DENGUE

Es una sola enfermedad con diferentes presentaciones clnicas. Es

causada por un arbovirus con 4 serotipos, cada uno de ellos pueden
causar infeccin en una misma persona. La infeccin por un serotipo
deja inmunidad de por vida contra ese serotipo.
El virus es transmitido por la picadura del mosquito. La mayora de las
infecciones son asintomticas o subclnicas, pero en algunos casos
pueden ser graves. Los nios tienen mayor riesgo de desarrollar
escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue.
Tras un periodo de incubacin asintomtico de 4-10 das de la
enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: critica,
febril y de recuperacin.
Es una enfermedad muy dinmica, de corta duracin. Su expresin
puede modificarse con el paso de los das y puede tambin agravarse
de manera sbita; por lo cual el enfermo necesita que el mdico
realice el seguimiento del mismo, preferentemente en forma diaria.

FASE FEBRIL

Inicio brusco
Dura 2-7 das
Acompaado de: enrojecimiento facial, eritema generalizado,
mialgias difusas, artralgias, cefalea.
Nauseas, vmitos y diarreas.
Prueba del lazo positivo aumenta posibilidad de diagnostico de
dengue
Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias, sangrado
vaginal o gastrointestinal
Hgado puede ser palpable
Frecuente la cada temprana del recuento de leucocitos
Monitorearse estrictamente por la defervescencia para detectar
precozmente signos de alarma.

FASE CRTICA

Coincidiendo con el momento de la defervescencia que ocurre entre

los das 3-7 (cuando la temperatura cae a 37.5-38C)
Puede haber escape de plasma con aumento progresivo del
hematocrito.
Frecuente: Petequias en cara y extremidades, equimosis espontneas
y hemorragias, exantema.
El escape de liquido dura aproximadamente 24-48 hrs
Una cada rpida de leucocitos y las plaquetas suele preceder al
escape lquidos.
Puede mostrarse derrame pleural y ascitis.
Un signo precoz del escape de lquidos es la disminucin de la presin
de pulso (20mmHg o menos).

El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolmico con

hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y
CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo causa adems
mayor hipotensin y leucocitosis con cada brusca del hematocrito.
Nueva clasificacin:
o Dengue sin signos de alarma: los pacientes que
defervescen y no desarrollan escape de lquidos o dao de
rganos.
o Dengue con signos de alarma: aquellos que presentan
signos de alarma.
o Dengue grave: pacientes que hacen escape severo de
plasma o dao grave de rganos.
FASE DE RECUPERACIN

En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que

sobreviven tras las 24-48 hs de la fase crtica van a reabsorber en
forma gradual en las siguientes 48-72hs se acompaa de
sensacin de bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de
las molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales
y aumento de la diuresis.
Islas blancas en un mar rojo
Algunos prurito generalizado
Bradicardia y cambio en ECG
Hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de
la reabsorcin de lquidos.
Leucocitos se elevan de nuevo y precede al aumento de
plaquetas.

PROBLEMAS CLINICOS

FASE FEBRIL:
o Deshidratacin
o Convulsiones
FASE CRITICA:
o Choque
o Hemorragias graves
o Compromiso serio de rganos.
RECUPERACION:
o Hipervolemia

CLASIFICACION
1. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Puede haber pocos sntomas y puede manifestarse como un sndrome febril
inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual
pertenece es determinante para sospechar.
2.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Dolor abdominal intenso y contnuo
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos
Sangrado de mucosas
Alteracin del estado de conciencia
Hepatomegalia
Aumento progresivo del hematocrito

3. DENGUE GRAVE
Se definen por uno o ms criterios:
1. Choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquidos con
dificultad respiratoria o ambas
2. Sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por
los mdicos tratantes.
3. Compromiso grave de rganos.

DIAGNOSTICO DE DENGUE
1. Caso sospechoso: toda persona que presenta FIEBRE de menos de
7 das de duracin sin foco aparente.
2. Caso probable de dengue: toda persona que presenta aparicin
aguda de FIEBRE con duracin de hasta 7 das sin infeccin de vas
areas superiores y sin foco aparente y 2 o ms de los siguientes:
Cefalea
Dolor retro-orbitario
Mialgia
Artralgia
Erupcin cutnea
Manifestaciones hemorrgicas leves
Que resida o haya viajado a rea endmica o con transmisin activa
de dengue o presencia de vector.

3. Caso confirmado de dengue: es el caso sospechoso de dengue con

confirmacin laboratorial o nexo epidemiolgico o en el contexto de
un brote.
Por laboratorio: al menos uno de los siguientes:

Seroconversin de anticuerpos IgM o IgG

Aislamiento del virus
Prueba histoqumica
Identificacin de virus por PCR

PRINCIPALES CRITERIOS DE REMISION A LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS

Choque que no responde al tratamiento

Importante extravasacin de plasma
Pulso dbil, a pesar de las expansiones debidamente realizadas en el
Grupo B2
Hemorragia grave
Sobrecarga de volumen
Disfuncin orgnica

MANEJO

PASO 1: EVALUACION GENERAL

1. Examen fsico
Evaluar:

Escala de Glasgow
Hidratacin
Estado hemodinmico
o Pulso
o P/A
o Presin arterial media
Presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de kussmaul.
Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia
Presencia de exantema, petequias o signo de herman mar rojo com
islas blancas
Manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas.
Prueba del lazo

2. Laboratrio

PASO 2: DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA

ENFERMEDAD

PASO 3: TRATAMIENTO

Notificacin
Determinar valor de IgM a partir del sexto da
Decisiones de tratamiento clnico segn manifestaciones clnicas:
o Tratamiento en el hogar (grupo A)
o Remisin para manejo en hospital (grupo B)
Inicio de tratamiento de urgencia y remisin de
emergencia (grupo C)

Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe

hacer hemograma, al menos, cada 48 horas lasta 24- 48 horas despus del
descenso de la fiebre, y se deben buscar signos de alarma.
Qu se debe hacer?
GRUPO A
1.
2.
3.
4.

Reposo en cama
Lquidos: lquidos abundantes por via oral, suero oral
Paracetamol: 10- 15mg/kg/dosis c/6hs +medios fsicos
En casos de nios con antecedente de convulsin febril o extremo
disconfor por la fiebre: dipirona
5. Medicamentos sintomticos:
a. Antiemticos: domperidona: 0.3mg/kg/dosis c/6hs
6. Explicar a los padres o responsables lo siguiente: Si el paciente bebe poco o
no bebe, si hay sangrado, est irritable, deshidratado, tiene diarrea,

signo(s) de alarma (dolor abdominal moderado o intenso, vmitos

persistentes, cada brusca de la temperatura y/o trastornos de la conciencia)
el mismo debe regresar urgentemente al centro asistencial aunque no
hayan pasado las 24 horas para su control.

GRUPO B
Incluyen:

Signos de alarma
Presencia de enfermedad y condiciones concomitantes:
o Embarazo
o Nio menor de 2aos
o Adultos mayores de 60 aos
o Obesidad
o Hipertensin arterial
o Diabetes mellitus
o Asma
o Falla renal
o Enfermedades hemolticas
Riesgo social

B1. Pacientes con Dengue con comorbilidad, sin signos de alarma.

- Nivel de atencin: El paciente debe ser internado en un Hospital Distrital, Regional
o de Referencia.
- Hospitalizar en sala de observacin.
- Lquidos VO como en el Grupo A (supervisado).
- Si no tolera la va oral o bebe poco lquido, hidratar por va IV a dosis de
mantenimiento, excepto si est deshidratado.
- Re-evaluar de acuerdo a evolucin clnica.
- Epistaxis: considerar taponamiento.
- Si durante la re-evaluacin se detectan signos de alarma pasar al Grupo B2.

B2. Pacientes con Dengue con signos de alarma.

- Nivel de atencin: Hospitales, Regionales o de Referencia.
- Estabilizar al paciente, en el lugar del diagnstico y durante el traslado.
- Administrar Oxgeno, 2-3 litros, por cnula nasal, en pacientes con signos
tempranos de choque.
- Administrar lquidos IV: Lactato Ringer o Solucin Salina Isotnica:

- pasar una carga de 10 ml/kg en una hora. RE-EVALUAR.

- Si el paciente se estabiliza, seguir con Solucin Salina/dextrosalina.
- 7 ml/kp/hora (15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas.
- 5 ml/kp/hora (15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas.
- Obtener un 2do hematocrito (a las 2 hs):
- Hto igual o en descenso: Hidratacin de mantenimiento.
- Hto en ascenso: Nueva carga de Suero Fisiolgico a 10ml/kp en una hora.
- Laboratorio:
- Hto y Hb al ingreso, despus del reemplazo de fluidos y luego cada 6-12 hs.
- Plaquetas cada 24h o antes segn sangrado moderado o grave persistente
(incluir crasis sangunea).
- Tipificacin
- Urea, creatinina
- GOT, GPT
- Gasometra
- Acido lctico
- Electrolitos
- Protenas-albmina
- Protena C reactiva
- Orina simple si es necesario
- Imgenes:
- Ecografa traco-abdominal
- Rx. de trax seriada segn indicacin clnica
- Valorar ecocardiografa
- Monitoreo estricto:
- Signos vitales cada 15-30 minutos, hasta estabilizacin del paciente

- Observacin para detectar cianosis

- Balance hdrico y diuresis horaria
- Si aparecen signos de choque, manejar como grupo C
- Hemorragias moderadas con Hto y Hb estables: se tratan con soluciones
cristaloides
- Si no hay respuesta: referir urgentemente al nivel correspondiente, con lquidos
IV a 20 ml/kp/hora.
- Si no puede remitir, trate como Grupo C.
- Precaucin en pacientes con enfermedad de base.

