INTRODUCCIN

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica

asistencial enfermera, es el mtodo conocido como
Proceso de Atencin Enfermera. Este mtodo permite
al personal de enfermera prestar cuidados de una
forma racional, lgica y sistemtica. El Proceso de
Atencin Enfermera es un sistema de planificacin en
la ejecucin de los cuidados de enfermera,
compuesto de cinco pasos
Valoracin: es la primera fase del proceso de
Enfermera que consiste en la recogida y organizacin
de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores Diagnstico de Enfermera. Es
el juicio o conclusin que se produce como resultado
de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se
desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o
corregirlos problemas, as como para promocionar la
Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica
de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar
las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos

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MARCO TERICO

Anatoma y fisiologa

La vescula biliar es un saco excretor con forma de

pera, situado en una fosa de la superficie visceral del
lbulo heptico derecho. Sirve de reservorio para la
bilis. Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porcin
ms gruesa, puede alojar unos 32cc de bilis. Durante
la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae,
expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el
duodeno

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Patologa:
Definicin de colecistitis.- Inflamacin de la pared
de la vescula biliar. Se debe a la presencia de clculos
en el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.

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Colecistectoma.- es una intervencin clnicoquirrgica que consiste en la extraccin de la vescula

biliar. A pesar del desarrollo de tcnicas no
quirrgicas, es el mtodo ms comn para tratar
distintas enfermedades de la vescula biliar. Las
opciones quirrgicas incluyen la colecistectoma
laparoscpica y la ms antigua e invasiva de
colecistectoma abierta.

Etiologa:
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es
causada por la presencia de clculos biliares en la
vescula biliar. Otras de las
Causas tambin pueden ser enfermedad grave,
consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones,
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tumores de la vescula biliar. La colecistitis aguda hace

que la bilis quede atrapada en la vescula. La
acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en
la vescula, lo cual puede conducir a infeccin
bacteriana y perforacin del rgano. Los clculos
biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en
hombres y se vuelven ms comunes con la edad en
ambos sexos. La tasa de este tipo de clculos es
mayor en los aborgenes estadounidenses.

Fisiopatologa
Colecistitis aguda: Obstruccin del flujo normal de
bilis de la vescula al duodeno. Edema. Reabsorcin de
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la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforacin

de la pared de la vescula biliar.
Colecistitis crnica: Inflamacin persistente de la
pared de la vescula biliar causa fibrosis y contraccin
del rgano. La fibrosis deteriora la capacidad de la
vescula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis
disminuye la motilidad de la vescula biliar.

Diagnostico

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1.- Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de

10 a 34 UI/LFA: normal de 44 a 147 UI/L.DHL: Un rango
tpico es 105 a 333 UI/Leucocitos: normal de 3500 a
11000/ml Bilirrubina srica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl
2.- Ultrasonido: Ecografa
3.- Las imgenes hepatobiliares: Centellografa
hepatobiliar Colangiografa Colangiografa percutnea
transheptica (PTC) Tomografa computarizada

Manifestaciones clnicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:
Dolor abdominal
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Nauseas
Vomito
Fiebre alta
Signo de Murphy positivo.
Flatulencias y eructos

En la colecistitis crnica, las manifestaciones son:

Dolores abdominales vagos e inespecficos.
Febrcula.
Ictericia.
Heces de color arcilla.
Esteatorrea.

Tratamiento
Busque asistencia mdica inmediata para el dolor
abdominal intenso.
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En la sala de urgencias, a los pacientes con colecistitis

aguda se les suministran lquidos por va intravenosa
y antibiticos para combatir la infeccin.
Aunque la colecistitis se puede resolver por s sola,
usualmente se necesita la ciruga para extirpar la
vescula biliar (colecistectoma) en presencia de
clculos. Esta operacin se debe realizar lo ms
pronto posible, aunque algunos pacientes no
necesitan ciruga inmediatamente.
El tratamiento no quirrgico comprende:
Antibiticos para combatir la infeccin
Dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la
comida).
Analgsicos
Usted puede necesitar una ciruga de urgencia cuando
se presenta gangrena (muerte del tejido), perforacin,
pancreatitis o inflamacin del conducto coldoco.
En pacientes muy enfermos, se puede colocar una
sonda a travs de la piel para drenar la vescula hasta
que el paciente mejore y pueda someterse a la
ciruga.

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico:
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 Medidas de sostn y dietoterapia.

Ac. Ursodesoxiclico.
Extraccin no quirrgica de los clculos.
Litotripsia extracorporal con choque de onda.
Litotripsia intracorporal.
Tratamiento quirrgico:
Asistencia preoperatoria Intervencin quirrgica y
sistemas de drenaje
1. Colecistectoma.
2. Colecistectoma laparoscpicas.
3. Coledocostomia.
4. Colecistostomia.
5. Colecistectoma percutnea.

Complicaciones

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Los clculos con inflamacin crnica de la vescula

biliar pueden provocar: empeoramiento de la afeccin,
pancreatitis o, rara vez, cncer de la vescula biliar.
Empiema (pus en la vescula biliar)
Gangrena (muerte del tejido) de la vescula biliar
Lesin de las vas biliares que drenan el hgado
(una complicacin rara de una colecistectoma)
Pancreatitis
Peritonitis (inflamacin del revestimiento del
abdomen)

Historia Clnica
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Paciente masculino de 63 aos de edad. Con

historia de clicos biliares clsicos, no existan
antecedentes de ictericia hasta el da 25 de marzo.
Estudios preoperatorios: Biometra hemtica 14
g/dL de hemoglobina, pruebas funcionales hepticas
normales, telerradiografa de trax normal y en el
ultra sonograma se encontr colecistolitiasis mltiple,
sin otras alteraciones. Se realiza colecistectoma
laparoscpicas, iniciando neumo peritoneo de manera
cerrada con aguja de Berres, con dos puertos de 10
mm, en cicatriz umbilical y en regin subxifoidea, y
otros dos de 5 mm en la proyeccin de las lneas
medio clavicular y axilar anterior.
Endoscpicamente se observan ligeros cambios
inflamatorios de porta hepatitis, se diseca el tringulo
de Calot, clipando con seguridad el conducto cstico,
que result ser largo y fino, y la arteria cstica, se
realiz colangiografa transoperatoria, observndose
un adecuado trazo de todos los conductos biliares
extra hepticos e intra hepticos y pase del contraste
sin obstculo hacia el duodeno. Luego se realiza
diseccin vesicular de su lecho desde el cuello al
fondo, se verifica la hemostasia y se extrae la vescula
por el puerto subxifoideo, se cierra la fascia de los
puestos de 10 mm con vicril 0 y la piel con prolene 40, se deja drenaje, patologa report litiasis vesicular y
signos de colecistitis crnica inespecfica.

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La paciente evoluciona bien por 72 horas, acudiendo a

nuestra institucin con nuseas y dolor epigastrio con
irradiacin hacia la espalda, en el examen fsico salvo
la distensin abdominal no haba otros datos
relevantes, por su sintomatologa y sus antecedentes
se ingresa en la unidad de ciruga con el diagnstico
de pancreatitis aguda.
Sus laboratorios demuestran: hemoglobina 12.4 g/dL,
bilirrubina total 1mg/dL, fosfatasa alcalina 364,
amilasa srica 1000 UI/L y lipasa 46 UI/dL, el ultra
sonograma no aport grandes datos pues la regin del
lecho vesicular y el pncreas no se visualizaron con
exactitud.
La paciente luego de ser tratada con fluido terapia,
antiemticos, antimicrobianos, mejora se retiran los
puntos y es dado de alta a los nueve das de su
reingreso.
Tres das despus regresa con la misma
sintomatologa anterior aunque menos acentuada y
con un ligero tinte ictrico, en la exploracin fsica se
encuentra una masa importante en abdomen superior,
mal definida, dolorosa que ocupa gran parte del
hemiabdomen superior derecho, sus valores de
laboratorio muy similares a los anteriores. En el US y
TC se encontr una coleccin heptica nica hacia el
lbulo derecho de 11x14 cm, sin lquido libre en
cavidad abdominal.
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La paciente es readmitida y se realiza drenaje

quirrgico percutneo, se aspiran 700 ml, se deja el
catter para lavados posteriores, todo el proceder se
realiz con control ultrasonogrfico.
Su evolucin durante el postoperatorio es adecuada,
sin fiebre o dolor abdominal. Los drenajes en promedio
presentan un gasto de 100-200 ml/24 horas.
Sus laboratorios postoperatorios presentan descenso
de 10 g/dL de hemoglobina y de la amilasa srica 692
UI/L. Reinicindose dieta a las 24 horas, fue tratada en
todo momento con cefalosporinas de tercera
generacin y heparina de bajo peso molecular. La fuga
biliar se mantuvo constante, al cuarto da
postoperatorio se realiza colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, no se observa fuga de medio
de contraste, la anatoma biliar de caractersticas
normales, solo se encuentra un conducto pancretico
principal dilatado difusamente con estenosis
dispersas.
Se realiza esfinterotoma, drenaje amplio y se
concluye el procedimiento, tomografa de control sin
evidencia de coleccin y se da alta al cuarto da,
durante su evolucin extrahospitalaria el gasto del
drenaje disminuye considerablemente retirndose
siete das ms tarde sin gasto. Actualmente se
encuentra asintomtico y con seguimiento por
consulta.

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Estado Actual del Paciente

Paciente masculino de 63 aos de edad que ingresa al
servicio de urgencias el da 25 de marzo del ao 2014
presentando fiebre, dolor abdominal agudo en
epigastrio y nuseas, ingresa a quirfano el da 26 de
marzo a realizar colecistectoma laparoscpica, la cual
no presenta complicaciones.
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Al momento de la valoracin del paciente se

encuentra lcido, ubicado en persona, tiempo y
espacio, termodinmicamente estable. Cursando
internacin postoperatoria de colecistectoma
laparoscpica .Se realiza Control de signos vitales que
arrojan los siguientes datos:
FR: 20 x
FC: 68x
TA: 130/90 mmHg
TC: 37 C
Su comunicacin es verbal y lo hace en forma clara.
Posee una conducta cooperadora. Auscultacin de
campos pulmonares con buena entrada
de aire bilateral, murmullo vesicular en ambos
campos. En la auscultacin abdominal se escuchan
ruidos hidroareos en el hipocondrio izquierdo y
derecho de baja intensidad. Se encuentra con drenaje
percutneo con bolsa colectora. El paciente se
presenta ligeramente con ictericia, con sonda T y Pen
Rosse con bolsa de colostoma con secrecin
serohematica. Se observa dehiscencia de herida
quirrgica presentando facies tristes, de angustia y
dolor, se encuentra somnoliento, orientado y
tranquilo.

Exploracin Cfalo-caudal
Paciente masculino de 63 aos de edad que al da 25
de marzo del 2014 presenta:
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Estatura: 1.58 cm
Peso: 75 kg
Temperatura Corporal: 37C
Frecuencia Respiratoria: 20 Rx
Frecuencia Cardiaca: 68 Px
Presin Arterial: 130/90 mmHg
Cabeza:
Normo cfalo, cabello oscuro de longitud corta en
cantidad normal, sin pediculosis capilares, ni alopecia,
con buena higiene.
Cara:
Se muestra un rostro simtrico con forma alargada sin
tics nerviosos, con ictericia; no hay presencia de
lesiones, manchas, lunares, eritema o hematoma, est
semihidratado. Muestra cansancio y agitacin y un
ligero edema.
Ojos:
Manifiesta tener miopa y astigmatismo en ambos
ojos, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de
tamao normal, simtricas y sin presencia de
secreciones oculares anormales.
Orejas:
Tamao de 3 cm, simtricas, sin presencia de
cerumen, inflamacin, descamacin u otros cuerpos
extraos o lesiones. No presenta otalgia, otitis el
mismo se refiere asintomtico.
Nariz:
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Tamao normal y simetra con el rostro alargado, sin

enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad;
no hay desviacin del tabique ni aleteo nasal; sin
rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin purulenta ni
estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin.
Boca:
Labios; con coloracin plida, de tamao normal y
simtricos con el resto del rostro, pigmentacin
morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis,
mucosas
orales
semi-hidratadas,
no
presenta
quielosis. La lengua es de coloracin rosada y semihidratada de tamao normal y de textura geogrfica,
sin movimientos involuntarios, con venas pequeas en
la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es
rosado, la vula es rosada con elevacin, las paredes
internas de la boca son rosadas y el movimiento de la
mandbula es normal, no presenta dificultad para
masticar ni requiere ayuda para la masticacin.
Cuello:
Es de complexin delgada, el color es igual al resto
del rostro de tamao regular y en simetra con el resto
del cuerpo, inflamacin, lesiones, lunares, edema,
prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de
extensin ni hiperextencion, no hay presencia de
traqueotoma, la palpacin en ganglios linfticos no
arroj resultados anormales, no presenta rigidez en el
cuello y se localiz el pulso cartido.
Trax:

La forma torcica es en barril, sin cicatrices,

erupciones, edema ni prurito, semi-hidratado. Sin
depresiones nicontracturas torcicas, ni alteraciones
en la columna. No presenta ausencia de ningn
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miembro superior, son simtricos, semi-hidratados, de

textura suave, del mismo color que el cuello y rostro,
sin micosis.
Abdomen:
No presenta costras, ni eritemas. La localizacin de la
cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el
contorno del abdomen es redondeado sin presencia de
masas u rgano sangrados, en la auscultacin se
localizaron ruidos normales en perstasis, sin sonido
anormales, no refiri hipersensibilidad en hgado ni
riones en la exploracin fsica.
Genitales:
Sin alteraciones.
Miembros Inferiores:
Simetra e hidratacin adecuada, textura suave,
complexin normal, con presencia de abundante vello
y sin alteracin cutnea, sin edema, sin cicatrices al
momento de la exploracin, con onicomicosis en
ambos pies, con movimiento normal.

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Diagnstico de Enfermera
Dolor e incomodidad R/C Hx Qx, M/P expresin verbal.
Planeacin y Ejecucin:
Objetivo

Intervencin
Colocar en
posicin semifowler

Evolucin

Esta posicin
permite menor
estiramiento de
rea intervenida, lo
cual disminuye el
dolor.

Se coloc al
paciente en
posicin semifowler.

Aplicacin de
medicamentos
indicados.

Debido a su
composicin es un
analgsico no
narctico que posee
una efectividad
analgsica superior
o similar a la de la
morfina, meperidina
o pentazocina,
caracterizada por
un rpido inicio de
accin (10
minutos).

Se aplicaron
30mg de
ketorolaco IV en
caso necesario,
no excediendo
4das de
tratamiento.

Permitir descanso
del paciente.

El ruido puede
alterar el estado
anmico de una
persona, de modo
que al mantener al
paciente en un
lugar tranquilo
puede descansar
mejor.

Se manej un
entorno
tranquilo, y
evitando hacer
ruidos que
pudieran
molestar al
paciente.

Alivio del
Dolor

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Fundamento

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Diagnstico de Enfermera:
Deterioro del intercambio gaseoso R/C HxQx M/P
agitacin y verbalizacin.
Planeacin y Ejecucin:
Objetivo

Intervencin

Fundamento

Ejecucin

Colocar en
posicin semifowler

Favorece el
intercambio
gaseoso lo cual
aumenta la
saturacin de
oxgeno en la
sangre.

Se coloc al
paciente en la
posicin
adecuada,
durante tiempos
adecuados.

Ejercicios
Respiratorios

Estimula el
ejercitamiento de
msculos
respiratorios
(diafragma) debido
a que son utilizados
al ejecutar la
actividad.

Ayudar a
recuperar
tonicidad de
msculos
respiratorios

Propiciar de
ambulacin.

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La deambulacin
necesita la
cooperacin de
varios grupos de
msculos (como los
abdominales), los

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Se le dio a inflar
globos
pequeos de
forma
intermitente
para no impedir
una correcta
oxigenacin.

Se pidi al
paciente
deambular tan
pronto se
sintiera con la

cuales recubren el
rea operada y por
consecuencia se
fortalecen.

fuerza
necesaria,
despus de la
intervencin.

Diagnstico de Enfermera:
Deterioro de la integridad cutnea R/C drenaje biliar
posterior a TxQx manifestado por interrupcin de
tejido cutneo.
Planeacin y Ejecucin:
Objetivo

Intervencin

Curacin y
proteccin de la
herida Qx
Agilizar
cicatrizacin
de tejido
afectado

Vendaje abdominal

Vigilar Signos de
infeccin
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Fundamento
La eliminacin de
residuos incrementa
la granulacin y por
consecuencia hay
una cicatrizacin
ms eficiente.

Mantiene unidos los

tejidos subcutneos
afectados por la
ciruga de modo
que propicia su
pronta
regeneracin,
adems de proteger
el sitio de incisin.
La infeccin de una
herida se manifiesta
por medio de

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Ejecucin

A las 24 hrs
despus de la
ciruga se
efectu cambio
de gasas con
tcnica estril.

A las 24 hrs
despus de la
ciruga se
efectu cambio
de vendaje
abdominal.

Se vigil
durante la

hipertermia, edema
y pudor, adems de
lenta o nula
cicatrizacin.

estancia del
paciente signos
de infeccin en
cada turno.

Diagnstico de Enfermera:
Alto riesgo de infeccin R/C acumulacin de sangre en
tejido.
Planeacin y Ejecucin:
Objetivo

Intervencin

Fundamento

Revisar integridad
del drenaje
instalado durante
la ciruga.

Un drenaje en mal
posicin o mal
cerrado puede
derivar en la
entrada de
microorganismos y
sepsis.

Disminuir
Riesgo de
Infeccin

Vaciar drenaje

Ministracin de
antibitico
indicado
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Una bolsa de
drenaje llena puede
ser un foco de
infeccin, y causar
contaminacin
interna del
paciente.

Como medida
profilctica se pide
administrar
antibiticos de

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Ejecucin

Se asegur de
que el drenaje
estuviera bien
cerrado y
posicionado
despus de su
manipulacin.

Se vaci y
cuantific el
drenaje al llegar
a un lmite
prefabricado.

Se aplicaron
cefalosporinas
de tercera

tercera generacin
para evitar una
colonizacin
bacteriana no
deseada en herida
Qx

Plan de atencin de
enfermera

Vigilar herida quirrgica.

Cambio de gasas en herida quirrgica.
Toma de signos vitales.
Cuidados generales de enfermera.
Vendaje abdominal.
Administracin de medicamentos.

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generacin de
acuerdo a
indicaciones
mdicas.

Plan de Alta
Al momento de efectuar las intervenciones, el
paciente fue cooperativo, haciendo caso a las
indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por
mejora despus de 24 hrs de la aparicin de ruidos
intestinales y fuese iniciado su dieta. No hubo ninguna
complicacin que impidiera la correcta mejora del
paciente.
Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un
rgimen de reduccin de peso.
Despus de la operacin analizar la atencin de la
herida y las consultas de seguimiento.

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Conclusin
Despus de aplicar el proceso a un paciente
hospitalario se ha comprobado la importancia de los
enfermeros como parte indispensable del sistema de
salud. Se pudo comprobar y llevar a cabo la
metodologa planteada para la elaboracin del
proceso de enfermera.

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Glosario
ALOPECIA: Ausencia parcial o completa de pelo
como consecuencia del envejecimiento normal, de
trastornos endocrinos, de reacciones a frmacos,
de medicamentos anticancerosos o de
enfermedades cutneas.
CARTLAGO CRICOIDES: Cartlago de la laringe en
forma de anillo, formado por un arco anterior
estrecho y una lmina ancha cuadriltera
posterior.
CIANOSIS: Coloracin azulada de la piel y de las
mucosas producida por un exceso de hemoglobina
desoxigenada en la sangre o por un defecto
estructural en la molcula de hemoglobina, como
la metahemoglobina.
EPISTAXIS: Hemorragia procedente de la nariz,
producida por la irritacin local de la mucosa, por
un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa
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o de las paredes arteriales, infeccin crnica,

hipertensin, leucemia, defectos de vitamina K o,
lo ms frecuente, despus de sonarse la nariz.
MIOPA: Trastorno de la visin producido por la
elongacin del globo ocular o por un defecto de
refraccin, de forma que los rayos paralelos
quedan enfocados por delante de la retina.
Algunos tipos de miopa son: miopa cromtica,
miopa de curvatura, miopa de ndice y miopa
patolgica. Pediculosis
RINORREA: secrecin de una fina mucosidad
nasal.
TRICOTOMA: afeitado.

Bibliografa
Diccionario Mosby
Enfermedades de la vescula y va biliar / Juan
Roberto Torres Cisneros, Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2004.
Manual de ciruga de la vescula biliar, vas biliares y
pncreas exocrino / Robert e. hermann; Barcelona :
Jims, 1980

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