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PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
CS 06 -CM 11
PMPI
ILIMITADA
ILIMITADA
ATENCIN AMBULATORIA
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y exmenes auxiliares.
Cl. Bellavista (Ex San Jos Cl. Ricardo Palma
Cl. Ricardo Palma
Reao Rios)
(Comas)
(Chorrillos)
RED AMBULATORIA 1 Cl. Los Andes (Miraflores)
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Vesalio**
C.M. Medicis
Instituto Mdico Peditrico
Cl. San Juan Bautista
Cl. San Gabriel
Cl. Jess del Norte
Cl. Centenario Peruano
Cl. San Pablo (Surco)
C.M. San Judas Tadeo
Japonesa**
RED AMBULATORIA 2
Cl. Montefiori
Cl.San Pablo * (Asia)
Cl. Providencia
Cl. Stella Maris
Cl. de Especialidades
Cl. Maison de Sant
Medavan (Ciruga
RED AMBULATORIA 3 Mdicas
(Chorrillos)
Ambulatoria)
Cl. Good Hope
Cl. Javier Prado
C.M. Jockey Salud
SANNA Cl. El Golf
Cl. Limatambo
(San Isidro)
Cl. Limatambo
(San Juan de Lurigancho)
Cubierto
al
S/. 30
100%
S/. 35
100%
S/. 40
100%
S/. 50
100%
S/. 90
100%
S/. 100
100%
S/. 30
100%
C. M. Peditrico MEDIKIDS
RED AMBULATORIA 4
Copago
S/. 40
100%
Cl. San Juan de Dios
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clnica.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imgenes, etc)
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatoma patolgica UNICAMENTE PARA LAS CLNICAS AFILIADAS A LA
RED AMBULATORIA 1 Y 2.
RED AMBULATORIA B
Pgina 1
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Sin
Copago
80%
Sin
Copago
70%
Sin
Copago
65%
Sin
Copago
60%
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
Cubierto
al
ATENCIN AMBULATORIA
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y exmenes auxiliares.
Medicinas GENRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas de DENOMINACIN COMERICIAL relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma, MiFarma (incluye BTL y Fasa)
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas
Cl. Tezza
100%
100%
S/. 100
100%
S/. 270
100%
S/. 300
100%
S/. 60
100%
100%
S/. 80
100%
Cl. San Juan de Dios
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clnica.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
RED AMBULATORIA B
Pgina 2
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
Cubierto
al
100%
80%
Sin
Copago
70%
Sin
Copago
65%
Sin
Copago
60%
Copago
Cubierto
al
S/. 50
100%
S/. 50
100%
S/. 50
100%
Copago
Cubierto
al
S/. 30
100%
(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(2) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
MDICO A DOMICILIO: Consulta mdica (incluye medicinas)
LIMA
219-1919
Consulta Domiciliaria
(Medicina General,
Interna*, Pediatra*)
FONOSANITAS
219-1919 - Nivel
Nacional 0800-19191
AREQUIPA
0801-10500
0800-19191
TRUJILLO
0801-10500
0800-19191
Laboratorio Clnico a
domicilio
LIMA
219-1919
Lmites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este:
Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta Callao.
Horario:
Mdico General: Lunes a Domingo: 7am - 11pm. Despus
de las 11pm solo Emergencias
Pediatra: Lunes a Viernes: 7am - 11pm. Sbados y
Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa
programacin.
Lmites:
Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro
Colorado. Este: Paucarpata.
Horario: de 8 am a 8 pm
Lmites:
Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste:
Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo.
Horario: de 8 am a 8 pm
Lmites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este:
Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta Callao.
* Sujeto a disponibilidad
(1) Llamada gratuita / (2) Exmenes derivados de la consulta a domicilio
ATENCIN ODONTOLGICA
Red Odontolgica
C.R.O.E.
Cl. Dental San Jos (RED
NACIONAL)
Trujillo: Centro
Odontolgico Revoredo
Sonreir (LIMA)
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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN OFTALMOLGICA
Consulta, laboratorio, imgenes, procedimientos, etc.
Oftalmica
Oculaser
Prevencin: Agudeza
visual, medida de la Oftalmosalud
Instituto Oftalmolgico Wong
vista, presin ocular,
Arbrayss
Opeluce
fondo de ojo. (1 vez al
Arequipa: Instituto Oftalmosalud
ao)
Red Oftalmolgica de Provincias afiliadas al plan Integral
Oftalmica
Oculaser
Oftalmosalud
TG Laser
Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin
Medicinas
100%
S/. 30
100%
Como
Amb
Como
Amb
S/. 60
100%
Como Cir
Amb
Como
Hosp
Como Cir
Amb
Como
Hosp
Sin
Copago
100%
Sin
Copago
80%
Copago
Cubierto
al
S/. 250
100%
S/. 400
100%
S/. 650
100%
S/. 650
100%
S/. 800
100%
Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin
Oftalmica
Oculaser
Optima Vision
Oftalmosalud
Arbrayss
Opeluce
Arequipa: Instituto Oftalmosalud
Norvisin
Trujillo: Oftalmovisin
Sin
Copago
Optima Vision
Ciruga Ambulatoria
Cubierto
al
Optima Vision
Consulta Ambulatoria,
Arbrayss
Opeluce
exmenes y
procedimientos.
Arequipa: Instituto Oftalmosalud
Copago
Cl. Providencia
Cl. Montefiori
Cl. San Gabriel
Cl. de Especialidades
Mdicas
Cl. Tezza
RED HOSPITALARIA 5 Cl. Internacional
(Lima)
Cl. Delgado
S/. 1,000
100%
S/. 1,200
100%
S/. 250
100%
RED HOSPITALARIA 1
RED HOSPITALARIA 2
RED HOSPITALARIA 7
Cl. Limatambo
(San Juan de Lurigancho)
Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria B
RED HOSPITALARIA A donde exista la cobertura hospitalaria.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Peruano Americana
S/. 650
100%
Cl. San Juan de Dios
*Se aplica un COPAGO NICO segn la clnica, por toda la hospitalizacin sin importar el nmero de das ni el tipo de hospitalizacin
(incluye Unidad de Cuidado Intensivo)
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
RED HOSPITALARIA B
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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN HOSPITALARIA*
Copago
Cubierto
al
RED GRATUITA DE
MATERNIDAD EN
PROVINCIAS
Sin
Cl. San Juan de Dios
100%
Copago
Todas las dems Clnicas afiliadas de provincias donde exista la cobertura de maternidad.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad de capa simple.
Sin
100%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
Copago
1
Medicinas
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad de capa simple.
Sin
100%
Farmacias de clnicas afiliadas al Plan Integral.
Copago
(a) Slo atenciones de maternidad ambulatorias
(1) La receta tiene una vigencia de 7 das calendario contados a partir de la fecha de expedicin
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
Cubierto
ATENCIN DE MATERNIDAD
Copago
al
Cesrea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestacin.
Cl. Bellavista (Ex San Jos
Cl. Jess del Norte
RED MATERNIDAD
Cl. Los Andes (Miraflores)
S/. 250
100%
Reao Rios)
HOSPITALARIA 1
Cl. Vesalio**
Cl. San Juan Bautista
RED MATERNIDAD
Cl. Providencia
Cl. Montefiori
S/. 400
100%
HOSPITALARIA 2
Cl. Centenario Peruano
Cl. Maison de Sant
Cl. Good Hope
RED MATERNIDAD Japonesa**
(Chorrillos)
S/. 650
100%
HOSPITALARIA 3
Cl. San Gabriel
Cl. San Pablo (Surco)
Cl. Maison de Sant (Lima) Cl. Stella Maris
(**) Clnicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias. Atencin de diagnsticos originados o cubiertos por pliza anterior o plan
de salud de EPS anterior, de conformidad con la Ley 29561. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atendern
en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud. Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnsticos Crnicos se atendern en el
proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan de salud contratado.
El beb nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atencin mdica obsttrica del parto, ser beneficiario de los servicios
de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atencin de las enfermedades congnitas o causadas por
deficiencias de maduracin. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (nio nacido en el plan) en caso de ser
incluido el beb en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el beb sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30
das de producido el nacimiento.
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ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN DE MATERNIDAD
Cesrea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestacin.
RED MATERNIDAD Cl. Limatambo
Cl. Limatambo
HOSPITALARIA 4
(San Isidro)
(San Juan de Lurigancho)
Cl. Internacional
Cl. Internacional
Cl. Javier Prado
RED MATERNIDAD (Lima)
(San Borja)
HOSPITALARIA 5
Cl. Santa Isabel
SANNA Cl. San Borja
SANNA Cl. El Golf
Cl. Tezza
RED MATERNIDAD
Cl. Delgado
HOSPITALARIA 6
RED MATERNIDAD Cl. Ricardo Palma
Cl. San Felipe
HOSPITALARIA 7
(San Isidro)
RED MATERNIDAD
HOSPITALARIA A
RED MATERNIDAD
HOSPITALARIA B
Todas las Clnicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red de Maternidad
Hospitalaria B donde exista la cobertura de maternidad hospitalaria.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Peruano Americana
Copago
Cubierto
al
S/. 650
100%
S/. 800
100%
S/. 1,000
100%
S/. 1,200
100%
S/. 250
100%
S/. 650
100%
Cl. San Juan de Dios
El beb nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atencin mdica obsttrica del parto, ser beneficiario de los servicios
de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atencin de las enfermedades congnitas o causadas por
deficiencias de maduracin. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (nio nacido en el plan) en caso de ser
incluido el beb en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el beb sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30
das de producido el nacimiento.
Cubierto
ATENCIN DE EMERGENCIAS
Copago
al
Se entiende como emergencia toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata al poner en peligro inminente la vida,
la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
Atenciones de Emergencia, brindadas a travs de la red de Clnicas Afiliadas.
Emergencia
Lmites:
Norte: Ancn. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta
LIMA
Chosica (Puente Los ngeles). Oeste: La Punta Callao.
219-1919
Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por
Ambulancia por
el sur)
Emergencia
Lmites:
TRUJILLO
Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste:
0801-10500
Sin
Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo.
100%
0800-19191*
Copago
Horario: de 8 am a 8 pm
Ambulancia terrestre, Avin comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por
Transporte por
emergencia vital para evacuacin del paciente a un centro hospitalario con capacidad
resolutiva. La va de transporte ser establecida por auditora mdica de La Positiva
Evacuacin2
Sanitas EPS.
El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de
emergencia debidamente comprobada y en zonas donde no existan entidades vinculadas
Reembolso
registradas en la SUSALUD.
Cobertura de medicinas segn pertinencia mdica.
Medicinas
(1) El servicio est sujeto a triaje mdico por Fonosanitas para confirmacin de pertinencia mdica
(2) Sujeto a disponibilidad del proveedor
* Llamada gratuita
Pgina 6
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES
PSICOPROFILAXIS en LIMA: Prenatal, Waiting for your Baby y Escuela para
Embarazadas.
Curso de preparacin para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de
Educacin para la
acuerdo a programacin de prestador.
ESTIMULACION TEMPRANA en LIMA: Waiting for your Baby y Escuela para
salud
Embarazadas.
Curso de preparacin para el recin nacido. Esquema del curso de acuerdo a
programacin de prestador.
Chequeo Preventivo segn la edad y sexo:
LIMA: Control Vital, Limatambo San Isidro, Vesalio
AREQUIPA: Clinicentro ABSI
CAJAMARCA: SANNA Centro Clnico Cajamarca
CHICLAYO: Cl. Servimdicos - Hosp. Metropolitano de
Chiclayo | IQUITOS: Cl. Ana Stahl | PIURA: SANNA Centro
Clnico Negritos - SANNA Centro Clnico Talara - SANNA
Cl. Beln | PUNO: C.M. Tourist Health | TACNA:
Chequeo preventivo Anual Cl. Promedic | TRUJILLO: SANNA Cl. Snchez Ferrer - Cl.
Evaluacin y control
Camino Real
de riesgos segn edad
Chequeo Oftalmolgico:
y sexo
LIMA: Optima Visin - Oftalmica - Oculaser - TG Lser Oftalmosalud - Opeluce - Arbrayss - Norvisin
Chequeo Odontolgico:
LIMA: Sonreir
RED NACIONAL: Cerdent - C. Odontolgico Americano Cl. Dental San Jos
Ligadura de trompas: Cl Santa Isabel y Cl. Vesalio
Vasectoma: Cl. Internacional-San Borja y Cl Vesalio
Planificacin Familiar
Insercin y Retiro de DIU : Cl. Vesalio.
Centro de Vacunacin Cl. Javier Prado
Inmunizaciones
(Ver tabla de Inmunizaciones)
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRNICAS
HIPERTENSIN ARTERIAL NO COMPLICADA, DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA , ASMA Y DISLIPIDEMIA:
La inscripcin al Programa de Enfermedades Crnicas es personal y ser previa
aceptacin del paciente a las condiciones de cada programa.
Incluye:consulta mdica peridica, exmenes auxiliares, segn protocolo, y
educacin en salud. Evaluacin oftalmolgica, podolgica y nutricional segn
diagnstico.
No incluye diagnstico de enfermedad.
Ver detalle en hoja ENFERMEDADES CRNICAS
Pgina 7
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Sin
Copago
100%
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
ONCOLOGA (cobertura por Cncer)
Oncologa
Ambulatoria
Oncocenter
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Oncocare
Oncocare
Oncocenter
Oncocare
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral
Oncocenter
Oncocare
Quimioterapia
Red de Clnicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Integral
Radioterapia
Oncocenter
Oncocare
Petscan
Centro de diagnstico Pet CT Per.
Tratamiento de ltima Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores de
la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
generacin
Medicinas
oncolgicas
Cobertura para los tipos de Cncer y estadio clnico de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del National Comprehensive Cancer
Network - NCCN (www.nccn.org) y del NCI - National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos
5. BENEFICIOS ADICIONALES
PRTESIS QUIRRGICAS*
Stent Coronario convencional o medicado.
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Copago
Cubierto
al
S/. 50
100%
Como
Amb
100%
S/. 25
100%
Como
Amb
100%
S/. 25
100%
S/. 25
100%
Clnica Chacarilla
Cl. Internacional
(San Borja)
Cl. AngloAmericana
(La Molina)
Cl. AngloAmericana
Cl. San Felipe (La Molina)
Clnica Chacarilla
Cl. Internacional
(San Borja)
Cl. San Felipe (La Molina)
Cl. AngloAmericana
(La Molina)
Cl. AngloAmericana
OSI
Terapias de lenguaje
REHMED HOME
CONSULTA NUTRICIONAL
Consulta nutricional por persona
Copago
Talent Consulting
S/. 40
Copago
Sin
Copago
Pgina 8
Cubierto
al
100%
Cubierto
al
100%
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
SALUD MENTAL
Consulta Psicologa
Evaluaciones
Consulta Psiquiatrica
Cl. Vesalio
Cl. San Felipe
Cl. San Pablo Sede Surco
Cl. Vesalio
Cl. Ricardo Palma
Cl. San Pablo Sede Surco
Psiquitrica *
Cl. San Pablo Sede Surco
Cl. Internacional (Lima)
(Hasta 45 das al ao)
Psicoterapia
Sesiones Individuales
Talent Consulting
* Segn disponibilidad de camas para diagnsticos psiquitricos. De acuerdo a exclusiones y limitaciones
Hospitalizacin
Copago
Cubierto
al
S/. 50
100%
Como
Hosp
S/. 50
100%
100%
Cubierto
al
Para acceder al servicio los afiliados deben llamar a FONOSANITAS para coordinar una cita con un mdico especialista, programar
exmenes complementarios y coordinar la entrega de medicamentos.
VIH - SIDA*
Copago
S/. 49
100%
Exmenes complementarios.
S/. 49
100%
Sin
Copago
70%
Copago
Cubierto
al
Como
Hosp
100%
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Copago
Cubierto
al
Como
Amb
100%
Copago
Cubierto
al
Segundo concepto para algunas condiciones o diagnsticos con algn grado de complejidad.
Sin
Copago
100%
Copago
Cubierto
al
Este servicio se ofrece mediante el anlisis de la historia clnica y dems ayudas diagnsticas que son evaluadas
por mdicos especialistas.
Sin
Copago
Copago
CENTROS AFILIADOS Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS
Ver anexo
100%
Copago
Cubierto
al
1 UUP
100%
3 UUP
100%
Copago
Cubierto
al
Sin
Copago
100%
Copago
Ver anexo
100%
Cubierto
al
100%
Cubierto
al
Copago
Pgina 9
Ver anexo
Cubierto
al
100%
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
TEST GENTICOS
Cubierto
al
100%
Cubierto
al
100%
Copago
Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS
RECOMBINE
TEST DE FERTILIDAD
Copago
Exclusivo para afiliados al Plan Integral.Ver anexo MEDISANITAS PLUS
RECOMBINE
Ver anexo
Ver anexo
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE
APORTES
SI
No cambia
SI
SI
No cambia
SI
CONDICIONES
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en la Clausula Dcimo stima
del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido
con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas
orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del
primer da del sptimo mes de vigencia del plan. Este plazo podr ser en periodos menores, por acuerdo de partes. La retribucin pactada
en el presente Contrato, estar afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflacin mdica.
Los datos utilizados para el clculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos.
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S
P + R
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis
meses).Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos De los 6 ltimos meses
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del perodo de validacin para el
reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8.- INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Potestativos o Independientes: Son aquellas personas que no renen los requisitos para una afiiacin regular, adems de sus
dependientes (cnyuge o concubina (o), hijos, padres, suegros y hermanos).
Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite Previo a la oferta del
plan de salud correspondiente a traves del telfono 2191919 o al 080019191. Tambin esta informacin ser publicada en nuestra pgina
web www.lapositivasanitas.com.pe; cualquier aclaracin adicional podr solicitarla en el correo electrnico
defensoriadelusuario@lapositivasanitas.com
Derechohabientes: Son derechohabientes el cyuge o el concubino a quienes se refiere el Artculo 326 del Cdigo Civil, as como los hijos
menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios. La
cobertura de los hijos se inicia desde la concepcin, en la atencin a la madre gestante.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de
aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en
que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS.
Pgina 10
ANEXO 1
PLAN MEDISANITAS
TITULARES Y DEPENDIENTES
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
PEAS
NO PEAS
Pgina 11
TELEFONOS
DIRECCION
REGION
REGISTRO
SUNASA
Bellavista / Callao
CALLAO
990027C
San vicente de
caete/Caete
LIMA
101125C
Chorrillos / Lima
LIMA
050831C
Chorrillos / Lima
LIMA
1301455
Comas / Lima
LIMA
1301427
(01) 613-4444
Independencia /
Lima
LIMA
080947C
LIMA
980005C
LIMA
040766C
La Molina / Lima
LIMA
010348C
La Molina / Lima
LIMA
1405542
La Molina / Lima
LIMA
060870C
(01) 261-1737
(01) 616-8989
Clnica Montefiori
(01) 437-5151
(01) 2190000
DISTRITO /
PROVINCIA
(01) 619-6000
Lima / Lima
LIMA
000200C
(01) 619-6161
Lima / Lima
LIMA
980001C
LIMA
040671C
LIMA
040670C
LIMA
1408686
LIMA
LIMA
990086C
990028C
AV. LA ENCALADA N
Santiago de Surco /
(01) 619-6161
960,SANTIAGO DE SURCO
Lima
Av. Paseo de la Repblica 3058,
(01) 619-6161
San Isidro / Lima
San Isidro
AV. JAVIER PRADO OESTE No Magdalena del Mar
(01) 637-2973 (01) 637-1658
304
/ Lima
(01) 610-7300
Av. Malecn Balta N 956
Miraflores / Lima
(01) 221-0468 (01) 422-5110 Ca. Asuncin N177
Miraflores / Lima
Clnica Delgado
(01) 513-7900
Miraflores / Lima
LIMA
990028C
(01) 218-1017
LIMA
1408279
(01) 463-6666
LIMA
980013C
(01) 225-5477
LIMA
000176C
(01) 619-6161
LIMA
990004C
(01) 475-7777
LIMA
980016C
LIMA
980018C
Clnica de Especialidades
Mdicas
Clnica Internacional Sede
San Borja
Clinica Santa Isabel
Clnica Vesalio
SANNA Clnica San Borja
Clnica Anglo Americana
Clnica Javier Prado
Clnica Limatambo Sede San
Isidro
Clnica Limatambo Sede San
Juan
Clnica Ricardo Palma
SANNA Clnica El Golf
Clnica San Juan Bautista
Centro mdico Clnica San
Judas Tadeo
Clnica Providencia
Clnica San Gabriel
(01) 618-9999
(01) 702-4259
(01) 616-8900
(01) 211-4141
(01) 617-1111
(01) 415-1600
(01) 224-2224
San Borja
LIMA
990005C
LIMA
980010C
LIMA
990002C
LIMA
980017C
San Juan de
Lurigancho / Lima
LIMA
1304000
LIMA
980008C
LIMA
050801C
LIMA
060861C
LIMA
980020C
LIMA
1100029
LIMA
030616C
(01) 275-0190
Santiago de Surco /
Lima
LIMA
1200498
(01) 712-3456
Santiago de Surco
LIMA
070926C
Pgina 12
IPRESS
Clinica Primavera
(Chacarilla)
Clnica San Pablo Sede
Surco
TELEFONOS
DIRECCION
DISTRITO /
PROVINCIA
REGION
REGISTRO
SUNASA
LIMA
1302141
LIMA
980021C
LIMA
980009C
LIMA
1200503
Chimbote / Santa
ANCASH
990018C
Chimbote
ANCASH
010476C
Chimbote / Santa
ANCASH
1200436
Independencia
/Huaraz
ANCASH
010300C
Huaraz / Huaraz
ANCASH
060851C
San Marcos/Huari
ANCASH
070899C
Apurimac
081019C
APURIMAC
1405169
Arequipa / Arequipa
AREQUIPA
000250C
Arequipa / Arequipa
AREQUIPA
1302981
Arequipa / Arequipa
AREQUIPA
1303455
AREQUIPA
1405528
(043) 32-2453
(043) 32-1930
(043) 32-5073
(043) 42-8811
(043) 42-6900
(083) 42-2466
959-170-021
JR Ayacucho 336
Av. Cristo de los Andes S/N
(054) 27-4675
(054) 38-2400
(054) 27-2614
Clinisanitas Arequipa
(054) 38-3630
(066) 31-4517
Clnica Limatambo
Cajamarca
(076) 36-4241
Cayma / Arequipa
AREQUIPA
990141C
AREQUIPA
040765C
AREQUIPA
1406828
AYACUCHO
030606C
CAJAMARCA
990037C
CAJAMARCA
000296C
CAJAMARCA
1200392
CUSCO
CUSCO
CUSCO
990169C
990061C
080988C
(084) 22-5265
(084) 24-0387
(084) 24-3367
(062) 51-4026
Jr Constitucin N 980
Huanuco /Hunuco
HUANUCO
091039C
Chincha
Alta/Chincha
ICA
1301399
Ica/Ica
ICA
1200400
Ica/Ica
ICA
101130C
Ica/Ica
ICA
010306C
Ica / Ica
ICA
1304356
Pisco /Pisco
ICA
1304317
Pisco /Pisco
ICA
111164C
El Tambo/Huancayo
JUNIN
1302569
Huancayo/Huancay
o
JUNIN
1406829
Trujillo/Trujillo
LA LIBERTAD
1304375
Trujillo/Trujillo
LA LIBERTAD
990165C
(076) 36-4046
(076) 74-9100
(056) 26-1144
(056) 53-4281
(064) 24-7087
Yanahuara
/Arequipa
Cayma / Arequipa
Yanahuara
/Arequipa
Ayacucho/Huamang
a
Cajamarca /
Cajamarca
Cajamarca /
Cajamarca
Cajamarca
/Cajamarca
Cusco
Wanchaq
Wanchaq
Clnica Ortega
Andahuaylas /
Andahuaylas
Challhuahuacho
/Cotabambas
Pgina 13
IPRESS
Clnica Peruano Americana
Clinica La Merced (Complejo
San Pablo)
Clinica San Antonio
SANNA Clnica Sanchez
Ferrer
Centro Mdico Servimdicos
Clnica del Pacfico
Hospital Metropolitano Sede
Chiclayo
Inversiones Medicas Galeno
(Cl San Pedro)
TELEFONOS
DIRECCION
(044) 23-1261
Trujillo/Trujillo
Victor Larco
Herrera/Trujillo
LA LIBERTAD
1406850
LA LIBERTAD
080966c
LA LIBERTAD
010448C
Chiclayo/Chiclayo
LAMBAYEQUE
000292C
Chiclayo/Chiclayo
LAMBAYEQUE
1405807
Huacho/ Huaura
LIMA
990033C
Iquitos/ Maynas
LORETO
990029C
LORETO
1301968
MOQUEGUA
091072C
Yanacancha/Pasco
PASCO
050792C
Catacaos/ Piura
PIURA
091078C
Castilla /Piura
PIURA
1304686
Piura / Piura
PIURA
990150C
PIURA
1200386
PIURA
081015C
Sullana / Sullana
PIURA
1100018
Sullana / Sullana
PIURA
1200314
Sullana / Sullana
Parias / Talara
Parias / Talara
Parias / Talara
PIURA
PIURA
PIURA
PIURA
990072C
1304203
000217C
990014C
Parias / Talara
PIURA
1200232
PUNO
990091C
PUNO
1301203
SAN MARTIN
990030C
TACNA
TACNA
060858C
1304516
TUMBES
070909C
UCAYALI
070905C
UCAYALI
010487C
(053) 46-1015
Clnica Gonzales
(063) 42-1515
(073) 28-5570
Clnica Americana
(051) 32-1369
(051) 36-5909
(042) 52-7860
Clnica La Familia
Trujillo/Trujillo
(074) 27-2828
Clnica Isabel
Clnica Promedic
990082C
990089C
(065) 60-6689
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
Trujillo/Trujillo
Chiclayo/Chiclayo
REGISTRO
SUNASA
(065) 25-2535
REGION
(074) 23-2141
Clnica Miraflores
DISTRITO /
PROVINCIA
(052) 41-4661
C. Arica N 151
(052) 42-7239 (052) 24-2414 Calle Blondell N 425
Av. Tumbes Norte 1079,
(054) -204227
Salamanca
Clnica Amaznica
(061) 57-8432
(061) 57-1689
Iquitos(San Juan
Bautista) / Maynas
Moquegua/Mariscal
Nieto
La Brea / Piura
(Talara)
Piura
Juliaca / San
Roman
Titicaca (Puno) /
Puno
Tarapoto/ San
Martin
Tacna/Tacna
Tacna/Tacna
Tumbes/Tumbes
Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo
Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo
Lima /Lima
LIMA
030612C
(01) 472-8829
Lince /Lima
LIMA
1302819
(01) 226-4452
LIMA
050809C
(01) 512-1212
LIMA
980006C
(01) 523-7777
LIMA
050811C
Norvisin SAC
(01) 333-1920
080967C
(01) 265-4833
LIMA
101107C
Oftalmica S.A.
(01) 476-8318
LIMA
OcuLaser S.A.C.
LIMA
990007C
Arbrayss SRL
Clnica de Ojos Opeluce
SAC
Instituto Oftalmolgico Wong
S.A.C.
Pgina 14
TELEFONOS
DIRECCION
(01) 445-2113
(01) 410-6565
Oftalmovisin E.I.R.L.
(044) 22-4444
IPRESS
DISTRITO /
PROVINCIA
Miraflores / Lima
San Isidro / Lima
LIMA
LIMA
REGISTRO
SUNASA
1301507
990009C
Trujillo / Trujillo
LA LIBERTAD
050793C
LIMA
1304447
Miraflores / Lima
LIMA
1303235
LIMA
000174C
REGION
CENTROS ONCOLGICOS
Oncosalud Auna Oncocenter (01) 513-7902 - (01) 513 - 7900 Av. Guardia Civil N 571
Oncosalud Auna Oncocenter
(01) 513-7902
Oncosalud Auna
Radioncologa
(01) 422-5520
LIMA
040741C
Santiago de Surco /
Lima
LIMA
091056C
Miraflores / Lima
LIMA
990062C
LIMA
000225C
LIMA
000259C
(01) 441-2266
Medlab
(01) 372-0121
DPI
Cimedic Centro de
Imgenes Mdicas
Resomasa
(01) 202-3333
Cl Montegrande N 103,
Chacarilla del Estanque
Av. Dos de Mayo 602
(01) 442-2222
Av Arequipa N 3362
LIMA
030653C
(01) 212-2034
LIMA
980019C
Resomasa
(01) 712-3000
LIMA
080963C
Miraflores / Lima
Miraflores / Lima
LIMA
LIMA
990012C
1301475
Santiago de Surco /
Lima
LIMA
1200391
Arequipa
AREQUIPA
1304520
Trujillo/Trujillo
Santiago de surco /
Lima
Yanahuara
/Arequipa
LA LIBERTAD
1406778
LIMA
1100011
AREQUIPA
1304542
Lince /Lima
LIMA
990066C
Miraflores / Lima
LIMA
1200668
Medlab
Resocentro
PETSCAN Per
LINDE GAS Per
Diagnstico deTrastorno del
sueo
Sedimed s.r.l
Resonorte
(01) 221-1630
Av. Petit Thouars 4427
(01) 652-3815 (01) 652-3816 Av. Petit Thouars 4340
(01) 437-7605
(054)- 200070
(044) 23- 4444
(01) 355-2265
SCI Medic
Resonancia Magnetica del
(054) 25-5792 (054) 27- 0652 Cl. Leon Velarde N 108
Sur S.A. Remasur
CURSO PSICOPROFILACTICO DE PREPARACIN PARA EL PARTO
Santiago de Surco /
Lima
San Isidro / Lima
(01) 446-5763
(01) 446-5763
(01) 225-6940
1304661
(01) 241-5771
LIMA
990066C
Prenatal
(01) 564-4359
LIMA
Prenatal
LIMA
1200668
LIMA
1301282
Miraflores / Lima
LIMA
010305C
LIMA
1302141
Arequipa / Arequipa
AREQUIPA
1304400
(01) 610-7777
(054) 23-3642
981117498
(01) 222-7073
(01) 222-7769
Pgina 15
Miraflores / Lima
San Isidro / Lima
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
091046C
010411C
101099C
060855C
LIMA
San Isidro / Lima
000249C
IPRESS
C.R.O.E. CENTRO DE
REHABILITACION ORAL Y
ESTETICA S.R.LTDA.
Centro Odontolgico
Especializado E.I.R.L
TELEFONOS
(01) 256-6787
DIRECCION
Future Dent
(054) 25-6354
(054) 25-6354
(054) 61-8668
(054) 43-0443
(054) 25-7448
CLNICA DENTAL
ODONTOPLUS-SERVICIOS
ODONTOLGICOS
(044) 22-0682
(054) 25-7448
(064) 24 - 9898
(073) 38 - 4554
(054) 25-4519
(054) 25-2630
(044) 25 - 5562
(044) 23 - 1716
(044) 28-5505
(065) 23-5016
Cerdent
(01) 445-7909
Cerdent
(01) 452-2339
Cerdent
(01) 452-4281
Cerdent
(01) 424-4685
Cerdent
(01) 485-1051
(01) 421-6631
(01) 249-5633
(01) 252-3383
Cerdent
(073) 30-8691
Cerdent
(084) 24-3386
Cerdent
CENTRO ODONTOLGICO AMERICANO
Centro Odontologico
(01) 421-6323
Americano
Centro Odontologico
(01) 421-6323
Americano
Centro Odontologico
(01) 447-5190
Americano
Centro Odontologico
(01) 330-7492
Americano
Centro Odontologico
(01) 453-3276
Americano
Centro Odontologico
(01) 436-2883
Americano
Centro Odontologico
(01) 427-0158
Americano
Centro Odontologico
(01) 523-2190
Americano
Centro Odontologico
(01) 225-0809
Americano
Centro Odontologico
Americano
(01) 466-1128
Centro Odontologico
Americano
(01) 451-5553
DISTRITO /
PROVINCIA
REGION
REGISTRO
SUNASA
Santiago de Surco /
Lima
LIMA
1304890
Yanhuara/Arequipa
AREQUIPA
081027C
Cayma/Arequipa
AREQUIPA
990167C
Cayma
AREQUIPA
990167C
Arequipa / Arequipa
Jose Luis
Bustamante y
Rivero / Arequipa
Umacollo
AREQUIPA
1406027
AREQUIPA
AREQUIPA
070896C
081027C
LA LIBERTAD
000277C
Trujillo / Trujillo
el tambo / huancayo
JUNIN
1301430
parque 37 - 2 - lateral
parias / talara
PIURA
020539c
yanahuara/arequipa
AREQUIPA
1406585
Arequipa / Arequipa
AREQUIPA
1406831
LA LIBERTAD
020541c
LA LIBERTAD
1301292
LA LIBERTAD
1100024
LORETO
000228C
LIMA
LIMA
040696C
1200996
LIMA
060860C
LIMA
1301285
LIMA
040760C
LIMA
1302421
LIMA
1304504
LIMA
PIURA
CUSCO
1301286
1302419
1301284
LIMA
040699C
LIMA
040704C
Miraflores / Lima
LIMA
1405454
LIMA
1100021
Callao / Callao
LIMA
060843C
La Molina / Lima
LIMA
060848C
Lima / Lima
LIMA
060846C
LIMA
060845C
LIMA
1301279
San Juan de
Miraflores / Lima
LIMA
091087C
LIMA
060873C
Pgina 16
IPRESS
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
Centro Odontologico
Americano
CENTRO DENTAL SAN JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
CENTRO DENTAL SAN
JOS
SALUD MENTAL Y NUTRICION
TALENT CONSULTING
E.I.R.L.
TELEFONOS
(01) 275-4687
(01) 458-6472
(01) 471-3998
(054) 27-2716
DIRECCION
Ca. Monserrate Este N 208
Urb. Las Gardenias
Ca. Las Chulpas N 296 Oficina
201 -202 Zarate
Jr.Voto Bernales N 399 - Urb.
Santa Catalina
Ca. Sevilla N 107 Urb. Los
Sauces
(054) 42-3457
(076) 36-9456
(084) 26-2020
(056) 21-6345
(064) 21-1004
(044) 286921
(074) 223877
DISTRITO /
PROVINCIA
Santiago de Surco /
Lima
San Juan de
Lurigancho / Lima
REGION
REGISTRO
SUNASA
LIMA
080935C
LIMA
060849C
La Victoria / Lima
LIMA
111170C
Cayma /Arequipa
AREQUIPA
060838C
AREQUIPA
091041C
CAJAMARCA
060835C
Cusco / Cusco
CUSCO
060836C
ICA
ICA
081026C
Huancayo /
Huancayo
JUNIN
060837C
Trujillo / Trujillo
LA LIBERTAD
060842C
CHICLAYO
LAMBAYEQUE
060840C
Jose Luis
Bustamante Rivero
/Arequipa
Cajamarca
/Cajamarca
(073) 305820
Piura / Piura
PIURA
060847C
(051) 366390
Puno /Puno
PUNO
060850C
(051) 325462
JULIACA
PUNO
060874C
(042) 520016
Tarapoto / San
Martin
SAN MARTIN
091088C
(052) 413136
Tacna / Tacna
TACNA
101137C
(072) 522771
Tumbes / Tumbes
TUMBES
091067C
UCAYALI
060841C
MOQUEGUA
1100032
(061) 573075
(053) 463446
Urb. El Huayco Mz D Lt 1
(01) 225-9510
(01) 422-8306
(01) 452-2498
(01) 522-1511
(01) 452-5396
(054) 25-9669
(084) 22-4445
(073) 21-2387
(044) 22-1170
(076) 34-3693
(056) 25-7755
2258648
Pgina 17
Pucallpa (Calleria) /
Coronel Portillo
Moquegua /
Mariscal Nieto
990023C
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
Bellavista / Callao
Yanahuara
/Arequipa
CALLAO
AREQUIPA
1405898
Cuzco
CUZCO
1406855
Paita /Paita
PIURA
1406337
Trujillo / Trujillo
Cajamarca /
Cajamarca
LA LIBERTAD
Ica / Ica
ICA
LIMA
CAJAMARCA
040770C
1200002
020596C
050789C
1302820
091079C
1301337
101145C
MEDISANITAS PLUS
ATENCIN MEDICA INTERNACIONAL (Colombia y Venezuela)
Incluye Consultas, laboratorio y anatomia-patolgica, radiologia e imgenes y
exmenes auxiliares. * Se aplica copago de 1 Unidad nica de Pago (UUP) segn
el valor de la UUP del pas donde se produzca la atencin; por cada servicio
Atenciones ambulatorias
brindado (consulta, laboratorio, imgenes, etc).
Copago
Cubierto al
S/. 80
100%
*Se aplica un COPAGO NICO, por toda la hospitalizacin sin importar el nmero
de das ni el tipo de hospitalizacin (incluye hospitalizacin en Unidad de Cuidado
S/. 800
100%
Intensivo)
Con el propsito de dar mayores beneficios a nuestros usuarios que se encuentren temporalmente en Colombia y Venezuela, La Positiva Sanitas EPS
ofrece la prestacin de servicios mdico asistenciales en esos pases, a travs de Colsanitas S.A. y Sanitas Venezuela. As, nuestros usuarios
obtienen los servicios de emergencias, consulta mdica, exmenes de diagnstico, atencin mdica domiciliaria, hospitalizacin, cirugas
programadas y atencin mdica obsttrica de parto o cesrea. Esta prestacin de servicios de salud se rige por las coberturas del Plan de Salud
suscrito en Per. No incluye chequeos preventivos, ni programa de crnicos ya que la cobertura en Colombia y Venezuela es de caracter temporal.
Ten en cuenta que para la utilizacin del servicio en Colombia y Venezuela no debes cancelar en efectivo los copagos correspondientes a tu Plan de
Salud sino que debes comprar un documento denominado Vale de Asistencia Mdica en las cajas ubicadas en las oficinas de Colsanitas S.A. y
Sanitas Venezuela respectivamente. Cada Vale de Asistencia Mdica corresponde a una (1) Unidad nica de Pago de tu Plan de Salud afiliado, cuyo
valor difiere de pas a pas.
Para solicitar informacin del costo del vale por pas, y antes de solicitar cualquier atencin, puedes comunicarte con Fonosanitas Colombia a los
telfonos 01- 4871920 Bogot y 01-8000-979020 (nacional);y con Fonosanitas Venezuela 0800-7264827 .
Atenciones hospitalarias
Copago
Cubierto al
Sin
Cobertura a travs de Assist Card
100%
Copago
Durante tus viajes al resto del mundo, La Positiva Sanitas EPS te ofrece asistencia mdica en caso de accidente hasta por US$15,000.oo por cada
viaje y con una validez mxima por viaje de 30 das consecutivos contados a partir de la fecha de salida del Per. Para utilizar el servicio debes llamar
a la Central de ASSIST Card ms cercana a los siguientes nmeros telefnicos:
Para llamar a Assist card Lima (Per) : Llamada por cobro revertido desde cualquier pas 00 51 1 5125012
Lnea gratuita desde EEUU 1 800 874 2223
Lnea gratuita desde Canad 1 800 641 2223
ASSIST-CARD lo atender las 24 horas del da los 365 das del ao en su idioma.
En caso que el problema de salud sea grave, dirjase directamente al Centro de Salud ms cercano.
Luego dentro de las 24 horas siguientes, el usuario de La Positiva Sanitas EPS o cualquier persona que lo acompae deber comunicarse con la
Central ASSIST-CARD, proporcionando toda la informacin relativa al evento y a la asistencia recibida. De esta forma, la Central ASSIST-CARD se
pondr en contacto con el Centro Asistencial donde se encuentra el usuario, para as controlar en todas sus fases la prestacin del servicio (cargos
econmicos del servicio, calidad de la atencin recibida, seguimiento del caso).
Si el servicio no se informa, la atencin se cataloga como auto-asistencia y en este caso ASSIST-CARD queda exonerada de los costos y dems
responsabilidades de la atencin.
Reembolso de gastos mdicos: ASSIST-CARD efectuar reembolso de gastos mdicos realizados en una situacin de emergencia, siempre y
cuando hayan sido previamente autorizados por la Central de ASSIST-CARD o el Departamento Mdico de ASSIST-CARD. Estos gastos le sern
reembolsados por ASSIST-CARD contra la presentacin de comprobantes fehacientes. Los reembolsos se harn efectivos en las oficinas de ASSISTCARD Per en Pasaje Martir Olaya 129 Piso 20, Miraflores - Lima. Este trmite tiene una duracin de 20 das calendario.
Eventos excluidos: Quedan expresamente excluidos del sistema de asistencia mdica gratuita los siguientes eventos:
a) Quedan expresamente excluidos los estudio y/o los tratamientos relacionados con enfermedades crnicas o preexistentes o congnitas o
recurrentes -conocidas o no por el Titular- padecidas con anterioridad al inicio de la vigencia de la tarjeta ASSIST-CARD y/o del viaje, lo que sea
posterior, as como sus agudizaciones, secuelas o consecuencias (incluso cuando las mismas aparezcan durante el viaje). A los efectos del presente
Contrato de asistencia en viaje, se entiende como enfermedad o afeccin preexistente tanto aquellas padecidas con anterioridad a la iniciacin de la
vigencia de la tarjeta ASSIST-CARD como las que se manifiesten posteriormente pero que para su desarrollo hayan requerido de un perodo de
incubacin, formacin o evolucin dentro del organismo del Titular, iniciado antes de la fecha de inicio de vigencia de la Tarjeta o del viaje, o como
aquellas sufridas durante la vigencia de una tarjeta ASSIST-CARD anterior.
ASSIST-CARD no tomar a su cargo exmenes o internaciones tendientes a evaluar la condicin mdica de las enfermedades preexistentes y/o para
descartar su relacin con la afeccin que motiva la asistencia.
ASSIST-CARD no tomar a su cargo exmenes o internaciones tendientes a evaluar la condicin mdica de las enfermedades preexistentes y/o para
descartar su relacin con la afeccin que motiva la asistencia.
b) Las asistencias por enfermedades endmicas y/o epidmicas en pases con emergencia sanitaria en caso que el viajero no haya procedido a seguir
las sugerencias y/o indicaciones sobre restricciones de viaje y/o tratamiento profilctico y/o vacunacin emanadas de autoridades sanitarias.
c) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de empresa criminal del titular.
d) Afecciones, enfermedades o lesiones resultantes de intento de suicidio o de intencin de cometer suicidio o causadas intencionalmente por el titular
a s mismo.
Pgina 18
e) Tratamiento de enfermedades o estados patolgicos producidos por intencional ingestin o administracin de txicos (drogas), narcticos, o por la
utilizacin de medicamentos sin orden mdica. Asimismo, afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de la ingestin de bebidas alcohlicas de
cualquier tipo.
f) Enfermedades, lesiones, afecciones o consecuencias o complicaciones resultantes de tratamientos o atencin dada por personas o profesionales
no pertenecientes al Equipo Mdico o Farmacutico de ASSIST-CARD.
g) Las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamiento, prctica o participacin activa en toda clase de competencias deportivas.
Adems quedan expresamente excluidas las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de la prctica de deportes peligrosos o de alto riesgo,
incluyendo, pero no limitado a: motociclismo, automovilismo, boxeo, polo, ski acutico, jet ski, wave runner, moto de nieve, cuatriciclos, vehculos todo
terreno, skate, parasail, buceo, aladeltismo, alpinismo, surf, windsurf, etc.
Asimismo, quedan excluidas las asistencias que puedan ocurrir como consecuencia de la practica de ski, snowboard y/u otros deportes invernales no
mencionados en el prrafo anterior fuera de pistas reglamentarias y autorizadas.
h) Viajes areos en aviones no destinados al transporte pblico.
i) Partos. Controles, exmenes y complicaciones de gestacin. Abortos, cualquiera sea su etiologa.
j) Cualquier tipo de enfermedad mental.
k) Controles de tensin. Hipertensin arterial y sus consecuencias.
l) Sndrome de inmunodeficiencia humana, SIDA y HIV en todas sus formas, as como sus agudizaciones, secuelas y consecuencias. Enfermedades
venreas.
m) Los tratamientos odontolgicos, oftalmolgicos u otorinolaringolgicos, salvo la atencin de urgencia descrita en estas Condiciones Generales de
los Servicios ASSIST-CARD.
n) Los chequeos o exmenes mdicos de rutina, incluso aquellos que no sean relacionados con una enfermedad diagnosticada y comprobada, as
como aquellos que no sean consecuencia directa de una enfermedad o accidente objeto del servicio ASSIST-CARD.
o) La edad del Titular, cuando sta exceda el limite establecido en las presentes Condiciones Generales.
p) Riesgos profesionales: Si el motivo del viaje del Titular fuese la ejecucin de trabajos o tareas que involucren un riesgo profesional. En todos los
casos, los servicios descriptos en estas Condiciones Generales sern complementarios de los que deban prestarse por parte de entidades
asistenciales y de seguros segn las normas de seguridad industrial y de riesgos laborales aplicables en el pas donde se presente la enfermedad o
accidente objeto del servicio.
q) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de ria (salvo que se tratase de legtima defensa), huelga, actos de
vandalismo o tumulto popular en que el Titular hubiese participado como elemento activo. El intento de o la comisin de un acto ilegal y, en general,
cualquier acto doloso o criminal del Titular, incluido el suministro de informacin falsa o diferente de la realidad.
Gastos excluidos: Se encuentran excluidos adems los siguientes gastos:
a) Las visitas mdicas de control, chequeos y tratamientos prolongados, salvo que sean previa y expresamente autorizadas por el Departamento
Mdico de ASSIST-CARD.
b) Gastos de prtesis, rtesis, sntesis de todo tipo, incluyendo pero no limitados a: artculos de ortopedia, prtesis dentales, audfonos, anteojos,
lentes de contacto, frulas, muletas, nebulizadores, respiradores, etc.
c) Gastos de hotel, restaurante y gastos de taxis, a menos que hayan sido expresamente autorizados por el Centro Operativo de ASSIST-CARD.
d) En los casos de hospitalizacin se encuentran excluidos todos los gastos de acompaantes.
e) Muy importante: En caso de constatarse que el motivo del viaje fuera el tratamiento de una enfermedad de base, y que el tratamiento actual tiene
alguna vinculacin directa o indirecta con la dolencia previa, ASSIST-CARD queda eximida de prestar sus servicios, de conformidad con lo previsto en
las Clusulas 8 Obligaciones asumidas por ASSIST-CARD, 30 Eventos excluidos y 31 Gastos excluidos de las presentes Condiciones Generales.
A tal fin ASSIST-CARD se reserva el derecho de investigar la conexin del hecho actual con la dolencia previa.
Si tiene alguna inquietud antes de su viaje puede comunicarse con la Central de Assit Card en Lima a los telfonos 5125000 y 5125050,
anexos 5118 y 5119
*Para los servicios prestados fuera del pas el asegurado asume la responsabilidad directa por las atenciones recibidas por el prestador que elija.
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO MEDICO FAMILIAR (PERU)
Es un programa de La Positiva Sanitas EPS en el que un grupo de mdicos se encarga de hacer monitoreo a tu estado de
salud mediante diferentes actividades como un Chequeo Mdico de bienvenida, seguimiento a algunas atenciones que
hayas recibido en las clnicas afiliadas y consulta domiciliaria.
Copago
Cubierto al
Sin
Copago
100%
Copago
Cubierto al
S/.1,200
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Ciruga Excimer Laser WAVE FRONT*
Los montos reflejados incluyen el IGV
Los valores son por cada ojo - No incluye KIT Post Operatorio.
Consulta y evaluaciones previas (Topografa y Paquimetra) de Cortesa
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Copago
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Incluye: Consulta y exmenes pre-operatorios, procedimiento quirrgico y un Control post operatorio.
No incluye: Wave front, exmenes especiales, medicinas post operatorias. .
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No incluye: Wave front, exmenes especiales, medicinas post operatorias.
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Incluye: Honorarios cirujano, Examen de Topografia Corneal, Examen de Paquimetria, Equipo de Lser Excimer,
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Miguel - LIMA.
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Incluye: Honorarios cirujano, Examen de Topografia Corneal, Examen de Paquimetria, Equipo de Lser Excimer,
Medicinas y materiales quirrgicos
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Tcnica Lasik: incluye evaluacin con exmenes preoperatorios, procedimiento quirrgico y controles post operatorios
hasta el alta)
(*) No incluye Wave Front, ni Intralase, ni medicamentos postoperatorios.
S/.1,050
por ojo
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LENTES Y MONTURAS*
Copago
Cubierto al
S/. 100
100%
S/. 140
100%
S/. 210
100%
S/. 51
100%
S/. 85
100%
S/. 119
100%
S/. 212
100%
S/. 250
100%
VISUAL CENTER
Av. Elmert Faucett 132, Urb
Maranga, San Miguel - LIMA
NORVISION
Av. Paso de los Andes N 850,
Pueblo Libre - LIMA
*Los paquetes (el contenido de los mismos) son prediseados por el prestador.
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RECOMBINE
(Av Encalada 305, Urb Monterrico,
Santiago de Surco)
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Copago
S/. 80
S/. 600
S/. 130
S/. 30
S/. 400
S/. 100
S/. 30
S/. 375
S/. 580
S/. 375
S/. 60
S/. 1,200
S/. 1,230
S/. 85
S/. 150
S/. 100
S/. 180
S/. 195
S/. 150
S/. 350
S/. 400
S/. 350
S/. 130
S/. 300
S/. 860
S/. 625
S/. 190
Copago*
Cubierto al
100%
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Cubierto al
US$ 2,125
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US$ 1,125
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US$ 1,040
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Copago*
Cubierto al
S/. 306
100%
S/. 675
100%
S/. 600
100%
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DISLIPIDEMIA
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de Dislipidemia.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
COBERTURA
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se detecta complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptacin de
incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn disponibilidad del
proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Evaluacin Nutricional semestral.
Exmenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicridos (2 controles ms si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Acido rico
- TGP
- Examen completo de orina
Procedimientos
- Electrocardiograma anual
Indicacin de Medicamentos para el manejo de Dislipidemia (Solo medicamentos incluidos en el Petitorio de Dislipidemia de La Positiva
Sanitas S.A. EPS)
Educacin en salud
ASMA
INCLUSIN (ingreso voluntario)
Paciente afiliado a La Positiva Sanitas con diagnstico confirmado de Asma a partir de los 7 aos de edad.
Paciente que ha firmado el documento de aceptacin de incorporacin al programa.
Consulta mdica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnstico, se detectan complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptacin de
incorporacin.
Control mdico peridico, a eleccin del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial segn la disponibilidad
del proveedor
Arequipa: Atencin en Clinisanitas Absi
Trujillo: Atencin en Clnica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta mdica es mensual o puede espaciarse si est controlado de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
Exmenes de imgenes.
Radiografa de trax al ingreso para descarte inicial segn indicacin mdica.
Espirometra trimestalmente
Tratamiento de bronquitis infecciosa aguda intercurrente y SNTOMAS de rinitis por un periodo mximo de 7 das, slo si estn presentes
en el momento del control mdico del Programa. El tratamiento de Rinitis alrgica como patologa NO est contemplado en el programa.
Pgina 23
TIPO DE SERVICIO
CONSULTA AMBULATORIA
Consulta de Emergencia
Consulta Especialista (1a vez y controles)
Consulta Odontolgica
Consulta de Psicologa
EXMENES AUXILIARES SIMPLES
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico a Domicilio
Anatoma - Patolgica
Radiologa Convencional ( Rayos X)
EXMENES AUXILIARES COMPLEJOS
Electromiografas, Velocidad de Conduccin, Electrocardiograma, Electroencefalogramas,
Espirometria, Monitoreo Fetal, Colposcopia diagnstica, Audiometra, Logo-Audiometra,
Impedanciometra,Laringoscopia Indirecta y Ecografas en General (Incluye vasculares,
cardiologa y oftalmologa).
Mamografa,Tomografa Axial Computarizada, Tomografa Espiral Multicorte, Resonancia
Nuclear Magntica, Medicina Nuclear
Exmenes de Diagnstico Especializado y Procedimientos Diagnsticos de Cardiologa,
Neurologa, Neumologa,Otorrinolaringologa, Olftamologa, Urologa, y dems
especialidades en las cuales se llevan a cabo procedimientos de apoyo al diagnstico.
ORDEN MDICA
VOLANTE DE AUTORIZACIN
(CARTA DE GARANTA)
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
Ciruga Ambulatoria de Emergencia o Programada
SI
Endoscopa Digestiva, Respiratoria, Urolgica o de cualquier especialidad
SI
Quimioterapia-Radioterapia
SI
Terapias de Rehabilitacin fsica y del Lenguaje
SI
Terapias de Rehabilitacin fsica a domicilio
SI
PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS
Hospitalizacin x tratamiento mdico
(incluye UCI)
SI
Hospitalizacin x tratamiento quirrgico (Incluye UCI)
SI
OTROS SERVICIOS
Medicamentos
SI , Receta Mdica
Traslado en Ambulancia
SI
Odontologa: Tratamiento de Caries ( examen , radiografa periapical, curacin anterior con
SI
resina y posterior con amalgama)
Odontologa: Tratamiento de otra especialidad en la misma pieza dental (endoncia)
SI
* Cubre slo los medicamentos incluidos en el Petitorio de LA POSITIVA SANITAS S.A. EPS
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SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
No requiere. (*)
SI
SI
SI
A.
CONDICIONES, EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES AFILIADOS POTESTATIVOS
Del Sistema de Seguridad Social:
Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe regir, las
prestaciones de salud tendrn exclusiones relacionadas con (Anexo 3 - Decreto Supremo N 001-98-SA):
a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin o rehabilitacin del paciente de naturaleza cosmtica,
esttica o suntuaria.
Cirugas Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
Ciruga plstica.
Odontologa Esttica
Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia
Curas de reposo y sueo
Lentes de contacto.
b)
1.2
1.3
1.4
Pgina 25
1.5
Tratamientos mdicos relacionados con los diagnsticos comprendidos en el captulo V, Trastornos Mentales y del
Comportamiento, del Cdigo Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadiccin y alcoholismo. Consulta
psiquitrica para psicoanlisis, evaluaciones y tratamientos psicolgicos. Tratamiento de Autismo, Curas de reposo o de
sueo, trastornos de dficit o hiperactividad de atencin. Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes del
consumo de estupefacientes o alcohol, en forma aguda o crnica, y de la adiccin a drogas ilcitas; as como las lesiones
por accidentes que se produzcan en situacin de embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clnica
y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel srico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquitricos o psicolgicos por
drogadiccin, as como los psicofrmacos (ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos, anfetamnicos y derivados). El
listado de enfermedades que son materia de esta exclusin corresponde a prestaciones no incluidas en el PEAS.
Asimismo, quedan exceptuados de esta exclusin los medicamentos que figuran en el petitorio farmacolgico de La
Positiva Sanitas S.A. EPS.
1.6
Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrndose en estado de enajenacin mental temporal
o permanente, incluyndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las
prescripciones mdicas indicadas por el mdico tratante adscrito a LA EPS.
Intento de suicidio.
Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carcter individual.
Enfermedades profesionales.
Maternidad en Capa Compleja NO PEAS - ya sea de la trabajadora o de la cnyuge o concubina del trabajador siempre
que la fecha de concepcin sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud y no tuviera derecho a continuidad de
cobertura de acuerdo a la Ley N 29561 Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan
de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
Tratamientos, procedimientos, evaluacin y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto primaria como secundaria, y sus
consecuencias patolgicas. En los casos de fertilizacin asistida documentada en la Historia Clnica de la madre o a
travs de documentacin mdica confiable relacionada a la gestacin, no se cubrir ninguna atencin de maternidad en
capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones mdicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestacin
asistida. No se cubrirn tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos nios. As mismo, tratamientos,
cirugas y procedimientos para anticoncepcin y/o esterilizacin y/o fertilizacin (excepto Ligadura de Trompas y
Vasectoma), disfuncin erctil, trastorno de la libido y cambio de sexo.
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
Tratamientos orientados al feto y estudios para deteccin o confirmacin de anomalas congnitas o genticas.
Ecografas 3D y 4D.
Infeccin por VIH, Sndrome Inmunolgico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Sndrome complejo relativo al SIDA (SCRS),
sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptuados de exclusin lo comprendido en el PEAS.
1.15
Epidemias de Capa Compleja NO PEAS -, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas
por la OMS.
Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenmenos catastrficos de la naturaleza,
as como los que resulten de la participacin activa en motines, huelgas, conmocin civil, terrorismo o actos delictivos.
1.16
1.17
1.18
1.19
Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusin o fisin nuclear, istopos radioactivos as como radioterapia y
rayos X sin supervisin mdica.
Lesiones sufridas como consecuencia de la prctica de actividades y/o deportes considerados notoriamente peligrosos por
LA EPS: como carrera de automviles y motos terrestres y acuticas, practicas hpicas, escalamiento de montaas o
rocas, pesca submarina, puenting, bungee, ala delta, parapente, downhill, snowboarding y cacera de fieras. Quedan
exceptuadas de exclusin las enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), las que sern cubiertas segn lo indicado en dicho plan.
Medicamentos no comercializados en Per, as como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o
plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albmina, factores de
coagulacin, entre otros). No se cubre la consecucin de los mismos. nicamente dar cobertura econmica al costo de
las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusin y las pruebas a los donantes de las unidades
transfundidas al afiliado, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2.6. de la Clusula Tercera del presente
contrato.
Ansiolticos y otras medicinas (hipnticos y sedantes), a excepcin de las comprendidas en el petitorio farmacolgico de
La Positiva Sanitas, y cuando se usan como coadyuvantes de la anestesia. o como tratamiento de la Ansiedad y/o
Depresin, o cualquier otra patologa considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Pgina 26
1.20
Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos
quiroprcticos, cuidados poditricos y tratamientos de rehabilitacin en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio
Mdico del Per. No se cubre Homeopata, medicamentos homeopticos, medicamentos no tradicionales, productos de
origen biolgico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementacin para
condromalacia patelar y para patologas articulares.
1.21
1.22
2.
Lgrimas naturales.
Los medicamentos considerados en la Lista de Medicamentos Excluidos por LA EPS que se encuentran vigentes a la
fecha.
Cirugas odontolgicas y ciruga bucal (Periodontitis, Maloclusin, patologas de la Articulacin Temporo Mandibular,
sndrome craneomandibular y desrdenes u otras alteraciones relacionadas con la unin entre la mandbula, el crneo y
los msculos, nervios y otros tejidos en esa articulacin.), excepto en los casos de emergencia accidental o mdica. No se
cubren prtesis dentales. Tratamientos odontolgicos de periodoncia, ortodoncia y rehabilitacin oral (prtesis e implantes
dentales).
La EPS en desarrollo de este contrato, no estar obligada en ningn caso al suministro de medicamentos en el tratamiento
ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioteraputico del cncer, salvo lo dispuesto en el numeral 1.2.14 de la
clusula tercera del presente contrato.
Tampoco estar obligada al suministro de ningn tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, sillas de
ruedas, u otros aparatos o equipos ortopdicos, prtesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prtesis articulares de
hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los topes indicados en el
plan de salud. Tambin estn comprendidas en esta exclusin las vlvulas artificiales, piezas anatmicas, aloinjertos,
injertos artificiales, implantes y dispositivos mdicos internos o externos de cualquier tipo, exceptuando los materiales de
osteosntesis, que si tienen cobertura.
Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se
cubren las cirugas hbridas de columna ni los procedimientos mnimamente invasivos: nucleoplasta, radiofrecuencia,
discectoma lser, infiltracin o neurolisis facetaras, proloterapia, ozonoterapia, biacuplasta.
Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos dbiles, pies dbiles y soportes de zapatos de cualquier
tipo, as como de zapatos y plantillas ortopdicas. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo.
Trasplante de rganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante de Clulas madre, y la
consecucin de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan relacin a un trasplante. Trasplantes
experimentales. Exmenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de seleccin de posibles donantes.
Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, as como la ciruga correctiva de defectos de la refraccin visual
(queratoplasta, queratotoma, excimer lser, wave front y otros).
Pgina 27
Equipos, instrumental e insumos mdicos en general, como medidores de colesterol, glucmetros, tiras reactivas para estos
equipos, Kits de pruebas rpidas para diagnstico de embarazo en orina, termmetros, tensimetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecnico, pulsoxmetros, CPAP, BPAP, estimulador
cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitacin, cama clnica, mantas trmicas, o similares, medias para vrices, audfonos
y dems ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusin aplica tanto para compra como para alquiler. Equipos
artificiales o mecnicos, as como artefactos diseados para reemplazar rganos humanos.
3.
4.
La EPS no estar obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al solicitar la prestacin de un servicio al
mdico y / o centro asistencial no perteneciente al Cuadro Mdico vigente, o sin el previo cumplimiento de los requisitos
establecidos para la utilizacin de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Clusula Tercera del presente
contrato.
5.
No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicacin o receta mdica ni
cualquier estudio, tratamiento, anlisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnstico determinado
durante el servicio mdico recibido.
6.
No se reconocern honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso
honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampoco se reconocern sobrecostos de medicamentos,
insumos, material mdico o procedimientos diagnsticos o teraputicos por encima de los costos establecidos por La
Positiva Sanitas EPS (tanto a crdito como a reembolso).
7.
Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones mdicas por decisin del propio paciente, as como la
automedicacin en perjuicio de su curacin y/o rehabilitacin.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento mdico/quirrgico de reciente introduccin o de
nueva tecnologa deber contar con el debido sustento cientfico que compruebe un beneficio clnico relevante frente a los
equipos, insumos, medicamentos o procedimientos mdicos ya existentes (Medicina basada en la evidencia, nivel de
Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality AHRQ). Adems, deber ser presentado por el proveedor
de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser cubierto. No se cubren productos o servicios en fase
experimental o en fase de investigacin.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento mdico/quirrgico o tratamiento que se encuentre
en fase experimental y/o perodo de prueba, o cuya indicacin no est aprobada por la FDA y/o la Organizacin Mundial de
la salud para el diagnstico o procedimiento solicitado. Tampoco sern cubiertos aunque aprobados por la FDA pero
prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.
No estn cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados mdicamente no necesarios (no sustentados
en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality AHRQ).
8.
Estudios, procedimientos y tratamientos mdicos o quirrgicos oncolgicos no estndares, es decir, que no hayan sido
aceptados y aprobados como estndares por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer
Institute) y NCCN (National Cancer Comprehensive Network).
Para tratamiento oncolgico, slo se cubrir un (1) Pet Scan al ao.
Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean mdicos profesionales colegiados.
9.
Internamiento u hospitalizacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccin social tipo hogar geritrico,
hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardera, entre otros.
10.
Si un siniestro que debi ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS no
estar obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificacin del error.
Pgina 28
12-17
1
SI***
CM
MUJERES
40-59
18-39
1
1
SI
SI
SI
SI
>59
1
SI
SI
12-17
1
-
HOMBRES
18-39
40-59
1
1
1
-
>59
1
1
-
Evaluacin Oftalmolgica
Examen externo del ojo*
Descarte de estrabismo*
Agudeza visual*
Fondo de ojo*
Descarte de glaucoma*
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Evaluacin Odontolgica
Atencin Odontolgica Bsica
Profilaxis dental y/o Destartraje Simple
Aplicacin de Sellantes
Fluorizacin
2
1
4
-
2
1
-
2
1
-
2
2
2
2
1
4
-
2
1
-
2
1
-
2
2
2
1
1**
1**
1**
1**
1
CM
SI***
1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
SI
1
1**
1**
1**
1**
1
CM
-
1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
-
1
1
1
1
1
1
> 50 a.
CM
1**
CM
CM
-
1
1
1
1
1
1
1
1
CM
1**
CM
CM
-
Exmenes de Auxiliares
Hemograma Completo
Glucosa
Colesterol
HDL Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Antigeno Prosttico (PSA)
Sangre oculta en heces
VDRL
HIV (Elisa)
Electrocardiograma
Mamografa bilateral
Radiografa torax
Papanicolaou
Evaluacin Psicolgica
Control de Psicologa
CM: de acuerdo a Criterio Medico
*** Adolescentes con Vida Sexual Activa
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CM
CM
1**
1**
CM
CM
CM 40-50 a. SI para > 50
CM
CM
SI
SI
1
1
1
* Solo en la red de prevencin
** Para Grupos de Riesgo
Pgina 29
PROCEDIMIENTOS
Consulta Peditrica
Control de peso
Control de talla
Control de maduracion de organos
Control de maduracion de sentidos
Sesin de Estimulacin Temprana
Evaluacin Odontolgica
Atencin Odontolgica Bsica**
NO
Fluorizacin**
NO
Aplicacin de Sellante por diente**
NO
Exmenes de Auxiliares
Hemoglobina, hematocrito
1
Grupo Sanguneo y Rh
1
Glicemia (tira reactiva o cuantitativa)
1*
Tamizaje neonatal (hipotiroidismo congnito,
1
Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonurai, y fibrosis
qustica) ****
NO
Examen de Heces (descarte de parasitosis)
Prueba de sfilis
1*
Gota gruesa - frotis
1*
Suplemento de micronutrientes*
NO
Quimioterapia antiparasitaria*
NO
* Para grupos de riesgo
** Solo en Centros Odontolgicos afiliados a la red de prevencin
*** Si no acuden a control o se identifica riesgo
**** Se da cobertura por reembolso hasta S/. 306.00 nuevos soles.
3 aos
4 aos
5 a 11 aos
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
NO
1
1
1
1
1
NO
2
NO
NO
2
NO
NO
2
NO
NO
2
2
NO
2
2
NO
2
2 (5y6 a)
4
2
NO
NO
2
NO
NO
2
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
1
NO
NO
SI
SI
1
NO
NO
SI
SI
1
NO
NO
SI
SI
1
NO
NO
SI
SI
1
NO
NO
SI
SI
MUJERES
12-17
18-39
40-59
Hasta 4 (segn mtodo)
SI
4
3
1
1
1
>59
-
HOMBRES
12-17
18-39
40-59
1
1
Hasta 4 (segn mtodo)
SI
-
1 no inmunizados
1 para no inmunizados
2 para no inmunizados
3
1
1
1
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>59
1
1 no inmunizados
1 para no inmunizados
2 para no inmunizados
INMUNIZACIONES
Recien
Nacido
2 mes
3 mes
4 mes
5 mes
6 mes
7 mes
8 mes
12 mes
15 mes
18 mes
4 ao
> 5 aos
2 - 59
aos
> 65
aos
Mujeres en
edad frtil
(10-49 aos)
Gestante
SI
Dentro de
las
24 hrs
Si (3
dosis)
SI
SI
SI
APO
(Antipolio Oral)
SI
SI
SI
DPT, Hepatitis B,
Hemophylus
(PENTAVALENTE)
SI
SI
SI
SI
SI
ANTIAMARILICA
SI
SI
DPT
SI
SI
dT
SI
2 trimestre
Vacunas
BCG (Tuberculosis)
HVB
(Hepatitis B)
Sarampion,
Paperas (SRP)
Rubeola,
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DEFINICIONES
1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Es el uso juicioso y prudente basado en la mejor evidencia mdica disponible
para tomar decisiones directamente relacionadas con el cuidado de la salud. La evidencia mdica se refiere a los
resultados de los estudios clnicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son
aplicables al paciente. La prctica de la medicina basada en evidencias constituye actualmente el estndar para el ejercicio
de la medicina.
