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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
5.
6.
ORIENTACIONES
Tema dedicado a la modificacin de conducta.
Supone una parte significativa de las preguntas
de psicoterapia, en las ltimas convocatorias
ha supuesto alrededor de treinta preguntas, si
bien es cierto que algunas de ellas se solapan
con psicologa del aprendizaje. Las preguntas
versan sobre aspectos generales y en ocasiones sobre otros ms concretos como autores y
fechas de aparicin de diversas tcnicas.
ASPECTOS ESENCIALES
1.
2.
3.
4.
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7.
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
234. La tcnica que tiene como efecto el aumento de la
probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando
dicha respuesta, imaginaria o real hace que cese un estmulo aversivo imaginario, se denomina:
1)
2)
3)
4)
5)
Reforzamiento positivo.
Reforzamiento negativo.
Reforzamiento negativo encubierto.
Extincin.
Coste de respuesta encubierto.
PIR 02, RC 3.
227. En qu tipo de relajacin el paciente aprende a
tensar slo aquellos msculos relacionados con una actividad mientras mantiene relajados aqullos que no son
necesarios?:
1)
2)
3)
4)
5)
PIR 03, RC 4.
228. La induccin de sensaciones de calor y pesadez es
caracterstica de un tipo de relajacin. De cul?:
1)
2)
3)
4)
5)
Entrenamiento autgeno.
Relajacin muscular.
Meditacin.
Autohipnosis.
Respiracin.
PIR 03, RC 1.
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103. El criterio para considerar una escena superada en
una desensibilizacin sistemtica es la presentacin sin
producir ninguna ansiedad en al menos:
1) Cinco veces consecutivas.
2) Dos veces consecutivas.
3) Tres veces alternando entre distintas escenas
presentadas.
4) Una nica vez es suficiente.
5) Cuando en la sesin siguiente de haber trabajado esa escena, al presentarla de nuevo produce
una ansiedad inferior a tres puntos.
PIR 04, RC 2.
208. Se aplica un programa de exposicin con prevencin
de respuesta a una paciente con problemas de agorafobia. Ya se ha avanzado en la exposicin y en este momento est exponindose, en vivo, a asistir a clases en la
Facultad. Antes de entrar en el aula su ansiedad es de 50
(en una escala de 0-100) pero al entrar en el aula y constatar que hay ya muchos alumnos la ansiedad aumenta a
90. Qu debe hacer en ese momento?:
1) Abandonar momentneamente el aula hasta que
baje un poco la ansiedad (al menos a 60).
2) Abandonar la exposicin a esa situacin y modificar el programa de exposicin de manera que
se exponga antes a un tem intermedio que le
produzca menos ansiedad.
3) Mantenerse en el aula hasta que disminuya la
ansiedad a niveles mnimos (10 o menos).
4) Mantenerse al menos 5 minutos ms y si la ansiedad no disminuye abandonar entonces el aula.
5) Abandonar el aula, exponerse en imaginacin al
mismo tem y, tras superar la exposicin en imaginacin, volver a exponerse en vivo al aula.
149
PIR 01, RC 5.
078. Qu autor defendi en la dcada de los 40 que las
tcnicas aversivas lograban suprimir la emisin de respuestas problema pero no generaban desaprendizaje ni
eran eficaces para producir nuevas conductas?:
1)
2)
3)
4)
5)
Watson.
Max.
Estes.
Skinner.
Cautela.
PIR 04, RC 3.
177. Qu tcnica de terapia de conducta pretende la
disminucin de la probabilidad de ocurrencia de una conducta, por medio de la presentacin de una consecuencia
imaginaria muy aversiva (en su valor de repugnancia,
dolor o nivel de ansiedad), de forma contingente a la ejecucin del comportamiento no deseado?:
1)
2)
3)
4)
5)
PIR 00, RC 4.
PIR 98, RC 3.
175. El retiro de un cierto nmero de fichas, la imposicin
de una multa o una reduccin salarial contingentes a la
realizacin de una conducta especfica, seran ejemplos
de la tcnica:
1)
2)
3)
4)
5)
PIR 00, RC 3.
Biofeedback de temperatura.
Pletismgrafo.
Biofeedback de expiracin forzada.
Biofeedback de la respuesta psicogalvnica.
Biofeedback electromiogrfico.
PIR 04, RC 1.
197. Salir con gente que no consume alcohol puede ser
un ejemplo de autocontrol, concretamente una tcnica de:
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
1) Contrato de contingencias.
2) Control de estmulo con fortalecimiento de indicios.
3) Control de estmulo con cambio de la configuracin fsica o social.
4) Control de estmulo con restriccin fsica.
5) Autocastigo.
PIR 01, RC 3.
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1. INTRODUCCIN
La Modificacin de conducta (M.Cta) tiene como objetivo
promover el cambio a travs de tcnicas de intervencin
psicolgica sobre el comportamiento de las personas, de
forma que desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su ambiente, y
adopten actitudes, valoraciones y conductas tiles para
adaptarse a lo que no puede cambiarse (Cruzado y col.
1993).
Los trminos M.Cta y terapia de conducta tienden a utilizarse indistintamente, si bien en ocasiones, esta ltima
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denominacin puede hacer referencia de forma ms especfica a su aplicacin en el mbito clnico y de la salud.
Antecedentes (1896-1938):
La M.Cta se desarroll tericamente sobre la base de las
leyes del condicionamiento clsico descritas por Pavlov
(1848-1936); quien inici el estudio de las neurosis experimentales con animales y posteriormente fueron extendidas por Bechterev (1857-1927) a toda la psicologa (desarroll la reflexologa para reemplazar a la psicologa de
momento); y por otro lado, a partir de la formulacin, en
1896, de las leyes derivadas del condicionamiento instrumental de Thorndike (la ms importante es la ley del efecto: toda conducta est controlada por sus consecuencias)
(PIR 05, 149, 247; PIR 08, 100).
En esta poca Watson y Rayner (1920) aplican el condicionamiento directo a un nio, provocndole una fobia a
las ratas blancas (Watson denomin transferencia al fenmeno de generalizacin del miedo a un estmulo neutro
adquirido por su asociacin con otro estmulo temido).
Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista constituyendo un movimiento que fomentaba el uso de
mtodos de investigacin objetiva que hua de introspeccionismos, argumentando que la conducta poda investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones.
M.C. Jones, en 1924, siguiendo los planteamientos de
Watson sobre la reduccin de miedos recopil siete mtodos para eliminar las fobias infantiles a travs del paradigma del condicionamiento (deshabituacin, engatusamiento
verbal, adaptacin negativa, represin, distraccin, condicionamiento directo e imitacin social). Segn Wolpe el
uso que la autora hizo de las respuestas contractuantes
para superar la ansiedad ante los estmulos, se puede
considerar un antecedente de la tcnica de la desensibilizacin sistemtica (PIR 03, 229). Al mismo tiempo, en
1929, Jacobson aporta el mtodo de la relajacin muscular progresiva.
Surgimiento (1938-1958) (perodo de latencia o incubacin, segn Pelechano) se desarrollan las grandes teoras
neoconductistas del aprendizaje: Hull, Guthrie, Skinner y
Tolman. Los desarrollos de Hull (1884-1952) suponen una
influencia sobre el posterior trabajo de Wolpe en el desarrollo de su psicoterapia por inhibicin recproca. Tolman
(1896-1961) abri las puertas a las orientaciones cognitivas. Guthrie (1886-1959) destac la importancia de la
contigidad en el aprendizaje, influyendo en las tcnicas
posteriores. Mowrer (1938) adems desarrolla el famoso
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siedad, se convertira en un componente clave de la terapia sexual.
(3) En Inglaterra, Eysenck, tras la crtica a las psicoterapias impuls la implantacin de tcnicas derivadas de la
psicologa experimental como alternativa. Eysenck sostena que el psiclogo tena que ser un investigador que
aplicara en su prctica los resultados de la investigacin
bsica. El hospital de Maudsley se convirti en un centro
de investigacin de tcnicas basadas en el aprendizaje.
Shapiro inici sus trabajos sobre estudios experimentales
de caso nico (n = 1), que se ponan a prueba con el diseo del tratamiento.
Etapa de consolidacin (1958-1970)
En los aos sesenta las tcnicas de M.Cta se aplican a
una gran variedad de problemas y campos, en los que los
tratamientos tradicionales no haban demostrado ser eficaces. Se pone nfasis en la demostracin objetiva de la
efectividad y rentabilidad de los tratamientos, segn Paul
(1960) qu tratamiento?, para qu clase de cliente?,
con qu clase de problemas? y a qu costo?
Las aportaciones tericas vienen de la mano de los autores del aprendizaje social, que enfatizan la importancia de
los aspectos cognitivos, mediacionales o de personalidad
en la explicacin del comportamiento, como: Bandura
(aprendizaje observacional), Kanfer y Phillips (distinguen
entre terapia de intervencin, en la que el terapeuta tiene
un control estricto de las variables relevantes como la
economa de fichas, y terapia de instigacin, en la que el
terapeuta tiene un control limitado del ambiente del cliente
trabajando sobre el autocontrol y la autorregulacin),
Staats (conductismo paradigmtico y repertorios bsicos
de conducta) y Mischel (crtica sobre los rasgos de personalidad).
Etapa de expansin (1970-1990). Durante los aos setenta, se incorporan las variables cognitivas en los modelos y tcnicas. Surgen as dos enfoques, uno que considera que las variables internas estn determinadas por las
mismas leyes que las conductas manifiestas, como Cautela (Condicionamiento encubierto) que Pelechano denomina
continuistas, y por otro lado los que consideran que las
cogniciones tienen un rol causal prioritario en la conducta y
no se explican exclusivamente por factores de condicionamiento, que Pelechano denomina rupturistas y que darn lugar a las terapias cognitivas.
Se produce una expansin del campo de la M.Cta a reas
no clnicas (deporte, educacin, laboral...) y se desarrolla
la medicina conductual. Por otro lado los programas de
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2. CARACTERSTICAS Y
ORIENTACIONES CONCEPTUALES
La M.Cta abarca un conjunto de tcnicas, objetivos y enfoques amplios, que comparten una serie de caractersticas
comunes.
La conducta "normal" y "anormal" se rigen por las mismas leyes generales. Se parte de la base de que la mayor
parte de la conducta es aprendida y que los principios
descritos por las teoras del aprendizaje pueden utilizarse
en la prctica clnica. Existen influencias de factores genticos, constitucionales o de predisposicin, consideradas
como base estructural sobre las que operan las variables
del aprendizaje en la determinacin de la conducta.
El objeto de la intervencin es la modificacin o eliminacin de comportamientos desadaptados, sustituyndolos
por otros adaptados. No se centran en conflictos subyacentes. Se trata de producir un cambio conductual observable y medible, directa o indirectamente, en cualquiera de
las tres modalidades de respuesta: motora, cognitiva y
fisiolgica.
Se centra en el "aqu y el ahora", poniendo el nfasis en
los determinantes actuales de la conducta, siendo la historia pasada relevante en la medida en que informa de variables que influyen en la conducta presente.
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cndolo, lo cual condiciona el desarrollo de su repertorio
de respuestas para futuras situaciones.
Esta orientacin integra los mtodos basados en el condicionamiento clsico y operante con el aprendizaje vicario y
los mtodos de autorregulacin, por ello se considera que
es el enfoque ms prototpico de la M.Cta.
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3. EVALUACIN CONDUCTUAL
El objetivo de los tratamientos conductuales es la modificacin de la conducta inadaptada. Para ello, antes de
iniciar el tratamiento, se ha de realizar una evaluacin
minuciosa de los parmetros y contingencias que controlan
la conducta, donde se definen las conductas en trminos
observables y se establecen sistemas de registro.
La evaluacin conductual tiene como misin el proveer de
toda la informacin necesaria para configurar un diseo (lo
ms individualizado posible) del plan de intervencin (primera fase, evaluacin pretratamiento o diagnstico) y
evaluar los resultados de la misma (fase de tratamiento,
finalizacin y de seguimiento).
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2.2. Evaluacin al finalizar el tratamiento y de seguimiento. Hay que determinar el nmero, momento y
tipo de registros de seguimiento. Es de especial relevancia desarrollar estrategias para favorecer la generalizacin de resultados a travs del tiempo y cmo actuar ante un descenso significativo de lo logrado ("sesiones de apoyo").
3.1. LA OBSERVACIN Y AUTO-OBSERVACIN EN
LA EVALUACIN CONDUCTUAL
La observacin directa y sistemtica es uno de los mtodos
de evaluacin ms representativos en la M.Cta. Para llevarla a cabo se entrena al sujeto, o a las personas cercanas a
l, en la observacin o autobservacin y registro de las
conductas problema. Para ello la conducta a observar se ha
de definir de forma clara, objetiva, vlida y completa. Las
categoras de respuesta utilizadas al definir la conducta
pueden ser molares (respuestas amplias) o moleculares
(respuestas especficas y concretas). La conducta se puede
definir de forma funcional (por sus efectos en el ambiente) y
topogrfica (segn sus caractersticas fsicas).
Fases en la observacin sistemtica:
Definicin de la conducta objetivo.
Eleccin del mtodo de medicin.
Confeccin de las hojas de registro.
Especificacin de los aspectos contextuales (dnde,
cundo, a quin...).
Entrenamiento de los observadores.
Observacin y registro.
Evaluacin de la fiabilidad.
Anlisis de la informacin.
Los mtodos de medicin ms utilizados son: productos
permanentes (la conducta se mide a travs del nmero de
productos a los que da lugar), mtodos de frecuencias
(se registra el nmero de veces en que aparece una conducta en un intervalo de tiempo; til para conductas discretas, en donde se puede determinar bien el principio y el
final, que tienen una frecuencia de emisin no muy elevada y de duracin simular), mtodo de proporciones (porcentaje de veces que aparece una conducta dentro del
total de ocasiones en que es esperable su aparicin), mtodo de duracin (la observacin se centra en el tiempo
total que dura la manifestacin conductual, en conductas
discretas cuando lo que ms interesa es el tiempo durante
el cual se mantiene la emisin de sta, o en conductas
cuya duracin es muy variable), mtodo de intervalos (se
divide el tiempo total de observacin en intervalos temporales iguales, y en cada intervalo slo se seala la presencia o ausencia de la conducta, til en conductas no discretas o en conductas con tasa de frecuencia muy alta). Como
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variaciones de este mtodo tenemos el muestreo de intervalos completo, en el que la respuesta ha de estar
presente durante todo el intervalo, el muestreo de intervalo parcial, en el que se requiere que la conducta aparezca
por lo menos una vez a lo largo del intervalo, y el muestreo de intervalo momentneo, en el que se necesita que
la conducta aparezca en el momento en que finaliza el
intervalo. Por ltimo, podemos registrar la secuencia de
respuestas, incluye los antecedentes y consecuentes de
la conducta proporcionando informacin funcional.
MTODOS DE MEDICIN ADECUADOS PARA
DIFERENTES TIPOS DE CONDUCTAS
Productos
permanentes
Frecuencias
Proporcin
Duracin
Intervalos
De intervalo
completo
De intervalo
parcial
De intervalo
momentneo
Secuencias
nmero de das = 3 +
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
tes de correlacin. Los ndices de concordancia se obtendrn en funcin del parmetro de medida utilizado:
En el registro de productos permanentes, de frecuencia y
de duracin se utiliza la siguiente frmula:
Menor nmero de observaciones/mayor nmero de
observaciones o Menor duracin observada/mayor duracin observada. Estos ndices de acuerdo tienden a
sobreestimar el grado de concordancia entre los observadores.
Tambin se puede calcular el coeficiente de correlacin de Pearson, en la medicin de frecuencias, o el
ndice de Kappa de Cohen en medidas de duracin.
stos ndices de fiabilidad permiten un clculo ms
preciso pudiendo oscilar sus valores entre 1 y 1.
Registro de muestreo temporal de intervalo:
Acuerdo porcentual: nmero de acuerdos/nmero
total de observaciones.
ndice Kappa de Cohen.
Las posibles fuentes de error con los que se puede encontrar la tcnica de observacin son:
Procedentes del sistema de registro: Por el tipo de registro empleado (si no define claramente las conductas o bien
reduce en exceso el nmero de conductas o categoras a
observar), prdida de informacin al utilizar las fichas de
registro (en caso de que aparezca respuestas no previstas
de antemano) y la representatividad de la muestra de datos registrada.
Procedentes del observador:
Tendencia a la parcialidad o efecto de halo. Se refiere a
cmo las expectativas del observador pueden modificar
la observacin en el sentido esperado provocando errores significativos en los datos procedentes de las observaciones.
La deriva del observador o efecto de arrastre. Se refiere a los cambios graduales que los observadores van
haciendo en las definiciones de la conducta a la hora
de puntuar las respuestas.
Procedentes del sujeto observado: La reactividad, ya que
los sujetos pueden variar su comportamiento por el mero
hecho de sentirse observados (es conveniente introducir
un periodo de adaptacin).
3.2. FORMULACIN DEL CASO Y PLANIFICACIN
DEL TRATAMIENTO
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va y relevante, y los instrumentos utilizados para su recogida deben seguir criterios de utilidad, calidad y econmicos. Se ha de realizar inicialmente un anlisis descriptivo
recogiendo variables sociodemogrficas, desarrollo del
sujeto, caractersticas fsicas, variables del comportamiento y del contexto (situaciones y estmulos), a partir del cual
se identifican las conductas problema y se elaboran las
primeras hiptesis.
Una vez se dispone de una lista de problemas inicial se
procede a realizar una descripcin detallada de cada uno
de ellos. Mediante el anlisis de secuencias se trata de
conocer cmo aparece el problema, qu variables influyen
y en qu orden (se trata de un listado de acontecimientos
organizados temporalmente de forma que el final de uno
de ellos coincida en el espacio-tiempo con el principio del
siguiente), donde se realizar un anlisis cualitativo sobre la organizacin de las secuencias (contexto, antecedente, organismo, respuesta, consecuente) y un anlisis
cuantitativo (anlisis de parmetros frecuencia, duracin
e intensidad y un anlisis de las contingencias). Adems,
se ha de recoger variables del sujeto como las que reflejan
determinantes biolgicos, lejanos o prximos, y las variables que reflejan repertorios de conducta del sujeto y se ha
de realizar un anlisis histrico, evaluando factores predisponentes, de inicio del problema y evolucin.
Una vez realizado esto se lleva a cabo el anlisis funcional, definido como la identificacin de relaciones funcionales causales, importantes y controlables aplicables a un
conjunto especfico de conductas-meta. Las hiptesis
propuestas, especialmente las de mantenimiento, deben
identificar las relaciones funcionales entre las variables
dependientes (conductas meta) y las independientes (determinantes).
Haynes y O'Brien (1990) sealan diez caractersticas
bsicas de las relaciones funcionales:
(1) Implican solamente una covarianza entre variables que
pueden ser controlables (ej. estado de ansiedad) o no (ej.
gnero): las relaciones funcionales pueden ser causales o
simplemente correlacionales; pueden ser importantes o
triviales.
(2) Son siempre probabilsticas, no deterministas, debido a
los errores de medida y a las variables funcionales que no
llegan a medirse.
(3) No son exclusivas. La relacin encontrada entre dos
variables no excluye la posible existencia de otras variables funcionales relevantes.
(4) Pueden variar con el tiempo.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
TRASTORNO
BIEN ESTABLECIDO
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PROBABLEMENTE EFICAZ
Relajacin aplicada (st, 1987)
Psicoterapia psicoanaltica* (Milrod, 1997)
Trastorno de pnico
(con y sin agorafobia)
Trastorno de ansiedad
generalizada
Fobia especfica
Fobia social
Trastorno obsesivocompulsivo
Trastornos de ansiedad
mixtos
Depresin
Trastorno bipolar
(depresin)
TDAH (adulto)
Cocana
T. Conductual familiar y de pareja (O'Farrell,
2006)
Alcohol
Tabaco
Dependencia/abuso a
varias sustancias
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
TRASTORNO
BIEN ESTABLECIDO
PROBABLEMENTE EFICAZ
Anorexia
T. basada en la familia para AN (Lock et al 2001) TCC * (al alta hosp.) (Garner et al, 1997)
Bulimia
Dolor crnico o
persistente
Trastorno de personalidad
lmite
Esquizofrenia
5. PROCEDIMIENTOS OPERANTES
BSICOS
El origen de las tcnicas operantes se localiza desde finales del siglo XIX en los trabajos de Thorndike, en el marco
del aprendizaje animal. En los aos 50 Skinner y Lindsey
comenzaron a aplicar mtodos operantes con pacientes
psicticos con el objetivo de evaluar los efectos del reforzamiento. A principios de los 60 Ayllon y Haughton publicaron los resultados de la aplicacin de principios operantes en pacientes psicticos (PIR 06, 218). Desde entonces
las tcnicas operantes han seguido usndose con xito en
la terapia de conducta, tanto para instaurar o fortalecer
conductas adaptativas como para reducir o eliminar comportamientos inadecuados.
Los procedimientos operantes bsicos se pueden definir
segn la presentacin o eliminacin contingente de un
estmulo, y que ste sea apetitivo o aversivo para el individuo; dando lugar a procesos de reforzamiento (incremento
en la probabilidad de emitir una respuesta) o castigo (reduccin de la probabilidad de emitirla) (PIR 02, 234; PIR
08, 97; PIR 13, 228).
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EE + apetitivos
EE - aversivos
Presentacin
contingente
Reforzamiento
positivo
( conducta)
Castigo
positivo
( conducta)
Retiro
contingente
Castigo
negativo
( conducta)
Reforzamiento
negativo
( conducta)
Discontinuidad
de contingencia
Extincin
( conducta)
Recuperacin
( conducta)
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
recern la aparicin de la conducta operante; a estos estmulos se les llama estmulos discriminativos. En cambio,
puede ocurrir que la presencia de determinados estmulos
antecedentes estn asociados a que la conducta operante
no va a ser reforzada, favoreciendo la inhibicin de la conducta; a estos estmulos se les llama estmulos delta.
Teniendo en cuenta estos efectos se puede desarrollar el
entrenamiento en discriminacin o control estimular.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
la conducta (PIR 03, 237; PIR 04, 107; PIR 05, 152; PIR
06, 213; PIR 07, 91).
5.3. CASTIGO POSITIVO
Es la presentacin de un estmulo aversivo despus de
una respuesta que disminuye la frecuencia de dicha respuesta. Con la utilizacin de este procedimiento se obtiene
con gran rapidez el efecto de supresin deseado (PIR 00,
174; PIR 01, 206; PIR 04, 116).
5.4. CASTIGO NEGATIVO
Es la retirada de un estmulo reforzante subsiguiente a una
respuesta, de manera que sta disminuye su frecuencia
(PIR 03, 249; PIR 05, 248).
5.5. EXTINCIN
Proceso por el cual una respuesta previamente reforzada
deja de estarlo (se produce una discontinuidad), por lo que
se reduce o elimina la conducta.
5.6. RECUPERACIN
Proceso por el que se incrementa una conducta mediante la
discontinuidad en la presentacin de un estmulo aversivo.
asemejen topogrfica o funcionalmente a la que se pretende conseguir, para ello se requiere conocer el repertorio
actual del sujeto. Es recomendable un proceder de test
conductual, es decir, una prueba en la que se exponga al
sujeto al comportamiento de que es capaz en orden al
objetivo establecido. Adems se tratar de conocer los
reforzadores que se puedan manejar.
c) Definicin de las conductas intermedias. Constituyen los
pasos que nos llevarn hasta la conducta final. Se puede
hacer uso de instigadores (estmulos que promueven el
inicio de una respuesta) que pueden ser verbales (como las
instrucciones), gestuales (basados en la imitacin o modelado), ambientales (se cambian las condiciones del contexto)
o fsicos (se gua fsicamente la conducta del sujeto).
d) Determinar el tamao de cada paso y el tiempo de permanencia en l (pauta de progreso posible). El nmero de
pasos depender de variables tales como el nivel de conducta inicial, la complejidad de la conducta objetivo y de
los recursos o habilidades del sujeto. Sucesivamente, el
reforzamiento se har ms exigente, no hay pautas generales acerca de cunto tiempo mantener el reforzamiento
de cada paso (se suele tomar como criterio que aparezca
la conducta adecuada entre el 80 y 90% de las veces). No
se recomienda permanecer demasiado tiempo en un paso
ya que hace menos probable la aparicin de otros comportamientos ms avanzados.
e) Extincin de las fases anteriores (PIR 00, 182; PIR 01,
200; PIR 04, 253; PIR 06, 209; PIR 12, 182; PIR 13, 114).
La tcnica de moldeamiento es de uso generalizado, aplicada tanto en el mbito clnico y de la salud (por ejemplo, en el
entrenamiento en biofeedback, disfunciones sexuales, etc.)
como en el mbito de la instruccin acadmica y de la educacin especial (Lovaas en 1977 desarrolla un plan dirigido
al desarrollo del lenguaje con autistas).
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El encadenamiento es la formacin de una conducta compleja compuesta a partir de otras ms sencillas que ya
figuran en el repertorio del individuo, mediante el reforzamiento de sus combinaciones. La conducta final ser una
nueva secuencia de respuestas en el que todos los pasos
de la cadena tienen que aparecer. Hay que contar de entrada con conductas que vienen a ser fragmentos de la que
vaya a resultar. En primer lugar, se ha de analizar la cadena de conductas que se trata de conseguir. En consecuencia, y como segundo paso, se requiere, adems de la
definicin de la tarea, la evaluacin conductual de los repertorios disponibles del sujeto, para saber con qu frag-
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
mentos se cuenta para su recombinacin funcional. El
tercer aspecto es el inicio del encadenamiento, que se
puede llevar a cabo de distintas maneras: encadenamiento
en retroceso o hacia atrs (el que se utiliza ms frecuentemente) en el que definidos todos los pasos que componen la cadena, el entrenamiento se realiza comenzando
por la conducta meta y se van aadiendo los eslabones o
conductas que le van precediendo, a medida que se realizan correctamente en cada ensayo, hasta llegar al eslabn
inicial. Encadenamiento hacia adelante en el que se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, y as
sucesivamente hasta llegar a la conducta meta que es el
paso final. Dado que la cadena exige que se d cada paso
secuencialmente para conseguir la conducta final, cuando
se han encadenado correctamente el paso 1 y el 2, se
enlaza el paso 2 con el 3, pero para ello se ejecutan tanto
el 1 como el 2 y el 3, es decir, se van uniendo y sumando
los eslabones en cada ensayo hasta componer la cadena
final. Por presentacin de cadena completa (adecuado
para conductas sencillas), en el que se muestra la secuencia total que se requiere para llegar a la conducta meta y
se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha
de realizar desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.).
En el encadenamiento hacia atrs comenzaremos por
definir todos los pasos y ayudamos al sujeto a realizarlos
todos, excepto el ltimo, que tiene que ejecutarlo l solo. Si
lo realiza correctamente obtendra un reforzador. Una vez
consolidado el ltimo paso se van encadenando los anteriores eslabones en direccin al inicio, dispensando el
reforzador siempre despus del ltimo paso.
El encadenamiento hacia delante se atiene al orden de
operaciones de principio a final, reforzando progresivamente cada eslabn que se va incorporando a la secuencia. En
la presentacin de cadena completa, en cambio, el sujeto
intenta dar todos los pasos desde el eslabn inicial hasta el
ltimo en cada ensayo (PIR 04, 130; PIR 09, 111).
Desde el punto de vista del aprendizaje operante, en el
proceso de encadenamiento cada una de las respuestas
intermedias que componen la cadena se mantiene porque
acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente
eslabn al que preceden. Un ED no solo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento. Aunque la secuencia parezca que se mantiene por un
reforzador nico que se da al final de la cadena de respuestas, se supone que las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento condicionado. Tanto las propiedades de estmulo discriminativo de las respuestas que
preceden al reforzamiento, como las propiedades reforzan-
163
tes que adquieren, son las que explicaran cmo se mantienen las cadenas de respuestas.
Como tcnicas adicionales se encuentran el uso de instrucciones verbales, el uso de modelos, el moldeamiento
de ciertos eslabones de la cadena conductual, reforzamiento de la cadena conductual.
Su aplicacin tiene inters en el desarrollo de habilidades
de autonoma domstica, el desarrollo de la fluidez verbal,
la instruccin acadmica. Tambin se han diseado tcnicas ms especficas como el recondicionamiento orgsmico, donde se trata que la respuesta sexual est controlada
por nuevos estmulos.
6.3. DESVANECIMIENTO (FADING)
El desvanecimiento o instigacin-atenuacin es un
procedimiento que consiste en introducir una ayuda para
que el sujeto emita una conducta en cuestin (fase aditiva)
y posteriormente se retira progresivamente (fase sustractiva) una vez que el comportamiento se ha aprendido y
consolidado. El desvanecimiento puede realizar de distintas maneras: disminuyendo la intensidad del instigador,
demorando la ayuda o disminuyendo la extensin de la
ayuda.
El desvanecimiento con transferencia de un estmulo a otro
implica utilizar el control presente de una respuesta objetivo por un estmulo discriminativo (ED) para poner la respuesta bajo el control de otro estmulo (ED meta). Se presentan el ED inicial y el ED meta juntos durante una serie de
ensayos, mientras que gradualmente se aumenta la intensidad del ED meta desde un bajo nivel inicial y se disminuye gradualmente la intensidad del ED inicial desde un alto
nivel original. La respuesta ser evocada, entonces, por el
ED meta de intensidad normal en ausencia del ED inicial
(PIR 05, 256; PIR 07, 94).
El desvanecimiento se ha utilizado con xito en el aprendizaje de infinidad de conductas, tanto cotidianas como otras
ms especficas en los mbitos clnico, educativo, etc.
Resulta especialmente til con nios autistas o con retraso
mental. Tambin se ha aplicado con xito en el recondicionamiento de intereses sexuales.
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164
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Semejanzas y diferencias entre desvanecimiento, moldeamiento y encadenamiento
CONDUCTA FINAL
PROCEDIMIENTO DE
ENTRENAMIENTO
OTRAS
CONSIDERACIONES
DESVANECIMIENTO
MOLDEAMIENTO
ENCADENAMIENTO
Nuevo control de
estmulos de una
conducta particular
Nueva conducta
respecto de alguna
dimensin fsica
(frecuencia, duracin,
intensidad)
Nueva secuencia de
respuestas con un
estmulo de corte
sealando el final de
cada respuesta y el
principio de la siguiente
La conducta meta es
normalmente simple
La conducta final es
ms compleja que en
el moldeado
Las aproximaciones
sucesivas no forman
parte necesariamente
de la conducta final
Implica un ambiente
estructurado ya que la
presentacin de
estmulos debe
controlarse
Implica reforzar la
conducta en un
ambiente no
estructurado en el que
se tiene la oportunidad
de emitir una variedad
de conductas
Implica la unin de
estmulos-respuestas en
ambientes estructurados
o semiestructurados
Se procede hacia
delante en trminos
del orden natural de la
conducta
Se procede hacia
delante en trminos
del orden natural de la
conducta
Se puede proceder
hacia atrs
Implica instrucciones;
puede implicar algn
instigador fsico y
desvanecimiento en
pasos sucesivos
Implica instigadores
verbales y fsicos, gua
fsica y desvanecimiento
en pasos sucesivos
Implica la aplicacin
sucesiva de
reforzamiento, pero
no extincin
Implica aplicacin
sucesiva de
reforzamiento y
extincin
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Pero rara vez se desea simplemente reducir o eliminar una
conducta; prcticamente siempre el objetivo real es que,
en lugar de la conducta que se pretende reducir, se presente una conducta ms adecuada. En todos los casos en
los que el objetivo es reducir una conducta, siempre hay
que tener en cuenta qu conducta o conductas se deben
desarrollar en lugar de la que se quiere reducir. De forma
que la actuacin siempre es doble: por un lado reducir una
conducta, por otro desarrollar una conducta alternativa
ms adecuada.
Frente a las denominadas tcnicas aversivas las tcnicas
que aqu se abordan suelen producir efectos menos intensos o menos inmediatos. De forma que cuando se requieren reducciones drsticas e inmediatas, cuando son conductas peligrosas para otros o para la propia persona, se
va requerir el uso de procedimientos aversivos. Sin embargo, son procedimientos eficaces, en algunos casos tanto a
medio como a largo plazo, y a veces incluso ms eficaces
a largo plazo que las tcnicas aversivas; su uso provoca
menos respuestas emocionales negativas y de contracontrol en las personas a las que se aplica.
165
Como norma general se debe utilizar en primer lugar aquellos procedimientos menos aversivos y ms fciles de
aplicar. El orden de eleccin propuesto es: extincin, enfoques positivos de reforzamiento diferencial, costo de respuesta, tiempo fuera, saciacin y sobrecorreccin.
7.1. EXTINCIN
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166
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
indeseable. Por ejemplo, un nio puede tener hambre y
querer comer, pero lo pide chillando o lloriqueando. En
este caso, se reforzara cualquier conducta que implicara
expresar su deseo de comer de forma adecuada. Este tipo
de reforzamiento requiere la evaluacin sistemtica de las
consecuencias de la conducta problema para seleccionar
conductas alternativas a reforzar que lleven al individuo a
conseguir la misma meta (e.g. comer).
7.3. COSTO DE RESPUESTA
Consiste en retirar un reforzador positivo de manera contingente a la emisin de una conducta. Se consigue una
rpida y relativa reduccin de la conducta, con efectos
duraderos parecidos a los del castigo. En programas operantes en los que se administran reforzadores cuantificables, como fichas, el coste de respuesta est especialmente indicado. Algo similar ocurre en el caso de los contratos
conductuales, en los que tambin se especifican las prdidas de reforzadores por la no emisin de las conductas
adecuadas. Este procedimiento produce una reduccin de
la conducta relativamente rpida y eficaz, con efectos
duraderos, asemejndose en eso a procedimientos aversivos como el castigo. Sin embargo, provoca menos respuestas emocionales negativas. Las caractersticas de
aplicacin de esta tcnica se basan en permitir que el
sujeto acumule una reserva de reforzadores antes de iniciar el procedimiento. No aumentar el costo de respuesta
de forma gradual puesto que puede producirse adaptacin,
la retirada del refuerzo debe suponer una prdida importante desde el primer momento y evitar una situacin de
bancarrota entre otras (PIR 00, 175; PIR 02, 239; PIR 03,
242; PIR 06, 215; PIR 12, 196).
Una variacin es la prima del coste de respuesta. En
este caso se proporciona al sujeto una cantidad de reforzadores que supondrn una reserva inicial de la cual se
irn restando en caso de realizar conductas inadecuadas.
7.4. TIEMPO FUERA
Se retiran las condiciones del medio que permiten obtener
reforzamiento, o sacar a la persona de stas, durante un
determinado perodo de tiempo, de manera contingente a
la emisin de la conducta desadaptada. til cuando no se
pueden controlar las fuentes de los reforzadores. No siempre es necesario el aislamiento. Mediante el procedimiento
de observacin contingente, cuando un nio emite una
conducta desadaptada, se le coloca a unos metros de
distancia. All tiene oportunidad de observar a los otros,
pero no participa y no recibe reforzamiento. En el tiempo
fuera, cuando se utiliza con nios, el criterio ms utilizado
167
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
168
CONSIDERACIONES PARA
LA ELECCIN
Se pueden identificar y controlar los
reforzadores de la conducta problema.
Se puede tolerar el aumento inicial de la
conducta.
Se puede reducir la conducta de forma
gradual.
Se puede controlar el ambiente (personas implicadas).
Reforzar conductas alternativas.
Tiempo fuera de
reforzamiento
Costo de respuesta
Saciacin/prctica
negativa
Reforzamiento
diferencial: RDO/RDI
De tasas bajas
(RDTB)
Adems de lo anterior:
El objetivo es reducir una conducta o
mantenerla en niveles moderados.
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TCNICAS
Sobrecorreccin
CONSIDERACIONES PARA
LA ELECCIN
Se dispone de conductas (restaurativas/positivas) relacionadas con la conducta a eliminar.
Se dispone de tiempo en los ambientes
en que aparece la conducta a eliminar
para aplicar SC.
No se trata de conductas autoagresivas
o peligrosas.
Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas.
Combinar si es posible SC-R Y SC-PP.
8. TCNICAS DE ORGANIZACIN
DE CONTINGENCIAS
Se trata de la economa de fichas y los contratos conductuales. Los programas de intervencin constan de varios
pasos:
Plantear el problema en trminos conductuales.
Identificar los objetivos conductuales, especificando las
conductas que deben incrementarse, reducirse o reforzarse.
Desarrollar medidas conductuales y tomar medidas de la
lnea base para poder determinar si el tratamiento est
siendo eficaz.
Observar al cliente en su ambiente natural para determinar cules son las contingencias y los refuerzos eficaces
para l.
Especificar las condiciones bajo las cuales se introducir
el tratamiento.
Revisar los resultados comparando los ndices de respuesta actuales con las medidas de la lnea base para
determinar la eficacia de las intervenciones.
8.1. ECONOMA DE FICHAS
Procedimiento dirigido a establecer un control estricto
sobre un determinado ambiente. Ayllon y Azrin (1968) lo
utilizaron por primera vez para motivar a pacientes mentales crnicos e institucionalizados con objeto de que actuaran de un modo ms competente. Lo caracteriza la introduccin de un reforzador artificial generalizado intercambiable por los reforzadores habituales en el medio del
paciente. La emisin del reforzador est estrictamente
controlada por el terapeuta y es contingente a la emisin,
por parte del paciente, de aquellas conductas que se
desea incrementar o mantener. Sirve para eliminar conductas desadaptativas y controlar las conductas de una persona o grupo. La economa de fichas deber intentarse
cuando otros procedimientos ms sencillos hayan fracasado, debindose intentar cuando las disposiciones de contingencia simple para grupos no hayan alcanzado las metas esperadas, o cuando se desee evitar el uso de contingencias aversivas poderosas. Es posible incluir procedi-
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
mientos basados en el coste de respuesta para la eliminacin de conductas desadaptativas (PIR 06, 208; PIR 07,
89, 97; PIR 09, 118).
Caractersticas del programa
Es posible aplicar un reforzador tras la emisin de la
conducta(s) deseada(s), lo que incrementa la potencia del
reforzador, y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso.
El reforzador est presente hasta que el sujeto lo cambia
por el reforzador de apoyo.
Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la
emisin de conductas adecuadas y la seleccin de los
reforzadores de apoyo por parte del sujeto.
Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante nmero de reforzadores se obvia el problema de
determinar si un reforzador concreto es o no eficaz, as
como posibles problemas de saciacin de los estmulos
reforzadores.
Permite estandarizar una unidad, o un ambiente determinado, como un aula de clase, un pabelln hospitalario, etc.
con costos reducidos y posibilita una reorganizacin constante segn la evolucin.
169
En la fase de muestreo de la ficha se establece sta como refuerzo generalizado y se debe remarcar el valor que
tiene como objeto de intercambio. Las explicaciones verbales suelen ser suficientes en muchos casos, pero cuando
se trabaja con personas con dficits o limitaciones intelectuales se hace necesario proceder al muestreo de la ficha.
Para ello pueden entregarse fichas a los sujetos de forma
gratuita, con independencia de sus conductas, y cambirselas inmediatamente por algn reforzador que ha demostrado ser eficaz.
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Multilaterales si implican a varias personas. Un tipo particular son los bilaterales que implican a dos personas.
Dentro de estos ltimos se puede distinguir entre contratos
quid pro quo y contratos paralelos.
Las reas de aplicacin son mltiples, no obstante es
especialmente til en problemas interpersonales, y sobre
todo en problemas de pareja. Actan sobre los problemas
de relacin especficos y su utilidad reside en posibilitar
que las parejas aprendan a negociar cambios concretos
por ambas partes, junto con las contingencias por el cumplimiento o no de los cambios. Mediante contratos quid pro
quo, los reforzadores por el cambio de la conducta de un
miembro dependen de la modificacin en la conducta del
otro. Si se emplean contratos paralelos, los cambios en la
conducta de una parte no se usan para reforzar el cambio
de la conducta de otra parte. En vez de esto, los reforzadores son independientes de los aspectos conflictivos de la
relacin (PIR 04, 112; PIR 05, 158; PIR 06, 207).
9. TCNICAS AVERSIVAS
Los primeros antecedentes de las tcnicas aversivas aparecen en la dcada de los aos 20 y 30 con los trabajos de
Dunlop (formacin de hbitos), Kantorovich (el tratamiento de alcohlicos), Max (tratamiento de conductas homosexuales) y Jones y Watson (fobias). Posteriormente de
los aos 30 a los 50 se produjo un descenso en la utilizacin de estas tcnicas dados los resultados negativos
derivados de su aplicacin. Estes en los aos 40 plantea
que las tcnicas aversivas lograban suprimir la emisin de
conductas pero no generaban nuevos aprendizajes. El
inters sobre estas estrategias aumenta a partir de los
aos 50 dado el xito de la aplicacin del condicionamiento
clsico aplicado al fetichismo, las toxicomanas, etc (Raymond); los progresos de la psicologa del aprendizaje (Eysenck, Wolpe); y las crticas a la eficacia de la psicoterapia
clsica (Eysenck, 1952). Durante las dcadas de los 60 y
70 se experimenta un desarrollo an mayor de las investigaciones sobre el castigo (PIR 04, 78; PIR 07, 101; PIR
08, 86).
Las terapias aversivas intentan asociar un patrn de reaccin comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una estimulacin desagradable, externa o interna,
o reorganizar la situacin de tal manera que las consecuencias de este comportamiento no deseado sean lo
suficientemente desagradables para que el emisor del
comportamiento deje de ejecutarlo.
Las tcnicas aversivas se han aplicado al alcoholismo, el
tabaquismo, otras drogas, ludopata, cleptomana, obesidad, comportamientos agresivos, reorientacin del impulso
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Olfativa
Gustativa
y
Qumica
(emticos)
Bloqueo
facial
Tctil
Aplicacin
Conductas agresivas
Orientacin del impulso
sexual
Obesidad
Parafilias,
exhibicionismo
Conductas inadecuadas
Tabaquismo
Alcoholismo
Autoagresin
Tricotilomana
Pensamientos
rumiativos, obsesiones
y compulsiones
Auditiva
Cognitiva
Parafilias,
exhibicionismo
Sustancias/estmulos
Breves descargas
elctricas (entre 70 y
100 voltios)
Bencilamina
cido butrico
Piridina
Disopropilamina
Jugo de limn
Fumar rpido
Emticos: litio,
apomorfina, emetina,
disulfirn
Pantalla
Goma elstica
Ruido blanco,
retroalimentacin
auditiva demorada
Induccin de
vergenza
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
171
Desde el condicionamiento operante se utilizan la presentacin (castigo positivo) o evitacin/escape de los acontecimientos aversivos de un modo contingente a la conducta (reforzamiento negativo), usado en el tabaquismo, ingesta abusiva de comida, inclinacin sexual hacia estmulos no apropiados, etc. (PIR 04, 116; PIR 05, 162; PIR 06,
202, 203).
Condicionamiento por escape: la emisin de una conducta adecuada produce el cese de una estimulacin aversiva.
Condicionamiento por evitacin: la emisin de una
conducta adecuada permite la no ocurrencia de una estimulacin aversiva.
