Curso Atualizacao Sala Vacinacao Monitor

MINISTRIO DA SADE
Curso de atualizao
para o trabalhador
da sala de vacinao
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Braslia DF 2014
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MANUAL DO MONITOR
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Curso de atualizao para o

trabalhador da sala de vacinao
MANUAL DO MONITOR
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3 Edio do Livro Capacitao de Pessoal em

Sala de Vacinao: Manual do Monitor
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G R AT U
Braslia DF 2014
1991 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da
Sade pode ser acessado na pgina: <http://editora.saude.gov.br>.
Tiragem: 1 edio 1991
2 edio revista e ampliada 2001
3 edio Verso eletrnica 2014
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis Coordenao-Geral do Programa
Nacional de Imunizaes
Setor Comercial Sul, Quadra 4, bloco A,
Edifcio Principal, 4 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Tel.: (61) 3213-8296
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: pni.gestao@saude.gov.br
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Produo e projeto grfico:

Ncleo de Comunicao/SVS
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Eveline de Assis e Khamila Silva
Diagramao: Renato Carvalho
Capa:
Fred Lobo Nucom/SVS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
Curso de atualizao para o trabalhador da sala de vacinao : manual do monitor [recurso eletrnico] / Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 3. ed.
Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
242 p. : il.
3 edio do livro Capacitao de pessoal em sala de vacinao: manual do monitor.
Modo de acesso: World Wide Web: <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2194-3
1. Imunizao. 2. Recursos humanos para a sade. 3. Vacinao. I. Ttulo.
CDU 614.47(81)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0103

Ttulos para indexao:
Em ingls: Update course for the vaccination room worker: monitor manual
Em espanhol: Curso de actualizacin para el trabajador de la sala de vacunacin: manual del monitor
O que do velho no quero mais?

O que no mais me instrumentaliza?
[...] O que posso? Quais meus limites?
Qual a minha realidade?
O que no posso nesta realidade?
O que posso j? O que vou poder daqui a algum tempo?
O que nunca poderei? [...]
O recado : leveza!
Nada de agresso ao prprio ritmo e limite!
Leveza.
Simplicidade na essncia, sem pesos.
Nada vai acabar
Tudo continua, sempre.
Concentrao. Foco. Determinao.
Devagar, no prprio ritmo, mas mantendo a constncia sem desfocar,
sem desconcentrar e tudo na leveza.
Madalena Freire
(Educador, educa a dor. 2008)
Agradecimento especial
Os responsveis pela reviso e atualizao deste MANUAL, destinado ao aluno do CURSO DE

ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO, tiveram a honra e a satisfao de receber a contribuio especial de enfermeiros participantes do Curso de Aperfeioamento de
Instrutores/Multiplicadores do Treinamento de Pessoal da Sala de Vacinao, oriundos das seguintes
unidades federadas: Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Rio
Grande do Sul e Sergipe.
O curso foi realizado entre dezembro de 2011 e outubro de 2012, pela Net Escola de Sade Coletiva, do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), em parceria com a
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do
Ministrio da Sade (CGPNI/SVS/MS).
Sumrio
Prefcio 9
Apresentao 11
Introduo 13
Unidade 1. Um primeiro momento 23
Dinmica 1 Sentimentos do grupo (Carinhas) Avaliao diria 27
Unidade 2. Condies de vida, condies de sade 31

Dinmica 2 Mapa falante 38
Texto para o Monitor n 1 A resposta social aos problemas de sade 41
Texto para o Monitor n 2 O SUS aps a
regulamentao da Lei n 8.080/1990 pelo Decreto n 7.508/2011 42
Texto para o Monitor n 3 Gesto de polticas pblicas e
intersetorialidade: dilogo e construes essenciais para os conselhos municipais 44
Unidade 3. Conhecendo mais sobre os

fatores que produzem sade ou no sade 53
Dinmica 3 Corpo humano: portas de entrada e de sada de agentes infecciosos 62
Dinmica 4 Cadeia epidemiolgica 63
Texto para o Monitor n 4 A Sade e seus determinantes sociais 64
Texto para o Monitor n 5 Mitos e verdades sobre as doenas crnicas 74
Texto para o Monitor n 6 Para entender um pouco mais o enfoque de risco 75
Texto para o Monitor n 7 Conceitos bsicos em imunologia 77
Unidade 4. Promovendo a sade, prevenindo e

controlando doenas, agravos e situaes de risco 85
Texto para o Monitor n 8 Vacinao de seguimento contra o sarampo 96
Dinmica 5 O quebra-cabea do calendrio de vacinao 100
Texto para o Monitor n 9 Vacinas: caractersticas e componentes 102
Texto para o Monitor n 10 Alguns critrios
para a incluso de novas vacinas nos calendrios do PNI 108
Texto para o Monitor n 11 Prioridade para a incluso de outras vacinas no
Programa Nacional de Imunizaes, considerando disponibilidades financeiras 110
Texto para o Monitor n 12 tica em vacinao 111
Texto para o Monitor n 13 tica profissional compromisso social 114
Unidade 5. Vacinao segura: qualidade das vacinas e da vacinao 117

Dinmica 6 Organizao do refrigerador da sala de vacinao 126
Texto para o Monitor n 14 Rede de Frio para a conservao de vacinas
em unidades pblicas do municpio de So Paulo: conhecimento e prtica 128
Texto para o Monitor n 15 Gerenciamento dos
resduos de servios de Sade: uma questo de biossegurana 141
Unidade 6. Vacinao segura: preparando e administrando vacinas 153

Dinmica 7 Corpo humano: locais e vias de administrao de injees 160
Texto para o Monitor n 17 Questes prticas relacionadas aplicao de vacinas 162
Texto para o Monitor n 18 Eventos adversos ps-vacinais e resposta social 181
Unidade 7. Planejando e avaliando a vacinao 195

Texto para o Monitor n 19 Planejamento em Sade para no especialistas 205
Texto para o Monitor n 20 Sobre indicadores 216
Texto para o Monitor n 21 Vigilncia das coberturas de vacinao:
uma metodologia para deteco e interveno em situaes de risco 218
Unidade 8. Avaliando o curso 229

Unidade 8-A. Avaliao do curso quando
utilizado para a preparao/atualizao do monitor 231
Texto para o Monitor n 22 Alguns fatores pedaggicos 232
Texto para o Monitor n 23 Ensinar exige rigorosidade metdica 238
Equipe tcnica 241
Prefcio1
Gostaria de parabenizar os formandos do Curso de Aperfeioamento de Instrutores/Multiplicadores
do Treinamento de Pessoal da Sala de Vacinao. Queria tambm agradecer muito a parceria do Instituto Sade Coletiva (ISC), da Universidade Federal da Bahia, s pessoas que organizaram este Curso,
tanto do ISC como do servio de Sade.
Este Curso muito importante porque vai possibilitar que mantenhamos atualizados tecnicamente
todos os profissionais de Sade que trabalham em mais de 35 mil salas de vacinao, que temos no
Brasil inteiro. Essas pessoas diariamente lidam com vrias vacinas.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) complexou-se muito introduzindo novas vacinas. Hoje
em dia, vacinamos no apenas crianas, mas adolescentes, mulheres grvidas, idosos, portadores de
doenas crnicas, ou seja, necessria sempre uma atualizao tcnica muito grande para que cada
profissional de cada sala de vacinao, de cada unidade de Sade do Brasil inteiro, tenha conhecimento
tcnico sobre a guarda, o manuseio, a aplicao, tire as dvidas, acolha de maneira adequada as pessoas
que procuram por vacina no Sistema nico de Sade.
As vacinas so, sem dvida nenhuma, uma das intervenes em sade pblica de maior efetividade
que demonstram um maior impacto na reduo das mortes, das doenas e de tantas causas no Brasil e
no mundo inteiro. As vacinas, com a Vigilncia, foram responsveis pela eliminao de doenas como
a varola, pela interrupo da transmisso da poliomielite, do sarampo autctone, ou seja, as vacinas
so uma das intervenes mais efetivas de sade pblica, sem nenhuma dvida. E isso reconhecido
pela populao brasileira.
A populao brasileira em vrias pesquisas de opinio reconhece na ao de vacinao a ao mais
importante realizada pelo Ministrio de Sade. Eu creio que a maneira de a gente manter essa confiana
da populao valorizando os profissionais de Sade que trabalham nas salas de vacina, treinando e
qualificando para que eles possam prestar, cada vez mais, um melhor servio a nossa populao.
Eu espero que cada instrutor/multiplicador formado neste curso, ao chegar ao seu estado, receba
todo apoio da Secretaria Estadual de Sade e das secretarias municipais de Sade, para que o curso
realmente se multiplique e a gente consiga chegar at aquela pessoa que l na ponta, na sala de vacina,
est em contato diariamente com a nossa populao, levando essa interveno to eficaz para garantir
a sade dos brasileiros.
Parabns a todos que terminaram o curso. Muito obrigado aos nossos parceiros do Instituto de
Sade Coletiva, da Universidade Federal da Bahia, e que esse curso possa se reproduzir em todo Pas e
melhorar a qualidade do nosso PNI.
Muito obrigado!
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Saudao aos formandos do 1 Curso de Aperfeioamento de Instrutores/Multiplicadores do Treinamento de Pessoal da Sala de Vacinao (Sesso de
encerramento). Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (12/12/2012).
Apresentao
Esta a 3 edio do MANUAL DO MONITOR do CURSO DE ATUALIZAO PARA O
TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO, mais conhecido como Treinamento de Pessoal da Sala
de Vacinao, que vem sendo utilizado desde 1989. Inicialmente, por meio de cpias reprogrficas,
depois com uma primeira edio em 1991 e a segunda em 2001.
O CURSO, de curta durao, vem se constituindo em ferramenta primordial na preparao das
equipes de vacinao, passando, nessa trajetria de mais de 20 anos, por adequaes e ajustes prprios de um instrumental que sempre se colocou como flexvel e adaptvel realidade dos servios e
das comunidades.
Esta nova edio, revista e atualizada, fazia-se necessria, em razo das transformaes ocorridas
nos servios e nas populaes, a exemplo:
a) Das mudanas ocorridas no cenrio epidemiolgico, no qual a situao de sade-doena da
populao brasileira bem diferente da vivenciada na ocasio da proposio do CURSO.
b) Da consolidao e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), com a descentralizao de
aes e servios que , hoje, uma realidade.
c) Da consolidao da atividade de vacinao como uma ao bsica de Sade, realizada por uma
equipe, sob a responsabilidade da gesto municipal do SUS, apoiada pelas demais esferas.
O material instrucional do CURSO integrado por este manual MANUAL DO MONITOR e o
MANUAL DO ALUNO.
Este MANUAL DO MONITOR o guia de trabalho do facilitador do CURSO e o MANUAL DO
ALUNO o guia de trabalho do participante do CURSO, tendo em seu contedo as atividades a serem
desenvolvidas durante o CURSO e alguns textos.
O MANUAL DO MONITOR estruturado a partir das atividades constantes do MANUAL DO
ALUNO, acompanhadas das orientaes especficas para a atuao do MONITOR na conduo do
grupo para o foco do CURSO e dentro da metodologia preconizada. ATIVIDADES e ORIENTAES
formam as UNIDADES DE ESTUDO.
Para cada UNIDADE DE ESTUDO esto indicados objetivos, carga horria, material bsico e orientaes gerais. Em seguida, explicitam-se orientaes especficas para cada atividade a ser desenvolvida
com os alunos, alm de textos bsicos para leitura e consulta e a indicao de referncias importantes
para subsidiar o MONITOR no exerccio da sua misso e ampliar seus horizontes.
Como leitura inicial tem-se um TEXTO INTRODUTRIO que trata das caractersticas do CURSO,
explicitando os seus objetivos, o seu desenvolvimento e a sua organizao, bem como indicativos do
perfil e do papel do MONITOR. Inclui, alm disso, as providncias preliminares e a distribuio do
contedo nas 40 horas propostas.
O objetivo do CURSO promover a ATUALIZAO do trabalhador de Sade da sala de vacinao,
entendendo-se, com isso, que os ALUNOS trazem para o CURSO uma bagagem de conhecimentos
e experincias com vacinao, especialmente no tocante aos procedimentos preconizados para a administrao dos imunobiolgicos. Esse perfil do ALUNO da maior importncia pelo fato de a metodologia estar baseada na anlise e na reflexo da prtica, no dia a dia da unidade de Sade e, mais
especificamente, da sala de vacinao.
Ao se propor a multiplicar o CURSO, fundamental que o MONITOR e a coordenao local do PNI
considerem mudanas recentes introduzidas na atividade de vacinao no mbito do SUS, a exemplo
11
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
da introduo de novas vacinas ou modificaes quanto ao registro da vacina ou procedimentos para

o preparo e administrao dos imunobiolgicos. O MONITOR deve destacar essas mudanas ao longo
do CURSO e/ou incorporar textos ou materiais informativos.
Importante, ainda, ao organizar a multiplicao do CURSO, fazer adequaes a peculiaridades,
particularidades, situaes ou necessidades especficas, quando ser fundamental a reviso e ajustes de
objetivos, contedos e atividades. Quando for o caso pode ser programada a ampliao da carga horria para, por exemplo, incluir a prtica de procedimentos de vacinao; a prtica do registro da vacinao ou o manuseio do sistema de informao; ou mesmo o aprofundamento de temas como eventos
adversos Rede de Frio etc. As UNIDADES DE ESTUDO tambm podero ser aplicadas como mdulos
semanais ou utilizando apenas um perodo do dia, distribuindo a carga horria ou at ampliando-a.
A preparao do MONITOR na forma presencial feita utilizando-se os dois manuais. O MONITOR
deve passar pelas mesmas atividades que ele ir desenvolver com seus ALUNOS na multiplicao do
CURSO. Por isso, neste MANUAL DO MONITOR existe a unidade de estudo 8-A destinada avaliao
do curso realizado para preparao do monitor.
Bom CURSO! Bom trabalho!
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
12
Introduo
Este texto introdutrio tem por finalidade apresentar as principais caractersticas do CURSO DE
ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO.
De incio, importante estabelecer que a proposta pedaggica que fundamenta este CURSO se coloca alm da simples transferncia de conhecimentos ou da assimilao de novas tcnicas ou procedimentos. Por isso, a metodologia adotada est focada no desenvolvimento de um processo que:
a) Parte da experincia/vivncia, ou seja, da prtica dos participantes do CURSO, tanto do facilitador/multiplicador o MONITOR , como dos alunos.
b) Possibilita a reviso ou o reforo dessa prtica, por meio da anlise e da reflexo crtica sobre
como essa prtica vem se efetivando.
c) Sistematiza essa anlise e reflexo, com o objetivo de reforar, adquirir, adequar ou modificar
conhecimentos, procedimentos, prticas e atitudes, seja por meio da discusso que surge a partir das atividades previstas em cada unidade de estudo, seja mediante leituras orientadas pelo
MONITOR e consultas a textos de referncia.
Nessa perspectiva, a metodologia proposta para o CURSO DE ATUALIZAO PARA O
TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO aproxima-se da pedagogia da problematizao que,
conforme Bordenave (1999, p. 266), procura essencialmente ampliar a capacidade da pessoa envolvida
em detectar os problemas reais e buscar para eles solues originais e criativas. Para esse autor, nos
processos de capacitao o mais importante no a transmisso fiel de conceitos, frmulas, receitas e
procedimentos nem tampouco a aquisio de hbitos fixos e rotinas de trabalho, mas sim:
desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante [...]; detectar todos os recursos de que se possa lanar mo; identificar os problemas que
obstaculizam um uso eficiente e equitativo dos ditos recursos; localizar as tecnologias disponveis para usar melhor os recursos ou at inventar novas tecnologias
apropriadas; e encontrar formas de organizao do trabalho e da ao coletiva
para conseguir tudo anteriormente citado (BORDENAVE, 1999, p. 265).
Esse tipo de processo permite manter os participantes em constante atividade, estimulados por perguntas cuja formulao e consequentes respostas expressam percepes e vises de mundo. Alm de
ativos, os envolvidos so constantemente motivados pela oportunidade de, no processo, perceber problemas concretos, pois as questes so oriundas de cada realidade, e a busca de solues converte-se
em reforo, pois fazem parte dessa mesma realidade. O processo de aprendizagem, com isso, vincula-se
a aspectos significativos da vivncia e da experincia do participante, como nos lembra Batista (2004,
p. 62): a aprendizagem necessita de contextos sociais, de interaes, a partir das quais os sujeitos vo
se estruturando como pessoas, recriando informaes, imagens, experincias e saberes.
Em adicional, destaque-se que a capacitao fundamentada nessas bases:
a) Lana mo fortemente de competncias intelectuais como observao, anlise, avaliao, compreenso e extrapolao.
b) Favorece e estimula, do mesmo modo, o intercmbio de conhecimentos e experincias.
c) Favorece e estimula o desenvolvimento da capacidade de cooperao e de superao de conflitos, naturalmente observados na atividade grupal.
13
d) Possibilita um processo de aprendizagem e troca entre o instrutor/multiplicador e o grupo,

podendo-se afirmar que todos ensinam e todos aprendem e que no h diferena de status entre
os envolvidos.
Para Paulo Freire (1996, p. 14) o saber do educador (professor/facilitador/MONITOR) no pode,
simplesmente, ser transferido para os alunos, pois na verdadeira aprendizagem estes so os reais sujeitos da construo e da reconstruo do saber, ao lado do educador, igualmente sujeito do processo.
Afirma ainda que a problematizao um estgio fundamental na educao de adultos, partindo da
realidade concreta destes e seguindo em um processo de abstrao.
Assim, o CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO
tem como base o dilogo entre o facilitador/multiplicador/MONITOR e o aluno, tendo como referncia as necessidades destes ltimos. Isto bastante concreto, pois medida que o CURSO trata de temas
significativos para o processo de trabalho desses profissionais (vacina, vacinao), vo sendo buscadas
explicaes sobre esses temas, fundamentando-os com a teoria e aumentando a conscincia sobre as
questes que interferem nessa realidade.
Os objetivos do Curso
O CURSO DE ATUALIZAO PARA O PESSOAL DA SALA DE VACINAO, ao desenvolver
nos participantes a capacidade de anlise e reflexo sobre a realidade da atividade de vacinao por eles
vivenciada tem como principais objetivos:
a) Fortalecer a compreenso da vacinao como atividade inserida no conjunto das aes da Ateno Bsica em Sade no contexto de uma unidade de Sade, integrante do SUS municipal e que,
como tal, se articula de forma sistmica s esferas estadual e federal, sob a responsabilidade de
uma equipe de Sade.
b) Analisar a vacinao como uma das ferramentas para o controle, eliminao ou erradicao de
doenas imunoprevenveis.
c) Analisar os componentes bsicos da ao de vacinao: planejamento, organizao do ambiente de trabalho, procedimentos tcnicos no preparo e na administrao dos imunobiolgicos,
Rede de Frio e conservao da vacina na sala de vacinao, registro da vacina administrada,
estratgias para o alcance do pblico-alvo da vacinao, competncias e atribuies da equipe
de Sade, envolvimento da comunidade, monitoramento e avaliao dos resultados da vacinao e sua vinculao direta com objetivos de controle, eliminao ou erradicao de doenas
imunoprevenveis.
O desenvolvimento do CURSO
O protagonista e sujeito do CURSO o trabalhador da sala de vacinao, aqui denominado
ALUNO, que precisa ser orientado no sentido da conscincia dos seus direitos e responsabilidades
como membro de uma equipe. Direitos e responsabilidades traduzidos em atitudes e prticas de participao, envolvimento e investigao, bem como na capacidade e oportunidade para fazer perguntas e
buscar respostas, de problematizar e problematizar-se.
Os manuais do CURSO (MANUAL DO MONITOR e MANUAL DO ALUNO), com suas atividades
e orientaes, so elementos acessrios que ajudam a pensar e a interrelacionar fatos, ideias, conceitos
e referenciais.
14
Curso de atualizao para o trabalhador da sala de vacinao Manual do Monitor
No processo que se desenvolve no CURSO, os erros e equvocos no so combatidos ou criticados.

Devidamente explicitados e reconhecidos, os erros vo se constituir em instrumentos de aprendizagem. O MONITOR deve estar preparado para valorizar erros e equvocos na medida certa, utilizando-os como insumos e estmulos para a aprendizagem.
Do mesmo modo, o conflito no evitado, mas assumido como fora geradora da problematizao.
O MONITOR, no entanto, deve estar atento para prevenir e desestimular atitudes exaltadas, para evitar
o pingue pongue entre dois ou trs integrantes do grupo. O MONITOR precisa saber quando intervir
para cessar uma discusso que no constri.
Como o processo grupal, so destacados valores relacionados solidariedade e capacidade de
negociar, de superar conflitos, de buscar o consenso. Na discusso que se d a partir das questes
colocadas pelo MONITOR e pelos ALUNOS, vo sendo identificados pontos de fragilidade, avanos,
dificuldades e percepes relacionados ao objeto em estudo. O MONITOR aproveita esses momentos
para comentar, destacar, reforar ou agregar conhecimentos e experincias.
No processo tambm so exploradas como instrumento de aprendizagem: a leitura, a anlise e a
discusso de textos. Nessas oportunidades o MONITOR deve manter o vnculo permanente entre a
teoria e a prtica/experincia dos ALUNOS, estimulando-os com questionamentos.
Alguns textos bsicos, destinados leitura, integram o MANUAL DO ALUNO, outros textos, bem
como ilustraes e imagens, podem ser acrescentadas, a critrio do MONITOR que deve providenciar
a reproduo desses materiais ou as condies para projeo, atentando para o tempo destinado a este
tipo de atividade na grade da programao. importante, tambm, que o MONITOR selecione algumas
bibliografias bsicas, indicando-as para leitura, informando sobre como acess-las ou distribuindo cpias.
No CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO, a ordenao e a sntese so atributos explorados a todo o momento, por meio do incentivo elaborao de
resumos e da busca do consenso. Em folhas grandes de papel so registradas concluses, consensos
e opinies. Esses registros so deixados em exposio permanente nas paredes da sala. Eles ajudam
a memria, facilitando o resgate de discusses e snteses, alm de dar uma viso geral do processo
em andamento.
O MONITOR, corresponsvel pelo desenvolvimento do CURSO ao longo de 40 horas de atividades, tem
como principal funo estimular a ANLISE e a REFLEXO, alm de promover a INTERAO entre os
componentes do grupo, reforando ou produzindo CONHECIMENTOS, ATITUDES e PRTICAS.
Para dar conta desse processo, entretanto, o ideal que o trabalho se desenvolva em pequenos grupos (de 12 a 15 alunos), de modo a permitir a plena insero de cada integrante no processo, alm do
estmulo e ateno quase individualizada por parte do MONITOR.
Quando for necessrio organizar grupos maiores (at 20 alunos, no mximo) deve ser prevista a participao de mais de um MONITOR para auxiliar na conduo do processo. Nesses casos, quando da
atuao de dois monitores, estes devem estabelecer entre si pontos de articulao e sinergia, de modo
a efetivar uma conduo conjunta do grupo de alunos, considerando o perfil e habilidades ou conhecimentos que cada um julga ter maior fortaleza, como por exemplo:
a) Um MONITOR com mais facilidade em estimular o processo de discusso conduz o grupo,
ficando o outro com o papel de intervir quando considerar que algum aspecto do tema foi esquecido ou foi pouco trabalhado.
b) Os monitores dividem a conduo das atividades, mantendo a possibilidade de interveno e
de ajuda mtua.
c) Os monitores definem a conduo de uma ou de outra unidade de estudo especfica, em funo
do maior domnio do tema.
15
Essa atuao conjunta, harmnica e articulada, entretanto, no tem receita. construda ao longo
do processo, sendo importante estar atento para que as intervenes de parte a parte no interfiram
no andamento do grupo e no prejudiquem o alcance dos objetivos de cada unidade de estudo e do
CURSO como um todo. O importante que haja uma avaliao constante da atuao dos dois monitores, ao final de cada dia ou mesmo durante o processo, identificando pontos de fragilidade, o que pode
ser melhorado na conduo do processo, inclusive para esclarecer dvidas, fazer leituras de textos em
conjunto, especialmente em relao a temas mais complexos.
A organizao do CURSO dentro da carga horria proposta

O CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO est estruturado para ser desenvolvido em 40 horas (cinco dias de oito horas de trabalho).
Essa carga horria poder ser estendida, a critrio da coordenao local, considerando a ampliao
da discusso para o sbado ou a ocupao de mais horas no dia de trabalho.
A reduo dessa carga horria, entretanto, deve ser vista com muito cuidado e no recomendada.
Caso a deciso seja pela reduo, a opo deve ser pela retirada de contedos da programao e nunca
pela diminuio do tempo das atividades e das unidades de estudo ou por desenvolv-las de modo
superficial.
A carga horria de 40 horas , por si s, bastante exgua para o processo que se prope desenvolver,
assim importante que durante todo o CURSO o MONITOR e os ALUNOS exercitem a capacidade
de sntese e a objetividade, no somente por conta da restrio de tempo, mas, tambm, porque tais
elementos sntese e objetividade so competncias desejveis para a vida pessoal e profissional.
A distribuio do contedo dentro das 40 horas, ao longo de cinco dias, como apresentado na
planilha a seguir, deve ser vista to somente como indicativo de programao, ficando a critrio da
coordenao local e do prprio MONITOR (ou monitores) reverem e adequarem a proposta.
Sugesto de programao para o Curso de Atualizao para o Trabalhador da

Sala de Vacinao
Dia
1 dia
2 dia
3 dia
4 dia
5 dia
5 DIAS
16
Unidades de estudo
Carga horria
UNIDADE 1 Um primeiro momento... (Atividades 1, 2 e 3)
2 horas
UNIDADE 2 Condies de vida, condies de sade... (Atividades 1, 2, 3 e 4)
3 horas
UNIDADE 3 Conhecendo mais sobre os fatores... (Atividades 1, 2, 3 e 4)
3 horas
Continuao UNIDADE 3 (Atividades 5, 6 e 7)
3 horas
UNIDADE 4 Promovendo a sade, prevenindo e... (Atividades 1, 2, 3, 4 e 5)
5 horas
UNIDADE 5 Garantindo a vacinao segura... (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9)
8 horas
UNIDADE 6 Preparando e administrando os imunobiolgicos...

(Atividades 1, 2, 3, 4 e 5)
8 horas
UNIDADE 7 Planejando e avaliando a vacinao... (Atividades 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7)
7 horas
UNIDADE 8 Avaliando o curso (Atividades 1 e 2)
1 hora
8 UNIDADES DE ESTUDO
40 HORAS
Cronograma do Curso Distribuio das unidades de aprendizagem na carga

horria (5 dias/40 horas)
UNIDADES DE APRENDIZAGEM
DIA 1
DIA 2
DIA 3
DIA 4
DIA 5
1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h 1h
Unidade 1 - Um primeiro momento...

Unidade 2 - Condies de vida, condies de
sade...
Unidade 3 - Conhecendo mais sobre os fatores
que produzem sade ou no sade...
Unidade 4 - Promovendo a sade, prevenindo e
controlando doenas, agravos e situaes de
risco...
Unidade 5 Vacinao segura: qualidade da
vacina e da vacinao...
Unidade 6 Vacinao segura: preparando e
administrando vacinas...
Unidade 7 Planejando e avaliando a vacinao...
Unidade 8 Avaliando o curso...
Providncias prvias realizao do CURSO

O planejamento da realizao do CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA
SALA DE VACINAO em uma determinada rea deve ser uma iniciativa da coordenao estadual
ou municipal do programa de imunizaes, em articulao com os setores de Recursos Humanos, de
maneira que essa capacitao se integre ao processo de educao permanente em sade.
Para a realizao do CURSO deve-se considerar, tambm, a existncia de monitores capacitados ou
a necessidade dessa preparao (realizao do curso para monitores), bem como a demanda dos trabalhadores da sala de vacinao por atualizao e aperfeioamento.
No planejamento devero ser definidas as responsabilidades institucionais relativas aos aspectos
tcnicos, operacionais e logsticos necessrios efetivao do curso, a exemplo da aquisio dos materiais bsicos, impresso dos manuais, ajuda de custo ou dirias, deslocamento do pessoal, local de
realizao, hospedagem, refeies/lanches etc.
Definida a realizao do CURSO, a coordenao local e o MONITOR (ou monitores) devem adotar,
previamente, as providncias necessrias viabilizao do processo dentro das melhores condies,
tais como:
a) Selecionar e convidar os trabalhadores da sala de vacinao participantes, incluindo a solicitao de liberao por parte da chefia da unidade de Sade onde trabalham, bem como a previso
de deslocamento (transporte), hospedagem e alimentao, quando for o caso.
b) Elaborar e emitir certificado de participao.
c) Elaborar lista nominal de frequncia diria.
d) Definir o uso de crach, providenciando a confeco, se for o caso.
e) Definir a programao do CURSO com distribuio das unidades de estudo dentro da carga
horria prevista (ver sugesto de programao).
f) Definir o local do CURSO, garantindo as condies de acomodao dos alunos dentro da metodologia preconizada: sala com cadeiras mveis (tipo escolar, de preferncia) para organizar
o grupo em crculo e permitir a formao de pequenos grupos; com ventilao e iluminao
adequadas; paredes livres para fixao das folhas grandes de papel etc.
g) Copiar a programao do CURSO para distribuir aos ALUNOS.
h) Dispor de exemplares do MANUAL DO ALUNO na quantidade necessria para o nmero previsto (quando for curso para preparao de monitores providenciar exemplares dos dois manuais).
17
i) Consultar material bibliogrfico sobre dinmicas e tcnicas de integrao, estmulo e relaxamento, selecionando algumas para utilizar durante o CURSO, a exemplo da tcnica das carinhas, descrita na UNIDADE 1.
j) Dispor, para consulta, de exemplares dos manuais de normas do Programa Nacional de Imunizaes PNI (Manual de Procedimentos, Manual de Vacinao, Manual de Rede de Frio, Manual
de Eventos Adversos Ps-Vacinao EAPV, Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Crie e outros), o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade; e
materiais do prprio estado ou do municpio: manuais, guias, boletins, notas tcnicas e outras
publicaes disponveis, especialmente para informar, atualizar e orientar sobre mudanas adotadas nas normas e procedimentos do Programa.
k) Reproduzir textos adicionais queles que constam do MANUAL DO ALUNO.
l) Copiar tabelas e grficos que mostrem a situao de doenas imunoprevenveis de maior relevncia em mbito estadual e municipal ( importante lembrar que um quantitativo grande
de tabelas e grficos pode atrapalhar em vez de ajudar; faa tabelas simplificadas, com dados
destacados em cores; prepare pequenas anlises sobre as situaes representadas).
m) Fazer levantamento das informaes sobre as doenas imunoprevenveis no estado ou no municpio: situao de controle, eliminao ou erradicao; orientaes especficas e medidas preconizadas pela vigilncia epidemiolgica; providenciar o calendrio das semanas epidemiolgicas.
n) Fazer levantamento de informaes sobre metas e indicadores do municpio ou do estado, especialmente sobre vacinao.
o) Fazer levantamento de informaes sobre coberturas de vacinao no estado ou no municpio,
destacando percentuais aberrantes, percentuais de homogeneidade entre municpios, entre distritos sanitrios, se houver, e at entre bairros etc.
p) Fazer levantamento da situao do SUS no estado e no municpio: como o sistema de Sade est
organizado; distritalizao, regionalizao; mdia e alta complexidade, unidades de referncia;
cobertura da estratgia Sade da Famlia; nmero de salas de vacinao do setor pblico e setor
privado; nmero de Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) e localizao; organizao da Rede de Frio (central estadual, regionais e municipais) etc.
q) Fazer levantamento sobre a situao dos sistemas de informao no estado e no municpio,
especialmente sobre a informatizao das salas de vacinao; consolidao dos dados; retroalimentao; cobertura do Sinasc etc.
r) Dispor de cpias de formulrios e impressos utilizados na atividade de vacinao (verificar
onde o sistema de informao do PNI est informatizado e se est em funcionamento o registro
nominal), a exemplo: boletim dirio e mensal; pedido de imunobiolgicos; ficha de investigao
de EAPV; formulrios individuais de registro da vacina recebida (carto da criana, do adolescente, do adulto etc.); comprovantes de vacinao; registro de temperaturas do refrigerador etc.
s) Dispor de frascos vazios de vacinas e soros para utilizar em demonstraes durante o CURSO,
bem como seringas e agulhas dos diversos tipos.
t) Dispor de prottipo do refrigerador (ou levar o prprio refrigerador) para a demonstrao da
organizao do equipamento.
u) Dispor de materiais especficos para a vacinao: termmetro de vrios tipos; caixa trmica de
vrios tamanhos; gelo reutilizvel; caixa de descarte de material perfurocortante; e outros apetrechos utilizados na sala de vacinao.
v) Dispor das peas para a montagem do quebra-cabea que trabalha o esquema de vacinao.
w) Dispor do material bsico de trabalho, conforme previsto nas unidades de estudo: folhas grandes de papel, fita adesiva, marcador permanente (pincel atmico) de vrias cores, folhas de
18
papel em branco (A-4), caneta, lpis, e outros materiais ou equipamentos que o MONITOR
julgar necessrio e que estejam disponveis.
Caractersticas do MONITOR do CURSO

O MONITOR pea-chave no CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA
DE VACINAO. A definio de um perfil mnimo da maior importncia, para que, na medida do
possvel, os candidatos a MONITOR renam alguns requisitos necessrios conduo do processo
no grupo, ou busquem capacitao para aquisio ou aperfeioamento de algumas caractersticas e
qualidades.
Na verdade, o MONITOR deste CURSO deve estar comprometido com um processo de aprendizagem no qual o professor tem uma funo que transcende a transmisso de contedos. Um processo
que exige desse MONITOR outro modo de explicar e de agir que se efetiva no transcorrer de prticas, na troca que se inicia com o aluno e nessa perspectiva o MONITOR consegue ver-se mais
comprometido com o processo de aprendizagem do aluno e dele mesmo (BATISTA, 2004, p. 63).
Os itens listados a seguir caracterizam um perfil de MONITOR, sem hierarquizao ou determinao daquele ponto/aspecto de maior ou menor importncia. Isso porque, muitas vezes, ter o conhecimento ou a expertise em determinada temtica ou processo (neste caso sobre imunizao) no
significa, necessariamente, estar disponvel ou ter uma viso de mundo que credencie o candidato a
MONITOR a desenvolver processos educativos de uma forma diferente da tradicional (dar aulas ou
proferir palestras).
Assim, podemos apontar como principais caractersticas de um MONITOR do CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO:
a) Ser enfermeiro.
b) Ter experincia com a atividade de vacinao, seja na gesto de equipes, de unidades de Sade,
na coordenao de programas, projetos ou atividades que envolvam a vacinao, a exemplo de
campanhas e vigilncia epidemiolgica.
c) Ter experincia com capacitao, no exerccio da funo de instrutor, monitor de grupos, preferencialmente capacitaes que se diferenciam do modelo tradicional.
d) Ter disponibilidade e abertura para atuar em processo de capacitao que se distancia do modelo transmissor e bancrio (sobre esses modelos ver o Texto n 22 Alguns fatores pedaggicos
de Juan Bordenave, na p. 232 deste Manual).
e) Ter disponibilidade e abertura para avaliar processos, instrumentos e desempenho de pessoas e
grupos, bem como do seu prprio desempenho.
f) Ter disponibilidade para viagens e permanncia fora de sua sede de trabalho.
Como j referido, o CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE
VACINAO enfatiza o processo, o dilogo, a interao, a reflexo, mas essa nfase no prescinde do
conhecimento, da informao, de um saber que deve estar no domnio do MONITOR, pois nem tudo
vai surgir exclusivamente do grupo de ALUNOS, razo porque deve ser dada a devida importncia aos
contedos e aos resultados do CURSO.
Esses contedos e resultados, no entanto, devem ser incorporados e buscados no processo, na problematizao de temas e matrias temticas, estimulando o grupo MONITOR e ALUNOS ao exerccio
do APRENDENDO A APRENDER, de desenvolver e fortalecer competncias como RELACIONAR,
DEDUZIR, INFERIR e SINTETIZAR.
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O MONITOR, nesse contexto, fornece dados, informaes, conceitos e explicaes, nos momentos
oportunos, respondendo problematizao que ocorre no grupo, a partir de uma necessidade explicitada, de uma busca ou inquietude trazida pelo grupo ou pelo prprio MONITOR. Da o porqu uma
tarefa bsica do MONITOR fazer com que surjam as perguntas ou inquietudes que vo permitir
avanos na incorporao crtica do conhecimento. O MONITOR, portanto, tem um saber, uma competncia, tanto em relao ao tema trabalhado, quanto ao processo de conduo do grupo, dentro de
uma orientao global problematizadora e participativa.
No momento em que ele inicia o dilogo, ele sabe muito: primeiro, em termos de conhecimento
e, depois, em termos de horizontes (objetivos) aos quais o grupo dever chegar. Essa competncia do
MONITOR, contudo, no pode inibir o surgimento crtico dos ALUNOS. Ao contrrio, o MONITOR
deve promover e estimular a capacidade crtica do grupo, especialmente mediante a anlise, reflexo
e sistematizao do conhecimento e da experincia. Mas o MONITOR no pode esperar indefinidamente que o processo do conhecimento alcance nveis de maior profundidade somente com base na
experincia dos ALUNOS. H momentos em que preciso que ele traga a contribuio esclarecedora
da teoria que detm.
Nessa perspectiva, o MONITOR no pode ser aquele que se limita a dar a palavra, a manter a ordem,
a admitir qualquer opinio e qualquer contedo. Ele tem, sim, a funo de ordenar o tema e discriminar os contedos, de orientar e questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre
fazendo snteses parciais, sempre em busca dos objetivos do CURSO em geral e de cada unidade de
estudo em particular.
O MONITOR, portanto, precisa desenvolver a capacidade de fazer a pergunta oportuna: saber o
que e como perguntar. Muitas vezes, isso mais importante do que saber responder ou obter a resposta
precisa. No processo, a resposta vai sendo encontrada a partir da pergunta e da repergunta, vai sendo
sistematizada em funo do conhecimento do grupo e dos novos elementos que vo sendo oferecidos
pelo MONITOR e das ideias trazidas pelos textos bsicos. As causas e as relaes no visveis dos fenmenos trabalhados so descortinadas, traduzidas e explicadas.
O MONITOR tambm deve saber opinar e no somente questionar. Deve, do mesmo modo, saber calar e ter pacincia para no se adiantar ao processo do grupo, inibindo-o com a sua verdade.
O MONITOR deve ajudar a criar um ambiente de confiana e estar atento dinmica desenvolvida pelo
grupo para mant-lo animado e ativo, impedindo o cansao e a tenso. Por isso, o MONITOR deve ficar
atento sua prpria postura corporal e expresso facial, bem como postura e expresso dos ALUNOS.
Atento a atitudes e sinais que expressam emoes individuais que podem influenciar de forma positiva ou negativa o processo grupal. Segundo estudiosos do comportamento humano, toda emoo
modifica a imagem corporal, exemplificando com a acepo de que quando odiamos o corpo se contrai
e que quando sentimos amor, afeto, o corpo se distende e h um relaxamento. A observao da postura corporal e da expresso facial um importante apoio para a atuao do MONITOR no processo
grupal, identificando, por exemplo, a necessidade de interveno mais direta, a presena de desagrado,
desconforto ou desinteresse com as atividades em desenvolvimento, a abertura para uma participao
diferenciada, a aceitao da metodologia, o entusiasmo e a satisfao.
O MONITOR deve cuidar, igualmente, para que a sua prpria postura corporal e expresso facial
no transmitam ao grupo, por exemplo, reprovao, desconfiana, rejeio em relao a um ALUNO,
de forma especfica, ou ao grupo, ou, de outro modo, demonstrar descrena na capacidade ou no potencial do grupo, ou insegurana na orientao do processo grupal ou da metodologia preconizada. Ao
criar e sustentar um ambiente de confiana, o MONITOR consegue que o grupo faa anlises, produza
conhecimento, questione sua prpria prtica.
20
Esses so, portanto, indicativos do que se espera do MONITOR como facilitador/orientador do processo grupal proposto para o CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE
VACINAO. preciso lembrar, de outra parte, que cada grupo, cada experincia no desenvolvimento do CURSO nica e exclusiva e somente esta vivncia vai apontar para o MONITOR, com maior
preciso, a forma mais adequada de facilitar/orientar o processo grupal.
Links para visitar

Portal Sade: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude>
Organizao Pan-Americana da Sade: <http://new.paho.org/bra>
Scielo Sade Pblica: <http://www.scielosp.org/scielo.php?lng=pt>
Rede Humaniza SUS: <http://www.redehumanizasus.net>
Escola Politcnica Joaquim Venncio/Fiocruz: <http://www.epsjv.fiocruz.br/>
Interface: comunicao, sade, educao: <http://www.interface.org.br/normas.asp>
Referncias e bibliografia complementar

BATISTA, N. et al. O enfoque problematizador na formao de profissionais da sade. Rev. Sade
Pblica [online], So Paulo, v. 39, n. 2, p. 231-237, 2005. ISSN 0034-8910. Disponvel em: <http://
www.scielosp.org/pdf/rsp/v39n2/24047.pdf>.
BERBEL, N. N. A problematizao e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou
diferentes caminhos? Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 2, n 2, 1998.
BORDENAVE, J. E. D. Alguns fatores pedaggicos. In: SANTANA, J. P.; CASTRO, J. L. (Org.).
Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade CADRHU. Braslia:
Ministrio da Sade; Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil; Natal:
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 1999. p. 261-268. Disponvel em: <www.opas.org.br/
rh/publicacoes/textos_apoio/pub04U2T5.pdf>.
______; PEREIRA, A. M. Estratgias de ensino-aprendizagem. Petrpolis: Vozes, 1977.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Subsecretaria de Planejamento e Oramento.
Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva. Curso de atualizao para o uso prtico
dos instrumentos do PlanejaSUS: PS, PAS e RAG: guia do participante. Braslia, 2010. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_planejamento_sus_v10.pdf>.
______; FUNDAO NACIONAL DE SADE. Programa Nacional de Imunizaes. Fundo das
Naes Unidade para a Infncia (UNICEF). Capacitao pedaggica do monitor do treinamento
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______; FUNDAO NACIONAL DE SADE. Programa Nacional de Imunizaes. Capacitao de
pessoal em sala de vacinao: manual do monitor: texto 10. 2. ed. Braslia, 2001.
BRU, M. Mtodos de Pedagogia. So Paulo: tica, 2008. Srie Educao.
21
CAMPOS, G. W. S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de

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de Modernizao Administrativa e Recursos Humanos. Capacitao pedaggica para instrutor/
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INTERNACIONAL DEL CLAD SOBRE LA REFORMA DEL ESTADO Y DE LA
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26, n. 92, p. 983-1011, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/es/v26n92/v26n92a13.pdf>.
GRYSCHEK, A. L. F. P. L. et al. Projeto larga escala: uma proposta pedaggica atual. Revista da
Escola de Enfermagem da USP [online], So Paulo, v. 34, n. 2, p. 196-201, 2000. ISSN 0080-6234.
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HURTADO, C. N. Educar para transformar, transformar para educar: comunicao e educao
popular. Traduo de Romualdo Dias. 2. ed. Petrpolis: Vozes, 1993.
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perspectivas. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 9, n. 2, p. 389-401, 2007. Disponvel em: <http://
www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a08.htm>.
22
Unidade 1
Um primeiro momento
Objetivos
1 Acolher os alunos.
2 Promover a integrao do grupo.
3 Informar sobre o CURSO, seus objetivos, dinmica de funcionamento e o mtodo de trabalho.
Carga horria
Duas horas
A carga horria uma sugesto, uma referncia. Na verdade, o MONITOR deve ficar atento ao andamento do trabalho com o grupo para fazer os ajustes durante o processo, de modo a no extrapolar
o tempo previsto, evitando comprometer a carga horria de cada Unidade e do CURSO como um todo.
Pea ajuda ao grupo para controlar o horrio.
Material necessrio
Folhas grandes de papel; fita adesiva; marcador permanente (pincel atmico) de vrias cores;
folhas de papel (A-4) ou bloco de notas.
Manual do Aluno; cpia de textos adicionais, selecionados pelo MONITOR, se for o caso; crach
ou outra forma de identificao dos ALUNOS, entre outros.
Orientaes gerais para o MONITOR

Leia, com antecedncia, a Apresentao do MANUAL DO ALUNO e o texto O difcil facilitrio
do verbo ouvir (MANUAL DO ALUNO Texto n 1, p. 17).

Releia, sempre que necessrio, a Introduo deste MANUAL (p. 13), principalmente se a preparao como MONITOR ocorreu h muito tempo.
Consulte material bibliogrfico sobre dinmicas de apresentao, acolhimento, integrao ou use
tcnicas que voc j vem aplicando na sua experincia como MONITOR (Ver referncias ao final
desta UNIDADE).
No esquea!
Verifique as sugestes de Leitura complementar ao final desta UNIDADE.
Leia atentamente as Orientaes especficas para o MONITOR no quadro a seguir.
Fique alerta para os tpicos Ateno, apontados entre as atividades.
Essas orientaes no precisam ser seguidas rigidamente, mas lembre-se de que elas so importantes para manter o grupo ativo e participativo.
Use a criatividade.
Explore bastante a participao de todos os integrantes do grupo.
Questione, pergunte e repergunte.
Estimule os integrantes do grupo a ajud-lo nos registros das contribuies em folhas grandes
de papel.
Deixe esses registros em exposio e volte a eles em diferentes momentos do CURSO.
23
Faa anotaes no seu prprio MANUAL. Registre dicas e lembretes. Eles sero importantes
em outras oportunidades de monitoria de outros grupos.
Importante lembrar que nas duas horas desta UNIDADE 1, primeiro momento do CURSO, o
MONITOR deve focar basicamente no acolhimento do grupo, dando incio ao processo de integrao dos ALUNOS.
indicado, por isso, um trabalho leve, utilizando uma dinmica de grupo bem simples, na qual
se inclua a coleta de expectativas a partir da fala dos ALUNOS, alm de ser o momento de o
MONITOR apontar indicativos breves sobre como vai ocorrer o processo no grupo (metodologia) ao longo das 40 horas do CURSO.
fundamental, neste momento, evitar exposies ou apresentaes tericas sobre a metodologia,
bem como a realizao de atividades que possam causar estresse, inibir ou provocar resistncia
nos ALUNOS, como a aplicao de pr-teste ou o estmulo ao relato de experincias negativas, a
exemplo de levantamento de problemas e dificuldades.
Orientaes especficas para o MONITOR

ATIVIDADES/MANUAL DO ALUNO
ORIENTAES PARA O MONITOR
Inicie o CURSO com o acolhimento do grupo de ALUNOS,

utilizando, para ajudar, uma dinmica de apresentao e
integrao.
Solicite aos ALUNOS para, na apresentao, falarem das

1. Vamos nos apresentar?
a) Quem somos?
b) Como somos?
expectativas pessoais quanto ao CURSO.
Anote as expectativas explicitadas pelos ALUNOS (pea ajuda ao

grupo para ir anotando tambm).
Ao final da atividade comente sobre as apresentaes e faa uma

sntese das expectativas.
Depois, pea a um dos ALUNOS para registrar (em folha grande de

papel), a partir das suas anotaes e da sua sntese, as expectativas
do grupo. Deixe em exposio para retomar e destacar ao longo
do CURSO, durante a semana.
Ateno!
Este primeiro momento tem por objetivo acolher e integrar o grupo, e tambm criar predisposio para o processo.
importante que o MONITOR identifique e selecione uma dinmica para trabalhar o acolhimento e a integrao, a exemplo das indicadas em referncias listadas na Leitura Complementar
ao final desta UNIDADE.
Quando usar a dinmica carinhas (Dinmica 1, p. 27) para fazer a avaliao diria, o MONITOR
deve orientar o grupo sobre como a dinmica vai funcionar, explicando aos ALUNOS sobre o
sentido atribuvel a cada carinha, conforme sugesto de significado possvel constante da descrio da dinmica.
24
Oriente a leitura da Apresentao do MANUAL DO ALUNO de

2. Voltando s primeiras
pginas deste Manual,
vamos fazer a leitura da
APRESENTAO.
Aps a leitura vamos estabelecer
nossas regras de convivncia
aqui no CURSO, analisando as
sugestes contidas na proposta
forma circular, passando de um a outro ALUNO.
Questione o grupo sobre a compreenso do texto.

Complemente com informaes sobre a metodologia do CURSO,
sobre o processo e as diferenas em relao a outras formas de
ensinar (dar aula, por exemplo).
Reforce aspectos importantes para o andamento dos trabalhos,

como presena, assiduidade, participao, cooperao,
contribuio de cada ALUNO etc.
Apresente ao grupo a proposta de Contrato de Convivncia
do CONTRATO DE CONVIVNCIA
(p. 16 do MANUAL DO ALUNO), discutindo ponto a ponto, conforme
apresentada a seguir (p. 12).
orientado na pgina 28 deste MANUAL.
Pea a um ALUNO para copiar os pontos do Contrato em uma folha

grande de papel e deixe em exposio para ser lembrado/destacado
sempre que necessrio, durante a semana.
Ateno!
O MONITOR pode substituir a leitura da Apresentao do MANUAL DO ALUNO por uma
conversa sobre a metodologia do CURSO, sem se esquecer de pontuar todos os aspectos contidos
nesse texto.
Ao falar da metodologia, explicar ao grupo que no vo acontecer aulas no sentido convencional e que o CURSO ser desenvolvido a partir da experincia e da participao de cada ALUNO
e do grupo como um todo. O MONITOR encontrar subsdios para falar da metodologia proposta, na Introduo e no texto n 22 Alguns fatores pedaggicos de Juan Bordenave, na p. 232
deste Manual.
Lembrar ao grupo que o MONITOR no ser um professor no sentido convencional e, sim, um
orientador/facilitador do trabalho do grupo, um guia do processo, do desenvolvimento das atividades do CURSO.
3. Depois, para ajudar a nossa

participao no CURSO,
Oriente a leitura do texto de forma circular, passando de um a outro
vamos fazer a leitura do
ALUNO.
texto, conforme orientao
Faa relao com situaes vivenciadas no dia a dia, pea exemplos
do MONITOR.
(aproveite as questes do final do texto).
Destaque a importncia dessa reflexo para o processo de grupo

O difcil facilitrio do verbo ouvir
que se inicia.
(Texto n 1 p. 17)
25
Ateno!
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, o Texto n 1 do MANUAL DO
ALUNO, registrando pontos que considere de maior dificuldade de compreenso ou o significado de termos mais complexos.
Leitura complementar
ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM (ABEN). Ministrio da Sade. Revista Adolescer:
compreender, atuar, acolher. Captulo 6 Metodologias para o trabalho educativo com adolescentes.
Disponvel em: <http://www.abennacional.org.br/revista/cap6.html>.
FRITZEN, S. J. Janela de Johari: Exerccios vivenciais de dinmica de grupo, relaes humanas e de
sensibilidade. 7. ed. Petrpolis: Vozes, 1991.
PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE. Biblioteca. Capacitao: dinmicas para o trabalho
de preveno e controle da tuberculose: orientaes. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.
br/site/acervo_tecnico/docs_capacitacao.php?Section=7&SubSection=2>.
SALVADOR. Secretaria Municipal de Educao, Cultura, Esporte e Lazer. 201 Dinmicas de grupo.
Disponvel em: <http://www.smec.salvador.ba.gov.br/site/documentos/espaco-virtual/espacojornada-pedagogica/dinamicas-de-grupo/din%C3%A2micas-de-grupo-I.pdf>.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE SEXUALIDADE HUMANA; PERSONA CENTRO DE ESTUDOS
EM COMPORTAMENTO HUMANO. Manual de Dinmicas de Grupo. So Paulo: Iglu, 1997.
Disponvel em: <http://entline.free.fr/ebooks_br/00306%20-%20Manual%20de%20Din%E2micas%20
de%20Grupo.pdf>.
26
Dinmica 1 Sentimentos do grupo (Carinhas) Avaliao diria
Dia
Registro
N%
Registro
N%
Registro
N%
T dia
1
2
3
4
Total
O que ?
A avaliao diria dos sentimentos do grupo em relao ao CURSO (carinhas) um indicativo importante para o MONITOR, no sentido de identificar situaes e necessidades de intervir para que o
grupo, mais confortvel e satisfeito, possa trabalhar melhor, considerando, em especial, a sobrecarga de
discusses e reflexes propostas pelas atividades.
Essa avaliao consolidada pelo MONITOR e a discusso do resultado no incio de cada dia, aproxima o grupo do MONITOR, cria um clima de abertura e cumplicidade.
Como fazer?
Para trabalhar a dinmica das carinhas, o MONITOR deve:
a) Recortar o desenho das carinhas em tamanho grande e colar em folha grande de papel, colando
abaixo a tabela para o registro no dia a dia (o quinto dia no est includo por se tratar do ltimo
dia do curso, quando acontece a avaliao final).
b) Colocar o cartaz prximo porta da sala.
c) Orientar o grupo para o REGISTRO do sentimento ao final do dia de trabalho, na sada da sala.
d) Para ajudar, dar dicas de perguntas que o ALUNO pode fazer a si mesmo: Como foi meu dia
hoje? Correu tudo bem? Senti-me confortvel com os colegas? Com o contedo? Com as atividades? Com a metodologia? Com o MONITOR?
e) Orientar para que cada aluno assinale com uma barrinha na vertical (|).
f) Orientar que seja registrada uma barrinha ao lado da outra na carinha que corresponde ao
sentimento.
g) Somar as barrinhas de cada carinha e colocar o total do dia (T dia).
h) Fazer o percentual (%) de cada carinha, somando o nmero de barrinhas de cada carinha sobre
o total de alunos (T dia). Exemplo: Um grupo com 20 ALUNOS faz a avaliao do 1 dia: 12
27
registram na carinha 1; 4 na 2; e 4 na 3. Os percentuais vo corresponder a: 60% na carinha 1;

20% na 2; e 20% na 3.
i) Comentar o resultado no incio do dia seguinte, conforme o sentido atribudo a cada carinha
(veja sugesto de significado a seguir).
j) Intervir conforme o resultado, quando for o caso.
Sugestes de significados para as carinhas

Carinha 1
Significado possvel
O ALUNO est bem. Confortvel. Satisfeito. Feliz.
O dia foi leve. As atividades foram bem aceitas. Realizadas de forma tranquila.
Houve aprendizagem, troca, compartilhamento.
Carinha 2
Significado possvel
uma situao regular. O ALUNO sai pouco satisfeito. O dia foi razovel. Sem grandes
surpresas ou coisas novas.
Houve aprendizado, mas a interao no grupo foi ruim.
Carinha 3
Significado possvel
o extremo da situao 1. O ALUNO est insatisfeito. Cansado. Estressado.
Pode at ter havido aprendizado, mas foi tudo muito pesado, difcil, complexo.
O MONITOR exigiu muito. No deixou o grupo se colocar. Em vrias ocasies atrapalhou o andamento do processo de aprendizagem.
Contrato de Convivncia
Ateno!
O texto Contrato de Convivncia, transcrito a seguir, consta tambm do MANUAL DO ALUNO
(p. 16) e deve ser visto como uma sugesto para facilitar a deciso do grupo.
Lembre-se de que o ideal seria construir o CONTRATO DE CONVIVNCIA com o grupo, mas
no h tempo hbil para isso, da a ideia de apresentar essas sugestes.
O MONITOR deve fazer uma leitura antecipada, analisar e j identificar possveis adequaes
para apresentar ao grupo, principalmente considerando situaes especficas locais.
Discuta ponto a ponto com os ALUNOS, acrescente ou retire compromissos, de acordo com o
consenso do grupo.
Depois de fechar o CONTRATO pea a um dos ALUNOS que copie em uma folha grande de papel.
Deixe em exposio e, durante a semana, volte aos termos do CONTRATO sempre que necessrio.
28
Contrato de Convivncia
Hoje, estamos iniciando o CURSO DE ATUALIZAO PARA O TRABALHADOR DA SALA DE VACINAO.
Um CURSO de 40 horas, com contedo complexo, denso e extenso, distribudo em oito unidades de
estudos que se desdobram em vrias atividades.
Ser uma semana de muito trabalho e de muito esforo para todos ns ALUNOS e MONITOR. Para que
alcancemos os resultados esperados, para que possamos usufruir ao mximo da convivncia, do saber e da
troca de experincias importante que estejamos de acordo com relao a algumas regras de convivncia.
Direitos e deveres que devem ser conhecidos e respeitados por todos.
Vamos, ento, firmar um CONTRATO de acordo com os seguintes pontos:
Direitos:
1. Receber o material instrucional MANUAL DO ALUNO e outros materiais utilizados durante o CURSO.
2. Ter voz e participar ativamente das discusses no grupo, compartilhando saberes e experincias.
3. Ser respeitado pelos colegas e pelo MONITOR.
4. Ter atendida, por parte do MONITOR e dos colegas, solicitao de esclarecimento de dvidas e de
respostas a questionamentos.
5. Fazer anotaes e consultas a materiais de referncia durante as atividades.
6. Ausentar-se do CURSO quando devidamente justificado, desde que no comprometa o cumprimento
da carga horria mnima.
7. Receber o certificado de participao, desde que tenha cumprido 90% da carga horria total do
CURSO.
Acrescente outros DIREITOS, conforme discutido e acordado no grupo:
____________________________________________________________________________________________
Deveres:
1. Manter-se ativo e participante nas atividades previstas, evitando a disperso, conversas paralelas e
tumultuar o processo do grupo.
2. Seguir as orientaes do MONITOR quanto ao desenvolvimento das atividades previstas.
3. Respeitar os colegas e o MONITOR, contribuindo para o dilogo, a alegria e a harmonia, colocando-se
no lugar do outro, sendo comedido na crtica e generoso no elogio.
4. Apresentar-se de forma adequada ao contexto, em termos de vesturio, comportamentos, hbitos
e posturas.
5. Frequentar o CURSO conforme programao, cumprindo a carga horria mnima estabelecida (90%).
6. Respeitar os horrios preconizados, comunicando e justificando a ausncia, com a antecedncia
mnima de 24 horas, quando da necessidade de ausentar-se ou de no comparecer ao CURSO.
7. Garantir a manuteno da limpeza e organizao do espao fsico da sala de aula, participando da
arrumao de materiais e equipamentos, organizando a fixao dos painis com produtos do grupo
nas paredes da sala etc.
8. Colocar o celular no modo silencioso ou desligar, no atendendo ligaes durante o perodo de atividades
do CURSO.
Acrescente outros DEVERES, conforme discutido e acordado no grupo:
____________________________________________________________________________________________
29
Unidade 2
Condies de vida, condies de sade
Objetivos
1 Fazer relao entre modo de vida e ter sade.
2 Identificar, considerando um territrio selecionado, os principais fatores que influenciam o ter
e o no ter sade.
3 Listar medidas para melhorar as condies de vida e sade.
Carga horria
Trs horas
Material necessrio
Manual do Aluno; cpias de TABELAS ou GRFICOS; reportagens e notcias, especialmente
do local de origem dos ALUNOS, que mostrem fatores de risco sade de diferentes naturezas;
textos adicionais selecionados pelo MONITOR; entre outros.

Lembre-se de que esta UNIDADE 2 trabalha a questo sade de uma forma abrangente, saindo do
foco exclusivo do no estar doente. tambm o momento de discutir aspectos ligados intersetorialidade e sade como responsabilidade individual (da pessoa), coletiva (de grupos e da sociedade) e do setor pblico (esferas de governo), no apenas do setor Sade.
Leia, com antecedncia, os textos do MANUAL DO MONITOR e do MANUAL DO ALUNO.
Leia, com antecedncia, o roteiro da tcnica do Mapa Falante (Dinmica 2, p. 38 deste MANUAL),
dispondo do material necessrio para a sua realizao e verificando a melhor forma de aplicao.
No esquea!
Essas orientaes no precisam ser seguidas rigidamente, mas lembre-se, tambm, de que
elas so importantes para manter o grupo ativo e participativo.
Use a criatividade.
31
Destaque ou pea para o grupo destacar os pontos importantes das discusses.

Faa, com o grupo, as snteses parciais e finais.
de papel.
Retome, sempre que necessrio, discusses, reflexes e snteses ocorridas ao longo do CURSO.
Retome, sempre que necessrio, as expectativas do grupo, identificadas no incio do CURSO,
fazendo relao com o trabalho desenvolvido.
Importante lembrar que a temtica desta UNIDADE 2 sempre provoca muita discusso, podendo induzir o grupo disperso. Por isso, fundamental que o MONITOR esteja atento para
fazer o controle do tempo, exercendo efetivamente a sua misso de ordenar o tema, orientar e
questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo snteses parciais
e a sntese final.
Durante esta UNIDADE 2 identifique momentos em que se faa necessria a aplicao de tcnicas
de relaxamento e descontrao. Identifique integrantes do grupo que precisam de maior apoio e
suporte e, se necessrio, faa abordagens desses integrantes nos intervalos da atividade grupal.

1. Para iniciar esta Unidade

vamos refletir sobre as
seguintes questes:
a) Como est a minha sade?
Inicie a atividade solicitando dos ALUNOS a leitura das questes.

D um tempo para a reflexo e aplique a tcnica do Mapa Falante
E a sade das pessoas da
(Ver Dinmica 2, p. 38 deste MANUAL), reforando e estimulando
minha rea de trabalho
o trabalho do grupo com as questes apontadas na atividade.
(bairro, distrito, municpio

etc.)?
b) Como nascem essas
pessoas?
c) Como vivem essas pessoas?
d) De que adoecem essas
pessoas? De que morrem?
Distribua tabelas ou grficos mostrando a situao de doenas

e agravos de maior relevncia, de preferncia de realidades mais
prximas dos ALUNOS (bairro ou distrito, ou municpio ou estado).
Estimule o grupo a fazer comparaes entre o que visto nas

tabelas ou grficos e os achados do Mapa Falante.
Comente diferenas, semelhanas, coincidncias, discrepncias.

Faa snteses.
e) Quais os problemas que

afetam a sade dessas
pessoas?
Ateno!
As perguntas que integram algumas atividades no devem ser encaradas como um questionrio
na forma convencional ou como um teste de conhecimento, da no precisa, necessariamente,
buscar respond-las em sua totalidade, devem, sim, servir para ajudar na reflexo e para estimular a discusso, inclusive como importante suporte para o desenvolvimento da metodologia
preconizada para o CURSO.
32
Para subsidiar as discusses em toda esta Unidade 2 o MONITOR, com antecedncia, deve ler os
seguintes textos do MANUAL DO MONITOR: Texto para o MONITOR n 1 A resposta social

aos problemas de sade (p. 41 deste MANUAL); Texto para o MONITOR n 2 O SUS aps a
regulamentao da Lei n 8.080/90 pelo Decreto n 7.508/2011 (p. 42 deste MANUAL); Texto
para o MONITOR n 3 Gesto de polticas pblicas e intersetorialidade: dilogo e construes
essenciais para os conselhos municipais (p. 44 deste MANUAL).
O MONITOR poder obter mais subsdios para a discusso antecipando a leitura de textos da
Unidade 3 neste MANUAL: Texto para o MONITOR n 4 A Sade e seus determinantes sociais (p.
64 deste MANUAL); Texto para o MONITOR n 5 Mitos e verdades sobre as doenas crnicas (p.
74 deste MANUAL) e outros como sugerido na Leitura Complementar ao final desta UNIDADE.
O MONITOR, com antecedncia, deve preparar e copiar algumas tabelas ou grficos, evitando
grande quantidade ou diversidade. Selecionar os de maior significado. Simplificar tabelas ou grficos para melhor compreenso. Destacar, com cores, fatos relevantes dos alunos.
Interessante, tambm, selecionar (ou solicitar aos ALUNOS que tragam para o CURSO) reportagens e notcias sobre riscos sade relacionados a diferentes determinantes: poluio do meio
ambiente, solo e colees de gua; seca; lixo; rudo, acidentes e mortes decorrentes do trnsito,
do trfico, da violncia etc.
Considerando o tamanho do grupo (se maior do que o indicado) e fazendo o controle do tempo,
avaliar a possibilidade de trabalhar a dinmica do Mapa Falante em pequenos grupos. Caso faa
esta opo lembrar que preciso destinar tempo para fazer a sistematizao final dos achados
dos diversos grupos e uma sntese da leitura da realidade feita pelos alunos.
Importante estar atento ao fato de que a discusso sobre a realidade de vida e de sade (suscitada
pelo Mapa Falante) no deve pretender esgotar todos os determinantes e condicionantes dessa
realidade, pois no se trata aqui da anlise de situao feita em funo do planejamento estratgico. A ideia trabalhar a viso dos ALUNOS sobre essa realidade e, especialmente, apontar
que essa realidade tambm deve ser considerada quando se trabalha a atividade de vacinao e
todos os seus componentes, a exemplo da questo do acesso das famlias ao servio; do nvel de
escolaridade; das condies sociais; entre outros.
2. Feita a identificao:
a) Vamos listar os problemas
que esto afetando a sade
das pessoas ou causando
mortes.
b) Vamos listar as causas
(fatores condicionantes/
determinantes).
c) Vamos listar as medidas
que vo ajudar na soluo
dos problemas.
Para sistematizar os resultados da
sua atividade utilize o Quadro 1 do
Manual do Aluno (p. 22).
A partir da discusso anterior, monte com o grupo uma listagem

dos problemas que esto causando doena, situao de risco
ou morte, identificando, tambm, fatores condicionantes e
determinantes e medidas de superao.
Trabalhe a ideia de que problema de sade muito mais do que

doena, que necessrio observar aspectos que influenciam o no
ter sade, a exemplo da qualidade da gua, uso do agrotxico,
queimadas, destinao do lixo etc.
Estimule os ALUNOS a identificarem os determinantes sociais

da sade, fazendo relao com modos de vida e com a ideia
ampliada de conceito de problema de sade.
Pea para o grupo utilizar o Quadro 1 (p. 22 do MANUAL DO

ALUNO), a fim de sistematizar os resultados da discusso.
33
Ateno!
Para o registro dos achados no Quadro 1 (p. 22 do MANUAL DO ALUNO) fundamental a
orientao precisa de cada coluna.
Importante que o MONITOR avalie se h tempo e condies de desenhar o Quadro 1 em folha
grande de papel, para que o registro seja visualizado por todos e a informao seja resgatada ao
longo do CURSO. Se for essa a deciso deve ser feita com o grupo ou pedindo para um aluno (ou
um grupo) fazer isso no intervalo das atividades.
Para ajudar os ALUNOS na discusso, o MONITOR pode identificar, com antecedncia, problemas de sade e suas causas (determinantes e condicionantes) presentes na rea de atuao dos
ALUNOS participantes do CURSO.
Inicie a atividade solicitando dos ALUNOS a leitura das

questes, estimulando a reflexo mediante questionamento
das falas dos ALUNOS.
3. Identificadas as medidas,
vamos, agora, verificar o
que est sendo feito para
ajudar na soluo dos
problemas.
a) O que cada pessoa da
Lembre-se de que as perguntas devem servir para ajudar a

reflexo e estimular a discusso, sem maiores preocupaes em
buscar respostas precisas e completas.
Na discusso, estimule o grupo a identificar medidas para o

enfrentamento dos problemas.
Sistematize, separando as medidas relacionadas

responsabilidade individual das que so responsabilidade
minha rea de trabalho
coletiva; as que cabem ao setor pblico das que competem
(bairro, distrito, municpio
sociedade; e as responsabilidades que cabem especificamente ao
etc.) est fazendo?

b) O que cada um de ns
est fazendo para manter
a sade?
c) O que o governo est
fazendo?
d) O que o setor Sade est
fazendo?
setor Sade.
Oriente e ajude o grupo a identificar responsveis concretos:

autoridades e rgos do governo municipal, estadual, federal.
Identifique com o grupo o que existe na rea estudada

(estrutura e equipamentos sociais) para encaminhar/resolver os
problemas detectados (institucional ou no).
Na discusso, estimule e apoie o posicionamento crtico

dos ALUNOS, mas previna a insistncia em posicionamentos
negativos, contraproducentes ou derrotistas.
Levante com o grupo as situaes em que a comunidade

recorre ao sistema de Sade (Quem a populao busca
primeiro para atender suas necessidades de ateno sade?).
Ateno!
buscar respostas em sua totalidade, devem, sim, servir para ajudar na reflexo e para estimular a
discusso, inclusive como importante suporte para o desenvolvimento da metodologia preconizada para o CURSO.
34
Trabalhar nesta atividade a ideia de nveis de complexidade. Portas de entrada no SUS. Ateno
Bsica, Mdia e de Alta Complexidade. Problemas para o SUS quando a Ateno Bsica no
funciona adequadamente ou quando no h sistema de referncia. Responsabilidades das esferas
de gesto. Explorar a viso dos ALUNOS sobre o SUS e sobre direito sade.
Nessa discusso fazer relao entre os princpios e diretrizes do SUS e a forma como o Sistema
est organizado a partir da unidade de Sade onde trabalham os ALUNOS.
Importante que o MONITOR tenha domnio sobre a organizao do SUS no estado e no municpio ou distrito: regies e microrregies, sistema de referncia, entre outros.
Destacar aqui as responsabilidades de outros setores governamentais, focalizando a importncia
da atuao intersetorial e o conceito de polticas pblicas (Quais existem? Quem so os responsveis? Como implement-las?). Alertar, em toda a discusso, que a sade no uma responsabilidade exclusiva e isolada do setor Sade.
4. Para compreender melhor,

vamos fazer a leitura
de textos, conforme
orientao do MONITOR:
Entendendo o SUS (Texto n
2, p. 23); e Sade da Famlia
No grupo, oriente a leitura do Texto n 2 do MANUAL DO

ALUNO, de forma circular, passando de um a outro ALUNO.
Faa relao com situaes da realidade apontadas durante a

discusso.
Comente diferenas, semelhanas, coincidncias, discrepncias.

Faa snteses.
Oriente para casa a leitura do Texto n 3 do MANUAL DO
e Vigilncia em Sade (Texto
ALUNO. No dia seguinte inicie as atividades fazendo referncia
n 3, p. 28).
s perguntas para reflexo e pea para os ALUNOS destacarem

pontos do texto.
No decorrer do CURSO faa referncia a essas leituras.
Ateno!
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, os textos do MANUAL DO ALUNO,
do seu prprio MANUAL e outros textos, como os sugeridos na Leitura Complementar ao final
desta UNIDADE.
Na leitura dos textos do MANUAL DO ALUNO anotar pontos de maior dificuldade de
compreenso e significado de termos de maior complexidade.
Com relao ao Texto n 3 do MANUAL DO ALUNO, que no vai ser lido na sala de aula, o
MONITOR, ao fazer a leitura com antecedncia, deve registrar os pontos a destacar, bem como
relacionar com a realidade da rea de trabalho dos ALUNOS.
Oriente tambm os ALUNOS a assistirem ao vdeo Polticas de sade no Brasil: um sculo de luta
pelo direito sade, disponvel em <http://www.youtube.com/watch?v=cSwIL_JW8X88>.
Vdeos interessantes
Polticas de Sade no Brasil Disponvel em: <http://www.youtube.com/watch?v=cSwIL_JW8X8>.
Organizao do SUS Disponvel em: <http://www.youtube.com/watch?v=9iGu3MpAraw&featur
e=related>.
35
Sites para visitar

Conselho de Sade: <http://conselho.saude.gov.br>.
Portal do Planalto: <http://www2.planalto.gov.br>.
Legislao do Planalto: <http://www4.planalto.gov.br/legislacao>.
Portal da Sade: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude>.
Legislao Bsica do SUS: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/area/320/legislacao.html>.
Organizao Pan-Americana da Sade: <http://new.paho.org/bra>.
Conselho Nacional de Socorristas: <http://www.conas.org.br>.
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade: <http://www.conasems.org.br/site>.
BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990,
para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade-SUS, o planejamento da sade, a assistncia
sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Disponvel em: <http://legislacao.
planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/DEC%207.508-2011?OpenDocumentt>.
______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo
e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8080_190990.htm>.
______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na
gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros na rea da sade e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/L8142.htm>.
______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade. O SUS de A a
Z: garantindo sade nos municpios. 3. ed. Braslia, 2009. 480 p. + 1 CD-ROM (Srie F. Comunicao
e Educao em Sade). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_
completo.pdf>.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011.
Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para
a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em: <http://sna.saude.gov.br/legislacao/index2.cfm>.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias
adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005
(RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria
em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos
profissionais e servios de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
prt0104_25_01_2011.html>.
______. Ministrio da Sade. Sade da famlia, 2007. Disponvel em: <www.saudedafamilia.blogger.com.br>.
36
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro

de 2009. Aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios e d outras providncias. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria3252_da_vigilancia_em_saude_0501_atual.pdf>.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica
Nacional de Promoo da Sade: aprovada por Portaria do Ministrio da Sade n 687, de 30 de maro
de 2006. 3. ed. Braslia, 2010. 60 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006;
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37
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Dinmica 2 Mapa falante

O que a dinmica do MAPA FALANTE?
O Mapa Falante ou Mapa Inteligente uma tcnica utilizada com grupos de pessoas com o objetivo
de caracterizar situaes da realidade de vida, retratando essa realidade. Os registros so feitos a partir
do olhar das pessoas, da forma como elas enxergam e reparam o modo de viver e de morar de uma populao, suas formas de organizao, de lazer, de trabalho, de sobrevivncia, facilitando a identificao
das relaes entre condies de vida e problemas de sade em determinados territrios (rua, bairro,
distrito, municpio, regio etc.).
Esse transporte da realidade para a discusso na sala de aula, em oficinas de trabalho, em seminrios, em processos de capacitao:
a) Estimula a criatividade das pessoas envolvidas.
b) Facilita a discusso sobre questes que envolvem o tema objeto do trabalho, em especial os
aspectos socioculturais.
c) Valoriza o conhecimento, a percepo e a experincia de vida das pessoas envolvidas.
d) Permite a visualizao de lugares e situaes de risco para a questo objeto do trabalho.
e) Estimula um olhar diferenciado sobre a realidade do entorno da moradia, do trabalho, do servio de Sade etc.
f) Aumenta a compreenso sobre a percepo das pessoas quanto determinada questo
ou temtica.
g) Aumenta a compreenso sobre a vulnerabilidade (maior ou menor risco) a que os grupos sociais esto submetidos.
h) Aumenta a compreenso sobre os limites da ao governamental, em especial quando a atuao
isolada, quando no h articulao entre os diferentes setores e com a sociedade organizada.
i) Oferece uma base para o desenvolvimento de planos de ao ou para definir intervenes na
realidade.
j) Facilita a troca e o dilogo entre os integrantes do grupo e entre estes e o MONITOR ou instrutor ou coordenador.
38
Figura 1 Construindo o Mapa Falante
Fonte: <http://www.fiocruz.br/ccs/media/amazonia4.jpg>.
O que necessrio para realizar a dinmica do MAPA FALANTE?

a) Folhas grandes de papel (papel pardo ou papel 40 kg) e pincel atmico (marcador permanente)
de diferentes cores.
b) Todo tipo de material para ajudar a montar as imagens: fotos, ilustraes de revistas e outros
materiais encontrados no prprio ambiente (pedrinhas, galhinhos, sementes, folhas etc.), para
ilustrar o territrio estudado.
c) Sala com espao livre (para trabalhar no cho, inclusive) ou com mesa grande para dispor as
folhas de papel ou parede para afixar as folhas grandes de papel.
Como desenvolver a dinmica do MAPA FALANTE?

Para desenvolver a dinmica do MAPA FALANTE seguir os seguintes passos:
1) Divida os alunos em pequenos grupos pode ser por local de trabalho, ou por regio ou outro
critrio (quando o grupo for pequeno, trabalhar com todos juntos).
2) Convide o grupo a fazer um passeio imaginrio por um determinado territrio selecionado, pode
ser a comunidade onde vive ou trabalha (dependendo da situao) ou outro, como uma rea que
est em estudo.
3) Pea que, ao fazer esse passeio imaginrio, o grupo identifique pontos que marcam esse territrio
(pontos de referncia), a exemplo de locais de concentrao das pessoas, comrcio, espaos ou
pontos de lazer, shoppings, galerias, igrejas, feiras, clubes, escolas, creches, locais de trabalho, ruas
principais, vilas, favelas, assentamentos, praas, pontes, rios, praias, clubes etc.
4) Pea ao grupo para transpor para as folhas de papel o passeio imaginrio: duas ou trs pessoas desenham (ou fazem o registro escrito, usando tarjetas) enquanto as demais vo ajudando,
lembrando, localizando; importante fazer rodzio entre desenhistas e apoiadores/movimentar e
dinamizar o grupo.
39
5) No desenho, indicar ruas, acidentes geogrficos marcantes (rio, riacho, crrego, morro), equipamentos sociais (igrejas das diferentes religies, escola, fbrica, clube, centro social, unidade de
Sade, hospital) e outros pontos de referncia do territrio estudado (onde h maior fluxo da populao, onde os jovens se renem, onde ocorrem feiras, reunies, manifestaes; cruzamentos
perigosos do trnsito, onde h mais acidentes, regio do trfico etc.).
Quais as possibilidades de discusso na dinmica do MAPA FALANTE?

Na discusso:
1) Pea ao grupo para marcar no mapa (fazer um crculo, ou marcar com um X) pontos de risco,
identificando o que est bom e o que est ruim, e tambm o tipo de risco (para a sade, para
a vida...) a que est submetida a populao daquela regio.
2) Pea para que o grupo separe entre os riscos aqueles que tm relao direta com o ter ou no
ter sade; para ajudar podem ser utilizadas as seguintes perguntas:
de que adoecem as pessoas desta cidade?
de que morrem?
que fatores determinam a ocorrncia dos problemas de sade?
3) Destaque na construo do MAPA FALANTE a discusso dos meios sociais de interrelao da comunidade (associaes, escolas, universidades, empresas, igrejas, clubes de servios, shoppings etc.)
4) Durante o processo de discusso e construo do MAPA FALANTE estimule o grupo a fazer
relao com ter ou no ter sade.
5) Estimule o grupo a sinalizar no MAPA FALANTE, com um crculo, os achados que podem ter
relao com determinantes fsicos, biolgicos e sociais da sade/doena (sinalizar com crculos
de cores diferentes).
6) Focalize condies de moradia, gua, destino dos dejetos e lixo, emprego, desemprego, subempregro, renda, violncia, transporte, acesso aos servios e direitos sociais.
7) Estimule, durante toda discusso, ideias, conceitos e percepes sobre sade, determinantes,
condies de vida, compromissos coletivos, cidadania.
8) Com o grupo, selecione entre os problemas identificados aqueles relacionados s doenas transmissveis e no transmissveis.
9) Estimule a identificao de estratgias e medidas para resolver os problemas e superar as dificuldades com instituies, organizaes da comunidade e lideranas.
10) Reflita com o grupo sobre os limites da ao governamental e da ao da equipe de Sade, especialmente quando trabalha isoladamente, sem buscar parcerias e a participao dos grupos da
sociedade. Lembrar a importncia dos fruns de participao social, incluindo os conselhos de
Sade, e os fruns intergestores regionais, estadual e federal.
11) Focalize, por fim, as doenas prevenveis por vacinao, afunilando para a questo vacina
e vacinao.
12) Reflita com o grupo em que as condies identificadas interferem no resultado da vacinao: dificuldades de acesso ao servio; percepo da necessidade da preveno/nvel de escolaridade; condies sociais (emprego/trabalho e renda) e oportunidades oferecidas pelo servio para vacinar etc.
13) Faa a sntese final para concluir a dinmica, destacando os principais pontos da discusso.
14) Deixe os mapas elaborados pelos grupos em exposio para voltar a fazer referncia ao longo
do CURSO.
40
Referncia
PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE. Dinmicas de grupo auxiliando na reflexo sobre
preveno e controle da tuberculose. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.br/site/acervo_
tecnico/docs_capacitacao.php?Section=7&SubSection=2>.
Texto para o Monitor n 1 A resposta social aos problemas de sade1

Em sentido amplo, a tarefa da sade pblica parte da constatao de uma realidade e aponta na direo de obter uma mudana na sade da populao. Nessa misso, a epidemiologia contribui com um
enfoque sistemtico no qual observar, quantificar, comparar e propor so seus princpios bsicos como
processo institucional e como atitude profissional.
A sade populacional um processo determinado individual, histrica e socialmente. O reconhecimento de que os determinantes da sade existem e atuam em distintos nveis de organizao, do nvel
microcelular at o nvel macroambiental, trouxe consigo a expanso do conceito de sade e, com isso,
fez repensar o que deve ser a prtica racional da sade pblica.
necessidade de incorporar essa viso ampla de sade na resposta social aos problemas de sade
soma-se, tambm, a urgncia de adaptar melhor essa resposta, em funo das mudanas demogrficas
e epidemiolgicas das populaes, bem como das demandas impostas pelas transformaes estruturais
provocadas pela globalizao. Entre essas, a modernizao do Estado, a consolidao da funo gestora
em Sade, a descentralizao tcnica, administrativa e financeira e a mudana tecnolgica.
O conceito amplo da sade no somente enfatiza a caracterstica multidimensional da sade, mas
tambm a existncia de sade positiva e, com isso, prioriza a promoo da sade. A Carta de Ottawa
para a Promoo da Sade (1986) declara que, para alcanar um estado de bem-estar fsico, mental e
social, ou seja, de qualidade de vida, o indivduo e a populao devem ter a capacidade de identificar
e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar ou adaptar-se ao ambiente. A sade, portanto,
vista como um recurso para a vida cotidiana e no como o objetivo de viver. Assim, a sade oferece um
significado para o bem-estar e, com isso, para o desenvolvimento humano. Essa viso consistente com
a Renovao de Sade para Todos, que chama mobilizao de esforos, para que todas as pessoas alcancem um nvel de sade que lhes permita ter uma vida econmica e socialmente produtiva. As metas
em sade, sob essa perspectiva, podem ser resumidas em:

Garantir equidade em sade (sade para todos).

Somar vida aos anos (melhorar a qualidade da vida).
Somar anos vida (reduzir a mortalidade).
Somar sade vida (reduzir a morbidade).
Inspirada na natureza multidimensional da sade e na viso de sade positiva, a Carta de Ottawa

orienta a resposta social para as necessidades de sade das populaes em funo da ao sobre cinco
reas:
Formulao de polticas pblicas saudveis. Garantir que as polticas setoriais contribuam com
o desenvolvimento de condies favorveis para promover a sade. Desde a escolha de alimentos
MOPECE. Mdulo 6. Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=search_result&Itemid=99999999>.
41
saudveis, evitar o uso de lcool e o tabagismo, at o favorecimento da distribuio equitativa do

ingresso econmico, promover a equidade de gnero e aceitar a diversidade.
Criao de redes de apoio social, fsico, econmico, cultural e espiritual. Estabelecer as condies que produzam um impacto positivo sobre a sade, nesses tempos de rpidas mudanas e
adaptaes sociais, tecnolgicas e laboratoriais. Por exemplo, segurana urbana, higiene ocupacional, acesso gua potvel, recreao, alm de redes de apoio social e de autoajuda.
Fortalecimento de aes comunitrias. Promover a participao da indstria, os meios de comunicao e os grupos comunitrios no estabelecimento de prioridades e tomada de decises
que afetam a sade coletiva. Como exemplo dessas aes, esto aquelas do movimento de municpios e escolas saudveis e a vigilncia em sade pblica.
Desenvolvimento de habilidades pessoais. Capacitar as pessoas com conhecimentos e habilidades para enfrentar os desafios da vida e estabelecer objetivos de contribuio com a sociedade,
por exemplo, a educao do adulto, educao para a sade, manejo de alimentos, processos para
tornar a gua potvel.
Reorientao dos servios de Sade. Redefinio de sistemas e servios de Sade que considerem a pessoa de forma integral, e no somente como sujeito de risco; por exemplo, estabelecer
redes de colaborao entre os fornecedores e os usurios dos servios de Sade na criao de
sistemas de ateno primria em domiclio, hospitalizao em casa e servios de ateno sade
da criana.
Ao aceitar que a sade um fenmeno multidimensional, devemos reconhecer tambm que possvel alcanar um grau de desenvolvimento ou desempenho alto em algumas dimenses da sade e,
simultaneamente, baixo, em outras. Portanto, desenvolver um ndice-resumo nico para catalogar o
estado de sade de um indivduo ou de uma populao difcil e possivelmente inapropriado, embora
se tente com frequncia (SPASSOF, 1999).
Texto para o Monitor n 2 O SUS aps a regulamentao da

Lei n 8.080/1990 pelo Decreto n 7.508/20112,3
Lenir Santos
Luiz Odorico Monteiro de Andrade
Passamos pela fase do SUS ps-NOB por ocasio da discusso e edio do Pacto pela Sade. Passo
importante para a consolidao da organizao sistmica do SUS, mas um tanto quanto insuficiente em
seus contedos jurdico-administrativos para garantir segurana jurdica s relaes interfederativas e
clareza nos conceitos de importantes diretrizes do SUS.
Entramos agora em uma nova fase o SUS a partir da regulamentao da Lei n 8.080, de 19 de
setembro de 1990, pelo Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que inova ao trazer novos elementos
para a melhor estruturao do sistema, dando-lhe adequada configurao sistmica e melhor garantia
jurdica gesto compartilhada do SUS de aes e de servios de Sade populao.
Blog Direito Sanitrio: Sade e Cidadania. Disponvel em: <http://blogs.bvsalud.org/ds/2011/07/25/o-sus-apos-a-regulamentacao-da-lei-8-08090-pelodecreto-7-5082011>.

3
Importante que o MONITOR busque informaes mais recentes sobre a regulamentao do SUS.
2
42
Gostaramos de destacar alguns pontos do decreto que se fundam na integralidade da assistncia

que o prprio direito sade explicitada pela Administrao Pblica, a qual deve garantir ao cidado
aes e servios de Sade de acesso universal e igualitrio.
A integralidade da assistncia sade foi pela primeira vez enfrentada pela Administrao Pblica ao
criar, no decreto, a Relao Nacional de Aes e Servios de Sade (Renases). Tambm cuidou o Decreto
da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) com melhores e mais consistentes regramentos para a assistncia farmacutica no SUS, palco da judicializao da sade.
Ao regular o que cabe na integralidade da assistncia sade, o governo d passos importantes por
tornar transparente para a populao quais aes e servios o poder pblico ir garantir ao cidado no
mbito do seu direito sade. Alm de defini-los, os tornam pblicos em uma relao nacional. Deixa
de tratar o direito sade como se fora uma simples tabela de procedimentos precificada, conforme
vem acontecendo h anos. Ao definir, ainda, a assistncia farmacutica e dispor sobre o processo para a
obteno de medicamentos, d passos largos na organizao do SUS que no pode ser nem um sistema
complementar dos planos privados de sade nem uma farmcia aberta. A assistncia farmacutica h
que ser um complemento da ateno teraputica, uma parte do tratamento ministrado ao cidado e
no uma atividade isolada do diagnstico. Alm do mais, o diagnstico h que ser feito no SUS e pelos
seus profissionais e no por profissionais do setor privado da Sade.
Relevante, ainda, a definio das portas de entrada do sistema. O SUS no uma porta aberta,
desorganizada, mas sim um sistema de Sade que se organiza por nveis de complexidade (densidade
tecnolgica), conforme determina a Constituio. Sendo o SUS um sistema hierarquizado por nveis
de complexidade dos servios de Sade, importante impor ao acesso aos servios este mesmo sentido
de ordem.
As portas de entrada do Sistema pelo Decreto n 7.508 so: a Ateno Primria, principal porta e ordenadora aos demais nveis de complexidade; a Urgncia e Emergncia; a Sade Mental e seus servios
como o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) e servios especiais de acesso aberto, como os centro de
referncia de aids, a sade do trabalhador e outros que atendam s necessidades especficas do cidado
objeto de servios prprios.
Ao definir portas de entrada, o sistema avana na sua organizao impondo o acesso igualitrio, no
sendo permitido, sob pena de se quebrar o princpio da isonomia, que pessoas possam adentrar ao sistema sem respeito aos seus regramentos. Da o decreto ter definido que o acesso ordenado deve ainda
considerar a gravidade do risco do paciente e a ordem cronolgica de sua chegada ao servio (como
a lista nica dos transplantes). Desse modo, fica clara que a ateno sade respeitar a gravidade do
dano, a ordem cronolgica de chegada e as portas de entrada do sistema. [...]
43
Texto para o Monitor n 3 Gesto de polticas pblicas e

intersetorialidade: dilogo e construes essenciais para os
conselhos municipais4,5
Dunia Comerlatto
Alexandre Matiello
Liane Colliselli
Elisnia Carin Renk
Maria Elizabeth Kleba
Introduo
Com o advento da Constituio Federal Brasileira de 1988 (BRASIL, 1999), institui-se um reordenamento das relaes socioinstitucionais na gesto das polticas pblicas. A gesto das aes sociais
pblicas passa a ancorar-se na parceria entre Estado e sociedade porque a gesto social tem, com a
sociedade e com os cidados, o compromisso de assegurar, por meio das polticas e programas pblicos, o acesso efetivo a bens, servios e riquezas da sociedade. Por isso mesmo, precisa ser estratgica e
conseqente (CARVALHO, 1999, p. 15).
Assim, o atual contexto da gesto social exige que o conjunto das polticas pblicas e as instituies
que as programam redimensionem o processo de formular e operacionalizar suas estratgias e aes.
Alm disso, a instaurao de modelos flexveis e participativos que envolvam negociao e participao
dos usurios e demais interlocutores nas decises e aes das diversas polticas pblicas. As relaes
partilhadas entre Estado e sociedade passam a determinar mudanas na cultura das instituies pblicas e de seus agentes nas capacidades propositivas.
Destaca-se, nesse movimento de democratizao e participao, a descentralizao como um processo de transferncia de poder dos nveis centrais para os perifricos. Pode ser considerada como uma
estratgia para reestruturar o aparelho estatal, no para reduzi-lo, mas para torn-lo mais gil e eficaz,
democratizando a gesto por meio da criao de novas instncias de poder e redefinindo as relaes
entre Estado e sociedade. Demarca-se, ento, uma nova ordem tico-poltica para compor estratgias,
aes e relaes entre as diferentes reas das polticas pblicas, as esferas organizacionais e os sujeitos
sociais, fundamentada pela democracia, autonomia e participao (JUNQUEIRA, 1999).
A essa reestruturao requerem algumas precondies que passam pela garantia do acesso s informaes necessrias para a gesto, garantia de assento aos segmentos subalternizados socialmente
na composio dos conselhos e transparncia dos processos de gesto e tomada de decises. Como
categorias constitutivas do processo de descentralizao, a democracia, a autonomia e a participao,
redefinem as relaes de poder e a ao compartilhada do Estado e da sociedade civil na proviso de
bens e servios que atendam s necessidades humanas bsicas (STEIN, 1997)6.
Nessa lgica, a Carta de Ottawa (2006)7 enumera pr-requisitos envolvendo a garantia de condies
bsicas e recursos fundamentais indispensveis quando se tem por objetivo melhorar a qualidade de vida
Revista Katlysis [online]. 2007, vol. 10, n. 2, p. 265-271. ISSN 1414-4980. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rk/v10n2/a15v10n2.pdf>.
Importante que o MONITOR busque informaes mais atualizadas sobre essa temtica.
6
Em seu artigo, Stein (1997) descreve que a participao uma estratgia da descentralizao na medida em que esta possibilita uma nova relao entre
o Estado e a sociedade. A autonomia considerada uma varivel fundamental no processo de descentralizao, porque significa a redistribuio de
poder, devendo ser levada em conta, ou seja, avaliada e definida em cada instncia. A democracia constitui-se em um sistema poltico que se caracteriza por sustentar uma lgica expansiva da esfera pblica.
7
A Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizada em Ottawa, em 21 de novembro de 1985, aprovou a presente Carta, que
contm as orientaes para atingir a Sade para todos no ano 2000 e seguintes. Representou uma primeira resposta s crescentes expectativas para
um novo movimento de Sade Pblica em nvel mundial. As discusses centraram-se nas necessidades dos pases industrializados, mas consideraram
preocupaes semelhantes em todas as outras regies. Essa Carta foi baseada nos progressos obtidos nos cuidados de sade primrios, decorrentes
da Declarao de Alma-Atae do documento As Metas de Sade Para Todos da Organizao Mundial da Sade e do Fundo das Naes Unidas para a
Infncia, e em debates recentes, realizados em Assembleia Mundial.
4
5
44
da populao assistida. So eles: paz, abrigo, educao, alimentao, recursos econmicos, ecossistema
estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade. Salienta que para concretizar essas condies bsicas e as expectativas da populao preciso seguir algumas estratgias: advogar a favor da sade como
um recurso de fundamental importncia para o desenvolvimento social, econmico e pessoal e para a
qualidade de vida; capacitar a populao, com o objetivo de reduzir as desigualdades existentes e garantir
a igualdade de oportunidades, facilitando o acesso a informaes, melhorando as condies de vida que
permitam opes saudveis. Esses requisitos para garantir a promoo da sade demandam aes coordenadas entre diferentes reas e setores8 , sistemas sociais, culturais e econmicos, de abrangncia local
ou regional. Precisam contar com a participao social na gesto das polticas pblicas, o que ocorre por
meio dos conselhos gestores, que estabelecem um canal aberto de comunicao e decises entre a populao e o poder pblico.
A experincia brasileira (a partir de 1990) tem mostrado que a participao social na gesto das
polticas pblicas vem se ampliando desde a formalizao dos conselhos gestores de polticas pblicas
instituio dos fundos oramentrios e a elaborao dos planos na ateno local. Essas polticas so
reconhecidas como instrumentos necessrios que fortalecem o processo de descentralizao para assegurar os interesses da grande maioria da populao. Dessa forma, entram em cena novos atores na
gesto dos servios pblicos com atribuies partilhadas, ressignificando as relaes de poder em prol
de decises e prticas intersetoriais que assegurem o acesso e a efetivao de direitos sociais.
Os limites atingidos pelas formas tradicionais de conceber e operacionalizar a interveno no campo
das polticas pblicas provocam a desarticulao interinstitucional e a falta da integralidade na ateno
ao conjunto dos direitos sociais, no respondendo mais aos graves e complexos problemas sociais historicamente vivenciados por uma parcela significativa da populao brasileira. Diante disso, coloca-se
a intersetorialidade, alinhada descentralizao das polticas pblicas em vigncia no Brasil, como
uma alternativa capaz de encontrar novos arranjos e novas articulaes para o enfrentamento desses
problemas.
O processo de descentralizao das polticas pblicas vem sendo operacionalizado no Brasil h,
aproximadamente, duas dcadas, requerendo o rompimento com as velhas concepes e prticas que
ainda permeiam as aes assistenciais em diferentes reas. A ateno s demandas sociais d-se, via de
regra, de modo fragmentrio, pontual, reparador e com sobreposies na oferta de programas, projetos
e servios. Assim, h a necessidade urgente de estimular alternativas na perspectiva de integralizar a
ateno e o atendimento aos problemas sociais, uma vez que o mundo se tornou mais complexo e vem
produzindo problemas e novas situaes em que conhecimentos focalizados e fragmentados so incapazes de explicar e nem a ao setorial, em si, capaz de resolver (AKERMAN, 1998).
Compreenses e processos da ao intersetorial na realidade pesquisada

Muito se tem falado na necessidade de uma gesto intersetorial das polticas pblicas e de sua importncia para a qualidade de vida da populao. Sobre isso Junqueira (1999, p. 27) argumenta que:
A qualidade de vida demanda uma viso integrada dos problemas sociais. A gesto intersetorial surge como uma nova possibilidade para resolver esses problemas que incidem sobre uma populao que ocupa determinado territrio. Essa
uma perspectiva importante porque aponta uma viso integrada dos problemas sociais e de suas solues. Com isso busca-se otimizar os recursos escassos
Essas diferentes reas e setores abrangem: os governos; os setores da sade, social, econmico e de comunicao; as organizaes no governamentais e
os voluntrios; as autarquias e empresas e a participao da sociedade.
45
procurando solues integradas, pois a complexidade da realidade social exige

um olhar que no se esgota no mbito de uma nica poltica social.
Argumenta ainda que a intersetorialidade associa a ideia de integrao, de territrio, de equidade,

enfim, de direitos sociais, referindo-se populao e aos seus problemas, circunscritos a um territrio
ou regio da cidade ou do municpio. Dessa maneira, instaura-se um processo de aprendizagem e de
determinao dos sujeitos, que passa a articular saberes e experincias no mbito do planejamento, da
execuo e da avaliao das aes, porque:
A intersetorialidade constitui uma concepo que deve informar uma nova
maneira de planejar, executar e controlar a prestao de servios para garantir
o acesso igual dos desiguais. Isso significa alterar toda a forma de articulao
dos diversos segmentos da organizao governamental e dos seus interesses
(JUNQUEIRA, 1999, p. 27).
Ao se proceder a anlise documental das leis e regimentos internos especficos aos conselhos municipais pesquisados, constata-se que os conselhos municipais da Sade (CMS) e da Educao (Comed)
no tm competncias estabelecidas na perspectiva de aes intersetoriais. J os conselhos municipais
dos Direitos da Criana e do Adolescente (CMDCA) e da Assistncia Social (Cmas) tm-nas nessa
direo. No CMDCA (FASC, 2007), apresentam-se nos seguintes termos:
Cap. VII estabelecer aes conjuntas com as diversas entidades para a realizao de eventos, estudos e pesquisas no campo da promoo, orientao, proteo integral e defesa da criana e do adolescente;
Cap. V participar do Oramento Participativo do Municpio, definindo as
prioridades a serem includas no Oramento Municipal para a Criana e o Adolescente, no que se refere ou possa afetar as suas condies de vida.
E, no Cmas (FASC, 2007), estas competncias esto assim prescritas:

Cap. X participar do planejamento integrado e oramentrio do Municpio
formulando as prioridades a serem includas no mesmo, no que se refere ou possa afetar as condies de vida da populao; Cap. XII estabelecer ao conjunta com a Secretaria do Desenvolvimento Comunitrio e Habitao, Secretaria
da Sade, Secretaria da Educao e Cultura, Secretaria da Agricultura e Abastecimento, a realizao de eventos, estudos e pesquisas integradas no campo da
Assistncia Social.
Embora as aes intersetoriais estejam previstas nos termos legais, especificamente para o CMDCA
e Cmas, h ainda muitos limites para que sejam deflagradas em um processo efetivo, envolvendo os
conselhos municipais na sua maioria. Na pesquisa de campo, no momento do grupo focal, esse aspecto
revelou-se significativo, sendo apontado pelos conselheiros pesquisados9.
Conselheiro 1: [...] a intersetorialidade, ... como difcil! Ns tnhamos uma comisso em que faziam parte os presidentes; por um tempo ns nos reunamos,
e era bom o que acontecia. [...] Era difcil, porque vises, valores e concepes
(diferentes), dentro dos conselhos, tm. Mas o grande n, eu acho, trabalhar a
intersetorialidade. A gente no consegue!
46
As entrevistas para esta pesquisa foram realizadas com o consentimento dos participantes, de acordo com os procedimentos definidos na Declarao
de Helsinque V, 1996, e na Resoluo n 196/1996 do Conselho Nacional de Sade.
Conselheiro 2: [...] sempre foi um n mesmo, uma dificuldade. Eu vejo assim

muito falado muito sonhado, todo mundo quer a intersetorialidade, mas h dificuldades [...] muito aquela questo voltada para o prprio umbigo e no se
pensa num todo realmente, a poltica mais ampla, e mesmo os outros espaos.
um desafio, acho que est a um grande desafio para a gente avanar.
Atuar intersetorialmente acarreta mudanas nas prticas e na cultura das organizaes gestoras de
polticas pblicas. Nessa tica, Correia (2005, p. 74) destaca que articular as aes [...] com a dos outros setores e polticas afins [...] um dos grandes desafios no mbito dos conselhos gestores, alm de
inserir uma agenda de lutas e proposies em torno de uma poltica pblica, universal e de qualidade,
articulada a transformaes na sociedade.
Essa perspectiva de atuao se revela por meio do entendimento e dos propsitos manifestados
pelos conselheiros pesquisados.
Conselheiro 1: Acho que o conselho teria que criar um frum entre conselhos,
alguma coisa nesse sentido que eles pudessem dialogar.
Conselheiro 2: Eu entendo a minha participao no s no momento da reunio, [...] a gente contribui com aquilo que pensa, com a compreenso, independente dos assuntos. Tambm eu vejo a participao fora do espao da reunio
do conselho. Acho que ela muito maior ainda. Em vrios espaos, a gente participa em vrias atividades e, em cada atividade que realizada, um momento
que voc contribui de diferentes formas. Em muitos espaos em que a gente
convidada, marca presena, contribui.
A observao sistemtica das reunies ordinrias e a anlise documental das atas dos conselhos
municipais pesquisados evidenciam consideravelmente o atrelamento a pautas formalizadas. No geral,
seguem a ordem do dia ao tratar de leitura das atas anteriores, de pareceres elaborados por comisses internas, prestao de contas, convites e informes, convnios, entre outras. Essas pautas, embora
importantes, ocupam grande parte do tempo das reunies e do conjunto das atividades desenvolvidas,
impedindo que as competncias especficas aos conselhos gestores, definidas em leis, na perspectiva
da ao intersetorial, possam ser exercidas efetivamente e, desse modo, transcender a ordem do dia.
Na busca de exercitar aes intersetoriais, toma-se como exemplo o CMDCA e o Cmas que, em suas
pautas de reunies, explicitaram um movimento para participao em eventos, tais como: Frum Interinstitucional e Jornada Catarinense pela Infncia e Adolescncia Protegida; audincia pblica (no
caso sobre a situao da pessoa com deficincia e a necessidade da criao do Conselho Municipal da
Pessoa com Deficincia); lanamento da Adolegenda (agenda do adolescente); Centro Associativo de
Atividades Psicofsicas Patrick e a Associao de Deficientes Visuais.
Esse movimento episdico abre possibilidade para desencadear, em um processo mais sistemtico,
relaes socioinstitucionais com as organizaes governamentais e da sociedade civil, uma vez que
pode ampliar relaes, debates e parcerias e ainda firmar posturas e encaminhamentos em uma lgica
intersetorial. Constitui-se em apenas um caminho aberto, pois efetivar aes intersetoriais entre conselhos gestores, e desses com a esfera governamental e no governamental, exige estratgias sociopolticas que precisam ser construdas e articuladas permanentemente.
O planejamento e a execuo de aes, na perspectiva intersetorial, em meio ao cotidiano dos conselhos gestores, requerem um movimento mais ampliado de articulao do conselho com a sociedade
para fortalecer a representatividade [...] e evitar a sua cooptao pela burocracia [...]. Requer ainda a
promoo da articulao permanente entre os conselhos [...] da esfera municipal, e destes com os das
esferas estadual e nacional para fortalecer as lutas conjuntas (CORREIA, 2005, p. 74).
47
Na busca de atender s demandas sociais de um coletivo de cidados, a intersetorialidade processa-se em meio s polticas pblicas (como reas de defesa de direitos) e est necessariamente relacionada
prtica, ou seja, ao enfrentamento de problemas reais. Pressupe a articulao entre sujeitos de setores sociais diversos para enfrentar problemas complexos e constitui-se em uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir polticas pblicas, que possibilite a superao da fragmentao dos
conhecimentos e das estruturas sociais a fim de produzir efeitos mais significativos na resolutividade
desses problemas10. Na direo dessa busca, o depoimento do conselheiro 1 ilustrativo:
[...] ns temos um problema na rea da assistncia social. Este ano, depois de
uma luta de no sei quantos anos, histrica, a gente fechou uma casa que cuidava de idosos em Chapec e que tinha denncias de maus tratos. Ns j tnhamos
feito inmeras denncias na promotoria, tudo onde era possvel fazer, esse ano
conseguimos juntar as foras e ir l e fechar.
Para Campos (2000), a ao intersetorial, como um processo organizado e coletivo, no pode ser
espontnea. Trata-se de uma ao deliberada que requer o respeito diversidade e s particularidades
de cada setor ou participante. Envolve espaos comunicativos, capacidade de negociao e de intermediao de conflitos para a resoluo ou enfrentamento final do problema principal e para a acumulao
de foras, na construo de sujeitos, na descoberta da possibilidade de agir.
Ao intersetorial e redes: bases locais de proteo e desenvolvimento

A ao intersetorial efetiva-se nas aes coletivas. Porm, a construo da intersetorialidade d-se
como um processo, j que envolve a articulao de distintos setores sociais possibilitando a descoberta
de caminhos para a ao11. Como um meio de interveno na realidade social, impe a articulao de
instituies e pessoas para integrar e articular saberes e experincias, estabelecendo um conjunto de
relaes, construindo uma rede (JUNQUEIRA, 1999).
Uma vez perfazendo a ao intersetorial, as redes de base local e/ou regional, reclamam por valorizao e qualificao na interconexo de agentes, servios, organizaes governamentais e no governamentais, movimentos sociais e comunidades. Intervir em rede, na atualidade, requer que se estabeleam, entre as diversas instituies de defesa de direitos e prestadoras de servios, vnculos horizontais
de interdependncia e de complementaridade.
Para Carvalho (1995, p. 10), o conceito de rede mudou em relao ao de dcadas atrs. O mundo
mostra-se cada vez mais inter-relacionado e os processos de globalizao da economia, aliados aos
avanos tecnolgicos [...] esto revolucionando tambm o modo de gesto. Assim, um novo conceito
de rede se apresenta como elemento estratgico na administrao dos negcios e no fazer pblico. A
referida autora relaciona o conjunto de redes em mbito municipal ou do microterritrio que, de
alguma forma, atuam para garantir a proteo e o desenvolvimento social em cinco tipologias.
Uma primeira tipologia so as redes sociais espontneas: nascem do ncleo familiar ampliado
(grupos de vizinhana, clubes, igrejas) e so marcadas pela reciprocidade, cooperao solidariedade,
afetividade e interdependncia. So as famlias pobres que mais encontram apoio e proteo nessa rede.
Uma segunda tipologia relaciona as redes de servios sociocomunitrios: constituem-se em uma
extenso das redes sociais espontneas. Atendem demandas mais coletivas no espao local e so identificadas por estabelecer relaes cidads e solidrias na produo de um bem comum.
Ver a respeito: <www.redeunida.org.br>.
Ibidem.
10
11
48
Uma terceira tipologia so as redes sociais movimentalistas: fortalecem as redes nascidas na comunidade, na sociedade, configurando-se como movimentos sociais de defesa de direitos, de vigilncia
e lutas por melhores ndices de qualidade de vida, a exemplo, movimentos de luta por moradia, por
creche, aes populares por servios de Sade, o movimento dos sem-terra etc. Essas lutas tm conquistado a expanso da rede de servios pblicos e a incluso de formas de participao popular na
definio das polticas pblicas. Esse tipo de rede rene uma multiplicidade e uma heterogeneidade de
interlocutores e parceiros interessados em instituir de modo pblico as garantias para a proteo e o
desenvolvimento social. Nesse sentido, os conselhos municipais tm um importante papel a desempenhar: o de articulador dessas redes na perspectiva da qualificao, ampliao e defesa de direitos e do
atendimento das demandas sociais.
A quarta tipologia a rede privada: o mercado constitui-se no grande agente dessa rede. Embora
acessvel a parcelas restritas da populao, a rede privada oferece servios mais especializados e de
cobertura ampla. Costuma ser estendida aos trabalhadores do mercado formal (via convnios), possibilitando-lhes acessar outras opes de atendimento, que no somente aquelas ofertadas pelo Estado.
E, por fim, h a quinta tipologia que rene as redes setoriais pblicas: podem ser denominadas
como aquelas que prestam servios de natureza especfica e especializada, resultantes das obrigaes
e dos deveres do Estado para com seus cidados. Essas redes abrangem servios consagrados pelas
polticas pblicas setoriais (CARVALHO, 1995, p. 18-19).
Cury (1999, p. 52) ressalta que a palavra rede transformou-se atualmente na forma mais eficiente de
articulao entre as diferentes organizaes sociais:
Atravs das redes, as organizaes esto conseguindo multiplicar iniciativas,
trabalhar sua diversidade e segmentao. [...] Diferentemente das parcerias, que
se constroem para o enfrentamento de um problema objetivo, pontual, as redes
costumam se articular em torno de temas especficos (culturais, educacionais,
polticos, etc.).
Destaca, ainda, que as redes sociais constituem-se em instrumentos altamente eficazes na mobilizao para aes coletivas dentro do espao pblico. um elemento facilitador na captao de recursos
e um importante aliado no aumento da visibilidade e credibilidade das vrias organizaes (CURY,
1999, p. 52). Essa direo de pensamento sustentada tambm por Bourguignon (2006), para quem
o termo rede est associado ideia de articulao, conexo, vnculos, aes complementares, relaes
horizontais entre parceiros, interdependncia de servios para garantir a integralidade da ateno aos
segmentos sociais vulnerabilizados.
Nessa direo, refletir e propor um trabalho social em rede constitui-se, hoje, um grande desafio
para os profissionais vinculados s polticas pblicas, gestores municipais, conselheiros pertencentes
aos diferentes conselhos municipais que respondem pela garantia dos direitos fundamentais do cidado, principalmente em um contexto em que a excluso social marcante. Pensar rede exige sintonia
com a realidade local, com sua cultura de organizao social, bem como uma sociedade civil organizada, ativa e participativa diante da administrao dos interesses pblicos.
49
Consideraes finais
A intersetorialidade deve representar um espao de compartilhamento de saber e de poder, de estruturao de novas linguagens, de novas prticas e de novos conceitos e que, atualmente, no se encontram
estabelecidos ou suficientemente experimentados em meio aos conselhos municipais gestores.
Sua construo, que se manifesta em inmeras iniciativas, parte de um processo transformador no
modo de planejar, realizar e avaliar as aes intersetoriais. Assim, passa a cobrar das instituies e dos
sujeitos envolvidos um reordenamento na implementao das manifestaes pontuais no conjunto das
polticas pblicas.
A intersetorialidade incorre, portanto, em mudanas na organizao, tanto dos sistemas e servios
de polticas pblicas como em todos os outros setores da sociedade, alm de trazer a necessidade de
reviso do processo de formao dos profissionais que atuam nessas reas.
A pesquisa sobre A efetividade da participao social nos conselhos municipais de Chapec/SC, revela
que a intersetorialidade ainda se estabelece como um processo desafiante a ser exercido, pois implica
necessariamente em efetivar articulaes entre os conselhos institudos e, desses com a sociedade em
suas diversas escalas.
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convite ao pacto transetorial. In: VILAA, E. (Org.). A organizao da sade no nvel local. So
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CAMPOS, GWS. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: HUCITEC, 2000.
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50
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STEIN, R. H. A descentralizao como instrumento de ao poltica e suas controvrsias: reviso
terico-conceitual. Servio social & sociedade, So Paulo, ano 18, n. 54, p. 75-96, jul. 1997.
51
Unidade 3
Conhecendo mais sobre os fatores que produzem
sade ou no sade
Objetivos
1 Ampliar o conhecimento sobre os fatores identificados como influenciadores do ter ou no
ter sade.
2 Destacar os fatores que atuam sobre o organismo humano determinando o no ter sade.
3 Identificar os componentes da cadeia epidemiolgica de doenas e agravos e como estes se relacionam de modo a determinar o no ter sade.
Carga horria
Seis horas
Material necessrio

Manual do Treinando; cpias de TABELAS ou GRFICOS; textos adicionais selecionados pelo
MONITOR; entre outros.

Lembre-se de que nesta UNIDADE 3 a discusso vai afunilando para doenas e agravos, focali

zando a ao dos fatores condicionantes sobre o organismo humano, a cadeia epidemiolgica e

as caractersticas e especificidades dos agentes biolgicos causadores de doena no homem.
Leia, com antecedncia, o roteiro das tcnicas Corpo humano: portas de entrada e sada de agentes
infecciosos (Dinmica 3, p. 62 deste MANUAL) e Cadeia epidemiolgica (Dinmica 4, p. 63 deste
MANUAL), dispondo do material necessrio para a realizao dessas atividades e verificando a
melhor forma de aplicao.
No esquea!
Use a criatividade.
53

de papel.
Ressalte-se que a temtica desta UNIDADE 3 bastante complexa, trazendo conceitos nem sempre fceis de serem trabalhados, muitas vezes desconhecidos pela maioria dos ALUNOS, o que
pode causar cansao e disperso ou ansiedade por no conseguir dar conta de tudo. Por isso,
fundamental que o MONITOR tenha claro que ele no vai conseguir que todos compreendam
todos os conceitos apresentados.
O importante discutir e chamar a ateno dos ALUNOS sobre a relao desses conceitos com
o processo de imunizao e, consequentemente, com a vacina que ele aplica no seu dia a dia.
Importante ainda suscitar no grupo o desejo de conhecer mais, o que no precisa acontecer no
CURSO.
Em funo disso, o MONITOR, no deve esperar indefinidamente um entendimento de todo
grupo, deve dosar o andamento da discusso, exercendo a sua misso de ordenar o tema, orientar
e questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo snteses parciais
e a sntese final.
Durante esta UNIDADE 3 identifique momentos em que se faa necessria a aplicao de tcnicas
de relaxamento e de descontrao. Identifique integrantes do grupo que precisam de maior apoio e
suporte. Se necessrio, faa abordagens desses integrantes nos intervalos da atividade grupal.
Como parte desta UNIDADE 3 trabalhada ainda no primeiro DIA do CURSO (conforme programao proposta), lembre-se, ao final do dia, de solicitar ao grupo a avaliao das carinhas
(Dinmica 1, p. 27 deste MANUAL) e comente os resultados no dia seguinte antes de comear as
atividades, intervindo como orientado, se necessrio.
Tambm, antes de iniciar os trabalhos do dia seguinte recapitule de forma rpida aspectos importantes trabalhados no dia anterior.
54

vamos retomar a listagem
feita na Unidade 2 e
observando as causas
dos problemas (fatores
determinantes e
condicionantes), vamos
discutir o seguinte:
a) Quais dos fatores
Inicie a atividade solicitando dos ALUNOS a leitura das questes,

estimulando a reflexo mediante questionamento das falas,
principalmente retomando os achados da UNIDADE 2.
Lembre-se de que as perguntas devem servir para ajudar a reflexo

e estimular a discusso, sem maiores preocupaes em buscar
respostas precisas e completas.
Resgate, na discusso, fatores ligados ao meio ambiente (ambiente

inorgnico ou geogrfico, clima, topografia, poluio, gua, ar,
identificados atuam sobre
solo etc.), ao meio social (moradia, renda, educao, excluso,
o organismo humano? E
reas conflagradas pela violncia etc.) e ao meio biolgico
sobre a comunidade? E
sobre o meio ambiente?
b) Quais dos fatores resultam
em doena?
c) Quais resultam em morte?
(plantas, animais, microrganismos etc.)
Ajude o grupo a organizar as ideias e a sistematizar os achados,

destacando nessa sistematizao o tema doenas e agravos (meio
biolgico), de forma a ir direcionando para um afunilamento que
considere: doenas no transmissveis, doenas transmissveis e
doenas imunoprevenveis.
55

estimulando a reflexo mediante questionamento das falas.
Lembre-se de que as perguntas devem servir para ajudar a reflexo

e estimular a discusso, sem maiores preocupaes em buscar
respostas precisas e completas.
2. Vamos fazer uma listagem das
doenas e, em seguida, discutir
as seguintes questes:
a) Quais as doenas que
pegam?
b) Como isso acontece?
c) Algumas doenas pegam
mais que outras?
d) A pessoa pode estar com
alguma dessas doenas e
no sentir nada? Por que
isto acontece?
e) Existe alguma doena mais
grave que outra?
Por qu?
Identifique e destaque nas falas dos alunos situaes que melhor

caracterizem a discusso (doenas que ocorreram em mais de
uma pessoa na famlia ou na comunidade; sinais e sintomas que
determinam o estar ou no doente etc.).
Na discusso, trabalhe o conceito de pegar e no pegar,

transmissvel e no transmissvel.
Trabalhe o significado de transmissibilidade, reservatrio de

agentes infecciosos (estimular a relao com representaes do
dia a dia, a exemplo de reservatrio de gua, caixa de correio etc.),
fonte de infeco, portador e contaminao.
Faa com o grupo uma listagem das doenas transmissveis

identificadas, registrando ao lado de cada uma o agente causador:
protozorios, metazorios, bactrias, vrus, fungos etc.
Trabalhe a compreenso de agente infeccioso e sua distribuio na

natureza.
Continue a trabalhar a compreenso de conceitos, estimulando

a discusso de forma que o grupo tenha maior entendimento
sobre o significado das propriedades dos agentes causadores de
doenas, ou seja, da sua capacidade de determinar a doena com
maior ou menor facilidade, com maior ou menor gravidade e, at
mesmo, nas situaes em que a doena no se manifesta.
Na discusso, destaque a inter-relao entre agente causador da

doena, meio ambiente e o homem.

vamos fazer a leitura de
textos, conforme orientao
do MONITOR:
Doenas transmissveis e seus
agentes causadores (Texto n 4,
p. 33); e Relaes entre os seres
vivos (Texto n 5, p. 37).
No grupo, oriente a leitura do Texto n 4 do MANUAL DO ALUNO,

de forma circular, passando de um a outro ALUNO.
Faa relao com situaes da realidade apontadas durante a

discusso, pea outros exemplos.
Estimule o esclarecimento de termos e a compreenso de

conceitos, ideias etc. Faa snteses.
Oriente para casa a leitura do Texto n 5 do MANUAL DO ALUNO,

fazendo alguns comentrios sobre pontos que voc destacou na
sua leitura antecipada.
No decorrer do CURSO, faa referncia a essas leituras.
56
Ateno!
buscar respostas em sua totalidade, devem, sim, servir para ajudar na reflexo e para estimular a
discusso, inclusive como importante suporte para o desenvolvimento da metodologia preconizada para o CURSO.
Para ajudar nas discusses importante que o MONITOR tenha lido os textos do MANUAL DO
MONITOR, apresentados na sequncia: Texto para o MONITOR n 4 A Sade e seus determinantes sociais (p. 64 deste MANUAL), Texto para o MONITOR n 5 Mitos e verdades sobre as
doenas crnicas (p. 74 deste MANUAL); Texto para o MONITOR n 6 Para entender um pouco
mais o enfoque de risco (p. 75 deste MANUAL) e outros como sugerido na Leitura Complementar
O MONITOR deve ter lido, com antecedncia, os seguintes textos do MANUAL DO ALUNO:
Doenas transmissveis e seus agentes causadores (Texto n 4, p. 33) e Relaes entre os seres vivos
(Texto n 5, p. 37).
Com relao ao Texto n 5 que no vai ser lido na sala de aula, o MONITOR, ao fazer a leitura
com antecedncia, deve registrar os pontos a destacar no dia seguinte (conforme orientado) ou
ao longo do CURSO.
Importante que o MONITOR esteja atento ao controle do tempo, considerando que a temtica
desta UNIDADE 3 bastante complexa, trazendo conceitos nem sempre fceis de serem trabalhados, muitas vezes desconhecidos da maioria dos ALUNOS, o que pode causar cansao e
disperso.
O MONITOR deve ter claro que ele no vai conseguir que todos compreendam todos esses conceitos e que o fundamental discutir e chamar a ateno dos ALUNOS sobre a relao desses
conceitos com o processo de imunizao e, consequentemente, com a vacina que ele aplica. O
MONITOR, portanto, no pode esperar indefinidamente um entendimento de todo grupo, deve
dosar o andamento da discusso, exercendo a sua misso de ordenar o tema, orientar e questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo snteses parciais e a
sntese final.
4. Agora, vamos desenhar
Trabalhe esta atividade solicitando a um dos ALUNOS que, com a
um corpo humano e, em
ajuda dos demais, em folha grande de papel, faa o desenho do
relao a uma determinada
corpo humano, conforme orientado na Dinmica 3
doena e seu agente
(p. 62 deste MANUAL).
causador, vamos indicar:
Durante a execuo da atividade, destaque o significado de:

perodo de incubao, perodo de transmisso, portas de
a)
Porta de entrada.
b)
Local onde se instala o

agente causador.
Destacar, na discusso, rgos preferenciais de determinados
c)
Sintomas observados.
agentes, ressaltando a capacidade deles em instalarem-se.
d)
Caminho que o agente

percorre no corpo,
desde a entrada at por
onde normalmente sai.
eliminao e portas de entrada no novo hospedeiro.
Fazer a diferena entre doena aguda e doena crnica.

Retome o significado de portador, fonte de infeco e
reservatrio.
57
Ateno!
Para desenhar o corpo humano, um dos ALUNOS pode se deitar sobre a folha de papel para que
outro ALUNO desenhe o contorno do seu corpo. Pode tambm ser feito um simples desenho do
contorno.
Para ajudar na discusso o MONITOR dever ter clareza quanto aos conceitos relativos s propriedades dos agentes causadores de doenas: infectividade, patogenicidade e virulncia, bem
como sobre os conceitos de infeco inaparente e portador assintomtico.
sntese final.
58
Inicie a discusso a partir das perguntas, incentivando o grupo

a identificar mecanismos de defesa do organismo e fatores que
concorrem para que as pessoas manifestem resistncia.
A partir das falas dos alunos:

Relacione com conceitos anteriores: infeco aparente e
infeco inaparente.
Estimule e oriente a discusso quanto s formas gerais de

defesa do organismo: pele (pelos, suor, a integridade da
pele etc.), rgos dos sentidos (destacar a lgrima, a tosse, o
espirro, o cerume do ouvido, os pelos nasais, o suor), reao
5. Voltando a olhar o
desenho e verificando as
portas de entrada dos
agentes causadores de
doena, vamos discutir:
inflamatria, de acordo com a porta de entrada dos agentes

infecciosos (lembrar que so as primeiras barreiras de defesa).
Destaque fatores como sexo, idade, grupo tnico e familiar,

estado nutricional, condies de vida e de trabalho.
Solicite exemplos.
Introduza na discusso a compreenso sobre sistema

imunolgico, fazendo comparaes com outros sistemas
a) Como o organismo
se defende quando
agredido por agentes
causadores de doenas?
b) Quais as doenas que as
pessoas s pegam
uma vez?
c) Quais as que podem
orgnicos (sistema nervoso, sistema circulatrio etc.)

destacando que no sistema imunolgico, diferente de outros,
no h rgo chefe.
Ajude o grupo na sistematizao de toda discusso, buscando

a compreenso sobre como as pessoas so suscetveis ou
resistentes doena e como se tornam resistentes.
Trabalhe o conhecimento sobre como o agente infeccioso pode

causar a doena, mas tambm como ele pode estimular o
acontecer mais de
organismo agredido, de forma a que este produza sua defesa
uma vez?
(faa analogia sobre como as pessoas ou os pases montam as
d) Por que isso acontece?
suas defesas: grades nas janelas, alarmes, seguranas, sistema

de defesa contra invases, armas, espies etc.)
Estimule a relao entre esses exemplos e os mecanismos de

defesa do organismo. Trabalhe o fluxo: informao sobre a
chegada do agente no organismo, apreenso e destruio do
organismo: fagocitose.
Compare as formas de adquirir proteo (imunidade):

destaque aqui a proteo contra as doenas imunoprevenveis:
pela doena e pela vacina.
Estimule o grupo a identificar o papel do agente infeccioso

como ativador do organismo na produo de defesas.
Identifique com o grupo os tipos de defesa existentes,

adquiridos naturalmente ou artificialmente, de forma ativa ou
passiva, com abrangncia individual e coletiva.
59
Ateno!
Para ajudar na discusso o MONITOR dever ter clareza quanto aos conceitos relativos s propriedades dos agentes causadores de doenas: imunogenicidade, resistncia e patogenicidade, bem
como os conceitos de antgeno, imunidade especfica; imunidade ativa natural e artificial; imunidade passiva natural e artificial (humoral e celular); imunidade individual e coletiva ou de grupo;
memria imunolgica e anticorpo.
Para ajudar nas discusses importante que o MONITOR tenha lido o Texto para o MONITOR
n 7 Conceitos bsicos em imunologia (p. 77 deste MANUAL) e outros como sugerido na Leitura
Complementar ao final desta UNIDADE.
sntese final.
do MONITOR.
Os defensores do corpo humano
(Texto n 6, p. 42).
No grupo, oriente a leitura do Texto n 6 do MANUAL DO ALUNO,

de forma circular, passando de um a outro ALUNO.
Estimule o esclarecimento de termos e a compreenso de

conceitos, ideias etc.
Faa relao com as questes discutidas at este momento.

No decorrer do CURSO, faa referncia a esses conceitos e discusses.
Ateno!
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, o texto do MANUAL DO ALUNO,
do seu prprio MANUAL e outros textos como sugerido na Leitura Complementar ao final desta
UNIDADE.
Na leitura do texto do MANUAL DO ALUNO anotar pontos de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de maior complexidade.
Trabalhe esta atividade solicitando a um dos ALUNOS que, com

7. Para concluir esta Unidade
e com base nas discusses,
vamos desenhar uma
cadeia epidemiolgica
simples, conforme
orientao do MONITOR.
a ajuda dos demais, em folha grande de papel, desenhe crculos

grandes e entrelaados, conforme orientado na Dinmica 4:
Cadeia epidemiolgica (p. 63).
Antes de iniciar a Dinmica, explore o conceito de cadeia,

fazendo relao com a ideia de elos que se entrelaam,
de crculo vicioso etc.
Durante a atividade, estimule o grupo e oriente especialmente para

a sequncia da interao entre agente, hospedeiro e meio ambiente.
60
Ateno!
Para ajudar, o MONITOR pode levar para esta atividade desenhos de cadeias epidemiolgicas
de diferentes doenas de forma a ampliar a compreenso dos ALUNOS, principalmente por no
haver tempo de trabalhar cadeias epidemiolgicas para vrias doenas.
ADA, G. L. Vacinas e vacinao: avanos em imunologia. The New England Journal of Medicine,
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61
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Dinmica 3 Corpo humano: portas de entrada e de sada de

agentes infecciosos
O que a dinmica do CORPO HUMANO?
Trabalhar sobre um desenho do corpo humano uma tcnica que se presta ao ensino-aprendizagem
de vrios temas no campo da Sade, especialmente quando aborda questes relacionadas ao funcionamento do organismo e s agresses a que ele est submetido vindas do ambiente externo.
Alm de ser apropriada para trabalhar com pequenos grupos, essa dinmica lana mo do ldico,
promove a integrao do grupo e o aprendizado coletivo, criando situaes de troca e compartilhamento
de conhecimento e experincia.
A descrio feita a seguir aborda o uso dessa tcnica para trabalhar portas de entrada e de sada de
agentes infecciosos no organismo, fazendo relao com locais e vias de administrao de injees.
O que necessrio para realizar a dinmica do CORPO HUMANO?

a) Folhas grandes de papel (papel pardo ou papel 40 kg) e marcador permanente (pincel atmico)
b) Sala com espao para trabalhar no cho; ou mesa grande para dispor as folhas; ou parede para
afixar as folhas grandes de papel.
Como desenvolver a dinmica do CORPO HUMANO?

1. Juntar uma ou mais folhas do papel formando um grande painel.
2. Pedir a um dos ALUNOS que faa, em um desenho simples, o contorno de um corpo humano,
com suas principais partes: cabea, tronco e membros com mos e ps (caso haja clima pedir a
um dos ALUNOS para deitar sobre a folha de papel para que outro colega faa o contorno).
3. Pedir aos ALUNOS para ir apontando os locais (portas) de entrada (boca, nariz, pele, rgos
genitais etc.), bem como os diferentes agentes que utilizam cada uma das portas.
4. Enquanto vo sendo apontados locais e agentes, um ALUNO vai registrando no desenho, utilizando diferentes cores. Pode-se tambm usar tarjetas com o nome dos agentes (escrito pelos
ALUNOS) que so coladas no desenho, prximas respectiva porta de entrada.
5. Depois, trabalhar com o grupo o caminho percorrido por cada agente no corpo: onde se instala, sintomas que desencadeia e por onde sai para chegar a outro hospedeiro (o caminho
representado por uma linha que vai da entrada at o rgo onde o agente se instala e depois at a
sada; fazer caminhos de diferentes cores para diferentes doenas).
62
6. Faa a sntese final para concluir a atividade, destacando conceitos bsicos e os principais pontos
da discusso.
Dinmica 4 Cadeia epidemiolgica

O que a dinmica da CADEIA EPIDEMIOLGICA?
A dinmica da CADEIA EPIDEMIOLGICA bastante apropriada para trabalhar a interao entre
agente infeccioso, hospedeiro e meio ambiente (fsico e social), estabelecendo com mais facilidade os
fatores que determinam o ter e o no ter sade (fatores biolgicos, fatores ambientais e fatores sociais).
promove a integrao e o aprendizado coletivo, criando situaes de troca e de compartilhamento de
conhecimento e experincia.
O que necessrio para realizar a dinmica da CADEIA EPIDEMIOLGICA?

Como desenvolver a dinmica da CADEIRA EPIDEMIOLGICA?

1. Juntar uma ou mais folhas do papel formando um grande painel.
2. Pedir a um dos ALUNOS para desenhar crculos grandes, entrelaados, como se fossem elos, que
unidos formam um grande crculo (cadeia fechada).
3. Pedir aos ALUNOS que, em relao a uma determinada doena, apontem em cada elo da cadeia
um componente do processo de infeco da doena que foi indicada.
4. De acordo com a fala do grupo, pea a um ALUNO para registrar:
a) no 1 elo o agente causal;
b) no 2 elo o local onde o agente se instala e se multiplica (reforar, neste momento o conceito
de reservatrio);
c) no 3 elo o local por onde o agente eliminado (reforar, neste momento, o conceito de
porta de sada); e assim sucessivamente, seguindo as demais fases do processo infeccioso, destacando o caminho do agente causador da doena selecionada, at o elo onde esse agente chega
novamente a um novo hospedeiro.
4. Em seguida estimule o grupo a ir dando exemplos de relao entre agente, hospedeiro ambiente,
seguindo os elos da cadeia desenhada, de modo que os alunos compreendam e interpretem a lgica do processo de transmisso das doenas, de modo a voltar a essa lgica quando da discusso
sobre o processo de imunizao no organismo.
da discusso.
63
Texto para o Monitor n 4 A Sade e seus determinantes sociais1,2

Alberto Pellegrini Filho
Que se entende por determinantes sociais da Sade?

