Caso prctico TCE

Teniendo en cuenta los datos del siguiente caso clnico, y ayudndote de todo
el material que se ha visto durante el curso, contesta a los siguientes puntos:
1. Objetivos generales y especficos de las tareas de intervencin.
2. Describe cmo sera el desarrollo de las sesiones: aplicacin individual y/o
grupal, duracin, nmero de sesiones, frecuencia semanal, etc.
3. Describe el tipo de estrategias y tcnicas estrategias que utilizaras para llevar
cabo el programa.
4. Describe la tipologa de ejercicios ilustrndolos con ejemplos.

Caso clnico:
Paciente de sexo masculino, 24 aos de edad, 11 aos de escolaridad, quien
trabajaba como auxiliar de bodega, sufre TCE severo al ser golpeado con un adobe
y herido por arma de fuego (recibi seis impactos en trax). Ingresa al servicio de
urgencias con Glasgow 8 (sin apertura ocular, sonidos incomprensibles y localiza
estmulos dolorosos). Se le realiza traqueostoma y neurociruga (esquirlectoma por
fractura parietal izquierda deprimida, cierre de duramadre y hematoma extradural).
Las dos primeras semanas estuvo en coma en cuidados intensivos y dos semanas
ms en hospitalizacin.
Al alta, el paciente presentaba mutismo, sndrome amnsico, dificultad para la
marcha, cambios comportamentales, principalmente agresividad y dependencia para
las actividades bsicas diarias y sin control de esfnteres. Los das siguientes
present tres crisis convulsivas tnico clnicas generalizadas, en un perodo de 15
das, que fueron tratadas con Carbamazepina 600mg, mientras que los cambios
comportamentales se manejaron con Haloperidol. Segn reporte subjetivo de su
familia, dos meses despus del TEC recupera el control de esfnteres y empieza a
reconocer a familiares cercanos. En esta poca disminuye la agresividad y recupera
parcialmente la marcha. El paciente no realizaba ninguna actividad, permaneca en
su casa sin sostn ceflico y en cuanto al lenguaje, se le dificultaba comprender y,
aunque deca algunas palabras, no se presentaba intencin comunicativa clara.

En la evaluacin neurolgica realizada cinco meses despus del TEC se

encuentra un paciente con desorientacin en tres esferas, labilidad afectiva,
irritabilidad ocasional, alteracin del sueo, no logra dormir bien y balanceo del
tronco constante. La madre del paciente, quien lo acompaa en consulta, reporta
que despus del accidente no ha podido volver a leer ni a escribir ni siquiera su
nombre. En cuanto al lenguaje, la acompaante afirma que al paciente se le
entiende lo que quiere decir pero l no comprende. Durante el examen fsico y la
apreciacin del estado mental, el paciente permanece sentado con balanceo de
tronco, se encuentra la marcha alterada con aumento de la base de sustentacin,
pabelln auricular izquierdo reconstrudo y hundimiento en crneo temporoparietal
izquierdo. Al preguntarle su nombre lo responde correctamente, reconoce a su
madre y dice su nombre, pero no sabe el de su padre ni el de sus hermanas. Dice
que no recuerda lo que le pas. No saba el nombre de su barrio, el telfono de su
casa ni el nmero de su mvil; de su trabajo slo record la empresa en la que
trabajaba, pero no su oficio. Comprende algunas rdenes sencillas, no denomina los
objetos. Se determina una afasia, amnesia y sndrome prefrontal como secuelas de
TEC severo con dao axonal difuso. Se recomienda entonces resonancia magntica
de encfalo (Ver Figura I), evaluacin neuropsicolgica, rehabilitacin cognitiva, y se
formula Memantina 10mg 2 tabletas al da, Amitriptilina 25mg en la noche, y
continuar con Carbamazepina y Haloperidol.

Figura I. Estudio de resonancia magntica de encfalo en la que se aprecia

encefalomalacia frontal izquierda y fractura parieto-occipital izquierda con depresin
de fragmentos seos.

Seguimiento neuropsicolgico.
Para realizar el seguimiento neuropsicolgico, con el objetivo de conocer el
curso durante la intervencin de las alteraciones cognitivas y funcionales en este
caso, se realizaron tres evaluaciones neuropsicolgicas una al inicio de la
rehabilitacin, la siguiente a los seis meses y la ltima al ao de haber iniciado el
proceso de intervencin. Los resultados cuantitativos se consignan en la Tabla I.
Para valorar el rendimiento cognitivo del paciente se evalu estado cognitivo
global, atencin, memoria, lenguaje, funcin ejecutiva, praxias, velocidad
psicomotora y funcionalidad.
Se emple la prueba Minimental State Examination (Folstein, Folstein &
McHugh, 1975) para valorar el rendimiento neuropsicolgico global; para evaluar la
atencin focalizada, sostenida, selectiva y alternante se utiliz una versin
modificada de la Prueba Ejecucin Visual Continua (Conners, 1994), el Test Making
Trail Part A and B (Raptan, 1956), la subprueba Dgitos y Smbolos de la Escala
Wechsler de Inteligencia para adultos (Wechsler, 1997). El almacenamiento y la
evocacin, inmediata y diferida, de informacin verbal y visual se valoraron mediante
las pruebas Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945), Curva de Memoria
Verbal (Ardila, Rosselli & Puente, 1994), Memoria de una lista de palabras (AguirreAcevedo, 2007; Morris et al, 1989), evocacin de la Figura Compleja de ReyOsterrieth (Osterrieth, 1944), evocacin de Praxias Construccionales (AguirreAcevedo, 2007; Morris et al, 1989) y un cuestionario de quejas subjetivas de
memoria (paciente y familiar). El lenguaje se examin a travs de la prueba
Denominacin del Boston abreviada (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989), la
versin corta del Token Test (Spellacy & Spreen, 1969) y el test Fluidez verbal
semntica (Benton & Hamsher, 1989). Por medio del Test de Clasificacin de tarjetas
Wisconsin modificado (Nelson, 1976) y la prueba de Fluidez verbal fonolgica
(Benton & Hamsher, 1989), se observ y midi la funcin ejecutiva de paciente. Las
praxias visuoconstructivas se evaluaron con la copia de la Figura Compleja de ReyOsterrieth (Osterrieth, 1944) y la copia de Praxias.
Construccionales (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989). Haciendo uso
de las escalas Lawton & Brody (Lawton & Brody, 1969) y Functional Status
Questionnaire (Jette & Davies, 1986) se cuantific el desempeo y la independencia
del paciente para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y la
calidad de vida.

Evaluaciones neuropsicolgicas
La primera evaluacin neuropsicolgica se realiza con el fin de obtener una
lnea de base acerca del desempeo cognitivo y funcional del paciente para conocer
habilidades conservadas y alteradas, disear el programa de intervencin y observar
como evolucionan las alteraciones durante la rehabilitacin. En esta evaluacin hay
hallazgos de desorientacin en tiempo, lugar y persona, afasia semntica, alteracin
en atencin sostenida, selectiva y alternante, amnesia antergrada y retrgrada
inespecfica (semntica, episdica y procedimental), acalculia, agrafia y alexia,
disfuncin ejecutiva, bradipsiquia y alteracin funcional (dependencia para las
actividades instrumentales complejas como usar el telfono, manejar la medicacin y
el dinero, hacer compras, usar transporte y realizar tareas domsticas simples).
Inmediatamente despus de la evaluacin, el paciente inicia la rehabilitacin
cognitiva, enfocada principalmente a la recuperacin de las habilidades
comunicativas del paciente, por su relevancia en el cuadro clnico y la importancia de
los procesos lingusticos en la implementacin de estrategias para intervenir otras
alteraciones como las mnsicas.
La segunda evaluacin se realiza seis meses despus de iniciado el proceso
de rehabilitacin cognitiva. Respecto a la primera evaluacin, los dficit lingusticos
estn moderadamente superados, adems el paciente actualmente se encuentra
orientado en las tres esferas, las alteraciones en atencin focalizada y sostenida han
remitido y el paciente realiza un procesamiento cognitivo de informacin de una
manera ms rpida y eficaz. Aunque la memoria sigue estando alterada, ha
mejorado la memoria inmediata y la capacidad para almacenar y recordar palabras,
textos e imgenes; en lenguaje, la comprensin verbal es normal, la fluidez verbal
semntica y fonolgica, al igual que la denominacin, mejoraron, aunque siguen
estando alteradas; clculo, las habilidades matemticas no se han recuperado; en
funcin ejecutiva, los comportamientos perseverativos han disminuido y el paciente
posee mejores habilidades para la categorizacin de estmulos, el desempeo y la
independencia del paciente para las actividades instrumentales complejas de la vida
diaria ha mejorado, pues actualmente maneja su propia medicacin, realiza labores
domsticas, usa el telfono normalmente y realiza pequeas compras. Persisten
problemas cognitivos en atencin alternante, almacenamiento y evocacin de
informacin, denominacin, habilidades matemticas, planeacin, regulacin y
monitoreo de su cognicin y conducta y desempeo funcional.
La tercera evaluacin se realiza al ao de haber comenzado la rehabilitacin,
seis meses despus de la segunda valoracin neuropsicolgica, momento en el cual
ha finalizado la intervencin en atencin y memoria. Persisten en el paciente dficit
como la acalculia, baja fluidez verbal, alteracin leve en la comprensin lectora y
disfuncin ejecutiva leve. En la funcionalidad solo se encuentra comprometido el
manejo del dinero debido al trastorno del clculo. En esta valoracin no se

encuentran problemas atencionales ni mnsicos, tampoco dificultades para la

denominacin, adems se observa una adecuada velocidad para el procesamiento
de la informacin.