Check-up de adultos

Autor
Ricardo Rocha Bastos1
Ago-2010
1 - O que check-up?
Idealmente, check-up seria um conjunto de medidas (envolvendo entrevista, exame fsico e
exames complementares) que, aplicadas a uma pessoa sadia (sem sintomas nem sinais que a
pessoa entenda como doenas), permitiriam o diagnstico de um fator de risco ou mesmo de
uma doena j instalada. Assim detectados, o fator de risco seria eliminado ou a doena
debelada em fase inicial, antes portanto de causarem maiores danos. Como exemplos:

Durante um check-up, um homem de 40 anos apresenta hipercolesterolemia (fator de

risco cardiovascular) e inicia um controle diettico-medicamentoso com o fim de
prevenir (ou retardar) a formao de uma placa aterosclertica em suas coronrias,
que poderia levar a um evento coronariano dali a alguns anos;
Durante um check-up de uma mulher de 50 anos so observadas algumas reas de
dermatite ocre e dilatao venosa em ambos os MMII. Um programa para melhorar o
retorno venoso (com meias elsticas, por exemplo) pode evitar uma evoluo
desfavorvel da insuficincia venosa crnica j existente, como a formao de uma
lcera de insuficincia venosa, com tendncia cronificao.

2 - Um check-up visa o qu?

Um check-up uma oportunidade para que, identificados pontos especficos, iniciem-se aes
preventivas. Os autores Leavell e Clark criaram um modelo pelo qual a histria natural de uma
doena pode ser dividida em perodos, cada um deles susceptvel de interveno atravs de
atitudes preventivas:
1. Perodo pr-patognico. Aqui se inserem a preveno primordial (promoo de
sade) e preveno primria (proteo especfica);
2. Perodo patognico. Aqui existem a preveno secundria (diagnstico precoce,
tratamento imediato, limitao de incapacidade) e a preveno terciria (reabilitao).
Um check-up abre espao para todos os nveis de preveno. Veja s:

Identificao de sedentarismo e estmulo ao desenvolvimento de atividades fsicas

pertinentes (preveno primordial);
Orientao de reforo da vacina dupla-adulto (preveno primria);
Identificao de hipertenso arterial sistmica, sem leso instalada de rgo-alvo, e
prescrio de hiroclorotiazida (preveno secundria);
Identificao de incontinncia urinria de esforo e referncia para fisioterapia
especfica (preveno terciria).

3 - Por que no encontro, em livros, uma lista do que incluir num check-up?
So vrias as razes:

No h acordo entre diversas entidades cientficas sobre o que constitui uma atitude
correta (eX. as sociedades americanas de urologia e oncologia divergem quanto ao
que constitui rastreamento ideal para cncer de prstata);
As ferramentas de rastreamento no so capazes de diagnosticar tudo (algum pode
ser aprovado com louvor num teste ergomtrico e ter um evento coronariano poucos
meses aps). a limitao do valor preditivo dos testes diagnsticos;
Fazer um diagnstico muito precoce de uma situao no garantia de que se v
evitar uma evoluo desastrosa. Um diagnstico precoce pode levar a intervenes
potencialmente lesivas. Dependendo do grau de agressividade que o profissional se
permite h, portanto, divergncia quanto a que incluir nas investigaes. a limitao
do iatrogenismo clnico;

Professor das Disciplinas de Semiologia I e II do Departamento de Clnica Mdica, da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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No se conhece a histria natural completa de muitas doenas (e o cncer de mama e

de prstata se incluem aqui). Assim, uma dessas neoplasias diagnosticada
precocemente e curada por alguma interveno, talvez nunca tivesse o potencial
biolgico de se desenvolver. Por outro lado, uma condio altamente maligna pode se
desenvolver antes do exame aprazado (o caso da mulher que faz mamografias anuais,
mas que 6 meses aps a ltima, absolutamente normal, observou ndulo mamrio que
se provou maligno e de grande invasividade). Ns simplesmente ainda no temos as
ferramentas biolgicas para prever os desenlaces da maioria dos agravos. Atitudes que
variam da super-investigao (independente das consequncias) at o nihilismo (no
fazer nada) criam protocolos de check-up muito diferentes.

4 - Que doenas ou condies devo incluir ento em meu protocolo para check-up de
adultos?
Condies que sejam frequentes na populao com a qual trabalho;
Condies que a populao reconhea como lesivas e indesejveis;
Condies que sejam susceptveis de serem identificadas, o mais precocemente
possvel, a travs de uma ferramenta clnica;
Condies que possam ter sua histria natural significativamente alterada, uma vez
identificadas.
5 - O que devo considerar ao escolher uma ferramenta de check-up?
A ferramenta (e aqui, me refiro a uma pergunta na entrevista, uma manobra de exame fsico ou
um exame complementar solicitado) ideal de check-up deve ter:

Reprodutibilidade: necessrio que examinadores (ou laboratrios) diferentes, em

situaes diferentes, consigam os mesmos resultados;
Alta sensibilidade: isto garante que praticamente todas as pessoas com a condio
sejam identificadas;
Altos valores preditivos: o valor preditivo positivo a porcentagem de pessoas com
resultado positivo quela ferramenta e que efetivamente apresentam a condio a ser
diagnosticada. Naturalmente, valor preditivo negativo a porcentagem das pessoas
com resultado negativo ferramenta e que efetivamente no apresentam a condio a
ser diagnosticada. Ao contrrio da sensibilidade, que , em princpio, a mesma para
uma dada ferramenta, os valores preditivos dependem da populao considerada;
Aceitao cultural: a ferramenta deve expor o paciente a algo que seu ambiente
cultural aceite;
Custo aceitvel.

6 - Mas se a questo financeira no for empecilho, devo incluir em meu check-up o

mximo possvel de exames complementares, no mesmo?
No. Embora existam clnicas de check-up em que os pacientes muitas vezes devem se
submeter ao capricho de extensos protocolos, a realizao de uma enorme bateria de exames
no um processo incuo. Veja s:

A realizao de check-ups (geralmente com exames de alguma tecnologia) pode gerar

a sensao de que a pessoa est coberta contra doenas, o que no
absolutamente verdadeiro. Um homem pode se sair brilhantemente em um check-up
para comear a desenvolver, meses aps, sintomas de parkinsonismo, por exemplo.
Esta sensao de onipotncia que alguns check-ups pretendem transmitir o que j foi
chamado de iatrogenia social (uma situao em que a medicina se apresenta como
tendo todas as respostas para os conflitos de um dado grupo social);
Algumas ferramentas desses protocolos foram validadas em populaes que em muito
diferem daquela de onde o paciente vem e simplesmente no so apropriadas num
outro contexto. Lembre-se que o valor preditivo de uma ferramenta varia de populao
para populao. O uso, por exemplo, da dosagem srica dos anticorpos contra a
transglutaminase tissular, uma ferramenta com bom valor preditivo para o diagnstico
de intolerncia ao glten em populaes selecionadas vistas em ambulatrios
especializados, inadequada para uso como triagem, em ambulatrios gerais. A
escolha de uma ferramenta com valor preditivo inadequado para uma dada populao
se chama vis de seleo;
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Quando protocolos muito extensos so usados, algumas vezes so diagnosticadas