Teoras centrales: cambios actitudinales (Rachman y
Teasdale,1969), la terapia aversiva produce cambios de
actitud en el sujeto que mediatiza sus cambios conductuales; disonancia cognitiva, la terapia aversiva generara
una incoherencia cognitiva en el sujeto que tender a solucionar modificando su conducta, ensayos cognitivos
(Bandura), explicara la generalizacin de la respuesta
aversiva condicionada desde la situacin clnica a la vida
cotidiana a travs de un control voluntario (autocontrol) por
parte del sujeto, e hiptesis de la incubacin del miedo
(Eysenck), la generalizacin de la respuesta aversiva se
llevara a cabo de forma automtica sin control voluntario
por parte del sujeto. Teora del estado (Hallman y Rachman, 1972) basada en el cambio producido en el grado
general de responsividad de un individuo y no tanto en
cuanto a las conexiones especficas entre E-R. A travs de
la estimulacin aversiva se induce un periodo de sensibilizacin en el que el comportamiento es suprimido, facilitando que ste pueda ser sustituido por un comportamiento
reforzante alternativo junto con el refuerzo obtenido por el
xito de suprimir el comportamiento desviado en s.
9.2. EFECTOS DEL CASTIGO
Efectos positivos del castigo: reduccin de las conductas cuando se presenta una estimulacin aversiva contingente a su aparicin (PIR 04, 254).
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172
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Entrenamiento
autgeno
Respiracin
Biofeedback
Condicionamiento instrumental
Meditacin
Yoga
Hipnosis
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cas provenientes de sus msculos cuando estn en tensin y ponga en marcha las habilidades aprendidas para
reducirlas. El procedimiento desarrollado por Jacobson
requiere un amplio periodo de tiempo para aprender a
relajarse (cincuenta y seis sesiones). Posteriormente diversos autores han modificado el procedimiento recortando
su duracin de forma importante (PIR 02, 260; PIR 03,
226; PIR 09, 165).
Jacobson seala la existencia de una recproca interrelacin entre el cerebro y las estructuras perifricas del cuerpo, en especial el sistema muscular, de manera que el
cerebro podra disminuir su activacin si se reducen las
entradas sensoriales, en especial, dada su importancia, las
provenientes de los msculos. Los mecanismos a travs
de los cuales produce sus efectos la relajacin progresiva
seran en primer lugar, el identificar las seales de tensin
y posteriormente la puesta en prctica de las habilidades
aprendidas para reducir la tensin.
Los supuestos bsicos de la tcnica son: principio de vivencia de contrastes (relajacin vs tensin), relajacin
progresiva (poco a poco se aprende a relajar los distintos
grupos musculares) y diferencial (la persona aprende a
controlar la tensin de los diversos grupos musculares).
10.1.1. Procedimiento
Al paciente se le hacen una serie de consideraciones iniciales antes de comenzar con el entrenamiento: se le explica que la relajacin se aprende de forma progresiva, que
es necesario desarrollar un abandono activo, que no deben
tener miedo a la prdida de control, que deben concentrarse en las instrucciones y sensaciones, adoptar una postura
cmoda y reducir los estmulos, manteniendo los ojos
cerrados.
Cada ejercicio debe hacerse dos o tres veces seguidas,
alternando los periodos de tensin (no ms de diez segundos) con periodos de relajacin (por lo menos tres veces
ms largos que los de tensin, alrededor de treinta segundos) (PIR 02, 257).
Labrador (1995) propone un plan de entrenamiento de
relajacin en seis sesiones de una hora, dividido en cuatro
partes:
(1) Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares, tensin-relajacin.
(2) Recorrido abreviado, juntando diversos grupos en ocho
ejercicios, tensin-relajacin y recorrido mental.
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
(3) Recorrido de grandes partes, juntando diversos grupos
en cuatro ejercicios tensin-relajacin y recorrido mental.
(4) Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial.
Bernstein y Borkovec (1973) realizan un programa similar
pero con ejercicios cada vez ms reducidos. La lgica del
programa es similar a la del ya expuesto: proceder desde
un recorrido ms pormenorizado de los grupos musculares
hasta un recorrido abreviado y mental de todo el organismo. Es una gua de entrenamiento en diez sesiones.
Sus inconvenientes importantes son: su larga duracin, el
recorrido inicial no es muy pormenorizado y hay muy pocos
ejercicios para las partes ms importantes (cara y tronco) y
muchos para las menos importantes (piernas y brazos). No
se incluye el entrenamiento en generalizacin y relajacin
diferencial.
Propuesta de st (1987)
Ha desarrollado un procedimiento abreviado de relajacin
cuyo objetivo es aprender a relajarse a voluntad en 20-30
segundos. El programa consta de 7 pasos. Da mayor importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental y
dedica una parte del entrenamiento a la generalizacin de
la relajacin a las condiciones habituales.
Los principales problemas que pueden aparecer durante
las sesiones del entrenamiento en relajacin progresiva
son (PIR 02, 255; PIR 04, 80; PIR 06, 225; PIR 08, 107;
PIR 09, 107):
Calambres musculares: se soluciona fcilmente si la
persona genera menos tensin en las reas problemticas
y mantiene la tensin menos tiempo.
Movimientos: si no son muy frecuentes se pueden ignorar. Si son de grandes grupos musculares se debern
repetir las instrucciones.
Charla: se ha de ignorar totalmente. Si no fuera suficiente, se repetirn las instrucciones.
Ruidos del exterior: debern ser controlados.
Risa: se deber aplicar la extincin.
Espasmos y tics: se debe indicar que reflejan que la
relajacin va bien y que no hay que preocuparse por ello.
Pensamientos perturbadores: para evitarlo es conveniente aumentar la parte hablada del terapeuta. Si persiste es
necesario determinar un conjunto de pensamientos alternativos en los que focalizar la atencin.
Dormir: se pedir al paciente que acuda a las sesiones
despus de haber descansado.
Incapacidad para relajar grupos musculares especficos:
se debe buscar una estrategia alternativa de tensin.
Sensaciones extraas durante la relajacin: se debe
explicar que estas sensaciones son comunes.
173
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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Inhibicin recproca
Inhibicin antagnica +
corto plazo
Contracondicionamiento
Inhibicin antagnica +
largo plazo
Habituacin
No inhibicin antagnica +
corto plazo
Extincin
No inhibicin antagnica +
largo plazo
Segn Wolpe (1958) la D.S. se fundamenta en sus orgenes en el paradigma del condicionamiento clsico, ya que
su eficacia se explica mediante la inhibicin recproca y el
contracondicionamiento. La inhibicin recproca subyace al
hecho de que en presencia de una respuesta incompatible
el estmulo ansigeno no puede provocar ansiedad. Por
otro lado, al asociarse el estmulo ansigeno a la respuesta
incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta
contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento (PIR 01, 126, 204; PIR 03,
230; PIR 06, 223; PIR 14, 138).
La hiptesis de Wolpe sobre la inhibicin recproca como
proceso explicativo de la eficacia de la DS ha sido puesta a
prueba en diversos estudios (PIR 09, 127) que han concluido que:
La relajacin (como respuesta incompatible) facilita pero
no es un componente necesario.
La jerarquizacin de las escenas no es necesario.
La mayor duracin y frecuencia de los tems presentados
es relevante.
La DS grupal es eficaz y supone un ahorro en tiempo y
dinero.
Lader y Mathews (1968) sealan que el mecanismo explicativo del funcionamiento de la D.S. es la habituacin a los
estmulos temidos, esto es una disminucin en la frecuencia, intensidad y duracin de la respuesta de ansiedad.
(Teora de la habituacin) (PIR 08, 105).
Lomont (1965) propone con la teora de la extincin que la
nica condicin necesaria para la disminucin de la ansiedad es la exposicin no reforzada a los estmulos fbicos
(PIR 04, 102).
Para Van Egeren (1971) se pueden implicar al menos
cuatro procesos en diversas condiciones especficas y
diferenciados segn dos ejes dimensionales: a) si su actuacin tiene efecto a corto plazo (no implica aprendizaje)
o efecto a largo plazo (implica un proceso de aprendizaje),
b) si su actuacin implica o no inhibicin antagnica (si se
debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la
ansiedad).
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Las escenas imaginadas no generan respuestas de
ansiedad. Se debe iniciar el entrenamiento en imaginacin emotiva.
No se elaboran imgenes vvidas. Se debe practicar
el incremento de detalles en la descripcin.
El sujeto fracasa en la gnesis de algn tipo de imagen sensorial relacionada con el movimiento, con las
variables fsicas o con las psicolgicas. Se debe entrenar en la produccin de detalles descriptivos relacionados con esa clase concreta de respuesta imaginativa, o
bien apoyarse en categoras donde no tenga dificultad.
El sujeto genera respuestas de ansiedad. El terapeuta le
pide al sujeto que deje de imaginar la escena y que se
relaje nuevamente. A continuacin le describe la escena
anterior de la jerarqua e incluso puede intercalar una nueva escena entre ambas.
El sujeto informa mediante una puntuacin USA de ansiedad elevada. El terapeuta procede igual que en el supuesto anterior. Si persisten las dificultades, el terapeuta
interrumpe el procedimiento para analizar conjuntamente
con el sujeto estas dificultades.
11.4. VARIACIONES DE LA DS
D.S in vivo: por lo general sigue los mismos pasos que la
DS imaginaria. No se suele entrenar una tcnica especfica
de relajacin o respuesta incompatible, no obstante Wolpe
(1991) recomienda utilizarlas. Frente a la DS en imaginacin ofrece ms posibilidades de generalizacin al reducirse la ansiedad ante el estmulo real, pero es ms costosa
de programar y no permite tanto control en el manejo de la
jerarqua.
Prctica reforzada: se trata de aproximaciones sucesivas
a un estmulo temido seguidas de consecuencias reforzantes para el sujeto. Se ha empleado en el tratamiento de
fobias infantiles. Habitualmente se incluyen en el procedimiento las instrucciones y la retroalimentacin (PIR 01,
205).
Imaginacin emotiva: Lazarus y Abramovitz (1962), para
aplicarlo con nios, se utilizan la imaginacin de escenas
que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad
(incorporacin de hroes infantiles a las narraciones reales),
introduciendo progresivamente en la escena los tems que el
nio teme y ha jerarquizado previamente (PIR 09, 128).
Escenificaciones emotivas: Mndez (1986), se trata de
una variacin de las imgenes emotivas en la cual los estmulos temidos son presentados en vivo de forma gradual.
La aproximacin a los tems se realiza enmarcada en un
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Autor
Base terica
Exposicin
Contenido del
estmulo
Procedimiento
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INUNDACIN
Baum (1968)
Psicologa
experimental
En vivo o imaginada
Con/ Sin respuesta
de escape
No dinmicos
IMPLOSIN
Stampfl (1961)
Psicoanlisis y
Psicologa
experimental
En imaginacin
Sin respuesta de
escape
Dinmicos
1-2 horas/da
durante 7 das
Jerarqua menos
gradual que en DS
1-2 horas/da
durante 7 das
Jerarqua menos
gradual que en DS
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
de los tratamientos han conducido al desarrollo de los
programas de autoexposicin. Los objetivos de la autoexposicin son reducir la dependencia del paciente, acortar el
tiempo de dedicacin profesional y facilitar el mantenimiento de los resultados. La autoexposicin es ms potente que
la exposicin dirigida por el terapeuta siempre que algn
coterapeuta acompae al paciente en las fases iniciales y
que el paciente cuente con un manual de autoayuda.
