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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento urgente del ictus

isqumico y hemorrgico
A. Losa Palaciosa y T. Segura Martnb
Servicios de aMedicina Interna y bNeurologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento del ictus isqumico y hemorrgico en fase
aguda busca mantener, en las mejores condiciones posibles,
la perfusin y el metabolismo cerebrales para preservar la
mayor parte de tejido viable, prevenir y tratar las posibles
complicaciones. Para ello nos valemos de unas medidas ge-

nerales, que se desarrollarn en comn, y de tratamientos

especficos tanto para el ictus isqumico como para el
hemorrgico, desarrollndose en este caso por separado
el tratamiento del hematoma cerebral (HC) y el de la hemorragia subaracnoidea (HSA).

...........................................................................................................................................................................................

Medidas teraputicas generales

(fig. 1)
Unidad de ictus
La mayora de los pacientes con episodios vasculares cerebrales agudos se benefician del ingreso en una unidad de ictus, lugar donde puedan ser monitorizados adecuadamente.

Reposo
El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del nivel de conciencia o
hipertensin intracraneal. Se realizarn cambios posturales y
movilizacin pasiva cada 4 horas.

En caso de vmitos, la SNG se conectar a aspiracin. La ingesta o administracin iv total de lquidos en un da ha de

ajustarse para cada paciente, pero debera estar alrededor
de los 2.500 ml.

Oxigenacin
Mantener una adecuada oxigenacin. Se vigilar la saturacin de O2 (SaO2) cada 4 a 8 horas mediante pulsioximetra,
debiendo mantenerla entre el 95% y el 100%. Si es menor
del 95% se solicitar una gasometra en sangre arterial y se
administrar oxgeno por gafas nasales a 2-4 l/minuto. Considerar la necesidad de realizar una intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica en casos de insuficiencia respiratoria
grave.

Estado hemodinmico
Nutricin e hidratacin
Se deber mantener la nutricin e hidratacin adecuadas. Se
coger una va venosa perifrica, administrando 1.000 ml
cada 24 horas de suero salino fisiolgico (SSF); evitar los
sueros glucosados durante las primeras 72 horas salvo en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia
superior a 150 mg/dl se administrar insulina por va subcutnea (sc) o intravenosa (iv). Se corregir la deshidratacin y
la hiper o hiponatremia si existen. Si se observa disfagia o alteracin de la conciencia, mantener una dieta absoluta las
primeras 24 horas; se colocar una sonda nasogstrica (SNG)
para administrar la dieta por sonda transcurrido este tiempo.

Mantener la funcin cardaca, tratando la insuficiencia cardaca congestiva si existe y descartando el infarto agudo de
miocardio, ya que su presencia obligar al traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Coronarios.

Control de la presin arterial

Como norma general, no debe tratarse la hipertensin, salvo
en los siguientes casos, realizando siempre dos mediciones
separadas por 10 minutos:
1. Presencia de presin arterial sistlica (PAS) en
accidente cerebrovascular (ACV) isqumico superior a
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ACVA isqumico
ACVA hemorrgico

Medidas generales

Sat O2 < 95%

Control PA

O2 a 2 lpm
Cama a 30
Valorar intubacin

PAS > 220

o PAD > 120

Labetalol
Captopril
Enalapril

Si T > 37,5

Si crisis

Si edema cerebral o HIC

Antitrmico

Fenitona
Valproato

Manitol
Salino hipertnico
Hiperventilacin
Ventriculostoma
Craniectoma
Craniectoma descomprensiva

ACVA isqumico

ACVA hemorrgico

PAD > 140

Reducir PA
en 6 horas
hasta PAS 190
y PAD 110

PAS > 185

o PAD > 105

Reposo en cama
Cambios posturales
Va con fisiolgico
Control funcin cardaca
Equilibrio hidroelectroltico
Control hiperglucemia
Tratar dolor y agitacin
Prevencin TVP

Nitroprusiato
Tratar si:
Tromblisis
Anticoagulacin
Diseccin artica
IAM
Insuficiencia cardaca

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico-hemorrgico.

PA: presin arterial; TVP: trombosis venosa profunda; HIC: hipertensin intracraneal; lpm: latidos por minuto; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; IAM: infarto agudo
de miocardio.

