Anamnesis

1. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos

: B.I.C

Edad

: 40

Sexo

: Femenino

Fecha de nacimiento

: 15/04/1975

Lugar de nacimiento

: Cajamarca

Lugar entre hermanos

: 3/8

Estado civil

: Conviviente

Grado de Instruccin

: Primaria

Lugar de evaluacin

: Casa de la evaluada

Examinador

: Jhonattan Caldern Geldres

Ocupacin

: Vendedor ambulante

Religin

: Catlica.

2. REFERENTE:
Paciente
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Sentimientos de soledad, tristeza, irritabilidad y alta sensibilidad;
sentimientos de fracaso como persona, madre y como ser humano,
adems de desnimo y cansancio por vivir debido a las experiencias
vividas a lo largo de su vida.
4- PROBLEMA ACTUAL
4.1 Forma de inicio
Inicio Insidioso o Gradual.
4.2 Tiempo y Curso
Inicio: Afirma sentirse as desde los 12 aos despus de un intento de violacin
por parte del mayor de sus hermanos, menciona que luego de ello empez a
tener flojera, le costaba mucho trabajo levantarse de la cama, senta mucha
rabia y clera con todo el mundo y constantes episodios de tristeza.

Curso:
Progresivo

4.3 Signos y Sntomas

Evaluada con 40 aos que ha presentado los siguientes sntomas de
manera conjunta o por separado desde hace ms de 28 aos:

Estado de nimo irritable o bajo la mayora de las veces.

Prdida de placer en actividades habituales.

Dificultad para conciliar el sueo o exceso de sueo.

Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o prdida de peso.

Cansancio y falta de energa.

Sentimientos de inutilidad, odio a s mismo y culpa.

Dificultad para concentrarse.

Movimientos lentos o rpidos.

Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.

Sentimientos de desesperanza y abandono.

Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.

Conductas agresivas.

5- DINMICA FAMILIAR
La familia de la evaluada est conformada por su pareja; el que est en la
crcel por el delito de homicidio culposo, al cual ve todos los sbados que
toca visita en el centro de reclusin.
Tambin la componen sus 4 hijos la mayor de 21 aos el segundo de 16
aos y sus 2 ltimas hijas que son gemelas de 10 aos y su nieto que es l
bebe de la mayor de sus hijos.
La evaluada percibe en su familia desunin y muchos conflictos. Cuenta
que desde el ao de convivencia con su pareja hubo constantes agresiones
mutuas, primero fueron verbales y luego fsicas llego a tener miedo a que su

pareja llegase a casa borracho porque explotaba rompa todas las cosas en
casa y le golpeaba de manera brutal a la evaluada.
La relacin con su hija mayor de 21 aos es conflictiva debido a que esta
ltima segn la evaluada niega a apoyarla en los quehaceres domsticos
incluso menciona que es irresponsable en la atencin de su bebe y que
pese a que el papa de su hijo no le apoya econmicamente, ella no quiere
trabajar y apoyar en la economa del hogar.
Su segundo hijo es carioso con ella y muy responsable con sus estudios
es el nico miembro de su hogar con quien casi nunca tiene ningn tipo de
queja.
Las que ms le preocupan a la evaluada son sus 2 ltimas hijas ya que
ambas presenta conductas agresivas, tanto en su hogar como en la escuela
motivo por el cual se le ha llamado a constantemente porque ellas han
pegado a sus compaeros.
6 HISTORIA PERSONAL
6.1- Niez
La evaluada no tiene datos sobre como fue el embarazo de su madre, al
respecto refiere: el embarazo de mi madre seguramente ha sido normal, as
como mi nacimiento, mi madre nunca me ha hablado de eso, yo supongo
tambin que he lactado hasta el ao de nacida. Tampoco posee informacin
sobre su desarrollo psicomotor y psicosomtico (a que edad camin, a qu
edad habl, etc.) ms bien lo que si recuerda es que sus padres discutan todo
el tiempo, desde los 9 aos ha trabajado como empleada

6.2 - Escolaridad
No hizo nido ni jardn comenz a asistir a los 7 aos a un colegio que
quedaba a una hora caminando desde su casa, tuvo problemas de
adaptacin porque la mayora de nios se burlaba de ella por su falta de
fluidez, a manera de defensa desarrollo una personalidad agresiva no es
pocas las veces que han tenido que llamaron a sus padres porque ha
peleado en clases o recreo.

Debido a que comenz a trabajar como empleada domstica dejo de

estudiar y se qued en 4 grado de primaria.

6.3. Trabajo:
Al respecto la evaluada refiere: bueno yo he sido siempre de trabajar;
trabajaba ayudando a mi mam haciendo panes a los nueve aos ya trabaja
como empleada domstica, labor que cumpli hasta los 16 aos que se cas
con su primer compromiso emprendiendo con l un negocio de hamburguesas,
al pasar el tiempo luego de la separacin con su pareja comenz a vender
hamburguesas.
Cuando tuvo su segunda pareja comenz a trabajar junto con l, ella de
cobradora de combi y el de chofer hasta que ocurri un accidente
automovilstico producto de la negligencia de su pareja, l fue condenado a
prisin y ella tuvo que convertirse en padre y madre de sus hijos en sentido
econmico ha tenido que realizar diferentes trabajos como lavando ropa,
cocinando cuidando nios hasta que pudo juntar dinero y comprarse un carrito
para hacer jugos de naranjas lamentablemente robaron dicho carrito y se
qued prcticamente sin ninguna fuente de ingreso econmico hecho que
comenz a desesperarla menciona que lloro mucho esos das ya que no tena
dinero para poder comprar sus alimentos del da pens hasta en pedir limosna.
6.4 Cambio de vivienda
Debido a que comenz una relacin sentimental y su pareja viva en Trujillo
dejo su ciudad natal Cajamarca y vino a vivir ac donde en su primer momento
viva en la Esperanza hasta casa propia tenia pero debido al encarcelamiento
de su pareja y debido a que tenan que pagar una reparacin civil se vieron
obligados a dejar su hogar y alquilar una casa por el Porvenir.
6.5 Enfermedades y Accidentes
No ha sufrido enfermedades constantes, no se considera enfermiza
Con respecto a los accidentes hace 2 aos sufri un accidente automovilstico
junto a su familia donde su pareja que iba al volante atropello a una persona

envejecida provocndole la muerte como producto del choque la evaluada tuvo

mltiples heridas que trato en un hospital de la localidad.
6.6 Vida Sexual
A la edad de 7 aos obtuvo los primeros conocimientos sexuales, dice los
escuch de su profesora, aunque no recuerda y precisa que le dijeron.
A la edad de doce aos absuelve su curiosidad por saber de dnde vienen los
nios, su segunda hermana le dijo que venan cuando un hombre y una mujer
se juntaban y a la mujer le nacan del vientre.
Lamentablemente a los 13 aos fue vctima de un intento de violacin de parte
de su hermano mayor hecho que gnero en ella cierto rechazo por las
relaciones sexuales, cuando tenan parejas trataba de prolongar todo lo posible
la intimidad.
La evaluada comento que antes que su pareja ingresara a la crcel ya casi no
tenan relaciones sexuales como si la chispa de la sexualidad como ella misma
comenta se haba apagado.
6.7 Hbitos e Intereses
La evaluada menciono lo siguiente: prefiero ver la televisin, me envicio, por
m estara todo el da, yo paso muchas horas frente al televisor, veo un
programa, digo un ratito y despus al final ya no vuelvo a salir, me da pereza.
La televisin junto con la msica son los principales inters de la evaluada.
6.8 Actitud con la Familia
La evaluada es conviviente, tiene 4 hijos, 1 de su primer compromiso y 3 de su
actual pareja y desde hace cuatro meses ha retornado a la casa de sus padres
Con respecto a su pareja manifiesta: tengo el deseo que no salga de la crcel
porque desde que esta ay no ay gritos en casa ni golpes. Con sus hijos en
lneas generales a excepcin de su hija mayor con quien tiene conflicto tiene
una buena relacin no obstante cuando est con los sntomas de la depresin
dice cosas como: como no desaparecen mis hijos me estorban
De su madre tiene un psimo concepto incluso con ira dice que la odia y con
respecto a los dems integrantes de su familia presenta una actitud indiferente.

6.9 Actitud del paciente frente a la enfermedad

Para ella representa un problema dice: yo me desespero, soy poco tolerante,
cuando comienzo a sentirme triste inmediatamente tomo tranquilizantes cuando
mis hijas me irritan, yo no saba cmo tratarlas, una vez las golpee, despus
pens que por mi culpa ella estn as, que soy la peor madre cuando me volva
a reprochar me molestaba tanto que golpeaba a puetazos contra la pared, no
s, me desesperaba.
6.10 Sueos
No puede conciliar el sueo fcilmente segn ella sufre de insomnio se acuesta
a las 8 pm y a la 1 am se despierta y ya no puede dormir.
En cuanto a sus sueos no suea mucho dice la evaluada.

II- EXAMEN MENTAL

1- Observaciones Generales
1.1 La paciente de 40 aos tiene problemas de obesidad es de cabello negro
ondulado y presenta algunas canas, medir unos 1.50 cm, usa anteojos, su
nariz es pequea acorde a su rostro, labios delgados y presenta una
cicatriz pequea en el labio superior, no presenta lesiones, Su vestimenta
era de acorde a la ocasin y al lugar donde se encontraba denotaba
limpieza y aseo personal. Su edad cronolgica va de acuerdo a su aspecto
fsico, viste con acorde a la estacin del ao.
1.2 Expresin Facial
Su rostro reflejaba tristeza y melancola en varias ocasiones la evaluada
derramaba lgrimas cuando contaba cosas de su vida que le afectaban.
1.3 Postura o marcha

La evaluada no presenta problemas en su motricidad, puesto que

tiene coordinacin en sus movimientos, ritmo y sincrona durante la
marcha, ejecuta gestos y mmicas. En cuanto a su postura se
encontraba erguida.
2-Relacin con el examinador
Fue una relacin de confianza y amabilidad hacia el evaluador.
3- Actitud hacia la actitud de entrevista
Una actitud colaboradora de franqueza, la evaluada como quera ayuda
tuvo la mejor disposicin.
4- Estado de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz
de mantener una conversacin y responder acertadamente a las interrogantes
que se le formulan.
5- Atencin y concentracin
En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones
matemticas la evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de
una manera adecuada. Tambin demostr cierta habilidad para atender y
responder adecuadamente a algunas rdenes dadas como por ejemplo
deletrear algunas palabras pero al revs.

Y cuando por ejemplo haba ruidos distractores igual trataba de no

desconcentrarse.
6- Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una
manera muy espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por
ejemplo cul es su nombre, edad, el que da estamos y el lugar en el que se
encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales
evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.
7- Sensacin Percepcin
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber
experimentado alucinaciones o ilusiones.
8- Memoria
Presenta una memoria lucida a largo mediano y corto plazo responde sin
ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su cumpleaos,
fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su
niez; juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes por
ejemplo los hechos ms relevantes que estn sucediendo en nuestro pas,
hechos inmediatos como por ejemplo repetir dgitos, palabras.
9- Lenguaje
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, claro, comprensible y
espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es
normal y su tono de voz era moderado.
10- Pensamiento
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems
responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es bueno. Asocia correctamente los trminos
utilizados y su pensamiento es lgico, aunque presenta ideas equivocas sobre
su persona la vida su familia producto de su enfermedad.
11- Inteligencia
La evaluada presenta un Coeficiente Intelectual moderado acorde a su edad.
12- Afectividad
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
13- Voluntad

La evaluada no est realizando diferentes acciones para poder superar sus

temores, tristezas y dems dificultades.
14- Capacidad de insight
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente
de su situacin y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
15- Juicio
Aunque es consciente de los recursos de personalidad no est dispuesta a
utilizarlos con el objetivo de llegar a la solucin de la problemtica que la
aqueja.
16- Funciones vitales
La evaluada en ocasiones pierde el apetito debido a que se siente sola,
insegura. En cuanto al sueo no duerme bien, sufre de insomnio duerme de 4 a
5 horas. En el aspecto sexual menciona que hace tiempo no tiene actividad
sexual alguna y que no le llama la atencin esos temas.

IV PRESUNCIN DIAGNOSTICA
Trastorno de estado de nimo (Depresin Mayor) DEBIDO A QUE
PRESENTA POR LO MENOS 5 DE LOS SIGUEINTES SSNTOMAS
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la
observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y
adolescentes

el

estado

de

nimo

puede

ser

irritable

2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en

todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da
(segn

refiere

el

propio

sujeto

observan

los

dems)

3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p.

ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o
aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el

fracaso
4.

en

lograr

Insomnio

los
o

aumentos

de

hipersomnia

peso

casi

esperables
cada

da

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable

por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido)
6.

Fatiga

prdida

de

energa

casi

cada

da

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que

pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o
culpabilidad

por

el

hecho

de

estar

enfermo)

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o

indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una
observacin

ajena)

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte),

ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio o un plan especfico para suicidarse
V- PLAN DE TRATAMIENTO
Tratamientos Cognitivo Conductuales
Segn este modelo, la perturbacin emocional depende del potencial de
los individuos para percibir negativamente el ambiente y los
acontecimientos que les rodean.
Con esta idea en mente los objetivos a conseguir durante la terapia
cognitivo conductual con la paciente son:
1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.
2. Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el
resultado de las interacciones.
4. Aade una parte conductual importante con los experimentos
conductuales. Consisten en poner a prueba los supuestos irracionales
desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes de acuerdo
con las alternativas racionales que se han generado de manera que

proporcionen oportunidades de xito para un repertorio mas amplio de

cara a la interaccin con otras personas y a la resolucin de problemas.
Entre las tcnicas conductuales podemos resear: la programacin de
actividades y asignacin de tareas graduales, la prctica cognitiva y el
entrenamiento asertivo. En las tcnicas cognitivas destacamos en
entrenamiento en observacin y registro de cogniciones, demostrar al
paciente la relacin entre cognicin, afecto y conducta, etc
La intervencin ir completada de tcnicas de reatribucin y para
modificar imgenes, as como de distintos procedimientos para aliviar los
sntomas afectivos.
Psicoterapia Interpersonal para la depresin
Trata la depresin como una enfermedad asociada a una disfuncin en
las relaciones personales.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
1. Duelo. Se trata de asumir una prdida.
2. Disputas de papeles. Por discusiones en la pareja o con los padres o
con los hijos. El problema puede ser por falta de habilidades para
conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas o
que no coinciden en la pareja.
3. Transicin en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia de
situacin tanto por una promocin como por pasar al paro.
4. Dficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social.

VI PREVENCIN
Entre las estrategias para prevenirla se encuentran los programas para
promover un modelo de pensamiento positivo entre los mujeres victimas de

depresin. Las intervenciones dirigidas a los padres de nios con problemas de

conducta pueden reducir los sntomas depresivos de los padres y mejorar los
resultados de sus hijos. Los programas de ejercicio para adultos tambin
pueden ser eficaces para prevenir la depresin.

VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS