HISTORIA

CLINICA

Nombre del Hospital o Centro de Salud

1. ANAMNESIS:
Datos de Identidad y Filiacin
-

Nombre(s) y Apellidos
Edad(aos Cumplidos)
Sexo
Lugar y fecha de Nacimiento
Estado Civil
Ocupacin/Profesin
Etnia
Grado de Instruccin
Religin
Procedencia
Residencia Actual
Forma de llegada
Cama
Hora
Fecha H.C.
Unidad
Servicio

Telfono de referencia

Datos
Direc.
Datos
Direc.

Grado de Confiabilidad

de Referencia de 2do Familiar

y telfono de Referencia
de Referencia de 3er Familiar
y telfono de Referencia

Motivo de Consulta u Hospitalizacin (Signos y sntomas, Terminologa medica)

Historia de la Enfermedad Actual (Relatar de forma cronolgica la signo
sintomatologa que refiere el paciente, considerando: Forma de inicio fecha y hora,
eventos asociados, evolucin y estado actual)

2. ANAMNESIS POR SISTEMAS (Tomar en cuenta signos y sntomas actuales

que corresponden a cada sistema que no estn incluidos en el motivo de
consulta).
- Sistema Nervioso central
- Sistema Osteomioarticular(SOMA)
- Sistema Respiratorio
- Sistema Cardiovascular
- Sistema Gastrointestinal
- Sistema Genito Urinario
- Endocrino
3. ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
- Estado de salud de los padres( o causas y edad de fallecimiento)
o Padre
o Madre
-

N de hermanos(as), edad(es) y estado de salud

o
o
o
- Consanguinidad
- Enfermedades Familiares
3.2
ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS
- Procedencia
Residencia Actual
- Nivel de Instruccin
Ocupacin/profesin
-

Vivienda y Servicios Bsicos

Hbitos Higinicos
o Aseo General

o Mudas de Ropa
Frecuencia
o Diuresis
Veces al da
o Catarsis Intestinal
Veces al da
o Horas de sueo
Hbitos Txicos
o Fuma
Cantidad
Frecuencia
o Alcohol
Cantidad
Frecuencia
o

Frecuencia

Drogas

Cantidad

o Otras Sustancias
Actividad Fsica
Inmunizaciones
o
o
o
o
o

BCG
Pentavalente
DPT
Anti polio
Anti rotavirus

Frecuencia

Tipo Bebida
Tipo droga

Frecuencia
o
o
o
o

SRP
Anti Amarilica
DT adulto
Hepatitis

- Grupo Sanguneo
- Actividad Sexual
Orientacin Sexual
- Edad de inicio de las relaciones sexuales
3.3
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades de la adolescencia
- Enfermedades de la edad adulta
- Enfermedades mentales o neurticas
- Enfermedades de Transmisin sexual
- Alergias
- Transfusiones
a)donador
- Accidentes
- Intervenciones quirrgicas
3.4
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
- Gestaciones
Partos
Abortos
Cesreas
- Menarca
Catamenio
Menopausia
- FUM
FUP
3.5
ANTECEDENTES PERINATALES
- Edad de la madre
- Semanas de Gestacin
- Anomalas Congnitas
- Tipo de parto:
o Parto natural
o Cesara
- Lugar de Parto:
o Domiciliario
o Centro de salud
o Hospital
- Peso
Talla
Permetro Ceflico
- APGAR
Lactancia
4. EXAMEN FISICO GENERAL
4.1
Signos Vitales:
o P.A.
mmHg
o F.C.
lat/min
o F.R.
resp/min
o Temperatura
C
o Pulso
pul/min
4.2
Caractersticas Generales:
o Peso
o Talla
o IMC
o Permetro cintura
- Actitud
Facies
- Biotipo
a)normolineo
-

Lenguaje
Conciencia

b)longilineo

c)brevilineo

b)receptor

- Memoria
- Orientacin
- Tipo de Martcha
- Estado nutricional aparente
- Estado de salud aparente
- Edad aparente
4.3
Piel:
- Coloracin
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
o Cianosis
- Hidratacin
a)Si
b)No
- Elasticidad
a)Si
b)No
- Turgencia
a)Si
b)No
- Lesiones Primarias
o Maculas
o Ppulas
o Vesculas
o Pstulas
o Ndulos
o Tumores
o Equimosis
o Ampollas
4.4
Mucosas:
- Coloracin
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
o Cianosis
- Hidratacin a)Si
b)No
- Otros
4.5
Faneras:
- tipo de Uas:
o Normal
o Vidrio de reloj
o En dedal
o Cuchara
o Uas Patolgicas
Onicolisis
Onicomadesis
Onicosquiza
- Superficie
- Brillo
- Llenado Capilar
- Distribucin del vello Corporal

Lesiones Secundarias
o Cicatrices
o Ulceras
o

Costras

o
o

Erosiones
Otros

a Ginecoide
-

b)Androide

TSC y Ganglios

5. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

5.1
EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO
EXAMEN DE CRANEO
- Inspeccin
a)dolicocefalo
b)braquicefalo
o Posicin
a)hiperextendido b)flexionado
c)erguida
o Volumen y tamao
a)macrocefalo
b)microcefalo
o Simetra
- Palpacin:
o Palpacin Superficial:
a)eminencias
b)depresiones
o Palpacin Profunda:
o Puntos Dolorosos
- Percusin
- Auscultacin
EXAMEN DE CABELLO
- Distribucin
a)androide
- Cantidad
a)hipertricosis
- Tipo o Forma
- Color
- Perdidas
a)calvicie
EXAMEN DE CARA
- Facies
- Frente
- Tez y coloracin
- Expresin
- Cejas:
o Simetra
o Poblacin pilosa
o Otros
EXAMEN DE OJO
- Parpado derecho
- Movimientos Musculares
- Conjuntiva Palpebral
- Nevos
- Cicatrices
- Pestaas:
- Poblacin
- Implantacin
- Otros
- Parpado izquierdo

b)ginecoide
b)hipotricosis
b)alopecia

Color

c)mesocefalo

c)mesocefalo

Movimientos Musculares
Conjuntiva Palpebral
Nevos
Cicatrices
Pestaas:
Poblacin
Implantacin
Otros

Ojos:
Ojo derecho
Esclera
Color
Conjuntiva
Color
Ojo izquierdo
Esclera
Color
Conjuntiva
Color
Cornea:
o Color
- Otros
- Pupilas:
o Tamao
o Forma
o Simetra
o Reflejo foto motor
o Reflejo consensual
o Acomodacin
- Otros.
- Iris:
Forma
- Movimientos Extra oculares:
Alteraciones

Color

EXAMEN DE NARIZ
Forma
- Simetra
- Aleteo nasal
- Alteraciones
- Fosas Nasales:
o Tabique nasal
o Vestbulo
o Permeabilidad
o Mucosas
o Alteraciones olfativas
- Otros
EXAMEN DE BOCA
- Labios:
o Aspecto
o Simetra
o Coloracin

Forma

Color

o Mucosa bucal
Alteraciones y otros
Dientes:
o Arcada Superior
o Arcada Inferior
o N de piezas dentales
o Anormalidades
o Agenesia de piezas dentarias
Otros
Encas:
o Color
o Presencia de hemorragias
o Implantacin
Otros
Lengua:
o Aspecto y color
o Movilidad
o Presencia de frenillo
Otros
Paladar:
o Paladar duro
o Paladar blando
Otros
vula:
o Forma y tamao
o Aspecto
o Situacin
Otros
Glndulas Salivales

EXAMEN DE OIDO
- Agudeza auditiva:
Odo derecho:
o Simetra
o Pabelln
o Eminencias
o DE
Depresiones
EXAMEN
CUELLO
- Inspeccin:
o Longitud
o Volumen
o Posicin
o Piel
- Coloracin
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez

Odo
o
o
o
o

Izquierdo:
Simetra
Pabelln
Eminencias
Depresiones

o Ictericia
o Cianosis
Hidratacin
Elasticidad
Turgencia

a)Si
a)Si
a)Si

Lesiones Primarias
o Maculas
o Ppulas
o Vesculas
o Pstulas
o Ndulos
o Tumores
o Equimosis
o Ampollas

b)No
b)No
b)No

Lesiones Secundarias
o Cicatrices
o Ulceras
o

Costras

o
o

Erosiones
Otros

o Otros
Palpacin: (realizar maniobra para glndula tiroides)
o Tiroides
Maniobras
Maraon
Quervain
Crile
Lahey
o Movilidad
o Posicin
o Presencia de dolor
o Ganglios y masas
o Traquea
a)central
b)desviada
o Vasos
Auscultacin:
o Soplos
o Otros

EXAMEN DE TORAX
INSPECCION
- Inspeccin Esttica:
o Simetra
o Forma
o Biotipo
a)normolineo
o Piel
- Coloracin
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia

b)logilineo

c)brevilineo

o Cianosis
Hidratacin
a)Si
Elasticidad
a)Si
Turgencia
a)Si
Lesiones Primarias
o Maculas
o Ppulas
o Vesculas
o Pstulas
o Ndulos
o Tumores
o Equimosis
o Ampollas

b)No
b)No
b)No

Lesiones Secundarias
o Cicatrices
o Ulceras

o Mamas
o Pezn
Inspeccin Dinmica:
o FR
o Amplitud
o Ritmo respiratorio

Expansion de las bases pulmonares

Amplexion Inferior
Amplexacion Inferior

Costras

o
o

Erosiones
Otros

o Tipo respiratorio
o Tiraje
Otros
PALPACION (realizar Maniobras para Trax anterior y posterior)
Movilidad Toracica
Maniobra(s)
Expansion de Vertices pulmonares
Amplexion superior
Amplexacion superior

Expansion toracica
Vibraciones Vocales
Roces o frotes pleurales
Pulsaciones
Sensibilidad
Otros
PERCUSION (percusin directa o indirecta)
Percusin trax anterior
Percusin trax posterior
Percusin caras laterales
Percusin vrtices pulmonares
Percusin bases pulmonares

AUSCULTACION (realizar en forma comparativa en ambos campos

pulmonares)
- Ruidos Respiratorios Normales
o Murmullo vesicular
o Soplo traqueo bronquial
o Ruido bronco vesicular
- Ruidos respiratorios patolgicos
o Soplos
o Estertores
o Roncus
o Sibilancias
o Frotes pleurales
- Otros
- Examen de la voz: