2aEdicion-EstandaresHospitales2015 SE PDF

Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
ESTNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES | 2015
2015
MODELO DEL CSG PARA LA

ATENCIN EN SALUD CON
CALIDAD Y SEGURIDAD
ESTNDARES
PARA
CERTIFICAR
HOSPITALES
2015
SEGUNDA EDICIN
Vigentes a partir del 1 de agosto de 2015
SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Consejo de Salubridad General
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
ESTNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES 2015
| SEGUNDA EDICIN
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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
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COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Secretario Tcnico de la Comisin
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona
Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
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SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD

GENERAL
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Dr. David Revilla Macas
Subdirector de Investigacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: david.revilla@gmail.com
Ing. Manuel Ramrez Islas
Subdirector de Operaciones e Innovacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53517
Correo electrnico: jose.ramirezi@salud.gob.mx
Dr. Jos Salvador Prez Pimienta
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com
Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Subdirector de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx
Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez
Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@salud.gob.mx
Mtra. Ana Luisa Cabrera Ramrez
Jefa del Departamento de Supervisin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: anylulic@gmail.com
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Agradecimientos
Auditores del Consejo de Salubridad General
Profesores del Modelo del Consejo de Salubridad General
para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
Hospitales Certificados
Hospitales en Proceso de Certificacin
Todas las Instituciones que colaboraron con comentarios
para mejorar los Estndares para Certificar Hospitales
versin 2015 y su segunda edicin
Especialistas y Residentes de Calidad de la Atencin
Clnica
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NDICE
PGINA
Introduccin al Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en

Salud con Calidad y Seguridad
El proceso de Certificacin
11
17
Inscripcin y Autoevaluacin
18
Auditora
19
Dictamen (Reglas de Decisin)
21
Los Siete Mecanismos de Transparencia
25
Polticas del Proceso de Certificacin
27
ESTNDARES PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES 2015

Diseo de los Estndares versin 2015
35
Acciones Bsicas de Seguridad del Paciente
43
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

Sistemas Crticos para la Seguridad del Paciente
Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)
MEDICACIN
61
Prevencin y Control de Infecciones (PCI)
INFECCIONES
87
INSTALACIONES
105
PERSONAL
129
Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS)

Competencias y Educacin del Personal (SQE)
La base del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
CALIDAD
153
Acceso y Continuidad de la Atencin (ACC)
CONTINUIDAD
179
Derechos del Paciente y de su Familia (PFR)
DERECHOS
195
Evaluacin de Pacientes (AOP)
EVALUACIN
215
Servicios Auxiliares de Diagnstico (SAD)
DIAGNSTICO
229
ATENCIN
251
CIRUGA
283
EDUCACIN
303
INFORMACIN
307
LIDERAZGO
327
Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS)

Atencin Centrada en el Paciente
Atencin de Pacientes (COP)

Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC)
Educacin al Paciente y a su Familia (PFE)
Gestin de la Organizacin
Gestin de la Comunicacin y la Informacin (MCI)

Gobierno, Liderazgo y Direccin (GLD)
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| SEGUNDA EDICIN
INTRODUCCIN
AL MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL PARA LA ATENCIN EN SALUD
CON CALIDAD Y SEGURIDAD
11
| SEGUNDA EDICIN
En 1994, respondiendo al proyecto de la Organizacin Panamericana de la Salud de promover la

acreditacin de hospitales en la Amrica Latina, se constituye la Comisin Mexicana de Certificacin de
Servicios de Salud, A.C. (CMCSS) como organismo no lucrativo con representatividad de todos los
sectores e instituciones de salud. Dicha comisin elabor un Manual de estndares mnimos para la
certificacin hospitalaria. El resultado de su aplicacin mostr evidencias de ser inoperante y el proceso
se interrumpi indefinidamente. En los aos siguientes varias empresas se dedicaron a la asesora en
calidad a los hospitales algunas con criterios basados en estndares internacionales como los de la Joint
Commission de los Estados Unidos y el Canadian Council on Health Services Accreditaton.
En 1998 el Consejo de Salubridad General (CSG) junto con el CMCSS y los asesores de Qualimed Corp.,
trabajaron para disear el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales con la perspectiva de asegurar
niveles de calidad. As el 1 de abril de 1998 se publica en el Diario Oficial de la Federacin el acuerdo con
las bases para instrumentar el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales. Se autoriz a agencias
evaluadoras pero existi una variacin metodolgica no controlada y diferencia en los perfiles de los
evaluadores y desafortunadamente en algunas de ellas se detectaron algunos niveles de malas prcticas.
En diciembre de 2000, el Subsecretario de Innovacin y Calidad (SIC), propuso al Secretario de Salud y
Presidente del CSG el que la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica se pusiera en estado de
suspensin para hacer una revisin profunda no tanto de los estndares sino de los procesos y de las
agencias. Durante todo 2001, la Certificacin fue suspendida y, el CSG y la SIC trabajaron conjuntamente
para hacer un anlisis profundo y recomendar acciones. Se aprovech entonces para revisar los criterios
pero lo ms importante fue la decisin de cancelar el papel de las agencias auditoras privadas y redisear
el proceso de auditora contando con personal del propio Sistema Nacional de Salud (sectores pblico y
privado) que, seleccionado y capacitado para este propsito, actuara como auditores bajo la coordinacin
y supervisin del CSG.
En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin lo cual se asent en dos documentos publicados
en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud,

el 22 de octubre de 2003.
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En el 2007 se estableci contacto con Joint Commission International (JCI), lo cual permiti homologar
los criterios del CSG para fortalecer el tema de seguridad del paciente y darles un nivel competitivo
internacionalmente. Para ello se cont con el apoyo de la Asociacin Nacional de Hospitales privados para
el financiamiento de estas actividades.
El Consejo de Salubridad General public el 13 de junio de 2008, en el Diario Oficial de la Federacin, el

Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM). De esta manera se cont con el fundamento
jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la
integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica
y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad
que se brinda a los pacientes.
De esta manera, en los criterios se dio un nfasis mayor en la seguridad del paciente se abordaron
conceptos de investigacin y desarrollo y pasa, de ser un Programa, a un Sistema Nacional que se
encuentra integrado por los siguientes subsistemas:
1. Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
2. Investigacin y desarrollo de indicadores, mtodos y estndares de evaluacin de la calidad
3. Fortalecimiento permanente de los auditores
4. Articulacin del SiNaCEAM con otras instituciones y organizaciones
5. Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.
Adems, el SiNaCEAM se responsabiliza de investigar de manera constante las mejores prcticas tanto
nacionales como internacionales, as como la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de
evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener actualizado el modelo de calidad y
seguridad del paciente.
Como resultado, del desarrollo del SiNaCEAM y de la colaboracin con JCI, se elabor una Cdula de
Evaluacin de Hospitales, la cual fue vigente a partir del 1 de enero de 2009, y ha evolucionado en sus
versiones 2011, 2012 hasta conformarse en la actualidad como Modelo del Consejo de Salubridad
General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad plasmado en los Estndares para
Certificar Hospitales 2015.
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| SEGUNDA EDICIN
Entre 2009 y 2010 se logr formalizar un entendimiento indito entre la Asociacin Mexicana de
Instituciones de Seguros (AMIS) y la Asociacin Nacional de Hospitales Privados (ANHP). Ambas partes
fueron convocadas por el Consejo y se acept que las compaas de seguros exigieran a los hospitales
privados estar certificados por el Consejo para hacer pagos directos. Ello, adems, fue fortalecido por el
Acuerdo del Consejo que exige a los privados que otorguen servicios al sector pblico estar certificados
por el Consejo.
Tener estos antecedentes nos lleva a observar que el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad est alineado con lo establecido en el Artculo Cuarto de la Constitucin Poltica de
los Estados Unidos Mexicanos, el cual establece el derecho de toda persona a la proteccin de la
salud. Adems de seguir los objetivos y lneas del de accin, tanto del Plan Nacional de Desarrollo 20132018, especficamente el objetivo 2.3 Asegurar el acceso a los servicios de salud, y la estrategia 2.3.4.
Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad, as como del Programa Sectorial de Salud
2013-2018, el cual define en su segundo objetivo Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de
calidad.
El Modelo considera 4 sistemas crticos:
Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos
Sistema de Prevencin y Control de Infecciones
Sistema de Competencias y Educacin del Personal
Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones
Para cada uno de estos sistemas se solicita implementar los denominados pilares del modelo, las
cuales son: identificacin, priorizacin y anlisis de riesgos y problemas particulares de toda la
organizacin con el enfoque de, al menos, cada uno de los sistemas crticos. A partir de este anlisis se
lleva a cabo la gestin de los riesgos y problemas para lograr una mejora continua.
Las perspectivas que propone el modelo son los siguientes:
PROACTIVO: a partir de los riesgos identificados se previene el dao a los pacientes y/o al
personal al implementar barreras de seguridad;
REACTIVO: a partir de los problemas identificados que ya causaron dao a los pacientes y/o al
personal, se implementan barreras de seguridad para aprender del error y as disminuir la
posibilidad de que, por la misma causa, se produzca dao.
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| SEGUNDA EDICIN
De esta manera, el modelo fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y
seguridad del paciente, en la que se aprende del error, y a la vez, se evite al mximo la ocurrencia de stos
mediante la implementacin de barreras de seguridad de manera estandarizada y sistmica, viendo al
hospital como un todo. Cuando un establecimiento de atencin mdica implementa el Modelo del
Consejo para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad, trabaja sobre los procesos crticos que se
relacionan con la atencin de los pacientes y del personal que labora dentro de l. Es importante que la
organizacin comprenda que el modelo tiene un enfoque de sistema, lo cual implica, como ya se mencion
anteriormente, ver al hospital como un todo, en donde cada una de sus partes est involucrada y
contribuye a los resultados en el paciente. Trabajar con este enfoque requiere del involucramiento y la
participacin de todas las reas y personas que conforman la organizacin.
Otro aspecto importante es el trabajo en colaboracin, el cual se logra cuando se toma en cuenta a los
involucrados en los procesos que, como expertos, conocen las mejores prcticas y pueden, tomando en
cuenta el contexto de la organizacin, analizar y definir la mejor forma de hacer las cosas.
Al implementar este modelo de calidad con los enfoques tanto proactivo como reactivo, se estar
desarrollando en cada organizacin una cultura donde la mxima hipocrtica de primero no
daar sea una prioridad.
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| SEGUNDA EDICIN
EL PROCESO DE
CERTIFICACIN
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| SEGUNDA EDICIN
La evaluacin de la implementacin del Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en
Salud con Calidad y Seguridad, se lleva a cabo a travs del proceso de certificacin, el cual consta de tres
fases:
Autoevaluacin e Inscripcin.
Auditora.
Dictamen.
PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN

Para que un hospital pueda formar parte del SiNaCEAM, debe cumplir los siguientes requisitos:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Autorizaciones Sanitarias que correspondan a los servicios que brinda (Licencias
Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios).
No tener procedimientos administrativos abiertos ante la Comisin Federal para la

Proteccin contra Riesgos Sanitarios o ante las autoridades de regulacin sanitaria de las
entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin

mdica, impuesta por cualquier autoridad administrativa.
En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud
que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin
como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin
Social en Salud.
Los hospitales clasificados por la Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de

Gobernacin como de alta complejidad y alto nivel resolutivo (rojos), debern contar, al menos,
con una evaluacin interinstitucional de la lista de verificacin, de acuerdo al protocolo de visitas
de evaluacin hospitalaria del Programa Hospital Seguro.
Los hospitales que cumplan los requisitos antes descritos estarn en posibilidades de realizar la
Autoevaluacin e Inscripcin al proceso de certificacin; cabe sealar que es sumamente importante que
previo a este paso, la organizacin se encuentre trabajando en la implementacin del Modelo del CSG para
la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad acorde a lo que se solicita en los Estndares para Certificar
Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin.
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| SEGUNDA EDICIN
La Autoevaluacin est enfocada en aquellos requisitos que debe cumplir un hospital en funcin de lo
dispuesto en la legislacin aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas
Oficiales Mexicanas; as como en la definicin de los procesos clave para la implementacin del
Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
Los requisitos de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y

Convenientes. Para que un hospital pueda inscribirse al SiNaCEAM, debe haber cumplido el 100% de los
requisitos ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los
Convenientes.
Los formatos de Autoevaluacin y la Solicitud de Inscripcin para Hospitales se encuentran disponibles

en la pgina web: www.csg.gob.mx
Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica a la autoridad del hospital que ha aprobado esta
primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo
caso puede expedirse, en el momento en que as sea solicitada, una constancia. El hospital, adems se
integrar a la lista de Hospitales en Proceso de Certificacin que se encuentra publicada en la pgina web
de este Consejo.
SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin, donde se evala la implementacin de los Estndares
para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin mediante una auditora, en la cual las
actividades fundamentales que se llevan a cabo son las siguientes:
Conferencia de apertura por el lder de auditora.
Presentacin del contexto general del hospital.
Evaluacin de la definicin de los procesos y sistemas acordes al Modelo del CSG.
Seguimientos de paciente.
Recorridos por las instalaciones.
Evaluaciones de los Sistemas Crticos (Manejo y Uso de los Medicamentos MMU, Prevencin y
Control de Infecciones PCI, Gestin y Seguridad de las Instalaciones FMS, Competencias y
Educacin del Personal SQE).
Evaluacin de los servicios subrogados.
Evaluacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
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Seguimiento indeterminado de procesos.
Entrega del Reporte de Auditora.
| SEGUNDA EDICIN
La descripcin de cada una de las actividades fundamentales que conforman la Auditora se detalla en el
siguiente documento: Las Actividades Fundamentales durante la Auditora del CSG, el cual se
encuentra tambin en la pgina web del Consejo de Salubridad General.
CANCELACIN O DIFERIMIENTO DE LA AUDITORA POR PARTE DEL HOSPITAL

Una vez que la fecha de la auditora sea notificada al hospital, si ste decide no aceptarla, o bien solicita
diferirla o cancelarla, se le dar por concluido su proceso de certificacin, se le retirar del Sistema Nacional
de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y no podr volverse a inscribir en los prximos
seis meses. Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora
programada, se considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber
transcurrido un ao.
Asimismo, se eliminar de la lista de Hospitales en Proceso de Certificacin publicada en la pgina

web del Consejo de Salubridad General.
Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de

Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de
Seguros Especializada en Salud (ISES).
En caso de que el Secretario del CSG hubiese expedido un documento que acreditaba al hospital
encontrarse en proceso de certificacin, se comunicar formalmente la cancelacin de dicho documento
al hospital y a las instancias arriba mencionadas.
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| SEGUNDA EDICIN
TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde se lleva a cabo el anlisis de la informacin
obtenida en las dos primeras fases del Proceso de Certificacin (Inscripcin y Autoevaluacin, y Auditora)
y la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (CCEAM), de forma colegiada,
emite el dictamen de Certificar o No Certificar al hospital. Dicho dictamen se fundamenta en lo
establecido en las Reglas de Decisin** que a continuacin se enlistan:
1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a
los servicios que brinden y de acuerdo a la legislacin aplicable vigente. (federal y/o estatal).
1.2 No tiene procedimientos administrativos abiertos ante las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales.
1.3 Cumple con todos los requisitos ponderados como indispensables de la Autoevaluacin.
1.4 No cuenta con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica impuesta por autoridad administrativa.
2. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

2.1 Seis como calificacin general (promedio de todos los elementos medibles).
2.2 Seis para cada apartado (promedio de los elementos medibles que conforman un apartado).
2.3 Cinco para cada estndar (promedio de los elementos medibles que conforman un estndar).
2.4 Cinco en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
3. En relacin a la evaluacin de requisitos Indispensables (Autoevaluacin)

3.1 Los establecimientos que obtengan una calificacin general igual o mayor a 9.0, pero que
durante la auditora se haya observado incumplimiento de requisitos indispensables de
Autoevaluacin, se les programar una Auditora Complementaria previa a la siguiente Sesin
Ordinaria de la CCEAM para verificar su cumplimiento.
4.
En relacin a la evaluacin de estndares Indispensables:

4.1 Los establecimientos que obtengan una calificacin general entre 6.0 y 8.9 inclusive, pero
incumplan estndares de procesos ponderados como indispensables, se les otorgar un
plazo perentorio de 6 meses para enviar su Plan de Mejora Continua para la Implementacin
del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
**Las Reglas de Decisin Vigentes fueron aprobadas por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica en la Segunda Sesin Ordinaria de 2015.
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| SEGUNDA EDICIN
4.2 Los establecimientos que obtengan una calificacin general igual o mayor a 9.0, pero
incumplan estndares de procesos ponderados como indispensables, se les dictaminar
como certificados; sin embargo, para mantener el certificado, deber cumplir con la regla de
decisin 7.2, adems de enviar su Plan de Seguimiento a la Implementacin del Modelo del
CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
5. Los establecimientos que obtengan una calificacin general menor a 9.0, pero incumplan
cualquiera de los numerales de la regla de decisin nmero 2 (2.1, 2.2, 2.3 y/o 2.4), se les otorgar
un plazo perentorio de 6 meses para implementarlos para enviar su Plan de Mejora Continua para
la Implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
6. Una vez que el establecimiento enve el Plan de Mejora Continua, segn corresponda a la regla
de decisin 4.1 y/o 5, se programarn mximo dos auditoras para evaluar la implementacin del
modelo (Auditora de Seguimiento y Auditora de Seguimiento Complementaria).
El resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso:
6.1 Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin
lo dictaminar como No Certificado.
6.2 Si el establecimiento cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la calificacin.
Esta calificacin se utilizar exclusivamente para determinar la vigencia de certificado.
6.3 El establecimiento mantendr la calificacin obtenida como resultado de la
Auditora inicial.
7. Los establecimientos que obtengan una calificacin igual o mayor a 9.0, pero:
7.1 Incumplan la regla de decisin 2.3, se les otorgar el certificado, sealndoles que, despus de
un ao, se les realizar una Auditora Intencionada para constatar su cumplimiento. El
resultado se presentar ante la CCEAM para que dictamine el caso. Si el establecimiento no
demuestra cumplir con el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su
certificado.
7.2 Incumplan Estndares identificados como Indispensables, se les dictaminar como
certificados, sealndoles que tendrn un ao para cumplir con la totalidad de los estndares
sealados, lo cual se verificar con una Auditora Intencionada. De lo contrario, se suspender
la vigencia de su certificado.
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| SEGUNDA EDICIN
LA VIGENCIA DEL CERTIFICADO QUE, EN SU CASO, DICTAMINE LA COMISIN, SEGUIR LAS

SIGUIENTES REGLAS:
8. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 6.0 y 6.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 1 ao.
9. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 7.0 y 8.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 2 aos.
10. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria igual o mayor a
9.0, la vigencia del Certificado ser de 3 aos.
11. El establecimiento que obtenga un dictamen de No Certificado por parte de la CCEAM podr
inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada
dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar
el establecimiento para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.
12. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la CCEAM,
el establecimiento segn aplique, deber:
12.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de certificacin o
recertificacin, el cual deber demostrarlo en las auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
12.2 Concluir los procedimientos administrativos abiertos posteriores a dictaminarse como
certificados ante las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales, dentro del plazo
que seale la Comisin.
12.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o
federales, dictaminen quejas con evidencia de mala prctica y/o con responsabilidad
institucional.
13. Para recertificar, el establecimiento deber tener un promedio igual o mayor a 5 en los
Estndares Esenciales de los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 |
Segunda Edicin.
14. Para los casos o situaciones no contempladas en los numerales anteriores, el responsable del
SiNaCEAM expondr el caso ante la comisin para que, en decisin colegiada, se resuelva lo
conducente.
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| SEGUNDA EDICIN
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| SEGUNDA EDICIN
LOS SIETE MECANISMOS DE TRANSPARENCIA

Para dar transparencia al proceso de certificacin, el Consejo de Salubridad General cuenta con los
siguientes mecanismos:
DURANTE LA AUDITORA (SEGUNDA FASE):

1. La firma de una CARTA DE CONFIDENCIALIDAD por cada uno de los auditores, con el propsito
de garantizar que la informacin que se manej y se gener durante todo el proceso de evaluacin
fue utilizada slo para este motivo.
2. La identificacin de los procesos que el hospital ha definido acorde al propsito de cada estndar
para implementar el Modelo del CSG, con el objetivo de que la SESIN DE REVISIN DE
DOCUMENTOS no quede a criterio de los auditores.
3. El seguimiento de pacientes, recorridos por instalaciones, la evaluacin de los procesos y de los
sistemas, deber de llevarse a cabo con acompaamiento por personal del hospital con la funcin
de OBSERVADOR DE LA ORGANIZACIN. A estas personas se les informa y se les explican los
hallazgos y las observaciones de auditora. Es importante que las personas que participen como
OBSERVADORES DE LA ORGANIZACIN hayan participado activamente en la definicin y/o en la
implementacin de los procesos/sistemas evaluados.
4. La lectura de las observaciones de auditora relacionadas con la implementacin del Modelo del
CSG en las SESIONES DE REALIMENTACIN que se realizan como la primera actividad desde el
segundo da de auditora.
5. La entrega del REPORTE DE AUDITORA en el cual se integran todas las observaciones realizadas
durante la evaluacin.
DURANTE LA FASE DE DICTAMEN (TERCERA FASE):

6. La informacin obtenida durante la auditora es analizada por la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica (CCEAM) y se dictamina con base en las REGLAS DE
DECISIN.
7. A cada organizacin se le enva el INFORME DEL DICTAMEN que contiene el fundamento del
mismo.
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POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN

Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar de manera ms eficaz y dar certidumbre en
los diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de
Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en
su 3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que
debern observarse y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de los
establecimientos que se inscriban a partir del da 26 de septiembre de 2012:
POLTICA 1. NOTIFICACIN DE CAMBIOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE

ATENCIN MDICA
Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica Certificados realicen cambios de:
Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas

hospitalarias y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los especificados
en el formato de inscripcin.
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo
cambio, el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento, acompaado de la copia simple del
nombramiento del cargo y de su identificacin oficial vigente, o en su caso, por el representante legal,
debiendo acompaar este ltimo, copia simple del poder notarial que acredite su personalidad,
identificacin oficial vigente, adems de anexar en copias simples la documentacin pertinente que
compruebe dichos cambios y copias simples de las Licencias Sanitarias actualizadas, segn correspondan.
En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se realizar

una visita de seguimiento al establecimiento para comprobar que se mantenga o mejore el nivel de calidad
observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la visita de
seguimiento se presentarn para dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
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| SEGUNDA EDICIN
POLTICA 2. DENUNCIA
Si el personal del Establecimiento de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la fase de
auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a derecho, es
importante que de aviso de forma inmediata a la Direccin General Adjunta de Articulacin (DGAA)
mediante el llenado del ANEXO 5 DENUNCIA, el cual encontrar en el documento Las Actividades
Fundamentales durante la Auditora del CSG, y comunicarlo al Tel: 01 (55) 2000-3400 ext. 59070
y al correo electrnico del titular de la DGAA.
La DGAA confirmar la recepcin del mismo va telefnica para que, en su caso, se interrumpa la
evaluacin correspondiente y se inicie nuevamente, una segunda evaluacin con un equipo diferente de
auditores.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el establecimiento sea
dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 5 DENUNCIA, el personal del establecimiento de
atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para que dicha
denuncia tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea entregado
dentro de los 5 das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 5 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad
General realizar la investigacin correspondiente de lo que ah se asiente.
En caso de encontrar
elementos constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se
apercibe a los establecimientos de atencin mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se
registre en dicho ANEXO 5, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se
estar incurriendo en responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda
segn lo establecido en los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de

Salubridad General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin Mdica;
asimismo, respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y ser
respetuoso de las dems acciones que el establecimiento considere pertinentes.
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POLTICA 3. DERECHO DE RPLICA

En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar al establecimiento, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme lo dispone
el artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, y ser de la forma siguiente:
1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:
Lugar y fecha de emisin.
Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en su caso

de su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el poder notarial que
acredite dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas para

recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican
la solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das
hbiles siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el
fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar
al interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das
hbiles, contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el establecimiento
de atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido
admitidas, lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una
anticipacin de tres das hbiles.
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6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el que se

est llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr solicitar un
informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados en el respectivo "Informe de
Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al
dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo
no mayor a tres meses.
El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
POLTICA 4. INHABILITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

POR AUTORIDAD ADMINISTRATIVA
Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por primera
vez, o busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable que no cuenten
con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, impuesta por
autoridad administrativa. De ser el caso, se le negar al establecimiento de atencin mdica la inscripcin
al proceso de certificacin, hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente
haya emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.
En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de atencin
mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, el Consejo
de Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los someter a
dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Dependiendo del resultado obtenido en la visita de la Auditora Intencionada:

a) Se confirmar la vigencia del Certificado.
b) Se revocar el Certificado otorgado al establecimiento.
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En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse al

Sistema Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad
correspondiente haya emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su
totalidad con la sancin impuesta.
IMPORTANTE:
Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en estas
polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.
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ESTNDARES
PARA
CERTIFICAR
HOSPITALES
2015
SEGUNDA EDICIN
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DISEO DE LOS
ESTNDARES
VERSIN 2015
SEGUNDA EDICIN
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Los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin, constan de 15 apartados o
captulos organizados en 5 bloques de la siguiente manera:
Acciones Bsicas de Seguridad del Paciente

1. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
Sistemas Crticos para la Seguridad del Paciente

2. Manejo y Uso de los Medicamentos (MMU)
3. Prevencin y Control de Infecciones (PCI)
4. Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS)
5. Competencias y Educacin del Personal (SQE)
La base del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
6. Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS)
Atencin Centrada en el Paciente

7. Acceso y continuidad de la atencin (ACC)
8. Derechos del paciente y de su familia (PFR)
9. Evaluacin de pacientes (AOP)
10. Servicios Auxiliares de Diagnstico (SAD)
11. Atencin de pacientes (COP)
12. Anestesia y atencin quirrgica (ASC)
13. Educacin del paciente y de su familia (PFE)
Gestin de la Organizacin
14. Gestin de la Comunicacin y la Informacin (MCI)
15. Gobierno, Liderazgo y Direccin (GLD)
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| SEGUNDA EDICIN
Cada apartado o captulo est integrado por reas de enfoque, las cuales son agrupaciones de
Estndares relacionados entre s, y a su vez, cada estndar est conformado por un Ttulo, un Propsito
y Elementos Medibles (EM).
El propsito es la justificacin, alcance y trascendencia de las acciones, barreras de seguridad y procesos

que cada organizacin debe implementar, acorde a su contexto, complejidad y recursos, siempre con un
enfoque multidisciplinario y sistmico. Es decir, el propsito le dice a la organizacin por qu, para qu y
de qu manera implementar el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
Los elementos medibles (EM) son aquellos requerimientos a los que se les asignar una calificacin
durante el proceso de auditora; enumeran lo que es necesario satisfacer a fin de cumplir con la
implementacin del propsito del estndar en forma absoluta.
Los elementos medibles se califican asignando slo uno de los siguientes puntos:
Diez (10): significa que cumple totalmente, es decir, que el requerimiento se ha llevado a cabo
acorde a lo solicitado en el propsito del estndar correspondiente y que est implementado de
manera consistente y sistmica. Asimismo, significa que su definicin y/o implementacin tiene,
al menos, cuatro meses de evolucin/desarrollo.
Cinco (5): significa que cumple parcialmente, es decir, que el requerimiento se ha llevado a cabo
acorde a lo solicitado en el propsito del estndar correspondiente, pero que se ha implementado
de manera parcial, no estandarizada y que su definicin y/o implementacin tiene slo de 1 a 3
meses de evolucin/desarrollo.
Cero (0): significa que no cumple, es decir, que el requerimiento NO se defini acorde al propsito
del estndar correspondiente, no est implementado o que su definicin y/o implementacin tiene
menos de un mes de evolucin/desarrollo.
NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular
la calificacin general. Se califican como no aplica los requerimientos que no corresponden al
contexto de la organizacin, por ejemplo, si un hospital no cuenta con personal clnico en
formacin, a los elementos medibles relacionados se les asignar NA.
Lo anteriormente descrito se emplea de la misma manera en los elementos medibles que contienen
distintos componentes desglosados en vietas, por ejemplo, un elemento medible que contenga
cuatro vietas debe cumplirlos en su totalidad para poder ser calificado con los criterios arriba
descritos.
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Los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin se representan de
forma grfica de la siguiente manera:
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| SEGUNDA EDICIN
La versin 2015 | Segunda Edicin de los Estndares para Certificar Hospitales, se dise con el
propsito de facilitar su comprensin y consulta, el diseo se basa en colores, marcos, tipos de letra y
smbolos.
reas de Enfoque
Ttulo del Estndar
Propsito en negrita para

resaltar su importancia
Elementos Medibles
Estndares Indispensables
(Ver Reglas de Decisin): se
identifican dentro del Ttulo de la
siguiente manera:
(ESTNDAR INDISPENSABLE)
Y en el propsito del estndar con
el smbolo:
Los procesos que deben definirse y documentarse acorde a lo que solicita cada PROPSITO para la implementacin
del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del CSG, se pueden identificar de la siguiente manera:
El smbolo
: significa que dentro del propsito se solicita el anlisis multidisciplinario y sistmico de una situacin
o un proceso, que deber de documentarse.
El smbolo: Significa el punto especfico que debe describirse y documentarse acorde a lo solicitado en el
PROPSITO correspondiente. Estos puntos son los que sern evaluados durante la primera actividad de la
Auditora.(Evaluacin de la Definicin de los Procesos / Sesin de Revisin de Documentos).
Estndares Esenciales
(Ver Reglas de Decisin): se
identifican dentro del Ttulo de
la siguiente manera:
(ESTNDAR ESENCIAL)
.
Y en el propsito del estndar

con el smbolo:
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| SEGUNDA EDICIN
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| SEGUNDA EDICIN
ACCIONES BSICAS DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
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| SEGUNDA EDICIN
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| SEGUNDA EDICIN
METAS
INTERNACIONALES
DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
International Patient Safety Goals
MISP
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| SEGUNDA EDICIN
Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente son una serie de acciones especficas (barreras de
seguridad) que previenen los riesgos y, por lo tanto, la probabilidad de que ocurran eventos adversos y
centinela es menor. La clave para la implementacin de las metas es llevar a cabo la accin o acciones
especfica(s) de manera correcta y en el momento oportuno, de tal manera que ayuden a dificultar el
error en ciertos procedimientos clnicos especficos que se llevan a cabo durante el proceso de atencin.
Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente cuentan con su propia Regla de Decisin, la 2.4
en donde se solicita una calificacin promedio igual o mayor a cinco en cada uno de sus elementos
medibles; por lo cual se identifican con el siguiente smbolo:
Los ttulos de las Metas Internacionales de Seguridad del Pacientes (MISP), sus objetivos y la(s)
barrera(s) de seguridad especfica(s) que solicita cada una y son:
MISP.1
TTULO: Identificar correctamente a los pacientes.
OBJETIVO: Prevenir errores que involucren pacientes equivocados.
BARRERA DE SEGURIDAD:
Utilizar dos datos de identificacin antes de los momentos crticos.
MISP.2
TTULO: Mejorar la comunicacin efectiva.
OBJETIVO: Prevenir errores por rdenes y resultados que se dan de manera verbal o telefnica.
Implementar el proceso Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar cuando se dan rdenes y

resultados de laboratorio de manera verbal o telefnica.
MISP.3
TTULO: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
OBJETIVO: Prevenir errores de medicacin relacionados con medicamentos de alto riesgo.
BARRERAS DE SEGURIDAD:
Electrolitos concentrados con etiqueta individual (Alerta Visual), separados del resto de
los medicamentos y resguardados.
Implementar la doble verificacin durante la preparacin y durante la administracin

de los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados, quimioteraputicos,
radiofrmacos, insulinas, anticoagulantes).
44
| SEGUNDA EDICIN
MISP.4
TTULO: Procedimientos correctos
OBJETIVO: Prevenir errores que involucren procedimientos en el sitio anatmico, procedimiento o
paciente incorrecto.
BARRERAS DE SEGURIDAD:
Implementar el Protocolo Universal antes de realizar procedimientos quirrgicos

(dentro y fuera de quirfano).
Implementar el tiempo fuera, al menos, antes de realizar procedimientos de terapia de

remplazo renal
con
hemodilisis, radioterapia
administracin de sangre y
hemocomponentes.
MISP.5
TTULO: Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
OBJETIVO: Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin sanitaria a travs de un programa
integral de higiene de manos.
Implementar un Programa integral de Higiene de manos.
MISP.6
TTULO: Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
OBJETIVO: Identificar el riesgo de cadas en cada paciente para implementar medidas que reduzcan la
probabilidad de que se caiga.
Evaluar y revaluar del riesgo de cadas.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.1
Identificar correctamente a los pacientes.
BARRERA DE SEGURIDAD DE LA MISP.1

Utilizar dos datos de identificacin antes de los momentos crticos.
Propsito de la MISP.1
Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prcticamente todas las actividades
relacionadas con la atencin del paciente. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados
o no estar del todo alertas, pueden ser cambiados de cama, de habitacin o de lugar fsico
dentro del hospital; pueden padecer discapacidades sensoriales o estar en condiciones que
pueden inducir a errores en cuanto a la identificacin correcta.
El propsito de esta meta es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona
a quien est dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o
tratamiento coincida con la persona.
El proceso para identificar a los pacientes se define de manera multidisciplinaria dando
prioridad al momento antes de:
a) la administracin de medicamentos
b) la transfusin de sangre y hemocomponentes
c) la extraccin de sangre y otras muestras para anlisis clnicos
d) la realizacin de estudios de gabinete
e) la realizacin de cualquier otro tratamiento o procedimiento invasivo o de alto riesgo
f) la dotacin de dietas
El proceso de identificacin define, al menos, el uso de dos datos para identificar a un paciente,
como por ejemplo el nombre del paciente, su nmero de identificacin, la fecha de nacimiento,
entre otros. El nmero de habitacin del paciente, nmero de cama o su ubicacin (por ejemplo:
terapia intensiva, sala B, quirfano 1, cubculo 3) no son datos que se puedan usar como
identificadores debido a que pueden cambiar durante el proceso de atencin, lo que aumenta
la posibilidad de error que involucra al paciente equivocado.
El proceso de identificacin del paciente tambin incluye cmo identificar a un paciente
desconocido y/o con alteracin del estado de conciencia, as como a recin nacidos y productos
de embarazos mltiples. Los datos (identificadores) se pueden encontrar por ejemplo, en
membretes, brazaletes de identificacin, tarjetas, entre otros.
Se emplea un proceso de colaboracin para definir el proceso de identificacin del paciente que
asegure que se preste atencin a todas las posibles variantes en la de identificacin precisa de
los pacientes.
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| SEGUNDA EDICIN
Elementos Medibles de la MISP.1

1. Se ha definido el proceso de identificacin del paciente con, al menos, el uso de dos datos de
identificacin que no incluyan la ubicacin fsica del paciente.
2. El proceso describe la forma de identificar a pacientes desconocidos, recin nacidos, productos de
embarazos mltiples, alteracin del estado de consciencia y cualquier otra posible variante.
3. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de administrarles
medicamentos.
4. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de la administracin
de sangre y hemocomponentes.
5. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de la realizacin de
estudios de gabinete.
6. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de extraerles sangre
u otras muestras para anlisis clnicos.
7. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de proporcionarles
tratamientos y realizarles procedimientos invasivos y de alto riesgo.
8. Los pacientes son identificados (usando los dos datos de identificacin) antes de la dotacin de
dietas.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.2
Mejorar la comunicacin efectiva.

Implementar el proceso Escuchar Escribir - Leer y Confirmar.
Cuando la comunicacin es oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por quien
la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La
comunicacin puede ser electrnica, oral o escrita. Las comunicaciones ms propensas al error
son las rdenes/indicaciones de atencin al paciente dadas verbalmente y por telfono. Otro
tipo de comunicacin propensa al error es la informacin de resultados de laboratorio o
gabinete que se comunica de manera verbal o telefnica. La organizacin elabora, en
colaboracin, un proceso para recibir rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio y
gabinete verbales y telefnicas, mediante la implementacin del proceso Escuchar-EscribirLeer y Confirmar, que consiste en:
Escuchar completamente la indicacin o el resultado por parte del receptor;

Escribir (papel o medio electrnico) la orden o el resultado de laboratorio o gabinete por
parte del receptor de la informacin;
Leer, por parte del receptor de la orden o el resultado del anlisis, tal como lo escribi,
4. Confirmar por parte del emisor de la orden o el resultado, que lo que se ha anotado y
ledo es exacto.
Se analizan y establecen alternativas aceptables para cuando el proceso de Escuchar-EscribirLeer y Confirmar no sea posible, como por ejemplo durante procedimientos quirrgicos y en
situaciones de urgencia.
Se define un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de
laboratorio o gabinete informados de manera verbal o telefnica con el propsito de evitar la
transcripcin inadecuada o la prdida de informacin. Este lugar estandarizado lo define la
organizacin, teniendo en cuenta que la ubicacin de las rdenes/indicaciones y de los
resultados de laboratorio o gabinete en una hoja o formato comn o en un lugar uniforme
dentro del expediente clnico facilita que las mismas se lleven a cabo.
La realizacin oportuna y en el orden establecido del proceso Escuchar-EscribirLeerConfirmar reduce la probabilidad de que ocurran eventos adversos y centinela cuando se
reciben rdenes/indicaciones, resultados de laboratorio y gabinete de manera verbal o
telefnica.
48
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos por
rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio dados de manera verbal y telefnica, basado en
lo siguiente:
El uso del proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar .
La definicin de un lugar estandarizado para escribir las rdenes/indicaciones y los resultados
de laboratorio o gabinete dados de manera verbal o telefnica.
2. Se realiza el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar cuando se dan
rdenes/indicaciones de manera verbal y telefnica.
3. Se realiza el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar cuando se reciben resultados de
laboratorio y gabinete de manera verbal y telefnica.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.3
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
BARRERAS DE SEGURIDAD DE LA MISP.3

Electrolitos concentrados con etiqueta individual (Alerta Visual), separados del resto de los
medicamentos y resguardados.
Implementar la doble verificacin durante la preparacin y durante la administracin de los
medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados, quimioteraputicos, radiofrmacos,
insulinas, anticoagulantes va parenteral).
Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es
fundamental manejarlos adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un
problema frecuente de seguridad de los medicamentos es la preparacin y/o administracin
errnea de los electrolitos concentrados. Este error puede ocurrir por falta de supervisin del
personal de nuevo ingreso, por falta de orientacin e induccin del personal que atiende al
paciente (sea este propio o subrogado) o por una situacin de urgencia mal manejada. El medio
ms efectivo para disminuir esta ocurrencia es retirar los electrolitos concentrados de las
unidades de atencin al paciente, no almacenarlos de manera continua en dichas reas y
separarlas del resto de los medicamentos.
La organizacin identifica en qu reas es crtico almacenar de manera permanente
electrolitos concentrados (por ejemplo servicio de urgencias, carros de paro, unidades de
terapia intensiva) y tambin identifica en cules no es crtico que se encuentren almacenados
permanentemente o el tiempo de almacenamiento debe de ser menor, a fin de disminuir la
posibilidad de errores con electrolitos concentrados.
Un ejemplo es solicitar los electrolitos concentrados con un tiempo determinado previo a la
preparacin y administracin de stos en reas de hospitalizacin para reducir el tiempo en
que se encuentran en las reas de atencin al paciente.
En colaboracin multidisciplinaria se define un proceso para evitar el almacenamiento de
electrolitos concentrados en reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir errores de
preparacin y administracin.
Tambin, en el caso de electrolitos concentrados, se establece una etiqueta individual definida
por la organizacin, la cual es independiente de cualquier etiqueta colocada por el fabricante.
El fin de esta etiqueta es servir como alerta visual que ayude al personal a identificarlos como
de alto riesgo en forma clara.
En las reas donde se preparen y administren medicamentos de alto riesgo se implementa la
Doble
Verificacin
para
prevenir
errores
de medicacin
durante la
preparacin
administracin de los medicamentos.
50
| SEGUNDA EDICIN
La doble verificacin o doble chequeo durante los procesos de preparacin y administracin

de los medicamentos de alto riesgo, es una buena prctica basada en la evidencia. sta se
realiza durante dos momentos: la primera durante el proceso de preparacin de medicamentos
de alto riesgo por dos personas competentes en el momento mismo en que se preparan los
medicamentos, y la segunda durante el proceso de administracin de estos medicamentos por
dos personas competentes en el momento mismo del proceso de administracin. Segn
estudios del Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (Institute for Safe Medication
Practices) la implementacin de esta prctica logra detectar aproximadamente el 95% de los
errores.
No confundir la doble verificacin con el uso de los correctos de enfermera, ya que el propsito
de estos correctos es evitar errores de medicacin cuando al ser utilizados justo antes de
administrar medicamentos a los pacientes.
La doble verificacin se realiza durante la preparacin y la administracin de, al menos, los
siguientes medicamentos de alto riesgo:
a) Electrolitos Concentrados.
b) Quimioteraputicos.
c) Radiofrmacos.
d) Insulinas.
e) Anticoagulantes.
1. Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de que ocurran errores de medicacin
relacionados con medicamentos de alto riesgo, basado en lo siguiente:
Ubicacin, etiquetado individual y resguardo de electrolitos concentrados.

Implementacin de la doble verificacin durante la preparacin y se administracin de:
Electrolitos concentrados.
Quimioterapias.
Radiofrmacos.
Insulinas.
Anticoagulantes.
2. No hay electrolitos concentrados en reas de atencin al paciente, salvo que sean necesarios
desde el punto de vista clnico.
3. Los electrolitos concentrados se etiquetan de manera individual.
4. Se utiliza la doble verificacin durante la preparacin y administracin de electrolitos
concentrados.
5. Se utiliza la doble verificacin durante la preparacin y administracin de quimioterapias,
radiofrmacos, insulinas y anticoagulantes.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.4
Procedimientos Correctos.
BARRERA DE SEGURIDAD DE LA MISP. 4

Implementar el Protocolo Universal antes de realizar procedimientos quirrgicos (dentro y
fuera de quirfano).
Implementar el tiempo fuera, al menos, antes de realizar procedimientos de terapia de
remplazo
renal
con
hemodilisis,
radioterapia
administracin
de
sangre
hemocomponentes.
Los procedimientos llevados a cabo en el sitio anatmico incorrecto, con el procedimiento
incorrecto y/o al paciente equivocado son problemas comunes en los hospitales. Estos errores
son el resultado de:
Una comunicacin deficiente o inadecuada entre el personal que participar en la
La falta de participacin del paciente, y
La ausencia de procedimientos de verificacin antes de la realizacin del procedimiento.
realizacin del procedimiento,
Adems, la evaluacin inadecuada del paciente, la revisin inadecuada del expediente clnico,
una cultura que no apoya la comunicacin abierta entre el equipo multidisciplinario, los
problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que de
manera frecuente contribuyen al error.
Es preciso que los establecimientos, en colaboracin, desarrollen un proceso basado en la
implementacin del Protocolo Universal, con el propsito de disminuir la probabilidad de que
ocurran eventos adversos y centinela relacionados con la realizacin incorrecta de un
procedimiento.
Los procesos esenciales que conforman el Protocolo Universal son:
Marcado del sitio anatmico,

Proceso de verificacin pre-procedimiento,
Tiempo fuera o time-out que tiene lugar justo antes del comienzo de un
procedimiento.
El protocolo universal debe de realizarse en todos los procedimientos quirrgicos que se
realicen en la sala de operaciones y en los que se realicen fuera de ella, as como en los
procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo que el establecimiento determine.
La organizacin define en cules procedimientos que se realizan fuera de quirfano se debe a
realizar el Protocolo Universal o al menos, el tiempo fuera.
52
| SEGUNDA EDICIN
MARCADO DEL SITIO ANATMICO

Cuando es posible, el marcado del sitio anatmico involucra la participacin del paciente y se
lleva a cabo colocando una marca o seal estandarizada e inequvoca definida por la
organizacin, sobre la piel del paciente, que permanezca despus de la realizacin de la asepsia
y antisepsia. La marca debe ser la misma en toda la organizacin, debe ser efectuada por
alguna de las personas que formar parte del equipo multidisciplinario durante el
procedimiento, debe hacerse de preferencia y de ser posible, estando el paciente despierto y
consciente, y debe estar visible una vez que el paciente est preparado y cubierto. El sitio
anatmico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras mltiples
(dedos de las manos y de los pies) o niveles mltiples (columna vertebral) y cuando la
realizacin del procedimiento en un sitio diferente pudiera afectar de manera negativa la
calidad o la seguridad del paciente.
El marcado del sitio anatmico idealmente debe llevarse a cabo por el mdico que realizar el
procedimiento; sin embargo, esta responsabilidad se puede delegar a un mdico interno de
pregrado o mdico residente supervisado y validado por el mdico responsable; tambin se
puede delegar a personal de enfermera (inclusive en formacin) u otro personal clnico
competente, siempre y cuando conozca al paciente y est presente durante el procedimiento.
El marcado nicamente podr omitirse cuando el paciente previo al brindarle educacin acerca
de su seguridad acerca del procedimiento se haya negado a recibir el marcado.
El marcado del sitio anatmico puede omitirse en los siguientes casos y realizarse de manera
documental:
a) En la ciruga oftalmolgica se debe marcar la piel del paciente (por ejemplo frente,
prpado, rbita).
b) Ciruga de urgencia para no demorarla por falta de marcado preoperatorio.
c) Cuando la lesin es claramente visible, por ejemplo en fracturas expuestas o
tumoraciones evidentes.
d) En procedimientos de mnima invasin que impliquen la intervencin de un rgano
interno bilateral, ya sea que la va de acceso sea percutnea o por un orificio natural,
a menos que la organizacin defina que en estos casos se llevar a cabo el marcado
documental.
e) Como alternativa en pacientes que no aceptan que se les marque la piel.
f) Cuando la marca es tcnica o anatmicamente imposible, por ejemplo en mucosas o
perineo.
g) En procedimientos dentales.
h) En prematuros ya que pudiera causar una marca permanente.
53
| SEGUNDA EDICIN
VERIFICACIN PRE-PROCEDIMIENTO
El propsito del proceso de verificacin pre-procedimiento es verificar:
a) El paciente correcto (acorde a los datos de identificacin de la MISP.1).
b) El procedimiento correcto.
c) La disponibilidad todos los documentos, imgenes y estudios relevantes, y que estn
debidamente identificados.
d) La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o implantes especiales
necesarios.
e) Marcado del sitio anatmico, si corresponde.
f) Alergias.
g) Riesgo de hemorragia.
h) Entre otros que defina la organizacin.
En el caso de terapia de remplazo renal con hemodilisis, tambin debe de llevarse a cabo un
proceso de verificacin pre-procedimiento con el propsito de verificar, al menos, lo siguiente:
a) El paciente correcto (acorde a los datos de identificacin de la MISP 1).
b) El procedimiento correcto.
c) La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes y que estn
debidamente identificados.
d) La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos mdicos
necesarios.
e) Las alergias del paciente.
f) El riesgo de hemorragia.
g) El filtro correcto.
h) La identificacin del acceso vascular.
Se recomienda modificar la lista o completarla para adaptarla a la prctica de cada
organizacin.
TIEMPO FUERA
El tiempo fuera o Time Out es la confirmacin de la informacin en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento, permite resolver cualquier duda o
confusin y debe realizarse siempre, independientemente si es una situacin de urgencia.
Lo esencial y mnimo a confirmar es el sitio anatmico, el procedimiento y el paciente correctos.
La confirmacin se lleva a cabo en el lugar donde se realiza el procedimiento, justo antes de
comenzar, e implica la participacin de todo el equipo que est involucrado en la realizacin del
procedimiento. La organizacin define la manera en que el proceso ser documentado.
La realizacin del Tiempo Fuera con el propsito de realizar el procedimiento/tratamiento
correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o cualquier otra variable que ponga en
riesgo la seguridad del paciente debe realizarse justo antes de iniciar, al menos, los siguientes
procedimientos:
54
| SEGUNDA EDICIN
a) Transfusin de sangre y hemocomponentes (tomando en cuenta, al menos, las

siguientes variables: paciente, procedimiento, acceso vascular, grupo y Rh, y
hemocomponente correcto).
b) Radioterapia (tomando en cuenta, al menos, las siguientes variables: paciente,
procedimiento, sitio y dosis correcta).
c) Terapia de remplazo renal con hemodilisis (tomando en cuenta, al menos, las
siguientes variables: procedimiento, paciente, prescripcin dialtica, filtro correcto y
valoracin del acceso vascular).
1. Se ha definido un proceso para asegurar el procedimiento correcto, el paciente correcto y el sitio
anatmico correcto con el uso de protocolo universal acorde al propsito de esta Meta
Internacional de Seguridad del Paciente.
2. En el proceso se define en cules procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo se
llevar a cabo la realizacin del protocolo universal o, al menos, del tiempo fuera.
3. Se emplea una marca estandarizada para la identificacin del sitio anatmico.
4. El paciente participa en la realizacin del marcado, cuando es posible.
5. Se realiza un proceso de verificacin pre-procedimiento que incluye, al menos, los siguientes
elementos:
El paciente correcto (acorde a los datos de identificacin de la MISP.1).
El procedimiento correcto.
La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con
los datos de identificacin del paciente.
La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos mdicos
necesarios.
Las alergias del paciente.
El riesgo de hemorragia.
El filtro correcto y la identificacin del acceso vascular, en el caso de hemodilisis.
6. Se realiza y se documenta el tiempo fuera o Time Out en el lugar donde se realiza el
procedimiento, con la presencia de todo el equipo multidisciplinario y justo antes de iniciar
procedimientos quirrgicos que se realicen en la sala de operaciones y en los que se realicen fuera
de ella, procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo que haya definido la organizacin.
7. Previo a la terapia de remplazo renal con hemodilisis se lleva a cabo la verificacin preprocedimiento y el tiempo fuera.
8. Justo antes de la transfusin de sangre y hemocomponentes se lleva a cabo el tiempo fuera.
9. Justo antes de la administracin de radioterapia se lleva a cabo el tiempo fuera.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.5
Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.

Implementacin de un Programa Integral de Higiene de Manos.
La prevencin y el control de infecciones asociadas a la atencin sanitaria constituyen desafos
en la mayora de las reas de atencin a la salud. Los ndices en aumento de dichas infecciones
representan una preocupacin importante tanto para los pacientes como para los
profesionales de la salud. Las infecciones asociadas a la atencin sanitaria comunes a todas las
reas del hospital incluyen infecciones de las vas urinarias, asociadas con el uso de catteres,
bacteremias y neumona (a menudo asociadas con la ventilacin mecnica asistida).
Lo fundamental para erradicar stas y otras infecciones asociadas a la atencin sanitaria es la
higiene adecuada de las manos. La organizacin define e implementa un Programa Integral de
Higiene de Manos, el cual se basa en la adaptacin o adopcin de los lineamientos actualmente
publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos, como las de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Centro para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y en otras organizaciones nacionales e
internacionales.
El Programa Integral de Higiene de Manos se implementa en toda la organizacin e incluye, al
menos:
a) La monitorizacin de la calidad del agua (Cloro residual acorde a la legislacin aplicable
vigente)
b) Abasto de insumos necesarios para la higiene de manos.
c) Educacin a pacientes y familiares.
d) Capacitacin al personal y visitantes.
e) Monitorizacin, evaluacin y anlisis de los datos relacionados con la implementacin.
1. Se ha definido un Programa Integral de Higiene de Manos que incluye a toda la organizacin.
2. El Programa incluye la monitorizacin de la calidad del agua y el abasto de insumos necesarios para
la higiene de manos.
3. El Programa incluye la educacin a pacientes y familiares.
4. El Programa incluye la capacitacin al personal y visitantes.
5. El Programa incluye la monitorizacin, evaluacin y anlisis de los datos relacionados con la
implementacin.
6. El Programa est implementado en toda la organizacin.
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| SEGUNDA EDICIN
MISP.6
Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
BARRERA DE SEGURIDAD DE LA MISP. 6

Evaluar y revaluar el riesgo de cadas a todos los pacientes hospitalizados.
Las cadas son una de las causas ms comunes que generan lesiones y daos en los pacientes
hospitalizados. En el contexto de la poblacin que atiende, los servicios que presta y las
caractersticas de sus instalaciones, el establecimiento debe evaluar el riesgo de cadas para
reducir la probabilidad de la ocurrencia de una cada. La evaluacin podra incluir los
antecedentes de cadas, el estado postquirrgico, la edad del paciente (por ejemplo: adultos
mayores), una revisin del consumo de alcohol y medicamentos, una evaluacin de la marcha
y el equilibrio, y los apoyos empleados por el paciente para caminar. La evaluacin del riesgo
de cadas se realiza como parte de la evaluacin de primer contacto (por ejemplo en el servicio
de urgencias) y como parte del proceso de evaluacin inicial del paciente hospitalizado;
asimismo, se revala a todos los pacientes a intervalos que ayuden a identificar
oportunamente cualquier cambio en el estado del paciente, al menos, se revala a cada
paciente el riesgo de cadas en los siguientes momentos: cada cambio de turno, cada cambio
de rea o servicio y/o cada cambio en el estado fisiolgico del paciente.
1. Se ha definido un proceso para la evaluar y revaluar el riesgo de cadas en todos los pacientes,
fundamentado en el propsito de esta Meta.
2. Se evala el riesgo de cadas cuando se realiza la evaluacin de primer contacto en la organizacin.
3. Se evala el riesgo de cadas como parte del proceso de evaluacin inicial.
4. Se revala a todos los pacientes en cada cambio de turno y cambio de rea o servicio.
5. Se revala el riesgo de cadas de cada paciente cada vez que cambia su estado fisiolgico.
6. Como resultado de la evaluacin y revaluacin del riesgo de cadas, se implementan las medidas
necesarias tendientes a reducir el riesgo de cadas.
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| SEGUNDA EDICIN
58
| SEGUNDA EDICIN
SISTEMAS CRTICOS
PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
59
| SEGUNDA EDICIN
60
| SEGUNDA EDICIN
MANEJO Y USO
DE LOS
MEDICAMENTOS
Medication Management and Use
MMU
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| SEGUNDA EDICIN
MMU
REAS DE ENFOQUE
Integracin con el Modelo
Capacitacin acerca del Sistema de Medicacin
Recursos del Sistema
Seleccin y Adquisicin de los Medicamentos
Almacenamiento de los Medicamentos
Prescripcin y Trascripcin de los Medicamentos
Distribucin, Dispensacin y Preparacin de los Medicamentos
Administracin de los Medicamentos
Control
62
| SEGUNDA EDICIN
INTEGRACIN CON EL MODELO

ESTNDAR MMU.1
Los procesos de manejo y uso de los medicamentos se implementan acorde a la legislacin aplicable
vigente.
Propsito de MMU.1
Los lderes toman en cuenta la legislacin aplicable vigente para desarrollar un Sistema de
Medicacin seguro y eficiente que integre a todas las reas de la organizacin en las cuales se
manejan y/o utilizan los medicamentos.
Elementos Medibles de MMU.1
1. Para desarrollar el Sistema de Medicacin, los lderes toman en cuenta la legislacin aplicable
vigente.
2. Todas las reas de la organizacin en las cuales se manejan y/o se usan los medicamentos
implementan la legislacin aplicable vigente.
ESTNDAR MMU.1.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

La organizacin integra un Sistema de Medicacin.
Propsito de MMU.1.1
La organizacin desarrolla un Sistema de Medicacin que abarca a toda la organizacin, es
decir, todos sus servicios y tipos de pacientes a quienes brinda atencin, adems, este sistema,
debe integrar cada una de las siguientes fases:
Seleccin y adquisicin;
Almacenamiento;
Prescripcin;
Transcripcin,
Distribucin / Dispensacin;
Preparacin;
Administracin;
Control.
El objetivo del desarrollo e implementacin de un Sistema de Medicacin es integrar los

procesos clnicos y administrativos relacionados con el manejo y uso de los medicamentos para
proporcionar una farmacoteraputica segura.
La integracin de este sistema incluye lo siguiente:
a) la planeacin de cada una de las fases de la medicacin con base en la identificacin
de riesgos y al anlisis de los problemas relacionados con las mismas;
b) la implementacin de procesos seguros y barreras de seguridad;
c) la capacitacin del personal;
d) la supervisin integral de todo el sistema;
63
| SEGUNDA EDICIN
e) la revisin y modificacin peridica de los procesos en respuesta al anlisis de los

datos derivados de la implementacin;
f) los informes anuales a los lderes con respecto al desarrollo del sistema.
La supervisin del sistema se lleva a cabo con un enfoque multidisciplinario por una persona o
un grupo de personas con las competencias necesarias. La implementacin de este sistema no
slo es responsabilidad del servicio farmacutico, sino de toda la organizacin. El modo en que
se comparte esta responsabilidad depende de la estructura y los recursos humanos de la
organizacin. La supervisin del sistema involucra a todo el establecimiento, los servicios de
hospitalizacin, ambulatorios y de especialidades incluyendo todas las fases y procesos
(clnicos y no clnicos) que conforman el Manejo y Uso de los Medicamentos (MMU).
Elementos Medibles de MMU.1.1
1. Se ha desarrollado un Sistema de Medicacin que integra, al menos, las siguientes fases:
Seleccin y adquisicin.
Almacenamiento.
Prescripcin.
Transcripcin.
Distribucin / Dispensacin.
Preparacin.
Administracin.
Control.
2. La integracin del sistema incluye lo siguiente:
La planeacin de cada una de las fases de la medicacin con base en la identificacin de riesgos
y al anlisis de los problemas relacionados con las mismas.
La implementacin de procesos seguros y barreras de seguridad.
La capacitacin del personal.
La supervisin integral de todo el sistema.
La revisin y modificacin peridica de los procesos en respuesta al anlisis de los datos
derivados de la implementacin.
Los informes anuales a los lderes con respecto al desarrollo del sistema.
3. El sistema es supervisado por personal capacitado con un enfoque multidisciplinario.
4. La supervisin se lleva a cabo de manera integral e incluye todas las fases.
5. La descripcin del cmo se desarrolla y se integra el sistema de medicacin se documenta en un
Plan.
ESTNDAR MMU.1.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El desarrollo del Sistema Medicacin se fundamenta en la identificacin, priorizacin, anlisis y gestin de
riesgos. (Enfoque Proactivo)
Propsito de MMU.1.2
Se realiza una identificacin de las situaciones de riesgo que se observan en la organizacin en
cada una de las fases del sistema de medicacin desde la seleccin y adquisicin hasta el control
de los mismos, incluyendo las situaciones de riesgo relacionadas con los procesos de
farmacovigilancia y los procesos de notificacin y anlisis de los errores de medicacin.
64
| SEGUNDA EDICIN
La identificacin de las situaciones de riesgo se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, al

menos, una vez al ao y se documenta. Esta evaluacin tiene como propsito identificar riesgos
y reas de oportunidad para la calidad y la seguridad del paciente dentro de los procesos que
conforman el sistema, para posteriormente redisear los procesos y hacerlos ms seguros.
La organizacin define una metodologa para priorizar los riesgos observados y selecciona, al
menos, uno de los riesgos prioritarios e implementa una barrera de seguridad adicional para
mejorar la seguridad del paciente.
La identificacin, priorizacin, anlisis y gestin de los riesgos fomenta una cultura
organizacional proactiva, que identifica y evala oportunidades, que promueve la mejora
continua de la operacin y que, por tanto, optimiza el desempeo de la organizacin.
1. Se identifican las situaciones de riesgo de cada una de las fases del sistema de medicacin.
2. Los riesgos se priorizan con la metodologa definida por la organizacin.
3. Los riesgos se analizan y se gestionan como base para el desarrollo del sistema de medicacin.
4. Se implementa una barrera de seguridad adicional en, al menos, uno de los riesgos prioritarios.

