PROF. DR.

HECTOR RODRIGUEZ BASTER

ENSAP
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.Objetivos

Explicar algunas definiciones de Salud y Enfermedad y sus implicaciones

Interpretar y reconocer el papel de los diferentes modelos explicativos del Proceso S-E y
su relacin con la poca histrica.

Ubicarse en las corrientes actuales

Temtica.
I. El concepto de Salud y sus implicaciones
II. El concepto de Enfermedad y sus implicaciones
III. El modelo de Leavel y Clark
IV. La triada ecolgica
V. Los factores condicionantes
VI. Los factores de riesgo
VII. El modelo de bienestar
VIII. Determinantes
IX. Recientemente y en el momento actual
En el pensamiento mdico a travs de la historia han existido 2 grandes corrientes que nos
recuerda el remoto culto diferencial de Higia (diosa de la salud), contra el de Esculapio (dios
de la enfermedad).Uno de ellos se centra en el estudio de la Enfermedad. El otro sin excluir dicho estudio, aspira
a entender como problema central de estudio. Los procesos que determinan la Salud.Los lmites entre los trminos Salud-Enfermedad no siempre son obvios y de hecho las
concepciones ms integrales tratan de superar esta dicotoma.Que es salud, que es enfermedad, porque hablamos del Proceso Salud-Enfermedad.
El abordaje de este dilema los haremos haciendo algunas reflexiones sobre el

El concepto de Salud y sus implicaciones.-

El concepto de enfermedad y sus implicaciones

As como se presentarn los diferentes modelos explicativos de este proceso

I.- Concepto de salud y sus implicaciones.La cuestin del concepto no es balad, pues de ello depender la filosofa para alcanzarla y los
dispositivos que se pueden o no poner en contribucin para conseguirla y hasta el derecho o
deber de tenerla estn implcitos en el concepto.

La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es hasta el momento que la pierde o
cuando intenta definirla.

La vida est en la salud y no en la existencia (siglo V A.N.E. Arifn)

Por suerte para muchos, la salud es sentirse bien.

La salud es tambin una forma de pensar, de vivir, de relacionarnos con los dems.

Salud es felicidad, bienestar social y emocional, es lo que se ha dado llamar calidad de

vida y la satisfaccin de ella

Una persona fuerte, productiva, creativa y funcional, no sedentaria, a la que quizs

espera una larga vida en esas condiciones, no puede considerarse como sana, si tales
rasgos se acompaan de un permanente temor por la perdida de la vida

Sano es el que no ha sido suficientemente estudiado

El concepto de Salud, que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que an mantiene
gran parte de la comunidad, ha sido de carcter negativo. Se posea salud, cuando no se
estaba enfermo.- Esta ausencia de enfermedad, la salud, vena definida por la no percepcin
de enfermedad.
Entre 1940 y 1950.- Se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud < al
considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar.En 1945.- Stampar present su definicin de salud, admitida universalmente y aceptada en
1946 por la OMS La salud es el completo bienestar fsico, psquico y social y no slo la
ausencia de enfermedad
En los aos 50.- Se critican algunos aspectos de esta definicin, equiparar bienestar a salud,
es utpico, pues rara vez o nunca se alcanzar el completo bienestar fsico, mental y social; la
definicin es esttica, subjetiva.
Milton Terry con el fin de corregir parte de los defectos detectados sugiere: que hay distintos
grados de salud, como los hay de la enfermedad afirma que la salud tendra 2 polos

Uno subjetivo, la sensacin de bienestar

Otro objetivo y mensurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos

grados

Y define la salud como:

Un estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no
solo la ausencia de enfermedad

Un concepto ms operativo, pues suprime el trmino completo elimina la utopa de la def.

de Stampar, mantiene el bienestar, y aade la capacidad de funcionamiento (capacidad de
trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.) introduciendo la posibilidad de medir el grado de
salud.-

Pasa de un concepto esttico de salud a uno dinmico; y establece el concepto continuo

Proceso Salud-Enfermedad.- En el cual:
-

la Enfermedad ocupara el polo negativo y en cuyo extremo estara la muerte.

la Salud el polo positivo en cuyo extremo se situara el ptimo de Salud.-

En el centro habra una zona neutra donde sera imposible separar lo normal de lo
patolgico, pues ambos coexisten.

Entre uno como en otro polo, habrn gradaciones de salud o enfermedad.-

Tanto la Salud como la Enfermedad son altamente influenciadas por factores sociales,
culturales, econmicos y ambientales.
Todos estos factores actan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolucin hacia la
salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena
calidad
En 1970 Wyllie y otros autores, afirman que:
<<la salud es el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente
<la enfermedad el continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente>>.
1985.- Carta de Ottawa.La salud es el resultado de las condiciones de: Alimentacin, vivienda, educacin
Ingreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de Salud.
1988.-Julio Frenk.La salud es un punto de encuentro, ah confluye lo biolgico y lo social, el individuo y la
comunidad, la poltica social y econmica.- Adems de su valor intrnseco, la salud es medio
para la realizacin personal y colectiva.- Constituye por tanto un ndice de xito alcanzado por
una sociedad y sus instituciones de gobierno en la bsqueda del bienestar que es en fin de
cuentas el sentido ltimo del desarrollo.
II.-Concepto de Enfermedad y sus implicaciones
Histricamente se ha tenido diferentes tipos de explicacin acerca del por qu de las
enfermedades.-

La explicacin de la enfermedad est en la historia misma del pensamiento mdico,

como una de sus preocupaciones centrales, por lo que ese pensamiento mdico ha
incursionado y polemizado en el campo de la filosofa y en general ha tomado partido
en las diferentes escuelas del pensamiento que pretenden interpretar el mundo.En la cultura asirio babilonia, la perdida de la salud se consideraba como un castigo de los
dioses.
En la cultura del antiguo Egipto se haca;
medicina externa y religiosa para la interna

una interpretacin causal emprica para la

En el Corpus Hippocraticum (2,500 aos atrs) las causas o determinantes de enfermar

seran:

internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo
y se incluyen en los determinantes gentico-biolgicos, y

externas (mala alimentacin, aire corrompido, traumatismos, parsitos, animales,

intemperancias trmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificaran como factores de riesgo y
formaran parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida

Galeno,(400 aos despus) divida las causas productoras de enfermedad en:

externas o mediatas, (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, exceso de trabajo,

calor, fro, veneno etc.)

Internas o dispositivos ( edad, sexo, constitucin etc.).-

y conjuntas o inmediatas, que seran el resultado de la accin de la primera sobre la

segunda

A finales del siglo XVIII, en su obra Poltica Sanitaria, Joan Peter Frank, describe toda una
serie de determinantes que produciran la conservacin o la perdida de la Salud.
Posteriormente al afirmar que la < miseria del pueblo es la causa de la enfermedad> destaca el
papel de la pobreza como causa principal de enfermar.En 1969.-(300 aos despus) Abrahn Horwitz, hace igual afirmacin en la descripcin del
circulo de pobreza-enfermedad, en la Asamblea de la OMS, cuando seal que la incultura y la
pobreza son las principales causas de enfermedad.
Durante siglo XIX, esta presencia del pensamiento mdico en polmicas de tipo filosfico o
poltico han desaparecido un poco, debido entre otras cosas a que en el siglo XIX, se
institucionaliz una explicacin un causal de la enfermedad de origen externo; que fue
hegemnico e indiscutida por mucho tiempo, que explic muchos fenmenos, y que contribuy
a conseguir importantes logros en la lucha contra la enfermedad, como fue el descubrimiento y
utilizacin de los antibiticos.Se puede decir que existen bsicamente 2 tipos de enfermedades

Aquellas cuya explicacin es evidente, en el sentido de que su origen o causa son

identificables, como el caso de las producidas por los microorganismos, las obstrucciones,
las agresiones o mutilaciones.-

El otro grupo sera el formado por aquellas enfermedades cuya causas aun es desconocida
o su explicacin es confusa o compleja.-

El desarrollo de la medicina ha ido ms por el camino de las primeras, es en las que el

tratamiento es ms expedito, en trminos de una reparacin, de un reemplazo, de la eliminacin
de la obstruccin o del microorganismo culpable.
Modelos explicativos de la Enfermedad.
Estos elementos tericos, se ha expresado en diferentes modelos explicacin de la
enfermedad a travs de las diferentes pocas que ha tenido y aun tienen vigencia
en la comprensin del proceso salud-enfermedad.III.-La historia natural de la enfermedad. Modelo de Leavel y Clark.
La enfermedad como todo proceso natural, sigue una secuencia, es decir, nace crece y
muere; como todos los organismos, como todo lo que existe en el mundo, partiendo de esta
acepcin Leavel y Clark sealan en su modelo que en toda enfermedad se pueden distinguir
varias etapas y a partir de ellas, establecer determinadas conductas.
Inicio preclnico

Clnico

Resolucin

Prevencin

Atencin

Rehabilitacin

Estas etapas son:

Inicio, generalmente asociado con una noxa externa
Expresin clnica, detectable.
Resolucin, que puede ser la recuperacin, la secuela o la muerte
Este modelo se base en la descripcin del comportamiento de la enfermedad y parte de que su
etapa inicial se desencadena ante una agresin externa.
Es innegable la utilidad que ha tenido y sigue teniendo, por cuanto ha permitido establecer
diferentes niveles de atencin tanto a nivel individual y grupal. (nivel preventivo, clnico o de
atencin y rehabilitacin)
En la actualidad este modelo sigue aportando, a pesar de que en muchas entidades ya no
es posible sealar con exactitud el momento de inicio y los procedimientos diagnsticos han
hecho que la etapa preclnica se confunda con la clnica, en la medida en que l diagnostica se
hace con base a pruebas de laboratorio, lo que significa que los signos y los sntomas sean
hoy de laboratorio y no semiolgicos como en la poca anterior.
Este hecho de gran importancia prctica por cuanto permite una deteccin precoz, pero
tambin es real que somete a los pacientes a un estigma
anticipado,
generando

comportamientos y expectativas particulares, por Ej. En el caso de hipertensos, los niveles altos
de colesterol, etc. Con lo cual se han convertido signos de laboratorio en enfermedades
IV.- La triada ecolgica.
Descubiertos los microorganismos a finales del siglo XIX, (incluyendo las bacterias, los
protozoarios, los dems parsitos y los vectores de stos, se reafirmo por una parte la tesis de
la un causalidad externa, de la identificacin de un culpable y su posible eliminacin o
exterminio; y por otra parte la posibilidad de intervencin en el ciclo de la enfermedad en el
paso previo a la infeccin es decir en el paso al medio ambiente.
Agente

Husped

Medio ambiente
Aunque este modelo se hizo explcito en el siglo XX, ya haba elementos en la historia de la
medicina y de la epidemiologa que apoyaban a dicho modelo y su indudable eficacia, como el
caso de Snow en Inglaterra, quien pudo controlar un brote de clera mediante la accin sobre
los pozos de Londres.
Desde este enfoque se vienen estudiando macro y micro estructuras ecolgicas, en las que el
hombre es considerado como parte del ecosistema y por tanto afectado en sus condiciones de
vivir y enfermar por las reacciones medioambientales.
Una extensin de lo anterior, parte de introducir lo social, como elemento del ecosistema que
afecta dichas condiciones, en esta corriente se diferencias varios matices como son:
Los ecologistas. Privilegia las condiciones biolgico-materiales, como el que se come, se
bebe, la contaminacin del ambiente. Etc.
El sociolgico, hace nfasis en las relaciones sociales, particularmente en las condiciones de
trabajo
El sicologista, en el que lo central es luego estar adaptacin psquica, teniendo como base el
desarrollo de fuerzas mentales.
El Comportamiento Psquico.-, el cual ha sido introducido de diferentes maneras en el
anlisis. Ya sea como una dicotoma Salud Mental y Salud Fsica, ya sea como un intento de
integracin a travs de lo que se denomin la medicina psico-somtica y actualmente con los
aportes del psicoanlisis, y la bioenergtica, en un campo bastante incomprendido y si se
quiere inexplorado, pero en el cual se encuentran continuamente hallazgos que enriquecen el
arsenal conceptual y teraputico.-

V.- Factores condicionantes

Durante los aos de la dcada de 1960 y bajo el supuesto de que la explicacin de la

enfermedad ya estaba dilucidada, se desarroll la tesis de que la persistencia de ellas, en los
pases del 3er mundo se deba a factores ambientales, ya no tanto en el terreno de lo natural
sino en el terreno de lo socioeconmico, incluyendo aqu la falta de capacidad administrativa y
la consiguiente escasez de recursos.
Se constituye as un modelo de Triada Ecolgica modificado que podramos resumir as:
Agente

Husped

Medio ambiente y factores socio-econmicos

Este modelo mantiene la tesis de la un causalidad externa, pero ahora condicionada a la
existencia de factores ambientales y socioeconmicos
Con este modelo se pudo cuantificar los recursos y los costos para la atencin de las
enfermedades, establecer criterios de priorizacin y quizs lo ms importante, establecer una
relacin estrecha con variables sociales y econmicas.
Retrospectivamente y para ilustrar el aporte de esta perspectiva, se pudo entender que la
aparicin de grandes epidemias de la historia antigua, como el caso de la peste por Ej. Se debi
no solo a la existencia de las ratas, sino a la acumulacin de trigo en los puertos.
Una manera de representar esta tesis se ha dado con el siguiente esquema:
Enfermedad X

Social

Enfermedad Y

Biolgico

Es donde la >enfermedad X < tendra una explicacin predominantemente Social, como por
Ejemplo Los accidentes del transito,

y la >enfermedad Y <

tendra una explicacin ms

biolgica como podran ser algunas enfermedades genticas.

VI.- Los Factores de Riesgo

A la deteccin de factores ambientales y socioeconmicos se suma el avance que desde lo
biolgico se vena gestando en la medida en que se pudieran establecer diferencias

constitucionales y genticas en los individuos y en grupos definidos por variables tnicas, que
se pueden resumir como riesgos biolgicos, con lo cual se configur el concepto de factor de
riesgo, como elemento bsico para la explicacin y comprensin de la enfermedad, pudindose
hablar de un modelo as:
Biolgicos
Factores de riesgo

Ambientales

Enfermedad

Socioeconmicos
En la cual los factores se constituyen en su conjunto como una potencialidad para producir un
efecto pero requiriendo de una determinada forma de relacionarse entre s y en algunos casos
de la presencia de elementos desencadenantes que perfectamente pueden prevenir de otros
niveles de anlisis de otras estructuras o relaciones ms complejas, lo que hace el problema
ms difcil pero indudablemente ms comprensiva, que la mera reduccin a una causa.
VII.- El Modelo de Bienestar
Milton Terry, habla de Factores Protectores, al referirse a la sensacin siempre relativa y
cambiante, conocida como salud, no es la ausencia de factores negativos, sino que es la
presencia de estructuras de factores positivas y negativos conjuntamente. Incluso la presencia
de factores que en otra combinacin pueden ser negativos, pero que asociados a otros resultan
en un efecto positivo.
Ej. Los efectos de cifras normales de T.A. , en pacientes con arteriosclerosis cerebral, son
contraproducentes en trminos de grado de conciencia, lo cual puede mejorar con niveles por
encima de lo normal.
Entidades consideradas como patologas y tratadas como tales, son en realidad
manifestaciones de defensa del organismo y a las cuales no slo no habra que tratarlas sino
que lo conveniente es dejarlas seguir su curso o estimularlas, como ocurre con algn proceso
febril e incluso algunos cuadros dolorosos, ciertos cuadros de vmitos o diarreas.
Conviene preguntarse, el por qu se considera el bacilo de Koch como negativo o patgeno por
el cuadro que produce en un 10% de los casos y no como un agente protector en el 90% de los
casos en que entra en contacto con el organismo humano y en los que no se manifiesta como
enfermedad.
Una perspectiva as es la que ha permitido desarrollar los estudios inmunolgicos, que tantos
beneficios han trado y que prometen tantas posibilidades.
Una perspectiva as es la que permita aprovechar las situaciones de enfermedad para beneficio
del paciente, entendiendo su compleja situacin y utilizndola para lograr una ms pronta y
mejor recuperacin, adems de una experiencia que le sirva en diferentes niveles para lograr
un mejor estilo de vida y unas mejores condiciones de trabajo y de vida.
En estos conceptos se basan muchas de las llamadas medicinas alternativas. Las cuales,
desde diferentes ngulos como la bioenergtica, la homeopata, la fuerza psquica, pretenden
desarrollar la capacidad autocurativa del organismo entendido como un cuerpo-mente.

En trminos generales estamos ante un proceso de conocimiento que tiende a romper con la
fragmentacin y el reduccionismo de algunas corrientes cientficas en la bsqueda de unas
interpretacin holstica, integral, estructural y dinmica de lo que hoy llamamos enfermedad.
VIII.- DETERMINANTES.Desde la antigedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que
determinan salud, lo que se conoce a partir de los aos 70 como determinantes
Varios modelos intentan explicar la produccin o perdida de salud y sus determinantes entre los
que destacan:

El modelo holstico de Laframboise (1973)

El ecolgico de Austin y Wernes (1973)

Y el de bienestar de Travis (1977)

El esquema de Laframbroise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de sanidad

canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses (1974).Segn Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estara influido por 4 grandes grupos de
determinantes.Estilos de vida y Condiciones de salud
Medio ambiente

SALUD

Biologa humana

Sistema de asistencia sanitaria

Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentacin, estrs,

conduccin peligrosa, mala utilizacin de los servicios sanitarios).

Biologa humana (constitucin, carga gentica, desarrollo y envejecimiento).-

Medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural)

Sistema de asistencia sanitaria (mala utilizacin de recursos, sucesos adversos

producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratizacin de la
asistencia)

Tanto Blum de California y Lalonde de Canad exponen con mayor claridad lo que Hipcrates
haba iniciado siglos atrs. Los famosos conceptos de Campos de Salud de los individuos o de
grupos de individuos, que estaba determinado por los 4 factores antes expuestos

Algunos aos despus Lalonde valora la adecuacin de gastos sanitarios y los distintos
determinantes de salud, comprueba su inadecuacin del reparto.Gastos federales en el sector salud.-(periodo 1974-1978)
Mort.
11
43
19
27

Sistema de asistencia mdica

Estilo de vida
Medio ambiente
Biologa humana

Gastos
90,6
1,2
1,5
6,9

Otro Autor
Pedro Luis Castellanos, entiende por Condiciones de Vida, a un conjunto de procesos que
caracterizan y reproducen la forma particular, de participar cada grupo de poblacin en el
funcionamiento del conjunto de la Sociedad, es decir, en la produccin, distribucin, y consumo
de bienes y servicios y adems en las relaciones de poder, que caracterizan la organizacin
poltica.
En este sentido las Condiciones de vida,
correspondientes a 4 grandes dimensiones.

de un grupo poblacional incorpora procesos

Procesos predominantemente relacionados con:

Conciencia y de conducta. (Nivel educativo, sus formas y grado de organizacin, sus hbitos,
valores y normas sociales)
Biolgicos. (Concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento desarrollo de los nios,
caractersticas genticas e inmunolgicas, aspectos metablicos, tamao de las familias,
estructura demogrfica)
Ecolgicas. (Caractersticas ecolgicas de: vivienda, de su barrio, de su mbito geogrfico, la
calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de
aglomeracin urbana, la conformacin de su espacio vital.
Econmicos (caractersticas de los puestos de trabajo, desempleo y empleo)
En relacin con la Salud, estas condiciones de vidas particulares de cada grupo, se expresan
en necesidades y problemas que deben ser enfrentadas por la accin socialmente organizada.
IX.- Recientemente en la conferencia celebrada el 10 al 12 Mayo de 1999, en Bethesda
(Maryland) Tarlov, describi un esquema de determinantes de salud, parecido al de Lalonde, en

10

el que distingui entre la gentica y la biologa, los comportamientos de salud, las

caractersticas sociales y de la sociedad, la ecologa en su conjunto y los cuidados mdicos.En el momento actual,

se considera que casi todos los factores que integran los

determinantes de salud son modificables.

Algunos como los biolgicos, que en 1974 se

consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos

descubrimientos

genticos, diagnsticos y de terapias basadas en la biotecnologa.Los factores que constituyen el grupo del medio ambiente y el del grupo de hbitos de vida y
conducta, de Lalonde, en ocasiones son difcilmente separables; la pertenencia a uno u otro
grupo es confusa.Por. Ej. La drogadiccin es un hbito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una
contaminacin sociocultural del ambiente.El grupo de los hbitos de salud o estilos de vida, se trata de los comportamientos que
actan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente o sobre
los que podra ejercer un mecanismo de control, Es el grupo que ms influencia tiene en la
salud, (consumo de drogas, sedentarismo, mala alimentacin, situaciones psquicas
morbgenas, mala utilizacin de los cuidados mdicos.El

grupo de la organizacin de los cuidados sanitarios.- Cita como posibles efectos

negativos la mala organizacin de los cuidados de enfermera, la inadecuada praxis mdica, el

mal uso y abuso de los medicamentos y la produccin de sucesos adversos.El genotipo del individuo se desarrollara a travs de una serie de cambios, durante los que
adquirira una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hbitos perniciosos o
beneficiosos, el estrs, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias
socioeconmicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pblica, as como los cuidados
mdicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevara al
individuo a una mejor situacin de salud y calidad de vida.Como resumen.La muerte es parte de la vida, se puede aplazar pero no evitar.

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Las dos categoras Salud-Enfermedad constituyen un binomio inseparable de la propia vida.Es bueno prolongar la vida, pero una vida con calidad.-

BIBLIOGRAFA. Libro de Texto

Notas de Clase.
Sobre el concepto salud-enfermedad. Prof. Pedro Luis Castellanos, IV y V congreso latino
americano de medicina social. Medelln Colombia 1987
Estructura y proceso en la conceptualizacin de la Enfermedad. Prof. Vasco Uribe Alberto,
Universidad de Antioquia, Colombia 1991
La paradoja de la Salud, Barsky. J.A., Harvard Medical School, Boston 1988
Relacin de la biolgico y lo social, Dimitri Beliaev., V Congreso de Gentica Internacional,
publicado en Rev. Cubana S.P. Gentica, sociedad y personalidad, Abril-Junio 1988
Perfiles de Salud y condiciones de Vida Pedro Luis Castellanos, I Congreso Iberoamericano
de Epidemiologa, Granada, Espaa, 1992
Sistema de Vigilancia en Salud segn Condiciones de Vida. Pedro Luis Castellanos. Cuba
1996
La Salud y sus Determinantes Piedrola, 2000

12