2 NIVEL DE EVIDENCIA IIa. Dentro de toda la gama de apoyo diagnstico en medicina, existen estudios cuyo diseo
permite brindar mejores recomendaciones. A la calificacin de estos estudios se les denomina Niveles de Evidencia y van
en una escala del I (mejor diseo con conclusiones slidas) al IV (pobre diseo con conclusiones carentes de solidez). El
nivel de evidencia IIa, segn la clasificacin de la Agency for Healthcare Research and Quality (instituto internacional que
vela por la adecuada atencin mdica), se define como las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo,
prospectivo, no aleatorio; es decir que este tipo de estudios compara, por ejemplo, un tratamiento estndar contra una
nueva terapia en la que la distribucin de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Para
La Positiva Sanitas S.A. EPS el nivel IIa de evidencia es el lmite para determinar la fortaleza de la indicacin de un
estudio, terapia, insumo o frmaco y por consiguiente la decisin de cobertura del mismo ser basada en este nivel de
evidencia.
3 BENEFICIO CLNICO RELEVANTE. Es el beneficio adicional que puede tener una nueva terapia o tratamiento en
comparacin con una terapia estndar, de efectividad ya probada. Los estudios clnicos realizados para probar un nuevo
tratamiento tienen que demostrar que este tiene mayor efectividad y/o seguridad que la terapia estndar.
4 FDA (Food and Drug Administration). Organizacin norteamericana que regula y supervisa la seguridad de alimentos,
supementos dietticos, medicamentos, vacunas, productos sanguneos y equipos mdicos; sus conclusiones son tomadas
por la comunidad mdica internacional como un patrn de referencia para la prescripcin adecuada de lo mencionado
anteriormente.
5 NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Organizacin Norteamericana compuesta por la alianza de 21 centros
de cncer en los Estados Unidos de Amrica, la mayora de las cuales son designadas por el Instituto Nacional de Cancer
de los Estados Unidos. Su misin principal es el desarrollo y publicacin de Guas de Prctica Clnica para el tratamiento
del Cancer
6 NCI (National Cancer Institute). Es la principal agencia del gobierno federal de los Estados Unidos dedicada a la
investigacin y capacitacin sobre el cncer. Dirige y apoya la investigacin, capacitacin y distribucin de informacin
mdica, as como otros programas relacionados con las causas, el diagnstico, la prevencin y el tratamiento del cncer.
Pgina 32
1.1.
Consulta:
1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro mdico (Red)
vigente: Este servicio se prestar, mediante cita previa, en los consultorios o lugares de
atencin de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y nmeros telefnicos figuran en la
mencionada Gua del Usuario y Cuadro Mdico.
1.1.2.
Consulta Mdica Domiciliaria: LA EPS ofrece a sus usuarios el servicio de consulta mdica
general, pediatra y medicina interna en su residencia, cuando por su estado de salud as se
justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de mdico para el efecto.
Este servicio se prestar en aquellas ciudades que as lo indique el cuadro mdico (Red)
vigente. Los medicamentos recetados por el mdico tratante estn sujetos a los copagos
detallados en el Plan de Salud.
1.1.3.
Odontologa:
1.1.3.1. Odontologa Preventiva: A los siguientes servicios de prevencin, el usuario tiene
derecho cada seis (6) meses, dos (2) veces al ao.
1.1.3.1.1. Examen Clnico: Comprende diagnstico, elaboracin del plan de
tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2. Profilaxis: Control de la Placa Bacteriana e higiene Oral, eliminando
manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3. Fluorizacin: Aplicaciones tpicas de flor, en la poblacin infantil.
1.1.3.2. Atencin de Emergencias Odontolgicas:
1.1.3.2.1. Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por
infecciones, abscesos, caries, pulpitis o hemorragias.
Este servicio comprende drenajes, pulpotomas, radiologa y exodoncias
no quirrgicas.
1.1.3.2.2. Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situacin de emergencia
ocasionada por un accidente. Se excluyen los tratamientos posteriores
requeridos (implantes, prtesis y cualquier otra intervencin o ciruga
reconstructiva), con motivo de accidente o emergencia de cualquier
ndole.
1.2.
Pgina 33
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
Electrocardiogramas.
Anlisis Clnicos y Biolgicos
Anlisis Anatomopatolgicos
Oxigenoterapia
Transfusiones de sangre: Ser a cargo de LA EPS el costo de las pruebas de clasificacin
sangunea (plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y
del respectivo acto mdico), pero no la consecucin de los mismos ni otros derivados o
componentes de la sangre y/o plasma.
1.2.7.
Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y
viceversa, siempre que por el estado de salud del usuario se precise de este servicio, previa
certificacin de un mdico adscrito a LA EPS o entidad vinculada de acuerdo con la
disponibilidad del respectivo vehculo. Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos
de emergencia vital inmediata, ser la Entidad Vinculada que reciba al USUARIO enfermo o
accidentado la que facilite la certificacin diciendo por qu causa se precis este servicio, la
cual deber ser tramitada ante LA EPS.
1.2.8.
1.2.9.
Ciruga Menor: Entendindose como aquella intervencin que se realiza con anestesia local y
en forma ambulatoria.
1.2.10. Asistencia en los Partos Pretrmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado
la gestacin despus de fecha de afiliacin.
1.2.11. Fisioterapia y Rehabilitacin directamente relacionada con dicha fisioterapia:
electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y
corrientes elctricas. Estos servicios se prestarn con carcter ambulatorio y como tratamiento
subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestar en las ciudades en que haya profesionales
Fonoaudilogos adscritos al cuadro mdico vigente.
1.2.13. Terapia Respiratoria.
1.2.14. 1.2.14 Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Per, que se formulen por
profesional adscrito o entidad vinculada, segn el petitorio definido por LA EPS.
1.3.
Pgina 34
1.4.
1.3.1.
1.3.2.
LA EPS slo aceptar reembolsos presentados hasta quince (15) das calendario despus de
ocurrida la emergencia.
1.3.3.
2.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de afiliacin de cada
usuario en particular, LA EPS. prestar los siguientes servicios a los usuarios que as lo
requieran, previa prescripcin de un profesional adscrito o entidad vinculada a LA EPS y
mediando autorizacin de la misma, en las entidades adscritas para el efecto.
2.1.
2.2.
Pgina 35
2.3.
2.4.
Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial ser contratado por LA EPS, para ser prestado de
acuerdo con la disponibilidad de la entidad vinculada, a los usuarios que as lo requieran, previa
prescripcin de un mdico adscrito al Cuadro Mdico vigente o Entidad Vinculada a la LA EPS,
debidamente autorizada por LA EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y trminos
establecidos a continuacin.
2.4.1.
2.4.2.
2.5.
3.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliacin de cada
usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de
contratacin LA EPS se obliga, previa autorizacin escrita de la misma, a contratar para los
usuarios del respectivo grupo familiar, los servicios de atencin mdica obsttrica del parto o
cesrea, en entidad vinculada a LA EPS, siendo a su cargo el pago del tratamiento,
medicamentos producidos en Per y hospitalizacin requeridos.
Atencin Neonatal:
4.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DCIMO TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la
fecha de afiliacin de cada usuario en particular, LA EPS se obliga a contratar la prestacin de
los servicios de Oncologa, para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos
servicios comprenden:
Pgina 36
4.1.
Tratamiento quimioteraputico: El servicio mdico especializado ser prestado previa orden escrita de
profesional adscrito al cuadro mdico de LA EPS en todos los ciclos necesarios, tanto en el rgimen
ambulatorio como hospitalario, si ste se precisare.
Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostticos y hormonales requeridos
sern de acuerdo al Petitorio de Medicamentos Ambulatorios que establezca LA EPS. Cuando para el
tratamiento oncolgico adecuado se requiera el internamiento hospitalario, el mdico, que atienda al
usuario, lo deber solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizar si procede, en entidad vinculada,
a cada usuario que as lo precise.
4.2.
Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios sern prestados a los usuarios en las
entidades adscritas designadas por LA EPS previa prescripcin del mdico especialista adscrito y la
autorizacin de LA EPS.
Hemodilisis y Dilisis Peritoneal: Este servicio se prestar en rgimen de internado o ambulatorio,
segn el requerimiento, y la previa prescripcin de un mdico adscrito a LA EPS y con autorizacin de
la misma, exclusivamente durante los das de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales
de carcter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contradas con posterioridad a la
fecha de afiliacin del usuario al presente Contrato, con exclusin expresa de afecciones crnicas,
preexistentes o no a la celebracin del contrato.
4.3.
5.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL VIGSIMO QUINTO (25) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA
DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliacin a
LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la antigedad que se le hubiere
reconocido por la compaa, LA EPS se obliga a contratar:
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
6.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL TRIGESIMO SEPTIMO (37) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la
fecha de afiliacin a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigedad que se le hubiere reconocido por la compaa, LA EPS se obliga a contratar:
6.1.
6.2.
Pgina 37