Los datos derivados de la supervisin del sistema de Medicacin se analizan con el propsito de identificar
y gestionar reas de oportunidad. (Enfoque reactivo)
Propsito de MMU.1.3
Como resultado de la implementacin y la supervisin multidisciplinaria del sistema de
medicacin se identifican datos e informacin, los cuales deben analizarse con el objetivo de
implementar procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar errores o
cuasifallas de medicacin.
Adems, la organizacin recolecta datos relacionados con este sistema a partir de la
monitorizacin de procesos relacionados, las reas de oportunidad relacionadas a la
capacitacin y la evaluacin del desempeo del personal, a la notificacin y anlisis de los
errores y cuasifallas de medicacin.
1. Se identifican y analizan datos e informacin relacionados a la supervisin del sistema de
medicacin.
2. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la monitorizacin de procesos
relacionados.
3. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de las reas de oportunidad relacionadas
a la capacitacin y la evaluacin del desempeo del personal.
4. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la notificacin y anlisis de los errores y
cuasifallas de medicacin.
5. Se implementan mejoras como resultado de este anlisis.
65
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN ACERCA DEL SISTEMA DE MEDICACIN

ESTNDAR MMU.2
La organizacin imparte capacitacin sobre los procesos relacionados con el Sistema de Medicacin al
personal y segn corresponda a pacientes, familiares, visitantes, personal de servicios subrogados,
proveedores, entre otros.
Propsito del Estndar MMU.2
Para que una organizacin desarrolle un sistema de medicacin y para que las barreras de
seguridad implementadas se mantengan en el tiempo y se realicen de manera correcta y
oportuna, es importante capacitar en forma continua al personal, tanto en su induccin como
en forma peridica o por lo menos cuando hay algn cambio o rediseo en los procesos. La
capacitacin incluye personal clnico y no clnico, y cuando corresponda proveedores, personal
de servicios subrogados y dems visitantes. Se incluyen tambin temas relacionados con el
sistema de medicacin en la educacin al paciente y a su familia, cuando corresponda.
La capacitacin considera los hallazgos, los patrones y las tendencias provenientes de las
actividades de supervisin y monitorizacin.
La capacitacin al personal incluye la identificacin (definiciones operativas) y notificacin de
errores y cuasifallas de medicacin.
1. La organizacin proporciona capacitacin sobre el Sistema de Medicacin.
2. Estn incluidos en la capacitacin todo el personal clnico y no clnico.
3. Proveedores, personal de servicios subrogados y dems visitantes se incluyen en la capacitacin,
cuando corresponde.
4. Los pacientes y sus familiares se incluyen en la capacitacin, cuando corresponde.
5. La capacitacin peridica del personal incluye los nuevos procesos.
6. La capacitacin peridica del personal responde a los patrones y las tendencias relevantes de los
datos del sistema.
7. La capacitacin incluye la identificacin y reporte de errores y cuasifallas de medicacin.
66
| SEGUNDA EDICIN
RECURSOS DEL SISTEMA

ESTNDAR MMU.3
Los lderes de la organizacin proporcionan recursos adecuados para respaldar el sistema de Medicacin.
Propsito de MMU.3
Los lderes de la organizacin aseguran que se cuente con los recursos adecuados para
desarrollar en forma efectiva el sistema de Medicacin.
La implementacin necesita de la gestin de los recursos para proporcionar los insumos
necesarios para que se lleven a cabo cada una de las fases que conforman el Sistema de
Medicacin, adems contar con el personal adecuado para cumplir con los objetivos y las
necesidades de la organizacin y de los recursos para la capacitacin del mismo.
Para llevar a cabo las actividades del Sistema de Medicacin, es importante que la organizacin
cuente con personal competente, que lleve a cabo las actividades de cada una de las fases del
sistema, sus barreras de seguridad (como la conciliacin de los medicamentos), la
Farmacovigilancia y el anlisis de los errores y cuasifallas de medicacin.
Los sistemas de informacin son otro recurso importante para respaldar el desarrollo del
sistema de medicacin. El manejo de la informacin respalda el anlisis, interpretacin y
presentacin de resultados, los cuales se integran al sistema integral de mejora de la calidad y
seguridad de la organizacin.
1. Los lderes de la organizacin asignan a personal competente y suficiente para implementar el
sistema de Medicacin.
2. Se cuenta con personal competente para la implementacin de cada una de las fases del sistema
de Medicacin.
3. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para implementar el sistema de
medicacin.
4. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para implementar un sistema de
Informacin que respalde al sistema medicacin.
5. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para asegurar el acceso,
disponibilidad y conservacin de las fuentes de informacin necesarias para el anlisis de los
procesos que conforman el sistema de medicacin.
67
| SEGUNDA EDICIN
SELECCIN Y ADQUISICIN DE LOS MEDICAMENTOS

ESTNDAR MMU.4
Se cuenta con una seleccin adecuada y suficiente de medicamentos en existencias o inmediatamente
disponibles.
Propsito de MMU.4
Cada organizacin debe establecer su listado de medicamentos y mantener su inventario
mnimo para surtir las prescripciones mdicas. Esta decisin estar basada en su misin, las
necesidades del paciente, el tipo de servicios prestados y la legislacin aplicable vigente. El
establecimiento elabora una lista de todos los medicamentos que tiene en existencia o que
puede obtener de forma inmediata. En algunos casos, los establecimientos se rigen por
reglamentaciones que determinan el inventario de medicamentos (Cuadro Bsico). La
seleccin de medicamentos es un proceso de colaboracin que tiene en cuenta las necesidades
del paciente, su seguridad y el aspecto econmico.
La organizacin cuenta con un mtodo de gestin para mantener y controlar el listado de
medicamentos, as como controlar su uso. Los involucrados en la elaboracin y la supervisin
del listado de medicamentos son el personal que participa en cada uno de los procesos que
conforman el sistema.
La organizacin define los criterios que utilizar para guiar el proceso de agregar o eliminar
medicamentos del listado. Estos criterios incluyen aspectos relacionados con el uso, costo,
seguridad y efectividad de cada medicamento. Tambin se define un proceso para monitorizar
la respuesta del paciente a los medicamentos cuando ya se ha decidido agregar un
medicamento al listado. Por ejemplo, se puede observar la respuesta del medicamento recin
aadido en cierto nmero de pacientes por un periodo determinado, con el fin de conocer si la
respuesta al medicamento en los pacientes ha sido la esperada por los lderes que supervisan
el sistema de medicacin.
La lista de medicamentos se revisa, al menos, una vez al ao, basndose en la informacin
actualizada sobre seguridad, efectividad, los efectos secundarios y reacciones adversas, as
como en la informacin relacionada con el anlisis de errores y cuasifallas de medicacin.
1. Los medicamentos disponibles para su prescripcin se adecuan a la misin del establecimiento, las
necesidades del paciente, los servicios prestados y la legislacin aplicable vigente.
2. Se cuenta con un listado de medicamentos existentes dentro de la organizacin o que se pueden
obtener de manera inmediata.
3. El listado se elabora y supervisa mediante un proceso de colaboracin multidisciplinario.
4. La organizacin ha definido criterios de uso, costo, seguridad y efectividad para agregar o eliminar
medicamentos de la lista.
5. La organizacin ha definido un proceso para monitorizar la respuesta del paciente a los
medicamentos recin agregados al listado.
6. El proceso de monitorizacin est implementado.
68
| SEGUNDA EDICIN
7. El listado se revisa y actualiza, al menos, una vez al ao, basndose en la informacin sobre
seguridad, efectividad, efectos secundarios, reacciones adversas, errores y cuasifallas de
medicacin.
ESTNDAR MMU.4.1
La organizacin obtiene de manera rpida los medicamentos que requiere y no estn disponibles.
Propsito de MMU.4.1
Eventualmente, son necesarios medicamentos de los que no hay existencia o que no estn a
inmediata disposicin de la organizacin, porque se encuentren agotados, no estn accesibles
(por ejemplo cuando la farmacia est cerrada o los medicamentos se encuentran bajo llave) o
no formen parte del listado de medicamentos de la organizacin. Existe un proceso para
aprobar y obtener tales medicamentos. Cada organizacin necesita establecer la forma de
actuar en estos casos y capacitar al personal sobre las acciones a seguir.
Cuando no se cuente con algn medicamento debido a retrasos en la entrega, escasez a nivel
nacional o por otros motivos, la organizacin tiene sistematizada su respuesta para notificar
la escasez a quienes prescriben y sugerir medicamentos o procesos alternativos.
1. Existe un proceso implementado para aprobar y obtener medicamentos necesarios de los que no
hay existencias o que no estn normalmente a disposicin del establecimiento.
2. Existe un proceso implementado para obtener medicamentos en horarios en los que la farmacia
est cerrada o los medicamentos estn bajo llave.
3. Existe un proceso para notificar a quienes prescriben y sugerencias de alternativas en los casos en
que no hay existencia de medicamentos.
69
| SEGUNDA EDICIN
ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS

ESTNDAR MMU.5
Los medicamentos se resguardan y almacenan de manera segura.
Propsito de MMU.5
Los medicamentos se pueden resguardar, por ejemplo, en un rea de almacenamiento, en una
farmacia, servicio farmacutico o en la central de enfermera. En todos los lugares donde se
almacenan medicamentos se implementan procesos para:
a) Resguardarlos y almacenarlos bajo condiciones adecuadas para su estabilidad;
b) Protegerlos contra robo o extravo en toda la organizacin;
c) Dar cumplimiento a la legislacin aplicable vigente relacionada con los medicamentos
controlados;
d) Etiquetarlos debidamente con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias;
e) Llevar a cabo barreras de seguridad relacionadas con los medicamentos de alto riesgo;
f) Inspeccionar peridicamente todas las reas para asegurar que se encuentren
debidamente almacenados y resguardados.
1. Los medicamentos se encuentran resguardados y se almacenan bajo condiciones adecuadas para
la estabilidad del producto.
2. Los medicamentos estn protegidos contra robo o extravo en toda la organizacin.
3.
4.
5.
Se cumple con la legislacin aplicable vigente relacionada con medicamentos controlados.

Los medicamentos y sustancias qumicas utilizadas para preparar medicamentos estn
debidamente etiquetadas con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias.
Todas las reas donde se almacenan medicamentos se inspeccionan peridicamente, segn el
proceso de la organizacin, para asegurar que se encuentren debidamente almacenados y
resguardados.
ESTNDAR MMU.5.1
Se han definido consideraciones especiales de almacenamiento para productos nutricionales y
medicamentos particulares.
Propsito de MMU.5.1
La organizacin define procesos que guan la manera de almacenar algunos tipos de
medicamentos, as como los productos nutricionales, que incluye la recepcin, identificacin y
todo tipo de distribucin, cuando corresponda para , al menos, los siguientes:
a) Productos nutricionales;
b) Radiofrmacos;
c) Medicamentos experimentales;
d) Medicamentos de muestra;
e) Otros definidos por la organizacin.
70
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin define un proceso para almacenar los productos nutricionales.
2. El proceso para almacenar productos nutricionales se encuentra implementado.
3. La organizacin define un proceso para almacenar radiofrmacos, medicamentos experimentales,
medicamentos de muestra y otros definidos por la organizacin.
4. El proceso se encuentra implementado.
ESTNDAR MMU.5.2
Los medicamentos de urgencia estn disponibles, controlados y reguardados en forma segura.
Propsito de MMU.5.2
Cuando ocurre una situacin de urgencia con un paciente, es fundamental el rpido acceso a
los medicamentos necesarios para atenderla. Cada organizacin identifica los medicamentos
que son utilizados en situaciones de urgencia y los sitios donde sern almacenados, por
ejemplo: en quirfano se encuentran agentes para revertir la anestesia, en los servicios de
urgencias obsttricas se cuenta con los medicamentos necesarios para dar atencin a la mujer
embarazada con toxemia y hemorragia obsttrica, entre otros.
A fin de garantizar el acceso y resguardo de dichos medicamentos, la organizacin implementa
procesos para evitar el abuso, robo o extravo de dichos medicamentos y para asegurar que
los medicamentos sean remplazados cuando se usan, daan o caducan. Por consiguiente, la
organizacin comprende el equilibrio entre el rpido acceso y el resguardo en los sitios donde
se almacenan los medicamentos de urgencia.
1. Los medicamentos de urgencia estn disponibles en las reas donde son necesarios, y estn
fcilmente accesibles dentro de la organizacin.
2. Los medicamentos de urgencia estn protegidos contra extravos o robos.
3. Los medicamentos de urgencia se controlan y remplazan oportunamente luego de usarse, cuando
se daan o caducan.
ESTNDAR MMU.5.3
Se ha definido un proceso de retiro de medicamentos.
Propsito de MMU.5.3
La organizacin debe definir un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir
medicamentos que son retirados de circulacin (fuera de uso) por su fabricante o proveedor,
por alguna instancia regulatoria o cuando se emite alguna alerta por parte de alguna instancia
nacional o internacional, con el fin de evitar que sean administrados a los pacientes. Una vez
que el fabricante, proveedor o instancia reguladora determine que es seguro el uso de dichos
medicamentos, la organizacin decide si los seguir utilizando.
71
| SEGUNDA EDICIN
Adems, la organizacin define un proceso que se ocupa del adecuado retiro y desecho de
medicamentos vencidos o caducados, tomando en cuenta la legislacin aplicable vigente.
1. Se ha implementado un proceso para identificar, recuperar y devolver medicamentos que son
retirados de circulacin (fuera de uso).
2. Se ha implementado un proceso para el retiro de medicamentos caducos.
3. Se ha implementado un proceso que se ocupa del desecho adecuado de los medicamentos caducos
o fuera de uso, de acuerdo a la legislacin aplicable vigente.
4. La descripcin del cmo se llevan a cabo estos procesos se encuentra documentado.
72
| SEGUNDA EDICIN
PRESCRIPCIN Y TRANSCRIPCIN DE LOS

MEDICAMENTOS
ESTNDAR MMU.6
Se ha definido un proceso para la prescripcin segura de medicamentos.
Propsito de MMU.6
La organizacin define un proceso para la prescripcin segura de los medicamentos. El personal
mdico, de enfermera, de farmacia y administrativo colabora para disear y controlar dicho
proceso. El personal est capacitado en las prcticas correctas para prescribir. Como las
prescripciones de medicamentos ilegibles, incompletas o confusas ponen en peligro la
seguridad del paciente y podran retrasar el tratamiento, la organizacin define acciones para
prevenir errores y cuasifallas de medicacin relacionadas con la ilegibilidad de las
prescripciones.
1. La organizacin ha definido un proceso para prescribir medicamentos de manera segura.
2. Se ha implementado un proceso que gua las acciones a seguir ante prescripciones de
medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.
3. El personal relacionado est capacitado en las prcticas correctas para prescribir.
4. El personal relacionado est capacitado en las acciones a seguir ante prescripciones de
medicamentos ilegibles, confusas o incompletas.

Existe un proceso para la prescripcin completa de medicamentos basado en barreras de seguridad.
Propsito de MMU.6.1
A fin de reducir la variabilidad y mejorar la seguridad del paciente, la organizacin define cmo
deben de realizarse las prescripciones para que sean completas y generen alertas que
disminuyan la probabilidad de que se presenten errores de medicacin a partir de esta fase.
La organizacin define el proceso de prescripcin segura describiendo cmo se van a llevar a
cabo cada uno de los siguientes puntos:
a) Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud acorde a lo establecido
para implementar la Meta Internacional de Seguridad del Paciente nmero 1.
b) Los requisitos que debe de contener cada prescripcin de medicamentos acorde a la
legislacin aplicable vigente.
c) La utilizacin segura de prescripciones por razn necesaria y/o previa valoracin
mdica.
d) Los requisitos especiales para prescribir medicamentos con aspecto o nombre parecidos
(por ejemplo escribir en maysculas o con diferente color estos medicamentos);
e) Los requisitos especiales para prescribir medicamentos de alto riesgo.
73
| SEGUNDA EDICIN
f) Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que se basan en la dosis por
peso o por rea de superficie corporal.
g) Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que el paciente puede
autoadministrarse.
h) Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que el paciente trae consigo.
i)
Los requisitos especiales para prescribir muestras de medicamentos.
j)
Los tipos de prescripciones especiales permitidas, tales como prescripciones de

urgencia, prescripciones permanentes o de suspender la administracin de un
medicamento sin valoracin mdica (detencin automtica), por ejemplo, terminar un
esquema de antibiticos a los 5 das, un plan de soluciones parenterales que se suspende
a las 12 horas o un anticoagulante que se suspende 4 horas antes de la intervencin
quirrgica.
Por consiguiente, este estndar define los requisitos para prescribir medicamentos en toda la
organizacin. El proceso implementado se ver reflejado en que se registren/documenten
prescripciones completas y seguras (escritas o en medio electrnico) que disminuyan la
probabilidad de que ocurran errores de medicacin en las siguientes fases al generar alertas
de seguridad.
1. Se define un proceso para la prescripcin completa y segura de los medicamentos que, al menos,
incluye los siguientes puntos:
Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud.
Los requisitos que debe de contener cada prescripcin de medicamentos acorde a la
La utilizacin segura de prescripciones por razn necesaria y/o previa valoracin mdica.
Los requisitos especiales para prescribir medicamentos con aspecto o nombre parecidos.
Los requisitos especiales para prescribir medicamentos de alto riesgo.
Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que se basan en la dosis por peso o
por rea de superficie corporal.
Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que el paciente puede
autoadministrarse.
Los requisitos especiales para prescribir medicamentos que el paciente trae consigo.
Los requisitos especiales para prescribir muestras de medicamentos.
Los tipos de prescripciones especiales permitidas (urgentes, permanentes, suspensin
automtica, entre otros).
2. Las prescripciones de medicamentos se realizan acorde al proceso definido por la organizacin.

Se identifica al personal autorizado para prescribir medicamentos.
Propsito de MMU.6.2
La seleccin de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento especfico y
experiencia. Cada organizacin es responsable de identificar al personal con las competencias
necesarias para prescribir medicamentos acorde a la legislacin aplicable vigente. Se pueden
74
| SEGUNDA EDICIN
establecer lmites al personal en cuanto prescribir medicamentos especiales como pueden ser
los
medicamentos
controlados,
citotxicos,
radiofrmacos
y/o
medicamentos
experimentales. El personal involucrado en dispensar, distribuir, preparar y administrar,

identifica a las personas autorizadas para prescribir medicamentos. La organizacin tambin
identifica quin est autorizado para prescribir medicamentos en situaciones de urgencia.
1. La organizacin identifica al personal que est autorizado para prescribir medicamentos, de
acuerdo con su descripcin de puesto o el proceso de otorgamiento de privilegios de los mdicos.
2. Slo el personal autorizado por la organizacin y la legislacin aplicable vigente, prescribe
medicamentos.
3. Se han establecido lmites para prescribir medicamentos especiales, cuando corresponda.
4. El personal involucrado en dispensar, distribuir, preparar y administrar identifica al personal
autorizado para prescribir medicamentos.

Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de error en las transcripciones.
Propsito de MMU.6.3
La transcripcin es el proceso mediante el cual las indicaciones plasmadas por el personal
autorizado por la organizacin (prescripcin), son escritas en otro documento (por ejemplo, de
las indicaciones mdicas al krdex de enfermera, de una indicacin mdica al perfil
farmacoteraputico, actualizacin de indicaciones, entre otros).
El personal mdico, de enfermera, farmacutico y administrativo colabora para identificar
aqullos momentos en donde se realizan las transcripciones y los plasman en un listado;
adems, con base en este listado, se define el proceso para disminuir la probabilidad de error
en estas transcripciones. El personal est capacitado en las prcticas correctas para transcribir
las prescripciones, ya sea personal de enfermera, mdicos en formacin, qumicos, nutrilogos
o por personal mdico autorizado para realizarlo.
Como las transcripciones de medicamentos ilegibles, incompletas o confusas ponen en peligro
la seguridad del paciente y podran retrasar el tratamiento, el proceso establece las acciones
para disminuir los riesgos identificados y prevenir errores de medicacin.
1. La organizacin identific y realiz un listado en donde se definen los momentos en que se realizan
transcripciones de medicamentos.
2. La organizacin ha definido un proceso para transcribir de manera segura.
3. Se ha implementado un proceso que gua las acciones a seguir ante transcripciones incompletas,
ilegibles o confusas.
4. El personal relacionado est capacitado en las prcticas correctas para transcribir.
5. El personal relacionado est capacitado en las acciones a seguir ante transcripciones de
medicamentos ilegibles, confusas o incompletas.
75
| SEGUNDA EDICIN

Se ha definido un proceso para la conciliacin de medicamentos.
Propsito de MMU.6.4
Durante la prescripcin de los medicamentos, los mdicos realizan de manera inherente un
proceso por medio del cual identifican los medicamentos que el paciente toma de manera
crnica o tom previamente, con el fin de definir los medicamentos que va a prescribir. Como
barrera de seguridad, la organizacin implementa la conciliacin de medicamentos como un
proceso consciente y deliberado en el cual otra persona competente (que NO es quien
prescribe) obtiene, a partir de un interrogatorio al paciente o su familia, un listado de los
medicamentos que el paciente tomaba antes del ingreso para que en el momento entre la
prescripcin hecha por el mdico y la administracin de los medicamentos, se comparen estas
listas con el propsito de detectar discrepancias, por ejemplo omisiones, duplicaciones,
contraindicaciones, informacin confusa y cambios en la medicacin.
La organizacin realiza el proceso de conciliacin al comparar la lista de los medicamentos que
el paciente tomaba antes de la admisin con los prescritos en las indicaciones mdicas a su
ingreso.
El riesgo de errores de medicacin se incrementa durante las transiciones en la atencin del
paciente, por lo cual el proceso de conciliacin se implementa cuando:
El paciente es trasladado a otro servicio o rea de la organizacin donde se d

continuidad a la medicacin.
Se cambia de mdico tratante.
Se egresa al paciente.
La organizacin asegura la adecuada medicacin al realizar el proceso de conciliacin de

medicamentos durante estas transiciones con el fin de dar continuidad al proceso de
medicacin. Este proceso consta de los siguientes momentos:
a) Se obtiene el listado de medicamentos que el paciente tomaba antes de su ingreso
(tanto medicamentos de ingesta crnica como aqullos que ingiri antes de su ingreso);
b) Este listado se incluye en el expediente clnico;
c) Se realiza la conciliacin (comparacin de la medicacin actual con la previa), sta se
lleva a cabo en los siguientes momentos y de la siguiente manera, siempre entre los
procesos de prescripcin y administracin:
Al ingreso del paciente se compara el listado de medicamentos que el paciente

tomaba antes de su ingreso con la primera prescripcin que se realiza en la
organizacin;
Cuando el paciente cambia de rea o de servicio dentro del establecimiento (por

ejemplo cambio de urgencias a quirfano, cambio de hospitalizacin a terapia
intensiva, de unidad coronaria a hospitalizacin, etc.) se compara la ltima
prescripcin realizada en el servicio de egreso con la primer prescripcin que se
realiza en el servicio al que ingresa;
76
| SEGUNDA EDICIN
Cuando hay cambio de mdico tratante se compara la ltima prescripcin que

realiz el mdico tratante previo con la primer prescripcin que realiza el nuevo
mdico tratante;
Al egreso, se compara el listado de medicamentos que tomaba antes de su

ingreso al establecimiento en conjunto con la ltima prescripcin realizada
durante su internamiento con la receta o instrucciones de seguimiento que se
dan al alta.
d) Cuando el proceso de conciliacin de medicamentos da como resultado la deteccin de
discrepancias, stas se comunican al mdico, quien, basado en la informacin, tomar
la decisin de continuar con la prescripcin, realizar cambios o suspenderla.
1. La organizacin define el proceso de conciliacin de los medicamentos.
2. Se documenta una lista de los medicamentos que tomaban los pacientes antes de la admisin;
esta informacin se pone a disposicin del personal competente que realiza la conciliacin de los
medicamentos.
3. A todos los pacientes se realiza el proceso de conciliacin de medicamentos al ingreso de los
pacientes.
4. A todos los pacientes se les realiza el proceso de conciliacin de medicamentos en cualquier
transicin de rea o servicio.
5. Cuando hay cambio de mdico responsable, se realiza la conciliacin de medicamentos.
6. A todos los pacientes se les realiza el proceso de conciliacin de medicamentos a su egreso.
7. Cuando existen discrepancia como resultado del proceso de conciliacin, se comunica al mdico
responsable de la atencin.

Se revisa la idoneidad de la prescripcin de medicamentos.
Propsito de MMU.6.5
La revisin de la idoneidad de la prescripcin es una barrera de seguridad que tiene como
objetivo revisar que la medicacin sea la adecuada para cada paciente en particular,
considerando sus caractersticas clnicas, fisiolgicas, interacciones medicamentosas, historia
de alergias, entre otras. La revisin de la idoneidad de la prescripcin se realiza basndose en
la realizacin de un perfil farmacoteraputico a cada paciente. Este perfil incluye todos los
medicamentos prescritos y administrados, esta informacin permite llevar a cabo el proceso
de anlisis para revisar la idoneidad de la prescripcin. Cada organizacin define en dnde y
cmo se documenta este perfil.
La organizacin define al personal clnico competente (por ejemplo, un mdico, personal de
enfermera, un farmacutico, tcnico o profesional capacitado y habilitado) que va a realizar
este anlisis para cada prescripcin (recin ordenada o cuando cambia la dosis), as como la
forma
en
la
que
este
personal
adquirir
las
competencias
para
realizar
perfiles
farmacoteraputicos y llevar a cabo el anlisis para revisar la idoneidad. Como es una barrera
de seguridad, la revisin de la idoneidad se debe realizar antes de la administracin de los
77
| SEGUNDA EDICIN
medicamentos y, si se detectan problemas relacionados con la medicacin, se contacta a la

persona que prescribi el medicamento, para determinar la conducta a seguir.
El proceso para revisar la idoneidad de una prescripcin incluye, en cada paciente, la evaluacin
y el anlisis de:
a) la dosis, la frecuencia y la va de administracin;
b) la duplicacin teraputica;
c) las alergias o sensibilidades;
d) las interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o
alimentos;
e) la variacin con respecto al criterio del uso del medicamento en el establecimiento;
f) el peso del paciente y dems informacin fisiolgica; y
g) otras contraindicaciones.
La revisin de la idoneidad puede no ser necesaria o apropiada en una emergencia o cuando el
mdico que prescribe est presente a la hora de la preparacin, administracin y la
monitorizacin del paciente (por ejemplo en el quirfano, en el servicio de terapia intensiva y
en el servicio de urgencias); o en un estudio de radiologa intervencionista o de diagnstico por
imagen donde el medicamento forma parte del procedimiento.
1. La organizacin define el proceso de revisin de la idoneidad de la prescripcin.
2. El establecimiento define qu informacin especfica del paciente se necesita y se documenta en
el perfil farmacoteraputico para llevar a cabo un proceso efectivo de revisin de la idoneidad de
la prescripcin.
3. A todos los pacientes se les realiza un perfil farmacoteraputico.
4. Se analiza cada perfil farmacoteraputico y se revisa la idoneidad de cada prescripcin antes de la
administracin de medicamentos. El anlisis incluye, al menos, los siguientes elementos:
La dosis, la frecuencia y la va de administracin.
La duplicacin teraputica.
Las alergias o sensibilidades.
Las interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o
alimentos.
La variacin con respecto al criterio del uso del medicamento en el establecimiento
El peso del paciente y dems informacin fisiolgica.
Otras contraindicaciones.
5. Cuando se identifican problemas relacionados con la medicacin, existe un proceso para ponerse
en contacto con la persona que prescribi el medicamento.
6. El personal autorizado para revisar la idoneidad de las prescripciones tiene las competencias para
llevar a cabo esta barrera de seguridad.
78
| SEGUNDA EDICIN
DISTRIBUCIN, DISPENSACIN Y PREPARACIN DE

LOS MEDICAMENTOS
ESTNDAR MMU.7 (ESTNDAR INDISPENSABLE)
Los medicamentos se preparan y dosifican en un entorno seguro e higinico.
Propsito de MMU.7
La farmacia, el servicio farmacutico, las enfermeras o el personal calificado preparan y
dispensan los medicamentos en un entorno higinico y seguro que toma en cuenta la
legislacin aplicable vigente. La organizacin identifica la mejor prctica para un entorno de
preparacin y dispensacin seguro e higinico, ya sea en reas de atencin a pacientes,
servicios farmacuticos u otros. En todas las reas donde se preparen y dispensen
medicamentos se implementan las mismas medidas de seguridad y limpieza. El personal que
prepara medicamentos est capacitado en tcnicas aspticas.
Si en la organizacin de preparan medicamentos que requieran un ambiente estril, se utiliza
equipo de proteccin personal y se emplean las tcnicas adecuadas. (Por ejemplo, en el caso de
frmacos quimioteraputicos).
1. Los medicamentos se preparan y dispensan en reas seguras e higinicas con el equipo y los
suministros adecuados.
2. La preparacin y dispensacin de medicamentos cumple con la legislacin aplicable vigente y los
estndares de prctica clnica actuales.
3. El personal est capacitado en tcnicas aspticas para la preparacin y dispensacin de los
medicamentos.
4. El personal utiliza el equipo de proteccin personal y las tcnicas adecuadas cuando se preparan
medicamentos que requieren un ambiente estril.
ESTNDAR MMU.7.1
Se emplea un sistema estandarizado para dispensar y distribuir de manera adecuada los medicamentos.
Propsito de MMU.7.1
El establecimiento dispensa y distribuye medicamentos en la forma ms adecuada, a fin de
minimizar las posibilidades de error durante el proceso de entrega de los medicamentos
(distribucin y/o dispensacin) distribucin y la administracin. Todos los puntos de
distribucin de medicamentos en la organizacin (farmacia central, almacn, subalmacenes,
farmacia hospitalaria) emplean el mismo sistema, el cual respalda la dispensacin y/o
distribucin precisa de manera precisa y oportuna, acorde a los recursos y a la estructura del
sistema de medicacin.
79
| SEGUNDA EDICIN

1. Existe en el establecimiento un sistema uniforme de dispensacin y distribucin de medicamentos.
2. Los medicamentos se dispensan de la manera ms adecuada.
3. El sistema respalda la dispensacin precisa.
4. El sistema respalda la dispensacin puntual.

La alimentacin parenteral se prepara y se dispensa en un entorno seguro e higinico.
Propsito de MMU.7.2
La alimentacin parenteral se prepara y se dispensa en un entorno higinico y seguro y,
adems, toma en cuenta la legislacin aplicable vigente. La organizacin identifica la mejor
prctica para un entorno de preparacin y dispensacin seguro e higinico. El personal que
prepara la alimentacin parenteral est capacitado en tcnicas aspticas. De manera similar,
hay materiales de proteccin disponibles y se utilizan cuando las prcticas profesionales lo
indican.
Cuando la organizacin proporciona estos servicios a travs de un servicio subrogado se
definen especificaciones de calidad que se supervisan conforme a lo solicitado en el apartado
de Gobierno, Liderazgo y Direccin.
1. La alimentacin parenteral se prepara y se dispensa en reas seguras e higinicas con el equipo y
los suministros adecuados.
2. La preparacin y dispensacin de la alimentacin parenteral toma en cuenta la legislacin aplicable
vigente y las buenas prcticas actuales.
3. El personal que prepara los productos estriles est capacitado en tcnicas aspticas.
4. Se definen y se supervisan las especificaciones de calidad para cada servicio subrogado relacionado
con la preparacin y dispensacin de la alimentacin parenteral.

Los medicamentos se etiquetan de manera segura.
Propsito de MMU.7.3
Un riesgo para la seguridad del paciente se presenta cuando no se identifican los
medicamentos o las soluciones inmediatamente despus de ser preparadas durante los
procedimientos quirrgicos, invasivos o de alto riesgo, inclusive cuando se utiliza un solo
medicamento.
El etiquetado de los medicamentos es una prctica que reduce el riesgo de errores de
medicacin; por lo cual la organizacin reduce el riesgo al etiquetar los medicamentos
80
| SEGUNDA EDICIN
inmediatamente despus de prepararse o verterse en diferentes contenedores. En el

etiquetado se identifican, al menos, los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento
b) Dosis, si corresponde
c) Concentracin, si corresponde
d) Va
e) Dilucin, si corresponde
f) Fecha de preparacin y de caducidad, si corresponde
nicamente se puede omitir el etiquetado si el medicamento se administra inmediatamente
despus de prepararlo.
Los medicamentos ya preparados se verifican de manera verbal y visual utilizando el
etiquetado antes de ser dispensados y/o administrados y, adems, se vuelve a verificar (de
manera verbal y visual) cuando la persona que prepar el medicamento no es la misma que lo
administrar.
1. Los medicamentos se etiquetan inmediatamente despus de su preparacin.
2. El etiquetado incluye, al menos, los siguientes datos:
Nombre del medicamento.
Dosis.
Concentracin, si corresponde.
Va.
Dilucin, si corresponde.
Fecha/hora de preparacin y de caducidad, si corresponde.
3. Los medicamentos se verifican de manera verbal y visual (etiquetado) antes de ser dispensados
y/o administrados.

Se define el uso estandarizado y seguro de medicamentos multidosis.
Propsito de MMU.7.4
Cada organizacin determina si utilizar medicamentos como multidosis, de ser as define el
proceso para su manejo y uso, el cual se basa en un anlisis multidisciplinario que integra tanto
el enfoque del sistema de medicacin como el del sistema de prevencin y control de
infecciones.
Es importante que este proceso tome en cuenta las acciones para garantizar la estabilidad
farmacutica de estos medicamentos, su etiquetado y la disminucin del riesgo de infeccin.
El etiquetado de los medicamentos multidosis, al menos, incluye la fecha/hora de preparacin
y/o apertura y su caducidad.
81
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin ha definido un proceso para el manejo y uso de los medicamentos multidosis.
2. El proceso toma en cuenta aspectos relacionados con el sistema de medicacin y la prevencin y
control de infecciones.
3. El proceso est implementado.
4. Los medicamentos multidosis son etiquetados, al menos, con la fecha/hora de preparacin y/o
apertura y su caducidad.
82
| SEGUNDA EDICIN
ADMINISTRACIN DE LOS MEDICAMENTOS

ESTNDAR MMU.8
Se identifica al personal autorizado para administrar medicamentos.
Propsito de MMU.8
La administracin de los medicamentos requiere conocimiento y experiencia. Cada
organizacin es responsable de identificar al personal con el conocimiento y la experiencia
requeridos y que adems est autorizado acorde a la legislacin aplicable vigente. Una
organizacin puede establecer lmites a una persona en cuanto a la administracin de
medicamentos especiales como pueden ser los medicamentos controlados, citotxicos,
radiofrmacos y/o medicamentos experimentales. El personal involucrado en prescribir,
transcribir, dispensar, distribuir, preparar, identifica a las personas autorizadas para
administrar medicamentos. La organizacin tambin identifica quin est autorizado para
administrar medicamentos en situaciones de urgencia.
1. La organizacin identifica al personal que est autorizado para administrar medicamentos, de
acuerdo con su descripcin de puesto, el proceso de otorgamiento de privilegios de los mdicos o
de asignacin de responsabilidades al personal de enfermera y otros profesionales de la salud.
2. Slo el personal autorizado por la organizacin y la legislacin aplicable vigente, administra
medicamentos.
3. Se han establecido lmites para administrar medicamentos especiales, cuando corresponda.
4. El personal involucrado identifica a los autorizados para administrar medicamentos.

La administracin de medicamentos incluye un proceso para verificar que sea correcta de acuerdo a la
prescripcin.
Propsito de MMU.8.1
La administracin segura de medicamentos incluye, al menos, la verificacin de los siguientes
CORRECTOS de la administracin de medicamentos:
a) la identidad del paciente acorde a lo establecido para implementar la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente nmero 1;
b) el medicamento prescrito;
c) la caducidad;
d) la hora y la frecuencia de administracin prescritas;
e) la dosis prescrita;
f) la va de administracin prescrita;
g) la velocidad de infusin; y
h) otros, si la organizacin as lo define.
El proceso de administracin concluye con la documentacin en el expediente clnico.
83
| SEGUNDA EDICIN

1. Se identifica al paciente con los dos datos establecidos por la organizacin (MISP.1).
2. Se verifican los medicamentos con la prescripcin.
3. Se verifica la caducidad del medicamento a administrar
4. Se verifica la dosis del medicamento con la prescripcin.
5. Se verifica la va de administracin con la prescripcin.
6. Se verifica la velocidad de infusin correcta.
7. Se verifica que los medicamentos se administren en la hora y frecuencia prescrita.
8. Se verifican otros correctos cuando la organizacin as lo defina.
9. Los medicamentos se administran tal como se prescriben y se documentan en el expediente
clnico.
ESTNDAR MMU.8.2
Se ha definido un proceso que gua procesos especiales de administracin de los medicamentos.
Propsito de MMU.8.2
Cada organizacin realiza un anlisis para definir los procesos especiales relacionados con la
administracin de los medicamentos, estos procesos son:
La autoadministracin de medicamentos.
La administracin de los medicamentos que el paciente trae consigo.
La administracin de muestras de medicamentos.
Si en la organizacin se pueden llevar a cabo alguno(s) de los procesos anteriores, se define un

proceso multidisciplinario para supervisar que se lleven a cabo de manera segura. Si la
organizacin define que estos procesos o alguno(s) de ellos no es permitido, se encarga de
supervisar que as suceda en la operatividad.
Cuando el proceso de la organizacin autoriza la autoadministracin de medicamentos, el
mdico del paciente lo autoriza (ya sean los que el paciente trajo a la organizacin o los que se
prescribieron dentro de la misma) y lo documenta en el expediente clnico del paciente.
1. La organizacin define un proceso para la autoadministracin de medicamentos.
2. El proceso se encuentra implementado de acuerdo a lo definido por la organizacin.
3. La organizacin define un proceso para administrar todo medicamento que el paciente ingresa a
la organizacin.
5. La organizacin define un proceso para administrar las muestras de medicamentos.
84
| SEGUNDA EDICIN
CONTROL
ESTNDAR MMU.9 (ESTNDAR INDISPENSABLE)
Se implementan actividades de Farmacovigilancia.
Propsito de MMU.9
El mdico, el personal de enfermera y dems profesionales de la salud, trabajan juntos para
controlar la respuesta de los pacientes a la farmacoterapia con el propsito de monitorizar el
efecto del medicamento sobre los sntomas, biometra hemtica, funcin renal, funcin
heptica y detectar Reacciones Adversas a Medicamentos, (RAM) u otras esperadas, como los
efectos secundarios. Basndose en el control, la dosis o el tipo de medicamento se pueden
ajustar cuando sea necesario. Es control adecuado a la respuesta del paciente ante la(s)
primera(s) dosis de un medicamento nuevo, dicho control pretende identificar la respuesta
teraputica
de
manera
anticipada,
por
ejemplo,
reacciones
alrgicas,
interacciones
medicamentosas y cambios en el paciente que aumentan el riesgo de cadas, etc.

La organizacin cuenta con un proceso que identifica todas las reacciones adversas que deben
registrarse en el formato oficial de COFEPRIS para la Farmacovigilancia y aquellos que deben
informarse en el marco de la normatividad vigente. La sospecha de reaccin adversa grave o
letal deber ser reportada hasta 7 das naturales despus de su identificacin y no ms de 15
das si se trata de 1 solo caso; cuando se trate de 3 o ms casos iguales con el mismo
medicamento o se presente en el mismo lugar, debern ser reportados inmediatamente.
1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
2. Se cuenta con un proceso para la deteccin de Reacciones Adversas a Medicamentos.
3. En el proceso de control colaboran diversas disciplinas y reas del establecimiento.
4. Las Reacciones Adversas a Medicamentos se documentan en el expediente clnico, conforme a la
normatividad vigente.
5. Las Reacciones Adversas a Medicamentos y las sospechas de reaccin adversa, se notifican dentro
del marco de tiempo de la legislacin aplicable vigente, en el formato oficial para la
Farmacovigilancia.

Se notifican y analizan los errores y cuasifallas de medicacin.
Propsito de MMU.9.1
Se define un proceso para identificar, reportar y analizar los errores y las cuasifallas de
medicacin. El proceso se basa en el desarrollo de la definicin operativa de un error y
cuasifalla de medicacin, de manera contextualizada a los procesos implementados en la
organizacin; que le permitirn al personal identificarlas y por consiguiente notificarlas.
85
| SEGUNDA EDICIN
El proceso de notificacin y anlisis forma parte del Sistema de Medicacin y se incluye en el

Sistema de calidad y seguridad del paciente. Este anlisis se lleva a cabo por medio de la
metodologa de patrones y tendencias y si corresponde con la metodologa de anlisis causaraz (Eventos centinela relacionados con la medicacin).
El proceso se centra en la prevencin de errores de medicacin mediante la comprensin y el
aprendizaje de los tipos de errores que han ocurrido en la organizacin y en otras
organizaciones, as como en la identificacin de las situaciones de riesgos que podran dar lugar
a uno de estos eventos. Las mejoras de los procesos de medicacin y la capacitacin del
personal se emplean para evitar errores en el futuro.
1. Se ha establecido la definicin operativa de error y cuasifalla de medicacin.
2. Los errores y las cuasifallas de medicacin se notifican y se analizan en forma oportuna con la
metodologa de patrones y tendencias.
3. El establecimiento emplea la informacin del anlisis de los errores y las cuasifallas para mejorar
el Sistema de medicacin.
4. El personal est capacitado para identificar y notificar errores y cuasifallas de medicacin.
86
| SEGUNDA EDICIN
PREVENCIN Y
CONTROL DE
INFECCIONES
Prevention and Control of Infections
PCI
87
| SEGUNDA EDICIN
PCI
REAS DE ENFOQUE
Capacitacin acerca del Sistema
Enfoque del Sistema
Control del Sistema
88
| SEGUNDA EDICIN

ESTNDAR PCI.1
La prevencin y el control de las infecciones son guiados por procesos acordes a la legislacin aplicable
vigente.
Propsito de PCI.1
Para desarrollar un Sistema de Prevencin y Control de Infecciones los lderes toman en cuenta
la legislacin aplicable vigente para implementar todos los procesos tanto clnicos, como no
clnicos, y la supervisin de los mismos que se relacionan con la prevencin y control de las
infecciones; por ejemplo, la vigilancia epidemiolgica, el manejo de los residuos peligrosos
biolgico infecciosos y el manejo de los alimentos, entre otros.
Elementos Medibles de PCI.1
1. Para desarrollar el Sistema de Prevencin y Control de Infecciones, los lderes toman en cuenta la
2. Todas las reas de la organizacin implementan la legislacin aplicable vigente relacionada con la
prevencin y el control de las infecciones.
3. En todos los procesos clnicos y no clnicos relacionados con la prevencin y el control de las
infecciones se implementa la legislacin aplicable vigente.
ESTNDAR PCI.1.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

La organizacin integra un Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
Propsito de PCI.1.1
La organizacin desarrolla un Sistema de Prevencin y Control de las Infecciones, que abarca a
toda la organizacin, es decir, todos sus servicios y tipos de pacientes a quienes brinda
atencin; adems de adecuarse al tamao del establecimiento, los niveles de riesgo, la
complejidad y el alcance de sus procesos.
El Sistema de Prevencin y Control de las Infecciones se enfoca en, al menos, los siguientes
puntos:
Infecciones Relacionadas a la Atencin Sanitaria;

Vigilancia epidemiolgica;
Precauciones estndar en la atencin de la salud;
Esterilizacin y desinfeccin;
Limpieza;
Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos;
Manejo de la ropa;
Alimentacin;
Reso de Desechables;
Hemodilisis;
Procesos de medicacin (MMU);
Salud y Seguridad de los trabajadores (SQE);
89
| SEGUNDA EDICIN
Supervisin de la calidad del agua (FMS);

Mantenimiento y Controles de ingeniera (FMS);
Servicio de Ambulancias (ACC);
Vacunacin;
Seguridad en construcciones o remodelaciones.
El objetivo del desarrollo e implementacin de un Sistema de Prevencin y Control de

Infecciones es implementar acciones especficas con enfoque multidisciplinario en toda la
organizacin para reducir el riesgo de infeccin en pacientes, personal y visitantes durante los
procesos clnicos y no clnicos relacionados.
a)
la planeacin de, al menos, todos los procesos antes mencionados con base en la
identificacin de riesgos y al anlisis de los problemas relacionados;
b)
la implementacin de procesos seguros y barreras de seguridad;
c)
la capacitacin del personal;
d)
la supervisin integral de todo el sistema;
e)
la revisin y modificacin peridica de los procesos en respuesta al anlisis de los

datos derivados de la implementacin;
f)
los informes anuales a los lderes con respecto al desarrollo del sistema.
La supervisin del sistema se lleva a cabo con un equipo multidisciplinario con las competencias
necesarias. La implementacin de este sistema no slo es responsabilidad de la Unidad de
Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria, sino de toda la organizacin. El modo en que se
comparte esta responsabilidad depende de la estructura y los recursos humanos de la
organizacin. La supervisin del sistema involucra a toda la organizacin y los procesos
relacionados.
El sistema es coordinado de manera integral por un Comit de Deteccin y Control de
Infecciones Nosocomiales (CODECIN) acorde a la legislacin aplicable vigente. La coordinacin
implica comunicarse con todas las reas del establecimiento para garantizar que el Sistema
sea continuo y proactivo. El proceso de la coordinacin y supervisin del Sistema incluye la
deteccin, investigacin, registro, notificacin y anlisis de la informacin, adems de la
capacitacin para la prevencin y control de las Infecciones.
Elementos Medibles de PCI.1.1
1. El desarrollo del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones se adecua al tamao, la ubicacin
geogrfica del establecimiento, los servicios que ofrece y el tipo de pacientes a quienes brinda
atencin.
2. Todas las reas de la organizacin donde se brinde atencin a pacientes, estn integradas en el
Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
3. Todas las reas del establecimiento donde trabaja el personal, estn integradas en el Sistema de
Prevencin y Control de Infecciones.
4. Todas las reas del establecimiento por donde circulen los visitantes, estn integradas en el
Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
90
| SEGUNDA EDICIN
5. Se ha desarrollado un Sistema de Prevencin y Control de las Infecciones que integra, al menos, las
siguientes reas de enfoque:
Infecciones Relacionadas a la Atencin Sanitaria.
Vigilancia epidemiolgica.
Precauciones estndar en la atencin de la salud.
Esterilizacin y desinfeccin.
Limpieza.
Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos.
Manejo de la ropa.
Alimentacin.
Reso de Desechables.
Hemodilisis.
Procesos de medicacin.
Salud y Seguridad de los trabajadores.
Supervisin de la calidad del agua.
Servicio de Ambulancias.
Vacunacin.
Mantenimiento y Controles de ingeniera.
Seguridad en construcciones o remodelaciones.
La planeacin de, al menos, todos los procesos antes mencionados con base en la
identificacin de riesgos y al anlisis de los problemas relacionados.
7. El sistema es supervisado por un equipo multidisciplinario.
8. La supervisin se lleva a cabo de manera integral e incluye todas las reas.
9. La descripcin del cmo se desarrolla y se integra el sistema de prevencin y control de infecciones
se documenta en un Plan.
ESTNDAR PCI.1.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El desarrollo del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones se fundamenta en la identificacin,
priorizacin, anlisis y gestin de riesgos. (Enfoque Proactivo)
Propsito de PCI.1.2
Se realiza una identificacin de los procesos asociados a riesgo de infeccin que se observan en
la organizacin en cada una de las reas de enfoque del Sistema de Prevencin y Control de
Infecciones. Esta identificacin de las situaciones de riesgo se lleva a cabo de manera
multidisciplinaria, al menos, una vez al ao y se documenta.
La evaluacin tiene como propsito identificar riesgos y reas de oportunidad para la calidad
y la seguridad del paciente dentro de los procesos que conforman el sistema, para
posteriormente redisear los procesos y hacerlos ms seguros.
91
| SEGUNDA EDICIN
La organizacin define una metodologa para priorizar los riesgos observados y selecciona, al
menos,
uno
de
los
riesgos
prioritarios
para
implementar
una
barrera
de
seguridad adicional con el propsito de prevenir eventos adversos o centinela.

1. Se identifican las situaciones de riesgo de cada una de las fases del sistema de prevencin y control
de infecciones.
3. Los riesgos se analizan y se gestionan como base para el desarrollo del sistema de prevencin y
4. Se implementa una barrera de seguridad adicional para prevenir eventos adversos o centinela.
ESTNDAR PCI.1.3 (ESTNDAR ESENCIAL)

Los datos derivados de la supervisin del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones se analizan con
el propsito de identificar y gestionar reas de oportunidad. (Enfoque reactivo)
Propsito de PCI.1.3
Como resultado de la implementacin y la supervisin multidisciplinaria del Sistema de
Prevencin y Control de Infecciones se identifican datos e informacin, los cuales deben
analizarse con el objetivo de mejorar o redisear los procesos existentes e implementar
procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar infecciones.
monitorizacin de procesos implementados relacionados con cada una de las reas de enfoque
(por ejemplo, la supervisin del proceso de reso de desechables, del manejo de la ropa, las
tasas de infeccin, entre otros), las reas de oportunidad relacionadas a la capacitacin y
evaluacin del desempeo del personal, a la notificacin y anlisis de eventos adversos,
centinela y cuasifallas.
1. Se identifican y analizan datos e informacin relacionados a la supervisin del sistema de
prevencin y control de infecciones.
relacionados con cada una de las reas de enfoque del sistema.
3. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de las reas de oportunidad relacionadas
a la capacitacin y la evaluacin del desempeo del personal.
4. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la notificacin y anlisis de los eventos
adversos, centinela y cuasifallas relacionados.
92
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN ACERCA DEL SISTEMA DE PREVENCIN

Y CONTROL DE LAS INFECCIONES
ESTNDAR PCI.2
La organizacin imparte capacitacin sobre los procesos relacionados con el Sistema de Prevencin y
Control de Infecciones al personal y segn corresponda a pacientes, familiares, visitantes, personal de
servicios subrogados, proveedores, entre otros.
Propsito de PCI.2
Para que una organizacin desarrolle un Sistema de Prevencin y Control de Infecciones y para
que las barreras de seguridad implementadas se mantengan en el tiempo y se realicen de
manera correcta y oportuna, es importante capacitar en forma continua al personal, tanto en
su induccin como en forma peridica o por lo menos cuando hay algn cambio o rediseo en
los procesos. La capacitacin incluye personal clnico y no clnico, y cuando corresponda
proveedores, personal de servicios subrogados y dems visitantes. Se incluyen tambin temas
relacionados con el sistema de prevencin y control de infecciones en la educacin al paciente
y a su familia, cuando corresponda.
eventos adversos, centinela y cuasifallas relacionados con la prevencin y el control de las
infecciones.
1. La organizacin proporciona capacitacin sobre el Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
3. Proveedores, personal de servicios subrogados y dems visitantes se incluyen, cuando
corresponde.
4. Los pacientes y sus familiares se incluyen, cuando corresponde.
5. La capacitacin peridica del personal incluye nuevos procesos.
datos del sistema.
7. La capacitacin incluye la identificacin y reporte de eventos adversos, centinela y cuasifallas
relacionadas a la prevencin y control de las infecciones.
93
| SEGUNDA EDICIN

ESTNDAR PCI.3
Los lderes de la organizacin proporcionan recursos adecuados para respaldar el sistema de prevencin y
Propsito de PCI.3
Los lderes de la organizacin aseguran que se cuente con los recursos adecuados para
desarrollar en forma efectiva el sistema de prevencin y control de infecciones. La
implementacin de los procesos que integran el Sistema de Prevencin y Control de Infecciones
necesita de la gestin de los recursos para cumplir con los objetivos y las necesidades de la
organizacin. Estos recursos incluyen insumos, personal competente y sistemas de
informacin.
Para llevar implementar el Sistema de prevencin y control de infecciones, es importante, que
la organizacin cuente con personal competente, que lleve a cabo la Vigilancia Epidemiolgica
Hospitalaria, (esto es: la determinacin de criterios para definir las infecciones asociadas a la
atencin sanitaria, el establecimiento de mtodos para la recoleccin (vigilancia) de datos, el
diseo de estrategias para ocuparse de la prevencin de infecciones, el control de riesgos y la
notificacin).
Otro recurso importante son los sistemas de informacin los cuales permiten dar seguimiento
y analizar los procesos asociados a riesgos de infeccin, tasas, tendencias e indicadores para
controlar y supervisar el sistema. El manejo de la informacin respalda el anlisis,
interpretacin y presentacin de resultados, los cuales, adems deben incluirse al sistema
integral de mejora de la calidad y seguridad de la organizacin.
sistema de prevencin y control de infecciones.
2. Se cuenta con personal competente para la Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
3. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para implementar el sistema de
prevencin y control de infecciones.
4. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para implementar un sistema de
Informacin que respalde al sistema de prevencin y control de infecciones.
5. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para asegurar el acceso,
disponibilidad y conservacin de las fuentes de informacin necesarias para el estudio y
seguimiento de las infecciones.
94
| SEGUNDA EDICIN
ENFOQUE DEL SISTEMA

ESTNDAR PCI.4
La organizacin establece las prioridades de las Infecciones Relacionadas a la Atencin Sanitaria.
Propsito de PCI.4
Cada organizacin debe identificar las infecciones importantes desde el punto de vista
epidemiolgico, los sitios de infeccin, los dispositivos y procedimientos asociados con el
propsito de implementar acciones para reducir el riesgo y la incidencia de las infecciones.
La organizacin tiene en cuenta las infecciones y los procesos que afectan:
a) las vas respiratorias, tales como los procedimientos y equipos asociados con la
intubacin, soporte de ventilacin mecnica, traqueostoma, aspiracin de secreciones,
etc.;
b) las vas urinarias, tales como los procedimientos invasivos y el equipo asociado con las
sondas urinarias permanentes, los sistemas de drenaje urinario y su atencin, etc.;
c) los dispositivos intravasculares invasivos, tales como la insercin y cuidado de
catteres venosos centrales, vas venosas perifricas, etc.;
d) los sitios quirrgicos, tales como su curacin y tipo de vendaje, y los procedimientos
aspticos asociados;
e) las enfermedades y organismos ms frecuentes desde el punto de vista epidemiolgico,
organismos resistentes a mltiples frmacos; y
f) las infecciones emergentes o recurrentes dentro de la comunidad.
Se incluyen actividades de vigilancia sistemtica y proactiva para determinar las tasas
habituales (endmicas) de infeccin y la investigacin de brotes de enfermedades infecciosas.
1. Las infecciones de las vas respiratorias se incluyen como prioridades.
2. Las infecciones de las vas urinarias se incluyen como prioridades.
3. Los dispositivos invasivos se incluyen como prioridades.
4. Las heridas quirrgicas se incluyen como prioridades.
5. Las enfermedades y organismos relevantes desde el punto de vista epidemiolgico se incluyen
como prioridades.
6. Las infecciones emergentes o recurrentes se incluyen como prioridades.
ESTNDAR PCI.5 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

En todos los procesos de atencin se implementan las medidas de precaucin estndar.
Propsito de PCI.5
Las medidas de precaucin estndar son herramientas fundamentales para la prevencin y
control de las infecciones, stas se basan en el mtodo para evitar el contagio de enfermedades
y se ocupan de cada paciente que pueda ser contagioso o estar inmunodeprimido. Las medidas
95
| SEGUNDA EDICIN
de aislamiento reducen la probabilidad del riesgo de infeccin por exposicin. El personal es

capacitado para manejar a pacientes infectocontagiosos e inmunocomprometidos.
La organizacin identifica aquellas situaciones en las que se necesitan cubrebocas, proteccin
ocular, batas y/o guantes, y cualquier otro equipo de proteccin personal que minimice el
riesgo de contagio e imparte capacitacin para usarlos correctamente.
El Sistema de Proteccin y Control de Infecciones supervisa y coordina el Programa Integral de
Higiene de Manos (MISP.5) y lo incluye dentro de sus actividades de identificacin de riesgos y
anlisis de la informacin.
1. Los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, conocidas o sospechadas, son aislados
conforme a la legislacin aplicable vigente y las guas de prctica clnica recomendadas.
2. Se asla a los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, de los pacientes inmunodeprimidos
y del personal expuesto.
3. Se ha definido una estrategia para manejar una afluencia de pacientes con enfermedades
contagiosas.
4. La organizacin identifica las situaciones en las que es preciso usar equipo de proteccin personal.
5. El equipo de proteccin personal est disponible y se usa correctamente en dichas situaciones.
6. El personal recibe capacitacin sobre el manejo de pacientes infectocontagiosos e
inmunocomprometidos.
7. El sistema de Prevencin y Control de Infecciones supervisa y coordina el Programa Integral de
Higiene de Manos.
ESTNDAR PCI.6
La organizacin reduce el riesgo de infeccin asegurando la limpieza, higiene y esterilizacin adecuadas de
los materiales, dispositivos y equipo.
Propsito de PCI.6
El riesgo de infeccin se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinfeccin y
esterilizacin en toda la organizacin, tales como la limpieza y desinfeccin de endoscopios, la
esterilizacin del instrumental quirrgico y dems materiales, dispositivos y equipos utilizados
para procedimientos invasivos o no invasivos. La limpieza, desinfeccin y esterilizacin pueden
darse en un rea de esterilizacin centralizada o en otras reas de la organizacin, tales como
reas de endoscopa, inhaloterapia, hemodinamia, hemodilisis, odontologa, consulta
externa, entre otras, ya sean servicios propios o subrogados. Para cada uno de estos procesos
se implementan barreras de seguridad y se supervisan de manera peridica; por ejemplo, los
procesos de esterilizacin se validan por medios fsicos, qumicos o biolgicos, segn
corresponda.
El riesgo de infeccin aumenta con el reso de material y dispositivos desechables. La
organizacin identifica los materiales y dispositivos desechables que pueden volver a utilizarse
y se realiza un listado de los mismos. A partir de esta identificacin se define un proceso
96
| SEGUNDA EDICIN
adecuado y controlado de limpieza y esterilizacin, el cual, al menos, incluye los siguientes

elementos:
a) El nmero de veces que los dispositivos y materiales se pueden reutilizar y los
mecanismos que aseguren que esto se lleve a cabo;
b) Los tipos de desgaste que indican que el dispositivo no se debe volver a usar;
c) Los procesos de limpieza y esterilizacin de cada dispositivo;
d) El proceso de recoleccin, anlisis y uso de datos relacionados con dispositivos y
materiales reutilizados.
1. La organizacin implementa procesos adecuados para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin en
toda la organizacin.
2. Existe un proceso coordinado y peridico de supervisin de la limpieza, desinfeccin y esterilizacin
en toda la organizacin.
3. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos en la central de esterilizacin
son adecuados para el tipo de materiales, dispositivos y equipo.
4. Los mtodos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos realizados fuera de la central de
esterilizacin son adecuados para el tipo de equipo.
5. La organizacin identific y realiz un listado que contiene los materiales y dispositivos
desechables que pueden reutilizarse.
6. Se ha implementado un proceso que gua el proceso de reso de materiales y dispositivos
desechables, el cual incluye, al menos, los siguientes elementos:
El nmero de veces que los dispositivos y materiales se pueden reutilizar y los mecanismos
que aseguren que esto se lleve a cabo.
Los tipos de desgaste que indican que el dispositivo no se debe volver a usar.
Los procesos de limpieza y esterilizacin de cada dispositivo.
El proceso de recoleccin, anlisis y uso de datos relacionados con dispositivos y materiales
reutilizados.
7. Existe un proceso coordinado de supervisin de la limpieza, sanitizacin y esterilizacin en toda la
organizacin.
ESTNDAR PCI.7
La organizacin reduce el riesgo de infeccin asegurando el manejo de la ropa.
Propsito de PCI.7
El riesgo de infeccin para el personal y para los pacientes se minimiza a travs del manejo
correcto de la ropa limpia, sucia y contaminada. El manejo de la ropa incluye el lavado,
distribucin, transporte y almacenamiento, as como el confinamiento de la ropa sucia y
contaminada. En cada uno de estos procesos se implementan barreras de seguridad. Para cada
uno de estos procesos se implementan barreras de seguridad que minimicen los riesgos de
contaminacin e infeccin, estos procesos son supervisados de manera peridica.
97
| SEGUNDA EDICIN

1. El lavado de la ropa se realiza a travs de un proceso que reduce los riesgos de infeccin.
2. Se implementan procesos de transporte, distribucin y almacenamiento de la ropa limpia que
minimizan los riesgos de contaminacin.
3. Se implementan procesos de transporte y confinamiento de la ropa sucia, que minimizan los riesgos
de infeccin para los pacientes y el personal.
4. Se implementan procesos de transporte y confinamiento de la ropa contaminada, que minimizan
los riesgos de infeccin para los pacientes y el personal.
5. Se definen y se supervisan las especificaciones de calidad para los servicios subrogados
relacionados con el manejo de la ropa.
ESTNDAR PCI.8
La organizacin reduce el riesgo de infeccin mediante el manejo adecuado de Residuos Peligrosos
Biolgico Infecciosos.
Propsito de PCI.8
Los establecimientos de atencin mdica producen a diario un volumen considerable de
Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos, por consiguiente, su debido manejo (identificacin,
envasado, almacenamiento temporal, recoleccin, transporte externo y destino final)
contribuye a la reduccin del riesgo de infecciones. Estos procesos se implementan acorde a la
El personal tanto clnico como no clnico expuesto a accidentes por punzocortantes es
capacitado para su adecuado manejo; sin embargo existe el riesgo de puncin, por lo cual la
organizacin implementa procesos para la atencin y seguimiento de los accidentes con
punzocortantes.
1. Se implementa un proceso seguro de manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos que
minimiza el riesgo de contagio.
2. El personal es capacitado en el manejo seguro de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos.
3. El manejo y desecho de sangre y hemoderivados se maneja de tal manera que se minimiza el riesgo
de contagio.
4. La operacin del rea de depsito de cadveres y autopsias se lleva a cabo de tal manera que se
minimiza el riesgo de contagio.
5. La organizacin se ocupa de que el destino final de estos desechos se lleve acorde a la legislacin
aplicable vigente.
6. La organizacin implementa procesos para la atencin y seguimiento de los accidentes con
punzocortantes.
relacionados con el manejo de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos.
98
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PCI.9
La organizacin reduce el riesgo de infecciones asociadas al mantenimiento y controles de ingeniera.
Propsito de PCI.9
El mantenimiento y controles de ingeniera del equipo biomdico y de los servicios prioritarios
para la operacin del establecimiento, contribuyen con la buena higiene y la reduccin de
riesgos de infeccin. Dentro de esta rea de enfoque se incluyen los sistemas de ventilacin, el
control de la temperatura ambiental y de la calidad del agua, los termostatos en unidades de
refrigeracin y los calentadores de agua utilizados para esterilizar vajillas y utensilios de
cocina, entre otros.
La organizacin implementa un proceso seguro para llevar a cabo el mantenimiento y
controles de ingeniera por personal con las competencias necesarias.
1. Se implementa un proceso seguro para llevar a cabo el mantenimiento y los controles de ingeniera
del equipo biomdico y de los sistemas prioritarios para la operacin relacionados con la prevencin
y el control de las infecciones.
2. Se incluyen, al menos, los Sistemas de ventilacin, el control de temperatura ambiental, y de la
calidad del agua, los termostatos en unidades de refrigeracin y los calentadores de agua utilizados
para esterilizar vajillas y utensilios de cocina.
relacionados.
ESTNDAR PCI.10
La organizacin reduce el riesgo de infeccin mediante el manejo adecuado de los alimentos.
Propsito de PCI.10
El servicio de alimentacin de las organizaciones es un rea crtica en la prevencin y control
de infecciones, debido a que existen mecanismos de transmisin de grmenes hacia
consumidores (pacientes, trabajadores y visitantes) que se relacionan a un inadecuado
almacenamiento, conservacin, manejo, preparacin, transporte y dotacin de los alimentos.
La organizacin implementa un proceso seguro para el manejo de los alimentos acorde a la
legislacin aplicable vigente y capacita al personal para que lo lleve a cabo.
99
| SEGUNDA EDICIN

1. Se implementa un proceso seguro de manejo de los alimentos que minimiza el riesgo de infeccin.
2. El personal es capacitado en el manejo seguro de los alimentos.
3. Se realiza de manera sistemtica el control microbiolgico del personal que interviene en la
preparacin de alimentos.
4. Se efectan controles de calidad del agua que incluyen, al menos, nivel de cloracin y bsqueda de
Vibrio Cholerae de acuerdo a la legislacin aplicable vigente.
relacionados con el manejo de los alimentos.
ESTNDAR PCI.11
La organizacin reduce el riesgo de infecciones en las instalaciones durante adecuaciones, construcciones
y remodelaciones.
Propsito de PCI.11
En los establecimientos de atencin mdica son comunes las adecuaciones, construcciones y
las remodelaciones y stas aumentan la probabilidad de infeccin ya que generan polvo y
humedad; debido a esta situacin hay un alto riesgo de infeccin por hongos (por ejemplo,
Aspergillus) y este se incrementa en pacientes inmunocomprometidos.
Por consiguiente, cada organizacin debe planear estas actividades y definir un proceso
proactivo de evaluacin de riesgos con base en criterios especficos, por ejemplo: tipo de
construcciones o remodelacin, duracin, lugar donde se llevarn a cabo, tipo de pacientes que
se encuentran en ese sitio, entre otros. Acorde a esta evaluacin de riesgos se implementan
medidas para minimizar el riesgo de infeccin.
1. La organizacin define un proceso para la evaluacin de riesgos previo a que se lleve a cabo una
adecuacin, construccin o una remodelacin.
2. Se implementan medidas para minimizar los riesgos de infeccin y el impacto de una construccin
o una remodelacin.
ESTNDAR PCI.12
La organizacin reduce los riesgos de infeccin asociados a los procesos de medicacin.
Propsito de PCI.12
Durante el manejo y uso de los medicamentos se identifican procesos asociados a riesgo de
infeccin por ejemplo, el almacenamiento y la preparacin de los medicamentos en reas no
higinicas, el manejo de medicamentos multidosis, el mantenimiento de la cadena de fro con
las vacunas, entre otros. La organizacin define procesos que garanticen el adecuado manejo
y uso de los medicamentos y vacunas desde el punto de vista de prevencin de infecciones.
100
| SEGUNDA EDICIN

1. Se identifican los procesos asociados al riesgo de infeccin relacionados al manejo y al uso de los
medicamentos y vacunas.
2. Se implementan medidas para minimizar estos riesgos de infeccin.
ESTNDAR PCI.13
La organizacin reduce el riesgo de infeccin a travs de los procesos de limpieza y desinfeccin de las
instalaciones y medios de transporte.
Propsito de PCI.13
El ambiente hospitalario puede contribuir al riesgo de infecciones en pacientes, familiares,
personal de salud y visitantes, en ste se incluyen reas fsicas tales como pasillos,
habitaciones y salas de internamiento, pacientes y zonas donde se encuentran y circulan los
familiares y visitantes.
Los servicios de limpieza de las instalaciones (propios o subrogados) forman parte importante
de las actividades de prevencin y control de infecciones, por lo que la organizacin define
procesos especficos que colaboren a mantener instalaciones y medios de transporte limpios y
seguros, y stos se adecan a el tipo de pacientes y servicios que otorga la organizacin.
Cuando sea necesario trasladar al paciente en un medio de transporte interno o externo (por
ejemplo: camillas, sillas de ruedas, el servicio de ambulancias) se implementan procesos
adecuados de limpieza y desinfeccin para minimizar los riesgos de infeccin.
1. La limpieza y desinfeccin de las instalaciones es adecuada para cada rea y servicio de la
organizacin y se lleva a cabo de tal manera que se minimicen los riesgos.
2. La limpieza y desinfeccin de los medios de transporte es adecuada para cada rea y servicio de la
organizacin y se lleva a cabo de tal manera que se minimicen los riesgos.
relacionados.
101
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PCI.14 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin reduce el riesgo de infeccin asociado a la terapia de remplazo renal con hemodilisis.
Propsito de PCI.14
La terapia de remplazo renal con hemodilisis es un rea de enfoque crtica para el Sistema de
Prevencin de infecciones. La organizacin implementa procesos seguros que minimicen los
riesgos de infeccin asociados con, al menos, los siguientes puntos:
a) Control de la Calidad del agua utilizada en la terapia de remplazo renal con
hemodilisis;
b) Manejo de accesos vasculares;
c) Atencin de pacientes seropositivos;
d) Reso de filtros, si corresponde.
1. Se implementan un procesos seguros que minimizan el riesgo de infeccin durante la terapia de
remplazo renal con hemodilisis.
2. Se incluyen, al menos, los siguientes puntos relacionados a la prevencin y control de las
infecciones:
Control de la Calidad del agua utilizada en la terapia de remplazo renal con hemodilisis.
Manejo de accesos vasculares.
Atencin de pacientes seropositivos.
Reso de filtros, si corresponde.
relacionados con la terapia de remplazo renal con hemodilisis.
102
| SEGUNDA EDICIN
CONTROL DEL SISTEMA

ESTNDAR PCI.15
La organizacin realiza actividades de control de las infecciones.
Propsito de PCI.5
El proceso de control de infecciones est diseado para reducir el riesgo de infeccin para los
pacientes, el personal y visitantes. A fin de alcanzar este objetivo, rastrear y analizar, en forma
intencionada, las tasas, los patrones y las tendencias de las infecciones. Para lo cual utiliza la
informacin para mejorar las actividades de prevencin, control y reduccin de las tasas de
infecciones a los niveles ms bajos que sean posibles. La mejor forma en que puede usar los
datos y la informacin de control es comparando las tasas y tendencias con las de otras
organizaciones similares, estndares nacionales e internacionales y con las mejores prcticas
y la evidencia cientfica.
Se realizan actividades de notificacin inmediata y reportes de notificacin mensual de las
infecciones conforme a la legislacin aplicable vigente.
1. Se rastrean las tasas de infecciones relacionadas a la atencin sanitaria.
2. Se analizan los patrones y las tendencias de las infecciones relacionadas a la atencin sanitaria.
3. El control emplea indicadores de infecciones relacionadas a la atencin sanitaria.
4. Los indicadores miden las infecciones importantes desde el punto de vista epidemiolgico.
5. Las tasas, patrones, tendencias e indicadores de infecciones relacionadas a la atencin sanitaria se
comparan con las de otras organizaciones.
6. Las tasas, patrones, tendencias e indicadores de infecciones relacionadas a la atencin sanitaria se
comparan con estndares nacionales e internacionales y con las mejores prcticas y la evidencia
cientfica.
7. Se elaboran reportes de notificacin inmediata y reportes de notificacin mensual de infecciones
relacionadas a la atencin sanitaria, de acuerdo a la legislacin aplicable vigente.
103
| SEGUNDA EDICIN
104
| SEGUNDA EDICIN
GESTIN Y
SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES
Facility Management and Safety
FMS
105
| SEGUNDA EDICIN
FMS
REAS DE ENFOQUE
Proteccin de la Organizacin
Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos
Seguridad contra Peligros relacionados a Fuego y Humo
Equipo y Tecnologa Biomdica
Servicios Prioritarios para la Operacin
Manejo de Emergencias Externas
Vinculacin con el Programa Hospital Seguro
106
| SEGUNDA EDICIN

ESTNDAR FMS.1
La seguridad de las instalaciones es guiada por procesos acordes a la legislacin aplicable vigente
Propsito de FMS.1
Los lderes de la organizacin toman en cuenta la legislacin aplicable vigente para desarrollar
un Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones acorde a la ubicacin geogrfica del
establecimiento y a otros factores, por ejemplo, los aos de construccin y las caractersticas
de la poblacin a la que prestan servicios.
Los lderes de la organizacin son responsables de:
a) Implementar las leyes, reglamentaciones locales, nacionales y dems requisitos; por
ejemplo, lo relacionado con la Secretara del Trabajo y Previsin Social, Secretara de
Energa, Secretara del Medio Ambiente y Recursos Naturales.
b) Planear y presupuestar las actualizaciones o sustituciones necesarias identificadas por
el anlisis de los datos derivados de la implementacin para cumplir con los requisitos
correspondientes.
Elementos Medibles de FMS.1
1. Los lderes de la organizacin implementan las leyes, reglamentaciones y dems requisitos que
corresponden al desarrollo de un Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
2. Los lderes la organizacin analizan los datos derivados de la implementacin para planear y
presupuestar actualizaciones o sustituciones necesarias.
ESTNDAR FMS.1.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

La organizacin integra un Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
Propsito de FMS.1.1
La organizacin trabaja para desarrollar un Sistema de Gestin y Seguridad de las
Instalaciones, el cual debe integrar, al menos, las siguientes seis reas:
Proteccin de la organizacin;
Materiales, sustancias y residuos peligrosos;
Seguridad contra peligros relacionados con fuego y humo;
Equipo y tecnologa biomdica;
Servicios prioritarios para la operacin;
Manejo de emergencias externas.
El objetivo del desarrollo e implementacin de un Sistema de Gestin y Seguridad de las

Instalaciones es proporcionar una instalacin segura y funcional que de soporte a los
pacientes, los familiares, visitantes y al personal a partir de una gestin coherente y continua.
107
| SEGUNDA EDICIN

a) la planeacin de cada una de las reas con base en la identificacin de riesgos y al
anlisis de los problemas relacionados con las mismas;
b) la implementacin de procesos seguros;
c) la capacitacin del personal;
d) la monitorizacin y puesta a prueba de los procesos (simulacros);
e) la supervisin integral de todo el sistema;
f) la revisin y modificacin peridica de los procesos en respuesta al anlisis de los datos
derivados de la implementacin;
g) los informes anuales a los lderes con respecto al desarrollo del sistema.
La supervisin del sistema se lleva a cabo con enfoque multidisciplinario por una persona o un
grupo de personas con las competencias necesarias.
Elementos Medibles de FMS.1.1
1. Se ha desarrollado un Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones que integra, al menos,
las siguientes seis reas:
Proteccin de la organizacin.
Materiales, sustancias y residuos peligrosos.
Seguridad contra peligros relacionados con fuego y humo.
Equipo y tecnologa biomdica.
Servicios prioritarios para la operacin.
Manejo de emergencias externas.
La planeacin de cada una de las reas con base en la identificacin de riesgos y al anlisis de
los problemas relacionados con las mismas.
La implementacin de procesos seguros.
La monitorizacin y puesta a prueba de los procesos (simulacros).
3. El sistema es supervisado por personal capacitado con un enfoque multidisciplinario.
4. La supervisin abarca todas las instalaciones.
5. La descripcin del cmo se desarrolla y se integra el Sistema de Gestin y Seguridad de las
Instalaciones se documenta en un Plan.
108
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR FMS.1.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El desarrollo del Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones se fundamenta en la identificacin,
priorizacin, anlisis y gestin de riesgos internos y externos. (Enfoque Proactivo)
Propsito de FMS.1.2
Se realiza una identificacin de riesgos internos y externos sobre la cual se fundamenta el
desarrollo del Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones con el objetivo de disear
procesos que prevengan lesiones, accidentes y peligros y coadyuven a mantener condiciones
seguras para los pacientes, familiares, visitantes y el personal.
La identificacin de los riesgos internos incluye, al menos, las siguientes reas:
a) Proteccin de la organizacin;
b) Materiales, sustancias y residuos peligrosos;
c) Seguridad contra peligros relacionados con fuego y humo;
d) Equipo y tecnologa biomdica;
e) Servicios prioritarios para la operacin:
Servicios Pblicos (agua, electricidad, gas, entre otros).

Servicios clave (Ventilacin, gases medicinales, sistemas de comunicacin y
datos, entre otros).
La identificacin de riesgos externos incluye, al menos, los siguientes:

a) Geolgicos (por ejemplo: sismos, erupciones y emisiones volcnicas, inestabilidad de
laderas, hundimientos, agrietamientos);
b) Hidrometeorolgicos (por ejemplo: huracanes, inundaciones, tormentas de granizo,
heladas, nevadas, tornados, viento, sequas, frente fro);
c) Socio-organizativos (por ejemplo: conflictos blicos, terrorismo, concentraciones
humanas, hambruna, accidentes por transporte);
d) Sanitario-ecolgicos (por ejemplo: epidemias, plagas, contaminacin del aire, suelo y
alimentos);
e) Qumico-tecnolgicos (por ejemplo: incendios, explosiones, fugas y derrames de
materiales peligrosos);
continua de la operacin y que, por lo tanto, optimiza el desempeo de la organizacin.
Esta identificacin de riesgos se documenta de forma grfica, descriptiva o de la forma que la
organizacin determine.
1. Se identifican los riesgos internos de la organizacin y, al menos, se incluyen los relacionados con
la proteccin de la organizacin, materiales, sustancias y residuos peligrosos, seguridad contra
peligros relacionados con fuego y humo, equipo y tecnologa biomdica y con los sistemas
prioritarios para la operacin.
109
| SEGUNDA EDICIN
2. Se identifican los riesgos externos a la organizacin y, al menos, se incluyen los geolgicos,

hidrometeorolgicos, qumico-tecnolgicos, sanitario-ecolgicos y los socio-organizativos.
3. Los riesgos internos y externos se priorizan con la metodologa definida por la organizacin.
4. Los riesgos internos y externos se analizan y se gestionan como base para el desarrollo del Sistema
de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
ESTNDAR FMS.1.3 (ESTNDAR ESENCIAL)

Los datos derivados de la supervisin del sistema se analizan con el propsito de identificar y gestionar
reas de oportunidad. (Enfoque reactivo)
Propsito de FMS.1.3
Como resultado de la implementacin y la supervisin multidisciplinaria del sistema se
identifican datos e informacin, los cuales deben analizarse con el objetivo de implementar
procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar lesiones, accidentes,
incidentes o condiciones inseguras para los pacientes, familiares, visitantes y el personal, as
como situaciones de peligro relacionadas a los bienes y servicios de la organizacin.
monitorizacin de procesos relacionados, los resultados y anlisis de los simulacros, reas de
oportunidad relacionadas a la capacitacin del personal, reportes y anlisis de las causas de
los accidentes de trabajo y a los reportes y anlisis de los eventos adversos, centinela y
cuasifallas relacionados.
1. Se identifican y analizan datos e informacin relacionados a la supervisin del sistema de gestin
y seguridad de las instalaciones.
relacionados, los resultados y anlisis de los simulacros, reas de oportunidad relacionadas a la
capacitacin del personal, reportes y anlisis de las causas de los accidentes de trabajo.
3. Se identifican y analizan datos e informacin del reporte y anlisis de eventos adversos, centinela
y cuasifallas relacionados.
4. Se implementan procesos como resultado de este anlisis.
110
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN ACERCA DEL SISTEMA DE GESTIN Y

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
ESTNDAR FMS.2
La organizacin imparte capacitacin sobre los procesos relacionados con el Sistema de Gestin y
Seguridad de las Instalaciones al personal y segn corresponda a pacientes, familiares, visitantes, personal
de servicios subrogados, proveedores, entre otros.
Propsito de FMS.2
Para que una organizacin desarrolle un sistema efectivo de gestin y seguridad de las
instalaciones debe capacitar en forma continua al personal, tanto en su induccin como en
forma peridica o por lo menos cuando hay algn cambio o rediseo en los procesos. La
capacitacin incluye personal clnico y no clnico, y cuando corresponda proveedores, personal
de servicios subrogados y dems visitantes. Se incluyen tambin temas relacionados con la
gestin y la seguridad de las instalaciones en la educacin al paciente y a su familia, cuando
corresponda.
La capacitacin al personal incluye la identificacin (definiciones operativas) y reporte de
incidentes y accidentes de trabajo, as como de eventos adversos, centinela y cuasifallas
relacionados con este sistema.
1. La organizacin proporciona capacitacin sobre el Sistema de Gestin y Seguridad de las
Instalaciones.
3. Proveedores, personal de servicios subrogados y dems visitantes se incluyen, cuando
corresponde.
4. Los pacientes y sus familiares se incluyen, cuando corresponde.
5. Todo el personal est orientado en lo que se refiere a los procesos relacionados con el Sistema de
Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
6. La capacitacin peridica del personal incluye nuevos procesos.
datos del sistema.
8. La capacitacin incluye la identificacin y reporte de incidentes y accidentes de trabajo as como
eventos adversos, centinela y cuasifallas relacionadas con el sistema.
111
| SEGUNDA EDICIN
PROTECCIN DE LA ORGANIZACIN
ESTNDAR FMS.3
Se inspeccionan las instalaciones, y se implementan acciones para reducir los riesgos evidentes y
proporcionar una instalacin fsica segura para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes.
ESTNDAR FMS.3.1
La organizacin implementa procesos que proporcionen un entorno seguro y protegido.
Propsito de FMS.3 y FMS.3.1
Los lderes de la organizacin gestionan adecuadamente los recursos disponibles para ofrecer
una instalacin segura y con procesos implementados para brindar proteccin. Una cultura
proactiva es fundamental para crear una instalacin segura. A fin de planear de manera
efectiva el Programa para la Proteccin de la Organizacin, se deben de tomar en cuenta
todos los riesgos identificados. El objetivo es prevenir accidentes y lesiones, mantener
condiciones seguras para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes, y reducir y
controlar los riesgos y peligros.
Como parte del programa para la Proteccin de la Organizacin se implementan procesos que
aseguran que todo el personal, visitantes y proveedores sean identificados y que todas las
reas con riesgo en la seguridad estn controladas y se mantengan protegidas.
Para desarrollar el Programa, la organizacin realiza una inspeccin integral y completa de las
instalaciones de manera peridica, al menos, una vez por ao, y/o cada vez que se presente un
siniestro, se realice una construccin o una remodelacin la cual es la base para elaborar un
plan proactivo para reducir los riesgos, implementar procesos de proteccin, y ofrecer
instalaciones seguras a los pacientes, las familias, el personal y los visitantes; adems de llevar
a cabo mejoras y presupuestar actualizaciones de la instalacin a largo plazo.
Las remodelaciones o construcciones representan un riesgo adicional para los pacientes,
familiares, visitantes y personal e incluyen los riesgos relacionados con el control de
infecciones, ventilacin, flujo vehicular, basura, desechos etc. Una evaluacin de los riesgos
previo al inicio de una construccin o remodelacin permitir establecer las medidas
apropiadas, es importante planear e implementar un proceso de supervisin durante todas las
fases de construccin y remodelacin.
Como parte del programa, los lderes planean y presupuestan la actualizacin o sustitucin de
los sistemas, edificios y los servicios prioritarios para la operacin, basndose en la inspeccin
de la instalacin y en el cumplimiento de la legislacin aplicable vigente.
112
| SEGUNDA EDICIN

1. Como base para desarrollar el programa, el establecimiento inspecciona, al menos, anualmente,
de manera integral y completa sus instalaciones y procesos relacionados con seguridad y
proteccin.
2. Si se presenta un siniestro, remodelacin o construccin se realiza otra inspeccin integral y
completa.
3. La organizacin define un proceso proactivo para la evaluacin de los riesgos previo al inicio de una
construccin o remodelacin.
4. Si corresponde, se evalan los riesgos antes de iniciar una construccin o remodelacin.
5. Se implementan procesos para reducir y controlar los riesgos relacionados con construcciones y/o
remodelaciones.
1. La organizacin ha definido un Programa para la Proteccin de la Organizacin.

2. El programa se fundamenta en la inspeccin(es) peridica(s).
3. El programa asegura que todas las reas con riesgo en la seguridad estn controladas y se
mantengan protegidas.
4. El programa esta implementado en toda la organizacin.
5. Como parte del programa los lderes planean y presupuestan la actualizacin o sustitucin de los
sistemas, edificios y los servicios prioritarios para la operacin.
6. Como parte del programa se implementan procesos para identificar a todo el personal, familiares
y visitantes que ingresen y permanezcan en la organizacin.
7. Hay procesos implementados para prevenir lesiones y mantener las condiciones seguras para los
pacientes, las familias, el personal y los visitantes.
113
| SEGUNDA EDICIN
MATERIALES, SUSTANCIAS Y RESIDUOS PELIGROSOS

ESTNDAR FMS.4
La organizacin implementa un programa para el manejo de materiales, sustancias y residuos peligrosos.
Propsito de FMS.4
La organizacin identifica y controla en forma segura los materiales, sustancias y residuos

peligrosos, los cuales incluyen productos qumicos, residuos patolgicos y anatmicos,
farmacuticos peligrosos, qumicos peligrosos, residuos con un alto contenido de metales
pesados, recipientes presurizados, piezas filosas, residuos altamente infecciosos, genotxicos,
citotxicos, y radioactivos. La organizacin toma en cuenta la legislacin aplicable vigente
para disear e implementar el Programa de Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos.
Se identifican los materiales, sustancias y residuos peligrosos con los que cuenta la
organizacin y se realiza un listado de los mismos de acuerdo a su nivel de riesgo, en el cual se
establece dnde estn ubicados. Adems se utilizan hojas de datos de seguridad que cuentan
con informacin que le permita al personal manejar de manera segura estos materiales o
sustancias, esta informacin puede incluir por ejemplo: el nivel de toxicidad, los peligros para
la salud, cmo el almacenamiento correcto, la forma de eliminacin, el equipo de proteccin
requerido durante el uso, entre otros.
A partir de lo anterior se desarrolla e implementa el Programa de Materiales, Sustancias y
Residuos Peligrosos, el cual integra, al menos, los siguientes procesos:
a) El etiquetado (identificacin) adecuado de contenedores de materiales, sustancias y
residuos peligrosos.
b) La manipulacin, almacenamiento y uso seguro de los materiales, sustancias y residuos
peligrosos.
c) El control y destino final de materiales, sustancias y residuos peligrosos.
d) El uso adecuado del equipo y procedimientos de proteccin durante el uso, trasvase,
derrame o exposicin.
e) Las medidas para minimizar riesgos ante derrames, exposiciones y dems incidentes.
El programa se encuentra implementado de manera sistemtica en todas las reas donde se
almacenan, manipulan, utilizan y desechan materiales, sustancias y residuos peligrosos.
1. La organizacin identific y realiz un listado que contiene todos los materiales, sustancias y
residuos peligrosos que se manejan y se generan en la organizacin.
2. La organizacin ha definido un Programa de Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos.
3. El programa est implementado en toda la organizacin.
4. Se utilizan hojas de datos de seguridad para todos los materiales, sustancias y residuos peligrosos
identificados.
5. Todos los contenedores de materiales, sustancias y residuos peligrosos se encuentran
etiquetados.
114
| SEGUNDA EDICIN
6. Se manejan, almacenan, utilizan y se desechan de manera segura los materiales y las sustancias
peligrosas.
7. Se lleva un control adecuado y destino final de los residuos peligrosos, de manera segura y
conforme a la normatividad vigente.
8. Se implementan medidas para minimizar riesgos ante derrames, exposiciones y dems incidentes
115
| SEGUNDA EDICIN
SEGURIDAD CONTRA PELIGROS RELACIONADOS A

FUEGO Y HUMO
ESTNDAR FMS.5
La organizacin implementa un programa para asegurar que todos los ocupantes estn a salvo de los
riesgos y peligros relacionados a fuego y humo.
ESTNDAR FMS.5.1
El programa se prueba, al menos, dos veces por ao.
El incendio es un evento que tiene una alta probabilidad de presentarse en un establecimiento
de atencin mdica. Por consiguiente, toda organizacin necesita planear cmo mantendr
seguros a sus ocupantes en caso de presentarse peligros relacionados con fuego y/o humo y
cmo volver a las actividades diarias posterior a que se presente uno de estos eventos.
La organizacin desarrolla e implementa un Programa contra Peligros relacionados a Fuego y
Humo que integra, al menos, los siguientes procesos:
a) La identificacin de reas con mayor riesgo de incendio.
b) La prevencin de incendios mediante la reduccin de riesgos, como almacenamiento
y manejo seguros de materiales potencialmente inflamables (incluidos gases
medicinales comburentes como el oxgeno) y otras fuentes de ignicin como lo son
los cigarrillos, mecheros, estufas, entre otros.
c) La reduccin de riesgos de incendio durante construcciones dentro de la
organizacin o en las inmediaciones de la misma.
d) La implementacin de mecanismos de deteccin temprana de fuego y humo.
e) La implementacin de acciones para la contencin y extincin de fuego y humo.
f) La definicin de roles y responsabilidades del personal en caso de incendio.
g) La planeacin de la salida segura de la instalacin en caso de incendio, con especial
nfasis en pacientes vulnerables, si corresponde.
Estas acciones, al combinarse, ofrecen a los pacientes, a las familias, al personal y a los
visitantes, el tiempo adecuado para salir con seguridad de la instalacin en caso de presentarse
un peligro relacionado con fuego y/o humo.
El programa adems incluye:
a) La inspeccin, las pruebas y el mantenimiento de los sistemas de proteccin y seguridad
contra peligros relacionados con fuego y humo, conforme a legislacin aplicable
vigente.
b) El proceso para probar todo el programa o parte del mismo, al menos, dos veces por ao
(simulacros).
c) La participacin del personal en, al menos, un simulacro de seguridad contra incendios
por ao.
116
| SEGUNDA EDICIN
d) La capacitacin necesaria del personal para proteger y evacuar en forma efectiva a los
pacientes cuando ocurre una emergencia.
e) La vinculacin con los apoyos externos disponibles en la comunidad para atender la
emergencia por fuego y/o humo.
El programa se implementa de manera sistemtica en toda la organizacin, de manera
continua e integral, para asegurar que se incluyan todas las reas de atencin al paciente y de
trabajo del personal.
1. La organizacin ha definido un Programa contra Peligros relacionados a fuego y humo que integra
a menos los siguientes procesos:
La identificacin de reas con mayor riesgo de incendio.
La prevencin de incendios mediante la reduccin de riesgos, como almacenamiento y
manejo seguros de materiales potencialmente inflamables (incluidos gases medicinales
comburentes como el oxgeno) y otras fuentes de ignicin como lo son los cigarrillos,
mecheros, estufas, entre otros.
La reduccin de riesgos de incendio durante construcciones dentro de la organizacin o en
las inmediaciones de la misma.
La implementacin de mecanismos de deteccin temprana de fuego y humo.
La implementacin de acciones para la contencin y extincin de fuego y humo.
La definicin de roles y responsabilidades del personal en caso de incendio.
La planeacin de la salida segura de la instalacin en caso de incendio, con especial nfasis
en pacientes vulnerables, si corresponde.
1. Se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de deteccin y extincin de incendios con la
frecuencia definida por la organizacin.
2. Se capacita al personal para participar en el programa.
3. Se llevan a cabo, al menos, dos simulacros por ao para probar todo el programa o parte del mismo.
4. Anualmente, el personal participa en, al menos, uno de estos simulacros.
5. Se documentan las inspecciones, pruebas y mantenimiento de equipos y sistemas.
6. La organizacin gestiona la vinculacin con la comunidad para atender emergencias relacionadas
con fuego y humo.
117
| SEGUNDA EDICIN
EQUIPO Y TECNOLOGA BIOMDICA

ESTNDAR FMS.6 (ESTNDAR INDISPENSABLE)
La organizacin implementa un programa para gestionar el equipo y la tecnologa biomdica.
ESTNDAR FMS.6.1
El programa integra el anlisis de datos que genera la gestin del equipo y la tecnologa biomdica para
planear las necesidades a largo plazo de la organizacin.

La gestin adecuada del equipo y la tecnologa biomdica es esencial para brindar una atencin
segura a los pacientes y tambin condiciones de trabajo seguras para el personal.
La organizacin implementa un Programa para la Gestin del Equipo y Tecnologa Biomdica
el cual se basa en la identificacin y la realizacin de un listado del mismo que incluye adems
de lo propio, el equipo y la tecnologa biomdica rentada y en comodato, cuando corresponde.
A fin de asegurar que todo el equipo y la tecnologa biomdica estn disponibles para su uso, y
que funcionen debidamente, la organizacin planifica y desarrolla, al menos, los siguientes
procesos como parte del programa:
a) La identificacin y el anlisis de las necesidades de equipo y tecnologa biomdica de
acuerdo al tipo de pacientes y servicios de la organizacin.
b) La seleccin y adquisicin de todo el equipo.
c) La evaluacin del uso y categorizacin del equipo y la tecnologa biomdica a travs de
inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento (preventivo y correctivo).
d) El control y la toma de medidas ante avisos de peligro en los equipos, retiro de equipos
del mercado por parte de los fabricantes, incidentes y fallas que deben de informarse.
e) Las acciones a seguir ante una situacin de emergencia donde se ponga en riesgo la
seguridad del paciente durante el uso de equipo mdico.
f) La definicin de criterios para pensar en dar de baja, actualizar o sustituir el equipo y la
tecnologa biomdica.
g) La capacitacin del personal en el manejo del equipo y la tecnologa biomdica.
Cuando la organizacin proporciona estos servicios a travs de un servicio subrogado y/o
cuenta con equipo y tecnologa biomdica rentada o en comodato, se definen especificaciones
de calidad que se supervisan conforme a lo solicitado en el apartado de Gobierno, Liderazgo y
Direccin.
Los datos y la informacin generada a travs de la implementacin y la supervisin de este
programa se analizan con fines de planeacin y mejora.
118
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin identifica y realiza un listado que contenga el equipo y la tecnologa biomdica que
se maneja en la organizacin (propia, rentada y/o en comodato).
2. La organizacin ha definido un programa de gestin del equipo y la tecnologa biomdica que, al
menos, integra los siguientes procesos:
La identificacin y el anlisis de las necesidades de equipo y tecnologa biomdica de acuerdo
al tipo de pacientes y servicios de la organizacin.
La seleccin y adquisicin de todo el equipo.
La evaluacin del uso y categorizacin del equipo y la tecnologa biomdica a travs de
El control y la toma de medidas ante avisos de peligro en los equipos, retiro de equipos del
mercado por parte de los fabricantes, incidentes y fallas que deben de informarse.
La definicin de las acciones a seguir ante una situacin de emergencia donde se ponga en
riesgo la seguridad del paciente durante el uso de equipo mdico.
La definicin de criterios para pensar en dar de baja, actualizar o sustituir el equipo y la
tecnologa biomdica.
La capacitacin del personal en el manejo del equipo y la tecnologa biomdica.
4. El equipo y la tecnologa biomdica se inspeccionan regularmente.
5. El equipo y la tecnologa biomdica se prueban cuando son de reciente adquisicin y segn sea
adecuado a partir de entonces.
6. Se da mantenimiento preventivo equipo y la tecnologa biomdica.
7. Existe personal con las competencias adecuadas para prestar estos servicios.
8. Se definen y se supervisan las especificaciones de calidad para cada servicio subrogado, rentado o
en comodato, relacionado con el equipo y la tecnologa biomdica.

1. Se analizan los datos generados por la implementacin y la supervisin de todo el equipo y la
tecnologa biomdica.
2. Los datos y la informacin se utiliza con fines de planeacin y mejora.
119
| SEGUNDA EDICIN
SERVICIOS PRIORITARIOS PARA LA OPERACIN

ESTNDAR FMS.7
La organizacin implementa un Programa de Gestin de los Servicios Prioritarios para la Operacin
Propsito de FMS.7
Otro aspecto esencial para brindar tanto una atencin segura a los pacientes como condiciones
seguras de trabajo para el personal, es la gestin adecuada de los Servicios prioritarios para la
operacin de cada organizacin.
Para el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad, se consideran como
servicios prioritarios para la operacin los siguientes:
Servicios pblicos (agua, electricidad, gas, entre otros)

Servicios clave (Ventilacin, gases medicinales, sistemas de comunicacin y
datos, entre otros)
Debido a que en un establecimiento de atencin mdica, la atencin del paciente, tanto de
rutina como urgente, se proporciona durante las 24 horas, todos los das de la semana, es
fundamental contar con un suministro/funcionamiento ininterrumpido de los servicios
prioritarios.
La organizacin desarrolla un Programa de Gestin de los Servicios Prioritarios para la
operacin basado en la identificacin y el listado de todos los servicios pblicos y clave con los
que cuenta y a partir de ello implementa, al menos, los siguientes procesos:
a) La identificacin y el anlisis de las necesidades de la organizacin relacionadas con el
suministro y uso de los servicios prioritarios para la operacin.
b) La seleccin y adquisicin de estos servicios, cuando corresponda.
c) La gestin y la implementacin de procesos para garantizar el suministro oportuno y
funcionamiento de los servicios prioritarios para la operacin.
d) La supervisin a travs de inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento de los
servicios prioritarios para la operacin.
120
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin identific y realiz un listado que contiene todos los servicios pblicos y clave
necesarios para su operacin diaria.
2. La organizacin ha definido un Programa de Gestin de los Servicios Prioritarios para la operacin
que, al menos, integra los siguientes procesos:
La identificacin y el anlisis de las necesidades de la organizacin relacionadas con el
suministro y uso de los servicios prioritarios para la operacin.
La seleccin y adquisicin de estos servicios, cuando corresponda.
La gestin y la implementacin de procesos para garantizar el suministro oportuno y
funcionamiento de los servicios prioritarios para la operacin.
La supervisin a travs de inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento de los
4. Los servicios pblicos estn disponibles y funcionales las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
5. Los servicios clave estn disponibles y funcionales las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
6. Se definen y se supervisan las especificaciones de calidad para cada servicio subrogado relacionado
con los servicios prioritarios para la operacin.
ESTNDAR FMS.7.1
Los servicios prioritarios para la operacin se someten peridicamente a inspecciones, mantenimiento y,
cuando corresponde, a mejoras.
ESTNDAR FMS.7.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se controla peridicamente la calidad del agua.
ESTNDAR FMS.7.3
El Programa de Gestin de los Servicios Prioritarios para la Operacin integra el anlisis de datos para
planear las necesidades a largo plazo de la organizacin.
Propsito de FMS.7.1, FMS.7.2 y FMS.7.3

El funcionamiento seguro y continuo de los servicios prioritarios para la operacin es
fundamental para la seguridad de los pacientes, las familias, el personal y los visitantes, y para
cubrir las necesidades de atencin de los pacientes. A fin de evitar peligros relacionados con el
funcionamiento diario de estos servicios, la organizacin los inspecciona y prueba de manera
regular y realiza el mantenimiento correspondiente.
Es importante enfatizar que los procesos relacionados con el mantenimiento de la calidad del
agua, representan un aspecto fundamental para la implementacin del Programa de Higiene
de Manos (MISP.5) y del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones. La organizacin debe
tomar en cuenta que la calidad del agua puede cambiar por muchas causas, algunas de las
cuales pueden ser ajenas a la organizacin, por ejemplo: una ruptura de la lnea de suministro
o la contaminacin de la fuente de agua de la ciudad. La calidad del agua es tambin un factor
crtico en los procesos de atencin mdica, por ejemplo en hemodilisis. Por consiguiente, el
121
| SEGUNDA EDICIN
establecimiento implementa un proceso para controlar la calidad del agua peridicamente,

incluidas las pruebas bacteriolgicas y fsico-qumicas de agua habitualmente empleada para
la terapia de remplazo renal con hemodilisis.
La inspeccin, las pruebas y el mantenimiento peridico del funcionamiento diario y continuo
de los servicios prioritarios para la operacin, son llevadas a cabo por personal con las
competencias necesarias y conforme a la legislacin aplicable vigente.
El control de los servicios prioritarios para la operacin ayuda a la organizacin a evitar
problemas y brinda la informacin necesaria para tomar decisiones para mejorar estos
servicios y para planear la actualizacin o sustitucin de los mismos.
1. Los servicios prioritarios para la operacin se inspeccionan peridicamente.
2.
Los servicios prioritarios para la operacin se prueban peridicamente.
3.
Se da mantenimiento peridico a los sistemas prioritarios para la operacin.
4.
Estos procesos se realizan por personal competente.

1. La calidad del agua se toma en cuenta para la implementacin del Programa de Higiene de Manos
y del desarrollo del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
2. La calidad del agua se controla de manera peridica segn la legislacin aplicable vigente.
3. El agua utilizada para la hemodilisis se somete a pruebas peridicamente.
1. Se analizan los datos generados por la implementacin y la supervisin del Programa de Gestin
de los Servicios Prioritarios para la Operacin.
2. Los datos y la informacin se utilizan con fines de planeacin y mejora.
ESTNDAR FMS.7.4
La organizacin ha definido e implementado procesos de emergencia para proveer de manera continua los
Propsito de FMS.7.4
Los establecimientos de atencin mdica deben brindar un servicio continuo en condiciones de
emergencia, por lo que cada organizacin debe implementar procesos para proteger a los
ocupantes de las instalaciones en caso de interrupcin, falla o cualquier contingencia
relacionada a los servicios prioritarios para la operacin. Estos procesos son suficientes para
mantener las funciones esenciales durante estas emergencias y para reducir los riesgos
asociados a ellas.
A fin de prepararse para tales emergencias, la organizacin:
a) Identifica el equipo, sistemas y reas que representan un mayor riesgo para los
pacientes y el personal. Por ejemplo, identifica dnde se necesita iluminacin,
refrigeracin, agua limpia para la higiene y esterilizacin de suministros, entre otros.
122
| SEGUNDA EDICIN
b) Evala y minimiza los riesgos de fallas de los servicios prioritarios para la operacin en
estas reas.
c) Planifica fuentes de emergencia de cada uno de los servicios prioritarios para la
operacin para cada una de estas reas y necesidades.
d) Prueba la disponibilidad y confiabilidad de estas fuentes de emergencia con la
periodicidad definida por la organizacin.
e) Documenta y analiza los resultados de las pruebas para implementar mejoras, si
corresponde.
1. La organizacin identific las reas y servicios que corren mayor riesgo cuando hay alguna
interrupcin, falla o cualquier contingencia relacionada a los servicios prioritarios para la
operacin.
2. Se evalan y minimizan los riesgos de fallas de los servicios prioritarios para la operacin en
estas reas.
3. Se implementan procesos para prevenir los riesgos relacionados con dichos eventos.
4. Se planean fuentes de emergencia de cada uno de los servicios prioritarios para la operacin,
para cada una de estas reas y necesidades.
5. Se prueba de manera peridica la disponibilidad y confiabilidad de estas fuentes.
6. Se documentan y analizan los resultados de las pruebas para implementar mejoras, si
corresponde.
123
| SEGUNDA EDICIN
MANEJO DE EMERGENCIAS EXTERNAS

ESTNDAR FMS.8
La organizacin desarrolla e implementa un programa para el manejo de emergencias dentro de la
comunidad.
ESTNDAR FMS.8.1
Se somete a prueba la capacidad de respuesta de la organizacin ante emergencias, epidemias y desastres.
Las emergencias, las epidemias y los desastres de la comunidad pueden involucrar
directamente o indirectamente a los establecimientos de atencin mdica; por ejemplo, el caso
de daos en reas de atencin a pacientes como resultado de un terremoto o ser producto de
otras variables que den como resultado una epidemia o brote que impida que el personal se
presente a trabajar.
A fin de responder en forma efectiva, el establecimiento desarrolla un Programa para el
Manejo de las Emergencias Externas que se basa en la identificacin de riesgos externos
acorde al contexto de la organizacin (geolgicos, hidrometeorolgicos, socio-organizativos,
sanitario-ecolgicos y qumico-tecnolgicos), los cuales son analizados por un equipo
multidisciplinario con el fin de implementar procesos que ayuden a establecer una respuesta
planificada para cada uno de los riesgos que puedan generar una situacin de emergencia.
El programa integra, al menos, los siguientes procesos:
a) La determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y
eventos.
b) La determinacin del rol del establecimiento antes, durante y despus de tales eventos.
c) Las estrategias de comunicacin para casos de emergencias.
d) La gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas.
e) La planeacin de acciones para continuar brindando la atencin durante las
emergencias.
f) La identificacin de lugares de atencin alternativos.
g) La identificacin y asignacin de roles y responsabilidades del personal durante un
evento.
h) La capacitacin del personal para participar en el programa.
i)
La coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
El programa se prueba, al menos, una vez en un periodo de doce meses. Los simulacros son
adecuados para los eventos probables. Los resultados de la prueba(s) se analizan y se
implementan mejoras, si corresponde.
Si la organizacin sufre una emergencia real, activa su programa y posteriormente analiza su
capacidad de respuesta, esta situacin representa el equivalente a una prueba anual.
124
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin desarrolla el Programa para Manejo de Emergencias Externas con base en una
identificacin de riesgos (geolgicos, hidrometeorolgicos, socio-organizativos, sanitarioecolgicos y qumico-tecnolgicos).
2. La organizacin ha definido el Programa a travs de la integracin de, al menos, los siguientes
procesos:
La determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y
eventos.
La determinacin del rol del establecimiento antes, durante y despus de tales eventos.
Las estrategias de comunicacin para casos de emergencias.
La gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas.
La planeacin de acciones para continuar brindando la atencin durante las emergencias.
La identificacin de lugares de atencin alternativos.
La identificacin y asignacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento.
La capacitacin del personal para participar en el programa.
La coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
1. El programa se somete a prueba anualmente.
2. Los resultados de la(s) prueba(s) se analizan y se implementan mejoras, si corresponde.
3. El personal participa, al menos, una vez al ao en una prueba de preparacin para emergencias
externas.
125
| SEGUNDA EDICIN
VINCULACIN CON EL PROGRAMA HOSPITAL SEGURO

ESTNDAR FMS.9
La organizacin implementa el Programa Hospital Seguro como parte de su Sistema de Gestin y
Seguridad de las Instalaciones.
Propsito de FMS.9
El Programa Hospital Seguro es una poltica Nacional que adopt nuestro pas a travs de la de
la Resolucin CD 45.R8, aprobada por los Ministerios de Salud de las Amricas (OPS/OMS) para
implementar la iniciativa de reduccin de riesgos que garantice la capacidad de cada
establecimiento para seguir funcionando en situaciones de emergencia.
Para tal fin es importante que un hospital sea una edificacin resistente y habitable para
salvaguardar a mdicos, pacientes, familiares, trabajadores y dems visitantes. Para
garantizar esto, la organizacin se asegura de contar con un Dictamen de Seguridad
Estructural vigente emitido por un Director Responsable de Obra, un corresponsable en
seguridad estructural o un Perito Verificador autorizado por la reglamentacin local. El
Dictamen de Seguridad Estructural es el resultado de un levantamiento fsico de la estructura
existente, levantamiento topogrfico de precisin, anlisis de cargas gravitacionales y
accidentales, determinacin de la resistencia del concreto y la revisin a detalle de todos los
elementos estructurales que conforman el inmueble. Por lo anterior, el dictamen es preciso y
explcito en la revisin de los siguientes elementos:
a) Tipo de suelo
b) Cimientos
c) Columnas
d) Trabes
e) Niveles
f) Distribucin de cargas
g) Inclinaciones
h) Fisuras
i)
Grietas
j)
Calidad de los materiales de construccin
k) Antigedad de la construccin
l)
Remodelaciones a la construccin
m) Construcciones aledaas
n) Anlisis de fenmenos geolgicos e hidrometeorolgicos
Considerando lo anterior el dictamen tiene una vigencia definida al trmino de la cual deber
renovarse la inspeccin para tener un dictamen vigente. Es posible que despus de algn
fenmeno natural importante (como un terremoto) se tenga que volver a dictaminar la
estructura del hospital a pesar de que no haya vencido el plazo sealado en el Dictamen previo.
Cuando un hospital del sector salud es clasificado como de alta complejidad conforme a la
Cdula de Clasificacin de Hospitales Preparados para Enfrentar Desastres debe contar con,
al menos, una evaluacin interinstitucional de la lista de verificacin de acuerdo al protocolo
126
| SEGUNDA EDICIN
de visitas de evaluacin hospitalaria del Programa Hospital Seguro. Si como resultado de dicha
evaluacin se desprenden hallazgos, observaciones y/o recomendaciones, el cuerpo de
gobierno de la organizacin debe definir y poner en marcha estrategias para solventar lo
anterior en un plazo no mayor de 24 meses contados a partir de la notificacin de resultados
por parte de la Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin, al
momento de la auditora para la certificacin del hospital se debe mostrar evidencia de
implementacin de por lo menos cuatro meses.
Adems la implementacin del Programa para el Manejo de Emergencias Externas y su
coordinacin con el Comit Estatal de Proteccin Civil es indispensable para que una
organizacin contine funcionando antes, durante y despus de dichos eventos.
Este estndar es indispensable para los hospitales que se encuentran dentro del Universo de
Hospitales Clasificados como de Alta Complejidad y Alto Nivel Resolutivo (Rojos).

1. La organizacin cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural vigente.
2. La organizacin realiz la evaluacin del Programa Hospital Seguro.
3. Cuando corresponde, la organizacin ha desarrollado un plan que no rebasa los 24 meses para
solventar los hallazgos, observaciones y recomendaciones derivados de una evaluacin
interinstitucional del Programa Hospital Seguro.
4. El Programa para el Manejo de Emergencias Externas de la organizacin est implementado y se
vincula con el Programa Hospital Seguro.
5. La organizacin se ha coordinado con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
127
| SEGUNDA EDICIN
128
| SEGUNDA EDICIN
COMPETENCIAS Y
CAPACITACIN DEL
PERSONAL
Staff Qualifications and Education
SQE
129
| SEGUNDA EDICIN
SQE
REAS DE ENFOQUE
Definicin de Funciones y Privilegios
Reclutamiento y Seleccin
Asignacin y Reasignacin del Personal
Orientacin
Evaluacin del Desempeo
Salud y Seguridad del Personal
Personal Clnico
Documentacin de la Informacin del Personal
130
| SEGUNDA EDICIN

ESTNDAR SQE.1
Los procesos relacionados con las competencias y la educacin del personal son acordes a la legislacin
aplicable vigente.
Propsito de SQE.1
Los lderes toman en cuenta la legislacin aplicable vigente para planear y desarrollar un
Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal que integre a todas las reas y servicios
de la organizacin y tanto al personal clnico, como el no clnico.
Elementos Medibles de SQE.1
1. Para desarrollar el Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal, los lderes toman en
cuenta la legislacin aplicable vigente.
2. Todas las reas de la organizacin implementan la legislacin aplicable vigente relacionada con las
competencias y la educacin del personal.
ESTNDAR SQE.1.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

La organizacin integra un Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal.
Propsito de SQE.1.1
La organizacin planifica y desarrolla un Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal,
que abarca a toda la organizacin y tanto al personal clnico (mdicos, nutrilogos, tcnicos
radilogos, entre otros) como no clnico (ingenieros, personal de intendencia, personal de
mantenimiento, entre otros).
Los lderes definen las competencias, aptitudes, conocimientos, educacin, y dems requisitos
necesarios para otorgar los servicios y para cubrir las necesidades del paciente.
Los lderes toman en cuenta los siguientes factores para proyectar las necesidades de
personal:
a) La filosofa de la organizacin (misin, visin, valores)
b) El tipo de pacientes a quienes se brinda atencin, as como la complejidad y gravedad de
sus necesidades.
c) Los servicios que ofrece.
d) Las barreras de seguridad implementadas en sus procesos.
e) La tecnologa usada en la atencin al paciente.
f) La estructura indispensable hospitalaria
El Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal integra, al menos, los siguientes
procesos:
a) Definicin de funciones o privilegios
b) Reclutamiento del personal
c) Seleccin del personal
d) Asignacin/Reasignacin
131
| SEGUNDA EDICIN
e) Orientacin
f) Evaluacin del desempeo
g) Capacitacin Continua
h) Atencin y seguimiento a la salud y seguridad del personal
El objetivo del desarrollo e implementacin de un Sistema de Competencias y Capacitacin del
Personal es alinear los procesos de atencin y gestin que se implementan en la organizacin
con la capacitacin, la evaluacin del desempeo y la realimentacin al personal para la mejora
del sistema, ya que los establecimientos de atencin mdica son organizaciones en donde los
recursos humanos son esenciales, por lo que la implementacin de procesos seguros requiere
de personal clnico y no clnico que cuente con las competencias necesarias y est consciente
de que las barreras de seguridad deben realizarse siempre de manera oportuna y correcta. Las
organizaciones de salud ofrecen servicios a personas (pacientes) que son brindados por
personas (profesionales de salud clnicos y no clnicos); por lo tanto la mejora en el desempeo
del personal redundar en mejorar el desempeo de la organizacin.
a) la planeacin de, al menos, todos los procesos antes mencionados con base en la
identificacin y anlisis de riesgos y problemas relacionados;
b) la implementacin de procesos y barreras de seguridad;
c) la capacitacin del personal para llevar a cabo y coordinar los procesos;
d) la supervisin integral de todo el sistema;
e) la revisin y modificacin peridica de los procesos en respuesta al anlisis de los datos
derivados de la implementacin;
f) los informes anuales a los lderes con respecto al desarrollo del sistema.
La supervisin del sistema se lleva a cabo con enfoque multidisciplinario por una persona o un
grupo de personas con las competencias necesarias.
La implementacin y supervisin de este sistema no slo es responsabilidad del Departamento
de Recursos Humanos sino de toda la organizacin. La supervisin del sistema involucra a toda
la organizacin y los procesos relacionados.
Elementos Medibles de SQE.1.1
1. La misin de la organizacin, el tipo de pacientes a quienes se brinda atencin, los servicios que
ofrece, las barreras de seguridad implementadas en sus procesos, la tecnologa y la estructura
indispensable hospitalaria se toman en cuenta para la planeacin del Sistema de Competencias y
Capacitacin del Personal.
2. Se definen las competencias, aptitudes, conocimientos, educacin, y dems requisitos necesarios
para el personal.
3. Todas las reas de la organizacin estn integradas en el Sistema de Competencias y Capacitacin
del Personal.
132
| SEGUNDA EDICIN
4. Se ha desarrollado un Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal que integra, al menos,

los siguientes procesos:
Definicin de funciones y privilegios.
Reclutamiento del personal.
Seleccin del personal.
Asignacin/Reasignacin.
Orientacin.
Capacitacin continua.
Evaluacin del desempeo.
Atencin y seguimiento a la salud y seguridad del personal.
La planeacin de, al menos, todos los procesos antes mencionados con base en la
identificacin y anlisis de riesgos y problemas relacionados.
La capacitacin del personal para llevar a cabo y coordinar estos procesos.
6. El sistema es supervisado por un equipo multidisciplinario.
7. La supervisin se lleva a cabo de manera integral e incluye todas las reas.
8. La descripcin del cmo se desarrolla y se integra el Sistema de Competencias y Capacitacin del
Personal se documenta en un Plan.

El desarrollo del Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal se fundamenta en la identificacin,
priorizacin, anlisis y gestin de riesgos. (Enfoque Proactivo)
Propsito de SQE.1.2
Se realiza una identificacin de los riesgos asociados a cada uno de los procesos que conforman
este sistema el cual se conjunta con la identificacin de los riesgos del personal por perfil del
puesto y rea de asignacin.
Esta identificacin de riesgos se lleva a cabo de manera
multidisciplinaria, al menos, una vez al ao y se documenta. Posteriormente los riesgos se

priorizan acorde a la metodologa definida por la organizacin para su posterior anlisis y
gestin de los mismos con el objetivo de que se implementen mejoras y se rediseen los
procesos para hacerlos ms seguros.
La identificacin, priorizacin, anlisis y gestin de los riesgos fomentan una cultura
133
| SEGUNDA EDICIN

1. Se identifican las situaciones de riesgo de cada uno de los procesos que conforman el Sistema de
Competencias y Capacitacin del personal.
3. Los riesgos se analizan y se gestionan como base para la planeacin y el desarrollo del Sistema de
Competencias y Capacitacin del Personal.

Los datos derivados de la supervisin del Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal se analizan
con el propsito de identificar y gestionar reas de oportunidad. (Enfoque reactivo)
Propsito de SQE.1.3
Como resultado de la implementacin y la supervisin multidisciplinaria del Sistema de
Competencias y Capacitacin del Personal se identifican datos e informacin, los cuales deben
analizarse con el objetivo de mejorar o redisear los procesos existentes e implementar
procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar problemas.
monitorizacin de los procesos implementados, las condiciones inseguras, los accidentes de
trabajo y a la notificacin y anlisis de eventos adversos, centinela y cuasifallas.
1. Se identifican y analizan datos e informacin relacionados a la supervisin del Sistema de
2. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la monitorizacin de cada uno de los
procesos que conforman el sistema.
3. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la identificacin y notificacin de
condiciones inseguras y accidentes de trabajo.
4. Se identifican y analizan datos e informacin derivados de la notificacin y anlisis de los eventos
adversos, centinela y cuasifallas relacionados.
134
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN ACERCA DEL SISTEMA DE

COMPETENCIAS Y CAPACITACIN DEL PERSONAL
ESTNDAR SQE.2
La organizacin imparte capacitacin sobre los procesos relacionados con el Sistema de Competencias y
Capacitacin del Personal.
Propsito de SQE.2
Para que una organizacin desarrolle un Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal
y los procesos se lleven a cabo de manera estandarizada y sistemtica, es importante capacitar
en forma continua al personal, tanto en su induccin como en forma peridica o por lo menos
cuando hay algn cambio o rediseo en los procesos. La capacitacin cuando corresponda al
personal de servicios subrogados relacionados con este sistema.
condiciones inseguras, accidentes de trabajo, as como de eventos adversos, centinela y
cuasifallas relacionados.
1. La organizacin proporciona capacitacin sobre el Sistema Competencias y Capacitacin del
Personal.
2. Si corresponde, se capacita al personal de los servicios subrogados relacionados.
3. La capacitacin peridica del personal incluye los nuevos procesos.
datos del sistema.
5. La capacitacin incluye la identificacin y notificacin de condiciones inseguras, accidentes de
trabajo, as como de eventos adversos, centinela y cuasifallas relacionados.
135
| SEGUNDA EDICIN

ESTNDAR SQE.3
Los lderes de la organizacin proporcionan recursos adecuados para respaldar el Sistema de
Propsito de SQE.3
Los lderes de la organizacin aseguran que se cuente con los recursos necesarios para planear
y desarrollar en forma efectiva el Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal.
Es sumamente importante contar con el personal adecuado para cumplir con los objetivos y las
necesidades de la organizacin y de los recursos para la capacitacin del mismo, por ejemplo
se encuentran a disposicin el espacio fsico, equipos y tiempo requeridos para los procesos de
induccin, capacitacin y evaluacin del desempeo. Estos procesos se pueden ofrecer una vez
para todo el personal o repetirse segn las competencias, las funciones o el turno para
minimizar el impacto en la atencin del paciente y en los procesos de gestin
Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal.
2. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios cubrir las necesidades relacionadas
con el personal en toda la organizacin.
3. Los lderes de la organizacin asignan los recursos necesarios para llevar a cabo los procesos de
induccin, capacitacin y evaluacin del desempeo del personal.
4. La organizacin pone a disposicin instalaciones y equipo necesarios para llevar a cabo estos
procesos.
5. La organizacin proporciona tiempo suficiente para que todo el personal tenga la oportunidad de
participar en estos procesos.
136
| SEGUNDA EDICIN
DEFINICIN DE FUNCIONES Y PRIVILEGIOS

ESTNDAR SQE.4
La organizacin ha definido las funciones de todo el personal que depende de la organizacin.
Propsito de SQE.4
La definicin de las funciones y responsabilidades es la base para todos los procesos que
conforman el Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal. Estas funciones se revisan
y se actualizan de manera peridica o cuando se integran o redisean servicios, actividades o
procesos.
Cada trabajador (clnico y no clnico) cuenta con una definicin de funciones acorde a las
actividades que realiza en la operacin, esto es muy importante en el personal clnico en el cual
esta definicin debe enlistar y/o describir las actividades de atencin clnica que les han sido
asignadas o autorizadas.
Tambin se han definido funciones para casos especiales, por ejemplo en las siguientes
situaciones:
La persona tiene funciones tanto clnicas como de gestin.
La persona presta servicios temporalmente en la organizacin.
La persona est en un programa educativo y bajo supervisin (personal en formacin,

clnico y no clnico, por ejemplo mdicos internos, residentes, enfermeras pasantes,
ingenieros biomdicos en formacin).
La persona presta servicios como voluntario.
La persona presta un servicio subrogado dentro de la organizacin.
Cuando una organizacin usa definiciones de puesto genricas, por ejemplo, para una
enfermera, es necesario definir y enlistar y/o describir las responsabilidades y funciones
especficas acorde al rea de asignacin; por ejemplo, enfermera de cuidados intensivos,
enfermera peditrica, enfermera de quirfano, entre otros.
1. Todo el personal clnico cuenta con una definicin de funciones.
2. Todo el personal no clnico cuenta con una definicin de funciones.
3. Se han definido funciones para casos especiales, por ejemplo en las siguientes situaciones:
La persona tiene funciones tanto clnicas como de gestin.
La persona presta servicios temporalmente en la organizacin.
La persona est en un programa educativo y bajo supervisin.
La persona presta servicios como voluntario.
La persona presta un servicio subrogado dentro de la organizacin.
Las funciones estn actualizadas.
4. Las funciones se revisan y se actualizan cuando se integran o redisean servicios, actividades o
procesos
137
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SQE.5 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se implementa un proceso de otorgamiento de privilegios.
Propsito de SQE.5
En ocasiones el personal clnico no depende directamente de la organizacin y por lo tanto no
se le han definido funciones especficas; por ejemplo, mdicos externos que ingresan pacientes
y les brindan atencin, enfermeras instrumentistas que laboran con un determinado equipo
quirrgico o nutrilogos que brindan atencin a pacientes como parte de un equipo de ciruga
baritrica, entre otros.
La decisin sobre qu servicios clnicos tendr autorizado prestar dentro de la organizacin
este personal clnico, se denomina otorgamiento de privilegios.
El otorgamiento de privilegios incluye, al menos, los siguientes procesos:
a) La identificacin del personal que ejerce de manera independiente en la organizacin.
b) La definicin de cada uno de los servicios que puede otorgar el personal acorde al
contexto de la organizacin.
c) La solicitud del profesional de cada uno de los servicios que pretende brindar dentro de
la organizacin.
d) La verificacin de la fuente original de las competencias, habilitaciones, certificaciones
y/o adiestramientos.
e) El
anlisis
de,
al
menos,
las
competencias,
habilitaciones,
certificaciones,
adiestramientos verificados. (Otros aspectos que pueden incluirse, son por ejemplo el
anlisis de su trayectoria y experiencia).
f) La autorizacin de cada una de las actividades y servicios que el profesional puede llevar
a cabo dentro de la organizacin (privilegios).
g) La comunicacin al profesional de los privilegios que le fueron autorizados y que sern
evaluados por la organizacin
El otorgamiento de privilegios se actualiza (ratificarlos o limitarlos), al menos, cada tres aos,
o antes cuando as lo sugieran los resultados de la evaluacin del desempeo, la organizacin
ofrece nuevos servicios o cuando el personal adquiera nuevas competencias o destrezas, as
mismo se puede llevar a cabo con mayor frecuencia si as lo define la organizacin.
1. La organizacin identifica al personal clnico que ejerce de manera independiente en la
organizacin.
2. Se ha definido un proceso para el otorgamiento de privilegios para este personal, el cual incluye, al
menos, incluye los siguientes procesos:
La identificacin del personal que ejerce de manera independiente en la organizacin.
La definicin de cada uno de servicios que puede otorgar el personal acorde al contexto de
la organizacin.
La solicitud del profesional de cada uno de los servicios que pretende brindar dentro de la
organizacin.
138
| SEGUNDA EDICIN
La verificacin de la fuente original de las competencias, habilitaciones, certificaciones y/o

adiestramientos.
El anlisis de, al menos, las competencias, habilitaciones, certificaciones, y adiestramientos
verificados. (Otros aspectos que pueden incluirse, son por ejemplo el anlisis de su
trayectoria y experiencia).
La autorizacin de cada una de las actividades y servicios que el profesional puede llevar a
cabo dentro de la organizacin (privilegios).
La comunicacin al profesional de los privilegios que le fueron autorizados y que sern
evaluados por la organizacin
3. El proceso de otorgamiento de privilegios est implementado y se lleva a cabo con cada
profesional.
4. Los profesionales que ejercen de manera independiente en la organizacin slo llevan a cabo los
servicios que les fueron autorizados.
5. El otorgamiento de privilegios se actualiza, al menos, cada tres aos o antes, si corresponde.
139
| SEGUNDA EDICIN
RECLUTAMIENTO Y SELECCIN
ESTNDAR SQE.6
Se implementan procesos de reclutamiento y seleccin de personal.
Propsito de SQE.6
Los lderes del establecimiento definen procesos para reclutar y seleccionar al personal clnico
y no clnico que labora en la organizacin fundamentados en el anlisis de la informacin, las
recomendaciones de los responsables de las reas y la legislacin aplicable vigente.
La seleccin del personal se realiza con base en una evaluacin inicial de competencias que le
permitir a la organizacin tener un precedente acerca del desarrollo continuo de cada
trabajador. Esta evaluacin de competencias se realiza en el momento en que comienzan sus
responsabilidades laborales. El rea o servicio a la cual se asigna la persona lleva a cabo esta
evaluacin.
Estos procesos se definen acorde al contexto y necesidades de cada organizacin, con sus
respectivas diferencias acorde al rea o servicio del establecimiento o al tipo de personal; por
ejemplo el proceso de reclutamiento del personal no clnico puede ser diferente al de los
mdicos, o puede haber un proceso de reclutamiento estandarizado para todo el personal y
haber diferencias en la seleccin de clnicos y no clnicos, entre otros.
El Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal desarrolla y supervisa todos los
diferentes procesos con un enfoque de sistema.
Estos procesos estn implementados de manera sistemtica y estandarizada en toda la
organizacin.
1. Se ha definido un proceso para reclutar personal.
2. Se ha definido un proceso para seleccionar personal con base en una evaluacin inicial de
competencias.
3. Se realiza una evaluacin inicial de competencias a todo el personal de nuevo ingreso.
4. El rea o servicio a la cual se asigna la persona realiza la evaluacin inicial de competencias.
5. Los procesos estn implementados en toda la organizacin
6. Se supervisan ambos procesos con un enfoque de sistema
140
| SEGUNDA EDICIN
ASIGNACIN Y REASIGNACIN DEL PERSONAL

ESTNDAR SQE.7
Se ha definido un plan para la asignacin del personal.
Propsito de SQE.7
El contar con la cantidad apropiada y adecuada de personal es crtico para el correcto
funcionamiento de un establecimiento de atencin mdica. Los lderes de la organizacin
definen una metodologa y un plan para la asignacin del personal tanto clnico como no clnico,
que toma en cuenta las competencias, cantidad y tipos de personal que se necesitan para llevar
a cabo las funciones diarias de la organizacin. En el caso del personal clnico es necesario
planear de manera proactiva la asignacin y reasignacin del personal acorde al nmero de
pacientes, sus necesidades y la gravedad de los mismos.
El plan de asignacin se define de manera multidisciplinaria y describe cmo se llevarn a cabo
los siguientes procesos:
La reasignacin del personal de un rea o servicio a otro, en respuesta a las necesidades

cambiantes de los pacientes o a la falta de personal;
La consideracin de las solicitudes del personal para la reasignacin segn los valores o
El traspaso de funciones de una persona a otra, por ejemplo cuando eventualmente no
creencias.
se cuenta con una enfermera instrumentista y a un mdico o un residente se le asigna
esta funcin.
La asignacin de personal se controla permanentemente, y el plan se actualiza segn sea
necesario. Cuando se realizan cambios en la asignacin o metodologas de un rea o servicio
especfico, existe un proceso de colaboracin para que se actualice el plan general.
1. Se ha definido de manera multidisciplinaria un plan de asignacin del personal que incluye a toda
la organizacin y que describe, al menos:
Las competencias, cantidad y tipos de personal que se necesitan para llevar a cabo las
funciones diarias de la organizacin.
Cmo se llevarn a cabo la reasignacin y el traspaso de funciones.
2. El plan esta implementado en toda la organizacin.
3. La efectividad del plan de asignacin se controla permanentemente.
4. El programa se revisa y actualiza cuando sea necesario.
141
| SEGUNDA EDICIN
ORIENTACIN
ESTNDAR SQE.8
Todo el personal clnico y no clnico recibe orientacin sobre el funcionamiento del rea o servicio o unidad
a la que es asignado.
Propsito de SQE.8
Para un desempeo correcto, el personal de recin ingreso debe comprender el funcionamiento
general de la organizacin, cmo contribuirn sus responsabilidades clnicas o no clnicas
especficas al cumplimiento de la
misin
del establecimiento y
especficamente el
funcionamiento del rea o servicio a donde es asignado. Esto se logra mediante una orientacin
general y especfica con respecto a las funciones y responsabilidades laborales de su cargo.
Los trabajadores de los servicios subrogados y los voluntarios que realizan funciones dentro
de la organizacin tambin reciben orientacin.
La orientacin incluye las barreras de seguridad que realizar en su rea o servicio asignado,
las definiciones operativas y la notificacin de eventos adversos, las medidas de prevencin y
control de infecciones, el uso de equipo de proteccin personal, la comunicacin de peligros y
riesgos (FMS), entre otros.
Se orienta tambin al personal cuando es reasignado a un rea o servicio en donde nunca ha
laborado.
1. Todo el personal de recin ingreso recibe orientacin sobre el funcionamiento general de la
organizacin.
2. El personal clnico y no clnico de recin ingreso recibe orientacin sobre el funcionamiento del rea,
servicio o unidad al que es asignado.
3. Los trabajadores de servicios subrogados que realizan funciones dentro de la organizacin reciben
orientacin sobre el funcionamiento del rea, servicio o unidad al que es asignado.
4. Los voluntarios reciben orientacin con respecto a las funciones y responsabilidades asignadas.
5. Se orienta al personal cuando es reasignado a un rea o servicio donde nunca ha laborado.
6. La orientacin incluye:
Las barreras de seguridad que realizar en el rea o servicio asignado.
Las definiciones operativas y la notificacin de eventos adversos, centinela y cuasifallas.
Las medidas de prevencin y control de infecciones.
El uso de equipo de proteccin personal.
La comunicacin de peligros y riesgos (FMS).
142
| SEGUNDA EDICIN
EVALUACIN DEL DESEMPEO

ESTNDAR SQE.9 (ESTNDAR ESENCIAL)
A todo el personal clnico se le realiza una evaluacin del desempeo, al menos, anualmente.
ESTNDAR SQE.9.1
A todo el personal no clnico se le realiza una evaluacin del desempeo, al menos, anualmente.
Propsito de SQE.9 y SQE.9.1

La evaluacin del desempeo del personal es fundamental para que los procesos se realicen de
manera correcta, tal como los ha definido la organizacin, y tambin para que stos se
mantengan en el tiempo y se realicen de manera estandarizada y sistemtica; lo anterior cobra
mayor relevancia con el personal clnico que realiza las barreras de seguridad. La evaluacin
del desempeo del personal es, adems, una fuente importante de datos e informacin para
implementar mejoras.
La organizacin define el proceso y la frecuencia de la evaluacin permanente de las
competencias del personal. La evaluacin permanente asegura que la capacitacin se realice
cuando se necesite y que el personal pueda asumir responsabilidades nuevas o diferentes. Si
bien, la evaluacin es permanente, existe, al menos, una evaluacin anual documentada de
cada miembro del personal acorde a las funciones que realiza.
Esta evaluacin del desempeo incluye, al menos, la evaluacin de los procesos y actividades
que se le han asignado al personal, por ejemplo la evaluacin del desempeo de enfermera
podra evaluar la manera en que prepara y administra los medicamentos, no si se memoriz
las metas internacionales de seguridad del paciente o si llega puntual a su servicio.
Para la organizacin puede ser un aspecto importante evaluar las actitudes, la puntualidad o
hacer exmenes escritos de conocimiento o memorizacin; sin embargo, lo fundamental para
el Sistema de Competencias y Capacitacin el Personal es la evaluacin de los procesos y las
actividades que se realizan durante la operacin diaria.
1. La organizacin ha definido un proceso para evaluar el desempeo del personal clnico.
2. La organizacin ha definido la frecuencia de la evaluacin permanente del personal clnico.
3. Todo el personal cuenta con, al menos, una evaluacin anual documentada.
4. La evaluacin se centra en la realizacin correcta y oportuna de los procesos y actividades que les
han sido asignados (funciones o privilegios).
1. La organizacin ha definido un proceso para evaluar el desempeo del personal no clnico.
2. La organizacin ha definido la frecuencia de la evaluacin permanente del personal clnico.
3. Todo el personal cuenta con, al menos, una evaluacin anual documentada.
4. La evaluacin se centra en la realizacin correcta y oportuna de los procesos y actividades que les
han sido asignados (funciones).
143
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN CONTINUA
ESTNDAR SQE.10
Todo el personal recibe capacitacin para mantener o mejorar sus competencias.
Propsito de SQE.10
La organizacin recolecta datos de varias fuentes de informacin para identificar las
necesidades de educacin permanente del personal, al menos, se consideran los datos y la
informacin relacionados con:
La monitorizacin de los procesos,
La supervisin de los sistemas crticos,
Las evaluaciones del desempeo
La notificacin y anlisis de eventos adversos, centinela, cuasifallas,
Condiciones inseguras y accidentes de trabajo.
Adems, la introduccin de nueva tecnologa, nuevos procesos clnicos, los planes futuros para
ofrecer nuevos servicios, entre otros, tambin representan dichas fuentes de datos.
La organizacin rene e integra estos datos para elaborar un programa de capacitacin del
personal y determina cules miembros de la organizacin deben recibir capacitacin continua
para mantener sus competencias. El programa se supervisa y se controla.
1. Se cuenta con un Programa de Capacitacin del Personal.
2. El programa est basado en los datos relacionados con los siguientes aspectos:
La monitorizacin de los procesos,
La supervisin de los sistemas crticos,
Las evaluaciones del desempeo
La notificacin y anlisis de eventos adversos, centinela, cuasifallas,
Condiciones inseguras y accidentes de trabajo.
3. El programa est implementado.
4. El programa se supervisa y se controla.

Se cuenta con personal capacitado para brindar Soporte Vital Avanzado.
Propsito de SQE.11
En un establecimiento de atencin mdica es sumamente importante contar con personal
clnico capacitado para brindar Soporte Vital Avanzado, esta competencia es indispensable
para personal que labora en reas crticas. En estas reas se cuenta permanentemente con
personal que cuente con esta capacitacin vigente, al menos, se consideran crticas:
Las unidades de cuidados intensivos (adultos, peditricos, neonatales)
Los servicios de urgencias (adultos, peditricos)
144
| SEGUNDA EDICIN
La organizacin realiza un anlisis multidisciplinario para definir si en otras reas es necesario

contar con personal con capacitacin vigente en Soporte Vital Avanzado.
Para lograr este fin, cada organizacin elabora un programa estructurado de capacitacin en
Soporte Vital Avanzado, que incluye, al menos, lo siguiente:
La seleccin de personal que requiere capacitacin en Soporte Vital Avanzado, de

acuerdo a las reas crticas identificadas, en las cuales se incluyen al menos las unidades
de cuidados intensivos y los servicios de urgencias.
La integracin de equipos de reanimacin, de acuerdo a las necesidades identificadas.
La validacin de las competencias del o los instructores por una entidad autorizada.
La capacitacin acorde a los lineamientos vigentes establecidos por un organismo

reconocido.
La evaluacin que demuestre que cada persona que se capacite logra el nivel de
competencia deseado.
La realizacin de pruebas peridicas que demuestren las competencias del personal

capacitado, por ejemplo simulacros.
La integracin de esta competencia a la definicin de funciones y responsabilidades y,

por consiguiente, a la evaluacin del desempeo.
La determinacin de una vigencia mxima de dos aos para esta capacitacin.
El programa es avalado y autorizado por los lderes de la organizacin, en particular por el

Responsable Sanitario. Cuando la organizacin pertenece a una institucin o corporativo, este
programa es avalado y autorizado por la mxima autoridad del mismo.
1. La organizacin ha identificado las reas crticas en donde es necesario contar permanentemente
con personal capacitado en soporte vital avanzado, al menos, se incluyen: las unidades de cuidados
intensivos y los servicios de urgencias.
2. La organizacin ha definido un programa estructurado de capacitacin en Soporte Vital Avanzado
que incluye cada uno de los siguientes aspectos:
La seleccin de personal que requiere capacitacin en reanimacin cardiopulmonar
avanzada, de acuerdo a las reas crticas identificadas.
La integracin de equipos de reanimacin, de acuerdo a las necesidades identificadas.
La validacin de las competencias del o los instructores por una entidad autorizada.
La capacitacin acorde a los lineamientos vigentes establecidos por un organismo
reconocido.
La evaluacin que demuestre que cada persona que se capacite logra el nivel de competencia
deseado.
La realizacin de pruebas peridicas que demuestren las competencias del personal
capacitado, por ejemplo simulacros.
La integracin de esta competencia a la definicin de funciones y responsabilidades y por
consiguiente a la evaluacin del desempeo.
La determinacin de una vigencia mxima de dos aos para esta capacitacin.
3. El programa es avalado y autorizado por los lderes de la organizacin.
4. El programa est implementado.
5. El personal de las reas crticas identificadas cuenta con su capacitacin vigente.
145
| SEGUNDA EDICIN
SALUD Y SEGURIDAD DEL PERSONAL

La organizacin ha implementado un Programa de Salud y Seguridad para el Personal.
Propsito de SQE.12
La salud y seguridad del personal son importantes para mantener su satisfaccin y
productividad, adems es un aspecto importante para poder brindar atencin con calidad y
seguridad.
El Programa de Salud y Seguridad para el Personal incluye una evaluacin inicial de salud
laboral, administracin de vacunas y realizacin de exmenes preventivos peridicos.
El programa se fundamenta en una identificacin de riesgos por perfil del puesto, funciones
asignadas y rea en donde laboran, a partir de la cual se llevan a cabo los siguientes procesos:
a) Dotacin del equipo de proteccin al personal
b) Capacitacin en actos seguros
c) Seguimiento mdico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo.
As mismo el Programa incluye la investigacin y el anlisis de las causas de los accidentes de
trabajo, as como la vacunacin del personal.
El diseo del programa incluye aportes del personal y se basa en los recursos clnicos de la
organizacin, as como en los de la comunidad.
El programa se supervisa y se controla de manera multidisciplinaria.
1. La organizacin ha definido un Programa de Salud y Seguridad para el Personal que incluye, al
menos, lo siguiente:
Evaluacin de riesgos por perfil de puestos
Dotacin del equipo de proteccin al personal
Capacitacin en actos seguros
Seguimiento mdico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo
Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes de trabajo.
Vacunacin del personal
3. El programa se supervisa y se controla de manera multidisciplinaria.
146
| SEGUNDA EDICIN
PERSONAL CLNICO
La organizacin ha implementado un proceso para verificar la fuente original del personal clnico.
Propsito de SQE.13
La primera barrera de seguridad que la organizacin puede ofrecer a todos sus pacientes es
verificar la informacin acerca de las competencias del personal clnico (verificacin de la
fuente original). La verificacin de la fuente original asegura que los ttulos, certificaciones y
capacitaciones de un clnico son reales.
Para verificar esta informacin, la organizacin, al menos, debe realizar la consulta electrnica
de la cdula profesional, en la pgina web de Direccin General de Profesiones de la Secretara
de Educacin Pblica.
Para aquellos tcnicos o profesionales que no cuenten con esta cdula, por ejemplo, cuando
est en trmite o se cuenta con una capacitacin o competencia que no emite una cdula
profesional (postcnicos de enfermera, adiestramientos de mdicos en un procedimiento
especfico); la organizacin define un proceso para realizar la verificacin de la fuente original
con la institucin que avala la competencia.
Este proceso tambin se realiza al personal clnico que adquiere nuevas competencias o que se
les otorguen nuevas funciones o privilegios.
1. Se realiza la verificacin de fuente original de todo el personal que cuenta con cdula profesional
a travs de la pgina de Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica.
2. Se ha definido un proceso para verificar la fuente original del personal clnico que no cuenta con
cdula profesional.
3. El proceso est implementado y se realiza a todo el personal clnico que no cuenta con cdula
profesional.
4. Se realiza la verificacin de la fuente original cuando el personal adquiere nuevas competencias o
se le asignan nuevas funciones o privilegios.
147
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SQE.14
Un programa acadmico gua la participacin del personal clnico en formacin dentro de la organizacin.
Propsito de SQE.14
A menudo, los establecimientos de atencin mdica son los campos clnicos para la formacin
de mdicos, enfermeras, y otros profesionales de la salud, por ejemplo, nutrilogos o
psiclogos en formacin. Cuando se participa en dichos programas de formacin, la
organizacin toma en cuenta la legislacin aplicable vigente y lleva a cabo, al menos, los
siguientes procesos como parte del programa acadmico:
El registro completo de todos los participantes.
La aceptacin de los parmetros del programa acadmico.
La implementacin de mecanismos para supervisar el programa.
La documentacin del estado de inscripcin, competencias o certificaciones logradas, y
La integracin a los participantes en los programas de orientacin, capacitacin y
la clasificacin acadmica de los participantes.

evaluacin de la organizacin.
1.
2.
La organizacin cuenta con un registro completo de todo el personal en formacin.

La organizacin implementa mecanismos para supervisar el programa acadmico.
3.
La organizacin cuenta con documentacin del estado de inscripcin, competencias o

certificaciones logradas, y la clasificacin acadmica de los participantes.
La organizacin integra al personal en formacin a los programas de orientacin, calidad,
seguridad del paciente, prevencin y control de infecciones y dems programas del
establecimiento.
4.
148
| SEGUNDA EDICIN
DOCUMENTACIN DE LA INFORMACIN DEL

PERSONAL
ESTNDAR SQE.15
Se mantiene y se documenta la informacin del personal clnico y no clnico.
Propsito de SQE.15
Para cada trabajador se cuenta con un expediente o con otro medio en el cual se documenta la
informacin sobre sus competencias, funciones, verificacin de la fuente original (personal
clnico), capacitacin y los resultados de las evaluaciones (inicial de competencias y del
desempeo). La informacin se encuentra estandarizada y se mantiene actualizada de acuerdo
al proceso definido por la organizacin.
1. Se mantiene la informacin del personal.
2. Se documentan las competencias del personal.
3. Se documenta la verificacin de la fuente original.
4. Se documenta la descripcin del puesto (definicin de funciones) o los privilegios.
5. Se documentan los resultados de la evaluacin inicial de competencias.
6. Se documentan al menos, una evaluacin del desempeo por ao acorde a sus funciones y/o
privilegios.
7. Se documentan capacitacin que se le ha brindado al personal.
8. La informacin se encuentra estandarizada y actualizada.
149
| SEGUNDA EDICIN
150
| SEGUNDA EDICIN
LA BASE DEL MODELO

DEL CSG PARA LA
ATENCIN EN SALUD
CON CALIDAD Y
SEGURIDAD
151
| SEGUNDA EDICIN
152
| SEGUNDA EDICIN
MEJORA DE LA
CALIDAD Y LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Quality Improvement and Patient Safety
QPS
153
| SEGUNDA EDICIN
QPS
REAS DE ENFOQUE
El Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en
Salud con Calidad y Seguridad
Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas
Sistema de Notificacin y Anlisis de Eventos Relacionados con la

Seguridad del Paciente
Estandarizacin de Procesos
Indicadores del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente
Rediseo de Procesos
Anlisis de los Datos
Mejora
Capacitacin
154
| SEGUNDA EDICIN
EL MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

PARA LA ATENCIN EN SALUD CON CALIDAD Y
SEGURIDAD
ESTNDAR QPS.1 (ESTNDAR ESENCIAL)
La organizacin desarrolla un Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Propsito de QPS.1
Los lderes trabajan para impulsar una cultura de calidad y seguridad del paciente que impacte
sobre todos los procesos y sistemas crticos de la organizacin. Esto requiere colaboracin y
compromiso, a travs de un enfoque multidisciplinario.
Los lderes analizan toda la informacin generada a travs de la implementacin de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, procesos con barreras de seguridad y del desarrollo
de los cuatro Sistemas Crticos: (Medicacin, Prevencin y Control de Infecciones, Gestin y
Seguridad de las Instalaciones y Competencias y Educacin del Personal) con el objetivo de
identificar las prioridades de la organizacin relacionadas con la calidad y la seguridad del
paciente para que sean la base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Este Plan debe incluir a toda la organizacin, todas las disciplinas y procesos y vincularse con
todos los apartados del Modelo del Consejo de salubridad General para la Atencin con Calidad
y Seguridad.
La base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente son: los riesgos identificados y la
informacin generada por el Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos adversos, centinela
y cuasifallas, que a su vez alimenta a la evaluacin integral de los riesgos y problemas.
A partir de esta evaluacin integral de riesgos y problemas de toda la organizacin, se
implementan mejoras que son el resultado del anlisis de la informacin y del uso de
herramientas de calidad, es decir, el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente no es nicamente
un documento.
El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se actualiza anualmente y est integrado por, al
menos, los siguientes cinco elementos:
La base:
1. La Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas de toda la organizacin.
2. El Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas.
El resultado del anlisis de la informacin y el uso de herramientas de calidad:
3. La Implementacin de protocolos de atencin. (Estandarizacin de procesos)
4. Implementacin de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).
5. Rediseo de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF)
155
| SEGUNDA EDICIN
Los lderes de la organizacin se aseguran de que el plan incluya y coordine a todas las reas y
servicios de la organizacin, con un enfoque multidisciplinario y sistmico.
El cuerpo de gobierno y/o los directivos, son los responsables finales de la calidad y la seguridad
del paciente dentro del establecimiento y, por ende, tienen la funcin de aprobar el Plan de
Calidad y Seguridad del Paciente, dar seguimiento a su implementacin y tomar decisiones de
acuerdo a los resultados.
Elementos Medibles de QPS.1
1. Se ha desarrollado un Plan de Calidad y Seguridad del Paciente a partir del anlisis de la informacin
generada por la organizacin.
2. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se basa en una Evaluacin Integral de Riesgos y
Problemas de toda la organizacin.
3. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye, al menos, lo siguiente:
La Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas de toda la organizacin.
El Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas.
La Implementacin de protocolos de atencin. (Estandarizacin de procesos)
Implementacin de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).
Rediseo de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva)
4. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente fue aprobado por el cuerpo de gobierno y/o directivos.
ESTNDAR QPS.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente es conformado de manera multidisciplinaria.
Propsito de QPS.2
Los lderes conforman un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente, por ejemplo: el COCASEP
o su equivalente, el cual les ayuda a analizar con enfoque multidisciplinario y sistmico las
actividades que sern implementadas para mejorar los procesos y los sistemas del
establecimiento, y mediante su visin y respaldo, crean y mantienen la cultura de calidad de la
organizacin.
El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente cuenta con objetivos y funciones definidas para
planear, coordinar y controlar las acciones prioritarias para mejorar la calidad y seguridad del
paciente.
Este Comit cuenta con las siguientes caractersticas:
a) Es encabezado por el director de la organizacin.
b) Sesiona peridicamente.
c) Integra a los cuatro sistemas crticos con enfoque organizacional.
d) Se articula con los diferentes comits existentes en el establecimiento. (Por ejemplo:
Mortalidad, Expediente Clnico, Farmacia y Teraputica, Comit de Deteccin y Control
de las Infecciones Nosocomiales, Comisin de Seguridad e Higiene, Comit de Seguridad
y Atencin Mdica en caso de desastre)
156
| SEGUNDA EDICIN
e) Define y Avala el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

f) Supervisa la implementacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
g) Toma decisiones con base en el anlisis de informacin sobre la calidad y seguridad de
los pacientes.
h) Da seguimiento puntual a sus acuerdos.
1. Se ha conformado un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente de manera multidisciplinaria.
2. Se han definido los objetivos y funciones del Comit.
3. El Comit sesiona peridicamente y es encabezado por el director del establecimiento.
4. El Comit Integra a los cuatro sistemas crticos y se articula con los diferentes comits con que
cuenta la organizacin.
5. El Comit de manera multidisciplinaria lleva a cabo, al menos, lo siguiente:
Define y Avala el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Supervisa la implementacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Toma decisiones con base en el anlisis de informacin.
Da seguimiento puntual a sus acuerdos.
157
| SEGUNDA EDICIN
EVALUACIN INTEGRAL DE RIESGOS Y PROBLEMAS

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se basa en una Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas.
Propsito de QPS.3
Una funcin esencial de los directivos, en conjunto con el Comit de Calidad y Seguridad del
Paciente y los lderes que implementan los procesos y los sistemas crticos; es definir
prioridades empleando los datos e informacin que genera la organizacin. Generalmente los
recursos para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente son escasos, por lo tanto se
definen prioridades a partir de una evaluacin integral de riesgos y problemas.
Esta Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas incluye lo siguiente:
La identificacin de riesgos y problemas, resultado de la implementacin y la

supervisin de los procesos, la cual se lleva a cabo con la participacin del personal
involucrado en los mismos.
La priorizacin de los riegos y problemas detectados conforme a la metodologa

definida por la organizacin para determinar los de mayor impacto para organizacin.
El anlisis y gestin de los riesgos y problemas prioritarios para determinar acciones de

mejora que se debern implementar con el propsito de limitar el impacto de los mismos
en la organizacin.
La identificacin de riesgos y problemas incluye: los riesgos y problemas de los cuatro sistemas
crticos y de la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, los
resultados de la supervisin de los procesos, el resultado de las evaluaciones del desempeo,
los accidentes de trabajo, la informacin de quejas, las notificaciones de eventos adversos,
centinela y cuasifallas, entre otros; es decir, todos los riesgos y problemas de los procesos
clnicos y de gestin que impactan en la calidad y la seguridad del paciente, personal e
instalaciones.
1. La organizacin define prioridades para la calidad y la seguridad del paciente.
2. La definicin de las prioridades se fundamenta en una Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas
de la organizacin.
3. La identificacin de riesgos y problemas incluye todos los riesgos y problemas de los procesos
clnicos y de gestin que impactan en la calidad y la seguridad del paciente, personal e instalaciones
4. Se utilizan fuentes de informacin como evaluaciones de desempeo, informacin de quejas,
notificacin de eventos adversos, centinela y cuasifallas entre otros, para identificar riesgos y
problemas.
5. La identificacin de los riesgos y problemas se lleva a cabo con la participacin del personal
involucrado en los procesos.
6. Los riesgos y los problemas se priorizan con la metodologa definida por la organizacin.
7. Los riesgos y los problemas se analizan y se gestionan como base del desarrollo del Plan de Calidad
y Seguridad del Paciente.
158
| SEGUNDA EDICIN
SISTEMA DE NOTIFICACIN Y ANLISIS DE EVENTOS

RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye un proceso definido para la identificacin y anlisis de
eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas.
Propsito de QPS.4
Para desarrollar una cultura de calidad y seguridad se requiere adems de identificar, priorizar y gestionar
los riesgos y problemas, contar con un Sistema de Reporte y Anlisis de los eventos relacionados con la
seguridad del paciente que permita a la organizacin aprender de sus errores e implementar mejoras para
prevenir su ocurrencia.
Cada organizacin debe establecer y difundir, de acuerdo a su contexto, sus propias descripciones de los
tipos de eventos que se deben notificar con la finalidad de facilitar la identificacin de estos eventos por
el personal operativo involucrado en los procesos. (Definicin operativa)
El Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos relacionados con la seguridad del paciente debe incluir:
Las definiciones operativas de evento centinela, evento adverso y cuasifalla.
Un mecanismo para su notificacin.
Un proceso definido para el anlisis causa-raz para eventos centinela as como el anlisis de
patrones y tendencias para eventos adversos y cuasifallas.
La toma de decisiones correspondientes para la mejora del sistema.
La retroalimentacin peridica a los directivos, responsables de reas y personal involucrado.
1. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye la implementacin de un Sistema de notificacin
y anlisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas.
2. El Sistema de Notificacin y Anlisis incluye, al menos, lo siguiente:
Las definiciones operativas de evento centinela, evento adverso y cuasifalla.
Un mecanismo para su notificacin.
Un proceso definido para el anlisis causa-raz para eventos centinela as como el anlisis de
patrones y tendencias para eventos adversos y cuasifallas.
La toma de decisiones correspondientes para la mejora del sistema.
La retroalimentacin peridica a los directivos, responsables de reas y personal involucrado.
159
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR QPS.4.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

Los eventos centinela se analizan con el objetivo de implementar acciones preventivas.
Propsito de QPS.4.1
El Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos relacionados con la seguridad del paciente
tiene como prioridad la identificacin y el anlisis de los eventos centinela.
Cada organizacin establece una definicin operativa de evento centinela, esta descripcin
debe incluir, al menos, lo siguiente:
a) Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema
subyacente del paciente.
b) Prdida permanente de una funcin no relacionada con el curso natural de la
enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c) Ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
d) Muerte materna.
e) Transmisin de una enfermedad o afeccin crnica como resultado de una transfusin
de sangre, hemocomponentes o trasplante de rganos o tejidos.
El anlisis, debe iniciar tan pronto como sea posible y concluirse dentro de los 45 das
posteriores de la fecha del evento o la notificacin del mismo. El desarrollo del anlisis causa
raz debe tomar en cuenta lo siguiente:
Enfoque multidisciplinario con personal involucrado en el evento centinela a analizar.
Participacin activa de los lderes de la organizacin para la toma de decisiones.
Como resultado del anlisis causa-raz la organizacin debe implementar acciones preventivas
para reducir la probabilidad de que por la misma causa vuelva a ocurrir un evento centinela.
Es importante notar que el trmino evento centinela no siempre hace referencia un error o a
una equivocacin ni sugiere alguna responsabilidad legal en particular.
Elementos Medibles de QPS.4.1
1. Se ha establecido una definicin operativa de evento centinela que incluye, al menos, los siguientes
puntos:
Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema
subyacente del paciente
Prdida permanente de una funcin no relacionada con el curso natural de la enfermedad o
el problema subyacente del paciente
Ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
Muerte materna
Transmisin de una enfermedad o afeccin crnica como resultado de una transfusin de
sangre, hemocomponentes o trasplante de rganos o tejidos.
2. Se lleva a cabo un anlisis de causa-raz de cada uno de los eventos centinela notificados y/o
identificados.
3. El anlisis del evento centinela no debe exceder los 45 das de la fecha del evento o la notificacin
del mismo.
4. Como resultado del anlisis causa-raz se implementan acciones para reducir la probabilidad de
que vuelva a ocurrir un evento centinela.
160
| SEGUNDA EDICIN

Se notifican y analizan los eventos adversos.
Propsito de QPS.4.2
Como parte del Sistema de Notificacin y Anlisis de eventos relacionados con la seguridad del
paciente, la organizacin establece su propia descripcin de evento adverso con la finalidad de
facilitar su identificacin por el personal operativo involucrado en los procesos.
La organizacin ha definido un proceso para su anlisis individual, as como para la toma de
decisiones e implementacin de acciones correctivas inmediatas.
La organizacin realiza un anlisis de patrones y tendencias de todos los eventos adversos
reportados en un periodo de tiempo, este anlisis debe llevarse a cabo, al menos, dos veces por
ao. El resultado del anlisis de patrones y tendencias ayuda a la organizacin a tomar
decisiones y a enfocar la implementacin de acciones de mejora.
As mismo, para, al menos, los siguientes eventos, se realiza un anlisis de patrones y
tendencias y adems, para descartar o confirmar que el evento se haya debido a una falla en
la atencin, si corresponde se implementan mejoras:
a) Todas las reacciones adversas relacionados a las transfusiones.
b) Toda discrepancia importante entre los diagnsticos pre y postoperatorios.
c) Todas las reacciones adversas relacionadas a la sedacin o anestesia.
d) Todas las infecciones relacionadas a la atencin mdica.
e) Todas las reacciones adversas a medicamentos.
1. Se ha establecido una definicin operativa de evento adverso.
2. Se analizan los eventos adversos y se implementan acciones correctivas inmediatas.
3. Se realiza un anlisis de patrones y tendencias, al menos, dos veces por ao.
4. Como resultado de cada anlisis de patrones y tendencias se implementan mejoras.
5. Se analizan los siguientes eventos y si corresponde se implementan mejoras:
Todas las reacciones adversas relacionados a las transfusiones.
Toda discrepancia importante entre los diagnsticos pre y postoperatorios.
Todas las reacciones adversas relacionadas a la sedacin o anestesia.
Todas las infecciones relacionadas a la atencin mdica.
Todas las reacciones adversas a medicamentos.
161
| SEGUNDA EDICIN

Se notifican y analizan las cuasifallas.
Propsito de QPS.4.3
Con el objetivo de aprender de manera proactiva dnde puede residir la vulnerabilidad del
sistema para la ocurrencia de eventos adversos, se analizan las cuasifallas a partir del
desarrollo de la definicin operativa, con la finalidad de facilitar su identificacin por el
personal operativo involucrado en los procesos.
En segundo lugar, se implementa un mecanismo para la identificacin, notificacin y anlisis
de las cuasifallas, y finalmente existe un proceso para agrupar, categorizar y analizar (anlisis
de patrones y tendencias) los datos para aprender dnde los cambios proactivos del proceso
reduciran o eliminaran los errores.
A partir del anlisis de patrones y tendencias se toman decisiones y se implementan mejoras.
El anlisis de patrones y tendencias se realiza, al menos, dos veces por ao.
1. Se ha establecido una definicin operativa de cuasifalla.
2. Las cuasifallas se notifican y analizan acorde al proceso que ha definido la organizacin.
3. Se realiza un anlisis de patrones y tendencias de las cuasifallas, al menos, dos veces por ao.
4. Como resultado de cada anlisis de patrones y tendencias se implementan mejoras.
162
| SEGUNDA EDICIN
ESTANDARIZACIN DE PROCESOS
Se estandarizan procesos con alta variabilidad.
Propsito de QPS.5
La estandarizacin de los procesos de atencin clnica reduce los riesgos para los pacientes, en
particular de aquellos asociados con las decisiones crticas; adems permite que la atencin se
brinde de manera oportuna y efectiva, empleando en forma eficiente los recursos disponibles.
A partir de la Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas, la organizacin identifica y
selecciona un proceso de atencin con alta variabilidad, en el cual pueda trabajar para
estandarizarlo y as reducir los riesgos. Para estandarizar el proceso de atencin se
implementa una gua, va, lineamiento o protocolo de prctica clnica y se mide el apego del
personal involucrado al mismo.
El proceso de implementacin de la gua, va, lineamiento o protocolo de prctica clnica abarca,
al menos, los siguientes pasos:
a) Seleccionar una gua, va, lineamiento o protocolo de prctica clnica acorde al proceso
de atencin clnica que presenta alta variabilidad en la organizacin (no necesariamente
es el ms frecuente o el que tenga una alta morbimortalidad).
b) Evaluar la gua, va, lineamiento o protocolo de prctica clnica por su aplicabilidad y
respaldo cientfico.
c) Adaptar la gua, va, lineamiento o protocolo de prctica clnica cuando es preciso a la
tecnologa, los frmacos y dems recursos del establecimiento, o a la legislacin
aplicable vigente.
d) Aprobar o adoptarlo formalmente por parte del establecimiento.
e) Implementarlo para que su uso sea constante y efectivo.
f) Evaluar el apego mediante el uso de una herramienta (por ejemplo una lista de
verificacin).
g) Actualizar segn corresponda.
La organizacin sigue el proceso descrito en los incisos a) hasta el inciso g) para, al menos, la
implementacin de una gua, va, lineamiento o protocolo de atencin por ao, es decir, se
actualiza con el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Como resultado de la implementacin y medicin del apego de la gua, va, lineamiento o
protocolo de atencin, se toman decisiones a partir del anlisis de los datos y la informacin
generada.
163
| SEGUNDA EDICIN

1. A partir de la evaluacin integral de riesgos y problemas, la organizacin selecciona un proceso de
atencin clnica con alta variabilidad.
2. Para estandarizar el proceso seleccionado se implement una gua, va, lineamiento o protocolo de
atencin, siguiendo los siguientes pasos:
Evaluar su aplicabilidad y respaldo cientfico.
Adaptar cuando es preciso, a la tecnologa, los frmacos y dems recursos del
establecimiento, o a la legislacin aplicable vigente.
Aprobar o adoptar formalmente por parte del establecimiento.
Implementar para que su uso sea constante y efectivo.
3. Se evala el apego mediante el uso de una herramienta
4. Los resultados de la medicin del apego se analizan para tomar decisiones.
164
| SEGUNDA EDICIN
INDICADORES DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE
La organizacin implementa barreras de seguridad como resultado de la evaluacin integral de riesgos y
problemas.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye 6 indicadores relacionados con las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente (uno por cada una de ellas).

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye, al menos, dos indicadores relacionados con el Sistema
de Medicacin.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye, al menos, al menos, dos indicadores relacionados con
el Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.


de Competencias y Capacitacin del Personal.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye, al menos, dos indicadores relacionados con Procesos
Clnicos.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye, al menos, dos indicadores relacionados con Procesos
de Gestin.
Propsito QPS.6 a QPS.6.7

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente est dirigida y sustentada por los datos.
Como la mayora de los establecimientos de atencin mdica cuentan con recursos limitados,
no pueden recolectar datos para monitorizar todo lo que desean; por consiguiente, cada
organizacin debe identificar sus riesgos y problemas en los procesos y priorizar cules son los
son los ms importantes a mejorar, a travs del uso de indicadores.
165
| SEGUNDA EDICIN
A partir de la Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas la organizacin identifica, al menos,

doce prioridades:
a)
Una prioridad relacionada con la implementacin de cada una de las Metas

Internacionales de Seguridad del Paciente (6 indicadores en total)
b)
Una prioridad relacionada con el Sistema de Medicacin.
c)
Una prioridad relacionada con el Sistema de Prevencin y Control de Infecciones.
d)
Una prioridad relacionada con el Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
e)
Una prioridad relacionada con el Sistema de Competencias y Capacitacin del Personal.
f)
Una prioridad de la organizacin relacionada a los procesos clnicos.
g)
Una prioridad de la organizacin relacionada a los procesos de gestin.
Para cada una de estas prioridades se implementa una accin o acciones (barreras de
seguridad) con el propsito de disminuir la probabilidad de que se presenten eventos adversos
y mejorar los procesos.
El objetivo de este punto del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente no es simplemente tener
mediciones, sino mejorar los procesos a travs de la implementacin de acciones o barreras de
seguridad y posteriormente disear indicadores que ayuden a su supervisin, evaluacin y
mantenimiento. El propsito principal es crear hbitos en el personal que ejecuta las acciones
o barreras de seguridad, lo cual redundar en el desarrollo de una cultura de seguridad del
paciente.
Las caractersticas que debe tener cada uno de los indicadores de proceso del Plan de Calidad
y Seguridad del Paciente son:
a)
Alineado al plan de calidad
b)
Partir de un riesgo o problema
c)
Medir la implementacin de la(s) accin(es) o barrera de seguridad
d)
Mtodo de medicin a travs de la observacin del proceso (por ejemplo un estudio de

sombra).
e)
Contar con tcnica de recoleccin de datos confiable
Al disear los indicadores de proceso se debe considerar lo siguiente:

a) Que la muestra permita el anlisis del proceso para la mejora (por ejemplo que se
consideren los diferentes turnos, los diferentes profesionales involucrados en el
proceso, que sea aleatoria, etc.)
b) Que se mida la implementacin de accin(es) o barrera(s) de seguridad.
c) Que se cuente con una herramienta para su medicin.
d) Que cuente con una meta alcanzable de acuerdo al contexto de la organizacin
e) Que tome en cuenta buenas prcticas o la evidencia cientfica para respaldar las
acciones implementadas, cuando corresponda.
f) Que se analice y se tomen acciones de mejora.
g) Que demuestre la mejora del proceso
Cuando una medida (indicador) existente ya no proporciona datos tiles para analizar los
procesos o resultados, se disean nuevas medidas (indicadores). Cuando el desempeo que
muestra un indicador presenta un cumplimiento sostenido de la meta establecida, la
166
| SEGUNDA EDICIN
organizacin puede modificar la meta. Cuando un proceso ha sido mejorado al punto que
satisface las expectativas del personal operativo y directivo y el desempeo que muestra el
indicador del proceso se mantiene dentro de lo que la organizacin considera adecuado, ese
indicador ya no formar parte de del Plan de calidad y Seguridad del Paciente, por lo que la
organizacin deber seleccionar otro proceso prioritario como parte de esta Plan. Esto no
significa que el proceso deje de medirse, si no que pasar a otro nivel para seguir
monitorizando su control, si en algn momento este proceso deja de estar bajo control o los
resultados ya no son los esperados, tendr que considerarse en las identificaciones de riesgos
y/o problemas correspondientes.
Por lo tanto, los indicadores, metas y procesos para mejorar la calidad estn en constante
cambio. El establecimiento debe contar con un historial documentado de los indicadores que
ha medido y que se encuentran en control y en mejora de la calidad.
A fin de comprender la efectividad de las estrategias de mejora, para cada uno de los seis
indicadores de proceso relacionado con los sistemas crticos y con los procesos clnicos y de
gestin seleccionados, se disea un indicador de resultado que mida el impacto de la(s)
accin(es) o barrera(s) de seguridad implementadas.
Anualmente el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, deber estar conformado, al menos,
por dieciocho indicadores, de los cuales seis debern ser diseados en pares: un indicador de
proceso para medir la implementacin la(s) accin(es) o barrera(s) de seguridad y uno de
resultado para medir la efectividad de la(s) misma(s), acorde al siguiente cuadro:
INDICADOR DE RESULTADO
ENFOQUE
INDICADOR DE PROCESO
(Vinculado al indicador de
Proceso)
Seguridad del Paciente
6 indicadores (uno por cada

meta)
Slo si as lo define la
organizacin
Sistema de Medicacin
1 indicador
1 indicador
Sistema de Prevencin y
1 indicador
1 indicador
1 indicador
1 indicador
1 indicador
1 indicador
Procesos Clnicos
1 indicador
1 indicador
Procesos de Gestin
1 indicador
1 indicador
TOTAL
12 indicadores de proceso
6 indicadores de resultado
Metas Internacionales de
Control de Infecciones
Sistema de Competencias y
Capacitacin del Personal
Sistema de Gestin y
Seguridad de las
Instalaciones
Los datos y la informacin que genera la medicin de los dieciocho indicadores del Plan de
Calidad y Seguridad del Paciente, son categorizados y analizados para tomar decisiones y
mejorar los procesos.
167
| SEGUNDA EDICIN
Es importante destacar que la capacitacin y la supervisin de los procesos son parte inherente
y fundamental de su implementacin, por lo cual no deben de considerarse acciones de mejora
o barreras de seguridad.
1. A partir de la evaluacin integral de riesgos y problemas, la organizacin selecciona, al menos, doce
prioridades para implementar acciones de mejora.
2. Las acciones implementadas son monitorizadas a travs de indicadores de proceso.
3. Los indicadores de proceso cuentan con las siguientes caractersticas:
Alineados al plan de calidad
Parten de un riesgo o problema
Miden la implementacin de la accin o barrera de seguridad
Mtodo de medicin a travs de la observacin del proceso (por ejemplo, un estudio de
sombra).
Contar con tcnica de recoleccin de datos confiable
4. Para cada indicador de proceso se dise un indicador de resultado que demuestre su efectividad.
5. Los datos generados por la medicin de los indicadores de proceso y de resultado son analizados
para la toma de decisiones y la mejora de los procesos.
1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema en la implementacin de las

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
2. Cada indicador mide la implementacin de la barrera de seguridad relacionada con la MISP

correspondiente.
3. Se demuestra la mejora en cada uno de los indicadores.

4. Se categorizan y se analizan los datos generados a travs de las mediciones.
1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado al Sistema de

Medicacin.
2. Un indicador mide la accin/barrera de seguridad implementada (Indicador de proceso)

3. El otro indicador mide la efectividad de la accin/barrera de seguridad implementada (Indicador
de resultado)

5. Se categorizan y se analizan los datos generados a travs de ambas mediciones.
1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado con el Sistema

de Prevencin y Control de Infecciones.

de resultado)

168
| SEGUNDA EDICIN
1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado con el Sistema


de resultado)

1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado al Sistema de


de resultado)

1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado a los Procesos

Clnicos.

de resultado)

5. Se categorizan y se analizan los datos generados a travs las mediciones.
6. Si corresponde, se implementan acciones de mejora.
1. Los indicadores parten de la identificacin de un riesgo o un problema relacionado a los Procesos

de Gestin.

de resultado)

5. Se categorizan y se analizan los datos generados a travs las mediciones.
6. Si corresponde, se implementan acciones de mejora.
169
| SEGUNDA EDICIN
REDISEO DE PROCESOS
El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye el anlisis de un proceso de riesgo con una herramienta
proactiva.
Propsito de QPS.7
La organizacin selecciona, a partir de la priorizacin de los procesos de riesgo, uno que est
implementado en la organizacin, para realizar un Anlisis de Modo y Efecto de Fallo (AMEF)
que tenga como propsito redisearlo y hacerlo ms seguro y prevenir que ocurra un evento
adverso o un evento centinela.
La utilizacin de un AMEF tiene como objetivo proporcionar las herramientas para que la
organizacin implemente el enfoque proactivo. Por lo tanto, el propsito no es en s hacer un
AMEF, sino a travs de l implementar un nuevo proceso en la organizacin, rediseado y ms
seguro.
La identificacin de los riesgos debe incluir los sistemas crticos y procesos clnicos y de gestin
(seguridad del paciente, personal e instalaciones) y priorizarse con la metodologa definida por
el establecimiento, posteriormente, seleccionar un proceso de riesgo y utilizar un AMEF. Es
importante que este anlisis se realice con la participacin del personal involucrado en el
proceso y que adems sea un equipo multidisciplinario. Una vez finalizado el AMEF, se obtiene
como resultado el rediseo del proceso, mismo que se debe implementar en la operacin. Esta
metodologa se realiza, al menos, una vez por ao para alguno de los procesos de riesgo
prioritario.
1. Se identifican al menos, una vez por ao, los procesos de riesgo relacionados con la seguridad del
paciente, personal e instalaciones.
2. Se priorizan estos procesos de riesgo, acorde a la metodologa elegida por la organizacin.
3. Se realiza un Anlisis de Modo y Efecto de Fallo (AMEF), al menos, una vez por ao, sobre uno de
los procesos identificados como de riesgo prioritario.
4. Se redisea el proceso riesgo basndose en el anlisis.
5. Se implementa el proceso rediseado y se da seguimiento.
170
| SEGUNDA EDICIN
ANLISIS DE LOS DATOS

El personal con la experiencia, conocimiento y habilidades adecuadas agrupa y analiza sistemticamente
los datos.
Propsito de QPS.8
A fin de tomar decisiones, se deben analizar y transformar los datos en informacin til. El
anlisis de datos involucra a personas que entienden el manejo de la informacin, estn
capacitadas en mtodos de agrupacin y categorizacin de datos y saben cmo usar diversas
herramientas estadsticas. El anlisis de datos involucra al personal responsable de la medicin
del proceso o del resultado, dicho personal puede pertenecer al rea clnica, de gestin o a una
combinacin de ambas. Por consiguiente, el anlisis de datos proporciona una realimentacin
constante de informacin sobre la gestin de la calidad, para ayudar a la toma de decisiones y
a mejorar continuamente los procesos clnicos y de gestin. La comprensin de las tcnicas
estadsticas resulta til para el anlisis de datos, en especial para interpretar la variacin y
decidir dnde se necesita mejorar.
1. Los datos se categorizan, agrupan, analizan y transforman en informacin til.
2. Las personas con la experiencia clnica o de gestin, el conocimiento y las habilidades adecuadas
participan en el proceso.
3. Se usan herramientas y tcnicas estadsticas en el proceso de anlisis cuando es adecuado.

La frecuencia del anlisis de datos es adecuada al proceso en estudio.
Propsito de QPS.8.1
La organizacin determina la frecuencia con la que se categorizan, agrupan y analizan datos.
La frecuencia depende de la actividad o el rea que se est midiendo, la frecuencia de la
medicin y las prioridades de la organizacin. Por ejemplo, los datos de control de calidad del
laboratorio clnico podrn analizarse semanalmente para cumplir con las reglamentaciones
locales, y los datos sobre cadas de los pacientes podrn analizarse mensualmente, si las cadas
fueran poco frecuentes. Por consiguiente, la agrupacin y categorizacin de datos en
determinados puntos en el tiempo permite al establecimiento juzgar la estabilidad de un
proceso en particular o la prediccin de un resultado en relacin con las tendencias.
1. La frecuencia del anlisis de datos es adecuada al proceso en estudio.
2. La frecuencia del anlisis de datos se adapta a los requisitos del establecimiento.
3. La frecuencia del anlisis de los datos le permite a la organizacin tomar decisiones.
171
| SEGUNDA EDICIN

El proceso de anlisis incluye comparaciones a nivel interno, con otros establecimientos, con estndares
cientficos y mejores prcticas.
Propsito de QPS.8.2
El objetivo del anlisis de datos es poder comparar un establecimiento de cuatro formas:
a) Consigo mismo en diferentes periodos, por ejemplo mes a mes, o de un ao a otro;
b) con otras organizaciones similares, por ejemplo mediante bases de datos de referencia;
c) con estndares de calidad reconocidos o los establecidos por leyes, reglamentaciones o
programas; y
d) con las prcticas identificadas en la literatura como las mejores o con guas de prctica
clnica.
Estas comparaciones ayudan al establecimiento a entender el origen y la naturaleza de los
cambios no deseados y ayudan a concentrar los esfuerzos para mejorar.
1. Dentro del establecimiento las comparaciones se hacen a lo largo del tiempo.
2. Se hacen comparaciones con organizaciones similares.
3. Se hacen comparaciones con estndares de calidad reconocidos.
4. Se hacen comparaciones con las mejores prcticas conocidas.
172
| SEGUNDA EDICIN
MEJORA
Se logran y se mantienen las mejoras de la calidad y la seguridad.
Propsito del Estndar QPS.9

La organizacin utiliza la informacin proveniente del anlisis de datos para implementar
acciones de mejora y/o barreras de seguridad con el objetivo de prevenir la ocurrencia de
eventos adversos.
A fin de implementar las mejoras se gestionan los recursos adecuados y se involucra al
personal, reas y servicios ms cercanos a los procesos o actividades a mejorar. La
responsabilidad de la planeacin y realizacin de una mejora se asigna a personas individuales
o a un equipo, se proporciona toda la capacitacin necesaria y se pone a disposicin el manejo
de la informacin y otros recursos.
Una vez implementadas las acciones, los datos se recolectan durante un periodo de prueba
para demostrar que el cambio planeado represent realmente una mejora. A fin de asegurar
que la mejora sea sostenida, se recolectan los datos de control para realizar un anlisis
permanente. Se incorporan los cambios efectivos al procedimiento habitual y se lleva a cabo la
capacitacin necesaria al personal. El establecimiento documenta y difunde las mejoras
logradas y sostenidas.

1. El establecimiento planifica e implementa mejoras utilizando un proceso coherente seleccionado
por los directivos y responsables de las reas del establecimiento.
2. El establecimiento documenta las mejoras logradas y sostenidas.
3. Se asignan o adjudican recursos humanos y otros necesarios para llevar a cabo una mejora.
4. Los cambios se planean y se prueban.
5. Se implementan los cambios que dan como resultado una mejora.
6. Hay datos disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas.
7. Se hacen cambios a la poltica a fin de planear, llevar a cabo y sostener la mejora.
8. Se documentan y difunden en todo el establecimiento las mejoras exitosas.
173
| SEGUNDA EDICIN

Las mejoras obtenidas se difunden al personal.
Propsito de QPS.9.1
Es esencial la comunicacin permanente al personal sobre la informacin y las mejoras que son
resultado de la implementacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente. La comunicacin
se realiza regularmente mediante canales efectivos, como boletines informativos, carteles,
reuniones de personal, entre otros. La informacin puede tratarse de proyectos de mejora
nuevos o recin terminados, del progreso en el cumplimiento de las Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente, de los resultados del anlisis de eventos centinela y otros eventos
adversos, de implementacin de buenas prcticas, entre otros.
La difusin de las mejoras promueve la cultura de aprendizaje en la organizacin.
1. Se comunica al personal la informacin sobre el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
2. La comunicacin se realiza regularmente, mediante canales efectivos y formales.
3. La comunicacin incluye la monitorizacin y seguimiento de las Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente.
174
| SEGUNDA EDICIN
CAPACITACIN
El personal est capacitado para participar en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Propsito de QPS.10
La participacin en la recoleccin y el anlisis de datos, as como en la planeacin e
implementacin de las mejoras de la calidad y seguridad requieren conocimientos y destrezas
de los que carece la mayora del personal, o los cuales no utiliza habitualmente. Por
consiguiente, cuando se les solicita que participen en el desarrollo, implementacin y/o
seguimiento del plan, el personal recibe capacitacin acorde a su rol en la actividad planificada.
Puede que sea necesario ajustar los horarios del personal para destinar el tiempo suficiente a
la participacin completa en las actividades de capacitacin y mejora como parte de las tareas
laborales habituales. El establecimiento cuenta con un docente, que puede ser el responsable
de calidad o un integrante de su equipo, con el conocimiento tcnico y profesional pertinente
para impartir la capacitacin. Cuando la capacitacin es impartida por personal externo los
directivos se aseguran que cuente con conocimiento tcnico y experiencia profesional, as
como, la capacidad docente.
Adems, para que las mejoras y las barreras de seguridad implementadas se mantengan en el
tiempo y se realicen de manera correcta y oportuna, es importante capacitar en forma
continua al personal, tanto en su induccin como en forma peridica o por lo menos cuando
hay algn cambio o rediseo en los procesos. La capacitacin incluye personal clnico y no
clnico y considera los hallazgos, los patrones y las tendencias provenientes de las actividades
de supervisin y monitorizacin.
La capacitacin al personal incluye las definiciones operativas de evento adverso, centinela y
cuasifalla.
1. Se ha definido un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el Plan de Calidad
2. Una persona capacitada con experiencia, conocimientos y nivel profesional pertinente, imparte la
capacitacin.
3. El personal participa en la capacitacin como parte de sus tareas laborales habituales.
4. Cuando la capacitacin es impartida por personal externo se demuestra conocimiento tcnico,
experiencia profesional, habilidades docentes.
datos del sistema.
6. La capacitacin incluye la identificacin y reporte de eventos adversos, centinela y cuasifallas.
175
| SEGUNDA EDICIN
176
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN CENTRADA
EN EL PACIENTE
177
| SEGUNDA EDICIN
178
| SEGUNDA EDICIN
ACCESO Y
CONTINUIDAD
DE LA
ATENCIN
Access and Continuity of Care
ACC
179
| SEGUNDA EDICIN
ACC
REAS DE ENFOQUE
Admisin en el Establecimiento
Continuidad de la Atencin
Alta y Seguimiento
Traslado de Pacientes a otros Establecimientos
Transporte
180
| SEGUNDA EDICIN
ADMISIN EN EL ESTABLECIMIENTO
ESTNDAR ACC.1
Se brinda atencin a los pacientes cuyas necesidades coinciden con la misin y recursos de la organizacin.
Propsito de ACC.1
El hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y los recursos de la organizacin
depende de la obtencin de informacin sobre las necesidades y el estado del paciente
mediante una evaluacin de tamizaje, que puede llevarse a cabo durante el primer contacto
dentro de la organizacin, en el establecimiento de atencin mdica de referencia, durante un
traslado de urgencia, entre otros.
Con base en los resultados obtenidos, la organizacin decide si al paciente se le brinda atencin,
refiere o se traslada a otro establecimiento. Slo aquellos pacientes para quienes la
organizacin posea la capacidad clnica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su
misin, sern tomados en cuenta para su hospitalizacin o para brindarle servicios
ambulatorios.
La organizacin define qu va a evaluar en el paciente con el propsito de tomar la decisin de
aceptarlo, referirlo o trasladarlo.
Elementos Medibles de ACC.1
1. El tamizaje se inicia en el momento del primer contacto (Admisin, Urgencias y Consulta Externa).
2. Basado en los resultados del tamizaje, se determina si las necesidades del paciente coinciden con
la misin y los recursos de la organizacin.
3. Los pacientes son aceptados nicamente si la organizacin puede proporcionar los servicios
necesarios y el entorno adecuado, ambulatorio u hospitalario, para la atencin.
4. La organizacin ha definido qu aspectos le va a evaluar al paciente para determinar si deber ser
admitido, referido o trasladado.
5. Los pacientes son admitidos, referidos o trasladados hasta que estn disponibles los resultados de
las evaluaciones para tomar esta decisin.
ESTNDAR ACC.1.1
Se define un proceso de aceptacin de pacientes.
Propsito de ACC.1.1
La organizacin define las reas y/o servicios por donde los pacientes pueden ser aceptados
para recibir atencin en los servicios de hospitalizacin, de urgencias o ambulatorios. La
organizacin define un proceso para que estas actividades se lleven a cabo de manera
estandarizada.
181
| SEGUNDA EDICIN
Elementos Medibles de ACC.1.1

1. La organizacin define un proceso de aceptacin para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de
urgencias.
2. Los pacientes son aceptados conforme al proceso definido por la organizacin.
ESTNDAR ACC.1.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se prioriza a los pacientes para atender sus necesidades inmediatas.
Propsito de ACC.1.2
Los pacientes con necesidades de atencin de urgencia o inmediata deben ser identificados
mediante una priorizacin, llevada a cabo por personal capacitado y acorde a los recursos y
servicios que ofrece la organizacin. Una vez identificados estos pacientes deben de ser
evaluados por un mdico u otro personal clnico competente, antes que a otros pacientes,
accediendo a los servicios auxiliares de diagnstico lo ms rpido posible y comenzar el
tratamiento para atender sus necesidades. El proceso de priorizacin se realiza con base en
criterios fisiolgicos, siempre que sea posible y adecuado, y se capacita al personal para
determinar cules son los pacientes con necesidades inmediatas y cmo darles prioridad a su
atencin.
Cuando la organizacin no puede atender las necesidades del paciente con una emergencia y
requiere referirlo a otro establecimiento, se estabiliza al paciente antes del traslado, de
acuerdo a la capacidad de atencin de la organizacin.
1. La organizacin utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que
ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas.
2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado.
3. Los pacientes son priorizados segn sus necesidades de atencin.
ESTNDAR ACC.1.3
Se informa al paciente y/o a su familia sobre la admisin.
Propsito de ACC.1.3
Durante el proceso de admisin, el paciente y su familia reciben informacin suficiente que les
permite tomar decisiones. Esta informacin incluye la atencin propuesta, los resultados
esperados y cualquier costo que debe cubrir el paciente y/o su familia cuando ste no es
pagado por alguna institucin pblica o privada. Cuando existen restricciones econmicas
relacionadas con el costo de la atencin, la organizacin busca y orienta al paciente y su familia
en diversas formas para superar dichas restricciones. Esta informacin puede ser dada en
forma escrita o de manera verbal, sealndose en el expediente clnico.
182
| SEGUNDA EDICIN

1. Existe un proceso para proporcionar informacin al paciente y a la familia en el momento de la
admisin.
2. Se da informacin sobre la atencin propuesta.
3. Se da informacin sobre los resultados que se esperan de la atencin.
4. Se da informacin sobre cualquier costo esperado para el paciente y/o su familia.
5. Los pacientes y/o su familia obtienen informacin suficiente para tomar decisiones.
ESTNDAR ACC.1.4
Se reduce el impacto de las barreras ms comunes al acceso y a la prestacin de servicios.
Propsito de ACC.1.4
Los establecimientos de atencin mdica con frecuencia prestan servicios a comunidades con
una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades,
hablar varios idiomas o lenguas, presentar una diversidad cultural, entre otras barreras que
dificulten el proceso de acceso y obtencin de atencin.
La organizacin realiza un anlisis multidisciplinario y con enfoque de sistema, que le permite
identificar cules son las barreras ms comunes para el acceso y la prestacin de los servicios
de la poblacin a la cual brinda atencin.
La organizacin implementa procesos para reducir el impacto de estas barreras durante el
proceso de admisin y en la prestacin de los servicios.
1. La organizacin define cules son las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes.
2. Se implementan procesos para reducir el impacto de las barreras ms comunes durante el proceso
de admisin.
3. Se implementan procesos para reducir el impacto de las barreras ms comunes durante el proceso
de atencin.
ESTNDAR ACC.1.5 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Los servicios especializados cuentan con criterios de ingreso y alta.
Propsito de ACC.1.5
Los servicios especializados son reas con capacidad limitada y personal con competencias
especiales, donde los pacientes requieren cuidados especiales y monitorizacin continua, por
lo cual los costos de operacin son altos.
La organizacin realiza un anlisis multidisciplinario y con enfoque de sistema, que le permite
identificar cules son sus servicios especializados.
183
| SEGUNDA EDICIN
Se consideran como servicios especializados, al menos, a:

a) Unidades de cuidados intensivos (coronarias, adultos, neonatales, peditricas, entre
otras)
b) Unidades de atencin a pacientes quemados
c) Unidades de trasplante
Cada organizacin debe definir los criterios de ingreso y alta de estas unidades, los cuales
deben tener una base fisiolgica cuando sea posible y apropiado. El personal clnico que labora
en estas unidades participa en la elaboracin de estos criterios.
1. La organizacin define cules son sus servicios especializados, adems de:
Unidades de cuidados intensivos (coronarias, adultos, neonatales, peditricas, entre otras)
Unidades de atencin a pacientes quemados
Unidades de trasplante
2. La organizacin define criterios de ingreso y alta para sus servicios especializados.
3. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado.
4. En la elaboracin de los criterios participa personal que brinda atencin en estas unidades.
5. Los pacientes ingresados en los servicios especializados renen los requisitos establecidos en los
criterios.
6. Se darn de alta los pacientes que ya no cumplan con los requisitos de los criterios para
permanecer en el servicio especializado.
184
| SEGUNDA EDICIN
CONTINUIDAD DE LA ATENCIN
ESTNDAR ACC.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)
Se implementa un mecanismo estructurado de comunicacin en las transiciones.
Propsito de ACC.2
Uno de los aspectos importantes para lograr la continuidad en la atencin es definir un
mecanismo estructurado de comunicacin, que permita la entrega oportuna y coordinada de
la informacin del paciente; ya sea en cambios de rea y servicio, o cambio de turno y guardia.
Por lo tanto, la organizacin define dos mecanismos estructurados de comunicacin:
a) Uno durante las transiciones en tiempo (cambio de guardia y/o turno)
b) Uno durante las transiciones en lugar (cambio de rea o servicio)
Un ejemplo de una buena prctica para asegurar la adecuada transferencia de informacin del
paciente en estas transiciones es la herramienta SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation), es decir, utilizar de manera estandarizada y sistemtica el siguiente orden
para comunicar la informacin de un paciente: situacin actual (S), antecedentes que
circunscriben la enfermedad actual (B), evaluaciones (A) y recomendaciones y actividades
pendientes (R).
1. La organizacin define un mecanismo estructurado de comunicacin durante las transiciones en
tiempo (cambio de guardia y/o turno).
2. El mecanismo estructurado de comunicacin est implementado.
3. La organizacin define un mecanismo estructurado de comunicacin durante las transiciones en
lugar (cambio de rea y/o servicio).
4. El mecanismo estructurado de comunicacin est implementado.
ESTNDAR ACC.2.1
Se ha definido un proceso de interconsulta.
Propsito de ACC.2.1
La organizacin define cmo se llevarn a cabo las interconsultas y su documentacin dentro
del expediente clnico, acorde a la legislacin aplicable vigente, a fin de responder de manera
oportuna a las necesidades del paciente y asegurar la continuidad de la atencin.
1. La organizacin define el proceso de interconsulta.
2. La prctica es consistente con lo definido por la organizacin.
3. Las interconsultas se documentan en el expediente clnico.
185
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ACC.2.2
Se cuenta con un mdico responsable de la atencin del paciente.
Propsito de ACC.2.2
A fin de mantener la continuidad de la atencin durante la estancia del paciente en la
organizacin, la persona que tiene la responsabilidad de la atencin del paciente o de una fase
especfica de la misma, est claramente identificada y se documenta en el expediente clnico;
esta persona es un mdico competente que colabora y se comunica con los dems integrantes
del equipo de salud.
Cuando un mdico en formacin documenta la atencin planeada y brindada, sta se valida por
el mdico responsable del paciente.
Cuando un paciente pasa de una fase de atencin a otra (por ejemplo, de atencin quirrgica a
rehabilitacin), el responsable de la atencin podr cambiar, o la misma persona podr
continuar supervisando toda la atencin del paciente.
1. Se identifica al mdico responsable de la atencin del paciente.
2. El mdico responsable de la atencin del paciente se identifica en el expediente clnico.
3. El mdico responsable de la atencin del paciente documenta la atencin planeada y brindada o
valida las notas de evolucin elaboradas por mdicos en formacin.
4. Si corresponde, los pacientes son informados sobre el cambio de profesional responsable.
5. En el expediente clnico se registra el cambio de profesional responsable y los motivos del mismo.
186
| SEGUNDA EDICIN
ALTA Y SEGUIMIENTO
ESTNDAR ACC.3
Se define un proceso que gua el egreso hospitalario.
Propsito de ACC.3
Cuando el mdico responsable del paciente determina el egreso hospitalario, se inicia un
proceso organizado que garantiza la continuidad de la atencin y se basa en las necesidades
especficas del paciente. La familia debe estar incluida en este proceso, segn convenga al
paciente y a sus necesidades.
Despus de su egreso, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, econmico,
psicolgico u otro. Este proceso toma en cuenta el tipo de servicio de apoyo necesario y la
disponibilidad de dichos servicios, de preferencia en la comunidad del paciente.
Las organizaciones que autoricen permisos de salida a sus pacientes, por ejemplo, para el fin
de semana, para alguna fecha importante en la familia o contexto social del paciente, debern
definir un proceso y la forma de documentarlo en el expediente clnico.
1. La organizacin define el proceso que gua el egreso hospitalario.
2. El proceso toma en cuenta la necesidad, tanto de servicios de apoyo como de servicios mdicos
para la continuidad de la atencin.
4. La organizacin identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personas en su
comunidad que estn ms asociados con los servicios del hospital.
5. Si corresponde, existe un proceso para autorizar un permiso de salida a los pacientes por un
periodo definido.
6. Cuando se autoriza un permiso de salida, se documenta en el expediente clnico.
ESTNDAR ACC.3.1
Los expedientes clnicos contienen una nota de egreso.
Propsito de ACC.3.1
Se realiza una nota de egreso en el momento en que el paciente es dado de alta de la
organizacin. Cualquier mdico competente puede elaborar esta nota, por ejemplo el mdico
responsable del paciente, un mdico en formacin u otro autorizado para ello. Si un mdico en
formacin realiza la nota de egreso, sta es validada por el mdico responsable.
La nota de egreso se realiza conforme a la legislacin aplicable vigente y proporciona una
sntesis o panorama general acerca de la atencin recibida mientras el paciente estaba
hospitalizado. Esta nota de egreso puede ser utilizada para dar seguimiento al paciente.
187
| SEGUNDA EDICIN
La nota de egreso incluye lo siguiente:

a) Motivo del egreso
b) Resumen de la evolucin
c) Diagnstico final
d) Medicamentos
relevantes
administrados
durante
el
proceso
de
atencin
medicamentos prescritos al egreso

e) El estado del paciente al momento del alta
f) Pronstico
g) Plan de manejo y tratamiento
h) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
La nota de egreso se integra en el expediente clnico y si corresponde, se entrega una copia al
paciente.
1. Un mdico autorizado realiza la nota de egreso.
2. La nota de egreso incluye, al menos, lo siguiente:
El motivo del egreso.
El resumen de la evolucin.
El diagnstico final.
Los medicamentos relevantes administrados durante el proceso de atencin y medicamentos
prescritos al egreso.
El estado del paciente al momento del alta.
El pronstico del paciente.
El plan de manejo y tratamiento.
Las recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
3. La nota de egreso se integra en el expediente clnico.
4. Si corresponde, se entrega a los pacientes una copia de la nota de egreso.
ESTNDAR ACC.3.2
Se proporcionan instrucciones comprensibles de seguimiento al momento del egreso.
Propsito de ACC.3.2
Los pacientes deben recibir instrucciones claras sobre dnde y cmo obtener atencin a fin de
asegurar que se cubran todas sus necesidades posteriores a su egreso. Las instrucciones
incluyen cundo debe obtenerse atencin de urgencia, cualquier retorno al hospital para su
seguimiento y, si corresponde, el nombre y la ubicacin de los establecimientos para la
continuidad de la atencin. Se incluye a la familia cuando el estado o la capacidad de un
paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento o cuando desempea un
papel dentro del proceso de atencin.
La organizacin informa las instrucciones al paciente y, segn sea adecuado, a su familia, en
forma simple y comprensible. Las instrucciones de seguimiento se entregan por escrito o en la
forma que resulte ms comprensible para el paciente.
188
| SEGUNDA EDICIN

1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles.
2.
Las instrucciones incluyen cualquier indicacin de seguimiento.
3.
4.
Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin de urgencia.

Los familiares tambin obtienen las instrucciones, segn corresponda, para la continuidad de la
atencin.
189
| SEGUNDA EDICIN
TRASLADO DE PACIENTES A OTROS ESTABLECIMIENTOS

ESTNDAR ACC.4 (ESTNDAR INDISPENSABLE)
Se define un proceso que gua el traslado de pacientes a otros establecimientos.
Propsito de ACC.4
El traslado de un paciente a otro establecimiento se basa en su estado de salud y en la
necesidad de servicios para la atencin o la continuidad de la atencin. Dicho traslado puede
deberse a la necesidad del paciente de obtener una interconsulta, tratamiento especializado,
servicios de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitacin o cuando se rebasa la capacidad
instalada del hospital. En algunos casos, se traslada al paciente a otro establecimiento solo por
un tiempo definido y regresa al mismo hospital, por ejemplo, para realizar una interconsulta,
un estudio de imagen, una valoracin especializada, terapias de rehabilitacin, entre otros, en
estos casos la responsabilidad del paciente contina siendo del establecimiento donde el
paciente se encuentra hospitalizado.
Para lo anterior, la organizacin define dos procesos de traslado a otro establecimiento a fin
de asegurar que se cubran sus necesidades de atencin:
a) Proceso de traslado para estudio o valoracin (el paciente regresa a la organizacin),
b) Proceso de traslado a otro establecimiento para continuar su atencin
Para cada proceso se define y se describe, al menos, lo siguiente:
a) los criterios sobre cundo es adecuado un traslado a otro establecimiento,
b) quin es responsable del paciente durante el traslado,
c) el modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de
atencin, si corresponde, y
d) qu debe hacerse cuando no es posible un traslado a otro establecimiento.
1. La organizacin define un proceso que gua el traslado de los pacientes a otro establecimiento para
estudio o valoracin y describe, al menos, lo siguiente:
Los criterios sobre cundo es adecuado un traslado a otro establecimiento.
Quin es responsable del paciente durante el traslado.
El modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de atencin,
si corresponde.
Qu debe hacerse cuando no es posible un traslado a otro establecimiento.
2. La prctica es consistente con lo que ha definido la organizacin.
3. La organizacin define un proceso que gua el traslado de los pacientes para continuar su atencin
en otro establecimiento, y describe, al menos, lo siguiente:
Los criterios sobre cundo es adecuado un traslado a otro establecimiento.
Quin es responsable del paciente durante el traslado.
El modo en que se transfiere la responsabilidad entre establecimientos, si corresponde.
Qu debe hacerse cuando no es posible un traslado a otro establecimiento.
4. La prctica es consistente con lo que ha definido la organizacin.
190
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ACC.4.1
Se asegura que cuando se refiere/traslada a un paciente el establecimiento que lo recibe tiene capacidad
resolutiva.
Propsito de ACC.4.1
Al trasladar y/o referir a un paciente, la organizacin se asegura que el establecimiento
receptor puede proporcionar servicios acorde a las necesidades del paciente y si cuenta con la
capacidad para recibirlo. La disposicin para recibir pacientes y las condiciones de la referencia
se describe en convenios formales o informales. Esto asegura la continuidad de la atencin y
que se cubran las necesidades de atencin del paciente.
Para facilitar la comunicacin, es importante que la organizacin cuente con listados vigentes
de opciones para trasladar y/o referir a los pacientes, los cuales contengan, al menos, nombre,
direccin y telfono.
1. La organizacin se asegura que el establecimiento receptor puede atender las necesidades del
paciente que ser trasladado y/o referido.
2. Existen convenios formales o informales implementados con establecimientos receptores cuando
los pacientes son trasladados o referidos con cierta frecuencia.
3. Existen listados vigentes de opciones para trasladar y/o referir a los pacientes.
ESTNDAR ACC.4.2
Se entrega al establecimiento receptor un resumen del estado clnico del paciente.
Propsito de ACC.4.2
A fin de asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente debe transferirse
al establecimiento receptor mediante un resumen que incluya el estado clnico y las
necesidades del paciente, los procedimientos y dems intervenciones proporcionadas.
1. La informacin del paciente se transfiere al establecimiento receptor.
2. El resumen clnico incluye el estado del paciente.
3. El resumen clnico incluye los procedimientos y dems intervenciones proporcionados.
4. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin continua del paciente.
191
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ACC.4.3
El cuidado del paciente durante el traslado se proporciona por personal con las competencias necesarias.
Propsito de ACC.4.3
El traslado de un paciente a otro establecimiento puede ser un proceso sencillo con un paciente
estable, o puede involucrar el traslado de un paciente crtico que necesita monitorizacin
continua por personal clnico. Por lo tanto, la condicin del paciente determina las
competencias adecuadas del personal encargado de su cuidado durante el traslado.
1. Las competencias del personal responsable del traslado son adecuadas para el estado del paciente.
2. Si corresponde, los pacientes son monitorizados continuamente durante un traslado.
192
| SEGUNDA EDICIN
TRANSPORTE
ESTNDAR ACC.5
El proceso de referencia, traslado o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte.
Propsito de ACC.5
El proceso para la referencia, traslado o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de
transporte. La organizacin debe proporcionar o hacer los arreglos necesarios para
transportar a los pacientes (por ejemplo contactar a la familia o amigos del paciente) que por
su estado y condicin de salud, as lo ameriten.
Es importante que se cuente con un listado de los servicios de ambulancia (terrestre, area,
martima) para facilitar el acceso a estos servicios.
1. El proceso de referencia de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte.
2. El proceso de traslado de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte.
3. El proceso de alta de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte.
4. El transporte se adecua a las necesidades del paciente.
5. Se cuenta con un listado actualizado de servicios de ambulancia.
ESTNDAR ACC.6
Las ambulancias cumplen con la legislacin aplicable vigente.
Propsito de ACC.6
Las ambulancias debern contener el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para
el traslado de acuerdo a las necesidades y al estado de los pacientes.
Las ambulancias propias o subrogadas cumplen con la legislacin aplicable vigente, la cual
regula el nivel de asignacin de personal para los distintos tipos de ambulancias, por ejemplo,
el requisito de la presencia de un mdico durante el transporte de determinados tipos de
pacientes, as como el mantenimiento de los vehculos, las competencias de los conductores y
tcnicos en urgencias mdicas, entre otros.
1. Las ambulancias cuentan con el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para
satisfacer las necesidades de los pacientes durante el traslado.
2. Las ambulancias cumplen con la legislacin aplicable vigente.
193
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ACC.6.1
La organizacin supervisa la calidad y seguridad de los servicios de ambulancias, sean propios o
subrogados.
Propsito de ACC.6.1
La organizacin define qu aspectos relacionados con los Sistemas Crticos (Medicacin,
Infecciones, Instalaciones y Personal), tomar en cuenta para la prestacin del servicio de
ambulancias.
La organizacin supervisa la calidad y seguridad de los servicios de ambulancias, lo cual incluye
el tiempo de respuesta, la atencin al paciente y la posible respuesta a quejas relacionadas con
los servicios.
Cuando el hospital subroga el servicio de ambulancias, se integran como parte de la supervisin
y control (especificaciones de calidad), al menos, los siguientes puntos:
a) Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente
b) Integracin de aspectos relacionados con los Sistemas Crticos (Medicacin, Infecciones,
Instalaciones y Personal)
c) Evaluacin del tiempo de respuesta
d) Atencin de quejas
1. La organizacin define qu aspectos relacionados con los Sistemas Crticos, tomar en cuenta para
la prestacin del servicio de ambulancias.
2. La organizacin supervisa la calidad y seguridad de los servicios de ambulancias, lo cual incluye el
tiempo de respuesta, la atencin al paciente y la posible respuesta a quejas relacionados con los
servicios.
3. Cuando el servicio es subrogado se integran como parte de la supervisin y control, al menos, los
siguientes puntos:
Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente
Integracin de aspectos relacionados con los Sistemas Crticos
Evaluacin del tiempo de respuesta
Atencin de quejas
194
| SEGUNDA EDICIN
DERECHOS
DEL PACIENTE
Y SU FAMILIA
Patient and Family Rights
PFR
195
| SEGUNDA EDICIN
PFR
REAS DE ENFOQUE
Derechos de los Pacientes
Consentimiento Informado
Investigacin
Donacin y Trasplante de rganos
196
| SEGUNDA EDICIN
DERECHOS DE LOS PACIENTES

ESTNDAR PFR.1
La organizacin respalda los derechos de los pacientes.
Propsito de PFR.1
Los lderes son los responsables de la manera en que la organizacin brinda atencin a sus
pacientes, por lo tanto, es preciso que comprendan los derechos de los pacientes y sus
familiares, al igual que la responsabilidad de la organizacin para respaldarlos. En Mxico
contamos con la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes publicada en diciembre de
2001.
Los lderes se aseguran que el personal de la organizacin asuma la responsabilidad de
proteger estos derechos. La organizacin respeta los derechos de los pacientes y, en
determinadas circunstancias, el derecho de la familia del paciente de decidir qu informacin
sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias.
Por ejemplo, puede que el paciente no desee que su familia se entere sobre un diagnstico.
Para lograr lo anterior, se definen procesos para asegurar que todo el personal sea consciente
y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en toda la
organizacin.
Elementos Medibles de PFR.1
1. Los lderes de la organizacin trabajan en colaboracin para respaldar y proteger los derechos de
los pacientes y sus familiares.
2. La organizacin respeta el derecho de los pacientes y de sus familiares, de determinar qu
informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu
circunstancias.
3. Los procesos definidos por la organizacin respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares.
ESTNDAR PFR.1.1
Se respetan los valores, costumbres y creencias de cada paciente.
Propsito de PFR.1.1
Como parte del Proceso de Evaluacin Inicial (AOP) se identifican los valores, costumbres y
creencias de cada paciente con el propsito de planear una atencin integral e identificar los
factores que pudieran impactar en este proceso. La organizacin alienta a todos los pacientes
a expresar sus valores, costumbres y creencias y a respetar las de los dems.
Los valores, costumbres y creencias fuertemente arraigados pueden modificar el proceso de
atencin y el modo en que los pacientes responden a ste. Cuando un paciente o una familia
desean hablar con alguien en relacin con sus necesidades religiosas o espirituales, el
establecimiento cuenta con un proceso para responder a la solicitud. El proceso podr ser
197
| SEGUNDA EDICIN
llevado a cabo a travs de personal religioso existente en la organizacin, la comunidad o ser

referidas por la familia. El proceso para dar respuesta es ms complejo cuando, por ejemplo,
no se reconoce oficialmente una religin o creencias especficas, o se carece de fuentes
relacionadas con la religin o creencias cuyos servicios se soliciten.
Elementos Medibles de PFR.1.1
1. Como parte del Proceso de Evaluacin Inicial, se evalan los valores, costumbres y creencias de
cada paciente.
2. Se respetan los valores, costumbres y creencias del paciente.
3. La organizacin define un proceso para responder ante solicitudes vinculadas con el apoyo
religioso o espiritual.
4. El establecimiento responde ante las solicitudes de apoyo religioso o espiritual.
ESTNDAR PFR.1.2
Se respeta la necesidad de privacidad del paciente durante el proceso de atencin.
Propsito de PFR.1.2
La privacidad del paciente es importante, en especial durante entrevistas clnicas,
evaluaciones, procedimientos, tratamientos y durante los traslados. Los pacientes podran
desear tener privacidad respecto a cierto personal del establecimiento, otros pacientes e
incluso respecto a miembros de su familia. Adems, es posible que los pacientes no deseen ser
fotografiados, grabados ni participar en cierto tipo de entrevistas. Si bien existen algunos
enfoques comunes para ofrecer privacidad a todos los pacientes, stos podran tener
necesidades y expectativas de privacidad diferentes o adicionales, las cuales adems podran
cambiar durante su estancia. Por lo tanto, en la medida que el personal presta atencin y
servicios a los pacientes, deben consultar al paciente sobre sus necesidades y expectativas de
privacidad. Esta comunicacin entre el personal y el paciente genera confianza y una
comunicacin abierta; no es necesario documentarla. Los lderes se aseguran de establecer
procesos para brindar privacidad adicional a los pacientes que as lo expresen.
1. El personal identifica las expectativas y necesidades de privacidad de los pacientes durante su
atencin y tratamiento.
2. Una necesidad expresa de privacidad de un paciente se respeta en todas las entrevistas clnicas,
evaluaciones, procedimientos, tratamientos y traslados.
3. Los lderes se aseguran de establecer procesos para brindar privacidad adicional a los pacientes
que as lo expresen.
198
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.1.3
Se asegura el resguardo de los objetos personales de los pacientes.
Propsito de PFR.1.3
La organizacin comunica al paciente y a su familia, la responsabilidad que asume por sus
pertenencias, la cual implica que no van a ser extraviadas ni robadas. Esta responsabilidad se
extiende a todos los pacientes a quienes se les brinda atencin en la organizacin.
Cuando la organizacin toma la responsabilidad de cualquiera o todas las pertenencias del
paciente dentro del establecimiento, se define un proceso para asegurar que no sean
extraviadas. Este proceso considera los objetos de los pacientes en todos los servicios, y a los
pacientes que sean incapaces de tomar decisiones en relacin con sus pertenencias.
1. La organizacin define un proceso para el resguardo y proteccin de las pertenencias de los
pacientes.
2. Los pacientes reciben informacin sobre el proceso.
ESTNDAR PFR.1.4 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se protege a los pacientes contra agresiones fsicas.
Propsito de PFR.1.4
La organizacin es responsable de proteger a los pacientes contra agresiones por parte de los
visitantes, de otros pacientes y del personal. Esta responsabilidad es particularmente
importante en el caso de pacientes peditricos, adultos mayores y dems personas que no
tengan la posibilidad de protegerse a s mismas o de pedir ayuda. La organizacin procura
evitar las agresiones a travs de la implementacin de procesos tales como la identificacin de
las personas que se encuentren dentro del hospital, la monitorizacin de las reas que sean
remotas o aisladas de la instalacin, y procura responder rpidamente ante quienes se crea
que corren peligro de sufrir una agresin.
1. La organizacin ha definido un proceso para proteger a los pacientes contra las agresiones.
2. El proceso se ocupa de pacientes peditricos, adultos mayores, pacientes psiquitricos o que
presentan estados de agresividad o violencia y dems personas que no tengan la capacidad de
protegerse a s mismas
3. La organizacin ha definido un proceso que define las acciones a seguir al detectar que un paciente
o familiar ha sido o est siendo sujeto a maltrato o agresin.
4. Se investiga a las personas sin identificacin.
5. Se monitorizan las reas remotas o aisladas de la instalacin.
199
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.1.5 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se brinda proteccin adicional a los pacientes vulnerables
Propsito de PFR.1.5
La organizacin implementa procesos para proteger a todos sus pacientes. Hay pacientes que
requieren proteccin adicional, estos se consideran pacientes vulnerables; por lo tanto, la
organizacin realiza un anlisis multidisciplinario para identificar, dentro de la poblacin de
pacientes
quienes
brinda
atencin,
cules
sern
considerados
vulnerables
se
implementarn procesos de proteccin adicional.

1. La organizacin analiza e identifica a sus pacientes vulnerables.
2. La organizacin define procesos de proteccin adicional a pacientes vulnerables
3. La organizacin brinda proteccin adicional a los pacientes vulnerables.
ESTNDAR PFR.1.6
La informacin del paciente es confidencial.
Propsito de PFR.1.6
La informacin mdica que se documenta es importante para la comprensin del paciente y
sus necesidades, as como para la prestacin de atencin y servicios a lo largo del tiempo. Esta
informacin puede estar impresa, en formato electrnico o en una combinacin de ambas. La
organizacin resguarda dicha informacin, la clasifica como confidencial e implementa
procesos que la protegen contra prdidas o usos incorrectos. El proceso toma en cuenta la
El personal respeta la confidencialidad del paciente, por ejemplo, omite hacer comentarios
relacionados con los pacientes en lugares pblicos. El personal est al tanto de la legislacin
aplicable vigente e informa al paciente respecto al modo en que la organizacin respeta la
confidencialidad de su informacin. Tambin se informa a los pacientes respecto a cundo y
bajo qu circunstancias se divulgar la informacin y cmo se obtendr su autorizacin.
1. Se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantiene la confidencialidad de su informacin
conforme a la legislacin aplicable vigente.
2. A los pacientes que estn de acuerdo, se les solicita que otorguen su autorizacin para la
divulgacin de informacin no cubierta por la legislacin aplicable vigente.
3. La organizacin clasifica y respeta como confidencial la informacin mdica del paciente.
200
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.2
La organizacin respalda y promueve la participacin del paciente en los procesos de atencin.
Propsito de PFR.2
Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atencin tomando decisiones,
haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos de diagnstico y tratamiento. La
organizacin respalda y promueve la participacin del paciente y su familia en todas las fases
del proceso de atencin. Todo el personal recibe capacitacin sobre su rol en el respaldo de los
derechos de los pacientes y sus familiares en lo que se refiere a su participacin en los procesos
de atencin.
1. La organizacin respalda y promueve la participacin del paciente y su familia en los procesos de
atencin.
2. El personal recibe capacitacin sobre su rol en el respaldo de la participacin del paciente y su
familia en los procesos de atencin.
ESTNDAR PFR.2.1
Los pacientes reciben informacin sobre el proceso de atencin.
Propsito de PFR.2.1
A fin de que los pacientes y sus familiares participen en las decisiones del proceso de atencin,
necesitan informacin bsica sobre el estado de salud o la condicin mdica encontrada
durante las evaluaciones, incluido todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado, y sobre
la atencin y el tratamiento propuestos. Los pacientes y sus familiares entienden cundo se les
proporcionar esta informacin y quin es responsable de comunicarla, el tipo de decisiones
que deben tomarse acerca de la atencin y cmo participar en dichas decisiones. Adems, los
pacientes y sus familiares necesitan comprender el proceso del establecimiento para obtener
el consentimiento informado y qu procesos de atencin, diagnsticos y tratamientos los
requieren.
Si bien algunos pacientes quiz no deseen enterarse personalmente de un diagnstico
confirmado, ni participar en las decisiones respecto a su atencin, se les brinda la posibilidad,
y pueden optar por participar a travs de un familiar o un tercero responsable de la toma de
decisiones.
Durante el proceso de atencin, los pacientes y sus familias, cuando es adecuado, tienen
derecho a que les comuniquen los resultados de la atencin y el tratamiento planeados.
Tambin es importante que les informen acerca de todo resultado inesperado de la atencin y
tratamiento, por ejemplo, eventos imprevistos durante una ciruga, eventos relacionados con
medicamentos prescritos u otros tratamientos. El paciente debe tener claro cmo y quin le
hablar sobre los resultados esperados y los imprevistos.
201
| SEGUNDA EDICIN

1. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo les informarn sobre el estado de
salud y todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado.
2. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo se les informar de la atencin y el o
los tratamientos planeados.
3. Los pacientes y sus familiares entienden cundo debe de ser solicitado un consentimiento
informado y el proceso para otorgarlo.
4. Los pacientes y sus familiares entienden su derecho a participar en las decisiones de atencin
en la medida que lo deseen.
5. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de los resultados de la
atencin y del tratamiento.
6. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de cualquier resultado
imprevisto de la atencin y del tratamiento.
ESTNDAR PFR.2.2
La organizacin informa a los pacientes y sus familiares sobre sus derechos y responsabilidades
relacionados con el rechazo o la suspensin del tratamiento.
Propsito de PFR.2.2
Los pacientes, o quienes tomen las decisiones en su nombre (Representante Legal), quiz
decidan no proceder con la atencin o tratamiento planeados o no continuar la atencin o el
tratamiento una vez que han iniciado. El establecimiento informa a los pacientes y sus
familiares sobre su derecho a tomar estas decisiones, los resultados potenciales de las mismas
y sus responsabilidades relacionadas con tales decisiones. Se informa a los pacientes y sus
familiares sobre todas las alternativas de atencin y tratamiento.
Se registra en el expediente clnico la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento.
Las decisiones sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un tratamiento o retirarlo
para prolongar la vida de manera innecesaria, son situaciones difciles a las que se enfrentan
los pacientes, familiares, profesionales de la salud y las organizaciones. En estos casos, si en la
entidad federativa donde se encuentra el hospital existe legislacin aplicable vigente, se
deber definir un proceso que se ajuste a las normas religiosas y culturales de su comunidad.
1. La organizacin informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a rehusarse a recibir
tratamiento o a suspenderlo.
2. La organizacin informa a los pacientes sobre las consecuencias de sus decisiones.
3. La organizacin informa a los pacientes y sus familiares sobre sus responsabilidades relacionadas
con dichas decisiones.
4. La organizacin informa a los pacientes y sus familiares sobre la atencin disponible y las
alternativas de tratamiento.
5. Se registra en el expediente clnico la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento.
6. Si corresponde, se define un proceso para actuar ante la negativa de un paciente o representante
legal a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar
de manera innecesaria su vida.
202
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.2.3
La organizacin respalda el derecho del paciente a obtener una evaluacin y manejo del dolor adecuados.
Propsito de PFR.2.3
El dolor es un sntoma comn en la experiencia de los pacientes y el dolor no aliviado provoca
efectos fsicos y psicolgicos. La respuesta de un paciente al dolor, con frecuencia se encuentra
dentro de su contexto social y tradiciones, por consiguiente, se alienta y apoya a los pacientes
para que manifiesten su dolor. Los procesos de atencin de la organizacin respaldan el
derecho de todos los pacientes a una evaluacin y un manejo del dolor adecuados.
1. La organizacin respeta y respalda el derecho del paciente a obtener la evaluacin y el manejo del
dolor adecuados.
2. El personal comprende las influencias personales, culturales y sociales sobre el derecho del
paciente a manifestar el dolor, lo evala y maneja acorde a los procesos definidos por la
organizacin.
ESTNDAR PFR.2.4
La organizacin respalda el derecho del paciente en etapa terminal a recibir una atencin respetuosa y
compasiva.
Propsito de PFR.2.4
Los pacientes en etapa terminal tienen necesidades nicas de recibir atencin respetuosa y
compasiva. La preocupacin por la comodidad y la dignidad del paciente gua todos los
aspectos de la atencin durante las etapas finales de su vida. Para lograr esto, todo el personal
toma conciencia de las necesidades nicas de los pacientes al final de la vida, que incluyen el
tratamiento de los sntomas primarios y secundarios, el manejo del dolor, la respuesta a las
inquietudes psicolgicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia
y la participacin en las decisiones de la atencin.
1. La organizacin reconoce que los pacientes en etapa terminal tienen necesidades nicas.
2. El personal respeta el derecho que tienen los pacientes en etapa terminal, a que dichas necesidades
sean atendidas durante el proceso de atencin.
3. La organizacin brinda los servicios de apoyo que dan respuesta a las inquietudes psicolgicas,
sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y sus familiares.
203
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.3
Se informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y
diferencias de opinin sobre la atencin mdica.
Propsito de PFR.3
Los pacientes y sus familiares tienen derecho a manifestar quejas sobre la atencin y a que
stas sean revisadas y resueltas. Adems, en las decisiones respecto a la atencin a veces se
presentan dudas, conflictos u otros dilemas para la organizacin y para el paciente, la familia
o terceros que deben tomar decisiones; estos dilemas pueden surgir en los procesos de acceso
a la atencin, tratamiento o alta.
Se han implementado procesos para procurar la resolucin de dichas dudas, conflictos o
dilemas; asimismo, se define a quienes necesitan involucrar en los procesos, y la manera en que
el paciente y la familia participan.
1. Los pacientes son conscientes de su derecho a manifestar una queja y del proceso para hacerlo.
2. Las quejas se revisan y resuelven conforme al proceso definido por la organizacin.
3. Las dudas, conflictos y/o dilemas que surgen durante el proceso de atencin se analizan
conforme al mecanismo del establecimiento.
ESTNDAR PFR.4
El personal recibe capacitacin sobre su rol en la identificacin de los valores y creencias de los pacientes,
as como en la proteccin de sus derechos.
Propsito de PFR.4
La organizacin capacita a todo el personal sobre los derechos de los pacientes y de sus
familias. Se reconoce la posibilidad de que el personal y pacientes no coincidan en los mismos
valores y creencias. La capacitacin incluye la manera que cada miembro de la organizacin
participa en la identificacin de los valores y creencias del paciente, y la forma de respetarlos
durante el proceso de atencin.
1. El personal comprende su rol en la identificacin de los valores y creencias de los pacientes y sus
familias y el modo de respetarlos en el proceso de atencin.
2. El personal comprende su rol en la proteccin de los derechos del paciente y su familia.
204
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.5
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos.
Propsito de PFR.5
La admisin a un establecimiento de atencin mdica puede ser una experiencia aterradora y
confusa para los pacientes, razn por la cual les resulta difcil entender y actuar acorde a sus
derechos. Por consiguiente, la organizacin define un proceso para informar los derechos de
los pacientes y de sus familias.
La informacin debe otorgarse acorde a la edad, nivel de comprensin, idioma y/o lengua de
los pacientes. Cuando la comunicacin no resulta efectiva o adecuada, el paciente y la familia
son informados acerca de sus derechos de un modo tal que los puedan entender.

1. La organizacin ha definido un proceso para informar a los pacientes y sus familias acerca de sus
derechos.
2. La organizacin cuenta con un proceso para informar a los pacientes sobre sus derechos cuando
la comunicacin no resulta efectiva o adecuada.
3. A cada paciente se le brinda informacin sobre sus derechos.
4. La organizacin cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes y se encuentra
accesible al pblico en general en un formato e idioma comprensibles.
205
| SEGUNDA EDICIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTNDAR PFR.6
Se define un proceso para obtener un consentimiento informado.
Propsito de PFR.6
Una de las principales formas en la que los pacientes se involucran en su proceso de atencin
es cuando otorgan su consentimiento informado. A fin de que este consentimiento sea vlido,
es necesario que la informacin acerca del acto que autoriza sea otorgada por una persona
competente, de manera suficiente, veraz y previa a la realizacin del mismo; adems, debe
ratificarse la comprensin de dicha informacin por parte del paciente, familiar o responsable
legal, segn corresponda y deber formalizarse con su firma, huella digital o algn otro medio
aceptado legalmente.
El consentimiento informado puede obtenerse en varios momentos del proceso de atencin,
por ejemplo: al ingresar a hospitalizacin o antes de la realizacin de determinados
procedimientos o tratamientos.
El proceso de consentimiento est definido por la organizacin y toma en cuenta la legislacin
aplicable vigente.
Se informa a los pacientes y familiares sobre los procesos, procedimientos y tratamientos que
requieren su consentimiento, as como la forma en que pueden otorgarlo. Los pacientes y
familiares identifican quines, adems del paciente, pueden otorgar dicho consentimiento. Se
capacita al personal involucrado para informar a los pacientes, obtener y documentar su
consentimiento.
1. La organizacin define un proceso para obtener un consentimiento informado acorde a la
2. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme al proceso definido.
3.
Se capacita al personal para la obtencin de consentimientos informados.
ESTNDAR PFR.6.1
Los pacientes y familiares reciben informacin para que puedan tomar decisiones sobre su atencin.
Propsito de PFR.6.1
El personal informa claramente todo tratamiento o procedimiento propuestos al paciente y a
la familia.
La informacin proporcionada incluye:
a) el estado del paciente,
b) el procedimiento/ tratamiento propuesto (acto autorizado),
c) los beneficios,
d) los riesgos,
206
| SEGUNDA EDICIN
e) las posibles alternativas,

f) las probabilidades de xito,
g) los posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
h) los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto.
En la carta de consentimiento informado se documentan, al menos, los incisos b), c), d) y e).
El personal tambin informa al paciente el nombre del mdico que tenga la responsabilidad
principal de su atencin o que est autorizado a llevar a cabo los procedimientos y/o
tratamientos propuestos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Se informa a los pacientes sobre su estado de salud.

Se informa a los pacientes sobre los procedimientos y tratamientos propuestos, y el personal
autorizado a realizarlos.
Se informa a los pacientes acerca de los beneficios e inconvenientes potenciales del
tratamiento(s) propuesto(s), y los posibles problemas relacionados con la recuperacin.
Se informa a los pacientes acerca de posibles alternativas al tratamiento(s) propuesto(s), y los
posibles resultados de no someterse al tratamiento.
Se informa a los pacientes acerca de la probabilidad de xito del procedimiento/tratamiento(s)
propuesto(s).
Los pacientes conocen la identidad del mdico u otro facultativo responsables de su atencin.
En la carta de Consentimiento Informado se documenta el acto autorizado, los riesgos, beneficios
y posibles alternativas.
ESTNDAR PFR.6.2
La organizacin implementa un proceso para que terceros puedan otorgar el consentimiento informado.
Propsito de PFR.6.2
En ocasiones, el consentimiento informado requiere la participacin de un tercero, por ejemplo
cuando el paciente no puede tomar sus propias decisiones por su condicin de salud o cuando
el paciente es un menor de edad. Cuando el paciente no puede tomar decisiones acerca de su
atencin, se identifica a un tercero responsable para la toma de decisiones, en el contexto de
la legislacin aplicable vigente, de conformidad con lo sealado en el artculo 81 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica. Cuando el consentimiento es otorgado por un tercero, se documenta en el expediente
clnico.
1. La organizacin define un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el
consentimiento informado.
2. El proceso toma en cuenta la legislacin aplicable vigente y la cultura y costumbres de la
comunidad.
3. Las personas que otorgan el consentimiento, adems del paciente, se documentan en el
expediente clnico del paciente.
207
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.6.3
Se obtiene un consentimiento informado cuando los pacientes ingresan a la organizacin.
Propsito de PFR.6.3
Los hospitales deben obtener un consentimiento informado en el momento en que el paciente
es admitido para ser hospitalizado o para brindarle atencin ambulatoria. Los pacientes
obtienen informacin respecto al alcance de este consentimiento informado, en ocasiones
llamado
consentimiento
informado
general
consentimiento
informado
de
ingreso/admisin. Los pacientes tambin obtienen informacin sobre los procesos para los
cuales se deber obtener otro consentimiento informado; lo anterior conforme lo sealan los
artculos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
Si corresponde, se informa a los pacientes durante el proceso de obtencin del consentimiento
informado de ingreso/admisin la probabilidad de participacin de personal en formacin en
los procesos de atencin clnica y se documenta en la carta de consentimiento informado.
Se debe contar con lineamientos que definan cmo se documenta este consentimiento en el
expediente clnico acorde a la legislacin aplicable vigente.
1. Se informa a los pacientes y sus familiares en cuanto al alcance de un consentimiento de
ingreso/admisin.
2. El establecimiento ha definido cmo se documenta un consentimiento de ingreso/admisin en el
expediente clnico.
3. Se obtiene un consentimiento informado de ingreso o de admisin al hospital.
4. El consentimiento informado debidamente firmado se integra al expediente clnico.
5. Si corresponde, en el consentimiento informado de ingreso/admisin se documenta la
participacin de personal en formacin durante los procesos de atencin.
ESTNDAR PFR.6.4
Se obtiene un consentimiento informado antes de una ciruga, la administracin de anestesia o sedacin y
el uso de sangre y/o hemocomponentes.
Propsito de PFR.6.4
Cuando la atencin planeada incluye procedimientos quirrgicos o invasivos, anestesia y
sedacin,
transfusin
de
sangre
y/o
hemocomponentes
otros
tratamientos
procedimientos que la organizacin defina como de alto riesgo, por ejemplo la colocacin de
un catter subclavio o que sean solicitados por la legislacin aplicable vigente como la
reutilizacin de filtros de hemodilisis, la donacin de rganos y tejidos y trasplantes, se
obtiene un consentimiento informado. Este proceso de consentimiento proporciona la
informacin sealada en el propsito de PFR.6.1 e identifica a la persona que proporciona la
informacin. Se documenta en el expediente clnico acorde a la legislacin aplicable vigente.
208
| SEGUNDA EDICIN

1. Se obtiene el consentimiento informado antes de realizar procedimientos quirrgicos.
2. Se obtiene el consentimiento informado antes de administrar anestesia.
3. Se obtiene el consentimiento informado antes de administrar sedacin.
4. Se obtiene el consentimiento informado antes de transfundir sangre y hemocomponentes.
5. Se obtiene el consentimiento informado antes de realizar otros procedimientos y tratamientos
que la organizacin ha definido como de alto riesgo.
6. Se obtienen los consentimientos informados que solicita la legislacin aplicable vigente.
7. Se documenta el consentimiento informado acorde a la legislacin aplicable vigente.
8. El consentimiento informado se integra al expediente clnico.
ESTNDAR PFR.6.4.1
Se obtienen consentimientos informados especiales cuando corresponde.
Propsito de PFR.6.4.1
La organizacin obtiene los consentimientos informados acorde a la legislacin aplicable
vigente. Hay otras situaciones en las cuales es importante informar al paciente y obtener por
escrito su consentimiento; cuando esto se lleva a cabo se considera como un consentimiento
informado especial; por lo tanto, la organizacin realiza un anlisis multidisciplinario para
identificar aquellas situaciones en las cuales ser necesario obtener por escrito un
consentimiento informado.
Elementos Medibles de PFR.6.4.1
1. La organizacin analiza e identifica en qu situaciones ser necesario obtener un consentimiento
informado especial.
2. Se obtienen los consentimientos informados especiales cuando corresponda.
209
| SEGUNDA EDICIN
INVESTIGACIN
ESTNDAR PFR.7
Se informa a los pacientes y familiares sobre cmo acceder a investigaciones clnicas.
Propsito de PFR.7
La organizacin que lleva a cabo investigaciones con participacin de seres humanos brinda
informacin a los pacientes y sus familiares respecto a cmo acceder a dichas actividades
cuando son relevantes en lo correspondiente a sus necesidades de tratamiento. Cuando se
solicita la participacin del paciente, ser preciso brindarle informacin para que tome
decisiones. Dicha informacin incluye:
a) beneficios esperados,
b) molestias y riesgos potenciales,
c) alternativas que quiz tambin sean de ayuda, y
d) procedimientos que deben seguirse.
Se informa a los pacientes que pueden rehusarse a participar o abandonar la investigacin, y
que su negativa o abandono no comprometern su acceso a los servicios brindados por el
hospital.
La informacin se comunica a los pacientes y familiares a fin de ayudar con las decisiones
acerca de la participacin.
La organizacin cuenta con procesos para proporcionar esta informacin a los pacientes y sus
familiares.
1. Se identifica a los pacientes y familiares adecuados y se les informa sobre cmo acceder
investigaciones clnicas relevantes para sus necesidades de tratamiento.
2. Los pacientes a quienes se solicita la participacin reciben informacin sobre los beneficios
esperados.
3. Los pacientes a quienes se solicita la participacin reciben informacin sobre posibles molestias y
riesgos.
4. Los pacientes a quienes se solicita la participacin reciben informacin sobre alternativas que
tambin pueden serles de ayuda.
5. Los pacientes a quienes se solicita la participacin reciben informacin sobre los procedimientos
que deben seguirse.
6. Se informa a los pacientes que, en caso de rehusarse a participar o abandonar la investigacin
clnica, su acceso al hospital no se ver comprometido.
210
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFR.8
Se obtiene un consentimiento informado antes de que un paciente participe en investigaciones clnicas.
Propsito de PFR.8
Cuando los pacientes y familiares deciden participar en investigaciones clnicas se otorga un
consentimiento informado. La informacin brindada en el momento en que se toma la decisin
de participar sirve de base para documentar el consentimiento informado.
Se documenta el consentimiento informado acorde a la legislacin aplicable vigente.
1. Cuando un paciente decide participar en investigaciones clnicas, se obtiene un consentimiento
informado.
2. Se documenta el consentimiento informado acorde a la legislacin aplicable vigente.
3. El consentimiento informado se integra al expediente clnico.
ESTNDAR PFR.9
La organizacin cuenta con un Comit de tica en Investigacin para supervisar toda investigacin en la
que participen seres humanos.
Propsito de PFR.9
Cuando en la organizacin se llevan a cabo investigaciones que involucran a seres humanos, se
instaura un Comit de tica en Investigacin para la supervisin de todas las actividades, el
cual se conforma de manera interdisciplinaria de acuerdo a lo establecido en el Artculo 41 Bis
de la Ley General de Salud.
El comit ser responsable de:
a) Evaluar y dictaminar los protocolos de investigacin en seres humanos.
b) Formular las recomendaciones de carcter tico, que correspondan
c) Elaborar lineamientos y guas ticas institucionales para la investigacin en salud.
d) Supervisar todos los protocolos de investigacin.
e) Definir y llevar a cabo un proceso para sopesar los riesgos y beneficios para los
pacientes y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la
informacin de la investigacin.
Las investigaciones que as lo requieran son autorizadas por la Comisin Federal para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).
211
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin cuenta con un Comit de tica en Investigacin conformado segn la legislacin
aplicable vigente.
2. El Comit de tica en Investigacin es responsable de:
Evaluar, dictaminar y supervisar los protocolos de investigacin en seres humanos.
Formular las recomendaciones de carcter tico, que correspondan
Elaborar lineamientos y guas ticas institucionales para la investigacin en salud.
Definir y llevar a cabo un proceso para sopesar los riesgos y beneficios para los pacientes y
los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la informacin de la
investigacin.
3. La investigacin que as lo requiera, cuenta con las autorizaciones correspondientes de la
COFEPRIS.
212
| SEGUNDA EDICIN
DONACIN Y TRASPLANTE DE RGANOS

ESTNDAR PFR.10
El hospital informa a los pacientes y sus familiares sobre cmo optar por donar rganos y otros tejidos.
Propsito de PFR.10
El establecimiento apoya la decisin de los pacientes y familiares de donar rganos y otros
tejidos para investigacin o trasplante. Se ofrece informacin sobre el proceso de donacin.
1. La organizacin apoya las decisiones del paciente y de la familia en lo que se refiere a la donacin
de rganos y otros tejidos.
2. La organizacin ofrece informacin para respaldar la decisin y orienta respecto al proceso
correspondiente.
ESTNDAR PFR.11 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin cuenta con mecanismos para supervisar la extraccin y el trasplante de rganos y tejidos.
Propsito de PFR.11
La organizacin define procesos que guan la obtencin, donacin y trasplante. Los procesos
toman en cuenta la legislacin aplicable vigente y respetan los valores religiosos y culturales
de la comunidad. El personal del establecimiento est capacitado en implementar las polticas
y procedimientos para apoyar las decisiones del paciente y de la familia. El personal tambin
recibe capacitacin sobre las inquietudes y problemas contemporneos relacionados con la
donacin de rganos y la disponibilidad de trasplantes.
El hospital coopera con otras organizaciones responsables del total o parte del proceso de
procuracin, obtencin, almacenamiento en banco, transporte o trasplante de rganos.
1. La organizacin define el proceso de procuracin y donacin.
2. La organizacin define el proceso de trasplante.
3. El personal est capacitado para llevar a cabo los procesos.
4. El personal est capacitado en lo que refiere a los problemas e inquietudes relacionados con la
donacin de rganos y la disponibilidad de trasplantes.
5. El hospital coopera con otras organizaciones a fin de respetar e implementar la decisin de donar.
213
| SEGUNDA EDICIN
214
| SEGUNDA EDICIN
EVALUACIN
DE
PACIENTES
Assessment of Patients
AOP
215
| SEGUNDA EDICIN
216
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR AOP.1 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin ha definido un proceso de evaluacin inicial de pacientes.
ESTNDAR AOP.1.1 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El proceso de evaluacin inicial se lleva a cabo en cada paciente con el fin de identificar sus necesidades
especficas de atencin.
Propsito de AOP.1 y AOP.1.1

La evaluacin inicial es un proceso que se realiza a fin de identificar en forma coherente las
necesidades y factores de riegos especficos de cada paciente que pueden impactar en el
proceso de atencin. Para llevar a cabo lo anterior, cada organizacin define:
a) Los elementos o criterios a evaluar
b) Los profesionales de la salud que realizarn estas evaluaciones
c) Las competencias especficas del personal que realiza la evaluacin
d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluacin inicial
e) El momento de la primera evaluacin
f) La periodicidad de las revaluaciones
g) Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el
proceso de evaluacin inicial.
El proceso de evaluacin inicial es fundamental para identificar las necesidades especficas de
cada paciente y comenzar el proceso de atencin. Este proceso proporciona informacin para:
a) entender la atencin que el paciente necesita,
b) seleccionar el mejor entorno de atencin para el paciente,
c) formular un diagnstico inicial, y
d) comprender la respuesta del paciente a cualquier atencin previa.
Para el paciente hospitalizado se incluyen, al menos, los siguientes doce elementos como parte
del proceso de evaluacin inicial:
Historia Clnica
Evaluacin de enfermera
Evaluacin del dolor
Evaluacin del riesgo de cadas (MISP.6)
Factores de riesgo social
Valores, costumbres y creencias
Factores de riesgo psicolgicos
Evaluacin nutricional
Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas
adicionales
Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeacin temprana del alta
(que inicie dentro de las primeras 24 horas)
Necesidades especficas de educacin (PFE)

Barreras para el aprendizaje (PFE)
217
| SEGUNDA EDICIN
Para los pacientes que acuden a servicios ambulatorios de atencin, por ejemplo: ciruga de
corta
estancia,
hemodilisis,
servicios
de
rehabilitacin,
endoscopa,
quimioterapia,
radioterapia, entre otros, se incluyen, al menos, los siguientes cuatro elementos como parte
del proceso de evaluacin inicial:
Historia Clnica
Evaluacin de enfermera, si corresponde
Evaluacin del dolor, si corresponde
Evaluacin del riesgo de cadas (MISP.6), si corresponde.
Este proceso de evaluacin inicial toma en cuenta la legislacin aplicable vigente.

Cada evaluacin debe documentarse en el expediente clnico, sin que esto signifique que sea
necesario contar con un formato para cada una. La forma y lugar en el expediente los
determina cada organizacin, ya que los factores ms importantes son que las valoraciones se
hayan realizado de manera completa, correcta, oportuna y se encuentren disponibles para
quienes atienden al paciente.
Personal calificado de diferentes disciplinas podr participar en el proceso de evaluacin inicial.
La organizacin de acuerdo a su contexto, define qu personal realizar cada evaluacin y las
competencias que deben tener. Por ejemplo, mdicos, personal de enfermera, personal clnico
en formacin, psiclogos, qumicos, nutrilogos, entre otros, con el fin de crear un plan de
tratamiento que impacte en el proceso de atencin a partir de la integracin de la informacin.
Elementos Medibles de AOP.1
1. Se ha definido un proceso de evaluacin inicial para el paciente hospitalizado que describe, al
Los elementos o criterios a evaluar
Los profesionales de la salud que realizarn estas evaluaciones
Las competencias especficas del personal que realiza la evaluacin
El lugar donde se documenta
El momento de la primera evaluacin
La periodicidad de las revaluaciones
Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el
2. Se ha definido un proceso de evaluacin inicial para el paciente ambulatorio que describe, al
Los elementos o criterios a evaluar
Los profesionales de la salud que realizarn estas evaluaciones
Las competencias especficas del personal que realiza la evaluacin
El lugar donde se documenta
El momento de la primera evaluacin
La periodicidad de las revaluaciones
Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el
3. La prctica es consistente con el proceso definido por la organizacin.
218
| SEGUNDA EDICIN
Elementos Medibles de AOP.1.1

1. El proceso de evaluacin inicial se lleva a cabo en cada paciente hospitalizado.
2. El proceso de evaluacin inicial del paciente hospitalizado incluye, al menos, los siguientes
elementos:
Historia Clnica
Evaluacin de enfermera
Evaluacin del dolor
Evaluacin del riesgo de cadas
Factores de riesgo social
Valores, costumbres y creencias
Factores de riesgo psicolgicos
Evaluacin nutricional
Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas
adicionales
Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeacin temprana del alta
(que inicie dentro de las primeras 24 horas)
Necesidades especficas de educacin
Barreras para el aprendizaje
3. El proceso de evaluacin inicial se lleva a cabo en cada paciente ambulatorio.
4. El proceso de evaluacin inicial del paciente ambulatorio incluye, al menos, los siguientes
elementos:
Historia Clnica
Evaluacin de enfermera, si corresponde
Evaluacin del dolor, si corresponde
Evaluacin del riesgo de cadas, si corresponde
ESTNDAR AOP.2
Se realiza una historia clnica a cada paciente en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
Propsito de AOP.2
Uno de los elementos del proceso de evaluacin inicial es la historia clnica que se lleva a cabo
con el fin de comprender las necesidades del paciente identificadas por el personal mdico y
que servir para la planeacin de la atencin por parte del equipo multidisciplinario. Dicha
historia contiene, al menos, los siguientes elementos:
a) Interrogatorio
b) Exploracin fsica
c) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
d) Diagnsticos o problemas clnicos
e) Pronstico
f) Indicacin teraputica
Esta historia clnica se completa en las primeras 24 horas de internamiento. Cuando el estado
del paciente as lo requiera, esta evaluacin se llevar a cabo y estar disponible lo antes
posible. La historia clnica se documenta y se integra al expediente clnico.
219
| SEGUNDA EDICIN
Cada organizacin define las poblaciones de pacientes y situaciones especiales en las cuales se
personaliza la historia clnica; por ejemplo, historia clnica obsttrica, neonatal, peditrica,
psiquitrica, entre otras.
La historia clnica podr realizarla un mdico o personal mdico en formacin supervisado, de
acuerdo a las funciones especficas que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema
de Competencias y Educacin del Personal.
1. A cada paciente se le realiza una historia clnica como parte del proceso de evaluacin inicial.
2. La historia clnica contiene, al menos, lo siguiente:
Interrogatorio
Exploracin fsica
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnsticos o problemas clnicos
Pronstico
Indicacin teraputica
3. Se completa la historia clnica en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
4. La historia clnica se documenta y se integra al expediente clnico.
5. Un mdico y/o personal mdico en formacin supervisado realiza la historia clnica de acuerdo a
las funciones especficas que se le han asignado.
6. Se personaliza la historia clnica en las poblaciones de pacientes y situaciones especiales definidas
por la organizacin.
ESTNDAR AOP.2.1
Se realiza una historia clnica a cada paciente ambulatorio en el marco de tiempo definido por la
organizacin.
Propsito de AOP.2.1
La organizacin define para cada mbito de atencin ambulatoria el alcance, la periodicidad y
el contenido de la historia clnica, tomando en cuenta la legislacin aplicable vigente.
Profesionales de la salud competentes realizan esta evaluacin. La historia clnica se
documenta y se integra al expediente clnico.
Cada organizacin define las poblaciones de pacientes y situaciones especiales en las cuales se
personaliza la historia clnica; por ejemplo, historia clnica obsttrica, peditrica, odontolgica,
psicolgica, entre otras.
1. La organizacin define para cada mbito de atencin ambulatoria el alcance, la periodicidad y el
contenido de la historia clnica.
2. A cada paciente ambulatorio se le realiza una historia clnica como parte del proceso de evaluacin
inicial.
3. Se completa la historia clnica en el marco de tiempo definido por la organizacin.
220
| SEGUNDA EDICIN
4. La historia clnica se documenta y se integra al expediente clnico.

