1.

TENDENCIAS ACTUALES EN SALUD PBLICA DE LAS AMERICAS.

Tomado de: La crisis de la Salud Pblica : reflexiones para el debata. Publicacin Cientfica
No. 540. OPS, 1992

Cuadro 1. (cont.)
..

A
A
A
A

B
B
B
B

Compromiso poltico ideolgico

Hacia el nivel de vida
Hacia la prevencin
Hacia la atencin mdica
Hacia la rehabilitacin

..

Cuadro 2. Esperanza de vida en los pases

De las Amricas, 1895 90
Subregin, grupos y pases
Amrica latina
70,6
1. Bolivia
71,5
Hait
72,0

Esperanza de vida al nacer

66,6

4. Argentina

53,1

Chile

54,7

Uruguay
Panam

2. Per
Guatemala
74,7
El Salvador
75,2
Nicaragua
Honduras
latino
72,4

61,4
62,0

5. Costa Rica

62,2

Cuba

63,3
64,0

Caribe no
1. Suriname

69,5
3. Brasil
69,7
Ecuador
Tabago
70,2

64,9
65,4

Guyana
Trinidad y

Repblica Dominicana
Paraguay
73,3
Colombia
73,9
Mxico
74,2
Venezuela

65,9
66,9

2. Guadalupe

68,2

Barbados

68,9

Martinica

69,7
Amrica del

Norte

76,1
Estados

Unidos

75,7
Canad

76,7
En consecuencia, desde sus inicios, el movimiento de salud pblica planteaba
unas inquietudes muy ambiciosas. La importancia asignada luego a la prevencin
de las enfermedades infecciosas reflejaba el triunfo de la teora microbiana como
origen de las enfermedades; esto permiti dominar a muchos de los agentes
causantes de enfermedades, discapacidades y muerte. Pero an en los momentos
de mxima preocupacin por las enfermedades infecciosas, los tericos del
movimiento de salud pblica rehusaban verse limitados por una perspectiva
demasiado estrecha. En 1920,C.E.A. Wislow defini la salud pblica en los
siguientes trminos:
La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la
vida, y fomentar la salud y la eficiencia fsica mediante esfuerzos organizados de
la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal,
organizar servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades, as como desarrollar la maquinaria
social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud.
Posteriormente, Wislow cambi salud fsica por salud fsica y mental. Ese fue el
nico cambio que le hizo su definicin.
En 1990 es necesario de modificar la definicin de Wislow de manera que tome
cuenta los recientes acontecimientos. He intentado hacerlo del siguiente modo:
La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficacia fsica y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente
controlar las enfermedades infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo
en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico
y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la

maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de

vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Ntense los cambios efectuados: Primero, controlar las infecciones en la
comunidad se convierte en controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, as como las lesiones y segundo, la organizacin de los servicios
mdicos y de enfermera par el diagnstico precoz y para el tratamiento preventivo
de las enfermedades se convierte en la organizacin de los servicios para el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin .
Cuando Wislow expres sus ideas en 1920, la epidemiologa y prevencin de las
enfermedades no infecciosas eran todava desconocida. Tanto l como los dems
tericos de la salud pblica se retiraron a una segunda lnea de defensa, a saber,
el diagnstico precoz y el tratamiento. La denominada prevencin secundara ha
resultado decepcionante; no puede compararse en efectividad con la verdadera
prevencin, es decir la prevencin primaria que consiste impedir que ocurra una
enfermedad. Los programas de deteccin precoz de enfermedades han generados
gastos enormes a cambio de unos beneficios relativamente modestos. Esto se
debe a que, una vez que la enfermedad ocurre y no se dispone de ningn
tratamiento eficaz, ya es demasiado tarde. Lamentablemente, para la mayora de
las enfermedades no infecciosas, los resultados del tratamiento son
problemticos, independientemente de sin el tratamiento es precoz o tardo.
Excepciones importantes son el cncer de cuello uterino, para el cual la deteccin
precoz a resultado singularmente eficaz y, en menor grado, el cncer del seno,
para el que la prevencin secundaria en gran escala no es factible todava debido
al alto costo, tanto de las mamografas como de los exmenes mdicos.
La segunda revolucin epidemiolgica.
A partir de 1950 se han ido logrando notables conquistas en la epidemiologa de
las enfermedades no infecciosas. En los tres decenios siguientes, los
epidemilogos forjaron potentes armas para combatir la mayora de las principales
causas de mortalidad. Al hacerlo, iniciaron una segunda revolucin epidemiolgica
la cual, si actuamos oportunamente, dar lugar a una enorme disminucin en
nmero de muertes prematuras y en el nmero de personas que sufren algn tipo
de discapacidad.
Las enfermedades del corazn, primera causa de fallecimiento en las Amricas,
ocurren debido a altos niveles de colesterol srico causado por una dieta rica en
grasas saturadas y colesterol, presin arterial elevada, tabaquismo, y falta de
ejercicio fsico. Todos estos factores se prestan para realizar programas de accin
de salud pblica.
El cncer es la segunda causa principal de fallecimiento en las Amricas. Se han
descubierto los agentes etiolgicos para algunos de los tipos principales de
cncer, entre los que se encuentra la exposicin de radiaciones, el tabaco, el
alcohol y muchos otros productos qumicos cancergenos. Todos estos agentes

son tambin tratables por medios de programas de accin de salud pblica

basado en la trada epidemiolgica: prevenir que el agente llegue al husped
estableciendo barreras ambientales
Las enfermedades cerebrovasculares, tercera causa principal mortalidad en las
Amricas, pude prevenirse de un modo eficaz mediante el tratamiento del factor
de riesgo, la presin arterial.
Los accidentes son la cuarta causa principal de defuncin en las Amricas, pero
se clasifican en primer lugares trminos de la prdida de aos de vida
potencialmente productivos. Adems de stos no son accidentes involucran un
agente especfico, un husped y factores ambientales dependiente del
accidentado. Mucho de estos factores pueden eliminarse por medio de programa
apropiados de salud pblica.
Las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, sexta causa de muerte en
los Estados Unidos(no se dispone de datos para las Amricas), son en su mayor
parte el resultado del tabaquismo y en consecuencia prevenible.
Los aportes Bsicos de las reflexiones Iniciales
Las contribuciones originales son representativas de algunas corrientes del
pensamiento americano sobre la salud pblica pero no incluyen de ninguna
manera todas las existentes. An ms, se podra decir que hay expresiones de
pensamiento y accin que desde hace mucho tiempo esta presentes en el
escenario y que no contribuyeron a engrosar el caudal de este primer esfuerzo de
la OPS/OMS. Muchas otras propuestas de inmenso valor han hecho grandes
avances en los ltimos aos. Ser fundamental elaborarlas estrategias adecuadas
para captarlas con miras a dinamizar este esfuerzo durante el desarrollo del
proyecto.
La orientacin de las contribuciones recibidas por escrito indica desde un principio
un distinto abordaje a la problemtica en cuestin. Mientras que unos autores
privilegian el momento actual que se presenta como una situacin, otros hacen
referencia al futuro que aparece como desafo o como tendencia. Algunos autores
cuestionan la indefinicin de la salud pblica que se recorta como una ideologa
de lo posible, como una ciencia aplicada, como un sector estatal que necesita
redefinicin o cuyo objeto debe ser la salud colectiva. Los autores que
presentaron su contribucin bajo un ttulo vinculado a la reunin o proyecto para el
cual elaboraron, identificaron esta nominacin con propuestas propias que no se
traducen en el ttulo de su trabajo pero que son ampliamente abordados como
contenidos de los documentos.
Aunque los expertos se propusieron probablemente hacer una lectura integral de
la problemtica real de la salud pblica, o sus conocimientos y experiencias, entre
otros.

Como no se trata de discutir sobre la cientficidad del conocimiento producido, ni

sobre los recursos metodolgicos utilizados, sino ms bien de estudiar las distintas
interpretaciones sobre la problemtica real de la salud pblica y las
recomendaciones para afrontarla, se considera conveniente iniciar anlisis por las
propuestas de accin, transformacin o cambio. En esta forma, ser posiblemente
ms fcil rescatar la riqueza del conocimiento para diseare los prximos pasos
que debern darse para la ejecucin del proyecto que nos ocupa. As tambin se
podrn caracterizar los diferentes vacos tericos, metodolgicos e instrumentales
que en la mayor parte de los casos son enunciados por los propios autores.
Figura . Trminos y conceptos que s priorizan en las propuestas de cambio de
salud pblica.
Conocimiento

Prctica

Conciencia
Nuevo Saber:
Salud colectivaSalud Pblica
Institucin
Teora
(Base
conceptual)
Investigacin
(Base de Produccin)
Educacin Publicaciones
Gremio
(Base de
Reproduccin)
Prevencin
Salud
Comunitaria
Servicios

Promocin

Grupos de debates
Nueva atencin Democratiza
Primaria Autoubicacin
(Alma Ata 1992)
Poder
Liberacin del cuerpo para
Trabajar, amar, luchar
La figura 2 pretende hacer una ubicacin espacial de las distintas propuestas.

En el lado izquierdo se han colocado aquellos trminos o conceptos que denotan

acciones relacionadas con el conocimiento o aprehensin, mientras que en el lado
derecho aparecen las acciones ms ligadas con la prctica en salud pblica en
sentido lato mientras que el recuadro del centro aparecera la salud pblica
institucionalizada conjuntamente con sus estrategias particulares o acciones
institucional o convencionalmente reconocidas.
La figura muestra la dificultad de establecer una delimitacin exacta del espacio de
la salud pblica, la cual ha sido reconocida por algunos expertos:
Si la salud pblica, en cuanto a prctica, est articulada al conjunto de las prctica
que integran tal estructura, puede comprenderse que cada formacin social
engendra su propia salud pblica() La formacin del profesional en salud
pblica atraviesa toda la organizacin social, desde la produccin, distribucin y
consumo de bienes y servicios hasta las formas de organizacin de Estado y sus
aparatos en sus relaciones con la sociedad, inclusive la cultura.
Badgley piensa tambin en forma similar: Dos aspectos fundamentales para la
conceptualizacin de la salud y la salud pblica son las presunciones hechas
acerca de su relevancia social y los componentes esenciales incorporados en su
definicin. En cambio otros expertos reconocen la existencia de un campo mucho
ms delimitado y claro, razn por la que podra existir una definicin nica tal
como propone el Dr. Terris, quien elabora la suya con base aqulla hecha por
Wislow, con pequeas modificaciones:
Salud Pblica es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades y las
discapacidades prolongando la vida y promoviendo la salud fsica y mental
eficientemente a travs de esfuerzos
comunitarios organizados para el
saneamiento del medio ambiente, el control de las enfermedades, infecciosas y no
infecciosas as como los accidentes, la educacin de los individuos en principios
de higiene personal, organizacin, y desarrollo de la maquinaria social que
asegurar a cada individuo en la comunidad un estndar de vida adecuado para el
mantenimiento de su salud.
Otros encuentran que existen varias definiciones. Frenk reconoce cinco
connotaciones y luego propone una distinta:
A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a nivel individual, y de la
investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud
pblica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o
poblaciones. Esta perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, como
campo del conocimiento y como mbito para la accin.
En cambio, en los trminos de referencia elaborados para el desarrollo de este
proyecto se propone una definicin muy amplia, en la que puede caber todas las
otras: Se concibe como salud pblica el esfuerzo- organizado o no- de la
sociedad que traduce su compromiso con la bsqueda de satisfaccin o logro de

sus ideales de salud. Similar es la definicin que hace Njera: medio para
alcanzar una vida decente, una vida digna Con una connotacin distinta,
Menndez plantea que salud pblica es un sector poltico-tcnico del estado
que utiliza un saber cientfico y preferentemente tcnico segn sus posibilidades,
orientaciones y las condiciones econmicas-polticas dominantes.
Otros expertos no estn preocupados por definir la salud pblica sino que
directamente pasan a tratar los problemas que consideran fundamentales .As lo
hace Testa: No se puede entender y menos realizar acciones para modificar la
situacin de salud sin pensar esa situacin como una cuestin de poder.
Hederson se preocupa ms bien por hablar de salud comunitaria mientras que
Tejada aborda la discusin de atencin primaria. Otros en cambio definen la salud
pblica por sus elementos negativos: La imposicin de modelo hegemnico
triunfa hasta en el lenguaje; ya se habla de acceso a la atencin de salud como
sinnimo de acceso a la atencin mdica, mientras que salud pblica se entiende
solo como la disciplina que debe ocuparse de proporcionar servicios de atencin
mdica adecuados. Citando una publicacin oficial de los Estados Unidos, Omenn
indica que el pas ha perdido la perspectiva de los propsitos de la salud
pblica y ha permitido que su sistema de actividades se halle en estado de
confusin. Esa misma publicacin define a la salud pblica como una profesin,
como una actividad gubernamental, y como un compromiso de la sociedad, (que)
no est claramente definida, adecuadamente apoyada o totalmente entendida.
Las citas anteriores confirman el planteamiento sobre la amplitud e indefinicin del
espacio de la salud pblica. Es posible afirmar que determinadas propuesta
pertenecen al espacio de la salud pblica en sentido lato, mientras que otros se
hayan situadas en el de salud pblica institucionalizada, Sin embargo, ninguno de
los expertos desconocer la importancia de cualquiera de los procesos que
aparecen en la figura 2. Por ejemplo, aquellos autores que se encuentran
profundamente preocupados por el fortalecimiento institucional, en ningn
momento niegan la importancia de aspectos tales como las relaciones
internacionales, la democratizacin o las necesidades de crear un nuevo saber.
As tambin, quienes defienden por ejemplo la participacin social o el logro de
una nueva conciencia, no van a dejar de reconocer la necesidad de los cambios y
fortalecimiento de las instituciones de salud pblica.
Esta diversidad de criterios para la definicin de salud pblica y para la
priorizacin de propuesta de accin hace pensar que ser imposible encontrar en
la regin un acuerdo en su definicin, en la extensin de su espacio, o en la
delimitacin del mismo. Adems parece que este acuerdo no es fundamental en la
medida en que las definiciones en el mbito de las ciencias sociales son intentos
para lograr la reproduccin espiritual de la realidad, lo cual es siempre necesidad y
opcin. En otras palabras, la realidad, lo cual es siempre necesidad y opcin. En
otras palabras, la realidad es la imbricacin de regularidades que se han
cristalizado en el presente como tales debido a la fuerza determinantes del pasado
y , al mismo tiempo, son propuestas humanas de conformar nuevas opciones en el
futuro a travs de la movilizacin de voluntades sociales. Es muy difcil coincidir

ntegramente en los proyectos que se propone sobre circunstancias materiales y

espirituales tan diversas, porque estos estn cargados de vida y de historia, de
cada grupo y porque responde a expectativas diferentes. No es factible entonces
que coincidan las definiciones; quizs es ms fcil y ms til buscar coincidencias
y diversidades en la propuesta de prcticas de intervencin sobre la salud pblica
y es por eso que se inicia la lectura de los documentos por la propuesta que
hacen los distintos autores sobre las acciones o intervenciones tendiente a
superar la crisis. Esto no quiere decir que se niegue la existencia de una
problemtica compleja alrededor de la definicin de la salud pblica; el cuestionar
la importancia mayor o menor de la definicin y el preguntar sobre la extensin y
delimitacin de la salud pblica es iniciar un profundo debate alrededor de la
ciencia, los postulados que la validan, las diferencias existentes entre las ciencias
naturales y sociales, la concepcin del tiempo y la historia, la importancia que
tiene el futuro sobre la constitucin de la realidad, etc.; cuestiones estas que
conforman importantes ingredientes para prximas discusiones.