PROYECTO COLABORACIN POLIMEDICADOS AP-AE

CARDIOLOGA
Relacin de potenciales problemas de seguridad (PPS) acordados con
cardiologa:

Aspirina en prevencin primaria en mayores de 70 aos (revisar

evitar)
Doble antiagregacin durante ms de 1 ao (revisar evitar)
Pacientes con cardiopata isqumica sin estatina (aadir frmaco)
Pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda sin tratamientos con
IECA o ARA II (aadir)
Duplicidad de anticoagulantes orales (revisar evitar)

ASPIRINA EN PREVENCIN PRIMARIA EN MAYORES DE 70 AOS

EVIDENCIA: El balance beneficio riesgo de aspirina en prevencin primaria es
incierto, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en los que el riesgo de
sangrado aumenta (1). Es un criterio Beers para mayores de 80 aos (2). La FDA
ha desaconsejado el uso de aspirina en prevencin primaria; de hecho no ha
autorizado esta indicacin. La gua de polifarmacia de la NHS escocesa
desaconseja su uso en ancianos polimedicados.
Respecto a los pacientes con diabetes tipo 2, la gua de prctica clnica de
Osakidetza no recomienda el uso de aspirina en prevencin primaria en
pacientes con diabetes tipo 2, ya que en ausencia de beneficio cardiovascular (3,
4) y ante la posibilidad de sangrado (5), el balance beneficio-riesgo de aspirina
en pacientes con DM2 es desfavorable (6).
En Estados Unido el U.S. Preventive Services Task Force, en sus
recomendaciones de 2015, indica que la evidencia es insuficiente como para
recomendar el uso de aspirina en la prevencin primaria cardiovascular en
personas mayores de 70 aos (7).
Existe consenso en el Servicio de Cardiologa del HUD de no indicar aspirina en
prevencin primaria. Posiblemente la mayor parte de los tratamientos existentes
son tratamientos de larga duracin (ya que las evidencias y recomendaciones
acerca del papel de aspirina en prevencin primaria han cambiado), codificacin
inadecuada o diagnsticos provisionales (dolor torcico). El nmero de pacientes
con aspirina en prevencin primaria en la OSI es muy elevado, por lo que a
efectos de esta revisin se priorizarn los pacientes mayores de 70 aos, por
tener mayor riesgo de sangrado.
RECOMENDACIONES:
-

En pacientes mayores de 70 aos tratados con aspirina para la prevencin

primaria cardiovascular, revisar si existe alguna indicacin que justifique el
tratamiento (cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica, ictus,
AIT, fibrilacin auricular). Si no hay una indicacin clara, considerar la
suspensin del tratamiento.
En caso de que el paciente tenga un IBP con la nica indicacin de
prevenir la gastropata por aspirina (en ausencia de otros frmacos
gastrolesivos o patologa digestiva), considerar tambin la suspensin
gradual del IBP.
1

Proyecto Polimedicados AP AE - OSI Donostialdea 2016

No iniciar nuevos tratamientos con aspirina para la prevencin primaria

cardiovascular.

BIBLIOGRAFA:
1.
Cuzik J. Thorat M.A. Bossetti C. Estimates of benefits and harms of prophylactic use
of aspirin in the general population. Annals of oncology 2015;26:47-57
2.
American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society.
2012;60(4):616-31.
3.
Butalia S, Leung AA, Ghali WA, Rabi DM. Aspirin effect on the incidence of major
adverse cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and
meta-analysis. Cardiovascular diabetology. 2011;10:25. Epub 2011/04/02.
4.
Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for
the primary prevention of cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis
comparing patients with and without diabetes. Diabetes care. 2009;32(12):2300-6. Epub
2009/09/11.
5.
De Berardis G, Lucisano G, D'Ettorre A, Pellegrini F, Lepore V, Tognoni G, et al.
Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes. JAMA
: the journal of the American Medical Association. 2012;307(21):2286-94. Epub
2012/06/19.
6.
Grupo de trabajo para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de
Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA, No 2006/08.
7. Understanding task Force Draft Recommendations: Aspirin to prevent cardiovascular
Disease (CVD) and cancer. U.S. Preventive Services Task Force. 2015

DOBLE ANTIAGREGACIN DURANTE MS DE 1 AO

EVIDENCIA: La doble antiagregacin con aspirina y clopidogrel (u otro inhibidor
del receptor P2Y12) est indicada en pacientes con sndrome coronario agudo y
angioplastia coronaria con implantacin de stent (farmacolgico). El tratamiento
se inicia inmediatamente despus del SCA, el beneficio mximo se produce
durante los primeros 30 das y habitualmente contina hasta un ao.
Posteriormente, las guas recomiendan discontinuar el clopidogrel y continuar con
la aspirina. La prolongacin por ms de un ao de la doble antiagregacin
plaquetaria tras el SCA ha sido objeto de discusin en los ltimos aos.
Recientemente se han publicado varias revisiones sistemticas sobre la duracin
ptima de la doble antiagregacin, con resultados concordantes (1,2).
Una revisin sistemtica publicada en el 2015 incluy 9 ensayos clnicos con
29.531 pacientes y compar la duracin larga frente a ms corta (al menos 6
meses ms corta) en pacientes sometidos a angioplastia coronaria con
implantacin de stent. Concluy que la prolongacin de la doble antiagregacin
se asocia a un modesto beneficio a costa de producir ms sangrado mayor: por
cada 1000 pacientes tratados se evitaran 8 infartos a costa de producir 6
sangrados mayores (1).
Otra revisin sistemtica (2) que incluy prcticamente los mismos estudios,
compar la prolongacin de la doble antiagregacin del tratamiento ms all de
los 12 meses (24 o 30 meses) frente a la duracin estndar de 12 meses en
pacientes sometidos a angioplastia coronaria con implantacin de stent; compar
tambin la duracin estndar de 12 meses frente a una duracin ms corta. La
prolongacin del tratamiento durante ms de 12 meses se asoci a un menor
2
Proyecto Polimedicados AP AE - OSI Donostialdea 2016

riesgo de infarto y de trombosis del stent y a un mayor riesgo de sangrado. En

trminos de riesgo absoluto, los beneficios y los riesgos son de la misma
magnitud (el NNT para evitar un infarto o una trombosis del stent fue de 152,
frente a un NNH de 135 para el sangrado).
En dos meta-anlisis (1,3) se ha descrito un ligero aumento de la mortalidad total
en los pacientes tratados con doble antiagregacin durante ms de 12 meses
(alrededor de 2 por 1000 pacientes tratados) (1).
Los datos del ensayo clnico OPTIDUAL, no incluido en los meta-anlisis previos,
no encontr diferencias estadsticamente significativa en la variable compuesta
de mortalidad por cualquier causa, IAM no mortal, ictus y sangrado mayor (4).
Existe consenso en el servicio de Cardiologa del HUD para recomendar una
duracin de 12 meses para la doble antiagregacin tras la implantacin del stent.
Puede haber excepciones a esta recomendacin general, como la trombosis
aguda del stent o alguna otra situacin clnica de alto riesgo trombtico en la que
se aconseja prolongar la doble antiagregacin, pero en general es poco
frecuente.
RECOMENDACIONES:
-

En trminos generales, prolongar la doble antiagregacin durante ms de

12 meses confiere un modesto beneficio a costa de un aumento de riesgo
hemorrgico, por lo que para la mayora de los pacientes se recomienda
suspender el clopidogrel, prasugrel o ticagrelor y mantener la aspirina.
Puede haber algunas excepciones a esta recomendacin general, como es
la trombosis del stent o alguna otra situacin clnica que se considere de
alto riesgo trombtico, en las que desde cardiologa se recomienda
expresamente prolongar el tratamiento.
En los informes de alta de cardiologa, se debe incluir la duracin de la
doble antiagregacin.

BIBLIOGRAFA:
1.
Spencer F A, Prasad M, Vandvik P O, Chetan D, Zhou Q, Guyatt G et al. Longerversus shorter-duration dual-antiplatelet therapy after drug-eluting stent placement. A
systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:118-126
2.
Navarese E P, Andreotti F, Schulze V, Kolodziejczak M, Buffon A et al. Optimal
duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug
eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015;350:h1618
3. Tullio Palmerini, Umberto Benedetto, Letizia Bacchi-Reggiani, Diego Della Riva,
Giuseppe Biondi-Zoccai, Fausto Feres et al, Mortality in patients treated with extended
duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and
Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2015; 385: 237182
4.
Helfy G, Steg P G, Le Feuvre C, Georges J-L, Carrie D et al. Stopping or continuing
clopidogrel 12 months after drug-eluting stent placement: the OPTIDUAL randomized trial.
European Heart Journal. 0.1093/eurheartj/ehv481

PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA SIN ESTATINAS (AADIR

FRMACO)
EVIDENCIA: Tal y como recoge la ltima actualizacin de la gua de prctica
clnica de lpidos como factor de riesgo cardiovascular de Osakidetza, las
estatinas a dosis moderadas en pacientes con cardiopata isqumica disminuyen
los eventos cardiovasculares as como la mortalidad de origen coronario (1). La
terapia intensiva con estatinas (estatinas a dosis altas) no ha conseguido
beneficios adicionales en supervivencia, salvo en pacientes con sndrome
3
Proyecto Polimedicados AP AE - OSI Donostialdea 2016

coronario agudo donde s se han observado resultados positivos en reduccin de

la mortalidad por todas las causas, asi como de mortalidad cardiovascular (2).
La gua NICE recomienda el uso de estatinas a dosis altas en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular. Sugiere utilizar dosis menores en
pacientes con riesgo de sufrir reacciones adversas, por posibles interacciones o
en caso de preferencia personal del paciente (3).
El uso de la estatinas en pacientes con cardiopatia isqumica tambin est
recogido como indicador dentro del apartado de efectividad del Contrato
Programa de la OSI, para pacientes menores de 80 aos.
Existe consenso con el Servicio de Cardiologa en recomendar una estatina en
pacientes con cardiopata isqumica. Probablemente la mayor parte de los
pacientes sin estatina, adems de posibles intolerancia/contraindicacin o errores
de codificacin, son pacientes diagnosticados hace mucho tiempo.
RECOMENDACIONES:
-

En pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica, se recomienda el

uso de estatinas, salvo intolerancia o contraindicacin.

BIBLIOGRAFA:
1.
Grupo de Trabajo para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica sobre el manejo
de los lpidos como factor de riesgo cardiovascular. Gua de Prctica Clnica sobre el
manejo de los lpidos como factor de riesgo cardiovascular. Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud, editor. Vitoria-Gasteiz, 2014.
2.
Los lpidos como factor de riesgo cardiovascular: Tratamiento farmacolgico. INFAC
2014. 33(7): 38-43.
3.
NICE guideline: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including
lipid modification. 2014

PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA SIN

TRATAMIENTOS CON IECA O ARA II
EVIDENCIA: La evidencia de ensayos clnicos muestran de forma consistente
que la terapia con IECA conlleva beneficio en la mejora de los sntomas, la
reduccin de las hospitalizaciones y de la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardaca (IC) izquierda/sistlica (1). El beneficio de la terapia con
IECA o ARA II se ha demostrado en pacientes con IC sistlica sintomtica en
cualquier grado de severidad y en IC sistlica asintomtica; tambin se ha
observado beneficio tras IAM (1). La recomendacin de utilizar un IECA/ARA II en
estos pacientes se incluye en distintas guas de revisin de pacientes
polimedicados (2) y es un criterio START (3). Est recogido como indicador dentro
de la dimensin de efectividad del Contrato Programa de la OSI para pacientes
menores de 80 aos.
Existe consenso con el Servicio de Cardiologa en indicar el IECA/ARA II en
pacientes con insuficiencia cardiaca. En medicina interna se constata la situacin
relativamente frecuente de pacientes con insuficiencia renal avanzada en los que
se retira el IECA/ARA II por el riesgo de empeoramiento; en pacientes en los que
se ha retirado el frmaco por motivos de seguridad no se debe reintroducir.
RECOMENDACIN:
-

En los pacientes con insuficiencia cardicaca sistlica, sintomtica o

asintomtica, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA, salvo
intolerancia o contraindicacin. En el caso de intolerancia al IECA debida a
la tos, se recomienda utilizar un ARA II.
4

Proyecto Polimedicados AP AE - OSI Donostialdea 2016

BIBLIOGRAFA:
1. ACE inhibitors in heart failure with reduced ejection fraction: Therapeutic use:
UpToDate, 2016.
2. Scotland NHS. Polypharmacy Guidance (March 2015)
3. Delgado Silveira E, Montero Errasquin B, Munoz Garcia M, Velez-Diaz-Pallares M,
Lozano Montoya I, Sanchez-Castellano C, et al. [Improving drug prescribing in the
elderly: A new edition of STOPP/START criteria.]. Revista espaola de geriatra y
gerontologa. 2014. Epub 2014/12/04. Mejorando la prescripcin de medicamentos en
las personas mayores: una nueva edicin de los criterios STOPP-START.

DUPLICIDAD DE ANTICOAGULANTES ORALES

EVIDENCIA: La duplicidad de frmacos de un mismo grupo farmacolgico es un
criterio general STOPP (1). La duplicidad acenocumarol con los NACO aumenta el
riesgo de sangrado y suele ser un error de conciliacin de la medicacin.
RECOMENDACIONES:
-

Con el fin de evitar prescripciones duplicadas, es necesario finalizar en

PRESBIDE todas aquellas prescripciones que deban quedar inactivas
cuando se introduce otro tratamiento que las sustituye.

BIBLIOGRAFA:
1.

Delgado Silveira E, Montero Errasquin B, Munoz Garcia M, Velez-Diaz-Pallares

M, Lozano Montoya I, Sanchez-Castellano C, et al. [Improving drug prescribing
in the elderly: A new edition of STOPP/START criteria.]. Revista espaola de
geriatra y gerontologa. 2014. Epub 2014/12/04. Mejorando la prescripcin de
medicamentos en las personas mayores: una nueva edicin de los criterios
STOPP-START.

5
Proyecto Polimedicados AP AE - OSI Donostialdea 2016