Primera Parte

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2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LPEZ 249, 1.; EDIF. VRTICE 28041 MADRID
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida
o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito
del titular del copyright.
D. L.: xxxxxxx
ISBN: 978-84-95972-52-1
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PROFESORADO
JESS DMASO AQUERRETA BEOLA

Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
MARA ARRAIZA SARASA

PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI

JULIO DUART CLEMENTE

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE

FERNANDO IDOATE SARALEGUI

Jefe del Servicio de Radiologa
Clnica San Miguel. Pamplona
MARA JOS PONS RENEDO

ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA

Jefe de la Unidad de Reumatologa
BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO

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PRESENTACIN
Tras la experiencia adquirida con el Curso de aproximacin al diagnstico por la imagen en patologa torcica
y su excelente acogida a lo largo de estos aos, Laboratorios Esteve nos ha animado a realizar otro curso
de formacin sobre Diagnstico por la imagen en patologa musculoesqueltica.
Junto con la patologa respiratoria, las alteraciones osteoarticulares son la causa ms frecuente de consulta
en la Atencin Primaria. Sin embargo, la radiologa del esqueleto puede resultar incluso ms compleja que la
torcica, ya que requiere, adems de un gran conocimiento clnico y de experiencia en la exploracin fsica,
un profundo conocimiento de la anatoma y de sus variantes, as como el manejo gil de la semiologa radiolgica en las diferentes tcnicas de imagen.
La estructura del presente curso pretende aportar los conocimientos bsicos para alcanzar el diagnstico
de las diferentes patologas, combinando distintos aspectos: conocimiento anatmico, sndromes clnicos y
semiologa radiolgica. La distribucin por reas anatmicas y la explicacin de los sndromes ms comunes
en la correspondiente localizacin permiten un aprendizaje lgico, aunque genere cierta repeticin de la semiologa en las diferentes reas. Ello favorece el aprendizaje de conceptos radiolgicos y su aplicacin en patologas similares en otras zonas anatmicas explicadas posteriormente.
Si bien se ha tratado de priorizar la semiologa de la radiologa simple, hoy en da no se entiende el diagnstico de la patologa musculoesqueltica sin recurrir a otras tcnicas de diagnstico por la imagen (ultrasonidos y resonancia magntica principalmente), por lo que se ha incluido su semiologa, que se ha intentado
simplificar todo lo posible.
Deseamos que os sea de utilidad y sirva para mejorar vuestra labor diaria de atencin a los pacientes.
Jess Dmaso Aquerreta Beola
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NDICE
INTRODUCCIN Y GENERALIDADES
El Departamento de Radiologa
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TCNICAS EMPLEADAS EN EL DIAGNSTICO

DE LA PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA
Radiologa simple
Tomografa computarizada
Ultrasonidos
Resonancia magntica
Medicina Nuclear
Tcnicas intervencionistas
Indicaciones de las diferentes exploraciones
Introduccin a la anatoma radiolgica del esqueleto
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SISTEMTICA DE LECTURA GENERAL

Identificacin
Tcnica de lectura
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Condiciones ambientales
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Signos de patologa
Semiologa en los ultrasonidos
Semiologa en la resonancia magntica
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RADIOLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Introduccin
Recuerdo anatmico
Introduccin clnica
Semiologa en la radiologa simple de columna vertebral
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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TEST DE EVALUACIN
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01 Introduccin y generalidades Tcnicas de estudio Sistemtica de lectura general Columna
El Departamento de Radiologa
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIN
El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 constituy un hito histrico sin
precedentes en la historia de la Medicina, dado que permiti observar por primera vez el interior del cuerpo humano sin necesidad de efectuar una diseccin. Enseguida se apreci la relevancia que esta nueva tcnica iba a tener en el diagnstico de gran parte de las enfermedades.
En los centros hospitalarios pronto proliferaron los equipos generadores de la radiacin X, de cuyo manejo se
encargaron en un principio los propios clnicos o el personal tcnico. Sin embargo, el rpido desarrollo tecnolgico, la variedad de las aplicaciones diagnsticas y la profundizacin en el conocimiento de esta radiacin hicieron
preciso que determinados facultativos se dedicaran de manera especfica a la generacin de imgenes y a su interpretacin. ste fue el origen de la Radiologa como especialidad mdica que englobaba todas aquellas fuentes de
energa de origen fsico con fines diagnsticos y teraputicos. Despus, de ese tronco comn se han ido desgajando diferentes ramas, como la radioterapia o la terapia por medios fsicos. La Medicina Nuclear se ha separado de
modo parcial, ya que en muchos pases sigue formando una rama comn con la Radiologa, que se considera la
parte dedicada al manejo de equipos generadores de rayos X con fines diagnsticos y de gua teraputica.
El posterior desarrollo de esta especialidad ha estado siempre fuertemente ligado al desarrollo tecnolgico y, si bien en las primeras dcadas del siglo XX la radiologa convencional era la nica tcnica empleada, en
el siglo XXI la variedad y la complejidad de las tcnicas es impresionante. En las ltimas dcadas la radiologa
ha experimentado un mayor impulso a causa de la incorporacin de nuevas tcnicas de imagen, algunas de
ellas basadas en la radiacin X (tomografa computarizada [TC], radiologa digital) y otras incorporadas a los
Departamentos de Radiologa por ser tecnologas sofisticadas o afines en la obtencin de imgenes (ultrasonidos [US] y resonancia magntica [RM]). Gracias a ellas, se ha podido desarrollar una labor que, en la actualidad, no se limita al diagnstico, sino que participa en la aplicacin de soluciones teraputicas (Radiologa Intervencionista) guiadas con la imagen.
Los Servicios de Medicina Nuclear tambin han incrementado su arsenal diagnstico mediante la incorporacin del tomgrafo por emisin de positrones (PET), y ambos servicios han experimentado la aparicin
de tcnicas hbridas, como el PET-TC y el PET-RM.
ORGANIZACIN
Los avances tecnolgicos han provocado un cambio en la organizacin de los Servicios de Radiologa. El
nmero y la complejidad de las tcnicas han abierto el debate sobre la necesidad de la subespecializacin,
para la que se han planteado dos opciones: por tcnicas o por rganos y sistemas.
En la actualidad, la tendencia es crear reas de trabajo o equipos multidisciplinares que agrupen a clnicos,
radilogos, cirujanos y patlogos, especializados en un rgano, sistema o rea: trax, abdomen, mama, sistema musculoesqueltico, sistema vascular, sistema nervioso, Pediatra.
Una de las fuentes de error diagnstico ms comn es el empleo de tcnicas inadecuadas para valorar
una determinada estructura o para caracterizar una lesin. La colaboracin entre los diferentes especialistas
y la creacin de protocolos por consenso facilitan la eleccin de la tcnica radiolgica ms adecuada ante
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una determinada sospecha clnica. El dilogo entre los diferentes especialistas redunda en beneficio del paciente, puesto que facilita el diagnstico y reduce el nmero de exploraciones innecesarias.
Este tipo de organizaciones requiere un nmero de radilogos algo ms elevado, pero la mayor eficacia en
el tratamiento de los pacientes y la racionalizacin de los costes compensan.
En los ltimos aos, como consecuencia de una mayor sensibilizacin de la sociedad ante los problemas
que pueden derivarse de un uso inadecuado de las radiaciones ionizantes, se han publicado en Europa varias leyes que regulan el empleo de estas radiaciones para usos mdicos, tanto diagnsticos como teraputicos, y que obligan a los radilogos a un control riguroso de los equipos, a la formacin del personal que los
maneja y a la elaboracin de protocolos en la aplicacin de la tcnica; asimismo, obligan a los clnicos a justificar cada una de las solicitudes que realicen.
FUNCIN DEL RADILOGO

El papel del radilogo ha evolucionado a lo largo del siglo XX, de manera que, si en un principio era el responsable de obtener las imgenes y de controlar la calidad de las mismas, posteriormente era el encargado
de la descripcin morfolgica y semiolgica de la lesin, y de establecer un diagnstico diferencial. Despus
ha asumido un papel de mayor responsabilidad y de colaboracin mediante la bsqueda de datos ms especficos que, junto con los datos clnicos y analticos, permitan asegurar el diagnstico ms probable. En ocasiones, el radilogo sugiere otras pruebas o tcnicas de imagen necesarias para alcanzar el diagnstico definitivo y, guiado por las tcnicas de imagen, est en condiciones de realizar punciones o biopsias de la lesin,
que representan menor iatrogenia sobre el entorno, as como de dar solucin a determinados problemas o
de aplicar tratamientos directamente sobre la zona patolgica.
En cualquier caso, siempre es necesario un dilogo fluido entre el clnico y el radilogo que mejore la
atencin a los pacientes mediante un diagnstico que asegure la correlacin entre los sntomas clnicos y los
hallazgos radiolgicos. La ausencia de este dilogo ha sido uno de los caballos de batalla en la patologa musculoesqueltica, dado que, sobre todo por lo que respecta a las tcnicas ms avanzadas, cada vez es ms comn la descripcin de mltiples hallazgos radiolgicos que no tienen su correlato clnico. Muchos hallazgos
son asintomticos y es preciso realizar un ajuste entre ellos y los sntomas para atinar con los que generan la
enfermedad.
RADIACIONES IONIZANTES
Rayos X
Pertenecen al espectro de las ondas electromagnticas y presentan, por tanto, un componente ondulatorio con una determinada longitud de onda () entre 10 nm y 0,05 nm, as como una velocidad que corresponde a la velocidad de la luz (300.000 km/s); por otro lado, poseen un componente corpuscular, que es el
fotn o la partcula de energa.
Estas radiaciones o fotones son partculas de energa originadas durante el frenado de los electrones al incidir con la materia a una velocidad muy alta. Por ello, tambin se han denominado radiaciones de frenado.
El tubo donde se generan estos fotones es un tubo de vaco en cuyo interior hay dos elementos: el ctodo y el nodo (Esquema 1).
El ctodo o polo negativo consta de un filamento de material con un nmero atmico alto, habitualmente
de tungsteno o wolframio, que acta como resistencia elctrica. El nodo es un disco giratorio de un material similar. Para generar rayos X, en primer lugar se deben liberar electrones, que se obtienen mediante el
calentamiento del filamento del ctodo, aplicando una determinada intensidad (miliamperios) (Esquema 2).
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1. Ctodo.
2. nodo giratorio.
3. Foco (zona de impacto).
4. Ventana.
5. Ampolla de vidrio.
6. Carcasa plomada.
Generador
Intensidad de corriente
Tras aplicar una determinada intensidad de corriente (miliamperios),
el filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1).
Esquema 1. Tubo de rayos X.
Esquema 2. Generacin de electrones.
Con posterioridad, se genera una diferencia de potencial (kilovoltios) entre ctodo y nodo, de manera
que los electrones son atrados hacia el nodo a gran velocidad y chocan con l (Esquema 3).
En este choque se producen los fenmenos Compton y fotoelctrico, por los que se liberan fotones de
energa (Esquema 4).
Generador
Diferencia de potencial
De la interaccin con el nodo, se generan fotones que forman el haz

de rayos X. nicamente los que afloran por la ventana del tubo forman
el haz til de radiacin (1) empleado para la obtencin de la imagen.
El resto son absorbidos por la carcasa plomada (2) y el calor generado
es dispersado por sistemas de refrigeracin (3).
Generando una diferencia de potencial entre ctodo y nodo, los electrones

son atrados a gran velocidad por el nodo y chocan con el rea focal (1).
Esquema 3. Choque de electrones.
Esquema 4. Emisin de fotones.
La cantidad y la calidad de la radiacin obtenida dependern del miliamperaje y del kilovoltaje

aplicados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad de electrones liberados y mayor obtencin de fotones. A mayor diferencia de potencial, mayor velocidad de los electrones y mayor energa de los
fotones obtenidos.
Propiedades de los rayos X

Los rayos X presentan una serie de propiedades al interactuar con la materia, que son aprovechadas para
obtener imgenes de diferentes formas:
Penetracin de la materia: la radiacin interacta con la materia y sufre tres tipos de fenmenos: puede
ser absorbida, puede ser dispersada o puede atravesarla y emerger por detrs de ella. Estos fenmenos
dependen de la calidad de la radiacin y de las caractersticas de la materia atravesada (naturaleza atmica, densidad y espesor).
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Ionizacin de gases: cuando la radiacin atraviesa un recipiente con gas, se puede provocar una ionizacin del gas, esto es, se generan partculas positivas y negativas, que convierten al gas en conductor elctrico. Este efecto es aprovechado para medir la cantidad y la calidad de la radiacin y es el empleado en
algunos detectores de los equipos de TC.
Luminiscencia o fosforescencia: mediante la excitacin de determinadas sustancias puede generarse luz. Se emplea en algunos equipos para la visin en pantalla mediante fluoroscopia o para generar luz en las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto directo de los fotones sobre la pelcula
radiogrfica.
Disociacin de la materia: la radiacin X tiene la capacidad de reducir la plata, fenmeno que es aprovechado para obtener imgenes radiogrficas en la pelcula radiogrfica. Tambin es el llamado efecto fotogrfico.
Efectos biolgicos: la radiacin que interacta con la materia, ya sea absorbida o dispersada,
puede provocar efectos o cambios sobre las estructuras vivas que atraviesa (molculas, clulas
o tejidos). Dichos efectos se clasifican en estocsticos o probabilsticos y en deterministas o no
probabilsticos.
En el caso de los efectos estocsticos, la probabilidad de que se produzca una interaccin depende de la
dosis. Sin embargo, su gravedad no est en relacin con la dosis. El efecto estocstico de la radiacin ms
conocido es la mutacin cromosmica.
Cuando la incidencia se produce sobre el material gentico de clulas germinales, las consecuencias pueden transmitirse a la descendencia. Son efectos hereditarios. Si la radiacin incide sobre clulas somticas,
puede generar alteraciones principalmente durante la fase de la mitosis denominada interfase y provocar
desde un simple retraso de la mitosis hasta la muerte celular. Una mutacin en el material gentico de una
clula somtica puede originar cncer, como efecto ms conocido.
En los efectos deterministas, la aparicin de una alteracin depende de la dosis recibida y, adems,
existe lo que se denomina dosis umbral, de manera que, una vez superada una determinada dosis,
el efecto se produce de forma cier ta y alcanza a un nmero impor tante de clulas. La gravedad
de la afectacin es proporcional a la dosis. Uno de los efectos deterministas ms conocidos es la catarata, alteracin que afectaba a muchos radilogos que trabajaban en antiguos equipos de fluoroscopia
de visin directa.
Tras la absorcin de la radiacin, la interaccin con elementos del organismo se puede producir a diferentes niveles, en los que se aprecian modificaciones:
Modificaciones bioqumicas: sobre enlaces de molculas de agua. Generan radicales hidroxilo, que pueden daar el medio celular.
Modificaciones moleculares: sobre protenas, lpidos o hidratos de carbono, que son fcilmente recuperables. Sobre molculas ms complejas, como las de ADN, en las cuales la relevancia de la alteracin vara
segn se haya generado un cambio o prdida de una base nitrogenada, la ruptura de un enlace de H+ o
de una hlice. Incluso las modificaciones moleculares pueden producirse en el propio cromosoma y generar rupturas simples o dobles, cuya repercusin sera mayor.
Modificaciones celulares: el dao sobre la clula que pueda generarse depende de la fase en la que sta se halle. Si la clula se encuentra en interfase, puede variar desde un simple retardo en la divisin
(que se produce finalmente tras la reparacin del dao) hasta un fallo reproductivo que permite a la
clula sobrevivir, pero no dividirse; o puede provocar su muerte.
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La radiosensibilidad de las clulas est regida por los enunciados de las leyes de Bergonie y Tribondeau:
La clula es ms radiosensible cuanto mayor sea su actividad reproductora, cuanto ms largo sea su
porvenir cariocintico y cuanto menos diferenciada se encuentre. De ello se deduce que los organismos en crecimiento, como los fetos o los nios, son ms sensibles al efecto de las radiaciones.
Modificaciones tisulares: son consecuencia de los efectos sobre las clulas. Los efectos difieren
de unos tejidos a otros, dependiendo de la proporcin de clulas diferenciadas e indiferenciadas,
y de la capacidad reproductora del tejido. En pocas en las que no se protega contra las radiaciones ionizantes era frecuente observar lesiones cutneas trficas o tumorales, cataratas y cncer de tiroides.
Modificaciones del organismo: la afectacin orgnica por radiacin nicamente se da en los casos de dosis teraputicas y en los accidentes nucleares graves, que no tienen cabida en este apartado. No obstante, s la tiene la irradiacin sobre el embrin o el feto.
A pesar de las medidas de advertencia implantadas en los Servicios de Radiologa, en alguna ocasin
se realizan exploraciones radiogrficas a mujeres en estado de gestacin desconocido en ese momento.
La incidencia de lesiones depende de la probabilidad y, en este periodo precoz (fertilizacin), habitualmente es la ley del todo o nada. De manera que, si se produjera una lesin sobre el vulo fecundado,
sta puede provocar un aborto espontneo o repararse sin consecuencias. Si la irradiacin se produce
durante la organognesis (2-15 semanas), existe la probabilidad de que se originen anomalas estructurales y deformidades, siempre por encima de una dosis umbral de 0,05 Gray (unidad de dosis absorbida). En periodos posteriores, con dosis umbral de 1-2 Gray, pueden producirse una menor actividad mittica y alteraciones neurolgicas.
De todo ello debe inferirse que, cuando se solicite una exploracin con radiaciones ionizantes, debe estar
justificada, tal como obliga el Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes. En primer lugar, se debern tener en cuenta los criterios de solicitud de cada exploracin, elaborados por el Real Colegio de Radilogos del Reino Unido y asumidos por la Comunidad Europea de la Energa Atmica (EURATOM), organismo regulador del uso de las
radiaciones ionizantes en el mbito europeo.
En segundo lugar, el estudio debe optimizarse, es decir, se ha de realizar en un equipo debidamente controlado, con una tcnica ya establecida, por personal cualificado, y se debe proteger debidamente al paciente. Asimismo, el especialista en Radiologa efectuar la lectura y el informe. Esto no es bice para que todo
clnico sepa interpretar un estudio de forma correcta.
En tercer lugar, aunque no existe una dosis lmite para un paciente, hay que considerar la dosis recibida en
aquellos casos en los que se realizan un gran nmero de exploraciones a un paciente, e intentar minimizar
los efectos a travs de medidas de radioproteccin, como son:
Colocar mandiles plomados en las zonas de mayor radiosensibilidad.
Reducir el campo de radiacin a la zona de inters.
Evitar las repeticiones.
Valorar la justificacin cada vez que se solicite la exploracin.
De esta manera, se cumplen los dos objetivos de la radioproteccin, a saber: evitar los efectos biolgicos
deterministas y limitar la probabilidad de los efectos estocsticos.
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Tcnicas empleadas en el diagnstico

de la patologa musculoesqueltica
RADIOLOGA SIMPLE
La radiologa convencional sigue siendo la exploracin bsica en el rea esqueltica, dado que es la que
ms se utiliza y la que mayor rendimiento produce en general. Probablemente, la riqueza semiolgica (conjunto de signos en la imagen) aprendida a lo largo de estos ms de cien aos hace que se mantenga como
una herramienta insustituible en el diagnstico de la patologa sea. No se debe olvidar que la primera radiografa de la historia corresponde a una mano, la de la esposa de Roentgen, Berta.
A diferencia del trax o del abdomen, que presentan unas pocas proyecciones radiolgicas, en el sistema
esqueltico cada rea anatmica tiene sus proyecciones especficas. As, en la medida de lo posible se buscan
dos proyecciones ortogonales (anteroposterior [AP] y lateral). Son posibles en zonas como las extremidades y la columna, pero en otras la superposicin de estructuras contralaterales impide obtener la proyeccin ortogonal, por lo que habr que optar por realizar variaciones posicionales o proyeccionales para conseguir una segunda visin que complemente la AP o principal.
El hombro constituye un ejemplo. La proyeccin lateral no existe, ya que superpondra ambos hombros e
impedira obtener una imagen vlida para el diagnstico. Asimismo, cada uno de sus componentes seos tiene su proyeccin. La articulacin escapulohumeral admite las proyecciones AP y axial, que pueden complementarse con una tercera proyeccin denominada desenfilada subacromial (Figuras 1-3). La clavcula se estudia de forma independiente y la escpula posee su propia proyeccin desenfilada adems de la AP.
Figura 1. Proyeccin AP
de hombro.
Figura 2. Proyeccin axial
de hombro.
Figura 3. Proyeccin
desenfilada
subacromial
de hombro.
Junto con las proyecciones bsicas AP y lateral, en ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas u otras
orientaciones. Es el caso de aquellas reas en las que la complejidad anatmica de sus componentes no permite apreciar su estructura de forma completa con las proyecciones bsicas. Por otro lado, no se debe olvidar
que el esqueleto, a diferencia de otras reas anatmicas, tiene movilidad entre sus componentes, lo que obliga
a realizar proyecciones funcionales en los casos en los que se sospeche una inestabilidad mecnica entre ellos.
Por ltimo, se ha de tener en consideracin la patologa estudiada, puesto que las diferentes proyecciones
pueden efectuarse en decbito o en descarga, y en posicin ortosttica o con carga. Por lo general, cuando
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interese valorar la posicin esttica de una zona anatmica, la proyeccin deber realizarse en ortostatismo,
mientras que, si lo que interesa nicamente es la morfologa, la proyeccin en decbito o en descarga ser
suficiente. Por tanto, es importante conocer las diferentes opciones o proyecciones en cada zona anatmica
y solicitar las ms adecuadas dependiendo de la patologa sospechada.
En la Tabla I se exponen las proyecciones ms comunes en las diferentes estructuras esquelticas.
Radiologa digital
La imagen radiogrfica es transformada en una imagen electrnica, convertida en una matriz numrica mediante una transformacin de analgico en digital. Esta imagen se representa en una matriz bidimensional de pequeos elementos cuadrados (pxeles), cada uno de los cuales ofrece un tono de gris. Del nmero de pxeles
que presente la matriz depende la calidad de la imagen, ya que en el paso de analgico a digital se puede degradar la imagen.
Cada vez ms, la radiografa digital se est imponiendo. A continuacin, se exponen las principales ventajas
e inconvenientes.
Ventajas
Ofrece una amplia latitud de densidades, lo que permite mejorar la apreciacin de detalles mediante
la aplicacin de filtros que realzan los bordes; la apreciacin sea mejora o el contraste disminuye,
lo que posibilita una excelente visualizacin de las partes blandas en el mismo estudio.
Permite manipular (aumentar, reducir, variar el brillo y el contraste, medir, etc.) las imgenes, con lo que
se obtiene el mximo rendimiento con una sola adquisicin.
Es posible hacer varias copias sin que la calidad de la imagen merme.
Permite archivar y distribuir las imgenes de forma cmoda y sencilla.
Inconvenientes
Es necesario cumplir una serie de requisitos tcnicos: equipos y monitores de alta calidad y de elevado coste.
Se requiere comprimir las imgenes para su archivo y distribucin. Esta compresin resta calidad a la
imagen, por lo que debe ser lo ms pequea posible, sobre todo en las estaciones de diagnstico. En
Radiologa la compresin estndar no debe ser superior a la mitad (2:1).
La red y los procesadores de las terminales han de poseer una alta capacidad para que la velocidad de
traslado de las imgenes entre la base de datos y la terminal sea suficiente, evitando esperas incmodas
o interminables. Asimismo, son precisos un archivo de alta capacidad on-line y monitores de resolucin
suficiente para apreciar de manera adecuada los detalles de la imagen.
Tcnica radiogrfica
Una buena tcnica es el 50% del diagnstico. Esta afirmacin, que se puede aplicar a toda la Radiologa,
es fundamental en la radiologa esqueltica, dado que una proyeccin defectuosa puede generar falsas apreciaciones u ocultar determinadas patologas.
En la realizacin tcnica de la radiologa esqueltica, es primordial conseguir una adecuada definicin
de las estructuras y un contraste entre lo normal y lo patolgico, para lo cual se utilizan caractersticas
radiolgicas propias de cada zona anatmica. As, en una proyeccin lateral de la columna lumbar se ha
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Tabla I. Proyecciones radiogrficas por reas

HUESO
PROYECCIONES BSICAS
Crneo
AP y lateral
Cara
Senos paranasales
Cervical
AP y lateral
Maxilares (nasomentoplaca)
Frontales (nasofrontoplaca)
Columna y tronco
Columna completa en ortostatismo
AP y lateral
AP y lateral
Dorsal
Lumbar
AP y lateral
AP y lateral
Sacro-coxis
Sacroilacas
Costillas
AP y lateral
AP y oblicuas
AP y oblicua de parrilla costal
Cintura escapular
Lateral
AP
AP y desenfilada
AP y axial
Desenfilada subacromial
Extremidades superiores
AP y lateral
AP y lateral
AP y lateral
AP y lateral
AP y oblicua
AP y lateral
Cintura plvica
AP
PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS
Cabeza
Columna
Esternn
Clavcula
Escpula
Hombro
Hmero
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
Dedos
Pelvis
Cadera
Extremidad
Fmur
Rodilla
AP y axial
Extremidades inferiores
Extremidades inferiores ortostticas AP
AP y lateral
AP y lateral (en carga)
Pierna
Tobillo
AP y lateral
AP y lateral (en carga)
Pie
Dedos
AP, oblicua y lateral

AP y lateral/oblicua
Esqueleto entero
Serie sea metastsica
Mapa seo
Adultos
Nios
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Base del crneo (Hirtz)

Occipital (Towne)
Peascos en rbitas
Mastoides
rbitas
Lateral
Base del crneo
Decbito
Funcionales en lateroflexin
Oblicuas
Funcionales (flex./ext.)
Transbucal (atlas)
Funcionales (flex./ext.), (lateralizacin)
Oblicuas
Funcionales (flex./ext.)
Charnela lumbosacra
Oblicua
Axilar (inferosuperior)
Transtorcica (lateral)
Desfiladero cubital
Escafoides
Alar y obturatriz
Pelvis abierta, lateral
Dunn, mazas
Decbito
Axial de rtula
Fick (intercondlea)
Forzadas varo-valgo
Forzadas varo-valgo
Forzadas anterior y posterior
En carga
Serie de hiperparatiroidismo
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de generar radiacin con mayor capacidad de penetracin, que provocar a su vez mayor radiacin dispersa y una prdida de contraste en el estudio, por lo que es precisa una parrilla antidifusora (Bucky)
para minimizar su efecto. En cambio, para realizar una radiografa de la mano no es necesaria una gran
cantidad de radiacin ni se genera radiacin dispersa, por lo que se puede practicar directamente sobre
el chasis radiogrfico.
Tal como se ha comentado anteriormente, la tcnica radiolgica es diferente para cada zona anatmica. El operador o tcnico radiolgico la conoce, pero no siempre puede obtener una posicin adecuada
del paciente o de la zona de estudio, lo que genera proyecciones defectuosas que deben ser repetidas,
con cierta frecuencia si se es estricto en cuanto a calidad, sabiendo que ello conlleva una mayor cantidad de radiacin para el paciente. Por ello, se debe insistir en la correcta formacin y entrenamiento de
los operadores.
Sera prolijo describir las correctas caractersticas tcnicas y los detalles de las proyecciones de cada estudio, cuyas posibles deficiencias es labor del radilogo conocer y corregir, pero se comentarn los ms
generales.
Criterios de buena tcnica

Se debe valorar la calidad tcnica de cada radiografa, dado que influye en la posibilidad de establecer un
diagnstico. Las caractersticas que hay que analizar seran:
La inclusin completa de la zona de estudio.
Una buena diferenciacin corticomedular, as como la apreciacin de la trabeculacin interna del hueso
y de los bordes.
Una correcta orientacin del espacio articular, esto es, la adecuada deteccin del hueso subcondral.
Un contraste suficiente para apreciar alteraciones de densidad en las partes blandas.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Antes de la aparicin de la resonancia magntica, la tomografa computarizada (TC) era la segunda tcnica
en el estudio de la patologa sea. Se trata de una tcnica basada tambin en el empleo de rayos X, pero en
la que el sustrato radiogrfico o pelcula ha sido sustituido por una serie de detectores de radiacin colocados en arco, confrontado con el tubo emisor. Tubo y arco giran alrededor del paciente, permiten obtener los
parmetros de atenuacin de la radiacin del cuerpo interpuesto en cada una de las posiciones del giro.
Posteriormente, mediante un clculo matemtico basado en las transformadas de Fourier se puede reconstruir una imagen en gama de grises, en la que cada punto representa una densidad determinada dependiendo de su capacidad de atenuacin.
Los equipos modernos o helicoidales hacen posible la obtencin de volmenes de informacin y la posterior reconstruccin de las imgenes en cualquiera de los planos espaciales (Figuras 4-6).
La calidad y la resolucin espacial de estos estudios dependern del grosor del corte elegido (a mayor
grosor, peores reconstrucciones en planos complementarios al axial) y de otros parmetros como el algoritmo de reconstruccin de la imagen, que es especfico para el hueso o para las partes blandas.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que una disminucin del grosor del corte incrementar las dosis
de radiacin al paciente, por lo que dichos estudios debern justificarse de forma adecuada y limitarse
en cuanto a su extensin.
Los programas informticos tambin permiten obtener reconstrucciones en tres dimensiones (3D), que
pueden ser de gran utilidad para orientar al cirujano en la planificacin de determinadas cirugas (Figura 7).
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Figura 4. Imagen de TC axial de mueca.

