DEPRESIN INTRAHOSPITALARIA

La Depresin no es ms prevalente en el anciano que en el adulto joven, pero las

formas menores y sintomticas de la Depresin s lo son. A pesar de esta elevada
prevalencia en la edad avanzada, la Depresin no puede ser considerada como
una consecuencia normal de la edad. A menudo no se detecta, asocindose de
este modo a una menor calidad de vida, un incremento de enfermedades mdicas
e incapacidad, un aumento de la morbi-mortalidad, y una mayor utilizacin de los
recursos sanitarios
Adems es importante destacar que la Depresin es el mayor factor de riesgo
para suicidio en ancianos. Las tasas de suicidio consumado ms elevadas se dan
en ancianos varones de raza blanca y mayores de 85 aos. La mayora de los
ancianos que cometen suicidio haban visto a un mdico en el mes anterior.
Adems de la importancia que adquieren los aspectos psicosociales en este
perodo modificaciones en entorno familiar: prdidas, independizacin de hijos;
prdida de amigos; inactividad laboral y abandono de ocupaciones; etc., desde el
punto de vista biolgico y cerebral, las modificaciones que ocurren en la
neurotransmisin del cerebro envejecido son un factor predisponente para la
aparicin de episodios de trastorno afectivo a esta edad. En estos pacientes se ha
encontrado daado el circuito frontal subcortical, especficamente en las
patologas de las conexiones estriado-palido-tlamo-corticales, debido a la
neurodegeneracin o a enfermedades cerebrovasculares, que estn implicadas en
algunos subtipos de depresin en la ltima etapa de la vida.
Con bastante frecuencia, la presencia de enfermedad cerebrovascular subclnica
puede influir sobre la susceptibilidad para la Depresin y en la expresin
sintomtica de la misma. Adems, pueden estar implicadas otras alteraciones
orgnicas cerebrales, a menudo observadas en pruebas de imagen cerebral,
como atrofia cerebral, de la sustancia blanca subcortical y lesiones isqumicas
periventriculares, as como el incremento del volumen ventricular y la reduccin
del volumen de determinadas reas cerebrales especficas.

Depresin son frecuentes en enfermos hospitalizados. Su relacin con la gravedad

de la enfermedad es objeto de discusin. La sensacin de gravedad del enfermo y
sus perspectivas de mejora pueden estar influidas por la ansiedad y la depresin.
Pacientes y mtodo: Pacientes ingresados en un servicio de medicina interna. Se
recogieron variables sociodemogrficas, las puntuaciones en el State-Trait Anxiety
Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Beck Depression
Inventory (BDI), APACHE II, as como autoevaluacin de gravedad y reversibilidad
de la enfermedad. Los pacientes fueron clasificados como ansiosos o deprimidos
si puntuaban 10 o ms en el HAD. Resultados: Se estudiaron 260 ingresos, con
una edad media de 64,1 aos, un 66,2% eran varones. La ansiedad estaba
presente en el 39,8% de las mujeres y 21,5% de los varones (p = 0,003) y la
depresin en el 31,8% de las mujeres y 16,3% de los varones (p = 0,006). Los
pacientes con ansiedad y depresin no estaban ms graves segn el ndice
APACHE. Los pacientes con ansiedad tenan peor conocimiento del diagnstico
mdico, y los deprimidos, ms edad, menor escolarizacin y ms deterioro fsico.
Los pacientes con sensacin de mayor gravedad presentaban valores ms altos
de ansiedad y depresin en todos los cuestionarios, pero no mayor gravedad por
APACHE, siendo la ansiedad por HAD el mejor predictor. Los pacientes con
autoevaluacin de menor reversibilidad de su enfermedad tenan ms ansiedad y
depresin, y se hallaban ms graves, siendo el APACHE y la depresin mediante
BDI los mejores predictores. Conclusiones: La prevalencia de ansiedad y
depresin en enfermos hospitalizados es alta, especialmente en mujeres, sin
guardar relacin con la gravedad de la enfermedad, y se asocia a una percepcin
subjetiva del enfermo de mayor gravedad y menor mejora.
La depresin son trastornos psiquitricos de alta prevalencia en la poblacin
general. Al valorar a los enfermos ingresados en hospitales no psiquitricos por
procesos agudos orgnicos, se obtienen prevalencias de depresin que oscilan
entre el 16 y el 43%, y de ansiedad del 16 al 30%, atendiendo a la presencia de
sntomas recogidos mediante cuestionarios validados. Cuando se exigen los
criterios diagnsticos del DSM recopilados mediante entrevista estructurada, las
cifras de prevalencia descienden a valores del 7 al 20% para la depresin y del 6
al 17% para la ansiedad.
Se ha documentado que estos trastornos estn infradiagnosticados e
infratratados, quedando reflejados como diagnstico al alta o en el curso clnico
tan slo del 1 al 3% de los casos, y ms del 60% permanece sin tratamiento
durante la hospitalizacin o en el seguimiento posterior. La deteccin de la
sintomatologa ansiosa o depresiva no manifiesta requiere la sospecha clnica o
tiempo de relacin con el enfermo, lo que explicara un mayor reconocimiento por
enfermera que por el personal mdico, o incluso por auxiliares de clnica respecto
a enfermera en residencias geritricas.

Se ha discutido si el grado de ansiedad y depresin depende de la gravedad de la

enfermedad fsica acompaante o es independiente, con estudios que no han
hallado asociacin en ansiedad ni en depresin, y otros que han observado mayor
gravedad de la enfermedad mdica entre los deprimidos. Este concepto es
importante para el abordaje del proceso psiquitrico, ya que, si fuera consecuencia
de la enfermedad fsica, nicamente actuando sobre el proceso orgnico se
reduciran los niveles de ansiedad y depresin dependientes de ste, sin
necesidad de reconocer la enfermedad psiquitrica ni actuar sobre ella.
En enfermedades crnicas est adquiriendo importancia la valoracin de la
percepcin del enfermo sobre los aspectos de su enfermedad mediante
cuestionarios que, como el Illness Perception Questionnaire (IPQ), miden la
intensidad gravedad percibida de la enfermedad en los componentes illness
identity y timeline, y las perspectivas de la potencial evolucin del proceso en los
componentes consequence y control/cure. Del mismo modo puede considerarse
de inters conocer la percepcin que tiene el enfermo hospitalizado sobre la
gravedad de su proceso, y sus perspectivas de reversibilidad y curacin del
mismo, as como establecer los factores asociados a dicha percepcin,
presumiendo que influyen en la vivencia del paciente durante su ingreso.
Este estudio se dise con el objetivo de conocer la prevalencia de ansiedad y
depresin en los pacientes que ingresan en una sala de medicina interna, su
relacin con variables sociodemogrficas y con la gravedad de la enfermedad, as
como conocer la percepcin de los enfermos sobre la gravedad y la reversibilidad
de su enfermedad, y su asociacin con ansiedad y depresin.
Pacientes y mtodo
Se incluy en el estudio a los enfermos que ingresaron en la sala A de Medicina
Interna del Hospital de Figueres y que permanecan ingresados en el hospital 4
das o ms. Se excluy a todos aquellos pacientes que, por cualquier motivo,
tuvieran dificultades para contestar adecuadamente los cuestionarios, incluso
cuando era aplicado por el propio encuestador (lo cual permita la inclusin de los
pacientes con problemas para leer y escribir). De este modo, fueron excluidos los
pacientes que no hablaban espaol o cataln, con afasia, con deterioro cognitivo,
desorientacin temporoespacial, sndrome confusional-delirio, disminucin del
nivel de conciencia o grave afectacin del estado general.
Los pacientes fueron valorados por uno de los tres colaboradores encargados de
la recogida de datos (dos mdicos y una enfermera) al cuarto da de estancia
hospitalaria. Se recogieron edad, sexo, provincia natal, estado civil, situacin
familiar y nivel de instruccin de todos los que aceptaron participar. Se registraron
el consumo de psicofrmacos actual (ansiolticos, antidepresivos y neurolpticos)
y el hbito tabquico (tabaquismo activo si fumaban tres meses antes del ingreso).

Se cuantific el deterioro fsico con una escala elaborada para este estudio con un
rango de 0 a 10 puntos, puntuando de 0 a 2 la alteracin de las constantes, la
presencia de disnea y los trastornos de la eliminacin, alimentacin y de la
movilidad.
La gravedad objetiva de la enfermedad se midi mediante el APACHE II, con la
puntuacin obtenida el primer da de estancia hospitalaria. El APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation) es un sistema de clasificacin de la
gravedad de la enfermedad a partir de 12 medidas fisiolgicas habituales, el
estado de salud previo y la edad, con unos mrgenes posibles de 0 a 71 puntos.
La gravedad subjetiva o la percepcin del enfermo respecto a la gravedad de su
proceso se cuantific mediante una escala analgica visual, ofreciendo al enfermo
el cuarto da de estancia hospitalaria un papel con una lnea recta de 10 cm, con el
punto medio 5 y los lmites 0 y 10 marcados, sin otras seales a lo largo de la
lnea. Se le invit a que sealara dnde se encontraba su estado mediante la
expresin Valore la gravedad de su enfermedad, explicndole que el valor 0
significaba mnima gravedad y el valor 10, mxima gravedad. El valor adjudicado
corresponde a los milmetros medidos desde el punto 0 hasta la seal. El mismo
sistema se utiliz para cuantificar las perspectivas de reversibilidad del proceso,
con la solicitud Valore sus posibilidades de mejora, correspondiendo el valor 0
a ninguna mejora y el valor 10 a completa mejora. El conocimiento del enfermo
sobre el diagnstico mdico al cuarto da del ingreso se valor comparando el
diagnstico del mdico reflejado en la historia clnica con la respuesta a la
pregunta: Qu enfermedad tiene usted?; se calific de malo cuando la
desconoca; de regular, cuando se aproximaba a la realidad sin saber especificarla
correctamente, y de bueno, si era acertado.
El grado de ansiedad se midi mediante la aplicacin de la versin espaola
adaptada del State-Trait Anxiety Inventory (STAI) y del Hospital Anxiety and
Depression Scale (HAD). El STAI mide dos conceptos de ansiedad: la ansiedad
estado y la ansiedad rasgo. Consta de 20 frases destinadas a conocer cmo se
siente el paciente en ese preciso momento (ansiedad estado) con afirmaciones
que pueden ser positivas o negativas para la ansiedad y que deben valorarse de 0
(nada) a 3 (mucho), y de 20 frases para explorar cmo se siente generalmente,
tambin con ambos sentidos, puntuables de 0 (casi nunca) a 3 (casi siempre). El
intervalo de posibles valores es de 0 a 60.
El HAD es un cuestionario con 14 afirmaciones (7 para valorar la ansiedad y 7
para la depresin), con puntuaciones que oscilan de 0 a 3, configurando unos
valores posibles de 0 a 21 para cada una de las sub-escalas. Es una medida de
estado, ya que explora la situacin en la ltima semana. Ideado para ser
administrado a sujetos con enfermedades orgnicas, se han eliminado los

aspectos fsicos que pueden acompaar a la ansiedad o a la depresin incidiendo

slo en los emocionales. Adems de la valoracin cuantitativa, puede estratificarse
en no ansioso o no deprimido si los valores de HAD son inferiores a 8; posible o
dudoso entre 8 y 10, y probable o afirmativo si son de 11 o superiores. Los autores
consideran que, a efectos de investigacin, si se desea obtener una baja
proporcin de falsos positivos, debe usarse el lmite superior con valores de 10 o
de 11, mientras que valores de 8 o 9 evitaran falsos negativos. Para este estudio
se decidi un valor de 10 como punto de corte entre presencia o ausencia de
ansiedad y depresin.
El grado de depresin se cuantific con el HAD y el Beck Depression Inventory
(BDI). El BDI consta de 21 situaciones, con 4 posibilidades de respuesta para
cada una (puntuable de 0 a 3) que deben escogerse atendiendo a cmo se siente
el paciente en ese momento. Los valores posibles oscilan de 0 a 63. Se han
establecido unos puntos de corte considerndose depresin ligera de 10 a 13,
moderada de 14 a 23 y grave a partir de 24 puntos.

Los diagnsticos principales se recogieron del informe de alta hospitalaria

utilizando los cdigos del International Clasification of Diseases 9 th Revisin (ICD9) y posteriormente se agruparon siguiendo la clasificacin del mismo; tambin se
registraron los das de estancia hospitalaria.
El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS-8.0 para Windows. La
comparacin entre dos grupos de las variables cuantitativas se realiz mediante la
prueba de la t de Student; en las variables con distribucin no prxima a la
normalidad, como la percepcin de gravedad y la reversibilidad, se aplic la U de
Mann-Whitney. La comparacin entre tres grupos de las variables cuantitativas se
realiz mediante ANOVA o mediante la prueba no paramtrica de Kruskal-Wallis.
La relacin entre variables cualitativas se valor mediante el estadstico de
Pearson, utilizando la asociacin lineal de Mantel-Haenszel cuando el orden de los
resultados era relevante. El estudio multivariante se llev a cabo mediante
regresin logstica mltiple analizando la asociacin de la mayor percepcin de

gravedad y de las menores posibilidades de mejora con la ansiedad y la

depresin, primero por separado y luego con la combinacin de ambas, siempre
ajustado por las variables edad, sexo, vivir en pareja o no, escala de deterioro
fsico y valor del APACHE.
Nuestros resultados de prevalencia de sntomas de ansiedad y depresin
coinciden con los anteriormente reflejados en la bibliografa y confirman su
elevada frecuencia en la poblacin de enfermos orgnicos ingresados en un
hospital. Estos resultados son especialmente relevantes en el sexo femenino, ya
que la mitad de las mujeres tena un grado alto de ansiedad o depresin, y ms de
una quinta parte de ellas presentaba comorbilidad para ambos trastornos
psiquitricos. Se ha sealado que la elevada presencia de depresin en las
mujeres se debe en gran parte a su mayor estado de ansiedad. La comparacin
de los pacientes que puntuaron alto en ansiedad o en depresin con los de
puntuacin inferior evidenci otras diferencias que tambin concuerdan con
experiencias previas, lo que reafirma la validez de estos resultados procedentes
de poblaciones diversas. As, predominaron dentro del grupo de pacientes con
ansiedad, y en menor cuanta dentro de los deprimidos, los enfermos que
desconocan el diagnstico mdico porque haban recibido menos informacin
sobre su enfermedad, o porque fueron menos capaces de asimilarla y
comprenderla si se les proporcion, y por tanto sera necesario mejorar la
informacin que se facilita a los pacientes. Es conocida tambin la asociacin de
la depresin con el deterioro fsico, la mayor edad, la limitacin para las
actividades de la vida diaria y un peor nivel cultural y econmico.
Las puntuaciones de los enfermos sobre la gravedad de su enfermedad fsica y
sobre las posibilidades de mejora estn muy influidas por el diseo de la escala
analgica que recibieron, ya que al tener tres puntos de referencia (el 0, el 5 y el
10), y no mostrar todos los nmeros del 0 al 10, indujo a los pacientes a calificar
sobre estos valores, de modo que es slo semicuantitativa.
Es importante la asociacin de la ansiedad y la depresin con la sensacin
subjetiva de bastante o mucha gravedad que se ha encontrado en este estudio,
siendo el estado ansioso la nica variable que se mantiene en el anlisis
multivariado. La ansiedad y la depresin no estn influidas por la gravedad
objetiva del proceso fsico, incluso sta es inferior en los ms ansiosos, resultado
que podra parecer sorprendente, pero que tambin se ha observado previamente.
Segn nuestros resultados, no es cierta la presuncin de que estn ms ansiosos
o deprimidos los ms gravemente enfermos. Sin embargo, la ansiedad es el
proceso que ms influye en la vivencia de la gravedad que experimenta el enfermo
y, en consecuencia, en su estado de salud percibido (y calidad de vida) durante el
ingreso hospitalario.

Las perspectivas de ninguna o poca mejora de la enfermedad por parte del propio
paciente estn siempre influidas por la gravedad de la enfermedad. No se ha
realizado ningn anlisis por subgrupos de diagnstico debido a la falta de
potencia estadstica secundaria a la gran dispersin de diagnsticos mdicos.
Nuestra generalizacin permite acercarse a la situacin habitual en un servicio de
medicina interna con variabilidad de diagnsticos y habitualmente con enfermos
pluripatolgicos, y por tanto afectados por diferentes enfermedades que se
interrelacionan. Tambin en este pronstico ms pesimista del paciente influyen
los estados de ansiedad y depresin, siendo esta ltima (valorada mediante el
BDI) la que demuestra mayor fuerza. De modo similar, en una enfermedad crnica
como la artritis reumatoide los pacientes deprimidos consideraban ms graves las
consecuencias de su enfermedad y crean que no mejoraran.
La presencia de ansiedad y depresin se ha asociado a una estancia hospitalaria
ms larga, con mayores costes, mayor nmero de procedimientos y de
diagnsticos, aunque sin mayor gravedad de los mismos. En nuestro trabajo no
observamos diferencias en la estancia hospitalaria, lo cual puede deberse a una
baja expresividad de los sntomas. El bajo reconocimiento de estos trastornos, sin
un alto grado de sospecha clnica o un mayor tiempo de contacto con el paciente,
puede justificar el escaso nmero de pacientes tratados que se ha observado
reiteradamente y tambin en nuestro trabajo.
Es conocido que el mantenimiento de la ansiedad y de la depresin puede facilitar
un mayor deterioro funcional, y una peor calidad de vida relacionada con la salud.
En estudios longitudinales, la sintomatologa depresiva se ha asociado con mayor
mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Por este motivo sera importante
definir si el alto nivel de ansiedad o depresin es transitorio, producto de la
hospitalizacin, de modo que desaparecera con el regreso del paciente a su
domicilio, o si perdurara en el tiempo. Estudios previos han hallado una
persistencia de la ansiedad o de la depresin en el 50% de los enfermos en la
valoracin realizada un mes despus del alta hospitalaria, sin que hubieran
realizado tratamiento especfico, pero seran necesarias evaluaciones despus de
un mayor tiempo de evolucin.

La identificacin de un grupo de pacientes con altos niveles de sintomatologa

ansiosa y depresiva durante la hospitalizacin nos permitir mejorar su calidad de
vida a corto plazo durante la hospitalizacin y, a largo plazo, mejorar su pronstico
funcional y vital.

BIBLIOGRAFA
1.Lykouras E, Ioannidis C, Voulgari A, Jemos J, Tzonou A. Depression among
general hospital patients in Greece. Acta Psychiatr Scand 1989;79: 148-52.
Medline
2.Silverstone PH. Prevalence of psichiatric disorders in medical inpatients. J Nerv
Ment
Dis
1996;184:43-51.
Medline
Articulo
3.Saravay SM, Steinberg MD, Weinschel B, Pollack S, Alovis N. Psychological
comorbidity and length of stay in the general hospital. Am J Psychiatry
1991;148:324-9.
Medline
4.Levenson JL, Hamer RM, Rossiter LF. Relation of psychopathology in general
medical inpatients to use and cost of services. Am J Psychiatry 1990;147:1498503.

Medline
5.Kunsebeck HW, Lempa W, Freyberger H. Identification of psychosomatic and
psychic disorders in non-psychiatric in-patients. Psychother Psychosom
1984;42;187-94.