Sei sulla pagina 1di 14

Parlisis cerebral infantil

Porque cobra importancia? >> es considerada un SNDROME SOCIAL, conlleva


luego a una serie de trastornos sensoriales y psquicos que reiquiere atencin
de lo mdicos, padres, maestros compaeros, puede llevar a varios problemas
de adaptacin laboral social escolar etc. (POR ESTO ES IMPORTANTE)
DEFINICION ACTUAL (hay varias definiciones antiguas en la diapositiva):
Trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter persistente
(pero no invariable, que quiero decir? que esta todo el tiempo pero puede ir
variando segn el grado de desarrollo en el que se encuentra el nio),
secundario a una agresin no progresiva a un cerebro inmaduro"
Dentro de esta definicin se incluye un grupo heterogneo de patologas, de
etiologas y aspectos clnicos diversos y de pronostico tambin variable, en
funcin a la extensin y grado de afectacin, trastornos asociados o no, etc,
pero refereidas a una lesin que tiene ciertos rasgos en comn:
a)Cerebral: se excluye todo lo que es SN perifrico, etc. ES PURO CEREBRAL
b)No progresiva: excluir a las enfermedades degenerativas del Sistema
muscular
c)Persistente: importante porque nos dice cuales son los requerimientos que
necesitamos programar o planificar en la teraputica para este nio y inclusive
como y de aceurdo a la severidad vamos a dar planos y objetivos en sus
diferentes estadios de edad y desarrollo neuromotor
d)No invariable: el cuadro clnico evoluciona segn las interacciones de
patrones motores propios de lesin y por el proceso madurativo del SNC,
entonces van a aparecer signos clnicos no evidentes en los primeros estadios
que pueden dar una falsa imagen de progresividad. O sea presenta un
trastorno motor desde el primer momento, este va a persistir pero esto no
significa que va a ser del mismo tipo de calidad. P.ej. si tengo un nio que a los
3 meses tiene que sostener su cabeza y no lo logra, y si lo controlo de nuevo a
los 8 aos con su terapia y todo ahora la controla pero ahora no controla el
tronco, entonces hablamos que este nio tiene una persistencia del trastorno
motor pero ha ido variando segn el proceso de maduracin y desarrolllo
neurolgico
e) la agresin en un cerebro en desarrollo interfiere la maduracin del SNC
antes que la funcin haya sido aprendida, es decir, hay una retroalimentacin
anmala en un cerebro atpico. Esto significa que si hay una noxa que estuvo al
principio, que no es tratada, esta va a seguir dando manifestaciones clnicas y
por ende no lo permite seguir avanzando con su desarrollo.
FISIOPATOLOGIA
la asfixia perinatal o neonatal los conceptos mas estudiados, cuyos
componentes biolgicos deben estar SIEMPRE presentes: hipoxia, hipo
Hiperpercapnia y acidosis.

Otros autores consideran que las alteraciones motoras son producto del
efecto anatmico y electrofisiologico sobre las neuronas somaticas y
autnomas de la corteza motora ganglios basales y cerebelo. Y por ende
la manifestacin clnica del nio
Se puede producir dos eventos:
1) un aumento de la presin arterial, este aumento conlleva a un aumento de
flujo sanguneo a la zona pudiendo producir a una hemorragia
2) Por otro lado, la asfixia perinatal puede llevar al otro extremo>> la
disminucin de la tensin arterial>> por ende la disminucin del flujo
sanguneo y llevar incluso a una apoptosis isqumica
Y que sucede a nivel celular? Cuando disminuye el flujo sanguneo, disminuye
el oxigeno, interrupcin del metabolismo aerbico, se consume todas las
reservas de energa en forma de ATP, con el acumulo de cido lctico a nivel
celular, conlleva a una afluencia de sodio, calcio y agua dentro de la clula y
produce un edema citotxico, este es el causante de la apoptosis celular, mas
no a una necrosis, sin embargo hay estudios que demuestran que pasado unas
6 horas hasta unas 48 hrs, aun logrndose reestablecer el flujo sanguneo y la
oxigenacion> puede suceder de nuevo este agotamiento de energa y puede
producir un dao mucho peor que si puede llevar a la necrosis celular
La lesin en alguna parlisis cerebral se da en la primera neurona, y
especficamente de la va piramidal con toda la serie de eventos que se pueden
producir producto de esta lesin
Incidencia y prevalencia
De 2 hasta 5 por mil nacidos vivos, siendo ms alta en pases no desarrollados,
directamente proporcional a la disminucin del peso del recin nacido
ha aumentado la supervivencia del RN en estas dcadas debido a la mejor
atencin obsttrica, la alta tecnologa, a la supervisin de los mdicos, a la
accin preventiva. PERO coincidentemente a aumentado la prevalencia
de PC
Es recin durante los 6 meses de edad, cuando su cerebro empieza una
maduracin es que ellos presentan algunos signos de parlisis cerebral y luego
no solamente se da en el rea motora, los nios de alto riesgo perinatal
pueden presentar mltiples patologas.
P.ej nio que viene a la consulta a los 2 aos y no dice ni mama o no silabea,
inmediatamente checar los antecedentes, como fue el embarazo, que hubo al
momento de nacimiento, fue hospitalizado despus del nacimiento, etc. PARA
BUSCAR LA CAUSA ORGANICA de porque pasa esto
Segundo, si yo busco algn antecedente que me sugiera un patrn de riesgo y
no lo encuentro>> entonces recin me voy al rea social, >> con quien vive?
Recibe algn estimulo?? >> Porque saben que si comparamos a los nios de
reas rurales y urbanas, estos no tienen el mismo nivel desarrollo de todas las

reas, motora gruesa, motora fina, social, escolar, conductual. Y es


BASICAMENTE por el estmulo, no porque tenga una lesin orgnica ni
estructural, probablemente el nio tenga un CI bajo
CAUSAS
El 85% estn enmarcadas en las prenatales y natales
Dentro de las prenatales:
-1 teratgenos, sndromes genticos, anormalidades cromosmicas
-2 y 3 trimestre: infecciones intrauterinas, problemas de la funcin
fetal/placentaria
Trabajo de parto y parto (19%), que se puede haber adelantado o atrasado por
una pre-eclampsia, o por la presencia de distocia
perinatales: asfixia, infecciones del SNC, prematurez
Solo 15% en factores postnatales
Niez (5%): meningitis, lesin cerebral traumtica, por inmersin y las toxicas
Otras (24%)

Etiologia Prenatal (causas en diapo)


La primera parte de mi evaluacin entonces va a ser:
preguntar por: Cual es la edad, es su primer bebe, ha tenido prdidas
anteriores, es un embarazo producto de una fertilizacin asistida o concepcin
natural??.....
Etiologa perinatal (causas en diapo)
ES prematuro, es a trmino? Cuanto peso al nacer? Hubo hipoxia perinatal?
Etiologa posnatal (causas diapo)
Ha habido intoxicaciones, accidentes vasculares, epilepsia o algn signo de
encefalopata?
Que se tiene que investigar: Fue parto cesarea, vaginal? Porque fue cesarea?
Preeclampsia? Y cuando salio de alta, salio con usted o se quedo en la

incubadora? Cuando llego a su casa, se puso amarillo? Tuvo que volver amarillo
(revisar la historia para ver cuanto hay de bilirrubina, porque de acuerdo al
dosaje de bilirrubinas totales tambin nos puede decir que paralisis
puede tener o cuanto d elesion cerebral puede haber tenido ese
bebe)? Tuvo alguna hospitalizacin luego de ese hecho? Succiona bien? Sube
de peso?
Entonces si hacemos este anlisis, entonces casi siempre, el dx de PC no esta
solamente relacionado a un solo evento, si no mas bien multietilologico. Pero
existe una posibilidad que ninguno de estos eventos exista: haces toda la
encuesta, y todo esta bien, pero el nio llega al ao y no sostiene la cabeza, se
le hace exmenes completarios: NADA, gentica: NADA y sin embargo es un
nio con PC. Porque puede ser estructural! O puede ser netamente funcional!
>> por eso existe otra teora que habla de las descargas electrofisiolgicas del
SNC al perifrico y que daan la via perifrico, sin que esto pueda ser
demostrable a nivel de imagen o laboratorial, siendo solamente dx la clnica
CLASIFICACION
PARLISIS CEREBRAL ESPSTICA >>> LA MAS ESTUDIADA: Cuando hay
afectacin de la corteza motora o vas subcorticales intracerebrales,
principalmente va piramidal. Su principal caracterstica es la HIPERTONA,
QUE PUEDE SER TANTO ESPASTICIDAD COMO RIGIDEZ. Se reconoce
mediante una resistencia continua o plstica a un estiramiento pasivo en toda
la extensin del movimiento.
PARLISIS CEREBRAL DISQUINTICA O DISTNICA
Cuando hay afectacin del sistema extrapiramidal (ncleos de la base y sus
conexiones: caudado, putamen, plido y subtalmico). Se caracteriza por
alteracin del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo
(PUEDEN PASAR DE HIPERTONIA A HIPOTONIA o por hipotona axial y hipertona
perifrica o al revs), aparicin de movimientos involuntarios y persistencia
muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos
tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonas
PARLISIS CEREBRAL ATXICA:
Se distinguen tres formas clnicas bien diferenciadas que tienen en comn la
existencia de una afectacin cerebelosa con hipotona, incoordinacin del
movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En funcin del
predominio de uno u otro sntoma y la asociacin o no con signos de afectacin
a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en dipleja espstica,
ataxia simple y sndrome del desequilibrio .
PARLISIS CEREBRAL MIXTA >> ES LA MAS FRECUENTE
Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales
con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de dipleja o
hemiplejas espsticas, espsticas puras, combinadas con atetosis, sobre todo
atetsicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.
CLASIFICACION TOPOGRAFICAMENTE, segn lugar de la lesin

a- Cuadripleja: Estn afectados los cuatro miembros.


b- Tetrapleja: Afectacin global incluyendo tronco y las cuatro extremidades,
con un predominio de afectacin en miembros superiores.
c- Tripleja: Afectacin de las extremidades inferiores y una superior.
d- Dipleja: Afectacin de las cuatro extremidades con predominio en
extremidades inferiores.
e- Hemipleja: Est tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de
este el ms afectado es el miembro superior.
f- Doble hemipleja: Cuando existe una afectacin de las cuatro extremidades,
pero mucho ms evidente en un hemicuerpo, comportndose funcionalmente
como una hemiparesia.
g- Parapleja: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros
inferiores.
h- Monopleja: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son
poco comunes
La parte cognitiva en las hemiplejias >> GENERALMENTE no esta
afectada en las hemiplejias!
1)DIAGNOSTICO: ES CLINICO >> CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO
PRE PERI Y POSTNATALES
2) DEBEMOS VALORAR LOS ITEMS DE DESARROLLO Y CALIDAD DE
RESPUESTA>> por lo menos saber de 0-1 aos de edad. SABER ESTO
PARA EL EXAMEN! Por lo menos saber la motora gruesas, fina, social,
lenguaje y sensorial (visin y audicin)
la calidad de la respuesta: al estado del bebe en la consulta. P.ej. si viene un
nio que recin se levanta, se va a despertar irritable y van a alterar la
respuesta de la evaluacion
3) Observar la actitud y la actividad del nio (prono, supino,
sedestacin, bipedestacin y suspensiones)
Observar los patrones motores (motricidad fina y amplia)
Examen del tono muscular (pasivo y activo)
Examen de los ROT, clonus, signos de Babinski y Rosolimo
Valoracin de los reflejos primarios y de reflejos posturales
(enderezamiento ceflico, paracadas y Landau )
EL TONO MUSCULAR: ES EL PUNTO CARDINAL PARA EL DX DE
PARALISIS CEREBRAL
1) ESTUDIO DEL TONO MUSCULAR
-En el nio(a) maduro, la cabeza puede rotar hasta que el mentn alcance el
extremo acromial del hombro
-Prueba de la bufanda: Desplazando una mano del beb sobre el trax, debe
ser fcil colocarla sobre el hombro opuesto >> tenemos que ver em que
punto queda la mano. De acuerdo a esto se da una valoracion y una
puntuacion para poder hacer el diagnostico

-Dorsiflexin del pie: Este puede doblarse hasta tomar contacto con el extremo
inferior de la pierna
2) ESTUDIO DE REFLEJOS
REFLEJO DE MORO (se encuentra presente hasta el 3 MS, despues es
patolgico): Se levanta al beb un poco del lecho y despus se le suelta
bruzcamente. La respuesta consiste en estirar vivamente los brazos a la vez
que abre las manos, en posicin de ir a abrazar. Por lo genereal, las piernas
se flexionan y el beb grita
REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA (reflejo primitivo que esta hasta el 6to ms,
su presencia despues nos puede hablar de um dao cerebral): Cuando se
estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es sostenida en
extensin mientras se efecta el estmulo, el beb flexiona y extiende la
pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador
Este es un reflejo que siempre tiene que ser valorado cuando
sospechas de una PC, este suele ser persistente y permanente porque
es un reflejo miotatico
REFLEJO DE INCURVACIN DEL TRONCO La estimulacin fuerte, practicada a
un lado de la columna, hacia abajo causa flexin de los msculos locales y
parece como si el beb se doblara hacia el lado estimulado

El moro se trasforma, pero su permanencia como tal es hasta los 3 meses


La marcha automtica, se trasforma, solo tiene que estar hasta el 1 mes de
vida, si esta despus de eso >> sospechar de una PC

Prension palmar hasta el 3 mes, luego comienza a disgregar


Prensin plantar hasta el 9 mes luego se transforma
El de bsqueda solo hasta el 3 mes de vida
SIGNOS CARDINALES PARA SOSPECHAR DE UNA PC en un nio
-Retraso motor (conocer los tems del desarrollo)
-Patrones anormales de movimiento (cual es la normalidad de un
movimiento)
-Persistencia de los reflejos primarios (saber las fechas en que
desaparece cada uno)
-Tono muscular anormal (hipertona, hipotona, distonia o ataxia)
Signos precoces del PCI:
Persistencia de los reflejos arcaicos
RTA > 3 meses
marcha automtica > 3 meses
Ausencia de reacciones de enderezamiento
Pulgar incluido en palma (nos sugiere una hipertona)
Hiperextensin de ambas EEII al suspenderlo por axilas (REFLEJO DE
HIPEREXTENSION, nos sugiere una PC)
Asimetras (en la hemiplejia)
Anomalas del tono muscular: hipertona / hipotona
Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo
Muchas veces se espera hasta el 1 ao de vida para poder decirle a los padres
que tiene una PC. Si a los 6 meses se encuentran los puntos de arriba
positivos: en la historia clnica poner RETRASO DEL DESARROLLO CON HIPER O
HIPOTONIA A DESCARTAR UNA ENCEFALOPATIA INFANTIL>> porque todava hay
la

esperanza que al ao pueda recuperarse

El nio a los 3 meses ya tiene sonrisa social


EXAMENES AYUDA DIAGNOSTICA
-Ecografa transfontanelar. (se puede pedir ni bien nace)
-Tomografa Axial computarizada.
-Resonancia Magntica Nuclear.
-Examen Gentico. (si es que existe alguna alteracin estructural)
-Exmenes de Laboratorio: Coagulopatias, Metablicas.
-Potenciales Evocados visual y auditivo.

NEUROPATOLOGIA
Hemorragia subependimaria
En la encefalopata hay dao difuso leucomalacia periventricular
Lo que mas encontramos en un recin nacido que ha tenido un patrn
de asfixia perinatal es >>>Infarto hemorrgico periventricular y necrosis
neuronal selectiva

Para determinar si hubo hipoxia o no al momento de nacimiento: dosaje de


gases arteriales a nivel de la arteria umbilical
Si es que se puede sacar sangre la vena umbilical: genial! porque haces la
diferencia y si esta es mayor de 25mmhg >> hipoxia aguda cerebral >> gran
riesgo de PC
La presencia de bilirrubina de >20mg puede sugerirnos hemorragia perio o
intraventricular
Existen otra sustancias que se pueden medir en el liquido cefalorraqudeo
aunque no son necesarios pedirlos, pero que si pueden ayudarnos a hacer
diagnosticos mas finos

PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:


Aqu ya es la presentacin mas grave, no es tan usual pero si se puede dar
hiperextensin ceflica, hiperextensin de tronco
Espasmos extensores intermitentes
Opisttonos en los casos ms severos
retracciones de hombros

actividad extensora de brazos


hiperextensin de las EEII tijera
pataleo en bloque, sin disociar
PARALISIS CEREBRAL HIPOTONICA
No es tan frecuente

tono postural bajo, escasa actividad, hipoactividad


hipermovilidad articular,
posturas extremas en libro abierto
(con ROT vivos, clonus positivos pero agotables...)

TRASTORNOS ASOCIADOS
Retraso mental: 2/3 del total de los pacientes. Es lo ms frecuente en nios con
cuadripleja espstica.
Problemas de aprendizaje
Anormalidades oftalmolgicas con errores de refraccin que son los mas
frecuentes(estrabismo, ambliopa, nistagmos, errores de refraccin)
Dficit auditivos, hipoacusia neurosensoriales uni o bilaterales
Trastornos de comunicacin

Tambin puede haber


Ataques convulsivos:
Problemas de alimentacin
Reflujo gastroesofgico
Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, dficit de
atencin con hiperactividad, depresin
TRATAMIENTO
Es importante saber que el dx de PC, requiere intervencin de un equipo
MULTIDISCLIPLINARIO, cuyo autor principal es EL PADRE DE FAMILIA:
Medico Neuropediatra: para que haga evaluacin neurologica
. Medico Fisiatra: para hacer la valoracin funcional y todo lo que se va a hacer
en todas las areas
. Medico Ortopedista: cuando a pesar del trabajo del fisiatra, necesita una
ciruga reparadora reoconstructiva
-Lic. Terapia Fsica. Lic. Terapia Ocupacional Lic.
-Terapia Lenguaje. No solo para que se exprese sino tambin para ayudarlos a
deglutir o alguna dificultad de la alimentacin, para inhibir las sialorreas
Logopedia. Psicologa.
Servicio Social: muy importante, porque va a la casa y ve como es el ambiente
(quienes participan en su recuperacin), ve como es la dificultad de moverse
de su casa a otro lugar, para que pueda recibir una atencin adecuada

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
OBJETIVO :
Evitar contracturas articulares
Desarrollar tono y Fuerza de los antagonistas.
Inhibir los reflejos primitivos
Evitar la formacin de patrones motores anormales Promover posturas y movimientos fisiolgicos.
A travs de distintos mtodos:

La mas utilizada para la espasticidad: EL METODO BOBATH Proporciona


al nio una experiencia sensoriomotriz normal de mvimiento, para que
logre su automatizacin y produccin espontnea.
Los pilares bsicos del tratamiento son: Inhibir los patrones reflejos
anormales. Y facilitar la actividad funcional normal a travs de
patrones de movimiento del mecanismo reflejo postural normal.
Puntos clave de trabajo: Cintura Plvica, Cintura Escapular, Cuello,
Cabeza.

La inhibicin de la actividad refleja patolgica y reduccin de la


hipertona que resulta son solo el primer paso del tratamiento para
liberar la habilidad del paciente en su movilidad.

