SOLICITUD DE SEGUROS GENERALES

SOLICITUD DE SEGUROS GENERALES

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

SEGURO DE TRANSPORTE DE VALORES

Especfica

Nueva

Nmero de Pliza

Nmero de Formato / Solicitud

Tipo de Pliza

Fecha Diligenciamiento Formato AAAAMMDD

Automtica

Valor Asegurado por Despacho

Dinero Efectivo

Cheques

Trayecto
Hasta

Mensajero Particular
Mensajero Acompaado

AMPARO

Rotura de Maquinaria
Lucro Cesante por
Rotura de Maquinaria

No. de Das

SI

Huelga, Motn, Asonada, Conmocin Civil, Actos Mal Intencionados de Terceros

SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL

AMPAROS
Bsico (Predios, Labores y Operaciones)

Amparo

Patronal en Exceso por Persona

Valor Asegurado

NIT.

P.A.

Transporte de Valores

Manejo Global Comercial

Transporte de Mercancas

Responsabilidad
Civil Extracontractual

Todo Riesgo Dao Material

Nmero de Identificacin Razn Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Ha diligenciado el Formato de Informacin dePersonas en los ltimos 12 meses?
Trabajo

INFORMACIN DE ASESOR - COASEGURO

Otra

SI

Intermediarios que Participan en el Seguro. Indique los datos del Lder en la primera lnea.
Razn Social o Nombre del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos)

Nmero de Trabajadores con Contrato

Productos Multirriesgo
Supyme
Copropiedades

IFE
Residencia

Cdigo Asesor %Participacin * Ms Asesores

Valor Asegurado

Compaas que Participan en el Seguro. Indique los datos de la Lder en la primera lnea.

Coaseguro
No

Razn Social Coaseguradoras

Descripcin

Productos y Trabajos Terminados

SEGURO DE MANEJO GLOBAL COMERCIAL

(Apropiacin Indebida de Dinero)

Nmero de Trabajadores con Contrato **

INFORMACIN DEL ASEGURADO (Slo si es Diferente al Tomador)

Nmero de Pliza

Tipo de Identificacin

C.C.
M

C.E.

T.I.

Sexo

NIT.

P.A.

SI

* Si alguna de sus respuestas es afirmativa, relacione en Observaciones

Nmero de Identificacin

Razn Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

Ciudad Correspondencia

Departamento Correspondencia

IFE

Fecha de Nacimiento AAAAMMDD

Telfono (Sin indicativo)

F
Tipo de Direccin:

Correo Electrnico

Tipo de Correo:

Residencia

Personal

INFORMACIN DEL BENEFICIARIO (Slo si es Diferente al Tomador o Asegurado)

Tipo de Identificacin

Firma del Solicitante

T.I.

NIT.

P.A.

Trabajo

Otra

Laboral

Razn Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)

Nmero de Identificacin

C.E.

IFE

UBICACIN DEL RIESGO N 1 (RIESGO PRINCIPAL)

Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explic coberturas

y exclusiones del contrato, y la informacin contenida en
la solicitud. Adems haber ledo, entendido y aceptado los
textos incorporados en sta Solicitud de Seguro.

NO

Aceptado

Direccin

C.C.

NO

Cdigo Asesor %Participacin * Ms Asesores

Cedido

Valor Asegurado

NO

SI

Patronal en Exceso por Vigencia

Otro

C.E.

T.I.

Sustraccin
Establecimientos
Baja Tensin

Enviar Correspondencia de Producto a

Nmero de Pliza

Valor Estimado de las Ventas Durante la Vigencia

Valor Asegurado

Tipo de Identificacin

NO

C.C.

Descripcin de la Actividad Asegurada

Lmite Global de Responsabilidad por Vigencia

INFORMACIN DEL TOMADOR

Caja Fuerte en Sitios de Permanencia

Guerra

Bsico

Amparo

Productos Individuales
Incendio

Otro

Incendio y Lucro
Cesante por Incendio

Permanencia

Nmero de Formato / Solicitud

Vigencia Solicitada Hasta AAAAMMDD

En caso de poseer ms de un riesgo, indique la informacin correspondiente al riesgo principal en esta solicitud y relacione los dems riesgos en Forma Adjunta. Para los Productos Multirriesgo escriba el
nmero de la pliza en el espacio del Seguro de Incendio y si requiere tambin productos adicionales diligencie una solicitud diferente. Para la pliza Todo Riesgo Dao Material indique los valores asegurables

Mensajero Acompaado Armado

Vehculo Blindado

Vigencia Solicitada Desde AAAAMMDD

Oficina de Radicacin

Por favor seale todas las coberturas solicitadas. Aquellas no marcadas se entendern como no contratadas.

Fecha de Despacho de los Valores: AAAAMMDD

(nicamente para Plizas Especficas)

Otro

Modo de Transporte

Desde

Renovacin

Tiene ms riesgos?

Departamento

Ciudad

SI

NO

En caso afirmativo, relacione los dems en el formato adjunto.

Direccin

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD Y TIPO DE EDIFICACIN DEL RIESGO 1 N (RIESGO PRINCIPAL) (Informacin complementaria que no sustituye la inspeccin)
Nmero de Identificacin

Actividad del Riesgo

Fecha AAAAMMDD

Observaciones
Ao de Construccin

Nmero Total de Pisos

Tipo y Material de la Estructura

Piso del Riesgo

Columnas y Vigas de Concreto

Columnas y Vigas Metlicas

Muros de Bloque o Ladrillo

Muros de Concreto

Otro. Especificar

CONTACTO PARA LA INSPECCIN (La fecha y hora de inspeccin son tentativas y estn sujetas a confirmacin por parte de SURAMERICANA)
PARA USO EXCLUSIVO DE SURAMERICANA

Fecha AAAAMMDD

Espacio para Verificacin de la Informacin. Notas / Sello

Verificador

Nombres y Apellidos del Contacto (Primero Nombres, luego Apellidos)

Hora HH:MM

Cargo del Contacto

Requiere Cita?

** Relacionar en Forma Adjunta el listado cargos y el nmero de empleados por cargo objeto del seguro.

HOJA 4 DE 4

INFORMACIN SOBRE LOS REGISTROS CONTABLES DE LA EMPRESA

La Empresa est registrada en la Cmara de Comercio?

SI

NO

Lleva libros de acuerdo con la Ley y estn actualizados?

SI

NO

Los libros estn registrados en la Cmara de Comercio?

SI

NO

SI

Telfono (Sin indicativo)

Hora Sugerida HH:MM

Nmero de Registro Mercantil

Rgimen Contable:
Comn

Fecha Sugerida AAAAMMDD

NO

Simplificado

Otro

TIPO DE IDENTIFICACIN: C.C.: Cdula de Ciudadana - T.I.: Tarjeta de Identidad - C.E.: Cdula de Extranjera - PA.: Pasaporte - NIT.: Nmero de Identificacin Tributaria - IFE: Identificacin
www.suramericana.com
Fiscal para Extranjeros SEXO: F: Femenino - M: Masculino
F-01-01-140

SOLICITUD DE SEGUROS GENERALES

SOLICITUD DE SEGUROS GENERALES

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

Coaseguro Pactado

Seguro a Primera Prdida

SEGURO DE ROTURA DE MAQUINARIA **

Nmero de Pliza

Nmero de Formato / Solicitud

Valor Asegurado de la Maquinaria y Equipo Fijo

Nmero de Formato / Solicitud

% de Valor Asegurado

% ndice Variable Posee un contrato de mantenimiento para el equipo electrnico?

Nmero de Pliza

NO

SI

Amparo

SEGURO DE INCENDIO**

Valor Asegurable de los Bienes

Valor Asegurado

Descripcin del Bien

Incendio Interno, Explosin Qumica Interna y Cada Directa de Rayo

Dao Interno
Amparo
% Indice Variable

Edificio

Valor Asegurado

Descripcin del Bien

% Indice Variable

Valor Asegurado

Suma Valor

Otro
Amparo

Valor Asegurado

Suma Valor

Gastos por Flete Areo

SI

NO

Bienes Refrigerados

SI

NO

Gastos Adicionales por Horas Extras

SI

NO

Automtica para Maquinaria

SI

NO

Prdida de Contenido de Tanques **

SI

NO

Mercanca Propia Fija

Muebles y Enseres

Mercanca en Consignacin Fija

Equipo de Oficina

Otro

Clusula

Otro

Traslado Temporal de Equipos

Otro

Restablecimiento Automtico del Valor Asegurado

Maquinaria y Equipo Fijo

Mercanca Propia Flotante

AMPARO DE LUCRO CESANTE POR ROTURA DE MAQUINARIA

Dinero Efectivo y Cheques

Mercanca en Consignacin Flotante

Forma Inglesa

AMPAROS

Cobertura General Incluye los amparos de

- Incendio y/o rayo
- Anegacin - Daos por agua
- Huracn, vientos, aeronaves, humo - Explosin
Valor Asegurado

Huelga, Motn, Asonada, Conmocin Civil, Actos Mal Intencionados de Terceros

Automtico Nuevas Propiedades

Labores y Materiales

Traslado Temporal de Maquinaria y Equipo

Restablecimiento Automtico del Valor Asegurado

Mercanca Flotante

Otra:

Coaseguro Pactado de:

50%
70%
No. de Meses:
3

80%

100%
12

Otro

Otro

12

Suma Valor
SI
NO

Valor Asegurable Total:

Valor UBA por el %

Valor Asegurado

Valor UBA:

Valor Asegurado

SI

NO

Ajuste anual de Utilidad Bruta

Otra

Excepcin por deducible a la clusula de Daos

SEGURO DE BAJA TENSION **

Valor Asegurado del Equipo Electrnico

% ndice Variable Posee un contrato de mantenimiento para el equipo electrnico?

SI

Nmero de Pliza

NO

Amparo
Dao Interno

Terremoto, Temblor de Tierray Erupcin Volcnica

Tifn, Cicln y Huracn

Descripcin del Amparo

Todo Riesgo Equipos Mviles y
Porttiles Fuera de los Predios **

Otro
El valor de la Utilidad Bruta Anual debe corresponder al perodo
indemnizable de la pliza. De los costos y gastos fijos se deben

Valor Asegurado

Suma Valor

Hurto Calificado

Huelga, Motn, Asonada, Conmocin Civil, Actos Mal Intencionados de Terceros

Valor Asegurado

Descripcin del Amparo

Suma Valor

SI

NO

Gastos Adicionales por Flete Areo

SI

NO

Portadores Externos de Datos **

SI

NO

Gastos Adicionales por Horas Extras

SI

NO

Automtico para Equipos

SI

NO

Clusula

Otra:

Traslado Temporal de Equipos N de Das

Otra:

Restablecimiento Automtico del Valor Asegurado

Otra

Excepcin por deducible a la clusula de Daos

SEGURO DE TRANSPORTE DE MERCANCAS

SEGURO DE SUSTRACCIN ESTABLECIMIENTOS **

Valor Asegurable de los Bienes

Valor Asegurado

% Indice Variable

Muebles y Enseres

Especfica

Nmero de Pliza

Automtica

Valor Asegurado por Despacho

Valor Asegurado

Descripcin del Bien

Tipo de Pliza:

Nmero de Pliza

% de Valor Asegurado

Seguro a Primera Prdida

Coaseguro Pactado

% Indice Variable

Valor Asegurado

Descripcin del Bien

Valor Asegurado

Descripcin del Bien

Mercanca de Importacin Trayecto Exterior

Mercanca de Exportacin Trayecto Exterior

Mercanca de Importacin Trayecto Interior

Mercanca de Exportacin Trayecto Interior

Mercanca Despacho Nacional

Otro

Mercanca Propia Fija

Mercanca en Consignacin Fija

Equipo de Oficina

Maquinaria y Equipo Fijo

Mercanca Propia Flotante

Mercanca Despacho Urbano

Otro

Dinero Efectivo y Cheques

Mercanca en Consignacin Flotante

Fecha de Despacho de Mercanca AAAAMMDD (nicamente para Plizas Especficas)

Descripcin de la Mercanca

Otro

Otro

Tipo de Empaque Utilizado

Amparos

SI
Valor Asegurado

Sustraccin con Violencia

El valor de la Utilidad Bruta Anual debe corresponder al perodo

indemnizable de la pliza. De los costos y gastos fijos se deben
excluir aquellos no asegurados bajo relacin especfica.

de Coaseguro

Ajuste anual de Utilidad Bruta

Descripcin del Bien

100% Otro

Valor Asegurable de los Amparos

Valor UBA = VALOR UTILIDAD BRUTA ANUAL = UTILIDAD NETA (Antes de Impuestos) + COSTOS Y GASTOS FIJOS
Valor UBA =
Clusula

85%

Daos a Calderas

NO

AMPARO DE LUCRO CESANTE POR INCENDIO

75%

Valor Asegurado

Suma Valor
SI
NO

SI

Porcentaje Asegurado de la Prdida

Reposicin o Reemplazo

3. Inglesa

Clusula

Terremoto, Temblor de Tierra y Erupcin Volcnica

Otro:

Incendio y/o Rayo Aparatos Elctricos

Forma
1. Americana Industrial
2. Americana Comercial

Valor UBA = VALOR UTILIDAD BRUTA ANUAL = UTILIDAD NETA (Antes de Impuestos) + COSTOS Y GASTOS FIJOS
=
+
Valor UBA =

Remocin de Escombros

Clusulas

Valor UBA Valor Asegurado

No. de Meses

(*) Todo Riesgo sobre Objetos Especficos (**) (*)

Clusulas
Reposicin o Reemplazo

Mercanca Flotante

Restablecimiento Automtico del Valor Asegurado

Otra

(**) Detallar en Forma Adjunta el Listado de Bienes (*) No aplica para el producto Multirriesgo Supyme

% Indice Variable

Otro

Valor Asegurable Total:

Medio de Transporte

NO

Avin

Vehculo de Empresa de Transporte

Legalmente Constituida
SI
NO

Barco

Trayecto Exterior
Camin

Transporte con Escolta Armada

SI

Otro

Trayecto Interior
Hasta

Desde

Vehculo Transportador con Sistema de Localizacin

NO

SI

NO

Hasta

Desde

Se Declara al Transportador el Valor de la Mercanca

SI

NO

Amparos
Bsico
Saqueo

Avera Particular
Falta de Entrega

Guerra

Bienes Refrigerados o con Calefaccin

Permanencia en Lugares Iniciales o Finales No. de Das

Mercanca a Granel

Huelga, Motn, Conmocin Civil Actos Mal Intencionados de Terceros

Otro

** Detallar en Forma Adjunta el Listado de Bienes