UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS

INSTITUTO DE SERVICIOS DE LABORATORIO DE DIAGNOSTICO E
INVESTIGACION EN SALUD
LABORATORIO DE ENDOCRINOLOGA Y BIOMARCADORES

COMPARACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE LA

25 HIDROXIVITAMINA D EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU RELACIN
CON EL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN SALUD

POR: SILVIA GIOVANA NAO COPANA

LA PAZ BOLIVIA
2015

TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA....................................................................................................... 2
I.

INTRODUCCIN............................................................................................. 3

II.

OBJETIVOS..................................................................................................... 5
1.

Objetivo general............................................................................................. 5

2.

Objetivos especficos....................................................................................... 5

III.

MARCO TERICO........................................................................................ 6

IV.

CONCLUSIONES........................................................................................ 13

V.
VI.

RECOMENDACIONES.................................................................................... 14
BIBIOGRAFIA............................................................................................ 15

DEDICATORIA

I.

INTRODUCCIN

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema emergente de salud pblica, afectando

cerca del 10% de la poblacin mundial (OMS, 2015). Nuevas evidencias nos sugieren que
la progresin de la ERC y muchas de las complicaciones, pueden estar relacionadas con la
deficiencia de la vitamina D. Los pacientes con ERC tienen una tasa excepcionalmente
alta de deficiencia grave de vitamina D que se agrava an ms por la disminucin de la
capacidad para convertir 25- hidroxi vitamina D en la forma activa, la 1,25 dihidroxivitamina D (Wisam & Martin, 2008).
Los niveles bajos niveles sricos de 25 hidroxi - vitamina son altamente prevalente entre los
pacientes con enfermedad renal crnica en todo el mundo. Los pacientes en proceso de
dilisis y pacientes trasplantados no son una excepcin, dado que los niveles
inadecuadamente de 25- hidroxi vitamina D se han encontrado en hasta un 97 % en
poblaciones europeas (Cozzolino, Gallieni, Brancaccio, Arcidiacono, Bianchi, & Vezzoli,
2006). Sin embargo, es necesario destacar que este tipo de estudios los han realizado en
lugares donde las condiciones ambientales son diferentes y sobre todo, donde el ndice de
luz ultravioleta y considerando que este factor juega un papel importante en el metabolismo
de la vitamina D.
La vitamina D es una hormona importante para la homeostasis mineral y la adecuada
formacin y mantenimiento de los huesos. Adems, la vitamina D tiene funciones ms
amplias en el cuerpo que ample su papel tradicionalmente conocido en equilibrio mineral
(Mansoor, Habib, Ghani, Fatmi, Badruddin, & Mansoor, 2010). En la insuficiencia renal
crnica, deficiencia de calcitriol contribuye al desarrollo y la progresin de
hiperparatiroidismo secundario, trastornos de los huesos y el metabolismo mineral alterado
(Cozzolino, Gallieni, Brancaccio, Arcidiacono, Bianchi, & Vezzoli, 2006).
Las instituciones en salud nacionales, departamentales, regionales y universitarias estn
llamados a unirse a los esfuerzos intensificados para difundir y aplicar las directrices y
recomendaciones actualizadas para detener la creciente epidemia de deficiencia de vitamina
D en pacientes renales y sus consecuencias como hiperparatiroidismo secundario, por lo

tanto el presente estudio tiene como objetivo principal comparar los niveles sricos de la
25 hidroxi vitamina D en pacientes con enfermedad renal crnica en diferentes etapas
renales en dilisis, pacientes en proceso de dilisis y pacientes post-trasplante renal y su
relacin con el hiperparatiroidismo secundario.

II.

OBJETIVOS

1. Objetivo general
2. Objetivos especficos

III.

MARCO TERICO

La vitamina D aunque por tradicin se mantiene el nombre de vitamina (sustancia orgnica

de origen exgeno, que es necesaria para las funciones vitales), en realidad la vitamina D es
un complejo hormonal de sntesis mayoritariamente endgena. El sistema hormonal de la
vitamina D est formado por diferentes metabolitos, que incluyen desde precursores o
metabolitos de origen diettico a una larga lista de metabolitos de la cadena de sntesis
endgena hasta el metabolito ms activo, el 1-25 hidroxivitamina D o calcitriol.
La vitamina
Sntesis de la vitamina D
METABOLISMO DE LA VITAMINA D
La vitamina D3 o colecalciferol se genera en la piel de animales superiores por efecto de
los rayos ultravioletas de la luz solar, a partir del 7-deshidrocolesterol.
Un proceso parecido ocurre en los vegetales, generndose vitamina D2 o ergocalciferol.
Hay pocos alimentos ricos en vitamina D (huevos, algunos pescados marinos como la
sardina, el atn y la caballa, leche, manteca, hongos). Sea cual sea el origen de la vitamina
D circulante (alimentario, cutneo o farmacolgico), durante su paso por hgado es
hidroxilada en posicin 25. La 25-hidroxivitamina D, 25OHD o calcidiol es el sustrato de la
1-alfa hidroxilasa, enzima normalmente operante en el parnquima renal, que lo convierte
en 1- alfa,25-dihidroxivitamina D, calcitriol u hormona D, que es el metabolito activo.
Esta reaccin resulta estimulada por la hormona paratiroidea (PTH), los estrgenos y la
hipofosfatemia, entre otros factores, y resulta inhibida por su propio producto el calcitriol,
la calcitonina, el fsforo y el factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23). El calcidiol
se encuentra en suero en concentraciones del orden de ng/mL, mientras que el calcitriol est
en cantidades de pg/mL. El metabolito que se usa para evaluar el status de vitamina D
corporal es el calcidiol, sobre todo porque aun en situaciones de hipovitaminosis severa, el
nivel de calcitriol se mantiene dentro del rango normal, a expensas de un
hiperparatiroidismo secundario. La vitamina D se almacena en los tejidos, sobre todo en

