PRACTICA DE LABORATORIO #4

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE

GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL

PACIENTE:
ANTECEDENTES PERSONALES,
FISIOLGICOS Y GENERALES

I.

OBJETIVOS
a) Determinar y conocer los antecedentes personales fisiolgicos y generales del
paciente
b) Conocer los hbitos de higiene bucal

II.

MARCO TEORICO
CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos los
fenmenos clnicos. En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el
interrogatorio y la exploracin (directa e indirecta), as como los relativos al diagnstico,
tratamiento y seguimiento del paciente.
Las historia clnicas deben reunir unas caractersticas descritas por Lain Entralgo, entre
las que se incluyen: a) integridad, b) claridad, c) precisin y d) elegancia y brevedad.
UTILIDAD Y NECESIDAD
El objetivo primordial es servir como ayuda diagnstica para mejorar la Calidad de la
atencin brindada.
Servir como ayuda de memoria al clnico.
Facilita el control y evaluacin de la calidad de la atencin brindada al paciente.

CARACTERISTICAS

Confiabilidad:
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad de la historia. Es el documento
ms privado que existe en una persona.
Seguridad:

Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal

sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad:
Facilitarse en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
nica:
La historia clnica debe ser nica para cada paciente.
Legible:
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la
historia clnica.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Una historia clnica comprende las siguientes partes:

ECTOSCOPA
Es la primera observacin que se tiene del paciente, debiendo tener en cuenta lo
siguiente:
Estado de gravedad.
Edad aparente.
Signo (s) destacado (s).

ANAMNESIS
La anamnesis o interrogatorio constituye una parte bsica en la estructuracin de una
buena historia clnica, por lo que uno debe ser acusioso. Es un interrogatorio que proviene
de griego anamnesis que significa llamada a la memoria. En este aparte deben anotarse
todos los datos que identifican al paciente: nombre completo, nmero de identificacin,
lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculacin al sistema nacional de salud y
entidad a la cual est inscrito, estado civil, nombre del cnyuge, nombre de los padres,
direccin, barrio y municipio, telfono de la residencia y oficina, ocupacin, y seales fsicas
particulares.

La anamnesis puede ser:

 Indirecta.- cuando se hace por intermedio de un informante, si el estado de

compromiso del paciente no lo permite.
Directa.- cuando se obtiene la informacin del propio paciente. Hay que ser
respetuosos y cordiales provocando as confianza, Dicha cordialidad debe ser
autntica.
DATOS DE FILIACIN
Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.
Nmero de identificacin: Anotar en forma clara el nmero tarjeta de identidad
(DNI). Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el nmero del
registro civil o el nmero de identificacin de uno de los padres.
Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre
de la ciudad municipio y separado por un guion el nombre del departamento
correspondiente), seguidamente y en nmeros arbigos con dos dgitos, el da,
mes y ao de la fecha de nacimiento del paciente.
Edad y sexo: Anotar en nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos;
si es menor de 10 aos, se debe anteponer el cero y marcar con una (X) o anotar
la inicial del sexo.
M = Masculino y F = Femenino, segn el formato que se est diligenciando.
Estado civil: marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar el tipo
de nexo afectivo del usuario as: Soltero (S) Casado (C) Viudo (V).
Telfono de residencia y telfono de oficina: Anotar en nmeros arbigos en la
respectiva casilla, el nmero telefnico del sitio donde vive el paciente y el de su
lugar de trabajo.
Ocupacin: Anotar con letra clara la profesin u oficio al cual se dedica el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA
El motivo fundamental por el que acude el paciente al dentista suele ser el dolor por
diferentes causas; dentro de estas el dolor de origen dental es el ms frecuente.
Tambin puede acudir por un trastorno funcional, alteraciones de la salivacin, halitosis,
tumoraciones, hemorragia gingival o de otra ndole, sensacin de alargamiento o
movilidad de los dientes, mal posicin dental o para una revisin rutinaria en relacin
con la salud bucal, entre otras muchas razones.
Incluye 3 preguntas bsicas:
Qu le pasa?
Desde cundo?
A qu lo atribuye?
ANTECEDENTES

La obtencin de la informacin de los antecedentes en forma adecuada, repercutir,

grandemente en la orientacin que se da a los problemas por los que viene el paciente,
siendo muchas veces decisivo en la obtencin de un diagnstico adecuado.
Se considera dentro de ellos, los antecedentes personales y familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES
Los antecedentes personales, principalmente aportan informacin sobre los diversos
aspectos individuales del paciente. Distinguimos:
Antecedentes fisiolgicos:

Aporta informacin sobre el apetito, la alimentacin, la sed,

Aporta informacin sobre el trabajo actual o anterior del paciente. Importante sobre
todo en aquellos trabajos de gran esfuerzo fsico, trabajos de manejo de sustancias
txicas, qumicas,

Si son alergias importantes, se ha de indicar un aviso en la primera pgina de la

historia clnica para que est siempre presente. Ejemplo: alergia a la penicilina.

