Patologa Digestiva #2

Patologa neoplsica del tubo digestivo.

01/02/05. Clase #6.
Dra. Libia Fernndez
Preguntas de examen
Enumere las lesiones malignas que esperara encontrar en la boca

Tomado del
Robbins,
pgina 803

Carcinoma epidermoide de lengua.

Tumores de las glndulas salivales
El ms frecuente es el adenoma pleomorfo (tumor mixto). Al operarlo no puede incidirse
sobre l porque se estaran sembrando sus clulas a distancia, comportndose como un
tumor maligno. A los 2 aos podra verse la siembra en msculo esqueltico.
El adenoma pleomorfo tiene 2 componentes: el glandular y el estroma condroide.
Macroscpicamente:
o Masas redondeadas, bien delimitadas, que rara vez superan los 6 cm de
dimetro mayor.
o Son encapsulados pero no siempre la cpsula est totalmente desarrollada.
o El crecimiento expansivo produce protrusiones a modo de lenguas en la
glndula circundante, haciendo que la enucleacin del tumor sea peligrosa.
o Al corte se observa una superficie blanco griscea, con reas abigarradas
de material mixoide y reas traslcidas de material condroide.
Microscpicamente:
o Poseen gran heterogeneidad.
o Los elementos epiteliales que se asemejan a clulas ductales y
mioepitelailes estn dispuestos en formaciones ductales, acinos, tbulos
irregulares, cordones o lminas de clulas.
o Estos elementos se encuentran tpicamente dispersos dentro de un fondo
de tejido mixoide laxo de tipo mesenquimatosos, que contiene islotes de
condroide, y raras veces, focos de hueso.
o En la mayora de los casos no hay displasia epitelial ni actividad mirttica
evidente.

Clasificacin histolgica e incidencia aproximada de los tumores benignos y malignos de las glndulas salivales
Benignos
Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
(50%)
Tumor de Warthin (5-10%)
Oncocitoma (1%)
Otros adenomas (5-15%)
Adenoma
de
clulas
basales
Adenoma canalicular
Papilomas ductales

Malignos
Carcinoma mucoepidermoide (15%)
ADC sin ninguna otra especificacin (10%)
Carcinoma de clulas acinares
Carcinoma adenoide qustico (5%)
Tumor mixto maligno (3-5%)
Carcinoma epidermoide (1%)
Otros carcinomas (2%)

[Comentario]: un comportamiento similar tiene el tumor de clulas gigantes de hueso. Al

incidir sobre l en una intervencin quirrgica, se siembran sus clulas al torrente sanguneo.
Es comn escuchar que el tumor recidiv; sin embargo, esto no es correcto ya que el
cirujano lo sembr. En resumen, el tumor de clulas gigantes de hueso, al igual que el
adenoma pleomorfo son tumores biolgicamente benignos que se comportan como malignos
si se incide sobre los mismos, logrando de ese modo su siembra a distancia.
Sarcoma de Kaposi.
Melanoma de mucosa.

 Carcinoma de la unin, entre el labio y la mucosa interna.

Mencione las lesiones malignas que esperara encontrar en esfago

Tomado del
Robbins,
pgina 820

Carcinoma epidermoide.
ES EL MS FRECUENTE DE TODAS LAS NEOPLASIA ESOFGICAS siendo endmico en
frica (muy comn en los Bant). Tambin tiene una elevada incidencia en los pases
nrdicos, sobre todo en pacientes que consumen un licor muy fuerte.
Falcn es el estado venezolano con ms casos de cncer de esfago.
Comienzan como lesiones in situ.
20% se manifiestan el el 1/3 superior, 50% en el 1/3 medio ( y 30% en el 1/3 inferior.
Macroscpicamente
Las lesiones precoces aparecen como engrosamientos o elevaciones pequeas de
la mucosa, en forma de placa de color blanco grisceo.
A lo largo de meses o aos estas lesiones se convierten en masas tumorales y
pueden abarcar toda la circunferencia de la luz.
3 patrones morfolgicos
o Fungoide (60%): lesin exoftica polipoide que protruye hacia la luz.
o Plano (15%): forma infiltrante difusa que tiende a extenderse por la pared
del esfago, con engrosamiento y rigidez de la misma y estenosis de la luz.
o Ulcerado (25%): ulceracin neoplsica necrtica que penetra
profundamente en las estructuras vecinas 8rbol respiratorio, aorta,
mediastino, pericardio)
Los pacientes ms afortunados son diagnosticados en el estadio de carcinoma esofgico
superficial: la lesin maligna se halla confinada al epitelio o invade superficialmente la
lmina propia o la submucosa.
Lmina 1
Unin gastroesofgica. Macroscpicamente: se observa una lesin grande,
ulcerada, excavada.
Adenocarcinoma (5%)
Leiomioma
Leiomiosarcoma