hgado, msculos y grasa. Las personas que se exponen poco al sol, las de piel oscura y los
obesos tienen mayor probabilidad de sufrir hipovitaminosis D.
El receptor de vitamina D (VDR) y la 1-alfa hidroxilasa estn expresados en casi todos los
tejidos humanos, lo que plantea la probabilidad de efectos autocrinos y paracrinos de la
hormona D 3.

FUNCIONES DEL SISTEMA HORMONAL DE VITAMINA D

Las funciones biolgicas de la vitamina D son mltiples y se pueden resumir de forma
simple en dos grandes grupos: funciones tradicionales o clsicas que regulan la homeostasis
Ca-P y el metabolismo seo, y funciones no clsicas en las que se engloban funciones
autoparacrinas y efectos pleiotrpicos que se ejercen en todo el organismo.
De las funciones clsicas de la vitamina D derivan las repercusiones patolgicas
habitualmente vinculadas a la carencia de la misma. La deficiencia crnica de vitamina D
en nios y adolescentes provoca raquitismo, y en adultos osteomalacia, trastornos
vinculados a la insuficiencia de la mineralizacin de la matriz sea9. En las personas de
edad avanzada, la deficiencia de vitamina D contribuye a la disminucin de fuerza
muscular e incremento de cadas.
De sus acciones no clsicas depende la asociacin que existe entre enfermedades no
relacionadas con el metabolismo mineral y la carencia de vitamina D. Entre ellos, destacan
la patognesis y la progresin de hipertensin, las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes mellitus tipo I, la psoriasis, la esclerosis mltiple, el cncer de colon y prstata.
Adems, por estar involucrada en la regulacin del crecimiento celular, su accin
contribuye en prevenir la progresin tumoral por reduccin de la angiognesis e incremento
de la diferenciacin celular y apoptosis de las clulas cancergenas 4.
CONSECUENCIAS DEL DFICIT DE VITAMINA D
Mantener unos niveles adecuados de vitamina D y su prohormona para el correcto
funcionamiento de numerosas funciones en el organismo. Como ejemplos, y por su posible
implicacin en la progresin de la enfermedad renal y de la enfermedad cardiovascular en
general, hay que destacar el papel de la vitamina D en:

1. Control de factores de riesgo para la albuminuria

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA): La vitamina D participa en la
regulacin del SRAA.
Suprime la transcripcin de la renina, disminuyendo los niveles de angiotensina II
circulante.
Efecto antiproliferativo: La vitamina D interviene de forma directa en la proliferacin y
diferenciacin de los podocitos. Adems disminuye su apoptosis. Por todo ello se sabe que
previene la glomeruloesclerosis y disminuye la albuminuria. Tambin se ha descrito que
posee capacidad antiproliferativa a nivel del miocardio.
Actuacin sobre la clula b pancretica, mejorando su funcionamiento y aumentando la
tolerancia perifrica a la insulina.
2. Fibrosis Intersticial: La vitamina D interviene en el desarrollo de la fibrosis intersticial
por distintas vas:
Disminuyendo la expresin del TGF-b inhibe la proliferacin celular y suprime la
activacin de los miofibroblastos.
Incrementando la expresin del factor de crecimiento hepatocitario
3. Efecto de la vitamina D en los procesos inflamatorios: La vitamina D ha demostrado
bloquear la activacin del NF- bk, el mayor mediador del proceso inflamatorio.
Por todo ello, parecera lgico pensar que el tratamiento con vitamina D podra disminuir la
inflamacin y la albuminuria. El dficit de vitamina D, se ha relacionado adems con:
Mayor necesidad de factores estimulantes de la eritropoyesis (EPO)
Hiperparatiroidismo secundario 5.
FISIOPATOLOGA DEL DFICIT DE LA VITAMINA D EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
Insuficiencia renal
Desde hace dcadas se sabe que la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol o
1,25[OH)]2D3, el metabolito activo de la vitamina D3) en la ERC es consecuencia de la
menor actividad de la enzima 1--hidroxilasa renal. Recientemente se ha documentado
tambin la deficiencia de 25-hidroxivitamina D3 (calcidiol o 25[OH]D) en pacientes con

ERC en hemodilisis o dilisis peritoneal, que puede contribuir an ms a la disminucin

de los niveles de calcitriol.
La vitamina D es sintetizada en la piel (figura 1.) por la conversin fotoltica del 7dehidrocolesterol en provitamina D3 la cual, por isomerizacin termal, se convierte en
vitamina D3, que es transportada por protenas plasmticas (DBP, Vitamin D Binding
Protein) hasta el hgado donde, con la participacin del citocromo CYP2R1, se produce la
25-hidroxilacin que da lugar al 25(OH)D3 (calcidiol o hidroxicolecalciferol).
El calcidiol se almacena en el hgado y de ah, cuando se precisa, es liberado a la sangre,
donde circula unido a la protena que lo transporta hasta el rin. La segunda fase en la
bioactivacin de la vitamina D tiene lugar en el tbulo proximal del rin. All, por accin
de la megalina (receptor de lipoprotenas de baja densidad facilitador de la endocitosis), se
produce la endocitosis del complejo 25(OH)D3-DBP y por accin de la 1--hidroxilasa, se
hidroxila en las mitocondrias a 1,25(OH)2D3 o calcitriol.
El calcitriol es, a su vez, un potente ligando de los receptores de la vitamina D (VDR) y al
unirse a ellos estimula nuevamente la expresin de megalina. Es, por tanto, un mecanismo
feed-forward para la produccin de calcitriol.
La 1--hidroxilasa est regulada por el calcio, bien directamente o a travs de la PTH, y el
fsforo (P), no por accin directa sino a travs del FGF23 (fibroblast growth factor 23) que,
junto al gen Klotho, tienen, adems, accin fosfatrica. El exceso de P y vitamina D
estimula el FGF23 procedente del osteocito y, junto al gen Klotho disminuyen la expresin
del gen CYP27b1, que codifica la sintesis de 1--hidroxilasa y, en consecuencia, suprime la
sntesis de calcitriol.
Esto conlleva la disminucin de la absorcin intestinal de P, de la reabsorcin tubular renal
de P, y aumenta la expresin del gen Cyp24 que codifica la 24 hidroxilasa, enzima que
inactiva al calcitriol, la cual a su vez reduce la expresin de Klotho y no puede inhibir PTH
(MAKP/CYP27B1). Finalmente, el binomio Klotho-FGF23 a travs de CD4 tiene una
accin directa sobre la pared vascular e induce disfuncin endotelial.
El calcitriol no es solamente una hormona que circula en el organismo y que regula el
metabolismo del calcio y del hueso, sino que tiene un efecto paracrino. En otros tejidos

extrarrenales como mama, piel, prstata, ndulos linfticos, colon, pncreas, mdula
espinal, cerebro o placenta, hay actividad del enzima 1--hidroxilasa y existen receptores
de vitamina D; en dichos tejidos se puede producir calcitriol que da lugar a efectos locales,
tanto autocrinos como paracrinos. Estas acciones biolgicas del calcitriol/calcidiol y de sus
anlogos sintticos son mediadas por su receptor VDR (Vitamin D Receptor).
El VDR activado acta en combinacin con el receptor del cido retinoico, modificando la
expresin gentica al unirse al ADN en el ncleo celular. Recientemente, se ha postulado
la existencia de un segundo mecanismo de accin; de hecho, la va de la transcripcin
gentica es lenta y no puede explicar algunas respuestas rpidas producidas tras la
administracin de la vitamina D9-12. Es posible que un VDR localizado en la membrana
celular sea capaz de promover la activacin de un segundo mensajero que determine los
efectos celulares inmediatos. Los niveles reducidos de calcitriol pueden disminuir la
actividad del VDR 6.

Grafica 1
Activacin dela Vitamina D

Fuente: ..

IV.

CONCLUSIONES

Una vez recolectada toda la informacin necesaria, para realizar el presente estudio nos
hemos realizado las siguientes preguntas de investigacin:

Cules son los niveles de la 25 hidroxi vitamina D en pacientes con insuficiencia

renal crnica, medidas en diferentes periodos; prehemodilisis, hemodilisis y
posttransplante renal?

Qu relacin tiene los niveles sricos de la 25 hidroxi vitamina D de pacientes

renales con el hiperparatiroidismo secundario?

V.

RECOMENDACIONES

La hiptesis planteada en el presente estudio es la siguiente:

Existe una variacin de los niveles sricos de la 25 hidroxi vitamina D en

pacientes con insuficiencia renal crnica, medidas en diferentes periodos;
prehemodilisis, hemodilisis y posttransplante renal.

La disminucin de los niveles sricos de la 25 hidroxi vitamina D con llevan a

pacientes con enfermedad renal crnica a una alta predisposicin de generar un
hiperparatiroidismo secundario y otras alteraciones metablicas.

VI.

BIBIOGRAFIA

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