Los movimientos automticos normales no pueden ser facilitados


mientras que la espasticidad, los espasmo y los movimientos
involuntarios no estn bien controlados por una adecuada posicin
inhibidora de los reflejos >> TRADUCCION: no puedo arreglar un
movimiento normal si es que no he inhibido al movimiento anormal Y SE
HACE A TRAVES DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS para que vaya
concientizando, para que luego reproduzca >> se puede usar escaleras,
pelotas, balancines, etc

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Toxina Botulnica Tipo A


CUANDO HAY ESPASTICIDAD Y SON NIOS GRANDES >> se puede usar
miorelajantes y anticonvulsivantes, tambin se puede usar toxina botulinica
tipo A como alternativa eficaz en el tratamiento de la espasticidad, lo que
limita el riesgo de contracturas, mejora postura y a largo plazo evita en la
mayora de los casos la ciruga ortopdica.
El principio de uso es: cuando este nio a pesar que ha recibido fisioterapia
intensiva, el dominio del patrn espstico hace que no pueda realizar su
funcin.
Pero se usa como una ltima opcin, despus de haber hecho: equinoterapia,
delfinoterapia, hidroterapia >>> usamos toxina botulnica para facilitar el
movimiento. DURA DE 3 A 6 MESES. TIENE QUE IR OBLIGADAMENTE JUNTO CON
REHABILITACION.
EQUINOTERAPIA (tratamiento complementario tambin)
Se basa en los principios del neurodesarrollo, siendo el movimiento del
caballo al paso el que nos ayuda a trabajar y a conseguir los objetivos
teraputicos buscados con cada paciente en particular.
Durante la sesin, el paciente experimenta movimientos sinusoidales
que transmite el caballo a travs de sus isquiones, dando la sensacin
de movimiento similar al que, a nivel de pelvis, ocurre al inicio de la
marcha humana
El caballo al paso tiene una marcha de cuatro tiempos, esto produce en
30min de terapia de 1.800 a 2.250 ajustes tnicos en el paciente
capaces de actuar a nivel SNC. Estos movimientos se realizan en tres
planos de movimiento (frontal, sagital y transversal), dando esto la
caracterstica de tridimensional.
Acta tambin a nivel de las reacciones de equilibrio y enderezamiento,
dando informacin propioceptiva, obligando a realizar permanentemente
ajustes posturales para mantenerse sobre el caballo.

DELFINOTERAPIA
Basa su terapia en el sonido, y en el remolino cuando el delfin gira sobre su eje,
que hace un hidromasaje sobre el nio, y aparte el sonido que produce el delfin
estimula sensorialmente al nio >> y esto contribuye a:
1) La relajacin de los bebes
2) La integracin sensorial (p.ej. si tenemos una hiplejia >> el nio ignora
el lado afectado, a pesar que tenga una capacidad funcional para hacer
sus actividades de la vida diaria)
TRATAMIENTO QUIRURGICO

tenotomas. Es una intervencin muy traumtica y requiere


inmovilizacin posterior del paciente con un tiempo de recuperacin
prolongado. Son tratamientos para liberar los aductores generalmente y
permitir la marcha, tambien para liberar las anquilosis o rigideces o las
contracturas articulares, por ejemplo las de flexion. Tenotomias
isquiotibiales para elongar, etc
la fibrotoma gradual por etapas del Dr. Ulcibat, Bsicamente se trata de
la eliminacin de forma percutnea de las contracturas en fibras
musculares que estn evitando un movimiento correcto de una
articulacin. El objetivo es facilitar ese movimiento, reducir la
espasticidad, eliminar el dolor y evitar la deformacin articular
PRONOSTICO
Un 25% de nios no logran la marcha automtica.
La forma hipotnica es la de peor pronostico. DEMORA MUCHO MAS EN
CAMINAR, PARARSE Y HACER SUS ACTIVIDADES
La PC no se cura pero se puede aprovechar mediante la rehabilitacin su
mxima capacidad funcional.

Ya existe la robotica para facilitar al nio a realizar sus movimientos, inhibe el


patrn anormal para facilitar el normal (lo mismo del bobat pero con robots)
RECOMENDACIONES

REVISAR LAS TABLAS DEL DESARROLLO


PSICOMOTOR!!!