As diversas definies de determinantes sociais de Sade (DSS) expressam, com maior ou menor nvel
de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e de grupos da populao esto relacionadas com sua situao de sade. Para a Comisso Nacional
sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), os DSS so os fatores sociais, econmicos, culturais,
tnicos/raciais, psicolgicos e comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e
seus fatores de risco na populao. A comisso homnima da Organizao Mundial da Sade (OMS)
adota uma definio mais curta, segundo a qual os DSS so as condies sociais em que as pessoas vivem
e trabalham. Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de interveno, ao defini-los como os fatores
e mecanismos por meio dos quais as condies sociais afetam a sade e que potencialmente podem ser
alterados por aes baseadas em informao. Tarlov (1996) prope, finalmente, uma definio bastante
sinttica, ao entend-los como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre.
Embora, como j mencionado, tenha-se hoje alcanado certo consenso sobre a importncia dos DSS
na situao de sade, esse consenso foi construdo ao longo da histria. Entre os diversos paradigmas
explicativos para os problemas de sade, em meados do sculo XIX, predominava a teoria miasmtica,
que conseguia responder s importantes mudanas sociais e prticas de sade observadas no mbito
dos novos processos de urbanizao e industrializao ocorridos naquele momento histrico. Estudos
sobre a contaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e para as aes de sade pblica (SUSSER, 1998).
Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a cincia mdica
intrnseca e essencialmente uma cincia social, que as condies econmicas e sociais exercem um
efeito importante sobre a sade e a doena e que tais relaes devem ser submetidas pesquisa cientfica. Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter poltico e que sua
prtica implica necessariamente a interveno na vida poltica e social para identificar e eliminar os
fatores que prejudicam a sade da populao (ROSEN, 1980). Outros autores que merecem destaque
nessa corrente de pensamento so Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of the labouring
population of Great Britain, de 1842, Villerm, com Tableau de ltat physique et moral des ouvriers de
Paris, de 1840, e Engels, com A situao das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845.
Nas ltimas dcadas do sculo XIX, com o extraordinrio trabalho de bacteriologistas como Koch
e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicao do processo sade-doena. A histria da
criao da primeira escola de sade pblica nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, um
interessante exemplo do processo de afirmao da hegemonia desse paradigma bacteriolgico. Desde
1913, quando a Fundao Rockefeller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os
profissionais de sade pblica, at a deciso, em 1916, de financiar sua implantao em Johns Hopkins,
h um importante debate entre diversas correntes e concepes sobre a estruturao do campo da
sade pblica. No centro do debate estiveram questes como: deve a sade pblica tratar do estudo
de doenas especficas, como um ramo especializado da medicina, baseando-se fundamentalmente
na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influncia das
PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf>.
Acesso em: 4 set. 2011.
2
Importante que o MONITOR busque outras informaes sobre a temtica.
1
64
condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos indivduos? Outras questes relacionadas:
sade e doena devem ser pesquisadas no laboratrio, com o estudo biolgico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fbricas e nos campos, buscando conhecer as condies de vida e os hbitos
de seus hospedeiros?
Como se pode ver, o conflito entre sade pblica e medicina e entre os enfoques biolgico e social
do processo sade-doena estiveram no centro do debate sobre a configurao desse novo campo de
conhecimento, de prtica e de educao. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela excelncia de sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores mdicos. Esta deciso
representou o predomnio do conceito da sade pblica orientada ao controle de doenas especficas,
fundamentada no conhecimento cientfico baseado na bacteriologia e contribuiu para estreitar o foco
da sade pblica, que passa a distanciar-se das questes polticas e dos esforos por reformas sociais
e sanitrias de carter mais amplo. A influncia desse processo e do modelo por ele produzido no se
limita escola de sade pblica de Hopkins, estendendo-se por todo o pas e internacionalmente. O
modelo serviu para que, nos anos seguintes, a Fundao Rockefeller apoiasse o estabelecimento de
escolas de sade pblica no Brasil (Faculdade de Higiene e Sade Pblica de So Paulo), Bulgria, Canad, Checoslovquia, Inglaterra, Hungria, ndia, Itlia, Japo, Noruega, Filipinas, Polnia, Romnia,
Sucia, Turquia e Iugoslvia (FEE, 1987).
Apesar da preponderncia do enfoque mdico biolgico na conformao inicial da sade pblica
como campo cientfico, em detrimento dos enfoques sociopolticos e ambientais, observa-se, ao longo do
sculo XX, uma permanente tenso entre essas diversas abordagens. A prpria histria da OMS oferece
interessantes exemplos dessa tenso, observando-se perodos de forte preponderncia de enfoques mais
centrados em aspectos biolgicos, individuais e tecnolgicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e ambientais. A definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, inserida na Constituio da
OMS no momento de sua fundao, em 1948, uma clara expresso de uma concepo bastante ampla
da sade, para alm de um enfoque centrado na doena. Entretanto, na dcada de 50, com o sucesso da
erradicao da varola, h uma nfase nas campanhas de combate a doenas especficas, com a aplicao
de tecnologias de preveno ou cura.
A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspiradas no lema Sade para
todos no ano 2000 recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais. Na dcada de 1980,
o predomnio do enfoque da sade como um bem privado desloca novamente o pndulo para uma
concepo centrada na assistncia mdica individual, a qual, na dcada seguinte, com o debate sobre
as Metas do Milnio, novamente d lugar a uma nfase nos determinantes sociais que se afirma com a
criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005.
O estudo dos determinantes sociais da Sade

Nas ltimas dcadas, tanto na literatura nacional, como na internacional, observa-se um extraordinrio avano no estudo das relaes entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de Sade de sua populao (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avano
particularmente marcante no estudo das iniquidades em Sade, ou seja, daquelas desigualdades de sade entre grupos populacionais que, alm de sistemticas e relevantes, so tambm evitveis, injustas e
desnecessrias (WHITEHEAD, 2000). Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar trs geraes
de estudos sobre as iniquidades em sade. A primeira gerao dedicou-se a descrever as relaes entre
pobreza e sade; a segunda, a descrever os gradientes de sade de acordo com vrios critrios de estratificao socioeconmica; e a terceira e atual gerao est dedicada principalmente aos estudos dos
65
mecanismos de produo das iniquidades ou, para usar a expresso de Adler, est dedicada a responder
pergunta: como a estratificao econmico-social consegue entrar no corpo humano?
O principal desafio dos estudos sobre as relaes entre determinantes sociais e sade consiste em estabelecer uma hierarquia de determinaes entre os fatores mais gerais de natureza social, econmica,
poltica e as mediaes por meio das quais esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e
pessoas, j que a relao de determinao no uma simples relao direta de causa-efeito. pelo conhecimento deste complexo de mediaes que se pode entender, por exemplo, por que no h uma correlao
constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de
Sade. Embora o volume de riqueza produzido por uma sociedade seja um elemento fundamental para
viabilizar melhores condies de vida e de sade, o estudo dessas mediaes permite entender por que
existem pases com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem indicadores de Sade muito mais satisfatrios. O estudo dessa cadeia de mediaes permite tambm identificar onde e como devem ser feitas as intervenes, com o objetivo de reduzir as iniquidades de Sade, ou
seja, os pontos mais sensveis onde tais intervenes podem provocar maior impacto.
Outro desafio importante em termos conceituais e metodolgicos refere-se distino entre os determinantes de Sade dos indivduos e os de grupos e populaes, pois alguns fatores que so importantes para explicar as diferenas no estado de sade dos indivduos no explicam as diferenas entre
grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, no basta somar os determinantes de Sade identificados em estudos com indivduos para conhecer os determinantes de Sade
no nvel da sociedade. As importantes diferenas de mortalidade constatadas entre classes sociais ou
grupos ocupacionais no podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos quais se atribuem as diferenas entre indivduos, pois, se controlamos esses fatores (hbito de fumar, dieta, sedentarismo etc.), as
diferenas entre estes estratos sociais permanecem quase inalteradas.
Enquanto os fatores individuais so importantes para identificar que indivduos no interior de um
grupo esto submetidos a maior risco, as diferenas nos nveis de sade entre grupos e pases esto mais
relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de equidade na distribuio de renda. Por exemplo, o Japo o pas com a maior expectativa de vida ao nascer, no porque os japoneses fumam menos
ou fazem mais exerccios, mas porque o Japo um dos pases mais igualitrios do mundo. Ao confundir
os nveis de anlise e tratar de explicar a sade das populaes a partir de resultados de estudos realizados
com indivduos, estaramos aceitando o contrrio da chamada falcia ecolgica (KAWACHI et al., 1997;
WILKINSON, 1997; PELEGRINI FILHO, 2000).
O clssico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por doena coronariana em funcionrios pblicos ingleses ilustra muito bem esta situao. Fixando como um risco relativo de morrer por
esta doena no grupo ocupacional de mais alto nvel na hierarquia funcional, os funcionrios de nveis
hierrquicos inferiores, como profissional/executivo, atendentes e outros, teriam risco relativo aproximadamente duas, trs e quatro vezes maiores, respectivamente. Os autores encontraram que os fatores
de risco individuais, como colesterol, hbito de fumar, hipertenso arterial e outros explicavam apenas
35% a 40% da diferena, sendo que os restantes 60% a 65% estavam basicamente relacionados aos DSS.
H vrias abordagens para o estudo dos mecanismos por meio dos quais os DSS provocam as iniquidades de Sade. A primeira delas privilegia os aspectos fsicos-materiais na produo da sade
e da doena, entendendo que as diferenas de renda influenciam a sade pela escassez de recursos
dos indivduos e pela ausncia de investimentos em infraestrutura comunitria (educao, transporte,
saneamento, habitao, servios de Sade etc.), decorrentes de processos econmicos e de decises
polticas. Outro enfoque privilegia os fatores psicossociais, explorando as relaes entre percepes
de desigualdades sociais, mecanismos psicobiolgicos e situao de Sade, com base no conceito de
que as percepes e as experincias de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuzos
66
sade. Os enfoques ecossociais e os chamados enfoques multinveis buscam integrar as abordagens

individuais e grupais, sociais e biolgicas em uma perspectiva dinmica, histrica e ecolgica.
Finalmente, h os enfoques que buscam analisar as relaes entre a sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vnculos e associaes entre
indivduos e grupos. Esses estudos identificam o desgaste do chamado capital social, ou seja, das
relaes de solidariedade e de confiana entre pessoas e grupos, como um importante mecanismo por
meio do qual as iniquidades de renda impactam negativamente a situao de Sade. Pases com frgeis
laos de coeso social, ocasionados pelas iniquidades de renda, so os que menos investem em capital
humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoo e a proteo da sade individual
e coletiva. Esses estudos tambm procuram mostrar porque no so as sociedades mais ricas as que
possuem melhores nveis de sade, mas as que so mais igualitrias e com alta coeso social.
Diversos so os modelos que procuram esquematizar a trama de relaes entre os diversos fatores
estudados por intermdio desses diversos enfoques. Dois modelos sero analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros
(EVANS et al., 2001).
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais prxima dos determinantes individuais at uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualizao grfica dos DSS e sua distribuio em camadas, segundo
seu nvel de abrangncia, o modelo no pretende explicar com detalhes as relaes e mediaes entre os
diversos nveis e a gnese das iniquidades. Como se pode ver na Figura 1, os indivduos esto na base
do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que, evidentemente,
exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada imediatamente externa
aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre
os fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de
responsabilidade individual, dependentes de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, na realidade
podem tambm ser considerados parte dos DSS, j que essas opes esto fortemente condicionadas
por determinantes sociais como informaes, propaganda, presso dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer etc.
Figura 1 Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead
Fonte: Dahlgren e Whitehead.
67
A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor
riqueza expressa o nvel de coeso social que, como vimos, de fundamental importncia para a sade
da sociedade como um todo. No prximo nvel esto representados os fatores relacionados a condies
de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como
sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condies habitacionais mais humildes, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de
trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel esto situados os macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande
influncia sobre as demais camadas.
Necessrio mencionar, pela crescente influncia sobre as condies sociais, econmicas e culturais
dos pases, o fenmeno da globalizao. Suas principais caractersticas, assim como a influncia da
globalizao sobre a pobreza e as condies de sade, e sobre as condies de vida em geral foram
analisadas por Buss (2006).
O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por Diderichsen, Evans e Whitehead
(2001). Esse modelo enfatiza a estratificao social causada pelo contexto social, que confere aos indivduos posies sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. No diagrama a
seguir (Figura 2), (I) representa o processo segundo o qual cada indivduo ocupa determinada posio
social como resultado de diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado de
trabalho. De acordo com a posio social ocupada pelos diferentes indivduos, aparecem diferenciais,
como o de exposio a riscos que causam danos sade (II); o diferencial de vulnerabilidade ocorrncia de doena, uma vez exposto a estes riscos (III); e o diferencial de consequncias sociais ou fsicas,
uma vez contrada a doena (IV). Por consequncias sociais entende-se o impacto que a doena pode
ter sobre a situao socioeconmica do indivduo e sua famlia.
Figura 2 Determinantes sociais: modelo de Diderichsen e Hallqvist
Contexto
social
Posio social
II
III
Exposio
IV
Doena ou acidente
I
Contexto
das
polticas
Fonte: Diderichsen e Hallqvist (modelo de 1998)
68
Consequncias
sociais ou
mal estado de sade
As intervenes sobre os determinantes sociais da Sade

O modelo de Dahlgren e Whitehead e o de Diderichsen permitem identificar pontos para intervenes de polticas, no sentido de minimizar os diferenciais de DSS originados pela posio social dos
indivduos e grupos.
Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, o primeiro nvel, relacionado aos fatores
comportamentais e de estilos de vida, indica que estes esto fortemente influenciados pelos DSS, pois
muito difcil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam. Atuando-se exclusivamente sobre os indivduos, s vezes se consegue que alguns deles mudem de comportamento, mas logo eles sero substitudos por outros (ROSE, 1992). Para atuar nesse nvel de maneira eficaz,
so necessrias polticas de abrangncia populacional que promovam mudanas de comportamento por
meio de programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a alimentos saudveis, criao de
espaos pblicos para a prtica de esportes e exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do
tabaco e do lcool em todas as suas formas.
O segundo nvel corresponde s comunidades e suas redes de relaes. Como j mencionado, os
laos de coeso social e as relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos so fundamentais para a promoo e proteo da sade individual e coletiva. Aqui se incluem polticas que busquem
estabelecer redes de apoio e fortalecer a organizao e a participao das pessoas e das comunidades,
especialmente dos grupos vulnerveis, em aes coletivas para a melhoria de suas condies de sade e
bem-estar, e para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decises da vida social.
O terceiro nvel refere-se atuao das polticas sobre as condies materiais e psicossociais nas
quais as pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar melhor acesso gua limpa, ao esgoto, habitao adequada, aos alimentos saudveis e nutritivos, ao emprego seguro e realizador, aos ambientes de
trabalho saudveis, aos servios de Sade e de Educao de qualidade e outros. Em geral, essas polticas
so responsabilidade de setores distintos, que frequentemente operam de maneira independente, obrigando o estabelecimento de mecanismos que permitam uma ao integrada.
O quarto nvel de atuao refere-se ao nvel dos macrodeterminantes, por meio de polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de
paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades
sociais e econmicas, as violncias, a degradao ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS,
2006; PELEGRINI FILHO, 2006).
O outro modelo, proposto por Diderichsen et al., permite tambm identificar alguns pontos de incidncia de polticas que atuem sobre os mecanismos de estratificao social e sobre os diferenciais de
exposio, de vulnerabilidade e de suas consequncias.
Embora a interveno sobre os mecanismos de estratificao social seja de responsabilidade de outros setores, ela das mais cruciais para combater as iniquidades de Sade. Aqui se incluem polticas
que diminuam as diferenas sociais, como as relacionadas ao mercado de trabalho, educao e seguridade social, alm de um sistemtico acompanhamento de polticas econmicas e sociais para avaliar
seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificao social.
O segundo conjunto de polticas busca diminuir os diferenciais de exposio a riscos, tendo como
alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condies de habitao insalubres, trabalham em ambientes pouco seguros ou esto expostos a deficincias nutricionais. Aqui se incluem tambm polticas de
fortalecimento de redes de apoio a grupos vulnerveis para mitigar os efeitos de condies materiais
e psicossociais adversas. Quanto ao enfrentamento dos diferenciais de vulnerabilidade, so mais efetivas as intervenes que buscam fortalecer a resistncia a diversas exposies, como por exemplo, a
educao das mulheres para diminuir sua prpria vulnerabilidade e a de seus filhos. A interveno
69
no sistema de Sade busca reduzir os diferenciais de consequncias ocasionadas pela doena, aqui
incluindo a melhoria da qualidade dos servios a toda populao, apoio a deficientes, acesso a cuidados
de reabilitao e mecanismos de financiamento equitativos, que impeam o empobrecimento adicional
causado pela doena.
Essas intervenes sobre nveis macro, intermedirio ou micro de DSS, com vistas a diminuir as
iniquidades relacionadas estratificao social, alm de obrigarem a uma atuao coordenada intersetorial abarcando diversos nveis da administrao pblica, devem estar tambm acompanhadas por
polticas mais gerais, de carter transversal, que busquem fortalecer a coeso e ampliar o capital social
das comunidades vulnerveis e promover a participao social no desenho e implementao de polticas e programas (CSDH, 2006).
A evoluo conceitual e prtica do movimento de promoo da sade em nvel mundial indica uma
nfase cada vez maior na atuao sobre os DSS, constituindo importante apoio para a implantao das
polticas e intervenes acima mencionadas.
A Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS)

O conhecimento e as intervenes sobre os DSS no Brasil devero receber importante impulso,
com a criao da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). Esta Comisso
foi estabelecida em 13 de maro de 2006, por meio de decreto presidencial, com um mandato de dois
anos. A criao da CNDSS uma resposta ao movimento global em torno dos DSS desencadeado pela
OMS, que, em maro de 2005, criou a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission
on Social Determinants of Health CSDH), com o objetivo de promover, em mbito internacional,
uma tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao de Sade de
indivduos e populaes e sobre a necessidade do combate s iniquidades de Sade por eles causadas.
A CNDSS est integrada por 16 personalidades expressivas de nossa vida social, cultural, cientfica
e empresarial3. Sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de que a sade
um bem pblico, construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira.
O decreto presidencial que criou a CNDSS constituiu tambm um Grupo de Trabalho Intersetorial
(GTI), integrado por diversos ministrios relacionados com os DSS, alm dos conselhos nacionais de
secretrios estaduais e municipais de Sade (Conass e Conasems). O trabalho articulado da CNDSS
com esse GTI permite que se multipliquem aes integradas entre as diversas esferas da administrao
pblica e que as j existentes ganhem maior coerncia e efetividade.
As atividades da CNDSS tm como referncia o conceito de sade, tal como concebe a OMS um
estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade e o preceito constitucional de reconhecer a sade como um direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao (artigo 196 da Constituio brasileira de 1988).
Trs compromissos vm orientando a atuao da Comisso:
Compromisso com a ao: implica apresentar recomendaes concretas de polticas, programas
e intervenes para o combate s iniquidades de sade provocadas pelos DSS.
70
So membros da CNDSS: Adib Jatene, Aloysio Teixeira, Csar Victora, Dalmo Dallari, Eduardo Eugnio Gouveia Vieira, Elza Berqu, Jaguar,
Jairnilson Paim, Luclia Santos, Moacyr Scliar, Roberto Esmeraldi, Rubem Csar Fernandes, Sandra de S, Sonia Fleury, Zilda Arns e Paulo M. Buss
(coordenador).
Compromisso com a equidade: a promoo da equidade em sade fundamentalmente um
compromisso tico e uma posio poltica que orienta as aes da CNDSS para assegurar o direito universal sade.
Compromisso com a evidncia: as recomendaes da Comisso devem estar solidamente fundamentadas em evidncias cientficas, que permitam, por um lado, entender como operam os
determinantes sociais na produo das iniquidades em sade e, por outro, como e onde devem
incidir as intervenes para combat-las e que resultados podem ser esperados em termos de
efetividade e eficincia.
Os principais objetivos da CNDSS so:
Produzir conhecimentos e informaes sobre os DSS no Brasil.
Apoiar o desenvolvimento de polticas e programas para a promoo da equidade em Sade.
Promover atividades de mobilizao da sociedade civil para tomada de conscincia e atuao
sobre os DSS.
Para o alcance desses objetivos, a CNDSS vem desenvolvendo as seguintes linhas de atuao:
1. Produo de conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a
situao de Sade, particularmente as iniquidades de Sade, com vistas a fundamentar polticas
e programas. No mbito desta linha de atuao, a CNDSS, o Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq) lanaram um edital de pesquisa que permitiu apoiar projetos de pesquisa sobre DSS por
um montante de 4 milhes de reais. Os pesquisadores responsveis por esses projetos e gestores
locais e estaduais convidados esto formando uma rede de colaborao e intercmbio para seguimento dos projetos e discusso de implicaes para polticas de seus resultados intermedirios.
Ainda no mbito desta linha de atuao, foram identificados e avaliados sistemas de informao
de abrangncia nacional sobre DSS e foi realizado um seminrio internacional sobre metodologias de avaliao de intervenes sobre os DSS. Os resultados dessas atividades estaro em breve
disponveis no site da CNDSS.
2. Promoo, apoio, seguimento e avaliao de polticas, programas e intervenes governamentais
e no governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional. O GTI deve constituir o
principal instrumento para o desenvolvimento desta linha de atuao.
3. Desenvolvimento de aes de promoo e mobilizao com diversos setores da sociedade civil,
para a tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e condies de vida
e sobre as possibilidades de atuao para a diminuio das iniquidades de Sade. Membros da
CNDSS e da secretaria tcnica vm participando de congressos e de reunies nacionais e internacionais e utilizando meios de comunicao de massa para o desenvolvimento desta linha de
atuao. Em breve ser organizado um frum de discusso nacional e regional, com a participao de organizaes no governamentais que atuam em reas relacionadas com os DSS.
4. Portal sobre DSS: a CNDSS mantm uma pgina institucional (www.determinates.fiocruz.br)
com informaes sobre as atividades que vem desenvolvendo, alm de publicaes de interesse.
Em breve ser lanado um portal sobre DSS, onde, alm de informaes sobre as atividades da
CNDSS, sero includos dados, informaes e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas
de informao e na literatura mundial e nacional. Esse portal deve tambm se constituir em um
71
espao de interao para intercmbio e discusso de grupos estratgicos relacionados aos DSS,
como pesquisadores, tomadores de deciso, profissionais de comunicao e outros.
A partir do segundo semestre de 2007, a CNDSS comear a publicar seu relatrio final em fascculos,
para prestar contas sobre o cumprimento de seus objetivos, traar um panorama geral da situao de Sade do Pas e propor polticas e programas relacionados aos DSS. Estamos convencidos de que as atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros sero uma valiosa contribuio para o avano do processo
de reforma sanitria brasileira e para a construo de uma sociedade mais humana e justa.
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WILKINSON, R. Unhealthy societies. New York: Routledge, 1997.
73
Texto para o Monitor n 5 Mitos e verdades sobre as doenas crnicas4, 5

Jarbas Barbosa da Silva Jr
Aes de promoo da sade e de reduo dos fatores de risco so capazes de

prevenir a ocorrncia e a mortalidade por vrias doenas crnicas
No prximo ms de dezembro, as Amricas contabilizaro a ocorrncia de 21 milhes de mortes na
primeira dcada do sculo 21 por doenas crnicas.
No mundo inteiro, a hipertenso, diabetes, acidente vascular cerebral (AVC), doenas cardacas e
cnceres j so responsveis por dois teros de todas as mortes que ocorrem, com alto impacto sobre os
sistemas de Sade e sobre as sociedades.
Alguns mitos sobre as doenas crnicas distorcem a percepo social da sua gravidade e retardam
o fortalecimento de programas abrangentes, integrados por medidas preventivas e de ampliao do
acesso ao diagnstico precoce e ao tratamento oportuno.
Esses mitos no resistem anlise dos dados e das evidncias cientficas disponveis, como mostramos
a seguir.
O primeiro mito o de que as doenas crnicas matam pessoas que j so muito idosas. falsa a
ideia de que as mortes por doenas crnicas so sempre o desfecho natural de uma longa vida, especialmente nos pases em desenvolvimento.
Na Bolvia, quase 40% das mortes por AVC acontecem em pessoas com menos de 65 anos, enquanto
no Canad esse percentual de apenas 8,6%. No Brasil, so 28,7%.
Esses altos percentuais de mortes precoces revelam que portadores de hipertenso arterial no tm
acesso ao diagnstico e ao tratamento, e que h problemas na qualidade do atendimento dessas emergncias. Ambas as condies podem ser superadas com a adoo de estratgias adequadas.
Outro mito sobre essas doenas o de que no temos como preveni-las, j que no existem vacinas.
Ao contrrio, aes de promoo da sade, de reduo dos fatores de risco e de aumento da cobertura do
diagnstico precoce so capazes de prevenir a ocorrncia e a mortalidade por vrias doenas crnicas.
Estima-se, por exemplo, que a combinao de medidas regulatrias com campanhas educativas para
reduzir a ingesto de sal na mesa e nos alimentos industrializados , evitaria 8,5 milhes de mortes
no mundo durante a prxima dcada.
Muito antes de surgirem vacinas contra o vrus do papiloma humano (HPV), vrios pases j haviam
reduzido drasticamente a mortalidade por cncer crvico-uterino utilizando a estratgia de universalizao do exame preventivo e do tratamento em estgio inicial. Nos EUA e no Canad, esse tipo de
cncer responsvel por 2,5 mortes por grupo de 100 mil mulheres, enquanto nos pases da Amrica
do Sul essa taxa cerca de cinco vezes maior.
A reduo da mortalidade por doenas cardiovasculares, verificada nas ltimas dcadas em quase
todos os pases do mundo, outro exemplo do xito de medidas para prevenir fatores de risco, como o
tabagismo, combinadas com a melhora na ateno mdica.
O terceiro mito o de que as doenas crnicas so doenas de ricos, e que os pases em desenvolvimento e os pobres ainda no precisam se preocupar com elas. Os fatos apontam para outra direo.
Os pases de mdia e de baixa renda respondem por 80% de todas as mortes registradas no mundo
por doenas crnicas, e apresentam tendncia crescente. A explicao no difcil.
Artigo publicado no jornal Folha de So Paulo, Tendncias e Debates, p. A3, em 25/4/2011. Disponvel em: <http://jarbasbarbosa.blogspot.
com/2010_04_01_archive.html>. Acesso em: 25 out. 2011.
5
Importante que o MONITOR busque informaes adicionais sobre este tema.
4
74
Os principais fatores de risco para doenas crnicas, como o tabagismo, a obesidade, o consumo
deficiente de frutas e verduras e o sedentarismo, mostram tendncia de crescimento nos mais pobres
e menos educados.
Dados da recente Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (Pnad) revelam que, entre os que
tm menos de um ano de instruo, apenas 9,5% praticam esportes ou exerccios fsicos, e 25,7% fumam.
Para comparar, entre as pessoas com 11 ou mais anos de estudo, 37% so ativos fisicamente, e o
tabagismo reduz-se para 11,9%.
O diagnstico precoce tambm menos frequente entre os mais pobres, que tm mais dificuldade
de acesso aos servios de Sade.
Na Pnad, encontrou-se que 25,3% das mulheres, com mais de 40 anos nunca fizeram uma mamografia. Essa mdia nacional, entretanto, esconde desigualdades importantes.
Entre as mulheres com renda maior que cinco salrios mnimos, 18,9% nunca fizeram esse exame.
Porm, entre as de renda inferior a um quarto do salrio mnimo, o percentual de 71,2%. Esse mesmo
padro inquo repete-se em todos os exames preventivos para doenas crnicas na maioria dos pases
da Amrica Latina.
Urge romper esse crculo vicioso, que faz os mais pobres adoecerem mais por doenas crnicas,
terem sua produtividade reduzida e seu gasto com medicamentos aumentado, o que contribui para
aprofundar sua prpria pobreza.
Os avanos j obtidos e o conhecimento atual exigem o fortalecimento das aes e a adoo de novas
e mais efetivas estratgias para responder ao enorme desafio das doenas crnicas.
Texto para o Monitor n 6 Para entender um pouco mais o

enfoque de risco6,7
Marlene T. Barros de Carvalho
Risco a maior possibilidade de um indivduo ou grupo de pessoas sofrer um dano sade, no

futuro. Fatores de risco so caractersticas ou circunstncias pessoais, ambientais ou sociais dos indivduos ou grupos, associados com um aumento dessa possibilidade de sofrer danos sade.
Risco a probabilidade de que um fato ocorra dentro de um perodo de tempo estabelecido, ou
seja, a probabilidade de um membro de uma populao definida, desenvolver uma dada doena em
um perodo de tempo (ALMEIDA FILHO, 2007). Esto inclusos a nesta definio a ocorrncia de
doena, a populao (e no o indivduo) e o tempo. a partir desse conceito que se estabelece um
novo modelo explicativo: a epidemiologia dos fatores de risco.
Esse novo modelo surge em funo da necessidade de explicar a presena cada vez maior das doenas crnicas (como hipertenso, cncer, doenas cardiovasculares), considerando que o modelo de
determinao causal no satisfazia e essa nova realidade. Com isso, a principal preocupao deixa de
ser a causa e passa a ser a associao de determinados fatores (os fatores de risco) com a doena ou o
agravo. A probabilidade de consequncias adversas aumenta pela presena de uma ou de mais caractersticas ou fatores determinantes dessas consequncias.
Texto-base para aula sobre Doenas e agravos no transmissveis no Curso de Especializao em Vigilncia Epidemiolgica Instituto de Sade
Coletiva Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). 2010.
7
Importante que o MONITOR busque informaes adicionais sobre enfoque de risco.
6
75
Hoje muito se fala na preveno de doenas por meio do controle de fatores inerentes ao indivduo,
ou a grupos de indivduos, uma tendncia decorrente da incorporao, por parte da Epidemiologia, das
noes de risco e seus frutos: os grupos de risco e os fatores de risco.
Alguns autores falam, inclusive, da teia de causalidade em substituio s teorias do agente nico da
doena, explicando os padres de sade e doena por uma complexa trama de fatores de risco e fatores
de proteo interligados. Essa explicao demonstrada por tcnicas estatsticas e anlise multivariada.
A contribuio que a Epidemiologia pode dar sade pblica identificar tais fatores, ainda que no se
consiga atingir um completo entendimento acerca das causas da doena.
So exemplos de risco:
a) risco biolgico (certos grupos de idade: gestantes, recm-nascidos, idosos, entre outros);
b) risco ambiental (abastecimento de gua intermitente; tratamento inadequado da gua; falta de
adequada disposio de esgotos; uso de agrotxicos etc.);
c) risco relacionado ao comportamento e estilo de vida (alimentao inadequada, fumo, lcool,
drogas, falta de exerccios fsicos etc.);
d) risco relacionado com a ateno sade (baixa qualidade da ateno, cobertura insuficiente,
falta de medicamentos, vacinas e outros insumos, insuficincia do controle de vetores transmissores de doenas etc.);
e) risco relacionado a fatores socioculturais (deficincia da educao, segurana, falta de moradia
ou habitao precria, quantidade e qualidade do transporte urbano etc.);
f) risco relacionado a fatores econmicos (baixa renda, desemprego etc.).
O nvel de risco nesses casos , tambm, uma expresso de necessidades de um grupo ou de uma comunidade e a sua quantificao um componente essencial na determinao de prioridades, na seleo
de intervenes (especficas do setor Sade e de outros setores: atuao intersetorial) e na distribuio
de recursos humanos, materiais e econmicos.
Quanto mais exata a caracterizao ou a medio do risco mais adequadamente sero compreendidas as necessidades de ateno demandadas por uma populao, como por exemplo, necessidade de
desenvolver aes de educao em sade, de capacitao de pessoal, entre outras.
De forma mais especfica, considerando a questo da vacinao, o conceito de risco poder, por
exemplo, estar associado ao potencial de perdas e danos e da magnitude das consequncias de uma
doena ou agravo que pode ser evitado a partir da vacinao.
Existe, de outro lado, grupos de risco e que por serem assim classificados so o alvo principal da ao
dos servios de sade pblica, como por exemplo, as grvidas, para preveno do ttano neonatal; os
menores de 1 ano, para prevenir o mais cedo possvel doenas da infncia; os adolescentes, para prevenir a hepatite B; os trabalhadores da construo civil, para preveno do ttano acidental.
A escolha de uma populao ou segmento, para priorizar em termos da interveno em sade pblica, est fundamentada, na maioria dos casos, no conceito de risco, ou seja, ao identificar e acompanhar
determinados grupos, reconhecidamente vulnerveis morbimortalidade, a ateno sade realizada com maior eficcia, permitindo ao setor Sade escalonar a sua atuao, indo do essencial para
todos os indivduos at um mximo para os de maior risco (PUCCINI et al., 1997).
Da a necessidade de que a vacinao se incorpore ao abrangente do servio de Sade, sendo assumida de forma definitiva no contexto das aes de Sade, de que exemplo a ateno sade da famlia.
76
Deve-se considerar que, em algumas situaes, a questo econmica, como a disponibilidade de

produo em escala, o custo da produo ou da administrao de um imunobiolgico, pode determinar a restrio para a sua oferta universal.
Referncias
ALMEIDA FILHO, N. N. E; COUTINHO, D. Causalidade, Contingncia, Complexidade: o Futuro
do Conceito de Risco. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 95-137, 2007.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a07.pdf >.
ALMEIDA FILHO, N. O conceito de sade: ponto-cego da epidemiologia. Rev. Bras. Epidemiol.,
So Paulo, v. 3, n. 1-3, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v3n1-3/02.pdf>.
PUCCINI, R. F. et al. Fatores de risco para morbidade e desnutrio em crianas acompanhadas em
programa de ateno sade da criana. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 73, n. 4, p. 244-251,
1997. Disponvel em: <http://jped.com.br/conteudo/97-73-04-244/port_print.htm>.
Texto para o Monitor n 7 Conceitos bsicos em imunologia8,9

A doena infecciosa resulta do encontro e da interao entre um microrganismo e um hospedeiro,
no nosso caso, o homem.
O organismo humano, por meio de vrios mecanismos, como o fluxo constante de lquidos, movimentos peristlticos, renovao celular, presena de substncias microbicidas etc., est constantemente
eliminando microrganismos de sua superfcie cutaneomucosa.
Desse modo, s h possibilidade de encontro quando microrganismo e hospedeiro tm estruturas
moleculares que permitem uma firme aderncia entre suas estruturas. Se no h receptor no hospedeiro, ou se este j est ocupado por outro microrganismo, ou se est de outro modo bloqueado, no h
aderncia e, portanto, no h possibilidade de infeco.
A aderncia facilitada pelas adesinas, que so componentes da superfcie microbiana que se fixam
a receptores celulares do hospedeiro. As adesinas mais estudadas e conhecidas so os pilos ou fimbrias,
estruturas cilndricas, longas e flexveis. A extremidade do pilo liga-se a uma molcula do hospedeiro.
H protenas da superfcie bacteriana que no tm a estrutura cilndrica das fimbrias, mas so capazes
de mediar estreita fixao a superfcie cutnea ou mucosa, so denominadas adesinas afmbricas.
A fixao das adesinas aos receptores celulares depende de afinidade estrutural entre ambos. Alguns
microrganismos fixam-se a receptores da orofaringe (por exemplo, estreptococos beta-hemolticos do
grupo A), outros ao epitlio brnquico (por exemplo, a Bordetella pertussis), ou mucosa intestinal
(por exemplo, rotavrus) etc., dependendo da especificidade das adesinas microbianas e dos receptores
das membranas celulares.
Havendo aderncia, o microrganismo multiplica-se e h colonizao, geralmente na pele ou na mucosa.
Extrado do Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2006. 188 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Captulo 1. p. 23-31. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf>.
9
Importante que o MONITOR busque informaes outras, inclusive mais recentes sobre imunologia.
8
77
Fala-se em infeco quando o microrganismo invasor provoca uma resposta imunolgica ou efeitos
patognicos no hospedeiro invadido. A presena ou no de infeco depende de muitos fatores, tais
como dose infectante (inculo), virulncia, maneira como o microrganismo apresentado ao hospedeiro e estado imunolgico deste. Por exemplo, para alguns microrganismos, o inculo capaz de
provocar infeco pequeno, como Shigella e rotavrus. Para outros, grande, como Vibrio cholerae.
Alguns microrganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase
positivos (Staphylococcus aureus). Outros so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis).
Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa, entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente
no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou das mucosas.
Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro ser fator primordial para que o microrganismo
seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte.
Se o microrganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais e penetrar
no hospedeiro, ou se, mesmo sem invaso, houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa.
O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou o microrganismo a ser
fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos. Estes se fundem com os lisossomos,
que tm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo destruir os microrganismos
invasores por digesto intracelular.
A fagocitose provoca sinais inflamatrios, com a colaborao do complemento srico rubor, tumefao, calor e dor. Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar o influxo dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou do antgeno. Em
resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado. Essa se fixa a componentes
polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando
a fagocitose.
O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sanguneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9). Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos
antgeno-anticorpos das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacardeos, toxinas bacterianas e outras substncias. Por no depender de anticorpos, a via alternativa
importante no enfrentamento inicial do microrganismo agressor.
preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa. A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso
de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local
infectado do resto do corpo. O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos
microrganismos e dos resduos celulares mortos por meio dos fagcitos e da regenerao tecidual por
nova proliferao local de capilares e fibroblastos.
Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos em sua rea de
controle e transportados a eles pela rede linftica. Se o microrganismo entra na corrente sangunea, o
bao tenta remov-lo. Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas
estranhas. Ele importante na defesa contra microrganismos capsulados que causam bacteremia, tais
como o pneumococo, o meningococo e o hemfilo capsulado do tipo B, especialmente nos primeiros
cinco anos de vida.
78
At aqui, falamos de imunidade natural ou inespecfica ou inata, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico por de milhes de anos de evoluo biolgica. Se a imunidade natural no for
suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o
microrganismo invasor.
A imunidade adquirida ou especfica ou adaptativa apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgica. A especificidade exercida por meio de anticorpos (imunidade humoral) e clulas
programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular).
Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas
apresentadoras de antgenos. As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so
os linfcitos T citotxicos.
Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea, e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico. Quando uma
clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est predeterminada, comea a proliferar
rapidamente, produzindo clulas B de memria e clulas B efetoras.
As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos. Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de
2 mil molculas de anticorpos por segundo.
Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a
apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno.
Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa, e no so reconhecidos na sua
totalidade pelo sistema imune especfico. Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou epitopos. Assim, epitopos so os stios imunologicamente ativos
do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T.
Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer epitopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer epitopos que sejam apresentados na membrana celular com as protenas
do complexo maior de histocompatibilidade (MHC).
H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares (helper) e citoicas, designadas abreviadamente por
TH e TC. As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana celular, sendo por isso
tambm chamadas de linfcitos CD4. As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas
de linfcitos CD8.
H duas classes de protenas MHC classe I e classe II. Ambas apresentam epitopos s clulas T. As
molculas da classe I apresentam epitopos s clulas TC. As molculas da classe II apresentam epitopos
s clulas TH.
Se um antgeno produzido no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as
classes de MHC aos linfcitos TC e TH. Quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, so capazes de apresentar, na sua membrana celular, epitopos desses antgenos
com o MHC-I.
As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s
vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio. Elas apresentam os
epitopos dos antgenos de provenincia extracelular em sua membrana com o MHC de classe II, interagindo com os linfcitos TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH2, produzindo linfocinas que iro
estimular o brao humoral da resposta imune (anticorpos). Quando so infectadas por vrus ou outros
microrganismos intracelulares, apresentam em suas superfcies epitopos com o MHC de classe II, as
clulas TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH1, criando citocinas que estimularo o brao celular
da resposta imune (linfcitos T citotxicos especficos e macrfagos com ao celular inespecfica).
79
Sob a influncia das citocinas produzidas pelos linfcitos TH1, uma clula TC, que reconhece o
complexo epitopo-MHC-I para o qual est predeterminada, prolifera-se e diferencia-se em clula efetora citotxica. Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua
superfcie o mesmo complexo.
Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares
(exgenos) de modo diverso. Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente
pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas
do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, e eliminados pelos linfcitos T citotxicos,
alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos.
Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem, alm da imunidade inespecfica, tanto a imunidade
humoral quanto a celular. Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II.
Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados
apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica , em princpio, mais fraca e precisa de reexposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada.
Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada. H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade. Entretanto, deve ficar claro
que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos tambm costumam evocar resposta
de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem resposta humoral no evocam
necessariamente resposta de tipo citotxico.
Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas.
H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como
anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias,
vrus, toxinas, alrgenos e vacinas.
A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia prvia ou no com o mesmo antgeno.
Para que haja produo adequada de imunoglobulinas, necessrio haver interao dos linfcitos
B com os linfcitos TH, o que permitir a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM
(sem memria, timo-independente) para IgG (com memria, timo-dependente).
Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar epitopos
aos linfcitos TH; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas. Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas natural killer (NK), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos
intracelulares.
A IgA uma imunoglobulina que atua principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a
aderncia e penetrao dos microrganismos, denominando-se IgA-secretria. Existe tambm no soro,
sendo ento denominada IgA-srica.
A IgM a primeira imunoglobulina a ser encontrada no sangue na resposta imune, surgindo entre
sete a dez dias aps o estmulo antignico; pode ser detectada nos primeiros dias aps as manifestaes
clnicas da doena, tem vida curta, e predomina na resposta primria. Na resposta secundria, aps
nova exposio ao mesmo antgeno, passa a predominar a IgG.
80
A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova
exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos. A IgG a
imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando 80% do total das imunoglobulinas
sricas. subdividida em quatro subclasses: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.
Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos 2 anos
de idade. A IgG2 s atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia. Os da classe IgM
no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido tem dificuldades em se defender contra
determinados microrganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre
com as bactrias gram-negativas.
Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recm-nascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna. Essa proteo
vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Os
da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intestinal do recm-nascido depende
da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro.
As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias. Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas.
Os anticorpos (IgM e IgG) ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta
imune e ativam o complemento, promovendo, desse modo, uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos).
O processo de amadurecimento do sistema imune gradual. Os antgenos proteicos so capazes de
induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou de doenas imunolgicas de base. Antgenos polissacardicos, para os quais a
resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os 2 anos de
idade, mesmo assim transitoriamente e sem memria imunolgica.
Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adaptativa a sua capacidade de induzir memria
imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos
linfcitos TH. Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas.
Como assinalado, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial
para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes,
inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes.
Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteo e obteno
de memria. A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos
predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com
a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG.
A elevao rpida da imunidade por meio da reexposio aos mesmos antgenos T-dependentes
(assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito
booster ou de reforo. No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG.
Outros fatores importantes, como idade em que h a exposio ao antgeno, a quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e no tipo da resposta imune.
H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, as doenas de base descompensadas (tais como o diabetes mellitus e a insuficincia renal), as
doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia
anatmica ou funcional etc.
81
Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes adversas, denominadas reaes
de hipersensibilidade. As reaes de hipersensibilidade esto apresentadas na Tabela 1. As que envolvem o ramo humoral da resposta imunolgica iniciam-se pela interao do antgeno com o anticorpo e
so denominadas reaes de hipersensibilidade imediata. As reaes que envolvem o ramo celular so
denominadas de tipo retardado (Quadro 1).
Quadro 1 Classificao de Gell e Coombs das reaes de hipersensibilidade
Tipo
Nome descritivo
Hipersensibilidade
mediada por IgE
II
Hipersensibilidade
citotxica
III
Hipersensibilidade
mediada por
complexos imunes
IV
Hipersensibilidade
mediada por clulas
Tempo de
incio
Manifestaes tpicas
Anafilaxia sistmica
(choque anafiltico)
2 a 30 minutos
Ag induz ligao de IgE

aos mastcitos e basfilos
que liberam mediadores
vasoativos
5 a 8 horas
Mediada por anticorpos

dirigidos contra antgenos
da superfcie celular com a
participao de clulas
natural killer
Doena hemoltica
autoimune
2 horas
Complexos AgAc depositados

em vrios tecidos induzem
ativao do complemento e
resposta inflamatria
Reao de Arthus,
doena do soro
24 a 72 horas
Linfcitos TH liberam
citocinas que ativam
macrfagos ou linfcitos TC,
os quais intermedeiam leso
celular direta
Reaes de
hipersensibilidade tardia
(PPD etc.); dermatite de
contato; encefalomielite
ps-infecciosa
Fonte: Goldsby; Kindt; Kuby, 2002, Ligeiramente modificado.
82
Mecanismos
Anafilaxia localizada
(urticria, edema etc.)
Referncias
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Washington: ASM Press, 1997.
CARVALHO, B. T. C.; NUDELMAN, V.; CARNEIRO-SAMPAIO, M. M. S. Mecanismos de defesa
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SINGH, N.; AGRAWAL, S.; RASTOGI, A. K. Infectious disease and immunity. Emerging Infectious
Diseases, Atlanta, v. 3, p. 41-49, 1997.
83
Unidade 4
Promovendo a sade, prevenindo e controlando
doenas, agravos e situaes de risco
Objetivos
1 Identificar mecanismos de interrupo da cadeia epidemiolgica.
2 Analisar a prtica da Vigilncia Epidemiolgica nos servios de Sade.
3 Discutir sobre calendrios de vacinao, indicao e contraindicao vacinao.
Carga horria
Cinco horas
Material necessrio
Manual do Aluno; cpias das PORTARIAS do Ministrio da Sade que estabelecem calendrios
oficiais de vacinao e outros instrumentos legais relativos a calendrios especficos definidos

pelo estado ou pelo municpio; notas e informes tcnicos que orientem sobre mudanas nas normas do Programa; GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, do Ministrio da Sade, para
consulta; textos adicionais selecionados pelo MONITOR; entre outros.

Lembre-se de que nesta UNIDADE 4 h um afunilamento da discusso para as doenas imuno
prevenveis, iniciando a temtica mais especfica sobre vacinas e vacinao.

Voc deve conhecer de forma aprofundada os calendrios oficiais de vacinao, ou seja, os recomendados pelo PNI (vacinas, idades, doses, intervalos entre as doses), incluindo atualizaes das
normas e procedimentos preconizados.
Se na rea de trabalho dos ALUNOS residirem povos indgenas, importante tambm conhecer o
calendrio de vacinao especfico para essa populao.
Disponha de frascos vazios de diferentes vacinas e soros.
Leia, com antecedncia, o roteiro da tcnica O quebra-cabeas do calendrio de vacinao (Dinmica 5, p. 100 deste MANUAL), dispondo do material necessrio para a realizao da atividade
e verificando a melhor forma de aplicao.
85
No esquea!

Use a criatividade.
de papel.
Ressalte-se que a temtica desta UNIDADE 4 bastante complexa, por essa razo o MONI-
86
TOR dever, de forma estratgica e com cuidado, fazer a passagem de uma situao que enfoca
a vigilncia epidemiolgica (estudo de caso) para a ao especfica de vacinar. O importante
fortalecer esse link entre a vigilncia e a vacinao como principal instrumento da equipe para o
controle da doena nas populaes.
Em funo disso, o MONITOR deve estar atento para garantir que essa relao seja objeto constante do processo, ordenando a discusso, orientando e questionando o grupo nesse sentido,
sempre trazendo o grupo para o foco, sempre fazendo snteses parciais e a sntese final.
Durante esta UNIDADE 4 identifique momentos em que se faa necessria a aplicao de tcnicas de relaxamento e de descontrao.
Como esta UNIDADE 4 encerra-se no segundo dia do CURSO (conforme programao proposta), lembre aos ALUNOS, no final do dia, para fazerem a avaliao das carinhas (Dinmica 1,
p. 27 deste MANUAL) e comente os resultados no dia seguinte, antes de comear as atividades,
intervindo como orientado, se necessrio.
Tambm, antes de iniciar os trabalhos do dia seguinte recapitule, de forma rpida, aspectos importantes trabalhados no dia anterior.

1. Para ajudar a alcanar os objetivos desta
Unidade vamos ler com ateno o caso a
seguir:
Ceclia, auxiliar de Enfermagem da unidade de
Sade do bairro de Crispolis, atende, no comeo
da tarde do dia 20 de setembro, um jovem que
informa ter 30 anos de idade.
Crispolis um bairro situado na periferia de
municpio litorneo de grande porte, e a unidade
de Sade a nica alternativa de atendimento
para grande parte da populao que vive no
bairro. A unidade um servio convencional, pois
nesta parte do municpio no est implantada a
estratgia Sade da Famlia.
O municpio litorneo, embora seja rico produtor
de petrleo e com um turismo ativo , tem em
Crispolis um bairro que sofre das mazelas comuns
da periferia da maioria das cidades (esgoto a
cu aberto, intermitncia no abastecimento de
gua, inexistncia de coleta de lixo, ruas sem
pavimentao, moradia de baixa qualidade,
barracos, superlotao domiciliar, famlias
numerosas; gravidez na adolescncia, desemprego,
drogas, violncia etc.).
O jovem informa que vem tendo febre h mais ou
menos cinco dias, tem tosse com catarro, coriza e
apresenta manchas avermelhadas no corpo. Teve
que deixar de ir ao trabalho ( garom em uma
lanchonete na praia mais famosa do municpio) e
tambm s aulas noturnas ( estudante do projeto
de educao de jovens e adultos EJA, em uma
escola do bairro).
D incio atividade orientando a leitura do

caso. Antes de iniciar a discusso, oriente a

leitura das questes.
D um tempo para reflexo e elaborao de
resposta individual.
A discusso e a busca das respostas devem
ser feitas com todo grupo, se for o caso.
Inicie a discusso questionando o grupo sobre a
histria, esclarecendo eventuais dvidas.
Oriente a discusso de forma que o grupo
traga em sua fala pontos da experincia, da
prtica diria, da realidade.
Na concluso, comente sobre cada pergunta,
complementando as observaes feitas pelo
grupo, destacando aspectos da conduta
dos profissionais (o que foi feito e o que
precisaria ter sido feito) e outros dados
necessrios para apontar uma suspeita mais
consistente.
Faa referncia s medidas de controle para
o caso e as formas de quebrar a cadeia
epidemiolgica.
Retome o desenho da cadeia epidemiolgica,
apontando os meios nos diferentes elos da
cadeia, comparando com o que foi discutido
em relao ao caso.
O mdico, que j estava de sada, pois tinha sido

chamado para uma reunio de emergncia no
hospital de referncia, mesmo assim ainda atende
o paciente e prescreve antitrmico, hidratao oral
e repouso no domiclio. Informa ao rapaz que se
trata de uma virose e o manda de volta para casa.
O jovem est febril e ainda com mal-estar.
87
No dia seguinte o rapaz retorna unidade com
piora do quadro, continuava com febre elevada,
prostrao acentuada, falta de apetite e o exantema
tinha se espalhado desde a face, trax e membros,
em adicional, apresentava conjuntivite. Informou,
ainda, que um colega da lanchonete que tambm
seu vizinho, apresentava um quadro semelhante.
Como, neste momento, o mdico e a enfermeira
no se encontravam na Unidade de Sade, Ceclia,
a auxiliar de Enfermagem, resolveu encaminhar o
jovem para a unidade de emergncia do municpio,
situada em outro bairro.
Na semana seguinte, a equipe da Unidade de Sade
foi procurada pela reportagem do maior jornal do
municpio para saber por que estavam acontecendo
tantos casos de virose no bairro de Crispolis.
Aps a leitura vamos discutir o caso a partir das
seguintes questes:
a) O que voc acha da recepo e primeiro
atendimento dado ao jovem na Unidade de
Sade?
b) Qual(is) doena(s) poderia(m) estar
relacionada(s) a este caso? Por qu?
c) Considerando as possibilidades (suspeitas)
qual (ou quais) conduta(s) deveria(m) ter sido
adotada(s) pelos profissionais da Unidade de
Sade de Crispolis:
Com relao ao paciente? Sua famlia?
E comunidade onde vive?
Com relao ao local de trabalho? E de
estudo?
Com relao situao de doenas
que esto em situao de erradicao/
eliminao cuja sintomatologia
assemelha-se ao quadro descrito?
Estimule o grupo a comentar sobre a possvel
situao da vacinao na rea de atuao da

equipe da Unidade de Sade e sobre a relao
entre esta situao e o que est descrito no
caso; destaque a vacinao, o alcance das
coberturas preconizadas, a homogeneidade,
como meio de interrupo da cadeia
epidemiolgica (rotina, campanha, bloqueio).
Ressalte o fato de a Unidade de Sade de
Crispolis no integrar a estratgia Sade
da Famlia. Estimule o grupo a identificar o
que poderia ser diferente se Crispolis fizesse
parte dessa estratgia.
Reforce o conceito de vigilncia em sade/
vigilncia epidemiolgica e a vacinao como
uma ferramenta que contribui de forma
importante para o controle, eliminao ou
erradicao de doenas imunoprevenveis.
Explore a percepo do grupo sobre vigilncia
epidemiolgica a partir da discusso sobre
doenas imunoprevenveis em situao de
eliminao ou erradicao (Por que continuar
vacinando?), sobre o papel da equipe de
Sade na notificao, na investigao e na
adoo de medidas de controle.
Ateno!
Faa, com antecedncia, a leitura e a anlise do ESTUDO DE CASO, pontuando possveis
respostas s questes colocadas, considerando, inclusive, particularidades que aproximam a situao fictcia da realidade da rea de origem dos ALUNOS do CURSO. Registre pontos que
meream destaque para orientar e complementar o trabalho realizado com os ALUNOS.
Quando trabalhar com grupos maiores, avalie se ser mais produtivo discutir no grande grupo
ou organizar pequenos grupos. Caso opte por pequenos grupos, garanta o tempo para a exposio do resultado do trabalho de cada grupo e para a sntese final.
O MONITOR, com antecedncia, deve buscar informaes sobre a situao das doenas imunoprevenveis na rea de trabalho dos ALUNOS, tendo como referencial a condio da doena em
termos de controle, eliminao ou erradicao.
Sobre a manuteno da vacinao, mesmo estando a doena em situao de eliminao ou erradicao, importante que o MONITOR tenha lido com antecedncia o texto do MANUAL DO MONITOR: Texto para o Monitor n 8 Vacinao de seguimento contra o sarampo (p. 96 deste MANUAL).
88
Importante que o MONITOR tenha conhecimento da semana epidemiolgica vigente por oca-
sio do CURSO. Se for o caso, trabalhar o significado e o uso da semana epidemiolgica (Quantas so? Qual a importncia?).
O MONITOR deve ter mo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica ou o Guia de Bolso para consulta, caso necessrio.
Estimule os ALUNOS para que exponham sua compreenso sobre

2. Considerando que a
vacinao um dos meios
de interrupo da cadeia
epidemiolgica de doenas
imunoprevenveis, vamos
discutir:
a) O que uma vacina?
vacina e soro, destacando as diferenas.
Ressalte na discusso, a partir das falas dos ALUNOS, que a
b) O que um soro?
c) O que significa poder
imunizante? e dose
imunizante?
d) Podemos fazer alguma
relao entre poder
imunizante/dose
imunizante e o caso
estudado na atividade
anterior?
vacina contm o prprio agente etiolgico (o antgeno), mas

que teve suas caractersticas negativas retiradas (infectividade,
patogenicidade e virulncia) para que no cause a doena,
mas foi mantida a imunogenicidade, ou seja, a capacidade de
produzir proteo.
Ressalte, ainda, que o soro j o anticorpo, ou seja, o
agente etiolgico existente no soro passou por um organismo
heterlogo onde produziu a doena e esse organismo
produziu anticorpos.
Lembre, do mesmo modo, que a vacina d uma proteo
duradoura e permanente e que o soro d uma proteo
temporria, da a sua aplicao ocorrer em situaes especficas.
Destaque a diferena entre soro homlogo e heterlogo.
Retome na discusso conceitos j trabalhados: imunidade ativa e
passiva etc.
Explore o entendimento do grupo sobre poder imunizante: de
que depende este poder? Qual a durao deste poder?
Reforce esses conceitos na discusso, lembrando que poder
imunizante significa a capacidade do antgeno em estimular o
organismo a produzir proteo, a produzir anticorpos e que este
poder est relacionado diretamente concentrao de partculas
de antgenos contidas na vacina, tambm chamada
dose imunizante.
Ressalte que, por isso, a vacina deve conter uma quantidade
suficiente de partculas de antgeno (DICT*) para que o poder
imunizante esteja garantido e que esse poder tambm est
relacionado a outros componentes como estabilizadores,
antibiticos e adjuvantes, a depender do tipo de vacina.
Lembre que os adjuvantes, por exemplo, potencializam a
ao do antgeno no organismo; os antibiticos impedem a
proliferao de fungos ou outros microrganismos, especialmente
nas vacinas com apresentao multidoses; e os estabilizadores
mantm o Ph, criando as condies para manter a qualidade dos
componentes.
Na discusso, aproveitando a fala dos ALUNOS, faa relao com
os riscos representados pela aplicao de uma subdose (que no
vai induzir a produo de imunidade) ou de uma superdose
(o que pode provocar eventos adversos).
Durante toda discusso, estimule o grupo a fazer relaes com a
histria do jovem que chegou Unidade de Sade de Crispolis
(estudo de caso da atividade 1).
89
Ateno!
A leitura do Texto para o MONITOR n 7 Conceitos bsicos em imunologia (p. 77 deste
MANUAL), indicado na Unidade 3 poder trazer subsdios importantes para as discusses nesta
atividade o MONITOR.
Importante, tambm, que o MONITOR resgate com o grupo pontos importantes destacados na
leitura do Texto n 6, do MANUAL DO ALUNO, Os defensores do corpo humano (p. 42) que foi
trabalhado na UNIDADE 3.
3. Agora, pensando no
trabalho de vacinao na
nossa Unidade de Sade,
Inicie a atividade solicitando dos ALUNOS a leitura do que

est proposto.
D um tempo para a reflexo e aplique a tcnica O quebra-
vamos:
a) Indicar as vacinas
disponveis.
b) Apontar idade e
dose, descrevendo os
calendrios de vacinao
atualmente em vigncia.
c) Relatar as
contraindicaes
s vacinas.
d) Indicar as situaes em
que necessrio o uso de
soros.
e) Descrever a triagem e
a orientao pessoa
vacinada ou
ao responsvel.
90
-cabeas do calendrio de vacinao (Dinmica 5, p. 100 deste

MANUAL), conforme orientado, reforando e estimulando a
participao de todo grupo.
Aplique a Dinmica conforme preparado com antecedncia,
mas d preferncia a trabalhar com o calendrio de vacinao
da criana.
Durante a montagem, reforce questes como intervalo entre
vacinas virais e dose de reforo.
Explore a questo das contraindicaes gerais e especficas
e destaque a diferena entre contraindicao e adiamento
da vacinao em funo de situao peculiar da pessoa a ser
vacinada.
Alerte sobre oportunidades perdidas de vacinao, relacione
com falsas contraindicaes, com a no participao da equipe
de Sade na orientao e encaminhamento etc.
Sobre acolhimento e triagem do usurio, ressalte ou questione
condutas, destacando o uso do bom senso nas situaes em
que preciso decidir sobre a aplicao ou no de uma vacina.
Na discusso sobre a orientao ao vacinado ou ao responsvel,
destaque a importncia e a necessidade do acolhimento, a
ateno na triagem, os cuidados com o carto da criana, o
comprovante de vacinao, possveis reaes adversas etc.
D um destaque vacinao contra o ttano para a grvida e
para o acidentado. Explore a questo da dose de reforo. Veja
outras vacinas e outros grupos da populao que meream
destaque, inclusive, considerando a realidade local, a exemplo
da vacina contra a hepatite B que teve ampliado o grupo-alvo
da vacinao.
Depois da montagem do quebra-cabea do calendrio
de vacinao estimule o grupo a consultar e a analisar a
especificidade dos outros calendrios de vacinao.
Na discusso sobre o uso de soros e imunoglobulina, explore
o conhecimento dos ALUNOS sobre a indicao e sobre o
momento oportuno para utiliz-los. Liste, com a ajuda dos
ALUNOS, os soros e imunoglobulinas disponveis.
Ateno!
Importante que o MONITOR prepare com antecedncia todo o material bsico para a tcnica
do quebra-cabea do calendrio de vacinao (Dinmica 5, p. 100 deste MANUAL), dando preferncia a trabalhar o calendrio de vacinao da criana, ficando atento para, na discusso, fazer
referncia aos demais calendrios, distribuindo com os ALUNOS cpias de Portarias e notas ou
informes tcnicos com mudanas ocorridas na norma.
Para subsidiar a discusso, o MONITOR, com antecedncia, deve ler o texto do MANUAL
DO MONITOR: Texto para o Monitor n 9 Vacinas: caractersticas e componentes (p. 102 deste
MANUAL).
Tambm para esta discusso, a leitura do Texto para o MONITOR n 7 Conceitos bsicos em
imunologia (p. 77 deste MANUAL) indicado na Unidade 3, ser de grande importncia, alm
do resgate da leitura do Texto n 6, do MANUAL DO ALUNO, Os defensores do corpo humano
(p. 42 do MANUAL DO ALUNO).
Importante estar atento para o surgimento de questionamentos quanto a vacinas existentes (s
vezes disponveis na rede privada), mas que no constam dos calendrios ou s esto disponveis
nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries).
Para colher mais subsdios sobre essa questo, importante que o MONITOR tenha lido textos
do MANUAL DO MONITOR: Texto para o Monitor n 10 Alguns critrios para a incluso de
novas vacinas nos calendrios do PNI (p. 108 deste MANUAL) e o Texto para o Monitor n 11
Prioridade para incluso de outras vacinas no Programa Nacional de Imunizaes, considerando
disponibilidades financeiras (p. 110 deste MANUAL).
Importante, tambm, que o MONITOR disponha de informaes sobre o tratamento antirrbico
humano e servios onde este tratamento est disponvel na rea de trabalho dos ALUNOS.
Do mesmo modo, sobre vacinas utilizadas para grupos ou situaes especficas, alm de identificar a localizao da oferta dessas vacinas nos Cries, especialmente quanto ao Crie de referncia
para a rea de trabalho dos ALUNOS.
91

estimulando a reflexo.
Lembre-se de que as perguntas devem servir para ajudar a

4. Ainda sobre a vacinao
na nossa Unidade de
Sade, vamos discutir um

pouco sobre o processo de
trabalho:
a) Quantos e quais
profissionais fazem
vacinao?
b) Quem supervisiona o
trabalho da sala de
vacinao?
c) Como os demais
integrantes da equipe
da Unidade de Sade
participam do trabalho de
vacinao?
92
reflexo e estimular a discusso, sem maiores preocupaes em

buscar respostas precisas e completas.
Trabalhe a partir das falas dos ALUNOS e, na discusso, observe
a percepo deles sobre a vacinao (uma ao que integra o
conjunto das aes da Ateno Bsica em Sade ou uma ao
em separado, isolada?).
A partir da percepo observada, reflita com o grupo sobre
o que representa Ateno Bsica: um conjunto de aes no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a
proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Discuta a questo da responsabilidade de toda equipe.
Lembre-se de que as salas de vacinas esto, em sua maioria,
dentro de unidades bsicas de Sade e que a vacinao faz
parte da rotina dos servios ofertados por essas unidades desde
muito tempo.
Aborde a atuao equipe de Sade como um todo, destacando:
a participao dos profissionais de nvel superior;
a responsabilidade do enfermeiro com a superviso ao trabalho
da equipe de vacinao; e
a atuao articulada com o agente comunitrio de Sade,
das equipes que compem a estratgia Sade da Famlia,
especialmente para a busca de faltosos e complementao de
esquemas.
Identifique a percepo dos ALUNOS sobre a superviso
de rotina na sala de vacinao, realizada pelo enfermeiro,
destacando, a partir das falas, a importncia desse momento
para o esclarecimento de dvidas e a busca por novas
informaes e, sobretudo, para introduzir mudanas ou
adequaes na prtica da vacinao, especialmente em relao
aos procedimentos de manuseio, preparo e administrao
dos produtos.
Ao discutir sobre a participao dos outros profissionais,
questione o grupo sobre as vantagens dessa articulao interna
(encaminhamento para a sala de vacinao; verificao da
caderneta de vacinao; criao de oportunidades de vacinao;
orientao clientela; conhecimento das reais contraindicaes
e das situaes de adiamento; entre outras).
5. Para ampliar a nossa
compreenso sobre
vacinao e o trabalho na
Oriente a leitura do Texto n 8 do MANUAL DO ALUNO, de

Durante a leitura, estimule o grupo a fazer relaes com as
Unidade de Sade, vamos

fazer a leitura de textos,
conforme orientao do
MONITOR.
Vacinao: responsabilidade,
acolhimento e cuidado (Texto

n 7, p. 47)
Informaes bsicas para
a prtica em imunizaes
(Texto n 8, p. 51)
questes discutidas em toda a UNIDADE, em especial no

tocante indicao, contraindicao, triagem da clientela,
acolhimento, oportunidades de vacinao, participao da
equipe como um todo etc.
Trabalhe tambm questes relacionadas tica: direitos e
deveres do profissional e do usurio; atitudes e posturas;
valores e transparncia.
Destaque com o grupo atitudes e posturas que caracterizam
uma conduta comprometida com a tica: respeito s pessoas,
confidencialidade, tolerncia, flexibilidade, fidelidade,
responsabilidade, corresponder confiana, abertura para
a mudana, envolvimento, relaes genunas, generosidade
afetividade, boas maneiras, correo de conduta etc.
ALUNO. Faa comentrio sobre pontos do texto, conforme suas
anotaes decorrentes da leitura com antecedncia.
No decorrer do CURSO faa referncia a essas leituras.
Ateno!
Para essa discusso fundamental que o MONITOR se aproprie dos fundamentos da Ateno
Bsica. A Poltica Nacional da Ateno Bsica pode ajudar nessa compreenso (ver referncia na
Leitura Complementar).
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, os textos do MANUAL DO
ALUNO, do seu prprio MANUAL e outros textos, como os sugeridos na Leitura Complementar
Na leitura dos textos do MANUAL DO ALUNO anotar pontos de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de maior complexidade.
Com relao ao Texto n 7 do MANUAL DO ALUNO que no vai ser lido na sala de aula, o
Para ajudar nas discusses sobre tica importante que o MONITOR tenha lido com antecedncia o texto do MANUAL DO MONITOR: Texto para o Monitor n 12 tica em vacinao (p. 111,
deste MANUAL) e o Texto para o Monitor n 13 tica profissional compromisso social (p. 114
deste MANUAL), alm de buscar outras referncias sobre o assunto, a exemplo das indicadas na
Leitura Complementar ao final desta UNIDADE.
93
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arquivos/pdf/saude_brasil_2008_web_20_11.pdf>.
DOMINGUES, C. M. A. S.; TEIXEIRA, A. M. S. Coberturas vacinais e doenas imunoprevenveis
no Brasil no perodo 1982-2012: avanos e desafios do Programa Nacional de Imunizaes.
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asp?id=1734>.
95
Texto para o Monitor n 8 Vacinao de seguimento contra o sarampo1,2

As campanhas de vacinao de seguimento contra o sarampo compreendem as atividades de vacinao, realizadas periodicamente e de forma indiscriminada, com o objetivo de vacinar crianas
suscetveis. Essas aes de vacinao contra o sarampo tm tido um impacto importante na reduo
das mortes por essa doena.
O sarampo considerado uma antroponose (circulao exclusiva inter-humana) que atinge ambos
os sexos indistintamente. uma doena viral, aguda, grave, transmissvel e de alta contagiosidade.
uma das principais causas de morte entre as crianas, apesar de haver uma vacina segura e de baixo
custo. A cada ano ocorre cerca de 160 mil mortes por sarampo no mundo, quase todas em pases de
baixa renda, onde as condies de sade e infraestrutura so desfavorveis.
Este agravo apresenta sinais e sintomas que, em geral, so: febre alta, que inicia entre 10 e 12 dias
aps a exposio ao vrus, e dura de quatro a sete dias, exantema, coriza, tosse, olhos vermelhos e lacrimejantes, conjuntivite e pequenas manchas brancas no interior das bochechas (manchas de Koplic),
que se desenvolvem na fase inicial da doena. O exantema, erupo cefalocaudal, geralmente, inicia no
pescoo, face, tronco e membros superiores, durante 3 dias, com disseminao atingindo mos e ps,
permanecendo entre cinco e seis dias. Em mdia, a erupo ocorre 14 dias aps a exposio ao vrus.
A regio das Amricas anunciou o ltimo caso endmico do sarampo, em novembro de 2002, oito
anos aps a definio da estratgia de eliminao do sarampo nas Amricas. Todos os casos subsequentes ocorridos na regio foram importados ou relacionados importao do sarampo.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria, desde 1968, e, at 1991, o Pas enfrentou nove epidemias, sendo, em mdia, uma a cada dois anos. Na dcada de 80, ocorreu um declnio
gradativo no registro de bitos, atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria na assistncia
mdica. Em 1992, com a elaborao do plano nacional, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000 e desde 2001 no existem casos autctones desta doena no Pas.
Neste plano foram priorizadas duas estratgias bsicas: a campanha nacional de vacinao para a faixa etria de 9 meses a 14 anos, indiscriminadamente, e a implementao da vigilncia epidemiolgica.
Na ocasio foram vacinadas mais de 48 milhes de crianas e adolescentes, com uma cobertura vacinal
de 96%. O impacto da campanha foi imediato, levando reduo do nmero de casos notificados em
81% com tendncia ao declnio at 1996, quando, no ano seguinte, uma importante epidemia se estende por quase todo Brasil.
O Pas intensificou as aes contra a doena, focalizando a meta de erradicao desse agravo. No
perodo de 2001 a 2010, foram confirmados 135 casos, todos importados, comprovados laboratorialmente e com isolamento viral. Em 2011, at a semana epidemiolgica (SE) 20, foram confirmados,
dez casos, todos importados, comprovados laboratorialmente, com isolamento viral e identificao do
gentipo D4 que circula atualmente na Europa. Na Figura 1 pode ser observada a evoluo do controle
e eliminao deste agravo no Brasil, considerando o perodo de 1968 a 2010.
Extrado do Informe tcnico, 2011 Campanha nacional de vacinao de seguimento contra o sarampo. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imuniza-
es. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade.

2
96
Importante que o MONITOR identifique outros exemplos relacionados a estratgias de vacinao adotadas em mbito nacional.
Figura 1 Estratgias de Controle e Incidncia de Sarampo Brasil, 1968 2010
Cobertura
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
08
06
04
02
00
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
70
68
72
Estratgias de Controle e Incidncia do Sarampo, 1968 2010, Brasil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Incidncia/100.000
Fonte: CGPNI CGDT/DEVEP/SVS/MS.
Para a consolidao do processo de erradicao do sarampo e de eliminao da rubola e da

Sndrome da Rubola Congnita, faz-se necessrio o xito de estratgias decisivas [...].
Antecedentes das campanhas de seguimento

O Brasil iniciou as medidas de controle e preveno contra o sarampo na dcada de 1960, de forma
gradual, com a vacina monovalente e, no ano de 1973, para todo o Pas, que somada criao do PNI,
fortaleceu as aes de imunizaes no Pas.
A vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no Brasil, foi implantada gradualmente na
rotina para crianas de 1 ano de idade, no calendrio bsico de vacinao, nos anos de 1992 e 1993,
nos estados de So Paulo e Distrito Federal, respectivamente, e nos demais estados at o ano 2000. A
estratgia utilizada para a manuteno de altas coberturas vacinais, eliminando assim a formao de
bolses de crianas suscetveis foi a realizao de campanhas de vacinao para crianas entre 1 e 4
anos de idade.
Nesse processo, foram realizadas mais quatro grandes campanhas nacionais de vacinao contra
o sarampo, as chamadas Campanhas de Seguimento. Os intervalos de execuo variaram entre 2 e 4
anos, com vacinaes indiscriminadas para as faixas etrias suscetveis, principalmente de 1 a 4 anos
de idade. Dessa forma, a primeira campanha de seguimento foi realizada no ano de 1995, dirigida para
crianas de 1 a 3 anos de idade (exceto SP), alcanando a meta de 77% de cobertura vacinal; a segunda,
em 1997, s crianas de 6 meses a 4 anos, com 66% de cobertura vacinal; a terceira, em 2000, dirigida
s crianas entre 1 e 4 anos, com cobertura vacinal de 100% e, no ano de 2004, para as crianas de 1 a 4
anos de idade, alcanando cobertura vacinal de 93%.
O Pas tem fortalecido a vigilncia para o sarampo, rubola e sndrome da rubola congnita (SRC)
na perspectiva de certificar a interrupo da transmisso dos vrus do sarampo e rubola e eliminao
da SRC. Refora-se que aps a realizao da campanha nacional de vacinao contra rubola, em 2008,
com mais de 68 milhes de adolescentes, jovens e adultos vacinados, no h mais confirmao de caso
de rubola, evidenciando a interrupo da transmisso endmica do vrus no Pas.
97
Contudo, permanece o risco para os indivduos no vacinados ou aqueles que no tiveram respostas
satisfatrias vacinao, que podem adquirir a doena, em virtude de haver circulao viral em vrios
outros pases e do grande fluxo de viagens internacionais.
A vacinao a melhor forma de prevenir a ocorrncia do sarampo e da rubola na populao. Por
isso, todos os municpios brasileiros devem manter coberturas vacinais mnimas de 95%, buscando
extinguir bolses de suscetveis acumulados desde a ltima campanha realizada em 2004.
A vacina promove proteo individual no s contra o sarampo, mas contra a rubola e a caxumba,
interrompendo a circulao dos agentes infecciosos responsveis por essas enfermidades.
O sarampo no mundo
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas),
o vrus do sarampo circula nos cinco continentes. Surtos recentes foram confirmados nas Filipinas,
frica do Sul, Nova Zelndia e Austrlia, e em pases da Europa: Alemanha, Grcia, Eslovnia, Espanha, Frana, entre outros, alm de outros pases na regio a oeste do Pacfico, resultando em um total
de 7.028 casos (dados de maio de 2011, OMS). Nas Amricas esto ocorrendo casos no Chile, Argentina, Panam, Repblica Dominicana, Guatemala, Estados Unidos e Canad. O grupo etrio mais
afetado o de indivduos com idade inferior a 20 anos.
Figura 2 Distribuio de casos do sarampo segundo gentipo 2010
98
Fonte: WHO, atualizado at 6/5/2011.
O sarampo no Brasil
A deteco de casos importados nos pases em que a interrupo da transmisso j foi alcanada,
como no Brasil e em outros pases das Amricas, constitui um evento que pe em risco o processo de
certificao da eliminao da doena e que aponta para a necessidade da manuteno de vigilncia
epidemiolgica ativa e alerta para o controle de novas eventuais ocorrncias.
No decorrer de 2010, surtos de sarampo relacionados importao foram notificados em trs estados brasileiros: Par, com trs casos e identificado o gentipo D4, circulante na Europa; Rio Grande do
Sul, com confirmao de oito casos, resultantes de infeco pelo gentipo B3, circulante no continente
africano; Paraba, com 61 casos, sendo o vrus identificado do gentipo B3, similar ao que circula na
frica do Sul e que circulou na Argentina em julho de 2010.
Figura 3 Estados com casos confirmados de sarampo Brasil, 2010
Par
Paraba
Rio Grande do Sul

8 casos, (B3), frica do
Sul e Argentina
Fonte: CGDT/DEVEP/SVS/MS.

Em 2011, at a presente data, foram confirmados dez casos de sarampo em territrio brasileiro, relacionados importao do vrus de gentipo D4 circulante na Europa, nos estados de So Paulo, Rio
de Janeiro, Rio Grande do Sul, Bahia, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal.
A confirmao em 2011 de casos importados de sarampo em estados brasileiros, a ocorrncia de
surtos da doena em outros pases, o grande fluxo de turistas advindos de vrios estados e outros pases, reforam a necessidade de antecipao da Campanha Nacional de Seguimento contra o Sarampo.
Links recomendados
www.who.org
http://www.who.int
http://www.eurosurveillance.org
http:/www.cdc.org/
http://new.paho.org/
http://www.saude.gov.br/svs
www.vaccinealliance.org/home/index. php
99
Dinmica 5 O quebra-cabea do calendrio de vacinao

O que a dinmica do quebra-cabea?
O jogo QUEBRA-CABEA (tambm conhecido como puzzle) usado geralmente para o lazer, mas
pode ser direcionado para o processo ensino-aprendizagem, considerando que se presta soluo de
problemas, mediante exerccio do raciocnio rpido, da lgica, da observao e da ateno. Quando
trabalhado em grupo, permite, tambm, o desenvolvimento das relaes interpessoais e o exerccio
da troca e da solidariedade, alm do compartilhamento de conhecimentos e experincias, na busca da
melhor soluo para o problema proposto.
Mais especificamente no campo da imunizao, uma dinmica que vem sendo utilizada por monitores em cursos de atualizao em vacinao, para, de forma ldica e participativa, estudar o calendrio
de vacinao, resgatando com o grupo de ALUNOS detalhes e especificidades da norma preconizada.
Aqui, nesta orientao para a realizao do QUEBRA-CABEA com o tema vacinao, est sendo
trabalhado o calendrio da criana. Ao fazer o passo a passo da montagem do QUEBRA-CABEA,
os ALUNOS vo reforando e corrigindo aspectos importantes do esquema bsico, a necessidade do
cumprimento da norma de vacinao nacional, o porqu de cada indicao, as reais contraindicaes
e a preveno da perda de oportunidades de vacinar, entre outros.
O que necessrio para realizar a dinmica do quebra-cabea?

a) Monte, com antecedncia, cartelas em separado para cada item a ser trabalhado: nome de cada
vacina do calendrio da criana; idade mnima e mxima para cada vacina; nmero de doses
para cada vacina; intervalo entre as doses no caso de vacinas multidoses; via de administrao
etc. Exemplos:
b) Unir folhas grandes de papel, preparando um grande painel, onde as cartelas sero fixadas.
c) Na parte superior do grande painel preparar um cabealho de tabela, da seguinte forma:
Vacina
100
Tipo de
Idade
Idade
Antgeno
Mnima
Mxima
Dosagem
N de
Doses
Intervalo
Via de
Reforo
Administrao
(Idade)
Como desenvolver a dinmica do QUEBRA-CABEA?

1) Misture as peas do QUEBRA-CABEA.
2) Inicie pela BCG e hepatite B as primeiras vacinas dadas criana, ainda na maternidade.
3) Solicite aos ALUNOS que busquem no conjunto de peas embaralhado, pea a pea, os itens
correspondentes vacina que est sendo trabalhada.
4) V construindo o esquema, vacina a vacina.
5) Faa a sntese final para concluir a atividade.
Quais as possibilidades de discusso na dinmica do QUEBRA-CABEA?

Durante o exerccio do QUEBRA-CABEA, destaque: tipo de antgeno (vrus, bactrias e toxi
nas; vivos, atenuados ou inativados); idade mnima e mxima; nmero de doses; intervalo entre
as doses (recomendado e mnimo), aprazamento, continuidade do esquema.
Estimule a discusso do porqu de cada norma; retome discusses anteriores; relacione com o
TIPO DE ADJUVANTE, ABSORO, PRESENA DE ANTICORPOS, VIA E LOCAL DE ADMINISTRAO etc.
Destaque a questo do INTERVALO entre vacinas virais.
Ao falar da dosagem, ressalte novamente a importncia da ateno aspirao da dose precisa,
conforme a bula, lembrando a discusso sobre dose imunizante e poder imunizante. Destaque
a importncia e a necessidade da DOSE DE REFORO para a manuteno da proteo e do
intervalo mnimo para esta dose.
Ressalte na discusso a vacinao contra o ttano para a grvida e para o acidentado e a ampliao do grupo-alvo para a vacina hepatite B.
Ressalte na discusso a questo da vacina contra a febre amarela atualizando os ALUNOS quanto
a reas com exigncia de vacinao.
Reforce informaes sobre IMUNIDADE INDIVIDUAL e COLETIVA; MEMRIA
IMUNOLGICA; ANTICORPO, INFECTIVIDADE, IMUNOGENICIDADE etc.
Explore a questo das CONTRAINDICAES, solicitando dos ALUNOS o relato de casos.
Liste as contraindicaes gerais e refira algumas especficas. Destaque a diferena entre contraindicao e ADIAMENTO DA VACINAO em funo de alguma situao peculiar da pessoa a
ser vacinada.
Inclua aqui a discusso sobre OPORTUNIDADES PERDIDAS DE VACINAO, relacione
com as falsas contraindicaes, com a no participao da equipe de Sade na orientao e
encaminhamento etc.
101
Texto para o Monitor n 9 Vacinas: caractersticas e componentes3,4

Prof. Dr. Edimilson Migowski (MD, PhD, MSc)
Vacinas no so produtos genricos. Vacinas fabricadas por diferentes empresas tm caractersticas

distintas, podendo (e frequentemente isso ocorre) dar surgimento a vacinas de maior ou menor eficcia
e de maior ou menor reatogenicidade. O que determina que isso ocorra no so apenas as diferentes
composies de cada vacina, mesmo que sejam contra os agentes infecciosos iguais, mas tambm todo
o processo de produo.
As caractersticas mais importantes de uma vacina dependero da sua natureza, ou melhor, do tipo
de antgeno nela presente, no que diz respeito a este ser inativado ou atenuado. Em vacinas, na minha
opinio, compreender essa lgica extremamente importante e nos oferece uma maior segurana na
utilizao e entendimento dessa poderosa arma de sade pblica.
Discutiremos as linhas gerais das vacinas compostas por antgenos inativados e compostas por antgenos vivos atenuados (viral e bacteriana), lembrando que, embora existam vacinas combinadas, no
existe a combinao de antgenos inativados e atenuados em uma mesma vacina, ou seja, pela prpria
composio do imunobiolgico, todos os seus antgenos sero inativados ou atenuados. Est em estudo
(tema livre apresentado no Congresso Brasileiro de Pediatria em Recife/outubro de 2006) pelo Instituto
Butantan, uma vacina que combina BCG (viva atenuada) com hepatite B (inativada). Nesse caso a vacina no tem conservante em sua formulao, e adiante entenderemos o porqu.
Vacinas elaboradas com antgenos inativados e com antgenos vivos atenuados

So exemplos de vacinas elaboradas com antgenos inativados as vacinas contra o ttano, difteria,
coqueluche, plio injetvel (IPV), gripe injetvel, meningococo conjugada ou no, pneumococo conjugada ou no, HPV, clera via oral, hepatites A e B. J a BCG, trplice viral (sarampo, caxumba e
rubola), plio oral, varicela, herpes zoster, rotavrus, gripe por via nasal e febre amarela so exemplos
de vacinas vivas atenuadas
No que diz respeito estimulao do sistema imunolgico, em geral, os antgenos inativados so
menos competentes do que as vacinas elaboradas com microrganismos vivos atenuados e, consequentemente, do que o agente etiolgico selvagem contra o qual se busca proteo. Assim, para melhorar a resposta imunolgica das vacinas elaboradas com antgenos inativados lana-se mo de alguns
artifcios: aplica-se um nmero maior de doses como, por exemplo, na vacinao com a anti-hepatite B
e trplice bacteriana (difteria, ttano e pertussis), que so trs doses, alm de utilizarmos um adjuvante
que, em geral, o alumnio.
Resposta imune primria e secundria: o tempo decorrido entre a estimulao do sistema imune
do hospedeiro, e, consequentemente, o intervalo para a produo de anticorpos, mais longo na resposta primria, quando comparada com a resposta secundria.
Resposta primria: por definio quando o organismo entra em contato pela primeira vez com
um determinado antgeno. Nesse padro de resposta, transcorridos alguns dias (em mdia, 5 a
14 dias) h um predomnio inicial de anticorpos da classe IgM. Posteriormente que anticorpos
da classe IgG, IgE e IgA comeam a ser detectados.
3
4
102
Disponvel em: <http://dc97.4shared.com/img/sYxHYFa8/preview.html>.

Importante que o MONITOR verifique o que h de mais recente no tocante s caractersticas e componentes das vacinas.
Resposta secundria: por definio quando o organismo, j tendo tido uma resposta primria
anterior para determinado antgeno, reexposto. Nesse caso, se o antgeno for imunognico, a
produo de anticorpos se d de forma mais rpida. Em geral, dentro de trs a sete dias aps a
reexposio j se detecta uma elevao de anticorpos. Nesse tipo de resposta, pode ocorrer elevao de IgM, mas o predominante a elevao de anticorpos das classes IgG e IgA.
Embora para alguns o tipo de informao acima possa parecer um detalhe desprovido de importncia prtica, ressalto que no. O tempo que o organismo leva para apresentar resposta secundria,
repetindo trs a sete dias, um tempo curto quando estamos diante de infeces por microrganismos
que tenham perodos de incubao mais longo, porm, se estivermos diante de patgenos que tenham
perodo de incubao curto, pode ser que a doena acabe ocorrendo antes mesmo de o hospedeiro ser
dar conta da invaso. Assim, para determinadas doenas infecciosas com perodo de incubao curto,
a quantidade de anticorpos em circulao (ttulo geomtrico mdio de anticorpos ou TGM) pode ser
significativo, em termos de eficcia, na proteo contra agentes infecciosos.
Adjuvante: foi descoberto por acaso em 1925. Ramon observou que os cavalos que apresentavam
abscessos por germes banais, no local da administrao do toxoide diftrico apresentavam maiores
TGMs. Inicialmente ele misturou toxoide com tapioca e teve boa resposta. Coube a Ramon a denominao de adjuvante palavra que deriva do latim adjuvare e significa ajudar. Gleenny em 1926 descobriu
os efeitos dos sais de alumnio. As vacinas mais antigas eram menos purificadas e tinham adjuvantes
intrnsecos que aumentavam a resposta imune e tambm, de forma indesejvel, a reatogenicidade. As
vacinas atuais so mais purificadas (sem adjuvante intrnseco) e, consequentemente, menos reatognicas. Algumas, por exemplo, so elaboradas com a tcnica de engenharia gentica.
Vacinas atenuadas no requerem a adio de adjuvantes. Lembre-se de que os vrus vivos atenuados
se replicam no indivduo vacinado e, por si s, potencializam a sua resposta imunolgica. Assim, o adjuvante um imunopotencializador que colocado em determinados tipos de vacinas para aumentar
a resposta imunolgica. O adjuvante mais utilizado o alumnio, que, quando administrado, promove
uma reao inflamatria local com estimulao das clulas dendrticas, que participam da resposta
imunolgica e assim conferem uma proteo de longa durao. A maioria das vacinas inativadas apresenta alumnio em sua formulao (IPV sozinha, anti-influenza e a vacina contra a hepatite A produzida pela Berna, so excees) o que impe s mesmas algumas condies, a saber: vacinas que tm
alumnio devem ser armazenadas de +2C a +8C, e se forem congeladas devem ser desprezadas, pois
h risco de formar grumos de alumnio, muitas vezes imperceptveis ao olho nu, e sua utilizao pode
acarretar em um aumento da reatogenicidade com uma piora da imunogenicidade. Se, por um lado,
as vacinas inativadas no devem ser congeladas, por outro, apresentam boa tolerncia s temperaturas
mais elevadas, sendo mais termoestveis do que as vacinas vivas atenuadas. Por ter alumnio, determina a regra, que aps bem misturadas devem ser administradas por via IM, pois, se aplicadas por via SC
causaro uma forte reao inflamatria, aumentando os eventos adversos locais e pior resposta imune.
A vacina contra o Antrax exceo, j que, embora tenha adjuvante, recomenda-se a administrao
por via SC.
correto afirmar que a presena do alumnio est associado, quando comparado s vacinas sem
adjuvante, a eventos adversos locais mais significativos, como hiperemia, edema e dor no local da aplicao. As vacinas de vrus vivo atenuado no tm alumnio e podem ser administradas por via SC ou
IM. A BCG (bactria viva atenuada) tambm no tem adjuvante e deve ser administrada por via ID.
No livro de Plotkin, maior referncia em vacinas do mundo, tem um captulo sobre adjuvantes
que destaca os diferentes tipos de adjuvantes e os mecanismos de ao. No Quadro 1 comparaes
103
entre o alumnio puro e o moderno AS 04 (Sistema Adjuvante) que uma mistura de alumnio e
monofosforil lipdeo (MPL).
Quadro 1 Diferenas entre o alumnio e o AS 04
Alumnio apenas
<TGM (ttulo geomtrico mdio de anticorpos)

Imunidade humoral
Memria imunolgica
Vacinas profilticas
Sem possibilidade de ser teraputica
Sem estmulo da produo de IL2, IL1, FNT a
<fagocitose
Resposta Th2
AS 04 (MPL + Alumnio)
>TGM (ttulo geomtrico mdio de anticorpos)

Imunidade celular e humoral
Memria imunolgica
Vacinas profilticas
Possibilidade de produzir vacinas teraputicas
Estimula a produo de IL2, IL1, FNT a
>fagocitose
Resposta Th1 e Th2
Fonte: SVS/MS.
Note as importantes diferenas entre vacinas que tm alumnio e AS 04, um poderoso e moderno
adjuvante.
As vacinas com AS 04 comportam-se, no que tange estimulao imunolgica, como se fossem
vacinas atenuadas. Existe uma vacina denominada Fendrix, produzida e comercializada na Europa pela
Glaxosmithkline (GSK) que utiliza o AS 04 como adjuvante. Essa vacina contra a hepatite B e indicada
para pessoas que no apresentaram resposta com a vacina tradicional. Tambm existe uma vacina teraputica contra o melanoma, licenciada no Canad, que utiliza esse tipo de adjuvante.
O AS 04 tambm est presente na vacina contra o cncer de colo uterino da GSK, licenciada no
Brasil em 2008.
TGM, esses ttulos, quanto maior seria melhor? A resposta depender da natureza do agente infeccioso. O TGM no algo relevante quando se est diante de doena infecciosa com longo perodo
de incubao e que, alm dessa caracterstica, o agente etiolgico seja imunognico. Assim, um TGM
elevado importante na preveno, por exemplo, da meningite por meningococo, visto que se o hospedeiro no tiver, no momento da infeco, anticorpos em nveis bactericidas, poder desenvolver
a doena, mesmo que a vacina administrada anteriormente tenha sido capaz de provocar memria
imunolgica. Lembre-se de que o perodo de incubao da meningite por meningococo leva menos do
que trs a sete dias, tempo mdio para que ocorra a resposta imune secundria. Acredita-se que vacinas
conjugadas, contra o meningococo C, que provoquem nveis mais elevados de anticorpos, sejam mais
eficazes do que aquelas que produzam menores TGMs.
Vacinas que induzam maiores TGMs tambm sero importantes na preveno de doenas provocadas por antgenos que so pouco, ou nada, imunognicos. As toxinas diftrica e tetnica constituem
bons exemplos. Pessoas que tenham tido difteria ou ttano, uma vez recuperadas continuam suscetveis, ou seja, podero adoecer outra vez se no forem vacinadas. Assim, embora as vacinas contra a
difteria e ttano sejam excelentes e produzam no vacinado memria imunolgica, faz-se necessrio
doses de reforo a cada dez anos objetivando aumento do TGM e manuteno da soroproteo contra
tais doenas.
104
Note que no caso das hepatites A ou B, por serem vrus imunognicos e com longos perodos de
incubao, bem superiores ao tempo para que ocorra uma resposta imune secundria (repetindo, trs
a sete dias), no se indicam, habitualmente, doses de reforo.
No caso da preveno de infeces por HPV, por meio de vacinas, maior TGM deve representar uma
vantagem. Embora o HPV possa ter longos perodos de incubao, esse tipo de vrus, por no causar,
entre outros fenmenos, reao inflamatria, acaba no estimulando o sistema imune do hospedeiro.
Mais uma vez, a quantidade de anticorpos pode ser decisiva na preveno. Um TGM de anticorpos
mais significativo poder permitir um maior escape de IgG para o interstcio e mucosas da vagina e
do tero. Assim, nveis neutralizantes de anticorpos nessa regio impediro que a mulher, uma vez em
contato com HPVs oncognicos contra os quais a vacina protege, desenvolva a doena. A vacina da
GSK protege contra os HPVs oncognicos 16 e 18 diretamente e, por meio de proteo cruzada, contra
os HPVs 31 e 45. J a vacina da MSD protege contra os HPVs 6 e 11 que causam condiloma (mas no
cncer) e os HPVs oncognicos 16 e 18, sem evidncia at o momento (maro de 2008) de proteo
ampliada nos mesmos patamares da vacina da GSK.
Portanto, mesmo em pessoas imunocompetentes, a memria imunolgica para um determinado
agressor, pode no ser garantia de que a pessoa no adoecer por esse mesmo agente.
Conservantes: antibiticos, 2-fenoxietanol e timerosal so os mais utilizados, especialmente em
vacinas acondicionadas em frascos multidose. O uso de timerosal vem sendo abandonado e, nas vacinas combinadas mais novas (DTPa, Hepatites A+B), o conservante que vem sendo utilizado 2-fenoxietanol. Traos de antibiticos como a gentamicina e neomicina esto presentes em vrias vacinas
inativadas ou atenuadas. Portanto, os conservantes presentes nas vacinas elaboradas com antgenos
vrus vivos atenuados so os antibiticos, s vezes mais de um tipo diferente, como observado com a
vacina Sabin. A BCG, por ser uma bactria viva atenuada, no tem timerosal, 2-fenoxietanol e nem
antibiticos, ou seja, no tem conservantes, pois qualquer um deles poderia comprometer a viabilidade
do bacilo e assim prejudicar a resposta imunolgica. Timerosal e 2-fenoxietanol so os conservantes
de muitas vacinas inativadas, e nunca estaro presentes em vacinas vivas atenuadas, caso contrrio
agrediriam o componente vivo.
Eventos adversos sistmicos: uma pessoa vacinada com produto imunobiolgico atenuado poder
apresentar caractersticas leves da doena que se pretende evitar. Uma criana vacinada contra a varicela poder apresentar uma varicela branda alguns dias aps. No se espera hepatite A ou B, mesmo
em pessoas imunodeprimidas, como evento adverso da vacina, j que as vacinas contra esses vrus
hepatotrpicos so inativadas. Assim, ao contrrio das vacinas atenuadas, as inativadas no tm (e isso
independente da condio imunolgica do vacinado) como provocar eventos adversos que lembrem a
doena que se pretende evitar.
Para melhor entendimento deste tpico, discuto a seguir um pequeno caso clnico: Um lactente de
15 meses de idade recebe no mesmo dia, mas em stios anatmicos diferentes, as vacinas trplice viral
(sarampo, caxumba e rubola) e bacteriana (DTP). No dia seguinte a me volta ao servio de vacinao dizendo que o beb est irritado e com febre de 38C h 12 horas e que o local onde fora aplicado
uma das vacinas, que ela no sabe qual foi, est edemaciado, hiperemiado e que o beb chora quando
algum toca no local.
Pergunta (1) Qual vacina, provavelmente, estar relacionada aos eventos adversos locais? Sem pestanejar, podemos responder que a vacina responsvel por esses eventos adversos foi a trplice bacteriana.
No que diz respeito aos eventos adversos locais, este fato foi explicado anteriormente, lembra-se? As
vacinas que tm alumnio em sua formulao costumam causar mais desconforto local. Esse o caso
da DTP, vacina inativada que tem adjuvante em sua formulao para potencializar a resposta imune.
105
Pergunta (2) Qual vacina, provavelmente, estar relacionada aos eventos adversos sistmicos (irritabilidade e febre)? Novamente, sem pestanejar, a vacina responsvel por esses eventos adversos foi a
trplice bacteriana. Os eventos adversos sistmicos, claro, excetuando-se as manifestaes mediadas
pela IgE, com as vacinas atenuadas tendem a ser mais tardios do que com as vacinas inativadas. Tenha
em mente que os antgenos das vacinas inativadas j esto prontos (quantitativa e qualitativamente)
e que os microrganismos vivos atenuados precisam se replicar e provocar viremias e isso demanda
certo tempo, ou seja, um verdadeiro perodo de incubao, que em geral no inferior a uma semana.
Assim, a febre e outros sinais e sintomas associados s vacinas elaboradas com antgenos atenuados,
quando ocorrem, so bem mais tardios do que os observados com as vacinas elaboradas com antgenos inativados. Vale ressaltar que os eventos adversos observados com as vacinas vivas atenuadas podem mimetizar a doena, com uma apresentao clnica de uma forma mais branda da doena que se
pretende evitar.
Vacinas e possveis interferncias de imunoglobulinas: com frequncia se afirma que as pessoas
que receberam imunoglobulina padro ou sangue total no devem ser vacinadas at que trs meses tenham se passado, essa afirmativa se prende ao fato de haver, teoricamente, interferncia com a resposta
imune das vacinas. Ressalto contudo, que esse fato se prende, basicamente, s vacinas elaboradas com
vrus vivo atenuado que precisam se replicar na pessoa vacinada, e a presena de anticorpos poderia
neutraliz-lo. A resposta imunolgica das vacinas elaboradas com antgenos inativados no costuma
ser prejudicada pela presena de anticorpos especficos (soro antitetnico e toxoide, gamaglobulina
contra o vrus da hepatite B e a vacina anti-VHB).
Tendo em vista que a gestante passa IgG para o beb, por via transplacentria, estes anticorpos podem interferir de forma significativa na resposta das vacinas virais atenuadas, da no se administrar
esses tipos de vacinas antes de 1 ano, e quando isso feito, como era no caso da antissarampo, esta deve
ser repetida aps os 12 meses de idade para se garantir uma boa soroconverso.
Voc pode se questionar, por que no ocorre prejuzo da resposta imunolgica da vacina Sabin e
rotavrus, j que so exemplos de vacinas vivas atenuadas? Lembre-se, a me no passa IgA secretria
para o beb pela placenta, portanto a resposta imunolgica no ser prejudicada, ou seja, tanto a Sabin
(OPV) quanto a rotavrus, por serem administradas por via oral, no sofreriam interferncias de imunoglobulinas circulantes. Outra exceo de vacina atenuada, aplicada com sucesso antes de 1 ano de
idade, a BCG, que confere imunidade fundamentalmente celular, mas no humoral (IgG), e portanto
anticorpos maternos no interferem com a resposta imune.
A vacina contra a varicela da GSK est licenciada para ser administrada aos 9 meses de idade e os
trabalhos comprovam que a vacina segura e eficaz. Veja no Quadro 2 que as vacinas contra a varicela
licenciadas no Brasil tm formulaes diferentes. A vacina da GSK tem maior nmero de unidades
formadoras de placa (maior concentrao de antgenos). possvel que parte desses vrus atenuados,
mas no todos, sejam neutralizados por anticorpos maternos presentes no beb, e a parte que no foi
neutralizada se encarregar de se replicar e estimular a reposta imune.
106
Quadro 2 Vacinas anti-VVZ licenciadas no Brasil

Nome comercial
Tipo de vacina
Composio/
administrao
Conservao
Esquema
vacinao
Varilix TM
(Bula, 1988)
Atenuada Cepa
OKA
2.000 UFP
Subcutnea
+2oC a +8oC
24 meses
<13 anos: 1 dose

>13 anos: 2 doses
Varicela Biken TM
(Bula, 2000)
Atenuada Cepa
OKA
1.000 UFP
Subcutnea
+2oC a +8oC
18 meses
1 dose
Varivax II TM (Bula)
Atenuada
Cepa OKA
1.500 UFP
+2oC a +8oC
18 meses
<12 anos: 1 dose

>12 anos: 2 doses
Fonte: American Academy of Pediatrics, 2003, Red Book.

Obs.: 1.350 UFP a menor quantidade de VVZ por frasco.
Vacinao em gestantes e imunodeprimidos: as vacinas elaboradas com microrganismo vivo atenuado no devem ser aplicadas em gestantes, exceo a febre amarela que poderia ser aplicada quando o
risco de exposio muito elevado, evitando-se, sempre que possvel o primeiro trimestre de gestao.
J as vacinas elaboradas com antgenos inativados, quando indicadas, podem ser aplicadas. Tambm
se evita, sempre que possvel, o primeiro trimestre de gestao visto ser a fase de maior ocorrncia de
abortos espontneos que poderiam ser atribudos s vacinas.
Pacientes imunodeprimidos devem ser avaliados caso a caso para se calcular o risco versus benefcio da administrao de vacinas com antgenos vivos. Na eventualidade de no ser possvel a administrao de certas vacinas atenuadas no paciente imunodeprimido, relevante vacinar as pessoas que
com ele convivem. No caso de se administrar antiplio, deve-se optar pela eIPV, no s no paciente,
como tambm em seus contactantes, uma vez que ao se vacinar um contactante com a OPV este ir,
por algum tempo, liberar o vrus vacinal no ambiente (pelas fezes e tambm pela saliva) e assim colocar
o contactante imunodeprimido em risco.
Intervalo entre as vacinas: de uso corrente que a maior parte das vacinas pode ser administrada no mesmo dia, desde que com seringas, agulhas e locais diferentes. Quando isso no possvel,
recomenda-se um intervalo de trs a quatro semanas se as vacinas que tiverem de ser aplicadas forem
injetveis e atenuadas. Este procedimento adotado porque haveria um risco terico (e talvez remoto)
do vrus atenuado, que ir se replicar no organismo nas prximas semanas, interferir por estimular
no organismo a produo de interferon com a resposta imunolgica das vacinas atenuadas aplicadas
posteriormente. Ou seja, vacinas inativadas, em decorrncia da prpria dinmica do antgeno e por
no estimular a produo de interferon de forma significativa ps-vacinao, se aplicadas antes, no
necessitam de intervalos mnimos para a aplicao de outros tipos de vacinas posteriormente. Agora,
tenha em mente que vacinas inativadas que tenham o AS 04 como adjuvante (vacina contra o HPV da
GSK um exemplo) induzem uma resposta imune do tipo Th1 (e tambm Th2), ou seja, comportam-se
como vacina atenuada, com produo de interferon, entre outros elementos, que podem, teoricamente
(essa hiptese ainda no tem fundamentao em pesquisa clnica) interferir com vacinas atenuadas
administradas dentro de pequenos intervalos.
Descarte dos frascos e mutabilidade: os frascos das vacinas vivas atenuadas devem ser autoclavados, ou seja, no podem ser descartados em lixo comum, mesmo que no estejam contaminados com
sangue ou fluidos corporais. O microrganismo vivo poderia sofrer mutaes e reverter sua virulncia.
107
Referncias
EICKHOFF, T. C. Conference report: workshop summary: aluminium in vaccines. Vaccine,
Kidlinton, Inglaterra, v. 20, p. S1-S4, 2002.
HUNTER, L. R. Overview of vaccine adjuvants: present and future. Vaccine, Kidlinton, Inglaterra,
v. 20, p. S7-S12, 2002.
MENEZES, R. M.; MIGOWSKI, E.; GONZAGA, M. A. Manual de Vacinao do Comit de
infectologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2004.
VOGEL, F. R.; HEM, S. Immunologic Adjuvantes. In: PLOTKIN, S.; ORENSTEIN, W. Vaccines. 4th
ed., 2004. p. 69-79.
Texto para o Monitor n 10 Alguns critrios para a incluso de novas

vacinas nos calendrios do PNI 5, 6
Critrio epidemiolgico
A prevalncia/incidncia da doena deve ser relevante.
Critrio imunolgico
A imunogenicidade (proteo) proporcionada pela vacina deve ser alta.
Critrio tecnolgico
As vacinas, por serem produtos biolgicos, possuem processo de produo sujeito a fatores no
totalmente controlveis pelas indstrias produtoras. Atualmente, com o desenvolvimento da biologia
molecular h um grande crescimento da vacinologia e, com isso, a indstria farmacutica lanou e lanar um grande nmero de vacinas. Esses produtos so seguros e eficazes, alm de possurem um alto
custo financeiro. Outro aspecto a ser ressaltado, que, a vacina deve estar disponvel para o Brasil, preferencialmente, com possibilidade de, ao ser introduzida nos calendrios de vacinao, haja a incorporao da tecnologia de produo ao parque nacional pblico de produo de vacinas, assim sendo, ser
possvel garantir a sustentabilidade da insero da nova vacina, com a produo nacional. [...]. Alm
disso, o aspecto tecnolgico deve contemplar a segurana contra os eventos adversos ps-vacinao.
5
6
108
Extrado de documento disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novos_imunobiologicos.pdf>. Acesso em: 11 set. 2011.

Importante que o MONITOR verifique o que h de mais recente no tocante aos critrios para a introduo de novas vacinas nos calendrios de vacinao.
Critrio logstico
Os imunobiolgicos devem, anteriormente a sua implantao, possuir toda a infraestrutura logstica
para transporte, armazenamento e conservao, suficiente para garantir a perfeita qualidade do produto
ofertado populao brasileira.
Critrio socioeconmico
O custo-benefcio relativo vacinao deve compensar os gastos dispensados com a aquisio e
administrao da vacina. Alm disso, a incluso de uma nova vacina acarreta gastos permanentes.
Posicionamento do Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI)

Alm disso, o processo de tomada de deciso, da introduo de novas vacinas no calendrio de vacinao, pelo Ministrio da Sade, subsidiada pelo Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI),
constitudo de especialistas de notrio saber na temtica de imunizaes. A avaliao da relao entre
o custo da utilizao universal para todas as crianas no Pas e o real impacto desta ao no comportamento epidemiolgico da doena deve ser realizada anteriormente incorporao de um imunobiolgico ao calendrio de vacinao. A Secretaria de Vigilncia em Sade encomendou estudos de
custo-efetividade para avaliar as vacinas candidatas introduo no calendrio de vacinao como
as vacinas contra varicela, hepatite A, meningococo C e pneumococo, a fim de subsidiar a deciso de
quais seriam prioritariamente introduzidas no calendrio de vacinao infantil. A vacina contra rotavrus passou por este tipo de estudo e foi incorporada ao calendrio bsico de vacinao em maro do
ano de 2006.
Bibliografia
WHO. Department of Immunization, Vaccines and Biologicals and UNICEF Programme
Division: Health Section GIVS: Global Immunization Vision and Strategy 2006-2015. Disponvel em:
<www.unicef.org >.
WHO. Immunization, Vaccines and Biologicals: Vaccine Introduction Guidelines, Adding a vaccine
to a national immunization programme: decision and implementation. WHO/IVB/05.18. Disponvel
em: <www.who.int/vaccines-documents/>.
109
Texto para o Monitor n 11 Prioridade para a incluso de outras vacinas

no Programa Nacional de Imunizaes, considerando disponibilidades
financeiras7, 8
Gabriel Wolf Oselka
Ao lado do fornecimento de gua potvel, a vacinao representa a interveno em sade pblica

que apresentou os mais notveis resultados, especialmente considerando a relao custo-benefcio.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) , sem qualquer dvida, uma das mais bem-sucedidas
aes ao longo das ltimas dcadas do Ministrio da Sade e das secretarias estaduais e municipais
de Sade. Coberturas vacinais elevadas e constantes e cada vez mais homogneas , capacitao das
pessoas que trabalham no Programa, excelente qualidade dos imunobiolgicos, Rede de Frio confivel,
e gratuidade universal, so algumas das caractersticas que explicam porque nosso PNI comparvel,
em muitos aspectos, aos melhores programas de imunizao de todo mundo.
H, porm, um aspecto do programa que est, ainda, distante do ideal. O acelerado progresso no
desenvolvimento de novas vacinas, particularmente nos ltimos 20 a 30 anos, cria um dilema que at
agora no foi satisfatoriamente resolvido. Algumas novas e eficazes vacinas, j aqui licenciadas, mas
ainda no produzidas no Brasil, tm, geralmente, um custo bastante elevado, o que dificulta sua rpida
introduo no calendrio do PNI.
Se compararmos os calendrios propostos pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associao
Brasileira de Imunizaes, que podemos considerar calendrios ideais, com o atual do PNI, verificaremos, como diferena fundamental, que nos primeiros h cinco vacinas para a preveno de novas
doenas (hepatite A, meningococo C, pneumococo, varicela e papilomavrus (HPV), alm de duas
vacinas com caractersticas diferentes qui vantajosas para a preveno de doenas que j fazem
parte do calendrio do PNI, a vacina inativada contra poliomielite e a vacina trplice com componente
coqueluche acelular, no includas no calendrio do PNI.
Por que existe essa fila de espera para a incluso dessas vacinas? Se ns as consideramos seguras e
eficazes para a preveno de doenas que em seu conjunto representam contingente expressivo de morbimortalidade, por que, ento, o preceito constitucional: sade, direito de todos e dever do Estado
no est sendo aplicado nesse caso?
Infelizmente, no h, aqui, como fugir de uma discusso biotica que nos parece a mais difcil, delicada e importante deste incio do sculo: como alocar recursos para a Sade em uma situao em que
estes recursos so limitados e crescentes s demandas de sade da populao?
bvio que o Brasil tem recursos econmicos suficientes para incluir todas as vacinas citadas, ao
mesmo tempo, no PNI. O problema que as demandas de outras reas bem como das reas de
Segurana Pblica e Educao, para citar apenas algumas so tambm legtimas e urgentes. O fato
concreto que parece no haver em todo o mundo, mesmo entre pases com desenvolvimento socioeconmico muito favorvel, qualquer um que tenha recursos para suprir todas as necessidades de sade
de sua populao. Claro que as carncias resultantes so imensamente diferentes entre os pases, mas o
problema tico, de como alocar recursos pblicos, est presente em todo mundo.
O PNI tem feito esforos para, progressivamente, incluir as novas vacinas em seu calendrio. O incio
da utilizao da vacina contra o rotavrus o exemplo mais recente. A escolha da prxima vacina a ser
includa levar em conta, entre outros aspectos, as caractersticas epidemiolgicas da doena a ser preve7
8
110
Controvrsias em imunizaes. Editores Lily Yin Weckx, Renato de vila Kfoure, Vicente Amato Neto. So Paulo Segmento Farma. 2007. p. 81-83.
Importante que o MONITOR verifique o que h de mais recente no tocante aos critrios para a introduo de novas vacinas nos calendrios de
vacinao do PNI.
nida, seu impacto quanto morbimortalidade e o custo do tratamento para o sistema de Sade e para a
comunidade, em comparao com o que custaria a implementao do programa de vacinao. Esse ltimo aspecto, sempre valorizado na literatura internacional, pouca ateno recebia no Brasil. Felizmente
isso mudou: o Ministrio da Sade encomendou a especialistas e esto em fase avanada de elaborao
estudos de Economia em Sade para avaliar os custos e benefcios econmicos da eventual introduo
das vacinas contra a hepatite A, vacina conjugada contra pneumococo, vacina conjugada contra meningococo C, vacina contra varicela e vacina contra HPV na rotina do PNI.
Enquanto isso no ocorre, acreditamos que, em respeito autonomia dos pais de crianas, bem
como de adolescentes e adultos, no que se refere vacina contra HPV, tanto o poder pblico como
os profissionais de Sade tm a obrigao tica de informar a estes interessados as caractersticas das
vacinas que ainda no fazem parte do PNI. Isso no apenas d s pessoas o direito de, com informao,
optar por buscar acesso a essas vacinas, disponveis, por enquanto, apenas no setor privado (a no ser
nas indicaes para as quais elas existem, gratuitamente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade), como certamente tambm um instrumento de conscientizao
da populao para que esta possa influir no apressamento da deciso de disponibilizar essas excelentes
vacinas para toda a populao.
Texto para o Monitor n 12 tica em vacinao 9,10

Prof. Dr. Vicente Amato Neto
indispensvel frisar, inicialmente, que, em atividades profissionais de quaisquer naturezas, respeito ao comportamento tico deve sempre prevalecer. Isso, sem dvida, cabe no contexto da sade
pblica e de todos os atos assistenciais executados por mdicos ou por outros profissionais. Contudo,
em determinados setores vigoram particularidades, convindo ento especificar situaes dignas de
ateno a fim de exaltar a importncia da adoo de atitudes corretas. Como exemplo, lembro o que se
passa a respeito de imunizaes, afigurando-se, portanto, conveniente mencionar alguns tpicos sobre
o assunto.
Esse zelo adquire presentemente elevada dimenso em virtude da influncia de mais um importante
fator. Refiro-me ao crescente interesse no Brasil pelo emprego preventivo de imunobiolgicos, que
proporciona os maiores xitos de providncias governamentais adotadas.
Obviamente, devem ser executadas de maneira rigorosa as recomendaes e legislaes oficiais de
rgos pblicos, em geral, estipuladas por assessores competentes, pelo menos no mbito das imunizaes. Da mesma forma, impe-se usar vacinas e imunoglobulinas conforme as indicaes que possuem respaldo cientfico, levando em conta, por exemplo, idades, doses, vias de administrao, prazos
de validades e orientaes contidas em calendrios orientadores. Neste mesmo item, cabe o rigor na
conservao apropriada dos produtos.
As aes de clnicas e servios de imunizao, de carter privado, so regidas por portarias, federal
ou promulgada no Estado de So Paulo. H deslize quando desrespeitam tais premissas e cabe Vigilncia Sanitria supervisionar a obedincia a elas.
Componente polmico dentro dessas consideraes tica a conduta de alguns adeptos de prticas
mdicas rotuladas como alternativas alopatia, com destaque para a Homeopatia. Eles contraindicam
a utilizao de determinados tipos de vacinas ou de todas. Alegam que a defesa contra infeces deve
9
Disponvel em: <http://sbim.org.br/etica_vacinacao.htm>. Acesso em: 28 ago. 2010.

Importante que o MONITOR informaes adicionais sobre esta temtica.
10
111
consumar-se espontaneamente, sem respeitar adoecimentos, inclusive fatais, e epidemias; dizem, ainda, que tratados da rea mencionam a validade das condutas que apregoam; no obstante, inexiste respaldo cientfico pertinente e o prprio criador da ttica homeoptica aceitava a vacinao antivarilica.
Contrapondo-se s vacinaes, homeopatas e outros profissionais que adotam modalidades alternativas de exerccio da Medicina infringem dispositivos legais e o Estatuto da Criana e do Adolescente,
que existe para obter proteo contra qualquer agravo. No obstante, a Homeopatia reconhecida
como especialidade pela Associao Mdica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina, apesar de,
quando muito, constituir uma forma de tratamento; alm disso, cidados ou responsveis por pessoas
detm autonomia, que concede direito de decidir. Homeopatas possuem essa regalia, como qualquer
mdico, tendo condio para deliberar a propsito de contraindicao de vacina, em determinada situao, estando, porm, obrigado a fornecer atestado adequado. Mesmo vigorando essas prerrogativas,
lcito entender que no agem com justia quando rejeitam sistematicamente as imunizaes.
Contrariado, outrossim, lembro-me que certas faces religiosas impedem vacinaes. Lamentavelmente, j permitiram muitos adoecimentos, que por vezes apareceram em surtos ou causaram mortes.
A atuao governamental, em seus diversos nveis, tem obrigao de levar em conta prioridades,
como a valorizao de setores proeminentes, e imunizaes, sem dvida, esto entre elas. No cabvel
que prevaleam inadequaes e que alegados recursos escassos justifiquem ms iniciativas, merecendo
a proteo por vacinas expressiva ateno. Configura mau procedimento tico, incontestvel, no conceder profilaxia por meio de imunobiolgicos a devida considerao.
clara injustia manter defasagem, quanto ao uso de novas vacinas, cientificamente aprovadas, se
valorizado, comparativamente, o que ocorre em pases desenvolvidos e nos nveis socioeconmicos
inferiores.
Cabe ainda ao governo cuidar, com mpeto progressista, da produo de imunobiolgicos e do
correto controle de qualidade deles.
Compulsoriedade como medida destinada a impor o uso de imunizantes item eivado
de especulaes.
A legislao trabalhista, no Brasil, determina que os patres precisam adotar os meios adequados
para a proteo de empregados. Vacinas figuram nessa obrigatoriedade, comumente descumprida. Os
prprios trabalhadores, porm, em geral, no se interessam pelo direito que tm. Portanto, legal e eticamente nesse terreno acontecem irregularidades.
Em certa ocasio, por intermdio do Centro de Imunizaes do Hospital das Clnicas, da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, estimulei ampla vacinao de funcionrios desse rgo,
como tambm de estudantes de Enfermagem e de Medicina que nele estagiam. Rubola, ttano e tuberculose foram infeces especialmente focalizadas. O resultado no se afigurou animador, caracterizando comportamento digno de meditao.
Com relao sade pblica, esse tema tambm causa impropriedades e contratempos. No raro
que cidados oponham-se vacinao, influindo nisso mltiplos fatores, ilustrados por medo, m ou
insuficiente informao, falta de motivao e at crendices, ao lado de tabus. O panorama delineia
posies extremas: de um lado, a indispensvel proteo da comunidade, especialmente no decurso
de surtos epidmicos, e, de outro, a autonomia que ampara decises pessoais. Na verdade, em certas
circunstncias, deliberaes com conotaes ticas surgiro em cena.
Presentemente, no Brasil, a febre amarela preocupa. A doena silvestre diagnosticada com relativa
frequncia e h risco de ressurgimento do tipo urbano dessa virose. Pois bem, a vacinao nem sempre
aceita, mas, no bojo disso, interferem composturas emocionais, conforme os momentos. O Ministrio
da Sade pede declarao assinada dos relutantes, cujas oposies, convenhamos, no se coadunam
com os bons desgnios da sade pblica.
112
Nos Estados Unidos da Amrica existe programa de mbito nacional que prev compensao para
quem sofreu dano motivado por emprego de preparao imunobiolgica. O processo deve ser gil, fcil
e generoso. Nesse pas a avaliao dos citados danos facilitada por Sistema de Notificao de Efeitos
Adversos.
Aqui no Brasil comea a tomar corpo, no Ministrio da Sade, a inteno de remunerar, por meio de
mecanismo extrajudicial, vtimas de complicaes derivadas de imunizaes.
Tpico importante tem nexo com questes concernentes a efeitos adversos devidos a produtos imunobiolgicos.
Fabricantes e o pessoal que aplica no so responsabilizados por esses acontecimentos. Todavia, devero ser incriminados se houver defeito de fabricao, se sucedeu erro aplicao ou se os vacinados
no receberam informaes acerca das manifestaes secundrias possveis.
Para tirar proveito da capacidade protetora de boas vacinas, com elogivel criatividade, so estipulados modos aptos a conseguir convenientes taxas de aplicaes. Um deles o utilizado nos Estados
Unidos da Amrica, onde todas as crianas, ao ingresso em escolas, devem estar adequadamente vacinadas. Isso vigora em todos os estados. Entretanto, no que tange aos adultos, no h algo congnere,
em termos legais.
No Brasil, em determinada poca, o pagamento do denominado salrio-famlia requeria vacinao
satisfatria dos filhos. O projeto evoluiu para desativao e, curiosamente, membros da comunidade
rotularam o evento como vacina do salrio.
Recentemente, em So Paulo, quando em curso surto de rubola, relevante em instituies universitrias, chegou a ser citada a convenincia de ligar vacinao matrcula. Foi somente uma ideia, no
consumada.
Em diferentes naes qualificveis como ricas so efetuadas campanhas antivacinas. Depois da reduo da quantidade de vrias doenas como resultado de ampla proteo por vacinas, diante de riscos
diminudos, advm errada concepo segundo a qual os imunizantes propiciam poucos benefcios,
ficando exaltados os distrbios que eles ocasionalmente causam.
Como consideraes finais acredito que vivel perceber que infraes ticas so claramente caracterizveis em definidos acontecimentos, quando, ento, cabem punies adequadas. No que se refere
a outros fatos, a evidenciao das falhas suscita judiciosas interpretaes. Entretanto, sempre deve ser
escolhido o caminho que no prejudique pessoas, as comunidades em geral e a sade pblica, com
coibio de protecionismos, ganncias ou aproveitamentos de circunstncias especiais, exemplificadas
por surtos epidmicos.
113
Texto para o Monitor n 13 tica profissional compromisso social11,12

Rosana Soibelmann Glock
Jos Roberto Goldim
Conceituao: o que tica profissional?

extremamente importante saber diferenciar a tica da Moral e do Direito. Essas trs reas de conhecimento se distinguem, porm tm grandes vnculos e at mesmo sobreposies.
Tanto a Moral quanto o Direito baseiam-se em regras que visam estabelecer certa previsibilidade
para as aes humanas. Ambas, porm, diferenciam-se.
A Moral estabelece regras que so assumidas pela pessoa, como uma forma de garantir o seu bem-viver. A Moral independe das fronteiras geogrficas e garante uma identidade entre pessoas que sequer se conhecem, mas utilizam este mesmo referencial moral comum.
O Direito busca estabelecer o regramento de uma sociedade delimitada pelas fronteiras do Estado.
As leis tm uma base territorial, elas valem apenas para aquela rea geogrfica onde uma determinada populao ou seus delegados vivem. Alguns autores afirmam que o Direito um subconjunto da
Moral. Essa perspectiva pode provocar a concluso de que toda a lei moralmente aceitvel. Inmeras
situaes demonstram a existncia de conflitos entre a Moral e o Direito. A desobedincia civil ocorre
quando argumentos morais impedem que uma pessoa acate uma determinada lei. Este um exemplo
de que a Moral e o Direito, apesar de se referirem a uma mesma sociedade, podem ter perspectivas
discordantes.
A tica o estudo geral do que bom ou mau, correto ou incorreto, justo ou injusto, adequado ou
inadequado. Um dos objetivos da tica a busca de justificativas para as regras propostas pela Moral e
pelo Direito. Ela diferente de ambos Moral e Direito pois no estabelece regras. Essa reflexo sobre
a ao humana que caracteriza a tica.
tica profissional: quando se inicia esta reflexo?

Esta reflexo sobre as aes realizadas no exerccio de uma profisso deve iniciar bem antes da
prtica profissional.
A fase da escolha profissional, ainda durante a adolescncia muitas vezes, j deve ser permeada por
esta reflexo. A escolha por uma profisso optativa, mas ao escolh-la, o conjunto de deveres profissionais passa a ser obrigatrio. Geralmente, quando voc jovem, escolhe sua carreira sem conhecer
o conjunto de deveres que est prestes ao assumir tornando-se parte daquela categoria que escolheu.
Toda fase de formao profissional, o aprendizado das competncias e das habilidades referentes
prtica especfica em uma determinada rea, deve incluir a reflexo, desde antes do incio dos estgios
prticos. Ao completar a formao em nvel superior, a pessoa faz um juramento, que significa sua adeso e seu comprometimento com a categoria profissional onde formalmente ingressa. Isso caracteriza
o aspecto moral da chamada tica Profissional, esta adeso voluntria a um conjunto de regras estabelecidas como sendo as mais adequadas para o seu exerccio.
Mas pode ser que voc precise comear a trabalhar antes de estudar ou paralelamente aos estudos,
e inicie uma atividade profissional sem completar os estudos ou em rea que nunca estudou, aprenGLOCK, R. S.; GOLDIM J. R. tica profissional compromisso social. Mundo Jovem, Porto Alegre, v. 41, n. 335, p. 2-3, 2003. Disponvel em: <http://
www.bioetica.ufrgs.br/eticprof.htm>. (Portal Biotica: <http://www.bioetica.ufrgs.br/index.htm>).
12
Importante que o MONITOR busque informaes adicionais sobre o tema focalizado.
11
114
dendo na prtica. Isso no exime voc da responsabilidade assumida ao iniciar esta atividade! O fato
de uma pessoa trabalhar em uma rea que no escolheu livremente, o fato de pegar o que apareceu
como emprego por precisar trabalhar, o fato de exercer atividade remunerada onde no pretende seguir
carreira, no a isenta da responsabilidade de pertencer, mesmo que temporariamente, a uma classe, e
h deveres a cumprir.
Um jovem que, por exemplo, exerce a atividade de auxiliar de almoxarifado durante o dia e, noite,
faz curso de programador de computadores, certamente estar pensando sobre seu futuro em outra
profisso, mas deve sempre refletir sobre sua prtica atual.
tica profissional: como esta reflexo?

Algumas perguntas podem guiar a reflexo, at ela tornar-se um hbito incorporado ao dia a dia.
Tomando-se o exemplo anterior, esta pessoa pode se perguntar sobre os deveres assumidos ao aceitar o trabalho como auxiliar de almoxarifado, como est cumprindo suas responsabilidades, o que
esperam dela na atividade, o que ela deve fazer, e como deve fazer, mesmo quando no h outra pessoa
olhando ou conferindo.
Pode perguntar a si mesmo: Estou sendo bom profissional? Estou agindo adequadamente? Realizo
corretamente minha atividade?
fundamental ter sempre em mente que h uma srie de atitudes que no esto descritas nos cdigos
de todas as profisses, mas que so comuns a todas as atividades que uma pessoa pode exercer.
Atitudes de generosidade e cooperao no trabalho em equipe, mesmo quando a atividade exercida solitariamente em uma sala, ela faz parte de um conjunto maior de atividades que dependem de
seu bom desempenho.
Uma postura proativa, ou seja, no ficar restrito apenas s tarefas que foram dadas a voc, mas
contribuir para o engrandecimento do trabalho, mesmo que ele seja temporrio.
Se sua tarefa varrer ruas, voc pode se contentar em varrer ruas e juntar o lixo, mas voc pode
tambm tirar o lixo que voc v que est prestes a cair na rua, podendo futuramente entupir uma sada
de escoamento e causando uma acumulao de gua quando chover. Voc pode atender em um balco
de informaes respondendo estritamente o que lhe foi perguntado, de forma fria, e estar cumprindo
seu dever, mas se voc mostrar-se mais disponvel, talvez sorrir, ser agradvel, a maioria das pessoas
que voc atende tambm ser assim com voc, e seu dia ser muito melhor.
Muitas oportunidades de trabalho surgem onde menos se espera, desde que voc esteja aberto e
receptivo, e que voc se preocupe em ser um pouco melhor a cada dia, seja qual for sua atividade profissional. E, se no surgir, outro trabalho, certamente sua vida ser mais feliz, gostando do que voc faz
e sem perder, nunca, a dimenso de que preciso sempre continuar melhorando, aprendendo, experimentando novas solues, criando novas formas de exercer as atividades, aberto a mudanas, nem que
seja mudar, s vezes, pequenos detalhes, mas que podem fazer uma grande diferena na sua realizao
profissional e pessoal. Isso tudo pode acontecer com a reflexo incorporada a seu viver.
E isso parte do que se chama empregabilidade: a capacidade que voc pode ter de ser um profissional que qualquer patro desejaria ter entre seus empregados, um colaborador. Isso ser um profissional
eticamente bom.
115
tica profissional e relaes sociais:

O varredor de rua, que se preocupa em limpar o canal de escoamento de gua da chuva, o auxiliar
de almoxarifado, que verifica se no h umidade no local destinado a colocar caixas de alimentos, o
mdico-cirurgio, que confere as suturas nos tecidos internos antes de completar a cirurgia, a atendente do asilo, que se preocupa com a limpeza de uma senhora idosa aps ir ao banheiro, o contador, que
impede uma fraude ou desfalque, ou que no maquia o balano de uma empresa, o engenheiro, que
utiliza o material mais indicado para a construo de uma ponte, todos esto agindo de forma eticamente correta em suas profisses, ao fazerem o que no visto, ao fazerem aquilo que, se for descoberto, ningum saber quem fez, mas que esto preocupados, mais do que com os deveres profissionais,
com as PESSOAS.
As leis de cada profisso so elaboradas com o objetivo de proteger os profissionais, a categoria como
um todo e as pessoas que dependem daquele profissional, mas h muitos aspectos no previstos especificamente e que fazem parte do comprometimento do profissional em ser eticamente correto, aquele
que, independente de receber elogios, faz A COISA CERTA.
tica profissional e atividade voluntria:

Outro conceito interessante de examinar o de Profissional, como aquele que regularmente remunerado pelo trabalho que executa ou atividade que exerce, em oposio a Amador. Nesta conceituao, dir-se-ia
que aquele que exerce atividade voluntria no seria profissional, e esta uma conceituao polmica.
Em realidade, Voluntrio aquele que se dispe, por opo, a exercer a prtica Profissional no
remunerada, seja com fins assistenciais ou prestao de servios em beneficncia, por um perodo
determinado ou no.
Aqui, fundamental observar que s eticamente adequado, o profissional que age, na atividade voluntria, com todo o comprometimento que teria no mesmo exerccio profissional se este fosse remunerado.
Seja essa atividade voluntria na mesma profisso da atividade remunerada ou em outra rea. Por
exemplo: um engenheiro que faz a atividade voluntria de dar aulas de matemtica. Ele deve agir, ao
dar essas aulas, como se essa fosse sua atividade mais importante. isso que aquelas crianas cheias de
dvidas em matemtica esperam dele!
Se a atividade voluntria, foi sua opo realiz-la. Ento, eticamente adequado que voc a realize
da mesma forma como faz tudo que importante em sua vida.
tica profissional: pontos para sua reflexo:

imprescindvel estar sempre bem informado, acompanhando no apenas as mudanas nos conhecimentos tcnicos da sua rea profissional, mas tambm nos aspectos legais e normativos. V e busque
o conhecimento. Muitos processos tico-disciplinares nos conselhos profissionais acontecem por desconhecimento, negligncia.
Competncia tcnica, aprimoramento constante, respeito s pessoas, confidencialidade, privacidade,
tolerncia, flexibilidade, fidelidade, envolvimento, afetividade, correo de conduta, boas maneiras, relaes genunas com as pessoas, responsabilidade, corresponder confiana que depositada em voc...
Comportamento eticamente adequado e sucesso continuado so indissociveis!
116
Unidade 5
Vacinao segura: qualidade das vacinas e da vacinao
Objetivos
1 Identificar condies necessrias garantia da qualidade das vacinas e segurana da vacinao,
envolvendo:
a) Cuidados individuais do prprio vacinador.
b) A disponibilidade de equipamentos e sua disposio na sala de vacinao.
c) A manuteno, organizao e limpeza do refrigerador para vacinas.
d) O uso e leitura do termmetro.
e) A manuteno e limpeza da sala de vacinao.
f) Os cuidados com o lixo da sala de vacinao.
Carga horria
Oito horas
Material necessrio

Manual do Aluno, publicaes para consulta do Ministrio da Sade (Manual de Procedimentos
de Vacinao; Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Ficha de
Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Manual de Rede de Frio) e do prprio estado ou
do municpio; notas e informes tcnicos com atualizaes e ajustes relativos a normas e a procedimentos na sala de vacinao; formulrios diversos utilizados na sala de vacinao, a exemplo do destinado ao registro da temperatura; textos adicionais, selecionados pelo MONITOR;
entre outros.
Termmetro, bobinas de gelo, frascos vazios de vacina, caixa para descarte de material perfurocortante e outros materiais bsicos utilizados na sala de vacinao, especialmente os que sero
utilizados na demonstrao do uso do refrigerador (bandejas plsticas, garrafas com tampa etc.)
e da caixa trmica.

Esta UNIDADE 5 d continuidade temtica mais especfica sobre vacinas e vacinao, focali-
zando a sala de vacinao dentro de uma concepo de vacinao segura.

117
Leia, com antecedncia, o roteiro da tcnica Organizao do refrigerador da sala de vacinao
(Dinmica 6, p. 126 deste MANUAL), dispondo do material necessrio para a realizao da atividade e verificando a melhor forma de aplicao.
No esquea!

Use a criatividade.
de papel.
Retome, sempre que necessrio, discusses, reflexes e snteses ocorridas ao longo
do CURSO.
A temtica desta UNIDADE 5 bastante ampla, abrangendo vrios aspectos da atuao mais
118
especfica do ALUNO, ou seja, do trabalho que acontece na sala de vacinao (o seu dia a dia),
envolvendo desde cuidados pessoais (lavagem das mos) at a ateno destinada aos resduos
produzidos pela atividade de vacinao. Essa diversidade pode causar cansao e disperso ou a
ansiedade pela possibilidade de no conseguir dar conta de todos esses componentes da prtica
da vacinao.
Por isso, fundamental que voc, MONITOR, esteja atento para dosar o contedo e o andamento da discusso, observando o que precisa ser mais aprofundado ou o que pode ser somente pontuado, exercendo, assim, a sua misso de ordenar o tema, orientar e questionar, sempre trazendo
o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo snteses parciais e a sntese final.
Durante esta UNIDADE 5 identifique momentos em que se faa necessria a aplicao de tcnicas de relaxamento e descontrao.
Como esta UNIDADE 5 concluda no terceiro dia do CURSO (conforme programao proposta) lembre aos ALUNOS, no final do dia, para fazer a avaliao das carinhas (Dinmica 1,
p. 27 deste MANUAL) e comente os resultados no dia seguinte antes de comear as atividades,


estimulando a reflexo e a fala sobre a experincia pessoal com
a lavagem das mos. Questione a partir das falas.
Observe ou estimule a reao dos ALUNOS quanto afirmao

1. Para discutir sobre
vacinao segura vamos
de ser uma coisa que parece bem simples.
Ressalte, na discusso, que a no lavagem das mos uma
comear por uma coisa que
atitude muito mais comum do que se imagina, inclusive como
parece bem simples: LAVAR
uma rotina da vida pessoal e profissional; ou a lavagem incorreta,
AS MOS!!!
principalmente para quem lida com procedimentos de risco

em Sade.
a) Que problemas podem
Ao discutir a secagem das mos reforce o uso de toalhas
acontecer quando a
descartveis, chamando a ateno para os riscos de toalhas de
higienizao das mos
tecidos que, normalmente, com a umidade, transformam-se em
no feita ou feita de
meios propcios para a proliferao de microrganismos.
forma inadequada?
Na discusso, ressalte, ainda, a questo do tamanho das
b) Sabemos lavar as mos?
unhas, lembrando que unhas aparadas impedem o acmulo
c) Aps a lavagem das mos
de sujidades e previne acidentes involuntrios por ocasio da
como as secamos?
realizao do procedimento.
Lembre a necessidade da retirada de adornos como anis

e pulseiras, solicitando aos alunos a justificativa para esses
procedimentos.
Na discusso, aborde a questo do uso do lcool gel na

vacinao extramuros.
2. Para ampliar e consolidar
a discusso, vamos ler o
Oriente a leitura do Texto n 9 do MANUAL DO ALUNO, de

texto indicado a seguir,
Faa relao com a discusso ocorrida na atividade anterior e, a
partir da leitura, sistematize os principais pontos da lavagem
MONITOR:
das mos.
Lavar as mos (Texto n 9, p. 59)
Durante a leitura, chame a ateno para as ilustraes do texto.

Avalie a possibilidade de os ALUNOS demonstrarem com gestos
simples o que est sendo orientado no texto e nas ilustraes.
Ateno!
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, o texto do MANUAL DO ALUNO,
anotando, inclusive, pontos de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de
maior complexidade.
Importante que o MONITOR considere a possibilidade, dependendo do tempo e das condies
da sala de aula, de fazer demonstrao da lavagem das mos, a exemplo de levar para a sala gua,
sabo lquido e papel toalha, improvisando com vasilhas para derramar a gua (quando no h
torneira e pia) ou usando outra tcnica de demonstrao, a exemplo do uso da tinta guache.
119
Para subsidiar a discusso, o MONITOR poder assistir ao vdeo Influenza A (H1N1) Higieni-
zao das mos Recomendao do Ministrio da Sade, disponvel em <http://www.youtube.

com/watch?v=hVebGFTD-qQ&feature=related>, avaliando a possibilidade de uso no CURSO,
considerando as condies locais e a questo do tempo.
Inicie a atividade solicitando aos ALUNOS a leitura da norma,

dando um tempo para a reflexo.
Estimule a fala dos alunos a partir das questes, observando, ao

3. Dando sequncia discusso
sobre vacinao segura,
mesmo tempo, a compreenso sobre o que est indicado.
Sistematize os resultados dessas falas, retome a discusso sobre
vamos analisar a norma que
poder imunizante, ocorrida na UNIDADE 4, e a possibilidade de
diz:
perda desse poder por alterao da temperatura. Retome outros

conceitos j trabalhados.
Na Unidade de Sade e na
Faa a ponte entre o cumprimento da norma, a qualidade e
vacinao extramuros toda vacina
segurana do imunobiolgico e a eficcia do programa de
deve ser conservada entre +2C
imunizaes, especialmente quanto possibilidade da ocorrncia
e +8C (ideal +5C) e aplicada

dentro do prazo de validade
registrado na embalagem.
de eventos adversos.
Explore o conhecimento dos ALUNOS sobre Rede de Frio, no

sentido sistmico, ou seja, de uma rede que vai da Unidade de
Sade (como primeiro nvel da rede) at chegar ao nvel nacional,
a) O que significa esta norma?

b) Por que ela existe?
c) uma norma possvel de
ser cumprida?
d) Esta temperatura a
indo at ao laboratrio produtor.
Ao tratar dos nveis da Rede de Frio destaque diferenas quanto

aos equipamentos e temperaturas de armazenagem (cmaras frias,
congeladores etc.) existentes nesses nveis especficos para os tipos
de vacinas. Reforce a justificativa para a exigncia de que, no nvel
indicada para todas as
local, mesmo as vacinas que podem ser congeladas devam ficar
vacinas e em todos os
entre +2C e +8C (ideal +5C). Lembre ao grupo o porqu da
nveis da Rede de Frio?
temperatura ideal +5C.
Ao longo da discusso fale sobre a Rede de Frio do estado de

origem dos ALUNOS (central estadual, regionais, municipais),
ressaltando o papel da Unidade de Sade nessa rede.
Ateno!
O MONITOR, com antecedncia, deve buscar informaes sobre a situao da Rede de Frio
na rea de trabalho dos ALUNOS: existncia de central regional ou municipal; equipamentos
disponveis, dificuldades no armazenamento etc.
Para ajudar nas discusses, importante que o MONITOR tenha lido o texto do MANUAL DO
MONITOR: Texto para o Monitor n 14 Rede de Frio para conservao de vacinas em unidades
pblicas do municpio de So Paulo: conhecimento e prtica (p. 128 deste MANUAL) e outros,
como os sugeridos na Leitura Complementar no final desta UNIDADE.
O Manual de Procedimentos para Vacinao tambm importante material de referncia para
ajudar o MONITOR nas discusses, especialmente na Parte II.
120
Importante dispor do Manual de Rede de Frio (disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_rede_frio4ed.pdf>) e de outros materiais de orientao sobre Rede de Frio

do prprio estado ou municpio, para consulta, caso necessrio.
importante, ainda, que o MONITOR detenha o mnimo de conhecimento sobre os princpios
da termologia, de modo a ajudar os ALUNOS na compreenso da importncia de manter as vacinas sob refrigerao e os riscos de procedimentos inadequados na organizao da caixa trmica
e do refrigerador.

estimulando a reflexo e a fala sobre a experincia pessoal com o
uso de termmetros.
Questione, a partir das falas: facilidades com o manuseio

dos termmetros mais conhecidos (guarda, colocao no
equipamento, leitura da temperatura); o uso indicado para
cada tipo; termmetros disponveis na Unidade de Sade para a
refrigerador e para a caixa trmica.
Reforce, na discusso, a importncia e o significado da colocao

4. Entendendo melhor o
cumprimento desta norma
vamos falar de termmetros:
correta do termmetro no refrigerador de vacinas, da leitura das

instrues do fabricante e das orientaes contidas nos manuais
de normas do PNI.
Disponha do termmetro de mxima e mnima e pea a um ou

a) Por que importante que
no refrigerador de vacinas
mais ALUNOS para fazer a leitura da temperatura.
Durante esse procedimento, revise e reforce pontos bsicos da
tenha um termmetro?
leitura, como por exemplo: o significado das temperaturas lidas e
b) Qual o tipo de termmetro
o que representam para a vacina (temperatura mxima alcanada,
usado no refrigerador da
a mnima e a temperatura do momento); a necessidade de zerar
sala de vacinao? E na
o termmetro antes de uma nova leitura; os cuidados com o
caixa trmica da sala de

vacinao?
c) Como fazemos a leitura
do termmetro? Quando
fazemos?
d) Aps a leitura da
aparelho e a colocao correta no equipamento ou na caixa.
Oriente a adequao de procedimentos incorretos, corrija e

agregue informao. Reforce a importncia da periodicidade da
leitura e do registro.
Destaque, tambm, a importncia do mapa de registro das

temperaturas verificadas ao longo do dia, lembrando que esses
temperatura, o que
registros so fundamentais quando se faz necessrio avaliar
fazemos? Por qu?
condies de vacinas em situaes de emergncia (risco para as

vacinas) e em funo do funcionamento do refrigerador (falta de
energia ou defeito).
Na discusso, faa a ponte entre os procedimentos para o uso

dos termmetros e o registro das temperaturas verificadas, com
a questo da qualidade e da segurana dos imunobiolgicos,
especialmente para investigao de produtos sob suspeita e da
ocorrncia de eventos adversos.
Destaque, ao longo de toda discusso, a importncia da lavagem das

mos, fazendo relao com a segurana da vacinao.
121
Ateno!
Importante dispor de termmetros mais utilizados na sala de vacinao da rea de trabalho dos
ALUNOS: capela, digital, cabo extensor. O MONITOR deve ter domnio sobre o funcionamento
dos diferentes termmetros.
Dispor, tambm, do formulrio para registro da temperatura, utilizado localmente, para apresentar, durante a discusso, e orientar o registro da temperatura aps a leitura do termmetro feita
pelos ALUNOS.
Na Parte II do Manual de Procedimentos para Vacinao h imagens bem ilustrativas sobre Rede
de Frio, inclusive de vrios termmetros.
5. Agora vamos descrever:
Inicie a atividade solicitando aos ALUNOS a leitura das questes
Como arrumado o refrigerador
D um tempo para a reflexo e aplique a tcnica Organizao
propostas.
da sala de vacinao? Que
do refrigerador da sala de vacinao (Dinmica 6, p. 128 deste
produtos so armazenados em
MANUAL), conforme orientado, reforando e estimulando a
cada parte? Por qu?
participao de todo grupo.
Estimule a fala dos ALUNOS, fazendo relao com as discusses

a) Quando fazemos a
limpeza do refrigerador?
ocorridas nas atividades anteriores.
Lembre ao grupo que, para guardar as vacinas, o refrigerador
Como fazemos essa
precisar estar na temperatura adequada, ou seja, entre +2C e
limpeza?
+8C (ideal +5C). Reforce com o grupo os procedimentos para
b) Quando o refrigerador
apresenta algum
problema, o que fazemos?
c) Como arrumada a caixa
alcanar essa temperatura.
Na discusso, reforce pontos importantes como: a troca da

gua das garrafas colocadas na parte de baixo do refrigerador;
a verificao da data de validade das bobinas de gelo reciclvel;
trmica para a vacinao
a necessidade de ambientao das bobinas antes de us-las na
no dia a dia da sala de
caixa trmica etc.
vacinao? E para a
vacinao extramuros?
Estimule os ALUNOS, a todo o momento, para explicitarem em

suas falas a explicao e a justificativa para cada procedimento.
Na discusso, faa a ponte entre os procedimentos para a

Para sistematizar a discusso
organizao do refrigerador e da caixa trmica, a disposio dos
sobre este assunto, vamos fazer
diferentes elementos no interior do equipamento e da caixa e
a leitura do texto indicado a
a qualidade e a segurana dos imunobiolgicos, especialmente
seguir, conforme orientao do
quanto possibilidade da perda do poder imunizante, bem
MONITOR.
como com a possibilidade da ocorrncia de eventos adversos.
Destaque continuamente pontos importantes da lavagem das

A conservao de vacinas na sala
de vacinao (Texto n 10, p. 63)

ALUNO, j tecendo alguns comentrios sobre pontos destacados
na leitura feita com antecedncia.
122
Ateno!
Importante que o MONITOR prepare com antecedncia todo o material bsico para a tcnica
Organizao do refrigerador da sala de vacinao (Dinmica 6, p. 126 deste MANUAL), bem
como os especficos para arrumao da caixa trmica para as diversas finalidades (transporte, vacinao extramuros, na sala de vacinao etc.), de modo a adequar o passo a passo da Dinmica
6, aplicando-a organizao da caixa trmica.
Importante que o MONITOR tenha informaes sobre a Rede de Frio da rea de trabalho dos
ALUNOS, tipo de refrigerador mais comum, caixas trmicas, abastecimento dos insumos para organizao (gelo reciclvel, bandejas, termmetros, formulrio para registro de temperatura etc.).
Importante que o MONITOR, com antecedncia, tenha lido o texto do MANUAL DO ALUNO
que no vai ser lido na sala de aula, inclusive para alertar sobre tpicos mais complexos ou de
maior dificuldade de compreenso. Posteriormente verifique se algum aluno tem alguma dvida
ou esclarecimento a ser feito.
O MONITOR deve ter mo o Manual de Procedimentos para Vacinao para eventuais consultas, especialmente na Parte II, inclusive para mostrar imagens bem ilustrativas sobre a organizao do refrigerador e da caixa trmica.
O MONITOR, com antecedncia, deve buscar informaes sobre o fornecimento de energia
eltrica na rea de trabalho dos ALUNOS (faltas prolongadas, intermitncia no fornecimento,
existncia de gerador, providncias quando h falta de energia etc.), bem como sobre a manuteno de equipamentos e disponibilidade de assistncia tcnica no caso de defeito.
Inicie a atividade solicitando aos ALUNOS a leitura do que

est proposto.
5. Continuando a olhar a
Pea a um dos ALUNOS para fazer, com a ajuda dos demais, em
sala de vacinao vamos
uma folha grande de papel, um desenho (tipo planta baixa) da
destacar:
sala de vacinao, localizando portas e janelas, pia, bancada,

equipamentos, mveis e o fluxo da sala de vacinao (veja
a) Condies de acesso dos

usurios: entrada, sada,
fluxo.
b) Condies de ventilao e
iluminao.
c) Localizao de
equipamentos e mveis
existentes na sala.
desenhos e fotos do Manual de Procedimentos para Vacinao

Parte II).
Discuta cada tpico estimulando a fala dos ALUNOS sobre a sala

de vacinao na realidade da rede de servios.
A partir das falas, v destacando condies adequadas,

disposio ideal dos mveis e equipamentos, as facilidades
quando um fluxo adequado etc.
Destaque tambm questes relativas ao refrigerador: localizao,

distncia da parede, altura da tomada e
outros detalhes.
123
Inicie a atividade solicitando aos ALUNOS a leitura das questes

propostas.
D um tempo para a reflexo e estimule a fala dos ALUNOS

sobre o destino de seringas e agulhas, frascos vazios e sobras de
vacina, incluindo os procedimentos adotados ainda na Unidade
7. E sobre o lixo da sala de
vacinao:
de Sade antes do descarte.
Destaque, com o grupo, os procedimentos corretos para

acondicionamento e destino adequado de resduos da sala de
a) O que fazemos com

seringas e agulhas
utilizadas?
b) O que fazemos com
frascos vazios e sobras de
vacinas?
c) Como tratado o lixo da
sala de vacinao?
vacinao.
Na discusso, lembre o que representam esses cuidados para a

preservao do meio ambiente, inclusive quanto ao desprezo de
restos de vacina em local inadequado, principalmente aquelas
compostas por microrganismos vivos.
Observe como os alunos percebem os cuidados com ferimentos

provocados por material perfurocortante contaminado e
material descartvel.
A partir dessas falas, analise, com o grupo, as condies de

Para sistematizar as discusses
trabalho existentes que aumentam ou diminuem os riscos de
sobre este assunto, vamos fazer
contaminao; os procedimentos que favorecem ou no a
a leitura do texto indicado a
contaminao do material.

MONITOR.
Destaque continuamente pontos importantes da lavagem das

Na discusso, faa a ponte entre os cuidados com o lixo e a

O lixo da sala de vacinao
(Texto n 11, p. 68)
questo da qualidade e segurana da vacinao.
Oriente para casa a leitura do Texto n 11, pedindo aos ALUNOS

para que faam as relaes com as questes discutidas na
UNIDADE e destaquem pontos de dvidas e necessidades de
esclarecimento.
Posteriormente, pergunte ao grupo sobre a persistncia

de dvidas.
Ateno!
No tocante questo de acidentes com material biolgico, o MONITOR deve buscar, com antecedncia, informaes sobre o fluxo de atendimento a profissionais acidentados na rea de
trabalho dos ALUNOS, considerando todas as etapas do atendimento at o fechamento do caso.
O MONITOR, com antecedncia, deve buscar informaes sobre a disponibilidade de caixas coletoras de material perfurocortante nas salas de vacinao ou mesmo a existncia de dispositivo
para a destruio de agulhas logo depois do uso. Se for o caso, levar para a sala um exemplar da
caixa coletora, apresentando-a aos alunos e destacando detalhes da montagem e utilizao (Se
oportuno, pea a um ALUNO para demonstrar a montagem da caixa).
Tambm, com antecedncia, o MONITOR deve buscar informaes sobre os procedimentos
orientados e adotados para armazenamento, coleta e destinao final do lixo dos servios de
Sade no municpio, distrito ou municpio, onde os ALUNOS trabalham.
124
Com relao ao Texto n 11 do MANUAL DO ALUNO, que no vai ser lido na sala de aula, o
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Higienizao da mo em servios de sade,
2009. [Vdeo]. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/apresentacao.htm>.
________. Segurana do paciente em servios de sade: limpeza e desinfeco de superfcies. Braslia:
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2df3fbc4c6735/Manual+Limpeza+e+Desinfeccao+WEB.pdf?MOD=AJPERES>.
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Teresina. Revista brasileira de enfermagem, Braslia, v. 60, n. 4, p. 444-448, jul./ago. 2007. Disponvel em:
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BAHIA. Secretaria da Sade. Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade. Diretoria de Vigilncia
Epidemiolgica. Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes. Manual de procedimento para
vacinao. Salvador: DIVEP, 2011. 573 p.
BRASIL. Lei n 12.305, de 2 de agosto de 2010. Institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos e altera a
Lei n 9.605, de 12 de fevereiro de 1998. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20072010/2010/lei/l12305.htm>.
________. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia,
2008. 184 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pos-vacinacao.pdf>.
________. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
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125
Dinmica 6 Organizao do refrigerador da sala de vacinao1,2

3435
O que a dinmica da ORGANIZAO DO REFRIGERADOR?
A dinmica da ORGANIZAO DO REFRIGERADOR DA SALA DE VACINAO vem sendo
utilizada por vrios monitores em cursos de atualizao em vacinao, tendo como referncia a tcnica
da demonstrao largamente adotada nos processos de ensino-aprendizagem. Essa tcnica apresenta
um grande potencial em termos de aprofundar e consolidar conhecimentos e prticas, de ilustrar em
tempo real conceitos e referencial terico, alm de estimular a capacidade crtica e criativa, ao possibilitar a apresentao de alternativas concretas para superao de problemas observados na prtica.
Para a realizao da demonstrao, necessrio que o MONITOR se organize previamente, planejando a atividade, providenciando os materiais necessrios e definindo o passo a passo (um roteiro)
do que vai ser demonstrado, de modo que os ALUNOS tenham a real compreenso dos fundamentos
que envolvem todos os detalhes da organizao de um refrigerador de vacinas, de forma a garantir a
qualidade e a segurana dos produtos e a efetividade da vacinao.
A ideia que o MONITOR faa esse passo a passo com a participao dos ALUNOS que j tm experincia com a organizao e uso do equipamento. Neste trabalho conjunto, MONITOR e ALUNOS
vo explicitando conhecimentos e prticas relativos refrigerao, localizao apropriada de cada
produto e ao porqu de cada conduta e da necessidade do cumprimento das normas preconizadas.
O que necessrio para realizar a dinmica da ORGANIZAO DO REFRIGERADOR?

O MONITOR pode, de acordo com as condies locais:
Trabalhar com um refrigerador na prpria sala de aula, providenciando, para tanto, a colocao
prvia do equipamento na sala, vazio, e de todo o material a ser utilizado na demonstrao.
Levar o grupo para uma sala onde tenha um refrigerador; para isso, deve providenciar o esvazia-
mento do equipamento, assegurando que esteja disponvel, alm de todo material a ser utilizado
na demonstrao.
Trabalhar com um desenho do refrigerador com a porta aberta, aparecendo as partes internas,
da seguinte forma:
fazer um desenho grande em folhas de papel unidas de modo a formar um grande painel;
durante a atividade os ALUNOS vo apontando o que colocado em cada parte, de acordo
com os procedimentos de organizao;

os ALUNOS podem escrever no prprio desenho com cores diferentes ou podem escrever ou
desenhar em tarjetas que so fixadas nos respectivos espaos do desenho do refrigerador.
Aqui nesta orientao para a realizao da dinmica da ORGANIZAO DO REFRIGERADOR

ser descrita a demonstrao utilizando um refrigerador colocado na sala de aula.
Importante que o MONITOR busque o que h de novo sobre a organizao do refrigerador da SALA DE VACINAO e sobre a organizao da CAIXA
TRMICA, de acordo com normas preconizadas pelo PNI.
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Caso na rea de trabalho dos alunos o refrigerador domstico j tenha sido substitudo pela CMARA REFRIGERADA (conforme normatizado
Manual de Rede de Frio, p. 66 a 70) substituir a Dinmica 6 por uma discusso e orientao quanto organizao da CMARA para armazenamento
de vacinas na sala de vacinao.
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Fazer a demonstrao da organizao da caixa trmica para o dia a dia da sala de vacinao, adotando o mesmo passo a passo.
Para fazer esta demonstrao necessrio:
a) Um refrigerador de compartimento nico, vazio; com a porta sem nenhuma prateleira ou suporte; o congelador com a porta, vazio; a gaveta inferior, vazia, sem a tampa; com trs prateleiras vazias.
b) Colocar o refrigerador afastado 15 cm da parede; tomada alta.
c) Materiais para organizar a refrigerador ou tarjetas com nomes ou desenhos dos materiais e
produtos:
Frascos vazios de vacinas com os rtulos (vacinas que podem ser congeladas e que no po
dem sofrer congelamento) e caixas (embalagens) vazias de vacinas e de diluentes.

Bandejas plsticas no perfuradas (ou porta-talher no perfurado).
Seis a oito garrafas de um litro tampadas, contendo gua e um corante (azul de metileno,
anil, violeta de genciana).
Bobinas de gelo congeladas.
Termmetro de mxima e mnima e de cabo extensor.
Recipientes para organizar as vacinas na caixa trmica (copinhos de plstico ou outro recipiente semelhante).
Formulrio para registro de temperatura.
Como desenvolver a dinmica da ORGANIZAO DO REFRIGERADOR?

1) Questione o grupo sobre a localizao do refrigerador em relao distncia da parede (15 cm) e
distncia de outros equipamentos (40 cm), inclusive de outros refrigeradores e, especialmente,
de fontes de calor, como estufa e autoclave. Lembre-se tambm da necessidade de deixar o refrigerador fora do alcance dos raios solares. Questione o grupo sobre o porqu dessas condutas.
2) Questione sobre a ligao do equipamento rede eltrica: destaque a necessidade da tomada
exclusiva e em posio alta, questione o grupo sobre o porqu dessa conduta.
3) Passe agora para a parte interna do refrigerador.
4) Mostre a porta sem prateleiras ou suporte; pea ao grupo para explicar o porqu desta conduta.
Lembre da importncia da borracha de vedao e da necessidade de periodicamente fazer o teste
da folha de papel.
5) Mostre o congelador e pergunte ao grupo como deve ser organizado (o que colocado no congelador?). Solicite a ajuda dos ALUNOS para arrumar as bobinas de gelo no interior do congelador;
pea ao grupo para explicar por que no colocar vacinas no congelador; e para que servem as
bobinas; explique que a porta do congelador no deve ser retirada e que a gaveta do degelo deve
ser mantida; explique com a ajuda do grupo o porqu de cada conduta.
6) Agora, pea ao grupo para dizer o que fazer com a gaveta da parte inferior; explique que a tampa
deve ser retirada e pea ao grupo para arrumar as garrafas, ressaltando que devem estar tampadas, cheias de gua com um corante; lembre a necessidade da troca peridica da gua das garrafas; explique, com a ajuda do grupo, o porqu de cada conduta.
7) Em seguida, pea a ajuda dos ALUNOS para indicar a arrumao das vacinas nas bandejas (se
no tiver frascos de vacinas disponveis, utilize tarjetas com os nomes das vacinas); oriente a
arrumao das vacinas da primeira prateleira, explicando o porqu da conduta; fazer o mesmo
para a segunda e a terceira prateleiras, explicando, com a ajuda do grupo, o porqu de cada con127
duta; observe a compreenso do grupo sobre as razes para o uso de bandejas no perfuradas
para a manuteno dos espaos entre os produtos etc.
8) Pergunte ao grupo sobre a manipulao do termostato; como deve ser ajustado? Qual o ponto
ideal que vai permitir a manuteno da temperatura do refrigerador entre +2C e +8C, sendo
ideal +5C? Pea que um ALUNO demonstre a manipulao do termostato, orientando o procedimento adequado; lembre ao grupo que no se deve mexer no termostato depois que se atinge
o ponto de ajuste; explique a razo de cada conduta.
9) Questione o grupo sobre a localizao do termmetro e o porqu; lembre da leitura e do registro
da temperatura discutidos na atividade 4. Lembre a periodicidade da leitura e do registro. Fixe o
formulrio na porta ou na face lateral.
10) Faa a sntese final para concluir a atividade, relacionando com as doenas mais comuns e com
as doenas imunoprevenveis.
Adequar o passo a passo para fazer a demonstrao da organizao da caixa trmica.
Texto para o Monitor n 14 Rede de Frio para a conservao de

vacinas em unidades pblicas do municpio de So Paulo: conhecimento
e prtica3, 4
Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda
Jos Cssio de Moraes
Introduo
O desenvolvimento de vacinas seguras e efetivas para a preveno de doenas infecciosas, geralmente associadas com alta mortalidade e morbidade, uma das mais significantes realizaes na Medicina.
Para o xito dos programas de vacinao, de nada adianta a segurana e a eficcia dos imunobiolgicos se os profissionais de Sade no os utilizarem ou a populao no aderir vacinao. A literatura
aborda com frequncia este assunto crtico, discutindo estratgias para expandir as coberturas vacinais,
ampliando pesquisas sobre imunogenicidade, reatogenicidade e eficcia dos imunobiolgicos. No entanto, um fator que pode comprometer a efetividade relatado com menor frequncia: como as vacinas
so manuseadas durante o transporte e estocagem (CASTO; BRUNELL, 1991).
A manuteno da integridade da Rede de Frio (RF) processo de armazenamento, conservao,
distribuio, transporte e manuseio dos imunobiolgicos utilizados nos Programas de Imunizaes,
com o objetivo final de assegurar que todos os produtos administrados mantenham suas caractersticas
imunognicas um desafio que demanda a completa integrao entre os diversos nveis, exigindo
compromisso e responsabilidade do Ministrio da Sade e das equipes dos servios de imunizao.
As falhas no cumprimento das recomendaes para a conservao de vacinas na instncia local tm
sido mais frequentes do que realmente se acredita, no s em pases em desenvolvimento, mas tambm
nos desenvolvidos. Alguns estudos, que pesquisaram conhecimentos e prticas adotadas em salas de vacinao, podem ilustrar esse problema, evidenciando desconhecimento dos profissionais sobre intervalos
ARANDA, C. M. S. S.; MORAES, J. C. Rede de frio para a conservao de vacinas em unidades pblicas do municpio de So Paulo: conhecimento e
prtica. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 9, n. 2, p. 172-185, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v9n2/04.pdf>.
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Considerando que o texto de 2006, importante que o MONITOR identifique mudanas nas normas e nos procedimentos explicitados neste estudo,
de acordo com o PNI.
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de temperatura adequados para a conservao, inexistncia de termmetros ou monitoramento dirio de

temperaturas, deteco de exposio frequente dos produtos a extremos de temperatura (<0C e >10C)
durante o transporte e o armazenamento, organizao inadequada dos refrigeradores e no exclusividade
destes para estocar vacinas (CARRASCO et al., 1983; LEWIS; REIMER; DIXON, 2001).
Estudos anteriores realizados no Brasil descrevem falhas no cumprimento das recomendaes para
a conservao, necessidade de superviso permanente e adequao dos recursos humanos e equipamentos (LIMA; BALDY; SOUZA, 1985; ESCOBAR, 2000). Tambm h relatos de avaliaes de amostras de vacinas coletadas nas unidades de Sade com comprometimento na potncia (MENDES et al.,
1985; OLIVEIRA et al., 1991).
O Programa Nacional de Imunizaes brasileiro (PNI) criado em 1973 responsvel pela normatizao dos procedimentos a serem adotados na Rede de Frio, consonantes com orientaes das
Organizaes Pan-Americana e Mundial da Sade. Manuais tcnicos publicados e inmeros treinamentos de recursos humanos orientam as atividades para o gerenciamento de estoque, distribuio,
manuseio de imunobiolgicos e manuteno de equipamentos e outros materiais (FUNASA, 2001c;
BRASIL, 1988).
Utilizando os manuais revisados e reeditados em 2001, a Diviso de Imunizao/Centro de Vigilncia Epidemiolgica capacitou enfermeiros para a multiplicao dos treinamentos em todos os 645
municpios do Estado de So Paulo.
No h dados sobre a avaliao do conhecimento adquirido e da prtica adotada nas salas de vacina a
partir das capacitaes realizadas e, a exemplo dos estudos publicados, possvel que procedimentos normatizados no estejam sendo executados nas instncias locais, colocando sob risco o controle das doenas.
Considerando que o municpio de So Paulo (MSP) aplicou, em 2004, mais de 4 milhes de doses de
vacina em 400 salas pblicas (rotina e campanhas), e atende a uma populao de quase um milho de
crianas menores de 5 anos, sendo que mais de 90% recebem a vacinao no setor pblico (CENTRO
DE ESTUDOS..., 2002), avalia-se a importncia da correta conservao dos imunobiolgicos pelos
profissionais para o xito do Programa de Imunizao.
Sendo assim, este estudo se prope a avaliar o conhecimento e o cumprimento (procedimentos adotados na prtica) das recomendaes para RF nas salas de vacina do MSP.
importante relatar que a capital do estado mantm sob controle as doenas imunoprevenveis,
refletindo a efetividade das imunizaes realizadas nos ltimos 30 anos.
Metodologia
O municpio de So Paulo a capital do Estado de So Paulo, possui 1.509 km2, o clima tropical de
altitude e as temperaturas mdias atingidas durante o ano variam entre 15,7C a 22,4C (1980 2001
Instituto Astronmico e Geofsico USP). A populao estimada de 10.679.760 (estimativa 2004
Fundao Seade; IBGE populao em 1 de julho), com taxa de crescimento de 0,8% ao ano entre
1991 2004 e densidade populacional de 7.077,4 hab./km2. Dados da Fundao Seade encaminhados
ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica para o ano 2004, com base na sobrevivncia de nascidos vivos,
estimam residir no municpio de So Paulo 970.980 crianas menores de 5 anos, sendo 181.280 menores de 1 ano. A organizao administrativa composta de 31 subprefeituras, com suas respectivas
coordenadorias de Sade responsveis pelas aes de assistncia, vigilncia sanitria e epidemiolgica,
recursos humanos e financeiros. A distribuio dos imunobiolgicos descentralizada e est sob a
responsabilidade de nove Postos de Armazenamento e Distribuio de Imunobiolgicos (Padi), que
podem abranger mais de uma subprefeitura. Esses postos recebem os imunobiolgicos diretamente da
RF estadual por ainda estar em construo a central de armazenamento municipal.
129
A partir do cadastro de unidades do Sistema de Informao e Avaliao do Programa de Imunizaes (SI-PNI/API) foi obtida a listagem de 390 salas pblicas com vacinao de rotina, sob gesto
da Secretaria Municipal de Sade (SMS), em 2003 (excludas as salas localizadas em hospitais, pronto
atendimento e sem produo).
Um formulrio padronizado, com total de dez questes de mltipla escolha, sobre o monitoramento
de temperatura, organizao interna do refrigerador e conhecimento sobre produtos estveis/no estveis a baixas temperaturas, foi enviado a todas as unidades. Uma carta endereada ao diretor da unidade continha esclarecimentos sobre o objetivo da pesquisa e orientaes para o preenchimento por dois
profissionais da sala de vacina (nvel superior e nvel mdio de formao). Na ausncia de enfermeiro,
o responsvel pela sala de vacina poderia responder. Tambm foi enviado um envelope selado para o
retorno via postal.
Com as informaes sobre doses aplicadas nestas unidades (SI-PNI/API janeiro a outubro/2003)
foi possvel distribu-las em ordem decrescente de produo e agrup-las em quatro intervalos de classe
iguais (quartis). Admitindo-se que 80% das unidades apresentassem conservao de imunobiolgicos adequada com 8% de margem de erro nesta estimativa, calculou-se uma amostra de 80 unidades
para uma visita. A partir dos quatro estratos, sortearam-se 20 unidades de cada um, de maneira aleatria simples. Os 80 estabelecimentos selecionados para a amostra foram visitados para uma entrevista com os profissionais que exercem atividades de vacinao e tambm para uma observao do
equipamento(s) refrigerado(s) utilizado(s) para o armazenamento local de imunobiolgicos. Foram
utilizados roteiros padronizados e pr-testados. Para a visita aos estabelecimentos, foi necessria, por
exigncia administrativa, a autorizao das coordenadorias de Sade regionais e das diretorias de cada
unidade. A direo da Unidade definiu o profissional que responderia s questes da entrevista e acompanharia a vistoria do refrigerador. As visitas foram executadas por um grupo de 11 pesquisadores
(dez enfermeiros e a autora), tcnicos com experincia em superviso e capacitao de pessoal em sala
de vacina, com o registro da temperatura de cada geladeira (momento, mxima e mnima) obtido na
leitura dos termmetros da unidade. A entrevista foi realizada aps a leitura e assinatura do Termo de
Consentimento Informado pelo profissional da sala.
O estudo foi conduzido no perodo de maro a junho de 2004.
Um banco de dados foi criado para consolidar as informaes coletadas pelos trs instrumentos,
utilizando-se os programas EPI-INFO Windows, EPI6 - DOS e SPSS V 11.0 para as anlises.
Um total de 397 formulrios recebidos foi considerado na anlise e pertence a 231 unidades pblicas de Sade, representando 59,2% (231/390) do universo amostral (mais do que um formulrio por
unidade). Todas as 80 unidades selecionadas foram visitadas, porm, em duas no havia atividade de
vacinao naquele momento e as geladeiras no continham imunobiolgicos (uma das unidades em
reforma e a outra unidade tinha atividade de vacinao de rotina somente em alguns perodos durante
o ano). Nas demais unidades, foi possvel a observao das geladeiras, sendo que 11 apresentavam mais
do que um equipamento para a conservao. Em duas unidades com mais do que uma geladeira havia
equipamentos (um em cada unidade) em procedimentos de limpeza e, por estarem vazias, no foram
consideradas na anlise. Portanto, apesar de 94 refrigeradores comporem o total de equipamentos existentes, 90 sero considerados na anlise.
Critrios para a avaliao: para resumir a avaliao sobre o conhecimento e cumprimento das recomendaes do PNI para a RF no MSP, um indicador foi construdo para sintetizar os resultados de cada
instrumento utilizado. O indicador foi constitudo por pontos atribudos s respostas dos formulrios
da seguinte maneira:
130
Formulrio um ponto foi atribudo para cada resposta totalmente correta (concordncia com
o Manual de Rede de Frio/Programa Nacional de Imunizaes).
Entrevista e observao a mesma graduao foi atribuda quelas questes similares ao formu-
lrio e que refletissem a execuo do conhecimento assinalado, de maneira que fosse possvel
comparar os resultados obtidos pelos diferentes instrumentos. Por se tratar de constatao direta
da prtica, a pontuao da observao foi considerada como padro dos resultados obtidos para
cada unidade.
De acordo com a pontuao atingida (mximo de dez pontos), classificou-se arbitrariamente cada
instrumento como conhecimento/cumprimento SUFICIENTE (9 a 10), REGULAR (7 a 8) e INSUFICIENTE (<6).
Os resultados obtidos foram analisados por categoria profissional, tempo de formao, tempo de
atividade em sala de vacina e treinamento de sala de vacina. Os testes do c2, c2 de tendncia, teste de
Fisher, coeficiente de correlao intraclasses (ICC), mtodo de Deyo e medida de concordncia de
Kappa foram utilizados para as anlises.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura
do MSP, sob o nmero 170 (maro/2004). Houve apoio da Coordenadoria de Controle de Doenas da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo para a aquisio de materiais de escritrio e deslocamento
dos pesquisadores.
Resultados
A distribuio das 231 unidades respondedoras por estrato de produo (quartis) variou entre 52%
e 67% e foi considerada homognea (p=0,181).
Entre os 397 respondedores do formulrio, 98,8% (392) so profissionais de Enfermagem, sendo
47,9% (190) enfermeiros e 50,9% (202) auxiliares ou tcnicos de Enfermagem. Dois formulrios foram
respondidos por outra categoria profissional (um mdico e um gerente) e trs no os identificaram. Todos os participantes da entrevista pertenciam rea de Enfermagem, 47,5% (38) enfermeiros e 52,6%
(42) auxiliares/tcnicos Enfermagem, ressaltando-se que, com a exigncia administrativa de pr-agendamento, a definio do profissional a ser entrevistado foi determinada pela diretoria da unidade, o que
pode ter influenciado nas caractersticas desta populao.
O tempo mdio de formao dos profissionais de Enfermagem (formulrio e entrevista) de 14 a 15
anos. Quarenta (10,2%) formulrios no informaram este dado. Os enfermeiros que responderam ao
formulrio apresentam mdias mais elevadas (17 anos) enquanto entre os auxiliares/tcnicos o maior
nmero de profissionais est com 5 14 anos de formao, com mdia de 12,7 anos (p=0,000). Esta
diferena no foi observada entre os entrevistados.
O tempo mdio de atividade em sala de vacina para o total de respondedores do formulrio de oito
anos (mximo de 30 anos, e 16 profissionais afirmaram exercer trabalho em sala de vacina h menos de
um ano), sendo que 11,7% (46) no informaram este perodo. Observa-se distribuio semelhante entre
enfermeiros e auxiliares/tcnicos. Entre os 38 enfermeiros entrevistados, h predominncia no grupo
com menos de cinco anos de atividade em sala de vacina (23=60,5%), enquanto entre os 42 auxiliares/
tcnicos, 71,4% (30) apresentam maior tempo de experincia (p=0,004).
A grande maioria de respondedores (97,4%) e entrevistados (91,3%) aponta conhecimentos sobre
a conservao de imunobiolgicos provenientes de capacitao especfica em sala de vacina e/ou no
curso de graduao. Considerando apenas aqueles que receberam treinamento especfico em sala de
vacina (formulrios 356/390; entrevistas 63/80), observa-se a tendncia de maior proporo de
131
no treinados entre os grupos com menor tempo de atividade em sala de vacina (p<0,05 para c2 e c2
tendncia) (Tabela 1). No houve diferena entre os enfermeiros e auxiliares/tcnicos de Enfermagem
e o recebimento de treinamento especfico.
Nas visitas, verificou-se que o recebimento de vacinas nas unidades habitualmente mensal em
83,8% das unidades (67), e as demais com perodos menores (a unidade em reforma no soube responder sobre o transporte e o recebimento). Os imunobiolgicos vm acondicionados em caixas trmicas
acompanhadas de termmetro em 96,3% das unidades (77 uma unidade reformada ainda sem recebimento de vacinas). Todos os entrevistados referem haver uma relao de remessa dos imunobiolgicos que devolvida ao emissor, porm 62,5% (50/80) no arquivam o registro da temperatura da
caixa de transporte na unidade. A maioria (88,8%) no refere temperatura de transporte alterada no
ano de 2003 (71/80 um entrevistado no sabe se houve alterao) e 96,3% (77/80) notificariam esta
ocorrncia instncia superior, se ela acontecesse.
Tabela 1 Distribuio dos profissionais de Enfermagem por tempo de atividade em sala de
vacina e treinamento So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
Na informao dos formulrios sobre a marca da geladeira utilizada para a conservao diria de
vacinas, 288 indicaram 361 equipamentos, sendo 78,8% dos informantes (227/288) com a anotao
de um nico refrigerador e aos demais com dois ou mais. Do total de equipamentos citados, 56%
(202/361) referem-se a refrigeradores especficos para a conservao de vacinas, comercializados pela
indstria mdico-hospitalar, e 44% (159/361) so geladeiras comuns ou domsticas. Durante as visitas
foram encontradas 94 geladeiras, sendo a proporo entre geladeiras comuns e especiais semelhante
51%(48) e 49%(46). Sessenta e nove unidades visitadas (86%) dispem de um nico refrigerador; as
restantes contam com mais de um equipamento. Uma unidade dispunha apenas de um equipamento
para uso dirio, sem outra geladeira para estoque.
Os refrigeradores especiais para vacinas correspondem a produtos para uso dirio e estoque (capacidade superior a 280 300 litros) ou somente para uso dirio. O refrigerador especial para uso dirio corresponde a equipamento com menor capacidade (cerca de 22 a 30 litros), abertura horizontal,
utilizado para armazenar as vacinas a serem utilizadas na jornada de trabalho. No incio dos anos 80,
um modelo especial da Gelomatic chamado Medinic foi adquirido para os centros de Sade pela
Secretaria Estadual e at os dias de hoje este tipo de geladeira para uso dirio, mesmo que de outros
fabricantes, conhecido pela equipe de Enfermagem como medinic.
Nas visitas, os refrigeradores tipo medinic (uso dirio) no foram submetidos observao, exceto
em uma unidade por no haver outro equipamento.
132
Durante a observao das geladeiras, verificou-se que a mdia do tempo de uso de cinco anos (mnimo de um ano e mximo de 20 anos), 43,3% (39) tm entre um e dois anos de uso, 35,6% (32) 3 a 10
anos e 14,4% (13) mais de 11 anos. Seis entrevistados no sabiam referir o tempo de uso dos refrigeradores. A distribuio do tempo de uso, de acordo com o tipo de refrigerador, aponta que 60,9% (28/46)
dos especiais apresentam menos de trs anos de uso enquanto 67,3% (28/44) dos domsticos tm uso
por maior tempo do que este (p=0,007). A maioria dos refrigeradores (66/90) no apresentou defeitos
em 2003 e no houve diferena quanto ao tipo ou tempo de uso do refrigerador.
Entre os itens avaliados sobre conhecimento/cumprimento, as maiores propores de acerto ocorreram com os procedimentos para o monitoramento de temperatura. A organizao do refrigerador
domstico aponta menor proporo de acertos, principalmente no que se refere colocao de garrafas
na parte inferior da geladeira. Quanto aos imunobiolgicos e exposies a temperaturas negativas,
observa-se a pequena proporo de conhecimento correto para os produtos estveis. No entanto, so
executados procedimentos corretos para a conservao adequada (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuio das respostas corretas para os itens que refletem o conhecimento e prtica
da conservao de imunobiolgicos So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
Na observao de refrigeradores especiais (N=45), como no h a necessidade de utilizar os artifcios recomendados para a geladeira domstica, os itens verificados foram a disposio correta das vacinas, permitindo a circulao interna do ar em 66,7% (30), e a utilizao pelo entrevistado dos recursos
adicionais para controle: 57,8% (26) utilizam a temperatura visualizada no painel eletrnico e 46,7 %
(21) sabiam demonstrar as funes do painel.
A classificao das unidades, de acordo com o critrio de pontuao estabelecido, permite a avaliao global do conhecimento e da prtica, e indica que a pontuao SUFICIENTE foi atribuda a mais
da metade dos formulrios e entrevistas (53% e 55%) e a dois teros das observaes (66%) (Tabela 3).
133
Tabela 3 Distribuio dos conceitos obtidos na OBSERVAO, ENTREVISTA e FORMULRIO

avaliao do conhecimento e prtica na conservao de imunobiolgicos em sala de vacina
So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
Para as anlises, os conceitos REGULAR E INSUFICIENTE foram agrupados devido proporo

deste ltimo apresentar-se reduzida.
Cada refrigerador observado foi contabilizado com a categoria profissional que respondeu entrevista, respectivo treinamento e tempo de atividade em sala de vacina. Como havia unidades com mais
de um refrigerador, calculou-se a mdia da pontuao obtida nos roteiros de observaes para a associao com as caractersticas dos entrevistados (total de pares = 78).
A distribuio dos conceitos por categoria profissional, tempo de atividade e treinamento em sala de
vacina mostrada na Tabela 4 e entre os profissionais que receberam treinamento especfico a proporo de acertos na OBSERVAO foi significativamente maior (p=0,009). As demais categorias analisadas no apresentam diferenas significativas.
Tabela 4 Distribuio da pontuao obtida para avaliao da conservao de imunobiolgicos,
por categoria profissional, treinamento e tempo de atividade em sala So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
Analisando-se separadamente as categorias profissionais treinadas verifica-se uma diferena significativa entre a pontuao obtida pelos enfermeiros respondedores dos formulrios. A diferena entre os
respondedores no treinados no apresentou significncia estatstica (Tabela 5). Entre os entrevistados
tambm no houve diferena nos resultados obtidos de acordo com as categorias profissionais e o tempo
de realizao do treinamento.
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Tabela 5 Distribuio da pontuao obtida no formulrio de avaliao na conservao de

imunobiolgicos, por categoria profissional e treinamento So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
A comparao dos conceitos obtidos entre as observaes e as entrevistas, pareados por unidade,
indica que 50% (39/78) obtiveram pontuaes iguais. A mesma comparao foi possvel entre formulrios e observaes. Identificaram-se 52 unidades visitadas que enviaram formulrios (calculada
a mdia quando havia mais de um formulrio por unidade) e as pareadas indicaram que 46,2% (24)
obtiveram pontuaes iguais. Os ndices de Kappa e os coeficientes de correlao intraclasses (mtodo
de Deyo) indicam que a concordncia entre os resultados obtidos baixa. Os resultados semelhantes
podem ter sido obtidos ao acaso (tabelas 6 e 7).
Tabela 6 Distribuio dos conceitos obtidos nos roteiros de observao (mdia) e entrevistas
So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
Tabela 7 Distribuio dos conceitos obtidos nos roteiros de observao (mdia) e formulrios
das unidades visitadas So Paulo/SP, 2004
Fonte: SVS/MS.
No sentido de identificar se a baixa concordncia poderia ser atribuda a algum item em especial,
analisaram-se separadamente os grupos de questes que representam o monitoramento de temperatura, a organizao interna do refrigerador e o conhecimento dos produtos instveis/estveis nas
temperaturas negativas.
135
No grupo sobre o monitoramento, a baixa concordncia reside principalmente na referncia do

entrevistado em notificar a alterao de temperatura e no fato de a unidade no dispor de fichas de
notificao ou de mapas para registro de temperatura. Ou tambm o inverso, disponibilidade de instrumentos de notificao e monitoramento, e no conhecimento do entrevistado deste procedimento.
No grupo referente estabilidade de produtos s baixas temperaturas, observa-se baixo ndice de
conhecimento, porm, a execuo dos procedimentos que evitam esta exposio paradoxalmente
maior.
Quanto organizao da geladeira ocorreu a maior concordncia: procedimentos executados de
acordo com os referidos no conhecimento com maior frequncia (Figura 1) (Kappa=0,53 e p=0,000).
Figura 1 Concordncia entre as respostas obtidas nas ENTREVISTAS e OBSERVAES avaliao
do conhecimento e prtica na organizao do refrigerador para vacinas So Paulo/SP, 2004
78 UNIDADES
(entrevista e observao)
CORRETO = 3 ptos
INCORRETO < 3 ptos
65 corretos
(entrevista)
13 incorretos
(entrevista)
Pares concordantes =
83,3% (65/78)
Kappa = 0,53
54 corretos
(observao)
69%
11 incorretos
(observao)
31%
2 corretos
(observao)
15%
11 incorretos
(observao)
85%
p=0,000
Fonte: SVS/MS.
Discusso
Este estudo apresentou o retorno espontneo de 397 formulrios correspondentes a quase 60% das
unidades (231/ 390), taxa superior a estudo semelhante realizado em Sidney (1992) (RIXON; LYN;
HOLT, 1994), e inferior a estudos que apresentaram universo menor de unidades ou controlaram o envio das respostas (THAKKER; WOODS, 1992; GRASSO et al., 1999). Todas as unidades selecionadas
na amostra foram visitadas.
A homogeneidade entre as unidades respondedoras, quanto ao estrato de produo, poder minimizar diferenas nos resultados apresentados se as no respondedoras participassem do estudo. Ressalte-se que a estratificao pela produo de doses aplicadas foi o critrio adotado para eleger as unidades
visitadas visando uniformizar a seleo.
A participao macia dos profissionais de Enfermagem (respondedores e entrevistados), tambm
referenciada em outros estudos brasileiros (LIMA; BALDY; SOUZA, 1985; ESCOBAR, 2000), confirma que a responsabilidade pela conservao de vacinas no setor pblico atribuio desta categoria
profissional. Vale ressaltar que a lei de exerccio profissional brasileira permite a administrao de
vacinas por profissionais de Enfermagem, mdicos e farmacuticos. Associado ao elevado percentual
de profissionais que receberam treinamento em sala de vacina (70% a 90%), evidencia-se que o recurso
humano no MSP tem formao tcnica adequada para exercer atividades especficas da sala de vacina.
136
A definio, pela diretoria da unidade, do profissional que seria entrevistado pode ter interferido nas
caractersticas desta populao. Observa-se que os auxiliares/tcnicos de Enfermagem tinham maior
tempo de atividade em sala de vacina, comparados aos enfermeiros, e possivelmente esta maior experincia pode ter sido o critrio de escolha quando o enfermeiro no estava disposio para a visita.
Por outro lado, no houve diferena entre essas categorias e o recebimento de treinamento especfico,
presumindo-se que as capacitaes so abrangentes.
O achado de geladeiras especiais para a conservao de vacinas em parcela importante das unidades
e com pouco tempo de uso (menos de trs anos) indica que existe uma preocupao recente em fornecer equipamentos tecnologicamente mais avanados e melhorar a qualidade da RF nas unidades do
MSP. No entanto, o despreparo das equipes locais no manuseio destes refrigeradores e a subutilizao
de seus acessrios pode acarretar prejuzos no investimento realizado (reduo no custo-benefcio) e,
o que pior, colocar sob risco a qualidade dos imunobiolgicos ofertados populao.
Vale lembrar que o Manual de RF do PNI (FUNASA, 2001c) faz somente recomendaes sobre a
organizao interna de geladeiras domsticas para armazenagem em sala de vacina e, inicialmente,
pensou-se que este fator pudesse ter produzido a dificuldade em responder aos formulrios em relao
a esses itens. No entanto, durante as entrevistas, foi possvel obter respostas mais direcionadas sobre o
conhecimento da organizao dos diferentes tipos de geladeira, e os resultados (Tabela 2) dos itens de
organizao das geladeiras domsticas repetem-se. A organizao correta, concomitantemente nos trs
compartimentos (congelador, piso e porta), foi indicada por 68,2% dos 41 entrevistados que tinham
geladeira domstica em suas unidades. Seria importante que, em futuras revises e edies dos Manuais de RF, fossem includas orientaes sobre o uso de geladeiras especficas para o armazenamento
de vacinas, frequentes no setor privado (supervisionado pelo gestor local), e em nmero crescente no
setor pblico.
Falhas no cumprimento da organizao da geladeira, principalmente o uso de garrafas com gua na
ltima prateleira e a no exclusividade do refrigerador para vacinas tambm so referidas em outros
estudos (CARRASCO et al., 1983; ROOS; IBARRA; PACHECO, 1984; BISHAI et al., 1992; YUAN et
al., 1995; BELL et al., 2001; LIMA; BALDY; SOUZA, 1985; ESCOBAR, 2000; OLIVEIRA et al., 1993;
OLIVEIRA et al., 1991). No estudo do MSP no foram encontrados alimentos, espcimes laboratoriais
ou medicamentos em nenhum refrigerador e, no obstante o pr-agendamento das visitas possa ter
interferido nestes resultados, destaque-se que a maior concordncia entre o conhecimento e a prtica
ocorreu nos itens de organizao do refrigerador.
Os estudos mais recentes sobre RF, alm de evidenciar a falta de cuidados na manuteno dos imunobiolgicos sob temperaturas timas (entre 2C e 8C), tm ressaltado a falta de conhecimento, entre os responsveis pelas aes de imunizao, dos prejuzos acarretados pelas baixas temperaturas
(BISHAI et al., 1992; YUAN et al., 1995; MOLINA et al., 2002). No MSP, grande parte dos profissionais tem a conscincia deste risco (81% respondedores e 68% entrevistados) e 77% dos refrigeradores
observados tm organizao correta, protegendo contra exposies a temperaturas prximas de zero
(alarme ativado em geladeiras especiais e vacinas sensveis abaixo da primeira prateleira em geladeiras
domsticas Tabela 2).
O baixo ndice de conhecimento sobre as vacinas que podem ser congeladas (18,4% dos respondedores e 12,5% dos entrevistados) no coloca sob risco a efetividade do Programa, pois nas unidades
de Sade no existem freezers, no se armazenam vacinas no congelador e todos os profissionais conhecem os limites de temperatura de conservao. A conduta mais adequada, constatada no MSP,
a de manter qualquer imunobiolgico da instncia local sob temperatura entre 2C e 8C, de toda e
qualquer alterao de temperatura (fora desses limites) ser registrada, comunicada, e de os produtos
no serem utilizados sem autorizao expressa da coordenao central.
137
A leitura das temperaturas de momento, mxima e mnima, realizada no termmetro existente na

unidade, no encontrou nenhum valor abaixo de 0C. Duas geladeiras tinham temperatura mxima
acima de 8C (a maior temperatura encontrada foi de 23C). Em 97% das geladeiras (87), a temperatura
no momento estava entre 2C e 8C, e nos outros trs equipamentos foram encontrados registros entre
0C e 2C. No h diferena estatstica entre os tipos de refrigeradores (especiais ou domsticos) que
apresentaram temperaturas alteradas nas visitas.
O encontro de temperaturas adequadas no momento da visita foi considerado elevado, semelhante
ao descrito por Molina e cols. (2002), e melhores do que o de outros estudos, mesmo em pases desenvolvidos (BISHAI et al., 1992; THAKKER; WOODS, 1992; YUAN et al., 1995; GRASSO et al., 1999;
MENDES et al., 1985). Ressalta-se que este estudo tem a limitao de avaliar a temperatura em um nico ponto, e no se utilizou instrumento previamente aferido para sua mensurao, mas apenas a leitura
do termmetro disponvel na unidade. Apesar da reduzida identificao de temperaturas inadequadas,
deve-se considerar que foi observada falha em itens diversos e a no adeso a todos os procedimentos
normatizados no garantir a manuteno da correta estocagem, podendo acumular incorrees com
consequncias inaceitveis.
A baixa concordncia entre as graduaes totais obtidas com os instrumentos utilizados (formulrio, entrevista e observao) induz reflexo sobre a forma como as informaes nos treinamentos so
transmitidas. A maior concordncia para o grupo de questes sobre a organizao da geladeira reflete a
relevncia da parte prtica dos treinamentos, sendo necessria a adoo de tcnicas que proporcionem
aos treinandos maiores possibilidades de apreenso dos porqus da execuo de cada procedimento.
Parece indispensvel o acompanhamento dos profissionais treinados nas unidades para dar sustentabilidade s capacitaes realizadas.
A estrutura das unidades pblicas de Sade do MSP para a conservao de vacinas est adequada, uma
vez que h equipamentos refrigerados e termmetros em todas, o abastecimento de vacinas tem periodicidade adequada e regular, o transporte realizado em caixas trmicas monitoradas com termmetros,
e os recursos humanos tm formao para exercer atividades especficas do programa de imunizao
(profissionais de Sade graduados em Enfermagem). A capacitao especfica para as atividades em sala
de vacina foi abrangente, principalmente nos ltimos cinco anos, atingindo a maioria dos profissionais,
sem distino de categorias (enfermeiros versus auxiliares/tcnicos). Os treinamentos realizados influenciaram positivamente na correta execuo dos procedimentos necessrios para a conservao de imunobiolgicos, embora a sedimentao dos conhecimentos tericos que suportam a prtica ainda necessite
de maior nfase. A grande maioria dos profissionais conhece a importncia da utilizao do termmetro
de mxima e mnima, a leitura diria de temperaturas, o registro em impresso prprio e a notificao das
alteraes ao nvel hierrquico superior.
O Programa de Imunizao em So Paulo, semelhante aos demais municpios brasileiros, fundamentalmente exercido pelos profissionais de Enfermagem e a superviso da assistncia deve ser exercida pelo enfermeiro. Trabalhos anteriores desenvolvidos no Estado de So Paulo apontam a importncia
da superviso sistemtica, no s contemplando aspectos organizacionais e educativos, mas tambm
para a melhoria na humanizao do atendimento em sala de vacina (GONALVES, 1994; ESCOBAR,
2000). Este estudo aponta para a importncia da presena do supervisor periodicamente em todas as
salas de sua rea de abrangncia, uma vez que as informaes fornecidas pelos profissionais (escritas ou
verbais formulrios e entrevistas) no so absolutamente concordantes com a prtica.
Finalmente, necessrio instruir as unidades que, por ocasio do recebimento de novos equipamentos especficos para a conservao de vacinas, solicitem a instalao, com demonstrao da sua
utilizao por parte do fabricante, sempre supervisionada pelas equipes regionais. Recomenda-se que
o manual tcnico instrucional que acompanha cada equipamento permanea na sala de vacina.
138
indiscutvel que a constatao do procedimento executado corretamente por meio da observao direta da organizao de cada sala fornece subsdios primorosos para a avaliao global da RF do
MSP. Os resultados aqui apresentados, no reprodutveis para 100% das unidades pblicas municipais, configuram cenrio de certa forma satisfatrio e as falhas detectadas, como j foi relatado, so de
fcil resoluo.
Agradecimentos
O primeiro autor agradece a colaborao e a participao dos enfermeiros que executaram as visitas
s unidades, s equipes central e regionais de coordenao do Programa de Imunizao no MSP e aos
profissionais que colaboraram voluntariamente respondendo pesquisa.
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Texto para o Monitor n 15 Gerenciamento dos resduos de servios de

Sade: uma questo de biossegurana5, 6
Leila Posenato Garcia7
Betina Giehl Zanetti-Ramos8
Introduo
Apesar da Biossegurana no Brasil estar formatada legalmente para tratar da minimizao dos riscos em relao aos organismos geneticamente modificados (pela Lei n 8.974, de 5 de janeiro de 1995)
(BRASIL, 1995), sua abrangncia muito mais ampla, pois envolve os organismos no geneticamente
modificados e suas relaes com a promoo de sade no ambiente de trabalho, no meio ambiente e
na comunidade.
Teixeira e Valle (1996) conceituam biossegurana como
o conjunto de aes voltadas para a preveno, minimizao ou eliminao de
riscos inerentes s atividades de pesquisa, produo, ensino, desenvolvimento
tecnolgico e prestao de servios, visando a sade do homem, dos animais, a
preservao do meio ambiente e a qualidade dos resultados.
Devido s condies precrias do gerenciamento dos resduos no Brasil, decorrem vrios problemas
que afetam a sade da populao como a contaminao da gua, do solo, da atmosfera e a proliferao
de vetores e a sade dos trabalhadores que tm contato com esses resduos. Os problemas so agravados quando se constata o descaso com o gerenciamento dos resduos de servios de Sade, que sero o
alvo da discusso deste artigo.
Problemtica dos resduos de servios de Sade

Os resduos de servios de Sade so geralmente considerados apenas aqueles provenientes de hospitais, clnicas mdicas e outros grandes geradores. Tanto que os resduos de servios de Sade so,
muitas vezes, chamados de lixo hospitalar. Entretanto, resduos de natureza semelhante so produzidos por geradores bastante variados, incluindo farmcias, clnicas odontolgicas e veterinrias, assisCadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 744-752, maio/jun. 2004. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/11.pdf>.
Importante que o MONITOR identifique a existncia de mudanas e atualizaes nas normas e orientaes relativas aos resduos de servios de Sade,
conforme preconizado pelo PNI, Anvisa e outros rgos que tratam dessa questo.
7
Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil.
8
Curso de Ps-Graduao em Qumica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil.
5
6
141
tncia domiciliar, necrotrios, instituies de cuidado para idosos, hemocentros, laboratrios clnicos
e de pesquisa, instituies de ensino na rea da Sade, entre outros.
Os grandes geradores possuem maior conscincia a respeito do planejamento adequado e necessrio
para o gerenciamento dos resduos de servios de Sade. Contudo, os pequenos geradores muitas vezes
no possuem essa conscincia e os conhecimentos necessrios. Muitas vezes tambm lhes faltam infraestrutura para realizar adequadamente o gerenciamento dos resduos de servios de Sade.
Alm disso, parte dos resduos domiciliares possui caractersticas que fazem com que se assemelhem aos resduos de servios de Sade. Por exemplo, pacientes diabticos que administram insulina
injetvel diariamente e usurios de drogas injetveis, produzem resduos perfurocortantes, que geralmente so dispostos com os resduos domiciliares comuns.
No Brasil, devido s condies precrias do sistema de gerenciamento de resduos, no h estatsticas precisas a respeito do nmero de geradores, nem da quantidade de resduos de servios de Sade
gerada diariamente.
De acordo com dados da Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico, realizada pela Fundao Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), so coletadas diariamente 228.413 toneladas de resduos no
Brasil. Em geral, estima-se que 1% desses corresponda aos resduos de servios de Sade, totalizando
aproximadamente 2.300 toneladas dirias (IBGE, 2002).
Ainda segundo dados do IBGE, 74% dos municpios brasileiros depositam lixo hospitalar a cu
aberto, 57% separam os dejetos nos hospitais e apenas 14% das prefeituras tratam adequadamente os
resduos de servios de Sade (IBGE, 2002).
Resduos de servios de Sade: composio, classificao e legislao

Os resduos de servios de Sade so de natureza heterognea. Portanto, necessria uma classificao para a segregao desses resduos. Diferentes classificaes foram propostas por vrias entidades,
incluindo o Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), governos estaduais e municipais.
Em 5 de agosto de 1993, o Conama publicou a Resoluo n 5, que classifica os resduos de servios
de Sade em quatro grupos: A, B, C e D. Enquadram-se no grupo A os que apresentam risco potencial
sade pblica e ao meio ambiente devido presena de agentes biolgicos, entre eles, materiais que
tenham entrado em contato com secrees e lquidos orgnicos, e materiais perfurantes ou cortantes.
No grupo B, encontram-se os resduos qumicos; no grupo C, os rejeitos radioativos; e no grupo D, os
resduos comuns.
A Resoluo n 283, de 12 de julho de 2001, do Conama, que atualiza e complementa a Resoluo
n 5, determina que caber ao responsvel legal pelo estabelecimento gerador a responsabilidade pelo
gerenciamento de seus resduos desde a gerao at a disposio final (CONAMA, 2001).
Est em tramitao no Congresso Nacional, o Substitutivo ao Projeto de Lei n 203/1991, versando
sobre a Poltica Nacional de Resduos Slidos. Segundo essa proposio, os resduos de servios de
Sade seriam considerados resduos especiais, exigindo um plano de gerenciamento e conferindo a
responsabilidade ao gerador. Alm disso, essa poltica estabelece punies no caso de serem cometidas
infraes envolvendo resduos slidos perigosos.
Vrios estados e municpios possuem legislaes prprias especficas sobre o gerenciamento dos
resduos de servios de Sade, estabelecendo normas para a classificao, segregao, armazenamento,
coleta, transporte e disposio final desses resduos. Contudo, as legislaes em vigor no so claras e
muitas vezes so conflitantes, o que provoca dvidas e impossibilita a adoo de normas prticas eficazes para o gerenciamento dos resduos de servios de Sade em todo o Pas.
142
A Anvisa publicou, em 4 de julho de 2000, a Consulta Pblica n 48 (ANVISA, 2000), visando discutir o regulamento tcnico sobre diretrizes gerais de procedimentos de manejo de resduos de servios
de Sade, desde a gerao at a disposio final. O prazo para discusso era de 40 dias, contudo, o
assunto causou bastante polmica, houve muitas contribuies e crticas, e o texto original foi bastante
modificado. Finalmente, em 5 de maro de 2003, foi publicado no Dirio Oficial da Unio o texto final
da Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003.
A resoluo foi adotada pela Anvisa considerando os princpios da biossegurana de empregar medidas tcnicas, administrativas e normativas para prevenir acidentes ao ser humano e ao meio ambiente. A classificao dos resduos de servios de Sade proposta pela resoluo da Anvisa complementa
a acima citada classificao do Conama. De acordo com a Resoluo RDC n 33/2003, os resduos de
servios de Sade so classificados em cinco grupos: Grupo A potencialmente infectantes; Grupo B
qumicos; Grupo C rejeitos radioativos; Grupo D resduos comuns; e Grupo E perfurocortantes
(ANVISA, 2003).
O responsvel pelo estabelecimento gerador dever implementar um Plano de Gerenciamento de
Resduos de Servios de Sade (PGRSS), definido como um conjunto de procedimentos de gesto,
planejados e implementados, baseando-se em normas cientficas, normativas e legais, com o objetivo
de minimizar a produo e proporcionar aos resduos gerados um encaminhamento seguro, de forma
eficiente, visando proteo dos funcionrios, preservao da sade pblica, dos recursos naturais e
do meio ambiente.
O PGRSS deve ser elaborado com base nas caractersticas e volume dos resduos de servios de Sade gerados, estabelecendo as diretrizes de manejo desses resduos, incluindo as medidas de: segregao,
acondicionamento, identificao, transporte interno, armazenamento intermedirio, armazenamento
temporrio, tratamento, armazenamento externo, coleta e transporte externo e destinao final. Cada
uma dessas etapas indicada de maneira especfica para cada tipo de resduo de servios de Sade.
Espera-se que, com a publicao da nova norma da Anvisa, sejam sanadas vrias dvidas a respeito
do gerenciamento dos resduos de servios de Sade e que haja uma uniformizao das medidas de gerenciamento desses resduos em todo o territrio nacional, visando proteger a sade dos trabalhadores
envolvidos no manuseio dos resduos, da comunidade em geral e do meio ambiente.
Os estabelecimentos geradores de resduos de servios de Sade tm um prazo de um ano para se
adaptarem s normas. A partir desse momento, os estabelecimentos que no seguirem as normas podero ser punidos, recebendo desde notificaes, at multas, de acordo com a Lei n 6.437, de 20 de
agosto de 1977 (BRASIL, 1977). A fiscalizao caber s vigilncias sanitrias estaduais e municipais.
Controvrsia sobre os riscos dos resduos de servios de Sade

Risco pode ser entendido como a probabilidade de ocorrncia de um resultado desfavorvel, de um
dano ou de um fenmeno indesejado (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1988 apud BARBOSA,
1999). Podem ser vrios os danos decorrentes do mau gerenciamento dos resduos de servios de
Sade, entre eles destaca-se a contaminao do meio ambiente, a ocorrncia de acidentes de trabalho
envolvendo profissionais da Sade, da limpeza pblica e catadores e a propagao de doenas para a
populao em geral, por contato direto ou indireto por meio de vetores (BIDONI, 2001).
Alguns autores consideram exagerada a preocupao com os resduos de servios de Sade. Zanon
(1990) e Rutala e Mayhall (1992), argumentam que os resduos de servios de Sade no constituem
risco infeccioso para a comunidade e o meio ambiente, j que no h evidncias cientficas comprovando a existncia de nexo causal entre o contato com o resduo e a aquisio de doenas. Segundo esses
autores, para a induo de uma doena infecciosa, so necessrios vrios fatores, que incluem: presena
143
de um patgeno, dose de inoculao, virulncia do patgeno, suscetibilidade do hospedeiro e o fator

mais comumente ausente, uma porta de entrada no hospedeiro. Portanto, de acordo com esses autores,
para um resduo apresentar risco infeccioso, ele deve conter patgenos com virulncia e quantidade
suficientes de modo que a exposio de um hospedeiro suscetvel aos resduos possa resultar em uma
doena infecciosa.
Ainda de acordo com Rutala e Mayhall (1992), nos Estados Unidos no h evidncia de que um
trabalhador, do setor pblico ou privado, envolvido com os processos de coleta, transporte e disposio
final dos resduos tenha adquirido uma infeco a partir dos resduos de servios de Sade. Os nicos
tipos de resduos de servios de Sade associados com a transmisso de doenas infecciosas so os
perfurocortantes contaminados.
Em mdia, os resduos domiciliares contm mais microrganismos com potencial patognico para
humanos do que os de servios de Sade (RUTALA; MAYHALL, 1992). Os resduos domiciliares que
podem contribuir para o grande nmero de microrganismos incluem lenos descartveis, fezes de animais domsticos, fraldas descartveis, absorventes higinicos e alimentos perecveis.
De acordo com Zanon (1990), as publicaes sobre a suposio de evitar um risco inexistente beneficiam a indstria do lixo, favorecendo os que lucram financeiramente com a explorao da viso de
periculosidade infecciosa dos resduos de servios de Sade, uma indstria considerada pelo autor um
campo minado por envolver vultosos interesses financeiros. O autor considera ainda que a legislao
que exige o tratamento diferenciado para os resduos de servios de Sade sobrecarrega os hospitais
com despesas desnecessrias.
Por outro lado, h autores que so favorveis ao tratamento diferenciado dos resduos de servios
de Sade por considerarem que esses resduos apresentam risco para a sade do trabalhador, para a
sade pblica e para o meio ambiente. Entre esses autores, P. R. Rebello (comunicao pessoal) salienta
a obrigao do Estado em determinar por meio de legislaes especficas, a tomada de medidas para o
correto gerenciamento dos resduos de servios de Sade, uma vez que ele possui papel de agente normatizador, protetor e promotor da sade pblica. Alm disso, o autor enfatiza que as afirmaes sobre
a ausncia de riscos dos resduos de servios de Sade podem induzir empresrios da Sade a enxugar
despesas com o gerenciamento dos resduos, reforando que lcito querer enxugar custos, porm, no
custa de vidas (P. R. Rebello, comunicao pessoal). Esse um tema relevante na atual conjuntura em
que esto sendo realizadas presses para a reduo dos custos dos servios de Sade.
Segundo Ferreira e Anjos (2001), afirmaes a respeito da ausncia de riscos dos resduos de servios de Sade no podem servir de justificativa para que as instituies de Sade no estabeleam
procedimentos gerenciais que reduzam os riscos associados a tais resduos.
Tendo em vista a precariedade do tratamento e a disposio final dos resduos de servios de Sade
em nosso Pas em que apenas pequena parte depositada em aterros sanitrios controlados , no se
pode desprezar a contaminao ambiental provocada por esses resduos. Silva et al. (2002) salientam
que diferentes microrganismos patognicos presentes nos resduos de servios de Sade apresentam
capacidade de persistncia ambiental, entre eles Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, vrus da hepatite A e da hepatite B. O tempo de sobrevivncia de alguns microrganismos
nos resduos slidos est indicado na Tabela 1.
144
Tabela 1 Tempo de sobrevivncia de alguns organismos em resduos slidos
Fonte: Modificada da: Organizao Mundial da Sade apud Bidone (2001),

E. coli, Pseudomonas aeruginosa e S. aureus so microrganismos de grande interesse por estarem geralmente envolvidos na infeco hospitalar. Bidone (2001) ressalta que esses microrganismos so os mais
frequentemente encontrados em anlises microbiolgicas dos resduos de servios de Sade.
importante salientar ainda que diferentemente dos resduos domiciliares comuns, os de servios
de Sade podem apresentar grande quantidade de substncias qumicas como desinfetantes, antibiticos e outros medicamentos , decorrendo da tambm o risco qumico, alm do biolgico (BIDONE,
2001). Alm disso, a disposio conjunta dos resduos contendo microrganismos e substncias qumicas pode provocar um aumento das populaes bacterianas resistentes a certos antibiticos, detectadas no esgoto de hospitais (KMMERER, 2003). Dessa forma, o mau gerenciamento dos resduos de
servios de Sade pode favorecer a propagao da resistncia bacteriana mltipla a antimicrobianos.
Luna (2002) afirma que fatores demogrficos, como a destinao inadequada dos resduos slidos,
esto envolvidos na determinao da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas. Sendo assim,
o tratamento adequado dos resduos de servios de Sade, especialmente aqueles contendo material
biolgico de pacientes acometidos por doenas novas ou emergentes como a Sndrome Respiratria
Aguda Grave (SRAG) de patognese ainda pouco conhecida, de fundamental importncia para a
conteno da propagao dessas doenas.
Silva et al. (2002) verificaram que h possibilidade de agravos sade humana e ambiental associados a diferentes microrganismos patognicos, ressaltando o risco exposio biolgica quando
prevalece o gerenciamento inadequado dos resduos de servios de Sade, dentro e fora dos servios
de Sade.
Discusso
A questo dos resduos de servios de Sade no pode ser analisada apenas no aspecto da transmisso de doenas infecciosas. Tambm est envolvida a questo da sade do trabalhador e a preservao
do meio ambiente, sendo essas questes preocupaes da biossegurana.
Segundo Rutala e Mayhall (1992), entre o volume total de resduos de servios de Sade gerados
nos hospitais norte-americanos, acredita-se que em torno de 10% 15% sejam realmente perigosos e
considerados infectantes. Esses resduos incluem os perfurocortantes e os recipientes contendo cultu-
145
ras de microrganismos vivos. O restante so resduos comuns e inclusive uma parte pode ser reciclada
desde que haja uma segregao adequada.
Vrios estudos demonstram que grande parte dos acidentes de trabalho com perfurocortantes ocorre no momento da disposio desses resduos. Pournaras et al. (1999) observaram durante seis anos
284 exposies a materiais biolgicos em um hospital na Grcia. Os autores reportaram que as agulhas
foram o item mais frequentemente associado com injrias, e os procedimentos de reencape e coleta dos
resduos foram causas comuns de injrias. Shiao et al. (2001) estudaram a ocorrncia de acidentes com
perfurocortantes no pessoal de apoio de um hospital tailands, incluindo trabalhadores da lavanderia,
limpeza, recepo e almoxarifado. Os autores constataram que 61% desses funcionrios tinham sofrido
uma injria perfurocortante no ltimo ano, mas apenas 25,4% reportaram sua injria. A maioria dos
acidentes ocorreu em funcionrios da limpeza que manipulavam materiais perfurocortantes dispostos
inadequadamente pela equipe clnica. A disposio inadequada estava associada com 54,7% de todas
as injrias.
No Brasil, a inexistncia de um sistema de vigilncia de acidentes de trabalho com material biolgico
faz com que haja poucos estudos epidemiolgicos sobre injrias ocupacionais envolvendo resduos de
servios de Sade. Rapparini (1999) investigou a incidncia de acidentes de trabalho com exposio a
material biolgico no municpio do Rio de Janeiro. Uma parte considervel dos acidentes reportados
ocorreu durante o manuseio dos resduos e devido colocao de materiais perfurocortantes em locais
imprprios, contabilizando 14,3% e 16,7% dos acidentes, respectivamente.
Marino et al. (2001) relataram que, em seis anos, foram tratados aproximadamente 1.300 casos de
acidentes envolvendo materiais biolgicos no Hospital So Paulo. Desses acidentes, 90% foram injrias
percutneas, a maioria envolvendo agulhas. Os autores salientaram que tais casos so frequentemente
provocados pela disposio inadequada e reencape das agulhas. Contudo, sabe-se que em nosso Pas a
subnotificao dos acidentes de trabalho uma realidade que infelizmente impossibilita a deteco dos
riscos potenciais a que os trabalhadores dos servios de Sade esto expostos.
Acredita-se que o gerenciamento adequado dos resduos possa contribuir significativamente para a
reduo da ocorrncia de acidentes de trabalho, especialmente aqueles provocados por perfurocortantes. Dessa forma, tambm poderia ser reduzida a exposio percutnea dos trabalhadores dos servios
de Sade a materiais biolgicos, uma medida no contexto da biossegurana que teria grande valor para
a sade ocupacional.
A Resoluo RDC n 33/2003 da Anvisa determina que programas de capacitao pelo setor de Recursos
Humanos devem fazer parte do PGRSS (ANVISA, 1999). O pessoal envolvido no gerenciamento dos resduos deve ser capacitado na ocasio de sua admisso e mantido sob treinamento peridico.
Alm dos trabalhadores dos servios de Sade, tambm os das firmas terceirizadas de limpeza e os
trabalhadores das companhias municipais de limpeza manuseiam os resduos de servios de Sade e
esto expostos aos riscos inerentes quando esses resduos so mal gerenciados. De acordo com Ferreira
e Anjos (2001), a adoo do modelo de terceirizao e privatizao dos servios de limpeza urbana
pode ter um reflexo negativo na sade dos trabalhadores, devido elevada rotatividade que inviabiliza
programas de treinamento e preveno, resultando em um aumento do nmero de acidentes e na deteriorao dos padres j baixos de sade desses trabalhadores.
Johnson et al. (2000) e Braden et al. (2001) verificaram a transmisso ocupacional de M. tuberculosis
em decorrncia da exposio a aerossis infectantes no ambiente de trabalho. Os resultados de investigaes epidemiolgicas e laboratoriais sugeriram fortemente que a tuberculose multirresistente foi
transmitida a cinco indivduos que trabalhavam no tratamento de resduos de servios de Sade, nos
Estados Unidos.
146
A disposio dos resduos de servios de Sade ,com os resduos comuns, tambm traz graves consequncias para os excludos sociais. No h estatsticas precisas, contudo, o Fundo das Naes Unidas
Para a Infncia (Unicef), como parte da campanha Criana no Lixo Nunca Mais, enviou questionrios
a todas as prefeituras do Brasil, com o intuito de levantar dados sobre a realidade das crianas e adultos que vivem dos resduos (UNICEF, 2002). Estima-se que haja mais de 200 mil catadores no Brasil e
mais de 45 mil crianas que trabalham nos resduos. Dados do Unicef (2002) indicam que em 68% dos
municpios brasileiros h catadores nas ruas, em 66% h catadores nos aterros e em 36% tambm h
crianas catando lixo nos aterros.
Segundo Ferreira e Anjos (2001), os catadores, ao remexerem os resduos vazados procura de
materiais que possam ser comercializados ou servir de alimentos, esto expostos a todos os tipos de
contaminao presentes nos resduos. Os catadores, alm de porem em risco sua prpria sade, servem
de vetores para a propagao de doenas contradas no contato com esses resduos.
Vrios episdios de mau gerenciamento dos resduos de servios de Sade com consequncias desastrosas para a sade dos excludos sociais j foram destaque na mdia. Um incidente com grande
repercusso foi o ocorrido em abril de 1994, no Lixo de Aguazinha, em Olinda. Me e filho haviam
se alimentado com uma mama amputada encontrada entre os resduos. O consumo de carne humana
foi confirmado pela Vigilncia Sanitria local (VILA, 1999). Tudo indica que incidentes envolvendo
catadores e resduos de servios de Sade ocorram diariamente em vrios locais do Pas, entretanto,
no h dados estatsticos precisos.
Propostas
Trs princpios devem orientar o gerenciamento dos resduos: reduzir, segregar e reciclar. Esses princpios devem ser incorporados ao PGRSS de todos os estabelecimentos geradores.
A primeira providncia para um melhor gerenciamento dos resduos de servios de Sade a reduo
no momento da gerao. Evitar o desperdcio uma medida que tem um benefcio duplo: economiza
recursos no s em relao ao uso de materiais, mas tambm no tratamento diferenciado desses resduos.
Ferreira (1995) salienta que a classificao dos resduos uma atividade complexa e, em muitos casos, ainda indefinida mesmo nos pases desenvolvidos. Quanto mais perigoso considerado o resduo,
maiores os cuidados necessrios e, como consequncia, maiores os custos envolvidos.
A segregao o ponto fundamental de toda a discusso sobre a periculosidade ou no dos resduos de servios de Sade. Apenas uma parcela potencialmente infectante, contudo, se ela no for
segregada, todos os resduos que a ela estiverem misturados tambm devero ser tratados como potencialmente infectantes, exigindo procedimentos especiais para acondicionamento, coleta, transporte e
disposio final, elevando assim os custos do tratamento desses resduos.
No existe teste que permita identificar objetivamente os resduos infectantes (RUTALA; MAYHALL,
1992), portanto no possvel indicar o ndice de contaminao ou potencial infeccioso de cada
tipo de resduo. Cada unidade geradora deveria ter um plano de gerenciamento, determinando o procedimento indicado para cada tipo especfico de resduo gerado.
Em muitos locais, o que se observa um comportamento de tudo ou nada. Ou todos os resduos
so segregados como perigosos, ou nada separado, e os resduos de servios de Sade acabam sendo
dispostos como resduos comuns ou domiciliares.
O treinamento dos funcionrios para a correta segregao dos resduos bastante compensador,
pois resulta no encaminhamento para coleta, tratamento e disposio final especial apenas dos resduos que realmente necessitam desses procedimentos, reduzindo as despesas com o tratamento ao
mnimo necessrio.
147
Depois da segregao adequada, os resduos de cada categoria devero ser acondicionados corretamente, identificados e encaminhados para coleta, transporte e destinao final especficos. Os resduos
com caractersticas especiais e nunca devem ser misturados com os resduos comuns ou domiciliares.
Desde que feita uma segregao adequada, parte dos resduos de servios de Sade (por exemplo:
embalagens, material de escritrio) poder ser reciclada, trazendo de volta ao ciclo produtivo materiais que seriam descartados, utilizando-os na produo de novos objetos. O processo de reciclagem
traz benefcios para a comunidade, pois gera empregos e renda, alm de contribuir para a reduo da
poluio ambiental, pois menos resduos so depositados em aterros, e ainda implica o menor gasto de
recursos naturais.
A pouca preocupao dos geradores dos resduos de servios de Sade com o gerenciamento desses
resduos reflete a atitude das autoridades governamentais, que em nosso Pas tm uma histria de descaso com a Sade. A populao por sua vez tambm exerce pouca presso sobre as autoridades, contentando-se com a coleta apenas, no acompanhando o gerenciamento dos resduos at a disposio final
e no exigindo um melhor tratamento desses resduos. Isso fica evidente pela inexistncia de um hbito
de segregao dos resduos nos domiclios brasileiros e pequena porcentagem de municpios que
oferecem coleta seletiva. Dados da Pesquisa Nacional do Saneamento Bsico (IBGE, 2002) revelam que,
dos 5.507 municpios brasileiros, apenas 451 possuem coleta seletiva e 352 operam usina de reciclagem.
Perfurocortantes como seringas e lminas de barbear podem ser encontrados tanto nos resduos
de servios de Sade quanto nos domiciliares. A diferena entre os resduos citados a origem. No se
pode afirmar que esse tipo de resduo seja mais contaminado ou infectante nos resduos de servios
de Sade do que nos domiciliares, nem o contrrio. Ambos os tipos de resduos apresentam microrganismos patognicos viveis.
Tanto os resduos de servios de Sade quanto os domiciliares comuns representam risco para quem
os manipula e entra em contato direto com eles (catadores, funcionrios da limpeza do estabelecimento
de Sade, funcionrios dos servios de recolhimento e disposio final dos resduos) e para a comunidade, que indiretamente exposta por meio dos aerossis e vetores.
Portanto, em vez de deixar de lado os procedimentos diferenciados de acondicionamento, desinfeco, esterilizao e destinao final dos resduos de servios de Sade, deveria ser realizada uma
conscientizao da populao. Ao menos os resduos domiciliares perfurocortantes deveriam ser segregados e acondicionados de maneira adequada em recipientes rgidos e estanques.
Todos os profissionais da Sade tm uma obrigao tica com a promoo de sade. Se um trabalhador que recolhe o lixo sofre um acidente com uma seringa colocada com os resduos domiciliares
por uma pessoa leiga um problema, mas se essa seringa encontrada com os resduos domiciliares for
proveniente de um servio de Sade, esse problema muito mais grave.
Rebello (2003) ressalta que o gerador de resduos de servios de Sade ao cumprir as normas de
biossegurana estar prevenindo acidentes ao ser humano e ao meio ambiente, sendo este o seu papel
e isso que toda a sociedade espera dele.
Concluso
A citada ausncia de risco por falta de evidncia cientfica que comprove que os resduos de servios de sade provocam doenas no deve servir de justificativa para a negligncia no gerenciamento desses resduos. No devemos nos influenciar por artigos estrangeiros que refletem uma realidade
muito diferente da nossa, em que a maior parte dos resduos de servios de Sade incinerada no local
da gerao, os aterros so controlados, no h catadores e os trabalhadores que lidam com os resduos
so mais protegidos. Nossa realidade outra, os profissionais da Sade devem no s segregar seus
148
resduos e garantir que tenham uma disposio final adequada, mas tambm orientar a populao para
dispor corretamente os resduos perigosos produzidos fora dos ambientes dos servios de Sade, no
intuito de promover a sade de toda a comunidade.
Um caminho para solucionar a questo dos resduos de servios de Sade o exerccio do bom
senso, aliado com a educao e o treinamento dos profissionais de Sade, e o esclarecimento da populao. A tomada de medidas no contexto da biossegurana, aliando economia de recursos, preservao
do meio ambiente, tica e responsabilidade poder garantir mais qualidade de vida no presente e um
futuro mais saudvel para as prximas geraes.
Colaboradores
A reviso da literatura e a discusso com anlise crtica foi realizada em conjunto por ambas as
autoras. L. P. Garcia realizou a reviso do artigo, conferindo as referncias bibliogrficas. A reviso solicitada pelo editor de Cadernos de Sade Pblica foi realizada em conjunto por ambas as autoras, que
aprovaram a verso final do manuscrito.
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de 4 de julho de 2000. Regulamento tcnico sobre diretrizes gerais para procedimentos de manejo de
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225 da Constituio Federal, estabelece normas para o uso das tcnicas de engenharia gentica e
liberao no meio ambiente de Organismos Geneticamente Modificados, autoriza o Poder Executivo
a criar, no mbito da Presidncia da Repblica, a Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana, e d
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149
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151
Unidade 6
Vacinao segura: preparando e administrando vacinas
Objetivos
1 Ampliar o conhecimento sobre as vias de administrao utilizadas na vacinao e sobre as tcnicas de preparo e administrao dos imunobiolgicos.
2 Relacionar os cuidados no preparo e administrao dos imunobiolgicos com a segurana e a
qualidade da vacina e da vacinao.
3 Aprofundar a percepo sobre a relao entre procedimentos e prticas de vacinao e a ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao (EAPV), reforando a importncia da preveno dessas
ocorrncias, principalmente por meio de procedimentos e prticas de vacinao segura.
Carga horria
Oito horas
Material necessrio
Manual do Aluno, publicaes para consulta do Ministrio da Sade (Manual de Procedimentos
de Vacinao; Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Ficha de

Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Manual de Rede de Frio) e do prprio estado ou do
municpio; notas e informes tcnicos com atualizaes e ajustes relativos a normas e procedimentos
na sala de vacinao; formulrios diversos utilizados na sala de vacinao, a exemplo do destinado
ao registro da temperatura; textos adicionais selecionados pelo MONITOR; entre outros.
Seringas e agulhas em suas embalagens originais; frascos com algum lquido (gua, por exemplo), para demonstrao do preparo de vacinas.

Nesta UNIDADE 6 tem-se a continuidade da temtica mais especfica, abordando a atividade de
vacinao dentro de uma concepo de vacinao segura, focando no preparo e na administrao dos imunobiolgicos e concluindo esse enfoque com a discusso sobre EAPV.
Leia, com antecedncia, o roteiro da tcnica Corpo humano: locais e vias de administrao de
injees (Dinmica 7, p. 160), dispondo do material necessrio para a realizao da atividade e
verificando a melhor forma de aplicao.
153
No esquea!

Use a criatividade.
de papel.
Retome, sempre que necessrio, discusses, reflexes e snteses ocorridas ao longo
do CURSO.
A temtica desta UNIDADE 6 bem complexa, pois envolve uma parte bastante vulnervel da
atividade de vacinao que o preparo e a administrao dos imunobiolgicos, alm de trabalhar
a questo dos eventos adversos, como forma de arrematar toda a questo da vacinao segura.
Lembrar que o foco deste CURSO no aprofundar o estudo sobre EAPV, mas trabalhar com os
ALUNOS da sala de vacinao a relao entre essas ocorrncias e os procedimentos que garantem uma vacinao segura, ou seja, a ideia reforar e fortalecer atitudes e prticas que impeam,
ao mximo, esse tipo de acontecimento na prtica dos alunos.
Essa complexidade e a insistncia em aprofundar ou focar em determinados pontos da temtica,
pode, assim, causar cansao e disperso ou a ansiedade por no conseguir dar conta de tudo,
da fundamental que voc, MONITOR, esteja atento para dosar o contedo e o andamento da
discusso, observando o que precisa ser mais aprofundado ou o que pode ser somente pontuado,
deixando claro que EAPV no foco do CURSO, exercendo, assim, a sua misso de ordenar o
tema, orientar e questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo
snteses parciais e a sntese final.
Durante esta UNIDADE 6 identifique momentos em que se faa necessria a aplicao de tcnicas de relaxamento e descontrao.
Como esta UNIDADE 6 trabalhada durante o quarto dia do CURSO (conforme programao
proposta) lembre aos ALUNOS, no final do dia, para fazer a avaliao das carinhas (Dinmica 1,
p. 27 deste MANUAL) e comente os resultados no dia seguinte antes de comear as atividades,
154

e dando continuidade
discusso sobre vacinao
Inicie a atividade solicitando aos ALUNOS a leitura do indicativo da

tarefa e dos pontos solicitados nas letras a, b e c.
D um tempo para a reflexo e aplique a tcnica do
segura, vamos tratar
Corpo humano: locais e vias de administrao de injees
dos procedimentos para
(Dinmica 7, p. 160).
aplicao de vacinas, a partir
Aplique a tcnica conforme orientado, iniciando por solicitar a
do desenho de um corpo
um dos ALUNOS que, com a ajuda dos demais, faa o desenho do
humano.
corpo humano em folha grande de papel. Estimule a participao

de todo o grupo na discusso e no registro do que solicitado.
No desenho vamos:
Durante a Dinmica, ao discutir as vias e locais de aplicao, reforce a

relao com a capacidade de absoro dos produtos pelo organismo,
a) Identificar os locais mais

indicados para cada tipo de
injeo.
b) Identificar os locais de
a questo da resposta imunolgica e a ocorrncia de EAPV.
Faa tambm relao com as discusses ocorridas na UNIDADE 6,

focando especialmente na qualidade e na segurana da vacina e
da vacinao.
injeo mais usados para

administrar cada vacina.
c) Relacionar cada vacina com
as vias de administrao e
os locais identificados.
155
Explore o conhecimento e a experincia do grupo no

preparo das vacinas.
Durante o relato, questione os diversos aspectos, faa

adequaes, reoriente, acrescente informaes novas,
reforce procedimentos corretos.
Destaque a importncia da escolha da agulha com o calibre indicado

de acordo com a vacina e o biotipo da pessoa a ser vacinada.
2. Na sequncia, para
reforar essa discusso,
vamos conversar sobre
Lembre a necessidade de verificar o prazo de validade da vacina,

da seringa e agulha, bem como de todos os produtos utilizados
na sala de vacinao.
como fazemos o preparo
Reforce a necessidade da verificao do rtulo do produto
e a aplicao das vacinas,
a ser utilizado, seja vacina ou diluente, para evitar trocas e
a partir das seguintes

questes:
a) Como fao para preparar
a vacina antes de
administrar?
b) Qual o volume a ser
consequncias com gravidade.
Destaque os cuidados com o preparo da vacina liofilizada.

Na discusso sobre a retirada do lquido do frasco multidoses,
lembre a necessidade do registro da data de abertura do frasco,
solicitando dos alunos a explicao do porqu dessa prtica e o
que pode acontecer caso no seja respeitada.
Durante a discusso, alerte sobre a relao entre anatomia
aspirado para cada dose
e fisiologia das regies e vias indicadas para cada vacina e a
de vacina?
possibilidade de interferncia na absoro do produto e, em
c) Em que me baseio para

decidir sobre esse volume
a ser aspirado?
d) Como fao para
administrar?
consequncia, na resposta imunolgica e na eficcia da vacina.
Lembre a discusso sobre conservao da vacina, ressaltando os

cuidados no preparo e com o frasco da vacina aps aberto.
Destaque, tambm, o cuidado para que a dose a ser administrada

seja preparada e administrada de imediato, solicitando aos
alunos a explicao do porqu dessa prtica e o que pode
acontecer caso a vacina seja preparada muito antes da aplicao.
Ressalte os cuidados com a guarda e o manuseio dos materiais

utilizados no preparo e na administrao das vacinas.
Na discusso, em todas as oportunidades, faa a relao com a

possibilidade da ocorrncia de EAPV, com a eficcia da vacina
e com questes discutidas anteriormente sobre qualidade e
segurana da vacina e da vacinao.
156
3. Para consolidar discusso
Oriente a leitura do texto de forma circular, passando de um a

outro ALUNO.
texto indicado a seguir,
Durante a leitura faa relao com a possibilidade da ocorrncia
de EAPV, com a eficcia da vacina e com questes discutidas
MONITOR:
anteriormente sobre qualidade e segurana da vacina e da

vacinao.
Preparo e administrao de
vacinas e soros (Texto n 12, p. 72)
Ateno!
Para ajudar nas discusses importante que o MONITOR tenha lido os textos do MANUAL DO
MONITOR: Texto para o Monitor n 17 Questes prticas relacionadas aplicao de vacinas
(p. 162 deste MANUAL), alm de buscar outras referncias sobre o assunto, a exemplo das indicadas na Leitura Complementar ao final desta UNIDADE.
O MONITOR deve ter completo domnio tcnico quanto aos procedimentos utilizados para o
preparo e a administrao de vacinas e soros, e estar atualizado quanto a eventuais mudanas
nas normas preconizadas, identificando, inclusive, desatualizaes ou inadequaes nos textos
de referncia e mesmo nos prprios MANUAIS de normas do Ministrio da Sade, quando a
edio antiga.
Importante levar para sala de aula seringas e agulhas em suas embalagens originais para serem
manuseados pelos alunos.
O MONITOR deve ter mo o Manual de Procedimentos para Vacinao para eventuais consultas, especialmente nas Partes IIII e IV, inclusive para mostrar aos alunos ilustraes sobre os
temas em discusso.
O MONITOR deve ter lido, com antecedncia, o texto do MANUAL DO ALUNO, anotando, inclusive, pontos de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de maior
complexidade.
157
D um tempo para os alunos ler e refletir sobre as perguntas.

Explore as situaes que forem sendo lembradas pelos ALUNOS.
A partir da fala dos ALUNOS v fazendo as relaes, questionando
sobre o vnculo entre o tipo de reao e a vacina; o envolvimento
de um frasco ou de um lote; respeito ao prazo de validade;
conservao do produto; procedimentos de administrao (higiene
4. Agora, para ampliar ainda
mais a nossa viso sobre
segurana da vacinao,
vamos refletir sobre o nosso
das mos, preparo, escolha do material e da via, administrao) etc.
Ajude o grupo a identificar os EAPV mais comuns relacionando-os

s vacinas e aos fatores associados.
Destaque a relao entre o aumento da ocorrncia de EAPV e o
dia a dia e lembrar algum
aumento do quantitativo de imunobiolgicos e do nmero de
caso de evento adverso
pessoas vacinadas.
ocorrido aps a aplicao de

uma vacina.
Lembre tambm que esse aumento est relacionado h uma maior

conscincia das pessoas sobre seus direitos (p. ex.: de reclamar
quando algo no est dentro da normalidade), bem como a
a) Como a Unidade de Sade

ou a equipe ficou sabendo
do caso?
b) O que foi observado de
maior conscincia dos profissionais quanto responsabilidade em

notificar essas ocorrncias e investigar.
Destaque, a partir dos relatos, a responsabilidade de todos

os profissionais quanto notificao dos eventos informados
anormal que levou a equipe
pelo usurio ou responsvel, mesmo os que paream no estar
a pensar em EAPV?
relacionados vacina, inclusive para que seja feita a investigao
c) O que foi feito pela equipe?
e o preenchimento correto da ficha de investigao, bem como
d) Esse caso trouxe algum
o acompanhamento do caso, inclusive no tocante assistncia
problema para o trabalho

de vacinao da Unidade
de Sade? Qual(is)?
mdica ao paciente, quando necessrio.
Ao falar da responsabilidade de todos, lembre a necessidade de

prestar informaes e responder s dvidas, tranquilizar pacientes
e/ou familiares, transmitindo confiana e segurana, de modo a
no colocar em risco a credibilidade da prestao de servios, da
vacinao e do PNI. Destaque nesse fluxo a equipe de vacinao,
lembrando que EAPV responsabilidade da Unidade de Sade.
Apresente a Ficha de Investigao dos EAPV e destaque tpicos

fundamentais do preenchimento e do encaminhamento que deve
ser dado ficha. Fale do SI-EAPV e da importncia da informao.
5. Para concluir essa discusso,
vamos fazer a leitura de
do MONITOR.
Oriente a leitura do Texto n 13, de forma circular, passando de

um a outro ALUNO.
Faa relao com as questes discutidas anteriormente.

Ressalte os principais fatores relacionados aos EAPV,
fazendo um vnculo com a segurana da vacinao nas suas
Eventos adversos vacinao

(Texto n 13, p. 76)
158
diferentes dimenses.
Ateno!
Importante lembrar que a abordagem sobre EAPV neste CURSO superficial, vinculando esses
eventos aos diferentes componentes da atividade de vacinao estudados ao longo das UNIDADES
5 e 6, chamando a ateno para a responsabilidade e o compromisso da equipe de vacinao com a
notificao e investigao de casos de EAPV.
Na discusso, deve ser abordado, com cuidado, o receio de muitas equipes de vacinao em se
verem envolvidas com a ocorrncia de um EAPV, lembrando os prejuzos que essa omisso pode
trazer para o trabalho de vacinao: ateno inadequada ao paciente; subnotificao de eventos;
perda de oportunidade de correo e/ou adequao do procedimento ou conduta relacionada ao
evento; descrdito do servio e da vacinao como medida de preveno, entre outros.
Para informar e esclarecer com mais segurana o MONITOR, com antecedncia, deve buscar
informaes sobre a situao dos EAPV na rea de trabalho dos alunos, tendo como referencial
o SI-EAPV.
Importante dispor do Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao,
do Ministrio da Sade, para consulta, caso necessrio, bem como um exemplar da Ficha de Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinao para mostrar ao grupo.
Importante, tambm, buscar informaes sobre questes relacionadas farmacovigilncia.
Para ajudar nas discusses, importante que o MONITOR tenha lido o texto do MANUAL DO
MONITOR: Texto para o Monitor n 18: Eventos adversos ps-vacinais e resposta social (p. 181 deste
MANUAL) e outros textos como os sugerido os na Leitura Complementar ao final desta UNIDADE.
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, o texto do MANUAL DO ALUNO:
Eventos adversos vacinao (Texto n 13, p. 76), anotando, inclusive, pontos de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de maior complexidade.
ARAJO, T. M. E.; CARVALHO, P. M. G.; VIEIRA, R. D. F. Anlise dos eventos adversos psvacinais ocorridos em Teresina. Revista brasileira de enfermagem, Braslia, p. 444-448, jul./ago.
2007.
BAHIA. Secretaria da Sade. Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade. Diretoria de
Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes. Manual de
procedimento para vacinao. Salvador: DIVEP, 2011. 573 p.
BELLESI, N. Oportunidades perdidas. Revista Paraense de Medicina, [S.l.], v.21, n. 2, abr./jun. 2007.
CASTELLANOS, B. P. Injees: modos e mtodos. So Paulo: tica; 1987. 62 p. (Srie Princpios).
GODOY, S.; NOGUEIRA, M. S.; MENDES, I. A. C. Aplicao de medicamentos por via
intramuscular: anlise do conhecimento entre profissionais de enfermagem. Revista da Escola de
Enfermagem da USP [online], So Paulo, v. 38, n. 2, p. 135-142, 2004. ISSN 0080-6234. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v38n2/03.pdf>.
MARTINS, C. L. et al. Treinamento na tcnica de aplicao da vacina BCG ID: informe tcnico.
So Paulo: Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre
Vranjac. Disponvel em: <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/informebcg.pdf>.
159
MATTOS, L. M. B. B et al. Oportunidades perdidas de imunizao antitetnica de gestantes de Juiz de

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p. 350-354, 2003.
MENESES, A. S.; MARQUES, I. R. Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo
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Outros Medicamentos. A importncia da Farmacovigilncia: monitorizao da segurana de
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PEREIRA, M. M. Q et al. Atuao da equipe de enfermagem na sala de vacinao e suas condies
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out./dez. 2009. ISSN 1517-3852. Disponvel em: <http://www.revistarene.ufc.br/vol10n4_html_site/
a15v10n4.htm>.
SUCCIL, R. C. M.; FARHAT, C. K. Vacinao em situaes especiais. Jornal de pediatria, Rio de
Janeiro, v. 82, n. 3 Supl., p. 91-100, 2006.
Dinmica 7 Corpo humano: locais e vias de administrao de injees

O que a dinmica do CORPO HUMANO?
Trabalhar sobre um desenho do corpo humano uma tcnica que se presta ao ensino-aprendizagem
de vrios temas no campo da Sade, especialmente quando aborda questes relacionadas a procedimentos de sade aplicveis a diferentes partes do corpo.
promove a integrao do grupo e o aprendizado coletivo, criando situaes de troca e de compartilhamento de conhecimento e experincia.
A descrio, feita a seguir, aborda o uso dessa tcnica para trabalhar com o grupo de ALUNOS locais
e vias de administrao de injees.
O que necessrio para realizar a dinmica do CORPO HUMANO?

160
Como desenvolver a dinmica do CORPO HUMANO?

1. Juntar uma ou mais folhas do papel, formando um grande painel.
2. Pedir a um dos ALUNOS que faa, em um desenho simples, o contorno de um corpo humano de
frente e outro de costas, indicando as principais partes: cabea, tronco, ndegas e membros com
mos e ps (caso haja clima, pedir a um dos ALUNOS para deitar sobre a folha de papel para que
outro colega faa o contorno).
3. Pedir aos ALUNOS para ir apontando as partes do corpo, especialmente os msculos, utilizadas
para a aplicao de injeo, correspondente a cada vacina, destacando as vias de administrao:
oral, intradrmica, subcutnea, intramuscular, endovenosa. Destaque a utilizao da via endovenosa na administrao dos soros.
4. Enquanto vo sendo apontados pelos ALUNOS os locais, um ALUNO vai registrando no desenho, utilizando diferentes cores. Pode-se tambm usar tarjetas com o nome dessas partes do corpo (escrito pelos ALUNOS), o nome da via de administrao e as respectivas vacinas. Quando
usar tarjeta colar no desenho, conforme indicado.
5. Na discusso, ao identificar vias e locais de aplicao, estimule os ALUNOS a fazerem relao
com a absoro dos produtos, resposta imunolgica e com a ocorrncia de EAPV. Estimule, do
mesmo modo, a relao com o discutido nas unidades anteriores, especialmente na UNIDADE
5, no tocante qualidade e segurana da vacina e da vacinao.
6. Lembre-se, tambm, de fazer relao entre a necessidade de, durante a aplicao, deixar a pessoa em posio confortvel para manter o msculo relaxado, reduzir a dor e evitar o refluxo do
lquido injetado.
7. preciso, do mesmo modo, atentar para necessidade da limpeza do local da administrao, conforme as normas preconizadas.
8. Destaque, com o grupo, alguns pontos importantes, como a necessidade de evitar partes do corpo com cicatrizes, manchas, tatuagens e leses; da firmeza ao segurar o local; de distender a
pele com o polegar e o indicador; da forma de introduzir a agulha, fazendo um ngulo com a
pele diferenciando, conforme a via, entre outros. Se for o caso, demonstre esses procedimentos
com gestos, no corpo dos ALUNOS, medindo distncias, mostrando a insero de msculos,
demonstrando formas de promover o relaxamento de msculos etc.
da discusso.
161
Texto para o Monitor n 17 Questes prticas relacionadas aplicao

de vacinas1,2
Maria Amlia de Campos Oliveira
Renata Ferreira Takahashi
Nbia Virginia Dvila Limeira de Araujo
Introduo
inegvel a eficcia da vacinao como instrumento de interveno na dimenso coletiva do
processo sade-doena dos grupos populacionais, reduzindo a morbidade e a mortalidade por doenas
imunoprevenveis, especialmente no grupo de zero a 5 anos de idade.
Idealmente, a administrao de vacinas deve conferir ao vacinado o mais alto grau de imunidade
com o menor risco de eventos adversos associados vacinao, o que vem sendo conseguido graas aos
avanos tecnolgicos que permitiram o desenvolvimento de produtos e insumos com alta segurana.
Parte do mrito, entretanto, cabe aos profissionais de Sade que, no trabalho cotidiano, utilizam suas
habilidades tcnicas para maximizar os benefcios e minimizar os riscos envolvidos na administrao
de vacinas.
A maioria das vacinas ainda administrada por via parenteral (outra que no oral, nasal ou tpica),
o que implica uma srie de dificuldades operacionais.
A despeito das vantagens e da eficcia demonstradas por algumas vacinas de uso oral, como o caso
da vacina oral contra poliomielite, o desenvolvimento de vacinas orais (contra febre tifoide, rotavrus e
clera, por exemplo) ou intranasais (para influenza) ainda no foi capaz de reverter esse quadro.
Estima-se que 12 bilhes de injees sejam aplicadas no mundo por via parenteral a cada ano, das
quais 5% ou menos sejam referentes a vacinas (NICOLL; HESBY, 2002).
Assim sendo, persistem algumas questes de ordem prtica associadas vacinao, especialmente
aquelas relacionadas administrao adequada das vacinas, que sero abordadas neste captulo.
Administrao parenteral de vacinas

Define-se injeo como um procedimento invasivo em que uma substncia introduzida e depositada por meio de uma agulha estril nos tecidos corpreos, geralmente na derme, no tecido subcutneo
e no msculo, ou diretamente na corrente sangunea.
As caractersticas dos tecidos determinam o volume e as caractersticas da droga injetada influenciam a absoro e o mecanismo de ao.
Injees aplicadas logo abaixo da epiderme (ID) permitem a introduo de pequenas quantidades
de substncias, dada a pequena elasticidade da derme.
Nas injees subcutneas (SC), a droga depositada no tecido conectivo frouxo localizado logo
abaixo da derme. Como se trata de um tecido menos irrigado, a absoro lenta e tambm dolorosa,
pela presena de inmeros receptores para dor presentes no subcutneo.
OLIVEIRA, M. A. C. Questes prticas relacionadas aplicao de vacinas. In: FARHAT, K. K. et al. Imunizaes: fundamentos e prticas. 5. ed. So
Paulo: Atheneu, 2008. Captulo 14.
2
Este texto de 2008, mas contm informaes fundamentais sobre a prtica em imunizaes e mesmo considerando que traz alguns indicativos que se
diferenciam do normatizado pelo PNI, essas diferenas so importantes para suscitar a reflexo e instigar o questionamento por parte do MONITOR
(Em que diferente? Por que diferente? O que preconizado pelo PNI? Por qu?). Nesse sentido, imprescindvel que o MONITOR fique atento
a essas diferenas, especialmente no tocante a mudanas recentes inseridas na prtica da vacinao preconizada pelo PNI, quando da introduo de
novas vacinas, bem como em relao a novas orientaes quanto a procedimentos de preparo e de administrao dos imunobiolgicos.
1
162
Assim sendo, essa regio deve receber somente pequenos volumes de substncias pouco irritantes,
solveis em gua. A via intramuscular (IM) tolera volumes maiores e mesmo a injeo de substncias
irritantes. Proporciona absoro mais rpida porque a massa muscular mais vascularizada. Entretanto, o maior nmero de vasos sanguneos aumenta o risco de uma aplicao endovenosa (EV) inadvertida (PERRY; POTTER, 1994).
A escolha do material adequado (seringas e agulhas) para a administrao de imunobiolgicos (vacinas, soros e imunoglobulinas) por via parenteral depende do tipo de tcnica a ser utilizada, produto,
apresentao, dosagem, via de aplicao, local de aplicao, faixa etria e caractersticas fsicas do indivduo a ser vacinado. A Tabela 1 apresenta as vias de aplicao das principais vacinas de uso parenteral
que constam do Programa Nacional de Imunizao (PNI).
Injees Intramusculares (IM)

Existem na literatura relatos histricos de que as injees IM tenham sido utilizadas desde 500 a.C.
Entretanto, no foi seno em finais de 1880 que o procedimento e os equipamentos foram aperfeioados e a tcnica tornou-se mais frequente (HOWARD-JONES, 1971). At a introduo da penicilina,
a aplicao de medicamentos pela via IM era reservada exclusivamente aos mdicos (STOKES et al.,
1944). At o final da dcada de 1950, eram raros os artigos publicados na literatura de enfermagem
relativos s injees IM, a maioria deles relacionavam-se com o material utilizado e com o preparo da
medicao (HENDERSON, 1963; 1935).
Harmer e Henderson (1939), assim delineavam o papel da enfermeira durante a administrao de
uma injeo IM: a enfermeira encarregada sempre responsvel pelo preparo e cuidado com o material, pelo preparo do paciente e pela assistncia ao mdico.... O local para a injeo IM era genericamente descrito como ndegas [do original em ingls, the buttocks], cuja localizao era descrita como
o quadrante superior externo resultante da interseco de duas linhas dividindo as ndegas em quatro
partes iguais. Com relao a outros locais de aplicao, as autoras afirmavam que injees IM de pequeno volume so frequentemente aplicadas na poro externa do brao e na poro da frente da coxa.
Em um texto posterior, de 1956, Fuerst e Wolf (1956) descreveram dois locais para injees IM: as regies dorsogltea (descrita como o ngulo externo do quadrante superior externo do glteo) e deltoide.
No incio dos anos 1960, Zelman (1961) observou que as enfermeiras haviam assumido o procedimento da injeo IM e sugeriu dois locais bsicos para injees IM: o msculo glteo posterior, local
mais tradicional, e tambm o glteo anterior, hoje mais comumente conhecido como regio ventrogltea.
A regio ventrogltea fora introduzida primeiramente por Hochstetter (1954). Zelman (1961) referia
que esse local apresentava a maior espessura do msculo glteo, consistindo tanto do glteo mdio e do
mnimo, livre de vasos sanguneos e nervos. Observara tambm que era uma regio selada por osso, com
uma camada menos espessa de tecido adiposo e de maior consistncia que o glteo posterior, baseando-se
nos achados de Schimidt, que verificou que em cadveres as aplicaes IM na regio posterior do glteo
resultavam em ndulos, o que no acontecia na regio anterior.
Ao final dos anos 1960, as injees IM eram comuns e frequentemente aplicadas por enfermeiras e
a literatura de enfermagem passou a refletir essa mudana da prtica. Ao mesmo tempo, os livros-texto
de Enfermagem passaram a discutir tcnicas, locais, procedimentos e materiais necessrios. A despeito
dos resultados das pesquisas, esses textos, em sua maioria norte-americana, perpetuaram o uso da
regio dorsogltea, assim como do deltoide e do vasto lateral coxa, embora houvesse fortes evidncias
de que a regio ventrogltea fosse prefervel e de que os outros locais estivessem mais associados a
163
leses. Persistia ainda a confuso com relao designao dos locais de aplicao, localizao, limites
e msculos-alvo (1995).
Investigaes posteriores confirmaram a regio ventrogltea como local mais adequado aplicao
de injees IM devido espessura do tecido subcutneo. Michaels e Poole (1970) relataram que essa
regio oferece uma camada mais consistente de tecido subcutneo, eliminando a necessidade de avaliar a espessura de gordura. Estudando cadveres, verificaram que a gordura no subcutneo da regio
ventrogltea no excedia 3,75 cm. Cockshott et aI. (1982) observaram enfermeiras e estudantes de
Enfermagem simulando a aplicao de injees em 213 adultos no quadrante superior externo do glteo. Utilizando tomografia computadorizada, constataram que menos de 5% das mulheres e 15% dos
homens teriam de fato recebido uma injeo IM no glteo. Os resultados confirmam os antigos relatos
de que a gordura subcutnea em adultos varia de 1 cm a 9 cm na regio dorsogltea (LACHMAN,
1963). Isso quer dizer que uma agulha 30 x 7 (3 cm de comprimento), comumente usada para injees
IM nessa regio, dificilmente atingiria a camada muscular.
164
Apresentao usual
difteria uso adulto)
(vacina contra ttano e
dt
difteria uso infantil)
(vacina contra ttano e
DT
ria e coqueluche)
(vacina contra ttano, difte-
DPT
doses
Frasco-ampola com mltiplas
Ampola com dose nica
doses
diluente
Hib liofilizado e DTP lquido como
teria, coqueluche e Haemo-
philus influenzae B)
doses
Diluente: soro fisiolgico
doses
em ampola com 20, 25 ou 50
Produto liofilizado apresentado
(vacina contra ttano, dif-
Tetra
(vacina contra tuberculose)
BCG
Vacina
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,1 ml
Dosagem
Agulhas 25 x 7 ou 30 x 7, a depender da tcnica utilizada e do

tamanho do subcutneo
Deltoide, vasto lateral da coxa

ou regies dorsogltea ou ventrogltea
continua
Seringa de at 3 ml
cutneo
utilizada e do tamanho do sub-
6; 25 x 7, a depender da tcnica
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Seringa de at 3 ml
cutneo
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Seringa de at 3 ml
IM
deltoide
dorsogltea ou ventrogltea,
Vasto lateral da coxa, regies
IM
coxa
gltea, deltoide, vasto lateral da
Regies ventrogltea ou dorso-
IM
utilizada e do tamanho do subcutneo
dorsogltea ou ventrogltea
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Seringa de at 3 ml
4,0; 13 x 4,5; 13 x 5; 13 x 5,5
Agulhas 10 x 4,5; 13 x 3,8; 13 x
culina)
Seringa de 1 ml (do tipo tuber-
Material necessrio
Vasto lateral da coxa, regies
IM
deltoide direito
Insero inferior do msculo
ID
Via e local de aplicao
Tabela 1 Principais vacinas de uso parenteral do PNI, forma de apresentao, dosagem, via e relao de possveis locais de
aplicao e materiais necessrios ao uso da tcnica selecionada
165
166
SCR
Vacina
rela
Vacina contra febre ama-
petentes <20 anos
*Para pessoas imunocom-
Vacina contra hepatite B
caxumba e rubola)
(vacina contra sarampo,
continuao
Diluente prprio
doses
do antebrao
continua
6; 25 x 7
no tero proximal, face superior
externa do brao e face anterior
13 x 3; 13 x 4,5; 20 x 5,5; 20 x
Agulhas 10 x 4,5; 10 x 5; 10 x 6;
Seringa de at 3 ml
anterior da coxa, regio deltoide
na regio dorsogltea, face
De preferncia, na regio posterior do antebrao, mas tambm

0,5 ml
Deltoide (> 2 anos)
cutneo
SC
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Vasto-lateral da coxa (< 2 anos)
Seringa de at 3 ml
6; 25 x 7
13 x 3; 13 x 4,5; 20 x 5,5; 20 x
Agulhas 10 x 4,5; 10 x 5; 10 x 6;
Seringa de at 3 ml
Material necessrio
IM
em frasco-ampola com mltiplas
anos)
1 ml (>20
anos)
0,5 ml (<20
do antebrao
externa do brao e face anterior
no tero proximal, face superior
anterior da coxa, regio deltoide
doses
Diluente prprio
doses
na regio dorsogltea, face

0,5 ml

De preferncia, na regio poste-
SC
rior do antebrao, mas tambm
Dosagem
Apresentao usual
Vacina
Fonte: SVS/MS.
influenzae B)
(vacina contra Haemophilus
Hib
Vacina contra pneumococo
(gripe)
Vacina contra influenza
concluso
Diluente prprio
doses
0,5 ml
gltea, deltoide
Regies dorsogltea ou ventro-
Vasto lateral da coxa (<2 anos)
brao)
SC (regio posterior do ante-
IM (regio deltoide)
da coxa
ou ventrogltea, vasto lateral
Deltoide, regies dorsogltea
IM
IM
0,5 ml
0,5 ml
Dosagem
Frasco-ampola com dose nica
ou mltiplas doses
Frasco-ampola com dose nica
Apresentao usual
Material necessrio
cutneo
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Seringa de at 3 ml
20 x 6; 25 x 7
10x 6; 13 x 3; 13 x 4,5; 20 x 5,5;
SC agulhas 10 x 4,5; 10 x 5;
cutneo
x 6; 25 x7, a depender da tcnica
IM agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25
Seringa de at 3 ml
cutneo
Agulhas 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x
Seringa de at 3 ml
167
Polak et al. (1996), por sua vez, pesquisando a espessura do tecido adiposo na regio deltoide, verificou que uma agulha 25 x 7 (2,5 cm de comprimento) suficiente para permitir penetrao de pelo
menos 0,5 cm no msculo em homens com peso corpreo entre 60 kg e 118 kg e mulheres entre 60 kg e
90 kg. Mulheres com peso superior a 90 kg necessitariam de uma agulha de pelo menos 3,8 cm, o que
foi confirmado em estudo recente realizado por Cook (2006). O autor utilizou o ultrassom para avaliar
o ndice de massa corprea (IMC) em adultos com mais de 65 anos, comparando-o com o comprimento mnimo de agulha necessrio para uma injeo IM no deltoide, em ngulo de 90. Verificou que,
com o mesmo IMC, as mulheres tm camadas subcutneas significativamente mais espessas, de tal
modo que, para alcanar o msculo, a agulha deveria ter pelo menos 3,2 cm nas mulheres, enquanto
nos homens, uma agulha de 2,5 cm seria suficiente.
A escolha do local de uma injeo IM deve ser baseada no volume do material a ser injetado e na
massa do msculo a ser utilizado (AMERICAN ACADEMY PEDIATRIC, 2006).
Em adultos, recomenda-se o uso do msculo deltoide para a vacinao de rotina. O msculo vasto
lateral da coxa pode ser usado (CDC, 2002).
Em crianas, o local preferencialmente utilizado para aplicaes IM o msculo vasto lateral da
coxa (tambm conhecido como face anterolateral da coxa Falc), geralmente utilizado at 24 meses
de idade. A Academia Americana de Pediatria (AMERICAN ACADEMY PEDIATRIC, 2006; 1987),
o Centro de Controle de Doenas (CDC, 2002) e a Sociedade Espanhola de Pediatria (ASOCIACON
ESPANOLA DE PEDIATRA, 2006) preconizam sua utilizao em crianas com 12 meses ou menos
de idade, por ser o msculo de maior massa muscular. A partir dos 12 meses recomenda-se o uso do
deltoide, mas tambm refere preferncia de alguns profissionais de Sade de usar o vasto lateral da
coxa em pr-escolares. No Brasil, era comum o uso da regio dorsogltea pelo Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) at a introduo da vacina contra hepatite B na vacinao de rotina de crianas, provocando mudana significativa, tendo em vista a menor capacidade imunognica desta vacina,
neste local. Atualmente, observa-se o uso crescente do msculo vasto lateral da coxa, utilizado para a
maioria das vacinas IM do calendrio bsico.
Entretanto, a injeo IM no msculo vasto lateral da coxa mostra-se dolorosa para adultos e crianas. Um estudo analisou a localizao, a distribuio, o trajeto e a relao topogrfica do nervo cutneo
lateral da coxa com a rea recomendada para a prtica de injeo IM, por meio da disseco de 20
cadveres adultos masculinos, de modo a visualizar os ramos nervosos sobre o trato iliotibial. Em 70%
dos casos, o nervo emite trs ramos calibrosos e, em 30%, apenas dois. Na poro inferior do tero mdio da coxa e no tero inferior, no foram visualizados ramos nervosos importantes. Com base nesses
achados, o estudo recomenda a utilizao da poro inferior do tero mdio da coxa de escolha para a
prtica de injeo IM na regio anterolateral da coxa, por ser menos inervada, o que acarretar menos
dor nesta rea durante tal procedimento, trazendo maior conforto ao paciente (ROCHA et al., 2002).
Muitos autores recomendam a regio ventrogltea como o local preferencial para aplicaes intramusculares, especialmente em crianas acima de 2 anos de idade (BRANDT et al., 1972; CASTELLANOS,
1987; HOCHSTETTER, 1954; 1956). Trata-se de regio facilmente acessvel em posio supina, prona ou
lateral e a palpao permite detectar as referncias sseas para a sua delimitao precisa. Os resultados das
pesquisas identificam-na como localizao segura para a maioria das injees IM em adultos e crianas
acima dos 7 meses de idade. A despeito das evidncias de que a regio ventrogltea tambm possa ser
apropriada para crianas com menos de 7 meses, a recomendao clnica atual continua a ser o msculo
vasto lateral da coxa.
A Academia Americana de Pediatria (2006) no recomenda o uso da regio dorsogltea para injees
IM em crianas na imunizao de rotina (ASOCIACON ESPANOLA DE PEDIATRA, 2006; KOSIER,
1993). H vasta literatura cientfica contraindicando sua utilizao pelo terico risco de dano ao nervo
168
citico, fibrose e contratura do msculo. Alguns estudos, que embasam essa contraindicao, so antigos
e utilizaram grandes volumes e substncias com propriedades fsico-qumicas irritantes (leo mineral e
bismuto), substancialmente diferentes das vacinas atuais purificadas. Alm disso, alguns desses estudos
foram desenvolvidos com nmero no representativo de participantes. Thompson3, citado pelo Royal
College of Nursing (2002), em reviso bibliogrfica recente, discute se os medicamentos modernos, especialmente vacinas, de fato produzem tais danos.
A experincia de 30 anos do PNI, em que a regio dorsogltea foi amplamente utilizada para a vacinao de crianas, permite coloc-la tambm como local de escolha (SO PAULO, 1998). O Sistema de
Informao4 que consolida a notificao dos eventos adversos associados temporalmente vacinao,
criado em 1984 no Estado de So Paulo, no possui registro de notificao de reao local por leso do
nervo citico.
Johnson e Raptou (1965) estudaram injees intraglteo, inserindo cateteres radiopacos e injetando
brio em 13 cadveres de crianas. Relataram que a regio gltea perpendicularmente superfcie
localizada acima da linha que une a espinha ilaca pstero-superior e o grande trocanter, em qualquer
posio da criana.
Material
Nas aplicaes intramusculares, deve-se utilizar uma agulha longa o bastante para atingir o msculo,
evitando que a substncia injetada seja depositada no tecido subcutneo e no to calibrosa a ponto
de lesionar nervos, vasos sanguneos e tecidos. O comprimento e calibre da agulha variam de acordo
com a solubilidade do lquido a ser injetado (entre 20 e 40 mm); o bisel da agulha deve ser longo, para
facilitar a introduo (entre 5,5 e 9 mm) e espessura entre 5,5 e 7 dcmm dimenses: 20 x 5,5; 20 x 6;
25 x 6; 25 x 7; 30 x 7 (ARANDA, 2001).
A cada aplicao deve ser feita avaliao individual, levando em conta o volume a ser administrado,
a idade do cliente, a sua massa muscular e a espessura do tecido subcutneo a ser ultrapassado. Para assegurar que o msculo seja realmente atingido, a tcnica de aplicao to importante quanto escolha
do comprimento da agulha. Bergeson5 e a American Academy of Pediatrics6, citados por Groswasser et
al. (1997) afirmam que deveramos exercitar o julgamento clnico de como injetar e ajustar o tamanho
da agulha adequadamente. Se problemas so encontrados com uma tcnica de injeo particular ou tamanho de agulha, uma mudana de qualquer um deveria ser considerada. Para tanto, o profissional de
Sade, particularmente de Enfermagem, deve evitar a prtica ritualista, baseada na tradio, passada de
um profissional para o outro e de uma gerao de enfermeiros para a prxima (NICOLL, 2002).
As recomendaes de tamanho da agulha e calibre servem para nortear a escolha individual a ser
adotada. Uma variedade de agulhas deve estar disponvel para permitir que o profissional de Sade
selecione o comprimento e o calibre apropriados a cada paciente (ZUCKERMAN, 2000).
Em adultos, uma agulha 25 x 7 (2,5 cm de comprimento) , em geral, suficiente para aplicaes IM
na regio deltoide e no vasto lateral da coxa. Aplicaes no glteo requerem minimamente agulha de
30 x 7 (3 cm de comprimento) que ainda assim pode no ser suficiente para ultrapassar o subcutneo.
No caso de crianas, geralmente, uma agulha 25 x 7 (2,5 cm de comprimento) suficiente para a
maioria das injees 1M. No caso do vasto lateral da coxa, a agulha 20 x 5,5 (2 cm de comprimento)
a mais indicada. Essas indicaes, bastante gerais, no devem substituir a observao rigorosa da
THOMPSON, M. K. Needling doubts about where to vaccinate. BMJ, London, v. 297, p. 779-780, 1988.
Diviso de Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo.
5
BERGESON, O. S.; SINGER, A. S.; KAPLAN, A. M. Intramuscular injections in children. Pediatrics, [S.l.], v. 70, p. 944-948, 1982.
6
GROVE, Elk; VILLAGE, I. L Report of the Commitee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, [S.l.], v. 11, p. 19-21, 1994.
3
4
169
idade e da caracterstica fsica da criana na escolha da agulha de comprimento mais adequado a cada
condio individual.
A Academia Americana de Pediatria (2006) recomenda que nos neonatos, em especial em pr-termos, seja utilizada agulha de 1,5 cm. Para crianas de at 12 meses de idade recomenda-se o uso de
agulhas de 2,1 cm a 2,5 cm para assegurar a penetrao dos msculos. No caso de injees IM no msculo deltoide em pr-escolares e crianas de maior idade, sugere-se usar agulhas de 2,1 cm a 3,1 cm, a
depender da massa muscular.
Estudo recente utilizando ultrassonografia avaliou que, em crianas at 18 meses de idade, agulhas
de 1,6 cm podem ser utilizadas para aplicaes IM no vasto lateral da coxa em ngulo de 90 (COOK
et al., 2002). Segundo o Royal College of Nursing (2002), 1,6 cm o comprimento mnimo de agulha
para todas as injees IM em crianas com menos de 5 anos de idade.
O tamanho da seringa determinado pelo volume da medicao e deve corresponder o mais possvel ao volume a ser administrado. Volumes inferiores a 0,5 ml devem ser aplicados com seringa de
baixa dosagem para assegurar a preciso da dose (ZENK, 1982; 1993).
Segundo Boletim da Organizao Mundial da Sade (OMS) idealmente deveramos usar frascos
de dose nica ao invs dos de multidose. Embora preservativos reduzam a sobrevivncia de bactrias,
os frascos de multidose permanecem propensos contaminao bacteriana (HUTIN, 2003). A aplicabilidade do uso particular no impede a adaptao do uso de frascos de vacinas de multidose em
Sade Pblica, em que programas especficos so institudos com base no custo-efetividade (OMS,
2000). Para minimizar o risco de contaminao, o PNI recomenda desinfetar a tampa de borracha
aps retirar o lacre de alumnio ou plstico, com algodo seco ou embebido em lcool 70% ou com
gua e sabo (BRASIL, 2001) e limpeza com algodo seco antes de cada dose (ARANDA, 2001). J a
OMS considera que a limpeza do topo dos frascos ou das ampolas com antissptico desnecessria e,
se for feita, no recomenda o uso de bolas de algodo e gaze armazenadas e molhadas em recipientes
de multiuso (HUTIN, 2003).
A troca da agulha utilizada para a aspirao da medicao das ampolas ou frascos-ampola era
anteriormente recomendada para evitar o contato do tecido subcutneo com o produto quando
da insero da agulha, o que contribuiria para minimizar o desconforto (HAHN, 1990). Trabalhos
recentes, que compararam reaes locais em grupos de crianas que fizeram uso de vacinas com e
sem a troca de agulhas, evidenciaram que no h diferena significativa na ocorrncia de reaes
locais e sistmicas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; CDC, 2002; SALOMON et
al., 1987; WIESENTHAL; LAUER, 1987). Com base nessas evidncias, o PNI recomenda utilizar na
administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose (ARANDA, 2001). Os servios privados de
vacinao, geralmente, fazem uso de frascos monodose, j agulhados, de modo que no seja necessrio
aspirar o medicamento e a agulha disponvel utilizada somente para a aplicao da vacina.
O uso de luvas, anteriormente recomendado (GARNER, 1996), no necessrio para aplicao
de vacinas, salvo quando o profissional de Sade tenha alguma leso aberta nas mos ou venha a ter
potencial contato com fluidos corporais que possam estar infectados (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2006; CDC, 2002; HUTIN, 2003).
Volume
No h clareza quanto ao volume mximo que possa ser administrado com segurana por via IM.
A nica recomendao consistente que pode ser encontrada na literatura de que no deve exceder os
5 ml em adultos. Em crianas, cujos msculos so menos desenvolvidos, e em locais como o deltoide,
no existem recomendaes consistentes. Farley et al. (1986) afirmam que no se deve aplicar mais que
170
4 ml em um msculo bem desenvolvido como o glteo mdio, alvo na regio ventrogltea. Losek e
Gyuro (LOSEK, 1992) recomendam que crianas com menos de 2 anos de idade no recebam mais que
1 ml. Volumes de 1 ml a 2 ml so geralmente recomendados para indivduos com musculatura pouco
desenvolvida. No deltoide, uma dose de 0,5 ml a 1 ml recomendada como volume seguro (FARLEY
et al., 1986).
No caso de aplicao de grandes volumes, como soros e imunoglobulinas, o glteo o local preferencialmente recomendado (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; ROYAL COLLEGE
OF NURSING, 2002).
Tcnica Bolha de ar
Seringas descartveis de material plstico passaram a ser amplamente utilizadas nos anos 1960; antes disso, as seringas de vidro eram as mais comumente usadas. Embora os procedimentos para a
esterilizao, armazenagem e uso de seringas de vidro tenham desaparecido da maioria dos textos de
Enfermagem, o uso da bolha de ar persistiu como um legado dessa poca e ainda pode ser encontrado
em alguns livros. Era utilizada como um recurso para assegurar que todo o volume existente na seringa
fosse realmente administrado. As seringas utilizadas atualmente so calibradas para permitir a administrao de dose precisa de medicao sem a necessidade da bolha de ar. A presena de uma bolha de
ar na seringa pode afetar a dosagem da medicao em cerca de 5% a 100% (ZENK, 1982; 1993). Assim
sendo, trata-se de uma recomendao que no mais se aplica e que deve ser eliminada dos protocolos
para o procedimento.
Tcnica em Z
Inmeros autores recomendam a utilizaco rotineira da tcnica em Z para a administrao de injees IM (FELDMAN, 1987; HAHN, 1991; HAYS, 1974; KEEN, 1982; 1990). Nesse procedimento, a
mo no dominante deve ser usada para tracionar a pele lateralmente e para baixo antes da aplicao
da injeo, visando retrao dos tecidos cutneos e subcutneos em aproximadamente 3 cm. Objetiva
impedir o refluxo da medicao para o tecido subcutneo, reduzindo, assim, a dor e a incidncia de
leses (HANDSON, 1966; SHAFFER, 1929; STOKES et al., 1944). Apesar disso, os textos de enfermagem continuam a recomendar o procedimento padro e reservam o uso da tcnica em Z como procedimento especial para certas medicaes (BERGER, 1992; CRAVEM et al., 1992; HENDERSON, 1935;
KOSIER et al., 1991; 1993; SMITH et al., 1992; TAYLOR et al., 1993).
Posio
O posicionamento do paciente, de modo a relaxar o msculo, mostrou ser capaz de diminuir a dor
e o desconforto da injeo. Para aplicaes no glteo, a rotao interna do fmur relaxa a musculatura,
diminuindo o desconforto. Na posio prona, o paciente pode ser instrudo a virar a ponta dos ps para
dentro, o que promove a rotao interna do fmur; deitado de lado, a perna superior deve ser fletida 20
para assegurar a rotao interna; flexionar ambos os joelhos ou ao menos o joelho do lado em que vai
ser feita a aplicao relaxa o msculo quando o paciente deve permanecer em posio supina.
Aplicaes no vasto lateral da coxa devem ser feitas com o joelho ligeiramente fletido, para promover o relaxamento do msculo-alvo. No deltoide, para o relaxamento da musculatura local, recomenda-se a flexo do cotovelo de modo que o brao e o antebrao permaneam junto ao trax.
171
Procedimento
O profissional que administra vacinas deve fazer a lavagem das mos antes e aps cada contato com
um paciente novo.
O consenso que havia na literatura quanto limpeza da pele antes da aplicao da injeo com
agentes desinfetantes, tal como o lcool a 70% ou os iodforos, vem sendo contestado em inmeras
publicaes (BRASIL, 2001; PROGRAMA..., 1987; DANN, 1969; DEI MAR, 2001; FERNANDES et al.,
2004; HUTIN et al., 2003; ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2002; WORKMAN, 1999). H consenso
de que a limpeza da pele pode ser dispensada desde que a pele no esteja visivelmente suja e desde que
o profissional de Sade faa a antissepsia correta das mos. evidente que tanto o uso do lcool a 70%
quanto a limpeza com gua e sabo produzem algum tipo de reduo da sujidade e consequentemente
da flora microbiana.
Estudos sugerem que a ausncia de preparao da pele no aumenta o risco de infeco (PROGRAMA..., 1987; DANN, 1969; DEI MAR, 2001; HUTIN et al., 2003; KOIVISTO; FELIG, 1978; ROYAL
COLLEGE OF NURSING, 2002; WORKMAN, 1999). A limpeza da pele no elimina a totalidade dos
microrganismos da flora local. Ainda assim, mesmo que tais microrganismos sejam introduzidos nos
tecidos subjacentes com a perfurao da pele, em geral, no so patognicos e o nmero introduzido
inferior dose infecciosa mnima (HUTIN et al., 2003), o que sugere que as infeces produzidas aps
uma injeo so ocasionadas por seringas, agulhas ou solues contaminadas (PROGRAMA..., 1987;
ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2002).
A reviso bibliogrfica realizada pelo Royal College of Nursing (2002) faz meno a estudos que afirmam que os organismos normalmente responsveis por abscessos infetados em locais de injeo so
os Staphylococcus aureus e pyogenes e o Streptococcus beta-hemoltico. Eventualmente, microbactrias
podem estar presentes. O Staphylococcus aureus achado na pele da testa de 39% de crianas e 15% de
adultos e comum nas narinas de 65% das crianas e em 43% dos adultos. Geralmente, no achado
em outros locais. A presena desse e de outros microrganismos patognicos na pele e a tentativa de
remov-los continua objeto de debates e vem aumentando o nmero de publicaes que no recomendam a limpeza de pele antes da aplicao de vacinas.
O Ministrio da Sade, no Manual de Capacitao de Sala de Vacina (BRASIL, 2001), faz uma ressalva que em ambiente hospitalar, o risco pela circulao dos patgenos e a vulnerabilidade dos pacientes
requer prticas mais extremadas de cuidados de anti-sepsia.
Quando o lcool a 70% for utilizado, deve-se esperar secar naturalmente para impedir que ocorra
ardncia local com a entrada da agulha e a possvel inoculao de bactrias no inativadas no local da
injeo (FERNANDES et al., 2004; WORKMAN, 1999).
O tempo normal que se usa para friccionar o local da aplicao da injeo de 5 segundos
(PROGRAMA..., 1987). Estudos recomendam que, para a assepsia da pele ser eficaz, deve-se limp-la
por 30 segundos e aguardar mais 30 segundos para secagem (PROGRAMA..., 1987; FERNANDES
et al., 2004; WORKMAN, 1999). Segundo Lowbury7, mesmo havendo a antissepsia, na mxima
reduo temporal do nmero de microrganismos detectados na pele de aproximadamente 80%
(PROGRAMA..., 1987).
Antes da aplicao, a pele deve ainda ser cuidadosamente inspecionada em busca de sinais de
endurao, abscessos ou outras complicaes. Massa muscular insuficiente, restries movimentao
e dificuldade de acesso tambm devem ser levadas em conta. Se essas condies estiverem presentes,
deve-se escolher outro local.
7
172
LOWBURY, E. J. L. F. Clin. Parh; 14.85, 1961.
Uma vez escolhido o local de aplicao e posicionado o paciente, devem ser usadas referncias sseas para identificar com preciso o local da injeo.
A depender da caracterstica morfomtrica do paciente, deve-se escolher entre as duas tcnicas conhecidas de injeo IM. Naqueles muito magros e com pequena massa muscular, deve-se utilizar a
tcnica extensamente usada nos Estados Unidos, em que se junta o msculo no local da injeo para
aumentar a massa do msculo e minimizar a chance de atingir o osso. Em pacientes com maior quantidade de tecido adiposo, utiliza-se a tcnica recomendada pela OMS, que consiste esticar a pele com
os dedos, reduzindo assim o subcutneo (GROSWASSER et al., 1997).
A agulha deve ser introduzida de modo suave e seguro atravs da pele e do tecido subcutneo em
direo ao msculo, como se fosse um dardo (STOKES; BEERMAN; INGRAHAM, 1944; ZELMAN,
1961). Uma vez introduzida, deve-se aspirar por 5 a 10 segundos para assegurar de que a agulha no
tenha sido inserida em um pequeno vaso, de baixo fluxo. Se surgir sangue durante a aspirao, a agulha
deve ser retirada e um novo local deve ser escolhido, com o uso de uma nova agulha (AMERICAN
ACADEMY PEDIATRIC, 2006; CDC, 2002). A medicao deve ser injetada lentamente, velocidade
de 10 segundos por ml. Essa velocidade reduzida permite s fibras musculares ajustarem-se ao
volume injetado e diminui a possibilidade de refluxo pelo trajeto da agulha (HAHN, 1990; STOKES;
BEERMAN; INGRAHAM, 1944; ZELMAN, 1961).
Uma vez introduzida a medicao, deve-se esperar 10 segundos antes de retirar a agulha
(BELANGER-ANNABLE, 1985; HAHN, 1990; KEEN, 1990). Isso permite a difuso da medicao pelo
tecido muscular adjacente. A retirada da agulha deve ser feita com um movimento suave e contnuo
e deve-se aplicar pequena presso no local com um algodo seco. frequentemente breve a perda de
sangue, em quantidade mnima, no local da injeo e seu controle feito com a aplicao de pequena
presso (AMERICAN ACADEMY PEDIATRIC, 2006). Pacientes com distrbios de coagulao podem
necessitar de presso mais prolongada ou mesmo da aplicao de gelo no local. No se recomenda a
massagem, que pode resultar irritao local (NEWTON et al., 1992), ou o uso de algodo com lcool,
que pode causar dor ou ardncia.
A aplicao simultnea de injees IM deve ser feita, preferencialmente, no msculo vasto lateral
da coxa por sua grande massa muscular. A distncia que separa os locais arbitrria, devendo ter, no
mnimo, 2,5 cm para que haja menor possibilidade de sobreposio de reaes locais (AMERICAN
ACADEMY PEDIATRIC, 2006; CDC, 2002).
Injees subcutneas (SC)

As recomendaes mais gerais relativas tcnica assptica e no obrigatoriedade da limpeza da
pele, mencionadas para as injees intramusculares, aplicam-se tambm s subcutneas. Entretanto,
existem algumas peculiaridades que dizem respeito a essa via de administrao e que merecem ser observadas. A primeira, diz respeito ao volume mximo injetado, que no deve ultrapassar 1 ml.
Um local adequado para a aplicao de uma injeo SC deve ser pobre em terminais de nervos sensoriais e no deve conter vasos sanguneos calibrosos. Devem-se evitar locais em que os ossos estejam
muito prximos superfcie. Assim, os locais tradicionais incluem a parte superior e posterior do
brao, o abdome, guardada distncia de 3 cm do umbigo, a regio escapular, a parte superior externa
da coxa e pores das ndegas (HAHN, 1990). Em crianas pequenas, a rea pstero-superior do brao
prefervel s ndegas, sempre mais contaminadas, pela eventual presena de fezes ou urina.
O uso da agulha adequada (10 x 4,5; 10 x 5; 10 x 6; 13 x 3; 13 x 4,5; 20 x 5,5; 20 x 6; 25 x 7) torna o
procedimento menos doloroso e permite a introduo em ngulo de 90. Ao se usar agulha mais longa
deve-se adotar ngulo de 45 ou 60. Polak et al. (1996) recomenda que se utilizem apenas dois dedos
173
para formar a prega do subcutneo, e no toda a mo, para evitar levantar a fscia muscular nessa
manobra. Hahn (1990) no recomenda a aspirao tampouco a massagem local aps a injeo SC.
No entanto, a prtica da aspirao habitualmente utilizada para comprovar que a agulha no esteja
posicionada em vaso sanguneo (ASOCIACON ESPANOLA DE PEDIATRA, 2006). Na eventualidade do surgimento de sangue durante a aspirao, a agulha deve ser retirada e um novo local deve ser
escolhido, com o uso de uma nova agulha (AMERICAN ACADEMY PEDIATRIC, 2006; CDC, 2002).
No caso de sangramento aps a retirada da agulha, deve-se pressionar o local com um algodo seco.
Injees intradrmicas (ID)

Das vacinas que fazem parte do PNI, a vacina BCG (bacilo Calmette-Gurin) indicada contra a tuberculose a nica que deve ser administrada por via intradrmica. Alguns estudos tm demonstrado
que a vacina contra hepatite B pode ser aplicada tanto por via intramuscular como por via intradrmica
(PEGUES et al., 1995; POUX et al., 1995; RAULT et al., 1995; WISTROM, 1995; YAMASHIKI, 1997)
e o volume definido segundo a via escolhida. A via intramuscular a oficialmente recomendada. A
via intradrmica tem sido eleita por permitir maior rendimento do lquido vacinal sem haver qualquer prejuzo da viragem sorolgica ao antgeno ou nos casos em que no ocorre a soro converso
aps o esquema tradicional de trs doses por via intramuscular (CARLSSON et al., 1996; RAMON et
al., 1996). Esta via tambm frequentemente escolhida para a administrao de autovacinas e ainda
para a realizao de testes de hipersensibilidade. Destaca-se, entre eles, o teste tuberculnico, em que
aplicado o PPD (derivado proteico purificado), uma vez que a via intradrmica utilizada para a sua
aplicao e, geralmente, esse procedimento realizado em salas de vacinao.
Para a vacina BCG e para o teste tuberculnico, o volume estabelecido o de 0,1 ml. Apesar da baixa capacidade de flexibilidade da derme, pode-se administrar por esta via at 0,5 ml (CASTELLANOS, 1987).
Em relao tcnica assptica, no se recomenda a prtica de limpeza da rea de aplicao com
algodo embebido em lcool para evitar possvel interao entre o lquido injetado e o antissptico,
diante da presena de poros na pele e o fato do lquido ser depositado muito prximo epiderme
(CASTELLANOS, 1987).
A rigor, a aplicao intradrmica pode ser realizada em qualquer regio do corpo, desde que pobre
em pelos, com pouca vascularizao superficial e de fcil acesso. Entretanto, o local padronizado para a
aplicao da vacina BCG a regio da insero inferior do msculo deltoide do brao direito. Para a aplicao do teste tuberculnico, estabeleceu-se a rea correspondente ao tero mdio do antebrao esquerdo.
Quanto ao material necessrio, preconiza-se o uso de seringa de 1 ml do tipo tuberculina ou seringa especfica para vacina BCG-Id que possui escalas de fraes de mililitros e de agulha pequena e fina
(10 x 4,5; 13 x 3,8;13 x 4; 13 x 4,5; 13 x 5; 13 x 5,5), com bisel curto, para minimizar a possibilidade de
aplicao subcutnea e proporcionar ao aplicador maior segurana e controle no manejo do material,
visto que somente o bisel da agulha deve penetrar na derme. No se recomenda a aspirao, tampouco
a massagem local aps a aplicao.
Antes da diluio da vacina BCG, recomendam-se alguns cuidados como: verificar o prazo de validade: verificar se o diluente foi mantido na geladeira e se est armazenado entre 2C e 8C de temperatura: e definir o volume a ser usado na diluio da vacina, de acordo com o nmero de doses especificado na ampola da vacina, respeitando a proporo de 1 ml de diluente para dez doses de vacina. A
vacina no deve ser utilizada se houver presena de corpos estranhos ou de umidade no interior da ampola. preciso certificar-se de que o p esteja concentrado na parte inferior da ampola antes de serrar
o gargalo. Deve-se colocar a ampola de BCG no saco plstico que a acompanha com o gargalo voltado
para o fundo do saco, retirar o ar e fech-lo; quebrar a ampola de BCG envolvida pelo saco plstico
174
fechado, evitando a penetrao brusca de ar no seu interior, o que provocaria a disperso do p vacinal
para o meio ambiente; retirar o saco plstico e colocar a ampola em suporte de madeira; usar um copinho descartvel como tampa. Em seguida, necessrio quebrar a ampola do diluente e aspir-lo com
uma seringa de 5 ml; injetar cerca de 0,1 ml do diluente, lentamente, na parede da ampola e agit-la,
deixando-a rolar entre as palmas das mos. Introduzir o restante de diluente e continuar agitando-a at
que o lquido vacinal se torne homogneo, sem grumos; colocar a ampola de BCG no suporte com o
protetor, evitando sua exposio luz solar. Uma vez diluda, deve ser mantida na temperatura de 2C
a 8C (SO PAULO, 1992; 1999; 2005) e usada no perodo de seis horas (SO PAULO, 2005).
Os cuidados na tcnica de aplicao compreendem o ajuste da agulha ao corpo da seringa, observando que o bisel fique voltado para cima. necessria a colaborao do paciente ou de seu responsvel
durante a aplicao para garantir a imobilizao, que fundamental para que o procedimento possa ser
bem realizado. O cliente deve ser colocado em posio que permita a exposio adequada da regio da
aplicao e imobilizado quando necessrio. Imobilizado o brao do paciente, deve-se espalmar a mo
na lateral de seu brao, sobre a rea de aplicao, unir os dedos polegar e indicado, deslizando-os de
modo a distender com firmeza a pele dessa rea. Somente ento a ponta da agulha deve ser introduzida, com o bisel voltado para cima, observando que a seringa fique paralela pele. Para maior firmeza,
deve-se fixar o canho da agulha com o polegar da mo que distendeu a pele, evitando que o bisel saia
da sua posio.
A injeo de 0,1 ml de BCG deve ser feita lentamente e, aps a aplicao, deve-se retirar o polegar do
canho e puxar a seringa com a agulha. Se houver sangramento, o local deve ser limpo com um algodo
seco. Para confirmar se a injeo foi intradrmica, deve-se observar a formao de uma ppula, cujos
poros devero estar visveis. A ocorrncia de eventos adversos locais e regionais est relacionada, na
maioria dos casos, tcnica incorreta de aplicao (BRASIL, 1998).
Mesmo quando houver perda importante do lquido durante a aplicao, o procedimento no deve
ser repetido, mas o fato deve ser registrado na ficha de registro de vacinao. Neste caso, deve-se acompanhar a evoluo da leso vacinal, at a formao da cicatriz. Caso esta no ocorra, recomenda-se a
revacinao aps seis meses da data de aplicao.
Hipersensibilidade
importante contar com instalaes e pessoal capacitado para identificar e tratar imediatamente reaes
de hipersensibilidade. Na medida do possvel, o paciente deveria ser observado por 15 a 20 minutos depois
da aplicao da vacina. Essa recomendao no impede que vacinas sejam administradas em escolas ou
outros locais fora de sala ou clnica de vacinao (AMERICAN ACADEMY PEDIATRIC, 2006).
Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Report of the Committee on Infectious Disease:
Administracin de vacunas [online]: Red Book. Seccin 1, 2006. Disponvel em: <www.aapredbook.
aappublication.org>. Acesso em: 4 mar. 2006.
______. Report of the Committee on Infectious Disease. Elk Grove Village, IL: American Academy
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180
Texto para o Monitor n 18 Eventos adversos ps-vacinais e

resposta social8, 9
Reinaldo Menezes Martins
Maria de Lourdes de Souza Maia
Contexto histrico
A descoberta e o desenvolvimento das primeiras vacinas implicaram riscos, exigiram grande coragem e s foram possveis graas a um contexto histrico no qual as epidemias provocavam terror entre
as populaes. Os exemplos reproduzidos a seguir so referentes a epidemias de varola no Brasil e
ilustram bem essa situao:
Curitiba, 1838. Toda vez que morre um doente toca o sino da igreja. A populao fica apavorada e o som dos sinos amplifica o terror, especialmente dos que
esto doentes. O vereador lvaro Loureiro prope que se probam os dobres da
igreja, em benefcio dos enfermos.
Cuiab, 1867. A epidemia acelerou-se por casas, ruas e travessas, e finalmente
toda Cuiab estava assolada, vivendo sob o fantasma da varola. No demorou a
surgir o pnico na cidade, com o morbo multiplicando as suas vtimas, quando
os cemitrios foram poucos para recolher os que sucumbiam. ... Mais de cem
vtimas por dia (MACEDO, 1974).
A populao, tomada de pnico, procurava fugir da cidade, mas a varola alastrava-se pelo interior. Segundo Clovis Correia da Costa, os proprietrios do
interior defendiam-se, isolando-se de qualquer contato com vizinhos e refugiados, botavam escravos armados nas estradas, com ordem de fuzilar aqueles que
tentassem violar o isolamento. Assim descrevia Estvo de Mendona: Os corpos eram conduzidos em carroas, seminus, numa promiscuidade irreverente, e
assim atirados em valas. Essa medida por fim tornou-se insuficiente e no raro
foram os cadveres arrastados por ces famintos e at cremados aos montes.
(SOUZA, 1972).
Fortaleza, 1878. Os jornais publicavam, diariamente, as listas e o nmero de
enterramentos. Somente em dezembro de 1878 foram sepultados, no cemitrio
da Lagoa Funda, privativo dos variolosos, 14.362 cadveres. Um mdia diria de
quinhentas pessoas sucumbiam ao flagelo.
Nas praias, para onde alguns doentes iam, a faleciam e, segundo contavam os
jornais, ces esfaimados disputavam pernas e braos (LEAL, 1978).
Em circunstncias semelhantes, compreensvel que Edward Jenner tenha submetido o menino James Phipps, de 8 anos, experincia de inoculao com secrees de cowpox, que, na verdade, foi muito mais a comprovao cientfica do que j se sabia: a varola da vaca, inoculada no homem, provocava
doena benigna e protegia contra a varola humana. Embora Jenner tivesse seu trabalho recusado pela
Real Sociedade de Cincias de Londres, a partir da, a prtica de inoculao com cowpox difundiu-se
rapidamente por todo mundo.
A vacina antivarilica era a pior das vacinas, no que se refere a eventos adversos. Causava febre,
s vezes as leses vacinais se disseminavam e havia, embora raramente, casos de encefalite vacinal.
MARTINS, R. M.; MAIA, M. L. S. Eventos adversos ps-vacinais e resposta social. Histria, Cincias e Sade-Manguinhos [online], v. 10, suppl. 2,
p. 807-825, 2003. ISSN 0104-5970. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v10s2/a18v10s2.pdf>.
9
Importante que o MONITOR identifique mudanas em termos de referenciais, normas e procedimentos preconizados pelo PNI, no tocante aos eventos
adversos ps-vacinao.
8
181
Entretanto, foi com ela, e por meio de vacinao obrigatria feita de casa em casa, que foi erradicada a
varola do mundo.
Quando Louis Pasteur injetou em Joseph Meister, um menino de 9 anos, acompanhado da me, a
vacina antirrbica, cujos estudos estavam ainda incompletos, assumiu o risco do fracasso e das crticas
para evitar a sua morte inexorvel, tendo em vista a gravidade das feridas infligidas por co raivoso. O
procedimento vacinal de Pasteur era perigoso, mas, na falta de alternativas, era a melhor opo naquele
momento.
Mais recentemente, a poliomielite despertava um grande temor entre as mes. Sendo uma doena
que se apresentava, inicialmente, com caractersticas semelhantes s de uma gripe, as consultas mdicas s crianas com febre tinham como componente obrigatrio e ritual a pesquisa dos reflexos patelares. As mes acompanhavam atentamente o procedimento e, se o reflexo fosse mais difcil de ser
provocado, ficavam extremamente ansiosas.
Assim, quando houve o acidente Cutter nos Estados Unidos, episdio traumtico, com 192 casos
de paralisia provocados pela vacina mal inativada por problema de produo, logo aps a correo do
problema a populao voltou a se vacinar.
O Report of the Committee on the Control of Infectious Diseases, o famoso livro vermelho da Academia Americana de Pediatria, na edio de 1957 (COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES, 1957),
recomendava que apenas crianas saudveis fossem vacinadas. Nos postos de Sade do Brasil, para
que a vacinao pudesse ser feita, a consulta com o pediatra era obrigatria. Durante as dcadas de
1960 e 1970, uma das principais causas de no vacinao eram as contraindicaes, a maioria delas por
problemas irrelevantes, como tosse sem febre, parasitoses, alergias passadas, presentes ou supostas etc.
(MARTINS, 1996; 1974).
Assim, quando comearam os dias nacionais de vacinao contra a poliomielite, um dos trabalhos
que teve de ser feito foi o esclarecimento ao pblico e aos profissionais de Sade da segurana do procedimento, o que foi bem-aceito, pois nessa poca havia cerca de 2 mil casos de poliomielite por ano.
Aps os dias nacionais de vacinao, em junho e agosto de 1980, houve rpida diminuio do nmero
de casos.
J nessa poca, sabia-se da existncia de casos de poliomielite provocados pela vacina oral. Em uma
investigao da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade, do Ministrio da Sade, foram encontrados 16 casos de poliomielite associados vacinao, de 1981 a 1983. Diante dos benefcios incontestes da vacinao em massa, esses casos no causaram maior polmica ou contestao.
Mais recentemente, os Estados Unidos passaram a usar as vacinas inativadas para evitar os poucos
casos de plio vacinal. Produtores de vacinas passaram a oferecer na rede privada a vacina inativada
sob a forma de vacina combinada a vrias outras, como a DTP acelular, Hib, hepatite B (vacina hexavalente). Passou a haver uma presso de mercado para a utilizao desse tipo de vacina e os casos (1 ou 2)
de plio vacinal que o Brasil tem por ano passaram a ser muito valorizados. Isso motivou a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) a enviar um documento ao Ministrio da Sade, recomendando
no interromper o uso da vacina oral no Brasil, tendo em vista a necessidade de manter e at de melhorar as coberturas vacinais, o que seria impossvel com a vacina inativada.
A vacina que tem criado mais problemas de eventos adversos o componente pertussis das vacinas
DTP (trplice bacteriana, contra difteria, ttano e coqueluche) ou DTP/Hib (qudrupla bacteriana,
associando a DTP vacina contra Haemophilus influenzae do tipo B). Esse componente sabidamente
o responsvel pelos eventos adversos, que, embora raramente, podem ser graves.
Na Inglaterra, um artigo de Kulenkampff et al. (1974), descrevendo 36 casos de doena neurolgica
grave aps a vacinao DTP, sem que tivesse sido estabelecida relao causal indiscutvel, deu margem
a noticirio alarmista na imprensa leiga. Houve queda na cobertura vacinal de 80% (1974) para 31%
182
(1978). Em 1977 1979 houve grande epidemia de coqueluche, a maior em 20 anos naquele pas, com
36 bitos, 5 mil internaes, 200 casos de pneumonia e 83 de convulses por coqueluche. Quando a
confiana pblica na vacina foi restaurada, com novo aumento de cobertura vacinal, houve uma queda
correspondente na incidncia da doena e do nmero de mortes (BRASIL, 1998).
No Brasil, entre outros eventos que causaram impacto pblico negativo no que se refere a eventos
adversos aps campanhas, foram marcantes os surtos de meningite assptica aps vacinao em massa
com vacinas MMR com a cepa Urabe, em Salvador (DOURADO et al., 2000), Leningrad-Zagreb, no
Rio Grande do Sul (DA SILVEIRA et al., 1997), Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (DA CUNHA et al.,
2002) e Curitiba (ARRUDA et al., 2001).
As campanhas com as vacinas MMR citadas anteriormente foram inegavelmente benficas para a
populao, pois foram seguidas de grande diminuio dos casos de caxumba, inclusive de meningite
assptica associada caxumba. Entretanto, a celeuma pblica que ocorreu em alguns lugares, especialmente em Mato Grosso, tornaram questionvel a estratgia de vacinao em massa com as cepas mais
reatognicas, em especial a Leningrad-Zagreb.
Curiosamente, as cepas Urabe e Leningrad-Zagreb foram utilizadas em campanhas em vrios estados e somente em alguns deles houve repercusso pblica de problemas relacionados meningite
assptica. Isso se deve a vrios fatores, como adequada informao aos profissionais de Sade e populao dos possveis eventos adversos e, principalmente, conduta mdica diante desses casos. Em
muitos servios mdicos a conduta foi conservadora e expectante, levando em conta no somente os
achados do liquor, mas tambm o estado geral do paciente; em outros, foi mais agressiva, com internao mais longa e repetio de punes lombares, levando lotao de enfermarias com pacientes com
meningite assptica, provocando grande comoo pblica.
Editorial publicado no International Journal of Epidemiology (FULLERTON et al., 2002) comenta
diversos aspectos da discusso sobre a utilizao das diversas vacinas contra caxumba, entre os quais o
custo. A MMR preparada com cepa Urabe custa um dlar, enquanto que com a cepa Jeryl Lynn custa
dois dlares e meio. A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou documento sobre o assunto em
que, embora reconhecendo que certas cepas de vacina contra caxumba podem ter maior risco de provocar meningite assptica, todas so aceitveis para uso em programas de imunizao (WHO, 2001).
Uma situao repetitiva a de eventos adversos em associao temporal com a vacinao, mas sem
relao causal, especialmente eventos neurolgicos, como a sndrome de West, cuja manifestao
inicial ocorre entre 3 e 9 meses de idade, o que coincide com a aplicao de muitas vacinas. Em geral,
acusa-se a vacina DTP (vacina trplice contra difteria, ttano e pertussis) de ser a responsvel pela
sndrome, o que no corresponde realidade. Alguns casos de sndrome de West em associao
temporal com a vacinao DTP tm criado srios problemas para os programas de imunizao, pelo
impacto emocional que provocam na famlia e na sociedade, inclusive no Brasil (MELCHIOR, 1977;
BELLMAN et al., 1983; FUKUYAMA et al., 1977).
Momento crtico
Em situaes de epidemias ou de grande incidncia de doenas graves, como varola, difteria, ttano, coqueluche, poliomielite etc., os riscos associados s vacinas tendem a ser aceitos com uma certa
resignao. Mas, graas ao sucesso dos programas de imunizao, essas doenas desapareceram (varola, poliomielite e talvez o sarampo) ou apresentam agora baixas incidncias, como difteria, ttano e
coqueluche. As mes j no as temem; possivelmente muitas delas sequer as conhecem.
Por outro lado, a anlise clssica de risco versus benefcio comparava as vacinas com as doenas, e o
saldo era amplamente favorvel s vacinas. Agora, surge uma nova questo: as vacinas menos reatog183
nicas do que as clssicas, que chegaram ao mercado por meio de empresas privadas, infelizmente so
de alto custo e de produo restrita a poucos laboratrios produtores.
Em 1992, teve incio a implantao do Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao do
Ministrio da Sade (SVEAPV). Em 1998, foi publicado e distribudo amplamente o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao (BRASIL, 1998). Os profissionais de Sade
que trabalham nos postos de Sade foram treinados em relao aos eventos adversos, seu diagnstico
e conduta. Assim, h uma percepo muito maior dos riscos inerentes s vacinaes.
O SVEAPV um sistema passivo, semelhante ao utilizado nos Estados Unidos, cuja sigla VAERS
(Vaccine Adverse Event Reporting System). um sistema com muitas limitaes, como subnotificao,
notificao de casos relacionados temporalmente, mas sem associao causal, sujeito a influncias que
afetam sua sensibilidade etc. Um dos pontos mais negativos desse sistema , de certa forma, dar credibilidade a eventos com associao temporal, mas sem relao causal com as vacinaes.
Atingimos agora um momento crtico no programa de imunizaes do Brasil, em que as doenas assustam menos e ganham relevo os eventos adversos, o que j um fenmeno bem estudado (CHEN, 1999).
Algumas vacinas menos reatognicas foram lanadas no setor privado de imunizaes. Como exemplo, temos a DTP com o componente pertussis acelular, que uma vacina que inclui antgenos purificados de Bordetella pertussis, em vez de bactrias inteiras destoxificadas por formaldedo, como feito h
dcadas (vacina DTP clssica). Algumas dessas vacinas acelulares conferem proteo semelhante DTP
clssica, mas com muito menos eventos adversos. Por que no as utilizar rotineiramente no Brasil?
A primeira razo que no existe disponibilidade dessa vacina para atender demanda do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Alm disso, so produtos protegidos por patentes, produzidos por
poucos laboratrios multinacionais, que no desejam repassar essa tecnologia, e de alto preo.
Em consequncia de exigncias cada vez maiores em relao qualidade e segurana, bem como
a alternativas comercialmente mais favorveis dentro do mercado farmacutico, muitas empresas pblicas e privadas deixaram de produzir vacinas. Assim, h atualmente uma vulnerabilidade de abastecimento, especialmente em relao aos novos produtos.
Nos Estados Unidos, cinco das oito vacinas aplicadas regularmente so fornecidas, cada uma delas, por um nico produtor. Em 1967, havia 26 produtores de vacinas; agora so apenas 12, dos quais
quatro produzem quase todas as vacinas distribudas. Esses quatro so: Merck e Wyeth (EUA), Aventis
Pasteur e GlaxoSmithKline (Europa).
Em 2000, comeou a haver escassez de vacinas, que se acentuou em 2001 (cinco vacinas em escassez). Isso implicou modificar o calendrio de vacinaes e adiar vacinaes de rotina, resultando em
menores coberturas vacinais e aumento no risco de aquisio de doenas. Entre essas vacinas estavam
a dT (dupla contra difteria e ttano tipo adulto), DTaP (trplice acelular), vacina contra pneumococo
conjugada, MMR e vacina contra varicela (UNITED STATES GENERAL ACCOUNTING OFFICE,
2002). Se isso se d nos Estados Unidos, fcil concluir que colocar na rotina do PNI do Brasil todas as
novas vacinas, inclusive a DTP acelular, impossvel, no momento.
No entanto, o setor privado brasileiro de vacinas, que as vende em clnicas e consultrios particulares, oferece todas essas novas vacinas aos seus clientes. Embora atingindo uma parte pequena da
populao total do Pas, esse mercado muito ativo em promover os seus produtos, tendo como um
dos pontos de atrao a menor reatogenicidade das vacinas.
184
Os exageros e distores Internet

