL y col. Ciculation 1993;88

Evolucin a lo largo de los aos

Insuficiencia Cardiaca
5 % de los ingresos hospitalarios urgentes .
10% de las camas hospitalarias.
2% de los gastos sanitarios nacionales.

Por alto costo de las hospitalizaciones.

Reduccin significativa en la expectativa de vida.
Limitacin importante en su calidad de vida

Insuficiencia Cardiaca
Prevalencia e incidencia crecientes, debido al

envejecimiento de la poblacin.

Mayor supervivencia de los pacientes que sufren eventos

coronarios .

La eficacia de la prevencin, retrasa la aparicin

de eventos coronarios en los pacientes en alto riesgo y en los

que han sobrevivido al primer evento.
El 50% fallece a los 4 aos.

El 40% de los pacientes internados fallece o reingresa

durante el primer ao.

Costo por Paciente internado

Giorgi y col. Rev. Arg. Cardiol 2008; 76: 20-26

Etiologa
Infecciosas (miocarditis viral, enfermedad de Chagas,
toxoplasmosis, micosis, micobacteriosis, difteria,
rickettsiosis).
Txicas ( alcohol, y en menor frecuencia la cocana, el plomo,
el cobalto y el mercurio).
Frmacos(adriamicina, ciclofosfamida, cloroquina,
zidovudina, didanosina, etc.)

Metablicas (asociadas a diabetes mellitus , hipertiroidismo,

hipotiroidismo, feocromocitoma, enfermedad de Cushing,
hipocalcemia, hipofosfatemia).

 Gentico (como las glucogenosis).

Enfermedades neuromusculares ( la distrofias de
Duchenne o Becker, la ataxia de Friedreich y la
distrofia miotnica de Steinert).
Carenciales (tiamina, selenio, carnitina).
Origen inflamatorio (asociadas a enfermedades del
colgeno, miocarditis por hipersensibilidad y
sarcoidosis).

Insuficiencia cardiaca
Fig. 1 Estados de insuficiencia cardaca y opciones teraputicas
Estado A

Estado B

Alto
riesgo

Dao
estructural

No
sntomas

No sntomas

Estado C
Dao
estructural
con
sntomas
previos o
actuales

Estado D
Sntomas
refractarios
requiriendo
intervencin
especial
Hospicio
DAV, Transplante

Inotrpicos
Antagonistas de aldosterona
Equipo multidisciplinario
Revascularizacin, ciruga valvular mitral
Resincronizacin cardaca si existe bloqueo de rama
Restriccin de sodio, diurticos y digoxina
IECA y BB en todos los pacientes
IECA y ARA II en todos los pacientes. BB en pacientes seleccionados

Tratar la HTA, DBT,DLP; IECA o ARA II en algunos pacientes

Reduccin de los factores de riesgo. Educacin del paciente y la familia

DAV: Dispositivos de asistencia ventricular

N Engl J Med 2003;348:2007-18.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa de IC AGUDA
Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizados por ICA sern
rehospitalizados dentro del ao.
Riesgo de muerte o rehospitalizacin a 60 das oscila entre el 30 y el 60%.
El EAP tiene una mortalidad intrahospitalaria del 12% y 40% al ao
En el 60% a 70% de los casos se reconoce la etiologa isqumica

En jvenes pensar en:

Miocardiopata dilatada, arritmias, valvulopatas, cardiopata congnita o
miocarditis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1Disnea: sx. frecuente -> lquido en el intersticio pulmonar
2Ortopnea: por redistribucin del lquido a trax y diafragma

3DPN: si hay sibilancias asma cardial

4EAP: crepitantes, derrame, taquicardia, taquipnea
5Edemas perifricos
6 Hepatomegalia: dolor en HCD.Malabsorcin intestinal y
enteropata pierde protenas
7Hipoperfusin cerebral: confusin, prdida de memoria
Cheyne-Stokes: por hipocapnia
(disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2)
8Shok cardiognico: sx de bajo gasto, TA < 90mmhg.

MULTIPLES ETIOLOGIAS
MULTIORGANICO
PROGRESIVO
MAL PRONOSTICO

Sntomas
50

INSUFICIENCIA
CARDIACA

Hemodinmica
Signos

Disnea
Cansacio

Consumo de O2
Alt estructural /
Tolerancia
Funcionalal
ejercicio

Taquicardia
Taquipnea
Crepitantes
Derrame plaura
IY
Edemas
Cardiomegalia
R3
2000
Soplos
Alt ECG
BNP

Clnicos

AGUDA
De reciente inicio
Subagudo

TRANSITORI
CRONICA
A

TERMINOS
DESCRIPTIVOS

Persistente
Recurrente
Estable
Episdica
Progresiva
Descompensada

Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

FEY >40-50%
Anormalidades de Fx
Sistlica
Diastlica
diastlica
VFDVI menor 97ml/m2

Antergrad Perfusin tisular

Retrgrada
AI elevada
a
Izquierda Congestin Pulmonar Derecha
Edemas - IY

FISIOPATOLOGIA

Funcin sistlica del corazn

Determinantes de la funcin cardaca
PRECARGA
-L. F. Starling
-Volum.Telediastlico
-FC
-Retorno venoso
-Volemia(aldosterona)
-Funcin auricular (FA)
-Distensibilidad
ventricular

POSTCARGA
Laplace
Tensin parietal VI
sstole
-Radio cavidad
-Grosor pared del V
-Resistencias
perifricas

Volumen sistlico de eyeccin

Gasto cardiaco

CONTRACTILIDAD
Fibras actina y miosinaAcortamiento muscular
-Fuerza que ejerce el
Corazn frente postc.
-Masa contrctil del VI
-pH
-Ca++
-Inotropos +/-

FC

Insuficiencia Cardaca Aguda (ICA)

Comienzo sbito de signos y sntomas secundarios a

funcin

cardaca anormal.
Con o sin cardiopata previa.
Con disfuncin sistlica o diastlica, con alteraciones del ritmo
cardaco o con desajustes de la precarga o la poscarga .

Presentacin
De NOVO comienzo de IC en un paciente sin disfuncin cardaca
conocida.
Descompensacin aguda de ICC.

Causas
Descompensacin de una

IC Crnica preexistente .

Sndromes coronarios agudos (IAM-AI-Complicacin mecnica de IAM- IAM de

VD).
Crisis Hipertensiva
Arritmia Aguda ( TV-FV-AA-FA, otras)
Insuficiencia Valvular (endocarditis, rotura de cuerdas)
Estenosis valvular Artica severa
Taponamiento cardaco
Diseccin Artica
Miocarditis Postparto

FORMAS DE PRESENTACION
1- INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA:
Signos y sntomas de ICA, leves, que no cumplen criterios de
shock cardiognico o EAP o crisis HTA.
2- ICA HIPERTENSIVA: Signos y sntomas de ICA
acompaados de TA elevada y funcin ventricular
relativamente preservada.
3- EDEMA AGUDO DE PULMON: Importante dificultad
respiratoria, rales crepitantes, ortopnea, saturacin arterial
de O2 gralmente debajo de 90% respirando aire ambiente.

4- INSUFICIENCIA CARDIACA DE ALTO GASTO: Se

caracteriza por alto GC, taquicardia, extremidades calientes,
congestin pulmonar. Causas posibles: Tirotoxicosis,
Anemia, Enfermedad de Paget, Iatrognica..otras
5- INSUFICIENCIACARDIACA DERECHA: Sndrome de
bajo gasto con un aumento de la presin venosa yugular,
hepatomegalia e hipotensin arterial
6- SHOCK CARDIOGNICO: Evidencia de hipoperfusin
tisular inducida por IC, despus de corregir la precarga.

Parmetros: TAS < a 90mmhg; caida de TAM a 30 mmhg

y/o baja diuresis < 0.5ml/kg/h, con FC >60 lpm.
CON O SIN EVIDENCIA DE CONGESTION ORGANICA.

Diagnstico Clnico
Evidencia de baja perfusin

Evidencia de Congestin

(FRIO)

(HUMEDO)

Baja amplitud de pulso

Ortopnea

Pulso alternante

Ingurgitacin Yugular

Frialdad de brazos y piernas

Rales crepitantes

Deterioro de la funcin renal

R3

Oliguria

Ascitis

Hiponatremia

Edemas perifricos

Alteracin del sensorio

Reflujo Hepatoyugular

A: TIBIO Y SECO

NORMAL

B: TIBIO Y HUMEDO

EDEMA AGUDO DE PULMON

C: FRIO Y HUMEDO

SHOCK

L: FRIO Y SECO

BAJO GASTO CARDIACO

DIAGNSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA

Debe realizarse de rutina.

Es anormal en la mayora de los casos.

Identifica trastornos del ritmo, sndromes coronarios agudos y sobrecargas de

cavidades derechas e izquierdas.

Detecta perimiocarditis.

LABORATORIO
Hemograma
Glucemia
Urea, creatinina, ionograma

SIEMPRE

Dmero-D
RIN
CK-CKMB, Tn T
EAB
Transaminasas
BNP-proBNP
Anlisis Urinario

En IC grave o DBT
A considerar

BNP < 100 pg/ml

NT-proNBP < 400 pg/ml
IC

??????

Estrs normal de la pared

ventricular
Revaluar el diagnstico

BNP > 400 pg/ml

NT-proNBP > 2.000
pg/ml

Estrs aumentado de la
pared ventricular
IC probable

Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126
30.
Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel white count for congestive heart failure. J Card Fail. 2001;7:18393.
Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:64754.
Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594600.
Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590 5.
Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J
Am Coll Cardiol. 2003;42:1793 800.

Radiografa de Trax
Valora la presencia de
patologias preexistentes
cardacas o torcicas.

Evala congestin pulmonar y

permite el seguimiento
teraputico.

Diagnstico diferencial entre

IC aguda y enfermedades
inflamatorias o infecciosas .

ECOCARDIOGRAMA
Detecta trastornos de la motilidad
regional del VI.

Evala motilidad del VD (sobrecarga

e hipoquinesia en TEP).
Diferencia IC con funcin sistlica
deprimida vs Funcin sistlica
conservada.

Descarta patologa pericrdica

(pericarditis constrictivataponamiento).

Tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Clnicos

Laboratorio

Desaparicin de la ortopnea y mejora

de disnea
Diuresis adecuada
Disminucin del peso

Normalizacin de ionograma
urea y/o creatinina

Normoglucemia

Oxigenacin adecuada

Hemodinmicos
PCP <18mmhg
Aumento del GC y/o Volumen de eyeccin

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
OXIGENOTERAPIA .
DIURETICOS

NITRITOS
NITROPRUSIATO DE SODIO
INOTROPICOS

IECA
ANTITROMBTICOS
ASISTENCIA CIRCULATORIA MECANICA: BCIAO

REVASCULARIZACION MIOCARDICA

TRATAMIENTO
Oxgeno y asistencia ventilatoria
Mantener SaO2 entre 95-98%
Asegura la oxigenacin tisular previene la disfuncin multiorgnica.
Pacientes sin evidencia de hipoxemia.
NO administrar por efectos deletreos (incremento de la RVS, HTA, disminucin del
GC, cada perfusin coronaria)

Ventilacin no invasiva
CPAP ( presin positiva en la via area):
Reclutamiento pulmonar
Mejora la capacitancia pulmonar
Disminuye el trabajo respiratorio
Menor demanda de oxgeno
En EAP se asocia a menor necesidad de ARM

TRATAMIENTO
Ventilacin Mecnica
Solo si la insuficiencia respiratoria no mejora con CPAP.
En caso de fatiga muscular, disminucin de la frecuencia respiratoria, alteracin del
sensorio.
Necesidad de intervencin inmediata en EAP secundario a SCA .

Morfina y anlogos
Induce venodilatacin y ligera dilatacin arterial.

Reduce la frecuencia cardaca.

Indicada en el tratamiento inicial de ICA grave especialmente si se acompaa de
disnea y agitacin.
til para el dolor secundario a isquemia miocrdica.

Diluir una ampolla (10mg) en 10cc y pasar 1-3cc ev, puede repetirse segn necesidad
y respuesta.

Tratamiento segn el perfil hemodinmico

Perfil A: Seco y Tibio
Mantener gasto cardiaco adecuado
Prevenir la progresin de ICC

Perfil C:Hmedo y Frio

Congestin y Bajo gasto
Primero calentar y luego secar

Suspender IECAs, BB.

Utilizar primero INOTROPICOS

Luego DIURETICOS

Perfil B: Hmedo y Tibio

Perfil D: Seco y Frio

Congestin sin bajo gasto

Bajo gasto sin congestin

Aumentar tratamiento diurtico, de asa.

Reponer volumen segn PVC

Asociar vasodilatadores (NTG,NPS)

Reducir vasodilatadores

No son necesarios los INOTROPICOS

Muchos desarrollan Congestin

No suspender B. Bloqueantes

Inotrpicos con precaucin

ICC. AGUDA:
En individuo sano.
Aparicin brusca de anomala

anatmica o funcional.
Dism. gasto cardaco grave

hipoperfusin riesgo
vital.
Ej: IAM extenso Rotura

valvular TEP masivo.

INOTROPICOS

IECAS y Bloqueantes de receptores AT1

ICA con disfuncin sistlica

O2/CPAP-Furosemida+/-vasodilatadores
Evaluacin Clnica (terpia segn perfil hemodinmico)
TAS >100mmhg

Vasodilatador
(NTG,NPS)

TAS 85-100mmhg

Vasodilatador y /o Inotrpicos
(dobutamina, levosimendan)

TAS< 85mmhg
Carga de lquidos?
Inotropicos
(dopamina
> 5&/kg/min y/o
noradrenalina)

Buena respuesta

No hay respuesta:

Terapia oral

Reconsiderar el perfil hemodinamico

Inotrpicos

Nunca hubo una muerte tan

anunciada

Declara quien rememora los hechos

veintisiete aos despus:
Los vengadores, en efecto, no se
cansan de proclamar sus propsitos
por todo el pueblo , como si quisieran
evitar el mandato del destino, pero un
cmulo de casualidades hace que
quienes pueden evitar el crimen no
logren intervenir o se decidan
demasiado tarde.

Transplante: Lo bsico

contraindicaciones
Absolutas
- Enfermedad coexistente con mal pronstico.
- Hipertensin pulmonar irreversible.
- Infeccin activa.
- Enfermedades malignas.
- Diverticulitis activa.
- lcera pptica activa.
- Infarto pulmonar reciente.
- Inestabilidad psicosocial.
- Abuso de drogas.
- Diabetes con dao orgnico grave
- Accidente cerebral importante y dependencia de 3ros.
- Convulsiones frecuentes e incontrolables.
Relativas

- Diabetes con dao orgnico mnimo.

- Enfermedad maligna tratada.
- Enfermedad vascular perifrica coexistente.
- Convulsiones leves.

- Obesidad.
- Edad avanzada.
- Accidente cerebral menor.

Crespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Espaoles de Trasplante Cardaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B

Nmero de trasplantes por ao

Almenar Bonet L. Registro Espaol de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol.
2008;61:1178-90

Porcentaje de trasplantes urgentes

Almenar Bonet L. Registro Espaol de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp
Cardiol. 2008;61:1178-90

Factores de mal
pronstico

Causas de
muerte

Etiologa de la

cardiopata: mayor
supervivencia en la
miocardiopata dilatada
idioptica.
Retrasplante.
Edad: peor pronstico
por encima de los 60
aos.
Urgencia 0, peor
pronstico (36%
mortalidad en 2007).
Supervivencia
Almenar Bonet L. Registro Espaol de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol.
2008;61:1178-90

Tipos de trasplante
Electivo: pacientes en lista de espera que no cumplen los

requisitos para ser considerados urgencia 0.

Urgencia 0:
1. Grado I: pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto

(primeras 48 h).
1. Grado II: pacientes en shock cardiognico y asistencia

ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO (en caso de

receptores infantiles).
2. Grado III: pacientes en shock cardiognico que requieren

frmacos vasoactivos y ventilacin mecnica.

3. Grado IV: pacientes en shock cardiognico con baln de

contrapulsacin.
Almenar Bonet L. Registro Espaol de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Previo al trasplante
Estrecha coordinacin entre ambos equipos
para minimizar los tiempos de isquemia:

Isquemia ptima < 180 min.

Isquemia prolongada < 240 min.

Isquemia lmite: 300 min.

Los trasplantes con isquemia prolongada

deben considerarse trasplantes de riesgo

Datos en la Argentina
Pacientes en lista de Espera.
Numero de Pacientes transplantados.
Tasa de donantes por milln de habitantes.
Sobrevida de pacientes transplantados.
Cual es el costo promedio.
Mortalidad en lista de espera.

Sobrevida de Pacientes Transplantados

80%

80

65%

50%

70
60

50
40
30
20

10
0
1 Ao

5 aos

10 Aos

SALOMONE, Oscar et al. Certeza diagnstica en la mortalidad de una poblacin de

pacientes con trasplante cardaco. Rev. Argent. Cardiol., jul./ago. 2008, vol.76, no.4, p.292294. ISSN 1850-3748.

 Mortalidad en lista de espera:

superior a un 30% en Estados Unidos.

8% en Espaa, cuya tasa de donantes es la ms alta del
mundo, 33 por milln de habitantes.

En la Argentina slo son efectivos 40 de cada 100

operativos denunciados. Siguiendo la misma
tendencia que en el resto del mundo.
Tiempo de espera es aproximadamente de 29,68
meses.