C. Pacientes con Dengue con choque.

- Nivel de atencin: Terciario, en hospitales con UTI.
- Tener en reserva Glbulos Rojos Concentrados (GRC), Plaquetas y Plasma Fresco
Congelado (PFC). Hospitales, Regionales o de Referencia.
- Iniciar el tratamiento en el lugar de primera atencin del paciente.
- Oxgeno a alto flujo. Considerar uso de CPAP nasal, siempre que no haya datos de
sobrecarga (Grado de Evidencia B).
- Administrar lquidos IV: Ringer lactato o solucin salina a 20 ml/kg/bolo (en 3 a 5
minutos), puede repetirse cada 20 minutos hasta un volumen de 60 ml/kg/h o ms
y refiera a hospitales de referencia.
- Estabilizar al paciente, en el lugar del diagnstico y durante el traslado.
- Hospitalizar en UTI
- Monitorear minuto a minuto
- Si se le ha administrado 3 bolos o ms y no se ha estabilizado, medir la PVC y
solicitar ecocardiografa.
- Si la PVC es menor de 8 considere ms cristaloides, los necesarios para recuperar
la presin arterial o una diuresis de 1cc/kg/h.
- Recuerde que la PVC en el Shock por Dengue es til en caso de que est
disminuida. A veces puede estar aumentada por aumento de la sobrecarga
(derrame pleural, etc) e igualmente requerir lquidos.
- Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia.

- Si el paciente se estabiliza (el pulso es palpable), seguir con solucin salina:

- 10 ml/kp/hora por 2 horas.
- 7 ml/kp/hora (15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas.
- 5 ml/kp/hora (15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas.
- Si sigue estable, pasar a Hidratacin de mantenimiento.
- Si el choque persiste a pesar del tratamiento intensivo, tomar un segundo
Hematocrito.
- Hematocrito en ascenso: utilizar coloides como
- Haemacel
- Albmina
- Plasma Fresco Congelado
- No utilizar dextran
- Hematocrito en descenso: Transfusin de sangre
- Si persisten los signos de choque valorar:
- Prdidas ocultas
- Insuficiencia cardiaca por miocardiopata
- Sangrado del SNC
- Falla de bomba: considerar el uso de inotrpicos
- Hemorragias graves (cada del Hto >40% y/o Hb <10 gr/dl): transfundir
concentrado globular de eritrocitos.
- En caso de persistencia de sangrado moderado o grave a pesar de transfusin de
GRC: transfundir plaquetas
- Laboratorio:
- Tipificacin
- Hto y Hb cada 2-4 hs.
- Plaquetas cada 12-24 hs.
- TP, TPTA

- Fibringeno
- Hemograma
- Urea, creatinina
- GOT, GPT
- Gasometra
- Acido lctico
- Electrolitos
- Protenas-albmina
- Protena C reactiva
- Orina simple si es necesario
- Imgenes:
- Rx. de trax seriada segn indicacin clnica
- Ecografa traco-abdominal
- Ecocardiografa precoz
Conceptos generales de importancia en el manejo de casos de Dengue.
- La correccin del choque hipovolmico en el choque por dengue tiene 2
fases.
- La 1 Fase: Apunta a revertir el choque con la rpida restauracin del
volumen de circulacin efectivo. Escenario 3 = Grupo C.
- La 2 Fase de Terapia Fludica: Es necesaria para mantener la normovolemia
intentando igualar las perdidas continuas, es decir el escape capilar contnuo. Un
problema especfico que se presenta en este estadio es la tendencia a la
sobrecarga de lquidos. En esta fase, el objetivo es tener un volumen circulatorio
aceptable.
Por ello es importante:
- Aportar el mnimo de fludos IV necesarios para mantener una buena perfusin
y diuresis de por lo menos 1 ml/kg/h.
- Si se constata un ritmo diurtico de ms de 3 ml/kp/h puede ser un marcador
temprano de sobrecarga hdrica.

- A partir de 2 ml/kp/h de diuresis se puede ir disminuyendo la infusin de

lquidos, para evitar la sobrecarga.
- Habitualmente los fluidos IV son necesarios solamente por 24 48 hs.
- Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos
disminuye, cerca del final de la fase crtica indicado por:
- La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas.
- El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente
estable.

Criterios de alta
A continuacin se mencionan los delineamientos generales para el alta del paciente
hospitalizado por dengue:
- Ausencia de fiebre por 24 48 hs.
- Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito aceptable,
hemodinamia estable, buena diuresis, ausencia de distres respiratorio).
- Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento
de leucocitos).
- Hematocrito estable sin requerimiento de fluidos intravenosos.