A internet veicula todo tipo de notcia, para o bem ou para o mal. Em uma busca rpida, encontrei
um documento, datado de 25 de agosto de 1999, que pode ser dado como exemplo de opinio tendenciosa, com ares de credibilidade. Sua autora Phyllis Schlafly, advogada, apresentada como graduada
Phi Beta Kappa da Universidade de Washington, mestra em Cincia Poltica pela Universidade de
Harvard, autora de 20 livros.
O documento veicula vrias informaes distorcidas, das quais destaco a que diz que, aps o recebimento da vacina contra hepatite B, h mais eventos adversos relatados, inclusive 48 bitos, do que casos
notificados de hepatite B em crianas.
Essa uma leitura equivocada das estatsticas, feita por quem no tem compreenso dos fenmenos
biolgicos e das limitaes do sistema de notificao de eventos adversos, o Vaccine Adverse Event
Reporting System (VAERS), confundindo associao temporal com causalidade.
Afirma tambm que, hoje, as crianas recebem 33 imunizaes antes de poderem ir escola, e que os
pais esto se perguntando qual o maior risco, receber as vacinas ou adquirir as doenas.
Informa ainda que o VAERS recebeu 11 mil queixas de pais ou mdicos em 1998. Ao apresentarem
seus pedidos de compensao por eventos adversos, os pais tiveram de enfrentar uma bateria de 17 advogados veteranos que trabalham em tempo integral no Departamento de Justia. E assim, apenas 1.300,
das mais de 5.300 famlias queixosas, conseguiram obter as compensaes solicitadas.
Entretanto, em compensao, a internet divulga informaes corretas sobre vacinas e documentos
que procuram esclarecer dvidas sobre a sua segurana, por exemplo, no site do CDC (Estados Unidos:
<www.cdc.gov>), no site da Funasa/MS (Brasil: <www.funasa.gov.br>) e por meio de outros documentos de sociedades mdicas ou at de jornalistas bem informados.10
Mercrio nas vacinas

Um dos motivos da crise de abastecimento de vacinas dos Estados Unidos foi a recomendao de
retirar o mercrio (contido no timerosal) das vacinas. Sem o conservante, os fabricantes passaram a ter
de fabricar as vacinas em frascos de monodoses. A base factual para essa recomendao frgil, mas as
alegaes sobre os riscos do mercrio como causa de vrias doenas, especialmente o autismo, levaram
inclusive sesso pblica de questionamento, convocada pelo Senado e pela Cmara de Representantes
dos Estados Unidos, com a participao de representantes, entre outros, do National Center on Birth
Defects and Developmental Disabilities do CDC, do National Immunization Program do CDC, do
National Institute of Mental Health, da Autism Society of America, da Autism Coalition, da Cure
Autism Now Foundation, sendo estas trs ltimas organizaes no governamentais, com um total
aproximado de 80 mil membros (COMMITTEE ON GOVERNMENT REFORM, 2002).
O ttulo do documento da investigao sugestivo: A epidemia de autismo: a resposta do National
Institutes of Health (NIH) e do CDC (Centers for Disease Control) adequada?
Nesse documento, obtido na internet, o chairman do comit do Senado, que convocou a reunio,
fala do aumento de 20 vezes na incidncia de autismo, e que seu neto, aps receber as imunizaes de
rotina, tornou-se autista, tendo atribudo esse evento adverso toxicidade do mercrio veiculado pelas
vacinas. A mesma acusao foi feita por vrios outros participantes.
O timerosal usado em vacinas h mais de 70 anos, para evitar contaminao por bactrias e fungos.
Em 1999, a Academia Americana de Pediatria, o Servio de Sade Pblica e a Academia Americana de
10
Ver: Williamson D. Study <www.eurekalert.org/pub-releases/1996-12>; The Scientist <www.biomedcentral.com/news/20010124/03>; Yahoo News

<http://uk.news.yahoo.com/030708/80/e3wro.html>.
185
Mdicos de Famlia recomendaram que se retirasse o mercrio das vacinas por causa da preocupao
pblica com o assunto (CDC, 2001). Ao mesmo tempo, citavam-se vrios estudos conduzidos pelo
National Institutes of Health e pelo CDC que no consubstanciavam nenhum evento adverso em
funo do uso de mercrio nas vacinas. Em particular, que no havia nenhuma evidncia, por meio de
vrios estudos, que pudesse associar causalmente vacinaes e autismo.
A deciso fez que o incio da vacinao contra hepatite B fosse adiado at 2 a 6 meses de idade em
crianas cujas mes fossem HBsAg negativas. Embora fosse recomendado que as crianas, cujas mes
fossem HbsAg positivas, recebessem imediatamente a vacina contra hepatite B, na prtica aconteceu
que algumas crianas no imunizadas contraram a doena (KIMMEL, 2002).
Pichichero (2002) dosou a concentrao de mercrio no sangue, na urina e nas fezes de 40 lactentes
nascidos a termo e que receberam as imunizaes de rotina, comparando-as com 21 que receberam
vacinas sem timerosal. Verificou que o mercrio eliminado rapidamente do sangue para as fezes e que
no parece aumentar as concentraes de mercrio acima de nveis seguros.
Potter (2002) analisa o aparente aumento do autismo. No estudo original de Kanner, publicado em
1943, o autismo era considerado raro, com uma prevalncia em torno de duas a quatro por 10 mil crianas. Estudos posteriores relataram aumentos anuais na incidncia de autismo em crianas. Prevalncias
de autismo de 60 por 10 mil (1:167), e at maiores, utilizando um critrio diagnstico expandido, foram
encontradas. As razes para esse aumento incluem novos critrios diagnsticos, desenvolvimento do
conceito de espectro ampliado de autismo, metodologias diferentes utilizadas nos estudos, maior percepo e conhecimento do problema pelos pais e profissionais, o desenvolvimento de servios especializados ou, at mesmo, a possibilidade de aumento real. Nenhum fator ambiental, inclusive vacinaes,
foi confirmado como fator etiolgico em estudos realizados por investigao cientfica independente.
Esse um exemplo de grande tumulto nos programas de imunizao, com grande repercusso pblica, mas de base factual fraca.
No entanto, a polmica vai continuar. Geier e Geier (2003), analisando a base de dados do VAERS,
encontraram aumento de risco relativo de autismo (RR = 6.0), retardo mental (RR = 6.1) e distrbios
da fala (RR = 2.2) em crianas que receberam vacinas DTaP contendo mercrio, em comparao com
as que receberam DTaP sem mercrio.
Vacina MMR, doena inflamatria intestinal e autismo

A controvrsia sobre vacina MMR (trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola) como causa
de doena inflamatria intestinal e autismo comeou em 1998, com um estudo realizado no Royal
Free Hospital de Londres por Wakefield et al. (1998). Esse estudo avaliou 12 crianas que tinham sido
encaminhadas a um servio de gastroenterologia peditrica, com histria de desenvolvimento normal,
e que tiveram perda de habilidades adquiridas, inclusive de linguagem, com diarreia e dor abdominal.
Os autores relataram que os pais associaram o incio dos sintomas com a vacinao MMR em oito das
12 crianas. Todas tinham desde hiperplasia nodular linfoide at lceras intestinais. Considerou-se
que nove das crianas tinham autismo. Wakefield sugeriu que poderia haver uma ligao entre a vacina
MMR e o quadro clnico.
Posteriormente, Wakefield publicou um estudo de 25 crianas com autismo, das quais 24 tinham
traos de vrus do sarampo no intestino. O Royal Free Hospital publicou uma declarao que apontava
fraquezas no estudo.
Outro grupo desse hospital publicou grandes estudos epidemiolgicos que no mostraram evidncias dessa associao (TAYLOR et al., 2002; TAYLOR et al., 1999).
186
Grande estudo epidemiolgico realizado na Finlndia (Makela et alii, 2002) no mostrou qualquer
evidncia de associao entre vacinao MMR e encefalite, meningite assptica ou autismo. Em outro
estudo na Dinamarca (MADSEN et al., 2002), os autores concluram que as evidncias eram contrrias
hiptese de que a vacinao MMR cause autismo.
Essa controvrsia atingiu a populao inglesa por meio de discusses na imprensa leiga. A Sociedade
Autstica Nacional solicitou mais pesquisas, afirmando que o Departamento de Sade no havia examinado o assunto adequadamente.
A consequncia foi perda de confiana na vacina MMR e queda nas coberturas vacinais na Inglaterra,
de 93% para 88%; em algumas partes do pas as coberturas de vacinao MMR chegaram a ficar abaixo de
75%. Desse modo, a Inglaterra est sujeita a novas epidemias de sarampo, caxumba ou rubola.
Vacina contra hepatite B e esclerose mltipla

Em 1994, a Frana acrescentou a vacina contra hepatite B ao esquema vacinal da infncia e lanou
uma campanha nas escolas, visando principalmente aos adolescentes de 11 e 12 anos. A vacinao
estendeu-se alm desses grupos-alvo. Mais de 75 milhes de doses tinham sido vendidas no final de
1997. Mais de um tero da populao da Frana foi vacinada at 1999. A cobertura vacinal do grupo de
16 a 20 anos chegou a 80% em 1997.
Graas s notificaes de doenas neurolgicas que se assemelhavam a exacerbaes de esclerose
mltipla, doena grave desmielinizante do sistema nervoso central e de etiologia desconhecida, aps
a vacina contra hepatite B, um programa de frmaco-vigilncia foi iniciado, em 1994, na Frana. At
1998, a situao era a seguinte:
Os estudos no confirmaram nem negaram o vnculo entre a vacina contra hepatite B e um
pequeno aumento de risco de esclerose mltipla.

O mximo risco era nenhum para lactentes, menos de 0,3 por 100 mil em pr-adolescentes e
menos de um em adultos vacinados.
Embora nenhum teste estatstico dessa significncia ao nvel de 0,05, o Ministrio da Sade da Frana patrocinou um estudo de risco versus benefcio para tomar a deciso de continuar ou no a vacinao contra hepatite B, que chegou concluso de que no havia razo para questionar a estratgia de
vacinao seguida at ento. Surpreendentemente, o Ministrio da Sade recomendou a manuteno
das estratgias vacinais, mas a vacinao dos adolescentes passou a ser feita, por deciso individual de
cada famlia, em clnicas privadas.
A discrepncia entre as concluses dos estudos de segurana e a interrupo da vacinao nas escolas criou confuso na mdia, no pblico e na comunidade mdica, levando queda na cobertura vacinal
contra hepatite B, que se estendeu vacina contra hepatite A, mas felizmente no a outras vacinas.
Vrios outros estudos, realizados nos Estados Unidos e na Europa, no mostraram evidncia de associao entre hepatite B e doenas desmielinizantes do sistema nervoso central (WHO, 1999).
Estudo da Base de Dados da Europa para Esclerose Mltipla mostrou que a vacinao contra ttano,
hepatite B e influenza no aumentou o risco de recada de esclerose mltipla, pelo menos em curto
prazo (KIMMEL, 2002).
Grande estudo ainda mais recente de caso-controle, realizado pelo CDC, avaliando a relao entre
esclerose mltipla, neurite ptica e vacinaes, concluiu que as vacinas contra hepatite B, influenza,
ttano, sarampo ou rubola no esto associadas ao aumento de risco de esclerose mltipla ou neurite
ptica (DE STEFANO, 2003).
187
Outras situaes
Algumas dvidas na comunidade mdica, que s vezes se estenderam mdia, causando ansiedade,
foram:
Vrus SV40, vacinas contra poliomielite e cncer. O vrus SV40 causa infeco benigna em
macacos, mas capaz de induzir tumores em roedores. As culturas de clulas de rim de macaco utilizadas para cultivo do vrus vacinal da poliomielite, na dcada de 1950, estavam contaminadas com esse vrus. Quando o problema foi descoberto, na dcada seguinte, passou-se
a fazer esse controle e o vrus SV40 no mais contamina esses meios de cultura.
Tcnicas refinadas de anlise molecular encontraram atividade de transcriptase reversa em
clulas de embrio de pinto usadas para preparar vacinas contra sarampo, caxumba e febre
amarela. Aps extensos estudos realizados pela OMS, foi verificado que essa atividade estava
ligada a partculas incompletas de retrovrus de origem aviria que no representam risco real
para a populao humana.
Vacinao de lactentes e asma. Levantou-se a ideia de que as vacinaes na infncia podem
aumentar o risco de asma, ao direcionar a resposta imune para a produo prioritria de
citocinas de tipo Th2, associadas s reaes alrgicas. As evidncias indicam, entretanto, que
essa tendncia produo prioritria de Th2 precede a administrao de vacinas, sendo uma
caracterstica individual (CHEN et al., 2001).
Vacina contra rotavrus e invaginao intestinal. A vacina contra rotavrus, causa importante
de gastroenterite grave na infncia, foi licenciada pela Food and Drug Administration (FDA),
dos Estados Unidos, em 31 de agosto de 1998 e recomendada para a vacinao de rotina na
infncia. Nos estudos pr-licenciamento, a invaginao ocorreu em cinco de 10.054 receptores da vacina e em um de 4.633 controles. A diferena no era estatisticamente significativa,
mas levou recomendao de que houvesse vigilncia para a ocorrncia de invaginao aps
o licenciamento. De fato, observou-se um aumento nos casos de invaginao intestinal entre
os vacinados, o que levou suspenso da vacina. A deciso da sade pblica americana inviabilizou o uso dessa vacina em pases pobres, onde o risco de adoecer e morrer por infeco
por rotavrus muito maior do que o risco da invaginao intestinal provocado pela vacina, o
que um exemplo de que no campo das vacinaes as consideraes estatsticas e a avaliao
de risco versus benefcio nem sempre preponderam.
Imunizao e diabetes. Foi sugerido que certas vacinas, se dadas logo aps o nascimento,
diminuiriam a ocorrncia de diabetes; por outro lado, se fossem administradas a partir dos
dois meses de idade, aumentariam o risco de diabetes de tipo 1 (diabetes grave, insulino-dependente). Essa hiptese se baseava em resultados de experincias em animais de laboratrio
e em comparaes de incidncias de diabetes em pases com diferentes esquemas vacinais.
Estudos rigorosos mostraram, entretanto, que no h relao entre incidncia de diabetes de
tipo 1 e poca de incio das vacinaes, ou mesmo entre aplicao de qualquer vacina e diabetes de tipo 1 em seres humanos (CHEN et al., 2001).
Litgios
Processar fabricantes de vacinas e profissionais de Sade tornou-se uma indstria rendosa nos Estados Unidos, no final da dcada de 1970 e incio da de 1980.
Um processo judicial marcante foi o de Reyes versus Wyeth, de 1974, em que este laboratrio, ento
produtor de vacina oral contra poliomielite, foi acusado de vender sua vacina para o governo sem que
188
na bula constasse a advertncia de que poderia causar paralisia. Como se tratava de uma campanha,
em que no havia contato direto entre o mdico e o cliente, o laboratrio foi responsabilizado (KITCH
et al., 1999).
Quando comearam as campanhas nacionais de vacinao contra poliomielite no Brasil, em 1980,
houve quem se lembrasse disso.
Em 1979, a esposa de um diplomata americano, que foi vacinada contra raiva (vacina preparada em
embrio de pato) e posteriormente acometida de paralisia, foi indenizada em 469.051 dlares. O marido recebeu mais 50 mil dlares (US DEPARTMENT OF HEALTH, 1979).
Outro exemplo foi o litgio Toner versus Lederle, no qual o jri condenou o laboratrio a uma indenizao de 1.131.200 dlares em favor de um receptor de vacina DTP que apresentou posteriormente
mielite transversa.
Os advogados passaram a procurar as possveis vtimas, incitando-as a moverem aes legais. Por
causa de litgios, dois dos trs produtores de vacinas dos Estados Unidos retiraram-se do mercado h
aproximadamente 30 anos (WILLIAMSON, 1996).
Outra consequncia foi o aumento de custo das vacinas, em virtude dos processos judiciais. A dose
de vacina DTP, por exemplo, que custava 19 centavos de dlar, em 1980, passou a custar 12 dlares em
1986 (KITCH et al., 1999).
O National Childhood Vaccine Injury Act, a lei americana de compensao por eventos adversos ps-vacinais, teve como uma de suas maiores motivaes aliviar os fabricantes de vacinas de processos judiciais.
Muitos pases desenvolvidos dispem atualmente de programas de compensao a eventos adversos,
com amplitudes variveis de cobertura (EVANS, 1999).
As aes do Ministrio da Sade ante os eventos adversos ps-vacinais

Enquanto existia grande incidncia de doenas imunoevitveis, no Brasil, o PNI e a sociedade organizada tinham as atenes voltadas para o seu controle. Pouco se discutia acerca de segurana de vacinas e sobre os eventos adversos relacionados s vacinaes. As dcadas de 1980 e 1990 caracterizam-se,
pois, pela queda das incidncias de doenas evitveis por vacinao e o incio da organizao, ainda
tmido, de um sistema de vigilncia de eventos adversos ps-vacinais. Nesse sentido, tiveram importante papel as entidades de classe, por meio de seus membros, que compunham o Comit Tcnico
Assessor em Imunizaes e que participaram dinamicamente da elaborao dos primeiros protocolos
para investigao de possveis eventos adversos, em 1992.
Em 1997, um bito inicialmente atribudo vacina, ocorrido em um estado do Nordeste, teve grande repercusso na mdia falada e escrita, dando incio, talvez pela primeira vez, aos questionamentos
sobre alguma das vacinas em uso no setor pblico. No caso, tratava-se da vacina DTP clssica, de
clulas inteiras. Vale ressaltar que, no Brasil, j estava em uso, no setor privado, a vacina DTP acelular,
menos reatognica. Foi necessrio um trabalho intenso e rpido que evitasse o descrdito do programa
e, ao mesmo tempo, o risco de ressurgimento de doenas j controladas pelas vacinas.
Algumas providncias foram tomadas rapidamente, como investigao de todo e qualquer caso com
suspeita de evento adverso em nvel nacional, elaborao de manual de eventos adversos, seminrios
de sensibilizao para profissionais de Sade nas macrorregies e, posteriormente, vrias capacitaes
tcnicas para mdicos e enfermeiros. Era preciso criar uma massa crtica de profissionais com conhecimentos sobre eventos adversos que pudessem dar segurana aos vacinadores e evitar as falsas contraindicaes, por insegurana e medo, de quem est na ponta.
Ainda no final da dcada de 1990, o Brasil acelerou sua estratgia de controle da rubola e eliminao do sarampo, com a vacinao em massa e indiscriminada das crianas de 1 a 11 anos com a vacina
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trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola (MMR). Assim, foi aplicada uma grande quantidade
de vacinas, em curto espao de tempo, com algumas das cepas vacinais contra caxumba sendo realmente mais reatognicas.
Em consequncia, como j referimos, ocorreram subitamente vrios episdios de eventos adversos,
e o PNI contratou os servios de universidades, como o Instituto de Sade Coletiva, da Bahia, para
fazer estudos que avaliassem o problema, o que acabou levando deciso de suspender o uso de uma
das cepas vacinais contra caxumba.
Situaes como essas, em que se procurou dar os esclarecimentos populao, seja por meio da
mdia ou das sociedades de classe, foram fundamentais para a consolidao cada vez maior da credibilidade do programa e de uma transio, at certo ponto, tranquila entre a era de doenas, seu desaparecimento e a visibilidade de possveis eventos adversos ps-vacinais.
O PNI passou por vrios momentos delicados, como os bitos associados vacina contra febre
amarela e durante a implantao da vacina contra influenza, com milhares de doses sendo aplicadas em
uma populao antes no trabalhada e que, a partir de 1999, foi vacinada com vigor.
Outro desafio foi implantar a vacina contra rubola e sarampo para mulheres em idade frtil, o que
provocou temores e necessitou que se intensificasse o trabalho com os profissionais de Sade, por intermdio da Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. Muitos mdicos e demais profissionais
de Sade consideravam essas vacinas mais como risco do que benefcio para o feto e o recm-nascido.
Fez-se um trabalho de esclarecimento, por meio de folhetos, cartazes e documentos tcnicos com as
associaes profissionais. Foram dadas entrevistas em TVs e rdios, procurando-se orientar a populao. Os esforos foram mais uma vez coroados de xito, com mais de 28 milhes de mulheres sendo
vacinadas. O Brasil j apresenta queda da incidncia de rubola e, principalmente, da sndrome de
rubola congnita.
importante que se registre que a Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes teve
o cuidado de preparar seus coordenadores estaduais de imunizaes no somente com atualizaes
tcnicas sobre possveis eventos adversos ps-vacinais, como j relatado, mas tambm em como atuar
com a mdia, buscando informar e, principalmente, dar sempre o giro positivo. Esclarecer a mdia
sempre, buscando espaos e transformando notcias negativas em positivas para o programa, como,
por exemplo, comparando o risco das doenas com o benefcio, muito maior, das vacinas (giro positivo). Para tanto, a Coordenao-Geral do PNI organizou, com a OPS, o curso Trabalhando os Meios de
Comunicao. Pde-se verificar um melhor desempenho dos coordenadores de imunizaes na mdia,
seja por maior frequncia de participaes, seja por melhor qualidade de suas intervenes.
Em 2003, o PNI pretende chegar um pouco mais perto das pessoas vacinadas, por meio do vacinador. Est em elaborao, pela Escola Politcnica Joaquim Venncio, da Fiocruz, uma cartilha sobre
eventos adversos ps-vacinais, para o trabalhador de nvel mdio. Capacitar melhor o vacinador, que
o primeiro a ter contato com os vacinados e que tambm dever ser o primeiro a ser procurado em
caso de algum evento adverso, essencial.
No Brasil, ainda no temos problemas legais relacionados aos eventos adversos ps-vacinais em
grande escala. Um grupo de trabalho do Ministrio da Sade preparou uma proposta de projeto de lei
criando um sistema de compensao a eventos ps-vacinais graves, ainda no implementada. A motivao do grupo foi o de justia social, procurando criar um mecanismo oficial que protegesse os acometidos desses eventos, em que ficasse caracterizada a associao causal com a vacina administrada.
A imprensa, algumas vezes, tem tentado criar um clima de desconfiana contra as vacinas, com
notcias ou publicaes alarmistas. A atitude do Ministrio da Sade tem sido evitar polmicas
pblicas, pois, em geral, os responsveis por essas notcias ou publicaes buscam sensacionalismo e se
alimentam de controvrsias.
190
Deve-se reconhecer, entretanto, que no cmputo geral a participao da mdia tem sido exemplar e
fundamental para o xito das aes de imunizao.
As coberturas vacinais continuam muito altas, no Pas como um todo, refletindo a confiana da populao no PNI. Alguns eventos, at mesmo graves, como os relacionados vacina contra febre amarela, no abalaram essa confiana, inclusive, pela maneira transparente com que se lidou com o problema.
possvel, entretanto, que esse panorama mude. Grupos de ativistas contra as vacinas usam e abusam dos meios de comunicao, especialmente da internet. Em recente apresentao em Braslia, em
reunio dos coordenadores estaduais de imunizao, o Dr. Jos Cssio de Moraes apresentou os resultados de um inqurito de cobertura vacinal no municpio de So Paulo, realizado em 2002. Surpreendentemente, as coberturas vacinais foram mais baixas na classe A, de maior poder aquisitivo, melhor
instruo e certamente com maior acesso internet.
Se alguns setores da mdia estiverem contribuindo realmente para menores coberturas vacinais em
determinados estratos sociais, vai ser necessrio melhorar e ampliar a comunicao social relativa s
vacinas para que, sem negar os possveis eventos adversos, se coloque a verdade, isto , o imenso benefcio que as vacinas conferem grande maioria daqueles que as recebem.
de se esperar que o debate saudvel e democrtico sobre riscos e benefcios das vacinaes seja
temperado pela necessidade de ter prudncia e muita responsabilidade diante de questes de tanta
relevncia para a sade da populao.
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193
Unidade 7
Planejando e avaliando a vacinao
Objetivos
1 Discutir o planejamento da vacinao na Unidade de Sade.
2 Ampliar o conhecimento sobre planejamento, focalizando meta, indicadores de vacinao, bem
como estratgias para alcanar os grupos-alvo.
3 Discutir sobre monitoramento e avaliao do trabalho de vacinao na Unidade de Sade.
Carga horria
Seis horas
Material necessrio
Manual do ALUNO; Manual de Procedimentos de Vacinao; dados de cobertura de vacina-
o (selecionar informaes sobre coberturas de rotina em menor de 1 ano para algumas vacinas,
cobertura de campanhas plio e gripe, dados de homogeneidade etc.); impressos utilizados para
o registro da vacina aplicada (caderneta ou carto de vacinao); textos adicionais selecionados
pelo MONITOR; entre outros.

Esta UNIDADE 7 focaliza o planejamento e a avaliao da atividade de vacinao e deve ser tra
balhada fazendo a relao com as discusses ocorridas ao longo da semana.

Como esta UNIDADE 7 trabalhada no ltimo dia do CURSO, a fim de ganhar tempo, pea
aos ALUNOS para, na noite anterior, fazer a leitura do Texto n 14 do MANUAL DO ALUNO:
Planejamento e vacinao (p. 82).
Disponha de informaes sobre coberturas de vacinao em vrios nveis de agregao (Brasil,
estado, municpio ou distrito de origem dos ALUNOS).
No esquea!
195

Use a criatividade.
de papel.
A temtica desta UNIDADE 7, que trata do planejamento, trabalhada no ltimo dia do CURSO
quando o grupo j est cansado e ansioso para retornar s suas atividades pessoais e profissionais. Por isso, fundamental que voc, MONITOR, exera com firmeza a sua misso de ordenar
o tema, orientar e questionar, sempre trazendo o grupo para o foco da discusso, sempre fazendo
snteses parciais e a sntese final. Importante dosar o andamento da discusso, tendo o cuidado
para potencializar ao mximo as seis horas de trabalho previstas, para no prejudicar as duas
horas destinadas a avaliar o CURSO e ao encerramento das atividades.

Lembre-se de que voc solicitou aos ALUNOS para fazerem a

leitura do Texto n 14 na noite anterior, orientando para que
vamos destacar alguns
pontos do texto a seguir,
MONITOR.
destacassem os pontos mais importantes.
Inicie a discusso pedindo aos ALUNOS para apontarem os

destaques do texto lido.
Faa relao com as questes discutidas nos diferentes

momentos do CURSO, a exemplo das unidades iniciais quando
foram tratados aspectos da realidade na tcnica do Mapa
Planejamento e vacinao (Texto

n 14, p. 82)
Falante.
Estimule a fala dos ALUNOS sobre a experincia pessoal com

planejamento, especialmente com o planejamento da atividade
de vacinao.
196
Ateno!
Para ajudar nas discusses importante que o MONITOR, com antecedncia, tenha lido o Texto
n 14 do MANUAL DO ALUNO (p. 82), que no vai ser lido na sala de aula, destacando, nessa
leitura, os pontos que considera de maior dificuldade de compreenso e significado de termos de
maior complexidade.
Na Parte I do Manual de Procedimentos de Vacinao o MONITOR encontra subsdios importantes para a discusso sobre planejamento, monitoramento e avaliao. Alm da leitura dessa
parte, o MANUAL deve estar disponvel para eventuais consultas.
Para ajudar nas discusses importante tambm que o MONITOR tenha lido o texto do
MANUAL DO MONITOR: Texto para o Monitor n 19: Planejamento em Sade para no
especialistas (p. 205 deste MANUAL) e outros como sugerido na Leitura Complementar ao final
desta UNIDADE.
Pea aos ALUNOS para lerem e refletirem sobre as

2. Continuando nossa
conversa sobre
questes colocadas.
Reforce, a partir das falas do grupo ao discutir as questes,
planejamento e avaliao
o conceito de pblico-alvo, lembrando as justificativas para
vamos discutir as seguintes
incluso de vacinas no PNI. Retome um pouco da histria do
questes:
Programa, pontuando a expanso em termos da oferta de

vacinas e de segmentos da populao a serem vacinados.
a) Quem o pblico-alvo
da vacinao? Quais os
segmentos da populao
trabalhados pelo PNI?
b) Sabemos quantas pessoas
temos que vacinar na
nossa Unidade de Sade?
Qual a nossa meta?
Reforce, tambm, a partir das falas, o conceito de meta (o que

uma meta? Por que temos que ter meta para tudo?).
Liste com o grupo as metas preconizadas pelo PNI para cada

vacina, justificando o porqu dos percentuais. Ressalte que a
meta do PNI vacinar 100% da populao-alvo e que a meta
preconizada tem relao com propsitos de controle da doena.
Discuta com o grupo o quanto importante, para o

planejamento, monitoramento e avaliao, que a equipe de
vacinao saiba qual a populao-alvo da unidade de Sade,
dispondo de informaes sobre a sua distribuio por idade.
197
3. Agora, para discutir o
A ideia deste estudo de caso reforar a compreenso dos
planejamento da atividade
de vacinao vamos ler com
ateno o caso a seguir:
Lembra do caso acontecido na
Unidade de Sade do bairro de
Crispolis, que trabalhamos na
Unidade 2?
Pois bem, vamos voltar a
Crispolis.
Vamos lembrar as caractersticas
de Crispolis: um bairro
situado na periferia de municpio
litorneo de grande porte, e
a Unidade de Sade a nica
alternativa de atendimento para
grande parte da populao que
vive no bairro. A unidade um
servio convencional, pois nesta
parte do municpio no est
implantada a estratgia Sade da
Famlia.
O municpio litorneo, embora
seja rico produtor de petrleo
e com um turismo ativo ,
tem em Crispolis um bairro
que sofre das mazelas comuns
da periferia da maioria das
cidades (esgoto a cu aberto,
intermitncia no abastecimento
de gua, inexistncia de coleta
de lixo, ruas sem pavimentao,
moradia de baixa qualidade,
barracos, superlotao domiciliar,
famlias numerosas, gravidez
na adolescncia desemprego,
drogas, violncia etc.).
Lusa, colega de Ceclia (lembram
da Ceclia?), tambm auxiliar
de Enfermagem da Unidade
de Sade que atende ao bairro
Crispolis e responsvel pela
sala de vacinao da Unidade de
Sade, que tem como supervisor
o Durval, enfermeiro da unidade.
Lusa e Durval precisam fazer o
planejamento da vacinao para
o prximo ano (vamos chamar
esse ano de ano X).
198
ALUNOS sobre a importncia de conhecer a populao a vacinar,

para poder prever os insumos necessrios e definir estratgias,
bem como para poder acompanhar e avaliar o trabalho
desenvolvido.
Faa com os ALUNOS a leitura do caso. Durante a leitura lembre
a discusso do caso da Unidade 2 e faa um link entre as duas
histrias.
Com os ALUNOS, liste os passos iniciais do planejamento: anlise
sobre a situao da vacinao na Unidade de Sade de Crispolis,
como por exemplo: verificar dados de cobertura para cada vacina;
existncia de bolses de suscetveis, dificuldades da equipe
da unidade e da equipe de vacinao, problemas no registro,
dificuldades para precisar a populao-alvo etc.
Na discusso, faa referncia base de dados que utilizada para
encontrar a populao-alvo, comentando sobre: dados do IBGE;
perodo intercensitrio; Sinasc e cobertura do sistema; importncia
do trabalho da Unidade de Sade para a qualidade do Sinasc;
dificuldades de acesso aos dados.
Fale sobre o uso de estimativas e sobre percentuais de referncia
para o clculo de segmentos da populao, a exemplo do
percentual de 3% para encontrar a populao menor de 1 ano e
para mulheres em idade frtil.
Verifique o conhecimento dos ALUNOS sobre essas questes:
informaes necessrias para o clculo das metas, percentuais
correspondentes s metas etc.
Verifique com os ALUNOS a compreenso e o conhecimento sobre
metas de vacinao da Unidade de Sade onde trabalham (ou do
distrito, do municpio, do estado, do Pas).
Reforce o compromisso do PNI quanto vacinao de 100%
da populao-alvo e o significado da meta de alcanar 95% da
populao com relao manuteno do controle da doena.
Trabalhe a questo da meta anual e do indicativo de metas
mensais e sua importncia para o acompanhamento/
monitoramento do programa de imunizaes no nvel local.
Trabalhe com os ALUNOS a compreenso quanto aos clculos
necessrios para encontrar a meta anual e mensal, verifique a
habilidade dos alunos quanto realizao de clculos (regra de
trs, por exemplo) da populao a vacinar e da meta de cobertura
alcanada. Pea ajuda aos ALUNOS para realizar os clculos.
Lembremos, ainda, que a
populao total do bairro de
Crispolis, segundo dados do
IBGE, de 15 mil habitantes e
que a Unidade de Sade oferece
todas as vacinas previstas nos
calendrios do PNI (para criana,
adolescente, adulto e idoso).
Vamos ajudar Lusa e Durval a
planejar a vacinao.
Na discusso sobre quantitativos de imunobiolgicos, lembre que,
Quais os passos iniciais de

Lusa e Durval para fazer o
planejamento?
Vamos lembrar que, na atividade
anterior, j discutimos sobre
metas, assim, para exercitar o
clculo de meta, vamos trabalhar
com Lusa e Durval dois grupos
de idade (menor de 1 ano e
1 ano de vida) e trs vacinas
indicadas para esses dois grupos:
hepatite B, pentavalente e trplice
viral.
Quais as metas para as vacinas

pentavalente, hepatite B e trplice
viral?
Qual o quantitativo das trs
vacinas para atender populao
a vacinar?
Vacina
Grupo da
populao
Pentavalente
Menor de
1 ano de
idade
Hepatite B
Menor de
1 ano de
idade
Trplice viral
1 ano de
idade
N de
doses
Quantitativo
para calcular, preciso considerar o nmero de doses do esquema

bsico (por exemplo, a pentavalente so trs doses, a trplice viral
uma dose).
Lembre, tambm, que preciso prever vacinas para 100% do
grupo-alvo e no para 95% que a meta, pois a equipe deve
pensar em proteger a totalidade da populao e para isso precisa
ter vacinas disponveis para o total.
Fale tambm do percentual de reserva orientado para cada
vacina, tendo em vista a cobertura de eventuais perdas tcnicas
e fsicas. Lembre, ainda, que preciso considerar a enfrascagem
da vacina (nmero de doses por frascos), e que a apresentao
varia conforme o laboratrio produtor. Outro detalhe que h
mudanas no volume da dose, como no caso da hepatite B para
os maiores de 19 anos que recebem dose de 1 ml, quando se faz
necessrio dobrar a previso de vacinas para esse grupo.
Destaque que, para prever o quantitativo de dT para adultos,
preciso pensar em uma dose de reforo a cada dez anos e para a
gestante uma dose a cada cinco anos.
Ressalte, do mesmo modo, que, na prtica, ao calcular
necessidades de vacinas para um ano de trabalho preciso
considerar o resduo de no vacinados ou incompletamente
vacinados, situao em que o planejador precisa olhar as
coberturas de anos anteriores para cada vacina, a fim de verificar
quantos so os no vacinados de acordo com a meta.
Discuta com o grupo questes como falta de vacina na unidade,
perdas, previso de necessidades e a solicitao, controle de
estoques etc.
Ajude o grupo na listagem de insumos e materiais, faa relao
com a discusso nas unidades anteriores quando foram
trabalhados os procedimentos e prticas na sala de vacinao.
Consulte o Manual de Procedimentos de Vacinao (Parte II) e
veja com o grupo os materiais bsicos para vacinao.
Sobre seringas e agulhas lembre-se de que necessrio dispor de
quantitativo igual ao da populao a vacinar, considerando ainda
o esquema bsico: dose nica ou mais de uma dose.
Quais os outros insumos e

materiais que Lusa e Durval
precisam programar para fazer a
vacinao?
199
4. Para complementar
a discusso sobre
planejamento, vamos ler
o texto a seguir, conforme
orientao do MONITOR:
Estratgias de Vacinao (Texto
n 15, p. 87)
Oriente para momento posterior a leitura do Texto n 15 do

MANUAL DO ALUNO, mas dedique um tempo para comentar
alguns pontos do texto:
Destaque o significado de estratgia, chamando a ateno
para a atitude de algumas equipes de esperar passivamente
na unidade que a populao procure a vacinao,
principalmente quando os resultados no so os esperados.
Comente sobre as diferentes estratgias, apontando para o
grupo a parte do texto onde so destacadas as vantagens e
desvantagens das estratgias comumente utilizadas.
Ateno!
Para ajudar nas discusses, importante que o MONITOR tenha lido os textos do MANUAL DO
MONITOR: Texto para o Monitor n 20 Sobre indicadores... (p. 216 deste MANUAL) e o Texto
para o Monitor n 21 Vigilncia das coberturas de vacinao: uma metodologia para deteco e
interveno em situaes de risco (p. 218 deste MANUAL) e outros, como os sugeridos na Leitura
Complementar ao final desta UNIDADE.
Importante que o MONITOR verifique, com antecedncia, a disponibilidade de dados de populao
e o acesso aos sistemas de informao, para ajudar na discusso sobre planejamento e avaliao.
O MONITOR, para esta discusso, deve ter clareza quanto ao conceito de meta, o que significa,
e quanto s metas preconizadas pelo PNI, tendo em vista a manuteno do controle do agravo
objeto da vacinao, bem como o domnio do clculo de meta (frmula), incluindo a execuo
de operaes usando regra de trs e obteno de percentual.
Na Parte I do Manual de Procedimentos para Vacinao o MONITOR encontra subsdios
importantes para a discusso sobre planejamento, monitoramento e avaliao. Alm disso, o
MANUAL deve estar disponvel para eventuais consultas.
200
5. Agora, vamos focalizar os

resultados do trabalho de
vacinao.
a) O que cobertura de
vacinao?
b) O que sabemos sobre
coberturas de vacinao?
c) Como esto as coberturas
de vacinao na Unidade
de Sade? E no distrito?
E no municpio?
d) Essas coberturas so
satisfatrias?
Para compreender melhor a
importncia dos resultados da
vacinao, leia o texto indicado
a seguir, conforme orientao
do Monitor:
Registro e arquivamento
de informaes na sala de
vacinao (Texto n 16, p. 94)
Tambm a leitura do texto a
MONITOR, ajuda a refletir sobre
o alcance do pblico--alvo da
vacinao e seus resultados:
Oportunidades perdidas de
Na continuidade da conversa sobre estratgia, focalize a questo do

resultado do trabalho de vacinao.
Reforce o conceito de cobertura de vacinao, estimulando o grupo
a explicitar a sua compreenso sobre esse conceito e sua experincia
com avaliao no seu trabalho (Sabem qual a cobertura dos gruposalvo em sua rea de trabalho? Acompanham essas coberturas? Usam
a avaliao das coberturas para rever as estratgias? Fazem relao
entre cobertura e os objetivos de controle, eliminao ou erradicao
de doenas imunoprevenveis?).
Destaque, na discusso, a importncia da qualidade da informao
sobre a vacinao e sobre os registros nos formulrios prprios
(fsicos ou informatizados) e no comprovante de vacinao para a
pessoa vacinada.
Lembre-se de que esta uma atividade de responsabilidade quase
que exclusiva dos ALUNOS do CURSO, ou seja, do trabalhador da sala
de vacinao (estimule o grupo a falar sobre dificuldades, limitaes,
necessidade de preparo, formas de registrar na Unidade de Sade e
em atividades extramuros etc.).
Lembre que o resultado da vacinao tem relao direta com a
qualidade do registro e a informao gerada.
Nessa oportunidade, oriente, para momento posterior, a leitura
dos textos n 16 e n 17 do MANUAL DO ALUNO, antecipando
comentrios sobre pontos que voc destacou na sua leitura, dando
continuidade discusso sobre cobertura de vacinao.
Discuta e demonstre o conceito de homogeneidade para que a
cobertura agregada (por municpio, estado ou Pas) reflita, realmente,
a realidade de uma populao protegida.
Na discusso, estimule o grupo a fazer relao entre resultados da
vacinao e as estratgias adotadas pelas equipes para alcanar os
grupos-alvo.
Destaque a questo das oportunidades perdidas de vacinao na
rotina, dentro da Unidade de Sade, e em atividades extramuros, faa
relao com pontos do Texto n 17.
Na discusso, faa relao com pontos importantes da metodologia
da vigilncia das coberturas de vacinao.
Lembre a necessidade e a importncia de caracterizar reas de
atuao prioritrias, colocando um olhar crtico, tanto sobre as que
apresentam cobertura abaixo da preconizada como sobre aquelas
que registram percentuais aberrantes como os abaixo de 50% e os
acima de 120%.
Lembre, tambm, a necessidade de estabelecer como critrio de
prioridade de atuao, reas de grande densidade demogrfica, de
migrao, de pobreza e excluso, de populaes desassistidas, de
periferias etc.
Alerte o grupo quanto necessidade de identificar as dificuldades
enfrentadas pelas populaes para chegarem at vacina: acesso,
distncia, disponibilidade dos servios, horrio de funcionamento,
questes sociais e culturais (lembrar aqui a discusso ocorrida na
tcnica do Mapa Falante).
Destaque outras iniciativas necessrias para o alcance da cobertura, a
exemplo da busca ativa de faltosos e o monitoramento domiciliar.
Trabalhe com o grupo a necessidade de identificar as dificuldades
enfrentadas pela prpria equipe para alcanar os resultados
preconizados.
Veja com o grupo quais as principais dificuldades encontradas,
pontuando questes como, por exemplo: insuficincia de vacinas
e outros insumos; inexistncia de manuteno do refrigerador
(assistncia tcnica) e outros equipamentos; distanciamento entre
equipe e organizaes da sociedade; despreparo da equipe; falta de
apoio, assessoria tcnica e superviso na sala de vacina, entre outros.
201
E, para concluir as discusses,
vamos fazer a leitura de texto a
MONITOR:
Finalize, orientando a leitura do Texto n 18, na sala de aula, de

Faa relao com as questes discutidas nas atividades anteriores,

destaque pontos das falas dos ALUNOS e das orientaes
trabalhadas durante a discusso nesta Unidade.
Avaliao da atividade de
Ateno!
O MONITOR, para essa discusso, deve buscar informaes sobre o monitoramento e a avaliao da atividade de vacinao; orientao dada pelo gestor municipal e/ou estadual; e vinculao
com a Ateno Bsica, reafirmando a vacinao como uma atividade a inserida.
Verificar, do mesmo modo, se os ALUNOS conhecem a metodologia vigilncia das coberturas
de vacinao (Texto para o Monitor n 21, p. 218 deste MANUAL) e se tm participado da busca
ativa de faltosos.
Importante que o MONITOR tenha domnio sobre clculo de cobertura e homogeneidade e
verifique como os ALUNOS lidam com essas questes no dia a dia do servio.
Levar para o CURSO informaes sobre a situao da cobertura para diversas vacinas no estado
e no municpio, inclusive grficos e mapas com srie histrica ou resultados do ltimo ano ou
trimestre.
Importante que o MONITOR tenha lido, com antecedncia, os textos do MANUAL DO
ALUNO: Estratgias de Vacinao (Texto n 15, p. 87); Oportunidades perdidas de vacinao
(Texto n 17, p. 97) que no sero lidos na sala de aula bem como Avaliao da atividade de
vacinao (Texto n 18, p. 99), fazendo o registro de pontos que merecem a ateno especial dos
ALUNOS, e os pontos a destacar na sala de aula.
No texto Estratgias de vacinao, importante ter clareza quanto s especificidades de cada
estratgia, identificando, se for o caso, outras vantagens e desvantagens.
Trazer para a discusso resultados de estratgias realizadas recentemente, a exemplo do ltimo
dia nacional de vacinao contra a poliomielite, vacinao de seguimento ou bloqueio de caso
ou surto. Levantar essas informaes na coordenao do Programa do estado ou do municpio.
Para ajudar nas discusses, importante que o MONITOR tenha lido o texto deste MANUAL:
Vigilncia das coberturas de vacinao: uma metodologia para deteco e interveno em situaes
de risco (Texto n 21, p. 218) e outros, como os sugeridos na Leitura Complementar ao final desta
UNIDADE.
Importante que o MONITOR tenha domnio sobre o sistema de informao para o registro da
vacina administrada e os diversos relatrios que podem ser extrados. Conhecer e ter domnio
sobre o sistema de informao em uso, discutindo com os ALUNOS sobre a importncia da informao gerada pelo Sistema para o trabalho na Unidade de Sade, acesso, uso, anlises feitas a
partir da informao gerada etc.
Levar para o CURSO formulrios utilizados na Unidade de Sade, especialmente aqueles para o
registro do trabalho de vacinao. Levar, tambm, exemplares do carto da criana e de outros
comprovantes utilizados no estado ou no municpio.
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204
Texto para o Monitor n 19 Planejamento em Sade para no

especialistas1
Jairnilson Silva Paim
O propsito deste texto apresentar algumas noes sobre planejamento em Sade para quem no ,
nem pretende ser, planejador ou gestor, mas que, eventualmente, possa vir a lidar com planos, programas e projetos. No se trata de um manual que oriente como planejar, mas uma introduo ao tema que
permita uma aproximao preliminar em relao a certos conceitos, mtodos e tcnicas, abordando,
rapidamente, alguns aspectos histricos e prticos.
Embora o planejamento com a epidemiologia e as cincias sociais, constitua um dos trs pilares
disciplinares da Sade Coletiva, o ato de planejar antecede o aparecimento desse campo cientfico.
Entretanto, compreensvel que, para certos aspectos da vida, o melhor seja no planejar. O gosto pela
surpresa, pelo imprevisto e pelo desafio de situaes novas e inusitadas talvez d mais prazer para as
pessoas. H os que afirmam no planejar a vida, pessoal ou profissional, nem por uma ou duas semanas. Outros preferem programar para os prximos cinco ou dez anos, optando por esse ou aquele curso
de ao. Portanto, em termos pessoais, planejar ou no, pode ser uma escolha pautada, exclusivamente,
por sentimentos, crenas e valores. Todavia, se pensarmos a ao coletiva, social e institucional, o planejamento pode ser necessrio para melhor realizar o trabalho e para explicitar objetivos e compromissos compartilhados. Consequentemente, existem justificativas poltico-institucionais e ticas para
o uso do planejamento enquanto ao social tais como as apresentadas a seguir:
No caso das instituies de sade, em que a quantidade e a complexidade das
tarefas a serem realizadas, bem como o volume de recursos e pessoas envolvidas
na sua realizao no podem correr o risco do improviso, essa necessidade torna-se premente. Acresce-se a isso o fato de lidarem com situaes que envolvem
a vida de milhes de pessoas e que podem resultar em doenas, incapacidades
e mortes.
O planejamento pode ser considerado tambm uma ferramenta da administrao. Se administrar quer dizer servir, o planejamento permite que os diversos
servidores das instituies realizem o seu trabalho em funo de propsitos claros e explcitos, do mesmo modo que os gestores da coisa pblica podero reconhecer e acompanhar o trabalho dos que se encontram sob a sua orientao. Se a
prtica do planejamento socializada, um nmero cada vez maior de servidores
pblicos passa a ter conhecimento sobre o significado do seu trabalho. Portanto,
o planejamento tem o potencial de reduzir a alienao.
O planejamento tambm ajuda a mobilizar vontades. A identificao dos problemas e dos meios de super-los eleva a conscincia sanitria das pessoas, facilitando a mobilizao poltica dos interessados pela questo sade.
O planejamento corresponde ainda a um modo de explicitao do que vai ser
feito, quando, onde, como, com quem e para qu. Esta a sua interface com a
poltica de sade. E para uma sociedade que se pretende democrtica, essa forma de explicitao de uma poltica fundamental para que os cidados e suas
organizaes prprias acompanhem a ao do governo e cobrem a concretizao das medidas anunciadas.
Mas o planejamento no se reduz produo de planos, programas ou projetos.
Esses representam apenas uma etapa do processo de planejamento.
Quando esses documentos so elaborados com a participao maior das pessoas
e quando sensibilizam e comprometem os reais interessados na mudana da si1
PAIM, J. S. Planejamento de sade para no especialistas. In: CAMPOS, G. W. et al. (Org.). Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Rio de Janeiro:
HUCITEC/ABRASCO, 2006.
205
tuao, eles tm uma chance maior de influir na realidade. Podem ser capazes de
transformar a situao atual em uma nova situao. So, portanto, teis para consolidar a prtica do planejamento nas instituies e para reeducar os seus agentes
na explicitao das medidas adotadas e na subordinao ao controle democrtico
da populao, ou seja, ao exerccio da cidadania. (BAHIA, 1987, pp. 11-2).
H distintas teorias da ao social (HABERMAS, 1987; WEBER, 1994; MATUS, 1996a; BOURDIEU,
1996) capazes de auxiliar a compreenso das possibilidades e limites do planejamento mas, tendo em
conta o escopo deste captulo, questes tericas no sero abordadas nesta oportunidade.
A ordem de exposio contemplar, basicamente, cinco aspectos: histricos, conceituais, metodolgicos, tcnicos e prticos.
Aspectos histricos
O planejamento, na perspectiva de ao social, encontra-se vinculado ao primeiro esforo na histria da humanidade de implantar uma nova forma de organizao da sociedade conhecida como socialismo, em 1917 na Rssia. Ao se buscar uma outra maneira de alocao de recursos e de produzir e distribuir bens e servios com fins igualitrios, experimentaram-se mecanismos substitutivos do mercado
pelo Estado, por meio do planejamento. Assim, foram elaborados os primeiros planos quinquenais
em que o setor Sade era contemplado, particularmente na previso da oferta de leitos hospitalares.
Posteriormente, com a instalao da Unio Sovitica (ex-URSS), cada repblica socialista tinha seu
Ministrio de Sade e os planos locais procuravam se adequar ao plano geral nacional e s condies
locais (SAN MARTN, 1968).
O episdio histrico, correspondente revoluo bolchevique, que permitiu o planejamento ser
experimentado em uma sociedade concreta foi, tambm, utilizado para confundi-lo com comunismo,
falta de liberdade e burocratizao. Desse modo, no incio do sculo XX o planejamento era visto
pelos pases capitalistas como algo demonaco que precisava ser contido ou exorcizado. Todavia, com a
grande crise do capitalismo, em 1929, mesmo defensores dessa ordem social passaram a justificar, nas
dcadas seguintes, a interveno do Estado na economia (HEILBRONER, 1965; CAMPOS, 1980) e o
recurso planificao democrtica (MANHEIM, 1972).
No mbito social, foi elaborado na Inglaterra o famoso Plano Beveridge (1943), uma das referncias
fundamentais para a criao do Servio Nacional de Sade naquele pas, em 1948. E, ao finalizar a
Segunda Guerra Mundial, os Estados Unidos, to resistentes ao planejamento, patrocinaram o Plano
Marshall para a reconstruo europeia.
Do mesmo modo, a instalao da Organizao das Naes Unidas (ONU) e seus componentes na
Sade (OMS), Trabalho (OIT), Educao e Cultura (Unesco), entre outros, legitimaram o uso do planejamento governamental. Assim, foi criada a Comisso Econmica para o Planejamento na Amrica Latina (Cepal), vinculada ao sistema das Naes Unidas, que construiu um pensamento sobre
o desenvolvimento nos pases capitalistas perifricos e apoiou iniciativas centradas no planejamento
econmico e social. Nessa mesma poca, foi elaborado no Brasil o primeiro plano nacional contemplando a sade, alimentao, transporte e energia (Plano Salte). No caso da Sade, desenvolveu-se
um movimento pelo planejamento na Amrica Latina, como parte das propostas de desenvolvimento
econmico e social da dcada de 1960 (PAIM, 2002), que teve como marco histrico a tcnica Cendes/
OPS (OPS/OMS, 1965).
206
Aspectos conceituais
O planejamento tem sido reconhecido como mtodo, ferramenta, instrumento ou tcnica para a gesto,
gerncia ou administrao (FERREIRA, 1981; MEHRY, 1995) e como processo social (GIORDANI, 1979)
em que participam sujeitos, individuais e coletivos. No primeiro caso, d-se uma nfase aos meios (de
trabalho), ao passo que no segundo o foco sobre as relaes (sociais) que permitem estabelecer e realizar
propsitos de crescimento, mudana e/ou legitimao (TESTA, 1887; 1992).
O planejamento tem muito a ver com a ao, ao contrrio do que imagina o senso comum. Planejamento no s teoria, ideologia ou utopia. Planejamento compromisso com a ao. Planejar
pensar, antecipadamente, a ao. uma alternativa improvisao. a oportunidade de usar a liberdade relativa de um sujeito, individual ou coletivo, para no se tornar uma presa fcil dos fatos, dos
acontecimentos e das circunstncias, independentemente da sua vontade. Planejamento implica ao,
da ser considerado um clculo que precede e preside a ao (MATUS, 1996b). Portanto, pensar a ao
uma tarefa permanente que no existe sem a ao, mas no se mistura com ela (FERREIRA, 1981, p. 58).
O planejamento pode ser entendido, tambm, como um trabalho que incide sobre outros trabalhos
(SCHRAIBER et al., 1999). Assim, o trabalho planejador permitiria uma convergncia e racionalizao
dos trabalhos parciais tendo em vista o atingimento dos objetivos estabelecidos por uma organizao.
No caso da Sade, o planejamento possibilitaria a traduo das polticas pblicas definidas em prticas
assistenciais no mbito local (SCHRAIBER, 1995).
Em sntese, possvel compreender o planejamento como uma prtica social que, ao tempo em que
tcnica, poltica, econmica e ideolgica. um processo de transformao de uma situao em outra,
tendo em conta uma dada finalidade e recorrendo a instrumentos (meios de trabalho tais como tcnicas
e saberes) e a atividades (trabalho propriamente dito), sob determinadas relaes sociais, em uma dada
organizao (PAIM, 2002). Esta prtica social pode se apresentar de modo estruturado, por meio de
polticas formuladas, planos, programa e projetos, ou de modo no estruturado, isto , como um clculo
(MATUS, 1996) ou um pensamento estratgico (TESTA, 1995).
Aspectos metodolgicos
O planejamento em Sade na Amrica Latina esteve associado, originalmente, ao enfoque econmico. Assim, a constatao de que as necessidades eram crescentes e que os recursos no as acompanhavam no tempo e no espao (princpio da escassez) levava busca de um mtodo que reduzisse tal
distncia entre necessidades e recursos de um modo mais racional (princpio da racionalidade).
Assim, ao contemplar necessidades humanas, o planejamento procura identificar problemas e oportunidades para orientar a ao. No caso do setor Sade, os problemas referem-se ao estado de sade
(doenas, acidentes, carncias, agravos, vulnerabilidades e riscos), tambm conhecidos como problemas terminais, e aos servios de Sade (infraestrutura, organizao, gesto, financiamento, prestao
de servios etc.), denominados de problemas intermedirios. Nessa perspectiva, o planejamento estaria
orientado, fundamentalmente, pelos problemas, sejam dos indivduos e das populaes, sejam do sistema de servios de Sade ou ambos.
Quando visa atender necessidades humanas, o planejamento pode ter, tambm, como foco uma
imagem-objetivo definida a partir de valores, ideologias, utopias e vontades (CPPS/OPS, 1975), ou uma
situao-objetivo, projetada com mais preciso (MATUS, 2996b). No primeiro caso, as necessidades
no se reduzem a problemas (mortes, doenas, carncias, agravos e riscos), mas podem expressar projetos (paz e qualidade de vida), ideais de sade (bem-estar e felicidade) e novos modos de vida (prticas
saudveis). As proposies a serem estabelecidas procurariam realizar certas pontes ou caminhos ten207
do em vista a imagem-objetivo. No caso de buscar uma situao-objetivo, seria fundamental a identificao e a explicao dos problemas da situao inicial.
Ao se admitir o planejamento como um processo, destacam-se quatro momentos fundamentais:
explicativo, normativo, estratgico e ttico-operacional (MATUS, 1996b). No momento explicativo,
identificam-se e explicam-se os problemas presentes em uma dada situao e observam-se as oportunidades para a ao, respondendo s perguntas quais (problemas) e por qu (ocorrem). No momento
normativo, definem-se os objetivos, as metas, as atividades e os recursos necessrios, correspondendo
ao que deve ser feito. No momento estratgico, trata-se de estabelecer o desenho e os cursos de ao para
a superao de obstculos, expressando um balano entre o que deve ser e o que pode ser feito. E o momento ttico-operacional caracteriza-se pelo fazer, quando a ao se realiza em toda a complexidade do
real, requerendo ajustes, adaptaes, flexibilidade, informaes, acompanhamento e avaliao.
Como as organizaes e aes de Sade so dinmicas, o ordenamento desses momentos no deve
ser visto como etapas estanques. Na dependncia de cada situao, o planejamento pode comear por
qualquer um desses momentos. A dominncia de um sobre os outros em uma dada conjuntura ou no
cotidiano de uma organizao perfeitamente admissvel, podendo tal conformao ser substituda em
outras circunstncias.
Este modo de planejar sistematizado acima tem sido reconhecido como enfoque estratgico-situacional
(MATUS, 1996b) e articula-se a distintas contribuies metodolgicas que compem a chamada trilogia matusiana: o Planejamento Estratgico-Situacional (PES), o Mtodo Altadir de Planificao Popular
(MAPP)2, ambos desenvolvidos pelo referido autor, e a Planificao de Projetos Orientados por Objetivos
(ZOPP)3, adotado por ele. No caso da ZOPP, trata-se de uma metodologia utilizada pela GTZ4, a partir
de 1983, em apoio ao Ministrio Federal alemo de Cooperao Econmica (BMZ). Os interessados em
estudar os fundamentos tericos do planejamento e os procedimentos desse enfoque podem recorrer a
algumas referncias bsicas (RIVERA, 1989; 1995; ARTMANN, 1993; CECLIO, 1994).
Aspectos tcnicos
Entre os produtos do trabalho decorrentes do planejamento podem ser ressaltados o plano, o programa e o projeto. O plano diz respeito ao que fazer de uma dada organizao, reunindo um conjunto
de objetivos e aes e expressando uma poltica, explicitada ou no. O programa estabelece de modo
articulado objetivos, atividades e recursos de carter mais permanente, representando certo detalhamento de componentes de um plano ou, na ausncia deste, definindo com mais preciso o que fazer,
como, com quem, com que meios e as formas de organizao, acompanhamento e de avaliao. No
caso de projeto, trata-se de um desdobramento mais especfico de um plano ou programa, at mesmo
para tornar exequvel ou vivel algum dos seus componentes (projeto dinamizador), cujos objetivos,
atividades e recursos tm escopo e tempo mais reduzidos. Desse modo, um plano pode ser composto
de programas e projetos, ao passo que um programa pode envolver um conjunto de projetos e aes.
Portanto, se precisamos elaborar um plano, programa ou projeto, devemos perguntar sobre os seus
propsitos, as oportunidades e os problemas. Se o planejamento orientado por problemas do estado de
sade, cabe identific-los no momento explicativo recorrendo aos sistemas de informao disponveis,
bases de dados, indicadores, inquritos epidemiolgicos, levantamentos, estimativas rpidas, oficinas
de trabalho com tcnicos e comunidade etc. Sempre que possvel, os dados devem ser desagregados
e produzidas informaes segundo distribuio espacial, por faixa etria, sexo, raa, classe ou estrato
Fundacin Altadir. MAPP. Mtodo Altadir de Planificacin Popular. Caracas, s.d., 57 pp. + anexos.
Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH. ZOPP (Una introduccin al mtodo), s.d., 33 pp. + anexos.
3
Zielorientierte Projektplanung.
2
4
208
social. Em reunies tcnicas ou em oficinas de trabalho com representantes da comunidade o estado

de sade e a situao epidemiolgica devem ser problematizados luz do conhecimento cientfico
existente e de novas perguntas postas pela realidade, indagando por qu?, por qu?, por qu? (pelo menos trs vezes) at chegar explicao de causas e determinantes mais remotos ou mediatos. Algumas
tcnicas podem ser acionadas com este fim a exemplo da rvore de problemas (TEIXEIRA, 2001) e do
fluxograma situacional (MATUS, 1996b).
No momento normativo a preocupao bsica o que fazer diante de tais problemas. Alguns princpios e diretrizes gerais auxiliam nesta definio, mas o mais importante estabelecer objetivos em
funo de cada problema ou grupo de problemas. Quando for possvel quantificar tais objetivos ento
teremos metas. Os objetivos gerais podem corresponder a certas linhas de ao e para cada objetivo
especfico devero estar explicitadas as aes e subaes necessrias ao seu alcance. Identificados e quantificados os recursos necessrios realizao dessas aes pode ser elaborado o oramento, ou seja, uma
estimativa de recursos financeiros necessrios ao projeto, programa e, em certos casos, plano, tendo em
conta os gastos previstos.
Um modo de auxiliar este trabalho, facilitando a coerncia entre objetivos e a consistncia entre estes e as aes, utilizar matrizes articulando esses componentes bsicos de um plano, programa ou projeto. recomendvel verificar se h contradies lgicas entre os objetivos (anlise de coerncia), se os
recursos, tecnologias e organizao esto disponveis (anlise de factibilidade) e se possvel contornar
os obstculos polticos (anlise de viabilidade). Esses passos indicados para a anlise de proposies
polticas (CPPS/OPS, 1975) so utilizados, tambm, em planejamento de Sade. Dessa forma, chega-se ao momento estratgico, quando so cotejadas as oportunidades, fragilidades, fortalezas, ameaas,
e construdos os cursos de ao no tempo e no espao, bem como as alianas e mobilizaes para a
superao dos obstculos (desenho estratgico).
Aps a formalizao e aprovao do plano, programa ou projeto, tem-se o momento ttico-operacional quando as suas aes so executadas, sob uma dada gerncia e organizao do trabalho, com
prestao de contas, superviso, acompanhamento e avaliao.
Contudo, outras vias existem para realizar esse mesmo trabalho a depender do tipo de planejamento
adotado: normativo, estratgico, ttico e operativo. Nessa perspectiva, seguem certas etapas, cada uma
acionando um conjunto de tcnicas: determinao de necessidades; determinao de prioridades; desenvolvimento do plano do programa; e planejamento da execuo (PINEAULT; DAVELUY, 1987).
No caso de elaborao de projetos, alguns itens esto sempre presentes: justificativa, objetivos (geral
e especficos), metas, estratgias, cronograma e custos. Assim, as etapas bsicas para o planejamento
de um projeto, vinculado a um programa ou plano, incluiriam as seguintes perguntas e tpicos: onde
estamos? (anlise da situao); aonde queremos ir e como faremos? (plano de ao); o que precisamos?
(plano de trabalho); aonde chegaremos? (monitorao e avaliao) (BRASIL, 1998, p. 14-15).
J na formulao de planos municipais de Sade, tem-se procurado adequar esses mtodos e tcnicas, com seus momentos ou etapas e passos realidade local, conforme o quadro seguinte:
209
Quadro sntese Momentos e passos do processo de elaborao do Plano Municipal de Sade

MOMENTO
Anlise da Situao de
Sade
Definio de Polticas
(Objetivos)
PASSOS
1
Caracterizao da populao
Identificao dos problemas de sade
Priorizao dos problemas de sade
Construo da rede explicativa dos problemas priorizados
Apresentao da anlise de situao ao Conselho Municipal
Elaborao dos objetivos (polticas)

Definio de aes e atividades para o alcance de cada objetivo
10
12
Oramento
no municpio e das prioridades nacionais
11
Elaborao do
Definio das linhas de ao, a partir dos problemas priorizados
9
Desenho das Estratgias
CONTEDO
Definio dos responsveis, prazos e recursos envolvidos em cada

Mdulo Operacional
Anlise de viabilidade das aes propostas e ajustes em cada
mdulo operacional
Definio dos indicadores de acompanhamento e avaliao do
alcance dos objetivos e cumprimento das atividades propostas
Realizao de estimativa de recursos a serem disponibilizados nos
prximos quatro anos
13
Estimativa de gasto em cada mdulo operacional
14
Elaborao da proposta oramentria do Plano Municipal de Sade
15
Apresentao do Plano ao Conselho Municipal de Sade
Fonte: Teixeira, 2001, p. 61.
Aspectos prticos
O formalismo dos procedimentos do planejamento tem conduzido supervalorizao dos meios em
detrimento dos fins, configurando um processo de burocratizao. No caso do Sistema nico de Sade
(SUS), a exigncia de formulao de planos pela Lei n 8.142, de 28 dezembro de 1990, a existncia de
uma bateria de portarias (normas operacionais, agendas, pactos etc.) e o uso do planejamento para a
captao de recursos terminam favorecendo um comportamento ritualstico sem grandes compromissos com a soluo dos problemas. Isto pode estar levando a um certo descrdito do planejamento,
adjetivando-o de terico, pois a prtica seria outra coisa.
Entretanto, quem est na prtica no pode ignorar o tempo e os condicionamentos institucionais.
Os que se encontram no municpio, por exemplo, alm das normas do SUS, tm de atentar para a Lei
das Diretrizes Oramentrias (LDO), Plano Diretor de Desenvolvimento Urbano (PDDU), Programao Pactuada Integrada (PPI) e resolues dos conselhos de Sade e das comisses intergestores
tripartite (CIT) e bipartite (CIB). Ao tentarem realizar um planejamento considerando os problemas
identificados no momento explicativo, deparam-se com a existncia de um conjunto de pactos, agendas, polticas, programaes e programas especiais, definidos pelo Ministrio da Sade e acordados
com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho de Secretrios Municipais de
Sade (Conasems), mas nem sempre compatveis com a realidade local.
210
Contudo, este empenho de estruturar o SUS tem seus mritos. Aps um trabalho de discusso entre
tcnicos e dirigentes dessas instncias, encontram-se aprovados pela CIT (26/1/2006) e pelo Conselho
Nacional de Sade (9/2/2006) o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto (BRASIL, 2006). O Pacto pela Vida especifica diretrizes ou objetivos e metas para seis prioridades: sade
do idoso; controle do cncer do colo do tero e da mama; reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergenciais e endemias, com nfase na dengue,
hansenase, tuberculose, malria e influenza; promoo da Sade; e Fortalecimento da Ateno Bsica. O Pacto em Defesa do SUS expressa os compromissos dos gestores do SUS com a consolidao da
Reforma Sanitria brasileira, indicando iniciativas e aes. J o Pacto de Gesto apresenta diretrizes e
define a responsabilidade sanitria para municpios, estados, Distrito Federal e Unio, especialmente
em relao regionalizao, planejamento e programao, regulao, controle, avaliao, auditoria,
participao e controle social, gesto do trabalho e educao na Sade.
O Plano Nacional de Sade explicita as iniciativas prioritrias do Ministrio da Sade e apresenta uma
estrutura composta de introduo (processo, estrutura e embasamento legal), princpios, anlise situacional da Sade, objetivos e diretrizes (com as respectivas metas), gesto, monitoria e avaliao. Seus objetivos, diretrizes e metas encontram-se dirigidos para cinco tpicos: linhas de ateno Sade; condies de
sade da populao; setor Sade; gesto em Sade; e investimento em Sade (BRASIL, 2005).
O Plano Estadual de Sade dispe de uma estrutura bsica e algumas variaes. Assim, pode-se ter
a caracterizao do contexto sociodemogrfico, a anlise da situao de Sade incluindo o sistema
estadual (problemas e desafios da gesto em relao Ateno Bsica, Mdia e de Alta Complexidade,
Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria, Recursos Humanos, Monitoria e Avaliao), diretrizes prioritrias (gesto descentralizada do sistema, ateno integral sade, controle de riscos e agravos, gesto
e desenvolvimento de pessoas, monitoria e avaliao em sade), planos de ao para cada diretriz
explicitando objetivos e operaes, alm dos mecanismos de monitoria e avaliao do plano estadual
e oramento (SERGIPE, 2007). O plano pode ser mais sinttico incluindo uma anlise da situao de
Sade, diretrizes polticas para o SUS estadual, compromissos prioritrios, objetivos e metas, indicadores de acompanhamento e avaliao, alm de estimativas oramentrias (BAHIA, s.d.). A Agenda
Estadual de Sade (BAHIA, 2004; SERGIPE, 2004) e o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) devem
estar articulados ao Plano, mesmo compondo documentos distintos.
No caso da Programao Pactuada Integrada da Ateno Sade (PPI), trata-se de um processo que
visa definir a programao das aes de Sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para a Sade, a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores (BRASIL, 2006, p. 33).
Com todos esses condicionamentos, alm dos que dizem respeito s formas de financiamento da
Sade, a elaborao de um plano municipal fica constrangida diante de tantas prioridades, raramente
estabelecidas de forma ascendente. No sendo pertinente ignor-las, faz-se necessrio cotej-las com
a anlise de situao realizada em oficinas de trabalho e mediante consulta s bases de dados e aos
indicadores disponveis.
Desse modo, no que diz respeito ao Plano Municipal de Sade, possvel definir um mdulo operacional para cada eixo prioritrio (problemas e prioridades) explicitando o objetivo geral e o respectivo
dirigente institucional responsvel pelas operaes. Em seguida, utiliza-se uma matriz para cada mdulo, contendo as diversas linhas de ao com os respectivos objetivos especficos e aes estratgicas,
cada qual especificando o rgo responsvel e os demais setores envolvidos.
Ainda do ponto de vista prtico, faz-se necessrio definir o nvel da realidade sobre o qual o planejamento em Sade ser realizado.
Pode ser o sistema de Sade, como o caso dos pactos, agendas e planos nacional, estadual e municipal. Pode contemplar, tambm, instituies ou organizaes de Sade, microrregies, distritos sani211
trios, estabelecimentos (unidades bsicas, hospitais etc.), servios de Sade (pr-natal, imunizao,
sade mental etc.) e prticas (aes de Sade). Assim, seriam formulados planos diretores e planos
operativos para microrregies, organizaes, distritos e estabelecimentos de Sade, alm de projetos
assistenciais no nvel micro (servios e prticas de sade) voltados para grupos e pessoas a partir da
reorganizao dos processos de trabalho das equipes.
Comentrios finais
As noes apresentadas sobre planejamento em Sade neste captulo podem ter alguma utilidade
para os que, no sendo planejadores ou gestores, venham a lidar com alguns desses termos e, sobretudo,
com o seu processo. Consequentemente, um profissional inserido em um estabelecimento de Sade tal
como uma Unidade Bsica, um laboratrio ou hospital, mesmo exercendo atividades isoladas, pode ser
envolvido com um plano diretor ou com uma dada programao trimestral ou anual (plano operativo).
E um profissional que trabalha em uma Equipe de Sade da Famlia, em um Centro de Ateno Psicossocial (Caps) ou em um servio de pr-natal de um centro de Sade pode ser convocado a participar da
programao mensal do servio ou na elaborao do projeto assistencial para os usurios. Uma vez que o
trabalho programtico (articulao de objetivos, atividades e recursos) se realize no nvel local (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONALVES, 1996) ou que o mtodo da roda (CAMPOS, 2000c) venha a ser
acionado na gesto de coletivos produtores de sade, o recurso ao planejamento tende a ser crescente.
O planejamento, ao explicitar objetivos e finalidades, pode favorecer a democratizao da gesto e
reduzir a alienao dos trabalhadores de Sade nos processos de produo. Da parte das pessoas que se
vinculam aos servios e equipes de Sade, a gesto participativa decorrente da diretriz da participao
da comunidade no SUS pode utilizar o planejamento para apoiar o protagonismo (CAMPOS, 2000b)
na conquista do direito sade. Essas possibilidades, no entanto, no devem subestimar os usos dominantes do planejamento, especialmente na captao de recursos, na legitimao poltica e, eventualmente, como instrumento de gesto.
Tem-se observado que em situaes concretas, o gestor aciona prticas estruturadas de planejamento e, tambm, as no estruturadas (VILASBAS, 2006). No primeiro caso, identificam-se momentos,
instrumentos, planilhas e textos de planos, programas e projetos. No outro, constatam-se o clculo,
realizado no cotidiano pelos atores e compartilhado entre pares em momentos de anlise poltica (MATUS, 1996b), e o pensamento estratgico, capaz de orientar a ao para adquirir poder (tcnico, administrativo e poltico) e assim poder fazer as coisas (TESTA, 1992; 1995). Pesquisa realizada em um
municpio com gesto plena do Sistema de Sade (VILASBAS, 2006) apontou um baixo grau de
institucionalizao de prticas estruturadas de planejamento convivendo com um expressivo clculo
tcnico-poltico, trabalho de natureza estratgica, que deve ter contribudo para a construo de prticas no estruturadas de planejamento to relevantes que permitiram acumular poder e tornar essa
experincia de gesto uma referncia nacional.
Ainda assim, muito do planejamento em Sade existente no Brasil vertical, ritualstico, um faz de
contas, uma espcie de pra no dizer que no falei de flores, sem compromisso com a recomposio das
prticas, com a emancipao dos sujeitos e com a sade da populao (PAIM, 2003). As possibilidades
de sua superao inscrevem-se nos movimentos das foras sociais que lutam por um SUS democrtico,
orgnico ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Nessa perspectiva, algumas correntes tericas e
centros de pesquisa e de ps-graduao em Sade Coletiva (MERHY; 1995; RIVERA; ARTMANN,
1999; S, 1999; CAMPOS, 2000a; PINHEIRO; MATTOS, 2001; PAIM, 2002), tm oferecido certa
colaborao a tais movimentos cujos produtos podero ser mais bem conhecidos e utilizados por aqueles
que pretendam aprofundar o tema (TEIXEIRA; S, 1996; SCHRAIBER et al., 1999; LEVCOVITZ et al.,
2003; SPINELLI; TESTA, 2005).
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215
Texto para o Monitor n 20 Sobre indicadores...5, 6

Do ponto de vista de polticas pblicas, os indicadores so instrumentos que permitem identificar
e medir aspectos relacionados a um determinado conceito, fenmeno, problema ou resultado de uma
interveno na realidade. A principal finalidade de um indicador traduzir, de forma mensurvel,
determinado aspecto de uma realidade dada (situao social) ou construda (ao de governo), de
maneira a tornar operacional a sua observao e avaliao.
A literatura aponta diversas acepes acerca de indicadores, todas guardando certa similaridade
conceitual. Segundo Ferreira, Cassiolato e Gonzales (2009), por exemplo: O indicador uma medida, de ordem quantitativa ou qualitativa, dotada de significado particular e utilizada para organizar e
captar as informaes relevantes dos elementos que compem o objeto da observao. um recurso
metodolgico que informa empiricamente sobre a evoluo do aspecto observado.
Cabe salientar, entretanto, que, segundo Jannuzzi (2003), o registro de um determinado cadastro
administrativo ou uma estatstica produzida por uma instituio especializada no necessariamente
um indicador.
Alm disso, tanto em reas de pesquisa social, como a Sade, quanto para o desenho e a implantao de polticas e planos, os indicadores surgem como uma mediao entre a teoria e as evidncias da
realidade, constituindo instrumentos capazes de identificar e medir algum tipo de fenmeno social,
estabelecido a partir de uma reflexo terica (CARDOSO, 1998).
importante destacar, tambm, que a disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos e
confiveis condio essencial para a anlise objetiva da situao sanitria, assim como para a tomada
de decises baseadas em evidncias e para a programao de aes de Sade. A busca de medidas do
estado de sade da populao uma atividade central em sade pblica, iniciada com o registro sistemtico de dados de mortalidade e de sobrevivncia.
Com os avanos do controle de doenas infecciosas e a melhor compreenso do conceito de sade e
de seus determinantes sociais, passou-se a analisar outras dimenses do estado de sade, medidas por
dados de morbidade, incapacidade, acesso a servios, qualidade da ateno, condies de vida e fatores
ambientais, entre outros. Os indicadores de Sade foram desenvolvidos para facilitar a quantificao e
a avaliao das informaes produzidas com tal finalidade.
Em termos gerais, os indicadores so medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade.
Vistos em conjunto, devem refletir a situao sanitria de uma populao e servir para a vigilncia das
condies de sade.
A construo de um indicador um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doena, at o clculo de propores, razes, taxas ou ndices mais
sofisticados, como a esperana de vida ao nascer.
A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao (frequncia de casos, tamanho da populao em risco etc.) e da preciso dos sistemas de informao empregados (registro, coleta, transmisso de dados etc.). O grau de excelncia de um indicador
deve ser definido por sua:
Texto adaptado de publicao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), Indicadores Bsicos para a Sade no Brasil: Conceitos e
Aplicaes. 2. Edio, Braslia, 2008.
6
Importante que o MONITOR verifique novas orientaes sobre indicadores de Sade, em especial os que tratam de imunizaes.
5
216
a) validade, ou seja, a capacidade de medir o que se pretende; e

b) confiabilidade, ou seja, a capacidade de reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em
condies similares.
Em geral, a validade de um indicador determinada por sua:
a) sensibilidade, ou seja, a capacidade de detectar o fenmeno analisado; e
b) especificidade, ou seja, a capacidade de detectar somente o fenmeno analisado.
Outros atributos de um indicador so:
a) mensurabilidade, ou seja, o indicador baseia-se em dados disponveis ou fceis de se conseguir;
b) relevncia, ou seja, o indicador responde prioridades de Sade; e
c) custo-efetividade, ou seja, os resultados apontados pelo indicador justificam o investimento de
tempo e de recursos.
A expectativa de que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade e que
sejam compreensveis pelos usurios da informao, especialmente gerentes, gestores e os que atuam
no controle social do Sistema de Sade.
Alm de prover matria-prima essencial para a anlise de Sade, a disponibilidade de um conjunto
bsico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em sade, estimular o fortalecimento da capacidade analticas das equipes de Sade e promover o desenvolvimento de sistemas
de informao de Sade intercomunicados.
Referncias
FERREIRA, H.; CASSIOALTO, M.; GONSALEZ, R. Como elaborar modelo lgico de programas:
um roteiro bsico: Nota Tcnica. Instituto de Pesquisa Aplicada, 2007.
JANUZZI, P. M. Indicadores Sociais no Brasil. Campinas, SP: Alnea, 2003.
CARDOSO, A. L. Indicadores Sociais e Polticas Pblicas: algumas notas crticas: Proposta, n 77,
jun./ago. 1988.
217
Texto para o Monitor n 21 Vigilncia das coberturas de vacinao: uma

metodologia para deteco e interveno em situaes de risco7, 8
Antonia Maria da Silva Teixeira
Cristina Maria Vieira da Rocha
Introduo
O monitoramento das coberturas vacinais (CV) uma atividade de rotina no mbito da gesto do
Programa Nacional de Imunizaes (PNI) no Ministrio da Sade (MS) e em grande parte das secretarias estaduais (SES) e municipais de Sade (SMS). O monitoramento de CV feito de modo contnuo e
regular, no entanto, nem sempre os resultados dessa atividade repercutem para o aperfeioamento dos
servios, seja pela inrcia, seja pela inoportunidade das anlises decorrentes.
A vigilncia das CV, por seu turno, uma ao mais abrangente, alm do monitoramento, em funo
do seu propsito de investigar fatores de risco ou determinantes da situao objeto de investigao (anlise), fornecendo subsdios para interveno oportuna em bases tcnicas firmes. com essa
definio que o termo vigilncia de CV usado neste artigo.
A CV mensurada como o percentual de vacinados na populao-alvo para cada vacina e o dado
concreto a demonstrar a efetividade e a eficincia do PNI. A frao correspondente ao denominador
que compe o clculo do indicador de CV para a populao de menores de 1 ano, obtida por meio
do registro de nascidos vivos (NV) no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e para
as demais populaes so utilizadas as estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE), disponibilizadas no site eletrnico do Departamento de Informtica do Sistema
nico de Sade (DATASUS) (BRASIL, 2007a; 2008a).
A despeito de a vacinao ser uma prtica no Pas desde o incio do sculo passado, seja como aes
isoladas ou organizada em programas de controle de doenas especficas, foi somente na primeira
metade dos anos 1970 que houve um investimento mais direcionado organizao das aes de imunizaes com a criao do PNI, que buscava integrar as diferentes estratgias de vacinao utilizadas
em Sade Pblica (TEMPORO, 2003).
No tocante disponibilidade de informao sobre o indicador de coberturas vacinais de modo mais
organizado no mbito dos estados e municpios s foi possvel em meados dos anos de 1990, com a
informatizao. A CV que, no final dos anos 1980 do sculo passado, ficava em torno dos 60%, como
mdia nacional, chegou, a partir da metade da dcada de 1990, a estimativas iguais ou superiores s
preconizadas 90% para a BCG e 95% para as demais vacinas. Ressalte-se, no entanto, que a obteno
desses indicadores de forma homognea uma condio para reduzir os bolses de suscetveis e garantia da imunidade coletiva (BRASIL, 2003a; 2003b; DIETZ et al., 2004).
O PNI, atualmente, um programa com mltiplos avanos, como por exemplo, a incluso de novas
vacinas e de grupos-alvo, assim como a sua modernizao no campo da informtica e da informao.
Desse modo, torna-se maior a cada dia, a oportunidade de anlises mais especficas em relao aos
imunobiolgicos e estrutura do programa, alm de mais localizadas, com informao por municpio e por reas intramunicipais, por exemplo. Uma iniciativa que demonstra o aperfeioamento nesse
mbito so as mudanas que esto em andamento no Sistema de Informao do Programa Nacional
de Imunizaes (SI-API) que fornece dados sobre doses registradas apenas e que vo possibilitar
Publicado em Epidemiologia e Servios de Sade. Revista do Sistema nico de Sade do Brasil. Volume 19 n 3 julho/setembro de 2010. (p. 217 a
226). (Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/revista_vol_19_numero_3.pdf>. Acesso em: 19 set. 2011.
8
Importante que o MONITOR verifique o que h de mais recente em termos de monitoramento de coberturas de vacinao e avaliao do PNI.
7
218
o registro da vacina administrada por pessoa e por procedncia do vacinado, permitindo uma anlise
mais completa e acurada.
Os dados disponveis na Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), e
no site eletrnico do DATASUS este ltimo de acesso universal demonstram nveis adequados de
CV para todas as vacinas do calendrio da criana, quando se consideram os percentuais mdios em
mbito nacional e por unidade federada (UF) (BRASIL, 2007b). No entanto, a desagregao da informao por municpio evidencia a existncia e a manuteno de baixas CV que predispem ao acmulo
de suscetveis e colocam em risco a sade da populao e o atual estado de controle, eliminao ou
erradicao de doenas (BRASIL, 2008b).
Essa heterogeneidade de CV aponta como necessria a definio de estratgias capazes de, a partir
da vigilncia, direcionar a interveno para onde se localiza o problema, buscando compreender as
variaes que ocorrem nesses indicadores e os possveis fatores determinantes para o no alcance da
CV preconizada.
O PNI busca, ento, melhorar a informao sobre a CV, para adequado direcionamento das suas aes.
No contexto da vigilncia, o objetivo deste artigo apresentar uma sntese da CV por municpios, no
perodo de 2003 a 2007, e uma proposta de metodologia de monitoramento, anlise e avaliao para
acompanhar essas coberturas e identificar os seus determinantes, de modo a intervir, oportunamente.
Metodologia
A proposta de vigilncia das CV foi elaborada seguindo o modelo lgico apresentado na Figura 1, no
qual esto explicitadas as etapas percorridas para sua construo e os produtos esperados.
Figura 1 Modelo lgico para a construo da metodologia de vigilncia das coberturas vacinais
Fonte: SVS/MS.
219
A unidade de anlise e categorizao foi o municpio, espao definido como foco da vigilncia. Inicialmente, foi realizada uma reviso documental sobre metas e indicadores de CV, que so os parmetros
do PNI, e sobre vigilncia e monitoramento, por meio de documentos oficiais do Ministrio da Sade e
busca na literatura cientfica (FNS, 2001; WALDMAN, 1998; 2009; BRASIL, 2007c).
O objeto principal para a construo da metodologia foi a avaliao das CV nos diferentes contextos
disponveis pas, estado e municpio. Para conhecer o comportamento das CV especialmente no contexto dos municpios, utilizou-se o banco de dados do SI-API, extraindo-se a cobertura vacinal mdia
a partir das doses aplicadas no perodo de cinco anos. Foi avaliada tambm a homogeneidade das CV,
definida como a proporo de municpios com CV maior ou igual a 95%.
Foram utilizadas como referncia vacinas recomendadas no calendrio da criana: a vacina oral
contra a poliomielite (VOP), vacina tetravalente (DTP+Hib), vacina contra hepatite B e a trplice viral
(SRC), no perodo de 2003 a 2007. Excluram-se da anlise as CV das vacinas BCG e da vacina oral
contra o rotavrus humano (VORH) devido s especificidades do acesso a essas vacinas, o que pode
distorcer os resultados das suas CV. Para a primeira, a disponibilidade de maternidades com servios
de vacinao e, para a segunda, a rigidez na idade em meses da criana para a vacinao, so fatores
importantes que interferem nos resultados obtidos de vacinao nos municpios.
Os municpios foram agrupados por estratos de CV e porte populacional. Esse ltimo critrio com
base nos registros de NV do Sinasc. Para uso neste trabalho, os municpios foram definidos segundo as
CV, arbitrariamente pelas autoras, em trs grupos: 1) CV abaixo da meta preconizada pelo PNI zero
a 94,9%; 2) CV adequadas 95% a 120%; e 3) CV superestimadas >120%.
Os portes populacionais definidos, tambm arbitrariamente, foram: 1) <1.000NV pequeno porte;
2) 1.000 a 9.999NV mdio porte; e 3) 10.000NV grande porte.
Partindo-se do pressuposto que o risco de disseminao da doena tanto maior quanto maior
a populao-alvo descoberta pela vacinao, a metodologia foi proposta tendo como principal eixo
norteador o nmero de vacinas em um mesmo municpio para as quais as CV se apresentem abaixo da
meta estabelecida pelo PNI, agregando-se a essa condio o porte populacional, os valores aberrantes
de coberturas vacinais e o compromisso de controle internacional da doena imunoprevenvel.
Resultados
A anlise das CV no perodo referido, quando olhadas do ponto de vista das mdias globais para o
Pas e UFs, revelou resultados acima dos parmetros definidos como adequados pelo PNI (95%) para
a maioria das vacinas. Exceo feita vacina contra hepatite B que s alcanou a meta preconizada a
partir de 2006. Para a vacina DTP+Hib, os resultados variaram de 95,3%, em 2005, a 99,6%, em 2006.
Para a VOP, foram superiores a 95% em todo perodo, com variaes de 96,2%, em 2003, a 101,6%,
em 2006. Com relao vacina trplice viral, recomendada aos 12 meses de idade, a tendncia foi de
coberturas acima de 100% da populao-alvo para o Pas e em todas as unidades federadas.
A despeito desse quadro favorvel, a anlise procedida no contexto municipal mostrou que as CV
mdias ficaram abaixo ou muito alm da meta para um conjunto significativo de municpios e para a
maioria das vacinas, em todo o perodo avaliado, destacando-se que, no geral, as CV foram mais baixas
para a vacina contra hepatite B, como se verificou em relao s UF e para o Brasil. Tomando-se como
exemplo a vacina DTP+Hib, a proporo de municpios que atingiu CV adequada homogeneidade
variou de 82,9%, em 2006, a 62,8%, em 2008, com tendncia decrescente.
Segundo os critrios para categorizao de porte populacional adotados nesta proposta de vigilncia
das CV, at o ano de 2007, o Pas contava com 5.564 municpios assim distribudos: 5.072 (91%) de
pequeno porte, 466 (8,4%) de mdio porte e 26 (0,4%) de grande porte populacional.
220
Quanto s CV analisadas para o conjunto das vacinas VOP, DTP+Hib e HB, 1.039 municpios
(18,67%) estiveram abaixo de 95%, incluindo 9 dos 26 (34,6%) municpios de grande porte populacional, dos quais, 8 municpios so capitais. Outros 939 municpios (16,84%) registraram mdias de
CV maior do que 120%, sendo 921 (98%) de pequeno porte populacional e o restante, de mdio porte.
Ressalta-se que na anlise se detectou que havia municpios com metas de CV alcanadas para uma
ou mais vacinas e abaixo da meta para outras vacinas de esquema semelhante, tanto em relao ao perodo de aplicao quanto ao nmero de doses recomendadas e valores aberrantes (atpicos, como maior
do que 120% ou abaixo de 50%), esses mais frequentes em municpios de pequeno porte populacional
(<1.000NV).
A anlise do banco de dados e a categorizao dos municpios em relao CV e porte populacional, nortearam a definio dos critrios de classificao e priorizao adotados nesta metodologia
de vigilncia das CV, de forma a fazer a diferenciao entre reas, segundo o risco epidemiolgico,
considerando-se que quanto mais baixas estiverem as CV em reas densamente povoadas, mais elevado ser o risco.
Com base nos parmetros adotados, estabeleceram-se critrios de priorizao para a implantao da
metodologia de vigilncia de CV, com base na situao de risco epidemiolgico definida pelo estrato
de cobertura vacinal e o porte populacional, alm dos demais citados acima em: 1) risco alto prioridade 1; 2) mdio prioridade 2; e 3) baixo prioridade 3. Para cada uma das situaes de risco, foram
criados critrios para hierarquia na implantao da metodologia, segundo demonstrado na Figura 2
que apresenta, em sntese, a metodologia de vigilncia de CV proposta.
A prioridade 1 apresenta trs hierarquias: 1.1 municpio de grande porte populacional (10.000
NV) e ou capital que apresente CV abaixo de 95% para trs ou mais vacinas do esquema bsico, exceto
BCG e VORH; 1.2 municpios que, para pelo menos trs vacinas, as CV apresentem-se abaixo de
50%, supondo-se que h um elevado nvel de suscetibilidade na populao e/ou municpios com CV
>120% supondo que essa ltima situao possa ser explicada, particularmente, por baixas coberturas
do Sinasc ou erros de registros de doses aplicadas, independentemente do porte populacional; e 1.3
municpios com CV abaixo de 95%, mesmo que isoladamente para a VOP e a SRC, considerando que
essas so vacinas que objetivam a proteo contra doenas erradicadas e/ou em fase de eliminao,
independentemente do porte populacional.
A prioridade 2 apresenta duas hierarquias: 2.1 incluem-se municpios de grande e/ou mdio porte
populacional (1.000NV) que, para at duas vacinas, as CV esto abaixo de 95%; 2.2 municpios de
pequeno porte populacional (<1.000NV) com CV acima de 120% para duas ou mais vacinas. A prioridade 3 apresenta duas hierarquias: 3.1 municpios que, independentemente do porte populacional,
registrem CV iguais ou maiores que 95% at 120%. A justificativa para o estabelecimento desse limite
mximo considera que at esse percentual possvel ter havido invaso de populao, em razo de
migrao ou movimentao de pessoas entre municpios, no detectada pelo sistema de informao,
vez que no h, ainda, registro segundo a origem do vacinado. 3.2 municpios de mdio porte populacional (1.000NV <10.000NV) com CV acima de 120% em qualquer vacina.
221
Figura 2 Algoritmo de passos e decises na metodologia de vigilncia das coberturas de vacinao
Fonte: SVS/MS.
Destaque-se que deve ser objeto de anlise acurada, municpios com valores muito prximos (limtrofes) dos 95%, uma vez que pequena diferena no quantitativo de doses aplicadas pode promover
deslocamento do municpio para outro nvel de prioridade.
Na lgica dessa metodologia de vigilncia das CV considerado como municpio em situao de
risco, passvel de investigao, aqueles cujos percentuais de coberturas vacinais enquadram-se nos
valores chamados aberrantes: 1) abaixo de 50%; e 2) acima de 120%. De outro lado, ainda que o
acesso geogrfico ou a existncia de reas conflagradas pela violncia no se constituam em critrios
especficos para a metodologia de vigilncia das CV recomendvel que, ao definir municpios prioritrios, essas realidades sejam avaliadas criteriosamente, cabendo gesto local a incluso de critrios
adicionais de priorizao.
Assim, e tendo em vista que a operacionalizao das aes em funo da capacidade operacional
dos estados e municpios deve seguir prioridades, os municpios enquadrados na categoria de risco 1
devem ser inicialmente trabalhados, seguindo a hierarquia proposta, e sequencialmente, aqueles municpios enquadrados nas categorias de prioridades 2 e 3.
Discusso
Da anlise de CV realizada, pelo menos trs aspectos observados merecem destaque: 1) CV atpicas,
com valores extremos dspares, que seguramente representam erros no registro de doses ou ainda a
subenumerao ou sobre-enumerao das estimativas de nascimentos; 2) a manuteno de CV baixas,
222
s vezes prximas da meta, mas ainda insuficientes para garantir o controle da doena, ou o estado
atual de eliminao ou erradicao, predispondo ocorrncia de surtos localizados com diferentes
potenciais de disseminao; 3) CV que oscilam em nveis acima dos parmetros definidos como ideais,
muitas vezes acima da meta, mas que no representam a realidade, transmitindo uma falsa ideia de
segurana quando em algumas situaes, efetivamente, a populao est desprotegida.
Diante desses cenrios destaca-se a relevncia do indicador de CV como motivo de discusses e
recomendaes em diferentes fruns tcnicos e de gesto. A 12a Oficina da Rede Interagencial de Informao para Sade (Ripsa) (BRASIL, 2006), ocorrida em 2004, ao abordar a questo dos Denominadores populacionais para os indicadores de Sade recomendou a necessidade de monitorar indicadores de cobertura de servios destinados s populaes-alvo de programas e aes de Sade, como
o caso da cobertura vacinal. Na 2a e na 6a Mostra de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia
(Expoepi) em 2002 e 2006, respectivamente, oficinas realizadas discutiram aspectos relacionados ao
melhor denominador para estimar as CV no Brasil (BRASIL, 2003c; 2007c). Um dos principais indicativos foi a necessidade da avaliao da informao de formar o mais descentralizado possvel, buscando
adequar o denominador de forma a aproxim-lo cada vez mais da realidade de cada UF e respectivos
municpios. Para tanto, apontava como imprescindvel o monitoramento da cobertura do Sistema de
Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), uma vez que este Sistema, a despeito de apresentar melhoria
na cobertura, ainda registra problemas em alguns estados e municpios (TEIXEIRA, 2008).
J o relatrio da II Reunio da Comisso de Monitoramento e Avaliao do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade (SNVS), ao focalizar a rea de imunizaes, fez referncia ao fato de que o sistema
atual de informaes do PNI registra as doses aplicadas e no as crianas vacinadas acarretando uma
srie de limitaes para avaliao do programa recomendando SVS estimular o uso de pronturios eletrnicos para registro de crianas vacinadas, registro nominal e por procedncia do vacinado
(BRASIL, 2007d).
A questo especfica sobre qual base de dados se a do Sinasc ou as estimativas populacionais do
IBGE forneceria um denominador para o clculo da CV, oferecendo estimativas mais prximas da
real, foi tambm tema de uma dissertao de mestrado, cujos resultados reiteram, alm do uso do
Sinasc com cautela para municpios de pequeno porte populacional, a necessidade de adequaes no
atual sistema de informao, o que vem sendo viabilizado conforme j referido (BRASIL, 2004).
A relevncia da CV como indicador de desempenho do setor Sade na rea de imunizaes tambm pode ser representada pela sua insero nos diferentes instrumentos de gesto do SUS. No Plano
Plurianual (PPA), a homogeneidade para a vacina contra a hepatite B um entre os diversos indicadores (alcanar 95% de cobertura vacinal em menores de 1 ano, em, pelo menos, 70% dos municpios
brasileiros). No Pacto pela Sade, institudo pela Portaria no 325, de 21 de fevereiro de 2008, firmado
entre o Ministrio da Sade e as demais esferas, um dos indicadores do Pacto de Gesto a cobertura
vacinal por tetravalente (DTP+Hib) em menor de 1 ano de idade (TEIXEIRA, 2000). A homogeneidade para esta vacina, ou seja, 70% dos municpios, no mnimo, alcanando cobertura igual ou maior
que 95%, tambm indicador de desempenho de estados e municpios contemplados com recursos da
fase II do Projeto de Estruturao da Vigilncia em Sade (VigiSUS II). (BRASIL, 2008c). A sua escolha est relacionada complexidade da sua operacionalizao: uma vacina injetvel (intramuscular)
e o esquema completo no primeiro ano de vida exige a administrao de trs doses. , portanto, uma
ao que apresenta relativo grau de dificuldade, seja para o servio, a Equipe de Sade, seja para a me
ou responsvel pela criana a ser vacinada. Assim, um bom resultado com esta vacina pressupe bons
resultados para as demais direcionadas a esse grupo de idade.
Na Programao Anual de Vigilncia em Sade (PAVS), que substituiu a Programao Pactuada
e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) como instrumento de planejamento, est definido um
223
elenco norteador das aes de Vigilncia em Sade a serem operacionalizadas pelas trs esferas de
gesto, estando includos como parmetros em 2008: 95% de cobertura dos menores de 5 anos contra
a poliomielite em cada etapa da campanha; 80% dos idosos vacinados contra a influenza na campanha
anual; 95% de cobertura das crianas com 1 ano com a trplice viral; e 95% de adolescentes e adultos
jovens vacinados contra a rubola.
Cobertura de vacinao, portanto, constitui objeto da ateno de gestores, dirigentes e profissionais
do SUS e nessa perspectiva que se insere a necessidade e a oportunidade de uma proposta de vigilncia ativa dos resultados obtidos pela atividade de vacinao na rede de servios. O fato da CV ser um
indicador que representa a proporo de uma populao especfica que foi vacinada com determinada
vacina, em tempo e lugar definidos, tem, na frao no vacinada, os provveis suscetveis, e isto refora
a necessidade e a oportunidade da vigilncia do grupo que est em risco (os no vacinados).
A proposta de vigilncia das CV busca, assim, instrumentalizar a equipe de coordenao das aes
de vacinao nas vrias esferas, para a identificao de reas de risco em razo da presena de supostos
suscetveis, caracterizando tendncias e/ou situaes a merecer intervenes oportunas. Esta proposta
toma como referncia os princpios da vigilncia epidemiolgica, inclusive adotando, por emprstimo,
os termos vigilncia e investigao, dentro da ideia de identificar situaes de risco para intervir.
importante ressaltar que, em condies favorveis, no entanto, o processo de vigilncia deve acontecer
de modo global, sem priorizao das reas.
A discusso apresentada no Projeto Sade e Cidadania por Waldman (1998) refora esse propsito
quando inclui no espectro das possibilidades de aplicao da epidemiologia nos servios de Sade, a
avaliao epidemiolgica de servios, que, embora possa adotar diferentes formas de execuo, leva em
conta, na maior parte dos casos, o acesso da populao e a cobertura oferecida pelo servio.
Coloca-se, da mesma forma, no contexto dos principais objetivos dos sistemas de vigilncia, ao
lado dos relacionados a detectar epidemia ou a estimar a magnitude da morbidade e da mortalidade,
de forma mais especfica, o de avaliar a adequao de tticas e estratgias de medidas de interveno,
com base no s em dados epidemiolgicos, mas tambm nos referentes sua operacionalizao,
acrescentando-se ainda a responsabilidade de elaborar, com fundamento cientfico, as bases tcnicas
que guiaro os servios de Sade na elaborao e implementao dos programas de Sade com a
preocupao de uma contnua atualizao e aprimoramento. Outra interessante discusso sobre
vigilncia e monitoramento, do mesmo modo trazida por Waldman (1998) faz referncia aos distintos
usos desses instrumentos vigilncia e monitorizao em sade pblica, destacando que enquanto a
vigilncia tem sua ao bem delimitada no campo da sade pblica a monitorizaco mais abrangente.
A metodologia de vigilncia das CV, proposta pela esfera nacional do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e descrita neste trabalho, ferramenta que j vem sendo adotada pelo nvel nacional como
estratgia de sinalizao s unidades federadas de situaes crticas, caracterizadas como de risco epidemiolgico. Nesses casos, orienta-se o aprofundamento da investigao e a adoo de medidas especficas
e diferenciadas para alcance da cobertura preconizada, a exemplo do resgate dos no vacinados.
O propsito maior, entretanto, ao desenvolver e disseminar esta metodologia, instrumentalizar
estados e municpios para a sua aplicao, o mais descentralizadamente possvel, possibilitando a
identificao dos fatores determinantes das CV considerados como de risco epidemiolgico, prxima
ao local onde essas condies ocorrem. A classificao de risco considera a necessidade de conhecer os
fatores determinantes dos resultados apresentados, de forma a apontar, conforme o caso, a necessidade:
1) da realizao de investigao acurada, in loco, para estabelecer a relao causal, com consequente
interveno, caracterizada pela adoo de medidas especficas, ou 2) de um trabalho de monitoramento,
ou seja, de um acompanhamento sistemtico da situao de forma rotineira como observao do
comportamento dos registros de doses, reviso dos registros nos boletins de doses aplicadas, as taxas
224
de abandono de vacinao, entre outras com o objetivo de conhecer os padres de comportamento

e intervir oportunamente. Exemplos de possveis fatores determinantes que podem ser investigados
so: 1) a forma como est organizada a rede de servios de Sade local, em especial a atividade de
vacinao; 2) a dificuldade de acesso vacinao, seja de natureza social, seja em reas conflagradas
pela violncia, seja pelo difcil acesso geogrfico comum em reas ribeirinhas e indgenas, bastantes
presentes na Regio Norte do Pas; 3) questes relacionadas ao denominador [cobertura do Sinasc,
estimativas populacionais, sub ou superenumerao do denominador]; 4) o porte populacional, que
tambm influencia no acesso (ou no) da populao a servios de Sade, como a maternidades, por
exemplo, e que por isto no capta ou, de outra forma, superestima os nascimentos e doses aplicadas;
5) as possibilidades de erros no registro de doses aplicadas, na consolidao e na transferncia dos
dados; 6) a baixa incidncia das doenas imunoprevenveis, concorrendo para a pouca valorizao do
risco; 7) o baixo investimento em avaliao dos dados disponveis sobre CV.
Na perspectiva de disseminao da metodologia, foram realizadas trs oficinas de trabalho macrorregionais envolvendo a participao de tcnicos dos estados, para capacitao na aplicao da metodologia e a formao de multiplicadores que possam disseminar a proposta com os municpios e mais
cinco para capacitar tcnicos das regionais de Sade e municpios dos estados do Rio Grande do Sul,
Rondnia, Minas Gerais, Cear e o Distrito Federal.
A difuso dessa ferramenta, certamente trar ganhos para todos, mais especialmente para a
populao-alvo do Programa, uma vez que por seu intermdio ser viabilizada: 1) a identificao
de municpios prioritrios, segundo o risco, em cada Unidade Federada e dentro do municpio, em
termos de distritos ou subreas prioritrias, por apresentarem, por exemplo, baixas coberturas, grande
contingente de populao, valores abaixo da meta para trs ou mais vacinas ou mesmo valores extremos;
2) a identificao de populaes de alto risco em reas de grande densidade demogrfica, de pobreza, de
migrao, de excluso, populaes desassistidas, de periferias, entre outras, onde, comprovadamente,
existem maiores dificuldades para alcanar os grupos-alvo ou para estes alcanarem a vacina; 3) a
definio de aes imediatas voltadas ao aprofundamento da investigao sobre os determinantes
das situaes de risco, e a deciso quanto s intervenes capazes de contribuir para a eliminao do
problema identificado, a exemplo da superviso ou cooperao tcnica, da busca ativa de faltosos e do
monitoramento domiciliar.
Para o alcance dos seus objetivos, tanto a metodologia como os resultados obtidos e indicativos de
interveno devem ser compartilhados com os gestores e entre tcnicos responsveis pela coordenao
e execuo das aes de imunizaes, de modo a garantir o respeito s especificidades e peculiaridades
de cada situao ou realidade e a superao dos pontos de estrangulamento. Busca-se, assim, o cumprimento da misso maior, da razo de ser de um programa de imunizaes, qual seja a de alcanar e
manter CV elevadas e homogneas (95%) capazes de contribuir efetivamente para o controle, eliminao ou erradicao das doenas imunoprevenveis sob vigilncia.
Ressalta-se, ainda, que o uso da metodologia pelos servios de Sade representar um processo de
validao da proposta, com potencias sugestes para o seu aprimoramento.
Agradecimentos
A realizao desse trabalho foi possvel graas colaborao de Joo Gregrio O. Junior, do Dr.
Brendan Flannery, da equipe tcnica dos setores de Informao e Anlise do Programa Nacional de
Imunizaes, alm da imensurvel colaborao da Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira, na reviso
do manuscrito. A todos, os nossos sinceros agradecimentos.
225
Referncias
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pdf/saudcid/colec.htm>. Acesso em: 19 jan. 2009.
227
Unidade 8
Avaliando o curso
Objetivo
1 Avaliar o CURSO, incluindo: o processo, os envolvidos (MONITOR e ALUNOS) e os resultados.
Carga horria
Uma hora
A carga horria ao longo do CURSO uma sugesto, uma referncia, mas necessrio que o
MONITOR esteja atento ao controle do tempo para que seja garantida esta uma hora para a avaliao.
Material necessrio
Manual do ALUNO.
Lembre-se de que esta UNIDADE 8 conclui o CURSO, avaliando o processo e o produto dos
cinco dias de trabalho.
1. Vamos iniciar fazendo

uma avaliao global do
CURSO:
Estimule a fala dos ALUNOS a partir das perguntas.

Para sistematizar as falas dos alunos, use, por exemplo, duas
perguntas como: O QUE FOI BOM? O QUE PODE MELHORAR?
Explore a capacidade crtica dos ALUNOS,

a) Como avaliamos o
CURSO?
b) Quais os pontos fortes?
E os pontos frgeis?
O que mudar?
c) Como nos avaliamos
(ns os ALUNOS e o
MONITOR)?
solicitando opinio sobre:
Vantagens/desvantagens da metodologia adotada sobre o

formato mais tradicional.
Validade das dinmicas adotadas.

Contedo trabalhado durante o CURSO, especialmente os
novos conhecimentos.
Exerccio da troca de conhecimentos e experincias.

Apresentao, forma e linguagem do Manual do ALUNO.
Local do CURSO, carga horria, tamanho do grupo etc.
229
2. Vamos concluir fazendo
uma reflexo mais pessoal e
individual:
Oriente a leitura e a reflexo sobre as questes colocadas.

Explore bastante as possibilidades de reflexo que a atividade
possibilita.
Discutir sobre prximos passos, mudanas na prtica, busca por

a) Estamos satisfeitos com
o resultado? Avanamos?
atualizao.
Encerre o CURSO.
Crescemos? Em qu?
b) O que aprendemos? Como
aprendemos? Em que
precisamos melhorar?
c) Como implementar
mudanas na nossa prtica
a partir do CURSO?
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: EGA, 1996.
GOMES, S. S. A prtica docente e de avaliao formativa: a construo de uma pedagogia plural e
diferenciada. FAE/UMG. Disponvel em: <http://www.anped.org.br/reunioes/26/tpgt04.htm>.
PADERES, A. M.; MACHADO, V. L. C. A avaliao enquanto prtica pedaggica em uma instituio
de ensino superior. Disponvel em: <http://www.anped.org.br/reunioes/30ra/posteres/GT04-3728-Int.pdf>.
PORTSIO, R. M.; GODOY, C. S. A importncia do processo de avaliao na prtica pedaggica.
Sistema Anhanguera de Revistas Eletrnicas SARE, v. 10, n. 10, 2007. Disponvel em: <http://sare.
unianhanguera.edu.br/index.php/reduc/article/viewArticle/208>.
SAUL, A. M. A. A avaliao educacional. Governo de So Paulo. Centro de Referncia em Educao
Mrio Covas. Disponvel em: <http://www.crmariocovas.sp.gov.br/int_a.php?t=019>.
TESSARO, N. S.; GUZZO, R. S. L. Auto-avaliao da competncia para ensinar: estudo preliminar de
uma escala. Psicologia Escolar e Educacional, v. 8, n. 2, p. 157-165, jul./dez. 2004. Disponvel em:
<http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LI
LACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=425595&indexSearch=ID>.
230
Unidade 8-A
Avaliao do curso quando utilizado para a preparao/
atualizao do monitor
Ateno!
O futuro MONITOR, em sua preparao/atualizao, dever passar por todas as atividades que
integram todas as UNIDADES do CURSO, inclusive as previstas na UNIDADE 8 para avaliao do
CURSO, mas faz tambm uma avaliao especfica do seu preparo, como orientado a seguir.
Objetivos da Unidade 8-A:

1 Avaliar se o CURSO atendeu s necessidades de preparao/atualizao do MONITOR.
2 Estabelecer compromissos com relao multiplicao do CURSO.
Ateno!!!
O MONITOR do CURSO para preparao/atualizao de outros monitores dever focar este
momento da avaliao na atuao futura, na multiplicao do CURSO na forma presencial com o
pessoal da sala de vacinao.
Atividades:
1. Refletir sobre o CURSO, analisando e expressando a opinio e a compreenso formada a
respeito das seguintes questes:
a) Quais as vantagens da metodologia adotada neste CURSO sobre as metodologias tradicionais
(que adotam a transmisso do conhecimento; exposies; aula etc.)? Quais as desvantagens?
b) Que temas deveriam ser mais aprofundados para preparar melhor o futuro MONITOR?
c) Em que a monitoria deste CURSO poderia melhorar? Como avaliar o trabalho do MONITOR
do treinamento de MONITORES?
2. Para complementar a discusso vamos fazer a leitura da INTRODUO deste MANUAL
DO MONITOR (p. 13)
a) Oriente a leitura do texto de forma circular, passando de um a outro treinando.
b) Estimule a busca por esclarecimentos de termos e melhor compreenso de conceitos.
c) Durante a leitura, estimule e oriente o grupo a fazer relao com o trabalho desenvolvido durante a semana do CURSO, destaque momentos especficos do processo, abordagens, estmulo
participao etc.
d) Na discusso, estimule o grupo a fazer comparaes com a experincia pessoal como professor/
instrutor/facilitador de processos de ensino-aprendizagem e tambm com a postura do
MONITOR do curso que est sendo avaliado, ou seja, o curso de preparao/atualizao de
futuros monitores.
231
3. Para concluir vamos discutir como vai acontecer a multiplicao do CURSO na forma
presencial. Quantos cursos cada MONITOR poder realizar? Quando? De quais salas de
vacinao sero os ALUNOS?
Ateno!
Neste momento final deve-se buscar a presena do coordenador estadual ou municipal do Programa de Imunizaes ou do responsvel pela gesto de pessoas no municpio ou no estado, ou
mesmo de representantes do rgo gestor do SUS de referncia (secretaria estadual ou municipal
de Sade) para firmar compromissos futuros.
Texto para o Monitor n 22 Alguns fatores pedaggicos1

Juan E. Dias Bordenave
Quando se fala de fatores pedaggicos incluem-se nesta categoria todos os processos relacionados
com o ensino-aprendizagem das tecnologias que um determinado grupo elegeu como apropriada para
seu sistema de produo.
Todos os processos educativos, assim como suas respectivas metodologias e meios, tm por base
uma determinada pedagogia, isto , uma concepo de como se consegue que as pessoas aprendam
alguma coisa e, a partir da, modifiquem seu comportamento. A pedagogia escolhida, por sua vez,
fundamenta-se em uma determinada epistemologia ou teoria do conhecimento.
As opes pedaggicas adotadas por um determinado contexto refletem as ideologias (e os objetivos) desse referido contexto. E muitas vezes, o interesse central no est precisamente dirigido aos
fundamentos epistemolgicos da Pedagogia e sim aos efeitos de sua aplicao.
Como veremos a seguir, cada opo pedaggica, quando exercida de maneira dominante durante
um perodo prolongado, tem consequncias discernveis sobre a conduta individual e tambm, o que
mais importante, sobre o comportamento da sociedade em seu conjunto. Embora existam numerosas
opes pedaggicas, ressaltaremos trs que consideramos polmicas por seus domnios:
Pedagogia de Transmisso;
Pedagogia do Condicionamento; e
Pedagogia da Problematizao.
A Pedagogia de Transmisso
A Pedagogia de Transmisso parte da premissa de que as ideias e conhecimentos so os pontos mais
importantes da educao e, como consequncia, a experincia fundamental que o aluno deve viver para
alcanar seus objetivos a de receber o que o professor ou o livro lhes oferecem. O aluno considerado
como uma pgina em branco onde novas ideias e conhecimentos de origem exgena sero impressos.
Ainda que tradicionalmente a Pedagogia de Transmisso venha acompanhada pela exposio oral
do professor, e por isso justifique a expresso magister dixit, a verdade que em muitos casos a moder-
232
Texto traduzido e adaptado do artigo La Transferencia de Tecnologa Apropiada al Pequeo Agricultor (Bordenave, JED, Revista Interamericana de
Educao de Adultos, v. 3, n. 1-2 PRDE-OEA), por Maria Thereza Grandi, Opas, Braslia, 1983, para a Capacitao Pedaggica do Programa de
Formao de Pessoal de Nvel Mdio em Sade (Projeto Larga Escala).
na tecnologia educacional com seus complicados conjuntos multimeios pode no ser nada mais que
um veculo sofisticado de mera transmisso.
necessrio observar que a Pedagogia de Transmisso no est circunscrita nas situaes de educao formal, mas quase sempre pode estar presente nas situaes de educao no formal. Assim, quando se criticam os agentes de treinamento em campos profissionalizantes, de usar um estilo autoritrio
e vertical na transmisso de, por exemplo, novos conhecimentos tcnicos, em geral, o que se pretende
denunciar uma entrega de conhecimentos sem o correspondente esforo para desenvolver as habilidades intelectuais (observao, anlise, avaliao, extrapolao, compreenso etc.).
As possveis consequncias desta Pedagogia seriam:
No mbito individual:
elevada absoro de informao;
hbito de tomar notas e memorizar;
passividade do aluno e falta de atitude crtica;
profundo respeito quanto s fontes de informao (professores ou textos);
distncia entre teoria e prtica;
tendncia ao racionalismo radical;
preferncia pela especulao terica;
falta de problematizao da realidade.
No mbito social:
adoo inadequada de informaes e tecnologia de pases desenvolvidos;
adoo indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em outras regies
(inadaptao cultural);
conformismo;
individualismo e falta de participao e cooperao;
falta de conhecimento da prpria realidade e, consequentemente, imitao de padres intelectuais,
artsticos e institucionais estrangeiros;
submisso dominao e ao colonialismo;

manuteno da diviso de classes sociais (do status quo).
Parece evidente que a Pedagogia da Transmisso no coincide com as aspiraes de um desenvolvimento baseado na transformao das estruturas, o crescimento pleno das pessoas e sua participao
ativa no processo de mudana, evoluo.
Finalizando, bom lembrar que no processo ensino-aprendizagem de capacitao existe um srio
perigo de adotar a Pedagogia da Transmisso: o fato de que se transmitem no s conhecimentos ou
ideias, mas tambm procedimentos e prticas, no altera o carter transmissivo do fenmeno, j que os
procedimentos inculcados provm integralmente de uma fonte que j o possui e o aluno no faz outra
coisa seno receber e adotar (por repetio). Assim sendo, fica evidenciada a falha pela falta de uma
postura reflexiva diante de possveis problemas que venham a surgir.
233
A Pedagogia do Condicionamento
A Pedagogia do Condicionamento diferencia-se da Pedagogia da Transmisso por no considerar
como mais importante no processo educativo as ideias e os conhecimentos.
Na verdade, ela enfatiza os resultados comportamentais, ou seja, as manifestaes empricas e operacionais da troca de conhecimentos, atitudes e destrezas.
Esta escola pedaggica, associada ao behaviorismo (Watson, Skinner) e a reflexologia (Pavlov), se
concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente de estmulos e de recompensas capaz de
condicionar o aluno a emitir respostas desejadas pelo professor. como ocorre no treinamento de
animais domsticos, como por exemplo, com ces que saltam por meio de um arco motivados em
receber a recompensa pelo esforo realizado.
Traduzindo-se o exemplo para a educao humana, o processo consiste em que o professor estabelea objetivos instrumentais de realizao quantitativamente mensurveis e programe uma estratgia
de modelagem baseada em uma sequncia de pequenos passos, reforando-se ou recompensando-se o
aluno quando a resposta emitida coincide com a resposta esperada.
Mediante a repetio da associao estmulo-resposta-reforo, o aluno termina por ser condicionado a emitir respostas desejadas sem necessidade de um reforo contnuo. No caso do estudante que,
ainda que receba uma nota para cada assunto aprendido, aprende, por condicionamento subconsciente, a temer uma nota ruim e no apenas pelo prazer de aprender.
Muito da tecnologia educacional moderna se baseia na Pedagogia Condicionalista que acabamos de
descrever, comeando pela Instruo Programada e terminando pelo enfoque mais amplo do ensino
para a competncia ou o domnio. O Mtodo dos Mdulos pode tambm ser includo na Pedagogia do
Condicionamento se as instrues que a realizam enfatizarem a obteno de objetivos preestabelecidos
em vez do desenvolvimento integral do aluno como ser individual e social.
Vejamos quais poderiam ser as consequncias individuais e sociais da Pedagogia do Condicionamento ou modelagem da conduta, tambm chamada engenharia do comportamento.
aluno ativo, emitindo as respostas que o sistema permitir;
alta eficincia da aprendizagem de dados e processos;
aluno no questiona os objetivos nem o mtodo e nem participa em sua seleo;
aluno no problematiza a realidade nem lhe pedida uma anlise crtica da mesma;
aluno no tem oportunidade de criticar as mensagens (contedos) do programa;
tipo e oportunidade dos reforos so determinados pelo programador do sistema;
tendncia ao individualismo, salvo quando o programa estabelece oportunidades de coparticipao;
tendncia competitividade: o aluno mais rpido ganha em status e em acesso a matrias ulteriores;
tendncia a renunciar originalidade e criatividade individual: as respostas corretas so
preestabelecidas.
No mbito social:
tendncia robotizao da populao com maior nfase na produtividade e na eficincia do que
na criatividade e na originalidade;
costumes de dependncia de uma fonte externa para o estabelecimento de objetivos, mtodos e
reforos: desenvolvimento da necessidade de um lder;
234
falta de desenvolvimento de conscincia crtica e de cooperao;

eliminao do conflito como ingrediente vital da aprendizagem social;
suscetibilidade dos programas manipulao ideolgica ou tecnolgica;
ausncia de dialtica professor-contedo, salvo em sesses eventuais de reajustes;
dependncia de fontes estrangeiras de programas, equipamentos e mtodos;
tendncia ao conformismo por razes superiores de eficincia e pragmatismo utilitrio.
Pode-se inferir desta lista de consequncias que o balano final desta Pedagogia algo alarmante
para pases do Terceiro Mundo, empenhados como esto em lograr sua independncia mental associada independncia tecnolgica, poltica e socioeconmica.
Parece que os mtodos emergentes desta Pedagogia deveriam ser utilizados somente depois que os
alunos j houvessem desenvolvido sua conscincia crtica e sua capacidade de problematizar sua prpria realidade mediante outros mtodos menos condicionadores.
A Pedagogia da Problematizao
A Pedagogia da Problematizao parte da base que, em um mundo de mudanas rpidas, o importante no so os conhecimentos ou ideias nem os comportamentos corretos e fceis que se espera, mas
sim o aumento da capacidade do aluno participante e agente da transformao social para detectar
os problemas reais e buscar para eles solues originais e criativas. Por esta razo, a capacidade que se
deseja desenvolver a de fazer perguntas relevantes em qualquer situao, para entend-las e ser capaz
de resolv-las adequadamente.
Em termos de capacitao em gesto e produtividade, no to importante, dentro do contexto
desta Pedagogia, a transmisso fiel de conceitos, frmulas, receitas e procedimentos nem tampouco a
aquisio de hbitos fixos e rotinas de trabalho que conduzem a uma boa gesto. Em certas situaes,
mais importante e urgente desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante
como global e estrutural; detectar todos os recursos de que se possa lanar mo; identificar os problemas que obstaculizam um uso eficiente e equitativo dos ditos recursos; localizar as tecnologias disponveis para usar melhor os recursos ou at inventar novas tecnologias apropriadas; e encontrar formas
de organizao do trabalho e da ao coletiva para conseguir tudo anteriormente citado.
Esta Pedagogia no separa a transformao individual da transformao social, pela qual ela deve se
desenvolver em situao grupal.
O diagrama a seguir, que nos ajudar a representar esta Pedagogia Problematizadora, pode ser bastante simples e Charles Maguerez, seu autor, o chamou de mtodo do arco.
235
Figura 1 Mtodo do Arco
Fonte: Charles Maguerez.
O diagrama nos diz que o processo ensino-aprendizagem relacionado com um determinado aspecto da realidade, deve comear levando os alunos a observar a realidade em si, com seus prprios
olhos. Quando isto no possvel, os meios audiovisuais, modelos etc. permitem trazer a realidade at
aos alunos, mas, naturalmente, com perdas de informao inerentes a uma representao do real. Ao
observar a realidade, os alunos expressam suas percepes pessoais, efetuando assim uma primeira
leitura sincrtica ou ingnua da realidade.
Em um segundo momento ou fase, os alunos separam, no que foi observado, o que verdadeiramente importante do que puramente superficial ou contingente.
Melhor dizendo, identificam os pontos-chave do problema ou assunto em questo, as variveis mais
determinantes da situao. Essa etapa da problematizao constitui uma das razes mais importantes
da superioridade desta Pedagogia sobre as de transmisso e condicionamento.
Em um terceiro momento, os alunos passam teorizao do problema ao perguntar o porqu das
coisas observadas. Ainda que o papel do professor seja importante como estmulo para que os alunos
participem ativamente, nesta fase de teorizao sua contribuio fundamental, pois a tarefa de teorizar sempre difcil e ainda mais quando no se possui o hbito de faz-lo, como , em geral, o caso de
adultos em treinamento. Trata-se ento do caso de apelar para conhecimentos cientficos contidos no
dia a dia e outras maneiras simplificadas e fceis de comprovao.
Se a teorizao bem-sucedida o aluno chega a entender o problema no somente em suas manifestaes empricas ou situacionais assim como tambm os princpios tericos que o explicam. Essa
etapa de teorizao que compreende operaes analticas da inteligncia altamente enriquecedora
e permite o crescimento mental dos alunos. Como diz Piaget, eles passam pelo prprio esforo do
domnio das operaes concretas para as operaes abstratas e isso lhes confere um poder de generalizao e extrapolao considervel. Eis, ento, outra razo da superioridade da Pedagogia da Problematizao sobre as de transmisso e condicionamento.
Confrontada a realidade com sua teorizao, o aluno v-se naturalmente movido a uma quarta fase:
a formulao de hipteses de soluo para o problema em estudo. aqui onde deve ser cultivada a
originalidade e a criatividade na inventiva para que os alunos deixem sua imaginao livre e se acostu236
mem a pensar de maneira inovadora. Porm, como a teoria em geral muito frtil e no tem amarras
situacionais, algumas das hipteses apresentadas podem ser vlidas a princpio, porm no na prtica.
De modo que esta etapa deve conduzir o aprendiz a levar a termo provas de viabilidade e factibilidade,
confrontando suas hipteses de soluo com os condicionamentos e limitaes da prpria realidade. A
situao de grupo ajuda a esta confrontao ideal-real. Aqui vemos outra vantagem desta Pedagogia:
o aluno usa a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo em que se prepara para transform-la.
Na ltima fase, o aluno pratica e fixa as solues que o grupo encontrou como sendo mais viveis e
aplicveis. Aprende a generalizar o aprendido para utilizao em situaes diferentes e a discriminar
em que circunstncias no possvel ou conveniente a aplicao sabendo a qual escolher.
Por meio do exerccio, aperfeioa sua destreza e adquire domnio e competncia no manejo das
tcnicas associadas soluo do problema.
Correndo o risco de repetir pontos j ditos, pode-se esperar que a Pedagogia da Problematizao
tenha as seguintes consequncias:
aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas, expressando percepes e opi-
nies;
aluno motivado pela percepo de problemas reais cuja soluo se converte em reforo;
aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade;
desenvolvimento das habilidades intelectuais de observao, anlise, avaliao, compreenso, ex-
trapolao etc.;
intercmbio e cooperao com os demais membros do grupo;

superao de conflitos como ingrediente natural da aprendizagem grupal;
status do professor no diferente do status do aluno.
No mbito social:
populao conhecedora de sua prpria realidade e reao valorizao excessiva do forneo (ex-
terno) ou sua imitao;
mtodos e instituies originais, adequadas prpria realidade;

cooperao na busca de solues para problemas comuns;
reduo da necessidade de um lder, pois os lderes so emergenciais (ou contingenciais);
elevao do nvel mdio de desenvolvimento intelectual da populao, graas maior estimulao
e desafio;
criao (ou adaptao) de tecnologia vivel e culturalmente compatvel;

resistncia dominao por classes e pases.
Da anlise comparativa da natureza e consequncias das trs opes pedaggicas apresentadas, parece evidente uma ntida superioridade da terceira opo, a problematizadora. Sem dvida, isso no
quer dizer que se tenha de rechaar totalmente as contribuies das duas outras opes, sobretudo de
algumas de suas aplicaes metodolgicas.
Assim, por exemplo, existem momentos em que o processo de ensinar onde tudo que se requer
transmitir informao, e outros, em que certos automatismos devem ser fixados pelo aluno para a
execuo de sequncias rgidas de operaes.
237
O que no se pode perder de vista o objetivo fundamental da ao educativa, que consiste em desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar, assim como seus
valores e hbitos de responsabilidade, cooperao etc.
Texto para o Monitor n 23 Ensinar exige rigorosidade metdica2

Paulo Freire
O educador democrtico no se pode negar o dever de, na sua prtica docente, reforar a capacidade
crtica do educando, sua curiosidade, sua insubmisso. Uma de suas tarefas primordiais trabalhar
com os educandos a rigorosidade metdica com que devem se aproximar dos objetos cognoscveis. E
esta rigorosidade metdica no tem nada a ver com o discurso bancrio meramente transferidor do
perfil do objeto ou do contedo.
exatamente neste sentido que ensinar no se esgota no tratamento do objeto ou do contedo, superficialmente feito, mas se alonga produo das condies em que aprender criticamente possvel.
E essas condies implicam ou exigem a presena de educadores e de educandos criadores, instigadores, inquietos, rigorosamente curiosos, humildes e persistentes.
Faz parte das condies em que aprender criticamente possvel a pressuposio, por parte dos educandos, de que o educador j teve ou continua tendo experincia da produo de certos saberes e que estes
no podem a eles, os educandos, ser simplesmente transferidos. Pelo contrrio, nas condies de verdadeira aprendizagem, os educandos vo se transformando em reais sujeitos da construo e reconstruo
do saber ensinado, ao lado do educador, igualmente sujeito do processo.
S assim podemos falar realmente de saber ensinado, em que o objeto ensinado apreendido na sua
razo de ser e, portanto, aprendido pelos educandos.
Percebe-se, assim, a importncia do papel do educador, o mrito da paz com que viva a certeza de que
faz parte de sua tarefa docente no apenas ensinar os contedos, mas tambm ensinar a pensar certo. Da
a impossibilidade de vir a tornar-se um professor crtico se, mecanicamente memorizador, muito mais
um repetidor cadenciado de frases e de ideias inertes do que um desafiador.
O intelectual memorizador, que l horas a fio, domesticando-se ao texto, temeroso de arriscar-se,
fala de suas leituras quase como se estivesse recitando-as de memria no percebe, quando realmente
existe, nenhuma relao entre o que leu e o que vem ocorrendo no seu pas, na sua cidade, no seu bairro. Repete o lido com preciso, mas raramente ensina algo pessoal.
Fala bonito de dialtica, mas pensa mecanicisticamente. Pensa errado. como se os livros todos, a
cuja leitura dedica tempo farto, nada devessem ter com a realidade de seu mundo. A realidade com
que eles tm que ver a realidade idealizada de uma escola que vai virando cada vez mais um dado, a
desconectado do concreto. (...)
S, na verdade, quem pensa certo, mesmo que, s vezes, pense errado, quem pode ensinar a pensar
certo. E uma das condies necessrias a pensar certo no estarmos demasiado certos de nossas certezas. Por isso que o pensar certo, ao lado sempre da pureza e necessariamente distante do puritanismo,
rigorosamente tico e gerador de boniteza, parece-me inconcilivel com a desvergonha da arrogncia
de quem se acha cheia ou cheio de si mesmo.
O professor que pensa certo deixa transparecer aos educandos que uma das bonitezas de nossa maneira de estar no mundo e com o mundo, como seres histricos, a capacidade de, intervindo no mun2
238
Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. Paulo Freire. So Paulo: Paz e Terra, 1996 (Coleo Leitura). p 28:31. Disponvel em:
<www.escolanet.com.br/teleduc/arquivos/10> Acesso em: 17 ago. 2011.
do, conhecer o mundo. Mas, histrico como ns, o nosso conhecimento do mundo tem historicidade.
Ao ser produzido, o conhecimento novo supera outro que antes foi novo e se fez velho e se dispe a
ser ultrapassado por outro amanh.
Da que seja to fundamental conhecer o conhecimento existente quanto saber que estamos abertos
e aptos produo do conhecimento ainda no existente.
Ensinar, aprender e pesquisar lidam com esses dois momentos do ciclo gnosiolgico: o em que se
ensina e se aprende o conhecimento j existente e o em que se trabalha a produo do conhecimento
ainda no existente.
239
Equipe tcnica
Este manual foi reestruturado a partir do documento: Capacitao de Pessoal em Vacinao Uma
proposta de treinamento em servio: Programa Nacional de Imunizaes Diviso Nacional de
Epidemiologia Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade Ministrio da Sade (PNI/DNE/
SNABS/MS), Braslia/DF, 1989.
Crditos do documento de 1989
Coordenador do PNI: Ivanildo Tajra Franzosi
Grupo Tcnico de Elaborao:
Benedita Rodrigues Soares Secretaria de Estado da Sade do Cear
Cristina Maria Vieira da Rocha Diviso Nacional de Educao em Sade (DNES/SNABS/MS)
Ins Vian Secretaria de Estado da Sade do Paran
Isabel Cristina Aparecida Stefano Programa Nacional de Imunizaes (PNI/SNABS/MS)
Ivone Perez de Castro Secretaria de Sade do Distrito Federal
Jocileide Sales Campos Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza/Cear
Maria Filomena Gouveia Vilela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Maria Regina Capitani Ojeda Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Roseana Josu Raposo Secretaria de Estado da Sade de Alagoas
Yone Francis Chehuan Melo Secretaria de Estado da Sade do Amazonas
1 Edio: 1991
Coordenadora do PNI:
Isabel Cristina Aparecida Stefano
Responsveis pela reestruturao a partir do documento de 1989:
Cristina Maria Vieira da Rocha: Pedagoga/sanitarista
Jocileide Sales Campos: Mdica/Pediatra
Apoio:
Roger Shirimpton Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
2 Edio: 2001
Maria de Lourdes de Souza Maia
Grupo Tcnico de Reviso:
ngela Aparecida Costa Servio Especial de Sade de Araraquara (FSP/USP/SP)
Ernesto Isaac Montenegro Renoiner Programa Nacional de Imunizaes (PNI/Funasa/MS)
Ivone Perez de Castro Secretaria de Sade do Distrito Federal
Jocileide Sales Campos Secretaria de Estado da Sade do Cear
Maria Helena Carneiro de Carvalho Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Moema Elizabeth Wotzasek Costa Coordenao de Pneumologia Sanitria (Cenepi/Funasa/MS)
Regina Helena Peixoto Rodrigues Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
241
3 Edio: 2013
Carla Magda Allan Santos Domingues
Reviso e atualizao:
Cristina Maria Vieira da Rocha Pedagoga/sanitarista SES/AL
Doiane Lemos Souza Enfermeira SES/BA
Mrcia Cristina Rangel Chaves Danieluck Enfermeira Funasa/BA
Marlene Tavares Barros de Carvalho Enfermeira/mestre em Sade Coletiva SES/BA
Tnia Leo Enfermeira SMS/Salvador/BA
Colaboradores (Profissionais que, em diferentes momentos, colaboraram no processo de reviso
e atualizao)
Jocileide Sales Campos (SES/CE); Rose Deitos (SES/SC); Marileide do Nascimento Silva (EPSJV/
Fiocruz/RJ); Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda (SES/SP); Isabel Cristina Aparecida Stefano
(SES/SP); Marlia Mattos Bulhes (RJ); Alcina Marta de Souza Andrade (SES/BA); EleuzinaFalco da
Silva Santos (SES/BA); Maria de Ftima S Guirra (SES/BA).
242
ISBN 978-85-334-2194-3
9 788533 421943
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs

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Curso de atualizao para o

3 Edio do Livro Capacitao de Pessoal em

1991 Ministrio da Sade.

Produo e projeto grfico:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0103

O que do velho no quero mais?

Os responsveis pela reviso e atualizao deste MANUAL, destinado ao aluno do CURSO DE

Unidade 2. Condies de vida, condies de sade 31

Unidade 3. Conhecendo mais sobre os

Unidade 4. Promovendo a sade, prevenindo e

Unidade 5. Vacinao segura: qualidade das vacinas e da vacinao 117

Unidade 6. Vacinao segura: preparando e administrando vacinas 153

Unidade 7. Planejando e avaliando a vacinao 195

Unidade 8. Avaliando o curso 229

Equipe tcnica 241

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da introduo de novas vacinas ou modificaes quanto ao registro da vacina ou procedimentos para

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d) Possibilita um processo de aprendizagem e troca entre o instrutor/multiplicador e o grupo,

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No processo que se desenvolve no CURSO, os erros e equvocos no so combatidos ou criticados.

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A organizao do CURSO dentro da carga horria proposta

Sugesto de programao para o Curso de Atualizao para o Trabalhador da

UNIDADE 1 Um primeiro momento... (Atividades 1, 2 e 3)

UNIDADE 2 Condies de vida, condies de sade... (Atividades 1, 2, 3 e 4)

UNIDADE 3 Conhecendo mais sobre os fatores... (Atividades 1, 2, 3 e 4)

Continuao UNIDADE 3 (Atividades 5, 6 e 7)

UNIDADE 4 Promovendo a sade, prevenindo e... (Atividades 1, 2, 3, 4 e 5)

UNIDADE 5 Garantindo a vacinao segura... (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9)

UNIDADE 6 Preparando e administrando os imunobiolgicos...

UNIDADE 7 Planejando e avaliando a vacinao... (Atividades 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7)

UNIDADE 8 Avaliando o curso (Atividades 1 e 2)

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Cronograma do Curso Distribuio das unidades de aprendizagem na carga

Unidade 1 - Um primeiro momento...

Providncias prvias realizao do CURSO

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Caractersticas do MONITOR do CURSO

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Referncias e bibliografia complementar

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CAMPOS, G. W. S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de

folhas de papel (A-4) ou bloco de notas.

ou outra forma de identificao dos ALUNOS, entre outros.

Orientaes gerais para o MONITOR

do verbo ouvir (MANUAL DO ALUNO Texto n 1, p. 17).

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em outras oportunidades de monitoria de outros grupos.

Orientaes especficas para o MONITOR

ORIENTAES PARA O MONITOR

Inicie o CURSO com o acolhimento do grupo de ALUNOS,

Solicite aos ALUNOS para, na apresentao, falarem das

expectativas pessoais quanto ao CURSO.

Anote as expectativas explicitadas pelos ALUNOS (pea ajuda ao

Ao final da atividade comente sobre as apresentaes e faa uma

Depois, pea a um dos ALUNOS para registrar (em folha grande de

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ORIENTAES PARA O MONITOR