5. Los profesionales de la salud realizan la historia clnica de acuerdo a las funciones especficas que
les han asignado.
6. Se personaliza la historia clnica en las poblaciones de pacientes y situaciones especiales definidas
por la organizacin.
ESTNDAR AOP.3
Se realiza una evaluacin de enfermera a cada paciente como parte del proceso de evaluacin inicial.
Propsito de AOP.3
Uno de los 12 elementos del proceso de evaluacin inicial es la evaluacin de enfermera que se
lleva a cabo con el fin de comprender las necesidades del paciente identificadas por el personal
de enfermera y que servir para la planeacin de la atencin por parte del equipo
multidisciplinario. Cada organizacin define los elementos de la evaluacin de enfermera.
Esta evaluacin se completa en las primeras 24 horas de internamiento en el caso de los
pacientes hospitalizados y para los pacientes ambulatorios cuando lo defina la organizacin.
Esta evaluacin es realizada por personal de enfermera de acuerdo a las funciones especficas
que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin del
Personal.
1. La organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin de enfermera.
2. A cada paciente se le realiza una evaluacin de enfermera como parte del proceso de evaluacin
inicial.
3. Se completa la evaluacin de enfermera en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
4. La evaluacin de enfermera para los pacientes ambulatorios se realiza en el marco de tiempo
definido por la organizacin.
5. El personal de enfermera realiza esta evaluacin de acuerdo a las funciones especficas que se le
han asignado.
6. La evaluacin de enfermera se documenta en el expediente clnico.
ESTNDAR AOP.4
Se realiza una evaluacin del dolor a cada paciente.
Propsito de AOP.4
En todos los pacientes se evala intencionalmente la presencia del dolor. Esta evaluacin se
caracteriza por:
a) Valorarse a travs de una o varias herramientas acordes a la poblacin y caractersticas
clnicas del paciente de manera estandarizada
221
| SEGUNDA EDICIN
b) Realizarse en el primer contacto clnico del paciente con la organizacin

c) En pacientes hospitalizados, realizarse como parte de la evaluacin inicial y, al menos,
una vez por turno
d) Considerar la intensidad y caractersticas del dolor (frecuencia, localizacin y duracin)
e) Registrarse de modo tal que facilite la revaluacin y el seguimiento peridico conforme
a los criterios establecidos por la organizacin y a las necesidades del paciente
Esta evaluacin es realizada por personal clnico de acuerdo a las funciones especficas que se
le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin del Personal.
1. El dolor se evala a travs de una o varias herramientas acorde a la poblacin y caractersticas
clnicas del paciente de manera estandarizada.
2. La evaluacin del dolor se realiza en el primer contacto clnico del paciente con la organizacin.
3. En pacientes hospitalizados, se evala el dolor como parte de la evaluacin inicial.
4. En pacientes hospitalizados, se evala el dolor, al menos, una vez por turno.
5. Si corresponde, se evala el dolor a los pacientes ambulatorios.
6. La evaluacin considera la intensidad y caractersticas del dolor (frecuencia, localizacin y
duracin).
7. La evaluacin se registra de modo tal que facilite la revaluacin y el seguimiento peridicos
conforme a los criterios establecidos por la organizacin y a las necesidades del paciente.
8. Esta evaluacin la realiza el personal clnico definido por la organizacin de acuerdo a las funciones
especficas que se le han asignado.
9. La evaluacin del dolor se documenta en el expediente clnico.
ESTNDAR AOP.5
Se evalan los factores de riesgo social de cada paciente como parte del proceso de evaluacin inicial.
Propsito de AOP.5
Otro de los elementos del proceso de evaluacin inicial es la evaluacin de factores de riesgo
social de cada paciente, que pueden incluir aspectos econmicos, si corresponde, los cuales
impactan la toma de decisiones teraputicas y la continuidad de la atencin mdica. La
informacin social no est destinada a clasificar al paciente acorde a su nivel socioeconmico,
por el contrario, tiene el propsito de conocer los factores de riesgo relacionados con el
contexto social, familiar y, si corresponde, econmico de cada paciente, ya que son factores
importantes que pueden influir en su respuesta a la enfermedad y al tratamiento.
Cada organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin social para identificar los
factores de riesgo segn el contexto de la poblacin que atiende, as como las poblaciones de
pacientes y situaciones especiales en las cuales se personaliza esta evaluacin.
La evaluacin de factores riesgo social de cada paciente se completa en las primeras 24 horas
de hospitalizacin, por personal clnico de acuerdo a las funciones especficas que se le han
asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin del Personal.
222
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin social para identificar los factores
de riesgo.
2. Si corresponde, se personaliza la evaluacin de factores de riesgo social en las poblaciones de
pacientes y situaciones especiales definidas por la organizacin.
3. A cada paciente se le realiza una evaluacin de factores de riesgo social como parte del proceso
de evaluacin inicial.
4. Se completa la evaluacin de factores de riesgo social en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
5. La evaluacin de factores de riesgo social se documenta en el expediente clnico.
6. El personal clnico realiza esta evaluacin de acuerdo a las funciones especficas que se le han
asignado.
ESTNDAR AOP.6
Se evalan los valores, costumbres y creencias de cada paciente como parte del proceso de evaluacin
inicial.
Propsito de AOP.6
El proceso de atencin es ms efectivo cuando se consideran los valores, costumbres y
creencias de cada paciente, con el objetivo de tomarlos en cuenta en la medida de lo posible
para adecuar la atencin y respetar sus derechos.
Cada organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin de valores, costumbres y
creencias para identificar los factores que pudieran impactar en el proceso de atencin, es
decir, qu y cmo se va a interrogar para conocer estos aspectos. La evaluacin de valores,
costumbres y creencias no se limita a identificar nicamente la religin del paciente.
La evaluacin de valores, costumbres y creencias de cada paciente se completa en las primeras
24 horas de hospitalizacin, por personal clnico de acuerdo a las funciones especficas que se
le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin del Personal.
1. La organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin de valores, costumbres y
creencias.
2. A cada paciente se le realiza una evaluacin de valores, costumbres y creencias como parte del
3. Se completa la evaluacin de valores, costumbres y creencias en las primeras 24 horas de
hospitalizacin.
4. La evaluacin de valores, costumbres y creencias se documenta en el expediente clnico.
asignado.
223
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR AOP.7
Se evalan los factores de riesgo psicolgico de cada paciente como parte del proceso de evaluacin inicial.
Propsito de AOP.7
La evaluacin de riesgo psicolgico de cada paciente, permite identificar factores que pudieran
impactar en el proceso de atencin, por ejemplo, si pudiera hacerse dao o hacerle dao a los
dems.
Cada organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin psicolgica para identificar
los factores de riesgo acordes al contexto de la poblacin que atiende, as como las poblaciones
de pacientes y situaciones especiales en las cuales se personaliza esta evaluacin.
La evaluacin de factores riesgo psicolgico de cada paciente se completa en las primeras 24
horas de hospitalizacin, por personal clnico de acuerdo a las funciones especficas que se le
han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin del Personal.
Por lo tanto, esta evaluacin no necesariamente debe ser realizada por un psiquiatra o un
psiclogo.
1. La organizacin define los elementos o criterios de la evaluacin de factores de riesgo
psicolgico.
2. Si corresponde, se personaliza la evaluacin de factores de riesgo psicolgico en las poblaciones
de pacientes y situaciones especiales definidas por la organizacin.
3. A cada paciente se le realiza una evaluacin de factores de riesgo psicolgico como parte del
4. Se completa la evaluacin de factores de riesgo psicolgico en las primeras 24 horas de
hospitalizacin.
5. La evaluacin de factores de riesgo psicolgico se documenta en el expediente clnico.
asignado.
7. Se implementan las medidas correspondientes de acuerdo al riesgo de cada paciente.
ESTNDAR AOP.8
Se realiza una evaluacin nutricional a cada paciente, como parte del proceso de evaluacin inicial, y
cuando se identifica riesgo, se realiza una evaluacin exhaustiva.
Propsito de AOP.8
La evaluacin nutricional permite identificar a aquellos pacientes que presentan factores de
riesgo nutricional que pueden impactar en el proceso de atencin.
Cada organizacin define los criterios para identificar a los pacientes con riesgo nutricional.
Estos criterios se evalan en todos los pacientes, en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
En aquellos que presenten algn o algunos de estos criterios, de acuerdo a lo definido por la
224
| SEGUNDA EDICIN
organizacin, se les realizar una evaluacin nutricional exhaustiva. Cada organizacin

tambin define las poblaciones de pacientes y situaciones especiales en las cuales se
personaliza esta evaluacin.
La evaluacin nutricional no debe limitarse exclusivamente a la determinacin del ndice de
masa corporal, ni a la identificacin de factores de desnutricin, sino a cualquier factor que
impacte durante el proceso de atencin.
La evaluacin de criterios de riesgo nutricional se realiza por personal clnico de acuerdo a las
funciones especficas que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de
Competencias y Educacin del Personal. Por lo tanto, esta evaluacin no necesariamente debe
ser realizada por un nutrilogo o un endocrinlogo.
1. La organizacin define los criterios de riesgo nutricional.
2. Si corresponde, se personalizan los criterios de riesgo nutricional en las poblaciones de pacientes
y situaciones especiales definidas por la organizacin.
3. A cada paciente se le realiza una evaluacin nutricional como parte del proceso de evaluacin
inicial.
4. Se completa la evaluacin nutricional en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
5. Se realiza una evaluacin nutricional exhaustiva a los pacientes con riesgo nutricional acorde a lo
6. Las evaluaciones se documentan en el expediente clnico.
asignado.
ESTNDAR AOP.9
El proceso de evaluacin inicial incluye criterios para identificar a aquellos pacientes que requieren de una
evaluacin especializada adicional.
Propsito de AOP.9
A partir de un anlisis multidisciplinario del contexto de la poblacin que se atiende en cada
organizacin, se definen criterios o caractersticas que se buscarn de manera intencionada en
cada paciente, con el fin de determinar qu pacientes requieren de una o varias evaluaciones
especializadas adicionales. Se consideran adicionales porque stas no forman parte de manera
directa del proceso de atencin por el cual el paciente se encuentra hospitalizado. Cada
organizacin tambin define las poblaciones de pacientes y situaciones especiales en las cuales
se puede personalizar esta evaluacin.
Estos criterios o caractersticas se evalan de manera intencionada a todos los pacientes, en
las primeras 24 horas de hospitalizacin, por personal clnico de acuerdo a las funciones
especficas que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y
Educacin del Personal.
225
| SEGUNDA EDICIN
Cuando un paciente presenta el criterio o la caracterstica definida, se llevarn a cabo las

acciones orientadas a la realizacin de la evaluacin especializada adicional, que pudieran ser:
informar, derivar, referir o solicitar una interconsulta, entre otros.
1. La organizacin define los criterios o caractersticas para identificar a aquellos pacientes que
requieren de una evaluacin especializada adicional.
2. Si corresponde, se personalizan los criterios o caractersticas en las poblaciones de pacientes y
situaciones especiales definidas por la organizacin.
3. En cada paciente se evalan de manera intencionada los criterios o caractersticas definidas por la
organizacin como parte del proceso de evaluacin inicial.
4. Se identifica a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales en las primeras
24 horas de hospitalizacin.
5. En los pacientes identificados, se realizan las acciones definidas por la organizacin (informar,
derivar, referir o solicitar una interconsulta, entre otros).
6. El personal clnico busca de manera intencionada estos criterios o caractersticas de acuerdo a las
funciones especficas que se le han asignado.
ESTNDAR AOP.10
El proceso de evaluacin inicial incluye criterios para identificar a los pacientes que requieren una
planeacin temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas).
Propsito de AOP.10
A todos los pacientes se les planifica el alta con el propsito de garantizar la continuidad de la
atencin. Durante el proceso de evaluacin inicial se identifica a aquellos pacientes quienes
necesitarn requerimientos especiales a su egreso, por lo cual en estos pacientes la planeacin
del alta debe empezar en las primeras 24 horas.
A partir de un anlisis multidisciplinario del contexto de la poblacin que se atiende en cada
organizacin, se definen criterios o caractersticas que se buscarn de manera intencionada en
cada paciente, con el fin de determinar qu pacientes requieren la planeacin temprana del alta
(que inicie dentro de las primeras 24 horas), para anticiparse a los requerimientos de estos
pacientes a su egreso. Cada organizacin tambin define las poblaciones de pacientes y
situaciones especiales en las cuales se personaliza esta evaluacin.
Estos criterios o caractersticas se evalan de manera intencionada a todos los pacientes, en
las primeras 24 horas de hospitalizacin, por personal clnico de acuerdo a las funciones
especficas que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y
Educacin del Personal.
Cuando un paciente presenta el(los) criterio(s) o la(s) caracterstica(s) definida(s), se llevarn
a cabo las acciones orientadas a iniciar la planeacin temprana del alta (que inicie dentro de
las primeras 24 horas). Por ejemplo, educacin especial, gestin de equipo o transporte,
procesos administrativos que requieran tiempo, entre otros.
226
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin define los criterios o caractersticas para identificar a aquellos pacientes que
requieren la planeacin temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas).
2. Si corresponde, se personalizan los criterios o caractersticas en las poblaciones de pacientes y
situaciones especiales definidas por la organizacin.
3. En cada paciente se evalan de manera intencionada los criterios o caractersticas definidas por la
organizacin como parte del proceso de evaluacin inicial.
4. Se identifica a estos pacientes en las primeras 24 horas de hospitalizacin.
5. En los pacientes identificados, se realizan las acciones orientadas a planear el alta dentro de las
primeras 24 horas.
6. El personal clnico busca de manera intencionada estos criterios o caractersticas de acuerdo a las
funciones especficas que se le han asignado.
ESTNDAR AOP.11
El proceso de evaluacin inicial considera revaluar al paciente.
Propsito de AOP.11
Revaluar al paciente por parte de todos los integrantes del equipo de atencin es fundamental
para comprender si las decisiones de atencin son adecuadas y efectivas. Con excepcin de la
evaluacin del dolor (COP) y la evaluacin del riesgo de cada (MISP 6), que deben evaluarse
desde el primer contacto clnico, una vez por turno y de acuerdo a las necesidades del paciente;
cada organizacin define si alguno de los otros 10 elementos del proceso de evaluacin inicial
se debe revaluar, los intervalos del tiempo y el personal clnico que las llevar acabo acorde a
las funciones especficas que se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de
Competencias y Educacin del Personal.
1. Se ha definido qu elementos del proceso de evaluacin inicial deben revaluarse.
2. Se ha establecido el intervalo de tiempo para revaluar los elementos definidos por la
organizacin.
3. Se ha definido el personal clnico que revaluar al paciente.
4. Se revala el (los) elemento(s) definido(s) en el proceso de evaluacin inicial.
5. Los elementos definidos se revalan en el tiempo establecido por la organizacin.
6. El personal clnico revala de acuerdo a las funciones especficas que se le han asignado.
ESTNDAR AOP.12
El equipo multidisciplinario de atencin analiza e integra la informacin derivada del proceso de evaluacin
inicial y de los elementos que se revalan.
ESTNDAR AOP.12.1
Se informan los resultados del proceso de evaluacin inicial al paciente y su familia.
227
| SEGUNDA EDICIN
Propsito de AOP.12 y AOP.12.1

La informacin derivada de los 12 elementos del proceso de evaluacin inicial se integra con
otras evaluaciones realizadas fuera y dentro de la organizacin, en diferentes departamentos
y servicios, resultados de exmenes u otros datos y se incluyen y/o documentan en el
expediente clnico. Un paciente ser ms beneficiado cuando el personal responsable trabaje
en equipo para analizar los hallazgos de las evaluaciones e integre esta informacin para
componer un panorama multidisciplinario del estado de salud del paciente. A partir de esta
colaboracin, se identifican las necesidades del paciente, se establece el orden de importancia
de las mismas y se toman decisiones respecto a la atencin. La integracin de los hallazgos en
este momento facilitar la coordinacin para la atencin.
Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso multidisciplinario de atencin
es sencillo e informal. En el caso de pacientes con necesidades complejas puede ser
recomendable hacer reuniones formales del equipo de atencin, reuniones con el paciente y
sesiones clnicas.
El paciente y su familia se integran debidamente en el proceso de decisin al informarles sobre
los resultados de las evaluaciones, diagnsticos y la planeacin de la atencin.
1. Se analizan e integran los datos e informacin derivados del proceso de evaluacin inicial del
paciente.
2. Las necesidades de los pacientes se priorizan segn los resultados de la evaluacin.
3. En el proceso participa el equipo multidisciplinario de atencin del paciente.
1. Se informa al paciente y a su familia sobre los resultados del proceso de evaluacin inicial.
2. Se informa al paciente y a su familia sobre la atencin y el tratamiento planeados, y ellos participan
en las decisiones sobre las necesidades prioritarias a cubrir.
228
| SEGUNDA EDICIN
SERVICIOS
AUXILIARES
DE
DIAGNSTICO
Assessment of Patients
SAD
229
| SEGUNDA EDICIN
SAD
REAS DE ENFOQUE
Servicios de Laboratorio
Servicios de Radiologa e Imagen
230
| SEGUNDA EDICIN
SERVICIOS DE LABORATORIO
ESTNDAR SAD.1
Los Servicios de Laboratorio estn disponibles para atender las necesidades de los pacientes y cumplen
con la legislacin aplicable vigente.
Propsito de SAD.1
El establecimiento cuenta con servicios propios y/o subrogados de laboratorio que cubren las
necesidades de su poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y los prestadores de
atencin mdica. Estos servicios cumplen con la legislacin aplicable vigente.
Dentro de los Servicios de Laboratorio se incluye el Banco de Sangre, laboratorios de patologa,
microbiologa, gentica, inmunohistoqumica, entre otros.
Los Servicios de Laboratorio deben contar con infraestructura, equipo y personal suficiente
para asegurar su funcionamiento las 24 horas de los 365 das del ao para coadyuvar al
proceso de evaluacin y atencin de los pacientes, en especial las situaciones de urgencia.
Cuando se utilizan servicios subrogados o bajo convenio, el hospital se asegura de que:
a) Sean accesibles para el paciente
b) Su seleccin se basa en un anlisis de sus antecedentes y capacidad tcnica aceptables
c) Cumplan con la legislacin aplicable vigente
Para cada servicio subrogado de laboratorio, la organizacin define las especificaciones de
calidad de dicho servicio y los establece por escrito de manera formal o informal con el
proveedor.
Las especificaciones de calidad deben definir para cada servicio subrogado, al menos:
a) Caractersticas y condiciones de entrega del servicio
b) Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente
c) Aspectos relevantes de los sistemas crticos
d) Aspectos relevantes de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
La organizacin define un proceso de supervisin del cumplimiento de las especificaciones para
los servicios subrogados, del cual se obtienen resultados que son comunicados a los lderes y
proveedores para que se tomen, si es el caso, las medidas necesarias. Este proceso de
supervisin se realiza en forma peridica y se documenta, al menos, una vez al ao.
Elementos Medibles de SAD.1
1. Los Servicios de Laboratorio cumplen con la legislacin aplicable vigente.
2. Hay Servicios de Laboratorio adecuados, regulares y prcticos para atender las necesidades de los
pacientes y los profesionales de la salud.
3. Hay Servicios de Laboratorio para casos de urgencia.
4. La organizacin define un proceso para la supervisin de servicios subrogados.
231
| SEGUNDA EDICIN
5. Para cada servicio subrogado, se definen las especificaciones de calidad que, al menos, incluyan lo
siguiente:
Caractersticas y condiciones de entrega del servicio
Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente.
Aspectos relevantes de los sistemas crticos y
Aspectos relevantes de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
6. Se supervisa peridicamente el cumplimiento de las especificaciones de calidad de cada servicio
subrogado y se documenta, al menos, una vez al ao.
7. Los resultados se comunican a los lderes y proveedores y se toman acciones, si corresponde.
ESTNDAR SAD.1.1
Se ha implementado un Programa de Seguridad en el Laboratorio.
Propsito de SAD.1.1
Este estndar se evala en los Servicios de Laboratorio propios de la organizacin. Para los
servicios subrogados puede considerarse en las especificaciones de calidad.
Los Servicios de Laboratorio cuentan con un Programa de Seguridad acorde a los riesgos y
problemas que se encuentran en ellos. El Programa se ocupa de las prcticas de seguridad y las
medidas de prevencin para el personal del laboratorio, dems personal y pacientes. El
programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones y al Sistema de
Competencias y Educacin del Personal.
El Programa de Seguridad en los Servicios de Laboratorio incluye, al menos, la definicin de los
siguientes procesos:
a) Manipulacin y desecho de materiales, sustancias y residuos infecciosos y peligrosos.
b) Uso de dispositivos de seguridad y equipo de proteccin personal adecuados para las
prcticas del laboratorio y los peligros identificados.
c) Orientacin y/o capacitacin de todo el personal del laboratorio en lo referente a
procedimientos y prcticas de seguridad.
d) Educacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales
peligrosos adquiridos o reconocidos.
Para la integracin e implementacin del programa se considera lo siguiente:
a) La planeacin con base en el anlisis de riesgos y problemas identificados.
b) La implementacin de procesos seguros.
c) La capacitacin del personal.
d) La monitorizacin de los procesos.
e) La supervisin integral de todos los procesos.
Elementos Medibles de SAD.1.1
1. Se ha implementado un Programa de Seguridad en los Servicios de Laboratorio que, al menos,
incluye lo siguiente:
Manipulacin y desecho de materiales, sustancias y residuos infecciosos y peligrosos.
232
| SEGUNDA EDICIN
Uso de dispositivos de seguridad y equipo de proteccin personal adecuados para las prcticas
del laboratorio y los peligros identificados.
Orientacin y/o capacitacin de todo el personal del laboratorio en lo referente a
procedimientos y prcticas de seguridad.
Educacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales peligrosos
adquiridos o reconocidos.
2. El programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
3. Se monitorizan los procesos que conforman el Programa de Seguridad en los Servicios de
Laboratorio.
4. Se supervisa el Programa de Seguridad en los Servicios de Laboratorio.
5. Se capacita al personal en lo que se refiere a los procedimientos y prcticas de seguridad.
6. Hay equipo de proteccin personal adecuado para las prcticas de laboratorio y los peligros
encontrados.
7. La manipulacin y el desecho de materiales infecciosos y peligrosos se realiza conforme a lo
definido en el Programa.
8. Hay dispositivos de seguridad adecuados y disponibles.
9. El personal de los Servicios de Laboratorio recibe capacitacin sobre los nuevos procedimientos y
materiales peligrosos recin adquiridos o reconocidos.
ESTNDAR SAD.1.2
La realizacin de los anlisis y la interpretacin de los resultados se llevan a cabo por personal competente.
Propsito de SAD.1.2
La organizacin identifica qu miembros del personal de los Servicios de Laboratorio realizan
los anlisis y quines los dirigen y/o los supervisan. Dicha informacin se plasma en la
descripcin de funciones y se integra a la evaluacin del desempeo. El personal de supervisin
y el personal tcnico cuentan con la capacitacin, experiencia y habilidades apropiadas y
orientadas a su trabajo. Se encomiendan al personal tcnico tareas que concuerden con su
capacitacin y experiencia. Adems, hay una cantidad suficiente de personal para realizar
anlisis sin demora, durante todas las horas de funcionamiento y para situaciones de urgencia.
1. Se identifica al personal que realiza los anlisis y al que los dirige o supervisa.
2. Los anlisis son realizados por personal con las competencias necesarias.
3. Los anlisis son interpretados por el personal con las competencias necesarias.
4. Existe una cantidad adecuada de personal para atender las necesidades de los pacientes.
5. El personal de supervisin cuenta con las competencias necesarias.
233
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.1.3 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan de manera oportuna.
Propsito de SAD.1.3
servicios subrogados debe considerarse en las especificaciones de calidad como parte de las
condiciones y entrega del servicio.
La organizacin define el lapso de tiempo para informar los resultados de los anlisis de
laboratorio. Los resultados se informan dentro del marco de tiempo definido segn las
necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades del personal clnico. Los
resultados de los anlisis urgentes, por ejemplo, de los servicios de urgencias, quirfano y
unidades de cuidados intensivos, obtienen especial atencin durante su proceso de planeacin
y control. Los resultados de los anlisis se documentan en un reporte que incluye los rangos o
parmetros de referencia, nombre y firma del responsable, cdula profesional, fecha y hora de
elaboracin.
Adems, cuando los Servicios de Laboratorio son subrogados los informes tambin debern
ser puntuales.
1. La organizacin ha definido el tiempo esperado para los resultados.
2. Se monitoriza la puntualidad del informe de los anlisis urgentes.
3. Los resultados de los Servicios de Laboratorio se informan dentro de un marco de tiempo que
respeta las necesidades del paciente.
4. Los resultados de los Servicios de Laboratorio se documentan en un reporte que incluye: los rangos
o parmetro de referencia, nombre y firma del responsable, cdula profesional, fecha y hora de
elaboracin.
ESTNDAR SAD.1.3.1 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan de tal manera que se reduce la
probabilidad de que ocurran eventos adversos.
Propsito de SAD.1.3.1
servicios subrogados debe considerarse en las especificaciones de calidad como parte de los
aspectos relevantes de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP).
Los resultados de los anlisis de laboratorio se reportan por escrito de manera que se
identifique correctamente al paciente utilizando los dos datos de identificacin definidos por
la organizacin acorde a la Meta Internacional del Paciente nmero 1 (MISP.1).
Cuando los resultados de laboratorio precisan ser informados de manera verbal o telefnica,
por ejemplo cuando se obtienen resultados fuera de rango o en pacientes crticos, se asegura
234
| SEGUNDA EDICIN
la precisin de sta informacin utilizando el proceso establecido por la Meta Internacional de

Seguridad del Paciente nmero 2: Escuchar, Escribir, Leer y Confirmar (MISP.2).
Elementos Medibles de SAD.1.3.1
1. Los resultados de los anlisis de laboratorio se reportan por escrito utilizando los dos datos de
identificacin definidos por la organizacin.
2. Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el
proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar.
ESTNDAR SAD.1.4
Se ha implementado un Programa de Gestin del Equipo y la Tecnologa Biomdica de los Servicios de
Laboratorio.
Propsito de SAD.1.4
El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipo funcione a niveles
aceptables y de una manera segura para los operadores.
La organizacin implementa un Programa de Gestin del equipo y la Tecnologa Biomdica en
los Servicios de Laboratorio que incluye, al menos, los siguientes procesos como parte del
mismo:
tecnologa biomdica.
El programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones (Equipo y
Tecnologa Biomdica).
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso
del equipo de Laboratorio y su historia de servicio est documentada.
235
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha definido un Programa de Gestin del equipo y la Tecnologa Biomdica en los Servicios de
Laboratorio que, al menos, incluye:
Las acciones a seguir ante una situacin de emergencia donde se ponga en riesgo la
tecnologa biomdica.
La capacitacin del personal en el manejo del equipo y la tecnologa biomdica.
2. El Programa est integrado al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones (Equipo y
3. El programa est implementado en todos los Servicios de Laboratorio.
4. Se documentan las pruebas, el mantenimiento y la calibracin del equipo y su historia de servicio.
ESTNDAR SAD.1.5
Los reactivos esenciales y dems suministros necesarios para los Servicios de Laboratorio estn
disponibles
Propsito de SAD.1.5
La organizacin ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar de
manera regular los Servicios de Laboratorio a sus pacientes. Se ha definido un proceso para
asegurar la provisin de aquellos reactivos esenciales y dems suministros. Todos los reactivos
se guardan y se dispensan segn los procedimientos definidos. La evaluacin peridica de
todos los reactivos asegura la exactitud y la precisin de los resultados. Se define cmo se
debern etiquetar los reactivos y las soluciones de forma completa y precisa.
1. Los reactivos y suministros esenciales estn identificados.
2. Los reactivos y suministros esenciales estn disponibles.
3. Todos los reactivos se guardan y se dispensan acorde a los procesos definidos por la organizacin.
4. Peridicamente se evala la precisin y los resultados de todos los reactivos.
5. Todos los reactivos y soluciones estn etiquetados en forma exacta y completa acorde a lo
236
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.1.6
Se han definido procesos para recolectar, identificar, manipular, transportar en forma segura y desechar
las muestras.
Propsito de SAD.1.6
La organizacin define e implementa los siguientes procesos, sean sus Servicios de Laboratorio
propios o subrogados:
a) Solicitar los anlisis de laboratorio;
b) Recolectar e identificar muestras;
c) Transportar, almacenar y preservar muestras; y
d) Recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos tambin se llevan a cabo en el caso de las muestras enviadas y/o
recolectadas por servicios subrogados, por lo cual, la organizacin puede considerarlos en las
especificaciones de calidad como parte de las condiciones y entrega del servicio.
1. Se han definido procesos que guan la solicitud de anlisis.
2. Se han definido procesos que guan la recoleccin e identificacin de muestras.
3. Se han definido procesos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras.
4. Se han definido procesos que guan la recepcin y rastreo de muestras.
5. Los procesos estn implementados en todos los Servicios de Laboratorio.
6. Se supervisan los procesos cuando se emplean servicios subrogados.
ESTNDAR SAD.1.7
Para interpretar e informar los resultados del laboratorio se utilizan rangos o parmetros de referencia.
Propsito de SAD.1.7
Los Servicios de Laboratorio propios o subrogados establecen valores de referencia o rangos
normales para cada anlisis realizado. El rango se incluye en los informes de resultados
correspondientes. Los rangos de referencia son adecuados a la geografa y situacin
demogrfica del establecimiento, se revisan y actualizan cuando cambian los mtodos.
1. Se han establecido rangos o parmetros de referencia para cada anlisis realizado.
2. Los rangos o parmetros se incluyen en el informe de resultados del anlisis realizado.
3. Los rangos se adecuan a la geografa y situacin demogrfica del establecimiento.
4. Se revisan y actualizan los rangos segn sea necesario.
237
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.1.8
Un profesional competente es responsable de la gestin los Servicios de Laboratorio.
Propsito de SAD.1.8
Los Servicios de Laboratorio se encuentran bajo la direccin de un profesional con las
competencias necesarias acorde a la legislacin aplicable vigente. Esta persona asume la
responsabilidad profesional de las instalaciones y de los servicios que se prestan dentro y fuera
del laboratorio, por ejemplo: los anlisis realizados en la cama del paciente (anlisis en el lugar
de la atencin). La supervisin de los servicios fuera del laboratorio incluye garantizar
procesos consistentes con los del establecimiento, como implementacin de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, implementacin de los sistemas crticos
correspondientes, capacitacin, administracin de suministros, etc. La supervisin diaria
contina siendo responsabilidad de los lderes del departamento en el que se realiza el anlisis.
Las funciones del responsable del laboratorio incluyen:
a) La definicin, implementacin y actualizacin de procesos.
b) La supervisin administrativa.
c) El diseo, implementacin y seguimiento de los programas de seguridad, gestin de
equipo y tecnologa biomdica y control de calidad.
d) La implementacin de procesos consistentes con los de la organizacin.
e) La integracin con el Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
f) La recomendacin de subrogar Servicios de Laboratorio.
g) El control y la revisin de todos los procesos.
1. Los Servicios de Laboratorio se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional
competente.
2. Las responsabilidades del personal que dirige los Servicios de Laboratorio incluyen:
La elaboracin, implementacin y actualizacin de procesos
La implementacin de procesos consistentes con los de la organizacin.
La integracin con el sistema de gestin y seguridad de las instalaciones.
La supervisin administrativa.
El diseo, implementacin y seguimiento de los programas de seguridad, gestin de equipo y
tecnologa biomdica y control de calidad;
La recomendacin de subrogar servicios de laboratorio.
El control y la revisin de todos los servicios de laboratorio propios y subrogados dentro y
fuera del establecimiento.
3. El personal lleva a cabo las responsabilidades
238
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.1.9
Se han implementado procesos de Control de Calidad dentro de los Servicios de Laboratorio.
ESTNDAR SAD.1.9.1
Se han implementado procesos de Control de Calidad externo.
Propsito de SAD.1.9 y SAD.1.9.1
Los sistemas de Control de Calidad son esenciales para proporcionar excelentes Servicios de
Laboratorio. El control de calidad incluye:
a) La validacin de los mtodos de anlisis empleados, en cuanto a exactitud, precisin y
rango a informar.
b) La vigilancia diaria de los resultados por parte de personal calificado del laboratorio.
c) La aplicacin de una medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia.
d) La prueba de los reactivos.
e) La documentacin de resultados y medidas correctivas.
El Control de Calidad externo determina cmo se comparan los resultados de un laboratorio
con otros que emplean las mismas metodologas. Dichas pruebas pueden identificar problemas
de desempeo que no se reconocen mediante mecanismos internos. De este modo, el
laboratorio deber participar en un programa aprobado de Control de Calidad, cuando est
disponible en el mercado. En forma alternativa, cuando no hay programas aprobados
disponibles, el laboratorio intercambia muestras con un laboratorio de otra organizacin, a fin
de realizar pruebas de comparacin (estudios interlaboratorio). El laboratorio lleva un registro
del historial de participacin en programas de ensayo de aptitud o de las pruebas
interlaboratorio. Los programas de Control de Calidad Externo (ensayo de aptitud), o un
mtodo alternativo, se llevan a cabo para todos los laboratorios de especialidades cuando
estn disponibles (por ejemplo, toxicologa, citogentica, inmunogentica, biologa molecular,
etc.).
1. Se ha implementado un programa de Control de Calidad para los Servicios de Laboratorio que
incluye:
La validacin de los mtodos de anlisis empleados, en cuanto a exactitud, precisin y rango
a informar
La vigilancia diaria de los resultados por parte de personal calificado del laboratorio
Una medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia
La prueba de los reactivos
2. Se documentan los resultados de la validacin de los mtodos de prueba.
3. Se documentan las medidas correctivas aplicadas
Elementos Medibles de SAD.1.9.1
1. El laboratorio participa en un programa de ensayo de aptitud, o en un programa alternativo.
2. Se lleva un registro del programa.
239
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.1.10
La organizacin tiene acceso a expertos en reas de diagnstico especializadas cuando sea necesario.
Propsito de SAD.1.10
La organizacin es capaz de identificar, realizar una lista y contactar a los expertos en reas
de diagnstico especializadas, tales como parasitologa, virologa o toxicologa, cuando sea
necesario. Se cuenta con un listado de los expertos.
1. Se cuenta con una lista de expertos en reas de diagnstico especializadas.
2. Se convocan expertos en reas de diagnstico especializadas cuando es necesario.
240
| SEGUNDA EDICIN
SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGEN

ESTNDAR SAD.2
Los Servicios de Radiologa e Imagen, sean propios o subrogados, estn disponibles para atender las
necesidades de los pacientes y cumplen con la legislacin aplicable vigente.
Propsito de SAD.2
El establecimiento cuenta Servicios de Radiologa e Imagen propios y/o subrogados que cubren
las necesidades de su poblacin de pacientes, los servicios clnicos ofrecidos y las necesidades
de los prestadores de atencin mdica. Estos servicios cumplen con los estndares, leyes,
reglamentos y normas correspondientes.
Dentro de los Servicios de Radiologa e Imagen se incluye medicina nuclear, radioterapia
oncolgica y cateterismo cardiaco.
Los Servicios subrogados de Radiologa e Imagen por imagen:
a) Son accesibles para el paciente
b) Su seleccin se basa en un anlisis de sus antecedentes y capacidad tcnica aceptables
c) Cumplen con la legislacin aplicable vigente.
Para
cada
servicio
subrogado
de radiologa
e imagen, la
organizacin
define las
especificaciones de calidad de dicho servicio y los establece por escrito de manera formal o
informal con el proveedor.
a) Caractersticas y condiciones de entrega del servicio
b) Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente
c) Aspectos relevantes de los sistemas crticos
d) Aspectos relevantes de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
Elementos Medibles de SAD.2
1. Los Servicios de Radiologa e Imagen, sean propios o subrogados, cumplen la legislacin aplicable
vigente.
2. Hay Servicios de Radiologa e Imagen para casos de urgencia.
3. Hay Servicios de Radiologa e Imagen disponibles fuera del horario habitual de atencin, para casos
de urgencia.
241
| SEGUNDA EDICIN
siguiente:
Aspectos relevantes de los sistemas crticos y
Aspectos relevantes de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
8. Se informa a los pacientes acerca de cualquier relacin entre el mdico y los servicios subrogados
de radiologa e imagen.
ESTNDAR SAD.2.1
Se ha implementado un Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e Imagen.
Propsito de SAD.2.1
Este estndar se evala en los Servicios de Radiologa e Imagen propios de la organizacin.
Para los servicios subrogados puede considerarse en las especificaciones de calidad.
La organizacin ha definido un Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e Imagen
que incluye los servicios de radiologa, diagnstico por imagen, medicina nuclear, radioterapia
oncolgica y cateterismo cardiaco. El Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e
Imagen es consistente con los riesgos y problemas identificados en la organizacin. El
programa se ocupa de las prcticas de proteccin y las medidas de prevencin para todo el
personal y para los pacientes. El programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las
Instalaciones.
El Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e Imagen, incluye, al menos, la
definicin de los siguientes procesos:
a) Manipulacin y desecho de materiales, sustancias y residuos infecciosos y peligrosos.
b) Uso de dispositivos de seguridad y equipo de proteccin personal adecuados para las
prcticas, los riesgos y los peligros identificados.
c) Orientacin y/o capacitacin de todo el personal en lo referente a procesos y prcticas
de seguridad.
d) Capacitacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales
peligrosos adquiridos o reconocidos.
Para la integracin e implementacin del programa se considera lo siguiente:
a) La planeacin con base en el anlisis de riesgos y problemas identificados.
b) La implementacin de procesos seguros.
c) La capacitacin del personal.
d) La monitorizacin de los procesos.
e) La supervisin integral de todos los procesos.
242
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha implementado un Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e Imagen que, al
menos, incluye lo siguiente:
Manipulacin y desecho de materiales, sustancias y residuos infecciosos y peligrosos.
Uso de dispositivos de seguridad y equipo de proteccin personal adecuados para las
prcticas del Servicio de Radiologa e Imagen y los peligros identificados.
Capacitacin de todo el personal del Servicio de Radiologa e Imagen, en lo referente a
procesos y prcticas de seguridad.
Capacitacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales peligrosos
adquiridos o reconocidos.
2. El programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
3. Se monitorizan los procesos que conforman el Programa de Seguridad en los Servicios de
Radiologa e Imagen.
4. Se supervisa el Programa de Seguridad en los Servicios de Radiologa e Imagen.
5. Se capacita al personal en lo que se refiere a los procedimientos y prcticas de seguridad.
6. Hay equipo de proteccin personal adecuado para las prcticas que se llevan a cabo y acorde a los
riesgos y peligros identificados.
7. La manipulacin y el desecho de materiales infecciosos y peligrosos se realiza conforme a lo
definido en el Programa.
8. Hay dispositivos de seguridad adecuados y disponibles.
9. El personal de los Servicios de Radiologa e Imagen recibe capacitacin sobre los nuevos
procedimientos y materiales peligrosos recin adquiridos o reconocidos.

Se ha implementado un Programa de Seguridad del Paciente en los Servicios de Radiologa e Imagen.
Propsito de SAD.2.2
Para los servicios subrogados debe considerarse en las especificaciones de calidad dentro de
los aspectos relevantes de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP).
La organizacin ha desarrollado un Programa de Seguridad del Paciente en los Servicios de
Radiologa e Imagen (propios y/o subrogados) que se coordina con el Plan de Calidad y
Seguridad del Paciente, y que incluye, al menos, los siguientes puntos:
a) La vinculacin con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, principalmente
con la identificacin del paciente (MISP.1) y prevencin del riesgo de cadas (MISP.6).
b) El manejo inmediato de las reacciones al medio de contraste, durante algn estudio
radiolgico invasivo.
c) La vigilancia de las condiciones del paciente durante su estancia en la sala de espera y/o
de estudio.
El Programa est implementado en todos los Servicios de Radiologa e Imagen, sean propios o
subrogados y tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.
243
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha definido un Programa de Seguridad del Paciente en los Servicios de Radiologa e Imagen que
se coordina con el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
2. El Programa est implementado en todos los Servicios de Radiologa e Imagen.
3. El programa se vincula con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
4. El programa incluye el manejo inmediato de las reacciones al medio de contraste, durante algn
estudio radiolgico invasivo.
5. El programa incluye la vigilancia de las condiciones del paciente durante su estancia en la sala de
espera y/o de estudio.
6. El programa est implementado en los servicios subrogados.
ESTNDAR SAD.2.3
La realizacin de los estudios de radiologa e imagen, la interpretacin de los resultados y el informe de los
mismos estn a cargo de personal competente.
Propsito de SAD.2.3
La organizacin identifica qu personal de los Servicios de Radiologa e Imagen realiza los
estudios, interpreta los resultados o verifica e informa los resultados, as como los que dirigen
o supervisan los procesos; dicha informacin se plasma en la descripcin de funciones y se
integra a la evaluacin del desempeo. El personal de supervisin y el personal tcnico cuentan
con la capacitacin, experiencia, destrezas y con orientacin en lo que se refiere a su trabajo.
El personal tcnico realiza tareas que concuerdan con su capacitacin y experiencia. El
establecimiento cuenta con suficiente personal para realizar, interpretar e informar estudios
sin demora y proporcionar servicios todas las horas de funcionamiento, incluyendo las
urgencias.
1. Se identifica al personal que realiza estudios de diagnstico e imagen y los que los supervisan.
2. La realizacin de los estudios de diagnstico e imagen est a cargo de personal competente.
3. Los resultados de los estudios son interpretados por el personal competente.
4. El personal adecuado verifica e informa los resultados de los estudios.
5. Existe una cantidad adecuada de personal para atender las necesidades de los pacientes.
6. El personal de supervisin cuenta con la capacitacin y la experiencia adecuadas.
244
| SEGUNDA EDICIN

Los resultados de los estudios de radiologa e imagen estn disponibles en forma completa y oportuna, tal
como lo define la organizacin.
Propsito de SAD.2.4
las condiciones y entrega del servicio.
La organizacin define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios de
radiologa e imagen de acuerdo con las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las
necesidades del personal clnico, incluidos los estudios solicitados en casos de urgencia. Los
servicios de urgencias, quirfano y unidades de cuidados intensivos obtienen especial atencin
durante su proceso de planeacin y control. Los estudios de radiologa e imagen realizados por
servicios subrogados, se informan de conformidad con lo definido por la organizacin
(especificaciones de calidad).
1. La organizacin ha definido el marco de tiempo para informar resultados.
2. Se controla la puntualidad del informe de los estudios urgentes.
3. Los resultados de radiologa e imagen se informan dentro de un marco de tiempo que respeta las
necesidades del paciente.
4. Los resultados de los estudios de radiologa e imagen se documentan, por cualquier medio, escrito
o electrnico, en un reporte que incluye: datos de identificacin del paciente, nombre y firma del
mdico radilogo, cdula profesional, fecha y hora de elaboracin.

Los resultados de radiologa e imagen se informan por escrito o de manera verbal correctamente.
Propsito de SAD.2.5
los aspectos relevantes de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP).
Los resultados de radiologa e imagen se reportan por escrito de manera que se identifique
correctamente al paciente utilizando los dos datos de identificacin definidos por la
organizacin acorde a la Meta Internacional de Seguridad del Paciente nmero 1 (MISP.1).
Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica se asegura la precisin de
sta informacin utilizando el proceso establecido por la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente nmero 2: Escuchar, Escribir, Leer y Confirmar.
245
| SEGUNDA EDICIN

1. Los resultados de radiologa e imagen se reportan por escrito utilizando los dos datos de
identificacin establecidos por la organizacin.
2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el proceso de Escuchar,
Escribir, Leer y Confirmar.
ESTNDAR SAD.2.6
Se ha implementado un Programa de Gestin del Equipo y la Tecnologa Biomdica de los Servicios de
Radiologa e Imagen.
Propsito de SAD.2.6
El personal de los Servicios de Radiologa e Imagen trabaja para asegurar que todo el equipo
funcione a niveles aceptables y de una manera segura para los operadores.
La organizacin implementa un Programa de Gestin del Equipo y la Tecnologa Biomdica en
los Servicios de Radiologa e Imagen que incluye, al menos, los siguientes procesos como parte
del mismo:
tecnologa biomdica.
El programa se integra al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones (Equipo y
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibracin estn relacionados con el uso
del equipo de los Servicios de Radiologa e Imagen y su historia de servicio est documentada.
246
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha implementado un Programa de Gestin del Equipo y la Tecnologa Biomdica en los Servicios
de Radiologa e Imagen que, al menos, incluye:
Las acciones a seguir ante una situacin de emergencia donde se ponga en riesgo la seguridad
del paciente durante el uso de equipo mdico.
tecnologa biomdica.
La capacitacin del personal en el manejo del equipo y la tecnologa biomdica
2. El Programa est integrado al Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones (Equipo y
3. Se documentan las pruebas, el mantenimiento y la calibracin del equipo y su historia de servicio.
ESTNDAR SAD.2.7
Los reactivos esenciales y dems suministros necesarios para los Servicios de Radiologa e Imagen estn
disponibles.
Propsito de SAD.2.7
La organizacin ha identificado los insumos necesarios para proporcionar Servicios de
Radiologa e Imagen a sus pacientes. Se encuentra implementado un proceso para asegurar la
provisin de estos insumos. Todos los insumos se guardan y se dispensan segn los
procedimientos definidos. La evaluacin peridica de los reactivos (cuando corresponde)
asegura la exactitud y la precisin de los resultados.
1. Los insumos esenciales para prestar Servicios de Radiologa e Imagen estn identificados.
2. Los insumos esenciales estn disponibles.
3. Todos los insumos se almacenan y se dispensan segn lo definido por la organizacin.
4. Peridicamente se evala la precisin y los resultados de todos los suministros.
5. Todos los suministros estn etiquetados en forma completa.
247
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.2.8
La gestin de los Servicios de Radiologa e Imagen se lleva a cabo por un profesional competente.
Propsito de SAD.2.8
Los Servicios de Radiologa e Imagen se encuentran bajo la direccin de un profesional con las
competencias adecuadas acorde a la legislacin aplicable vigente. Dicho personal asume la
responsabilidad de las instalaciones y de los servicios proporcionados.
Cuando esta persona responde una consulta clnica o emite una opinin mdica, deber ser un
mdico radilogo acorde a la legislacin aplicable vigente. Cuando se proporciona radioterapia
u otros servicios especiales, estarn bajo la direccin de personal debidamente calificado.
Las responsabilidades del personal que dirige los Servicios de Radiologa e Imagen incluyen:
a) La elaboracin, implementacin y actualizacin de polticas y procedimientos;
b) La supervisin administrativa.
c) El diseo, implementacin y seguimiento de los programas de seguridad en el Servicio,
seguridad del paciente, gestin de equipo y tecnologa biomdica y control de calidad.
d) La implementacin de procesos consistentes con los de la organizacin.
e) La integracin con el Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones.
f) La recomendacin de Servicios subrogados de Radiologa e Imagen.
g) El control y revisin de todos los Servicios de Radiologa e Imagen.
1. Los Servicios de Radiologa e Imagen estn bajo la direccin de un mdico radilogo de conformidad
con la legislacin aplicable vigente.
2. El responsable del personal que dirige los Servicios de Radiologa e Imagen son las siguientes:
La elaboracin, la implementacin y actualizacin de polticas y procedimientos.
La supervisin administrativa.
El diseo, implementacin y seguimiento de los programas de seguridad en el servicio,
seguridad del paciente, gestin de equipo y tecnologa biomdica y control de calidad.
La implementacin de procesos consistentes con los de la organizacin.
La integracin con el sistema de gestin y seguridad de las instalaciones.
La recomendacin de servicios subrogados de radiologa e imagen.
El control y la revisin de los servicios de radiologa e imagen, sean propios o subrogados.
3. El personal lleva a cabo las responsabilidades.
248
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR SAD.2.9
Se han implementado un Programa de Control de Calidad interno y externo.
Cada organizacin define acorde a sus recursos y a los Servicios de Radiologa e Imagen que
brinda un Programa de Control de Calidad interno y externo para validar sus procesos.
El Programa est implementado.
1. Se ha definido un Programa de Control de Calidad interno y externo para los Servicios de Radiologa
e Imagen.
2. Se documentan los resultados de la validacin de los mtodos.
3. Se documentan las medidas correctivas aplicadas
ESTNDAR SAD.2.10
La organizacin tiene acceso a expertos en reas de diagnstico especializadas cuando es necesario.
Propsito de SAD.2.10
El establecimiento puede identificar, cuenta con una lista y se pone en contacto con expertos
en reas de diagnstico especializadas, tales como fsica de la radiacin, radioterapia
oncolgica o medicina nuclear, cuando es necesario. El establecimiento cuenta con una lista de
expertos.
1. El establecimiento conserva una lista de expertos en reas de diagnstico especializadas.
2. El establecimiento se pone en contacto con expertos en reas de diagnstico especializadas
cuando es necesario.
249
| SEGUNDA EDICIN
250
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN DE
PACIENTES
Care of Patients
COP
251
| SEGUNDA EDICIN
COP
REAS DE ENFOQUE
Atencin para Todos los Pacientes
Nutricin
Manejo del Dolor
Atencin de Pacientes en Etapa Terminal
Atencin de Pacientes de Alto Riesgo
Terapia de Reemplazo Renal con Hemodilisis
Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
Medicina Complementaria: Acupuntura
Turismo Mdico
252
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN PARA TODOS LOS PACIENTES

ESTNDAR COP.1
La atencin uniforme de todos los pacientes es guiada por procesos acordes a la legislacin aplicable
vigente.
Propsito de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atencin tienen derecho a
obtener la misma calidad de atencin en toda la organizacin. A fin de llevar a cabo el principio
de un nico nivel de calidad de atencin, es preciso que los lderes planifiquen y coordinen la
atencin del paciente.
La atencin que se brinda a poblaciones similares de pacientes en mltiples servicios en una
misma organizacin, debe guiarse por procesos estandarizados con enfoque multidisciplinario
que respeten la legislacin aplicable vigente con el fin de otorgar una atencin uniforme. Los
lderes aseguran que se brinde el mismo nivel de atencin todos los das de la semana, y en
todos los turnos.
La atencin uniforme del paciente se refleja en lo siguiente:
La atencin y el tratamiento adecuado no dependen de la capacidad del paciente para

pagar ni de la fuente de pago (por ejemplo a travs de una aseguradora, pacientes que
se atienden por convenio, o pago en efectivo).
La atencin y el tratamiento adecuado, brindados por personal competente, no depende

del da de la semana ni de la hora del da.
El estado clnico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus
necesidades.
Los pacientes con las mismas necesidades de atencin reciben niveles comparables de
calidad en toda a organizacin.
Una atencin estandarizada da como resultado el uso eficiente de los recursos, y permite
disminuir los riesgos durante el proceso cuando se presta un mismo tipo de atencin a travs
de toda la organizacin; por ejemplo, se podrn observar los mismos cuidados de un paciente
adulto mayor en urgencias, quirfano y hospitalizacin o los mismos niveles de calidad de la
atencin para un paciente peditrico a quin se le administrar sangre o hemocomponentes en
cualquier rea o servicio de la organizacin.
Elementos Medibles de COP.1
1. Los lderes de la organizacin colaboran para definir procesos estandarizados con un mismo nivel
de calidad de la atencin.
2. Los procesos se definen acorde a la legislacin aplicable vigente.
3. Los procesos se definen con enfoque multidisciplinario.
4. La atencin se proporciona de la siguiente manera:
No depende de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago.
No depende del da de la semana ni de la hora del da.
Acorde al estado clnico del paciente con los recursos apropiados.
Con un mismo nivel de calidad a los pacientes con las mismas necesidades.
253
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR COP.2
Se integra y coordina la atencin que se brinda a cada paciente.
Propsito de COP.2
El proceso de atencin al paciente es dinmico e involucra a diferente personal clnico y
mltiples reas, departamentos o servicios de la organizacin.
La integracin y coordinacin de las actividades de atencin del paciente son objetivos que
resultan en procesos de atencin eficientes, un uso ms efectivo de los recursos, y la
probabilidad de obtener mejores resultados para el paciente. Los lderes emplean
herramientas y tcnicas para integrar y coordinar mejor la atencin de sus pacientes,
principalmente cuando tienen necesidades complejas; por ejemplo, sesiones de revisin de
casos clnicos por un equipo multidisciplinario, entre otros.
1. La planeacin de la atencin est integrada y coordinada entre todas las reas, departamentos y
servicios.
2. La atencin prestada est integrada y coordinada entre entornos y servicios.
3. Los resultados o conclusiones de las sesiones multidisciplinarias se anotan en el expediente clnico
del paciente.
Estndar COP.3
Se planea la atencin que se brinda a cada paciente.
Propsito de COP.3
El proceso de atencin al paciente se planea cuidadosamente a fin de lograr resultados
ptimos. La planeacin se basa en los resultados del proceso de evaluacin inicial, y la
evaluacin relacionada con servicios auxiliares de diagnstico y sus revaluaciones para
determinar y priorizar los cuidados, tratamientos y procedimientos para cubrir las necesidades
del paciente. El paciente y la familia participan en el proceso de planeacin.
La atencin se planea de manera oportuna y se actualiza basndose en las revaluaciones
realizadas por todo el personal clnico que participa en la atencin del paciente. Debe estar
relacionada con las necesidades del paciente, las cuales pueden cambiar, como resultado de
mejoras clnicas, nueva informacin proveniente de una revaluacin de rutina (por ejemplo:
resultados anormales de anlisis de laboratorio o radiografas) o pueden ser evidentes ante un
cambio repentino en el estado del paciente (por ejemplo, prdida del conocimiento).
1. Se planea la atencin de cada paciente de manera oportuna.
2. La atencin planeada est basada en los resultados del proceso de evaluacin inicial, y la
evaluacin relacionada con servicios auxiliares de diagnstico
3. La atencin se actualiza o se revisa, segn sea adecuado, basndose en las revaluaciones del
paciente.
4. Se brinda la atencin planeada.
254
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR COP.3.1
El proceso de atencin incluye revaluar a cada paciente de manera peridica.
Propsito de COP.3.1
Revaluar al paciente permite actualizar la planeacin de la atencin. Los pacientes son
revaluados durante el proceso de atencin a intervalos adecuados a sus necesidades o segn
lo definido por la organizacin. Las revaluaciones y atencin brindada a cada paciente se deben
documentar en el expediente clnico, ya que ste es una herramienta de comunicacin que
facilita y refleja la integracin y la coordinacin de la atencin.
La evaluacin y revaluacin a los pacientes por un mdico es parte fundamental de la atencin
y debe ser realizada por lo menos una vez al da, durante todo su proceso de atencin. La
organizacin define en que grupos de pacientes las revaluaciones mdicas se realizarn con
mayor frecuencia, por ejemplo, una vez por turno.
En el caso de los pacientes psiquitricos crnicos la evaluacin podr realizarse y
documentarse con ms de un da de intervalo de acuerdo a la legislacin aplicable vigente y si
la organizacin as lo determina.
Elementos Medibles de COP.3.1
1. Se revala a los pacientes para tomar decisiones en el proceso de atencin o para el alta.
2. Los pacientes son revaluados por lo menos una vez al da por un mdico.
3. Los pacientes definidos por la organizacin son revaluados con mayor frecuencia.
4. Las revaluaciones se documentan en el expediente clnico del paciente.
5. Los pacientes psiquitricos crnicos son revaluados de acuerdo con lo definido por la organizacin
y la legislacin aplicable vigente, y esta evaluacin se documenta.
ESTNDAR COP.4 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se documentan las indicaciones acorde a lo definido por la organizacin.
Propsito de COP.4
Las actividades de atencin al paciente incluyen indicaciones, por ejemplo, para anlisis de
laboratorio, administracin de medicamentos, atencin de enfermera y terapia nutricional.
Personal clnico con las competencias necesarias, ser quien ordene los procedimientos
diagnsticos y quirrgicos, entre otros. Dichas indicaciones debern estar en un lugar accesible
a fin de ser llevadas a cabo en forma oportuna.
La ubicacin de las indicaciones en un lugar uniforme facilita que las mismas se lleven a cabo.
Las indicaciones por escrito ayudan al personal a entender los puntos especficos de una
indicacin, cundo debe llevarse a cabo y quin debe hacerlo.
255
| SEGUNDA EDICIN
Las indicaciones se anexan al expediente clnico en forma peridica o en el momento del alta,
siempre y cuando se encuentren accesibles al equipo multidisciplinario para que pueda dar
seguimiento a la atencin.
La organizacin realiza un anlisis para definir un proceso en el cual se describa cmo se van a
integrar todas las indicaciones, como por ejemplo: la prescripcin mdica, cuidados generales,
nutricin, servicios auxiliares de diagnstico, rehabilitacin, entre otros.
El proceso incluye y describe, al menos, lo siguiente:
a) quin est autorizado a emitir indicaciones;
b) dnde deben ubicarse las indicaciones dentro del expediente clnico;
c) qu tipo de indicaciones relacionadas con los servicios auxiliares de diagnstico deben
justificarse explcitamente para su uso racional, si corresponde; y
d) si corresponde, cualquier excepcin al proceso definido.
1. La organizacin ha definido un proceso para emitir una indicacin que incluye, al menos:
Quin est autorizado para emitirlas.
Dnde deben ubicarse las indicaciones dentro del expediente clnico.
Qu tipo de indicaciones relacionadas con los servicios auxiliares de diagnstico deben
justificarse explcitamente para su uso racional, si corresponde.
Si corresponde, cualquier excepcin al proceso definido.
2. Las indicaciones se realizan de acuerdo con lo definido por la organizacin.
ESTNDAR COP.5
Los procedimientos realizados se documentan en el expediente clnico.
Propsito de COP.5
Los procedimientos de diagnstico y tratamiento realizados, junto con sus resultados, se
documentan en el expediente clnico del paciente. Entre tales procedimientos se incluyen
endoscopas, cateterismos cardiacos y dems procedimientos de diagnstico y tratamiento
invasivos y no invasivos.
1. Los procedimientos realizados se documentan en el expediente clnico del paciente.
2. Los resultados de los procedimientos de diagnstico y tratamiento realizados se documentan en
el expediente clnico del paciente.
256
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR COP.6
Se informa a los pacientes y sus familiares acerca de los resultados de la atencin y del tratamiento,
incluidos los resultados imprevistos.
Propsito de COP.6
El proceso de atencin y tratamiento es un ciclo constante de evaluaciones, revaluaciones,
planeacin, prestacin de atencin y evaluacin de resultados. Se informa a los pacientes y
familiares acerca de los resultados del proceso de evaluacin; as como, sobre la atencin y el
tratamiento planeados. Por consiguiente, a fin de completar el ciclo es preciso que estn
informados de los resultados de la atencin y del tratamiento. Esto incluye que sean
informados sobre cualquier resultado imprevisto de la atencin.
1. Se informa a los pacientes y familiares acerca de los resultados de su atencin y tratamiento.
2. Se informa a los pacientes y familiares acerca de cualquier resultado imprevisto de su atencin y
tratamiento.
257
| SEGUNDA EDICIN
NUTRICIN
ESTNDAR COP.7
Se brinda nutricin adecuada a los pacientes, acorde a sus necesidades.
Propsito de COP.7
La nutricin adecuada es importante para el bienestar y la recuperacin de los pacientes. Hay
alimentos adecuados para la edad, preferencias culturales y alimenticias del paciente, stos
deben estar disponibles de manera regular. El paciente participa en la planeacin y seleccin
de alimentos, y la familia del paciente podr, cuando sea adecuado, participar en el suministro
de alimentos, en forma coherente con su cultura, religin y dems tradiciones y prcticas.
Basndose en las necesidades evaluadas y en el plan de atencin del paciente, el mdico u otro
profesional calificado ordenarn los alimentos u otros nutrientes adecuados para el paciente.
Cuando la familia u otras personas suministren alimentos al paciente, habrn sido educados
respecto a los alimentos contraindicados conforme a las necesidades y planes de atencin del
paciente, incluso con informacin sobre todo medicamento asociado a interacciones con
alimentos.
Todos los pacientes son identificados al momento de la dotacin de alimentos, con los dos
datos de identificacin seleccionados por la organizacin con el propsito de prevenir errores
con dietas equivocadas.
La organizacin ha definido un proceso para identificar errores en las indicaciones sobre
alimentacin/nutricin. El proceso est implementado.
1. Los alimentos o la nutricin adecuada para el paciente estn regularmente disponibles.
2. Todos los pacientes tienen una dieta indicada en su expediente.
3. La indicacin se basa en el estado de salud y las necesidades nutricionales del paciente.
4. Se dota la dieta acorde a la indicacin.
5. Cuando los familiares suministran los alimentos, estn educados sobre las limitaciones de la dieta
del paciente.
6. Se identifica a los pacientes con los dos identificadores establecidos por la organizacin al
momento de la dotacin de alimentos.
7. La organizacin ha definido un proceso para identificar errores en la indicacin de alimentacin.
258
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR COP.7.1
Los pacientes con riesgos nutricionales reciben terapia nutricional.
Propsito de COP.7.1
Durante el proceso de evaluacin inicial, se identifica a los pacientes con riesgo nutricional, de
acuerdo a los criterios definidos por la organizacin. Estos pacientes son valorados
posteriormente por personal clnico acorde a las funciones que le han sido asignadas en el
Sistema de Competencias y Educacin del Personal, para realizarles una evaluacin
exhaustiva. Cuando se determina que un paciente tiene un riesgo nutricional, se establece un
plan de terapia nutricional. Se controla la evolucin del paciente y se documenta en su
expediente. Los mdicos, el personal de enfermera y, cuando corresponda, los nutrilogos u
otro personal clnico, colaboran en la planeacin y la administracin de la terapia nutricional y,
de ser necesario, se involucra a la familia.
1. Se establece un plan de terapia nutricional a aquellos pacientes con riesgo.
2. Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
3. Se controla la respuesta del paciente a la terapia nutricional.
4. Se documenta en el expediente la respuesta del paciente a la terapia nutricional.
5. Si corresponde, la familia participa en la administracin de la terapia nutricional.
ESTNDAR COP.7.2
La preparacin, manipulacin, almacenamiento y distribucin de los alimentos se llevan a cabo de manera
segura.
Propsito de COP.7.2
La preparacin, manipulacin, almacenamiento y distribucin de los alimentos se controlan
para garantizar la seguridad y se llevan a cabo acorde a la legislacin aplicable vigente. Las
prcticas de preparacin y almacenamiento de alimentos disminuyen el riesgo de
contaminacin y putrefaccin. Los alimentos se distribuyen a los pacientes en horarios
especficos. Hay alimentos y productos nutricionales disponibles, incluidos productos de
nutricin enteral, para cubrir las necesidades especiales del paciente.
1. Los alimentos se preparan de un modo tal que se reduce el riesgo de contaminacin o putrefaccin.
2. Los alimentos se almacenan de un modo tal que se reduce el riesgo de contaminacin o
putrefaccin.
3. Los productos de nutricin enteral se almacenan conforme a las recomendaciones del fabricante
y la poltica del establecimiento.
4. La distribucin de alimentos es puntual, y se cumplen las solicitudes especiales.
5. La preparacin, almacenamiento y distribucin de los alimentos se controlan para garantizar la
seguridad.
259
| SEGUNDA EDICIN
MANEJO DEL DOLOR

ESTNDAR COP.8
Todos los pacientes reciben apoyo para el manejo efectivo del dolor.
Propsito de COP.8
El dolor puede ser una experiencia frecuente en los pacientes; el dolor no aliviado provoca
efectos fsicos, fisiolgicos y psicolgicos. Se respeta y apoya el derecho del paciente a una
evaluacin y manejo adecuados del dolor. Basndose en el alcance de los servicios prestados,
la organizacin define un proceso para la atencin del dolor en forma adecuada a todos los
pacientes, el proceso definido describe, al menos, los siguientes puntos:
a) Cmo se llevar a cabo la planeacin de la atencin, incluida la identificacin de
consideraciones especiales; por ejemplo, diferencias entre poblaciones adultas y
peditricas o el servicio en el que se encuentra el paciente.
b) Cul es la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se
comunique de manera efectiva.
c) Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado, si corresponde;
d) Cmo se llevar a cabo la monitorizacin del paciente durante el proceso de
atencin.
e) Cules son las competencias del personal involucrado en el proceso de atencin; y
f) Qu insumos y equipo especializado deben estar disponibles.
g) Cmo se llevar a cabo la comunicacin y educacin de los pacientes y sus familiares
respecto al manejo del dolor y de los sntomas en el contexto de sus creencias
personales, culturales y religiosas.
1. La organizacin define un proceso para la atencin del dolor que, al menos, incluye lo siguiente:
Cmo se llevar a cabo la planeacin de la atencin, incluida la identificacin de
consideraciones especiales; por ejemplo, diferencias entre poblaciones adultas y peditricas
o el servicio en el que se encuentra el paciente.
Cul es la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique
de manera efectiva.
Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado, si corresponde;
Cmo se llevar a cabo la monitorizacin del paciente durante el proceso de atencin.
Cules son las competencias del personal involucrado en el proceso de atencin; y
Qu insumos y equipo especializado deben estar disponibles.
Cmo se llevar a cabo la comunicacin y educacin de los pacientes y sus familiares
respecto al manejo del dolor y de los sntomas en el contexto de sus creencias personales,
culturales y religiosas.
2. Los pacientes que padecen dolor reciben atencin conforme al proceso definido.
260
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN DE PACIENTES EN ETAPA TERMINAL

ESTNDAR COP.9
La organizacin brinda atencin adecuada a los pacientes en etapa terminal.
Propsito de COP.9
Los pacientes terminales tienen necesidades particulares de recibir atencin respetuosa y
compasiva; por lo que todo el personal toma conciencia de stas. La preocupacin por la
comodidad y la dignidad del paciente debe guiar todos los aspectos de la atencin durante la
etapa final de la vida.
La organizacin toma en cuenta para la definicin del proceso los siguientes aspectos:
a) La atencin adecuada de los sntomas (dolor, nuseas, disnea, entre otros)
b) la comunicacin, educacin y participacin de los pacientes y sus familiares respecto a la
atencin de las necesidades nicas del paciente terminal y su familia;
c) el estado psicosocial del paciente y de su familia; como por ejemplo, las relaciones
familiares, la idoneidad del entorno domiciliario, los mecanismos para sobrellevar la
situacin, las reacciones del paciente y su familia ante la enfermedad;
d) la necesidad de servicios de apoyo para que la familia, o quien cuida o acompaa al
paciente, pueda descansar;
e) la identificacin de factores de riesgo en familiares o personas cercanas que
potencialmente pueden presentar reacciones patolgicas al duelo;
f) el abordaje a temas sensibles como la donacin de rganos y la autopsia; y
g) el respeto de los valores, costumbres y creencias del paciente y su familia.
La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario y con enfoque de sistema, los
procesos de atencin que se brindan a cada grupo de pacientes en etapa terminal, y es
especialmente importante que el proceso definido describa, al menos, los siguientes puntos:
d) Cmo se llevar a cabo la monitorizacin del paciente durante el proceso de atencin.
Para lograr estos objetivos, todo el personal toma conciencia de las necesidades de los
pacientes terminales. Una estrategia para fomentarlo puede ser la capacitacin al personal
involucrado en la atencin a estos pacientes.
261
| SEGUNDA EDICIN

1. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, cmo se
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes en etapa terminal, el proceso incluye,
al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
262
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

ESTNDAR COP.10
Se definen procesos que guan la atencin de los pacientes de alto riesgo.
ESTNDAR COP.10.1 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en situacin de urgencia.

La organizacin define el proceso que gua la atencin de pacientes a quienes se da reanimacin
cardiopulmonar.

La organizacin define el proceso que gua la atencin de pacientes a quienes se transfunde sangre y/o
hemocomponentes.
ESTNDAR COP.10.4
La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en estado de coma.
ESTNDAR COP.10.5
La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en soporte vital.

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes con enfermedades
infectocontagiosas.

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes inmunodeprimidos.

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes con dilisis peritoneal.
ESTNDAR COP.10.9
La organizacin define el proceso que gua la atencin de pacientes que requieren sujecin.
Estndar COP.10.10 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en quienes se administra
quimioterapia.
Estndar COP.10.11 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en quienes se administran
medicamentos experimentales.
263
| SEGUNDA EDICIN

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes en quienes se administran
radiofrmacos/radioterapia.
Propsito de COP.10 a COP.10.12

Los hospitales brindan atencin a una gran variedad de pacientes con diferentes necesidades
de atencin clnica. Hay grupos de pacientes que se consideran de alto riesgo debido a su
estado de salud o a la naturaleza crtica de su padecimiento, a los cuales se les debe
proporcionar una atencin clnica que se puede caracterizar por el uso de tecnologa mdica
compleja, tipo de tratamiento, el potencial de dao al paciente o los efectos txicos de ciertos
medicamentos, entre otros.
Se consideran pacientes de alto riesgo, al menos, los siguientes doce grupos, siempre y cuando
estn presentes en la organizacin:
Pacientes en situacin de urgencia (aquellos que corren peligro de perder la vida, un

rgano o funcin, independientemente del rea o servicio en el que se encuentren)
Pacientes a quienes se da reanimacin cardiopulmonar

Pacientes en quienes se transfunde sangre y/o hemocomponentes
Pacientes en estado de coma
Pacientes en soporte vital
Pacientes con enfermedades infectocontagiosas
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes con dilisis peritoneal
Pacientes que requieren sujecin
Pacientes que en quienes se administra quimioterapia
Pacientes en quienes se administran medicamentos experimentales
Pacientes en quienes se administran radiofrmacos/radioterapia
Adems del grupo de pacientes que la organizacin defina con base en un anlisis como de
alto riesgo, acorde a su contexto.
La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, los
procesos de atencin que se brindan a cada grupo de pacientes de alto riesgo, y es
especialmente importante que el proceso definido describa, al menos,, los siguientes puntos:
264
| SEGUNDA EDICIN
Para el caso especfico de los pacientes a quienes se transfunde sangre y/o hemocomponentes,
se deber incluir adems los siguientes elementos:
g) La
priorizacin
de
situaciones
crticas
para
la
transfusin
de
sangre
y/o
hemocomponentes, por ejemplo, hemorragia vaginal de la mujer gestante.

h) La existencia de sangre y hemocomponentes las 24 horas del da, los 365 das del ao o
los mecanismos para conseguirla.
Las guas clnicas y protocolos son fuentes de informacin que pueden ayudar a definir cmo
se van a llevar a cabo estos procesos de atencin en una organizacin en particular, ms no
sustituyen al proceso que cada organizacin debe definir acorde a su contexto y recursos.
1. La organizacin define sus grupos de pacientes de alto riesgo (adems de los enlistados en
COP.10 a COP.10.2
2. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, los
procesos de atencin que se brindan a cada grupo, el proceso incluye, al menos, los siguientes
elementos:
de manera efectiva.
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes en situacin de urgencia, el proceso
incluye, al menos,, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
265
| SEGUNDA EDICIN

llevar
cabo el proceso de atencin para los pacientes a quienes se da reanimacin
cardiopulmonar, el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:

de manera efectiva.
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes a quienes se transfunde sangre y/o
hemocomponentes, el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
La priorizacin de situaciones crticas para la transfusin de sangre y/o
hemocomponentes, por ejemplo, hemorragia vaginal de la mujer gestante.
La existencia de sangre y hemocomponentes las 24 horas del da, los 365 das del ao o
los mecanismos para conseguirla.
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes en estado de coma, el proceso incluye,
de manera efectiva.
266
| SEGUNDA EDICIN

llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes en soporte vital, el proceso incluye, al
menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
llevar
cabo el proceso de atencin para los pacientes con enfermedades
infectocontagiosas, el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes inmunodeprimidos, el proceso incluye,
de manera efectiva.
267
| SEGUNDA EDICIN

llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes con dilisis peritoneal, el proceso
incluye, al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
llevar cabo el proceso de atencin para los pacientes que requieren sujecin, el proceso
incluye, al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
llevar
cabo el proceso de atencin para los pacientes en quienes se administra
quimioterapia, el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:

de manera efectiva.
268
| SEGUNDA EDICIN

llevar
cabo el proceso de atencin para los pacientes en quienes se administran
medicamentos experimentales, el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:

de manera efectiva.
llevar
cabo el proceso de atencin para los pacientes en quienes se administran
radiofrmacos/radioterapia , el proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:

de manera efectiva.
269
| SEGUNDA EDICIN
TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CON HEMODILISIS

La organizacin define el proceso que gua la atencin de los pacientes que reciben terapia de remplazo
renal con hemodilisis.
Propsito de COP.11
El grupo de pacientes que recibe terapia de remplazo renal con hemodilisis se considera de
alto riesgo debido a sus condiciones clnicas, comorbilidades y contexto social, por lo cual su
proceso de atencin requiere de una planeacin, seguimiento y control puntuales para obtener
mejores resultados.
La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, el
proceso de atencin que se brinda al grupo de pacientes en terapia de remplazo renal con
hemodilisis, y es especialmente importante que el proceso describa, al menos, los siguientes
elementos:
a) Cmo se llevar a cabo la planeacin de la atencin de todos los pacientes, incluidas
las consideraciones especiales, al menos, del grupo de pacientes seropositivos
comunique de manera efectiva
c) Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado antes de la primera
sesin de terapia de remplazo renal con hemodilisis
d) Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado cuando el paciente
ser incluido en el plan de reprocesamiento de filtros
e) Cmo se llevar a cabo la monitorizacin del paciente durante la terapia de remplazo
renal con hemodilisis
f) Cules son las acciones a seguir en caso de que se presenten complicaciones o
incidentes relacionados con la terapia de remplazo renal con hemodilisis
g) Cules son las competencias del personal involucrado en el proceso de atencin
h) Qu insumos y equipo especializado deben estar disponibles.
Cuando el hospital subroga terapia de remplazo renal con hemodilisis, se integran los incisos
del a) al h) como parte de las especificaciones de calidad para la supervisin y control del
servicio subrogado.
1. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, el proceso
de atencin que se brinda a pacientes que reciben terapia de remplazo renal con hemodilisis, que
incluye los siguientes elementos:
Cmo se llevar a cabo la planeacin de la atencin de todos los pacientes, incluidas las
consideraciones especiales, al menos, del grupo de pacientes seropositivos
de manera efectiva
Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado antes de la primera sesin
de terapia de remplazo renal con hemodilisis
270
| SEGUNDA EDICIN
Cmo se llevar a cabo el proceso de consentimiento informado cuando el paciente ser

incluido en el plan de reprocesamiento de filtros
Cmo se llevar a cabo la monitorizacin del paciente durante la terapia de remplazo renal
con hemodilisis
Cules son las acciones a seguir en caso de que se presenten complicaciones o incidentes
relacionados con la terapia de remplazo renal con hemodilisis
Cules son las competencias del personal involucrado en el proceso de atencin
2. Los pacientes reciben atencin conforme al proceso definido por la organizacin.
3. Si se subroga el servicio de terapia de remplazo renal con hemodilisis, se integran los incisos del
a) al h) como parte de las especificaciones de calidad para la supervisin y control de los servicios
subrogados.

Los pacientes en terapia de remplazo renal con hemodilisis son monitorizados desde que se integran al
programa.
Propsito de COP.11.1
Para brindar la atencin a los pacientes que se integran a un programa de terapia de remplazo
renal con hemodilisis, se lleva a cabo lo siguiente acorde al Modelo del Consejo de Salubridad
General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad y a la legislacin aplicable vigente.
Al integrar al paciente al Programa, al menos, se cuenta con los siguientes resultados de
laboratorio y gabinete:
a) Serologa Viral: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), antgeno de superficie de
la hepatitis B (HBsAg), anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C (anti-HVC)
b) Biometra Hemtica completa
c) Electrolitos sricos
d) Qumica sangunea de tres elementos (glucosa, urea y creatinina)
e) Depuracin de creatinina, si corresponde
f) Radiografa de trax
g) Electrocardiograma
Durante cada sesin de terapia de remplazo renal con hemodilisis, el proceso de
monitorizacin incluye, al menos, lo siguiente:
a) Peso del paciente pre y post dilisis
b) Presin arterial pre, trans y post dilisis
c) Temperatura pre y post dilisis
d) Frecuencia cardaca pre, trans y post dilisis
e) Frecuencia respiratoria pre, trans y postdilisis
f) Signos y sntomas del paciente antes, durante y al finalizar la hemodilisis (disnea, dolor
torcico, anorexia, nusea, vmito, diarrea, artralgias, calambres)
g) Valoracin del acceso vascular pre, trans y post dilisis
Cada mes, y cuando se refiera al paciente a otro establecimiento, se realiza un resumen clnico
que, al menos, contiene lo siguiente:
271
| SEGUNDA EDICIN
a) Diagnstico nefrolgico
b) Frecuencia de las sesiones de hemodilisis
c) Tiempo en el programa de Hemodilisis
d) Tipo de acceso vascular y su estado de funcionalidad
e) Tipo de hemodializador y resos
f) Peso seco habitual
g) Ganancia interdialtica
h) Alergias
i)
Medicamentos
j)
Problemas en dilisis
k) Cintica de urea (Kt/V)

l)
Serologa viral
m) Vacunas recibidas
n) Candidato a trasplante (S o No)
1. Al integrar al paciente al Programa terapia de remplazo renal con hemodilisis, al menos, se cuenta
con los siguientes resultados de laboratorio y gabinete, y se documentan:
Serologa Viral: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), antgeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg), anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C (anti-HVC)
Biometra Hemtica completa
Electrolitos sricos
Qumica sangunea de tres elementos (glucosa, urea y creatinina)
Depuracin de creatinina, si corresponde
Radiografa de trax
Electrocardiograma
2. Durante cada sesin de terapia de remplazo renal con hemodilisis, el proceso de monitorizacin
incluye, al menos, lo siguiente, y se documenta:
Peso del paciente pre y post dilisis
Presin arterial pre, trans y post dilisis
Temperatura pre y post dilisis
Frecuencia cardaca pre, trans y post dilisis
Frecuencia respiratoria pre, trans y postdilisis
Signos y sntomas del paciente antes, durante y al finalizar la hemodilisis (disnea, dolor
torcico, anorexia, nusea, vmito, diarrea, artralgias, calambres)
Valoracin del acceso vascular pre, trans y post dilisis
272
| SEGUNDA EDICIN
3. Cada mes, y cuando se refiera al paciente a otro establecimiento, se realiza un resumen clnico
que, al menos, contiene lo siguiente:
Diagnstico nefrolgico
Frecuencia de las sesiones de hemodilisis
Tiempo en el programa de Hemodilisis
Tipo de acceso vascular y su estado de funcionalidad
Tipo de hemodializador y resos
Peso seco habitual
Ganancia interdialtica
Alergias
Medicamentos
Problemas en dilisis
Cintica de urea (Kt/V)
Serologa viral
Vacunas recibidas
Candidato a trasplante (S o No)
273
| SEGUNDA EDICIN
SALUD REPRODUCTIVA, MATERNA Y PERINATAL

ESTNDAR COP.12
Se ha definido un proceso que gua la atencin de la salud reproductiva.
Propsito de COP.9
Es prioridad de todas las organizaciones garantizar la atencin en salud reproductiva; este
proceso de atencin debe permitir la prestacin de servicios accesibles, de calidad y seguridad
de acuerdo a la legislacin aplicable vigente. La organizacin debe procurar un embarazo
saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones, con particular nfasis en la
planeacin familiar, consejera a la poblacin adolescente y violencia familiar, as como,
deteccin oportuna de cncer crvico-uterino y cncer de mama.
1. Se ha definido un proceso que gua la atencin de la salud reproductiva.
2. Si corresponde, existe un proceso que gua la Planeacin Familiar.
3. Si corresponde, existe un proceso que gua la atencin a vctimas de violencia familiar.
4. Si corresponde, existe un proceso que gua la deteccin oportuna de cncer crvico uterino y
cncer de mama.
5. La prctica es consistente con los procesos definidos por la organizacin
ESTNDAR COP.12.1
Se ha definido un proceso que gua la atencin obsttrica.
La cesrea y el legrado uterino obsttrico conllevan un riesgo elevado, por lo que la planeacin
y la seleccin del procedimiento deben estar debidamente justificadas basndose en la
valoracin del estado clnico de la paciente y realizarse previa informacin de riesgos,
beneficios y alternativas.
La justificacin de la indicacin de cesrea o de legrado uterino obsttrico se documenta en el
expediente clnico, antes de realizar el procedimiento.
La tasa de cesreas en los hospitales es un indicador de calidad de la atencin mdica, ya que
una cesrea sin indicacin precisa aumenta innecesariamente el riesgo de complicaciones
tanto en el neonato como en la madre, adems de que incrementa de manera importante el
costo de un nacimiento.
Con el propsito de disminuir el ndice de cesreas de primera vez no justificadas, se lleva a
cabo una supervisin estricta del manejo de la misma, sus causas e indicaciones precisas, la
informacin otorgada a la paciente acerca de los riesgos, beneficios y de su futuro
ginecobsttrico.
274
| SEGUNDA EDICIN
Al menos, una vez al ao la organizacin analiza con enfoque multidisciplinario, con el

propsito de llevar a cabo las acciones apropiadas, lo siguiente:
la morbilidad y mortalidad materna asociada a la prctica de la operacin cesrea;
la morbilidad y mortalidad neonatal asociada a la prctica de la operacin cesrea;
las causas y justificaciones de las cesreas de primera vez practicadas; y
la mortalidad y morbilidad, tanto materna como perinatal, que puedan ser causa de un
mal manejo de la cesrea de primera vez.
Los derechos de las pacientes obsttricas y ginecolgicas deben respetarse en todas las etapas
de su proceso de atencin, haciendo nfasis en el respeto a su privacidad, al acceso a la
informacin incluyendo la posibilidad de obtener una segunda opinin, de conocer beneficios,
riesgos y alternativas de los procedimientos y de la consiguiente aceptacin o no de los
mismos.
1. La organizacin define un proceso para la atencin obsttrica.
2. El proceso incluye la definicin de las indicaciones para practicar una cesrea dentro de la
organizacin.
3. El proceso incluye la definicin de las indicaciones para la realizacin de legrado uterino obsttrico
(LUI) o una Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
4. Se documenta en el expediente clnico la justificacin para realizar una cesrea.
5. Se documenta en el expediente clnico la justificacin para realizar un legrado uterino obsttrico o
una Aspiracin Manual Endouterina.
6. A todas las mujeres en trabajo de parto se les realiza un partograma de manera sistemtica y
acorde a la legislacin aplicable vigente.
7. Los recin nacidos reciben el esquema de vacunacin dentro de la organizacin, si corresponde.
8. A los recin nacidos se les realiza el Tamiz Neonatal dentro de la organizacin, si corresponde.
9. Se analiza por un equipo multidisciplinario lo siguiente:
la morbilidad y mortalidad materna asociada a la prctica de la operacin cesrea;
la morbilidad y mortalidad neonatal asociada a la prctica de la operacin cesrea;
las causas y justificaciones de las cesreas de primera vez practicadas; y
la mortalidad y morbilidad, tanto materna como perinatal, que puedan ser causa de un mal
manejo de la cesrea de primera vez.
10. En hospitales con mdicos residentes de ginecologa y obstetricia, perinatologa o medicina
materno fetal, un mdico especialista supervisa y valida la indicacin de realizar una cesrea de
primera vez por un mdico residente capacitado.
11. Se ha definido un proceso para obtener una segunda opinin acerca de la terminacin del
embarazo, si se requiere o si se solicita, de acuerdo con la legislacin aplicable vigente.
275
| SEGUNDA EDICIN

Se define un proceso que gua la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales con enfoque de
alto riesgo.
El grupo de pacientes con emergencias obsttricas y neonatales se considera de alto riesgo
debido a sus condiciones clnicas, comorbilidades y contexto social, por lo cual su proceso de
atencin requiere de una planeacin, seguimiento y control puntuales para obtener mejores
resultados. Adems, la organizacin debe de garantizar el cero rechazo a pacientes
embarazadas y purperas en situacin de emergencia o definir un proceso para su referencia
y/o traslado a un establecimiento resolutivo.
proceso de atencin de las emergencias obsttricas y neonatales, y es especialmente
importante que el proceso describa, al menos, los siguientes elementos:
g) Cules son las situaciones en las que ser necesario referir y/o trasladar a una paciente
o a un neonato a otro establecimiento.
1. Se respeta el cero rechazo para pacientes embarazadas y purperas.
de atencin de las emergencias obsttricas, y es especialmente importante que el proceso
describa, al menos, los siguientes elementos:
de manera efectiva.
Cules son las situaciones en las que ser necesario referir y/o trasladar a una paciente a
otro establecimiento.
276
| SEGUNDA EDICIN
3. Las pacientes con emergencias obsttricas reciben atencin conforme al proceso definido por la
organizacin.
de atencin de las emergencias neonatales, y es especialmente importante que el proceso
describa, al menos, los siguientes elementos:
consideraciones especiales.
Cul es la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de
manera efectiva.
Cules son las situaciones en las que ser necesario referir y/o trasladar a un neonato a otro
establecimiento.
5. Las pacientes con emergencias neonatales reciben atencin conforme al proceso definido por la
organizacin.
277
| SEGUNDA EDICIN
CIRUGA DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES METABLICAS

La organizacin define el proceso que gua la ciruga de obesidad y enfermedades metablicas.
Propsito de COP.13
La obesidad es un problema de salud pblica nacional, Mxico es el segundo lugar en obesidad
en adultos a nivel mundial y el primer lugar en obesidad infantil.
Cerca del 40% de muertes en nuestro pas estn relacionadas con la obesidad, diabetes,
hipertensin arterial e infarto al miocardio, por lo que es necesario otorgar a los pacientes con
sobrepeso y obesidad un tratamiento integral y multidisciplinario en establecimientos que
cuenten con la infraestructura necesaria.
En los hospitales donde se realiza ciruga de obesidad y enfermedades metablicas se define
un proceso a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, que gue esta
prctica, y que incluya, al menos, los siguientes elementos:
Adems la organizacin garantiza que las instalaciones y el mobiliario sean adecuados para la
atencin segura de estos pacientes (acorde al peso mximo de los pacientes a quienes se ofrece
el servicio).
que gua la ciruga de obesidad y enfermedades metablicas, y es especialmente importante que
incluyan los siguientes elementos:
de manera efectiva.
278
| SEGUNDA EDICIN
2. Los pacientes reciben atencin conforme al proceso definido por la organizacin y tomando en
3. La organizacin garantiza instalaciones y mobiliario seguro para el manejo de este grupo de
pacientes.
279
| SEGUNDA EDICIN
MEDICINA COMPLEMENTARIA: ACUPUNTURA

ESTNDAR COP.14
La organizacin define el proceso que gua la prctica de la Acupuntura.
Propsito de COP.14
En los hospitales en donde se practique acupuntura, se deber llevar a cabo de acuerdo a la
legislacin aplicable vigente. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario,
con enfoque de sistema, el proceso que gua la prctica de acupuntura, y es especialmente
importante que incluyan los siguientes elementos:
La organizacin toma en cuenta los siguientes aspectos:
a) las circunstancias y/o padecimientos en los que la acupuntura nicamente puede ser
utilizada como paliativo del dolor en etapa terminal;
b) las competencias necesarias segn legislacin aplicable vigente para el personal clnico
que realice la prctica de acupuntura; y
c) que los insumos para la prctica de acupuntura estn aprobados por la Secretara de
Salud.
que gua la prctica de acupuntura, y es especialmente importante que incluyan los siguientes
elementos:
consideraciones especiales; por ejemplo, diferencias entre poblaciones adultas y peditricas o
el servicio en el que se encuentra el paciente.
Cul es la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de
manera efectiva.
280
| SEGUNDA EDICIN
TURISMO MDICO
La organizacin define el proceso que gua el turismo mdico
Propsito de COP.15
Como resultado de la globalizacin y el acceso a la informacin, cada vez es ms comn que
pacientes elijan salir de su pas de residencia para recibir tratamientos y cuidados en el
extranjero. Estos servicios de salud incluyen intervenciones quirrgicas, tratamientos
preventivos, diagnsticos, rehabilitacin, terapias, entre otros.
En los hospitales donde se brinda atencin a pacientes programados por turismo mdico y/o
habitualmente a viajeros, ya sea por problemas de salud o accidentes durante el viaje,
(convenios con hoteles, cruceros, localizacin en zonas tursticas, entre otros) se define un
proceso a partir de un anlisis multidisciplinario, con enfoque de sistema, que gue esta
prctica, y que incluya, al menos, los siguientes elementos:
peditricas, el servicio en el que se encuentra el paciente, su nacionalidad, entre otros.
f) Qu insumos y equipo especializado deben estar disponibles
g) Qu procesos se llevarn a cabo para asegurar la continuidad de la atencin en lugar de
residencia.
4. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario y sistmico, el proceso que gua el
turismo mdico, y es especialmente importante que incluyan los siguientes elementos:
consideraciones especiales; por ejemplo, diferencias entre poblaciones adultas y peditricas,
el servicio en el que se encuentra el paciente, su nacionalidad, entre otros.
de manera efectiva.
Qu procesos se llevarn a cabo para asegurar la continuidad de la atencin en su pas de
origen.
281
| SEGUNDA EDICIN
282
| SEGUNDA EDICIN
ANESTESIA Y
ATENCIN
QUIRRGICA
Anesthesia and Surgical Care
ASC
283
| SEGUNDA EDICIN
ASC
REAS DE ENFOQUE
Organizacin y Gestin
Sedacin y Anestesia
Atencin Quirrgica
284
| SEGUNDA EDICIN
ORGANIZACIN Y GESTIN
ESTNDAR ASC.1
Se proporcionan servicios de anestesia y sedacin que cumplen con la legislacin aplicable vigente.
Propsito de ASC.1
La organizacin cuenta con un sistema para proporcionar anestesia y sedacin, acorde a la
poblacin de pacientes a quienes brinda atencin y a los servicios que se prestan en el
establecimiento.
Los servicios de anestesia y sedacin, sean propios o subrogados, cumplen con la legislacin
aplicable vigente. Se cuenta con servicios de anestesia y sedacin disponibles para casos de
urgencia.
Cuando se subroga el servicio de anestesia y/o sedacin, se integra como parte del proceso de
supervisin de las especificaciones de calidad de los servicios subrogados.
Elementos Medibles de ASC.1
1. Se proporcionan servicios de anestesia y sedacin adecuados para atender las necesidades del
paciente.
2. Los servicios de anestesia y sedacin cumplen con la legislacin aplicable vigente.
3.
Hay servicios de anestesia y sedacin para casos de urgencia.
4.
Se definen y se supervisan las especificaciones de calidad de los servicios subrogados de anestesia

y sedacin.
ESTNDAR ASC.2
Personal competente coordina y gestiona los servicios de anestesia y sedacin.
Propsito de ASC.2
Los servicios de anestesia y sedacin se encuentran bajo la coordinacin y gestin de personal
competente. Las responsabilidades del personal que coordina y gestiona son las siguientes:
a) la elaboracin, implementacin y actualizacin de los procesos;
b) la gestin administrativa;
c) la implementacin de un programa de control de calidad;
d) la supervisin de las especificaciones de calidad de los servicios subrogados.
1. Los servicios de anestesia y sedacin se coordinan y gestionan por personal competente.
2. Las responsabilidades incluyen la elaboracin, implementacin y actualizacin de los procesos.
3. Las responsabilidades incluyen la gestin administrativa.
4. Las responsabilidades incluyen la implementacin de un programa de control de calidad.
5. Las responsabilidades incluyen la supervisin de las especificaciones de calidad de los servicios
subrogados.
285
| SEGUNDA EDICIN
SEDACIN Y ANESTESIA
ESTNDAR ASC.3
Se define un proceso que gua la atencin de los pacientes a quienes se administra anestesia y sedacin.
Propsito de ASC.3
Los grupos de pacientes a quienes se administra anestesia y sedacin se consideran de alto
riesgo, por lo cual su proceso de atencin requiere de una planeacin, seguimiento y control
adecuados para obtener mejores resultados.
proceso de atencin que se brinda a estos grupos de pacientes, y es especialmente importante
que el proceso incluya, al menos, los siguientes elementos:
En el caso de la sedacin, la organizacin define el proceso para que mdicos no anestesilogos
administren sedacin.
Cuando el hospital subroga el servicio de anestesia y sedacin, se integra como parte del
proceso de supervisin de las especificaciones de calidad de los servicios subrogados.
de atencin que se brinda los pacientes a quienes se administra anestesia, y es especialmente
de manera efectiva.
3. La organizacin define qu servicios y qu mdicos no anestesilogos estn autorizados para
administrar sedacin.
286
| SEGUNDA EDICIN
4. La organizacin define a partir de un anlisis multidisciplinario y con enfoque de sistema, el proceso

de atencin que se brinda a los pacientes a quienes se administra sedacin, y es especialmente
de manera efectiva.
6. Se supervisan las especificaciones de calidad de los servicios subrogados de anestesia y sedacin.
ESTNDAR ASC.3.1
Se lleva a cabo una evaluacin presedacin.
ESTNDAR ASC.3.2 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

Se monitoriza al paciente durante la sedacin y el periodo de recuperacin.
Propsito de ASC.3.1 y ASC.3.2

La sedacin representa riesgos para los pacientes, y por consiguiente es preciso administrarla
empleando un proceso estandarizado.
El anestesilogo o mdico autorizado por la organizacin realiza una evaluacin presedacin
para asegurarse de que el nivel de sedacin planeado sea adecuado para el paciente. Se define
el alcance y el contenido de esta evaluacin. El mdico que administra la sedacin es el
responsable de llevar a cabo una monitorizacin continua de los parmetros fisiolgicos del
paciente y de prestar asistencia en las medidas de apoyo o reanimacin.
Se mantiene un nico nivel de atencin en todas las reas y/o servicios donde se administre
sedacin, sea por anestesilogos o cualquier otro mdico autorizado.
Elementos Medibles de ASC.3.1
1. Se define el alcance y contenido de la evaluacin presedacin.
2. Se realiza una evaluacin previa a la sedacin por un anestesilogo o mdico autorizado.
3. Se documentan en el expediente clnico los resultados de la evaluacin presedacin.
1. Los pacientes son monitorizados durante la sedacin.
2. Los pacientes son monitorizados durante el periodo de recuperacin.
3. Los resultados de la monitorizacin se registran en el expediente clnico.
287
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ASC.4 (ESTNDAR INDISPENSABLE)

El anestesilogo lleva a cabo una valoracin preanestsica y otra previa a la induccin.
Propsito de ASC.4
Como la anestesia conlleva un alto nivel de riesgo, su administracin debe planearse con base
en una valoracin preanestsica, la cual tambin servir para planear el uso de analgesia
postquirrgica.
La valoracin preanestsica proporciona informacin necesaria para:
a) seleccionar la anestesia y su planeacin;
b) administrar el anestsico adecuado en forma segura; e
c) interpretar los hallazgos de la monitorizacin del paciente.
La evaluacin preanestsica puede ser llevada a cabo previa a la admisin del paciente, o en el
caso de una emergencia en un momento previo al procedimiento quirrgico.
La evaluacin preinduccin es independiente de la evaluacin preanestsica y se enfoca en la
estabilidad fisiolgica y la disposicin del paciente para la anestesia. Esta se lleva a cabo
inmediatamente antes de la induccin a la anestesia.
Ambas valoraciones se documentan en el expediente clnico.
1. Se realiza una valoracin preanestsica a cada paciente.
2. La valoracin preanestsica la realiza un mdico anestesilogo.
3. La valoracin preanestsica se documenta en el expediente clnico.
4. Se realiza una valoracin inmediatamente antes de la induccin de la anestesia.
5. La valoracin previa a la induccin la realiza un mdico anestesilogo.
6. La valoracin previa a la induccin de la anestesia se documenta en el expediente clnico.
ESTNDAR ASC.5
Se planifica y documenta la atencin anestsica de cada paciente.
Propsito de ASC.5
La atencin anestsica se planifica y documenta en el expediente clnico en la nota
preanestsica acorde a la legislacin aplicable vigente. El plan tiene en cuenta la informacin
de otras evaluaciones, identifica la anestesia a utilizar, el mtodo de administracin, otros
medicamentos y lquidos, los procedimientos de control durante la ciruga y la atencin
postanestsica.
1. Se planifica la atencin anestsica de cada paciente.
2. El plan se documenta en la nota preanestsica.
288
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR ASC.5.1
Los riesgos, beneficios y las alternativas de la sedacin y/o anestesia se informan al paciente, su familia o
con quienes toman decisiones en su nombre.
Propsito de ASC.5.1
El proceso de planeacin anestsica incluye la informacin al paciente, a su familia o a las
personas responsables de tomar decisiones, sobre los riesgos, beneficios y alternativas
relacionadas con la sedacin y/o anestesia planeada Esta informacin se otorga como parte
del proceso de obtencin del consentimiento informado. La informacin la brinda el mdico
anestesilogo o en el caso de la sedacin el mdico autorizado por la organizacin.
1. Se informa al paciente, la familia o a las personas responsables de tomar decisiones respecto a los
riesgos, beneficios y alternativas de la sedacin.
2. La informacin la brinda un mdico anestesilogo o el mdico autorizado por la organizacin para
brindar sedacin.
3. Se informa al paciente, la familia o a las personas responsables de tomar decisiones respecto a los
riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia planeada.
4. La informacin la brinda un mdico anestesilogo.
ESTNDAR ASC.5.2
Se documenta en el expediente clnico el tipo de anestesia y la tcnica anestsica utilizada.
Propsito de ASC.5.2
A fin de garantizar la continuidad de la atencin se documenta en el expediente clnico el tipo
de anestesia y la tcnica anestsica utilizada.
1. Se documenta en el expediente clnico el tipo de anestesia utilizada.
2. Se documenta en el expediente clnico la tcnica anestsica utilizada.

Se monitoriza de manera continua el estado fisiolgico de cada paciente durante la administracin de
anestesia.
Propsito de ASC.5.3
La monitorizacin continua del paciente ofrece informacin confiable acerca del estado del
paciente durante la administracin de la anestesia y en el periodo de recuperacin. Los
mtodos de monitorizacin dependen del estado del paciente previo a la anestesia, la eleccin
de anestesia y la complejidad del procedimiento quirrgico o de otro tipo durante su
administracin. No obstante, en todos los casos, el proceso de monitorizacin es continuo, y
los resultados se documentan en el expediente clnico.
289
| SEGUNDA EDICIN

1. Se monitoriza de manera continua el estado fisiolgico durante la administracin de la anestesia.
2. Se documentan los resultados de la monitorizacin continua en el expediente clnico.
ESTNDAR ASC.6
Se monitoriza el estado postanestsico de cada paciente y es dado de alta del rea de recuperacin por
un mdico anestesilogo.
Propsito de ASC.6
La monitorizacin de un paciente en el periodo postanestsico y el anlisis de los resultados de
dicha monitorizacin respaldan la decisin sobre darlo de alta y trasladarlo a otras reas o a
servicios menos intensivos. Se documenta la informacin.
Hay ocasiones en las que el paciente es trasladado inmediatamente, como por ejemplo una
unidad de cuidados intensivos cardiovasculares o una unidad de cuidados intensivos
neuroquirrgicos, entre otras, para continuar su monitorizacin postanestsica.
Un mdico anestesilogo indica el alta del paciente conforme a los criterios establecidos para
la atencin postanestsica, y el alta se documenta en el expediente clnico.
Se documenta en el expediente clnico la hora de llegada al rea de recuperacin y la hora del
alta de la misma.
1. Se monitoriza a los pacientes durante el periodo postanestsico.
2. Los resultados de la monitorizacin se documentan en el expediente clnico.
3. Un mdico anestesilogo indica el alta del paciente conforme a los criterios establecidos para la
atencin postanestsica.
4. Se documentan la hora de inicio y terminacin de la recuperacin en el expediente clnico.
290
| SEGUNDA EDICIN
ATENCIN QUIRRGICA
ESTNDAR ASC.7
Se planea la atencin quirrgica de cada paciente.
Propsito de ASC.7
Debido a que la ciruga conlleva un riesgo, su planeacin es una actividad crtica. La valoracin
prequirrgica del paciente es la base para la seleccin del procedimiento quirrgico adecuado
y proporciona la informacin necesaria para:
seleccionar el procedimiento y momento adecuado;
llevar a cabo los procedimientos en forma segura; e
interpretar los resultados de la monitorizacin del paciente.
La seleccin del procedimiento depende de los antecedentes, condicin y diagnstico del

paciente, as como de los riesgos y beneficios que conlleva el procedimiento, as como, la
evaluacin prequirrgica, los resultados de los servicios auxiliares de diagnstico y otras
evaluaciones relacionadas. La evaluacin prequirrgica se lleva a cabo en un breve marco de
tiempo en caso de que un paciente de urgencia necesite ser intervenido. La evaluacin
prequirrgica se documenta en el expediente clnico, incluido un diagnstico preoperatorio. El
nombre del procedimiento quirrgico por s slo no constituye un diagnstico.
1. Se planea la atencin quirrgica de cada paciente.
2. El proceso de planeacin tiene en cuenta toda la informacin de la evaluacin.
3. Previo al procedimiento, se documenta en el expediente clnico un diagnstico preoperatorio.
4. Previo al procedimiento, se documenta en el expediente clnico la atencin quirrgica planeada.
ESTNDAR ASC.7.1
Los riesgos, beneficios y las alternativas del procedimiento quirrgico planeado se informan al paciente,
su familia o con quienes toman decisiones en su nombre.
Propsito de ASC.7.1
Los pacientes y sus familiares, o las personas responsables de la toma de decisiones, reciben la
informacin adecuada
para
participar
en las decisiones de atencin y
otorgar
el
consentimiento informado. La informacin incluye:

a) los riesgos del procedimiento planeado;
b) los beneficios del procedimiento planeado;
c) las posibles complicaciones; y
d) las opciones (alternativas) quirrgicas y no quirrgicas disponibles para tratar al
paciente.
Adems, cuando pueda necesitarse la transfusin de sangre y/o hemocomponentes, tambin
se informar sobre los riesgos, beneficios y alternativas. El cirujano u otra persona calificada,
proporcionar esta informacin.
291
| SEGUNDA EDICIN

1. Se informa al paciente, a su familia o a las personas responsables de tomar decisiones respecto a
los riesgos, beneficios, posibles complicaciones y alternativas relacionadas con el procedimiento
quirrgico planeado.
2. La informacin incluye la necesidad, el riesgo, los beneficios y las alternativas en lo que respecta al
uso de sangre y/o hemocomponentes.
3. El cirujano u otra persona con las competencias necesarias, brinda la informacin.
ESTNDAR ASC.7.2
Se documenta en el expediente clnico la nota postquirrgica.
Propsito de ASC.7.2
La atencin postquirrgica depende de los eventos y hallazgos del procedimiento quirrgico.
Por consiguiente, en el expediente clnico se documenta una nota postquirrgica acorde a la
legislacin aplicable vigente, la cual incluye, al menos, lo siguiente:
a) Diagnstico preoperatorio
b) Ciruga Planeada
c) Ciruga realizada
d) Diagnstico postoperatorio
e) Descripcin de la tcnica quirrgica
f) Hallazgos transoperatorios
g) Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico.
h) Incidentes y accidentes
i)
Cuantificacin del sangrado, si lo hubo, y en su caso transfusiones
j)
Resultados e interpretacin de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento

transoperatorios
k) Estado postquirrgico inmediato

l)
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
m) Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico

A fin de respaldar la continuidad de la atencin, las notas quirrgicas estarn disponibles antes
de que el paciente salga del rea de recuperacin postanestsica.
1. Se documenta una nota postquirrgica en el expediente clnico.
2. La nota postquirrgica incluye, al menos, lo siguiente:
Diagnstico preoperatorio
Ciruga Planeada
Ciruga realizada
Diagnstico postoperatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico.
Incidentes y accidentes
Cuantificacin del sangrado, si lo hubo, y en su caso transfusiones
292
| SEGUNDA EDICIN
Resultado e interpretacin de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento

transoperatorios
Estado postquirrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico
3. La nota postquirrgica est disponible antes de que el paciente sea dado de alta del rea de
recuperacin postanestsica.

Se monitoriza de manera continua el estado del paciente durante la ciruga y en el periodo postquirgico
inmediato.
Propsito de ASC.7.3
El estado fisiolgico del paciente se monitoriza durante la ciruga y en el periodo postquirrgico
inmediato. La monitorizacin se adeca al estado del paciente y al procedimiento realizado.
Los
resultados
de
la
monitorizacin
respaldan
las
decisiones
transoperatorias
postoperatorias, tales como una reintervencin, la transferencia a otro nivel de atencin o el

alta. La monitorizacin gua la atencin mdica y de enfermera. Los resultados de la
monitorizacin se documentan en el expediente clnico.
1. Se monitoriza el estado fisiolgico del paciente de manera continua durante la ciruga.
2. Los resultados se documentan en el expediente clnico.
3. Se monitoriza el estado fisiolgico del paciente de manera continua durante el periodo
postoperatorio inmediato.
4. Los resultados se documentan en el expediente clnico.
ESTNDAR ASC.7.4
Se planea y documenta la atencin del paciente despus de la ciruga.
Propsito de ASC.7.4
Las necesidades de atencin postquirrgicas son diferentes en cada paciente, por lo tanto, es
necesario planearlas, incluyendo el entorno de atencin, la monitorizacin, tratamiento de
seguimiento y la necesidad de medicamentos. La planeacin de la atencin postquirrgica
puede comenzar antes de la ciruga, basndose en las necesidades evaluadas y la condicin del
paciente. La atencin planeada se documenta en el expediente clnico a fin de asegurar la
continuidad de la atencin durante el periodo de recuperacin o rehabilitacin.
1.
2.
Se planea la atencin mdica, de enfermera y dems atencin postquirrgica de cada paciente.

El o los planes de atencin quirrgica se documentan en el expediente clnico.
293
| SEGUNDA EDICIN
294
| SEGUNDA EDICIN
EDUCACIN A
LOS
PACIENTES Y
A SU FAMILIA
Patient and Family Education
PFE
295
| SEGUNDA EDICIN
296
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFE.1
La organizacin define un proceso para educar al paciente y su familia durante todas las fases de la
atencin considerando cuatro perspectivas.
Propsito de PFE.1
Cada organizacin define un proceso para educar al paciente y su familia durante todas las
fases de la atencin, a fin de que adquieran el conocimiento y las destrezas necesarias para
participar activamente en su cuidado, basndose en la misin, los servicios prestados, el
contexto general de la organizacin y las necesidades especficas de cada paciente.
La educacin se proporciona considerando cuatro perspectivas:
a) Basada en las necesidades especficas de cada paciente: es aquella que se proporciona
fundamentada en la bsqueda intencionada de dudas y/o inquietudes manifestadas por
el paciente y/o su familia, y que se relacionan con su proceso de atencin.
b) Basada en la condicin clnica del paciente: por ejemplo, educacin para pacientes con
diagnstico
de
diabetes,
mujeres
purperas,
pacientes
hipertensos,
pacientes
postquirrgicos, entre otros.

c) Organizacional: es aquella educacin que la organizacin define que se proporcionar a
la totalidad de los pacientes o a un grupo determinado, con base en un anlisis
multidisciplinario del contexto de la organizacin. Ejemplos de este tipo de educacin
son las relacionadas con el riesgo de cadas, dolor, reglamento hospitalario, terceros
pagadores (Seguro Popular, aseguradoras), horario de informes a los pacientes y sus
familiares, entre otros que cada organizacin defina.
d) Acorde al Modelo del CSG: higiene de manos (MISP.5), riesgo de cadas (MISP.6), dolor
(AOP, COP), Manejo Integral de Cuidados Paliativos (Acuerdo publicado en el DOF el 26
de diciembre de 2014) y Fomento a la Lactancia Materna (Acuerdo publicado en el DOF
el 22 de junio de 2012).
La organizacin planifica sus recursos, para educar al paciente y a su familia, de manera
eficiente y efectiva. La educacin se proporciona de manera coordinada a travs de un enfoque
multidisciplinario. Por consiguiente, la organizacin puede optar por cualquiera de las
siguientes alternativas:
a) Designar un coordinador de educacin
b) Crear un comit de educacin
c) Crear un servicio de educacin
d) Trabajar con todo el personal
Como parte del proceso educativo, la organizacin define:
a) La manera en que la educacin proporcionada deber documentarse.
b) El lugar en el expediente clnico donde se documenta la educacin basada en las
necesidades especficas de cada paciente y la basada en su condicin clnica.
c) El lugar en donde se documenta la educacin organizacional y la del Modelo del CSG.
297
| SEGUNDA EDICIN
Elementos Medibles de PFE.1

1. La organizacin ha definido un proceso para educar al paciente y su familia durante todas las fases
de la atencin, que considera las siguientes cuatro perspectivas:
Basada en las necesidades especficas de cada paciente
Basada en la condicin clnica del paciente
Organizacional
Acorde al Modelo del CSG
3. La educacin se proporciona de manera coordinada con un enfoque multidisciplinario.
4. La organizacin ha definido la manera y el lugar en que la educacin proporcionada deber
documentarse.
5. Se documenta la educacin proporcionada tal como lo defini la organizacin.
ESTNDAR PFE.2
Se evalan las barreras para el aprendizaje de cada paciente como parte del proceso educativo.
ESTNDAR PFE.2.1
Se evalan las necesidades de educacin de cada paciente como parte del proceso educativo.
Propsito de PFE.2 y PFE 2.1
El proceso educativo inicia con la identificacin de las barreras para el aprendizaje de cada
paciente y sus necesidades especficas de educacin dentro de las primeras 24 horas de
hospitalizacin (proceso de evaluacin inicial), lo que contribuye a que la planeacin de la
educacin sea ms efectiva y permita brindar una atencin centrada en el paciente; adems,
la identificacin de las necesidades especficas de cada paciente corresponde a la primera
perspectiva del proceso educativo.
Algunas barreras para el aprendizaje a considerar son las siguientes:
a) las crencias y valores del paciente y de su familia;
b) su nivel de alfabetizacin, su nivel educativo y su idioma;
c) las barreras emocionales y las motivaciones;
d) las limitaciones fsicas y cognitivas;
e) la disposicin del paciente para aprender; y
f) la habilidad para realizar un procedimiento.
Los elementos que forman parte del proceso de evaluacin inicial con respecto al proceso
educativo tienen como objetivo:
a) Evaluar de manera intencionada las barreras para el aprendizaje de cada paciente en
las primeras 24 horas,
b) Evaluar las necesidades especficas de educacin expresadas por el paciente (dudas e
inquietudes relacionadas con el proceso de atencin, entre otros), mediante la
bsqueda intencionada en las primeras 24 horas,
298
| SEGUNDA EDICIN
c) Definir el personal clnico que las llevar a cabo acorde a las funciones especficas que
se le han asignado conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Educacin
del Personal,
d) Documentar el resultado de las evaluaciones, y en el caso de las necesidades especficas
de educacin, registrarlas tal como las expresa el paciente.
e) Proporcionar educacin relacionada a las necesidades especficas de cada paciente.
f) Documentar dentro del expediente clnico la educacin proporcionada tal como lo ha
definido la organizacin.
Cada organizacin define si los elementos antes mencionados se deben revaluar, los intervalos
de tiempo en que se realizan las revaluaciones y, si corresponde, su documentacin; asimismo,
el personal clnico que llevar a cabo dichas revaluaciones.
1. La organizacin define los elementos de la evaluacin de barreras para el aprendizaje.
2. La organizacin define el proceso de revaluacin, si corresponde.
3. A cada paciente se le realiza una evaluacin de las barreras para el aprendizaje como parte del
4. Se completa la evaluacin de barreras para el aprendizaje en las primeras 24 horas de
hospitalizacin.
5. Si corresponde, se revala acorde a lo definido por la organizacin.
6. Se documentan los resultados de la evaluacin en el expediente clnico.
asignado.
Elementos Medibles de PFE.2.1
1. La organizacin define los elementos de la evaluacin de necesidades especficas de educacin de
cada paciente.
2. La organizacin define el proceso de revaluacin, si corresponde.
3. A cada paciente se le realiza una evaluacin de sus necesidades especficas de educacin como
parte del proceso de evaluacin inicial (primeras 24 horas de hospitalizacin).
4. Si corresponde, se revala acorde a lo definido por la organizacin.
5. Se documentan los resultados de la evaluacin en el expediente clnico.
asignado.
7. A cada paciente se le proporciona educacin basada en sus necesidades especficas.
8. Se documenta en el expediente clnico esta educacin.
ESTNDAR PFE.3
Se proporciona educacin basada en la condicin clnica del paciente como parte del proceso educativo.
ESTNDAR PFE.3.1
La educacin incluye temas relacionados con el proceso de atencin.
299
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR PFE.3.2
La educacin incluye temas relacionados a problemas y/o programas de salud prioritarios en Mxico.
Propsito de PFE.3, PFE.3.1 y PFE.3.2
La segunda perspectiva del proceso educativo es la que se basa en la condicin clnica del
paciente, a partir de la identificacin que el personal clnico involucrado en el proceso de
atencin de cada paciente, considera necesaria acorde a su disciplina. Esta identificacin toma
en cuenta los conocimientos y destrezas que el paciente y su familia necesitarn para tomar
decisiones sobre la atencin, as como para participar y continuar con sus cuidados al egreso.
La organizacin ha definido la manera como se documenta en el expediente clnico esta
educacin.
Cuando corresponde, la organizacin proporciona educacin en temas relacionados con:
el uso seguro y efectivo de los medicamentos que toma el paciente
el uso seguro y efectivo de equipo mdico
dieta y nutricin
manejo del dolor
tcnicas de rehabilitacin.
Adems, si corresponde, se proporciona educacin en temas relacionados a problemas y/o
programas de salud prioritarios en Mxico, como por ejemplo:
Planeacin familiar
Violencia familiar
Enfermedades crnico-degenerativas
Patologas oncolgicas
Adicciones
Enfermedades prevenibles por vacunacin
Datos de alarma en embarazadas

1. Acorde a la condicin clnica de cada paciente, el personal clnico involucrado en el proceso de
atencin identifica la educacin que debe de proporcionarse.
2. Se proporciona la educacin acorde a lo identificado por el personal clnico.
3. El personal clnico documenta en el expediente clnico la educacin que proporciona al paciente.
1. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el uso seguro y efectivo de
los medicamentos.
2. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el uso seguro y efectivo del
equipo mdico.
3. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre la dieta y la nutricin
adecuadas.
4. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el manejo del dolor.
5. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre las tcnicas de
rehabilitacin.
300
| SEGUNDA EDICIN

1. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre planeacin familiar,
Anticoncepcin Pos-Evento Obsttrico (APEO), consejera para adolescentes y violencia familiar.
2. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre prevencin y autocuidado,
especialmente en grupos con obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y
cerebrovasculares.
3. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre prevencin, deteccin y
atencin temprana de patologas oncolgicas como cncer crvico-uterino, cncer de mama o
cncer de prstata.
4. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre prevencin de adicciones
causadas por el abuso en el consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas no prescritas.
5. Si corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre enfermedades prevenibles
por vacunacin.
6. Si corresponde, las pacientes embarazadas y sus familiares reciben educacin para identificar
datos de alarma durante el embarazo para solicitar atencin en forma inmediata.
ESTNDAR PFE.4
Se proporciona educacin organizacional como parte del proceso educativo.
Propsito de PFE.4
La tercera perspectiva del proceso educativo es la organizacional, la cual ha definido la
organizacin con base en un anlisis multidisciplinario de su contexto. Esta educacin se
proporcionar a la totalidad de los pacientes o a un grupo determinado. Asimismo, ha definido
la manera como se documenta en el expediente clnico esta educacin.
Ejemplos de este tipo de educacin son las relacionadas con el riesgo de cadas, dolor,
reglamento hospitalario, terceros pagadores (Seguro Popular, aseguradoras), horario de
informes a los pacientes y sus familiares, entre otros que cada organizacin defina.
1. Se proporciona educacin a los pacientes, con base en lo establecido por la organizacin.
2. Se documenta la educacin organizacional que se proporciona al paciente, acorde a la manera y al
lugar establecido por la organizacin.
ESTNDAR PFE.5
Se proporciona educacin acorde al Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud
con Calidad y Seguridad como parte del proceso educativo.
Propsito de PFE.5
La cuarta perspectiva del proceso educativo es la establecida por el Modelo del Consejo de
Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad, que incluye educacin
para todos los pacientes en los siguientes temas:
Higiene de manos (MISP.5).
Riesgo de cadas (MISP.6).
301
| SEGUNDA EDICIN
Dolor (AOP, COP).
Manejo Integral de Cuidados Paliativos (Acuerdo publicado en el DOF el 26 de diciembre

de 2014) y fomento a la lactancia materna (Acuerdo publicado en el DOF el 22 de junio
de 2012), cuando corresponda.
Fomento a la lactancia materna en las organizaciones que brindan servicios de atencin

al embarazo, parto y puerperio (Acuerdo publicado en el DOF el 22 de junio de 2012),
cuando corresponda.

1. A todos los pacientes se les proporciona educacin relacionada con la Higiene de manos.
2. Se documenta la educacin relacionada con la Higiene de manos, acorde a la manera y al lugar
establecido por la organizacin.
3. A todos los pacientes se les proporciona educacin relacionada con el riesgo de cadas.
4. Se documenta la educacin relacionada con el riesgo de cadas, acorde a la manera y al lugar
establecido por la organizacin.
5. A todos los pacientes se les proporciona educacin relacionada con el dolor.
6. Se documenta la educacin relacionada con el dolor, acorde a la manera y al lugar establecido por
la organizacin.
7. En las organizaciones que brindan servicios de atencin al embarazo, parto y puerperio, se
proporciona educacin relacionada al Fomento a la lactancia materna a todas las mujeres
embarazadas y purperas.
8. Se documenta la educacin relacionada al Fomento a la lactancia materna, acorde a la manera y
al lugar establecido por la organizacin.
9. Cuando corresponda, se proporciona educacin relacionada al manejo integral de cuidados
paliativos.
10. Se documenta la educacin relacionada al manejo integral de cuidados paliativos, acorde a la
manera y al lugar establecido por la organizacin.
ESTNDAR PFE.6
Los mtodos de educacin y la interaccin con el paciente, favorecen el proceso educativo.
Propsito de PFE.6
Entender las barreras para el aprendizaje de los pacientes, ayuda a que la organizacin
seleccione los mtodos educativos y los educadores adecuados.
Como parte del proceso educativo, se alienta a los pacientes a participar en el proceso de
atencin, diciendo lo que piensan y haciendo preguntas al personal; esta interaccin entre el
paciente y el personal permite una realimentacin que asegura que la informacin se
comprenda, sea adecuada y til. El personal reconoce la importancia del papel que desempea
el paciente en la atencin mdica segura y de buena calidad.
La organizacin decide cundo y cmo reforzar la educacin verbal con materiales escritos, a
fin de mejorar la comprensin y ofrecer una referencia educativa futura.
302
| SEGUNDA EDICIN

1. Se alienta a los pacientes a hacer preguntas y a decir lo que piensan, para confirmar que se
comprendi la informacin.
2. La informacin verbal se refuerza con material escrito, segn sea adecuado acorde a las barreras
para el aprendizaje y las preferencias del paciente.
ESTNDAR PFE.7
El proceso educativo incluye a terceros.
Propsito de PFE.7
En ocasiones, el proceso educativo debe dirigirse a un tercero, por ejemplo en pacientes
peditricos, inconscientes y/o con alguna discapacidad que impida la comunicacin y/o la
comprensin de la informacin. Cada organizacin integra en la definicin de su proceso
educativo las situaciones, la manera en que proporcionar educacin a un tercero, y el lugar
donde se documentar. Los terceros a quienes se proporciona educacin pueden ser familiares,
amigos, cuidadores, entre otros.
1. La organizacin incluye dentro de su proceso educativo el proporcionar educacin a terceros.
2. Se proporciona educacin a terceros en las situaciones definidas por la organizacin.
3. Se proporciona educacin a terceros de la manera definida por la organizacin.
4. Se documenta la educacin proporcionada a terceros acorde a lo definido por la organizacin.
5. Si corresponde, se proporciona educacin a terceros.
ESTNDAR PFE.8
El personal clnico que brinda atencin al paciente participa en el proceso educativo.
Propsito de PFE.8
El proceso educativo se lleva a cabo por personal competente que entiende la importancia y los
beneficios de proporcionar educacin al paciente. De acuerdo a las cuatro perspectivas del
proceso educativo, el personal correspondiente, clnico y no clnico, proporciona educacin de
manera coordinada a travs de un enfoque multidisciplinario.
El conocimiento del tema, el tiempo adecuado disponible y la capacidad de comunicarse
efectivamente son aspectos importantes a tomar en cuenta para un proceso de educacin
efectivo.
1. El proceso educativo se proporciona de manera coordinada.
2. Quienes imparten educacin cuentan con el conocimiento del tema para hacerlo.
3. Quienes imparten educacin cuentan con las competencias para hacerlo.
303
| SEGUNDA EDICIN
304
| SEGUNDA EDICIN
GESTIN DE LA
ORGANIZACIN
305
| SEGUNDA EDICIN
306
| SEGUNDA EDICIN
GESTIN DE LA
INFORMACIN
Y LA
COMUNICACIN
Management of Communication and Information
MCI
307
| SEGUNDA EDICIN
MCI
REAS DE ENFOQUE
Gestin de la Informacin
Agrupacin, Categorizacin y Anlisis de la Informacin
Gestin de la Comunicacin
Expediente Clnico
308
| SEGUNDA EDICIN
GESTIN DE LA INFORMACIN
ESTNDAR MCI.1
Se planean y disean procesos para gestionar la informacin que genera la organizacin.
Propsito de MCI.1
La informacin se genera y se utiliza durante los procesos clnicos y de gestin de un hospital.
La capacidad de captar y proporcionar informacin requiere de un proceso efectivo. El proceso
incorpora aportes de varias fuentes:
los prestadores de atencin;
los lderes y responsables de reas del establecimiento; y
las personas ajenas a la organizacin que necesitan o requieren datos o informacin

sobre el funcionamiento y los procesos de atencin del hospital, por ejemplo,
instituciones, servicios subrogados, aseguradoras, entre otros.
El proceso toma en cuenta la misin del establecimiento, los servicios prestados, los recursos,
el acceso a la tecnologa y el apoyo para una comunicacin coordinada entre el equipo
multidisciplinario de atencin. El proceso es adecuado para el tamao del establecimiento, la
complejidad de los servicios y la disponibilidad de personal capacitado, y dems recursos
humanos y tcnicos.
El proceso incluye la determinacin de los datos y la informacin que debern de manejarse de
manera estandarizada de tal forma que puedan agruparse, categorizarse y analizarse para
identificar patrones y tendencias.
Elementos Medibles de MCI.1
1. La organizacin define qu datos e informacin debern manejarse de manera estandarizada.
2. La organizacin define un proceso para la gestin de datos e informacin.
3. El proceso para manejar informacin toma en cuenta las necesidades de informacin de quienes
prestan servicios clnicos.
4. El proceso para manejar informacin toma en cuenta las necesidades de informacin de quienes
hacen la gestin del establecimiento.
5. El proceso para manejar informacin toma en cuenta las necesidades y requisitos de informacin
de las personas y organismos ajenos a la organizacin.
6. El proceso para manejar informacin es adecuado para el tipo, tamao y complejidad del
establecimiento.
309
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR MCI.2
Se asegura la confidencialidad de los datos y la informacin clnica y no clnica relevante.
Propsito de MCI.2
A partir de un anlisis multidisciplinario, la organizacin determina qu datos e informacin
clnica y no clnica sern considerados confidenciales, por ejemplo, datos financieros,
informacin sobre el personal, la informacin relacionada con el Plan de Calidad y Seguridad
del Paciente, el expediente clnico, los datos de una investigacin, entre otros.
La organizacin define un proceso para la guardar la confidencialidad de esta informacin de
acuerdo al contexto de la organizacin y la legislacin aplicable vigente, de igual manera se
define un proceso que establece los requisitos para que el paciente acceda a su informacin.
1. La organizacin ha determinado qu datos e informacin clnica y no clnica son considerados
confidenciales.
2. Se define un proceso en el cual se ocupa la confidencialidad de la informacin de acuerdo al
contexto de la organizacin y conforme a la legislacin aplicable vigente.
4. Se supervisa que se lleve a cabo el proceso.
5. La organizacin define un proceso, conforme a la legislacin aplicable vigente, que establece los
requisitos para que el paciente acceda a su informacin.
ESTNDAR MCI.3
Se mantiene la seguridad y la integridad de todos los datos e informacin.
Propsito de MCI.3
La organizacin define los procesos de seguridad que permiten el acceso a los datos y la
informacin clasificada slo al personal autorizado por esta. El acceso a las distintas categoras
de informacin toma en cuenta las necesidades identificadas por cargo laboral y funcin,
incluido el personal en formacin.
En el proceso se define:
a) la informacin a la cual tiene acceso el personal;
b) la obligacin del usuario de mantener la seguridad y la integridad de los datos y/o la
informacin; y
c) el proceso a seguir en caso de que se violen la confidencialidad, la seguridad y/o la
integridad.
Un aspecto importante al mantener la seguridad de la informacin es determinar quin est
autorizado para obtener informacin. Es sumamente importante que la organizacin
determine quin puede acceder e ingresar informacin en el expediente clnico. Existe un
proceso para asegurar que slo personal autorizado ingrese informacin en los expedientes
clnicos.
310
| SEGUNDA EDICIN
Estos procesos se definen tomando en cuenta todos los datos y la informacin que genera la
organizacin, incluyendo lo relacionado con el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
1. Se definen procesos para manejar la seguridad y la integridad de todos los datos e informacin
generados por la organizacin.
2. El proceso incluye niveles de seguridad para cada categora de datos e informacin clasificada.
3. Se identifican las personas que pueden acceder a cada categora de datos e informacin.
5. Se supervisa que se lleve a cabo el proceso.
ESTNDAR MCI.4
La organizacin establece el tiempo de conservacin de los datos y la informacin.
Propsito de MCI.4
La organizacin establece el tiempo de conservacin de los datos y la informacin. Los datos y
la informacin que genera la organizacin debern conservarse por periodos suficientes para
cumplir con la legislacin aplicable vigente, las necesidades de los usuarios y para respaldar la
atencin al paciente, la gestin, la investigacin y la educacin; por ejemplo, los expedientes
clnicos de los pacientes debern conservarse por un periodo mnimo de 5 aos, contados a
partir de la fecha del ltimo acto mdico. El proceso de conservacin incluye el cuidado de la
informacin en trminos de confidencialidad y seguridad. Cuando el periodo de retencin se
termina, se destruyen debidamente los datos y la informacin.
1. Se define un proceso para la conservacin de todos los datos e informacin que genera la
organizacin.
2. El proceso establece el tiempo de conservacin de los datos y la informacin acorde al contexto
de la organizacin y a la legislacin aplicable vigente.
3. El proceso de conservacin establece la confidencialidad y seguridad esperadas.
4. Los datos y la informacin se destruyen debidamente.
ESTNDAR MCI.5
Se ha definido un listado de los cdigos, smbolos y abreviaturas aceptadas por la organizacin.
Propsito de MCI.5
La terminologa, las definiciones, el vocabulario y la nomenclatura estandarizados facilitan la
comparacin de datos e informacin dentro una organizacin. El empleo uniforme de cdigos
de diagnstico y procedimientos respalda la categorizacin, agrupacin y el anlisis de los
datos. Las abreviaturas permitidas y los smbolos (por ejemplo, los de elementos qumicos de
la tabla peridica como Na [Sodio], K [Potasio], O 2 [Oxgeno], etc.), tambin estn
311
| SEGUNDA EDICIN
estandarizados, e incluyen una lista de no utilizar. Dicha estandarizacin toma en cuenta la

1. Se cuenta con un listado de cdigos, smbolos y abreviaturas aceptadas.
2. Se emplean cdigos de diagnstico estandarizados, y se controla su uso.
3. Se emplean cdigos de procedimiento estandarizados, y se controla su uso.
4. Se emplean definiciones estandarizadas.
5. Se emplean smbolos estandarizados, y estn identificados y controlados los que no deben
emplearse.
6. Se emplean abreviaturas estandarizadas, y estn identificadas y controladas las que no deben
emplearse.
ESTNDAR MCI.6
Las necesidades de datos e informacin de las personas dentro y fuera del establecimiento se satisfacen
de manera oportuna, en el formato que necesite el usuario y con la frecuencia deseada.
Propsito de MCI.6
El formato y los mtodos de difusin de datos e informacin al usuario se adaptan para
satisfacer sus expectativas. Las estrategias de difusin incluyen:
proporcionar slo los datos e informacin que el usuario solicite o necesite;
dar al informe un formato que ayude a su uso en el proceso de decisin;
proporcionar informes con la frecuencia que el usuario necesite;
vincular fuentes de datos e informacin; y
ofrecer interpretacin o aclaracin de datos.

1. La difusin de datos e informacin satisface las necesidades de los usuarios.
2. Los usuarios reciben los datos y la informacin de manera oportuna.
3. Los usuarios reciben los datos y la informacin en un formato que colabora con su uso deseado.
4. El personal tiene acceso a los datos y la informacin necesaria para cumplir las responsabilidades
de su trabajo.
ESTNDAR MCI.7
En la seleccin, integracin y utilizacin de la tecnologa para gestionar la informacin participa un equipo
multidisciplinario.
Propsito de MCI.7
La tecnologa para el manejo de la informacin representa una importante inversin de
recursos para un establecimiento de atencin mdica. Por este motivo, la tecnologa se ajusta,
cuidadosamente, a las necesidades y recursos actuales y futuros de cada organizacin. Es
preciso integrar la tecnologa disponible con los procesos de manejo de la informacin
existentes; la tecnologa mencionada ayuda a integrar las actividades de todas las reas y
312
| SEGUNDA EDICIN
servicios del hospital. Este nivel de coordinacin requiere la participacin en el proceso de

seleccin de un equipo multidisciplinario que incluya, clnicos, no clnicos y directivos.
1. El personal clnico participa en las decisiones de tecnologa de la informacin.
2.
El personal no clnico participa en las decisiones de tecnologa de la informacin.
3.
El personal directivo participa en las decisiones de tecnologa de la informacin.
ESTNDAR MCI.8
Los datos y la informacin estn protegidos contra prdidas, destruccin, alteracin y acceso o uso no
autorizado.
Propsito de MCI.8
Los datos e informacin que genera la organizacin estn seguros y protegidos en todo
momento; por ejemplo: los expedientes clnicos activos se guardan en reas a las que slo tiene
acceso el personal profesional de la salud autorizado, y se archivan en sitios donde es poco
probable la presencia de calor, agua, fuego u otros agentes que provoquen daos. La
organizacin tambin tiene en cuenta el acceso no autorizado a la informacin archivada
electrnicamente e implementa procesos para prevenir dicho acceso.
1.
2.
Los datos y la informacin estn protegidos contra prdidas o destruccin.

Los datos y la informacin estn protegidos contra alteraciones y acceso o uso no autorizados.
ESTNDAR MCI.9
El personal es capacitado para gestionar la informacin.
Propsito de MCI.9
El personal de la organizacin genera, recolecta, analiza, usa los datos debe recibir capacitacin
a fin de participar efectivamente en la gestin de la informacin.
Esta educacin y capacitacin permiten al personal:
comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la informacin;
usar instrumentos de medicin, herramientas estadsticas y mtodos de anlisis de

datos;
ayudar en la interpretacin de datos;
usar los datos y la informacin para ayudar en la toma de decisiones;
educar y apoyar la participacin de los pacientes y sus familiares en los procesos de

atencin; y
usar indicadores para evaluar y mejorar los procesos de atencin y de trabajo.
El personal est capacitado segn corresponda, de acuerdo a sus responsabilidades, las

descripciones de los puestos y las necesidades de categorizacin y anlisis de los datos e
informacin. El proceso de gestin de la informacin posibilita combinar informacin de varias
313
| SEGUNDA EDICIN
fuentes y generar informes para respaldar la toma de decisiones. En particular, la combinacin

de informacin clnica y de gestin ayuda a los lderes a tomar decisiones conjuntas y a hacer
planes en colaboracin. El proceso de gestin de la informacin respalda las decisiones,
cambios y procesos que se definen por los lderes a travs del anlisis de los datos a travs del
tiempo y la identificacin de patrones y tendencias.
1. El personal recibe capacitacin acerca de la gestin de la informacin.
2. La educacin se adecua a las necesidades y responsabilidades del trabajo.
3. Los datos y la informacin clnica y de gestin se integran segn sea necesario para respaldar la
toma de decisiones.
ESTNDAR MCI.10
La organizacin define el proceso para elaborar y mantener documentos por escrito.
Propsito de MCI.10
Los documentos que se manejan en la organizacin deben ser el resultado de un trabajo
multidisciplinario en colaboracin, que tenga como propsito definir cmo se llevarn a cabo
los procesos dentro de la organizacin con el fin de implementar de manera sistemtica y
estandarizada dichos procesos.
El proceso describe cmo se llevar a cabo lo siguiente:
a) la revisin y aprobacin de todos los documentos por parte de personal autorizado,
antes de su publicacin;
b) el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin continua de los documentos;
c) los controles para asegurar que slo las versiones actuales y relevantes de los
documentos estn disponibles dondequiera que se utilicen;
d) la identificacin de los cambios en los documentos;
e) el mantenimiento de la identidad y el carcter legible del documento;
f) el control de los documentos originados fuera del establecimiento;
g) la retencin de documentos obsoletos durante, al menos, el tiempo exigido por la
legislacin aplicable vigente, mientras se asegura que no se utilicen por error; y
h) la identificacin y el seguimiento de todos los documentos en circulacin.
El sistema de seguimiento permite que cada documento se identifique por ttulo, fecha de
emisin, fecha de edicin y/o de la revisin actual, nmero de pginas, persona que autoriz la
emisin y/o revis el documento, e identificacin en la base de datos (si corresponde).
Los documentos relacionados con el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y
Seguridad, estn vigentes y fueron realizados conforme al proceso definido por la
organizacin.
314
| SEGUNDA EDICIN

1. Se ha definido un proceso que establece la elaboracin y actualizacin de documentos, en el cual
se describen, al menos, los siguientes puntos:
La revisin y aprobacin de todos los documentos por parte de personal autorizado, antes
de su publicacin.
El proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin continua de los documentos.
Los controles para asegurar que slo las versiones actuales y relevantes de los documentos
estn disponibles dondequiera que se utilicen.
La identificacin de los cambios en los documentos.
El mantenimiento de la identidad y el carcter legible del documento.
El control de los documentos originados fuera del establecimiento.
La retencin de documentos obsoletos durante, al menos, el tiempo exigido por la
legislacin aplicable vigente, mientras se asegura que no se utilicen por error.
La identificacin y el seguimiento de todos los documentos en circulacin.
3. Todos los documentos relacionados con el Modelo del CSG se encuentran vigentes y acordes a lo
definido en el proceso.
315
| SEGUNDA EDICIN
AGRUPACIN, CATEGORIZACIN Y ANLISIS DE LA

INFORMACIN
ESTNDAR MCI.11
La agrupacin, categorizacin y anlisis de los datos y la informacin respaldan los procesos clnicos y de
gestin.
ESTNDAR MCI.11.1 (ESTNDAR ESENCIAL)

La organizacin cuenta con un proceso para agrupar, categorizar y analizar datos e informacin.
ESTNDAR MCI.11.2
La organizacin cuenta con un proceso para usar bases de datos externas o participar en las mismas.
Propsito de MCI.11 a MCI.11.2

La organizacin analiza datos agrupados y categorizados para respaldar los procesos de
atencin y de gestin de la organizacin. Los datos agrupados y categorizados proporcionan
un perfil de la organizacin en el tiempo, y permiten comparar su desempeo con el de otros
establecimientos. Por consiguiente, la agrupacin, categorizacin y anlisis constituyen una
parte importante de las actividades de mejora del desempeo de la organizacin. En particular,
la informacin agrupada y categorizada sobre los sistemas crticos, la supervisin de los
procesos y el plan de calidad y seguridad del paciente ayudan a la organizacin a comprender
su desempeo actual y a identificar oportunidades para mejorar, una herramienta muy til es
el anlisis de patrones y tendencias.
Al participar en bases de datos externas de desempeo, un hospital puede comparar su
desempeo con el de otros a nivel local, nacional e internacional. La comparacin del
desempeo de la organizacin es una herramienta efectiva para identificar oportunidades
para mejorar. Las redes de atencin mdica y quienes compran o pagan para recibir atencin
mdica con frecuencia solicitan dicha informacin. Las bases de datos externas son
sumamente variadas, y van desde bases de datos de aseguradoras hasta las de sociedades
profesionales. En todos los casos, se mantiene la seguridad y la confidencialidad de los datos y
de la informacin acorde a la legislacin aplicable vigente.
1. La agrupacin, categorizacin y anlisis de los datos y la informacin respaldan los procesos
clnicos.
2. La agrupacin, categorizacin y anlisis de los datos y la informacin respaldan los procesos de
gestin.
3. La agrupacin, categorizacin y anlisis respaldan el plan de calidad y seguridad del paciente.
316
| SEGUNDA EDICIN
Elementos Medibles de MCI.11.1

1. La organizacin define un proceso para agrupar, categorizar y analizar datos e informacin.
2. Se agrupan, categorizan y analizan los datos e informacin relacionada con los sistemas crticos.
3. Se agrupan, categorizan y analizan los datos e informacin relacionada con la supervisin de los
procesos.
4. Se agrupan, categorizan y analizan los datos e informacin relacionada con el Plan de Calidad y
Seguridad del Paciente.
1. La organizacin cuenta con un proceso para participar en bases de datos externas o usar
informacin de las mismas.
2. La organizacin contribuye brindando datos o informacin a bases de datos externas, conforme a
la legislacin aplicable vigente.
3. La organizacin compara su desempeo utilizando como referencia bases de datos externas. Al
contribuir con bases de datos externas, o al usarlas, se mantienen la seguridad y la confidencialidad
de la informacin.
317
| SEGUNDA EDICIN
GESTIN DE LA COMUNICACIN
ESTNDAR MCI.12
La organizacin se comunica con la comunidad a la que da servicio para facilitar el acceso a la atencin y
a la informacin sobre sus servicios.
Propsito de MCI.12
La organizacin identifica la comunidad y la poblacin que reciben sus servicios, por lo que
planean una comunicacin permanente con dichos grupos de inters. La comunicacin puede
ser directamente con las personas o a travs de los medios de comunicacin con la comunidad
y terceros pagadores. Los tipos de informacin incluyen:
a) informacin sobre servicios, horarios de atencin y el proceso para obtener atencin; e
b) informacin sobre la calidad de los servicios.
La informacin se proporciona al pblico y a las organizaciones que reciben o envan pacientes.
1. La organizacin ha identificado la comunidad y la poblacin de inters.
2. La organizacin implementa una estrategia de comunicacin con la comunidad y poblacin de
inters, acorde a sus condiciones socioculturales.
3. La organizacin brinda informacin, de manera efectiva, sobre sus servicios, horarios de atencin
y el proceso para acceder a la atencin.
4. La organizacin brinda informacin, de manera sistemtica y continua, sobre la calidad de sus
servicios.
ESTNDAR MCI.13
Se informa a los pacientes y familiares sobre los procesos de atencin.
Propsito de MCI.13
Los pacientes y familiares necesitan informacin completa sobre la atencin que reciben y los
servicios que ofrece el hospital, as como la forma de acceder a tales servicios. Proporcionar
esta informacin es fundamental para generar una comunicacin abierta y de confianza entre
los pacientes, sus familiares y la organizacin. Esta informacin ayuda a que coincidan las
expectativas del paciente con la capacidad del establecimiento de satisfacer dichas
expectativas. La informacin sobre alternativas de atencin y servicios se proporciona cuando
la atencin que el paciente necesita est ms all de la misin de la organizacin y de su
capacidad.
1. Los pacientes y sus familiares reciben informacin completa y acorde a sus condiciones
socioculturales sobre cmo acceder a los servicios del establecimiento.
2. Los pacientes y sus familiares reciben informacin sobre los procesos de atencin.
3. La informacin sobre alternativas de atencin y servicios se proporciona cuando el establecimiento
no puede prestar la atencin o los servicios.
318
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR MCI.13.1
La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se ofrecen en un formato, lenguaje e idioma
comprensibles.
Propsito de MCI.13.1
Los pacientes slo pueden tomar decisiones informadas y participar en el proceso de atencin
si comprenden la informacin que se les proporciona. Por consiguiente, se presta especial
atencin al formato, lenguaje e idioma empleados para comunicarse e impartir educacin a los
pacientes y sus familiares acorde a su contexto sociocultural. Los pacientes responden en
forma diferente a las instrucciones verbales, los materiales impresos, las cintas de video, las
demostraciones, entre otros, por lo que puede que sea necesario que los miembros de la familia
o los intrpretes ayuden con la educacin o traduzcan materiales. Es importante reconocer las
limitaciones de los nios para actuar como traductores, para comunicar informacin y
educacin importantes tanto clnica como de otra ndole; por consiguiente, slo deber
recurrirse a los nios como traductores como ltimo recurso. Cuando se empleen personas
ajenas a la familia para traducir o interpretar, sern conscientes de las barreras que pueda
tener el paciente para comunicarse y comprender.
1. La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se dan en un formato comprensible.
2. La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se dan en un lenguaje e idioma
comprensibles.
ESTNDAR MCI.14
La comunicacin es efectiva en toda la organizacin.
Propsito de MCI.14
La comunicacin efectiva dentro de un establecimiento de atencin mdica es un tema que
involucra al liderazgo. Por consiguiente, las autoridades del establecimiento de atencin
mdica comprenden la dinmica de la comunicacin: entre los grupos profesionales, las reas
y servicios; entre grupos profesionales y no profesionales; entre los profesionales y directores;
entre los profesionales y los familiares; y con otras organizaciones, por nombrar algunas.
Las autoridades del establecimiento no slo establecen los parmetros de la comunicacin
efectiva, sino que tambin sirven como modelos mediante la comunicacin efectiva de la
misin del establecimiento, sus estrategias, planes y dems informacin relevante; tambin
prestan atencin a la exactitud y oportunidad de la informacin en el establecimiento.
1. Los lderes se aseguran de que haya procesos implementados para comunicar informacin
relevante en todo la organizacin, de manera oportuna.
2. Hay una comunicacin efectiva en la organizacin, entre sus profesionales, reas y servicios.
3. Se da una comunicacin efectiva con las otras organizaciones.
319
| SEGUNDA EDICIN
4. Se da una comunicacin efectiva con los pacientes y sus familiares.

5. Las autoridades comunican la misin del establecimiento y las polticas, planes y objetivos
adecuados a todo el personal.
ESTNDAR MCI.15
Los lderes se aseguran de que haya una comunicacin y una coordinacin efectivas entre las personas y
departamentos responsables de proporcionar servicios clnicos.
Propsito de MCI.15
Para coordinar e integrar la atencin al paciente, los lderes desarrollan una cultura que hace
nfasis en la cooperacin y la comunicacin, a travs de mecanismos formales (por ejemplo:
comits permanentes y equipos conjuntos) e informales (por ejemplo: boletines informativos
y trpticos) para la promocin de la comunicacin entre servicios e individuos. La coordinacin
de los servicios clnicos proviene de una comprensin de la misin de cada rea, de los servicios
y de la colaboracin en la definicin de procesos con enfoque de sistema.
1. Los lderes aseguran una comunicacin efectiva tanto entre los servicios clnicos y no clnicos,
como entre los individuos.
2. Los lderes fomentan la comunicacin durante la prestacin de servicios clnicos.
320
| SEGUNDA EDICIN
EXPEDIENTE CLNICO
ESTNDAR MCI.16
El expediente clnico est a disposicin del personal a fin de facilitar la comunicacin y asegurar la
continuidad de la atencin.
Propsito de MCI.16
El expediente clnico es una fuente primaria de informacin del proceso de atencin y evolucin
del paciente, es una herramienta esencial de comunicacin. Para que esta informacin resulte
til y respalde la continuidad de la atencin, debe estar disponible para la atencin en
hospitalizacin, consulta y en otros momentos, segn sea necesario, y deber mantenerse
actualizada. Las notas mdicas, de enfermera y dems sobre la atencin al paciente deben
estar a disposicin de todos los prestadores de atencin del paciente. La organizacin identifica
a los profesionales que tienen acceso al expediente clnico, a fin de asegurar la confidencialidad
de la informacin del paciente, tomando en cuenta la legislacin aplicable vigente.
1. La organizacin determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico.
2. El expediente est a disposicin de dichos prestadores.
3. El expediente est actualizado para asegurar la comunicacin de la informacin ms reciente.
ESTNDAR MCI.17
Cada paciente cuenta con un expediente clnico.
Propsito de MCI.17
Todo paciente evaluado o tratado en la organizacin en servicios de hospitalizacin, servicios
ambulatorios o servicios de urgencias cuenta con un expediente clnico. Se asigna al expediente
un identificador exclusivo para el paciente, o se emplea algn otro mecanismo para vincular al
paciente con su expediente. Un nico expediente y un nico identificador permiten a la
organizacin localizar fcilmente los expedientes clnicos del paciente y documentar la
atencin de los usuarios en el tiempo.
1. Se abre un expediente clnico para cada paciente que la organizacin evale o trate.
2. Los expedientes clnicos se controlan mediante el uso de un identificador, nmero de expediente
o algn otro mtodo efectivo.
321
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR MCI.17.1
El expediente clnico contiene informacin suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnstico,
justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento, y promover la continuidad
de la atencin entre los prestadores de atencin.
ESTNDAR MCI.17.2
El expediente clnico da cumplimiento de la legislacin aplicable vigente relacionada con el Expediente
Clnico y a lo solicitado por el Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad.
ESTNDAR MCI.17.3
Cada paciente que recibe atencin en el Servicio de Urgencias cuenta con un expediente clnico.
Propsito de MCI.17.1 a MCI.17.3
El expediente clnico debe contener informacin suficiente para respaldar el diagnstico,
justificar el tratamiento administrado y documentar el curso y los resultados del tratamiento.
Un formato y contenido estandarizados del expediente ayuda a promover la integracin y la
continuidad de la atencin entre los profesionales de la salud que trabajan con el paciente.
Los expedientes se documentan de acuerdo a la legislacin aplicable vigente relacionada con
el Expediente Clnico y a lo solicitado por el Modelo del Consejo de Salubridad General para la
Atencin en Salud con Calidad y Seguridad. Se documentan todas las evaluaciones realizadas
por el personal de salud que brinda atencin al paciente adems del personal mdico y de
enfermera, por ejemplo: nutrilogos, psiclogos, trabajadores sociales, entre otros.
El expediente de cada paciente que recibe atencin en el Servicio de Urgencias incluye la hora
de llegada, las conclusiones al terminar el tratamiento, el estado del paciente al alta y las
instrucciones de seguimiento.
1. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para identificar al paciente.
2. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para apoyar el diagnstico.
3. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para justificar la atencin y el
tratamiento.
4. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para documentar el curso y los
resultados del tratamiento
1. Los expedientes clnicos dan cumplimiento a la legislacin aplicable vigente relacionada con el
expediente clnico.
2. Los expedientes clnicos dan cumplimiento a los registros solicitados por el Modelo del Consejo de
Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.
3. Se documentan todas las evaluaciones realizadas por los distintos profesionales de la salud.
322
| SEGUNDA EDICIN

1. Los expedientes clnicos de los pacientes que reciben atencin en el Servicio de Urgencias incluyen
la hora de llegada.
las conclusiones al terminar el tratamiento.
el estado del paciente al alta.
todas las instrucciones para la atencin de seguimiento.
ESTNDAR MCI.17.4
La informacin relacionada con la atencin al paciente se transfiere junto con el paciente.
Propsito de MCI.17.4
A menudo los pacientes son atendidos en distintas reas del hospital durante su proceso de
atencin. Cuando cambia el equipo de atencin debido a que el paciente cambi de rea o
servicio, la continuidad de la atencin requiere que la informacin esencial relacionada con el
paciente se trasfiera con l. Por consiguiente, los medicamentos y dems tratamientos pueden
continuar sin interrupciones, y el estado del paciente se puede controlar debidamente. A fin de
lograr esta transferencia de informacin, se elabora un resumen de la informacin clnica en el
momento del traslado del paciente dentro de la organizacin. Dicho resumen incluye el motivo
de la transferencia, los hallazgos relevantes, los diagnsticos, los procedimientos realizados,
los medicamentos y dems tratamientos administrados, y el estado del paciente en el
momento del cambio de rea o servicio.
Este resumen se realiza cuando el paciente cambia de rea o servicio para continuar su proceso
de atencin y ya no regresar al servicio donde se encontraba, por ejemplo de terapia intensiva
a hospitalizacin.
1. Se realiza un resumen de la atencin brindada cuando el paciente cambia de rea o servicio.
2. El resumen incluye el motivo de la transferencia.
3. El resumen incluye los hallazgos relevantes.
4. El resumen incluye los diagnsticos realizados.
5. El resumen incluye todos los procedimientos realizados.
6. El resumen incluye todos los medicamentos y dems tratamientos administrados.
7. El resumen incluye el estado del paciente al momento de la transferencia.
ESTNDAR MCI.18
Se identifica al personal autorizado para ingresar informacin en el expediente clnico y se determina el
contenido y el formato del expediente.
323
| SEGUNDA EDICIN
ESTNDAR MCI.18.1
Cada nota clnica de cualquier profesional que atienda a pacientes identifica a su autora con: nombre,
firma y fecha en que se ingres informacin en el expediente clnico.
Propsito de MCI.18 y MCI.18.1
Un aspecto de la seguridad de la informacin del paciente es determinar quin est autorizado
a obtener el expediente clnico e ingresar informacin en el mismo. La organizacin autoriza a
dichas personas, e identifica el contenido y el formato de la informacin ingresada en los
expedientes clnicos. Existe un proceso para garantizar que slo las personas autorizadas
ingresen informacin en los expedientes clnicos de los pacientes, y que el autor del ingreso se
identifique y registre la fecha y la hora en que se ingres la informacin a fin de poder llevar
un seguimiento adecuado del proceso de atencin de cada paciente.
Elementos Medibles MCI.18
1. La organizacin defini el personal que est autorizado para ingresar informacin en el expediente
clnico.
2. La organizacin defini el formato y la ubicacin de la informacin que se documenta en el
expediente clnico
3. Slo las personas autorizadas ingresan informacin en los expedientes clnicos.
1. Se puede identificar al autor de cada ingreso de informacin en el expediente clnico y se consigna
el nombre y la firma.
2. Se identifica la fecha de cada ingreso de informacin en el expediente clnico.
3. Se identifica la hora de ingreso de la informacin en el expediente clnico.
ESTNDAR MCI.19
Se evala peridicamente el contenido de los expedientes clnicos.
Propsito de MCI.19
Cada establecimiento determina el contenido y el formato del expediente clnico, tomando en
cuenta la legislacin aplicable vigente y ha definido un proceso para evaluar el contenido de los
expedientes clnicos. Ese proceso forma parte de las actividades de mejora de la organizacin
y se lleva a cabo peridicamente. La revisin de expedientes clnicos se basa en una muestra
que representa a toda la organizacin, es decir, todos los servicios, turnos, disciplinas, entre
otros.
El proceso de revisin del expediente lo realiza un grupo multidisciplinario (Comit del
Expediente Clnico), conformado por el personal mdico, el personal de enfermera y dems
profesionales clnicos relevantes autorizados a ingresar informacin. La revisin se centra en
lo oportuno, completo y legible. El Comit coordina la revisin de los expedientes para
garantizar un expediente clnico integrado y de calidad. El proceso de revisin de los
expedientes incluye tanto los de los pacientes que actualmente reciben atencin (expedientes
clnicos abiertos) como los de pacientes dados de alta (expedientes clnicos cerrados).
324
| SEGUNDA EDICIN
Los datos generados por la revisin de los expedientes clnicos son analizados con el objetivo
de identificar patrones y tendencias e implementar acciones de mejora. Esta informacin se
incluye como parte de la identificacin de riesgos y problemas del Plan de Calidad y Seguridad
del Paciente.
Elementos Medibles MCI.19
1. Los expedientes clnicos de los pacientes se revisan peridicamente.
2. La revisin emplea una muestra representativa.
3. La revisin la realizan mdicos, enfermeras y dems personas autorizadas a ingresar informacin
en los expedientes clnicos o a manejar los mismos.
4. El Comit del Expediente Clnico coordina la revisin de expedientes clnicos.
5. La revisin se centra en lo oportuno, legible y completo de la informacin clnica, as como en la
coherencia del manejo del paciente y la continuidad de las acciones propuestas.
6. El contenido de los expedientes se revisa y analiza de acuerdo a la legislacin aplicable vigente.
7. Los expedientes clnicos de los pacientes activos y dados de alta se incluyen en el proceso de
revisin.
8. Los resultados del proceso de revisin se analizan y se identifican patrones y tendencias.
9. Se implementan acciones para mejorar la documentacin de los expedientes clnicos.
10. La informacin generada se incluye en la identificacin de riesgos y problemas del Plan de Calidad
325
| SEGUNDA EDICIN
326
| SEGUNDA EDICIN
GOBIERNO,
LIDERAZGO Y
DIRECCIN
Governance, Leadership and Direction
GLD
327
| SEGUNDA EDICIN
GLD
REAS DE ENFOQUE
Gobierno de la Organizacin
Liderazgo de la Organizacin
Direccin de Departamentos y Servicios
tica de la Organizacin
328
| SEGUNDA EDICIN
GOBIERNO DE LA ORGANIZACIN
ESTNDAR GLD.1
Responsabilidades y evaluacin del desempeo del gobierno de la organizacin.
Propsito de GLD.1
Para implementar el Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad, es necesario el involucramiento y compromiso del gobierno de la
organizacin, sea una junta de gobierno, consejo de administracin, corporativo o dueo, quien
o quienes son responsables de supervisar el funcionamiento del hospital y de proveer de los
recursos necesarios para otorgar servicios de salud con calidad y seguridad a su comunidad o
a la poblacin que busca la atencin. Dentro de las responsabilidades del gobierno de la
organizacin y de los directivos se incluyen aspectos relacionados con la mejora de la calidad
y seguridad hospitalaria, estas responsabilidades se toman en cuenta para la evaluacin del
desempeo, la cual se fundamenta en criterios especficos y con base en objetivos.
Elementos Medibles de GLD.1
1. Se han definido las responsabilidades del gobierno de la organizacin, incluyendo la responsabilidad
con la mejora de la calidad y seguridad.
2. Se cuenta con, al menos, una evaluacin anual documentada del desempeo de los directivos de
la organizacin.
3. Se incluyen para la evaluacin del desempeo aspectos relacionados con la calidad y seguridad
hospitalaria.
ESTNDAR GLD.1.1
El gobierno de la organizacin aprueba y hace pblica la declaracin de la misin del hospital, la cual incluye
su compromiso con la calidad y seguridad.
ESTNDAR GLD.1.2
El gobierno de la organizacin aprueba las polticas y programas para el funcionamiento del hospital.
ESTNDAR GLD.1.3
El gobierno de la organizacin aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para cumplir con la
misin de la organizacin.
ESTNDAR GLD.1.4
El gobierno de la organizacin nombra al director o gerente general del hospital.
ESTNDAR GLD.1.5 (ESTNDAR ESENCIAL)

El gobierno de la organizacin aprueba el programa de calidad y seguridad del paciente y toma decisiones
basndose en los informes que se les presentan.
329
| SEGUNDA EDICIN
Propsito de GLD.1.1 a GLD.1.5

La prioridad del gobierno de la organizacin es que esta funcione de forma eficiente y
proporcione servicios con calidad y seguridad, por lo que sus responsabilidades se encuentran
principalmente en el nivel de aprobacin e incluyen:
a) la aprobacin de la misin del organizacin;
b) la aprobacin (o definicin de la autoridad de aprobacin, cuando se delegue) de los
programas estratgicos y de gestin; y de los procesos necesarios para el
funcionamiento diario de la organizacin;
c) la aprobacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, as como la supervisin de su
implementacin;
d) la aprobacin de la participacin de la organizacin en programas de educacin para
profesionales de la salud y en investigaciones, as como la supervisin de la calidad de
tales programas;
e) la aprobacin del presupuesto para hacer funcionar a la organizacin; y
f) el nombramiento o la aprobacin de los mandos medios y superiores de la organizacin.
El gobierno de la organizacin desarrolla un proceso para la comunicacin y cooperacin con
los directivos del hospital, con el objetivo de dar seguimiento a los programas y cumplir con la
misin.
Elementos Medibles de GLD.1.1
1. El gobierno de la organizacin aprueba la misin, la cual incluye su compromiso con la calidad y
seguridad
2. El gobierno de la organizacin garantiza la revisin de la misin de la organizacin, cuando
corresponda.
3. Los responsables del gobierno de la organizacin hacen pblica la misin de la organizacin.
1. El gobierno de la organizacin aprueba los programas de gestin, as como procesos para el
funcionamiento de la organizacin.
2. Cuando la autoridad de aprobacin se delega, se encuentra definida en las polticas del gobierno
de la organizacin.
3. El gobierno de la organizacin aprueba los programas relacionados con la educacin a
profesionales de la salud y con la investigacin; asimismo se supervisa la calidad de dichos
programas.
1. El gobierno de la organizacin aprueba el presupuesto para el funcionamiento de la organizacin.
2. El gobierno de la organizacin asigna los recursos necesarios para cumplir con la misin de la
organizacin.
1. El gobierno de la organizacin designa al director o gerente general de la organizacin.
2.
El gobierno de la organizacin evala el desempeo del director o gerente general de la

organizacin.
330
| SEGUNDA EDICIN

1. El gobierno de la organizacin aprueba el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
2. El gobierno de la organizacin supervisa la implementacin del Plan de Calidad y Seguridad del
Paciente.
3. El gobierno de la organizacin recibe informes sobre el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, y
toma medidas basndose en los mismos.
331
| SEGUNDA EDICIN
LIDERAZGO DE LA ORGANIZACIN
ESTNDAR GLD.2
Un director o gerente general es responsable de hacer funcionar a la organizacin y de cumplir la legislacin
aplicable vigente.
Propsito de GLD.2
El liderazgo efectivo es fundamental para que una organizacin pueda funcionar de manera
eficiente y cumplir cabalmente con su misin. El director o gerente general es responsable del
funcionamiento diario del hospital, esto incluye, entre otras responsabilidades, el abasto de
suministros esenciales, el mantenimiento de la instalacin fsica, la administracin financiera
as como la gestin de la calidad y seguridad. El director o gerente general cuenta con la
capacitacin, educacin y experiencia necesarias para llevar a cabo estas responsabilidades.
El director o gerente general trabaja con los dems directivos para definir la misin y para
planear las polticas, procedimientos y servicios clnicos vinculados a la misin; una vez
aprobadas, el director o gerente general, es responsable de garantizar su implementacin.
Adems, el director o gerente general ser responsable de:
el cumplimiento de la legislacin aplicable vigente;
la respuesta a todo informe de organismos de inspeccin y de regulacin; y
los procesos de administracin y control de los recursos humanos, materiales,

financieros y tecnolgicos.

1. El director o gerente general maneja el funcionamiento diario del hospital.
2. El director o gerente general posee la capacitacin, educacin y experiencia necesarias para
cumplir con sus responsabilidades, de acuerdo al perfil del puesto y a la legislacin aplicable
vigente
3. El director o gerente general recomienda polticas al gobierno de la organizacin.
4. El director o gerente general asegura el cumplimiento de las polticas aprobadas.
5. El director o gerente general asegura el cumplimiento de la legislacin aplicable vigente.
6. El director o gerente general responde todos los informes de los organismos de inspeccin y
regulacin.
7. El director o gerente general administra los recursos humanos, materiales, financieros y
tecnolgicos.
ESTNDAR GLD.3
El liderazgo de la organizacin participa en el cumplimiento de la misin.
Propsito de GLD.3
Los lderes de la organizacin se involucran y participan en el logro de la misin de la
organizacin. Los lderes pueden provenir de diversas fuentes, algunos pueden ser formales
tales como la direccin mdica, direccin de enfermera, direccin de calidad y otros jefes de
332
| SEGUNDA EDICIN
departamentos o servicios clnicos, entre otros, as como aquellos que son reconocidos por su
antigedad, nivel jerrquico o por su contribucin al hospital. Es importante que estos lderes
participen de acuerdo a su nivel de responsabilidad para el cumplimiento de la misin del
hospital, trabajen en conjunto y elaboren los planes y polticas necesarias.
1. Los lderes trabajan en colaboracin para cumplir con la misin de la organizacin.
2. Los lderes son responsables, en forma colectiva, de elaborar los planes, polticas y
procedimientos necesarios para llevar a cabo la misin.
3. Los lderes se aseguran del cumplimiento a las polticas y los procedimientos aprobados.
ESTNDAR GLD.3.1
Los lderes de la organizacin identifican y planean el tipo de servicios clnicos necesarios para cubrir las
necesidades de los pacientes que atiende.
Propsito de GLD.3.1
Los servicios de atencin al paciente se planean y disean para responder a las necesidades de
la poblacin de pacientes que atienden. Los planes de la organizacin describen la atencin y
los servicios que se proporcionarn, conforme a su misin. Los responsables de las reas y
servicios clnicos de la organizacin determinan los servicios de diagnstico, teraputicos,
rehabilitacin y otros esenciales para los pacientes. Los directivos tambin determinan el
alcance y la capacidad fsica y resolutiva de los diferentes servicios que prestar la
organizacin, directa o indirectamente.
Los servicios planeados reflejan la direccin estratgica de la organizacin y la perspectiva de
los pacientes que atienden.
1. Los planes de la organizacin describen la atencin y los servicios que se proporcionarn.
2. La atencin y los servicios que se ofrecern coinciden con la misin de la organizacin.
3. Los directivos y responsables de reas determinan el tipo de atencin y servicios que prestar la
organizacin.
ESTNDAR GLD.3.2
Se utilizan los equipos, insumos y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o
por la autoridad sanitaria.
Propsito de GLD.3.2
Los riesgos de la atencin se reducen significativamente cuando se utiliza el equipo adecuado
y este funciona de manera correcta. Esto es particularmente importante en reas clnicas tales
como anestesia, radiologa y diagnstico por imagen, cardiologa, radioterapia y otros
servicios de alto riesgo. Los suministros y medicamentos adecuados tambin estn a
disposicin y son adecuados para su uso planificado y situaciones de urgencia. Cada
333
| SEGUNDA EDICIN
organizacin identifica los equipos requeridos o recomendados, los insumos y los

medicamentos necesarios para prestar los servicios planeados a su poblacin de pacientes, los
cuales pueden provenir de un organismo gubernamental, de organizaciones nacionales o
internacionales o de otras organizaciones profesionales.
Cuando una organizacin utiliza tecnologa y/o productos farmacuticos experimentales en
procedimientos de atencin a pacientes (ya sea a nivel nacional o internacional), existe un
proceso para la revisin y aprobacin de dicho uso. Es fundamental que dicha aprobacin
anteceda su uso y en todos los casos se solicite el consentimiento informado del paciente.
1. La organizacin identifica las recomendaciones de organismos gubernamentales y dems fuentes
de autoridad en relacin con el equipo y los insumos que se necesitarn para proporcionar los
servicios planeados.
2. Los equipos, insumos y medicamentos recomendados se obtienen segn sea adecuado.
3.
Se utilizan el equipo, los insumos y los medicamentos recomendados.
4.
La organizacin ha definido un proceso para revisar y aprobar, antes de que sean utilizados en la
atencin del paciente, aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos
considerados como experimentales.
ESTNDAR GLD.3.3
Los directivos y responsables de reas del establecimiento supervisan los servicios subrogados.
Propsito de GLD.3.3
La organizacin proporciona servicios de manera directa o a travs de la subrogacin, por
ejemplo: servicios de radiologa y diagnstico por imagen, servicios de laboratorio, servicios de
anestesiologa, alimentacin parenteral, ambulancias, mantenimiento del equipo mdico,
entre otros.
Para cada servicio subrogado, la organizacin define las especificaciones de calidad de dicho
servicio y los establece por escrito de manera formal o informal con el proveedor.
a) Caractersticas y condiciones de entrega del servicio;
b) Cumplimiento de la legislacin aplicable vigente;
c) Aspectos relevantes de los sistemas crticos, si corresponde;
d) Aspectos relevantes
de Metas Internacionales de Seguridad
del Paciente, si
corresponde.
334
| SEGUNDA EDICIN

siguiente:
Aspectos relevantes de los sistemas crticos, si corresponde
Aspectos relevantes de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, si corresponde

Se capacita a los lderes mdicos, de enfermera y dems profesionales de la salud en los conceptos de
mejora de la calidad para su participacin activa en el proceso.
Propsito de GLD.3.4
El principal propsito de una organizacin de atencin mdica es proporcionar atencin al
paciente y trabajar para mejorar los resultados de dicha atencin aplicando los principios de
mejora de la calidad. Por consiguiente, los lderes mdicos, de enfermera y otros necesitan:
a) Comprender el enfoque centrado en la seguridad del paciente
b) estar educados o familiarizados con los conceptos y mtodos de mejora de la calidad ;
c) participar personalmente en los procesos de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
1. Los lderes mdicos, de enfermera y otros recibieron educacin o estn familiarizados con los
conceptos bsicos de la calidad y la seguridad del paciente.
2. Los lderes mdicos, de enfermera y otros participan en procesos relevantes de mejora de la
calidad y seguridad del paciente.
ESTNDAR GLD.3.5
El liderazgo de la organizacin colabora en la planeacin de los procesos para el reclutamiento, retencin,
desarrollo y educacin continua de todo el personal.
Propsito de GLD.3.5
La capacidad de una organizacin para atender a sus pacientes est directamente relacionada
con su capacidad para atraer y retener personal calificado y competente. Los directivos y
responsables de reas reconocen que la retencin del personal, ms que el reclutamiento,
proporciona un mayor beneficio a largo plazo. La retencin aumenta cuando los lderes apoyan
el avance del personal mediante la capacitacin y educacin continua, por lo tanto, planean e
implementan programas y procesos estandarizados relacionados con el reclutamiento,
retencin, desarrollo, capacitacin y educacin continua de cada una de las categoras del
personal.
335
| SEGUNDA EDICIN

1. El liderazgo de la organizacin colabora en la planeacin del proceso para el reclutamiento del
personal.
2. El liderazgo de la organizacin colabora en la planeacin del proceso para la retencin del
personal.
3. El liderazgo de la organizacin colabora en la planeacin del proceso para el desarrollo
individual y la educacin continua del personal.
ESTNDAR GLD.4
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de servicios clnicos planean e implementan una
estructura organizacional efectiva que apoya sus responsabilidades y autoridad.
Propsito de GLD.4
Los lderes mdicos, de enfermera y dems lderes de servicios clnicos tienen una
responsabilidad especial con los pacientes y con la organizacin. Estos lderes:
a) respaldan la buena comunicacin entre los profesionales;
b) planean y elaboran conjuntamente polticas que guan la prestacin de los servicios
clnicos;
c) aseguran la prctica tica de sus profesiones; y
d) supervisan la calidad de la atencin al paciente.
Los lderes del personal mdico y de enfermera crean una estructura organizacional adecuada
y efectiva a fin de llevar a cabo estas responsabilidades. En general, la estructura:
a) incluye todo el personal clnico relevante;
b) coincide con la misin y la estructura de la organizacin;
c) es adecuada para la complejidad y la cantidad de personal profesional de la
organizacin; y
d) es efectiva para llevar a cabo las responsabilidades enumeradas anteriormente.
La estructura organizacional est representada en un organigrama.
1. Existe una estructura organizacional efectiva que incluye lderes mdicos, de enfermera y dems
lderes para llevar a cabo sus responsabilidades y su autoridad.
2. La estructura es adecuada para el tamao y la complejidad de la organizacin.
3. La estructura organizacional se encuentra representada en un organigrama.

4. La estructura y procesos organizacionales respaldan la comunicacin entre los profesionales.
5. La estructura y procesos organizacionales respaldan la planeacin clnica y la elaboracin de
polticas.
6. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de cuestiones de tica
profesional.
7. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de la calidad de los servicios
clnicos.
336
| SEGUNDA EDICIN
DIRECCIN DE DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS

ESTNDAR GLD.5
Una o ms personas calificadas emiten directrices en cada rea o servicio de la organizacin.
Propsito de GLD.5
Los resultados de la atencin de los pacientes en una organizacin de atencin mdica se
relacionan directamente con el desempeo de cada uno de sus servicios clnicos y no clnicos.
Un buen desempeo por rea o por servicio requiere un claro liderazgo por parte de una
persona calificada. En servicios ms grandes, el liderazgo puede estar compartido, en cuyo caso
las responsabilidades se definen por escrito.
1. Una persona con la debida capacitacin, educacin y experiencia dirige cada rea o servicio de la
organizacin.
2. Cuando hay ms de una persona a cargo del rea o servicio, se definen por escrito las
responsabilidades de cada una.
ESTNDAR GLD.5.1
Se coordinan e integran los servicios clnicos de manera multidisciplinaria, y a su vez, estos servicios se
coordinan e integran con los dems servicios de la organizacin.
Propsito de GLD.5.1
Los servicios clnicos prestados a los pacientes se coordinan e integran dentro de cada rea o
servicio; por
ejemplo, la
coordinacin entre mdicos y
enfermeras. Adems, cada
departamento o servicio coordina e integra sus servicios con otras reas y servicios, por
ejemplo, el servicio de ginecobstetricia se coordina con el servicio de nutricin y con el de
pediatra; con ello se evita o se elimina la duplicacin innecesaria de servicios, a fin de hacer
ms eficiente el uso de los recursos.
1. Existe una coordinacin y una integracin de servicios dentro de cada rea.
2. Existe una coordinacin y una integracin de servicios con otras reas o servicios.
ESTNDAR GLD.5.2
Los responsables de cada rea o servicio recomiendan el espacio fsico, equipo, personal y dems recursos
que las reas y servicios necesitan.
Propsito de GLD.5.2
Los responsables de cada rea comunican a los directivos de la organizacin los recursos que
requieren, esto ayuda a asegurarse que el personal, espacio, equipo y dems recursos
necesarios sean adecuados y estn disponibles para satisfacer las necesidades de los
337
| SEGUNDA EDICIN
pacientes. Si bien, los directores hacen recomendaciones sobre recursos humanos y sobre otros
recursos necesarios, esas necesidades cambian o no se satisfacen completamente. Por
consiguiente, los directores cuentan con un proceso para responder ante la escasez de
recursos, a fin de asegurar una atencin segura y efectiva para todos los pacientes.
1. Los responsables de cada rea o servicio recomiendan el espacio necesario para prestar servicios.
2. Los responsables de cada rea o servicio recomiendan el equipo necesario para prestar servicios.
3. Los responsables de cada rea o servicio recomiendan la cantidad y las competencias del personal
necesarias para prestar servicios.
4. Los responsables de cada rea o servicio recomiendan otros recursos especiales necesarios para
prestar servicios.
5. Los responsables de cada rea o servicio cuentan con un proceso para responder ante una escasez
de recursos.
ESTNDAR GLD.5.3
Los responsables de cada rea o servicio recomiendan los criterios para la seleccin del personal
profesional de las reas, y eligen o recomiendan personas que cumplen con dichos criterios.
Propsito de GLD.5.3
Los responsables de cada rea o servicio tienen en cuenta los servicios prestados y planeados,
as como la capacitacin, educacin, destrezas, conocimiento y experiencia que deben tener el
personal profesional para prestar dichos servicios.
1. Los responsables de cada rea o servicio participan en la identificacin de los requisitos de
educacin, destrezas, conocimiento y experiencia necesarios del personal profesional de las reas
o rea a su cargo.
2. La organizacin emplea tales criterios para seleccionar o recomendar personal profesional.
ESTNDAR GLD.5.4
Los responsables de cada rea o servicio brindan orientacin y capacitacin a todo el personal del rea o
servicio de acuerdo con sus responsabilidades.
Propsito de GLD.5.4
Los responsables de cada rea o servicio aseguran que todo el personal de las reas comprenda
sus responsabilidades y establecen acorde a sus funciones la induccin y capacitacin para los
nuevos trabajadores. La induccin incluye la misin de la organizacin, la misin del rea o
servicio, el alcance de los servicios prestados y las polticas y procedimientos relacionados con
la atencin con calidad y seguridad; por ejemplo, todo el personal entiende los procedimientos
para la prevencin y control de infecciones dentro de la organizacin y dentro del rea o
servicio. Cuando se implementan polticas o procedimientos nuevos o rediseados, el personal
recibe la capacitacin pertinente.
338
| SEGUNDA EDICIN

1. Los responsables de cada rea o servicio establecieron un programa de induccin.
2. Todo el personal de las reas o servicios cumplieron el programa.
3. La induccin del personal de nuevo ingreso incluye aspectos relevantes relacionados con la calidad
y seguridad acorde a sus funciones y nivel de responsabilidad.

Los responsables de reas participan en las actividades del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Propsito de GLD.5.5
Una de las responsabilidades ms importantes del encargado de un rea o servicio es su
participacin en las actividades relacionadas con la ejecucin del programa de mejora de la
calidad y seguridad del paciente de la organizacin, y cmo incorporan estas actividades o
estrategias del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, dentro de su mbito de competencia.
La implementacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente est dirigida por:
a) Los riesgos y problemas relacionados con cada rea o servicio segn corresponda.
b) La evaluacin de los procesos de atencin a travs del anlisis de los resultados de
indicadores, quejas, satisfaccin del paciente, entre otros.
c) La evaluacin del personal que brinda los procesos de atencin.
d) La supervisin de los servicios subrogados cuando corresponda.
Los directivos y los responsables de cada rea o servicio son responsables de asegurar que las
actividades de control que se implementen ofrezcan la oportunidad de evaluar tanto al
personal como al proceso de atencin, por consiguiente incluye todos los servicios prestados.
1. Los responsables de cada rea o servicio participan en la identificacin de riesgos y problemas
segn corresponda.
2. Los responsables de cada rea o servicio participan en la evaluacin de los procesos de atencin a
travs del anlisis de los resultados de indicadores, quejas, satisfaccin del paciente, entre otros.
3. Los responsables de cada rea o servicio participan en la evaluacin del personal que brinda los
procesos de atencin.
4. Los responsables de cada rea o servicio participan en la supervisin de los servicios subrogados
cuando corresponda.
339
| SEGUNDA EDICIN
TICA DE LA ORGANIZACIN
ESTNDAR GLD.6
La organizacin define un marco para el manejo tico que asegura que la atencin al paciente se lleve a
cabo dentro de las normativas ticas y legales, protegiendo a los pacientes y sus derechos.
ESTNDAR GLD.6.1
El marco de la organizacin para el manejo tico incluye mercadotecnia, admisiones, transferencias, altas,
divulgacin de propiedad y todo conflicto comercial y profesional que pueda no ser lo mejor para el
paciente.
ESTNDAR GLD.6.2
El marco de la organizacin para el manejo tico respalda la toma de decisiones ticas respecto a la
atencin mdica.
Propsito de GLD.6 a GLD.6.2
Una organizacin de atencin mdica tiene una responsabilidad tica y legal con sus pacientes,
su personal y su comunidad. Los lderes entienden estas responsabilidades para lo cual crean
documentos de orientacin para brindar un marco coherente dentro del cual se lleven a cabo
estas responsabilidades.
La organizacin funciona dentro de este marco para:
todo conflicto de intereses;
describir honestamente sus servicios a los pacientes;
ofrecer polticas claras de admisin, transferencia y alta;
facturar sus servicios con precisin; y
resolver conflictos cuando los incentivos econmicos y los convenios de pago pudieran
comprometer la atencin al paciente.
El marco de la organizacin para el manejo tico respalda al personal profesional de la

organizacin y a sus pacientes en caso de que se vean enfrentados a dilemas ticos de la
atencin al paciente, por ejemplo: decisiones relacionadas con donaciones y trasplante de
rganos, desacuerdos entre los pacientes y sus familias, y entre pacientes y sus prestadores
de atencin respecto a las decisiones de atencin, y discrepancias entre profesionales. Dicho
apoyo se encuentra inmediatamente disponible.
La organizacin cuenta con un Comit Hospitalario de Biotica que realiza las siguientes
funciones:
a) Resolver los problemas derivados de la atencin mdica.
b) Analizar, discutir y apoyar la toma de decisiones respecto a los problemas bioticos que
se presenten en la prctica clnica o en la docencia que se imparte en el rea de salud.
c) Promover la elaboracin de lineamientos y guas ticas para la atencin y docencia
mdica.
340
| SEGUNDA EDICIN
El Comit se conforma de manera interdisciplinaria de acuerdo a lo establecido en la legislacin

aplicable vigente.
La organizacin cuenta con un Comit de Bioseguridad encargado de determinar y normar al
interior de la organizacin el uso de radiaciones ionizantes o de tcnicas de ingeniera gentica,
con base en la legislacin aplicable vigente.
1. La organizacin ha definido un marco para el manejo tico de la organizacin que protege a los
pacientes y sus derechos.
2. El Comit Hospitalario de Biotica est conformado segn la legislacin aplicable vigente y lleva a
cabo sus funciones.
3. El Comit Hospitalario de Bioseguridad est conformado segn la legislacin aplicable vigente y
lleva a cabo sus funciones.
1. La organizacin resuelve todo conflicto de inters.
2. La organizacin describe honestamente sus servicios a los pacientes.
3. La organizacin ofrece polticas claras de admisin, transferencia y alta.
4. La organizacin factura sus servicios con precisin.
5. La organizacin resuelve conflictos cuando los incentivos econmicos y los convenios de pago
pudieran comprometer la atencin del paciente.
1. El marco de la organizacin para el manejo tico respalda a quienes se enfrentan a dilemas ticos
en la atencin al paciente.
2. El apoyo se encuentra inmediatamente disponible.
341
| SEGUNDA EDICIN
342
| SEGUNDA EDICIN
343
| SEGUNDA EDICIN
VER: DGAA.10.09.15
344

2aEdicion-EstandaresHospitales2015 SE PDF

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Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad

ESTNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES | 2015

MODELO DEL CSG PARA LA

SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Introduccin al Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en

Dictamen (Reglas de Decisin)

Los Siete Mecanismos de Transparencia

Polticas del Proceso de Certificacin

ESTNDARES PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES 2015

Acciones Bsicas de Seguridad del Paciente

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)

Prevencin y Control de Infecciones (PCI)

Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS)

Acceso y Continuidad de la Atencin (ACC)

Derechos del Paciente y de su Familia (PFR)

Evaluacin de Pacientes (AOP)

Servicios Auxiliares de Diagnstico (SAD)

Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS)

Atencin de Pacientes (COP)

Gestin de la Comunicacin y la Informacin (MCI)

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En 1994, respondiendo al proyecto de la Organizacin Panamericana de la Salud de promover la

Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud,

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

El Consejo de Salubridad General public el 13 de junio de 2008, en el Diario Oficial de la Federacin, el

Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

El Modelo considera 4 sistemas crticos:

Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos

Sistema de Prevencin y Control de Infecciones