8 + 8 principios Para una estrategia de psiquiatra comunitaria,
colectiva, territorial (versus salud mental)
FRANCO ROTELLI En este texto se busca una pedagoga simple: el intento de esclarecer ciertos debates a menudo instrumentales. A quince aos de distancia o despus de haber dado vueltas por medio mundo el autor no tiene nada que quitar o agregar. La cuestin: aquello que parece razonable hoy para la psiquiatra o bien las reglas para un trnsito de un sistema psiquitrico arcaico hacia un sistema que participe de las polticas de salud mental. Hoy parece posible, sobre la base de las experiencias innovadoras crticas de los aos setenta y ochenta, identificar concretamente lo que se debera hacer a propsito de la cuestin psiquitrica y empezar a sealar una estrategia general. El 1% de la poblacin mundial necesita una ayuda importante a causa de una relevante condicin de malestar psquico, y enfrentamos por lo tanto tres enormes problemas: a) A una porcin mayoritaria de estas personas (muy relevante en los pases en vas de desarrollo) no se le ofrece ningn tipo de ayuda. b) A otra parte importante se le ofrece una ayuda a travs de estructuras, instituciones y tcnicas inadecuadas, inapropiadas y altamente ineficaces. c) A otra parte importante se le responde con estructuras, tcnicas e instituciones violentas, excluyentes y segregacionistas, sin respeto alguno por los derechos humanos y remedios peores que el mal mismo. El conjunto de estas situaciones hace que los enfermos mentales constituyan actualmente una de las minoras ms oprimidas en la escena de la sociedad moderna y por cierto es absolutamente la ms oprimida si se excluyen situaciones exclusivamente locales (por ejemplo algunas minoras religiosas o tnicas que son activamente perseguidas). El primer problema, el de la falta absoluta de ayuda a muchas personas (ante todo en los pases del tercer mundo), es sabido y no resulta objeto de discusin posible. El segundo problema, el de las estructuras y las tcnicas de curacin poco apropiadas y poco eficaces, y en consecuencia la bsqueda de las ms apropiadas y eficaces, es objeto desde siempre del debate cientfico internacional. El tercer problema, el de los manicomios, ha emergido de modo prepotente en la escena durante las ltimas dcadas, y por cierto la ley italiana que en el ao 1978 estableci el fin de los hospitales psiquitricos en el pas ha dramatizado el debate, marcando un punto de cambio
irreversible en la historia de la psiquiatra, aunque en el mundo
realizar el logro todava requerir muchos aos. La experiencia de estos aos nos ha dicho sin embargo mucho ms que el hecho de que los manicomios pueden y deben terminar a causa de su ineficacia teraputica, de su papel de prescripcin de la custodia y de la exclusin, de la lesin grave a los derechos ciudadanos, de su inequidad social. Las experiencias de transformacin real del campo psiquitrico all donde se han dado con xito consolidndose, y como contraprueba el fracaso o el fin de otras experiencias intentadas en varios pases o ciudades, por no hablar del sustancial fracaso de las promesas de la psiquiatra tradicional, han demostrado algo muy importante, es decir que los tres problemas deben ser enfrentados juntos, si se quiere evitar el fracaso al respecto. Nos encontramos entonces ante una situacin circular en la que los elementos del sistema son fuertemente retroactivos entre s: a) El manicomio existe porque las tcnicas psiquitricas y las otras instituciones distintas del manicomio son utilizadas de modo inapropiado; b) A su vez, estas ltimas (tcnicas e instituciones) tienden a conservarse como tales porque encuentran despus un manicomio sobre el cual pueden descargar sus propios fracasos y, por otro lado, al no tener la obligacin de confrontar sobre el otro flanco con el abandono (de personas resistentes al tratamiento o sin curacin), ni siquiera nos planteamos el problema de que dichas tcnicas y dichos servicios puedan ser tiles a la realizacin de un derecho universal a la curacin de parte no de particulares sino de toda la poblacin, y por lo tanto en condiciones de realizar los principios de equidad y de universalidad en el derecho a la curacin y a la salud mental. c) Por lo tanto, el abandono no es enfrentado, porque los recursos no son infinitos y a menudo limitadsimos, y adems el manicomio garantiza de algn modo el control de los casos considerados ms o menos extremos o absorbe buena parte de los recursos disponibles, y tambin las tcnicas psiquitricas en uso no son para nada las apropiadas a dotar de una ayuda adecuada y duradera a toda una poblacin.1 1 Pensemos en la paradoja brasilea, donde se interroga sobre el modo de reducir o cerrar los manicomios (y hay muchos que protestan contra esto, afirmando el riesgo de que las personas terminen abandonadas en la calle, y el debate es muy vivaz en un pas donde la poblacin de los manicomios no supera las 80.000 personas) y si estuvieran todos abandonados en la calle (algo que evidentemente combatiramos), qu pasara en un pas donde por lo menos 10 millones de nios estn totalmente abandonados en las calles?. Si los 274 billones de cruzeiros que cuestan hoy los Hospitales Psiquitricos (1991) fueran excesivos como afirma el estado brasileo, o son absolutamente pocos como nos parece evidente (as como por cierto demasiados para aquellos hospitales psiquitricos), lo que hay
que cuidar es no perder, en la necesaria reduccin de las camas (hoy
pedida desde muchos sectores y que el gobierno sostiene) uno solo de estos cruzeiros. Falta claridad sobre el hecho de que la medicina pblica debe ocuparse con prioridad de quien est peor y de quien ms la necesita (lgica extraa a la medicina privada y mercantil, medicina que tiende a pervertir constantemente la tica, la deontologa y el proceso mismo de constitucin de los saberes) y tambin debe organizar prioritariamente servicios, tecnologas, formacin, estrategias dirigidas a este objetivo. En cambio, por razones mercantiles, avanzan de modo prepotente las terapias para los normales, alejando a los profesionales de sus tareas principales y dotndolos de tcnicas todava menos adecuadas a los objetivos prioritarios. Algunas consideraciones respecto del problema: sobre la base de innumerables experiencias, hoy sabemos que la estrategia inteligente y digna de auspicio consiste en un criterio de unificacin al enfrentar estos tres grandes problemas que nos ocupan y que resulta poco realista pensar en la posibilidad de enfrentarlos por separado. Adems, querer enfrentar por ejemplo el problema del manicomio tanto en el sentido de su reforma como en el sentido de su vaciamiento ha resultado ser una operacin sin perspectivas all donde no se han repensado radicalmente la psiquiatra, su funcin social, su modus operandi, sus modalidades de ejercicio, sus tcnicas de gestin, sus saberes constitutivos, su misma fundacin epistemolgica, o con ms realismo las concepciones positivistas, iluministas, irracionalistas, o simplemente el cuadro de referencia de una epidemiologa concreta, y la evidencia del origen de clase de los asilados en los manicomios y las mismas condiciones estructurales y materiales propias de los profesionales, de los usuarios de los servicios, y los efectos de retroalimentacin entre servicios usuarios servicios. No ha nacido ninguna esperanza all donde no se ha dado este proceso crtico y consciente, y entonces no han sido modificadas radicalmente las prcticas operativas de la psiquiatra, y tampoco sus mitos y sus ritos. Anlogamente, all donde los servicios constituidos son en gran parte alternativos al manicomio (algo que no sucede con frecuencia, pero s se ha producido en algunos pases de Europa occidental y en ciertas regiones de USA), si estos servicios no se disponen sobre la base de una radical refundacin de los valores de los procedimientos, del pensamiento y de los protocolos de la accin, de los objetivos y de los mtodos, de los estilos de trabajo de los operadores y de una contractualidad social jurdica y existencial distinta de los usuarios, de una tica de la responsabilidad de parte de los profesionales, fuera de reduccionismos biologistas, psicologistas o sociologistas del problema, tambin all el fracaso es una profeca que se autorrealiza, y desde Alemania hasta Italia, desde Francia hasta la Argentina, tenemos de ello pruebas ya irrefutables. Aqu, el manicomio sigue siendo una necesidad, el abandono se multiplica en las calles o en las distintas formas de transinstitucionalizacin, la cronicidad domina la escena y la infinita multiplicacin de los
profesionales no hace otra cosa que reproducir infinitamente la
inmutabilidad de las reglas del sistema psiquitrico. En sntesis, para hablar con claridad, la cuestin no es el manicomio sino la psiquiatra. Por otro lado, la crisis de los manicomios es evidente para todos. El espectculo de los grandes hospitales psiquitricos ruinosos y a menudo semivacos, desde Lisboa hasta Recife, de Salvador a Ro, de Pars a Sevilla, donde la psiquiatra ms ha querido, ms ha buscado la construccin de su gran ideal, demuestra que ese ideal ya ha fracasado: mucho ha querido, mucho ha osado, y ha tenido la ilusin de poseer un saber que no posea, se ha atrevido a cuanto no poda atreverse, cmplices en todo esto una sociedad y una historia que habran deseado poder disponer finalmente de un higienismo del sujeto. Pero sera una desgracia que en este desafo no supiramos percibir que entre fines del ochocientos y comienzos del novecientos muchos gobiernos y muchos pases, invirtiendo recursos que hoy nos sorprenden por su vastedad, as como desde los contradictorios eventos de las reformas de postguerra, haban autorizado algunas conquistas esenciales: a) que el Estado debe ocuparse de los ciudadanos, aun en la locura tampoco puede abandonarlos a su destino; b) que en la locura no hay nada de mgico ni de religioso; c) que la locura no es el mundo de la sinrazn sino una diferencia, una impasse nunca absoluta en el constituirse de la razn, y de una razn que se pretende ms amplia y siempre en cuestin; d) que no podemos renunciar al deber de la curacin; e) que para una parte tambin muy marginal de la poblacin recursos a veces muy importantes y a veces menos importantes han sido invertidos gracias a la autolegitimacin cientfica de la psiquiatra, tratndose de recursos econmicos y humanos relativamente extraordinarios. El capital tambin econmico, de hombres y de medios acumulados gracias al ideal de la poca no debe y no puede ser considerado como irrecuperable solamente porque ese ideal haya demostrado su error constitutivo, fundando de hecho lugares de reclusin y de exclusin convertidos en lugares de violencia ciega e innoble. Gracias a ellos el grupo social absolutamente ms dbil en cualquier tipo de sociedad es objeto de algn modo privilegiado de intervencin econmica y humana que debe ser preservada reconvirtindola, utilizndola, potenciada y para nada destruida. Sin embargo, debe ser reubicada en el intercambio social, utilizada ya no para excluir sino para incluir, ya no para custodiar sino para curar, ya no para abandonar detrs de las paredes sino para que se pueda vivir afuera de todo muro. La libertad es teraputica si resulta sostenida, ayudada, protegida, construida material y socialmente. En caso contrario, es pura ficcin jurdica, forma vaca. Y algo importante: de este proceso de reconversin en psiquiatra, tal como ha sucedido en muchos lugares, podemos esperar un efecto de gua y de arrastre
para todo el cuerpo de las polticas sociales y para la evolucin
cultural de una sociedad. En realidad, tal como la entendemos y ante todo si la entendemos correctamente, hoy sabemos mucho ms sobre la enfermedad mental que en el pasado. Y aqu insertamos, a partir de los errores y de las experiencias de muchos pases, entre ellos Italia, la definicin del cuerpo principal de lo que hoy sabemos, y del cual no puedo sino enunciar los trminos muy generales, pero tampoco se puede prescindir hoy de ningn trmino particular. Qu hacer? Hemos dicho que las experiencias ms eficaces y duraderas en el mundo han sabido responder al mismo tiempo a los tres problemas de: a) Cmo extender un sistema de atencin en salud mental b) Cmo mejorar la ayuda proporcionada c) Como reemplazar las respuestas violentas, antiteraputicas, que lesionan la tica y los derechos civiles. Gracias a la capacidad de una respuesta conjunta a las tres cuestiones, dichas experiencias han resultado eficaces y seguramente duraderas. Cmo hicieron? Si se estudian desde las experiencias de Colorado hasta las mejores italianas, Asturias, reas de Canad, de Nicaragua, Ro Negro, reas de Lisboa, de Madrid o Ginebra, desde Ro Grande do Sul o Santos, una cierta cantidad de principios mancomunan situaciones extremadamente lejanas desde el punto de vista geogrfico, econmico o cultural. Estos principios pueden ser corporizados en una nica estrategia identificable legtimamente, como estrategia para la Salud Mental Comunitaria, Colectiva y Territorial. Para la organizacin de Servicios para la Salud Mental,2 pueden identificarse los ocho principios que siguen: 2 Son absolutamente coherentes con esta lnea la preciosa Declaracin de Caracas OPS/OMS de 1990 y varias recomendaciones de la OMS, aunque muchas veces un tanto generales y poco explcitas. La Declaracin de Caracas es un texto muy importante, cuyo mrito pertenece a I. Levav y B. Saraceno, que la elaboraron y supieron hacerla aprobar. 1) El desplazamiento esencial de la perspectiva de intervencin, de los hospitales a la comunidad. 2) El desplazamiento del centro de inters desde solamente la enfermedad a la persona y a al funcionamiento social. 3) El desplazamiento de una accin individual a una accin colectiva en relacin a los pacientes y a su contexto: una estrategia de trabajo colectiva implica por lo menos las siguientes condiciones 3. 1.) Ampliacin multidisciplinaria de las competencias puestas en juego; por ejemplo: psiclogos, enfermeros, asistentes sociales, terapeutas de rehabilitacin, etc.
4 por ejemplo: empresa social (como mejor expresin en cuanto mediata);
tambin el grupo cultural; tambin la valorizacin de los recursos artsticos, expresivos, de sensibilidad peculiar a menudo presentes (lo que no tiene nada que ver con las formas caricaturescas tan difundidas de arteterapia y con desolados talleres en los cuales las personas, por ser locos deberan dedicarse a las artes expresivas, cuando las personas normales prescinden de ellas muy gustosas). 5 ver: el asociacionismo realizado. 6 Por ejemplo: lderes comunitarios, arquitectos, periodistas, docentes, artesanos, artistas, pintores, msicos, pero tambin voluntarios, estudiantes, personas en general. 3. 2.)Valorizacin de los recursos de ayuda-ayuda de los pacientes;4 3. 3.) Valorizacin de los recursos de los familiares;5 3.4.) Educacin de la poblacin en la desmitificacin de los conceptos de peligrosidad y de los prejuicios irracionales sobre los enfermos mentales, poniendo el nfasis sobre iniciativas culturales capaces de modificar la imagen social de la enfermedad; 3. 5.) Valorizacin excepcional de la colaboracin de los no profesionales;6 3. 6.) Redimensionamiento del valor de la eficacia de las terapias biolgicas exclusivas as como de las psicoterapias ortodoxas. Estos instrumentos (tcnicas) obviamente son obviamente integrables en una accin teraputica de SMC, pero es muy evidente el gravsimo vicio derivado de la transposicin de prcticas y tcnicas que solamente son instrumentos (tiles tales como pueden ser y son) en modelos conceptuales, de lectura general de la enfermedad. As, por inercia o por decisin totalmente irresponsable, sucede que prcticas puntuales son asumidas como base conceptual para la organizacin de los servicios. Es decir, sin solucin de continuidad y pervirtiendo trgicamente toda racionalidad, se pasa de la valorizacin de tcnicas especficas (terapias biolgicas, psicoanalticas, sistmicas o como sea) totalmente legtimas, a concepciones biologizantes o psicologistas de la enfermedad misma, o sociolgicas o sistmicas (largamente no probadas), hasta llegar a la tipologa organizativa de servicios (meramente hospitalarios, ambulatorios, de setting privado, etc.) que devienen absolutamente impropios, fuentes de derroche, ineficaces, fsicamente incapaces de producir imgenes y culturas diferentes en torno al problema, y como tales productores de cronicidad y apartamiento, metodolgicamente inadecuadas en el mejor de los casos, respecto de las necesidades de la poblacin y de los usuarios. Totalmente distinto es un diseo y utilizacin apropiada (atenta y conscientemente crtica) de estas tcnicas e intervenciones teraputicas en el contexto de una estrategia articulada, compleja y diferenciada que es la estrategia de SMC, condicin para la respectiva utilidad de estas acciones parciales, meras componentes de una respuesta mltiple que debe actuar simultneamente sobre muchos planos.
3.7.) El valor atribuido a las formas de solidaridad activa
proporcionadas por los grupos sociales organizados ms sensibles, atentos y dispuestos, as como de instituciones locales abiertas a las cuestiones sociales. 3. 8.) La puerta abierta. 4) La dimensin territorial de la accin colectiva. La construccin de una referencia terica y organizativa constituida por un territorio determinado, un rea de poblacin definida y la progresiva asuncin de responsabilidad relativa a ella y ya no a un singular instituto y la organizacin de servicios referidos a dicho territorio y a dichas determinadas reas de poblacin. 5) La dimensin prctico-afectiva de la accin. Nunca se subrayar suficientemente el valor teraputico que desarrolla una dimensin afectiva del trabajo comunitario rica en contenidos de solidaridad: tambin el nfasis sobre las necesidades aun elementales de los pacientes y la mxima importancia atribuida a la accin colectiva en la respuesta positiva a estas necesidades y en la realizacin de las condiciones para que esto suceda, tambin y ante todo dentro de los manicomios. Nunca se insistir bastante sobre el valor de las acciones desarrolladas en comn capaces de modificar concretamente aun en pequea medida las condiciones objetivas de vida de los pacientes. Integran dicha estrategia de accin comunitaria: 6) La bsqueda de un corpus de derechos formales y de normas jurdicas administrativas en defensa de los derechos de los pacientes; 7) La activacin de las polticas sociales aptas a la reproduccin personal de los sujetos vulnerables y la gran importancia atribuida al afrontamiento de los problemas relativos a la casa, el trabajo, la formacin profesional, la socializacin, la calidad de vida, la conquista de competencias para los pacientes psiquitricos; 8) La articulacin atentamente perseguida, con instancias administrativas municipales capaces de capitalizar la accin de los tcnicos y tambin de realizacin de una nueva organizacin de los servicios. Todo esto puede y debera ser posible a la vez tanto desde el exterior de los Hospitales Psiquitricos como desde el interior de los mismos (esta ltima posibilidad es a menudo olvidada o errneamente considerada como irrealizable). Nada de lo que atae a la S de SMC no puede ser activada hasta desde adentro de los Hospitales Psiquitricos y debe serlo, si estos principios informan la accin sobre los Hospitales Psiquitricos y en ellos, y al mismo tiempo la accin en la comunidad. La experiencia ha demostrado en la prctica que, con el conjunto de estas acciones, lo que hemos llamado Salud Mental Comunitaria est en ondiciones de poder enfrentar sobre bases nuevas y con resultados paulatinamente ms importantes el conjunto de las tres cuestiones sealadas al comienzo, extendiendo notablemente la atencin, modificando tcnicas y modalidades de intervencin, invadiendo y superando
los Hospitales Psiquitricos.7
7 Se ha debatido y se debate mucho sobre el valor de particulares modelos organizativos y operativos. Entre ellos, los que han gozado con razn de mayor crdito estn: la Comunidad teraputica (MaxwelJones), el modelo francs de sector (XIII Arrondissement en Pars), el modelo ofrecido por la Clnica de Laborde (Oury), la psicoterapia institucional (Tosquelles), las terapias de red. Elkaim Cada uno de estos modelos ha aportado relevantes contribuciones culturales, pero a la larga han demostrado poseer lmites radicales y all donde han sido animadas en las formas ms inteligentes despus han mostrado involuciones e impasses con la relevante responsabilidad de ofrecer a los epgonos ideologas de retorno: obstculos poderosos al proceso de avance en la respuesta a las tres cuestiones prioritariamente enunciadas. Cada uno de estos modelos respeta en efecto solamente uno o ms principios de los enunciados, pero no todos, y respetando slo algunos no puede alcanzar los objetivos que hemos indicado en su conjunto. Generalmente la desinstitucionalizacin de los manicomios no ha sido acompaada por la desinstitucionalizacin de la psiquiatra y ello ha determinado en distintos lugares resultados discutibles o negativos. No hay rehabilitacin de los pacientes psiquitricos sin rehabilitacin de la psiquiatra, sin desinstitucionalizacin de ella misma. En esta leccin concuerdan experiencias histricas nacidas tanto desde el interior como desde el exterior de los manicomios, en pases ricos y en pases pobres, en las ciudades o en el campo. Para que todo esto suceda, es necesaria la fuerza de movimientos sociales, un nuevo protagonismo de los pacientes y un largo proceso autocrtico de las corporaciones profesionales. Desde Saskatchewan hasta algunas zonas del Molise, desde Cinco Saltos hasta el Abitibi, desde San Lourenco do Sul hasta Tolmezzo o Salcedo, las experiencias ms interesantes, innovadoras y visiblemente eficaces, logran al mismo tiempo reducir o eliminar la internacin en los Hospitales Psiquitricos, atendiendo a un gran nmero de usuarios, creando visibles y evidentes modificaciones en la biografa de los pacientes, invariablemente a travs de estrategias e intervenciones que son necesaria y virtuosamente de carcter comunitario. Monsieur de Lapalisse (epidemilogo, ms sagaz que la inmensa mayora de los psiquiatras europeos) llega fcilmente a comprender que para curar a muchas personas es mejor ser muchos y que el efecto multiplicador requiere estrategias de multiplicacin que se dan con muchsimo dinero para muchsimos profesionales o con la activacin de energas menos costosas pero de un gran nmero de personas (no profesionales). Casi impracticable la primera hiptesis (y para peor poco eficaz) no parece quedar otra posibilidad que la segunda. Pero al ser difcil (como todas las cosas obvias), y poco afn al liberalismo o a la burocracia, es decir a las dos variantes concretas del estado moderno, es muy poco practicada no obstante sea la nica opcin eficaz.