condies que no afetariam o paciente se no descobertas. Tudo o que ocorre aqui
mais tempo de vida ciente de um processo que talvez nunca criasse qualquer
problema. Sabe-se, por exemplo, que uma grande proporo de homens da terceira
idade tm neoplasias de prstata, sem que isto signifique necessariamente que tal
situao v afetar suas vidas. Fazer diagnsticos precoces de situaes que tm
grande chance de no virem a causar qualquer problema chama-se vis de
antecipao;
Quando uma ferramenta levanta uma dada condio, quase inevitavelmente sero
tomadas medidas adicionais: outros exames, medicaes. Tais medidas podem trazer
transtornos (sintomas e sinais) que o paciente at ento no apresentava. O encontro
casual ( ultra-sonografia, por exemplo) de um clculo urinrio (absolutamente
assintomtico) e a tentativa de tratamento com litotripsia extra-corprea, com o
desenvolvimento subsequente de pielonefrite, um exemplo. Isto se chama iatrogenia
clnica;
Situaes mais agressivas podero no estar presentes no momento do check-up,
simplesmente para se desenvolverem (exatamente em virtude de seu agressivo
potencial biolgico) antes do prximo check-up agendado. Isto se chama vis de
durao;
Check-ups que abrem mo da entrevista, em prol de exames sofisticados, esto
perdendo grande oportunidade de conhecer uma pessoa com suas crenas, temores, e
determinantes epidemiolgicos, passo prvio essencial a qualquer tentativa de
promoo e preveno.

Se isto ainda no o convenceu do perigo de um check-up que inclua tudo, vale lembrar o
custo proibitivo que tal conduta teria se aplicada indistintamente.
7 - Que tpicos devem ser abordados ento num check-up de um paciente adulto?
Sugiro:

alimentao;
atividade fsica;
tabagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), e cncer de pulmo;
etilismo;
uso de drogas e atividade sexual de risco;
doenas familiares;
depresso;
doena prosttica e incontinncia urinria;
cncer de mama, cncer cervical, hipoestrogenismo, osteoporose e terapia de
reposio hormonal (TRH);
calendrio vacinal e infeco pelo vrus da hepatite-C;
cncer colo-retal;
anemia e transfuses;
alergias e intolerncias medicamentosas;
riscos ocupacionais;
cncer oral;
cncer de tireide e hipotireoidismo;
glaucoma, catarata, leses retinianas;
hipoacusia e cermen;
cncer dermatolgico;
risco cardiovascular (diabetes, hipertenso, dislipidemia);
um problema oculto (causa comum de procura por um check-up).

8 - Como avaliar alimentao?

Com as perguntas:
Seu peso tem se mantido constante?
Seu intestino funciona diariamente?
Com as manobra de exame fsico:
Medida do ndice de massa corporal (IMC) = peso [Kg]/altura [m]2;
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Medida da circunferncia abdominal (CA).

O IMC timo para longevidade em ambos os sexos est entre 20,5 e 24,9. CA maior que 102
cm em homens e 88 cm em mulheres aumenta o risco cardiovascular.
Qualquer alterao deve levar a uma investigao mais detalhada dos hbitos alimentares e
considerao de referncia a um profissional da nutrio.
9 - Como avaliar atividade fsica?
Com a pergunta:
Voc desenvolve alguma atividade fsica regularmente?
Com as manobras de exame fsico:
Medida do ndice de massa corporal (IMC) = peso [Kg]/altura [m]2;
Medida da circunferncia abdominal (CA).
O IMC timo para longevidade em ambos os sexos est entre 20,5 e 24,9. CA maior que 102
cm em homens e 88 cm em mulheres aumenta o risco cardiovascular.
Atividade fsica regular (preferencialmente aerbica, ao menos 3 vezes por semana, com
durao mnima de 30 minutos por vez, ou at 3 vezes de 10 minutos, respeitando-se as
condies individuais) deve ser sempre estimulada. Referncia a um profissional de educao
fsica pode ser considerada aps terem sido completados os demais itens do check-up.
10 - Como abordar o tabagismo?
Com a pergunta:

Voc fuma (ou j fumou)? Em caso afirmativo, deve-se quantificar o tabagismo em

anos/mao. Por exemplo, uma pessoa que fuma um mao por dia, h 10 anos, tem
uma histria de 10 anos/mao. Se o consumo , no entanto, de 2 maos por dia, nos
mesmos 10 anos, a histria ser de 20 anos/mao.

Se houver tabagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) deve ser triada atravs de:

Perguntas: Voc tosse habitualmente? Sente falta de ar?

Medida da altura mxima da laringe. Identificam-se a proeminncia larngea e a frcula
esternal, medindo-se esta distncia enquanto se pede ao paciente que inspire (a
distncia diminui) e expire (a distncia aumenta). O valor encontrado no final da
expirao a altura mxima da laringe que, se menor ou igual a 4 cm, tem a maior
razo de verossimilhana (uma grandeza que mede quanto um achado de uma
ferramenta realmente indica aquela condio) das manobras de exame fsico para
DPOC.

A combinao de histria de tabagismo, sintomas de tosse crnica e/ou dispnia aos esforos,
e altura mxima da laringe menor ou igual a 4 cm, tem praticamente o mesmo poder de uma
espirometria para o diagnstico de DPOC.
DPOC aumenta o risco de cncer de pulmo. Toda pessoa com histria de mais de 30
anos/mao deve ser considerada de alto risco. importante lembrar que, mesmo se uma
pessoa parou de fumar, uma histria pregressa de 30 anos/mao (no importa h quanto
tempo tenha parado) a coloca em risco.
No existe nenhuma estratgia estabelecida (nem mesmo radiografias seriadas de trax), at o
presente momento, para rastreamento populacional de cncer de pulmo. Nossa preocupao
aumenta, no entanto, quando superado o marco de 20-30 anos/mao. A opo real o
desestmulo ao tabagismo.
A solicitao de espirometria, com a comprovao de uma queda significativa do volume de
expirao forada em 1 segundo (VEF1) e da relao VEF1/CVF (capacidade vital forada), em
comparao com no fumantes da mesma idade, pode ser til para o convencimento de alguns
tabagistas empedernidos.
11 - Como rastrear etilismo?

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Comeamos com uma pergunta simples: Voc usa bebidas alcolicas? Frente a uma resposta
positiva e sentindo que etilismo pode ser um problema, convm utilizar o questionrio CAGE
(acrnimo baseado nas primeiras letras das palavras em ingls, a seguir):

J sentiu necessidade de reduzir (cut down) o que bebe?

J se sentiu irritado (annoyed) por algum haver criticado seu hbito de beber?
J se sentiu culpado (guilty) aps haver bebido?
J teve necessidade de beber logo cedo, pela manh, para encarar o dia (eyeopener)?

Quanto mais respostas positivas, maior a chance de estarmos frente a um etilista.

12 - Como rastrear uso de drogas e atividade sexual de risco?
Este um momento potencialmente muito sensvel da entrevista e sugiro que voc a aborde
com o seguinte questionamento:
Na casa em que mora, voc e mais quem? Esta pergunta vai abrir as portas, no s para
dados estritamente familiares (e sua penetrao gentica), como tambm para importantes
informaes sobre hbitos, prticas sexuais, atitudes frente vida, rede de suporte,
cuidadores, dinmica familiar etc. Temos aqui uma tima oportunidade para compreendermos
as perspectivas desta pessoa, que podem ser surpreendentemente diferentes das nossas.
Algumas possibilidades:
Pergunta: Na casa em que voc mora, voc e mais quem?
Resposta: Moro com minha companheira e o filho dela.
Pergunta: Desde quando esto juntos?
Resposta: Desde que me separei.
Pergunta: Na casa em que voc mora, voc e mais quem?
Resposta: Moro sozinho.
Pergunta: opo sua?
Resposta: Antes eu morava com um amigo.
Pergunta: E o que aconteceu?
Resposta: Ele morreu.
Pergunta: O que aconteceu com ele?
Resposta: Ele morreu de AIDS.
A continuao atenciosa das informaes assim reveladas abre as portas para as mais
embaraosas das revelaes. Muitas vezes aqui que vamos identificar o fenmeno do
paciente oculto: um cuidador, to assoberbado com as responsabilidades de cuidar do doente
oficial da famlia, que costuma ter sua sade absolutamente negligenciada, e s agora nos
procura, com a solicitao genrica de um check-up.
A identificao de atividades de risco, aqui, obriga solicitao de pesquisa anticorpos antiHIV, VDRL, e HBsAg.
A compreenso clara da estrutura familiar deve lanar luz sobre a rede de apoio do paciente,
essencial para a preveno de episdios confusionais e quedas, morbidades extremamente
comuns na terceira idade. Isto muito mais importante que a prescrio de frmacos que
supostamente trariam um benefcio cognitivo (como ginkgo biloba e vitamina E), sobre os quais
no existe nenhuma evidncia convincente.
13 - Como rastrear doenas familiares?
A preocupao com doenas que possam acometer geraes de uma famlia deve estar
sempre presente num check-up. A pergunta-chave a mesma que abre todas as informaes
potencialmente delicadas: Na casa em que mora, voc e mais quem? Na dependncia da
resposta, vamos investigando a estrutura familiar. Assim:
Pergunta: Na casa em que mora, voc e mais quem?
Resposta: Eu e minha me.
Pergunta: Qual a idade de sua me?
Resposta: 78.
Pergunta: Ela tem boa sade?
Resposta: Ela toma remdio para presso.
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Pergunta: E seu pai?

Respopsta: Meu pai faleceu com 48 anos, com corao grande.
A possibilidade real aqui de termos uma pessoa cujo pai teria falecido de miocardiopatia
dilatada, ainda mais sabendo que esta situao pode ter uma penetrao familiar de at 25%,
obriga considerao de um ecocardiograma (mesmo num paciente assintomtico). Os
achados de diminuio da frao de encurtamento, ou aumento ventricular, por exemplo,
poderiam dar a esta pessoa toda uma nova perspectiva frente sua doena insuspeitada.
Que anlise de custo-benefcio nos convenceria a incluir um ecocardiograma no check-up de
todas as pessoas?
14 - Como rastrear depresso?
Uma triagem rpida para esta situao pode ser conseguida com o questionrio SALSA
(acrnimo formado pelas primeiras letras das palavras em ingls):

Houve alguma modificao em seu sono? (sleep). sempre til questionar aqui sobre
roncos excessivos e aparentes paradas respiratrias durante o sono (informao do
parceiro), face influncia que os distrbios da apnia do sono parecem ter sobre o
desempenho (simulando depresso) e o risco cardiovascular;
Houve alguma modificao em seu apetite? (appetite);
Como anda sua auto-estima? (low self-esteem);
O que lhe d prazer? (anhedonia).

Os pacientes deprimidos costumam ter alteraes nos padres de sono e apetite, alm de
auto-estima rebaixada, e ausncia de prazer (anedonia). Se tais achados se associarem a
prejuzo em seu funcionamento (familiar, escolar, profissional), depresso altamente
provvel. No raro que pessoas deprimidas sejam convencidas a procurar um check-up
(quem sabe o mdico encontra algo errado com voc).
15 - O que rastrear em termos urolgicos?
Nossas preocupaes so: doena prosttica, incontinncia urinria, e urolitase.
Comeamos com a pergunta: Notou alguma alterao ao urinar? A resposta positiva exige um
esclarecimento maior sobre esta alterao.
Para os homens, sempre devemos perguntar:
J foi avaliado para problemas de prstata?
J houve algum problema de prstata em sua famlia?
Para as mulheres, sempre devemos perguntar:
Existe algum momento em que, sem querer, a senhora perde urina? (voc vai se
surpreender com a altssima prevalncia de incontinncia urinria das mulheres mais
velhas).
Uma pergunta geral :

J teve pedra nos rins?

16 - Como rastrear o cncer de prstata?

As ferramentas tradicionais para rastreamento de cncer de prstata so:

toque retal;
dosagem de PSA total.

As mais recentes diretrizes indicam no haver evidncias suficientes para avaliar benefcio e
dano do rastreamento de cncer de prstata em homens com menos de 75 anos, mas orientam
que homens acima de 75 anos no sejam rastreados.
Como qualquer resultado anormal numa das duas ferramentas geralmente implica avaliao
complementar com bipsia transretal guiada por ultra-sonografia e possibilidade de tratamento,
tudo isto com grande potencial iatrognico, muito recomendvel que todo homem seja
aconselhado numa base individual, pesando-se seus temores e expectativas.

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Existe muita controvrsia quanto interpretao dos resultados do PSA. As orientaes a

seguir so teis, naqueles que, aps informados, desejarem este procedimento:

ponto de corte do PSA total, at 49 anos: 2,5 ng/ml;

ponto de corte do PSA total, a partir dos 50 anos: 4,0 ng/ml.

Os pacientes com PSA total caindo entre 4,0 e 10,0 ng/ml podem se beneficiar da medida do
PSA livre:

PSA livre > 25% geralmente reduz muito a chance de cncer;

PSA livre menor ou igual a 25% recomenda a continuidade das investigaes.

Nos pacientes que fazem check-up periodicamente, um PSA total que aumenta numa
velocidade >0,75 ng/ml/ano, geralmente sugere necessidade de investigaes
complementares.
Ao solicitar uma dosagem de PSA, o paciente deve ser orientado a manter uma abstinncia
sexual de pelo menos 5 dias, assim como uma abstinncia do ciclismo, por pelo menos 10
dias.
17 - O que rastrear em termos de doena nefrolgica?
Qualquer um de ns que j acompanhou pessoas em terapia crnica de substituio renal
(dilises) testemunha do sofrimento e dificuldades que tal conduta acarreta (a despeito dos
inegveis benefcios, claro). Assim, a identificao precoce de qualquer agravo funo renal
merece toda nossa ateno.
O check-up se beneficia de:

dosagem da creatinina srica. Usada, acima de tudo, para que se estime o ritmo de
filtrao glomerular em ml/min/1,73m. Para tal, o valor da creatinina srica colocado
numa tabela, de acordo com sexo e idade, obtendo-se ento o RFG para os seguintes
estgios de doena renal crnica:
o Estgio 1: RFG normal (maior ou igual a 90);
o Estgio 2: Diminuio leve do RFG (entre 60 e 90);
o Estgio 3: Diminuio moderada do RFG (entre 30 e 60);
o Estgio 4: Diminuio severa do RFG (entre 15 e 30);
o Estgio 5: Falncia renal (RFG menor que 15.

Confira a tabela em Bastos RMR; Bastos MG. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Vol XXVII N1
Maro/205, p.40-43.

urina elementos anormais e sedimento (EAS, ou urina tipo I). Ateno especial deve
ser prestada para a presena de proteinria e hematria, grandes marcadores de leso
renal.

18 - Como interpretar proteinria e hematria?

A presena de proteinria no exame rotineiro (urina EAS) geralmente significa
macroalbuminria. A definio mais precisa (e muito menos inconveniente que a proteinria de
24 horas), pode ser conseguida pela solicitao do seguinte exame:

pesquisa da relao albumina/creatinina em amostra de urina isolada. As referncias

so:
<30 mg/g: normal;
30-300 mg/g: microalbuminria;
>300 mg/g: macroalbuminria.

O encontro de microalbuminria, por si s, aumenta o risco cardiovascular. O encontro de

macroalbuminria geralmente indica necessidade de referncia especializada.
O encontro de hematria sempre deve obrigar ao diagnstico de triagem da origem dessas
hemcias, com a solicitao da pesquisa de dismorfismo eritrocitrio no sedimento urinrio.
Existem as seguintes possibilidades:

presena de dismorfismo eritrocitrio: sugere hematria glomerular e necessidade de

referncia nefrologia;
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ausncia de dismorfismo eritrocitrio, ou hemcias isomrficas: sugere hematria psglomerular e indica a necessidade de exame de imagem das vias urinrias e citologia
onctica da urina, muitas vezes com referncia urologia.

19 - O que rastrear em termos ginecolgicos?

Preocupamo-nos com o cncer de mama, o cncer cervical, o cncer de ovrio e o
hipoestrogenismo (ou uso de TRH).
Sempre devemos perguntar:

Quando foi sua ltima menstruao (se houver possibilidade de estarmos frente a uma
mulher ainda em seus anos frteis)? ou
A senhora est agora com 65 anos; quando menstruou pela ltima vez?
A senhora vai regularmente ao ginecologista? Quando foi a ltima vez?
A senhora faz ou j fez reposio hormonal?
A senhora j teve algum problema nas mamas ou regio genital?
A senhora tem algum desconforto atual nas mamas ou na regio genital?
A senhora j sofreu alguma fratura?
Alguma mulher de sua famlia j sofreu alguma fratura?
Algum na sua famlia j teve problemas de mama ou na regio genital?

A terapia de reposio hormonal (TRH) um dos itens mais controversos dos ltimos anos.
Apresenta os seguintes benefcios inegveis: melhora dos sintomas vasomotores do climatrio
(fogachos), melhora do ressecamento vaginal (e consequente dispareunia) e preveno da
perda de massa ssea. No h qualquer evidncia de benefcio cognitivo e j est definido um
potencial cardiovascular deletrio (principalmente no primeiro ano de uso). So bem
conhecidos os possveis efeitos da TRH quanto ao desenvolvimento do cncer de mama e
endomtrio.
O exame plvico (toque) no tem evidncia para uso em check-up. Pode ser feito como parte
do exame fsico geral, entretanto, aps explicao do que se trata e aceitao.
O auto-exame das mamas, mensal, uma semana aps o incio da menstruao, ou no mesmo
dia do ms (para aquelas na ps-menopausa), deve ser estimulado, para se aumentar o
interesse sobre o tpico e promover uma atitude mais ativa por parte das mulheres, embora
no haja evidncias sobre seu valor na reduo da mortalidade pelo cncer de mama.
Toda mulher que contempla uma gravidez deve ser informada dos benefcios da
complementao alimentar com cido flico (4 mg/dia, iniciando-se antes da concepo). Est
definido que esta estratgia previne as malformaes do tubo neural do concepto.
20 - Quais os exames complementares ginecolgicos num check-up?
So geralmente considerados:

mamografia;
colpocitologia;
densitometria ssea;
ultra-sonografia plvica.

A mamografia est indicada a cada 1 ou 2 anos, entre as idades de 50 e 69 anos, para as

mulheres de baixo risco, embora tal recomendao no seja consenso. Como exemplo, existe
o site www.natlbcc.org, que no v evidncias a favor de mamografia de rastreamento em
nenhum grupo etrio. Entre outras alegaes, est a que, para cada mulher que teve sua vida
prolongada pelo rastreamento, 5 tero sido diagnosticadas com cncer e tratadas
desnecessariamente. As mulheres que j tiveram cncer de mama ou que tenham parentes de
primeiro grau com cncer de mama se beneficiam de mamografias anuais, comeando aos 40
anos.
A colpocitologia deve ser executada a cada 3 anos, aps trs exames negativos feitos com
intervalo de 2 anos, em todas as mulheres entre 21 e 65 anos.
No h evidncias para solicitaes regulares de densitometria ssea em todas as mulheres (e
muito menos nos homens). A identificao de pessoas com risco aumentado de fraturas deve
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anteceder uma solicitao de densitometria. Considere os seguintes fatores de risco, numa

mulher sadia que comparece para um check-up:

menopausa precoce (antes dos 45 anos);

hipogonadismo primrio;
terapia com corticoides (7,5 mg/dia ou mais de prednisona ou equivalente, por pelo
menos 6 meses);
histria materna de fratura de fmur, vrtebra dorsal, ou tero inferior de antebrao
(fratura de Colles);
IMC <19 Kg/m.

Ao se decidir por uma densitometria, o melhor mtodo a anlise do fmur proximal pela
tcnica DEXA (assim mesmo de baixas sensibilidade e especificidade para prever fraturas).
No existem evidncias definitivas sobre o benefcio de ultra-sonografias plvicas seriadas, em
check-up. bom lembrar que nenhuma entidade profissional recomenda rastreamento geral da
populao para cncer de ovrio.
21 - O que rastrear em termos de doenas infecciosas?
Preocupamo-nos, principalmente, com o HIV, a hepatite C, e as doenas prevenveis por
imunizao.
Iniciamos com a pergunta: J teve alguma doena infecciosa (ou alguma doena importante,
que preocupou ou precisou tratar por tempo mais longo?).
Seguimos pela conferncia do calendrio vacinal. A orientao :

Vacina dT - dupla-adulto (difteria e ttano). Imunizao bsica com 3 doses (0, 2 e 4

meses). Reforos a cada 10 anos. Antecipao do reforo (5 anos), em caso de
gestao ou ferimento com risco real de ttano;
Vacina contra febre amarela. Na dependncia de risco de exposio. Dose nica com
reforo a cada 10 anos;
Vacina contra hepatite-B. Imunizao bsica com 3 doses (0, 1 e 6 meses). Nos
anteriormente vacinados, vale a dosagem srica dos anticorpos anti-HBs que, se
revelar valores inferiores a 10 mUI/ml, indica necessidade de reforo;
Vacina contra hepatite- A. Imunizao bsica com 2 doses (0 e 6 meses);
Vacina contra a gripe epidmica do inverno. Anual, em pessoas com mais de 60 anos;
Vacina contra a gripe suna (A H1/N1). Prioridade para gestantes, pessoas com
morbidades e adultos jovens;
Vacina contra pneumococo 23-valente. Para pessoas com 65 anos ou mais.

Perguntamos: Existe algo em sua vida que j possa t-lo exposto ao HIV? (explique as vias de
transmisso, se necessrio). Se adequado, solicitar pesquisa de anticorpos sricos anti-HIV.
Perguntamos: J foi avaliado para infeco pelo vrus da hepatite-C? Aps explicao do que
se trata, til a solicitao de sorologia para hepatite-C: o exame a pesquisa de anticorpos
sricos anti-HCV.
22 - Como rastrear cncer colo-retal?
As ferramentas existentes so:

pesquisa de sangue oculto nas fezes;

reto-sigmoidoscopia;
colonoscopia.

Existem evidncias sobre o benefcio de cada uma dessas investigaes, entretanto, com os
seguintes problemas:

baixas sensibilidade e especificidade (pesquisa de sangue oculto);

baixa sensibilidade (reto-sigmoidoscopia);
invasividade e alto custo (colonoscopia).

Excetuadas as pessoas com histria familiar de neoplasia colo-retal (em que colonoscopias
seriadas esto indicadas, a partir dos 40 anos) ou com histria pessoal de plipos colnicos
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(em que colonoscopias seriadas esto indicadas), o essencial educar o paciente sobre a
doena e as limitaes dos exames existentes.
23 - Como rastrear anemia e transfuses?
Sempre questionar:

J teve anemia?
J recebeu alguma transfuso?

Todo check-up deve incluir a solicitao de um hemograma. Para fins de check-up, os pontos
de corte da hemoglobina, em adultos, so (valores normais):

homens: maior ou igual a 13 g/dl;

mulheres: maior ou igual a 12 g/dl;
mulheres grvidas: maior ou igual a 11 g/dl.

O encontro de uma hemoglobina levemente reduzida, com aumento da hematimetria, num

padro microctico persistente (VCM <80%) e RDW normal, aponta para a beta-talassemia
minor, situao gentica frequente em que o paciente assintomtico, mas que leva a
prescries desnecessrias de suplementos de ferro. A simples identificao deste trao, com
a tranquilizao do paciente, um grande benefcio de um check-up.
Toda pessoa que j recebeu transfuso, aps esclarecimento, deveria ser considerada para as
seguintes avaliaes:

pesquisa de anticorpos anti-HIV;

pesquisa de anticorpos anti-HCV;
pesquisa de HBsAg.

24 - O que rastrear em termos de alergias/intolerncias?

Sempre perguntamos: Existe algum remdio que no possa tomar, pois sabidamente lhe faz
mal? Sabe se alrgico a algo? A identificao de alergias (s vezes com necessidade de
referncia a profissional especializado) e intolerncias pode ser um grande benefcio de um
check-up, na preveno de iatrogenias clnicas.
25 - O que rastrear em termos de risco ocupacional?
Sempre perguntamos: Qual o seu trabalho? A identificao da situao de trabalho e todos os
riscos envolvidos muito til para ponderar riscos individuais. Um mesmo achado (HbsAg
positivo, por exemplo) pode ter significado completamente diferente para profissionais diversos
(cirurgio e secretria, por exemplo).
26 - Como avaliar sade bucal?
Com o exame da cavidade oral, prestando ateno s leses mucosas (algumas so prcancerosas como as leucoplasias), e referenciando ao dentista, se necessrio.
27 - Como rastrear doena tireoidiana?
Preocupamo-nos com ndulos tireoidianos (embora a imensa maioria seja benigna, h sempre
a possibilidade de um deles albergar clulas cancerosas), hipotireoidismo (na maioria das
vezes com pouca ou nenhuma clnica), e hipertireoidismo (com manifestaes atpicas,
principalmente na terceira idade).

Faz-se a palpao da tireide (procure ndulos);

Pergunta-se: J teve sua tireide avaliada?

O encontro de ndulos tireoidianos palpao obriga a uma referncia para diagnstico

histopatolgico.
A solicitao de dosagem srica de hormnio tireo-etimulante (TSH) deve ser feita como
rastreamento de rotina. No h consenso sobre qual a periodicidade desta solicitao. Em
pessoas com parentes de primeiro grau apresentando doena tireoidiana, parece sensato
dosar o TSH anualmente. incrvel o nmero, principalmente de mulheres, que tm solicitao
anual de TSH (geralmente feita por ginecologista), e nunca receberam uma explicao sobre o
que este exame significa. No h razo para a solicitao de T4 e T3 como exames de checkup.
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Pessoas com TSH alterado devem receber solicitao de dosagem de T4 livre, para
esclarecimento. As seguintes situaes ocorrem:

TSH aumentado e T4 livre normal: hipotireoidismo subclnico. A reposio com tiroxina

depende de circunstncias individuais. Hipercolesterolemia ou astenia concomitantes
podem influir na deciso de comear a tratar;
TSH aumentado e T4 livre diminudo: hipotireoidismo clnico, a merecer tratamento
(reposio com tiroxina);
TSH diminudo e T4 livre normal: hipertireoidismo subclnico. O tratamento discutvel
(a chance dessas pessoas desenvolverem fibrilao atrial considervel,
principalmente se forem da terceira idade);
TSH diminudo e T4 livre aumentado: hipertireoidismo clnico, a merecer tratamento
(geralmente com referncia a endocrinologista).
28 - O que rastrear em termos oftalmolgicos?
Preocupamo-nos com glaucoma, cataratas, leses retinianas do diabetes e hipertenso arterial
sistmica e degeneraes retinianas senis.

Fazer as perguntas: J teve sua presso ocular medida? Voc enxerga bem?
Pesquisar o claro pupilar e fazer fundoscopia.

A fundoscopia ajuda a definir:

Sinais precoces numa papila glaucomatosa;

Diminuio de calibre arteriolar, cruzamentos patolgicos, exsudatos, hemorragias e
edema de papila, como marcadores de hipertenso arterial sistmica;
Hemorragias e outras leses associadas ao diabetes;
Drusas, como marcadoras precoces de degenerao macular associada idade.

29 - Qual o valor do exame oftalmolgico conduzido pelo generalista durante um checkup?

A ausncia total ou parcial do claro pupilar indica, geralmente, catarata, descolamento
de retina ou hemorragia de vtreo;
Se houver sugesto de diabetes e/ou hipertenso arterial, conveniente a realizao
de fundoscopia;
Toda pessoa da terceira idade merece uma fundoscopia para rastreamento de
degeneraes senis.
Um rastreamento de sinais das quatro causas principais de perda de viso (retinopatia
diabtica, degenerao macular senil, catarata e glaucoma), todas com potencial de
apresentarem anormalidades fundoscopia, pode ser uma grande contribuio prestada por
um check-up.
Identifique o claro pupilar e, a seguir, concentre-se no segmento anterior (a nfase aqui
crnea e cristalino). Faa a seleo de uma lente convergente (no seu oftalmoscpio) at que a
cmara anterior esteja ntida. Concentre-se, a seguir, no segmento posterior, identificando a
papila ptica e definindo cor, contornos, palidez e escavao fisiolgica (seu limite a rea em
que os pequenos vasos mudam abruptamente seu trajeto). Tente definir a relao entre
escavao fisiolgica e papila (EF/P, normal at 0,55). Procure hemorragias da papila. EF/P
maior que 0,55 e/ou hemorragia de papila tm sensibilidade de 59% e especificidade de 73%
para o diagnstico de glaucoma. Lembre-se que a palidez aumenta muito pouco com a idade
(imperceptvel), enquanto a escavao aumenta de maneira bvia com os anos, em pessoas
normais.
Acompanhe os quatro quadrantes vasculares (temporal superior e inferior e nasal superior e
inferior). Decida o que arterola e o que vnula (lembre-se que a arterola tem menor calibre
e maior brilho, a razo entre os calibres arteriolar e venular sendo em torno de 2:3). O calibre
arteriolar diminudo um marcador independente de dano microvascular por hipertenso ou
inflamao. O calibre venular j no sofre influncia dos nveis tensionais. Uma razo arterolovenular diminuda aumenta o risco de doena coronariana em mulheres e a reduo do calibre
arteriolar fator de risco independente para desenvolvimento de diabetes clnico. Identifique os
cruzamentos artrio-venosos (sempre oblquos nas pessoas normais, e sem esmagamentos).
Passeie pela retina em busca de exsudatos e hemorragias. Todo paciente diabtico deve ter
esta etapa muito bem executada, pelo menos anualmente.
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Finalize com a identificao da mcula (temporal papila ptica) e sua pequena rea avascular
central, a fvea. Procure aqui sinais de degenerao macular senil, a principal causa de
cegueira em pessoas acima de 65 anos nas sociedades mais afluentes (drusas, pigmento,
atrofia, cicatrizes, neovascularizao).
Qualquer anormalidade nessas investigaes merecedora de referncia oftalmolgica.
30 - O que rastrear em termos otolgicos?
Preocupamo-nos com hipoacusia e cermen.
Durante a otoscopia, fazer a pergunta: Tem escutado bem ? Caso haja dvida, devem-se fazer
os testes de Rinne e Weber (com diapaso).
Rinne
O cabo do diapaso (vibrando) colocado sobre a apfise mastide, enquanto se pergunta:
Est ouvindo? Em caso positivo, diz-se: Diga-me quando parar de ouvir. Quando isto
acontece, o diapaso (ainda vibrando), colocado frente ao pavilho auricular, enquanto se
pergunta: E agora, voltou a ouvir? As pessoas normais ouvem a nota do diapaso apoiado
sobre a mastide at certo ponto. A remoo do diapaso para a frente do pavilho auricular
faz com que as pessoas voltem a perceber a nota (pois agora existe a amplificao produzida
pelo ouvido mdio). As respostas devem ser simtricas bilateralmente.
Weber
O diapaso posto a vibrar e seu cabo colocado no alto da cabea, na linha mediana. A nota
deve ser percebida com igual intensidade em ambos os lados.
Na presena de qualquer hipoacusia, vale perguntar: Na sua famlia existe algum com
problema de audio?
Hipoacusia que no se deva a cermen (que deve ser prontamente removido com irrigao
auricular), merece pronta referncia otolgica.
31 - O que rastrear em termos dermatolgicos?
Preocupamo-nos com os diversos tipos de cncer dermatolgico. Especial ateno deve ser
prestada s reas expostas ao sol (maior chance de leses actnicas, com o espectro variando
desde a simples eflide at os carcinomas), e s pernas e dorso, locais mais comuns do
melanoma maligno, respectivamente em mulheres e homens. Frente a uma leso pigmentada,
sempre usar a regra do ABCD. De acordo com esta regra, tem maior chance de serem
malignas as leses pigmentadas que apresentam :

Assimetria;
bordas irregulares;
colorao com vrias tonalidades na mesma leso;
dimenso acima de 6 mm.

O encontro de leses suspeitas obriga a uma referncia dermatolgica.

32 - O que rastrear em termos de risco cardiovascular?
Esta certamente a rea de preveno com mais estudos e mais recomendaes.
As seguintes aes so vlidas:

Avaliaes a partir dos 20 anos (e a cada 5 anos, se tudo OK);

Entrevista para definio de idade, histria de tabagismo, e histria familiar de doena
coronariana prematura (antes dos 55 anos em homens e antes dos 65 anos em
mulheres, parentes de primeiro grau);
Definio, entrevista ou exame fsico, de hipertenso arterial, doena arterial
perifrica, aneurisma de aorta, doena carotdea;
Dosagens de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, e triglicrides, se em
jejum; colesterol total e colesterol HDL se no em jejum (fazer o painel completo,
anterior, em caso de anormalidade desta dosagem reduzida);
Glicemia de jejum.
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33 - Como estratificar o risco cardiovascular de uma pessoa?

Os pacientes sero divididos em 3 grupos, de acordo com seu risco de sofrerem um evento
coronariano nos prximos 10 anos (critrios de Framingham):

risco baixo: < 10%;

risco mdio:10-20%;
risco alto: >20%.

Mas como classificar o paciente individual nesses grupos de risco? Seguimos passos com
atribuio de pontos (os pontos a serem atribudos so os valores entre parnteses):

O primeiro passo a idade:

Para homens: 30-34 (-1); 35-39 (0); 40-44 (1); 45-49 (2); 50-54 (3); 55-59 (4); 60-64 (5); 65-69
(6);
70-74
(7).
Para mulheres: 30-34 (-9); 35-39 (-4); 40-44 (0); 45-49 (3); 50-54 (6); 55-59 (7); 60 em diante
(8).

O segundo passo a dosagem do colesterol total:

Para homens: <160 (-3); 160-199 (0); 200-239 (1); 240-279 (2); maior ou igual a 280 (3).
Para mulheres: <160 (-2); 160-199 (0); 200-239 (1); 240-279 (1); maior ou igual a 280 (3).

O terceiro passo a dosagem do colesterol-HDL:

Para homens: <35 (2); 35-44 (1); 45-59 (0); maior ou igual
Para mulheres: <35 (5); 35-44 (2); 45-49 (1); 50-59 (0); maior ou igual a 60 (-3).

60

(-1).

O quarto passo a aferio da presso arterial:

Para homens: S<130/D<85 (0); S130-139/D85-89 (1); S140-159/D90-99(2); Smaior ou igual a

160/Dmaior
ou
igual
a
100
(3).
Para mulheres: S<120/D<80 (-3); S120-139/D80-89 (0); S140-159/D90-99 (2); Smaior ou igual
a 160/Dmaior ou igual a 100 (3)

O quinto passo a definio de diabetes que, se presente, d 2 pontos para os

homens e 4 para as mulheres.

Diabetes diagnosticada, em check-up, por um dos resultados abaixo:

glicemia aleatria (sem jejum) > 200mg/dl;

glicemia de jejum (de pelo menos 8 horas) > 126 mg/dl;
glicemia 2 horas aps carga oral de 75 g de glicose > 200 mg/dl.
O sexto passo a definio de tabagismo que, se presente, d 2 pontos tanto para
homens quanto para mulheres.
O stimo passo a soma da pontuao obtida nos passos de 1 a 6.
O oitavo passo a definio do risco em 10 anos da pessoa sofrer um evento
coronariano, luz da pontuao obtida, a saber (entre parnteses est o risco em
porcentagem):
Para homens: <-1 (2); 0-1 (3); 2 (4); 3 (5); 4 (7); 5 (8); 6 (10); 7 (13); 8 (16); 9 (20); 10
(25); 11 (31); 12 (37); 13 (45); maior ou igual a 14 (53);
Para mulheres: <-2 (1); -1 a 1 (2); 2-3 (3); 4-5 (4); 6 (5); 7 (6); 8 (7); 9 (8); 10 (10); 11
(11); 12 (13); 13 (15); 14 (18); 15 (20); 16 (24); 17 (27).

Em seguida, a pessoa deve ter seu risco absoluto (de um evento coronariano clnico nos
prximos 10 anos) avaliado, de acordo com as seguintes definies:

alto risco (> 20% ou doena coronariana ou equivalente);

mdio risco superior (10-20% e 2 ou mais fatores de risco);
mdio risco inferior (<10% e 2 ou mais fatores de risco);
baixo risco (< 10% e no mximo 1 fator de risco).

A lista de doenas equivalentes doena coronariana inclui: doena arterial perifrica,

aneurisma artico, doena carotdea clnica, e diabetes.
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Os fatores de risco so:

tabagismo;
hipertenso arterial sistmica (maior ou igual a 140x90 mmHg ou em uso de
medicao anti-hipertensiva);
histria familiar de doena coronariana prematura (homens com menos de 55 anos e
mulheres com menos de 65 anos, entre parentes do primeiro grau);
idade (homens acima de 45 anos e mulheres acima de 55 anos);
colesterol HDL <40 mg/dl.

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34 - Uma vez feita a classificao de seu risco, quais as metas para uma pessoa?
A classificao da pessoa numa das categorias, tem o benefcio de criar metas lipdicas a
serem alcanadas com modificaes comportamentais e/ou frmacos:

alto risco: colesterol-LDL <100; colesterol-HDL >45; triglicrides <150;

mdio risco: colesterol-LDL <130; colesterol-HDL >40; triglicrides <150;
baixo risco: colesterol-LDL <160; colesterol-HDL >40; triglicrides <150.

35 - O que a sndrome metablica?

O risco cardiovascular, cada vez mais, est relacionado presena da chamada sndrome
metablica, um conceito que, embora polmico, ajuda a traduzir um senso de maior ou menor
urgncia
das
aes
preventivas.
A sndrome metablica diagnosticada quando 3 ou mais dos seguintes critrios so
atendidos:

Circunferncia abdominal maior que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres;

TG acima de 150 mg/dl;
HDL menor que 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres;
PA acima de 130X85 mmHg;
Glicemia de jejum maior que 110 mg/dl.

A hemoglobina glicada (HbA1c), com o ponto de corte em 5%, mostrou-se fator de risco
independente, mesmo em pacientes no diabticos, podendo ser futuramente includa na lista
dos indicadores da sndrome metablica. Entretanto, sua dosagem no faz parte de qualquer
consenso ainda.
36 - Existe alguma cuidado especial durante aferio da presso arterial?
Sim. A seguinte sequncia pode ajudar numa aferio mais precisa:

Abra o aparelho de presso (esfigmomanmetro) sobre uma mesa e identifique:

braadeira, manguito (a parte que realmente infla), pra, vlvula, manmetro;
Mea a largura e o comprimento do manguito (a parte inflvel de borracha, no toda a
braadeira);
Mea, agora, a circunferncia da poro mdia do brao de seu paciente. A largura do
manguito deve ser em torno de 40% da circunferncia do brao. O comprimento do
manguito deve ser em torno de 80% da circunferncia do brao. Manguitos
relativamente pequenos daro leituras falsamente elevadas;
Tome a PA do paciente sentado ou deitado e assinale a sistlica (mxima) e a
diastlica (mnima). Qualquer dos dois MMSS pode ser usado. Medidas de
acompanhamento devem sempre referir qual o membro usado.

Siga os procedimentos :

Adapte a braadeira ao antebrao, cerca de 3 dedos acima da prega do cotovelo;

Feche a vlvula;
Palpe o pulso radial;
Insufle (com relativa rapidez) o manguito (apertando a pera), at o desaparecimento da
sensao de pulso radial (esta a PA sistlica medida por palpao);
Aps o desaparecimento do pulso, insufle o manguito mais 20 a 30 mmHg;
Ajuste a membrana do estetoscpio (ou a campnula, de preferncia) medialmente ao
tendo do bceps braquial, imediatamente abaixo da borda inferior da braadeira;
Abra a vlvula para desinsuflar lentamente o manguito (2 mmHg por segundo o
ideal);
Quando ouvir o primeiro rudo, assinale a PA sistlica (arredonde para os 5 ou 10
mmHg mais prximos);
Quando ouvir o ltimo rudo, assinale a PA diastlica (arredonde para os 5 ou 10
mmHg mais prximos);
Calcule agora a diferena entre a PA sistlica e a PA diastlica: este valor a chamada
presso de pulso;
Valores de PA superiores ou iguais a 140 (sistlica) e 90 (diastlica), em pelo menos 3
medidas em momentos diferentes, definem hipertenso.
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37 - Existe lugar para ausculta cardaca num check-up?

Naturalmente. Uma ausculta cardaca bem conduzida e registrada instrumento essencial no
s para definio de exames complementares (ecocardiogarfia, por exemplo), como para
permitir comparaes futuras.
Sugiro a sequncia Os 10 mandamentos da ausculta cardaca:
1. Ausculte o precrdio sempre com palpao simultnea de pulso arterial (carotdeo ou
braquial). Use sempre a membrana (a no ser que indicado em contrrio). A posio
bsica o decbito dorsal com leve elevao do tronco;
2. Defina se o ritmo regular ou irregular;
3. Identifique B1 e sua fonese;
4. Identifique B2 e sua fonese;
5. Defina se B1 som nico ou duplo (se for nico, OK, se for duplo, as opes so:
desdobramento fisiolgico de B1, B4 [de VE ou de VD], ou rudo de ejeo artico ou
pulmonar);
6. Defina se B2 som nico ou duplo (se for nico, OK, se for duplo, as opes so:
desdobramento de B2 [fisolgico ou patolgico], B3 [de VE ou de VD], ou estalido de
abertura da mitral ou da tricspide);
7. Identifique o intervalo sistlico e decida se silencioso (OK) ou ruidoso (SS ou clique
meso-sistlico);
8. Identifique o intervalo diastlico e decida se silencioso (OK) ou ruidoso (SD);
9. Ausculte a ponta com a campnula, tendo o paciente em decbito lateral esquerdo;
10. Ausculte o REE com a membrana, tendo o paciente sentado, com o tronco inclinado
para a frente, e em apnia ps-expiratria.
Colocando os 10 mandamentos em prtica (em outras palavras, esta a sequncia,
juntamente com as perguntas que voc se far quando estiver auscultando em cada rea) :

membrana no 2 EID (2,3,4,5,6,7,8);

membrana no 2 EIE (3,4,5,6,7,8);
membrana no REE (3,4,5,6,7,8);
membrana no XIFIDE (3,4,5,6,7,8);
campnula no XIFIDE (5,6);
membrana em PONTA (3,4,5,6,7,8);
campnula em PONTA (9);
membrana em REE (10).

Uma pessoa que tenha um sopro cardaco patolgico (e assintomtico) que justifique o uso
profiltico de antibiticos antes de intervenes cirrgicas ter recebido um benefcio
significativo de seu check-up.
38 - Quais os achados de exame fsico que aumentam o risco cardiovascular de uma
pessoa?
Aumento de IMC e circunferncia abdominal (CA). O IMC timo para longevidade em
ambos os sexos est entre 20,5 e 24,9 kg/m2. CA maior que 102 cm em homens e 88
cm em mulheres aumenta o risco cardiovascular;
Definio de hipertenso arterial;
Presena de hiato auscultatrio tipo III (desaparecimento dos sons de Korotkoff logo
aps seu aparecimento no nvel sistlico, para retornarem a seguir, desaparecendo
pela segunda vez no nvel diastlico);
Presena de PA diferencial (PA de pulso) aumentada;
Assimetria na amplitude dos pulsos radiais palpao simultnea manobra de
triagem para aterosclerose hemodinmicamente significativa de arco artico e
subclvias;
Presena de esclerose artica (sopro meso-sistlico de ejeo, com rea de melhor
ausculta no 2EID);
Diminuio da amplitude de pulsos em MMII e ndice tonozelo-brao menor que 0,9,
apontando para doena arterial perifrica. Aferir PA nos membros inferiores tambm,
para clculo do ndice tornozelo-brao (PA sistlica no tornozelo/PA sistlica no brao)
cuja normalidade est entre 0,9 e 1,3. O ndice tem melhor desempenho para o
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diagnstico de arteriopatia obstrutiva que qualquer outra ferramenta, inclusive a queixa

de claudicao intermitente;
Aneurisma de aorta abdominal (massa palpvel, pulstil, maior que 2,5 cm sempre
sugerindo a necessidade de ultra-sonografia abdominal);
Sopro cervical apontando para doena carotdea.

39 - Existe lugar para um ECG num check-up?

Sim. O ECG de repouso pode ser visto como uma forma de impresso digital do paciente,
permitindo valiosas comparaes futuras. Apenas a ttulo de exemplo, uma instalao recente
(no pr-existente, portanto), ainda que assintomtica, de um distrbio de conduo, pode ser
a maior contribuio de um check-up prvio para o diagnstico de um evento coronariano atual.
40 - Como avaliar se o paciente tem algum temor oculto, apenas disfarado pela
solicitao de um check-up?
Sempre perguntamos, ao final da entrevista: Existe ainda alguma coisa que no conversamos
que eu deva saber? Esta pergunta abre, muitas vezes, a oportunidade de surgir o estmulo
iatrotrpico, ou seja, a verdadeira razo para aquele encontro (e que muitas vezes nada tem
a ver com um check-up).
41 - Se um adulto me procura, solicitando um check-up, como procedo?
Nada supera a sequncia tradicional de entrevista, exame fsico, e investigaes
complementares. A saber:

Sugiro a realizao de entrevista, em que um questionamento dirigido ajudar na

elaborao de uma lista de problemas;
A seguir, deve-se realizar um exame fsico de abordagem, abrangente e factvel, capaz
de aprimorar a lista de problemas gerada pela entrevista;
Alguns exames complementares so ento solicitados, luz das melhores evidncias
disponveis e da lista final de problemas do paciente em questo.

42 - Qual a sequncia de procedimentos para uma entrevista de um check-up?

Aps a identificao e a solicitao para um check-up, as seguintes perguntas devem ser
feitas:

Seu peso tem se mantido constante?

Seu intestino funciona diariamente?
Voc desenvolve alguma atividade fsica regularmente?
Voc fuma?
Voc usa bebidas alcolicas?
Na casa em que mora, voc e mais quem?
Houve alguma modificao em seu sono?
Houve alguma modificao em seu apetite?
Como anda sua auto-estima?
O que lhe d prazer?
Notou alguma alterao ao urinar?
J foi avaliado para problemas de prstata?
J houve algum problema de prstata em sua famlia?
Existe algum momento em que, sem querer, a senhora perde urina?
J teve pedra nos rins?
Quando foi sua ltima menstruao?
A senhora est agora com X anos; quando menstruou pela ltima vez?
A senhora vai regularmente ao ginecologista? Quando foi a ltima vez?
A senhora faz ou j fez reposio hormonal?
A senhora j teve algum problema nas mamas ou regio genital?
A senhora tem algum desconforto atual nas mamas ou na regio genital?
A senhora j sofreu alguma fratura?
Alguma mulher de sua famlia j sofreu alguma fratura?
Algum na sua famlia j teve problemas de mama ou na regio genital?
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J teve alguma doena infecciosa (ou alguma doena importante, que preocupou ou
precisou tratar por tempo mais longo)?
J foi avaliado para infeco pelo vrus da hepatite-C?
Existe algum remdio que no possa tomar pois sabidamente lhe faz mal?
Sabe se alrgico a algo?
Qual (foi) o seu trabalho?
J teve sua tireide avaliada?
J teve sua presso ocular medida?
Voc enxerga bem?
Tem escutado bem?
J apresentou presso alta?
J apresentou aumento nas gorduras do sangue?
J teve aumento do acar no sangue?
Existe ainda alguma coisa que no conversamos que eu deva saber?

43 - Qual a sequncia de procedimentos para um exame fsico durante um check-up?

Paciente de p
1. Peso e estatura (IMC), com determinao da circunferncia abdominal (CA).
Paciente sentado
2. TA (axila direita);
3. PA (MSE);
4. Olhos;
5. Tireide e linfonodos de cabea e pescoo (nucais, retroauriculares, pr-auriculares,
submandibulares, submentonianos, cervicais superiores, mdios e inferiores, supraclaviculares);
6. Boca;
7. Otoscopia, com testes de Rinne e Weber, se necessrio;
8. Claro pupilar e fundoscopia.;
9. Pele e fneros dos MMSS com palpao simultnea dos pulsos radiais;
10. Reflexo patelar.
Paciente em decbito dorsal
11. Pulsos, pele e fneros (MMII) com pesquisa de edemas;
12. PA (MSD) e determinao da frequncia respiratria;
13. Inspeo cervical;
14. Ausculta cervical;
15. Ausculta cardaca;
16. Inspeo abdominal;
17. Ausculta abdominal e pesquisa de tenso (palpao em faixas transversais);
18. Palpao do bao;
19. Palpao do fgado;
20. Palpao do sigmide;
21. Palpao do ceco;
22. Palpao abdominal geral.
Paciente sentado

Ausculta respiratria e inspeo da pele do dorso.

44 - Quais os exames a serem solicitados num check-up?

Novamente, no existe consenso aqui. As melhores evidncias, as consideraes financeiras,
as caractersticas pessoais (com as apreenses e expectativas), e o bom senso sugerem a
seguinte lista geral (da qual devem ser extrados os exames a serem solicitados em casos
individuais):

Hemograma;
glicemia em jejum;
glicemia 2 horas aps 75 g de glicose por via oral;
hemoglobina glicada;
colesterol total e fraes (LDL e HDL);
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triglicrides;
ECG;
creatinina srica com clculo da depurao atravs da frmula de Cockcroft-Gault;
urina EAS (tipo 1);
PSA total;
PSA livre;
TGP;
anticorpos anti-HCV;
TSH;
colpocitologia cervical;
mamografia;
densitometria ssea.

45 - Quais as perspectivas para o futuro do check-up?

Existem inmeras ferramentas cujo desenvolvimento futuro poder causar grandes mudanas
nos procedimentos que descrevemos. S estudos adicionais permitiro avaliar sua relevncia
global ou para grupos especficos de pessoas. Como exemplos:

Homocistena, PCR, razo apolipoprotena B / apolipoprotena A-I, e dimetil-arginina

assimtrica (ADMA), no risco cardiovascular;
Presena de clulas progenitoras endoteliais circulantes e risco cardiovascular;
Pesquisa de DNA fecal e colonoscopia virtual, no rastreamento de cncer colo-retal;
Pesquisa dos produtos de clivagem da citoceratina 18 (CK 18) pelas caspases, capaz
de detectar dano heptico sem inflamao (ou seja, com enzimas normais);
Teste gentico para a mutao C282Y, no diagnstico da hemocromatose gentica;
Dosagem da cistatina-C, possivelmente um melhor marcador da filtrao glomerular
que a creatinina;
Espirometria em torno dos 18 anos de idade, como parmetro a ser includo nas
medidas preventivas de DPOC, conforme sugerido pelo estudo PLATINO;
Nova vacina contra coqueluche para adultos (voc sabia que 20 a 25% dos adultos que
tossem por mais de duas semanas num contexto de infeco de vias areas, na
verdade tm coqueluche? Acontece que a imunidade conferida pela vacina trplice
tradicional, oferecida apenas na infncia, por ser o componente pertussis muito
alergnico para adultos, oferece proteo por no mximo 10 anos);
Novos paradigmas para preveno do cncer de colo uterino (baseado em testes
rpidos para HPV e visitas muito menos frequentes para rastreamento);
Nova vacina contra a catapora para adultos, e seu impacto sobre o herpes zoster.

46 - Leituras sugeridas:
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias. ArtMed 2004, 3 ed, 1600p. (Mais completa obra brasileira do
gnero, com todas as recomendaes firmemente baseadas na melhor cincia disponvel).
http://www.guidelines.gov/
http://www.bireme.br/cochrane/

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