Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia

SECRETARA DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: COLOSTOMIA
INTERVEN
CIONES
Dominio 1 : Promocin
Clase: 2
: Gestin de la
(NIC):
de la salud
salud
CUIDADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
POSTANESTESIA
.
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
-Comunicacin apropiada
-Estado ACTIVIDADES
Observar el nivel de consciencia.
a la situacin.
neurolgic
Proteccin
inefectiva
Comprobar la zona de intervencin.
o:
Vigilar y registrar las constantes
vitales.
conscienci
Vigilar la diuresis.
Factores relacionados
(causas) (E)
Administrar
el tratamiento.
a.
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
1.Extremadamente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometida
3.Moderadamente
comprometido
Manten
er a:
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos

y electrolitos.
4-Levemente
Cncer.
Observar tendencias hemorrgicas en pacientes de alto riesgo.
comprometido
Farmacoterapia.
Movilizacin precoz.
5- No comprometido.
Registrar
los
procedimientos,
respuestas humanas y resultados obtenidos de los
Tratamientos
como
ciruga
y
quimioterapia.
cuidados
proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada a la

Aument
ar a:
Caractersticas
definitorias
pareja
o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera
(signos y
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico.
sntomas)
Debilidad.
Anemia.
SECRETARA DE SALUD

INTERVENCIONES (NIC):
CUIDADOS DE LA OSTOMA.
Dominio 1
Clase: Gestin
de DE CUIDADOS DE ENFERMERA: COLOSTOMIA
PLAN
ACTIVIDADES
:Percepcin de la
la salud
Salud
Vigilar la evolucin del estoma.
ESCALA DE
el dispositivo de ostomaRESULTADO
que se adapte adecuadamente.
DIAGNSTICODEElegir
ENFERMERA(NANDA)
INDICADOR
(NOC)
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
Vigilar y ayudar a prevenir y detectar posibles complicaciones tardas. Mostrar e instruir
sobre el uso de tcnicas de continencia.

-Descripcin de
ENSEANZA:
PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO.
Etiqueta (problema)
(P)
Conocimien los cuidados de
ACTIVIDADES:
1- Ninguno
Mantener a:
2- Escaso
3Moderado
to:
la piel alrededor
Manejo inefectivo
del
rgimendel procedimiento
4- Sustancial,
Explicar
el propsito
cuidados / tratamiento.
de la ostoma
Aumentar a:
teraputico
5- Extenso.
Describir las actividades del procedimiento
/
tratamiento.
de
la .
Determinar las expectativas del
procedimiento/ tratamiento por parte de la paciente.
ostoma.
Factores relacionados (causas)
Dar tiempo a la paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
.
-Complejidad
rgimen
del
Registrar
los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados
teraputico.
1-Nunca
-Demuestra
proporcionados al usuario, as como la informacin
proporcionada a la pareja o familiar
demostrado
cuidado de la
Mantener
en la
el formato de registros clnicos de enfermera2-Raramente
acorde a la Norma
Oficial a:
-Conocimientoscorresponsable,
relevantes para
Autocuidad piel alrededor
demostrado,
conducta prescrita.
Mexicana NOM-004-SSA3-2012
expediente
osdel de
la delclnico.
3-Aveces
estoma.
Aumentar a:
ostoma.
demostrado
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
-Conducta indicativa de incumplimiento.
-Pruebas objetivas.
-Falta de progresos
4Frecuentemente
demostrado
5-Siempre
demostrado.
CUIDADOS DE LA OSTOMA.
ACTIVIDADES
Conocer el nivel de autocuidados y ayudar a la paciente a practicar los autocuidados.

Mostrar e instruir sobre el uso de las tcnicas de continencia: la irrigacin y el obturador.
Ensear la tcnica de irrigacin intestinal paso a paso, estando presente mnimo las dos
primeras veces que se prctica.
NIC: IRRIGACION INTESTINAL.
ACTIVIDADES.
Determinar la razn del lavado intestinal y comprobar la prescripcin mdica del lavado intestinal.
Elegir el tipo de lavado adecuado y Explicar el procedimiento al paciente.
Informar al paciente de que pueden presentarse retortijones abdominales y urgencia de defecacin.
Preparar el equipo necesario y colocar el paciente en posicin, segn el caso.
Determinar la temperatura adecuada de la sustancia de irrigacin.
Lubricar el tubo antes de la insercin, cuando proceda. Insertar la sustancia por la boca del estoma.
Determinar la cantidad de sustancia devuelta por el estoma
Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia de la solucin de irrigacin o la
medicacin oral.
Tomar nota sobre si los retornos del enema o laxante no son claros. Limpieza de la zona del estoma.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados
proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o pte., en el formato de
registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clnico.
Dominio 11:
Seguridad proteccin
.
Clase : Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
-Estado
Infeccioso
Riesgo de infeccin
INDICADOR
-Tumefaccin,
enrojecimient
o
Factores relacionados (causa
-Procedimiento quirrgico.
-Va venosa
-Presencia de drenajes y sondas.
-Estado
Infeccioso
-Fiebre
ESCALA DE MEDICIN
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida
SECRETARA DE SALUD

PUNTUACI
N
DIANA
Mantener a:
Aumentar a:
Mantener a:
Aumentar a:
CONTROL DE INFECCIONES
ACTIVIDADES
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.

Garantizar una manipulacin asptica de las vas venosas.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada
NIC: CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIN.
Vigilar el proceso de curacin de la HQ.
Realizar los cuidados de la herida con tcnica estril.
NIC: CUIDADOS DEL CATTER URINARIO.
Registrar el volumen y caractersticas de la orina.
Limpiar la zona genital a intervalos regulares
NIC: CUIDADO DEL DRENAJE.
Comprobar y mantener la permeabilidad del drenaje.
Curar el lugar de insercin.
Registrar el volumen y caractersticas del exudado.
proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o pte., en el formato
de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD

Dominio 11:
Clase 1 :
Seguridad/prot
Confort fsico
eccin
DIAGNSTICO DE
RESULTADO(
ESCALA DE
INDICADOR
ENFERMERA(NANDA)
NOC)
MEDICIN
- Integridad
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea.
tisular: piel y
membranas
mucosas.
Pigmentaci
n anormal

-Humedad y factores mecnicos
- Lesiones
cutneas
1Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
1Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
PUNTUACI
N
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LA OSTOMA
ACTIVIDADES
Vigilar la curacin del estoma/piel periestomal.

Aplicar el dispositivo de ostoma que se adapte adecuada
Instruir al paciente/familia en la utilizacin de los dispositivos de ostoma.
Ensear al paciente/familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones
del estoma.
Facilitar gua informativa sobre los cuidados.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los
cuidados proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o
pte., en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD

Dominio 3
:Eliminacin
Clase 1 :
Funcin
Gastrointesti
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)
-Eliminacin
intestinal.
Incontinencia fecal
INDICADOR
Pigmentaci
n anormal.

- Prdida del control del
esfnter rectal.
sntomas)
-Goteo constante de heces

blandas.
- Incapacidad para reconocer
la urgencia de defecar.
-Incapacidad para retrasar la
defecacin.
-Hidratacin
ESCALA DE
MEDICIN
1Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
5-No
comprometido
1Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida
5-No
comprometido
PUNTUACI
N
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO INTESTINAL

ACTIVIDADES
Controlar el comienzo del peristaltismo intestinal.

Controlar
los
movimientos
intestinales,
frecuencia,
consistencia,
forma,
volumen y color de las heces.

Ensear al paciente los alimentos que producen diarrea, estreimiento y exceso de
gases.
proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o pte., en el
formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012 del expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD
Dominio 4:
Actividad /reposo
Clase 5:
Autocuidad
o
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)
INDICADO
R

Dfcit de autocuidado:
bao/higiene, alimentacin,
vestido/acicalamiento, uso del
w.c.
Factores relacionados (causas
-Cuidados
personales:
bao,
higiene,
comer,
vestir,
peinado, uso
del inodoro.
- Realiza la
higiene
personal sin
ayuda
-Debilidad y cansancio
sntomas)
-Debilidad y cansancio
-Incapacidad para secarse el

cuerpo
- Incapacidad para completar una
comida.
- Incapacidad para levantarse del
WC o del orinal.
- Incapacidad para realizar la
higiene adecuada tras la
evacuacin
- Puede
comer solo
- Vaca la
vejiga o
intestino en
el inodoro
sin ayuda
ESCALA DE
MEDICIN
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
5-No comprometido
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida
5-No
comprometido
PUNTUAC
IN
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO/HIGIENE, ALIMENTACIN, VESTIR
Y ARREGLO
ACTIVIDADES
Proporcionar
PLAN DE
CUIDADOS
ENFERMERA:
ayuda
hasta
queDE el
paciente COLOSTOMIA
sea capaz
de
asumir
los
autocuidados..
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Mantener la intimidad mientras el paciente se viste
Ayuda con los autocuidados: aseo
Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin
Identificar dieta prescrita
Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne
Ayuda con los autocuidados: bao, higiene
Facilitar que el paciente se bae l mismo, si procede
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados
SECRETARA DE SALUD
Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase: 1
Reposo/sue
o
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)
- Sueo.
Insomnio
INDICADO
R
-Hrs. de
sueo
-Patrn de
sueo
-Ansiedad.
- Factores ambientales (p,
ej. ruido, exposicin a la
luz, humedad, etc.).
Sntomas)
Informar de la dificultad para

conciliar el sueo
- Informar de la falta de energa.
Informar de insatisfaccin con el
sueo (actual).
-Calidad de
sueo.
-Siesta
apropiada
para la
edad
ESCALA DE
MEDICIN
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida.
5-No comprometido
1-Extremadamente
comprometida
2-Sustancialmente
comprometida
3-Moderadamente
comprometida
4-Levemente
comprometida
5-No comprometido
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
FOMENTAR EL SUEO
ACTIVIDADES
Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.

Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de sueo de la paciente.
Comprobar las circunstancias fsicas (relacionadas con el dispositivo) y/o psicolgicas
(miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.
Comentar medidas de comodidad, tcnicas para favorecer el sueo y cambio en el estilo de
vida que contribuyen a un sueo ptimo.
Aconsejar seguir la pauta mdica cuando proceda de medicamentos inductores del sueo.
Fomentar hbitos alimenticios y conductas inductoras del sueo
Evitar situaciones estresantes antes de dormir.
SECRETARA DE SALUD

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURAS
Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase: 1
Reposo/sue
o
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)
INDICADO
R
- Infeccin
-Deterioro de la integridad
cutnea
-Quemaduras
Sntomas)
-Destruccin de las capas de la

piel
- Curacin de
las
quemaduras
- Piel con
ampollas
Edema en
zona de las
quemadura
s-
ESCALA DE
MEDICIN
12345-
Extenso
Sustancial
Moderado
Escaso
Ninguno
1.
2.
3.
4.
5.
Extenso
Sustancial
Moderado
Escaso
Ninguno
12345-
Extenso
Sustancial
Moderado
Escaso
Ninguno
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Dominio 4:
Actividad/ reposo
Clase 1:
Reposo
Sueo
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
CONTINUA
RESULTADO
(NOC)
- Curacin
de las
quemadura
s
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1-Grave comprometido
2- Sustancialmente
comprometido
3Moderadamentecomprometid
o
4-Levemente comprometido
5-No comprometido
2- Sustancialmente
comprometido
3Moderadamentecomprometid
o
5-No comprometido
2-Sustancialmente
comprometido
3-Moderadamente
comprometido
5-No comprometido
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
ACTIVIDADES
Administracin de medicacin tpica

Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
fsico
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)

Dolor agudo
-Quemaduras
Sntomas)
INDICADOR
-Dolor referido
-Nivel del
dolor
ESCALA DE
MEDICIN
12345-
-Duracin de
los episodios
de dolor
-Expresin verbal y mascara facial
-Inquietud
-Muecas de
dolor
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
1. Grav
e
2. Susta
ncial
3. Mode
rado
4. Leve
5. Ningu
no
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
Mantener
a:
Aumenta
r a:
SECRETARA DE SALUD

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURAS
MANEJO DELDOLOR
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.

Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgsicos correspondientes.
Disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia de dolor (miedo,
fatiga, ansiedad, etc.).

Fomentar perodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.
NIC: ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
Aplicar los 5 CORRECTOS
Elegir el analgsico o combinacin de los mismos, cuando se prescriba ms de uno.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor severo.

Evaluar la capacidad del paciente para participar en la seleccin del analgsico, va y
dosis, e implicarle, si procede.
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los
analgsicos (estreimiento e irritacin gstrica).
Mantener un ambiente cmodo y otras actividades que ayuden en la relajacin para
facilitar la respuesta de la analgesia.
proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o Pte., en el
INTERVENCIONES
(NIC):
QUEMADURAS
INTERVENCIONES
(NIC):CUIDADOS
MANEJODE
DELDOLOR
ACTIVIDADES
Asegurarse
de que
el paciente reciba
analgsicos correspondientes
en hora Consultar
indicada,
Controlar las
caractersticas
de laslosquemaduras:
extensin/profundidad.
para evitar picos

y vales(incluyendo
de la analgesia
medicacin
que precise
vacuna antitetnica).
Aplicar losde
5 las
correctos
Limpieza
quemaduras con suero fisiolgico.
Determinar
el impacto
de la a
experiencia
del dolor
sobreadecuados.
la calidad de vida.
Aplicar
una crema
adecuada
la piel / lesin
y apsitos
Proporcionar
informacin
acercaestril
del dolor.
Mantener
la tcnica
de vendaje
al realizar los cuidados de la herida.
Seleccionar
y la
desarrollar
aquellas
medidas
que
faciliten
el alivio
del dolor.
Inspeccionar
quemadura
cada vez
que se
realice
cambio
de apsito.
Registrar
los procedimientos,
respuestas
humanas
y resultados obtenidos de los cuidados
Documentar
la localizacin, tamao
y grado
de la quemadura.
formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012 del expediente clnico.
SSA3-2012 del expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: APENDICECTOMIA
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA A LA VENTILACION

ACTIVIDADES
Valoracin de signos vitales cada cuatro horas, SPO2,TA,FC,FR

Administrar oxigenoterapia si el caso lo requiere (spo2menor de 90%)
Elevar la cabecera
de la cama en 20 a 30 grados
Dominio 12:
Clase 1:
Valorar
nivel
de
conciencia
del paciente.
Confort
Confort
Valorar respuestas de sensibilidad, fuerza motora.
PUNTUAC
DIAGNSTICO
DE el patrn respiratorio C/6h
RESULTADO(
DE
Valorar
(frecuencia y ritmo respiratorio)ESCALA
en busca
de distressIN
o
INDICADOR
insuficiencia respiratoria.
ENFERMERA(NANDA)
NOC)
MEDICIN
DIANA
(NIC)MANEJO DEL DOLOR
1. Grave
Etiqueta (problema)
(P) o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable
Alivio del dolor
para el
2. Sustan Mantener
Frecuencia
-Favorecer
paciente.
cial
a:
Realizar una valoracin exhaustiva
del dolor querespiratoria
incluya la localizacin, caractersticas,
adecuada
3.
Moder
en el
rango
aparicin / duracin, frecuencia,recuperacin
calidad, intensidad
o severidad.
Riesgo de alteracin
Aumentar
ado
Observar
claves
no
verbales
de
molestias,
especialmente
en
aquellos
que
no
pueden
esperado
posta:
4. Leve
neurolgica/respiratoria
comunicarse eficazmente.
anestsica y
5. Ningun
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
o
minimizar el
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del
dolor
Factores relacionados
(causas
dolor y mostrar
la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo,
-Control del
Efectos post-anestsicos
de la funcin cognitiva, humor, relaciones,
apetito actividad
trabajo y responsabilidad de
dolor
Mantener
roles).
ciruga
1.
Grave
a:
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios
2. Sustan
en el dolor
y quey ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales
Caractersticas definitorias
(signos
cial
Aumentar
(hoja
de
informe
y llevar un diario).
Sntomas)
3. Moder
a:
Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo
que
ado
- Dolor durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 4. Leve
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente
5. Ninguna las
molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
o
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (relajacin, distraccin, terapia de juegos,
aplicacin de calor / fro,
etc.) antes, despus y durante la actividad dolorosa, si fuera posible.
Colaborar con el paciente, seres queridos y dems cuidadores para seleccionar y
desarrollar las medidas no farmacolgicas de alivio del dolor.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua
de la experiencia dolorosa.
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del
paciente.
Fomentar periodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Informar a otros cuidadores / miembros de la familia sobre las estrategias no
SECRETARA DE SALUD

Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase 4:
Respuesta
cardiovascula
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO(
NOC)
INDICADOR
-Severidad de
Riesgo de sangrado
la prdida de
sangre
-Disminucin
de la presin
arterial
sistlica.

- Disminucin
- Efectos secundarios del tratamiento
quirrgico
de la presin
arterial
diastlica.
-Prdida de
calor corporal.
ESCALA DE
MEDICIN
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
PUNTUACI
N
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
Dominio 4:
Actividadreposo
Clase 4:
Respuesta
cardiovascular-
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
CONTINUA
RESULTADO(
NOC)
-Severidad de
la prdida de
sangre
INDICADOR
-Prdida visible
de sangre.
-Distencin
abdominal
-Disminucin
de la
hemoglobina
ESCALA DE
MEDICIN
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
PUNTUACI
N
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

ACTIVIDADES
CONTROL DE HEMORRAGIA:
Tomar nota del nivel de hemoglobina y hematocrito
Control de constantes vitales, volumen, drenado y aparicin de hematuria.
Vigilar signos externos de hemorragia y aparicin de distensin abdominal.
Vigilar palidez cutnea, cianosis, sudoracin y agitacin.

Evitar esfuerzos.
Mantener al paciente en reposo
Monitorizacin de constantes vitales: TA y T.A
DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA: HERIDAS
Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica o potencialmente hemorrgica.
Aplicar hielo en la zona afectada.
Aplicar vendajes de presin en el sitio de la hemorragia.
Utilizar dispositivos mecnicos (abrazadera del tipo C, saco de peso) para la aplicacin de
presin durante periodos ms largos, si procediera.
Cambiar o reforzar el vendaje de presin, si procede.
Colocar la extremidad afectada en una posicin elevada.
Vigilar el tamao y carcter del hematoma, si lo hubiera.
Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia.
Controlar al paciente para que aplique presin al sitio cuando estornude, tosa, etc.
Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si procediera.
Instruir al paciente y / o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones

adecuadas a tomar (avisar al cuidador), si se produjeran ms hemorragias.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los
cuidados proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar

o pte., en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD

Dominio
Clase
2: DE CUIDADOS DE ENFERMERA: APENDICECTOMIA
PLAN
11:Seguridad
Lesin
proteccin
fsica
DIAGNSTICO DE
RESULTADO(
ESCALA DE
INDICADOR
ENFERMERA(NANDA)
NOC)
MEDICIN
Deterioro de la Integridad
Cutnea
- Procedimiento quirrgico
-Proceso de
-Granulacin
cicatrizacin
favorable
-Resolucin del
tamao de la
herida

Sntomas)
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ningn
-Herida quirrgica
-Resolucin de
la secrecin
serosanguinole
nta
PUNTUACI
N
DIANA
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
Mantener
a:
Aumentar
a:
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES
Monitorizacin y registro de signos vitales cada 4 horas.

Verificar el proceso de cicatrizacin por turno.
Curacin de la herida quirrgica con jabn antibacteriano y tcnica estril.
Dar aviso en caso de presentar signos o sntomas de infeccin
Administracin de antibiticos y antiinflamatorios (segn prescripcin mdica quirrgica)
Educar y orientar al paciente sobre el autocuidado en la higiene personal y sobre cuidados
de la herida
Despegar los apsitos y limpiar los restos de las heridas.
Anotar las caractersticas de la herida y de cualquier drenaje producido.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin si procede.
Vendar de forma adecuada e Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de
vendaje.
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Ensear al paciente o miembro de la familia a realizar la cura de la herida.
formato de registros clnicos de enfermera acorde a la
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico.
SECRETARA DE SALUD

Do
mi
nio
C
l
a
DIAG
NST
ICO
DE
ENFE
RMER
A(NA
NDA)
Etiqu
eta
(probl
ema)
(P)
Riesg
o de
alter
acin
de la
elimi
naci
n
urina
ria
Facto
res
relaci
onad
os
(caus
R
E
S
U
L
T
A
D
O
(
N
O
C
)
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA

E P
S U
ACTIVIDADES
Controlar
C N eliminacin urinaria: frecuencia, olor, volumen y color.
A T signos de retencin y/o infeccin del tracto urinario.
I Observar
L
U
NRealizar
A A balances parciales
D
D Cde Ingesta y Eliminacin
I Control
E I
CPalpar vejiga cada 4h en busca de distensin vesical, incapacidad para orinar
M
A
Valorar
E Ncantidad y aspecto de la diuresis espontnea.
D
D
OIniciar maniobras de estimulacin si no se consigue diuresis espontanea
D
I
RSONDAJE
VESICAL
C I
A fundamento del procedimiento del sondaje vesical y hacer el sondaje de forma
I
Explicar
N
estril A
N
CUIDADOS CATTER URINARIO:
1.-
R
e
c
u
p
e
r
a
r
la
el
i
m
in
a
ci
n
e
s
Manejo
del catter con asepsia
Si
M
e
a
Comprobar
la correcta colocacin del globo y movilizarlo si procede.
m
P pr n
Vigilar
tpermeabilidad y lavar manualmente si procede.
at e
de e
rRegistrar
m
n los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados
os
al usuario, as como la informacin proporcionada al familiar o pte., en el

n proporcionados
tra r
do a
de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004d formato
2.-
Su
e SSA3-2012
del expediente clnico.
el
i
m
in
a
ci
n
e
n
st
an
cia
lm
en
te
de
m
os
tra
do
3.Ra
ra
m
en
te
de
m
A
u
m
e
n
t
a
r
a
:
M
a

Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Places Olostomia Quemaduras Apendicectomia

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SECRETARA DE SALUD

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos

proporcionados al usuario, as como la informacin proporcionada a la

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

sobre el uso de tcnicas de continencia.

Conocer el nivel de autocuidados y ayudar a la paciente a practicar los autocuidados.

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causa

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas)

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LA OSTOMA

Vigilar la curacin del estoma/piel periestomal.

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas)

-Goteo constante de heces

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO INTESTINAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: COLOSTOMIA

Controlar el comienzo del peristaltismo intestinal.

volumen y color de las heces.

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Etiqueta (problema) (P)

-Incapacidad para secarse el

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO/HIGIENE, ALIMENTACIN, VESTIR

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas

Informar de la dificultad para

DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA

Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas

-Destruccin de las capas de la

Administracin de medicacin tpica

Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados

Etiqueta (problema) (P)

-Expresin verbal y mascara facial

HOSPITAL GENERAL DE ATOYAC

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.

fatiga, ansiedad, etc.).

analgesia, especialmente con el dolor severo.

para evitar picos

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA A LA VENTILACION

Valoracin de signos vitales cada cuatro horas, SPO2,TA,FC,FR

(NIC)MANEJO DEL DOLOR

DR. JUVENTINO RODRIGUEZ GARCIA

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

Control de constantes vitales, volumen, drenado y aparicin de hematuria.

Vigilar signos externos de hemorragia y aparicin de distensin abdominal.

Vigilar palidez cutnea, cianosis, sudoracin y agitacin.

Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica o potencialmente hemorrgica.

Aplicar hielo en la zona afectada.

Aplicar vendajes de presin en el sitio de la hemorragia.

Cambiar o reforzar el vendaje de presin, si procede.