Adems debe registrar en un diario estructurado las tareas
de autoexposicin y someterlas a la supervisin del terapeuta.
12.3. VARIABLES QUE AFECTAN A LA EXPOSICIN
Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que
las sesiones cortas porque facilitan la habituacin, en lugar
de la sensibilizacin. Sin embargo, la sobreexposicin a
partir de que el miedo ha desaparecido, no mejora los
resultados. Por otro lado, la exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Se ha visto que la
eficacia de la exposicin masiva y prolongada es superior
que la exposicin con baja intensidad y espaciada. Los
resultados de este tipo de exposicin (masiva y prolongada) muestran mejores resultados si existe un modelado de
conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (PIR
04, 249; PIR 06, 219; PIR 14, 129).
Se han propuesto tres perspectivas en cuanto a la duracin de la exposicin:
1) Habituacin: mantener el estmulo hasta conseguir una
reduccin sustancial de ansiedad, es decir, disminucin de
al menos 50% de la ansiedad mxima o hasta que sea
nula o leve (25 o menos sobre 100). No obstante, la habituacin inter-sesiones es mejor predictor de xito que la
habituacin intra-sesin.
2) Aprendizaje correctivo: el paciente permanece hasta
que aprende que las consecuencias que teme no ocurren o
lo hacen raramente y que puede afrontar el estmulo y
tolerar la ansiedad. Se evala antes y despus de la sesin el grado de preocupacin.
3) Autoeficacia: permanece hasta que sienta que tiene
suficiente control sobre la situacin.
La exposicin gradual y la exposicin brusca acaban por
ser ambas eficaces, pero los resultados son ms rpidos
con la exposicin brusca. Sin embargo, un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones teraputicas y, en ltima instancia, el abandono del
tratamiento. El gradiente de exposicin ser tan rpido
como el paciente pueda tolerarlo.
179
El grado de activacin durante la exposicin es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento. El
entrenamiento en relajacin no facilita la exposicin, ni
tampoco lo hace el alto grado de ansiedad que est presente en la inundacin. La relajacin tiene inters no durante la exposicin, sino antes, a fin de que el paciente no
emita respuestas evitativas.
Es imprescindible un cierto nivel de atencin a los estmulos. Se requiere una exposicin funcional (fsica y emocional), ya que la mera exposicin fsica no es suficiente. Si
se produce una disociacin (bloqueo emocional, distraccin, escape cognitivo) o el recurso a amuletos, la eficacia
del tratamiento disminuye considerablemente.
Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de
una reexposicin inmediata a los estmulos temidos, no
afectan bsicamente a la eficacia de la exposicin.
12.4. PREDICTORES DE XITO TERAPUTICO
Entre los predictores al comienzo del tratamiento, son
buenos indicadores de la terapia mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de nimo normal, seguir las prescripciones teraputicas y no someterse
a la exposicin bajo el efecto del alcohol o de ansiolticos.
Por el contrario, un estado de nimo deprimido o una ansiedad generalizada antes del comienzo, as como una
mala adaptacin conyugal, social y/o laboral son predictores de resultados teraputicos pobres. Entre los predictores durante el tratamiento, el cumplimiento continuado de
las instrucciones del terapeuta y la implicacin atencional
en las tareas de exposicin son variables significativas.
Pero el mejor indicador de xito teraputico es el progreso
en las primeras sesiones. Entre los predictores despus
del tratamiento, el abandono de la prctica regular de las
tareas de exposicin y el aislamiento social pueden ser
indicadores de dificultad en el mantenimiento de los logros
teraputicos (PIR 14, 191).
12.5. MODELOS EXPLICATIVOS
La primera explicacin fue planteada por la teora bifactorial de Mowrer. Esta teora explic el comportamiento de
evitacin mediante un doble proceso de condicionamiento
clsico y condicionamiento instrumental. Durante la fase de
adquisicin, estmulos en principio neutros, a travs de su
asociacin con estmulos incondicionados de carcter
aversivo, producan una respuesta de ansiedad o miedo.
Posteriormente, en la fase de mantenimiento, la conducta
de evitacin (respuesta instrumental) se reforzaba negativamente al reducir la ansiedad o el miedo provocado por el
estmulo discriminante. De este modo, una vez aprendidas
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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La combinacin de exposicin con respiracin controlada y/o relajacin parece ms eficaz que slo EV
en fobia dental y a volar. Aadir tcnicas cognitivas
parece que no ofrece mejores resultados a excepcin
de la fobia a volar, alturas y claustrofobia. Todava hacen falta estudios ms concluyentes, en cualquier caso
su empleo puede reducir el nmero de rechazos y
abandonos del tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposicin.
En el tratamiento de fobia a la sangre, inyecciones y
dao la Tensin muscular aplicada de st y Stenner
(1987) es el tratamiento ms eficaz para reducir la ansiedad y el desmayo ante estos estmulos. El entrenamiento incluye ejercicios de tensin de grandes grupos
musculares (brazos, torso y piernas mantenido 10-15
segundos) y no tensin (20-30 segundos), a lo largo de
5 ciclos; y la aplicacin de la tensin durante la exposicin a una jerarqua de estmulos fbicos. No obstante,
los resultados no se han diferenciado de la Tensin
sin aplicacin (sta modalidad no incluye la exposicin al estmulo sangre/heridas sino la provocacin de
una cada ortosttica de la presin sangunea (ponindose sbitamente de pie) poniendo en marcha la tensin posteriormente para compensar la disminucin de
la presin.
En el caso de algunas fobias monosintomticas el
tratamiento de una sola sesin de st (de 45min. a
3h) es tambin eficaz. Esta tcnica busca el sobreaprendizaje e incluye modelado y EV (prolongada,
gradual y sin escape) que se plantea como experimentos conductuales (probar cogniciones negativas).
Agorafobia. Mientras que las conductas de evitacin
suelen responder simplemente a la exposicin, otras variables implicadas como el "miedo al miedo", la evaluacin
negativa de los propios recursos, la valoracin catastrofista
de los sntomas somticos, etc. requieren del uso combinado de otras tcnicas de tipo cognitivo y de desactivacin
fisiolgica. La exposicin interoceptiva a los estmulos
psicofisiolgicos desagradables (taquicardia, sensacin de
ahogo, mareo, hiperventilacin, etc.) es especialmente
relevante en el caso de presentar ataques de pnico; para
ello se inducen de forma voluntaria en un contexto seguro.
El objetivo final es desconectar las sensaciones corporales
de las reacciones de pnico.
Fobia social. A pesar de que algunos datos apoyan su
eficacia como tratamiento aislado, habitualmente suele
asociarse a tcnicas de reestructuracin cognitiva,
dada la importancia del ncleo cognitivo en la ansiedad
social, y el miedo a la evaluacin negativa; as como a
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
entrenamientos en habilidades sociales en caso de
identificar dficits. La exposicin a situaciones temidas
suele llevarse a cabo mediante confrontaciones en vivo,
bien mediante simulaciones o en situaciones sociales
reales (ej. iniciar una conversacin, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunin, etc.) Por su naturaleza este tipo de situaciones son difciles de graduar y
tienden a ser de corta duracin, por lo que se programan
exposiciones breves y repetidas.
En el tratamiento obsesivo-compulsivo la exposicin
en vivo, con prevencin de respuesta es el tratamiento
ms eficaz y con menor tasa de recadas; resultando efectiva en el 75% de los casos (Abramovitz, 2006) sobre todo
en obsesiones reactivas a estmulos externos y compulsiones manifiestas, ms que en obsesiones autgenas o
puras. La forma de llevar a cabo la tcnica consiste en la
exposicin al estmulo temido externo (ej. tocar una manilla
de una puerta) o cognitivo (ej. obsesiones de contaminacin), y a continuacin impedir la ejecucin del ritual externo (ej. lavado de manos) o cognitivo (ej. rezar compulsivamente).
Trastorno de estrs postraumtico
Uno de los programas que cuenta con mayor apoyo emprico es la Terapia de exposicin prolongada y repetida
de Foa y cols. (1986), que contiene tambin elementos de
psicoeducacin y entrenamiento en respiracin. Durante la
exposicin los pacientes son confrontados con situaciones
ansigenas, pero seguras, una parte de las cuales se
realiza en vivo (situaciones y objetos que el paciente evita)
mientras que otra parte se lleva a cabo en imaginacin (los
recuerdos traumticos). Este tratamiento se basa en la
Teora del Procesamiento Emocional, y enfatiza el papel
central que tiene procesar adaptativamente la experiencia
traumtica para la eliminacin y disminucin de sntomas.
Exposicin en otros mbitos clnicos:
Juego patolgico, alcoholismo y otras adicciones:
se trata de exponer al sujeto a situaciones reales de
riesgo, en una fase avanzada de la terapia para lograr
el mantenimiento del control de impulsos, la extincin
de los deseos de consumo y el cambio de expectativas
de autoeficacia. De este modo el sujeto practica estrategias de afrontamiento ante situaciones tentadoras,
particularmente ante seales precipitantes externas (ej.
lugares, objetos o situaciones) o internas (ej. estados
de nimo, pensamientos, recuerdos, etc.). La terapia de
exposicin a pistas o seales (Cue Exposure Treatment
o CET) es una tcnica que se fundamenta en el condicionamiento clsico respondiente o pavloviano, ya que
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Segn la naturaleza del modelo:
Sujetos humanos.
Sujetos no humanos: marionetas, dibujos animados, etc.
Segn la competencia del modelo:
Mastery o dominio: el modelo dispone desde el inicio
de las habilidades y recursos para ejecutar de forma efectiva la conducta.
Coping o afrontamiento: el modelo muestra recursos
similares al observador demostrando progresivamente las
habilidades para resolver la situacin de forma satisfactoria
(PIR 01, 208; PIR 03, 245; PIR 05, 250).
Los modelos ms efectivamente imitados son aqullos que:
Son parecidos o similares al observador en sexo, edad,
actitudes y otras caractersticas.
Tienen prestigio para el observador.
Muestran eficacia al realizar la conducta (es mejor que
empiece por el nivel del sujeto y vaya subiendo progresivamente o muestre habilidad uno o dos pasos por delante)
(PIR 14, 192).
Tienen valor afectivo para el observador.
183
13.2. PROCESOS
En el modelado se distinguen cuatro procesos bsicos
(Bandura y Jeffery 1973):
Atencin: Para que se pueda llevar a cabo el aprendizaje
vicario es necesario que el observador atienda los aspectos relevantes de la conducta del modelo. En este proceso
atencional influyen varios factores. Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea
modelar. Si la conducta no es de inters o no es lo suficientemente importante para el observador, no prestar la
atencin necesaria. Aquellas conductas que despierten
emociones positivas o negativas se atienden mejor que las
conductas que no despiertan ninguna emocin particular.
Otra influencia destacable en el proceso es la complejidad
de la conducta, a mayor complejidad, mayor dificultad,
para mantener la atencin es necesario que su nivel de
complejidad est adecuado a la competencia, conocimientos y capacidades del observador. Por ltimo la prevalencia, as como el valor funcional de la conducta que realiza
el modelo incidirn notablemente en la atencin que se
preste a cmo la est llevando a cabo.
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PROCESOS
ATENCIONALES
Saliencia
Valencia afectiva
Complejidad
Prevalencia
Valor funcional
PROCESOS DE
RETENCIN
Codificacin simbolica
Observacin cognitiva
Practica cognitiva
Practica conductual
PROCESOS DE
PRODUCCIN
Representacin cognitiva
Observacin de actuacin
Feedback
Reproduccin de las reglas
PROCESOS DE
MOTIVACION
Refuerzos directos
Refuercos vicarios
Autorrefuerzo
14. ENTRENAMIENTO EN
HABILIDADES SOCIALES
El entrenamiento en habilidades sociales requiere conocimientos de diversas reas de la psicologa y est notablemente determinada por la subcultura en la que se lleva a
cabo la conducta a entrenar.
Los orgenes del entrenamiento en HHSS se atribuyen a
Salter (1949). l habla de seis tcnicas para aumentar la
expresividad de los individuos: expresin verbal y facial de
las emociones, empleo deliberado de la primera persona al
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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sin personal (variables cognitivas), y una dimensin situacional (el contexto ambiental). Alberti (1977) remarca que:
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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Procedimientos defensivos
El disco rayado. Para hacer peticiones y/o rechazar una
peticin poco razonable. Consiste en la repeticin continuada del punto principal que queremos expresar, no prestando atencin a otros puntos de la conversacin que no
nos interesen. No se dan razones, excusas o explicaciones, tan slo se repite lo que queremos decir: s, pero...
pero el hecho es que.
La asercin negativa. Cuando el sujeto est siendo atacado y se ha equivocado. Implica que admita su error y cambie rpidamente a verbalizaciones positivas de modo que
no tengamos que excusarnos por ello mostrando culpa.
El recorte. Apropiada si estamos siendo atacados y no
estamos seguros de haber cometido un error. Contestamos s o no con informacin mnima libre, esperando que
la otra persona aclare el asunto. El informe no est acabado s, es cierto.
Ignorar selectivamente. Atender o no atender selectivamente a aspectos especficos del contenido del habla de la
otra persona.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
Separar los temas. Separar los temas, que a veces se
mezclan en la conversacin y nos hacen sentir culpables,
ansiosos o confundidos, de modo que podamos discriminar
lo que la otra persona est diciendo. Por ejemplo: separar
la amistad de lo laboral.
Desarmar la ira. Implica que ignoremos el contenido del
mensaje airado y concentremos nuestra atencin y conversacin en el hecho de que la otra persona est enfadada. Variacin del Cambio del contenido al proceso
(cambiar el centro de la conversacin del contenido a algn proceso observado en la otra persona, como una
emocin o una conducta que est mostrando).
Ofrecer disculpas. Hace que reconozcamos los sentimientos de la otra persona, permitiendo que se sepa que
nos hemos dado cuenta de lo que sucedi.
Preguntas. Para ayudar a la otra persona a darse cuenta
de una reaccin impulsiva. Ests molesto por algo?
El banco de niebla. Tcnica pasivo agresiva en la que se
parafrasea lo que acaba de decir la otra persona, aadiendo luego: ... pero lo siento, no puedo hacer eso, de modo
que se enva el mensaje de puede que tengas razn pero
no dice que la tenga. La justificacin de su uso est en el
hecho de que si nos resistimos a las crticas ayudamos a
generar ms argumentos en contra, si no lo hacemos provocamos que se extinga la conducta.
La interrogacin negativa. Ayuda a suscitar crticas sinceras por parte de los dems. Lo esencial es solicitar ms
crticas para luego utilizar esa informacin. Hay algo ms
que no te gusta?. La explicacin a esta tcnica parece ser
la saciacin.
De estos procedimientos defensivos el banco de niebla, la
interrogacin negativa y los procedimientos del cambio al
proceso son peligrosos y de difcil manejo.
Procedimientos de ataque
La inversin. El sujeto pide algo y la otra persona contesta dando rodeos, el sujeto pide al otro que conteste s o
no. As se incrementa la probabilidad de que las prximas
veces conteste s, ya que las personas recordamos mejor
nuestras contestaciones negativas directas que las indirectas y tratamos de ser justos equilibrando las contestaciones positivas con las negativas.
La repeticin. Se pide a la otra persona que repita lo que
uno estaba diciendo cuando piensa que no est siendo
escuchado. Qu piensas de lo que estoy diciendo?
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
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autorrefuerzo) encaminado al mantenimiento de una conducta a pesar de la existencia de las presiones externas
del momento a favor de una meta a largo plazo (PIR 01,
199; PIR 04, 121; PIR 05, 163, 253; PIR 06, 257; PIR 07,
104; PIR 09, 109, 110; PIR 12, 225).
La autorregulacin sera un concepto ms general, que
englobara conceptos de mbito ms restringido, como el
autocontrol. El requisito imprescindible para hablar de autocontrol es que la conducta se ponga en marcha sin ninguna
instigacin exterior, es decir, la conducta controladora debe
estar motivada por variables autogeneradas. El autocontrol
es una habilidad susceptible de aprendizaje, entrenable,
que conforma un continuo, a lo largo del cual puede situarse cualquier persona, y que englobara cualquier conducta
controlada exclusivamente por variables autogeneradas
que trate de alterar la probabilidad de ocurrencia de otra
conducta cuyas consecuencias, en algn momento, podran
resultar aversivas para el individuo. Las respuestas controladoras suelen tener menor probabilidad de ocurrencia que
las conductas a controlar. Las variables que en ltimo trmino van a determinar la puesta en marcha de estrategias
de autocontrol son las consecuencias aversivas que a corto
o a largo plazo tienen respuestas objeto de control, a pesar
de sus inmediatos efectos positivos.
Segn Kanfer se podran diferenciar dos estrategias de
autocontrol, el decisional y el prolongado. El autocontrol
decisional implica evitar los estmulos discriminativos asociados a la conducta a controlar, por ello no hay estrategias de afrontamiento. El autocontrol prolongado supone
que el sujeto dispone de estrategias de afrontamiento (PIR
04, 126; PIR 06, 253).
14.1. FASES DEL ENTRENAMIENTO
(1) Autoobservacin.
(2) Establecimiento de objetivos.
(3) Entrenamiento en tcnicas concretas y establecimiento
de criterios de ejecucin.
(4) Aplicacin de las tcnicas en contexto real (autoobservacin, aplicacin de la tcnica adecuada a la situacin, autoevaluacin, autorrefuerzo o autocastigo, autocorreccin).
(5) Revisin de las aplicaciones con el terapeuta.
El objetivo de los programas de autocontrol no es la eliminacin del problema puntual sino la internalizacin, por
parte del sujeto, de unas tcnicas y metodologa que le
permita el abordaje de otros aspectos problemticos que
pudiesen surgir en su vida.
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
14.2. TCNICAS
Las tcnicas de autocontrol se dividen bsicamente en dos
grandes grupos: tcnicas de control estimular y tcnicas de
programacin conductual. Mientras que las primeras actan sobre el contexto estimular para alterar la probabilidad
de que tenga lugar la respuesta controlada, las segundas,
manipulan las consecuencias de la respuesta.
No obstante, tambin se ha sealado la importancia de
motivar al sujeto para el cambio, entre las tcnicas orientadas a este objetivo las ms representativas seran la autoobservacin, contratos conductuales y programacin de
tareas inter-sesiones.
Clasificacin de las tcnicas de autocontrol (PIR 12, 195):
Tcnicas para facilitar el cambio de conducta: aumentan la motivacin del sujeto para proseguir y colaborar en
la terapia.
Autoobservacin y autorregistro. Tiene como objetivo el
incrementar el conocimiento sobre el propio comportamiento y permitir relacionar las conductas con las situaciones
en que tienen lugar, los resultados que se producen y las
normas sociales y personales. La tcnica de autoobservacin y registro cumple dos funciones bsicas: recoger la
informacin necesaria para plantearse criterios de actuacin realistas y para evaluar los posibles cambios y ajustes
en la actuacin; adems, puede ser un eficaz motivador
para el cambio de conducta. A travs del proceso de autoobservacin se recogen datos de forma sistemtica sobre las formas habituales de comportarse, lo que permitir
disear con mayor exactitud el plan a seguir. En este proceso de autoobservacin suele ser de gran utilidad alguna
modalidad de registro de la conducta, atendiendo a aspectos tales como frecuencia, intensidad o duracin. Para
conductas como ingesta de alimentos, el registro de los
alimentos consumidos ser de gran utilidad, as como en el
control del hbito de fumar el nmero de cigarrillos, por ser
conductas de alta frecuencia que requieren una atencin
ms continuada. En otras ocasiones, el inters estar
dirigido no slo a la frecuencia, sino a la intensidad de la
conducta, este tipo de registro es de utilidad cuando se
abordan problemas emocionales como ansiedad o ira. Los
registros de duracin reflejan el tiempo durante el cual la
conducta ha estado presente y las situaciones dedicadas a
actividades distractoras como ver la televisin o aquellas
en que se busca promover el tiempo de estudio o la realizacin de tareas. Cuando se disea el procedimiento de
autoobservacin y registro, conviene que ste se realice lo
ms cercano posible a la conducta y centrndose en los
xitos ms que en los fracasos. Es aconsejable que antes
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
piada de un reforzador. Se debe elegir un reforzador adecuado, atendiendo a criterios de accesibilidad y cotidianidad. Para la seleccin del reforzador se puede manejar el
principio de Premark, utilizando cualquier actividad de alta
probabilidad para reforzar la conducta de menor probabilidad. Un reforzamiento continuo e inmediato se usar en un
principio para pasar ms adelante a demorado e intermitente. El reforzamiento negativo no ha sido casi usado en
los programas de autocontrol.
Autocastigo. Se aplica para la eliminacin de conductas
no deseables. Las experiencias aversivas ms utilizadas
se centran en la restriccin de actividades agradables, en
multas o prdidas de dinero. La ingesta de antabs, que si
se mezcla con el alcohol provocan una situacin fsica
altamente aversiva se ajustara a este tipo de estrategia de
autocastigo. En el tratamiento de los hbitos nerviosos se
suele utilizar como tcnica aversiva la prctica negativa. La
utilizacin del autocastigo tiene que implicar el empleo de
otras tcnicas orientadas al reforzamiento y la instalacin
de los nuevos hbitos.
Actividad espontnea: respuestas fisiolgicas no especficas que no es posible asignar a ningn estmulo desencadenante. Slo indican el grado de activacin del sujeto.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
controlado, refirindose a las variaciones relativas de la
actividad a partir de un nivel previo.
191
Actividad tnica: determina el nivel absoluto de una determinada actividad asociado a una medicin de esa actividad durante un periodo de tiempo, mayor que la simple
respuesta puntual a un estmulo, y en base a una lnea
base previa.
Las condiciones ptimas para evaluar una respuesta psicofisiolgica seran aquellas que revelasen la estereotipia de
respuesta y la especificidad situacional, es decir aquellas
condiciones en las que se den conjuntamente una alta
sensibilidad y una alta capacidad de discriminacin.
Los instrumentos de medida deben ser: no invasivos,
deben permitir mediciones continuas y que posibiliten un
rpido procesamiento de la seal, deben darnos valores
calibrados que ofrezcan resultados en unidades de medida
o escalas estandarizadas.
Las seales fisiolgicas se pueden clasificar en (Manual de
Modificacin de Conducta de Labrador y cols., 1993):
Seales directas o endosomticas: potenciales elctricos generados por un determinado tejido u rgano como
resultado de su propia actividad fisiolgica: electrocardiograma, electromiograma, electrooculograma, electroencefalograma, electrogastrograma, potencial de la piel (segn
el Manual de V. Caballo, 1991, este tipo de seales se
denominaran seales bioelctricas directas).
Deteccin de la seal.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
16.4. TIPOS DE BF
BF de temperatura: provee informacin sobre la temperatura perifrica de la zona donde est el sensor. Se ha
usado como estimacin indirecta de la circulacin sangunea y para ayuda al entrenamiento en relajacin (PIR 04,
118). Se ha empleado en trastornos como cefaleas vasculares, hipertensin esencial y Raynaud. El BF de tempera-
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
193
Eficaz:
Ansiedad en nios (BF electromiogrfico y de temperatura perifrica).
Trastorno por dficit de atencin (neurofeedbacj).
Cefaleas en adultos (BF electromiogrfico y de temperatura perifrica).
Hipertensin (BF de presin arterial).
Trastorno temporomandibular ( BF electromiogrfico).
Incontinencia urinaria en varones (BF electromiogrfico de suelo plvico).
Probablemente eficaz:
Alcoholismo y abuso de sustancias (neurofeedback).
Artritis reumatoide (BF electromiogrfico y de temperatura perifrica).
Dolor abdominal crnico (BF de temperatura perifrica).
Epilepsia (neurpfeedback).
Trastornos de eliminacin fecal (BF electromiogrfico
de la zona rectal).
Migraas en nios (BF de temperatura perifrica).
Insomnio crnico (BF electromiogrfico y neurofeedback).
Dao cerebral por traumatismo (neurofeedback).
Vestibulitis vulvar (BF electromiogrfico).
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
emparejamiento en cada sesin. Se pide tambin al paciente que si en su vida real aparece el estmulo que elicita su
comportamiento desadaptado, trate de reproducir la imagen
repulsiva asociada (PIR 00, 177; PIR 01, 209; PIR 02, 240;
PIR 04, 114; PIR 09, 101; PIR 12, 186; PIR 14, 132).
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18. HIPNOSIS
La "hipnosis" denota una interaccin en la cual el "hipnotizador" intenta influir en la percepcin, sentimientos, pensamientos y conductas de los sujetos hipnotizados a travs
de sugestiones, es decir, de ideas e imgenes que pueden
evocar los efectos que se pretenden conseguir. Las respuestas producidas por estas sugestiones tienen la cualidad de involuntariedad o carencia de esfuerzo por parte
del sujeto que las experimenta.
Las teoras explicativas sobre la hipnosis se pueden dividir
en teoras del estado (las cuales suponen que se trata de
un cambio biolgico y psicolgico cualitativamente diferente de otras experiencias mentales humanas; recurren al
concepto de "trance", disociacin o estado alterado de
conciencia, y consideran la capacidad hipntica un rasgo
relativamente estable y sujeto a diferencias individuales)
frente a las teoras del no estado o no trance (consideran que los fenmenos hipnticos provienen de caractersticas psicolgicas y sociales tales como la motivacin, las
expectativas de entrar en trance, la creencia y la fe en el
hipnotizador, etc. crendose a partir de un contexto social
06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
en el que se sugieren al individuo cambios en percepciones, cogniciones, experiencia, etc.).
La hipnosis se puede considerar como un estado de elevada percepcin y concentracin sobre unos pocos estmulos relevantes del campo perceptivo, bloquendose o
reducindose la percepcin de estmulos perifricos. El
individuo puede ser extraordinariamente receptivo a una
nueva idea o conjunto de ideas, de modo que la resistencia
puede quedar reducida.
La profundidad del trance o grado de sugestionabilidad
hipntica es un concepto relacionado con la capacidad de
realizar tareas diferentes mientras se encuentra en un
determinado nivel de hipnosis. Hay una clasificacin de
tareas hipnticas segn su nivel de dificultad: hipnoidal
(relajacin, aletargamiento, cerrar los ojos), trance ligero
(catalepsia, anestesia, respiracin profunda y lenta), trance
medio (amnesia parcial, anestesia de guante, sugestiones
posthipnticas), y trance profundo (alucinaciones, amnesia
completa y extensa, anestesia y analgesia posthipnticas,
regresin en la edad, etc.). Los sujetos profundamente
hipnotizados tienen la capacidad para mantener simultneamente percepciones o ideas inconsistentes desde un
punto de vista lgico (la lgica del trance de Orne, 1959),
tales como alucinaciones positivas o negativas.
Algunas teoras del estado se han reformulado en trminos
neuropsicolgicos, apoyndose en algunos estudios que
emplean tcnicas de neuroimagen, EEG y potenciales
evocados. En general se ha observado que la experiencia
de las sugestiones se acompaa de cambios en los niveles
de actividad cerebral incluyendo con frecuencia regiones
frontales asociadas a mecanismos atencionales. Estos
estudios an son escasos y no concluyentes. Sin embargo,
los datos disponibles no parecen incompatibles con las
teoras generales o del no estado.
La postura cognitivo-comportamental se incluye dentro de
las teoras del no estado y entiende la hipnosis, o mejor,
"situacin hipntica" como una respuesta condicionada
ante una ceremonia de induccin que se rotula como "hipnosis".
Se han diferenciado distintos tipos de hipnosis:
Hipnosis clsica (con sugestiones directas, mtodos de
induccin y profundizacin) frente a hipnosis moderna (de
corte ericksoniana: con sugestiones indirectas, metforas y
sin mtodos formales de induccin).
Heterohipnosis y autohipnosis (segn la aplicacin).
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Hipnosis por relajacin y restriccin de la atencin, hipnosis alerta (mirada fija y perdida), hipnosis activo/alerta
(sin relajacin) e hipnosis despierta.
La aplicacin general de la hipnosis consta de cinco etapas:
1) Preparacin del paciente: establecimiento de la relacin,
clarificacin de conceptos errneos, exploracin de la
capacidad hipntica mediante pruebas de preinduccin
hipntica (levitacin y pesadez de la mano y el brazo,
balanceo, cada hacia atrs, el pndulo de Chevreul, atraccin y repulsin de las manos). Los mejores predictores del
xito sern las actitudes y expectativas hacia la hipnosis.
2) Induccin hipntica: produce relajacin, estimula la
confianza y el proceso de rapport en la terapia. La induccin se considera la ruta o vehculo para conseguir los
objetivos teraputicos. Se puede llevar a cabo mediante la
relajacin, la fijacin de los ojos o braidismo, la tcnica de
levitacin de la mano y el brazo, etc.
3) Profundizacin en la hipnosis: tcnica de las escaleras,
tcnica del buceo, tcnica de la fragmentacin, levitacin
de la mano y el brazo, contar, ligereza, respirar, imagen de
un reloj de arena...
4) Empleo sugestiones para los propsitos teraputicos.
Tipos de sugestiones:
En funcin del momento de experimentarlas: hipnticas o posthipnticas.
Directas (se indica claramente lo que se desea) e indirectas (no se plantea tan directamente al sujeto ej. "a
veces podemos experimentar ciertas cosas como...").
En funcin del tipo de reaccin: ideomotoras (se sugieren reacciones motoras ej. inhibicin, parlisis...),
ideosensoriales (reacciones sensoriales y fisiolgicas) y
cognitivo-percetivas (influyen sobre el pensamiento, las
percepciones o la memoria).
Recomendaciones para incrementar la eficacia de las
sugestiones: tono de voz apropiado (modular la voz, seguridad y fluidez... ), uso de formulaciones cortas y positivas,
empleo de la visualizacin y otros sentidos, hacer las sugestiones crebles para el sujeto y de forma flexible, dejar
tiempo para el cambio, repeticin no montona y evitar
sugestiones que impliquen fracaso o duda.
5) Terminacin: se deshipnotiza realizando los pasos inversos de la induccin y profundizacin hipntica.
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06. PSICOTERAPIAS
06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
En M. Cta. la hipnosis se suele utilizar integrada en paquetes teraputicos combinados. Gonzlez y Miguel-Tobal
(1993) proponen los siguientes niveles de aplicacin clnica:
a) Como tcnica dirigida a la modificacin o extincin de
conductas y determinados aspectos psicofisiolgicos.
b) Para favorecer el autocontrol y modificar expectativas y
actitudes ante situaciones-problema.
c) Como facilitadora de otras tcnicas cognitivoconductuales (ej. DS, relajacin, TREC, etc.).
De este modo, la hipnosis ha mostrado ser un elemento
importante como coadyuvante para el tratamiento de diversos problemas mdico-psicolgicos, como son: el dolor, el
consumo de tabaco, obesidad, hipertensin, ansiedad,
asma, depresin, estrs, etc. Resultando especialmente
til para el alivio del dolor, para el que se considera un
tratamiento bien establecido (Montgomery y Schuur, 2005).
La hipnosis parece que aumenta la eficacia de algunos
tratamientos psicolgicos (fobia, depresin, ests agudo...)
y se sugiere que aumenta la eficiencia ya que suelen ser
preferidos y ms agradables para los pacientes, adems
de suponer un ahorro de gasto sanitario.
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06.02. TERAPIA DE CONDUCTA. TERAPIAS COGNITIVAS. HABILIDADES DEL TERAPEUTA
estructura en torno a 8 sesiones semanales de dos horas y
media de duracin, consiste en un tratamiento grupal, y
cuenta con material de apoyo grabado que los participantes utilizan para la prctica entre sesiones. El programa
est basado en instrucciones formales guiadas que permiten adquirir las habilidades de mindfulness para reducir la
fuerza de la reaccin al estrs y el efecto daino que tiene
para las personas. La meta que persigue es aumentar la
conciencia del paciente acerca de la experiencia presente
momento a momento sin juzgarla (PIR 14, 200).
El Mindfulness-based cognitive therapy (Segal et al. 2002),
orientado a la prevencin de recadas en la depresin.
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Restriccin paradjica y contencin del cambio. Se desaconseja o prohbe el cambio a travs de comentarios y
argumentaciones pesimistas. El efecto pretendido es acelerar o desbloquear el proceso.
Replanteamiento y cambio de postura. Consiste en adoptar la visin catastrofista que el paciente tiene de s mismo
o de la situacin, exagerndola. til para pacientes desafiantes o que buscan la aprobacin de los dems a travs
de la queja.
Reformulacin del problema: reformulacin y redefinicin. Se trata de presentar el sntoma como positivo e
incluso deseable por lo que puede significar, cambiando
con ello el punto de vista sobre el problema.
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