Los ms frecuentes son el tabaco, el alcohol y las drogas. El mdico ha de tener

amplia informacin sobre este punto. En el caso del alcohol, que es un hbito txico
muy frecuente en nuestro pas, se ha de saber la cantidad que se ingiere
habitualmente, la graduacin, etc. De esta manera el profesional puede hacer una
aproximacin de la cantidad de gramos de alcohol que consume el enfermo en un
periodo de tiempo determinado.

Antecedentes laborales
Aficiones
Alergias
Hbitos medicamentosos
Hbitos txicos
Hbitos sexuales
Animales domsticos
Datos epidemiolgicos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se ha de constatar la edad y el estado de salud de los padres, los hermanos, la pareja y

los hijos, registrando las causas de su muerte en caso de haberse producido. Conviene
registrar otras enfermedades, sobre todo hereditarias y contagiosas, que puedan
constatarse con el resto de la familia carnal (abuelos, tos, sobrinos, primos, nietos).

CUESTIONARIO DE SALUD
La utilizacin de los cuestionarios de salud no debe sustituir, sino complementar y
ayudar a la realizacin del interrogatorio en la historia clnica.
EXAMEN FSICO O EXPLORATORIO
1. Examen Clnico General
Antes de iniciar la exploracin de la cabeza y el cuello, determinar sus signos vitales,
como la temperatura bucal, frecuencia respiratoria, frecuencia cardica y presin
arterial.(3)
2. Examen Clnico Segmentario
Cabeza: Tamao: Normocfalo, Microcefalo, Macrocfalo; Forma: Braquicfalo,
Dodicocfalo, Cuero Cabelludo.
Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de
lesiones.
Frente: Tamao, simetra de pliegues.
Ojos: Arco periorbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo, simetra
Globo Ocular: Tamao (exoftalmia, enoftalmia), tensin. Conjuntiva ocular y
palpebral, escleras, iris, pupila, crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares,
agudeza visual.
Nariz: Tamao, posicin del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato,
coriza, Aleteo nasal, lesiones.
Boca: labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas, halitosis,
dentadura, oclusin, lengua, salivacin, higiene, gusto, masticacin y deglucin.
Odos: Forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto auditivo
externo, higiene, presencia de secreciones, audicin
Cuello: movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad, aumentos de
volumen, masa, rigidez

III.

MATERIAL INSTRUMENTAL
-

Historia Clnica

Lapicero azul o lpiz

Guardapolvo

Mandil descartable

Gorro

IV.

DESCRIPCION DE LA PRACTICA
En la presente prctica se explic porque es importante cada componente
esencial en la enfermedad actual de la historia clnica del paciente.
Adems de la informacin proporcionada por el propio paciente, durante una
entrevista clnica es muy importante en el diagnstico. La historia clnica tiene
como objetivo primordial en servir como ayuda diagnstica para mejorar la
Calidad de la atencin brindada.
Facilita el control y evaluacin de la calidad de la atencin brindada al paciente.

V.

CUESTIONARIO
-

A qu se refiere la enfermedad actual?

La enfermedad actual es parte fundamental de la historia clnica del paciente
que recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta
el momento, donde el medico tiene que interrogar al paciente.

A qu se refiere la forma de inicio y el curso de la enfermedad?

La forma de inicio se refiere al cmo empez, desde cuando el paciente esta
con esos malestares; el curso de la enfermedad trata sobre cmo fue
evolucionando con el transcurso de los das, si empeoro o las dolencias
bajaron.

VI. CONCLUSIONES
Se pudo reconocer la forma de inicio y el curso de la enfermedad actual
que consta en la historia clnica del paciente.
La historia clnica nos brinda suficiente informacin antigua y actual del
paciente para un correcto diagnstico y buen tratamiento.
La exploracin fsica es el primer complemento de la historia clnica.

 La finalidad de aquella es la identificacin de patologas previas que

supongan un serio problema para la vida del paciente o que pueda
complicar el tratamiento odontolgico.
La historia clnica estomatolgica forma parte de la historia clnica integral.

VII. BIBLIOGRAFIA
-

Julio Enrique Reyna Gutierrez /Historia Clinica Conceptos/Universidad

Mayor de San Marcos

Nacional

https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_actual
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiolo
gia/07_HriaClinica.html

ANEXOS
HISTORIA CLINICA COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU