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XVII CONGRESSO BRASILEIRO DE FSICA MDICA

08 a 11 de agosto de 2012
Salvador - Bahia
Ao Permanente de Avaliao da Imagem Mamogrfica por Fantoma
no Rio Grande do Sul
Lucas D. L. Narciso1, Jos F. C. de Moura2, Jeannette R. Urtassum1 e Samara O. Pinto3
1

Centro Estadual de Vigilncia em Sade / SES-RS, Porto Alegre, Brasil


2
18 Coordenadoria Regional de Sade / SES-RS, Osrio, Brasil
3
Faculdade de Fsica da PUCRS, Porto Alegre, Brasil

Resumo. Desde 2005 so realizadas aes sanitrias com o objetivo de se verificar e aumentar a
qualidade dos servios de mamografia do Estado do Rio Grande do Sul. A Ao Permanente de Avaliao
da Imagem Mamogrfica por Fantoma no Rio Grande do Sul, criada em 2010, um programa onde se
realizam exposies de fantomas mamogrficos nos servios e as imagens geradas so enviadas para
avaliao pela Vigilncia Sanitria do Estado no Centro Estadual de Vigilncia em Sade. Com esse
programa, observou-se que a qualidade da imagem mamogrfica aumentou significativamente, sendo que
de 2009 para 2011 as avaliaes emitidas com parecer de conformidade com as exigncias da Portaria
453/98-MS passaram de 52,83% para 90,37%.
Palavras-chave: mamografia, controle da qualidade, fantoma mamogrfico, vigilncia sanitria, sade
coletiva.
Permanent Action of Assessment for Mammographic Imaging by Phantom on Rio Grande do Sul
Abstract. Since 2005 health activities are carried out to verify and improve the quality of mammography
services on the State of Rio Grande do Sul. The Permament Action of Assessment for Mammographic
Imaging by Phantom on Rio Grande do Sul, founded in 2010, is a program where mammographic phantom
exposures are held in services and the generated image is sent for evaluation by the State Sanitary
Surveillance in State Health Surveillance Center. With this program, noted that the quality of
mammographic images has increased significantly, and from 2009 to 2011 assessments issued with result
of conformity with Administrative Order 453/98-MS requirements increased from 52.83% to 90.37%.
Keywords: mammography, quality control, mammographic phantom, sanitary surveillance, public health.

1. Introduo
O cncer de mama tem alta incidncia em
mulheres acima dos 35 anos de idade e quando
diagnosticado em sua fase inicial pode ser tratado
com sucesso. A mamografia o exame mais
indicado para deteco precoce do cncer de
mama. O Instituto Nacional do Cncer (INCA)
recomenda que mulheres acima dos 50 anos
realizem o exame mamogrfico a cada dois anos.
Levando em considerao a estrutura dos
tecidos que compem o rgo mamrio, a
geometria da irradiao e o risco inerente
irradiao de mulheres sadias para deteco
precoce do cncer de mama, o exame
mamogrfico requer alto padro tcnico de
execuo comparado a outras radiografias
simples [1]. Ciente destas consideraes a
Vigilncia Sanitria (VISA) do Estado do Rio
Grande do Sul objetivou verificar a qualidade dos
exames mamogrficos oferecidos no Estado e, a
partir de uma monitorao constante, aument-la.
As aes sanitrias de fiscalizao do controle
de qualidade da mamografia no Estado do Rio
Grande do Sul iniciaram em 2005, com a
elaborao de um roteiro de inspeo com planilha
ativa para fiscalizaes dos itens de controle de
qualidade da Portaria 453/98-MS dos servios de
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mamografia (com a cooperao tcnica da


Faculdade de Fsica da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (FAFIS PUCRS))
e curso de capacitao para fiscais sanitrios
(tambm com cooperao tcnica da FAFISPUCRS e apoio do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre (HCPA UFRGS)).
Alm da cobrana dos testes de controle de
qualidade exigidos pela Portaria 453/98-MS
(iniciada no estado em 2005), foram adquiridos 20
fantomas mamogrficos em 2008 e realizada nova
capacitao para fiscais sanitrios do Estado
centrada na avaliao da imagem por fantoma
mamogrfico com o Phantom Mama, uma verso
brasileira equivalente ao adotado pelo Colgio
Americano de Radiologia (ACR). Este fantoma
permite a simulao de fibras, massas tumorais,
microcalcificaes itens regulados pela Portaria
453/98-MS e ainda avalia limiar de baixo
contraste, resoluo espacial e contraste da
imagem.
No ano de 2009 as aes sanitrias de
fiscalizao do controle de qualidade dos servios
de mamografia deram-se de forma conjunta do
Centro Estadual de Vigilncia em Sade (CEVS)
com as Coordenadorias Regionais de Sade
(CRSs) e com apoio do Servio de Fsica Mdica

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do HCPA, onde se realizaram avaliaes


diagnsticas da imagem mamogrfica no Estado a
partir de 106 radiografias de exposies de
fantomas
mamogrficos
em
servios
de
mamografia no Estado.
No final do ms de junho 2010 iniciaram-se as
atividades da Ao Permanente de Avaliao da
Imagem Mamogrfica por Fantoma no Rio Grande
do Sul (APAIMFRS), que consiste de vistoria
rotineira das VISAs estaduais e municipais para
exposio de fantoma mamogrfico e anlise das
imagens geradas. Aos servios divulgado o
resultado durante a inspeo por anlise dos
parmetros mnimos da Portaria 453/98-MS no
negatoscpio do servio e, aps anlise
centralizada no CEVS e realizada no HCPA, em
relatrio. Esta ltima anlise tambm informa ao
servio a sua conformidade aos parmetros do
Phantom Mama.
No sendo possvel na anlise da radiografia no
negatoscpio do servio identificar com definio
os parmetros mnimos da Portaria 453/98-MS e
de acordo com o item 4.48 da mesma que diz que
No devem ser realizadas mamografias em
paciente se o critrio mnimo no for
alcanado [2], o servio pode ser interditado
cautelarmente
pela
autoridade
sanitria
competente durante a vistoria.
No ano de 2011, alm da verificao do nmero
de objetos visveis na imagem, incluiu-se na
avaliao a anlise de aspectos da imagem como
presena de artefatos (pontos, riscos, manchas,
resduos de qumicos como resultado de um
processamento inadequado, ou outros) e da
uniformidade da imagem. No final de 2011, aps
todas as avaliaes, realizou-se uma avaliao
anual de cada servio cujas radiografias foram
enviadas para anlise de pelo menos 10 meses.
Nessa avaliao foi considerada a constncia no
valor do ndice de contraste durante o ano, a
presena de artefatos e a frequncia de avaliaes
que apresentaram como resultado conformidade
com a Portaria 453/98-MS e com as
recomendaes para o Phantom Mama.
O objetivo deste trabalho avaliar como a
APAIMFRS interferiu na qualidade da imagem
mamogrfica no Estado do RS e verificar o avano
do programa desde sua criao, alm de elaborar
metas para os prximos anos.
2. Material e Mtodos
O programa APAIMFRS constitudo por um
conjunto de 20 fantomas mamogrficos (Phantom
Mama) distribudos pelas 19 CRSs e nvel central.
Mensalmente os tcnicos das VISAs visitam os
servios de mamografia de posse do fantoma de
sua CRS para realizar a exposio do mesmo. A
imagem gerada pela exposio enviada ao
CEVS, onde avaliada pelos tcnicos da
Vigilncia Sanitria do Estado.
indicado que a radiografia do fantoma seja
gerada com parmetros de 28 kVp, regime semiautomtico (ou mAs utilizado pelo servio para
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uma mama mdia) e grau de enegrecimento igual


zero.
2.1. Avaliao das radiografias
As imagens so classificadas de acordo com o
atendimento aos itens da Portaria 453/98-MS e
aos do fantoma mamogrfico. A Portaria 453/98MS estabelece que o padro mnimo de qualidade
para a imagem ocorre quando o equipamento
capaz de identificar na imagem uma fibra cujo
dimetro de 0,75 mm, um grupo de
microcalcificaes cujo dimetro de cada uma de
0,32 mm e uma massa tumoral de 0,75 mm de
altura [2]. Conforme recomenda o manual que
acompanha o Phantom Mama (recomendaes
tambm adotadas pelo INCA e Colgio Brasileiro
de Radiologia CBR), devem ser identificados at
a fibra de dimetro aproximado de 0,70 mm, o
grupo de microcalcificaes com dimetro
aproximado de 0,25 mm cada e massas tumorais
at 0,75 mm de altura e 6,0 mm de dimetro. Alm
desses parmetros, que sejam visualizados
objetos de baixo contraste de 5,0 mm de dimetro
e 1,3% de contraste em relao ao ponto de
referncia, que a imagem possua resoluo
espacial (parmetro avaliado pelas grades
metlicas) de 12 pares de linhas por milmetro (ou
8 pares de linhas por milmetro para imagens
digitais) e que o ndice de contraste (medidos por 5
degraus e em seu centro) deve estar em 10% do
valor estipulado como referncia para cada
exemplar de fantoma, mamgrafo e tipo de filme.
A Tabela 1 mostra o nmero a ser visualizado de
acordo
com
as
especificaes
descritas
anteriormente para cada tipo de objeto existente
no Phantom Mama.
Tabela 1. Nmero de objetos que devem ser visualizados para
as especificaes da Portaria 453/98-MS e recomendaes
para o Phantom Mama.
Exigncias da
Recomendaes
Objeto
Portaria
para o Phantom
453/98-MS
Mama
Fibras
4
4
Grupos de
3
4
Microcalcificaes
Massas tumorais
4
4
Objetos de baixo
7
contraste
Grades
4 (ou 3 para CR/DR)

2.2. Avaliaes anuais


Nas avaliaes anuais dos servios elaborou-se
um parecer descritivo onde o ndice de contraste
das imagens e a presena de artefatos foram
avaliados, alm de recomendaes, para cada
servio. Tambm foi calculada a porcentagem de
resultados das avaliaes em conformidade com
as exigncias da Portaria 453/98-MS e as
recomendaes para o Phantom Mama para que
cada servio pudesse ser classificado de acordo
com sua qualidade considerando os seguintes
critrios adotados:
Muito boa: 100% dos resultados das avaliaes
mensais em conformidade com as exigncias da

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Portaria 453/98-MS e 50% ou mais em


conformidade com as recomendaes para o
Phantom Mama.
Boa: 100% dos resultados das avaliaes
mensais em conformidade com as exigncias da
Portaria 453/98-MS (e menos de 50% em
conformidade com as recomendaes para o
Phantom Mama).
Regular: Igual ou acima de 80% (e abaixo de
100%) dos resultados das avaliaes mensais em
conformidade com as exigncias da Portaria
453/98-MS.
Ruim: Igual ou acima de 60% (e abaixo de
80%) dos resultados das avaliaes mensais em
conformidade com as exigncias da Portaria
453/98-MS.
Muito ruim: At 60% dos resultados das
avaliaes mensais em conformidade com as
exigncias da Portaria 453/98-MS.
3. Resultados
De 2009 a 2011 o nmero de servios de
mamografia cadastrados com o CEVS aumentou
de 146 para 210, indicando que a APAIMFRS est
sendo executada em cada vez mais servios de
mamografia do Estado.
A partir dos grficos da Figura 1 pode-se
observar que o nmero de avaliaes realizadas
em 2011 foi mais de cinco vezes maior que em
2009. Observa-se tambm que, embora a
quantidade
de
anlises
tenha
crescido
expressivamente, o nmero de avaliaes em
desacordo com as exigncias da Portaria 453/98MS se manteve aproximadamente constante,
enquanto o nmero de avaliaes conforme as
exigncias da Portaria 453/98-MS aumentou
significativamente.
A Tabela 2 informa a porcentagem para os anos
de 2009 a 2011 de avaliaes com resultados de
conformidade com as exigncias da Portaria
453/98-MS
e
conformidade
com
as
recomendaes para o Phantom Mama.
Tabela 2. Porcentagem de avaliaes em conformidade com as
exigncias da Portaria 453/98-MS e as recomendaes para o
fantoma mamogrfico utilizado nos anos de 2009, 2010 e 2011.
Conforme exigncias
Conforme recomendaes
Ano
da Portaria 453/98-MS
do Phantom Mama
2009
52,83%
8,49%
2010
75,54%
19,06%
2011
90,37%
21,86%

Analisando os dados da tabela fica evidente que


houve um aumento significativo da qualidade dos
exames mamogrficos no Estado do RS.
Foi possvel a elaborao da avaliao anual
apenas para 13 dos 210 servios cadastrados.
Com relao qualidade, 2 servios apresentaram
a classificao Muito boa, 5 Boa, 5 Regular e
1 Ruim.

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Figura 1. Grficos dos anos 2009, 2010 e 2011 indicando o


nmero de avaliaes realizadas e seus resultados.

4. Discusso e Concluses
Muito se aumentou na qualidade dos servios de
mamografia que participam da APAIMFRS, mas
ainda h muito a se melhorar para que se torne
ideal.
Com a continuao e maior adeso de CRSs e
Municpios APAIMFRS pretende-se que todos os
servios sejam vistoriados para participarem do

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programa, o nmero de avaliaes mensais cujo


resultado seja de conformidade com as
recomendaes para o Phantom Mama seja
superior a 50%, avaliaes anuais possam ser
geradas para mais da metade dos servios, os
gestores em sade tomem conhecimento da
realidade dos servios de mamografia no RS e que
estes realizem efetivamente os testes de controle
de qualidade previstos na Portaria 453/98-MS na
diversidade e periodicidade por ela recomendada.
Agradecimentos
Aos colaboradores das Vigilncias Sanitrias
das Coordenadorias Regionais de Sade e dos
Municpios do Estado do Rio Grande do Sul que
contribuem com a APAIMFRS. Ao Servio de
Fsica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre pelo apoio tcnico e de infraestrutura. Ao
servidor
Srgio
B. Zin
pelas
inmeras
contribuies realizadas. Faculdade de Fsica da
PUCRS pela cooperao tcnica.
Referncias
1. Peixoto JE. Qualidade da Imagem em Mamografia. Revista
Brasileira de Cancerologia 1993; v. 39, n. 3, 127-133.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria Federal n 453, de 1 de
Junho de 1998. Diretrizes de Proteo Radiolgica em
Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico.

Contato:
Jos Fernando Cnovas de Moura
jose-moura@saude.rs.gov.br

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