Mencione las lesiones premalignas que esperara encontrar en esfago

Esfago de Barret
Acalasia
[Aqu comienza verdaderamente la clase]
Estmago
En Venezuela hubo un plan de despistaje de cncer de estmago financiado por los japoneses. Es un
problema de salud pblica, sobre todo en los estados andinos.
El cncer de estmago es el ms frecuente en Venezuela, pero tambin son comunes el cncer de
cuello uterino, de prstata y de pulmn.
Lo importante del cncer gstrico es lograr detectarlo en sus fases iniciales como hacen en Japn.
Cncer superficial
Afecta mucosa y muscular de la mucosa.
Es poco frecuente (5-7%)
Carcinoma gstrico superficial. Clasificacin de Muramaki (1971)

1.Polipoide
II-A) Elevado
II-B) Plano
II-C) Deprimido
III) Excavado
Cncer avanzado
Afecta la muscular y la serosa
Carcinoma in situ
Respeta la membrana basal
Linitis plstica
Estudio radiolgico: estmago rgido. Recuerda una bota.
Endoscopia y biopsia: mucosa sana. Se repite en otra oportunidad y no se aprecian hallazgos
morfolgicos.
Constituye el 5% de los cnceres gstricos.
Afecta todas las capas del estmago.
Produce metstasis.
Puede observarse una mucosa levemente ulcerada. Se observan clulas en anillo de sello.
Macroscpicamente se observa una mucosa atrfica.
Si se realiza una gastrectoma radical, se observan ganglios afectados en la curvatura mayor.
Robbins, pgina 834: en raras ocasiones puede encontrarse una amplia regin de la pared gstrica, o incluso
todo el rgano, ampliamente infiltrada por la neoplasia, lo que hace que el estmago aparezca rgido,
engrosado, similar a una bota de cuero: estos casos reciben el nombre de linitis plstica. Los carcinomas
metastticos, de mama o pulmn, pueden dar lugar a cuadros similares.
La mayora de los cnceres gstricos son del tipo medianamente diferenciado, difuso o de morfologa
que remeda la propia del intestino.
El tipo intestinal posee mejor sobrevida, a diferencia del difuso que toma todo el rgano.

Hombre/Mujer
Edad
Sobrevida

Intestinal
2/1
55,4
43%

Difuso
1/1
47,7
35%

Lesiones mltiples primarias

Por ejemplo una lesin maligna localizada en cardias y otra a 3 cm.
Neoplasias malignas del estmago
Adenocarcinoma o ADC (es el ms comn)
Desde el punto de vista microscpico se
clasifica en:
ADC bien diferenciado.
ADC medianamente diferenciado.
ADC poco diferenciado.

El orden de los eslabones de

metstasis de un ADC gstrico es:

Ganglios de la curvatura menor.

Ganglios de la curvatura mayor.
Hgado
Pulmn

Clulas en anillo de sello (parecen globitos, son mucina+, PAS con diastasa+)
ADC indiferenciado1.

Lmina 2
Macroscpicamente se observa un pulmn con metstasis de ADC gstrico.
Linfangitis carcinomatosa.
Lmina 3
Macroscpicamente se observa un mltiple primario en estmago. Los pliegues se
encuentran edematosos. As tambin se observa la gastritis hipertrfica (?)
[Comentario]: los japoneses hacen un mapeo del estmago (?)
Lmina 4
Macroscpicamente se observa un cncer gstrico con zonas de gastritis atrfica.
Lmina 5
Macroscpicamente se observa un cncer ulcerado de estmago.
Lmina 6
Mltiples metstasis en hgado de un cncer gstrico.

Leiomiosarcoma
Linfoma
Hay una entidad que remeda los tumores malignos denominada seudolinfoma. Se evidencia
hiperplasia linfoidea y en la mucosa previa se observa una lcera gstrica(?). El
seudolinfoma presenta centros germinales que no son clonales, a diferencia de los
linfomas, que carecen de centro germinales activos pues poseen la variante nodular.
Adems, los linfomas son policlonales y presentan un infiltrado inflamatorio de tipo
eosinfilo.
Los linfomas se asocian al sndrome de malabsorcin (sprue). Luego de 20 aos de
padecer dichos sndromes se puede desarrollar un linfoma no Hodgkin. stos tambin se
han observado en pacientes HIV+.
El linfoma se ve en todo el tubo digestivo, pero es ms frecuente en intestino delgado y
estmago.
La inmunohistoqumica definir si es un linfoma o un seudolinfoma; (permite saber si es o
no clonal) sin embargo, al patlogo le llaman mucho la atencin los centros germinales (?)
Los linfomas del tubo digestivo suelen ser IgA+.
[Comentario]: en el mediterrneo es comn el linfoma de cadenas pesadas.
Tipos histolgicos de carcinoma gstrico
De acuerdo a Lauren, el tipo ms frecuente es el intestinal, seguido de la forma difusa. Un 14%
permanece sin clasificar.
La forma intestinal se origina con mayor frecuencia a partir de una metaplasia intestinal.
Cualquier noxa que induzca metaplasia intestinal, como por ejemplo una infeccin por H. pylori o
una gastritis atrfica autoinmune puede preceder al desarrollo de un carcinoma gstrico.
Cuando la metaplasia intestinal es completa, el paciente podr desarrollar una displasia,
inicialmente leve, luego moderada y finalmente severa que lo lleva a un carcinoma in situ y por
ltimo a un adenocarcinoma. [OJO esta secuencia es importante: metaplasia displasia
carcinoma in situ adenocarcinoma]
La zona ms afectada por el cncer gstrico es la antropilrica (47%); cuerpo (23%); cardias (21%);
linitis plstica (7%).
La sobrevida depende si hay o no afectacin de los ganglios de la curvatura mayor, si hay siembra a
distancia, etc.
Lmina 7
1

No s si el ADC indiferenciado equivalga a las clulas en anillo de sello. Ojo con eso.

Macroscpicamente se observa una lesin que ocupa todo el estmago. Se trata de un cncer gstrico
avanzado.

Lmina 8
Macroscpicamente se observa una lesin tumoral que toma todas las capas. Corresponde a una linitis
plstica.
Factores pronsticos
Qu capas estn interesadas?
Es un tumor superficial?
Qu ganglios estn tomados?

Lesiones gstricas premalignas

Gastritis atrfica fndica (se asocia a procesos autoinmunes)
Infeccin por H. pylori en la regin antropilrica (gastritis,
lceras)
Gastritis hipertrfica de Menetrier.
Plipos* [Ver apartado de intestino delgado]

[PREGUNTA DE EXAMEN]: defina plipo, cmo se clasifican y su relacin clnico-patolgica-biolgica.

Se debe recordar que los plipos pueden estar en cualquier segmento del tubo digestivo
Intestino delgado
Neoplasias malignas
EN EL INTESTINO DELGADO EL ADC SLO SE VE EN UN 2% DE LOS CASOS. LAS NEOPLASIAS
FRECUENTES SON LAS MENCIONADAS A CONTINUACIN
Leiomioma
Es lo primero que tiene que pensarse en duodeno, leon y yeyuno.
Leiomiosarcoma
Microscpicamente se observan:
Figuras mitticas (deben contarse las mitosis. Ms de 4 mitosis en un campo de
40X definen a un leiomiosarcoma, adems del tamao y otras caractersticas.)
Zonas hemorrgicas.
Zonas de necrosis.
Linfoma.
Schwannoma (en la raz del
Caractersticas clnicas del sndrome carcinoide
mesenterio)
Tumores carcinoides
Trastornos vasomotores.
Sofocos cutneos y cianosis aparente (casi todos
Estn formados por un
los pacientes)
tejido extrapancretico
Hipermotilidad intestinal.
productor de aminas.
Diarrea, clicos, nuseas, vmitos (casi todos los
Se trata de tumores
mltiples
de
pacientes)
comportamiento
Crisis asmticas de broncoconstriccin
biolgico impredecible;
Tos, sibilancias, disnea (alrededor de la 3 parte
por ejemplo, pueden
de los pacientes)
simular una diabetes. Al
Hepatomegalia
descubrir un carcinoide
Hgado nodular por metstasis (algunos pacientes)
en un rea determinada
Fibrosis sistmica (algunos pacientes)
debern
buscarse
Afectacin cardaca.
tumores
en
otros
Fibrosis retroperitoneal y plvica.
Placas de colgeno en la pleura y en la ntima de5

sistemas (pncreas, tiroides, paratiroides, suprarrenales, cerebelo). Los carcinoides del

intestino delgado metastizan con mayor frecuencia; sin embargo, los tumores carcinoides
del apndice son los ms comunes.
Morfologa (Robbins pgina 871)
Macroscpicamente
En cualquier localizacin intestinal forman masas intramurales o submucosas que dan origen a
pequeas elevaciones polipoides o en meseta, rara vez mayores de 3 cm de dimetro.
La mucosa que los reviste puede estar intacta o ulcerada y el tumor puede pernear la pared
intestinal, infiltrando el mesenterio.
Aspecto slido y amarillento al corte.
Cuando existen metstasis viscerales suelen ser ndulos pequeos y dispersos que rara vez
alcanzan el tamao de las lesiones primarias.
Microscpicamente
Clulas monomrficas, uniformes, de escaso citoplasma granular eosinfilo y ncleo redondeado u
oval moteado
Son positivas a la coloracin de plata.
Las clulas pueden formar trabculas, bandas, islotes separados o sbanas indiferenciadas.
Microscopa electrnica
Grnulos secretores bien formados y rodeados de membrana con centros osmfilos (grnulos de
ncleo denso)
Incidencia y riesgo de cncer de los carcinoides intestinales
Apndice
(punta)
leon
Recto

Incidencia (%)

% de malignidad

40

25
20

60
15

Plipos
No tumorales
1. Regenerativos
2. Hiperplsicos
3. Hamartomatosos
Tumorales
1. Tubulares: glndulas tubulares (90%)
2. Vellosos: poseen > predisposicin para desarrollar un cncer. Proyecciones vellosas (1%)
3. Tubulovellosos: mezcla de los 2 anteriores (5-10%)
Los ADC invasores subyacen en un 40% en los plipos vellosos y slo en un 5% en los tubulares.
Caractersticas generales
Los plipos pueden asociarse a otras entidades como la melanosis cutneo-mucosa o sndrome de
Peutz-Jehgers.

 Los plipos de retencin qusticos se ven en lactantes. Se localizan en el recto.

Lo ms importante de un plipo es su pedculo. Si ste tiene lesiones deber resecarse algn
segmento del colon (?)
Los plipos pueden condicionar el desarrollo de displasias intraepiteliales que se clasifican en:
Leve o grado I
Moderada o grado II
Severa o grado III
Cuando atraviesa la membrana basal = carcinoma invasor
Intestino grueso
Las neoplasias ms frecuentes son los ADC y estos a su vez son ms comunes en el sigmoides.
Tambin se encuentran linfomas, tumores carcinoides, etc.
Lmina 9
Microscpicamente se observa un carcinoma polipoide de localizacin rectal
Clasificacin de Astler y Coller del carcinoma de colon y recto
Estadio tumoral
A
B1
B2
C1
C2
D

Caractersticas histolgicas de la neoplasia

Limitado a la mucosa
Infiltra la muscular propia sin atravesarla; ganglios no afectados
Atraviesa la muscular propia; ganglios no afectados
Infiltra la muscular propia pero sin atravesarla; ganglios afectados.
Atraviesa la muscular propia; ganglios afectados
Metstasis a distancia

Ascitis
Deber realizarse una paracentesis y luego un bloque celular.
Se pueden observar clulas tumorales compatibles con un linfoma, clulas en anillo de sello, etc.
Permite descartar una cirrosis (!!!!!!!!!!!!!!???)
[PREGUNTA CLAVE]: Tumores intestinales
Plipos no neoplsicos
Plipos neoplsicos
Tumores malignos
ADC
Tumor carcinoide
Carcinoma de la zona anal, de transicin o cloacognico: parecen un tumor de piel; son
basaloides (son infrecuentes).
Lesiones mesenquimatosas

Lipoma
Neuroma
Ganglioma
Sarcoma de Kaposi
Linfoma (no s si sea mesenquimal, pero ella dijo que s)

Tumores endocrinos del tubo digestivo

 Existen cerca de 60 aminas vasoactivas; sin embargo, no existen tantos tumores endocrinos como
aminas.
Se distinguen los secretores de gastrina, sustancia P, VIP, ACTH, etc.
Cnceres verrugosos
Presentes en laringe, pene, vulva, ano.
Tiene mejor pronstico que el carcinoma epidermoide.