220 mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) superior a

120 mmHg.
2. Si PAS mayor de 185 mmHg y/o PAD superior a
105 mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento tromboltico o a anticoagulacin precoz, o presencia de diseccin
artica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia
ventricular izquierda.
3. En ictus hemorrgico, o en casos de ictus isqumicos
que hayan recibido tratamientos trombolticos, se recomienda una reduccin de la PA hasta que sea inferior o igual a
185/105 en las primeras 6 horas.
4. Para el tratamiento se emplear labetalol iv (10-20 mg
en bolo durante 2 minutos cada 20 a 30 minutos hasta lograr
el control), enalapril iv (bolos de 1 mg cada 6 horas, hasta
un mximo de 5 a 20 mg al da) o por va oral captopril
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(12,5 mg) o enalapril (5-20 mg al da). El labetalol se evitar

si existe fallo cardaco, arritmias, asma o diabetes.
5. En caso de PAD superior a 140 mmHg, se emplear preferentemente nitroprusiato sdico iv (0,5 a 10 g/kg/minuto).
En caso de hipotensin hay que descartar la existencia de
IAM, embolismo pulmonar, diseccin artica, hemorragia
digestiva y sepsis. Se tratar con expansores de volumen
como la albmina al 5% y administrando dopamina o norepinefrina si es necesario.

Tratar la hipertermia
Si la temperatura axilar es superior a 37,5 C deben administrarse antitrmicos como el paracetamol (500-1.000 mg

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO URGENTE DEL ICTUS ISQUMICO Y HEMORRGICO

cada 6 horas) o el metamizol (1-2 g en 100 ml de SSF a pasar en 15 minutos cada 8 horas).

Prevencin de la trombosis venosa profunda

y del embolismo pulmonar
Se conseguir mediante la compresin intermitente de los
miembros inferiores y la movilizacin del paciente en cuanto sea posible o con la administracin sc de heparinas de bajo
peso molecular en dosis profilctica. En caso de ictus hemorrgico no se administrar heparina sc de bajo peso molecular, en su lugar se colocarn medias compresivas.

Tratamiento de crisis epilpticas

Aunque no hay indicacin de empleo profilctico de anticomiciales, la existencia de una crisis obliga a instaurar fenitona iv (bolo inicial de 15 mg/kg a pasar en 30-60 minutos, seguido de 100 mg cada 8 horas), monitorizando
electrocardiogrficamente por el peligro de arritmias, o bien
valproato sdico iv (bolo de 15 mg/kg seguido a los 30 minutos de perfusin continua de 1 mg/ kg/hora). En caso de
estatus administrar diazepam (5-10 mg iv) o clonazepam (1
mg iv) y trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Manejo del edema cerebral

Si se comprueba su existencia por clnica y neuroimagen,
debe intentarse reducir el aumento de la presin intracraneal. Para ello se dispone de las siguientes medidas:
1. Elevar 30 la cabecera de la cama.
2. Restriccin ligera de lquidos, evitando la administracin de soluciones hipoosmolares.
3. Diurticos osmticos: manitol al 20% iv (125 ml cada
6 horas) o suero salino hipertnico, al 10%, vigilando la osmolaridad plasmtica.
4. Hiperventilacin.
5. Tcnicas quirrgicas como la ventriculostoma para
drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la craniectoma
descompresiva.

Tratamientos especficos segn

el tipo de ictus
Ictus isqumico
El ictus isqumico es una urgencia neurolgica que requiere
una intervencin diagnstica y teraputica inmediata. La isquemia requiere horas en su desarrollo y este tiempo, denominado ventana teraputica, ofrece la posibilidad de prevenir
o minimizar el infarto cerebral mediante la aplicacin de medidas como la atencin precoz por neurlogos expertos en
unidades o equipos de ictus, o la utilizacin de frmacos

trombolticos en las primeras horas, adems de las medidas

generales detalladas previamente.
Tratamiento antitrombtico
Se recomienda no usar ningn antitrombtico hasta conocer
si el paciente es candidato a tromblisis. El objetivo terico
de los antitrombticos es evitar la progresin de un cogulo
o la formacin de microtrombosis en el rea de penumbra isqumica y prevenir la recurrencia de los ictus. Se emplean
los siguientes frmacos:
1. cido acetilsaliclico (AAS) oral (300 mg/da) despus
de las 6 primeras horas de evolucin, salvo contraindicacin,
en tal caso utilizaremos clopidogrel 75 mg/da.
2. La administracin de heparina sdica iv en perfusin
continua (300-400 UI/kg/da para mantener el tiempo de
tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) no
puede recomendarse de manera sistemtica ni con un alto
grado de evidencia, pero es habitual utilizarla en pacientes
con accidente isqumico transitorio (AIT) in crescendo o ictus
progresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis crtica de la
cartida interna cervical antes de la endarterectoma, diseccin carotdea o vertebral, ictus progresivos por estenosis arterial intracraneal, trombosis venosa cerebral y prevencin de
la recurrencia de embolias de origen cardaco. En este ltimo
caso, anticoagular slo si el ictus no es muy extenso (superior
al 50% del territorio de la arteria coronaria media [ACM]); en
pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante, demorar la anticoagulacin 7-14 das, segn cada caso.
Por el momento no se pueden recomendar otros antitrombticos como el abciximab en fase aguda.
Tratamiento tromboltico
El tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin que renan los criterios de inclusin exigidos (tabla 1).
En centros debidamente acreditados puede emplearse tambin la tromblisis intra-arterial (con prourocinasa) en pacientes con oclusin completa de la ACM o de la arteria basilar dentro de las primeras 6 horas de evolucin, en el caso
de trombosis de arteria basilar posiblemente esta ventana
pueda ampliarse hasta las 48 horas.

Ictus hemorrgico
Hemorragia parenquimatosa
La mayora de los pacientes con hemorragia parenquimatosa (HP) debern ser controlados en una unidad de ictus donde puedan ser monitorizados adecuadamente. Aparte de las
medidas generales detalladas previamente, debemos tener en
cuenta las recomendaciones de ciruga. En general se recomienda ciruga en los siguientes casos:
1. Hemorragia cerebelosa mayor de 3 cm, con deterioro
neurolgico, compresin de tronco o hidrocefalia.
2. HP asociada a aneurisma, malformacin arteriovenosa
(MAV), o angioma cavernoso.
3. En pacientes jvenes con hemorragia lobar de tamao
moderado o grande, sin sospecha de angiopata amiloide,
que cursa con deterioro neurolgico.
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URGENCIAS (I)
TABLA 1

Tratamiento tromboltico con rtPA

Criterios de inclusin
Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 3
horas de evolucin, con edad entre 18 y 80 aos, en los
que no concurra alguno de los siguientes criterios de
exclusin:

El resto de la dosis se administra en infusin continua

durante una hora
No se administrar heparina, cido acetilsaliclico o
anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas
Control de la TA

Criterios de exclusin para el tratamiento con rt-PA

1. Ictus o traumatismo craneoenceflico en los 3 meses
previos
2. Historia de hemorragia intracraneal previa
3. Antecedente de cualquier tipo de lesin establecida
en el SNC (neoplasia, aneurisma, MAV)
4. Antecedente de ictus previo de cualquier antigedad
si el paciente es diabtico
5. Ditesis hemorrgica conocida
6. Retinopata diabtica hemorrgica
7. Endocarditis bacteriana o pericarditis
8. lcera pptica reciente (menos de 3 meses) o
pancreatitis aguda
9. Hepatopata grave
10. Ciruga mayor reciente (menos de 3 meses)
11. Sospecha de hemorragia subaracnoidea
12. Presin arterial sistlica superior a 185 o presin
arterial diastlica superior a 110

La TA debe ser inferior a 185/110 antes de iniciar la

infusin
Si la TA es superior a 185/110 administrar uno o dos
bolos de 10-20 mg de labetalol iv separados 20 minutos
y/o parche de nitroglicerina sc. Si con estas medidas
no baja la TA, no debe administrarse tromblisis
Se monitorizar la tensin arterial cada 15 minutos
durante la infusin y la primera hora tras la misma,
cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada
hora hasta completar 24 horas
Si la TA diastlica es superior a 140 mm/Hg se
administrar nitroprusiato sdico iv en infusin de 0,5 a
10 mg/kg/min
Si la TA sistlica es superior a 230 mm/hg o la TA
diastlica est entre 121-140, se administrar labetalol
iv 20 mg en bolo, que se puede repetir cada 10-20
minutos hasta un mximo de 150 mg. Como alternativa,
despus del primer bolo se puede administrar labetalol
en infusin 1-3 mg/min hasta conseguir respuesta. Si no
se consigue, se puede administrar nitroprusiato