Figura 5. Imagen de TC coronal de mueca, reconstruida mediante programa informtico.
Figura 6. Imagen de TC sagital de mueca, reconstruida mediante programa informtico.
Figura 7. Imgenes tridimensionales de TC de mueca. Se aprecian elementos seos (A), tendinosos profundos (B), musculares superficiales (C)
o de piel en superficie (D).
ULTRASONIDOS
Los ultrasonidos (US) se han convertido en una herramienta muy til e incluso insustituible para el estudio de una gran parte de la patologas musculoesquelticas; en concreto, para el estudio de las partes blandas. Como ya es conocido, esta tcnica se basa en la capacidad de los diferentes tejidos de reflejar las ondas
de US emitidas por un transductor.
Los US son ondas de sonido de alta frecuencia (del orden de 2 a 15 megahercios [MHz]), superior a las
frecuencias audibles (de 20 a 20.000 hercios [Hz]). Como toda onda, se representa por su amplitud (intensidad, que se mide en decibelios [dB]), por su longitud de onda y por su velocidad, cuya relacin resultante (ciclos/segundo) determina su frecuencia. La velocidad de las ondas de sonido vara segn el medio
en el que son transmitidas, de manera que la velocidad es de 350 m/s en el aire, mientras que es de
1.500 m/s aproximadamente en los medios acuosos. En los medios slidos la velocidad puede aumentar a
4.000 m/s.
Por otro lado, las ondas de US se atenan de forma exponencial con la distancia (la atenuacin es mayor
cuanto mayor es la frecuencia) y segn el medio en el que se transmitan, de modo que en el agua no existe apenas atenuacin, en los tejidos blandos la atenuacin es moderada, en los tejidos duros es alta y en
los medios gaseosos es mxima. Las ondas de US tambin pueden ser refractadas o desviadas. Esto ocurre
cuando pasan una interfase entre dos medios cuya velocidad de transmisin es diferente. Por ltimo, las
ondas pueden ser reflejadas, esto es, alcanzan una interfase entre dos medios con impedancia acstica (Z)
diferente. Es decir, entre dos medios en los que, o la velocidad de transmisin, o la densidad, son distintas
[Z = densidad (g/cm3) x velocidad de propagacin].
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De todos estos fenmenos, el que interesa en la obtencin de una imagen es el de la reflexin, puesto
que el conjunto de las ondas reflejadas es el que se emplear para elaborar la imagen ecogrfica, que representa, en una gama de grises, la cantidad de ondas reflejadas en cada punto (Figura 8).
Figura 8. Imagen ecogrfica de msculos gemelos: imagen normal de gemelo y sleo (A); aumento difuso de la ecogenicidad y prdida del patrn
estriado normal del gemelo por atrofia crnica e infiltracin grasa (B).
Tipos de imgenes
Sobre la base de este comportamiento, las imgenes obtenidas pueden presentar las lesiones como:
Anecoicas: no existen ecos reflejados, es la expresin de tejidos que transmiten la totalidad de las ondas
de US sin reflejar ninguna. Es propio de los medios lquidos o de los tejidos muy acuosos. Como consecuencia de la ausencia de ecos reflejados, por detrs de estas estructuras se produce un fenmeno llamado refuerzo acstico posterior. Es decir, al existir una mayor cantidad de ondas que llegan a la zona
posterior de esta lesin, las ondas reflejadas son ms proporcionalmente que las de los tejidos circundantes, lo que ofrece una imagen ms brillante. Este fenmeno confirma que la zona atravesada contiene lquido.
Hipoecognicas: las imgenes reflejan menos ondas que los tejidos circundantes.
Isoecognicas: las imgenes reflejan la misma cantidad de ondas que los tejidos que las rodean.
Hiperecognicas: las imgenes reflejan una mayor cantidad de ondas ultrasnicas que los tejidos de alrededor.
Hiperecognicas con sombra acstica posterior: es el fenmeno contrario al refuerzo acstico, ya que
prcticamente la totalidad de las ondas de US son reflejadas por la lesin; no quedan ondas tras la lesin
que puedan ser reflejadas y permanece una zona de penumbra.
Caractersticas
Los transductores de US son la parte del equipo que entra en contacto con la piel; generan y reciben las
ondas de US. En su interior se encuentran unos cristales de cuarzo que tienen la propiedad de variar de
grosor cuando son sometidos a una diferencia de potencial elctrica (propiedad piezoelctrica). Esa brusca
variacin del grosor genera la onda de US. Pero, a su vez, el grosor de los cristales tambin es susceptible de
variar como consecuencia del efecto de las ondas de US, que transforman esa variacin en una diferencia
de potencial cuantificable. Este dato se emplea para determinar la cantidad de ondas reflejadas (ecos). La localizacin espacial del punto reflejado se determina en funcin del tiempo transcurrido entre la emisin y la
recepcin de la onda (Esquemas 1-3).
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El cristal de cuarzo se estimula

elctricamente de forma breve
y pulsada a la frecuencia del
transductor; su grosor vara
y emite ondas de sonido
de alta frecuencia.
Esquema 1. Efecto piezoelctrico: emisin.
Entre cada estmulo hay

un tiempo de reposo,
que permite recibir el eco.
Las ondas de sonido
reflejadas modifican
el grosor del cristal, lo
que genera una diferencia
de potencial cuantificable.
Esquema 2. Efecto piezoelctrico: recepcin.
Ordenador
Esquema 3. Obtencin de la imagen.
Por lo que respecta al estudio de la mayor parte de las patologas de partes blandas, se utilizan transductores lineales que emplean US de frecuencias altas (8-15 MHz). Ello permite analizar estructuras superficiales
con gran calidad, pero con una profundidad limitada (4-6 cm).
El tamao de la zona activa de este tipo de transductores y que determina el campo de visin vara, aunque en general oscila entre 3 cm y 6 cm. Dicha limitacin en cuanto a la amplitud de la zona de estudio se
ha solventado mediante la traslacin del transductor y se han obtenido imgenes seriadas de la zona de es21
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tudio. No obstante, actualmente existen equipos que pueden reconstruir imgenes de un campo de visin
muy amplio e incluso se logran adquisiciones en 3D y en vdeo que permiten analizar la patologa mediante
posprocesado con la valoracin funcional de las estructuras.
En muchos estudios ser necesaria la valoracin de estructuras vasculares o de la vascularizacin tisular. Para
ello, esta tcnica dispone de una herramienta de gran valor como es el estudio Doppler. El fenmeno Doppler
describe que, cuando una estructura en movimiento refleja una onda de sonido, lo hace a diferente frecuencia de
la recibida. Este fenmeno aplicado a la imagen permite diferenciar las estructuras que presentan movimiento en
su interior (vasos con flujo) del resto de los tejidos y determinar la velocidad de su movimiento y la direccin.
El rendimiento en el manejo y los resultados obtenidos con esta tcnica estn condicionados por el conocimiento que el operador tiene de la anatoma de las zonas exploradas (realiza el estudio en funcin de la
localizacin); de la tcnica o del equipo (determina los parmetros tcnicos acordes con la profundidad del
estudio y con las caractersticas del paciente); de la semiologa de la imagen (diferente a la de otras tcnicas);
y de la semiologa clnica de la patologa, que orientar la bsqueda de los signos que la confirmen o descarten. Es, por tanto, la tcnica operador-dependiente por excelencia.
En conclusin, es una tcnica muy til en la patologa de las partes blandas, pero presenta ventajas e inconvenientes que se resumen a continuacin.
Ventajas
Ausencia de radiacin ionizante.
No precisa contraste yodado para evaluar los vasos.
Disponibilidad, movilidad, rapidez.
Visualizacin inmediata de las alteraciones.
Gua precisa de procedimientos invasivos.
Inconvenientes
Barreras acsticas: aire, hueso.
Necesidad de ventana acstica para acceder a la zona de estudio.
Paciente en postoperatorio con heridas recientes.
Dependencia del operador para su correcto aprovechamiento.
Resolucin espacial que oscila entre 2 mm y 4 mm.
Resolucin de contraste escasa segn los tejidos.
Profundidad de campo limitada.
RESONANCIA MAGNTICA
La resonancia magntica (RM) es la ltima tcnica en incorporarse al estudio de la patologa osteoarticular. Sin embargo, probablemente ha sido la que ms ha contribuido a aclarar un elevado nmero de patologas que permanecan sin diagnosticar con las anteriores tcnicas de imagen y que slo podan diagnosticarse a travs de la apreciacin intraoperatoria o histopatolgica.
Su alta resolucin de contraste permite distinguir con cierta facilidad las alteraciones histolgicas macroscpicas. Asimismo, su buena resolucin espacial facilita el anlisis de las estructuras anatmicas de pequeo
tamao a las que antes apenas se les daba importancia.
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Los fundamentos tcnicos del funcionamiento de la RM son complejos y difciles de explicar de forma sencilla, pero
cabe mencionar que es una tcnica basada en la susceptibilidad o capacidad de los ncleos atmicos con un nmero
impar de protones de ser orientados respecto a un eje cuando son sometidos a la fuerza de un campo magntico
externo, y en su capacidad para recibir o emitir energa en forma de radiofrecuencia. El tomo ms abundante en el
organismo es el hidrgeno, por lo que se emplea con frecuencia para obtener imgenes (Oleada y Lafuente).
Los tomos de los diferentes tejidos introducidos en el interior de un imn se orientan en la direccin del mismo. Si se someten a ondas de radiofrecuencia que les transmiten energa, es posible variar su orientacin respecto al eje del campo magntico. Una vez que cesa dicha emisin de energa, el ncleo vuelve a orientarse en
el eje del campo magntico externo y devuelve la energa sobrante tambin en forma de ondas de radiofrecuencia. Estas ondas son captadas por antenas especficas que permiten cuantificar y codificar dichas energas en
datos digitales. Mediante un mecanismo de pequeas diferencias o variaciones de potencia del campo magntico, estos datos pueden localizarse en el plano espacial; as, se puede elaborar un mapa de puntos en gama de
grises que representan la forma y la intensidad de la seal emitida por cada pequeo volumen de tejido (vxel)
que compone el rea de estudio (Esquemas 4-6).
Reposo
El vector se encuentra
en equilibrio, con la misma
orientacin que B (campo
magntico externo).
Excitacin
La emisin de un pulso
de radiofrecuencia cambia la
orientacin del vector respecto
al campo B. Este cambio depender
del ngulo de inclinacin ()
(flip angle) y del tiempo de duracin.
Esquema 4. Fenmeno de excitacin.
Antena
Relajacin
Al cesar la radiofrecuencia de estimulacin, los ncleos vuelven
a la posicin de equilibrio y ceden su energa en forma
de radiofrecuencia.
Una antena detecta las seales de radiofrecuencia codificadas
espacialmente, que son digitalizadas y procesadas por un ordenador.
Ello permite construir una imagen en escala de grises, que representa
la intensidad de seal o energa emitida por la materia en cada punto.
Esquema 5. Fenmeno de relajacin.
Clsicamente, hay dos formas bsicas de obtener la energa emitida por el tomo: por un lado, el vector o
componente de magnetizacin longitudinal, denominado T1; y por otro lado, el vector o componente de
magnetizacin transverso, llamado T2. A fin de potenciar la deteccin de la seal T1, la secuencia capta la seal emitida o echo pocos milisegundos (10-30 ms) despus de la estimulacin mediante radiofrecuencia
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Aplicando un gradiente que modifica

la fuerza del campo magntico externo,
se selecciona el plano de estudio.
Aplicando gradientes en los otros dos ejes

espaciales, se modifican las frecuencias
de precesin de los espines estimulados,
a lo largo y ancho del plano seleccionado,
que persiste cuando cesa el efecto del gradiente.
De esta manera, la seal emitida por cada
pequeo volumen de materia (vxel) tiene una
velocidad de precesin de sus espines diferente
y es posible su codificacin o localizacin espacial.
= vxel
Esquema 6. Formacin de la imagen en la RM.
(tiempo corto), mientras que para potenciar la seal T2 la secuencia escucha el echo de manera tarda
(80-120 ms). Cada tejido presenta una forma de emisin de radiofrecuencia caracterstica, tanto en su componente T1 como en su componente T2, lo que le diferencia del resto de una forma clara.
Un tejido puede comportarse como hiperintenso (blanco) en secuencias que potencien la recepcin T1 al
emitir su seal de forma intensa en tiempos cortos como, por ejemplo, la grasa, por lo que su representacin ser una estructura blanca. En cambio, otro puede transmitir una seal de manera ms tarda, de menor
intensidad, o no transmitir apenas seal y representarse de color gris oscuro como, por ejemplo, el agua. Por
otro lado, si la secuencia de parmetros aplicados trata de potenciar la escucha de las seales de tipo T2, un
tejido que emita este tipo de seal en tiempo corto apenas emitir en tiempo largo y puede comportarse
como un tejido de baja seal, al igual que los que emitan poca seal en cualquier momento. Aquellos tejidos
que transmitan su seal T2 de forma tarda sern brillantes o hiperintensos.
En la Tabla II se representa la seal habitual de los tejidos ms comunes en el sistema musculoesqueltico.
Tabla II. Intensidad de seal de los diferentes tejidos en la RM
Hueso cortical
Hueso medular
Tendn
Ligamento
Menisco
Msculo
Grasa
Agua
T1
T2
Negro
Blanco
Negro
Negro
Negro
Gris oscuro
Blanco
Negro
Negro
Gris oscuro
Negro
Negro
Negro
Gris oscuro
Gris oscuro
Blanco
De la combinacin de las seales de los tejidos se puede deducir que las secuencias potenciadas en T1 representan de forma ms clara la composicin anatmica, dado que la grasa es hiperintensa y permite distinguir los diferentes planos musculares (Figura 9). En cambio, las secuencias potenciadas en T2, donde las estructuras con mayor
componente hdrico aparecen como hiperintensas, permitirn detectar las alteraciones del contenido tisular, ya que
la mayora de las estructuras que componen el sistema musculoesqueltico apenas contienen agua (Figura 10).
Al igual que la TC, la RM hace posible un estudio independiente de las imgenes, cuya lectura no es operador-dependiente, pero s lo es la planificacin del estudio (tipo de secuencias, orientacin de los cortes,
campo de estudio), que puede modificarse de forma significativa dependiendo de la patologa sospechada.
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Figura 10. Imagen de RM sagital

de rodilla, potenciada
en T2. Obsrvese la
imagen redondeada
de margen bien definido y alta intensidad
de seal en el cndilo
femoral, relacionada
con una lesin osteocondral.
Figura 9. Imagen normal

de RM coronal
de hombro, potenciada en T1.
A todo lo anterior se debe aadir que la RM permite valorar el comportamiento de los tejidos tras la administracin de contraste paramagntico. En la RM el contraste ms utilizado es el gadolinio asociado a diferentes molculas. Este contraste genera el acortamiento del tiempo de emisin de la seal del componente T1 de los tejidos a
los que llega, de manera que un tejido que sea hipointenso en T1 por emitir su seal de forma tarda respecto al
momento de escucha o tiempo de echo, si est muy vascularizada, se comportar como hiperintenso tras la administracin endovenosa de este contraste, mientras que la seal de los tejidos no vascularizados no variar.
Para realzar la diferencia entre estructuras normales hiperintensas en T1 y aquellas que lo son tras el contraste, se emplean secuencias que, adems de estar potenciadas para escuchar la seal T1, generan una disminucin de la seal de la grasa de forma especfica mediante pulsos aadidos, con lo que la alta seal emitida
por la grasa queda anulada y se aprecian mejor aquellas estructuras que incrementen su seal T1 (Figura 11).
Figura 11. Imagen de RM sagital de antepi. Sin contraste (A), se aprecia una lesin hipointensa en la regin plantar. Tras la administracin de contraste paramagntico (B), la secuencia en T1 con pulso de saturacin de la grasa evidencia un incremento de la intensidad de la lesin, que indica su mayor vascularizacin respecto a los tejidos normales.
En la patologa articular se puede utilizar el contraste para realizar artrografas por RM (artro-RM),
bien de forma directa mediante su introduccin en el espacio articular, bien de forma indirecta mediante
su inyeccin endovenosa y la demora en la realizacin del estudio hasta que el lquido articular quede
embebido por el contraste segregado por la sinovial. Actualmente, la forma ms empleada es la artroRM directa, cuyas indicaciones son: la inestabilidad glenohumeral, la patologa ligamentaria del carpo, los
sndromes degenerativos precoces de la cadera y el estudio de las articulaciones previamente intervenidas (Figura 12).
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Figura 12. Artro-RM directa de cadera obtenida tras la introduccin intraarticular

de contraste paramagntico. Se consigue distender la articulacin y delinear
las estructuras de forma ms ntida.
La mayora de los tejidos que conforman el sistema musculoesqueltico son hipointensos tanto en las secuencias T1 como en las secuencias T2, a excepcin de la grasa (delimita al resto de los tejidos de las partes
blandas y ocupa la endomedular del hueso trabecular de los adultos), el msculo y el cartlago (presentan
una seal intermedia tanto en T1 como en T2). Salvo en estos tres tejidos, la mayora de las lesiones van a
generar un incremento de la seal en secuencias T1 y en secuencias T2, y lo pueden hacer en todos los tejidos siempre que contengan ms lquido que el tejido normal. Como excepciones, se deber valorar si la lesin contiene elementos que disminuyan la seal (calcio, hemosiderina u otros metales) o vasos con flujo alto, ya que entonces aparecer como hipointensa o carente de seal.
Contraindicaciones
Existen una serie de contraindicaciones para la realizacin de una RM.
Absolutas
Portar un marcapasos o cualquier generador electromagntico (audfonos, neuroestimuladores,
bombas de perfusin internas), porque el campo magntico puede desconfigurarlos y alterar su
funcin.
Presentar elementos metlicos libres o poco anclados (cuerpos extraos o clips quirrgicos) en tejidos
que no generen fibrosis a su alrededor (cerebro), pues pueden sufrir movilizaciones al ser atrados por
el campo magntico y daar estructuras vecinas.
Relativas
Sufrir claustrofobia (la ms frecuente). Obligar a efectuar el estudio en equipos denominados abiertos
o a sedar al paciente.
Presentar elementos metlicos en la zona de estudio (prtesis cardiacas, articulares o dentarias, suturas
quirrgicas) que impidan el estudio adecuado de los tejidos vecinos. Debern ser valorados previamente para determinar su composicin y las posibles complicaciones en equipos de alto campo (es raro
que generen problemas en equipos de bajo campo).
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Los elementos quirrgicos en el rea musculoesqueltica son abundantes y, si se hallan anclados en el hueso,
no existe riesgo de movilizacin. Los elementos no anclados (clips vasculares, cuerpos extraos) se hallan rodeados de tejido fibroso trascurridas algunas semanas y tampoco suelen generar problemas de movilizacin. No
obstante, dependiendo de los materiales que contengan, s pueden ocasionar un incremento de la temperatura
por el efecto de la radiofrecuencia, por lo que el paciente puede presentar molestias e incluso dolor en la zona.
MEDICINA NUCLEAR
El empleo de istopos radiactivos para la obtencin de imgenes es una tcnica que se conoce bien. A diferencia
de las tcnicas eminentemente morfolgicas que se han comentado, la gammagrafa permite determinar el grado
de actividad metablica de los tejidos o la valoracin funcional de los mismos. Ello hace posible una alta sensibilidad
en el caso de las alteraciones tisulares, aunque la especificidad de esta tcnica, as como su resolucin espacial, pueden considerarse bajas, puesto que un foco hipermetablico puede estar ocasionado por un trauma leve, un proceso inflamatorio, una infeccin, un tumor, fenmenos reactivos a una necrosis, etc. (Figura 13). El istopo ms utilizado en la patologa sea es el tecnecio 99, que se incorpora con facilidad al metabolismo seo.
Figura 13. Gammagrafa sea de pelvis anteroposterior (A) y posteroanterior (B).

Se aprecia un foco hipermetablico en la cadera derecha, relacionado con
una metstasis. La actividad metablica aumentada en las articulaciones sacroilacas puede ser normal o asociarse a patologa inflamatoria.
El desarrollo de nuevas tcnicas como el SPECT (single photon emission computed tomography) permite mejorar la resolucin espacial, dado que se consiguen imgenes tomogrficas de las zonas de inters. Desde hace
unos aos, una nueva tcnica como es el PET (positron emission tomography) ha mejorado la capacidad de evaluar el metabolismo tisular basado en el consumo de glucosa de los tejidos; detecta patologas, principalmente
tumorales, ya que son mayores consumidoras de esta molcula. Dependiendo del nivel de consumo, es posible
diferenciar las lesiones benignas (de bajo consumo) de las malignas, aunque existe cierto solapamiento entre
patologas. El PET tambin adoleca de una baja resolucin espacial o anatmica, que se ha mejorado gracias a
la aparicin de tcnicas hbridas (PET-TC o PET-RM), que anan las ventajas de la gran sensibilidad de la primera con la resolucin espacial de las segundas, con lo que aumenta de forma considerable la especificidad.
La semiologa que aportan estas tcnicas se basa en la deteccin de la actividad metablica de los tejidos
en forma de hiperactividad respecto al tejido normal (hipermetablico, foco caliente u osteoblstico) o de
menor actividad que la estndar (hipometablico, foco fro u osteoltico).
Se debe tener en cuenta que existen reas esquelticas que, desde el punto de vista fisiolgico, mantienen
una actividad metablica mayor de la habitual, como son algunas articulaciones con una elevada funcin o
carga, los cartlagos fisarios de crecimiento o los huesos que presentan una mayor actividad hematopoytica
(calota, esternn), y que no debern considerarse patolgicos.
TCNICAS INTERVENCIONISTAS
En la patologa musculoesqueltica son muchos los procedimientos teraputicos que precisan ser guiados por
tcnicas de imagen para su correcta realizacin. La gua mediante tcnicas de imagen ofrece una serie de ventajas respecto a la realizacin a ciegas o a procedimientos ms invasivos: mejora la seguridad, dado que evita le27
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sionar otras estructuras (vasos, nervios) que puedan encontrarse en el rea; mejora la fiabilidad, ya que permite
observar de forma directa la zona diana del procedimiento y la interaccin del utillaje empleado en la lesin.
En Radiologa los procedimientos intervencionistas se dividen en percutneos y endovasculares. Los primeros son aquellos que acceden a la zona de tratamiento de forma directa a travs de la piel y ofrecen una
elevada variedad; los ms comunes son las tomas de material de biopsia con agujas finas o gruesas, los drenajes de colecciones hemticas, infecciosas o qusticas, las inyecciones de frmacos intralesionales, adems de
otros procedimientos algo ms sofisticados, como los tratamientos consistentes en la radiofrecuencia de lesiones tumorales (osteoma osteoide, metstasis), las vertebroplastias con cementacin de fracturas vertebrales, la fenolizacin percutnea de lesiones vasculares, etc.
Los procedimientos por va vascular alcanzan la zona de inters a travs de los vasos que la irrigan mediante la introduccin de catteres. Los ms frecuentes son las embolizaciones de puntos sangrantes, las embolizaciones de lesiones como tratamiento paliativo, definitivo o como preparacin para la ciruga, los tratamientos farmacolgicos de las lesiones tumorales (quimioterapia intraarterial), etc.
Esta amplia batera de posibilidades teraputicas permite actuar de forma directa sobre la lesin, con un
menor riesgo para el paciente y con una mayor efectividad del tratamiento.
INDICACIONES DE LAS DIFERENTES EXPLORACIONES

El empleo de radiaciones ionizantes obliga a justificar cada exploracin y cada exploracin tiene sus indicaciones. El Real Colegio de Radilogos del Reino Unido elabor un catlogo de criterios de remisin de pacientes a los servicios de diagnstico por la imagen, que fueron adaptados por la Comisin Europea y por
expertos europeos en Radiologa y Medicina Nuclear. Este catlogo es utilizado como referencia por la mayora de los centros para determinar las indicaciones habituales de las diferentes exploraciones.
Clasificacin
En estos criterios se indica si las afirmaciones que se realizan se basan en pruebas cientficas rigurosas
adoptando la siguiente clasificacin:
A. Estudios clnicos controlados con distribucin aleatoria, metaanlisis, estudios sistemticos.
B. Slidos estudios experimentales o de observacin.
C. Otras pruebas cuya indicacin se base en la opinin de expertos, avalada por las autoridades en la materia.
Recomendaciones
Prueba indicada: la prueba complementaria contribuir muy probablemente a orientar el diagnstico clnico y el tratamiento.
Exploracin especializada: se trata de pruebas complementarias complejas o caras, que habitualmente
slo realizarn mdicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clnicos y tomar medidas a
partir de los resultados de las mismas. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista
de Radiologa o de Medicina Nuclear.
Prueba no indicada en un primer momento: la experiencia demuestra que el problema clnico suele
desaparecer con el tiempo, por lo que se sugiere posponer la exploracin entre tres y seis semanas, y
llevarla a cabo slo si persisten los sntomas. Un ejemplo tpico es el dolor de hombro.
Exploracin no indicada de manera sistemtica: queda patente que, aunque ninguna recomendacin es absoluta, slo se acceder a la peticin si el mdico la justifica de modo convincente. Un ejemplo de tal justifica28
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cin sera solicitar una radiografa simple de un paciente que sufre dorsalgia y cuyos datos clnicos apuntan a
algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo: sospecha de fractura vertebral osteoportica).
Prueba no indicada: cuando se considera que realizar la prueba complementaria carece de fundamentos.
Por qu se necesitan directrices y criterios de remisin?

Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo resultado positivo o negativo contribuye a modificar
la conducta diagnstico-teraputica del mdico o a confirmar el diagnstico. Muchas pruebas radiolgicas
no cumplen estos cometidos y exponen a los pacientes a la radiacin de forma innecesaria.
Causas principales del recurso superfluo a la radiologa

Repetir pruebas que ya se han realizado: antes de solicitar una exploracin es necesario preguntar al paciente: Le han hecho ya estas pruebas?.
Pedir pruebas complementarias que, seguramente, no alterarn la atencin al paciente: cabe preguntarse: Realmente son necesarias?.
Solicitar pruebas con demasiada frecuencia: habra que preguntarse:Son precisas ahora?.
Pedir pruebas inadecuadas: cabe preguntarse: Son stas las pruebas ms adecuadas para detectar la
patologa que sospecho?. En caso de duda, es preciso consultar con los radilogos.
Las pruebas no ofrecen la informacin clnica necesaria o no se plantean las cuestiones que las pruebas
de diagnstico por la imagen deben resolver: hay que preguntarse:He explicado bien el caso?. Como
ya se ha comentado, es necesaria una correcta comunicacin de la sospecha diagnstica para planificar
de forma adecuada la secuencia de las exploraciones.
Exceso de pruebas complementarias: cabe plantearse: Con objeto de tranquilizar al paciente
o a causa de practicar una medicina defensiva, estoy recurriendo a demasiadas pruebas complementarias?.
Los criterios antes mencionados tambin tienen en consideracin las dosis de radiacin recibidas en cada
tcnica y establecen la siguiente clasificacin:
Tipo 0: aquellas exploraciones que no emiten radiaciones, como los US y la RM.
Tipo I: aquellas exploraciones radiogrficas sencillas que emiten dosis bajas.
Tipo II: aquellas exploraciones radiogrficas complejas, como series seas, gammagrafa o radiografas,
que emiten dosis altas, como la de la columna lumbar.
Tipo III: TC del tronco.
Tipo IV: PET-TC.
Basndose en estos criterios, la Tabla III expone un resumen de las indicaciones ms habituales.
De esta tabla cabe resaltar algunos datos.
La llamada serie sea metastsica presenta como nica indicacin actual el estudio del mieloma
mltiple, ya que su estadificacin (Durie-Salmon) se basa en los hallazgos encontrados en esta exploracin, a pesar de que en la actualidad la RM apor ta una informacin ms fiable en cuanto a la
extensin de la enfermedad y las variaciones en su evolucin. El diagnstico de las lesiones metastsicas se debe realizar con tcnicas ms sensibles, como la gammagrafa sea o la RM de cuerpo entero, y su seguimiento radiolgico tras tratamientos que puedan generar cambios en la densidad no
est indicado de forma sistemtica.
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Tabla III. Principales indicaciones de pruebas radiogrficas

PROBLEMA
EXPLORACIN
INDICACIN
Serie sea metastsica
1C
2C
2C
3C
Series seas
Mieloma mltiple
Deteccin de lesiones en enfermedades sistmicas
Carcinoma con posibles metstasis seas
Deteccin de malformaciones congnitas generalizadas
Mapa seo
Cabeza
Traumatismo con riesgo medio de lesin endocraneal

Traumatismo facial
Cuerpo extrao metlico en la rbita
Traumatismo orbitario penetrante
Traumatismo con bajo riesgo de lesin interna
Traumatismo de la mandbula
Traumatismo facial
Traumatismo de riesgo medio, alto o muy alto
Traumatismo orbitario penetrante
Columna y pelvis
Enfermedades congnitas. Escoliosis
Valoracin de la flexibilidad de la curva en caso de escoliosis
Subluxacin atloaxoidea
Lesin dolorosa de cuello
Lesin de cuello con afectacin neural. Prequirrgica
Dolor de cuello en nios
Traumatismo de cuello en pacientes inconscientes
Traumatismo de cuello en pacientes conscientes
Dolor de cuello o de brazo debido a alteraciones degenerativas
Tortcolis sin traumatismo
Valoracin de las alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjuncin
Sospecha de inestabilidad intersegmentaria postraumtica
Traumatismo doloroso, con/sin dficit neural
Dolor por osteoporosis
Traumatismo no doloroso, sin dficit neural
Dolor sin trauma (enfermedad degenerativa)
Posible espina bfida o hipertricosis localizada
Dolor por osteoporosis
Traumatismo doloroso, con/sin dficit neural
Lumbalgia crnica sin signos de infeccin o neoplasia
Lumbalgia aguda por posible hernia discal
Traumatismo no doloroso, sin dficit neural
Dolor con sospecha de lisis stmica e inestabilidad
Traumatismo cervical con insuficiencia neural
Traumatismo grave
Lumbalgia crnica sin signos de infeccin o tumoracin
Lumbalgia aguda por posible hernia discal
Desproporcin pelvifetal
Traumatismo complejo
Compresin medular
Sospecha de lesin medular tumoral o degenerativa
Lesiones tumorales seas
Infecciones vertebrales
Dolor no aclarado con RX u otras tcnicas
Esqueleto apendicular
Osteomielitis
Sospecha de tumor primario
Dolor seo local
Osteomalacia
30
Crneo AP y lateral
1B
2C
1C
1B
2C
TC
1B
3B
RX de columna completa
1C
RX de columna cervical
1C
1B
1B
1B
1B
2B
2B
2B
3C
3B
1B
1B
2B
2B
2B
1B
1B
2C
2C
2B
RX de columna dorsal
RX de columna lumbar
TC
3B
3C
4B
3C
3C
RM
1B
2C
2C
2C
2C
Indicacin general
de RX de extremidades
1B
1B
1B
1B
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Tabla III. Principales indicaciones de pruebas radiogrficas (continuacin)

PROBLEMA
EXPLORACIN
Dolor articular local

Dolor articular mltiple
Seguimiento de una artropata
Prtesis dolorosa
Cuerpo extrao radioopaco
Cuerpo extrao radiotransparente
Sndrome del nio maltratado
Comparacin con miembro no lesionado
Osteocondrosis
Traumatismo
Inestabilidad articular
Dolor articular
Sospecha de necrosis avascular
Edad sea
Realizacin de mediciones
Osteomielitis
Osteoma osteoide
Coalicin tarsal
Valoracin de las anomalas de rotacin de las extremidades
Posibles lesiones plvicas
Hombro inestable o valoracin posquirrgica
Biopsia o procedimiento teraputico
Estudios ligamentarios o tendinosos superficiales
Traumas de partes blandas de las extremidades
Tumoraciones pequeas y accesibles
Fracturas de pequeos huesos (costilla, mueca)
Atrapamiento neural superficial
Valoracin de adenopatas
Estudios articulares complejos
Lesiones tumorales seas (estadificacin)
Tumoraciones profundas o grandes de partes blandas
Complicaciones de fracturas (infecciones)
Dolor no aclarado con RX u otras tcnicas
Trayectos neurales profundos
INDICACIN
2C
2C
1B
1B
2B
1B
2B
2C
Indicacin especfica
de RX de extremidades
TC de extremidades
Artro-TC o artro-RM
Puncin guiada en TC o US
Indicaciones generales
para la realizacin de US
3C
3B
3C
3C
3C
3B
Indicaciones generales
para la realizacin de RM
Por lo que respecta al crneo, la realizacin de radiografas tras un traumatismo depender de la gravedad
del cuadro; as, los traumas leves no requieren estudio radiolgico, mientras que en los moderados y, sobre
todo, en los graves puede ser ms til efectuar una TC directamente.
En la patologa del raquis se debe tener en cuenta que un dolor crnico que no se acompaa de sntomas que indiquen riesgo neurolgico o enfermedad grave (tumor o infeccin) no tiene por qu ser objeto de radiografas. Sin
embargo, un dolor agudo en el que se sospecha una fractura por osteoporosis o por un trauma con sintomatologa
neural s es indicacin de un estudio radiolgico simple, aunque en los casos graves podra sustituirse por una TC.
La nica indicacin de urgencia para practicar una RM es la aparicin de una compresin medular, ya sea
traumtica, infecciosa o tumoral, puesto que requiere conocer su localizacin exacta para administrar un tratamiento inmediato. En las patologas que afecten al esqueleto apendicular, cualquier lesin que pueda afectar a las estructuras seas es indicacin de estudio radiogrfico, mientras que la patologa articular no siempre requiere un estudio de imagen. Los procedimientos intervencionistas, dado que son tcnicas sofisticadas
en muchos casos, precisan una evaluacin conjunta de los especialistas clnicos y radiolgicos.
Por ltimo, se ha de recordar que las indicaciones de cada tcnica pueden variar dependiendo del centro
en el que se atienda al paciente, en funcin de la disponibilidad de las tcnicas y de las guas clnicas que se
hayan consensuado entre los departamentos, siempre basadas en criterios de evidencia cientfica.
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INTRODUCCIN A LA ANATOMA RADIOLGICA DEL ESQUELETO

Tanto para el anlisis como para la descripcin de un estudio radiolgico es importante conocer la anatoma. Pero no la anatoma aprendida en el cadver, sino la anatoma radiolgica, es decir, la representacin en
la imagen de cada una de las partes del hueso y en cada una de las proyecciones.
Actualmente, existen numerosos atlas de Anatoma Radiolgica, todos ellos recomendables, que
ayudan a reconocer los diferentes elementos en las imgenes (Atlas de anatoma humana por tcnicas
de imagen, de J. Weir y P. H. Abrahams; Bases anatmicas del diagnstico por la imagen, de P. Fleckenstein y J. Tranun-Jensen).
Nomenclatura
Se mencionan algunos aspectos generales de la nomenclatura:
Epfisis: parte del hueso generalmente recubierta de cartlago y que se articula con otro hueso.
Fisis: zona cartilaginosa de crecimiento de los huesos que se cierra con la maduracin esqueltica.
Metfisis: zona de transicin entre la epfisis y la difisis, que se caracteriza por una cortical muy fina y
abundante trabeculacin.
Difisis: parte del hueso largo donde existe una clara diferenciacin crtico-medular, las corticales son
gruesas y el hueso trabecular escaso.
Apfisis: zona prominente del hueso, habitualmente zona de anclaje o insercin de estructuras musculotendinosas o ligamentarias.
Hueso subcondral: parte del hueso situada por debajo del cartlago articular, que muestra una lmina
densa que lo separa de ste y del hueso trabecular.
Yuxtaarticular: zona de partes blandas adyacente a una articulacin.
Sesamoideo: hueso accesorio incluido en un tendn, cuya finalidad es permitir el deslizamiento de un
tendn junto a una articulacin y minimizar as el roce. Puede ser cartilaginoso o estar osificado.
Trminos ms comunes en Patologa

Calcificacin: foco de depsito de material clcico de tipo grumoso, sin organizacin.
Osificacin: foco de densidad clcica, que muestra una organizacin interna con trabculas y cortical.
Esclerosis: aumento de la densidad. Aunque el trmino es anatomopatolgico e indica un mayor contenido en tejido fibroso, en Radiologa se emplea para describir los focos de mayor densidad sea. En sentido estricto, debera denominarse rea de mayor atenuacin radiolgica.
Osteopenia: se refiere a la disminucin de la densidad o de la capacidad de atenuacin de un hueso o
del conjunto. Es un trmino general que no debe confundirse con osteoporosis.
Lisis: destruccin sea.
Pinzamiento: disminucin de la amplitud de un espacio. En las articulaciones por lo general indica una
disminucin del grosor del cartlago.
Distasis: aumento de la amplitud articular de forma patolgica.
Luxacin: prdida completa de la congruencia articular.
Subluxacin: prdida parcial de la congruencia articular.
Geoda: lesin ltica de aspecto qustico, bien definida, de localizacin subcondral, que corresponde a cavidades dentro del hueso cuyo contenido es lquido o sinovial.
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Osteofito: prominencia sea en el borde articular, originada de forma perpendicular a la articulacin. Representa un mecanismo de defensa del hueso ante la disminucin del cartlago, en un intento de aumentar la superficie articular y limitar la movilidad.
Sindesmofito: calcificacin ligamentaria en la zona de insercin con el hueso, generalmente de origen inflamatorio.
Anquilosis: desaparicin de un espacio articular de forma espontnea con fusin de los huesos.
Artrodesis: fusin de dos huesos que ocasiona la desaparicin del espacio articular; es de origen quirrgico.
Escoliosis: incurvacin estructural del raquis que se caracteriza por rotacin de los elementos vertebrales.
Actitud escolitica: incurvacin no estructural del raquis, en la que no existe rotacin de las vrtebras.
Rectificacin: trmino utilizado para describir la prdida de las curvas fisiolgicas del raquis, pero que no
debera emplearse para indicar patologa, dado que puede ser simplemente postural o derivarse de la
actitud del paciente.
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Sistemtica de lectura general

La lectura de cualquier estudio radiolgico requiere, por un lado, unas condiciones ambientales determinadas y, por
otro lado, un anlisis cuidadoso, ya que la informacin clave para llegar a un diagnstico correcto puede hallarse en
cualquier parte de la radiografa. Por ello, debe estudiarse desde la identificacin de la placa hasta la esquina opuesta.
La lectura diagnstica de una radiografa es uno de los ejercicios mdicos ms difciles y, para su correcto aprovechamiento, se requiere un reconocimiento exacto de la anatoma, un amplio conocimiento de la semiologa radiolgica y disponer de una correcta informacin clnica; asimismo, se requiere la correlacin de estos tres aspectos.
IDENTIFICACIN
La zona reservada a identificar el estudio debe contener:
Nombre del paciente: permitir identificar su sexo en la mayora de los casos. Es importante detectar
errores en la identificacin de la placa, bien porque pertenezca a otro paciente, bien porque la colocacin del nombre sea errnea.
Nmero de identificacin: es fundamental en los centros hospitalarios, dado que orienta sobre la antigedad de la historia del paciente en el centro y sobre la posible disposicin de informacin almacenada.
Fecha de realizacin del estudio: sirve para valorar la evolucin y permitir la comparacin en el tiempo.
Centro o institucin donde se ha efectuado el estudio.
Sealizacin del lado (derecho o izquierdo): resulta de inters para colocar correctamente la placa y evitar errores de diagnstico debidos a la realizacin del estudio en el lado sano.
TCNICA DE LECTURA
Ante un estudio radiolgico se debe empezar por lo ms general y llegar a lo particular paso a paso. Pero
hay cuatro aspectos que siempre se deben analizar: tamao, forma, densidad y nmero.
Existe una regla mnemotcnica anglosajona que puede ser de utilidad, denominada ABC'S ('del ABC'):
A (aspecto general, alineacin): indica que es primordial hacerse una idea general de dnde se est, qu
se est viendo y si lo que se ve es lo que se esperaba ver. Se trata de valorar si la tcnica es la correcta,
de ver si estn todas las estructuras y si se hallan ordenadas de forma anatmica.
B (bone): se debe analizar cada uno de los huesos incluidos en el estudio. Hay que contarlos, valorar su tamao respecto al resto, su forma y su densidad en conjunto y en sus diferentes porciones (Esquema 1).
C (cartilage): los espacios articulares se analizarn valorando su amplitud, su congruencia y su densidad,
sin olvidar el espacio subcondral y los bordes de la articulacin (Esquema 2).
S (soft tissues): se trata de las partes blandas. En las radiografas suelen ser las grandes olvidadas y, sin embargo, en muchas ocasiones son las que indican patologa, como el aumento de volumen por derrame
articular, los edemas o hematomas traumticos relacionados con fracturas, las calcificaciones yuxtaarticulares de la patologa inflamatoria, etc.
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Cartlago
Apfisis
Epfisis
Yuxtaarticular
o paraarticular
Hueso subcondral
Osteocondral
Metfisis
Fisis
Condral
Intraarticular
Difisis
Subcondral
Hueso medular
Hueso cortical
Esquema 1. Partes anatmicas del hueso.
Esquema 2. Espacio articular.
CONDICIONES AMBIENTALES
Para la lectura de una placa se requiere un negatoscopio o foco de luz con alta luminosidad o, al menos, que
permita la iluminacin adecuada de la placa, siempre de forma homognea. El cuidado de los negatoscopios es
esencial, se requieren limpiezas peridicas y la revisin de los fluorescentes. En el caso de los monitores, han de
tener la suficiente resolucin como para permitir una apreciacin adecuada de los detalles; asimismo, deben
disponer de programas y herramientas bsicos para la modificacin de las caractersticas de luminosidad, brillo
y contraste de la imagen, as como de herramientas elementales de medicin de distancias y ngulos.
La luminosidad ambiental ha de ser reducida, o bien la estancia debe estar en penumbra, lo que favorecer la acomodacin ocular para apreciar mejor los detalles. La distancia de lectura debe ser de entre uno y
dos metros, ya que una mayor distancia mejora la visualizacin de los bordes. El tiempo de lectura ser el
necesario para completar la sistemtica, de manera que, aunque en los primeros segundos se pueden detectar la mayora de las alteraciones, se realice una valoracin pormenorizada de toda la placa. Ante la aparicin
de algunas imgenes, principalmente en pacientes asintomticos, ser conveniente disponer de estudios radiolgicos previos, con objeto de comparar en el tiempo la evolucin de dichas imgenes.
Causas de error en la lectura o interpretacin

Slo se identifica aquello que se ve
(R. Fraser)
A pesar de realizar una lectura correcta, no siempre se llegan a detectar todas las alteraciones existentes;
el porcentaje de errores oscila ampliamente entre un 1% en las placas normales o negativas y un 30% en las
placas patolgicas o positivas. Puede deberse a diversos factores:
Factores fsicos: por ejemplo, en caso de que la densidad de una lesin no sea diferente del entorno que
la rodea.
Mala calidad tcnica: como la sobreexposicin o el exceso de radiacin, que conllevaran un ennegrecimiento de todas las reas; ello hara necesario un foco de luz muy potente para diferenciar densidades
diferentes. Asimismo, la falta de radiacin impedira apreciar algunas zonas, que no quedaran representadas de forma adecuada.
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Borrosidad de la imagen: puede ser consecuencia del movimiento del paciente, principalmente respiratorio, de la borrosidad fotogrfica por un revelado defectuoso o por la falta de contacto entre la pelcula y las pantallas de refuerzo, o bien de la borrosidad intrnseca de la lesin, cuyos bordes estn mal definidos y cuya densidad sea tenue.
Lesin oculta por otras estructuras: es el caso de lesiones localizadas en las zonas de anatoma compleja,
como la cintura escapular, el sacro, el tarso, etc.
Tamao pequeo: dependiendo de su intensidad, las lesiones de tamao reducido pueden pasar desapercibidas. De este modo, una fractura sin desplazamiento puede no generar una lnea de diferente
densidad. Asimismo, las lesiones lticas que asientan sobre un hueso esponjoso precisan una destruccin
superior al 60% para que se aprecien.
Imgenes falsas: el ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imgenes que pueden sugerir patologa. En ocasiones, la superposicin de estructuras genera lneas que se confunden con fracturas.
Desconocimiento semiolgico: existe un aforismo que expresa: Lo que no se conoce no se ve. Aplicado a nuestro campo, se interpreta de la siguiente forma: la falta de conocimiento semiolgico conlleva
no apreciar como patolgicos determinados signos que, por su sutileza, pueden pasar desapercibidos o
apreciarse mal.
Factores psicolgicos: en ocasiones, la autosuficiencia o el afn de protagonismo (llevar la contraria a
otra persona sin motivos, estar obsesionado con una determinada patologa, etc.) conducen a una interpretacin errnea.
Fatiga del radilogo: aunque se aplica a los especialistas de Radiologa, que deben interpretar multitud de
exploraciones al da, lo que conduce a una falta de concentracin en determinados momentos, tambin
es aplicable a otros profesionales que, sumidos en su labor cotidiana, prestan menos atencin a los estudios tras varias horas de trabajo.
Aspectos fsicos: debido a que la luz ambiental en las consultas suele ser alta y los negatoscopios de baja
calidad (en ocasiones, inexistentes), la lectura de las placas se lleva a cabo colocndolas en la ventana o dirigindolas hacia la luz del techo. Todo ello conduce a una mala apreciacin de los detalles semiolgicos.
Factores intangibles: por ltimo, tambin existen determinados errores que dependen del estado mental
(despejado o confuso), del da de la semana (lunes, por falta de concentracin, o viernes, por cansancio),
de preocupaciones de otra ndole, etc.
Correccin de errores
Condiciones adecuadas de lectura: segn las indicaciones comentadas sobre ambiente y disposicin.
Doble lectura: la lectura de un estudio por dos observadores es una situacin ideal. Por lo general, se
consigue cuando el estudio lo interpreta un radilogo y lo revisa un clnico con experiencia.
Descansos o lmite de exploraciones: cuando el volumen de estudios es alto, se deben realizar periodos
de descanso que permitan que la mente vuelva a concentrarse en la lectura de dichos estudios. En general, esto es aplicable a los radilogos.
Inspeccin sistematizada (signos indirectos): casi siempre viene orientada por la sintomatologa del paciente. Es posible efectuar una inspeccin ms profunda de aquellas estructuras que puedan generar los
sntomas referidos. Por ello es tan relevante comunicarle al radilogo la historia clnica previa y la sospecha clnica actual que justifica la exploracin.
Conocimiento semiolgico: siempre es necesario para la deteccin de signos de patologa y su interpretacin, con objeto de plantear las opciones diagnsticas.
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Dado que a pesar de estos puntos se sabe que pueden pasar desapercibidos un alto porcentaje de detalles, cabe afirmar que el mejor radilogo (o lector de placas) no es el que ve ms, sino el que interpreta
mejor.
SIGNOS DE PATOLOGA
Como ya se ha comentado en la lectura de una radiografa, los cuatro datos fundamentales que hay que
evaluar en cualquier estructura y en las diferentes tcnicas empleadas son: el tamao, la forma, la densidad y
el nmero. Se podran aadir algunos ms, como la posicin respecto a sus vecinos, el grado de desarrollo
en los pacientes infantiles, etc.
Tamao
Cuando se analiza el tamao, una estructura puede ser mayor de lo normal. Ello indica una anomala de tipo congnito (malformacin o displasia con hipercrecimiento monosttico o generalizado), de tipo endocrinolgico (gigantismo), secundaria a una remodelacin postraumtica o tras una infeccin, de tipo tumoral
por insuflacin, etc. A su vez, el crecimiento puede ser focal (de una parte) o completo (de todo el hueso).
Si se evidencia la disminucin del tamao, esta alteracin es ms comn, aunque plantea posibilidades
diagnsticas similares: anomalas congnitas con hipoplasias segmentarias, displasias con enanismo o con
afectacin de parte del esqueleto (platiespondilia en la columna), anomala endocrinolgica armnica (defecto de la hormona del crecimiento), no armnica (hipotiroidismo), alteracin secundaria a traumas (aplastamiento, cabalgamiento de fragmentos, prdidas de fragmentos, cierre fisario precoz por formacin de un
puente seo), infecciones que originan la lesin del cartlago fisario, etc.
Forma
Las variaciones en la forma plantean un diagnstico diferencial similar, ya que las infecciones, los traumas,
los tumores, las alteraciones displsicas, etc., pueden generar deformidades. Entre las deformidades ms comunes se halla la insuflacin, provocada por lesiones que generan la erosin interna y la remodelacin de la
cortical, y que, por lo general, indican un proceso de evolucin lenta y benigna.
La incurvacin ms evidente en los huesos largos puede ser secundaria a una anomala en el desarrollo,
como un cierre parcial de la fisis que origina un crecimiento asimtrico, a remodelaciones seas reparativas, a insuficiencia sea en los huesos que soportan carga, etc. La incurvacin es en varo cuando se acenta la concavidad interna (por ejemplo: disminucin del ngulo cervicodiafisario en el fmur) y en valgo
cuando la concavidad interna disminuye o existe concavidad externa; o bien en antecurvatum cuando la
concavidad es anterior y en recurvatum cuando es posterior.
La angulacin anmala de un hueso habitualmente es consecuencia de un antecedente de fractura que se
ha consolidado de manera anmala. Sin embargo, los huesos que anatmicamente ya presentan algn tipo
de angulacin pueden presentar variaciones por un mayor o menor grado de la misma. Estas variaciones
pueden deberse a anomalas en el desarrollo o a alteraciones por insuficiencia sea, como en las enfermedades metablicas (raquitismo), la displasia sea, la enfermedad de Paget, etc.
Por lo general, el ensanchamiento seo se debe a anomalas en la modelacin, como el ensanchamiento
metafisario de algunas displasias (deformidad en matraz). Las deformidades epifisarias son frecuentes, bien
como consecuencia de anomalas en la infancia, como las displasias o las necrosis avasculares, bien como
consecuencia de patologa artrsica en el adulto. Por ltimo, las deformidades con solucin de continuidad
corresponden a fracturas o pseudoartrosis.
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Densidad
Las alteraciones de la densidad son, probablemente, las ms comunes; se deben diferenciar las que comprenden una afectacin generalizada, en todo el esqueleto, de las focales. Las disminuciones generalizadas de
la densidad sea se denominan osteopenias. Las causas ms comunes de osteopenia generalizada son: la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y algunos tumores como el mieloma mltiple.
Detectar una osteopenia generalizada no siempre es fcil y se deben buscar los signos que indiquen una
disminucin del nmero de trabculas seas o el adelgazamiento de las corticales. En este sentido, una mayor definicin del reborde seo puede ser consecuencia de una menor densidad interna del hueso, que se
asemeja en densidad a las partes blandas circundantes. En determinados casos, la desaparicin de las trabculas orientadas en un sentido (horizontales) favorece que se aprecien un mayor nmero de trabculas verticales, lo que produce un aspecto en enrejado del hueso, como ocurre en las vrtebras desmineralizadas.
Por ltimo, el ensanchamiento de la cavidad medular por la disminucin del grosor cortical ha sido un ndice
de osteoporosis valorado en los metacarpianos, que puede detectarse en otras localizaciones y que presenta una sensibilidad y una especificidad bajas.
Otros signos de desmineralizacin se asocian a deformidades seas o a fracturas, como consecuencia del hundimiento del hueso sobre s mismo de forma espontnea o como consecuencia de pequeos traumatismos.
El aumento generalizado de la densidad puede deberse a anomalas del desarrollo de un grupo de displasias, como la osteopetrosis, en la que no existe la reabsorcin sea endomedular que modela el hueso; puede estar relacionado con el excesivo depsito de minerales, como la fluorosis, o ser consecuencia de una
mayor densidad de la endomedular sea, como en el caso de las mielofibrosis.
Las desmineralizaciones regionales en general estn relacionadas con patologas que provocan disminucin
de la funcionalidad de la regin (inmovilizaciones por fracturas o esguinces, distrofias simptico-reflejas o inflamaciones articulares con rigidez). Se aprecian mejor por el contraste que generan respecto a las zonas vecinas dentro del mismo hueso. Son frecuentes en las reas periarticulares y pueden manifestarse como zonas difusas o moteadas de menor trabeculacin. Se debe prestar especial atencin para no confundirlas con
lesiones lticas, cuyo estudio requiere una profundizacin mayor.
Ante una lesin destructiva focal se deben examinar otros datos asociados, como el patrn de destruccin, la delimitacin o el margen de la lesin, la zona donde asienta, el tipo y el grado de afectacin de la
cortical, etc. Para su anlisis se puede utilizar la clasificacin de Lodwick, que permitir orientar el diagnstico
segn el grado de agresividad de la lesin (Tabla I).
Tabla I. Clasificacin de Lodwick
PATRN RADIOGRFICO
IA
IB
IC
Destruccin
Borde
Geogrfica
Regular
Lobulado
Multicntrico
Inexistente o parcial
S
Opcional
Geogrfica
IA o mal definido
Geogrfica
Moteada
IB o moteado <1 cm >1 cm
Permeativa
Ausencia
de borde
Parcial
Opcional
Opcional
Total
Opcional (raro)
>1 cm
Total
Opcional
Rara
Alteracin cortical
Anillo escleroso
Expansin cortical
II
Total
Opcional (muy raro)
Rara
III
El patrn geogrfico (tipo I) es aquel que presenta un borde bien definido o un margen de transicin entre el tejido normal y el patolgico menor de 1 cm. Las lesiones moteadas (tipo II) son aquellas que muestran una lesin definida en una regin, aunque el borde de transicin entre lo normal y lo patolgico es mayor de 1 cm. Por ltimo, el patrn permeativo (tipo III) es una afectacin sea difusa en la que no se distingue claramente el tejido normal del patolgico, es decir, no se aprecia margen de transicin.
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Como se comprender, cuanto peor definido est el borde, mayor ser la agresividad de la lesin. Este
dato es corroborado normalmente por el resto de los datos que se analizan, como la infiltracin o la expansin de la cortical. Por lo general, una expansin cortical indica un crecimiento de la lesin lento, que
da tiempo para una remodelacin. Una infiltracin cortical muestra un crecimiento rpido que ocasiona
destruccin.
A su vez, las lesiones geogrficas se subdividen en A, B y C en funcin de si el anillo escleroso evidencia un
borde regular, lobulado o multicntrico sin alteracin cortical (A), si el borde no es escleroso o est mal definido y la afectacin cortical es parcial (B), o bien si la afectacin cortical es total (C) (Esquema 3). Las lesiones de
tipo IA y IB normalmente corresponden a lesiones poco agresivas y benignas, mientras que las lesiones de tipo
II y III se consideran claramente agresivas y, si estn generadas por un tumor, probablemente sean malignas.
Las lesiones de tipo IC se consideran indeterminadas. No se debe olvidar que una lesin agresiva no es sinnimo de tumor, puesto que las infecciones tambin muestran un comportamiento agresivo.
Respecto al diagnstico diferencial que estas lesiones plantean, depender en gran medida de la edad del
paciente y de la localizacin de la lesin en el hueso.
Las lesiones blsticas o esclerosas manifiestan con una mayor atenuacin la radiacin X. Pueden deberse a
engrosamientos corticales, focales o difusos, grumosos o laminares; a engrosamientos del hueso trabecular,
generalizados, nodulares o lobulados; o bien a aumentos difusos de la atenuacin por cambios del contenido
endomedular (mielofibrosis). En el Esquema 4 se representan los principales patrones de afectacin con matriz blstica del hueso.
IA
Geogrfico
IB
Benigno
IC
Dudoso
Esquema 3. Patrones de destruccin sea.
Moteado Permeativo
II
III
Maligno/agresivo
Slido
Algodonoso
Punteado
Floculento
Ebrneo
Anillos-arcos
Esquema 4. Patrones de mineralizacin.
Las reacciones peristicas son alteraciones relativamente frecuentes y traducen la existencia de un mecanismo de defensa ante una agresin interna o externa del hueso. Dependiendo de la intensidad y de la duracin de la agresin, la reaccin peristica es proporcional. Los tipos de reaccin se clasifican en dos grandes grupos: compactos o interrumpidos (Esquema 5).
Las reacciones de tipo compacto son aquellas cuya aposicin peristica es continua. Se observan diferentes modalidades: laminar fina, en el caso de una agresin leve y de corta duracin; laminar gruesa, con capas
superpuestas sin espacio entre ellas, en el caso de agresiones leves pero duraderas; o morfologa ondulante
de origen similar.
Las reacciones peristicas interrumpidas se clasifican como sigue: estratificadas, como consecuencia de
aposiciones peristicas separadas entre s, que indican lesiones de comportamiento agresivo que infiltran la
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Continua
II
Interrumpida
Continua
Interrumpida
Capas
Contrafuerte
slido
Slida
Ondulante
Estratificada
Perpendicular
o irradiada
Irradiada
Compacta
Amorfa
Laminar
simple
Compacta
Espiculada
con contrafuerte
Ondulante
Amorfa
con tringulo
de Codman
Tringulo
de Codman
Esquema 5. Patrones de reaccin peristica.
cortical; perpendiculares, en las que la lesin destruye la cortical y engloba el periostio, de manera que ste
crece en la misma direccin que la lesin; anrquicas, que son similares a las anteriores, pero muestran un
crecimiento desorganizado del periostio en el interior de la lesin.
Al analizar los extremos de la reaccin peristica, se aprecian dos tipos de unin entre la reaccin peristica y la cortical: de contrafuerte, que sugiere un crecimiento lento de la lesin con formacin de
una reaccin compacta que limita la lesin; y en tringulo de Codman, que indica un crecimiento rpido
de la lesin.
Como ya se ha comentado, la valoracin de la patologa sea sera incompleta si no se examinasen
tambin las alteraciones extraseas o de partes blandas, que en muchas ocasiones ofrecen la clave para
sugerir una patologa (inflamacin periarticular, calcificaciones, derrames articulares, desplazamiento de almohadillas grasas). Un ejemplo clsico son las masas de partes blandas asociadas a lesiones agresivas
seas con patrn infiltrante y que apenas generan cambios en la densidad sea. Se pueden apreciar burbujas de gas en los abscesos por osteomielitis, componentes clcicos de la matriz condroide u osteoide
en las masas tumorales, etc.
Nmero
El nmero de huesos puede variar debido a anomalas en la formacin. As, la ausencia de una formacin
completa de los huesos se denomina agenesia o aplasia; si es parcial o los huesos se hallan menos desarrollados, se denomina hipoplasia o defectos focales.
Los huesos que superan el nmero habitual se denominan supernumerarios y, si conforman una porcin
anatmica completa, se denominan miembros supernumerarios; es relativamente frecuente la polidactilia o
la aparicin de seis o ms dedos, que pueden ser completos o incompletos.
Las anomalas en cuanto al nmero de huesos son comunes en algunas reas como el raquis, donde pueden existir alteraciones en la segmentacin debido a dos segmentos unidos (sinostosis o coalicin), a un mayor nmero de vrtebras (vrtebra supernumeraria), a la variacin en la organizacin (sacralizacin de las
vrtebras lumbares o lumbarizacin de las sacras o dorsales), etc.; estas variaciones son ms raras en los
huesos largos.
Tambin es posible detectar segmentaciones dentro del mismo hueso como consecuencia de defectos de
unin o no consolidacin de los ncleos de osificacin del hueso. A este grupo corresponden los huesos accesorios en las apfisis y, con menos frecuencia, la pseudoartrosis congnita.
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Semiologa articular
El estudio de las alteraciones articulares conlleva una semiologa especfica, pero puede resultar amplia y
en ocasiones confusa. Se debe a que muchas alteraciones que indican patologa lo son tanto por exceso como por defecto (Tabla II).
Tabla II. Signos de patologa articular
1. ALTERACIONES DE LAS PARTES BLANDAS
Aumento: difuso o focal, edema, ndulos cutneos
Disminucin: atrofia
Calcificacin: cartilaginosa, intraarticular, yuxtaarticular
2. ANOMALAS DE LA MINERALIZACIN
Desmineralizacin: yuxtaarticular, subcondral, focal
Esclerosis: subcondral, reborde osteofitario, reaccin peristica
3. ANOMALAS DEL ESPACIO ARTICULAR
Aumento: derrame, ocupacin, reabsorcin sea
Disminucin: adelgazamiento cartilaginoso
Destruccin: reabsorcin y fragmentacin
En primer lugar, cabe destacar las alteraciones

de las partes blandas que rodean una articulacin.
Tanto el aumento de volumen como su disminucin son signos que indican una artropata. El aumento de volumen puede deberse a un edema o
a la hiperplasia de la sinovial o de los tejidos que
rodean la articulacin. La disminucin de volumen
se debe, por lo general, a la atrofia secundaria a rigidez e inmovilizacin prolongada. No se debe olvidar que, en ocasiones, algunas artropatas se
asocian a ndulos cutneos, como es el caso de la
artritis reumatoide o de la fiebre reumtica.
Otra alteracin que indica patologa en las partes

blandas son los focos clcicos. Pueden localizarse en
Incongruencia: subluxacin, luxacin, protrusin
el propio cartlago, en las estructuras articulares o en
Movilidad: rigidez en flexin o en extensin, laxitud
las que rodean la articulacin. Dichas calcificaciones
pueden ser de tipo metaplsico, es decir, se produce
la conversin en tejido condral calcificado u seo de las partes blandas, o bien originarse por depsito de calcio. La
imagen tpica de la calcificacin de ligamentos capsulares relacionada con fenmenos inflamatorios son los sindesmofitos, calcificaciones lineales paralelas a la cortical del hueso que cruzan el espacio articular y que unen dos huesos.
4. ANOMALAS DE LA ALINEACIN
Dentro de este grupo se incluyen las alteraciones por hipodensidad en el interior de la articulacin. Pueden deberse a fenmenos de vaco en relacin con la traccin forzada en una articulacin, que es relativamente frecuente en los nios y en los pacientes con laxitud de tejidos. Tambin se deben al gas producido
por la degradacin de las protenas o por infecciones anaerobias.
En segundo lugar, cabe valorar las alteraciones de la mineralizacin del hueso subcondral. Las alteraciones
articulares pueden generar una disminucin de la densidad sea, como las reabsorciones seas de origen inflamatorio o degenerativo, y pueden ser consecuencia de quistes subcondrales por la invasin de la sinovial
(pannus) o de geodas o quistes por la hiperpresin del lquido sinovial que entran en el hueso subcondral a
travs de lesiones o fisuras condrales. Otra causa de desmineralizacin es la inmovilizacin prolongada por
rigidez o trauma articular, que origina la prdida de trabeculacin sea yuxtaarticular.
Por otro lado, tambin existen los aumentos de densidad subcondrales, generalmente como consecuencia
de fenmenos reactivos o de defensa del hueso ante agresiones, por ejemplo, la disminucin del grosor
cartilaginoso o la sobrecarga (estrs) articular. Una manifestacin particular del aumento de la densidad es la
formacin de osteofitos o picos osteofticos, que constituyen un intento del hueso de aumentar la superficie
articular para repartir la carga que soporta en una superficie mayor. A diferencia de los sindesmofitos, estos picos crecen de forma perpendicular a la cortical de los huesos, si bien, cuando son grandes, tienden a
incurvarse adoptando la forma de picos de loro, pueden llegar a fusionarse con los picos formados al otro
lado de la articulacin y generar una limitacin de la movilidad de la misma o anquilosis espontnea.
Dentro de este grupo de alteraciones cabe mencionar la posibilidad de que aparezca una reaccin peristica en las reas cercanas a la articulacin como consecuencia de fenmenos reparativos de la destruccin
articular inflamatoria.
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El tercer grupo de signos de patologa est relacionado con las alteraciones de la amplitud del espacio articular. Por lo general, un aumento del espacio articular indica un aumento de la presin interna, bien debido
a un derrame (lquido sinovial o hemtico), bien debido a contenido slido (hiperplasia sinovial, cuerpos libres). Tambin puede estar relacionado con fenmenos de reabsorcin del borde seo, como ocurre en algunas artropatas inflamatorias. Por el contrario, una disminucin del espacio sugiere un adelgazamiento del
cartlago, que puede ser focal o generalizado.
Por ltimo, se han de detectar las anomalas de la congruencia articular y de la movilidad, que son parciales
o completas. Las incongruencias parciales o subluxaciones pueden manifestar una inestabilidad de los elementos seos como consecuencia de un fallo en los elementos estabilizadores (laxitud, rotura o inserciones
anmalas de los ligamentos o tendones) o como consecuencia de deformidades seas epifisarias (necrosis,
traumas, degeneracin, malformacin). El origen de las luxaciones o prdidas completas de la congruencia es
traumtico o displsico por la anomala del desarrollo articular.
Tambin se evidencian rigidez o limitacin de la movilidad, en flexin o en extensin, propias de las lesiones que bloquean la articulacin desde el interior o de retracciones de las partes blandas que mantienen dicha actitud. Por el contrario, las laxitudes son consecuencia de anomalas del tejido conectivo que permiten
una amplitud mayor del movimiento o de lesiones de los elementos estabilizadores.
Dentro del grupo de las incongruencias ar ticulares se deben incluir las protrusiones o aumentos
de la profundidad ar ticular, que pueden ser consecuencia de fenmenos degenerativos por sobrecarga o de la debilidad del hueso, que sufre un hundimiento con la presin normal.
Signos de patologa articular
Entre los signos de patologa articular cabe destacar los que se refieren a la patologa inflamatoria. Clsicamente, se han dividido en:
Criterios mayores: derrame articular, condrocalcinosis, pinzamiento del espacio, erosin sea, sindesmofitosis.
Criterios menores: alteraciones de la alineacin, desmineralizacin yuxtaarticular, reaccin peristica, hinchazn difusa de los dedos.
Etiologa de la patologa articular
Las etiologas de la patologa inflamatoria articular tradicionalmente se han dividido en tres apartados:
Inflamaciones de origen autoinmune: por ejemplo, las espondiloartropatas inflamatorias, las artritis reumatoides, el sdrome de CREST, etc. Se caracterizan por que suelen afectar a mltiples articulaciones, de
forma simtrica, y cursan de manera progresiva o en brotes.
Inflamaciones de origen infeccioso o artritis spticas: por lo general, son monoarticulares y destructivas
de modo local.
Artritis secundarias al depsito de cristales: por ejemplo, la gota o la condrocalcinosis. Pueden ser monoo poliarticulares, tienden a manifestarse en forma de brotes y presentan una clnica muy variada.
Semiologa de partes blandas

Ya se han comentado algunos aspectos de la semiologa de partes blandas en relacin con la patologa
sea y articular. Se aade ahora la semiologa especfica no relacionada con el resto de elementos y, siguiendo el mismo esquema de las alteraciones bsicas, se tendrn en cuenta las variaciones de la densidad, del tamao, de la forma y del nmero.
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En la radiologa simple las alteraciones de la densidad son las ms comunes en las partes blandas, principalmente por el aumento de la misma. De manera caracterstica, se han distinguido tres alteraciones que aumentan la densidad: las calcificaciones, las osificaciones y los cuerpos extraos.
La presencia de calcio es relativamente frecuente en las partes blandas, bien de forma parafisiolgica, como las calcificaciones vasculares de la ateromatosis, bien como consecuencia de la calcificacin de tejidos
previamente daados (distrficas), bien por la metaplasia o transformacin de los tejidos blandos en cartlago o hueso, bien por el depsito de calcio secundario a enfermedades sistmicas (calcinosis), bien como
consecuencia del metabolismo calcio-fsforo (metastsicas), etc. Hay que distinguir entre calcificacin y osificacin: en la primera, el depsito de calcio es grumoso y desorganizado; en la segunda, se produce una verdadera diferenciacin a hueso y se encuentran trabculas seas y cortical diferenciadas, como en las miositis
osificantes postraumticas. Los cuerpos extraos no son raros en las partes blandas y se componen de materiales muy diferentes (cristal, madera, metal, tejido), generando pequeos focos de densidad variable.
Las variaciones por la disminucin de la densidad son consecuencia de acmulos grasos o de gas. A su vez, los
acmulos grasos pueden deberse a la infiltracin o presencia de grasa en el interior de otros tejidos, como ocurre en la atrofia muscular; a la lipomatosis o aumento exagerado y focal del contenido en grasa en zonas donde
ya es habitual encontrarla; o a tumores con contenido graso, encapsulados (lipomas), mixtos (teratomas) o malignos bien diferenciados (liposarcomas de bajo grado). La presencia de gas en las partes blandas puede estar relacionada con antecedentes quirrgicos o procedimientos intervencionistas recientes, fstulas, infecciones por grmenes anaerobios, degeneracin de las protenas que forma gases nitrogenados, necrosis tisulares, etc.
La semiologa de la densidad es ms variable mediante otras tcnicas de imagen; se podra hablar de las alteraciones de la ecogenicidad en los ultrasonidos (US) o de las anomalas de la intensidad de seal en la resonancia magntica (RM), cuyas etiologas son muy variadas.
En la radiologa simple las alteraciones por la variacin del tamao o de la forma se detectan por comparacin contralateral, aunque no siempre es fcil. Las alteraciones consisten en el aumento de volumen (hipertrofia) o en la disminucin de volumen (atrofia). Las causas de dichas alteraciones son muy variadas (la
atrofia por desuso, las secundarias a roturas tendinosas y las denervaciones; las hipertrofias por uso exagerado, por exceso de vascularizacin) y no deben confundirse con los aumentos focales de volumen de origen
tumoral, o bien secundarios a hematomas postraumticos o espontneos.
Las variaciones de nmero son muy poco frecuentes y nicamente se aprecian en aquellas tcnicas de
imagen que permiten diferenciar los diferentes grupos musculares, como los US o la RM.
SEMIOLOGA EN LOS ULTRASONIDOS

El empleo de los US es muy comn en el estudio de la patologa de partes blandas y su semiologa se basa principalmente en los cambios de la ecogenicidad, pero no se debe olvidar que es posible la valoracin
funcional y la valoracin de la vascularizacin mediante la tcnica de Doppler.
Patrones de comportamiento lesional

De manera caracterstica, para el estudio de esta semiologa se han descrito cinco patrones de comportamiento lesional.
Patrn de normalidad
Es posible estudiar una zona considerada patolgica y no encontrar alteraciones de la ecogenicidad. Siempre se debe comparar con reas distantes o contralaterales, con objeto de apreciar pequeas diferencias de
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ecogenicidad comparativa. Por ello, en este patrn se incluyen tanto los tejidos normales como los cambios
leves y los que presentan alteraciones difusas de la ecogenicidad. Adems, se pueden incluir las variaciones
en el tamao, para lo cual es necesario conocer de manera adecuada la anatoma a fin de detectar estos
cambios mientras la ecogenicidad permanece inalterada.
Alteracin en la funcin
Como ya se ha comentado, los US permiten la valoracin dinmica de las estructuras. As, se puede estudiar una estructura en contraccin y en reposo, en movilizacin pasiva o activa, en flexin o en extensin,
con contrarresistencia, etc. De estas maniobras surgen las variaciones en la posicin con las maniobras funcionales (por ejemplo: luxacin de un tendn con la flexoextensin) o con la presin del transductor (desplazamiento de una estructura), as como las variaciones en la forma (abultamiento en contraccin de las
hernias musculares, variacin en la forma de una coleccin lquida o hematoma) o en la consistencia de una
lesin con la presin del propio transductor (por ejemplo: lipomas blandos versus tumores duros).
Lesin que semeja lquido (anecoica)
Las lesiones con contenido lquido pueden ser: homogneas con mrgenes bien definidos (se denominan
ecolucentes qusticas); homogneas, pero mostrar un borde irregular (abscesos); o slidas, pero hipoecognicas y simular lquido. Estas ltimas pueden conducir a error si no se emplean los parmetros adecuados
para su estudio.
Lesin slida (ecognica)
Es aquella que presenta ecos en su interior. Debe caracterizarse en funcin de su homogeneidad, de su
contorno y de su vascularizacin. Las lesiones homogneas, bien definidas o que presentan una cpsula e hipovascularizadas corresponden a lesiones probablemente benignas, mientras que las caractersticas contrarias hacen sospechar malignidad.
Lesin hiperecognica con sombra acstica posterior
Se trata de estructuras o lesiones que contienen material denso (clculos o tofos), clcico, seo, o que corresponden a cuerpos extraos cuya forma es ms irregular; adems de generar sombra acstica, pueden
provocar reverberacin de las ondas ultrasnicas. Tambin debe valorarse la existencia de huesos sesamoideos o supernumerarios.
Los hematomas en las partes blandas se presentan de maneras muy diversas, de forma que pueden ser anecoicos, bien definidos o mal definidos, hipoecoicos, isoecoicos, hiperecoicos, e incluso mostrar borde calcificado y
sombra acstica posterior. Para establecer su diagnstico es fundamental disponer de la informacin clnica y conocer si existen traumas, iatrogenia, si el paciente padece discrasia sangunea o si toma frmacos anticoagulantes.
SEMIOLOGA EN LA RESONANCIA MAGNTICA

Las alteraciones del tamao y de la forma han de determinarse en comparacin con la anatoma aprendida, teniendo en cuenta que el detalle anatmico conseguido con esta tcnica es superior al logrado con todas las dems, e incluso tan fino como el obtenido con una diseccin minuciosa de las diferentes estructuras.
Por ello, en la semiologa se debe considerar la posibilidad de la ausencia o de cambios de posicin de determinadas estructuras como causa de patologa.
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La especificidad de esta tcnica es la deteccin de cambios de seal de las estructuras, que indicar una alteracin del componente atmico de los tejidos (cantidad o distribucin de ncleos de hidrgeno o diferencias en los tejidos de los que forma parte). Como se coment en el captulo anterior, la mayora de los
tejidos musculoesquelticos (hueso cortical, tendones, ligamentos, sinovial, meniscos, msculos y cartlago)
emiten una seal intermedia o baja en las secuencias T1 y en las secuencias T2.
Las lesiones que generan un incremento de la intensidad de seal (IS) en las secuencias T1 sern aquellas
que contengan ms grasa, incluyndose tambin, por su comportamiento paramagntico, la hemoglobina y
la melanina. En los tejidos que se comportan como negros (sin seal) en estas secuencias, cualquier alteracin puede generar un incremento de la IS. Por el contrario, cuando en las secuencias T1 un tejido presenta
una IS alta o media (grasa, msculo), las patologas provocan por lo general una disminucin de la IS debido
a su mayor contenido en agua o calcio. En las secuencias ponderadas en T2 casi todos los tejidos son iso- o
hipointensos, por lo que cualquier cambio en el contenido de agua puede originar un incremento de la seal
de los mismos.
Constituyen excepciones importantes el comportamiento de la sangre, el comportamiento del calcio y el
comportamiento de los materiales con propiedades paramagnticas. La sangre circulante en los vasos no
genera seal de resonancia. Ello se debe a que el volumen de sangre que es estimulado en el momento de
realizar el estudio en un determinado punto emite su seal alejado de ese punto al haberse desplazado en
el tiempo transcurrido hasta escuchar el echo.
Sin embargo, la sangre acumulada fuera de los vasos s emite seal, aunque sta vara dependiendo del
tiempo transcurrido desde su extravasado. As, hemorragias recientes (horas o das) muestran una seal intensa en las secuencias T1 y en las secuencias T2. Transcurridos unos das, la IS en T1 se va reduciendo de forma progresiva, en parte por la organizacin de cogulos y en parte por la degradacin de la hemoglobina a
hemosiderina; la IS disminuye tambin en las secuencias T2, principalmente por la organizacin de cogulos.
En una coleccin hemtica crnica el contenido central es prcticamente lquido y se asemeja al del agua
(hipointenso en T1 e hiperintenso en T2). Slo la zona perifrica, donde se acumula la hemosiderina (que
contiene hierro), manifestar una seal baja tanto en T1 como en T2.
Las lesiones con componente clcico o metlico emiten una seal baja tanto en T1 como en T2 (no as las
osificaciones, que se comportan de forma mixta o similar al hueso trabecular). Los metales, aun siendo hipointensos, generan un artefacto a su alrededor que afecta a las estructuras vecinas, cuya seal altera. Por
ello, un portador de estructuras metlicas (prtesis) debe comunicarlo previamente a fin de evitar una exploracin poco til si la regin de estudio coincide con la del metal.
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Radiologa
de la columna vertebral
Pablo D. Domnguez Echvarri1, Julio Duart Clemente2 y Enrique Ornilla Laraudogoitia3
1
Servicios de Radiologa, 2Ciruga Ortopdica y Traumatologa, y 3Reumatologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIN
Dentro de las alteraciones del sistema musculoesqueltico, las enfermedades de la columna vertebral ocupan un lugar prioritario debido a su elevada frecuencia, en especial los sndromes dolorosos por patologa
degenerativa.
En los ltimos aos se han producido numerosos avances en las tcnicas de imagen que permiten valorar
mejor a los pacientes que sufren patologa de la columna vertebral, en particular por lo que respecta a la resonancia magntica (RM). Sin embargo, tres puntos permanecen constantes:
Los hallazgos deben valorarse siempre en el contexto clnico del paciente. La mejora de las tcnicas de
imagen hace posible aumentar la deteccin de anomalas no sintomticas. Adems, en ocasiones, los mismos hallazgos radiolgicos son causados por distintas patologas o tienen una expresin clnica diferente.
Las tcnicas de imagen siguen siendo fundamentalmente valoraciones estticas de la columna, cuya biomecnica no se estudia de manera adecuada. El paciente puede presentar alteraciones dinmicas que se
manifiesten slo en condiciones concretas y no resulten visibles con las tcnicas habituales.
La radiologa simple contina siendo el punto inicial de evaluacin de la gran mayora de las patologas
de la columna vertebral y requiere un adecuado conocimiento de los signos radiolgicos y de la forma
de expresin de las distintas patologas.
A lo largo de este captulo se repasarn la anatoma vertebral relevante, los sndromes clnicos, las pautas
de interpretacin de la radiologa simple de columna y las principales patologas de la columna vertebral de
inters para el mdico de Atencin Primaria. Se har especial hincapi en aquellos signos o sntomas que
hagan sospechar una patologa que requiera tcnicas de imagen ms avanzadas o remitir al paciente a otro
especialista. Tambin se revisarn las recomendaciones de las sociedades radiolgicas sobre la necesidad de
realizar pruebas de imagen segn la sospecha clnica, as como sobre la tcnica de eleccin en cada caso.
RECUERDO ANATMICO
Un buen conocimiento de la anatoma vertebral y de su traduccin radiolgica es fundamental a fin de interpretar correctamente una prueba de imagen, por lo que este aspecto se tratar en primer lugar. En el
presente captulo se evitar el trmino dorsal, que puede relacionarse tanto con posterior (opuesto a ventral, anterior) como con torcico y se presta, por consiguiente, a confusin.
La columna vertebral est compuesta normalmente por 33 vrtebras, 24 de ellas mviles. Desde el punto
de vista anatmico, se dividen en siete vrtebras cervicales (C1-7), 12 vrtebras torcicas (T1-12), cinco
vrtebras lumbares (L1-5), cinco vrtebras sacras fusionadas (que forman el sacro, S1-5) y cuatro vrtebras
coccgeas fusionadas (que forman el coxis). Las vrtebras se van haciendo cada vez ms grandes de cervical
a lumbar, ya que tienen que soportar ms peso, para luego disminuir de sacro a coxis (Figura 1).
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Figura 1. Imagen de RM potenciada en T2

en el plano sagital que muestra la
columna vertebral completa (excepto el coxis) de un paciente al
que se estudiaba por otra patologa. Se aprecian las diferencias
normales en el tamao de los
cuerpos vertebrales y los discos
intervertebrales segn su localizacin, as como las curvas fisiolgicas de la columna vertebral.
En la regin torcica baja se observan irregularidades de los platillos intervertebrales debido a
hernias intravertebrales (de
Schmrl). Se evidencia la incipiente deshidratacin del disco
intervertebral L3-L4.
En condiciones normales, la columna presenta una sucesin de curvas armoniosas de sentido inverso, todas en el
plano sagital: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. Estas curvas se forman durante el crecimiento y sus
amplitudes varan de unas personas a otras. En cada individuo el equilibrio sagital de la columna es una combinacin
compensada de dichas curvas. La cifosis torcica normal
oscila entre 20 y 50; por otro lado, la lordosis lumbar vara entre 40 y 80. La cifosis torcica aumenta con la edad,
mientras que la lordosis lumbar disminuye.
A excepcin de las dos primeras vrtebras cervicales
(atlas y axis), la morfologa de las vrtebras es similar y, clsicamente, se han dividido en un componente anterior (cuerpo vertebral) y otro posterior (arco neural o posterior).
Las superficies superior e inferior de los cuerpos vertebrales se denominan platillos; y el resto de las paredes, muros. En el muro posterior del cuerpo vertebral existe una irregularidad central que corresponde a la
entrada de las venas basivertebrales, visible en la tomografa computarizada (TC) y en la RM.
El arco posterior se divide en dos pedculos, dos lminas y siete apfisis (dos transversas, dos articulares
superiores, dos articulares inferiores y una espinosa). Entre el cuerpo vertebral y el arco posterior se forma
un canal central que contiene la mdula espinal. Entre los pedculos de los cuerpos vertebrales se forman
los formenes neurales (agujeros de conjuncin) para la salida de las races nerviosas (Figuras 2 y 3).
Existe, adems, una divisin en tres columnas, que se emplea para valorar la estabilidad de una lesin vertebral:
Columna anterior: dos tercios anteriores del cuerpo vertebral y su porcin correspondiente del disco
intervertebral y del ligamento longitudinal anterior.
Columna media: tercio posterior del cuerpo vertebral y su porcin correspondiente del disco intervertebral y del ligamento longitudinal posterior.
Columna posterior: elementos del arco posterior y complejo ligamentario posterior.
Figura 2. Radiografa lateral de columna lumbar (izquierda) y esquema de la misma (derecha) que permite identificar
la mayora de los elementos de la vrtebra, como son
el cuerpo vertebral (C), el pedculo (P), la apfisis articular superior (S), la apfisis articular inferior (I), la lmina (L) y la apfisis espinosa (E). Tambin se evidencian el espacio intervertebral entre cuerpos vertebrales, el foramen neural (F), el espacio articular interapofisario y el espacio interespinoso. La lnea de puntos
define la porcin interarticular.
Figura 3. Imagen axial de RM potenciada en T2 (izquierda) y esquema de la misma (derecha) que permite identificar los
elementos vertebrales y las partes blandas paravertebrales, como son el cuerpo vertebral (C), la apfisis articular
superior (S) de la vrtebra inferior, la apfisis articular inferior (I) de ese cuerpo vertebral y la articulacin interapofisaria entre ellas. Las lminas unen las apfisis articulares inferiores a la apfisis espinosa (E).Tambin se aprecian las races (R) en el foramen rodeadas de grasa, la
musculatura paravertebral lumbar (M) y el canal medular
central con las races de la cola de caballo en su interior
(CM). Los pedculos de este cuerpo vertebral, no visibles
en esta imagen, se localizan por encima del foramen.
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La radiologa simple permite valorar las estructuras seas de una forma rpida y econmica, aunque su
sensibilidad vara segn la lesin en cuestin. La tcnica ideal para estudiar las estructuras seas es la TC,
mientras que la RM permite explorar mejor las alteraciones de la mdula sea, la mdula espinal y las partes blandas.
La conexin mvil entre dos vrtebras se realiza con tres puntos de apoyo alrededor del saco dural: el
cuerpo vertebral y las dos articulaciones interapofisarias. Los elementos de estabilizacin son las propias superficies articulares, la cpsula y los ligamentos interapofisarios para los macizos articulares, y el disco intervertebral y los ligamentos vertebrales comunes para el cuerpo vertebral. Desde fuera, los msculos son los
tirantes que, adems de mover los segmentos mviles, dan estabilidad al raquis. Un fallo de las estructuras
seas o articulares por causa congnita o adquirida, o bien la insuficiencia de la musculatura, suponen la inestabilidad de los segmentos mviles con sobrecarga en los lmites de la movilidad.
La articulacin craneocervical se forma entre el hueso occipital y las vrtebras C1 y C2. Es responsable de
la mayor parte de la movilidad cervical (occipitoatloidea para la flexoextensin y atloodontoidea para la rotacin) (Figura 4).
Figura 4. Imgenes de la articulacin occipitovertebral. Imagen axial de TC a la altura del cuerpo vertebral C1 (izquierda) que muestra su morfologa
en anillo, dos masas laterales (M), un arco anterior (AA) y otro posterior (AP). Tambin se identifica la articulacin atloodontoidea entre el
arco anterior del atlas y la apfisis odontoides (O). En una visin sagital en lnea media (imagen central) se aprecia la apfisis odontoides
(O), su relacin con el arco anterior del atlas (AA) y su posicin relativa normal respecto al clivus (CL) y a los bordes anterior y posterior
del agujero occipital (basion y opistion, respectivamente). En la zona central queda el canal medular (CM). En una visin parasagital, ms lateral (derecha), se observan la articulacin entre el cndilo occipital (CO) y la masa lateral del atlas (M), y la articulacin de sta con las apfisis articulares de C2.
La primera vrtebra cervical, denominada C1 o atlas, carece de cuerpo vertebral o apfisis espinosa, tiene
forma de anillo y muestra dos masas laterales. Las masas laterales se articulan con los cndilos occipitales en
su zona superior y con las facetas superiores de C2 en su zona inferior (tambin llamadas pilares). Dividen
el anillo en un arco anterior y otro posterior.
El segundo cuerpo vertebral, C2 o axis, se caracteriza por una apfisis denominada odontoides que se articula con el borde posterior del arco anterior del atlas; forman la articulacin atloaxoidea central (o atloodontoidea), que el ligamento transverso de C1 estabiliza. En la radiologa simple lateral de la columna cervical, el espacio entre el borde posterior del arco anterior del atlas y la apfisis odontoides del atlas debe ser
menor de 3 mm en los adultos, incluso en la flexin. En los nios, por su mayor laxitud, puede alcanzar los
3,5 mm en posicin neutra y hasta los 5 mm en flexin. Las articulaciones atloaxoideas laterales se forman
entre las carillas articulares del axis y las masas laterales del atlas.
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En la proyeccin anteroposterior (AP) habitual, las vrtebras C1 y C2 suelen ser poco valorables debido a
la interposicin de la mandbula y de otros elementos de la base del crneo. Sin embargo, es posible realizar
una proyeccin AP especial, denominada transoral, en la que se mantiene la boca abierta y que permite una
buena delimitacin de las citadas vrtebras; en especial, de la apfisis odontoides. La apfisis espinosa bfida
de C2 puede superponerse con la apfisis odontoides en esta proyeccin y no debe confundirse con una
fractura.
El resto de las vrtebras cervicales son similares entre s, su cuerpo es relativamente pequeo (Figuras 5 y 6).
Se caracterizan por unas apfisis transversas pequeas que poseen un orificio para las arterias vertebrales, as
como por unas apfisis espinosas bfidas (divididas en dos en su porcin final), que son ms largas de manera
progresiva. As, la apfisis espinosa de mayor tamao es la de C7, lo que la hace fcilmente identificable tanto
en la radiologa como en la palpacin. La orientacin de las facetas de las apfisis articulares es oblicua, en unos
45, y las apfisis articulares forman los denominados pilares. Asimismo, las vrtebras cervicales presentan unas
apfisis en los bordes superior y lateral de los cuerpos vertebrales, llamadas unciformes, que se articulan con el
cuerpo vertebral superior. La morfologa normal del canal vertebral cervical es triangular.
Apfisis odontoides
Apfisis espinosa bfida

Apfisis unciforme
Figura 5. Radiografa AP de raquis cervical que permite valorar

la morfologa y la alineacin de los cuerpos vertebrales
y las apfisis espinosas, las articulaciones interapofisarias
(que forman los pilares) y las articulaciones uncovertebrales (de las apfisis unciformes). En la zona inferior
de la imagen se aprecia la primera vrtebra torcica,
con las apfisis transversas orientadas ligeramente hacia arriba y que se articulan con la primera costilla. Se
observa la superposicin del aire traqueal (hipodenso)
y del cartlago tiroides calcificado (bandas hiperdensas
sobre los pilares).
Pilar izquierdo
Figura 6. Radiografa lateral de columna cervical (izquierda)

con sus respectivos esquemas (imgenes central y
derecha). Se identifican cada cuerpo vertebral de
C2 a C7, la articulacin atloodontoidea entre la
odontoides (O) y el borde posterior del arco anterior del atlas (AA), articulaciones interapofisarias
(AI), as como apfisis espinosas (E) y transversas
(T).Tambin se evidencian las partes blandas prevertebrales (PB). En el esquema de la imagen derecha se identifican las lneas (de anterior a posterior)
vertebral anterior, vertebral posterior, espinolaminar y espinosa posterior (vase el apartado Semiologa en la radiologa simple de columna vertebral). Las lneas vertebrales anterior y posterior
equivalen a las localizaciones de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, respectivamente; y
la espinosa posterior, al ligamento supraespinoso.
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De manera caracterstica, las vrtebras torcicas presentan apfisis transversas grandes y carillas articulares
adicionales para articularse con las costillas, tanto en los cuerpos vertebrales como en las apfisis transversas.
La cifosis torcica (incurvacin anterior en el plano sagital) es la curva primaria de la columna vertebral, est presente al nacer; las lordosis cervical y lumbar son curvas secundarias que aparecen con el desarrollo y, por tanto,
ms flexibles. En conjunto, la curva muestra entre 20 y 50 de inclinacin en condiciones normales (Figura 7).
Como peculiaridades de la columna torcica destacan las costillas y, en consecuencia, las facetas articulares
en cuerpos vertebrales y apfisis transversas para articularse con las mismas. Proporcionan estabilidad y rigidez a la columna torcica, por lo que la altura de los discos intervertebrales es escasa y los fenmenos degenerativos son menos frecuentes. No obstante, el canal vertebral, redondo, es relativamente estrecho y, por
tanto, ms susceptible de estenosis.
Figura 7. Proyecciones AP (izquierda) y lateral (derecha) de la columna torcica. En la proyeccin AP se aprecian los cuerpos vertebrales con dos imgenes simtricas superpuestas, que corresponden a los pedculos, y una central que
corresponde a la apfisis espinosa.Tambin se observan
las apfisis transversas que se articulan con las costillas.
En la proyeccin lateral los hombros impiden valorar las
primeras vrtebras torcicas y las escpulas se proyectan
sobre las siguientes. La densidad de los cuerpos vertebrales disminuye progresivamente en direccin craneocaudal por la menor superposicin de estructuras de las
partes blandas hasta llegar al diafragma.
Los cuerpos vertebrales van aumentando progresivamente de tamao desde T1 a T12, si bien en la radiografa simple lateral la densidad va disminuyendo de manera progresiva debido a la disminucin del
componente de partes blandas superpuesto. Una densidad aumentada respecto a la del cuerpo vertebral superior indica patologa. Las primeras vrtebras torcicas son difciles de valorar en la proyeccin
lateral por la superposicin de los hombros, por lo que se requieren proyecciones especficas, oblicuas o
del nadador.
Las apfisis espinosas se orientan en ngulo hacia abajo, se superponen con el siguiente cuerpo vertebral
en la proyeccin AP.
Las vrtebras lumbares se caracterizan por presentar un cuerpo ancho y pedculos fuertes de direccin
posterior (Figura 8). Los espacios intervertebrales alcanzan su mxima amplitud en esta regin y las articulaciones facetarias adoptan una orientacin ms sagital. En la proyeccin oblicua (Figura 9), los elementos del
arco posterior forman una imagen caracterstica de perro escocs. Esta similitud ayuda a identificar los distintos elementos. En la proyeccin oblicua posterior derecha, se evaluarn las estructuras derechas; y en la
izquierda, las izquierdas. El hocico estara formado por la apfisis transversa; el ojo, por el pedculo; la oreja,
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Figura 8. Proyecciones AP (izquierda) y lateral (derecha) de la columna lumbar

y la charnela lumbosacra. Destaca la
amplitud normal de los espacios intervertebrales en esta regin. Existe, adems, un cierre incompleto
del arco posterior de S1; se observa una lnea radiolucente (hipodensa) cuyos bordes seos son esclerosos en la proyeccin AP.
Figura 9. Proyeccin oblicua de la columna lumbar en la

que se identifica la imagen de perro escocs: el
hocico corresponde a la apfisis transversa (T);
el ojo, al pedculo (P); la oreja, a la apfisis articular superior (AS); el cuello, a la porcin interarticular (PI); la pata delantera, a la apfisis articular inferior (AI); y el cuerpo, a la lmina (L).
Existe una espondillisis del nivel inferior que
ofrece una imagen de perro con collar.
por el proceso articular superior; el cuello, por la porcin interarticular (pars interarticularis o istmo); y la pata delantera, por el proceso articular inferior. La solicitud de proyecciones oblicuas es conveniente si se sospecha espondillisis (fractura de la porcin interarticular); se aprecia una imagen de perro con collar debido
a la fractura en la zona correspondiente al cuello del perro, como se ver ms adelante.
El sacro est formado por cinco vrtebras fusionadas y presenta agujeros anteriores y posteriores para la
salida de las races. Las apfisis transversas se fusionan para formar las alas sacras, que se articulan con el
hueso ilaco. En la proyeccin lateral su morfologa es triangular y la articulacin lumbosacra forma un ngulo
de unos 40 respecto a la horizontal.
Hasta un 20% de las personas muestran un nmero de vrtebras diferente de las 33 habituales, aunque la
mayora de las variantes se observan en la zona sacrococcgea y carecen de relevancia.
Por otra parte, aproximadamente el 25% de la poblacin presenta anomalas de la transicin lumbosacra, bien
por la sacralizacin de L5 (que vara desde unas apfisis transversas amplias que se articulan con el sacro a una incorporacin completa de L5 en el sacro), bien por la lumbarizacin de S1 (la vrtebra S1 se halla menos fusiona52
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da con el sacro y su forma es similar a la de las lumbares). Estas anomalas pueden ser muy similares entre s, por
lo que en caso de requerir una identificacin precisa de los niveles ser necesario evaluar la columna completa.
Unidad funcional
Desde un punto de vista funcional, podra decirse que la columna es una estructura compleja, ya que debe llevar a cabo varias funciones: transmitir las fuerzas de carga, proteger el canal raqudeo de las fuerzas mecnicas
externas y, al mismo tiempo, conferirle capacidad dinmica para permitir el movimiento en varias direcciones.
La unidad funcional de la columna vertebral es lo que Junghans denomin segmento mvil. Un segmento mvil es la zona de movimiento entre dos vrtebras vecinas. El ltimo segmento mvil lumbar, el paso de
una regin mvil a otra rgida, es el disco lumbosacro.
El disco intervertebral consta de un ncleo pulposo central y de un anillo fibroso perifrico, adherido por las fibras
de Sharpey al cartlago hialino del anillo externo de los platillos vertebrales. Ni la radiologa simple ni la TC permiten
diferenciar estos componentes, slo lo consigue la RM. El contorno del disco no debera superar el borde del platillo
vertebral, aunque un ligero abultamiento se considera normal con la edad. En los adultos los discos son avasculares,
excepto en su zona ms externa; por consiguiente, en condiciones normales no modifican su densidad (en la TC) o
intensidad de seal (en la RM) tras la administracin de contraste intravenoso (es decir, no se realzan). Suponen hasta
un tercio de la altura de la columna. Los discos torcicos son los ms finos; y los lumbares, los ms gruesos. Desempean la funcin mecnica de transmitir y distribuir el peso, as como de permitir la flexoextensin, el movimiento lateral y la rotacin. Si bien la RM es capaz de detectar signos precoces de degeneracin discal y desgarros del anillo fibroso, no existen diferencias significativas respecto a la TC en cuanto a la valoracin de las hernias.
Las articulaciones facetarias son articulaciones sinoviales simples formadas por las apfisis/procesos articulares inferior y superior. La porcin del arco posterior que se localiza en el origen de los procesos articulares
superior e inferior se denomina porcin interarticular (pars interarticularis o istmo). Las articulaciones facetarias tienen inervacin nociceptiva y su funcin es el soporte de carga y el movimiento de extensin y rotacin. La orientacin de la articulacin vara segn el nivel vertebral, desde una orientacin ms o menos coronal en las regiones cervical y torcica a una relativamente sagital en la regin lumbar.
En condiciones normales el componente ligamentario es numeroso, pero no se aprecia en la radiologa
simple. Los principales ligamentos son: el ligamento longitudinal (o comn) anterior (LLA), que recorre la cara anterior de los cuerpos vertebrales y est firmemente adherido a los mismos en la zona del platillo; el ligamento longitudinal posterior (LLP), que recorre el borde posterior de los cuerpos vertebrales, pero slo
se adhiere con firmeza en la zona de los platillos vertebrales y de los discos; el ligamento amarillo (ligamentum flavum), que recorre el borde anterior de las lminas del arco posterior en la zona posterior del canal
vertebral; los ligamentos interespinosos (planos, entre apfisis espinosas); y el ligamento supraespinoso, que
une los extremos de las apfisis espinosas (Figura 10). Son fundamentales para la estabilidad de la columna.
La tcnica de eleccin para la exploracin ligamentaria y de las partes blandas es la RM.
La mdula sea de los cuerpos vertebrales slo se puede valorar mediante RM, aunque la TC es preferible para
detectar alteraciones de las trabculas seas. La mdula sea cambia con la edad: en la infancia es predominantemente hematopoytica y en la edad adulta predominantemente grasa, con frecuencia heterognea. En la zona central del muro posterior de cada cuerpo vertebral existe una irregularidad para la entrada de la vena basivertebral.
El canal vertebral contiene el LLP, el ligamento amarillo, el espacio epidural (compuesto fundamentalmente
por grasa y algn vaso, y atravesado por las emergencias radiculares) y el saco tecal. ste, a su vez, se compone
de las meninges, del espacio subaracnoideo con el lquido cefalorraqudeo (LCR), de la mdula espinal y de las
races de la cola de caballo. En el espacio epidural se diferencian un receso posterior por detrs del canal y dos
recesos laterales en la zona anterior, que son atravesados por las races antes de alcanzar la regin del foramen.
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Figura 10. Sobre la imagen de la Figura 3 se han delineado los

principales ligamentos; son, de anterior a posterior:
el ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y el ligamento supraespinoso.
Mdula espinal
La tcnica de eleccin para explorar la mdula espinal es, sin duda, la RM; cuando est contraindicada o
no se halle disponible, es posible realizar una mielografa por TC (TC tras la administracin de contraste yodado, hidrosoluble e intratecal). La mdula espinal puede presentar un ligero engrosamiento en la regin
cervical baja, as como en su porcin final, denominada cono medular y que en condiciones normales termina a un nivel variable entre T12 y L2; despus continan las races que forman la cola de caballo. El saco tecal, lleno de LCR, finaliza por lo general a la altura del cuerpo vertebral S2. A partir de este punto, las races
sacrococcgeas restantes continan por el canal rodeadas de grasa.
Existen 31 pares de races nerviosas, distribuidas en ocho cervicales, 12 torcicas, cinco lumbares, cinco sacras y una coccgea. En cada nivel y a cada lado se aprecian una raz nerviosa que abandona la mdula espinal por su borde anterolateral (raz anterior, ventral o motora) y otra que abandona la mdula por su borde
posterolateral (raz posterior, dorsal o sensitiva). La raz posterior forma un ganglio en el foramen, para despus unirse a la anterior y constituir el nervio propiamente dicho. A su vez, el nervio se divide en dos ramas
mixtas (sensitivo-motoras): una anterior y otra posterior.
La raz C1 sale del espacio existente entre el hueso occipital y la vrtebra C1; y la raz C8, del correspondiente entre las vrtebras C7 y T1. En consecuencia, por los formenes cervicales sale la raz numerada como
el cuerpo vertebral inferior (por ejemplo, la raz C5 por el foramen C4-C5), mientras que en las torcicas y
lumbares sale la numerada como el cuerpo vertebral superior (por ejemplo, la raz L4 por el foramen L4-L5).
Sin embargo, dentro del foramen las races cervicales y torcicas se localizan a la altura del disco, mientras
que las lumbares se sitan por encima del mismo, justo bajo el pedculo. Este aspecto es relevante a fin de establecer una correlacin entre la clnica radicular y la patologa discal, como se ver ms adelante.
El plexo braquial est formado por las races de C5 a T1; y el lumbosacro, que da lugar al nervio citico, de L5 a S4.
Ramas nerviosas
Respecto a la inervacin regional, cabe considerar de una forma sencilla dos ramas nerviosas en relacin
con cada segmento, desde el mismo agujero de conjuncin:
Rama anterior: es la principal rama nerviosa de cada segmento e incluye un territorio concreto y definido de
sensibilidad cutnea metamrica, su correspondiente grupo de msculos dependientes y el reflejo osteotendinoso propio. En la regin lumbar es el caso de los reflejos del tendn tibial posterior y, en especial, de los ten54
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dones rotuliano y aquleo. Antes de dirigirse hacia la extremidad inferior, esta rama recibe otras menores
(aparte de su conexin con la cadena simptica), aunque fundamentales, debido a que constituyen la inervacin del disco intervertebral. Dicha inervacin es perifrica y proviene de la parte anterior y lateral del anulus
por la rama gris y de la zona posterior del anulus y del ligamento comn posterior por el nervio sinuvertebral.
Rama posterior: tambin se trata de una rama mixta, pero es notablemente ms fina que la anterior.
Desde el agujero de conjuncin deja la rama anterior y se dirige hacia atrs hasta el ngulo entre la apfisis transversa y la apfisis articular superior de la vrtebra inferior. Desde este punto se ramifica y su
principal destino, en lo que a la patologa degenerativa se refiere, es la articulacin interapofisaria vecina,
aunque es frecuente la conexin con niveles supra- y subyacentes, y se prolonga hacia el rea de las
apfisis espinosas y la musculatura posterior.
INTRODUCCIN CLNICA
Anomalas congnitas
Pueden deberse a un defecto de segmentacin, a un defecto de formacin o a una afectacin mixta. Las manifestaciones clnicas varan desde la ausencia de sintomatologa hasta cifoescoliosis graves producidas por hemivrtebras, fusiones costales, agenesia de costillas o barras vertebrales. Es necesaria la identificacin temprana
y el seguimiento de estos pacientes, dado que el desarrollo puede alterar el equilibrio del tronco. En ocasiones,
precisan tratamientos quirrgicos en edades tempranas. Se distinguen las siguientes anomalas congnitas:
Sndrome de Klippel-Feil: es la sinostosis de la columna cervical. Se produce por la ausencia de segmentacin vertebral. Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por una base de implantacin de pelo
baja y cuello corto; asimismo, puede apreciarse inclinacin de la cabeza y se asocia a la deformidad de
Sprengel (escpula alta).
Espina bfida oculta o raquisquisis: se trata de un defecto de cierre del arco posterior. No se suele asociar a problemas neurolgicos.
Dismorfismo lumbosacro: se produce la lumbarizacin de una vrtebra sacra o la sacralizacin de la
quinta vrtebra lumbar. Puede favorecer el desarrollo de patologa degenerativa.
Anomalas del desarrollo

Escoliosis
Consiste en una alteracin de la forma del raquis mediante la formacin de una o varias curvaturas laterales. Es importante diferenciar las escoliosis posturales de las escoliosis estructurales. En la mayora de los casos no se puede determinar la causa (escoliosis idioptica); son menos frecuentes las escoliosis neuromusculares y las producidas por alteraciones congnitas. En las escoliosis estructurales las vrtebras presentan una
deformidad en los tres planos del espacio (coronal, sagital y axial). La caracterstica fundamental es la rotacin axial de las vrtebras, la cual produce la prominencia de las estructuras paravertebrales del lado convexo (giba). La escoliosis idioptica se instaura de manera progresiva, lenta e indolora.
El diagnstico de escoliosis se establece mediante la exploracin fsica. Es posible observar una curvatura en
la regin dorsal o lumbar, que se hace ms evidente con la maniobra de Adams. Dicha maniobra se realiza inclinando hacia adelante el tronco y pone de manifiesto una gibosidad asimtrica. Entre otros signos, tambin
se pueden apreciar la asimetra en los tringulos toracobraquiales, la elevacin de las escpulas y la desviacin
del eje cervicosacro con respecto al pliegue interglteo. La escoliosis presenta un riesgo de agravamiento, en
especial durante el periodo de crecimiento. El tratamiento depende de la intensidad de las curvas y del grado
de desarrollo del paciente. El objetivo del tratamiento es intentar que no progrese y corregir la deformidad.
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Cifosis
Las cifosis patolgicas se dividen en dos grandes grupos: regulares y angulares. En las primeras no existe alteracin vertebral y la base patolgica est relacionada con la magnitud global de la curva. Las segundas
afectan a un nmero reducido de vrtebras. Son muchas las causas congnitas o adquiridas que pueden
provocar una cifosis patolgica.
La enfermedad de Scheuermann es la causa ms comn de las cifosis estructurales torcicas y toracolumbares del adolescente. Se trata de una osteocondrosis de los platillos epifisarios que produce vrtebras acuadas.
La cifosis esencial es una hipercifosis dorsal con hiperlordosis compensatoria asociada o producida por la
retraccin de los msculos isquiotibiales. De manera caracterstica, no se presenta con dolor. El tratamiento se
basa en fisioterapia, elongacin de los msculos isquiotibiales y potenciacin de la musculatura paravertebral.
Fracturas
Las fracturas del raquis constituyen lesiones relevantes que pueden comprometer gravemente el pronstico funcional y vital de los pacientes. Todo paciente inconsciente que haya sufrido un politraumatismo debe
considerarse y tratarse como un lesionado de raquis cervical. Es indispensable la exploracin neurolgica inicial y repetida. El dao neurolgico indica inestabilidad en el segmento. El mecanismo ms frecuente de lesin
es la hiperflexin-hiperextensin. La lesin suele localizarse en los segmentos mviles, discos y ligamentos.
El diagnstico requiere analizar los mecanismos de produccin de la fractura. La regin donde se producen
fracturas con mayor frecuencia es la lumbar, seguida de la torcica y de la cervical. Las lesiones de la columna
cervical pueden clasificarse en fractura del atlas (C1), fractura del axis (C2), fractura-luxacin (C1-C2), fracturacompresin, luxofractura en flexin o en extensin, y fractura de apfisis espinosas. Por otro lado, las lesiones de
la columna dorsal y lumbar pueden clasificarse en fractura por compresin en cua, en estallido y luxofractura.
En la radiologa el aplastamiento vertebral se sospecha en posicin AP cuando se observan un ensanchamiento del cuerpo vertebral y un aumento de la distancia interpedicular. Se identifica en las radiografas laterales cuando se evidencia acuamiento.
Las indicaciones teraputicas para este tipo de lesiones se basan en dos elementos: la presencia de trastornos neurolgicos o su ausencia, y el tipo de fractura. El tratamiento conservador se puede iniciar con la
inmovilizacin mediante un cors de tres puntos de apoyo durante al menos 60 das, asociado a una analgesia adecuada. Ante el aumento de los sntomas dolorosos o el inicio de una clnica neurolgica, puede estar
indicado el tratamiento quirrgico.
Sndromes dolorosos
Cervicalgia
Los dolores de origen cervical pueden irradiarse hacia los miembros superiores y forman parte de la patologa cervical degenerativa. A menudo, se trata de dolores de origen articular posterior, secundarios a la
artrosis cervical. Los niveles ms frecuentes son C5-C6 y C6-C7. Este proceso degenerativo se asocia con
osteofitos, que, al hacerse ms prominentes, pueden crear un compromiso neurolgico si ocupan el canal
medular. Se distingen varios sndromes:
Sndrome local: se afectan las estructuras locales, las estructuras capsuloligamentosas y/o el nervio de
Arnold. Produce un dolor local, as como la contractura de la musculatura paravertebral.
Sndrome radicular: el dolor sigue el recorrido de una raz nerviosa concreta y completa. Se asocia a parestesia y disestesias; ocasionalmente, a dficit motor.
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Sndrome medular: los osteofitos posteriores y la ocupacin del espacio medular por el disco pueden
desencadenar un trastorno medular.
Las cervicobraquialgias de origen neural obedecen con frecuencia a la compresin de un nervio raqudeo.
En general, la neuralgia es monorradicular y no se observan signos de dficit motor. Los exmenes complementarios principales para detectar una causa compresiva son la TC y la RM.
En principio, el tratamiento conservador se debe proponer siempre que no exista dficit neurolgico.
Consta de medidas antiinflamatorias fsicas locales, de fisioterapia y de tratamiento medicamentoso con analgsicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. La ciruga se indica tras el fracaso de los mtodos mencionados o
si existe dficit motor.
Dorsalgia
Se trata de un sntoma muy habitual entre la poblacin general. La columna dorsal ha suscitado siempre
menos inters que los segmentos cervical y lumbar.
La insuficiencia musculoligamentosa es una entidad muy frecuente en las mujeres adultas jvenes. Suele
presentarse como un dolor en la regin interescapular, que no es referido ni irradiado. No se observan alteraciones radiolgicas.
La enfermedad de Scheuermann es la osteocondrosis de los platillos epifisarios de las vrtebras dorsales.
Afecta de manera ms habitual a los varones y aparece en la pubertad. El menor desarrollo de la porcin
anterior del cuerpo vertebral produce un acuamiento y el consecuente incremento de la curva ciftica. Se
presenta como una hipercifosis dorsal, asociada a un dolor dorsolumbar. Por lo general, los sntomas dolorosos remiten al final del crecimiento.
Lumbalgia
En este momento, se estima que el 80% de la poblacin sufre lumbalgia y/o citica alguna vez en su vida.
La lumbalgia es el motivo de consulta ms frecuente en la patologa del aparato locomotor en cualquier nivel asistencial; asimismo, constituye una de las causas ms habituales de baja e incapacidad laborales.
La relevancia del estudio de los cuadros clnicos, a cuyo diagnstico se llega a partir de la sintomatologa de dolor
lumbar y por el recorrido del nervio citico, radica en su alta incidencia en la poblacin, en el insuficiente conocimiento de los mecanismos del dolor, en las limitaciones teraputicas y en su repercusin socioeconmica, dado el elevado
nmero de incapacidades funcionales y laborales que se producen en relacin con las afecciones de la regin lumbar.
El dolor se puede localizar en:
Regin lumbar: dolor regional, de rama posterior o sinuvertebral.
Islotes de la cintura pelviana y extremidades inferiores: dolor referido, rara vez por debajo de la rodilla
(dolor de la rama posterior).
Territorio metamrico de un trayecto continuo y ms all de la rodilla, frecuentemente hasta el pie:
dolor de conduccin, propio de la afectacin de la rama anterior.
Si el dolor es el nico sntoma, esta valoracin es la ms significativa cuando se estudia al paciente. El dolor
de la extremidad se puede interpretar como de la rama anterior o posterior, y ello condicionar la conducta
teraputica, ya que es distinta.
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Las maniobras de estiramiento citico, en particular la de Lasgue, deben valorarse con prudencia. Para
considerar positiva una maniobra, el dolor debe ser distal y continuo; asimismo, es fcil que exista un dolor
referido hasta la rodilla al hacer las maniobras de Lasgue y Bragard por la movilizacin lumbar.
Si la clnica se exacerba con las maniobras de Valsalva, hay que considerar el diagnstico de hernia discal,
puesto que con el aumento de la presin intraabdominal tambin se incrementa la presin intradiscal.
La contractura no es especfica, ya que es una respuesta antilgica. En caso de escoliosis antilgica, se puede pensar en una hernia discal, en un sndrome facetario, en espondilolistesis o en tumores. Las reas de dolor referido ms habituales son la zona del glteo medio, la zona del trocnter mayor y la cara externa de la
pierna que corresponde al segmento L4-L5 y la zona de punto piramidal, el rea sacroilaca, la porcin distal
del bceps femoral y la cara posterior de la pierna (rea gemelar) correspondiente a L5-S1.
De la valoracin del sntoma del dolor con las consideraciones realizadas hasta ahora, surge la orientacin
ms relevante para el diagnstico. De forma esquemtica, se puede afirmar que la irritacin de la rama posterior suele generar el dolor lumbar, el dolor citico en islotes y el dolor hasta la rodilla. El dolor citico continuo y hasta el pie se produce habitualmente por la irritacin de la rama anterior.
Sobre la base de los datos de la exploracin de la funcin motora, de la sensibilidad y de los reflejos, si
procede, se debe establecer definitivamente si el problema se encuentra en las estructuras dependientes de
la rama posterior o en las dependientes de la rama anterior.
Degeneracin articular
El esquema clsico del proceso degenerativo se debe a Money y consta de tres fases bien definidas con
cambios en las articulaciones y en los discos:
Fase de inicio: microdesgarros capsulares y fisuracin circunferencial en los discos.
Fase de inestabilidad: laxitud articular y fisuracin radial en los discos. Es la fase en la que de manera
predominante aparece la hernia discal.
Fase de artrosis: subluxacin o luxacin de articulaciones y pinzamiento discal con osteofitos marginales.
Evoluciona hacia una estabilizacin secundaria o, menos frecuentemente, hacia la inestabilidad con cuadros de espondilolistesis degenerativa por la degeneracin de los macizos articulares y la laxitud ligamentosa.
Las lesiones citadas en el proceso degenerativo lumbar pueden ocasionar sntomas relacionados tanto con
la rama posterior (trastornos articulares) como con la rama anterior (hernia discal, estenosis degenerativa
del canal). Se pueden definir, por un lado, los sndromes facetarios descritos por Putti hace 50 aos y, por
otro lado, los sndromes discales. En cuanto a estos ltimos, y como esquema que facilite un criterio prctico,
cabe considerar que el dolor de origen discal debe asociarse con una hernia discal o con una infeccin (poco frecuente), y no con una prominencia global o por movilidad anormal, para la que se admite una alta capacidad de adaptacin. Por tanto, slo los procesos agudos, por ejemplo, una hernia discal o una infeccin,
deberan tenerse en cuenta para el diagnstico; adems, se estima que en el 50% de los casos de hernia discal de diagnstico seguro los sntomas ceden de manera espontnea o con tratamiento mdico en el plazo
de un ao.
Los sndromes articulares han de relacionarse siempre con la rama posterior. A menudo, comienzan con
un esfuerzo o al incorporarse tras una flexin forzada del tronco, esto es, tras una sobrecarga de articulaciones interapofisarias, que se sigue de dolor regional y, con frecuencia, en islotes de la cintura plvica y en las
extremidades inferiores que tuvieron el mismo desarrollo embriolgico.
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Los principales signos radiogrficos de espondiloartrosis son: pinzamiento discal, osteofitosis, subluxacin
articular y esclerosis articular. Del 60% al 80% de las personas mayores de 40 aos presentan signos degenerativos como los citados, que son consecuencia del envejecimiento natural. En los pacientes mayores de
50 aos la osteoporosis suele predominar sobre los cambios degenerativos y se asocia con aplastamientos
vertebrales.
Estenosis del canal
El problema de continente y contenido ocasiona, fundamentalmente, sintomatologa radicular en forma de
citica o claudicacin. Puede cursar tambin con sntomas propios de la rama posterior cuando coexiste
con signos degenerativos, que es lo ms comn. En caso de presentar sntomas de claudicacin y de tratarse
de pacientes de edad avanzada, pueden plantearse dificultades de diagnstico diferencial con cuadros vasculares perifricos. Los principales signos radiogrficos de estenosis son: pedculos cortos (surco de 5 mm o
menos), articulares largas y convergentes, articulares prximas entre s y disminucin progresiva de la distancia interpedicular en sentido cefalocaudal. Entre las enfermedades que provocan estenosis del canal lumbar
destacan las siguientes.
Hernia discal
Las citicas por hernia discal son el resultado de una accin mecnica y qumica en las races nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Para ejercer un verdadero efecto de compresin, la hernia
debe ser voluminosa. El diagnstico de citica por hernia discal es, ante todo, clnico. Desde el punto de
vista clnico, los trastornos radiculares estn definidos por criterios bien determinados: trayecto radicular doloroso que se manifiesta con el esfuerzo y que a menudo se acompaa de antecedentes de dolor
lumbar de larga duracin. La anamnesis detallada y el estudio de la evolucin de los signos y de los sntomas orientan el diagnstico. La evolucin natural de la citica de origen discal no slo es favorable
respecto a las manifestaciones clnicas, sino tambin respecto a la propia hernia, que disminuye o desaparece en ms de la mitad de los casos. Se puede posponer el tratamiento quirrgico en todos los
casos de radiculalgia, excepto en aquellos en los que se incremente el dficit motor o se presente un
sndrome de cola de caballo.
Espondilolistesis
Se denomina espondilolistesis al desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral. El segmento que con

mayor frecuencia se afecta es la quinta vrtebra lumbar (L5), seguida de la cuarta (L4). Diferentes causas
pueden producirla y se dividen en dos grupos:
Asociadas a solucin de continuidad: como las stmicas lticas (fractura de estrs de la pars interarticularis
del arco posterior), las displsicas (anomala congnita del desarrollo vertebral), las traumticas, las patolgicas (alteracin intrnseca del hueso debida a osteoporosis, tumores, infeccin, displasia o distrofias
seas) o las iatrognicas (tras la actuacin quirrgica).
Deslizamientos sin fractura: cuyo ejemplo es la espondilolistesis lumbar degenerativa. En la mayora
de los casos se trata de un deslizamiento hacia adelante de la cuarta vrtebra lumbar (L4) sobre la
quinta (L5), favorecido por el desgaste de las apfisis articulares con erosin de la inferior. A menudo afecta a las personas mayores de 40 aos, sobre todo del sexo femenino. Los elementos fisiopatolgicos ms significativos son la sagitalizacin de las superficies articulares y la hiperlaxitud ligamentaria. El tratamiento definitivo es quirrgico, pero slo se indica despus de que fracase un tratamiento conservador.
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En la clnica son frecuentes las formas asintomticas. En el momento en que se produce la fractura se puede manifestar como una lumbalgia aguda, aunque tambin como una lumbalgia crnica baja y, a veces, como
una ciatalgia. Se puede observar cifosis lumbosacra, retroversin de la pelvis o retraccin de los msculos isquiotibiales.
Desde el punto de vista radiolgico, en las proyecciones oblicuas es posible evidenciar esclerosis o una solucin de continuidad en el istmo o pars interarticularis. Se pueden clasificar segn el porcentaje de desplazamiento. Cuando el desplazamiento es completo y se produce una cada de la vrtebra sobre la inferior, en la
proyeccin AP se aprecia la superposicin del cuerpo vertebral de L5 sobre S1, que produce la imagen caracterstica de sombrero de Napolen invertido. Este grado de espondilolistesis completa se conoce como
espondiloptosis.
La RM permite evidenciar una lisis reciente, evaluar el estado de los discos adyacentes a la espondilolistesis
y detectar una causa compresiva radicular.
El tratamiento ortopdico con cors de inmovilizacin puede estar indicado en las fases agudas, asociado
a una restriccin parcial de la actividad fsica. Cuando se presenta radiculalgia compresiva, puede estar indicada la ciruga de descompresin.
Tratamiento de los cuadros de rama posterior. Patologa articular
Habiendo valorado la inestabilidad como alteracin bsica en los procesos degenerativos, cabe buscar la
estabilizacin como objetivo primordial. La estabilidad se puede mejorar con medios fsicos (potenciacin y
mantenimiento de la musculatura abdominal y paraespinal), con ortesis (periodos breves de tiempo) o con
artrodesis. La indicacin de una artrodesis debe ser el ltimo recurso, dado que supone una intervencin
quirrgica y conlleva una sobrecarga de los segmentos mviles restantes, lo que obliga a seguir con el proceso rehabilitador para proteger las zonas vecinas.
La reeducacin ha de constituir el objetivo fundamental, aunque no sea inmediato, de toda orientacin teraputica en pacientes que sufren lumbalgia y ciatalgia referida. Esta reeducacin, adems de la preservacin
y de la mejora muscular, implica una orientacin sobre la postura y sobre pequeos gestos de la vida diaria,
lo que se ha venido en llamar higiene postural y del trabajo; sigue la orientacin que se ha considerado de
forma resumida al valorar algunos aspectos que pueden influir en la aparicin del dolor. En los sistemas sanitarios ms desarrollados existen Unidades del Dolor de Espalda o Escuelas de la Espalda, que facilitan la
orientacin de estos pacientes.
A menudo, el tratamiento del dolor no permite que transcurra el tiempo necesario para conocer el problema e instaurar el tratamiento de fondo. Las posibilidades mdicas y fsicas de eliminar o aliviar el dolor
pueden precisar la participacin de uno o varios especialistas de un grupo multidisciplinario, involucrado en
el dolor de espalda. En esta encrucijada de especialidades, como cita Durn Sacristn, adems de los especialistas de Traumatologa y Ortopedia, intervienen rehabilitadores, neurlogos, anestesistas, reumatlogos y
neurocirujanos.
Los tratamientos ms convencionales son: medicacin sintomtica (antiinflamatorios-analgsicos-relajantes); masajes, electroterapia e hidrocinesiterapia; acupuntura o quiropraxia. Suponen un alivio satisfactorio en
la mayora de los pacientes. De forma ms selectiva y efectiva, se utilizan tambin bloqueos anestsicos, fenolizaciones o neurotomas (rizlisis) de las ramas posteriores para denervar de modo temporal algn segmento mvil.
Todas estas medidas, con sus limitaciones, pueden eliminar el dolor, pero, salvo en el caso de la esclerosis
inherente a la rizlisis o a la fenolizacin, ninguna mejora el problema en su base, por lo que deben acompaarse de la reeducacin propia del concepto de escuela de la espalda.
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Tratamiento de los cuadros de rama anterior

Se comentan de forma esquemtica las posibilidades teraputicas ms frecuentes en caso de compresin
radicular como complemento de un tema en que el diagnstico conduce, por lo general, a la patologa radicular o a la patologa propia de la rama posterior, o a la asociacin de ambas. Las dos posibilidades pueden
manifestarse como dolor en la espalda y en la extremidad inferior, pero la eleccin del tratamiento despus
de establecer el diagnstico es tan diferente que se debe poner un cuidado exquisito en el diagnstico para
prescribir el adecuado.
En el caso de la patologa radicular, normalmente existe un problema mecnico y, si la raz no se alivia con
medidas sintomticas (reposo, antiinflamatorios, analgsicos, relajantes musculares), ser necesario realizar algn gesto que alivie a la raz o races afectas de su presin. Estos procedimientos pueden ser percutneos o
consistir en la exposicin quirrgica de la raz y de los elementos que la comprimen.
La terapia percutnea (quimionuclelisis o nucleotoma) est indicada slo en las hernias discales contenidas en el ligamento vertebral posterior y tiene una incidencia de fracasos de hasta el 30% en las hernias excluidas y en las hernias con estenosis del canal. La liberacin radicular quirrgica est indicada en los casos
de hernia que no son idneos para terapia percutnea y en los casos de estenosis aislada del canal. Los gestos quirrgicos ms frecuentes son: laminectoma, discectoma, facetectoma y recalibrado segmentario del
canal. Estas intervenciones a veces se asocian a una artrodesis.
Espondiloartropatas inflamatorias
Se trata de un grupo heterogneo de patologas reumticas inflamatorias crnicas cuya caracterstica principal es la afectacin del eje axial. La principal representante de este grupo es la espondilitis anquilosante,
aunque tambin se encuentran la artritis psorisica, la artritis reactiva, la espondiloartropata indiferenciada,
las artritis asociadas a las enfermedades inflamatorias crnicas del tracto digestivo (enfermedad de Crohn y
colitis ulcerosa) y alguna forma de artritis idioptica juvenil (forma oligoarticular de comienzo tardo).
Las caractersticas comunes de las espondiloartropatas son las siguientes:
Afectacin de las articulaciones sacroilacas y de la columna vertebral.
Oligoartritis asimtrica que afecta de manera predominante los miembros inferiores.
Entesitis o inflamacin de la zona anatmica de unin entre hueso y tendones, ligamentos o cpsula articular.
Tendencia a la inflamacin ocular anterior o uvetis anterior.
Asociacin al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Agregacin familiar.
Espondilitis anquilosante
Constituye la enfermedad principal de este grupo. Su etiologa es desconocida y afecta fundamentalmente
a la columna, al esqueleto axial y a las grandes articulaciones proximales del cuerpo. Es caracterstica la afectacin de las articulaciones sacroilacas, aunque tambin puede daar las articulaciones perifricas y producir
una clnica extraarticular. Las articulaciones afectadas tienden a la fibrosis, a la osificacin secundaria y a la anquilosis. De manera predominante la sufren hombres (proporcin 3-4:1) en la tercera dcada de la vida, y
su prevalencia vara en funcin de la frecuencia del antgeno HLA-B27 en la poblacin analizada. En Espaa
se estima una prevalencia en torno a 2-5 casos por 1.000 habitantes. La historia familiar positiva se encuentra en el 15%-20% de los casos.
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La presentacin clnica bsica ocurre en hombres de 20-40 aos de edad y comienza con un dolor de
inicio insidioso, que se acompaa de rigidez matutina en la columna vertebral (puede afectar a cualquier
segmento, si bien la regin lumbosacra es la ms perjudicada). El dolor empeora con el reposo (rigidez
matutina) y mejora con el ejercicio; no guarda relacin con los esfuerzos y alterna periodos de remisin
completa con otros de exacerbacin. En ms de la mitad de los casos se acompaa de artritis perifrica
(oligoartritis en caderas, hombros, rodillas, tobillos...). Tambin es tpica la entesitis perifrica (por ejemplo, entesitis calcnea y aqulea que dan lugar a talalgia), as como el dolor torcico como consecuencia
de la inflamacin de las articulaciones condroesternales, del manubrio esternal o de las articulaciones
esternoclaviculares.
El sndrome sacroilaco constituye una de las formas clsicas de presentacin. Origina un dolor en el cuadrante superointerno de la nalga que se irradia a la cara posterior del muslo hasta la rodilla y que simula una
citica. Con frecuencia, el dolor es bilateral y, de manera tpica, salta de una articulacin sacroilaca a otra y se
exacerba de madrugada.
Las manifestaciones extraarticulares ms relevantes son la insuficiencia de la vlvula artica (3%-5%), la
afectacin pulmonar (restriccin de la caja torcica y enfermedad fibrobullosa del lbulo apical, visible en un
1% de las espondilitis anquilosantes avanzadas) y la iritis aguda (25%).
El curso de la espondilitis anquilosante es muy variable. En algunos casos, la enfermedad progresa de modo implacable y las articulaciones axiales y perifricas se fusionan; en otros, la anquilosis sea se desarrolla
de manera gradual y el dolor o las molestias son escasos; y en otros, se limita a una sacroiletis leve que nunca progresa a una espondilitis seria.
La entesopata es la lesin ms caracterstica de la enfermedad y explica muchos cambios histopatolgicos
que tienen lugar en el esqueleto axial. Se produce un infiltrado por clulas inflamatorias en la entesis (zona
de insercin de ligamentos, tendones y cpsulas articulares en el hueso), que ocasiona la erosin del hueso,
seguida de la proliferacin fibroblstica y de la posterior osificacin.
En el disco interver tebral la osificacin de las fibras ms externas del anillo fibroso es la responsable de la formacin del sindesmofito. La ostetis desempea un papel principal en las ar ticulaciones
sacroilacas.
El diagnstico debe ser clnico y radiolgico, ya que es necesario confirmar una sacroiletis radiolgica, as
como los sntomas axiales. Actualmente, existen unos criterios clnicos para el diagnstico de la espondilitis
anquilosante ampliamente utilizados (criterios de Nueva York modificados en 1984):
Dolor lumbar y rigidez de ms de tres meses de duracin que mejora con el ejercicio y no se alivia con
el reposo.
Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en ambos planos, frontal y sagital.
Limitacin de la expansin de la caja torcica segn valores normales corregidos en funcin de la edad y
del sexo.
Sacroiletis bilateral de grado 2 o superior, o bien unilateral de grado 3-4.
Se considera espondilitis anquilosante definida si el criterio radiolgico se asocia, como mnimo, a uno de
los criterios clnicos.
En cuanto al resto de las enfermedades incluidas en el grupo de las espondiloartropatas inflamatorias, cada una presenta algunas caractersticas comunes con la espondilitis anquilosante y otras particulares que la
diferencian de la misma y que se exponen brevemente a continuacin.
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Artropata psorisica
Se trata de una artropata inflamatoria erosiva crnica que aparece en pacientes con psoriasis cutnea y
que se asocia a la ausencia del factor reumatoide en la sangre. La relacin hombre-mujer se aproxima a la
unidad y su pico de mayor incidencia se sita entre los 35 y los 40 aos. Existen tres patrones clnicos clsicos: la artritis perifrica, la espondiloartropata psorisica y las formas mixtas. En la forma perifrica se observa una artritis que puede ser mono-, oligo- o poliarticular, de grandes o pequeas articulaciones, erosiva, asimtrica, y que afecta de manera predominante a las interfalngicas distales de las manos. Suele asociarse a
dactilitis (dedos en salchicha) y a entesitis. La forma espondiltica (5%-50% de los casos) se diferencia de la
espondilitis anquilosante en la ausencia de predominio masculino, en la frecuente asimetra en la afectacin
de las articulaciones sacroilacas, en la presencia de parasindesmofitos en vez de sindesmofitos en las radiografas simples y en su habitual asociacin con la artritis perifrica.
Artritis reactiva o sndrome de Reiter
Se produce una inflamacin asptica, mono- o poliarticular, que aparece tras un proceso infeccioso ubicado en cualquier parte del organismo despus de un periodo de latencia variable, por lo general menor de
un mes. Se caracteriza por que afecta a individuos HLA-B27 positivos, unas semanas despus de una infeccin bacteriana del tracto digestivo o genitourinario, de una artritis perifrica, de una entesopata o de una
sacroiletis.
La evolucin de la enfermedad consta de tres fases:
Fase prerreactiva: se manifiestan los sntomas propios de la infeccin.
Fase aguda: aparece 1-3 semanas despus y da lugar a artritis, entesitis, sacroiletis, dactilitis, alteraciones
urogenitales (uretritis, prostatitis, cistitis, cervicitis), alteraciones oculares (conjuntivitis), alteraciones cutneomucosas (lceras, queratodermia blenorrgica, balanitis circinada, distrofia ungueal) y afectacin general.
Fase crnica: se producen la oligoartritis, la espondilitis (la sacroiletis suele ser asimtrica, aunque a veces es indistinguible de la espondilitis anquilosante), la uvetis anterior y otra serie de alteraciones menos
comunes (uretritis, diarreas, afectacin cardiovascular, afectacin neurolgica...).
Artropata asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal o artritis enteroptica
Las manifestaciones reumticas constituyen las manifestaciones extradigestivas ms frecuentes de estas enfermedades. Existen dos tipos de presentacin clnica: la artritis perifrica y la espondiloartropata. La espondilitis afecta al 2%-8% de los pacientes que padecen enfermedad de Crohn y hasta a un 20% de los pacientes
que sufren colitis ulcerosa. Vara desde la afectacin que se limita a las sacroilacas (sacroiletis uni- o bilateral)
hasta la afectacin completa de la columna indistinguible de la espondilitis anquilosante clsica. Su clnica y
evolucin no son acordes con la afectacin digestiva (a diferencia de lo que ocurre en la artritis perifrica).
Una serie de criterios del grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatas se utilizan en el diagnstico de dicho grupo de enfermedades:
Raquialgia o sinovitis, y uno o ms de los siguientes:
Historia familiar positiva.
Psoriasis.
Enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
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Uretritis, cervicitis o diarrea aguda un mes antes de la artritis.

Dolores alternantes en las nalgas.
Entesopata.
Sacroiletis.
Artritis reumatoide
Existe otra enfermedad articular inflamatoria que tambin afecta a la columna vertebral: la artritis reumatoide. Aunque la inflamacin en la columna lumbar y torcica es rara, la afectacin de la columna cervical es
bastante comn. El paciente se queja de dolor cervical inflamatorio, de disminucin de la movilidad y de rigidez matutina. Dicha clnica es secundaria a la inflamacin del ligamento transverso de C1, encargado de estabilizar la apfisis odontoides de C2; con el tiempo se hace ms laxo y puede romperse. La inflamacin
mantenida tambin da lugar a la erosin de la apfisis odontoides de C2. El resultado final es la inestabilidad
de C1-C2, que puede ocasionar una subluxacin atloaxoidea y una mielopata cervical por compresin.
Infeccin vertebral y discal

Las infecciones vertebrales son poco comunes y a menudo se diagnostican dos o tres meses despus del
inicio de la sintomatologa. La espondilodiscitis es una infeccin del disco intervertebral y de los platillos vertebrales adyacentes como consecuencia de una diseminacin hematgena o, cada vez con ms frecuencia,
de una inoculacin directa por puncin o ciruga discal. El cuadro de una infeccin vertebral, cuyo aspecto es
ms agudo si es inespecfica, consiste en dolor regional y contractura y, menos habitualmente, en afectacin
radicular. Los microorganismos causantes son diversos; predominan los estafilococos, los bacilos gramnegativos y los estreptococos. Se observa a cualquier edad, pero sobre todo despus de los 60 aos, y la favorecen la diabetes y la inmunosupresin. El aumento de la velocidad de sedimentacin y/o de la protena C reactiva tiene un gran valor indicativo.
Cuando las radiografas no son demostrativas, las pruebas de eleccin para el diagnstico temprano de
una espondilodiscitis son la gammagrafa sea y la RM. La gammagrafa muestra hipercaptacin en una o, con
ms frecuencia, en dos vrtebras contiguas en el rea prxima al disco que las une. La RM evidencia edema
en los cuerpos vertebrales asociado a erosin en los rebordes seos o en los platillos vertebrales. La puncin-biopsia del disco vertebral es til para identificar el microorganismo. Es conveniente que el tratamiento
incluya antibioterapia y reposo con inmovilizacin.
Tumores
No es infrecuente que una enfermedad tumoral comience con metstasis en la regin dorsal y lumbar;
tampoco que en el desarrollo de una enfermedad tumoral conocida aparezcan metstasis que cursen con
lumbalgia y citica o dficit nervioso. Por lo tanto, se debe plantear el diagnstico diferencial entre una metstasis y las otras alteraciones que originan dolor.
El diagnstico diferencial, que es extensible a tumores benignos o a infecciones, por lo general es sencillo
si se realiza el estudio gammagrfico con tecnecio, que normalmente es negativo en la artrosis. En la regin
lumbar suponen una dificultad diagnstica especial los tumores del tejido nervioso, como los neurinomas,
y los tumores del sacro, como los cordomas o las metstasis. En las radiografas es difcil apreciar lesiones tumorales en el sacro (interposicin de gases en proyeccin AP y mala definicin por contraste de densidades
en proyeccin lateral). A menudo, se efectan estudios de tomografa axial en el disco L5-S1 en caso de citicas o signos deficitarios de S1 cuando la patologa est en el sacro, donde resulta comprimida la raz.
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SEMIOLOGA EN LA RADIOLOGA SIMPLE DE COLUMNA VERTEBRAL

Semiologa general
Antes de comenzar a repasar la representacin en imagen de las principales patologas de la columna vertebral, se realizar un breve repaso de la forma de evaluar una radiografa de esta regin y de los hallazgos
fundamentales que se deben conocer.
Existen mltiples aproximaciones a la hora de evaluar una radiografa de columna vertebral. Aunque depende de cada profesional, es muy recomendable establecer algn tipo de sistemtica para minimizar el riesgo de pasar cosas por alto. Incluso si la exploracin ya viene informada, puede ser interesante evaluarla antes de leer el informe y despus repasarla tras leerlo.
Una sistemtica de lectura debe incluir todos los elementos visibles en la radiografa. El primer punto que hay que
verificar es que la radiografa corresponde al paciente en cuestin. Una sistemtica habitual de lectura es la siguiente:
Aspecto general: nmero y alineacin de los elementos seos.
Hueso: evaluacin de la forma, del tamao y de la densidad de cada elemento seo, de manera independiente y respecto a los dems.
Cartlago: evaluacin de los espacios discales y de las articulaciones facetarias.
Partes blandas: musculatura y grasa.
Aspecto general y alineacin
En la proyeccin AP no se deben observar curvas. Si se aprecian curvas, hay que evaluar la alineacin de
las apfisis espinosas. En caso de que las apfisis espinosas estn centradas en el cuerpo vertebral, no hay
rotacin vertebral y posiblemente se deba a la postura adoptada en el momento de realizar la radiografa
(actitud escolitica). Si las apfisis espinosas se hallan descentradas por la rotacin de los cuerpos vertebrales, se trata de una verdadera escoliosis.
En la proyeccin lateral se observan las curvas fisiolgicas de la columna; la angulacin es anterior en la regin torcica (cifosis) y posterior en la regin cervical y lumbar (lordosis). Una angulacin excesiva se denomina hipercifosis o hiperlordosis. La prdida de la curvatura fisiolgica en el raquis cervical, con rectificacin, se
evidencia en pacientes que sufren dolor cervical (por ejemplo: latigazo cervical). A fin de valorar la alineacin
en la proyeccin lateral, se dispone de las lneas vertebrales anterior y posterior (que recorren los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, respectivamente), de la lnea espinolaminar (que recorre el borde
anterior del arco posterior) y de la lnea espinosa posterior (imagen derecha de la Figura 6). En general, la lnea
vertebral posterior comporta mayor relevancia. No deben existir prdidas de la alineacin de los cuerpos vertebrales. El desplazamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro adyacente se denomina espondilolistesis.
Respecto al nmero de vrtebras, son frecuentes las anomalas, por exceso o por defecto, aunque casi
siempre en la regin sacrococcgea. Es un hallazgo sin importancia. Tambin son habituales las anomalas de
la transicin lumbosacra ya comentadas.
La valoracin de la columna cervical requiere unas consideraciones adicionales. Para examinar la alineacin vertebral en la proyeccin lateral la lnea ms relevante es la vertebral posterior. En flexin y en extensin el lmite
normal de desplazamiento de un cuerpo respecto a los adyacentes es de 3 mm. En los nios menores de ocho
aos puede existir una pseudosubluxacin por laxitud y observarse, en posicin neutra, un desplazamiento anterior (nunca posterior) de C2 sobre C3 o, menos frecuentemente, de C3 sobre C4, que siempre debe ser inferior
a 4 mm para considerarse normal. En la proyeccin lateral se dispone, adems, de mltiples referencias para analizar la relacin entre la base del crneo y la apfisis odontoides, como la lnea de Chamberlain, entre el paladar du65
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ro y el opistion (borde posterior del agujero magno occipital, opuesto al basion, borde anterior). La odontoides no
la supera en ms de 5 mm en condiciones normales. La lnea de McRae, entre el basion y el opistion, normalmente
mide menos de 35 mm, y la apfisis odontoides permanece por debajo o la toca con su punta.
En la proyeccin AP es fundamental verificar la alineacin de las apfisis espinosas. La rotacin de una apfisis espinosa es anormal. Tambin ha de valorarse la distancia interespinosa, que no debera superar los
10 mm. Otra consideracin interesante en esta proyeccin es que las apfisis transversas de la vrtebra C7
estn orientadas hacia abajo, a diferencia de las torcicas, que se orientan hacia arriba. Este aspecto puede
ser til para diferenciar una costilla cervical de la primera costilla torcica.
Hueso
Se trata de analizar cada vrtebra de manera independiente. Es importante analizar la forma, el tamao, la
densidad y la textura. Existen numerosas alteraciones de la morfologa de los cuerpos vertebrales (Figura 11).
En caso de prdida de altura de un cuerpo vertebral, cabe diferenciar el aplastamiento (prdida generalizada
y homognea de altura) de la biconcavidad (prdida central de altura) o del acuamiento (prdida de altura
asimtrica, habitualmente de predominio anterior). Una incurvacin del platillo superior o un acuamiento
anterior indican fracturas por compresin. La incurvacin de ambos platillos (biconcavidad) es frecuente en la
osteoporosis. El defecto puntual de un platillo a menudo corresponde a una hernia intravertebral (intraesponjosa o de Schmrl), aunque tambin se observan depresiones centrales del platillo en la anemia de clulas
falciformes, por lo general con bordes ms angulados. En los pacientes jvenes, mltiples hernias intravertebrales con un ligero acuamiento anterior en mltiples vrtebras hacen sospechar una enfermedad de
Scheuermann. Un defecto en el borde anterior del cuerpo vertebral puede corresponder a una incipiente
afectacin infecciosa, a una fractura aguda en lgrima o a una vrtebra en limbo (vase ms adelante). Las
vrtebras cuadradas son caractersticas de la espondilitis anquilosante, mientras que las vrtebras en pez o en
bala lo son de la enfermedad de Morquio (congnita). Una incurvacin del borde posterior del cuerpo vertebral puede ser un signo indirecto de patologa tumoral dentro del foramen, como en la neurofibromatosis.
Normal
Aplastamiento
Biconcavidad
Acuamiento
Hernia intravertebral
Scheuermann
Tumor foraminal
Vrtebra en limbo
Sindesmofito
Hemangioma
Osteofito
Vrtebra en marco
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Figura 11. Esquema de diferentes alteraciones

