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Faculdade de Medicina de Campos

Hospital Escola lvaro Alvim


Servio de Clnica Mdica

SESSO CLNICA
03/08/2009
Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1)
Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1)
Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos

Caso Clnico
Identificao: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, motoboy
Queixa principal: diarria com sangue e dor na barriga
HDA: paciente refere surgimento de diarria h 3 semanas. O numero de evacuaes foi
aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuaes /dia) . Relata, desde o incio,
presena de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta prpria, sem
melhora. Queixa-se tambm de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo clica,
difusa. Refere emagrecimento (no quantificado) no perodo, alm de astenia e anorexia.
Doenas associadas:

Medicamentos:

Etilismo: social

Tabagismo

Histria familiar : me portadora de HAS; av paterno falecido (neoplasia de colon)


Cirurgias:

Hemotransfuso: h 23 anos (ao nascer)

Exame fsico: estado geral regular


Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), aciantico, anictrico. Temp. axilar: 37,8 oC IMC: 22
Exame neurolgico sumrio sem alteraes
ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg
FC: 92 bpm
AR: MV presente sem RA
FR: 20 ipm
Abd: flcido, doloroso palpao difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo).
Sem sinais de irritao peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpnico (livre).
Ausncia de visceromegalias.
MMII: sem edema.
Toque retal: presena de fezes amolecidas e com sangue vivo.

Caso Clnico

Diagnstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial

Classificao da Diarria:
Diarria aguda : at 2 semanas
Diarria persistente: de 2 a 4
semanas
Diarria Crnica: > 4 semanas

Abordagem Inicial:
Histria e Exame Fsico
Anamnese:
- Caractersticas das fezes
- Padro temporal da diarria
e fatores desencadeantes
- Antecedentes pessoais e
familiares
- Sinas de alerta*
- Consumo de carne crua ou
mal cozida/produtos no pasteurizados
- Passagem por reas
endmicas/epidmicas de colra

Pesquisa de Sinais de Alerta:*

Idade > 70 anos


Diarria > 48 horas
Sangue/muco nas fezes
Imunossupresso (drogas/HIV)
Dor abdominal intensa em pac. > 50anos
T 38,5 C
Mais de 8 evacuaes/dia
Desidratao

A presena de pelo menos um destes sinais justifica


a coleta de exames

Quanto a fisiopatologia......
Diarria secretora: Resulta da hipersecreo de gua e eletrlitos
pelo entercito, promovida por
enterotoxinas bacterianas, hormnios e outros secretagogos;
Diarria osmtica: Resulta da presena de contedo hiperosmolar
que determina a passagem de
liquido para a luz intestinal;
Diarria motora: Resulta de alteraes motoras que levam ao
trnsito intestinal acelerado ou por
reduo da rea absortiva;
Diarria exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por leses
da mucosa decorrentes de
processos inflamatrios ou infiltrativos;
Diarria disabsortiva: Resulta de deficincias digestivas e leses
parietais do intestino delgado que
impedem a correta digesto ou absoro, provocando diarria com
esteatorria;

Fatores etiolgicos :
D.Osmtica D.Secretora D.Motora

D.Inflamatria

Intolerncia a lactose
congnita ou adquir.

Sndrome do intestino
irritvel

Doena intestinal
inflamatria

Ps cirurgia (vagotomia,
gastrectomia)

Colites
diversas( isqumicas,
auto-imunes, txicas)

Abusos de laxantes

Ingesto de acares no M-absoro de sais


absorvveis
biliares
(manitol,sorbitol, lactulose)
Alcoolismo crnico
(atrofia das vilosidades)

Adenoma viloso do
clon

Esclerodermia

Neoplasias (linfoma,
adenocarcinoma)

M-absoro intestinal
(espru celaco, giardase,
pelagra)

Hormnio-mediada(TSH,
gastrina, calcitonina,VIP,
serotonina)

Sndrome carcimoide

Colite microscpica
Colite actinica

Insuficincia pancretica

Colite infecciosa

Supercrescimento
bacteriano

Endometriose

Hipertiroidismo
DM

Causas infecciosas( AIDS,


TB,
shiguelose, amebase,
esquistossomose)

Sulfato de magnsio,
Insuficincia adrenal
sulfato de Na, hidrxido Mg

Diagnsticos Diferenciais:
Infeces (virais, bacterianas,parasitrias)
Neoplasia de clon
Doena Inflamatria Intestinal

Cncer Colorretal
Sndromes de polipose (familiar, Gardner,
Turcot, Peutz-Jeghers)
Cncer de clon no-polipose
hereditrio(Sndrome de Lynch):
Trs ou mais parentes com cncer colorretal,
um deles sendo parente de 1 grau dos outros
dois; um ou mais casos diagnosticados antes
dos 50 anos de idade na famlia; e cncer
colorretal envolvendo pelo menos duas
geraes
recomendado colonoscopia a
cada 2 anos para os membros dessas famlias.

Cncer Colorretal
Geralmente acompanhadas de febre, dor,
sangramento.
Pode ser pela exsudao, m absoro
lpidica,
reduo
da
absoro
hidroeletroltica e hipersecreo ou
hipermotilidade decorrente de citocinas e
outros mediadores inflamatrios.

Doena Inflamatria Intestinal

Doena de Crohn
Colite Ulcerativa Crnica

Sua gravidade varia de leve a fulminante.

Doenas Infecciosas
Virais
(70%):
Rotavrus,
Citomegalovirus, Vrus Norwalk.

Adenovrus,

Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli,


Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolnica,
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio
cholerae, Clostridium difficile

Parasitrias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba


histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora
belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis

Exames a serem solicitados:


Lmina direta das fezes para pesquisa de
leuccitos
Coprocultura
Protoparasitolgico fecal
Hemograma,sdio, potssio, magnsio,
uria,creatinina, anti-HIV
Rx simples de abdome
Colonoscopia (com bipsia)

Observao:
Protoparasitolgico fecal: Grau de recomendao B
No indicado na maioria das diarrias agudas
Casos especiais: Diarria persistente ou diarria do
viajante
Cuidadores de crianas em creches
Surto diarreico associado a gua
contaminada
Diarria hemorrgica com pouco ou
nenhum leuccito nas fezes

Terapia Inicial:

Hidratao
Dieta
Tratamento sintomtico
Tratamento direcionado para doena
de base.

D is c u s s o

Prosseguindo...

Paciente jovem
Diarria (~3 semanas)
Caractersticas inflamatrias

Diagnstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial

Diagnstico diferencial e abordagem


Diarria com caractersticas inflamatrias

infecciosa

VS.

Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorrgica ou enteropatognica)
Entamoeba histolytica

antimicrobiano

no-infecciosa

Retocolite ulcerativa idioptica


Doena de Crohn
Colite isqumica

corticoterapia

Diarria com caractersticas inflamatrias

~3 semanas

infecciosa

VS.

Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatognica)
Entamoeba histolytica

antimicrobiano

no-infecciosa

Retocolite ulcerativa idioptica


Doena de Crohn
Colite isqumica

corticoterapia

Exames iniciais realizados


admisso
Ht
Hb
Leuccitos
Bastes
Neutrofilos
Plaquetas
Glicose
U
Cr
Na+
K+
Anti-HCV

33%
11,1
14.400
02
70
435.000
92
46
0,7
135
3,4
NR

Parasitolgico de fezes (PPF):


negativo (3 amostras)

Coprocultura: aguarda resultado

Solicitada colonoscopia

Diarria com caractersticas inflamatrias


~3 semanas
infecciosa

VS.

Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatognica)
Entamoeba histolytica

antimicrobiano

no-infecciosa

Retocolite ulcerativa idioptica


Doena de Crohn

corticoterapia

Condies clnicas do paciente no


permitiam esperar os exames para instituir tratamento

Institudo tratamento emprico com metronidazol enquanto prosseguia investigao

Colonoscopia
Mltiplas lceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa
aparentemente normal (aspecto em boto de camisa)
localizadas no ceco, coln ascendente e clon transverso. Colite
amebiana?
Realizadas bipsias (regies centrais das lceras)

Evoluo do caso
Recuperao gradual com melhora da diarria aps 3 dias da
antibioticoterapia.
Aps 15 dias, resultado da bipsia das lceras...
Fragmento de clon exibindo soluo de continuidade recoberta por
material fibrino necrtico leucocitrio. Na mucosa , atingindo at muscular
da mucosa, observa-se processo inflamatrio misto ao redor de trofozita,
que em alguns dos cortes fagocita hemcia ( eritrofagocitose).
Diagnstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica)

Coprocultura (+) Entamoeba histolytica

Colite amebiana

Entamoeba histolytica
2 estgios:
cisto e trofozota

Amebase
Aps a infeco:
- 90% dos pacientes permanecem assintomticos
- 10%: forma invasiva colite
outros stios ( fgado: abcesso heptico)

Colite amebiana
Quadro clnico
- Maioria dos pacientes (>95%): diarria com caractersticas inflamatrias
(sangue/muco/pus). Evoluo arrastada ( vrias semanas)
- Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38oC), tenesmo
- Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon txico)
- Forma pseudo-tumoral (ameboma)

Diagnstico
- Padro-ouro: colonoscopia com bipsia ( regio central da lcera)
Aspecto macroscpico caracterstico: mltiplas lceras puntiformes (0,2-1 cm)
entremeadas por mucosa de aspecto normal
Histopatolgico: trofozota fagocitando hemcia (eritrofagocitose)

Colite amebiana
Outros exames
- Parasitolgico: sensibilidade 30-60%
- Coprocultura: sensibilidade altamente varivel ( tempo para inoculao...)
- Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana
pouco utilizada nas regies de elevada prevalncia de amebase

Tratamento
- Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomticos *
Teclosan (Falmonox 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g)

- Amebicidas teciduais:
Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 dias
Outros: tinidazol, eritromicina
Aps tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador)

Diagnstico diferencial e abordagem


Diarria com caractersticas inflamatrias

infecciosa

VS.

Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatognica)
Entamoeba histolytica

antimicrobiano

no-infecciosa

Retocolite ulcerativa idioptica


Doena de Crohn

corticoterapia