13. Sntomas menores o en mejora

Si la TA sistlica es de 180-230 o la TA diastlica de

105-120 en dos lecturas separadas por 10 minutos, se
seguirn los pasos del punto anterior

14. Hemorragia digestiva o gastrointesinal en los ltimos

21 das

Tratamiento de la hemorragia intracraneal tras la

tromblisis

15. Puncin arterial en un lugar no accesible a la

compresin en los 10 das previos

Debe sospecharse cuando aparece deterioro

neurolgico, cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda
de la TA

16. Masaje cardaco externo traumtico en los 10 das

previos
17. Parto reciente (inferior a 10 das)

Ante la sospecha:
Detener la infusin de rt-PA

18. Crisis comiciales al inicio del ictus

Realizar TC craneal urgente

19. Tratamiento con anticoagulantes orales o con

heparina en las 48 horas previas slo si TTPA est
elevado

Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno,

recuento plaquetar y realizar pruebas cruzadas

20. Plaquetas por debajo de 100.000

Preparar una posible transfusin de crioprecipitado

rico en factor VIII y plaquetas

21. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400

mg/dl
22. Necesidad de medidas agresivas para bajar la tensin
arterial

Si se confirma hemorragia:
Considerar la transfusin de 6-8 unidades de
crioprecipitado y 6-8 unidades de plaquetas
Solicitar la valoracin por hematologa

Pauta de administracin de rt-PA

Se administrarn 0,9 mg/kg, siendo la dosis mxima 90 mg

Solicitar la valoracin por neurociruga para una

posible descompresin

El 10% de la dosis total se administra en bolo durante

un minuto
SNC: sistema nervioso central; MAV: malformacin arteriovenosa; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TA: tensin
arterial; sc: subcutneo; iv: intravenoso; TC: tomografa computarizada.

No se recomienda ciruga en:

1. HP menor a 10 mililitros o con dficit neurolgico
mnimo.
2. Glasgow de 3-4 (si la hemorragia es cerebelosa, debe
valorarse la ciruga incluso con estas puntuaciones).
3. Hemorragias profundas.
Hemorragia subaracnoidea
El objetivo ms importante en su tratamiento ser mantener
al paciente en situacin estable y prevenir las complicaciones
generales y neurolgicas. Las ms frecuentes entre estas l-

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timas son el vasoespasmo, el resangrado, la hidrocefalia, el edema

cerebral y las crisis epilpticas.
El tratamiento del vasoespasmo se
prolongar durante 3 semanas, iniciando la administracin de manera preventiva de nimodipino 60 mg
cada 4 horas, preferiblemente por
va oral, aunque puede utilizarse la
va iv en casos necesarios. El nimodipino se mantiene en esas dosis
durante 14 das, pasando entonces
a administrarlo en dosis de 60 mg
cada 6 horas durante 7 das ms. La
llamada terapia triple H (hipertensin, hipervolemia, hemodilucin)
es eficaz para tratar el vasoespasmo
cuando ya ha sido tratado quirrgicamente el aneurisma, ya que
provoca un mayor riesgo de resangrado.
La mejor manera de evitar el
resangrado es mediante el tratamiento precoz (en las primeras 72
horas) del aneurisma. La tcnica
endovascular, introduciendo en el
aneurisma coils de platino para que
se trombosen, es de primera eleccin en centros con experiencia.

Bibliografa
recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez-Tejedor E, Galbn C, Matas-Guiu

J, et al. Atencin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Clin
(Barc). 2000;114:01-6.
Egido JA, Alonso de Leciana M, Martnez Vila E, Dez Tejedor E. Gua para
el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Dez Tejedor E, editor.
Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona:
Prous Science; 2006. p. 97-132.
Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et
al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis of
ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;
363:768-74.
Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Council on Stroke. Stroke.
2006;37:577-617.