de los cuerpos vertebrales.
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Evidentemente, la afectacin tumoral tambin altera la morfologa vertebral. La denominada vrtebra tuerta en proyeccin AP es caracterstica de la afectacin metastsica que
origina la destruccin del pedculo. Si se afectan ambos pedculos, la imagen es de vrtebra
ciega; se pierde la identificacin de ambos
ojos (pedculos) (Figura 12). En caso de acuamiento anterior de uno o ms cuerpos vertebrales en ausencia de traumatismo o asociado a un trauma leve, habra de diferenciarse la
afectacin osteoportica de la metastsica
(fractura patolgica).
Figura 12. Proyeccin AP de la columna vertebral torcica, en la que no se

aprecian los dos pedculos en la
vrtebra central (vrtebra ciega)
debido a afectacin metastsica.
No obstante, la radiologa simple no es una buena tcnica en lo que se refiere a detectar la afectacin tumoral
o infecciosa, que slo ser visible en fases evolucionadas, a excepcin posiblemente del mieloma mltiple.
Los picos osteofticos marginales son muy frecuentes. En general, se relacionan con patologa degenerativa,
su orientacin es horizontal al principio y despus se curvan hacia el cuerpo vertebral adyacente. Sin embargo, los picos que se orientan directamente en vertical indican la calcificacin de las fibras ms externas del
anillo fibroso y son caractersticos de la espondilitis anquilopoytica (sindesmofitos). La hipertrofia de las facetas articulares es otro hallazgo muy comn en los pacientes con patologa degenerativa. Aunque es menos
frecuente, las apfisis espinosas lumbares pueden presentar fenmenos degenerativos en el sndrome de roce
interespinoso (sndrome de Baastrup), causa de dolor lumbar (Figura 13).
Figura 13. Imagen sagital de TC de columna lumbar que muestra extensos cambios degenerativos tanto intervertebrales como en las apfisis espinosas debidos a osteocondrosis y a roce interapofisario (sndrome de
Baastrup), respectivamente. En la zona discal se observan la prdida de
altura del espacio intervertebral, fenmenos de vaco (gas intradiscal),
picos osteofticos anteriores, la irregularidad de los platillos y fenmenos esclerosos subcondrales en los cuerpos vertebrales. El disco L4-L5
muestra una ligera prdida de altura y gas, pero no alteraciones en los
platillos, mientras que el disco L5-S1 slo evidencia una prdida de altura. En las apfisis espinosas se observa una marcada irregularidad de
los bordes, con geodas subcondrales y ausencia de espacio entre ellas,
en especial en L4-L5.
El tamao de los cuerpos vertebrales aumenta de manera progresiva desde la regin cervical a la
lumbar, para luego disminuir desde el rea sacra al coxis. Un cuerpo vertebral de tamao disminuido
puede corresponder a una malformacin del desarrollo, mientras que una vr tebra de tamao aumentado puede indicar enfermedad de Paget.
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La densidad y la textura habituales de los cuerpos vertebrales son homogneas, pero se alteran en mltiples
patologas. Una alteracin frecuente es la debida a afectacin metastsica, blstica (formadora de hueso, hiperdensa) o ltica (destructora de hueso, hipodensa). Es menos comn observar un aumento difuso de la densidad
de un cuerpo vertebral (vrtebra de marfil), que puede deberse a una afectacin metastsica o a un linfoma y,
en raras ocasiones, a una afectacin infecciosa de lenta evolucin. Las estriaciones verticales (patrn en enrejado) o que presentan un patrn en panal son caractersticas de los hemangiomas, pero tambin se evidencian
en la enfermedad de Paget o en el mieloma mltiple de evolucin crnica. Una esclerosis en banda difusa de
los platillos vertebrales (patrn en jersey de rugby) sugiere hiperparatiroidismo u osteopetrosis, mientras que, si
afecta a todos los bordes del cuerpo (vrtebra en marco), sugiere enfermedad de Paget. Asimismo, es posible
apreciar alteraciones de la densidad en relacin con una inyeccin de cemento en una vertebroplastia.
Cartlago
Se han de valorar tanto los discos intervertebrales como las articulaciones interapofisarias. La prdida de
altura del espacio discal (intervertebral) es un signo de degeneracin discal en la radiologa simple. Se observan, adems, alteraciones de la densidad, como calcificacin, presencia de gas (fenmenos de vaco) o
material metlico (por una ciruga previa en la que se colocaron prtesis intersomticas).
Por lo general, el gas en un espacio discal se asocia con procesos de degradacin de las protenas en la
degeneracin discal (Figura 13), pero puede deberse a un fenmeno de vaco por hiperextensin. Es excepcional en la patologa infecciosa y su presencia ayuda a diferenciar ambas.
Respecto a las articulaciones facetarias, se ha de examinar su alineacin, su orientacin y su morfologa, a fin
de detectar subluxaciones o fenmenos degenerativos. Una subluxacin es un signo precoz de inestabilidad
mecnica y, adems, estrecha el foramen. La degeneracin articular se observa como hipertrofia facetaria, esclerosis subcondral, desarrollo de rebordes osteofitarios y disminucin del espacio articular (Figura 14).
En ocasiones, las facetas llegan a fusionarse. La hipertrofia facetaria causa con frecuencia estenosis del canal,
receso lateral y/o formenes, y puede originar el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro (espondilolistesis degenerativa).
Figura 14. Paciente de 35 aos que sufre dolor lumbar y contracturas musculares. La radiografa AP (izquierda) muestra una hipertrofia asimtrica de
la articulacin interapofisaria L4-L5 (punta de flecha). La proyeccin lateral (imagen central) confirma la hipertrofia facetaria, el adelgazamiento del espacio articular y el aumento de la densidad, que provoca una estenosis del foramen. Se trata con antiinflamatorios y presenta
una mejora parcial, pero posteriormente desarrolla clnica radicular y se le realiza una TC (derecha). La TC demuestra la hipertrofia degenerativa asimtrica de las apfisis articulares derechas y la estenosis del foramen.
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Partes blandas
En especial, se detectan anomalas en su densidad debido a la calcificacin, como los focos de osificacin del LLP, que pueden causar estenosis del canal o la calcificacin difusa tanto del LLA como del
LLP en la espondilitis anquilosante. Tambin se evidencian asimetras o atrofias, por ejemplo, de los
msculos psoas.
En el raquis cervical se han de valorar las partes blandas prevertebrales; en concreto, la distancia entre el
borde posterior de la columna de aire y el borde anterior del cuerpo vertebral (Figura 6). A la altura del
cuerpo vertebral C2 (espacio retrofarngeo), debe ser menor de 7 mm. A la altura de C6 (espacio retrotraqueal), ha de ser inferior a 22 mm en los adultos y a 14 mm en los nios. Un aumento del grosor de las
partes blandas en esta localizacin en un contexto clnico adecuado puede indicar hemorragia (en traumatismos) o absceso paravertebral (en infecciones).
Anomalas congnitas y del desarrollo

Las anomalas congnitas de la columna vertebral son enormemente variadas; no obstante, dado que son
poco frecuentes en general y a menudo se valoran mediante RM, slo se citar la escoliosis, que se observa
en edades ms avanzadas y cuya evolucin suele controlarse mediante radiografas.
La mayora de las anomalas congnitas se diagnostican al nacer o en la etapa fetal; en ocasiones, requieren cesrea y tratamiento inmediato, incluso tratamiento intratero. Algunas, sin embargo, se descubren
ms tarde.
De manera inicial, se diferencian las anomalas abiertas, en las que los componentes neurales quedan
expuestos al exterior, de las anomalas cerradas, en las que los elementos neurales estn cubiertos al
menos por piel. La piel en la zona de la anomala puede mostrar estigmas que permitan sospechar su
existencia, como focos de hirsutismo o manchas en vino de Oporto en la lnea media. Ante una anomala de la columna se han de considerar posibles anomalas asociadas en otros rganos; en especial, anomalas genitourinarias.
Disrafismos abiertos
El 99% corresponden a mielomeningoceles (Figura 15). La administracin de cido flico a las mujeres
que buscan quedarse embarazadas y durante el primer trimestre del embarazo ha reducido su incidencia
en los pases desarrollados de dos casos por cada 1.000 nacidos vivos a dos casos por cada 10.000 nacidos vivos. Su diagnstico se realiza intratero; corresponde a una lesin qustica, habitualmente lumbar,
que sobresale de la superficie posterior del tronco. Se asocia a espina bfida y a grados variables de anomalas de la fosa posterior (malformacin de Chiari de tipo II) o siringomielia, por lo que se recomienda
examinar la columna completa. La lesin est rellena de LCR y de un componente neural variable. El diagnstico precoz permite efectuar una cesrea programada y ciruga inmediata del defecto que minimice el
dao neurolgico.
Disrafismos cerrados con masa asociada
Son similares a los anteriores, forman una masa que rebasa los lmites del canal ver tebral, pero estn cubier tos por una capa de piel y grasa. Si la lesin contiene LCR y meninges, pero no un componente neural significativo, corresponde a un meningocele (o lipomeningocele), y el pronstico neurolgico es mucho mejor. Aunque suelen ser lumbares y posteriores, tambin existen meningoceles laterales o anteriores.
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Figura 15. Recin nacido a trmino que presenta un cuadro polimalformativo

que incluye un mielomeningocele lumbosacro. La RM prequirrgica
con imgenes sagitales potenciadas en T2 muestra una masa posterior en la regin lumbosacra rellena de lquido y de un componente de partes blandas que est en contacto con la superficie cutnea y que corresponde al tejido neural. Se identifica mejor en el
detalle (punta de flecha en imagen derecha). Ntese la diferente
morfologa de los cuerpos vertebrales, que es normal para la edad.
Disrafismos cerrados sin masa asociada

Las alteraciones no rebasan los lmites del canal, corresponden a lipomas intramedulares o del filum terminal, o bien al sndrome de mdula anclada. Si el lipoma es asintomtico y el cono medular finaliza a una altura normal (nunca por debajo del disco L2-L3), puede no requerir tratamiento. En caso de que el filum se halle engrosado (mayor de 2 mm) y el cono medular finalice por debajo del nivel L2-L3, puede desarrollarse
una clnica neurolgica del cono medular y beneficiarse de una intervencin quirrgica.
Los quistes neuroentricos tambin entraran en esta categora de disrafismos cerrados. La diastematomielia
corresponde a una mdula espinal dividida en dos por un tabique, que puede ser fibroso o estar osificado (ms
sintomtico). El seno drmico consiste en una comunicacin entre la piel y los tejidos profundos, incluso con el
espacio intramedular. Por la parte externa puede observarse una pequea irregularidad cutnea. En ocasiones,
causa infecciones o se asocia a otras anomalas. En las anomalas vertebrales en las que persisten tejidos fuera
de su lugar habitual, pueden desarrollarse tumores del tipo dermoide/epidermoide, hamartomas o teratomas.
La alteracin en la formacin y en la segmentacin de los cuerpos vertebrales vara desde casos extremos
de sndrome de regresin caudal y sirenomielia a pequeas anomalas asintomticas o que causan alteraciones de la alineacin vertebral, en especial escoliosis.
Escoliosis
Consiste en una curvatura de la columna vertebral en el plano coronal que se acompaa de rotacin vertebral. Por tanto, es visible en la proyeccin AP. Por el contrario, la cifosis es una incurvacin anterior en el
plano sagital y la lordosis una incurvacin posterior, y se evidencian en la proyeccin lateral. A menudo son
curvas mixtas; en especial, de tipo cifoescoliosis. La causa del 70% de las escoliosis es idioptica (Figura 16), y
su evolucin es benigna (hacia la resolucin) o progresiva. Un 10% de las escoliosis estn causadas por defectos congnitos, y en el otro 20% se trata de causas adquiridas conocidas.
Las escoliosis congnitas son el resultado de anomalas de la formacin y/o de la segmentacin de los
cuerpos vertebrales (Figura 17). Entre las anomalas de la formacin, existen agenesias parciales o completas de los cuerpos vertebrales, como acuamientos, hemivrtebras o vrtebras en mariposa (poseen una
hendidura sagital central). En las anomalas de la segmentacin falla la separacin de los cuerpos vertebra70
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Figura 16. Paciente de 14 aos que sufre escoliosis idioptica toracolumbar. La

proyeccin AP neutra (izquierda)
permite medir las curvas y determinar el grado de rotacin vertebral por el desplazamiento de las
apfisis espinosas. Se realiza, adems, el estudio funcional en flexin
izquierda (imagen izquierda) y derecha (no se muestra) para valorar
el grado de flexibilidad de la curva.
Figura 17. Tomografa lineal (tcnica especial de radiologa simple en la que el tubo
de rayos X se mueve formando un arco durante la obtencin de la radiografa) de columna torcica en un paciente que presenta mltiples
anomalas en la formacin de los cuerpos vertebrales (imagen en damero) de la regin torcica media, as como escoliosis secundaria. La morfologa del resto de los cuerpos vertebrales es normal para la edad.
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les. Debido al fallo de la segmentacin, no existe crecimiento en la zona fusionada por ausencia de cartlago, y s un crecimiento normal de la zona no fusionada, lo cual provoca una angulacin y, en consecuencia,
una curva anmala. Son las denominadas barras vertebrales unilaterales. Si la falta de segmentacin es
completa, bilateral, aparece la vrtebra en bloque. Las fusiones vertebrales en el raquis cervical se suelen
llamar, de un modo genrico, sndrome de Klippel-Feil.
En ocasiones, el tipo de alteracin determina el tipo de curva y la evolucin. Conocer de antemano la
probable evolucin de la escoliosis permite elegir el tratamiento ms adecuado y en el momento ms apropiado. Slo el 10%-25% de las escoliosis congnitas no progresan. La norma es la progresin significativa, en
especial en los casos de barra unilateral. En stos debe realizarse una fusin precoz del otro lado sin esperar
a que progresen, puesto que corregir la anomala posteriormente es mucho ms complicado. En el extremo
opuesto, una hemivrtebra de un lado compensada por otra hemivrtebra cercana contralateral suele ser
estable y no progresiva, y slo requiere un control evolutivo. Las hemivrtebras simples son las ms frecuentes y su evolucin es variable, por lo que suele controlarse su evolucin y, si progresan, se intervienen. En la
hipercifosis y en la hiperlordosis lo habitual es el tratamiento quirrgico en todos los casos debido a su carcter progresivo y potencial de lesin medular.
En este contexto cabe recordar que una escoliosis, incluso moderada, provoca una mayor prdida de
altura (y alteraciones ms graves) que una fusin quirrgica precoz del defecto. El objetivo principal
de la ciruga es impedir la progresin; constituye un objetivo secundario corregir en lo posible la curva
existente.
En general, los controles se realizan mediante radiografas simples, en las que, adems de medir la convexidad de la curva, hay que determinar el grado de rotacin vertebral, el potencial de crecimiento de la convexidad y la flexibilidad de la curva. La evaluacin radiolgica debe ser precisa y consistente en los distintos
controles.
Por lo general, se efectan proyecciones AP y laterales de la columna completa. Se puede realizar una proyeccin AP adicional centrada en la curva para valorar mejor la angulacin y la rotacin de las vrtebras.
Tambin se llevan a cabo proyecciones AP funcionales (en flexin lateral o bending test) cuando se quiere
determinar el grado de flexibilidad de la curva (Figura 16).
Ante una escoliosis congnita deben buscarse anomalas asociadas en la columna y en otros rganos y, para ello, habr que recurrir a exploraciones complementarias como la TC (para alteraciones seas), la urografa intravenosa (para alteraciones genitourinarias) o la RM (para alteraciones medulares o radiculares).
La anomala vertebral provoca una curva primaria que, en general, se trata de compensar con curvas secundarias por encima y por debajo. Las anomalas lumbosacras carecen de esa capacidad de compensacin
y suelen provocar escoliosis ms graves, al igual que en la regin cervical, que ocasionan la desviacin de la
cabeza.
La medicin precisa de la curva es fundamental, no slo para valorar la progresin, sino tambin para valorar la respuesta a los tratamientos. Se describir nicamente el mtodo de Cobb para medir las curvas y
el grado de rotacin, aunque existen otros mtodos. En cuanto a la determinacin del grado de la curva
escolitica, se ha de definir cules son las vrtebras lmite. La vrtebra lmite superior de la curva es aquella
que muestra un grado mximo de angulacin hacia la convexidad en su lmite (platillo) superior. La vrtebra lmite inferior debe cumplir la misma condicin, pero en su borde inferior. Al prolongar lneas tangenciales al borde superior de la vrtebra lmite superior y al borde inferior de la vrtebra lmite inferior,
se obtiene un ngulo en su interseccin (ngulo a). Si la interseccin ocurre fuera del margen de la radiografa, se pueden trazar lneas perpendiculares a las mismas que se crucen dentro de la radiografa y que
formarn un ngulo idntico (que se denomina ngulo b). Segn los grados del ngulo de la curva, existen
siete grupos de escoliosis.
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El mtodo de Cobb para determinar la rotacin vertebral consiste en identificar el grado de lateralizacin
de la apfisis espinosa en la proyeccin AP. En condiciones normales, la apfisis espinosa aparece centrada
en el cuerpo vertebral (posicin a). Conforme la vrtebra gira, se va desplazando lateralmente en tres grados (b, c y d). En el grado d la espinosa se superpone con el borde lateral del cuerpo vertebral, y los grados
b y c son posiciones intermedias.
A fin de establecer la madurez del esqueleto (y, en consecuencia, el potencial de progresin), se
pueden estudiar las apfisis ver tebrales (platillos) o las crestas ilacas (mtodo de Risser). Una apfisis ver tebral discontinua o continua, pero que no se encuentra fusionada con el resto del cuerpo
ver tebral, indica inmadurez esqueltica. Del mismo modo, la apfisis de la cresta ilaca crece medialmente para fusionarse despus.
En los casos en los que se realice un control evolutivo es fundamental mantener siempre los mismos criterios en la realizacin de las radiografas y en la evaluacin de las curvas; no slo se ha de tener en cuenta
el ltimo estudio, sino tambin los anteriores. En la fase de crecimiento rpido (en los primeros cuatro aos
y en la adolescencia), deben efectuarse controles de manera ms frecuente. Las escoliosis congnitas suelen
consistir en curvas rgidas que no responden al tratamiento ortsico.
Sndrome traumtico
Fracturas
Las fracturas de la columna vertebral ocurren fundamentalmente en los hombres (80%) de mediana edad
(20-50 aos) y se relacionan con accidentes de trfico, con accidentes laborales que comportan una cada
de altura o con la prctica de deportes como el buceo o el esqu. La mayora son torcicas o lumbares, pero las que suponen un mayor riesgo de lesin medular son las cervicales. El estudio de la columna tras un
traumatismo es uno de los mayores retos para el radilogo, ya que pueden existir mltiples lneas que simulan una fractura, lo que obliga a realizar un estudio comparativo y un diagnstico diferencial entre una supuesta imagen de fractura y otras lneas o soluciones de continuidad sea normales que corresponden a
articulaciones entre distintos huesos, suturas o focos de sincondrosis en los nios (componente cartilaginoso temporal entre ncleos de osificacin), defectos de osificacin, etc. En los pacientes peditricos la simetra,
la localizacin, los mrgenes (esclerosos, densos) y la edad ayudan a diferenciar una sincondrosis abierta de
una fractura. Los bordes esclerosos tambin contribuyen a diferenciar un defecto del desarrollo o una fractura crnica de una fractura aguda.
Tanto en los nios como en los adultos es fundamental determinar si existe alguna lesin sea
subyacente que haya facilitado la fractura (en especial, si el traumatismo ha sido leve), como metstasis, osteoporosis, infeccin, espondiloar tritis inflamatoria, etc. Este tipo de fracturas se denominan,
de manera genrica, patolgicas. Se deben sospechar siempre que se constate una desproporcin
entre la gravedad del traumatismo y la afectacin sea. La destruccin o insuflacin sea, el aumento
de par tes blandas, las lesiones en otras zonas o cuyo tiempo de evolucin es distinto, o los antecedentes personales del paciente pueden sugerir una patologa preexistente. La diferenciacin entre las
fracturas patolgicas metastsicas y las osteoporticas, un problema frecuente en los pacientes mayores y/o que padecen un tumor primario conocido, se desarrolla en este captulo dentro del apartado Sndrome doloroso.
Adems de la patologa propia de la columna, otras lesiones importantes pueden asociarse a las fracturas
vertebrales, como son las lesiones medulares directas, las roturas durales con herniacin medular o fstula de
LCR, los hematomas epidurales o subdurales, la diseccin de las arterias cervicales, las fstulas arteriovenosas
durales o las herniaciones discales traumticas.
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La postura en el momento del traumatismo y el tipo de traumatismo determinarn el tipo de fractura; se

distinguen fracturas causadas por compresin, por hiperflexin o por hiperextensin, y pueden tener adems un componente de rotacin o de distraccin-separacin. Existen numerosas clasificaciones y tipos de
fractura, cuya descripcin detallada excede los objetivos del presente captulo.
Tipos de fractura
Como clasificacin general se diferencian cuatro tipos:

Fracturas por compresin: se deben al aumento de las fuerzas axiales sobre los cuerpos ver tebrales, por ejemplo, por un traumatismo craneal o por una cada de pie desde cier ta altura. Se
produce un aplastamiento del cuerpo ver tebral o un estallido del mismo en mltiples fragmentos desplazados de manera excntrica. En general, respetan los elementos seos posteriores y
los ligamentarios.
Fracturas en hiperflexin: se ocasiona un dao fundamentalmente ligamentario posterior, que no implica
por necesidad una lesin sea. Provoca subluxacin anterior y angulacin de la porcin superior respecto a
la inferior, as como el aumento de la distancia entre las apfisis articulares y las espinosas, todo lo cual se
evidencia en la radiografa lateral. Se trata de fracturas inestables que con frecuencia comportan dao medular. Si existe lesin sea, suele producirse en la zona anterior del cuerpo vertebral. Si adems de hiperflexin existe rotacin, puede asociarse a subluxacin o luxacin facetaria unilateral.
Fracturas en hiperextensin: se producen en los elementos del arco posterior, en general en las lminas,
por una hiperextensin brusca. Se deben sospechar siempre que el traumatismo sea en hiperextensin
y exista una prdida de la alineacin, aunque sea mnima, del borde posterior del canal vertebral (lnea
espinolaminar). Si adems existe rotacin, puede asociarse a subluxacin o luxacin facetaria unilateral.
Fracturas por cizallamiento-distraccin: las provocan fuerzas en distintas direcciones que desplazan una
porcin de la columna sobre otra; en general, ocasionan dao ligamentario e inestabilidad. Pueden asociarse a la hiperflexin o a la hiperextensin. Un ejemplo tpico es la fractura del cinturn de seguridad: en caso de que slo se lleve en la cintura, en una desaceleracin brusca la porcin inferior de la columna lumbar
se queda fija y la superior se desplaza hacia adelante, por lo que existe un componente de hiperflexin.
Sin embargo, el dato ms relevante es la estabilidad de la lesin, que en esencia est relacionada con la integridad de los ligamentos. La rotura de los mismos se traduce en prdidas de la alineacin de los elementos vertebrales o en el aumento del espacio normal entre ellos. La presencia de signos de inestabilidad en la
radiologa simple o en la TC, con clnica neurolgica o sin ella, indica que la lesin es mayor, mientras que,
en ausencia de signos de inestabilidad, no habr clnica neurolgica y ser una lesin menor. No obstante,
la valoracin de la estabilidad, en especial del trauma cervical, no es fcil e incluso puede variar con la evolucin de la lesin.
Trauma cervical
Las graves consecuencias derivadas de una lesin vertebral que pasa desapercibida obligan, en general, a
una utilizacin excesiva de las pruebas de imagen, que son normales hasta en el 98% de los casos en algunas
series. Ello conlleva un enorme gasto econmico, por lo que se han desarrollado guas clnicas para identificar los casos que precisan pruebas de imagen y cul es la prueba de eleccin, y que se basan en los mltiples estudios realizados al respecto. Uno de los principales es el estudio NEXUS, sobre ms de 34.000 pacientes, segn el cual no se recomienda practicar ninguna prueba de imagen, por el bajsimo riesgo de lesin
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que existe, en los pacientes que cumplen los siguientes criterios (denominados de exclusin): ausencia de tirantez o dolor cervical, de clnica neurolgica focal, de disminucin del nivel de consciencia, de intoxicacin
por alcohol o drogas, y de otras lesiones dolorosas que puedan distraer la atencin del paciente. Es decir, si
el individuo no sufre dolor cervical ni una clnica neurolgica focal y no presenta otro factor que impida una
correcta valoracin, no se aconseja realizar ninguna prueba de imagen. Siguiendo estos criterios, algn estudio posterior concluye que incluso la ingesta de alcohol o la existencia de otras lesiones dolorosas no impiden una correcta exploracin del cuello si el valor del nivel de consciencia, segn la escala de Glasgow, es
mayor de 13. Por el contrario, en los sujetos que poseen un alto riesgo de fractura, como los que han sufrido traumatismos de alta energa o que presentan parmetros clnicos de riesgo, se recomienda efectuar directamente una TC. No obstante, slo se trata de recomendaciones.
En caso de que se requiera una prueba de imagen, el procedimiento habitual es solicitar de manera inicial
radiografas simples en las proyecciones AP, lateral y transoral. Proyecciones adicionales como las oblicuas
para los agujeros de conjuncin, las de los pilares, las funcionales o del nadador (para C7, T1 y T2) son menos frecuentes. Sin embargo, en los pacientes que han sufrido traumatismos graves pueden ser difciles de
realizar y de interpretar; la sensibilidad puede ser limitada incluso si se llevan a cabo de manera adecuada.
Por ello, cada vez es ms comn solicitar una TC cuando est disponible, en especial si se dispone de equipos multicorte, bien directamente en los pacientes con riesgo moderado-alto de lesin, bien cuando se
aprecie una lesin en las radiografas o cuando stas sean inadecuadas o no sean diagnsticas. La RM se reserva para valorar a los pacientes que presentan clnica medular o dficits neurolgicos no explicables por
los hallazgos de las radiografas/TC, o bien, de manera previa a una intervencin quirrgica, para detectar lesiones ligamentarias o discales asociadas que puedan modificar el abordaje. Si la RM est contraindicada o
no se encuentra disponible, es posible practicar una mielografa-TC.
En la radiologa simple la proyeccin lateral es, en general, la ms til (Figura 6). Permite identificar los arcos anterior y posterior del atlas y su relacin con la apfisis odontoides, con los cuerpos y las espinosas de
los cuerpos cervicales, y con las partes blandas prevertebrales. El espacio articular atloodontoideo no debe
superar los 3 mm en los adultos y los 3,5 mm en los nios, y la distancia entre el basion (borde anterior
del agujero occipital) y la apfisis odontoides no debe sobrepasar los 5 mm en los adultos y los 10 mm en
los nios. En ocasiones, la inestabilidad slo se apreciar en las radiografas realizadas en flexin o en extensin, que deben realizarse bajo control radiolgico por personal experimentado, ya que, si existe inestabilidad, se pueden provocar lesiones. En los nios la distancia atloodontoidea en la flexin es normal por debajo de los 5 mm.
La proyeccin AP sirve para evaluar los cuerpos vertebrales de C3 a C7 y las articulaciones uncovertebrales. Con objeto de valorar C1-C2 en proyeccin AP, se puede realizar una proyeccin transoral. Para
examinar los formenes se dispone de las proyecciones oblicuas, pero no son habituales.
La TC ofrece una sensibilidad mayor en la identificacin de fracturas y de alteraciones de las partes blandas, en especial con los actuales equipos multicorte, que permiten un tiempo de adquisicin mnimo y reconstrucciones multiplanares.
Sin pretender realizar una revisin exhaustiva, se comentan a continuacin los tipos de fractura cervical
ms caractersticos y/o cuya expresin radiolgica es tpica.
Fracturas occipitovertebrales
Fracturas de los cndilos occipitales: son infrecuentes y muy difciles de visualizar en la radiologa simple,
por lo que requieren un alto grado de sospecha. Pueden aparecer por compresin (estables) o por rotacin (inestables).
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Luxaciones occipitovertebrales: se trata de fracturas inestables y con frecuencia letales; se produce la

prdida de la alineacin entre los cndilos occipitales y las masas laterales del atlas. Como se ha comentado, la distancia desde el basion hasta la punta de la odontoides no debera superar los 5 mm en los
adultos y los 10 mm en los nios. Por lo general, ambos tipos de fractura son consecuencia de traumatismos de alta energa (sobre todo, accidentes de trfico) y se evalan mejor mediante TC con reconstrucciones multiplanares.
Fracturas de C1 y C2
Fractura de Jefferson: se produce por la compresin de C1 tras un traumatismo en el vrtex craneal. La

presin se transmite directamente por los cndilos occipitales a las masas laterales del atlas, que se desplazan de manera lateral y provocan roturas simtricas de los arcos anterior y posterior, y del ligamento
transverso del atlas (Figura 18). Se trata de una fractura inestable. En el diagnstico diferencial de todas
las fracturas de C1 deben considerarse los defectos congnitos, como hendiduras o hipoplasias, que son
relativamente frecuentes. Estos defectos muestran bordes esclerosos y redondeados, y en la gran mayora de los casos se localizan en la lnea media.
Figura 18. Imgenes de TC en los planos axial (izquierda) y coronal (derecha), que muestran una fractura de los arcos anterior y posterior del atlas, el
desplazamiento lateral de los fragmentos del atlas y la prdida de la alineacin atloodontoidea, debida probablemente a una rotura del ligamento transverso del atlas.
Fractura de la apfisis odontoides: se produce por flexin y puede asociarse a subluxacin anterior de C1 o
C2. Existen mltiples clasificaciones, pero la que se emplea con ms frecuencia es la de Anderson y D'Alonzo,
dado que se centra en la valoracin de la estabilidad de las fracturas. Las divide en tres tipos. Las de tipo I son
fracturas del cuerpo de la odontoides, en general oblicuas, que no afectan a la base de la misma. Se consideran estables y el tratamiento es, por lo general, conservador. Las de tipo II son fracturas transversas en la base
de la apfisis odontoides e inestables. En un gran porcentaje de los casos tratados de manera conservadora,
los fragmentos carecen de unin, por lo que el abordaje habitual consiste en la fusin quirrgica. Las de tipo III
son fracturas de la base de la odontoides que se extienden al cuerpo de C2 y se consideran estables; su tratamiento es, a menudo, conservador. Adems de visualizar directamente la lnea de fractura, se identifican desplazamientos de C1 y de la odontoides sobre C2 en la proyeccin lateral. En el diagnstico diferencial se en76
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cuentran los defectos de formacin de la odontoides (en especial, os odontoideum, un defecto en la fusin de
la punta de la odontoides con el resto de la misma) o del tercer cndilo occipital (ambas anomalas presentan
borde escleroso), as como la afectacin metastsica o la artritis reumatoide.Tambin es habitual identificar
una pequea irregularidad transversal endomedular en la base de la odontoides en la zona de unin con el
resto de C2, pero que no implica defecto de la cortical.
Fractura del ahorcado (hangman): consiste en una lesin en hiperextensin que provoca la fractura bilateral de los pedculos de C2 y el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral respecto al arco posterior y a C3. Una fractura similar, la espondilolistesis traumtica de C2, ocurre en los accidentes de coche
en los que la barbilla o la cara chocan contra el volante, el salpicadero o el parabrisas, lo que ocasiona
una hiperextensin del cuello. La radiografa lateral es fundamental para constatar si slo existe fractura
o si se asocia a desplazamiento, que indicar dao ligamentario e inestabilidad. La fractura puede asociarse a una fractura conminuta (en estallido) del cuerpo de C2. En ocasiones, aparece una imagen similar
en los nios por pseudoluxacin o por laxitud ligamentaria, y en la espondillisis no traumtica.
Fracturas de C3 a C7
Fractura en estallido (burst): se produce por compresin y su mecanismo es idntico al de la fractura de

Jefferson de C1, pero en los cuerpos cervicales bajos; se hernia el ncleo pulposo dentro del cuerpo
vertebral, el cual estalla en mltiples fragmentos, que por lo general se desplazan excntricamente. El
fragmento posterior desplazado puede lesionar la mdula espinal. No obstante, si el complejo ligamentario posterior est ntegro, que es lo habitual, se trata de una fractura estable.
Fractura en lgrima (teardrop): se produce en flexin y es la forma ms grave e inestable de fractura
cervical. Incluye subluxacin vertebral, fractura de los elementos posteriores y lesin del componente
de partes blandas, que comprende el ligamento amarillo y la mdula espinal. De manera caracterstica,
la lesin medular es anterior, origina paraplejia y prdida de la sensibilidad termoalgsica, pero mantiene la sensibilidad propioceptiva (cordones posteriores). Adems, la tensin sobre el LLA provoca una
rotura del mismo y el arrancamiento de un fragmento seo triangular del cuerpo vertebral, que tiene
forma de lgrima. Un fragmento similar se observa en la fractura en lgrima en extensin, pero se trata
de una fractura estable completamente distinta. Tambin existe una anomala denominada vrtebra en
limbo (limbus), en la que se observa una imagen similar provocada por una herniacin intravertebral
durante la infancia que separa un fragmento seo anterior del resto de la vrtebra e impide que vuelva a unirse. Se aprecian bordes esclerosos (densos).
Fractura del paleador de arcilla (clay-shoveler): consiste en la fractura de la apfisis espinosa de C6 o C7 debida a la tensin ejercida por el componente ligamentario en la flexin enrgica aguda del cuello. Si bien en
su origen se denomin as por aparecer en individuos de dicha profesin, en la actualidad se debe sobre
todo a accidentes de trfico. Es una fractura estable, fcil de detectar en la proyeccin lateral siempre que
las espinosas de C6 y C7 resulten visibles. En la proyeccin AP aparece una doble imagen de apfisis espinosa en un cuerpo vertebral, una sobre otra, debido al desplazamiento caudal del fragmento libre.
Fractura con acuamiento (wedge): se trata de una fractura por compresin en la que el cuerpo vertebral cede en su zona anterior, lo que origina una imagen de vrtebra en cua. Se considera una fractura
estable, porque el componente ligamentario, aunque se distiende, no est roto.
Bloqueo facetario: puede ser uni- o bilateral e implica la rotura ligamentaria y el desplazamiento de la
apfisis articular superior de la vrtebra inferior por detrs de la inferior de la vrtebra superior, donde
queda encajada (bloqueada). Origina mltiples roturas ligamentarias; se trata, por tanto, de lesiones inestables que a menudo implican lesin medular, especialmente si es bilateral. Si existe rotura ligamentaria
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y luxacin, pero no llegan a encajarse por detrs (no quedan bloqueadas), se denominan facetas acabalgadas. Estas lesiones se aprecian mejor en la proyeccin lateral, en la cual se evidencian la prdida de la
alineacin de los cuerpos vertebrales y la luxacin facetaria. En la proyeccin AP se observa una apfisis
espinosa desalineada, desplazada por la rotacin del cuerpo vertebral, en el bloqueo unilateral.
Trauma torcico y lumbar
Para la valoracin torcica se realizan de manera rutinaria proyecciones AP y laterales, mientras que para
la lumbar se pueden aadir proyecciones oblicuas, en especial en el examen de las articulaciones interapofisarias y de la porcin interarticular del arco posterior. En la columna lumbar los cuerpos vertebrales L5 y S1
se visualizan peor en la proyeccin AP, debido a su orientacin inclinada, y pueden requerir una proyeccin
especfica ligeramente angulada en sentido caudocraneal. Las indicaciones de la TC y de la RM son similares
a las de la columna cervical.
En la regin toracolumbar el estudio de la estabilidad de las lesiones agudas se basa en la localizacin de
las fracturas segn el modelo de las tres columnas o pilares (vase el apartado Recuerdo anatmico). Si
se afecta slo una columna, se considera estable (y, por tanto, susceptible de tratamiento conservador); si se
afectan las tres, inestable; y, si se afectan dos, puede ser estable o inestable segn la extensin.
Tipos de fractura
Fractura con acuamiento: se aplasta el cuerpo vertebral, en general en su zona superior, a causa de
flexin anterior o lateral y compresin. Afecta exclusivamente a la columna anterior y es, por consiguiente, estable. Provoca una morfologa en cua del cuerpo vertebral, que se evidencia en la proyeccin AP si el acuamiento es lateral o en la proyeccin lateral si el acuamiento es anterior. Ha de diferenciarse de la fractura por flexin-distraccin (de Chance), de la fractura en estallido, de la fractura
patolgica y de la cifosis debida a la enfermedad de Scheuermann.
Fractura en estallido: al igual que en el raquis cervical, se debe a fuerzas de compresin axial que afectan
a las columnas anterior y media, y que producen una fractura conminuta del cuerpo vertebral con desplazamiento excntrico de los fragmentos y prdida de altura global del cuerpo vertebral. El fragmento
posterior puede comprimir la mdula espinal. Se debe diferenciar del acuamiento.
Fractura de Chance: as denominada por el mdico que la describi, tambin se llama fractura del cinturn de seguridad, dado que se observa en pacientes que han sufrido un accidente de trfico en el que
slo llevaban cinturn de seguridad en la cintura. En estas circunstancias la parte inferior de la columna
queda fija por el cinturn y la parte superior se desplaza hacia adelante. En la descripcin de Chance se
produce una fractura horizontal que, desde la apfisis espinosa, avanza por las lminas, los pedculos y el
cuerpo vertebral, pero no causa una lesin ligamentaria, por lo que tiende a ser estable. El espectro de
las fracturas debidas al cinturn de seguridad es, sin embargo, ms amplio y afectan tambin a los elementos ligamentarios de las columnas posterior y media; por tanto, son inestables en ocasiones.
Fracturas-luxaciones: implican la afectacin de los tres pilares y desplazamiento. Se consideran, por consiguiente, inestables. Los hallazgos dependen del mecanismo de lesin; sin entrar en detalles, se distinguen: el cizallamiento anterior y el posterior, en que un cuerpo vertebral se desplaza en bloque sobre
otro y se rompen todos los elementos ligamentarios y el disco, pero los cuerpos vertebrales se mantienen potencialmente intactos (Figura 19); la lesin en flexin-rotacin, que ocasiona un menor desplazamiento anterior, pero que se suele asociar a lesin sea en el cuerpo vertebral; y la lesin en flexin-distraccin, en que predomina la angulacin con separacin interespinosa y subluxacin anterior.
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Figura 19. Reconstruccin sagital

de TC de un paciente
que presenta fracturaluxacin y seccin medular tras un accidente
de moto. Se observa
un marcado desplazamiento anterior del
componente superior,
que ocasiona la fractura en lgrima del borde
superior del cuerpo
vertebral inferior (punta de flecha) y la rotura
de elementos del arco
posterior. Sugiere una
fractura por cizallamiento e hiperflexin,
en la que la parte inferior es detenida de manera brusca y la superior se desplaza y angula anteriormente.
Espondillisis y espondilolistesis
Se considera espondillisis la fractura de la

porcin interarticular (pars interarticularis o istmo) del arco posterior, que se localiza entre el
origen de la apfisis articular superior y el origen
de la inferior. Quedan separados, por un lado, el
cuerpo vertebral, los pedculos, las apfisis transversas y las apfisis articulares superiores, y por
el otro, las apfisis articulares inferiores, las lminas y la apfisis espinosa, que pueden ser uni- o
bilaterales. Casi siempre ocurre en la zona lumbar baja, en especial en L5. Su etiologa puede
ser traumtica aguda, por estrs crnico (es la
ms frecuente, sobre todo en jvenes deportistas) o incluso por un defecto congnito de la
porcin interarticular. Causa lumbalgia o ciatalgia,
pero rara vez provoca estenosis del canal por s
misma. Sin embargo, en ocasiones la espondillisis produce un desplazamiento anterior de la faceta y una espondilolistesis o desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre otro, que s puede provocar estenosis
del canal y de los formenes (Figura 20).
En la espondillisis displsica existe una lesin preexistente de la porcin interar ticular
que facilita la rotura y dificulta la consolidacin, y que puede generar una pseudoar trosis
y el crecimiento de material fibrocar tilaginoso.
En este caso, s compromete el foramen neural y la emergencia radicular en ausencia de
espondilolistesis, pero es una presentacin infrecuente.
Figura 20. Proyeccin lateral de la
La lnea radiolucente de la espondillisis se
columna lumbar en
evidencia ya en la radiografa lateral y, con ms
la que se identifica una
espondillisis bilateral
facilidad, en las proyecciones oblicuas (Figura 9),
(punta de flecha) con
aunque en ocasiones es muy difcil de detectar.
anterolistesis leve de
No obstante, si existe espondilolistesis asociada,
L5 sobre S1 (grado 1-2,
en torno a un 25% del
en la proyeccin lateral se diferencia la espondicuerpo vertebral).
lolistesis por espondillisis de la espondilolistesis
de tipo degenerativo. Para ello se tiene que determinar la altura a la que se localiza la prdida de la alineacin de las apfisis espinosas. En los casos
de espondilolistesis por espondillisis, el escaln se sita por encima de la lnea de desplazamiento,
mientras que en la espondilolistesis degenerativa se halla por debajo. Se debe a que, en la verdadera espondilolistesis, la espinosa del cuerpo afecto es la que provoca el escaln al separarse del cuerpo, mientras que, en la degenerativa, permanece unida y alineada, y es la espinosa de la siguiente vrtebra la que
produce el escaln. Gracias a este signo, se puede prescindir de las proyecciones adicionales para evaluar la porcin interespinosa y es suficiente una proyeccin lateral, aunque no se detecte la espondillisis
propiamente.
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A pesar de que existen mltiples clasificaciones en el estudio de la espondilolistesis, es preciso determinar el nivel
vertebral, el grado y la direccin del desplazamiento, as como la etiologa probable. El grado de espondilolistesis se
clasifica del 1 al 4 segn la escala de Meyerding. El grado 1 significa un desplazamiento inferior a un cuarto de platillo
(<25%); el grado 2, un desplazamiento entre uno y dos cuartos (25%-50%); el grado 3, un desplazamiento entre
dos y tres cuartos (50%-75%); y el grado 4, un desplazamiento superior a tres cuartos (75%-100%). En ocasiones,
se refiere espondilolistesis grado 5 o espondiloptosis cuando el cuerpo vertebral se ha desplazado completamente
y se ha cado por delante del cuerpo vertebral inmediatamente inferior. La direccin del desplazamiento es anterior en la gran mayora de los casos (anterolistesis), pero puede ser posterior (retrolistesis) o lateral.
Entre las causas de espondilolistesis se encuentran: la espondillisis, la degeneracin facetaria, los traumatismos y las alteraciones seas congnitas o adquiridas.
La espondilolistesis espondiloltica (o stmica) ocurre de manera predominante por el estrs crnico de la
porcin interarticular, es tpica de hombres jvenes deportistas, se produce hasta en el 7% de la poblacin y
puede ser asintomtica. La espondillisis se debe con menos frecuencia a un defecto congnito (displasia) o
a un traumatismo agudo.
En ausencia de rotura de la porcin interarticular, el desplazamiento suele producirse por degeneracin
discal y facetaria, y se denomina espondilolistesis degenerativa. Constituye la principal causa de espondilolistesis en los adultos, en especial en las mujeres.
Se denomina espondilolistesis traumtica a la que ocurre tras fracturas inestables que afectan a elementos
diferentes de la porcin interarticular.
Las espondilolistesis degenerativas o por espondillisis unilateral son, en general, leves, mientras que pueden ser graves y provocar la estenosis del canal y foraminal cuando se trata de espondillisis bilateral.
La espondillisis y/o la espondilolistesis son relativamente frecuentes en poblacin asintomtica. Sin embargo, pueden causar dolor e inestabilidad, y simular una patologa degenerativa por la clnica y por la imagen. En
los casos ms graves originan una clnica de cola de caballo. Cuando se producen desplazamientos menores,
debe decidirse si es necesaria la intervencin quirrgica, en especial en los pacientes jvenes, en los que la espondilolistesis tiende a aumentar con el crecimiento. En los desplazamientos mayores se requiere ciruga y la
cuestin es cul debe ser la intervencin. Frente a cualquier intervencin quirrgica es importante haber descartado la espondillisis como causa de la espondilolistesis, dado que requerir un tratamiento especfico.
En la radiologa simple se utilizan las proyecciones AP y, sobre todo, lateral para identificar la espondilolistesis; las oblicuas se emplean en la espondillisis y evidencian la imagen ya descrita de perro con collar o perro
degollado. En el estudio de la estabilidad se pueden utilizar radiografas laterales en flexin y en extensin.
La deteccin de la espondillisis es la nica indicacin en la que la TC es claramente superior a la RM. La
espondillisis se identifica en el plano axial como una interrupcin del arco posterior a la altura de la porcin
interarticular (entre el origen de la apfisis articular superior y el origen de la inferior), que constituye el punto ms dbil del arco posterior. En el plano sagital puede ser difcil valorar la porcin interarticular, puesto que
en condiciones normales puede mostrar una zona de distinta seal/densidad, en especial si est adelgazada.
Sndrome doloroso
La patologa dolorosa cervical y lumbar aguda es muy frecuente y, en general, de naturaleza benigna, transitoria y autolimitada. Por ello, no se recomienda realizar ninguna prueba de imagen en ausencia de signos
de alerta, como trauma reciente, prdida de peso de causa no aclarada, fiebre, inmunosupresin, antecedentes de neoplasia o de consumo de drogas por va intravenosa, tratamiento con corticoides, osteoporosis y
edad menor de 20 aos o mayor de 55. S se aconseja efectuar pruebas de imagen si el dolor se prolonga
y no remite, o bien si presenta una clnica radicular o neurolgica focal.
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En los pacientes menores de 20 aos, en especial en los nios, el dolor se asocia de manera ms habitual
a espondillisis y a patologas ms serias, por ejemplo, una espondilodiscitis, una leucemia, una histiocitosis X
o un osteoma osteoide.
En todo paciente que presenta dolor agudo y signos de alerta, o que no responde al tratamiento conservador, se recomienda realizar una radiografa simple en proyecciones AP y lateral como primera valoracin.
En caso de que sea normal o muestre cambios degenerativos leves o deformidades traumticas crnicas, no
se aconseja practicar ninguna otra prueba de imagen si no se aprecia una clnica neurolgica u otro sntoma
preocupante. En presencia de clnica neurolgica o de alteraciones destructivas en la radiografa simple, se
recomienda realizar siempre una RM. Si la RM no se halla disponible o est contraindicada, una TC con contraste intratecal (mielografa-TC) sera la tcnica de eleccin o, en su defecto, una TC sin contraste.
La patologa degenerativa en la columna vertebral es enormemente comn (Figuras 13 y 14), hasta el
punto de que ciertos cambios menores, como pequeos picos osteofticos marginales, deshidratacin discal, etc., se consideran normales con la edad, aunque sean sintomticos. Por ello, si siempre es primordial
la correlacin entre la clnica y los hallazgos radiolgicos, en la patologa degenerativa de la columna lo es
an ms, dado que muchos pacientes con patologa degenerativa, incluso grave, se encuentran asintomticos. Por otro lado, la gran mayora de los pacientes de edad avanzada a los que se les efecte una prueba
de imagen porque sufren dolor van a manifestar fenmenos degenerativos, que pueden ser la causa del
mismo o no.
En este apartado se explicarn fundamentalmente la hernia discal, la patologa degenerativa (discal, de platillos y facetaria), la estenosis del canal y foraminal, y el dolor posquirrgico; asimismo, se har una breve resea sobre los aplastamientos vertebrales osteoporticos y sobre cmo diferenciarlos de los metastsicos,
ya que son causa de dolor con relativa frecuencia. Otras causas de dolor, como las infecciones, los traumatismos, los tumores o las afecciones inflamatorias, se desarrollan en sus apartados especficos.
Hernia discal
A menudo, es causa de dolor lumbar y/o radicular, en especial en los jvenes y tras realizar algn esfuerzo fsico. El disco interver tebral carece de inervacin, a excepcin quizs de la capa ms externa,
y el dolor provocado por la patologa discal se debe, esencialmente, a su accin sobre las estructuras
adyacentes, como ligamentos, vr tebras y races nerviosas. El dolor puede ser local o estar referido a
otra zona.
En la radiologa simple slo es posible evaluar la amplitud y la densidad del espacio intervertebral, as
como las alteraciones en los platillos vertebrales, a menos que se inyecte contraste en el interior del disco o del saco tecal, prueba que no forma parte de las exploraciones diagnsticas habituales. Por lo general, la disminucin de la amplitud del espacio intervertebral se debe a un menor volumen del disco. Esto
ocurre de manera fisiolgica con la edad, ya que el ncleo pulposo pierde contenido hdrico (deshidratacin); pero tambin puede suceder cuando parte del contenido discal se hernia fuera del espacio intervertebral, al ceder o al romperse los ligamentos paravertebrales. En ocasiones, se observa gas en el interior de un disco degenerado (Figura 13) y, de forma excepcional, ste pasa al componente herniado y acta como contraste negativo, lo que permite detectar la hernia. Por el lado contrario, son relativamente
frecuentes las herniaciones discales que en las radiografas simples se aprecian normales. Por ello, las
pruebas habituales para la valoracin discal son la TC con contraste intratecal o sin l y, ms frecuentemente, la RM sin administracin de contraste. Aunque la sensibilidad y la especificidad de la TC y de la
RM en la deteccin de las hernias discales son similares, se considera que la RM es globalmente mejor para valorar los discos, aporta informacin adicional que no aporta la TC y no utiliza radiacin ionizante o
contraste intratecal.
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En la TC el material discal es ms denso que el del resto de los componentes del canal, lo que permite su
identificacin (Figura 21). Adems, la hipodensidad normal del componente graso de los recesos laterales
hace posible reconocer la raz en el interior del receso lateral y del foramen, al menos en la regin lumbar.
Dicha hipodensidad desaparecer en caso de ocupacin de los mismos por material herniario. La TC, sin
embargo, no permite diferenciar los distintos componentes del disco ni detectar las roturas del anillo fibroso
o las alteraciones de la mdula sea (distintas de la destruccin o de la esclerosis) o de la mdula espinal. La
mielografa-TC se reserva, en general, para los casos conflictivos, pero puede ser til cuando la RM no explica los sntomas, no se encuentra disponible o est contraindicada.
Figura 21. Hernia discal posterior central mediante TC. En la imagen axial, a la altura del platillo (izquierda), se observa una zona ligeramente hiperdensa en el borde anterior del canal
medular (entre las puntas de flecha).
Por la morfologa podra corresponder a una protrusin discal, pero,
dado que se trata de la zona del
platillo, existe migracin y es, por
tanto, una extrusin. En la imagen
sagital (derecha) se aprecia mejor
que corresponde a una hernia tipo
extrusin con una ligera migracin
caudal (punta de flecha). Se observan tambin osteofitos anteriores.
No existe prdida de altura discal ni
otros fenmenos degenerativos.
La RM (Figura 22) posibilita diferenciar los dos componentes del disco intervertebral en las secuencias potenciadas
en T2, donde el ncleo pulposo es hiperintenso y el anillo fibroso hipointenso. En T1 ambos componentes son similares. En las secuencias potenciadas en T2 una banda hipointensa horizontal en el ncleo pulposo es un hallazgo normal con la edad, mientras que una prdida de seal difusa del ncleo pulposo se debe a la deshidratacin del mismo
y es un signo precoz de degeneracin discal. En general, el contorno de las hernias discales posteriores se identifica
mejor en las secuencias potenciadas en T2 por el contraste entre el anillo fibroso hipointenso y el LCR hiperintenso.
No obstante, las ocupaciones de los recesos laterales pueden ser ms evidentes en T1, debido a la desaparicin del
componente graso normal. La RM se considera la tcnica de eleccin para valorar la patologa discal y, habitualmente,
se realiza sin la administracin de contraste intravenoso. Cuando los hallazgos sugieran un tumor o una infeccin, o
con vistas a la diferenciacin en un nivel operado de una recidiva herniaria frente a una fibrosis posquirrgica, es recomendable administrar contraste intravenoso. El material discal, avascular, no se realza tras el contraste o slo lo hace en fases tardas, mientras que el tejido de granulacin posquirrgico se realza de manera precoz.
Ocasionalmente, la radiologa simple o la TC son complementarias a la RM en la diferenciacin de pequeas hernias discales hipointensas de picos osteofticos posteriores, que tambin sern hipointensos en la RM,
pero que mostrarn imgenes de densidad calcio en la radiografa y en la TC. Si est clara la continuidad con
el disco y la intensidad de seal es similar a ste, no se precisan pruebas complementarias.
Debido a la heterogeneidad de las denominaciones utilizadas para la patologa discal, se form un grupo
de trabajo con miembros de diferentes sociedades norteamericanas con el objetivo de alcanzar una nomenclatura de consenso, que es la ms utilizada en la actualidad y que se desarrolla a continuacin. Dicha
clasificacin se limita a describir los hallazgos radiolgicos, independientemente del contexto (trauma, degeneracin), de los sntomas o de la necesidad de tratamiento. Los hallazgos deben definirse como posibles,
probables o seguros. Aunque se desarrollaron para la patologa lumbar, se pueden extrapolar al resto de la
columna. Muchas de las patologas slo son detectables mediante RM.
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Figura 22. Hernia discal lateroforaminal izquierda tipo extrusin con migracin craneal mediante RM. En la imagen axial potenciada en T2 (izquierda) se
identifica la hernia como una irregularidad hipointensa en el contorno foraminal izquierdo del cuerpo vertebral (punta de flecha), que llega a
estar en contacto con la raz en su porcin extraforaminal. En la imagen sagital potenciada en T1 (derecha) se identifican mejor la migracin
craneal y la compresin radicular (punta de flecha). En este caso, la localizacin de la hernia puede dificultar su deteccin tanto por la imagen
(ya que no altera el canal medular) como por la clnica (ya que provoca una clnica radicular un nivel por encima del habitual).
Se considera que un disco es normal cuando no presenta alteraciones en su morfologa, no rebasa los lmites del platillo y no muestra ninguna alteracin de su seal/densidad o de sus componentes.
Las lesiones discales ms comunes son, sin duda, las degenerativas y las traumticas, una categora amplia
que abarca la gran mayora de la patologa discal. Se diferencian, como patologas, la rotura/desgarro del anillo fibroso, la herniacin y la degeneracin:
Rotura o fisura anular (del anillo fibroso): consiste en una separacin de las fibras del anillo, en una avulsin
de las mismas del cuerpo vertebral o en una rotura propiamente. Segn su orientacin se clasifican en radiales, transversas o concntricas. A pesar del nombre, no son necesariamente traumticas. Slo se evidencian
en la RM. Es frecuente y relativamente normal que se produzcan roturas concntricas del anillo fibroso, que
se aprecian en la RM como zonas lineales de hiperintensidad de seal (brillantes) en el anillo fibroso en T2,
paralelas al borde posterior del disco. En cambio, las roturas radiales del anillo fibroso, aquellas perpendiculares al borde del disco, son siempre patolgicas.
Abultamiento discal: se produce un desplazamiento discal generalizado (ms del 50% de la circunferencia del
disco) ms all del borde del platillo. Aunque en condiciones normales el permetro del disco intervertebral
no debe superar el de los platillos vertebrales adyacentes, un ligero abultamiento generalizado del disco se
considera normal con la edad, incluso en la adolescencia. Sin embargo, un abultamiento mayor puede indicar
degeneracin discal y causar sintomatologa (en especial, si se asocia a otros fenmenos degenerativos).
Herniacin discal: consiste en un desplazamiento discal localizado ms all de los lmites del espacio intervertebral. El espacio intervertebral est definido por los platillos, sin incluir los picos osteofticos si los
hubiera. El trmino localizado se opone al de generalizado. El lmite entre ambos se ha definido, de manera arbitraria, en el 50% de la circunferencia del disco. A su vez, la hernia puede ser focal (menos del
25% de la circunferencia) o mostrar una amplia base de implantacin (entre el 25% y el 50%). Si el desplazamiento es generalizado (mayor del 50%), no se considera herniacin, sino abultamiento. Tampoco
se considera herniacin si se debe a deformidades adyacentes, como espondilolistesis.
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Dentro de las herniaciones se distinguen las protrusiones y las extrusiones. Las protrusiones son aquellas
hernias cuya anchura de base es mayor o igual a la anchura del material herniado en ese mismo plano y en
todos los ejes. Las extrusiones son aquellas hernias cuya anchura de base es menor que la anchura del componente herniado en al menos un plano o siempre que exista un fragmento libre. Si se aprecia material discal alejado del disco, se denomina migracin, independientemente de que tenga continuidad con el espacio
discal o no. En caso de que un fragmento libre pierda la continuidad con el disco originario, se denomina secuestro. Cabe considerar una migracin craneal o caudal de material discal, porque puede modificar la expresin clnica de la herniacin y el abordaje quirrgico.
La herniacin a travs del platillo vertebral (hacia el interior del cuerpo vertebral) se denomina herniacin
intravertebral (o de Schmrl). Si ocurre en un esqueleto inmaduro cerca de los bordes del platillo, puede provocar el arrancamiento de un pequeo fragmento seo, por lo general anterior, y dar lugar a la vrtebra en
limbo (limbus). El fragmento permanece separado del resto del cuerpo vertebral por el material discal herniado. No debe confundirse con una fractura en lgrima o con ncleos de osificacin secundarios normales.
Las hernias anteriores son menos sintomticas, pero pueden ocasionar el desarrollo de picos osteofticos
anteriores y degeneracin precoz.
Las hernias posteriores son las ms relevantes desde el punto de vista clnico, puesto que con frecuencia se asocian a dolor y radiculopata. La zona posterior del cuerpo vertebral queda definida entre los dos
formenes y se subdivide en distintas zonas: central (puede ser derecha o izquierda), subarticular (es adyacente a la articulacin interapofisaria, hasta el borde medial del pedculo) y foraminal (entre el borde
medial y el borde lateral de los pedculos). Si es ms perifrica, se denomina hernia lateral o extraforaminal (Figura 23). En la lnea
media el LLP se halla muy
unido a las fibras externas
del anillo fibroso, mientras
que en las zonas paramedianas la unin es menor,
lo que facilita las extrusioFigura 23. A partir del esquema
nes. En la gran mayora
de la Figura 3 se han
delineado las distintas
de las ocasiones, las herregiones para localizar
nias posteriores son sublilas hernias discales: anterior (A), lateral o
gamentarias o se encuenextraforaminal (L), fotran por debajo del LLP,
raminal (F), subarticupero pueden ser laterales
lar (S) y central (C).
A su vez, la zona cenal mismo o incluso translitral posterior se divigamentarias. De manera
de en central derecha
y en central izquierda.
extremadamente infrecuente, una hernia transligamentaria es, adems, intradural.
En caso de provocar una clnica radicular y como norma general, las hernias posteriores afectan a la raz numerada como el cuerpo vertebral inferior del nivel discal (por ejemplo, una hernia discal posterior L5-S1 afecta
por lo general a la raz S1) tanto en la zona cervical como en la lumbar. En la regin cervical el disco intervertebral se halla a la misma altura que el agujero de conjuncin y sale la raz numerada como el cuerpo vertebral
inferior. Por tanto, por el foramen C6-C7 sale la raz C7 y una hernia posterior C6-C7 afectar a la raz C7.
Sin embargo, entre C7 y T1 sale la raz C8 y, en consecuencia, por los formenes torcicos y lumbares sale la
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raz numerada como el cuerpo vertebral superior (por ejemplo, por el foramen entre L5 y S1 sale la raz L5).
No obstante, dichas races no emergen por el foramen a la altura del disco, sino ms arriba, justo bajo el pedculo, de tal forma que a la altura del disco estn ya en la regin lateroforaminal. As, una hernia posterior L5-S1
no afectar, en principio, a la raz que sale por ese foramen (L5), sino a la que sale por el siguiente foramen,
que es la S1. La hernia slo afectar a L5 cuando se localice de manera muy lateral (foraminal o extraforaminal) o si es una extrusin con una notable migracin craneal. Estas consideraciones son fundamentales para establecer una correlacin correcta entre la clnica y los hallazgos radiolgicos. Tambin es fundamental saber que,
en la regin toracolumbar, los niveles vertebrales y las salidas radiculares no se corresponden con los niveles
medulares (por ejemplo, el nivel medular T10 se localiza a la altura del cuerpo vertebral T8 aproximadamente).
Las hernias discales laterales (o extraforaminales) son ms difciles de detectar y pasarlas por alto tiene
mayores consecuencias. Dada su localizacin lateral, comprimen la raz que ha salido por ese agujero de
conjuncin. Como consecuencia, la clnica corresponde a un nivel ms alto del habitual (por ejemplo, una
hernia lateral L5-S1 no comprimir la raz S1, sino L5); asimismo, la patologa a mltiples niveles puede llevar
al cirujano a operar el disco L4-L5 guiado por la clnica. Adems, no son visibles en la mielografa ni en el
abordaje quirrgico convencional. Por todo ello, a pesar de ser infrecuentes (menos del 5% de las hernias
discales), deben valorarse en cada nivel vertebral.
El compromiso del canal o del foramen por la hernia discal se clasifica como leve, moderado o grave, segn su amplitud disminuya menos de un tercio, entre uno y dos tercios, y ms de dos tercios, respectivamente. Si se observan focos de calcificacin, osificacin o gas en la hernia, su evolucin ser crnica.
El sndrome clnico, si existe, depende de la relacin del material discal con los elementos que lo rodean y,
en especial, con las estructuras neurales. La clnica radicular est causada sobre todo por las hernias posteriores o posterolaterales, que comprimen la emergencia radicular. En el raquis cervical la patologa degenerativa y discal ocurre fundamentalmente a nivel C5-C6 y a nivel C6-C7, mientras que en la regin lumbar
ocurre sobre todo a nivel L4-L5 y a nivel L5-S1. En la columna torcica la caja costal proporciona una estabilidad adicional, lo que limita el movimiento y tambin los fenmenos degenerativos discales, que son mucho
ms frecuentes en la regin cervical o lumbar.
Antes de terminar, se debe recordar que:
Las alteraciones morfolgicas discales pueden ser asintomticas.
Las hernias discales tienden a disminuir de tamao de manera espontnea, en especial las de mayor entidad, lo que permite prescribir un tratamiento conservador al inicio; la mayora de las grandes extrusiones y protrusiones pueden resolverse clnicamente.
Diagnstico diferencial
En la RM o en la TC el origen conjunto de dos races puede simular una hernia discal en el receso lateral. Esta anomala se debe a la salida simultnea de dos races del saco tecal, aunque la gran mayora
de las veces luego cada raz salga por su agujero de conjuncin normal. Un quiste de la vaina radicular
(otra variante anatmica con frecuencia asintomtica) tambin simula en ocasiones la presencia de material discal en el receso lateral. En la TC el material discal es ms denso que el del resto de los componentes de partes blandas del canal, incluyendo los quistes de las vainas perineurales y las races conjuntas, lo que permite diferenciarlos. En la RM es fcil distinguirlos, en especial en las secuencias potenciadas en T2, donde se aprecia que las races abandonan el saco dural o un quiste cuyo comportamiento
es idntico al del LCR. Un quiste sinovial de las articulaciones interapofisarias tambin provoca una ocupacin del receso lateral. De manera excepcional, un tumor extradural o incluso intradural extramedular
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simula en la imagen una hernia discal. En los pacientes ya intervenidos puede aparecer fibrosis en la zona
quirrgica, y se debe plantear el diagnstico diferencial con una recidiva herniaria. Por otro lado, si el
material herniado es hipointenso, cabe considerar el diagnstico diferencial con picos osteofticos marginales o con focos de osificacin del LLP.
Patologa degenerativa articular
Los fenmenos degenerativos ar ticulares son la principal causa de dolor de espalda, bien cer vical,
bien lumbar. La degeneracin afecta al disco interver tebral y los platillos ver tebrales, a las ar ticulaciones interapofisarias (facetarias), o a ambas zonas a la vez. Cuando los fenmenos degenerativos
afectan a ambas zonas, se habla de signos de inestabilidad mecnica crnica en un determinado segmento mvil.
No se recomienda realizar ninguna prueba de imagen en los pacientes que sufren dolor crnico en ausencia de una clnica neurolgica o de una alta sospecha de patologas concretas.
Como en la mayora de las patologas de la columna, si se decide efectuar alguna prueba de imagen,
la prueba inicial de eleccin para valorar el dolor crnico de columna es la radiologa simple. Si es normal
o muestra slo fenmenos degenerativos, no son necesarias otras pruebas. En caso de clnica neurolgica o
de signos de alerta clnicos o en las radiografas, la prueba posterior de eleccin es la RM.
Los signos radiolgicos caractersticos de la degeneracin discal son la prdida de altura del espacio
intervertebral (pinzamiento discal) y alteraciones asociadas en los platillos ver tebrales (irregularidades
y prominencias o picos). En los casos de afectacin crnica se llega a observar esclerosis subcondral,
que se manifiesta como bandas de aumento de densidad limitadas a los platillos. Los hallazgos en la TC
son similares. Sin embargo, debido a su mayor capacidad para valorar las par tes blandas y la mdula
sea, la RM permite detectar la deshidratacin discal como signo precoz de degeneracin antes de que
se produzca la prdida de altura, as como detectar de manera temprana las alteraciones del hueso
subcondral.
Los signos de degeneracin discal en la RM incluyen deshidratacin, fibrosis, prdida de altura, abultamiento discal global y mltiples roturas anulares, as como alteraciones de los platillos y osteofitos marginales (Figuras 13 y 14). Los cambios degenerativos se agrupan, por un lado, en los asociados al proceso normal del
envejecimiento (denominados espondilosis) y, por otro lado, en los secundarios a degeneracin patolgica
(denominados osteocondrosis intervertebral). La prctica totalidad de las personas adultas presentan deshidratacin discal (sin prdida de altura del disco ni alteracin de su contorno), pequeos abultamientos discales globales y osteofitos marginales anteriores y laterales, por lo que la presencia aislada de estas alteraciones puede considerarse normal con el envejecimiento y, por tanto, espondilosis (Figura 24). No obstante, si
se aprecian osteofitos posteriores o foraminales, prdida de altura de los discos, cuyo contorno es irregular,
y degeneracin de los platillos con esclerosis subcondral, no es normal y se trata de signos de osteocondrosis. Debe recordarse que, incluso existiendo extensos signos de osteocondrosis, el paciente puede hallarse
asintomtico o sufrir dolor por otras causas.
La degeneracin discal termina por provocar la degeneracin de los platillos vertebrales y de la mdula
sea subcondral, con una distribucin caracterstica, en general en ambos platillos adyacentes al disco degenerado. Se distinguen tres tipos de cambios degenerativos en la mdula sea subcondral, definidos por Modic:
Tipo I: corresponden a cambios degenerativos agudos. Se produce inflamacin, edema y, en consecuencia, el aumento de la seal en T2 con saturacin grasa o STIR y la disminucin de la seal en T1, ya que
desplazan la mdula sea grasa normal en los adultos. Pueden ser muy similares a los cambios produci86
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dos por una espondilodiscitis, que tambin afecta a la zona subcondral de dos
platillos adyacentes. Sin embargo, en el
caso de los cambios degenerativos,
el disco emite una seal baja en T2,
mientras que, si existe discitis, la seal
es alta (brillante). La presencia de componente de partes blandas o la clnica
tambin ayudan a diferenciarlos.
Figura 24. Proyeccin lateral

de la columna lumbar
que muestra fenmenos degenerativos leves, la mayora de los
cuales podran considerarse normales para la edad y, por lo
tanto, espondilosis
con picos osteofticos
anteriores y ligera
prdida de altura de
los discos intervertebrales, pero sin alteraciones seas asociadas. Tampoco se observa una degeneracin significativa de las
articulaciones facetarias. Ntese la marcada ateromatosis calcificada aortoilaca.
Tipo II: se trata de una fase ms tarda en

la que han desaparecido los fenmenos
inflamatorios y se han sustituido completamente por mdula sea grasa. Se observan bandas subcondrales hiperintensas en T1 e hipointensas en T2 con saturacin grasa y/o STIR.
Tipo III: corresponden a una esclerosis
subcondral con aumento del componente clcico. Son los nicos visibles en
la radiologa simple y en la TC, como
bandas hiperdensas. En la RM se aprecian bandas hipointensas (oscuras) en
todas las secuencias.
Las secuencias potenciadas en T2 que se emplean habitualmente en las RM de columna son secuencias
turbo espn eco (TSE) sin saturacin de la grasa, en las que tanto la grasa como los fenmenos inflamatorios
se muestran discretamente hiperintensos, por lo que los fenmenos degenerativos de tipo I y de tipo II son
variables y poco valorables en esta secuencia. Si se aade un pulso de saturacin de la grasa (secuencia T2
con saturacin grasa) o un pulso de inversin con tiempo corto (secuencia STIR), desaparece la seal de la
grasa y permanece la hiperintensidad de seal del agua.
Los signos radiolgicos de la degeneracin de las articulaciones interapofisarias son la prdida de la congruencia entre facetas (subluxacin), la prdida de la amplitud articular (pinzamiento e incluso fusin), el aumento de densidad de las apfisis articulares (esclerosis) y el desarrollo de rebordes osteofitarios que generan la hipertrofia apofisaria. La subluxacin, junto con las erosiones en las facetas articulares, pueden ocasionar inestabilidad mecnica e incluso espondilolistesis degenerativa persistente.
En el raquis cervical los fenmenos degenerativos se desarrollan tambin en las articulaciones uncovertebrales, con hipertrofia e irregularidad de las apfisis unciformes.
La degeneracin de las articulaciones interapofisarias (o facetarias) provoca tanto estenosis lateral del canal
medular, que presenta una morfologa triangular, como estenosis de los agujeros de conjuncin. La subluxacin y
la espondilolistesis agravan ambas entidades. La espondilolistesis degenerativa afecta hasta al 14% de los ancianos
en algunas series, en especial mujeres, y corresponde en su mayora a una anterolistesis lumbar, en particular de
L4. Adems del desplazamiento vertebral, se observan esclerosis facetaria y osteocondrosis intervertebral.
Al igual que provocan dolor local, los fenmenos degenerativos discales y facetarios pueden ocasionar:
estenosis del canal vertebral y de los formenes (genera una clnica de compromiso medular o radicular) y
escoliosis degenerativa (origina inestabilidad y empeora los sntomas y la degeneracin).
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Estenosis del canal

Desde el punto de vista clnico, consiste en el atrapamiento de las estructuras neurales por estructuras
seas o tejidos blandos del raquis, lo que produce un cuadro clnico que se caracteriza por lumbalgia y dolor citico bilateral, claudicacin intermitente, dolor en hiperextensin que remite con la flexin y dolor en
bipedestacin que cede en decbito. Desde el punto de vista radiolgico, se debe diferenciar la estenosis
congnita de la adquirida. En la estenosis congnita la amplitud del canal es menor de lo normal debido a un
escaso desarrollo de las estructuras seas, que presentan pedculos cortos y menos separados. Puede deberse a enfermedades como la acondroplasia o el sndrome de Morquio, pero con ms frecuencia es idioptica. El lmite inferior normal del dimetro AP del canal vertebral en el plano axial es de 14 mm en el raquis cervical y de 15 mm en el lumbar. No obstante, para que una estenosis congnita sea sintomtica, en
general es preciso un componente adquirido sobreaadido (por ejemplo, degenerativo), que provoca la clnica en fases ms precoces.
La estenosis adquirida se debe, fundamentalmente, a la hipertrofia degenerativa de las facetas articulares, que origina hipertrofia sea y, a menudo, del ligamento amarillo. En este sentido, en la mayora de los
casos la radiografa simple muestra las alteraciones antes comentadas. Sin embargo, dado que la hipertrofia facetaria, incluso grave, puede ser asintomtica, es necesario realizar una RM o una TC si se precisan
una apreciacin mejor de la compresin de las estructuras nerviosas y la deteccin de otras causas de
estenosis, como la patologa discal o las cicatrices posquirrgicas, para tratar de determinar la causa real
de los sntomas.
Otras causas de estenosis central del canal son la hipertrofia/engrosamiento del ligamento amarillo, la osificacin del LLP o del ligamento amarillo, la enfermedad de Paget, las alteraciones postraumticas y las alteraciones posquirrgicas.
Entre los cuadros de atrapamiento neural por estrechamiento seo se distinguen:
Estenosis del canal vertebral: se caracteriza por el compromiso del espacio del canal dural, se pierde
o desaparece la grasa de los recesos laterales y se aplana el canal (aumenta relativamente su dimetro transverso y disminuye el AP). Dependiendo del grado de disminucin, se clasifica en leve, moderada y grave. La forma leve corresponde a una reduccin de hasta un tercio de la amplitud del canal;
la forma moderada, a una reduccin entre uno y dos tercios; y la forma grave, a una reduccin superior a dos tercios.
Estenosis del receso lateral: suele producirse por facetas hipertrficas, pero tambin por picos osteofticos marginales del cuerpo vertebral o material discal.
Estenosis foraminal: cabe recordar que en la regin lumbar la raz sale de la zona superior del foramen,
por lo que las estenosis graves de la zona inferior pueden ser asintomticas y las estenosis leves de la zona superior pueden originar una clnica radicular. La principal causa sigue siendo la hipertrofia facetaria (Figura 14), en especial la de la apfisis superior (de la vrtebra inferior), que es la que queda ms anterior.
No identificar el componente seo foraminal sobreaadido al discal puede provocar una ciruga fallida.
Dolor posquirrgico
La persistencia o la reaparicin del dolor tras una ciruga ocurren con cierta frecuencia y pueden deberse
a mltiples causas como:
La actuacin quirrgica sobre una alteracin que no era la causante del dolor, por ejemplo, la ciruga
a un nivel diferente o del lado incorrecto (muchas veces los fenmenos degenerativos seos y discales
afectan a mltiples niveles).
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La infeccin posquirrgica.
La colocacin incorrecta del material quirrgico.
La aparicin de fibrosis posquirrgica.
La recurrencia de la hernia discal.
La RM en la que se administra contraste intravenoso (gadolinio) es la tcnica de eleccin para diferenciar
la fibrosis posquirrgica de la recidiva herniaria, ya que la fibrosis capta el contraste de forma precoz y el
material discal (que es avascular) slo lo capta de manera leve en fases mucho ms tardas (en torno a los
30 minutos) (Figura 25). La TC (sin contraste) es ms til en el estudio de los injertos seos.
Figura 25. Paciente intervenido previamente de una hernia discal con discectoma y laminectoma izquierda, en el que reaparece el dolor. La imagen
axial potenciada en T2 (izquierda) muestra una irregularidad en el borde anterior del canal que sugiere una recidiva herniaria (punta de
flecha hueca). Se observa, adems, una ocupacin de la regin lateral izquierda desde la zona de la laminectoma (punta de flecha) hasta
el receso lateral, que sugiere fibrosis. Imgenes axiales potenciadas en T1 antes y despus de la administracin de contraste paramagntico intravenoso (imgenes central y derecha, respectivamente) evidencian un realce del tejido cicatricial lateral izquierdo y la ausencia de
realce del componente discal, confirmando las sospechas.
Aplastamiento patolgico
Otra causa relativamente frecuente de dolor lumbar en las personas mayores es el aplastamiento vertebral patolgico, es decir, aquel que ocurre en ausencia de traumatismo o tras traumatismos leves. En este grupo de edad
un aplastamiento vertebral patolgico agudo tiene dos causas fundamentales: la insuficiencia sea por osteoporosis y la afectacin metastsica. A menudo, es muy difcil diferenciarlas en el momento agudo, incluso mediante RM.
La osteoporosis es un trastorno metablico generalizado del hueso que se caracteriza por una formacin
insuficiente o por una reabsorcin aumentada de las trabculas seas, y que origina una disminucin de la
masa sea y una fragilidad de los huesos mayor.
Desde el punto de vista radiolgico, los hallazgos varan dependiendo de la fase. En las primeras fases se
aprecia un predominio de la reabsorcin de la trabeculacin horizontal con primaca de la trabeculacin
vertical (vrtebra enrejada). Conforme avanza la desmineralizacin, la prdida de densidad es difusa y se
produce un aumento relativo de la densidad de los platillos; se evidencia la vrtebra en marco o en caja vaca. Pueden aparecer pequeas incurvaciones de las plataformas vertebrales por hernias intravertebrales (de
Schmrl) y, si progresan, se aprecian incurvaciones mayores o abombamiento de ambos platillos; se evidencia la vrtebra en boca de pez. Ms adelante, se producen fracturas por insuficiencia; se observa acuamiento anterior (que provoca una hipercifosis en la columna torcica) o aplastamiento generalizado.
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Tanto el aplastamiento osteoportico como el metastsico pueden ocasionar dolor y compresin medular, si bien en la fractura osteoportica la compresin la provoca un fragmento libre desplazado hacia el canal y, en la fractura metastsica, a menudo existe un tejido tumoral epidural que produce la estenosis.
En cambio, la destruccin vertebral, en especial del pedculo (vrtebra tuerta en proyeccin AP), sugiere
metstasis. No se debe olvidar que los signos difusos de osteoporosis no excluyen una afectacin metastsica asociada.
En la TC son signos radiolgicos de acuamiento benigno: la ausencia de destruccin sea cortical (signo
del puzle: aunque el hueso est fracturado, no falta ninguna pieza), la retropulsin de un fragmento posterior
hacia el canal vertebral, las lneas de fractura dentro del hueso trabecular, la ausencia de componente de
partes blandas o los fenmenos de vaco intravertebrales. En cambio, sugieren afectacin metastsica: las zonas de destruccin cortical y del hueso trabecular, la afectacin del pedculo y las masas asociadas epidurales
o en partes blandas perivertebrales.
En la RM ambos tipos de fractura presentan, en el momento agudo, edema de la mdula sea y fenmenos inflamatorios con desplazamiento de la mdula sea grasa y, en consecuencia, disminucin de la seal en
T1 y aumento de la seal en T2 con saturacin grasa (o STIR). Sin embargo, como signo adicional a los de la
TC, en el acuamiento osteoportico la seal normal de la mdula sea se recupera en 4-6 semanas, mientras que, en el metastsico, permanece similar porque, aunque desaparezca la inflamacin, persiste el tumor.
Si la seal de la mdula sea es normal en todas las secuencias, se trata de un aplastamiento benigno, posiblemente crnico (Figura 26).
Figura 26. Imgenes sagitales de RM potenciadas en T2 que

muestran una fractura osteoportica crnica (izquierda) y una fractura metastsica aguda (derecha). En la
imagen izquierda se aprecia, adems, una hernia discal
tipo extrusin preligamentaria central en el raquis
lumbar. En ambas imgenes existe acuamiento anterior y estenosis del canal medular. En la fractura osteoportica crnica la seal del cuerpo vertebral es normal y un fragmento seo desplazado produce la estenosis. En cambio, en la fractura por afectacin metastsica la estenosis la provoca el material tumoral herniado hacia el canal con el aplastamiento. En este ltimo
caso se observa, asimismo, hipercifosis e hiperintensidad de seal de los ligamentos interespinosos por la
distensin de los mismos.
La mayora de estos signos slo son orientativos y a menudo es difcil diferenciar con certeza un tipo de
acuamiento de otro en el momento agudo; es fundamental el control evolutivo y, en los casos en que se
sospeche afectacin metastsica, se debe realizar una puncin guiada por TC. Evidentemente, tambin existen otras causas menos frecuentes de acuamiento.
Sndrome inflamatorio: espondiloartritis inflamatorias

A continuacin, se revisarn las principales enfermedades inflamatorias que afectan de manera selectiva o
predominante a la columna vertebral. Bsicamente, corresponden a la artritis reumatoide y a las espondiloartropatas inflamatorias seronegativas, en especial la espondilitis anquilosante.
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Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria sistmica, progresiva y crnica que se caracteriza por la afectacin inflamatoria de las articulaciones sinoviales, en las que se forma un tejido sinovial inflamatorio denominado pannus.
Es la artritis sinovial ms frecuente y afecta hasta a un 1% de la poblacin, en especial mujeres. De manera
caracterstica, presenta factor reumatoide (anticuerpo antigammaglobulina) y una afectacin simtrica de
predominio perifrico en manos y pies. Sin embargo, el 60% de los pacientes desarrollan afectacin del raquis cervical; de forma tpica, de la articulacin atloodontoidea. Para que exista afectacin cervical, debe
existir afectacin perifrica. La afectacin del raquis torcico o lumbar es muy rara.
Se trata de una artropata erosiva que va destruyendo la articulacin atloodontoidea, ocasiona la laxitud
del ligamento transverso y la aparicin progresiva de inestabilidad, subluxacin y clnica neurolgica hasta en
un tercio de los pacientes que la sufren. Tambin provoca la migracin intracraneal de la apfisis odontoides.
En ocasiones, la afectacin grave atloodontoidea en la artritis reumatoide causa la muerte por lesin bulbomedular. La afectacin del resto del raquis cervical puede provocar inestabilidad a mltiples niveles cervicales, lo que genera una imagen en escalera.
En las radiografas se puede observar la destruccin de la odontoides, as como el aumento del espacio
atloodontoideo, pero la afectacin ha de ser grave para resultar visible. En estos casos son fundamentales las
radiografas funcionales en flexin y en extensin para valorar la inestabilidad. La subluxacin ser ms evidente en flexin; presenta una alta correlacin con la clnica neurolgica si el espacio atloodontoideo supera
los 9 mm. La radiografa lateral en extensin permite valorar hasta qu punto el tejido inflamatorio (pannus)
limita la reduccin de la subluxacin. En la radiologa simple tambin es posible identificar inestabilidad a
otros niveles cervicales, osteoporosis, desplazamiento craneal de la odontoides y erosiones degenerativas
articulares.
La TC es ms sensible en el examen de la afectacin sea, tanto atloodontoidea como de las articulaciones uncovertebrales y facetarias. La RM (en especial, tras la administracin de contraste intravenoso) es la
mejor tcnica para valorar el pannus, que capta contraste de manera intensa, y las repercusiones sobre
la mdula espinal.
Se observan hallazgos similares en las espondiloartritis seronegativas (sin factor reumatoide) y en las artritis crnicas juveniles, que constituyen un grupo de artropatas inflamatorias idiopticas de inicio precoz.
Espondiloartritis seronegativas
Se trata de un grupo heterogneo de artritis que se caracterizan por la ausencia de factor reumatoide y
por la afectacin predominante de la columna vertebral. Son cuatro: la espondilitis anquilosante (es la principal por su frecuencia), la artritis psorisica, la artritis inflamatoria o sndrome de Reiter, y la artritis inflamatoria que se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal o artritis enteroptica.
La espondilitis anquilosante afecta de manera predominante al raquis y a las ar ticulaciones sacroilacas de pacientes jvenes. Al inicio, la zona afectada es la sacra; se produce sacroiletis, que en fases
precoces genera el aumento del espacio ar ticular por edema y el borramiento de los contornos, y
que progresa hacia la fusin o anquilosis ar ticular. En el resto del raquis se manifiesta por la calcificacin de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, provoca una morfologa cuadrada de los
cuerpos ver tebrales y sindesmofitos finos. Los sindesmofitos corresponden a una calcificacin de las
fibras externas del anillo fibroso y se diferencian de los picos osteofticos en que se dirigen directamente en ver tical hacia el cuerpo ver tebral adyacente. Por el contrario, los picos osteofticos crecen
en horizontal al inicio y slo ms adelante se dirigen hacia el cuerpo ver tebral adyacente, dado que
se asocian a hernias discales que van rodeando. En fases ms avanzadas, tiene lugar la fusin de las ar91
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ticulaciones interapofisarias y de los cuerpos ver tebrales, que da como resultado la imagen de columna en caa de bamb (Figura 27). Debido a la rigidez, en fases avanzadas se producen con mayor
facilidad fracturas transversales, que tienden a ser inestables, dado que los ligamentos calcificados
carecen de flexibilidad y tambin se rompen. Por ello, en pacientes que padecen espondilitis anquilosante evolucionada con un traumatismo en la columna, incluso leve, es fundamental realizar una exquisita valoracin de las radiografas o, siempre que sea posible, una TC con reconstrucciones multiplanares.
Figura 27. Proyeccin AP de la columna lumbar que muestra una continuidad en los bordes de la columna vertebral; no existe separacin
entre los cuerpos vertebrales, pero s calcificacin de los discos
intervertebrales. Se produce una imagen en caa de bamb.
Tambin se observa borramiento y esclerosis de las articulaciones sacroilacas. Corresponde a un paciente con espondilitis anquilosante evolucionada.
Aunque clnicamente diferentes, el resto de las espondiloar tropatas seronegativas presentan caractersticas radiolgicas similares, a saber, afectacin ver tebral y sacroilaca, as como sindesmofitos
gruesos.
Otras alteraciones inflamatorias de la columna dignas de mencin son:
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa (HEID, o DISH por sus siglas en ingls, o enfermedad de Forestier): osificacin de causa desconocida a lo largo del borde anterior y, en menor medida, del posterior
de la columna vertebral, que origina osteofitos anteriores y laterales, hiperostosis y puentes intervertebrales (Figura 28). Se puede asociar a la osificacin del LLP. Se diferencia de los fenmenos degenerativos habituales en que preserva los espacios intervertebrales y en que no afecta a las articulaciones facetarias. Plantea el diagnstico diferencial con la espondilitis anquilopoytica, pero en sta la osificacin no
suele ser tan florida, se limita a la calcificacin lineal de los ligamentos y presenta degeneracin facetaria.
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Osificacin del LLP: enfermedad inflamatoria que habitualmente se asocia a enfermedad degenerativa del raquis cervical en pacientes mayores y que puede provocar
compresin medular y mielopata. En ocasiones, se confunde con picos osteofticos,
pero no se limita a los espacios intervertebrales, sino que afecta a cualquier punto
del LLP. Aparece en el 50% de los casos
de HEID.
Figura 28. Reconstruccin sagital

de columna completa
mediante TC que evidencia mltiples focos de osificacin de los ligamentos
longitudinales anterior y
posterior, y del ligamento
amarillo, as como sindesmofitos, en un paciente
que sufre hiperostosis esqueltica idioptica difusa.
Infeccin vertebral y discal
La espondilitis infecciosa, aunque infrecuente, es una causa seria de dolor lumbar. Supone apenas un 0,01% de las causas de dolor
lumbar. El reto es seleccionar a los pacientes
en los que existe una alta sospecha de afectacin infecciosa y que, por tanto, pueden requerir un estudio ms exhaustivo. Adems, es importante establecer un diagnstico de la manera ms precoz posible. Siempre debe sospecharse en:
Pacientes que sufren dolor grave (independientemente del tiempo de evolucin) que no mejora con el
reposo, que les despierta por la noche y que se asocia a fiebre.
Pacientes de riesgo que sufren dolor lumbar de nueva aparicin. Dado que la gran mayora de los casos
se deben a diseminacin hematgena, se consideran pacientes de riesgo los susceptibles de sufrir bacteriemias, como son los adictos a las drogas por va parenteral, infeccin urinaria previa, diabetes o inmunosupresin.
En los adultos el pico de mxima incidencia se halla en torno a los 50 aos, con otro pico menor en torno
a los 20 aos, de manera predominante en las vrtebras lumbares. Los patgenos ms frecuentes de la espondilodiscitis pigena son Staphylococcus aureus (60%) y Enterobacter (30%). Otra posibilidad es la infeccin
por tuberculosis, que se debe valorar segn la prevalencia en cada regin y en pacientes inmigrantes de zonas endmicas. La espondilitis tuberculosa tambin se denomina enfermedad de Pott.
En ambos casos, el inicio de la infeccin suele producirse en el borde anterior del cuerpo vertebral, de
donde se extiende al disco (discitis) y al platillo adyacente. La afectacin primaria del disco es rara en los
adultos, pero debe tenerse en cuenta tras discectomas o discografas. Tambin ha de considerarse en caso
de abscesos paravertebrales o heridas incisas en la espalda. En los nios, dado que el disco est vascularizado, puede existir discitis directa hematgena.
La exploracin inicial sigue siendo la radiografa simple en proyecciones AP y lateral. En las fases
iniciales la radiografa puede ser normal o no ser diagnstica, siendo el hallazgo ms precoz una leve
alteracin de la zona subcondral anterior del cuerpo ver tebral (cerca del platillo). En la regin cer vical puede haber aumentado el componente de par tes blandas retrofarngeo (prever tebral), debido a
un absceso. En fases ms avanzadas, los hallazgos son caractersticos: afectacin ltica (destructiva) de
los dos cuerpos ver tebrales adyacentes y del disco que los separa, destruccin de los platillos y prdida de altura del disco (Figura 29). En ocasiones, la destruccin de los platillos ofrece una falsa imagen de aumento del espacio interver tebral.
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La afectacin de los platillos es muy sugestiva de afectacin infecciosa frente a

afectacin tumoral, que puede daar
a otras corticales, pero, en general, respeta
el platillo y el disco intervertebral. Esta presentacin tpica es un hallazgo tardo en la
evolucin de la enfermedad. En fases precoces puede afectar slo a un cuerpo vertebral y, en las infecciones de lenta evolucin, pueden predominar los fenmenos
esclerosos reactivos. Se observa incluso una
vrtebra de marfil o hiperdensa en la coccidiomicosis o en la tuberculosis. La sintomatologa precede a las alteraciones radiolgicas entre una y ocho semanas.
Figura 29. Proyeccin lateral de la columna

lumbar en un paciente joven que
sufre espondilodiscitis infecciosa
L3-L4. Se observa una prdida
de altura del disco intervertebral
con irregularidad
de ambos platillos y una ligera
esclerosis subcondral. Hallazgos similares podran encontrarse en casos de
degeneracin discal grave.
Por todo ello, si existe una alta sospecha

de infeccin, no deben retrasarse pruebas
complementarias como la RM o la gammagrafa sea, aunque las radiografas no sean
diagnsticas. La gammagrafa es muy sensible, as como diagnstica si se observa el patrn de afectacin de
dos cuerpos vertebrales y del disco que los separa, en presencia de clnica sugestiva.
En general, se prefiere la RM, porque permite una evaluacin mucho mejor de la afectacin sea, discal y
de partes blandas, incluyendo la extensin epidural en los pacientes que presentan clnica neurolgica. La administracin de contraste intravenoso es de gran ayuda. La RM hace posible detectar de manera precoz el
edema de la mdula sea, que ser hiperintenso en las secuencias potenciadas en T2 con saturacin grasa o
STIR e hipointenso en T1. En caso de una afectacin extensa de partes blandas, de pedculos o de una extensin precoz por debajo del LLA a varios cuerpos vertebrales, debe sospecharse tuberculosis. En la RM
las alteraciones suelen persistir un tiempo una vez resuelta la infeccin, por lo que suele ser ms fiable el
control analtico a corto plazo, que incluya VSG, PCR y leucocitosis.
La TC se suele reservar para la gua de biopsias si persisten las dudas diagnsticas o para la obtencin de
muestras que se van a utilizar en el cultivo y en el antibiograma.
Por ltimo, a pesar de que se produzca una presentacin tpica, se debe plantear el diagnstico diferencial con:
Enfermedad degenerativa discal: en la radiologa simple se puede apreciar la irregularidad de los platillos, la
prdida de altura del disco y fenmenos de esclerosis subcondral. El gas intervertebral es excepcional en
la infeccin; si est presente, sugiere en gran medida patologa degenerativa. En la patologa degenerativa la
gammagrafa no es de ayuda, e incluso la RM puede plantear dudas si existen fenmenos degenerativos
agudos con edema endomedular (Modic de tipo I) en ambos platillos. No obstante, la afectacin degenerativa provoca que el disco sea hipointenso en T2, mientras que la infecciosa provoca que sea hiperintenso.
Pseudoartrosis en la espondilitis anquilopoytica: en la espondilitis anquilopoytica de larga evolucin el dolor es menos frecuente y la aparicin aguda de dolor hace sospechar fractura, afectacin metastsica o infeccin. Las fracturas suelen ser transversas a la altura del disco y, si afectan tambin a elementos posteriores y existe movimiento, aparece ostelisis, se incrementa el espacio discal, se observa la irregularidad de
los platillos y se produce esclerosis subcondral. Los hallazgos son muy similares a los de la infeccin en todas las tcnicas. En este caso, la afectacin de los elementos posteriores ayuda a establecer el diagnstico.
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Espondiloartropata por dilisis: es muy infrecuente en pacientes que sufren dilisis crnica a causa de
depsito de amiloide o del hiperparatiroidismo asociado al fallo renal crnico. En la radiologa simple a
veces es indistinguible, pero no muestra captacin en la gammagrafa sea ni edema en la RM.
Espondiloartropata neuroptica: tambin es muy rara la afectacin de la columna, pero puede producirse
en pacientes que sufren cuadriplejia o paraplejia. En la radiologa simple es muy parecida, aunque tiende a
predominar la fragmentacin sea y la afectacin facetaria.Tambin es similar en la gammagrafa sea y en la
RM. Puede ser muy til la gammagrafa con leucocitos marcados, as como la correlacin clnica y analtica.
Metstasis, hernia intravertebral aguda
Patologa tumoral
Dentro de la patologa tumoral de la columna vertebral se diferencian las tumoraciones que afectan de
manera primaria a las estructuras seas de las que afectan a las estructuras del canal vertebral. En este sentido, se distinguen las lesiones extradurales (sobre todo, metstasis, tumores hematopoyticos y tumores
seos primarios), las intradurales extramedulares (en particular, meningiomas, schwannomas, neurofibromas
y metstasis leptomenngeas) y las intramedulares (astrocitomas, ependimomas y hemangioblastomas; la metstasis medular es rara). A continuacin, se desarrollarn exclusivamente las primeras y, dentro de este grupo, los tumores que afectan a la columna vertebral son los mismos que afectan al resto del sistema musculoesqueltico, a excepcin del cordoma.
La afectacin metastsica es mucho ms
comn que los tumores primarios; la columna constituye el tercer lugar de afectacin metastsica por frecuencia, tras el pulmn y el hgado, en especial debida a tumores de mama, de prstata o de pulmn.
Desde el punto de vista radiolgico, las metstasis pueden pasar desapercibidas hasta
que alcanzan un tamao suficiente o provocan cambios apreciables en la densidad o
en la forma de las vrtebras, debido a la
destruccin o a las fracturas con aplastamiento. Los cambios de densidad consisten
en el aumento de la densidad (blsticas),
Figura 30. Proyeccin lateral de la columna lumbar que muestra
como ocurre tpicamente en las metstasis
la hiperdensidad de los
de prstata (Figura 30); en la disminucin
cuerpos vertebrales L2 y
de la densidad (lticas), como suele suceder
L4 (vrtebras de marfil),
debido a la afectacin meen las metstasis de pulmn o de rin; o
tastsica blstica de un caren formas mixtas, como ocurre en las mecinoma de prstata.
tstasis del carcinoma de mama. En estos
casos, se afectan de manera predominante la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedculos; la afectacin
puede ser asimtrica y ofrecer la imagen de vrtebra tuerta si es unilateral, o bien de vrtebra ciega si es bilateral (Figura 12), adems de favorecer los aplastamientos y las masas paravertebrales de partes blandas.
De los tumores primarios, los hemangiomas seos son los ms habituales y pueden ser nicos o mltiples.
Se presentan con un patrn radiolgico caracterstico; aparecen lesiones poco agresivas, con trabculas verticales engrosadas que confieren al cuerpo vertebral la imagen de patrn en enrejado o en panal. Patrones
similares se aprecian en fases avanzadas del mieloma mltiple o en la enfermedad de Paget, pero con mayor
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heterogeneidad (Figura 31). Una presentacin tpica es diagnstica y, en ausencia de complicaciones, no requiere otras evaluaciones. Aunque es infrecuente, los hemangiomas pueden afectar a elementos del arco
posterior y/o evidenciar un componente de partes blandas, en cuyo caso originan una clnica neurolgica y
precisan tratamiento. En raras ocasiones causan una fractura patolgica. En la RM, al estar compuestos por
tejido mixto graso y vascular, suelen ser hiperintensos tanto en T1 como en T2 y mostrar focos marcadamente hipointensos que corresponden a las trabculas engrosadas (y/o a vasos con alto flujo). Si se administra contraste, evidencian un realce notable.
Figura 31. Los hemangiomas muestran una presentacin radiolgica tpica: engrosamiento ordenado y difuso de las trabculas verticales (imgenes
izquierda y central). Este caso es algo atpico, dado que se extiende a los elementos del arco posterior e incluso abomba ligeramente el
muro posterior del cuerpo vertebral hacia el canal medular (agresivo). En otras patologas como la enfermedad de Paget (derecha) o
el mieloma mltiple la alteracin es ms heterognea y se define peor.
Otra lesin sea habitual son los focos de enstosis o islotes seos, que se caracterizan por un aumento
focal del componente clcico. Se aprecian focos de hiperdensidad pequeos y bien definidos en la radiologa
simple y en la TC, y focos hipointensos en todas las secuencias en la RM.
Tambin constituyen tumores seos primarios de la columna, por orden de frecuencia: el quiste seo
aneurismtico, el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el osteocondroma y los tumores de clulas gigantes.
Entre los malignos, el ms especfico es el cordoma, aunque son infrecuentes en general. La RM es la tcnica
de eleccin para examinar todos estos tumores musculoesquelticos, con un comportamiento similar al que
muestran en otras localizaciones y que no se comentar.
A pesar de que la TC es superior en la valoracin de sutiles alteraciones de la cortical, rara vez es necesaria. Puede aportar informacin adicional en el mieloma mltiple o cuando se sospecha osteoma osteoide.
El mieloma mltiple es frecuente en la columna y requiere una especial atencin. La estadificacin del mieloma se basa tanto en criterios clnicos como en criterios de imagen y, dentro de stos, bsicamente en la
exploracin denominada serie sea metastsica, que incluye un estudio en diferentes proyecciones de la calota craneal, del trax, de la columna dorsal y lumbar, de la pelvis, de los hmeros y de los fmures. Cuando
la afectacin es nula o existe una nica lesin (plasmocitoma), y si la afectacin clnica es leve, se trata del estadio I. Si la afectacin visible es superior a dos lesiones y los datos analticos se encuentran alterados de forma importante, se trata del estadio III. El estadio II incluye parmetros intermedios.
En la fase inicial, la RM puede detectar zonas de alteracin de la seal de la endomedular (sustitucin de la mdula
grasa y del tejido hematopoytico por focos de tumor) mucho antes que la radiologa simple. Ello permite predecir,
en cierto modo, la evolucin de la enfermedad, ya que una afectacin negativa tanto en la radiologa como en la RM
orientar a una evolucin ms lenta y benigna que una afectacin negativa en la radiologa y positiva en la RM.
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Los osteomas osteoides son tpicos de los pacientes jvenes y provocan dolor, que de manera caracterstica
es nocturno y cede con AINE. Pueden causar escoliosis adquirida. Por lo general, se localizan en el arco posterior vertebral, en una zona anatmicamente compleja donde pueden ser difciles de detectar y pasar desapercibidos en la radiologa simple. Tanto en la radiologa simple como en la TC el osteoma aparece como
una lesin ltica, radiolucente, cuyo borde es ligeramente escleroso. Su tamao debe ser menor de 1,5 cm de
dimetro, puesto que a partir de este lmite pasa a denominarse osteoblastoma, por lo dems indistinguible
del osteoma. La zona ltica se denomina nidus, que puede presentar una zona central de mayor densidad, calcificada, idntica al secuestro seo. En la RM es caracterstico un extenso edema endomedular perilesional,
desproporcionado para el tamao de la lesin. No obstante, en las tres tcnicas de imagen, un absceso seo
o una osteomielitis con secuestro seo pueden ser indistinguibles, por lo que debe plantearse siempre el
diagnstico diferencial y una correlacin con la clnica del paciente. Ante cualquier duda, es preciso realizar
pruebas complementarias (como la gammagrafa) o tomar una muestra. En el caso de los osteomas, puede
practicarse la exresis percutnea o la ablacin mediante radiofrecuencia, guiadas por TC.
El cordoma se comentar de forma breve, dado que es especfico de la columna vertebral (y del clivus).
Se origina a partir de restos de la notocorda, de ah su nombre y que se localice en la lnea media. Afecta
fundamentalmente al clivus y a cuerpos vertebrales sacros. Se trata de una lesin agresiva, en general ltica,
que puede mostrar focos puntiformes de esclerosis/calcificacin. En ocasiones, se presenta como una vrtebra hiperdensa, de marfil. Es frecuente el componente extradural, que en ocasiones se extiende por los formenes. En T2 es ms hiperintenso que los discos intervertebrales, pero su localizacin tpica en la lnea media, a diferencia de las metstasis ms excntricas, sugiere en mayor medida el diagnstico.
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Bibliografa recomendada
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JESS DMASO AQUERRETA BEOLA

MARA ARRAIZA SARASA

PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI

JULIO DUART CLEMENTE

CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE

FERNANDO IDOATE SARALEGUI

MARA JOS PONS RENEDO

ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA

BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO

TCNICAS EMPLEADAS EN EL DIAGNSTICO

SISTEMTICA DE LECTURA GENERAL

RADIOLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

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FUNCIN DEL RADILOGO

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Esquema 1. Tubo de rayos X.

Esquema 2. Generacin de electrones.

De la interaccin con el nodo, se generan fotones que forman el haz

Generando una diferencia de potencial entre ctodo y nodo, los electrones

Esquema 3. Choque de electrones.

Esquema 4. Emisin de fotones.

La cantidad y la calidad de la radiacin obtenida dependern del miliamperaje y del kilovoltaje

Propiedades de los rayos X

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Entre cada estmulo hay

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Esquema 5. Fenmeno de relajacin.

Aplicando un gradiente que modifica

Aplicando gradientes en los otros dos ejes

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Figura 10. Imagen de RM sagital

Figura 9. Imagen normal

Figura 12. Artro-RM directa de cadera obtenida tras la introduccin intraarticular

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Figura 13. Gammagrafa sea de pelvis anteroposterior (A) y posteroanterior (B).

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Por qu se necesitan directrices y criterios de remisin?

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Serie sea metastsica

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Tabla III. Principales indicaciones de pruebas radiogrficas (continuacin)

Dolor articular local

INTRODUCCIN A LA ANATOMA RADIOLGICA DEL ESQUELETO

Trminos ms comunes en Patologa

01 Introduccin y generalidades Tcnicas de estudio Sistemtica de lectura general Columna

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